You are on page 1of 29

X.

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ TERAPEUTICĂ Cazacu Sergiu-Marian, Săftoiu Adrian, Iordache Sevastița Dezvoltarea progresivă a aparaturii de endoscopie și a dispozitivelor anexe a condus în ultimele decenii la apariția pe scară largă de multiple aplicații de tratament endoscopic în patologia eso-gastro-intestinală dar și a organelor adiacente tubului digestiv. Există unii experți care afirmă chiar dispariția progresivă a endoscopiei diagnostice clasice (care ar putea fi înlocuită cu examinare cu videocapsula) cu instalarea tehnicilor terapeutice pe primul plan. Tehnicile de endoscopie digestivă superioară terapeutică pot fi grupate schematic în:  Dilatarea stenozelor digestive benigne sau maligne;  Protezarea endoscopică;  Tehnici ablativ-distructive: plasma argon, fototerapia etc;  Injectarea de toxină botulinică;  Tratamentul perforațiilor digestive: stentare, clipsuri mecanice;  Hemostaza endoscopică;  Polipectomia, mucosectomia, disecția endoscopică submucosală;  Amplasarea de tuburi de nutriție;  Tehnici endoscopice antireflux. Această clasificare nu include procedurile terapeutice efectuate în timpul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde și a ecoendoscopie, care vor fi abordate într-un alt capitol. Dilatarea stenozelor digestive Stenozele digestive pot fi clasificate în stenoze organice (benigne sau maligne) sau funcționale. Majoritatea stenozelor tractului digestiv superior sunt localizate la nivelul esofagului datorită aspectului tubular și lumenului îngust [1]. Stenozele esofagiene organice benigne apar prin mecanism peptic în boala de reflux îndelungată (stenoze peptice), în cazul inelului Schatzki sau sindromului Plummer-Vinson, în evoluția esofagitelor caustice sau determinate de alți agenți mecanici, chimici sau termici, precum și în cazul tumorilor esofagiene benigne (care sunt rare). Cauza cea mai frecventă de stenoză funcțională este achalazia. Stomacul și duodenul pot constitui sediul unor stenoze, cel mai frecvent de natură malignă. Majoritatea stenozelor maligne gastrice sau duodenale au indicație chirurgicală, dilatația endoscopică asociată sau nu cu protezare fiind rar indicată. Duodenul poate fi afectat de stenoze ulceroase, majoritatea beneficiind de tratament farmacologic. Dilatațiile 143

endoscopice pot fi utilizate în stenozele asociate cu ulcere vechi, caloase dar recidiva stenozei este frecventă iar rezultatele sunt modeste. Au fost rar citate în literatură stricturi intestinale asociate cu consumul cronic de antiinflamatoare intestinale. Dilatatoarele utilizate în pactica endoscopică sunt de mai multe tipuri [1]. Există dilatatoare care se folosesc transendoscopic (TTS); este vorba despre baloane de dilatare cu diametre de la 6 la 20 mm, care se introduc dezinflate pe canalul de biopsie până ce porțiunea de mijloc a balonului ajunge aproximativ la mijlocul stenozei, moment în care se umflă balonul și se menține umflat timp de 1-2 minute, timp necesar pentru realizarea dilatării, după care se dezumflă balonul ( figura X-1, X-2). Manevra poate fi repetată de 2-3 ori în aceeași ședință de endoscopie. Avantajele sunt faptul că poate fi ușor tolerată de pacient deoarece nu este necesară scoaterea și reintroducerea endoscopului sau a dilatatorului. Indicațiile majore sunt stenoza peptică, cea din sindromul Plummer-Vinson sau inelul Schatzki. Stenozele maligne sau cele postcaustice necesită în principiu forțe mai mari de dilatare, iar cele maligne se restenozează imediat, motiv pentru care este necesară completarea dilatării cu protezarea. Achalazia constituie o situație specială. În această situație dilatarea este efectuată cu baloane de diametru mare (30,35,40 mm) care nu pot fi introduse transendoscopic [2]. Sedarea sau chiar anestezia generală cu propofol sunt necesare deoarece manevra este laborioasă, iar introducerea este facilitată de ghidaj cu fir ghid și sub control radiologic. De regulă se începe cu balonul de 30 mm, urmând ca în situația în care disfagia nu se ameliorează, în următoarele ședințe (la interval de câteva săptămâni) să se efectueze dilatare cu baloane de calibru mai mare (35 sau 40 cm). Tehnica dilatației endoscopice în achalazie este următoarea: pacientul este transportat în camera de radiologie, după repaus alimentar de 24 ore (mai lung decât în mod uzual datorită posibilei staze esofagiene) este sedat sau chiar anesteziat, iar în cazurile cu indicație pentru profilaxia endocarditei se aplică standardul de antibioterapie. Întreruperea terapiei anticoagulante este necesară datorită riscului hemoragic. Se introduce endoscopul până la nivelul cardiei și se fixează un reper radioopac pe tegument la nivelul joncțiunii. Se introduce un fir ghid prin canalul de biopsie, până la nivelul stomacului, având grijă ca porțiunea de fir din stomac să fie suficient de lungă pentru a nu aluneca din joncțiunea esocardială. Se retrage endoscopul menținându-se firul ghid pe poziție prin împingerea firului de către asistent în paralel cu retragerea endoscopului. Se introduce pe firul ghid balonul de dilatare până ce reperul opac de la mijlocul balonului ajunge în dreptul reperului radioopac fixat la tegument. 144

Diagnosticul se confirmă prin examen esogastro-duodenal cu contrast hidrosolubil. în special dacă dilatarea se face la diametre mari. orice suspiciune de perforație trebuie verificată prin examen cu contrast hidrosolubil. Clinic se poate constata emfizem subcutanat. se umflă balonul de dilatare până la presiunea recomandată de producător. conduita fiind oprirea alimentației perorale (cu sau fără montare de sondă de nutriție nazo-gastrică sau nazo-enterală) și antibioterapie cu spectru larg.  Refluxul gastroesofagian poate constitui o complicație în cazul tratamentului achalaziei. a febrei. persistente. a dispneei. dar sângerările mari se produc doar în caz de diateze hemoragice sau la pacienții cu tratament anticoagulant sau antiagregant care nu a fost întrerupt. Introducerea protezelor expandabile a redus foarte mult indicația de dilatare în tumorile esofagiene.În acest moment. Complicațiile care pot apărea postdilatare sunt [1]: [1]  Hemoragia postdilatare endoscopică (figura X-3) este frecventă (după unii autori o sângerare redusă locală este chiar expresia unei dilatări eficiente). În afara repausului alimentar și a antibioticelor.  Tulburări cardiorespiratorii pot apare ca efect al sedării. aspirației sau la pacienții tarați.  Durerile postdilatație sunt frecvente. În mod obișnuit se menține presiunea timp de 1 min. După terminarea dilatării se dezumflă balonul și se reintroduce endoscopul și se verifică atent mucoasa esofagiană pentru a exclude existența unei perforații. În unele situații poate fi necesară hemostaza endoscopică. dar este posibilă și în achalazie sau stenoze postcaustice. Esofagitele caustice sau cele multiple etajate de alte etiologii necesită cel mai frecvent dilatare cu bujii de mercur sau tungsten (Maloney sau Hurst). anesteziei. dar acesta nu este obligatoriu prezent. iar postprocedură în cazul durerii intense. manevra repetându-se de 3 ori. sau cu dilatatoare de polivinil 145 . Suspiciunea de perforație apare în cazul creșterii bruște a diametrului balonului în timpul dilatării (asociat cu reducerea bruscă a rezistenței peretelui).  Perforația esofagiană este mai frecventă la pacienții cu stenoze maligne. care se introduc fără ghidaj. dar orice dureri violentă poate ridica suspiciunea unei perforații. amplasarea unui stent acoperit poate contribui la vindecare. confirmat prin radiografie toracică. nu există însă o perioadă standardizată pentru inflarea balonului. Dilatarea stenozelor maligne era frecvent necesară înainte datorită protezelor de plastic ce impuneau dilatare de până la 18 mm.

Primele proteze de plastic necesitau dilatație până la 18 mm. Ghidul Societății Americane de Gastroenterologie recomandă. În România majoritatea dilatărilor oarbe sunt efectuate în clinici ORL. Stentul expandabil este montat în capătul unui dispozitiv de împingere (PUSHER). Ambele tipuri de dilatări se fac progresiv. dar există și stenturi cu eliberare proximală. tratamentul antisecretor este obligatoriu penrtu a consolida efectul manevrei de dilatare. respectând regula lui 3. dar riscul de recidivă a stenozei postdilatare este destul de ridicat. în special de perforație [5]. iar lumenul esofagian este îngust. fiind totodată singurele recomandate în caz de fistulă sau perforație. introducerea sa realizându-se pe un fir ghid al cărui capăt este plasat în stomac. Complicațiile posibile au fost descrise anterior. acestea din urmă permit eliberarea stentului sub control endoscopic. pentru unele stricturi recidivante. existând seturi de dilatatoare cu calibru crescător. Există proteze acoperite sau neacoperite. Dilatarea cu instrumente de polivinil este similară celei din achalazie. Unele stenturi au mecanism de expandare începând din porțiunea distală. fiind asociate cu risc de complicații de 6-8%. 146 . Atât în cazul dilatării stenozelor peptice cât a celor ulceroase. Dilatarea stenozelor ulceroase benigne a fost uneori utilizată în combinație cu tratamentul antisecretor pentru a mări eficiența vindecării și a evita tratamentul chirurgical. adică nu mai mult de trei dilatări cu diametru crescător într-o singură ședință. [1] Protezarea stenozelor digestive Indicațiile majore de protezare endoscopică sunt stenozele maligne. Plasarea de stenturi metalice expandabile a devenit cea mai utilizată metodă de paleație [6]. Protezarea endoscopică a tumorilor esofagiene a evoluat de la o metodă alternativă la una dintre principalele tehnici de paleație [5]. dar în anumite situații stenozele benigne pot și ele beneficia de protezare. [4]. Majoritatea procedurilor de protezare endoscopică a tubului digestiv superior vizează tumorile esofagiene deoarece numeroase cazuri sunt inoperabile. în special de perforație [1]. injectarea locală de cortizon imediat după dilatare pentru a preveni reapariția fibrozei [1]. riscul de migrare este similar dar protezele acoperite au risc mai redus de creștere și invazie tumorală.ghidate pe fir ghid (Savary-Miller sau American). probabilitatea stenozării fiind foarte mare [3]. Dilatarea oarbă este asociată cu risc mare de complicații. Apariția protezelor metalice expandabile a redus în mare măsură riscul de perforație datorită faptului că în marea majoritate a cazurilor dilatarea nu este necesară. cu deosebirea că se folosesc trei dilatatoare succesive. Indicația principală este reprezentată de ulcere vechi stenozante cu fibroză.

Avantajele majore ale plasării de stenturi expandabile comparativ cu tehnicile ablative endocavitare sunt durata redusă de spitalizare și numărul mai mic de proceduri efectuate [8]. Lungimea și limitele stenozei se realizează fie radiologic. în special dacă capătul proximal ajunge aproape de sfincterul esofagian superior. prin utilizarea stenturilor neacoperite sau prin apariția unor stenturi cu mecanism inferior de valvă unidirecțională [5]. pe măsură ce stentul se lărgește endoscopul avansează în interiorul lui până ce îl depășește în totalitate. cu senzație de compresiune aeriană. pentru a preveni acoperirea capetelor stentului de creșterea tumorală.Eficacitatea cea mai mare a protezării esofagiene se notează în cancerele porțiunii mijlocii a esofagului. situație în care este necesară o minimă dilatare. fie cu ajutorul unui endoscop nazo-gastric (de 5-6 mm) sau pediatric. Durata medie de funcționare a protezelor esofagiene este de câteva luni. se retrage endoscopul și se introduce stentul cu ajutorul pusher-ului pe firul ghid astfel încât capetele stentului să acopere extremitățile tumorii (atât superior cât și inferior). Tulburările cardio-respiratorii pot apare atât datorită migrării cât și efectului mecanic compresiv în cazurile în care tumora este voluminoasă. X-6) sau endoscopic [7]. acesta poate fi redus prin măsuri igieno-dietetice (incluzând păstrarea poziției ridicate a corpului și utilizarea poziției corpului la 30 grade în somn). Verificarea poziționării se face radiologic (figura X-4. După montarea firului ghid prin canalul de biopsie al endoscopului. Tumorile de esofag superior se asociază cu risc de migrare. În cazurile în care speranța de viată este de ordinul anilor. cu ajutorul unor markeri radioopaci. dureri. prin tratament antisecretor. Există mai multe alternative ale tehnicii de amplasare a protezelor. Există însă o serie de complicații atât imediate cât și tardive. Etapele obligatorii sunt precizarea lungimii stenozei și a limitelor superioară și inferioară (necesare pentru alegerea lungimii protezei și poziționarea acesteia). în varianta endoscopică se reintroduce endoscopul pe lângă pusher și se începe eliberarea stentului dinspre capătul proximal prin rotația pusher-ului. Manevra se realizează sub anestezie generală. situație în care ar fi indicată o procedură districtivă endocavitară anterior protezării. în acest mod se poate verifica vizual întreaga operațiune. brahiterapia (radioterapia endocavitară) este superioară protezării din punctul de vedere a efectului mai durabil. X-5. după care se poate constata restenozarea sau migrarea protezei. odinofagie sau compresiune a căilor respiratorii. precum și introducerea unui fir ghid până în stomac. Pacienții cu tumori esofagiene superioare pot relata senzație de corp străin. iar cele distale cu reflux gastro-esofagian și risc de migrare în stomac. Stenturile plasate la nivelul joncțiunii esocardiale se pot asocia cu reflux gastroesofagian uneori sever. Alte 147 .

deși derivațiile chirurgicale constituie o alternativă în aceste situații. Complicațiile includ migrarea. rata de succes fiind de 90% sau peste [9]. Hemostaza endoscopică Hemostaza endoscopică constituie una dintre cele mai frecvente aplicații ale gastroenterologiei intervenționale [10]. Rata de succes a protezării esofagiene este de până la 90%. Hemostaza endoscopică presupune o combinaţie de tehnici folosite pentru oprirea sângerărilor gastrointestinale.complicații la distanță pot apare în până la 20-40% din cazuri [5] și includ migrarea. Stentarea endoscopică poate fi utilizată și în obstrucțiile gastroduodenale [9]. Detalierea tehnicilor utilizate în fiecare dintre leziunile endoscopice este realizată într-un capitol separat. constituie o indicație controversată. durerile. dar există și unele stenturi dedicate: stentul enteral Wallstent sau stentul Boubella FerX Ella. de regulă maligne. ocluzia (în special dacă se consumă multe vegetale). fistula eso-traheală sau hemoragia. definită ca reevaluarea endoscopică la 24-48 ore după o hemostază reușită. determinate de cancerul gastric. În cele ce urmează vom prezenta succint care sunt principalele tehnici endoscopice utilizate în tratamentul hemoragiilor digestive. de lungimea stenozei și de respectarea recomandărilor medicale de către pacient. Identificarea corectă a sursei de sângerare constituie o etapă foarte importantă. datorită frecvenței deosebite a sângerarărilor digestive și a riscului vital imediat pe care acestea le presupun. Tehnica este similară cu cea folosită la plasarea stenturilor esofagiene. fiind dependentă de experiența endoscopistului. deoarece în general stentarea biliară trebuie să o preceadă pe cea digestivă. etapa următoare este reprezentată de aplicarea tehnicii de hemostază și iniţierea tratamentului farmacologic. Ocluzia stentului se poate datora creșterii tumorale. perforația. Odată identificată sursa de sângerare. căi biliare). Verificarea permeabilității căilor biliare este necesară în cazul tumorilor adiacente tubului digestiv. sângerareă și rar perforația [9]. de situarea tumorii. intestinal sau de vecinătate (pancreas. Se pot utiliza stenturi cu uz general. cola) este obligatoriu la pacienții protezați. Endoscopia “second-look”. deoarece aproximativ 2% din leziuni nu sunt identificate la primele endoscopii. și anume:  Ligatura endoscopică  Tehnici prin injectare:  Injectarea de adrenalină 148 . consumul de băuturi acidulate (apă minerală. apariției de țesut de granulație sau impactării alimentelor.

bacteriemia. Ea se bazează pe montarea unui ligator multiband tip Saed (4-6-8 ligaturi) la capătul endoscopului terapeutic înaintea examinării (figura X-7. Ligatoarele cu fir metalic au un risc potențial de traumatizare a canalului de biopsie. [13]. etanolamina oleat sau polidocanolul. Complicaţiile posibile sunt: ulceraţiile postligaturi (cu risc mai mare pentru varicele gastrice). fapt posibil mai ales în cazurile cu perete sclerozat. motiv pentru care injectarea cât și ligatura se execută imediat sub breșa identificată 149 . durerile postligaturi și stricturile. Indicația principală este reprezentată de varicele esofagiene sau gastrice. Alcoolul este mai ieftin. Ligatorul este constituie dintr-un cilindru de plastic pe care se află montate benzi elastice care se eliberează prin tracțiunea unui fir (non-metalic sau metalic) în interiorul canalului de biopsie. în majoritatea cazurilor circulația este de tip Up-hill adică de jos în sus către vena azygos. Indiferent de tehnica utilizată. Principalele riscuri sunt cel de embolie pulmonară. leziuni Dieulafoy.      Injectarea de substanţe sclerozante Laserul Plasma argon Termocoagularea Electrocoagularea monopolară Tehnici mecanice:  clipsuri metalice  echipament de cusut  echipament de sutură mecanică Ligatura endoscopică [11] este indicată în hemoragiile digestive determinate de ruptura de varice esofagiene. fibrozat (de exemplu în varice mici. Pentru varicele gastrice tehnica de elecție este injectarea de N butil-2-cianoacrilat-histoacril (super-glue) pe un cateter special. deși acest risc este redus. principiul de bază în folosirea tehnicii este cunoașterea circulației sangvine la nivelul vasului la nivelul căruia se realizează hemostaza. de bacteriemie și de apariția durerilor toracice. Scleroterapia endoscopică utilizează o gamă variată de agenţi sclerozanţi [12]. În cazul varicelor esofagiene. dar majoritatea centrelor de endoscopie din state dezvoltate utilizează polidocanolul. Sclerozarea varicelor esofagiene poate fi asociată cu risc de stricturi. X-8. ruptura de varice gastrice (cu eficacitate mai redusă însă). precum și de lipire a cateterului de canalul de biopsie. fapt soldat cu deteriorarea gravă chiar ireversibilă a endoscopului. [11]: alcool 70 grade sau alcool absolut. X-9). tratate anterior endoscopic). Sângerarea postligatură este posibilă în cazul derapării ligaturii de pe perete. moruatul de sodiu.

se aplică gel pe ligator pentru facilitatea pătrunderii în esofag. Injectarea de soluţii hemostatice este utilă în ulcere gastrice. sângerări postpolipectomie sau în leziuni Dieulafoy [11]. cu acul în interior (pentru a evita lezarea canalului de biopsie). se aplică o ligatură prin tracțiunea asupra firului ligatorului. Există varianta de electrocoagulare monopolară și 150 . cu oprirea sângerării (figura X-14). rezultând o căldură locală de 100 grade Celsius. Menținând aspirația. Se introduce acul cu teaca pe canalul de biopsie la fel ca la sclerozarea varicelor esofagiene. ligaturarea în plină sângerare este uneori dificilă datorită cantității mari de sânge din esofag sau stomac. se plasează vârful endoscopului imediat sub locul sângerării la nivelul traiectului variceal care sângerează (figura X-12). Cea mai utilizată este soluția de adrenalină 1/10000. prin canalul de biopsie. se scoate acul din teacă și se injectează aproape tangențial 1-2 ml în traiectul variceal. începându-se cu punctul cel mai distal (figura X-13). ligatura presupune întâi o examinare fără ligator montat. ligatura se poate aplica chiar pe orificiul de sângerare. Eficienţa metodei este constatată la 8095 % din pacienţi. Se repetă apoi procedura în cele 4 cadrane și la nivelul traiectelor variceale proeminente dinspre porțiunea inferioară spre cea superioară a esofagului. imediat sub locul sângerării (figura X-11). Electrocoagularea constă în aplicarea de curent electric de înaltă frecvenţă direct pe ţesut. continuuându-se aspirația 2-3 secunde după aplicarea ligaturii. Un avantaj posibil al sclerozării este faptul că se poate executa chiar în timpul examinării inițiale. Sclerozarea se face prin introducerea tecii de scleroterapie (figura X-10) pe canalul de biopsie. se apropie cât mai mult capătul endoscopului de traiectul variceal care se aspiră în cilindrul ligatorului. repetându-se procedura în cele 4 cadrane. În plus. După ce endoscopul avansează până la locul sângerării identificat prin examinarea imediat anterior montării ligatorului. duodenale sau anastomotice. Pentru ligatura endoscopică se montează ligatorul pe vârful endoscopului terapeutic. sindrom Mallory-Weiss și mai puţin eficientă în hemoragii tumorale. Efectul favorabil este vizibil prin albirea și ridicarea mucoasei în jurul zonei unde sa injectat. vasul sângerând se închide prin necroza de coagulare a ţesutului înconjurător şi a peretelui vascular. Astfel. Injectarea de adrenalină se face în jurul leziunii hemoragice în toate cele 4 cadrane. preparată prin dilarea a 1 ml adrenalină 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic.. Manevra se poate repeta dacă timp de 1-2 minute nu se constată oprirea sângerării. Dozele mai mari se pot asocia cu necroze locale. Tehnica sclerozării și ligaturii endoscopice este relativ simplă. În momentul când se vizualizează capătul tecii în afara vârfului endoscopului. deoarece ligatorul îngreunează vizualizarea sediului sângerării.

Atât în cadrul hemostazei cât și pentru tratamentul perforațiilor se recomandă utilizarea mai multor clipuri la aceeași leziune. Poate distruge țesutul adenomatos restant postpolipectomie. Atât coagularea cât și polipectomia necesită existența în laboratorul de endoscopie a unui dispozitiv de electrochirurgie cu curent de coagulare și tăiere. fapt ce indică necesitatea presiunii exercitate. X-20). Electrocoagularea multipolară elimină unele dezavantaje ale probei monopolare cum sunt profunzimea impredictibilă a leziunii tisulare. în caz contrar se va produce resângerarea. Tehnicile mecanice includ aplicarea de clipsuri metalice. dar se pot utiliza și pentru închiderea unor breșe iatrogene postpolipectomie sau a unor orificii de perforație. precum și utilizarea de echipament de cusut şi echipament de sutură mecanică. fără a fi necesar contactul direct cu mucoasa. 151 . Aplicarea se realizează de la o distanță de câțiva milimetri (figura X-19. Introducerea în exces de gaz cu dilatarea tubului digestiv este unul dintre efectele adverse. se aplică vârful electrodului pe vas (exercitând o presiune moderată. aderenţa ţesutului şi mobilizarea cheagurilor. Tehnica realizează coagularea ţesutului la o profunzime de 1 până la 5 mm. dar poate fi utilizată și pentru tumorile digestive în scop paleativ.electrocoagularea multipolară (cea mai folosită astăzi). Spatula poate fi irigată cu jet de apă pentru a preveni acumularea de resturi tisulare şi cheaguri de sânge pe suprafaţa acesteia. fiind utilă în completarea acesteia. se aplică clipul prin apăsare după care se retrage aplicatorul cu desprinderea clipului de aplicator. determinând o eficacitate hemostatică ce depăşeşte 90 %. ce constă din aplicarea de trei electrozi bipolari egal spaţiaţi. Coagularea în siguranță este posibilă deoarece efectul este limitat la 3 mm profunzime [14]. clipul rămânând la locul hemoragiei (figura X-18). Eficacitatea coagulării este exprimată prin aplatizarea sau chiar deprimarea vasului vizibil. ceea ce realizează coagularea prin coaptație) și se aplică curentul de coagulare prin apăsarea pedalei. Metoda de coagulare este similară cu electrocoagularea. Coagularea cu plasma argon (APC) necesită un aparat de plasma argon cu butelii de argon. Există disponibile aplicatoare de clipsuri care se introduc pe canalul de biopsie (figura X-17). Electrodul de coagulare (figura X-15) se introduce pe canalul de biopsie până la nivelul vasului care sângerează sau al vasului vizibil (figura X-16). Indicația majoră este reprezentată de angiodisplazii sau sângerările difuze cum ar fi cele din rectita radică. Termocoagularea este definită ca și coagularea unei surse de sângerare cu ajutorul unei spatule de aluminiu acoperită cu teflon. Indicația majoră este sângerarea din vase de dimensiuni mai mari.

Numeroase cazuri ajung în clinici ORL unde se utilizează endoscoape rigide. [16]. în particular cei mici nu pot uneori comunica faptul că au ingerat un corp străin [17]. peristaltica deficitară asociată cu consumul de resturi alimentare nedigerabile poate genera apariția unui fitobezoar. [16]. Tratamentul endoscopic al hemoragiei non-variceale este ghidat în funcție de tipul de leziune și de clasa Forrest (vezi capitolul de hemoragii digestive). deși în multe state endoscopia flexibilă a devenit tehnica obișnuită. iar 1% intervenții chirurgicale [15]. uneori de urgență [15]. Pacienții edentați sau cu lucrări incomplet fixate pot ingera accidental fragmente de lucrări dntare. Endoscopia rigidă rămâne încă utilă pentru corpii străini localizați la nivel cricofaringian. este mai eficient când este asociat. Cazurile la adulți apar la cei cu tulburări psihice. tulburări 152 . fiind necesare manevre terapeutice de extracție [15]. Unii pacienți se pot prezenta cu semne ale consecinței corpilor străini (hemoragie. În alte cazuri omiterea anamnestică este voită. perforație. Majoritatea cazurilor survin accidental la copii mici. sughiț. Se utilizează o ansă de polipectomie care se introduce pe canalul de biopsie al endoscopului. Diagnosticul posibil de corp străin ingerat nu este totdeauna ușor. În unele situații. Extracția de corpi străini Ingestia de corpi străini sau impactarea unui bol alimentar constituie adesea indicații pentru endoscopie digestivă. Cele mai utilizate asocieri folosesc injectarea de adrenalină cu electrocoagularea sau cu plasarea de hemoclipsuri (figura X-21. Mortalitatea este rar raportată. Copiii. obstrucție. Se consideră că tratamentul endoscopic. atunci când este necesar. Se pareciază că 10-20% din corpii străini deglutiți necesită extracție endoscopică. vărsături. Tehnica polipectomiei va fi prezentată ulterior.Laserul poate avea proprietatea de a opri hemoragia prin vasoconstricţie asociată cu degradarea proteică şi deshidratarea peretelui. refuz alimentar. X-22). sialoree sau salivă amestecată cu sânge. cu retrad mental sau la pacienți care înghit obiecte în scopul accesului la servicii medicale (de exemplu deținuți). același lucru se întâmplă cu cei retardați metal sau cu tulburări psihice. iritație chimică): eructații. cu vârf de prevalență între 6 luni și 6 ani. doar o parte rămân blocați. Utilizarea acestuia în hemoastaza endoscopică este însă redusă. Polipectomia endoscopică de urgenţă poate fi utilă pentru hemoragiile digestive provenite din polipi gastrici sau intestinali. Majoritatea corpilor străini și a bolusurilor alimentare impactate tranzitează spontan tractul digestiv. Impactarea alimentelor se produce în imensa majoritate la nivelul unei zone de strictură sau stenoză.

Echipamentul necesar pentru extracția corpilor străini deglutiți este complex. Injectarea de glucagon 0. urmată de instilarea pe sondă de ser fiziologic. Alegerea tehnicii de extracție depinde de tipul de obiect deglutit. Odată ridicată suspiciunea diagnostică de corp străin deglutit. în caz contrar acesta poate fi extras cu o ansă de polipectomie. pneumoperitoneul sau pneumomediastinul. prevenind căderea accidentală a corpului străin în căile aeriene superioare. deși riscul de perforație este de 10-20%. iar cei cu diametru peste 2 cm sau lungime de peste 5 cm de regulă nu pot fi eliminați și trebuie îndepărtați. pensa crocodil (pentru scobitori sau oase) sau pensa tripod. dar aceștia pot fi evacuați prin montarea unei sonde largi de lavaj. pense cu dinți crocodil. priza fermă este esențială. Nu este permisă staționarea nici unui obiect în esofag mai mult de 24 ore. trebuie stabilită natura acestuia precum și sediul. În unele cazuri CT torace sau abdomen poate ajuta la diagnostic. anse de polipectomie. identificând corpii străini metalici. Utilizarea examenului cu contrast hidrosolubil este de evitat datorită mascării corpului străin ceea ce îngreunează intervenția endoscopică. Administrarea de enzime poate fi utilă pentru bezoari. Pe lângă aparatura uzuală de endoscopie. Obiectele ascuțite esofagiene sunt o urgență și trebuie extrase obligatoriu. Imposibilitatea de a înghiți saliva este o altă indicație de urgență. iar bateriile rotunde de tip ceas trebuie scoase deoarece riscă să se dezintegreze în mai multe bucăți.respiratorii. în timp ce cele gastrice sau duodenale trebuie extrase doar dacă manevra se poate efectua în siguranță. Prezența unui overtube sau protector esofagian poate fi necesară pentru obiectele ascuțite și pentru procetția căilor aeriene. pense tripod. Obiectele ascuțite pot fi prinse și extrase cu ansa de polipectomie (figura X23. sonda Dormia sau uneori pense crocodil. Indicația de urgență a endoscopiei este legată în principal de caracteristicile corpului străin deglutit. Corpii străini ascuțiți au probabilitate de 10-20% de perforație. oasele deglutite. Radiografia toracică sau abdominală simplă pot fi utile. dispozitivele folosite sunt sonda cu coșuleț. Bolul alimentar impactat este o urgență dacă este plasat în esofag. X-24). iar protejarea mucoasei esofagiene și căilor aeriene superioare este adesea necesară. Dacă se decide extracția.5-1 mg poate facilita evacuarea bolului. 153 . Obiectele rotunde de dimensiuni mici pot fi urmărite radiologic la 4 ore pentru a se urmări evacuarea spontană sau facilitată de un purgativ. Unele cazuri se pot prezenta cu semne de perforație esofagiană cu emfizem subcutanat sau perforație abdominală cu peritonită. anse cu coșuleț sau tip Dormia. cu excepția bateriilor.

În unele cazuri în care obiecte rotunde sau cu capete neascuțite nu pot fi prinse corespunzător în esofag. Principala indicație a acestor metode este reprezentată de tumori sau leziuni precursoare ale tumorilor [8]. O mențiune specială trebuie acordată pachetelor de narcotice deglutite sau introduse în rect. Achalazia. [19]. În aceste cazuri extragerea pachetului este foarte riscantă datorită riscului de rupere a ambalajului. terapie fotodinamică crioterapie sau injectare intramucosală de alcool sau alți agenți sclerozanți). stenozele maligne sau tulburările funcționale gastrice reprezintă posibile cauze care trebuie diagnosticate endoscopic sau radiologic. fie la situațiile în care intervenția chirurgicală este contraindicată datorită stării pacientului sau este refuzată. motiv pentru care ele sunt de primă intenție în această situație. Tehnicile ablative permit totdată și diagnosticul histopatologic complet. polipectomie endoscopică) sau distructive (ablație laser sau cu plasma argon. Indicațiile paleative se referă fie la cazuri la care nu se poate efectua intervenția chirurgicală radicală datorită stadiului avansat. [14]. deși a fost raportată eliminarea spontană și după 4 săptămâni [16]. se poate încerca împingerea lor în stomac. Majoritatea cazurilor de acest fel beneficiază de tehnici distructive. În categoria leziunilor precursoare sunt incluse esofagul Barrett (metaplazia columnară a mucoasei esofagiene) și adenoamele cu orice localizare. disecția submucosală. Numeroase obiecte rotunde se pot elimina spontan în 4-6 zile. Există două categorii de indicații: curative și paleative. dar unele traversează rapid stomacul și pot scăpa în duoden. metodele ablative nemaifiind posibile în stadii mai avansate ale neoplaziilor. Tehnicile distructiv-ablative endoscopice Apariția metodelor de tratament endoscopic distructive sau ablative a fost generată de ideea de a evita intervențiile chirurgicale. Aceste leziuni pot fi îndepărtate sau distruse prin mai multe tehnici ablative (rezecția mucosală. Indicația principală este accea de funcționare cât mai aproape 154 . fapt asociat cu reducerea morbidității și a mortalității. stricturile esofagiene de diverse cauze. [18]. cu absorbția narcoticului și risc vital foarte mare! Evaluarea tractului digestiv după extragerea corpilor străini sau a alimentelor impactate este esențială deoarece numeroase cazuri se asociază cu obstrucții sau stenoze a căror etiologie trebuie precizată. precum și de reducere a traumei pentru pacient și a duratei de spitalizare. Indicațiile curative ale tehnicii sunt reprezentate de leziuni precursoare ale neoplaziilor și de cancerele precoce ale tubului digestiv. Tehnicile distructive sunt de regulă utilizate în scopul completării efectelor primelor metode atunci când există suspiciunea existenței de țesut patologic restant.

sau în cazul creșterii tumorale la extremitățile stentului esofagian. ceea ce determină fotosensibilitate cutanată. Coagularea cu plasma argon este utilă în tumorile avansate în combinație cu alte metode. derivați de hematoporfirină sau acid delta-amino-levulinic) urmată de stimularea cu lumină de o anumită lungime de undă. Porfimerul sodium și derivații de hematoporfirină se administrează intravenos. rezultând radicali de oxigen cu necroză celulară. Injectarea intratumorală de alcool. cu costul însă al unei ratei relativ mari de perforații sau fistule (1-15%) și al necesității mai multor proceduri [20]. în special ăn combinație cu alte tratamente. [22]. dar se concentrează și în piele unde rămân până la 6 săptămâni. Deși rezecția mucosală ar constitui tehnica ideală pentru îndepărtarea esofagului Barrett.de normal a structurilor digestive. dureri retrosternale. 155 . Are efect mai profund comparativ cu plasma argon. având și eficacitate superioară în tumorile mari dar și risc mai mare de perforație. Atât ablația cu plasma argon. Alte reacții citate sunt formarea de stricturi. obstrucția gastrică sau intestinală. Absența studiilor pe loturi mari de pacienți face ca aceste tehnici să nu fie utilizate decât ocazional. Terapia laser Nd:YAG (Neodymium: yttrium-aluminum-garnet) oferă rezultate bune în tumorile esofagiene avansate realizând o eficiență paleativă ridicată. Au fost citate cazuri de perforație în cazul utilizării repetate [20]. Faptul că efectul fascicului de plasma argon este limitat la 3 mm grosime limitează utilizarea singulară în tumorile voluminoase. De obicei stimularea luminoasă folosește lumina de culoare roșie care are cea mai mare penetranță. terapia fotodinamică [23] cât și electrocauterizarea multipolară [24] au demonstrat eradicarea corespunzătoare a zonelor de metaplazie intestinală cu riscul însă al reapariției sau al dezvoltării adenocarcinomului. sindrom lichidian pleural. febră și riscul formării de fistule. adrenalină sau agenți chimioterapici a fost încercată în diverse studii cu rezultate promițătoare. ceea ce are ca rezultat distrugerea țesutului care a captat substanța fotosensibilizantă. identificarea imprecisă a limitelor esofagului Barrett determină și în cazul rezecției mucosale o rată de recidivă și de apariție a adenocarcinomului esofagian. combătându-se astfel disfagia. Terapia fotodinamică constă în administrarea unei substanțe fotosensibilizante (porfimer sodic. efectul poate fi evitat prin utilizarea acidului delta-aminolevulinic care nu rămâne în piele. Cea mai importantă aplicație a tehnicilor distructive în leziunile preneoplazice se referă la esofagul Barrett [21]. cu laser.

Gastrostoma este trasă cu ajutorul firului în stomac până la peretele abdominal anterior (figura X27). moment în care prin transiluminare se vizualizează vârful endoscopului la nivelul peretelui abdominal anterior. Procedura a devenit standardul în lume pentru amplasarea sondelor de nutriție. Stabilirea tipului de sondă care trebuie utilizată ține cont în primul rând de durata estimată a suportului nutrițional: dacă acesta este de până la o lună se preferă sonda nazo-enterală. unul pătrunde cu endoscopul până la nivelul feței anterioare a stomacului. Prin acul de plastic este trecut un fir steril care este prins de primul examinator cu o pensă (figura X-26). iar gastrostoma se introduce cu un pusher care împinge gastrostoma până ce aceasta este exteriorizată la nivelul peretelui abdominal anterior. metoda este indicată în cazurile la care nu se pot utiliza nici protezele endoscopice nici tehnicile distructive paleative. iar dacă durata depășește o lună se recomandă sondele de gastrostomă sau jejunostomă. beneficiază de stentare sau alte tehnici ablative. Există unele limite ale tehnicii endoscopice de plasare a gastrostomelor. După dezinfecția tegumentului. precum și disfagia asociată cu tumori esofagiene. Tehnica pull necesită 2 examinatori. Endoscopul este retras împreună cu firul steril până în afara cavității bucale. dar în loc de firul obișnuit se introduce un fir ghid. iar capătul extern este tras afară și fixat la perete. Procedura se efectuează sub anestezie generală. eliminând sondele nazo-jejunale și înlocuind gastrostomia chirurgicală. cel de-al doilea examinator efectuează anestezia locală a tegumentului și apoi introduce un ac de plastic până în stomac (figura X-25). Pacienții care pot beneficia de aceste tehnici sunt cei cu imposibilitate a deglutiției datorită unor accidente vasculare cerebrale grave sau altor suferințe neurologice [25]. Gastrostomia endoscopică percutanată constituie o alternativă la crearea unei fistule gastrocutanate prin laparotomie. Contaminarea orală a gastrostomei prodispune la infecții ale breșei peritoneale sau chiar ale lichidului de ascită dacă acesta este prezent. Deoarece tumorile esofagiene.Plasarea endoscopică de tuburi de nutriție la nivel gastric sau enteral Indicația majoră pentru plasarea de dispozitive de nutriție la nivel digestiv este reprezentată de pacienții care nu pot consuma pe perioade semnificative de timp necesarul caloric adecvat. Tehnicile uzuale de plasare a gastrostomei percutane sunt tehnica push și tehnica pull. iar de fir este legat capătul exterior al gastrostomei. de orofaringe sau laringe [16]. cu excepția celor adiacente sfincterului esofagian superior. Tehnica push este similară. Antibioterapia profilactică și utilizarea unui pachet special anticontaminare 156 . deși funcțiile de digestie și absorbție sunt adecvate.

Efectuarea polipectomiei endoscopice presupune existența unor dotări minime ale laboratorului de endoscopie din punctul de vedere a aparaturii și accesoriilor. În momentul în care se scoate dispozitivul se realizează fixarea la perete. deși polipii mici pot fi îndepărtați prin biopsii repetate sau cu ajutorul pensei de biopsie caldă (hot biopsy forceps). deși în unele cazuri extracția prin canalul anal este dificilă. Recuperarea polipilor rezecați se poate face cu ansa de polipectomie. cu fragmentarea polipilor). frecvența acestora fiind mare. pătrunderea cu acul prin peretele abdominal anterior este înlocuită cu pătrunderea cu dispozitivul de gastropexie cu două ace. în special la nivelul colonului. Deși aparent simplă. dar mulți endoscopiști folosesc sonde cu coșuleț. Polipectomia endoscopică urmată de monitorizarea colonoscopică la 1-2 ani interval constituie una dintre cele mai eficiente modalități de prevenție a cancerului rectocolonic [26]. situație în care este necesară 157 . Polipectomia endoscopică Tehnica polipectomiei endoscopice face parte din arsenalul terapeutic al tuturor endoscopiștilor. ocluzarea acesteia este mai rapidă comparativ cu cea a gastrostomelor chirurgicale. în special la pacienții cu hipertonia sfincterului anal (ca și în cazul recuperării cu ansa. Pacienții cu cancere ale capului sau ORL pot avea acces oral dificil. datorită forței de extracție. Unii pacienți cu afecțiuni non-maligne își pot recăpăta capacitatea de deglutiție. Unii polipi se pot aspira și fixa pe capătul canalului de biopsie. Existența unui aparat de electrochirurgie este obligatorie pentru efectuarea coagulării și tăierii. situație în care abordul nazal este utilizat. Tehnica jejunostomiei endoscopice este similară cu cea a gastrostomei. Polipii mici se pot aspira în totalitate pe canalul de biopsie. dimensiunile mai mici fac absolut necesară utilizarea soluțiilor de nutriție enterală. Urmărirea pacienților în timp este absolut necesară. Datorită dimensiunilor mai mici ale gastrostomei endoscopice. De asemenea. deoarece 8-33% din cazuri dezvoltă disfuncția stomei. ceea ce necesită reintervenție. În această tehnică. manevra trebuie efectuată corect și cu atenție în scopul minimizării posibilelor complicații. Unii autori au propus utilizarea unei tehnici denumită gastropexie prin care se fixează peretele gastric anterior la peretele abdominal [18].în trusa de gastrostomă (sau a unui overtube) poate ajuta la prevenirea infecției. De regulă se utilizează un endoscop pediatric cu care se realizează accesul la nivel jejunal. pense retriever. Printrun ac se introduce firul de gastropexie. iar prin celălalt un dispozitiv care prinde firul. Ansa de polipectomie constituie dispozitivul cel mai des utilizat pentru polipectomie.

158 .fie montarea înaintea furtunului de aspirație a unui tifon. ea utilizează curenți de voltaj redus (60 V) care au penetranță tisulară redusă și nu pot tăia în profunzime. dacă polipul se deplasează simultan cu segmentul digestiv. X-30). uneori este necesară împingerea concomitentă a vârfului ansei în peretele digestiv contralateral pentru a facilita deschiderea la maxim. se manevrează endoscopul folosind controalele laterale astfel încât polipul să pătrundă în interiorul ansei (figura X-29. aceasta fiind zona de exit din canalul de biopsie a ansei. după ce se verifică integritatea acesteia. Tăierea utilizează curenți de voltaj mai mare (120 V) cu penetranță tisulară mare. În cazul în care există dubii privind prinderea bazei polipului. inclusiv stratul muscular. a benzilor endoloop sau a hemoclipurilor este de asemenea necesară în cazurile în care se constată sângerări postpolipectomie. Se introduce ansa de polipectomie (figura X-28) prin canalul de biopsie. astfel încât teaca ansei ajunge de partea opusă distală a polipului. se poate verifica mobilitatea trăgând repetat de ansă. se orientează endoscopul astfel încât polipul să fie plasat între orele 6 și 9. care alternează coagularea cu tăierea și reglează automat energia în funcție de polipul care trebuie rezecat. Coagularea este prima operațiune. iar marcarea se poate face și atunci când ansa iese din canalul de biopsie. înseamnă că priza este prea joasă. Unii autori recomandă marcarea pe mânerul ansei a zonei de închidere a ansei (zona 0) înaintea introducerii ansei pe canal [16]. Acestea se fac după conectarea ansei la aparatul de electrochirurgie și la electrodul neutru situat pe membrul inferior al pacientului printr-o placă autoadezivă. care nu generează efecte asupra organsmului uman datorită frecvenței mari a curenților folosiți. iar cea prea joasă poate prinde mucoasa normală. Existența accesoriilor pentru hemostază. Odată deschisă ansa la maxim. Se verifică faptul că teaca ansei este poziționată la baza polipului. Se deschide ansa la maxim astfel încât vârful ansei să depășească polipul. După identificarea polipului. cu risc consecutiv de perforație. Uni autori preferă tehnica inversă cu plasarea vârfului ansei înaintea bazei polipului. Tehnica polipectomiei endoscopice prevede o serie de pași standard. După fixarea ansei de polipectomie la baza polipului urmează operațiunile de coagulare și tăiere. în special în cazul polipilor de dimensiuni mari. urmată de bascularea și întoarcerea ansei în unghi de 180 grade. respectiv a unui ac de scleroterapie colonoscopică. Aparatul de electrochirurgie furnizează curent alternativ de înaltă frecvență (aproximativ 1000 Hz). fie utilizarea unei ”capcane pentru polipi” montată în aceeași zonă. Unele aparate au o opțiune de endo-cut sau coagulare-tăiere forțată. deși unele anse au deja premarcat acest reper. poziționarea prea înaltă determină polipectomie incompletă.

Această pensă poate extrage polipul tot cu ajutorul curentului electric. Unele hemoragii postpolipectomie se pot opri spontan. coagulare (figura X-34). Polipectomia reușită necesită o bună coordonare între medic și asistentă în scopul eficienței și evitării complicațiilor. aplicarea de clipuri sau benzi endoloop. Tehnica este eficientă doar pentru polipii mici de maxim 5 mm diametru. Dimensiunile bazei polipului sunt unul dintre factori [27]. fiind necesare manevre de hemostază. curentul va genera efect de tăiere în zona cea mai subțire.Eficiența tăierii și coagulării sunt dependente de mai mulți factori. Aspectul bazei poate oferi indicii asupra riscului de perforație sau poate releva prezența unei sângerări (figura X-33). polipii duri fibroși sau hamartomatoși fiind mai greu de tăiat. Polipii mari. existența unei zone de lichid poate constitui un indiciu deoarece apa se dispune decliv. fapt urmat adesea de hemoragie. Unii polipi sunt foarte friabili și se fragmentează în momentul prinderii cu ansa sau la extragerea prin canalul anal. Recuperarea polipului poate fi foarte dificilă în unele cazuri. suprafața acestuia este adesea alunecoasă datorită mucusului. Tracțiunea creează un pseudopedicul la polipul ce urmează a fi rezecat. care nu 159 . De principiu. Strângerea bazei polipului de către asistentă trebuie să fie fermă dar nu cu o forță mare deoarece riscă să ghilotineze polipul înainte de coagulare. În momentul formării pseudopediculul se aplică curentul de tăiere continuând tracțiunea. Polipul poate cădea în interiorul colonului. polipii mici trebuie extrași la introducere. Consistența țesutului polipoid este un alt factor de luat în considerare. După secționarea polipului (figura X-31). Tehnica de prindere trebuie să fie suficient de bună pentru a nu prelungi inutil examinarea. Chiar dacă polipul rămâne pe loc. un diametru mai mare însemnând disiparea puterii de tăiere-coagulare pe o zonă mai mare și randament mai mic. Alegerea momentului polipectomiei (la introducere sau la retragere) și a succesiunii polipilor extrași în cazul polipilor multipli nu are încă o standardizare. urmează etapa de verificare a bazei polipului și de recuperare a acestuia (figura X-32). Polipii foarte mici pot fi rezecați prin biopsii repetate (cu riscul însă de persistență a unor resturi adenomatoase) sau pot fi extrași cu ajutorul pensei de biopsie caldă. în timp ce alte cazuri necesită injectare de adrenalină. fapt ce face prinderea cu ansa mai deficilă decât înainte de tăiere. Tehnica constă în prinderea doar a vârfului polipului cu tracționarea acestuia și nu împingerea spre perete ca într-o biopsie normală. acest lucru este valabil în special pentru polipii de sub 5-6 mm care se pot oșor omite la retragere când colonul este complet deplisat. fiind necesară o energie mai mare (și cu riscuri mai mari). adică la nivelul pseudopediculului.

Polipii sesili cu baza largă de implantare pot fi asociați cu risc de perforație în cazul polipectomiei. Pensele de tip retriever sau coșulețele pot permite extragerea simultant a 4-5 polipi tăiați. deși această tehnică poate fi periculoasă în cazul polipilor degenerați. se rezecă de obicei la retragere. 160 . de obicei în pânză. unii polipi pot necesita mucozectomie endoscopică pentru prevenirea complicațiilor. în timp ce alții preferă să facă acest lucru în două examinări. cele tardive necesită tratament chirurgical clasic. cauza fiind de regulă necroza produsă de curentul de electrochirurgie. prinderea cu ansa cu re-coagularea pediculului. antibiotice și clipsuri endoscopice sau laparoscopice. X36) a fost recomandată în unele studii pentru profilaxia sângerării [29]. în special dacă s-a realizat insuflație excesivă. Riscul de sângerare este mai mare la pacienții în tratament cu aspirină sau anticoagulante orale. Polipii maligni prezintă particularități de urmărire și conduită terapeutică ulterioară. aplicarea unui hemoclip sau a unei anse endoloop. Polipii situați după o haustră pot fi foarte mobili și pot fi dificil de prins cu ansa de polipectomie. la fel ca hemoragia. Avizarea pacienților asupra riscurilor hemoragice tardive este o necesitate. Polipii mari cu pedicul lung pot fi uneori dificil de prins. precoce și tardivă. în funcție de dimensiuni. Hemoragia poate fi precoce. Perforațiile surprinse precoce pot fi rezolvate conservator. Perforația tardivă poate apare chiar la 30 zile și este determinată de necroza bazei polipului. Orice polip suspect ar trebui marcat ca localizare prin utilizarea unui tatuaj. cu repaus digestiv. deoarece recuperarea lor necesită extragerea completă a colonoscopului. Există unele cazuri de polipi dificili a căror extracție determină o serie de dificultăți tehnice [28]. la 12-24 zile. Complicațiile majore ale polipectomiei endoscopice sunt hemoragia și perforația [16]. de colabarea bruscă a lumenului sau de imposibilitatea reinflării colonului. Perforația poate fi. aplicarea unei benzi endoloop la baza pediculului (figura X-35. Polipii de mari dimensiuni pot fi foarte greu de prins și pot necesita polipectomie pe fragmente. Polipii sesili malignizați. acestea trebuie întrerupte cu câteva zile înaintea polipectomiei. în special dacă capul polipului bombează în ambele direcții. Radiografia abdominală evidențiază pneumoperitoneu. Perforația precoce poate fi sugerată de durerea violentă în cursul endoscopiei. Există autori care extrag complet chiar și un număr de 30 polipi. dar uneori pulsatilă (de cauză arterială). cei cu invazie tumorală sub 1 mm de marginea de rezecție și carcinoamele nediferențiate ar trebui să beneficieze de chirurgie. Cazurile la care sângerarea continuă pot necesita cateterizare arterială selectivă cu embolizare sau injectare de Pitressin. în situația în care un tratament ulterior este necesar. Numeroase hemoragii pot apare însă tardiv. Hemostaza se poate face prin injectare de adrenalină.se pot aspira prin canal.

Indicațiile rezecției mucosale endoscopice pentru tumorile maligne precoce digestive sunt dependente de localizare. Această metodă se bazează pe faptul că stratul mucos şi cel muscular al tubului digestiv au origine embriologică diferită. Tehnica mucosectomiei endoscopice a fost iniţial introdusă pentru a facilita rezecţia endoscopică a polipilor rectosigmoidieni încă din perioada endoscopie rigide. Rezoluția poate fi spontană. dacă aceasta este liberă riscul de recidivă este 0. Rezecţia endoscopică mucosală. Aceste dezavantaje dispar în cazul utilizării tehnicii de rezecţie mucosală endoscopică (mucosectomie endoscopică).Sindromul postpolipectomie asociază febră. marginile tumorii sunt marcate. Aceste metode pot realiza cura tumorii primare dar nu permit precizarea histopatologică a stadiului local T. în special stricturi. [19]. 161 . invazia în suprafață și profunzime. Acest lucru se poate realiza prin injectarea în submucoasă a unei soluţii saline care determină edem local. pentru evitarea riscului de perforaţie este absolut necesară evitarea includerii în tranşa de rezecţie a muscularei. Extensia în suprafață este unul dintre factorii care condiționează în primul rând tehnica și în al doilea rând complicațiile postrezecție. coagulare cu plasma argon. iar dacă secțiunea de rezecție conține celule neoplazice recăderea are probabilitate de 50%. iar separarea lor prin aplicarea unei forţe externe este destul de facilă. Disecția submucosală Ablaţia endoscopică a tumorilor gastrice precoce a fost utilizată încă din anii 1980 [30]. La ora actuală tehnica rezecției mucosală este utilizată pentru cancerele precoce esofagiene. dacă este infiltrată riscul de recurență este 20%. gastrice și chiar colo-rectale. precum și pentru esofagul Barrett [32]. de obicei cu electrocauterul. dureri și peritonism care apar imediat după polipectomie și exprimă cel mai frecvent o perforație acoperită [16]. Cancerele gastrice precoce pot beneficia de tratament local prin ablaţie laser. folosind indigo carmin. Autorii japonezi insistă pentru respectarea unei margini de siguranță de 2 mm. [31]. [33]. precum și de examenul histopatologic. Evaluarea extensiei se realizează cel mai bine prin magnificație combinată cu cromoendoscopie. Prima mucosectomie pentru cancer gastric datează din 1983. Din acest motiv tumorile substadializate înainte de procedura endoscopică nu pot beneficia de completarea conduitei terapeutice. Deoarece peretele gastric are o grosime de 3-4 mm. dar unele cazuri necesită sancțiune chirurgicală. radio-terapie locală sau terapie fotodinamică. Odată stabilită extensia laterală. pentru polipii sesili cu orice localizare.

Extensia circumferențială rezecabilă într-o ședință este dependentă de localizare. Tehnica utilizată pentru mucosectomia endoscopică prezintă mai multe variante care diferă prin modalitatea de ridicare a mucoasei. cât şi de riscul determinărilor limfatice. datele recente extind indicația rezecției mucosale la tumorile mucoase măsurând până la 3 cm sau la cele invadând stratul superficial al submucoasei (sm1). Tumorile ulcerate tip III. La nivelul colonului indicațiile principalele sunt adenoamele colonice. precum şi absenţa ulcerului sau cicatricii de ulcer. motiv pentru care mucosectomia endoscopică nu are indicaţie curativă absolută. Mucosectomia endoscopică pare mai sigură și are risc mai redus de recidivă comparativ cu polipectomia piece-meal (pe fragmente). Limita pentru esofag este de 1/3 din circumferința esofagului. în timp ce pentru stomac sau colon nu există limite în suprafață. Datele provenite din statisticile japoneze pe un număr de peste 10000 cazuri au demonstrat că tumorile mucoa-se diferenţiate tip IIb şi IIc sub 10 mm. dar care au un risc chirurgical semnificativ sau pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. Unele tumori duodenale pot fi rezecate. având mai puţin de 10 mm pentru tipurile IIb şi IIc. Elementele comune sunt injectarea submucoasă de soluţie şi rezecţia 162 . respectiv 20 mm pentru tipul IIa. diferenţiate. Alte indicații pentru mucosectomia endoscopică sunt rare. Indicaţiile relative sunt mai limitate şi includ tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă care nu respectă criteriile anterioare. Aceste indicaţii sunt dictate atât de posibilităţile tehnice de realizare a rezecţiei. Indicaţiile absolute sunt reprezentate de tumorile limitate la mucoasă. dehnica fiind denumită ampulectomie. Precizarea localizării mucoase respectiv submucoase necesită examen ecoendoscopic pentru stadializare preterapeutică. Unii autori au descris chiar rezecția mucosală pe fragmente a unor polipi de până la 8 cm [32]. Stabilirea extensiei în profunzime poate fi dificilă. Sensibilitatea și specificitatea sunt de peste 85% atât în esofag cât și în stomac. În mod particular precizarea localizării mucoase sau submucoase a tumorilor IIa este destul de dificilă. fără a exista o limită privind dimensiunea. ca și adenoamele ampulare. Deși studiile inițiale erau mai restrictive. cele nediferenţiate şi cele submucoase au risc semnificativ de invazie gan-glionară chiar la dimensiuni mici. putând exista erori prin substadializare (cu risc crescut de invazie limfatică) cât şi prin supra-stadializare (situaţie când se renunţă la mucosectomie endoscopică). Indicaţiile rezecţiei mucosale endoscopice sunt absolute şi relative [30]. [31]. precum şi cele IIa sub 20 mm nu au risc de invazie ganglionară.

Sângerarea poate fi greu de controlat uneori.formaţiunii tumorale cu ajutorul unei anse de polipectomie. Una dintre cele mai utilizate metode este derivată din tehnica ligaturii endoscopice. alte variante care utilizează un electrocauter de pretăiere sau tehnici care au dezvoltat un tub de aspiraţie cu fereastră laterală pentru prinderea mucoasei ridicate (metodă ce permite rezecţii de dimensiuni mai mari comparativ cu alte tehnici). Această ulceraţie se acoperă cu detritus albicios după 2-3 zile şi se reepitelizează aproape complet după 12 zile (figura X-42). Urmează etapa de tăiere și recuperare a fragmentului (figura X-39. Astfel. X-40). se popate folosi soluție salină. hialuronat de sodiu. În acest caz în timpul manevrei de aspirare planul muscular poate 163 . Cantitatea de soluție utilizată este variabilă în funcție de sediul și dimensiunile leziunii. Indiferent de tehnica utilizată. complicaţia cea mai severă. poate fi prevenită prin injectarea de adrenalină submucos în timpul manevrei de ridicare. X-38) şi o ansă de polipectomie [34]. Majoritatea autorilor folosesc soluția salină dar aceasta are remanență scurtă. Mucosectomia endoscopică este urmată de apariţia unei ulceraţii locale (figura X-41) la baza căreia în mod normal este vizibil planul muscular. Există variante care tracţionează mucoasa cu ajutorul unei pense speciale. după identificarea leziunii cu ajutorul cromoendoscopiei și al magnificației. Riscul de perforaţie este prezent mai ales dacă nu se injectează suficientă soluţie salină pentru ridicarea mucoasei.  Hemoragia locală. hidroxipropil metilceluloză sau glicerol [18]. În unele situații este necesară închiderea defectului cu ajutorul unor clipsuri metalice. o parte dintre timpii utilizați sunt comuni. Complicaţiile posibile ale mucosectomiei endoscopice sunt:  Durerea locală care necesită tratament antisecretor şi cu protectoare de mucoasă. făcând necesară plasarea unui clips hemostatic. dextroză 20%. Următorul pas este elevarea mucoasei și submucoasei cu ajutorul injectării oblice (și nu perpendiculare deoarece se poate depăși inclusiv stratul muscular) a unei soluții. se efectuează marcarea cu ajutorul ansei și a curentului de coagulare. cu sau fără ajutorul unei benzi endoloop. Ultimele două soluții au demonstrat în studiile pe animale o remanență de 22-36 minute. fiind uneori necesare reinjectări dacă procedura durează mai mult. numeroase leziuni esofagiene nu necesită mai mult de 5-10 ml în timp ce în cazul stomacului sau colonului poate fi necesar chiar până la 50 ml. bazându-se pe un dispozitiv de plastic tip ligator cu capăt oblic (figura X-37. mai frecventă comparativ cu esofagul.  Perforaţia.

în centre specializate. Injectarea de minim 20 ml soluţie salină este o condiţie necesară pentru prevenirea perforaţiei. Injectarea de toxină botulinică Injectarea de toxină botulinică (Botox) a fost recomandată în terapia achalaziei [37]. Tumorile rectale și cele colonice se pretează la disecție submucosală când sunt intramucoase sau cu invazie submucoasă de sub 1000 microni. fapt ce permite vizualizarea submucoasei și a stratului muscular. de orice dimensiune.6%. dar tehnica trebuie efectuată numai de către endoscopiști cu mare experiență. deși o parte dintre ei prezintă recăderi în medie la 16 luni. Astfel. adenocarcinom nediferențiat intramucosal fără ulcer sub 2 cm. Avantajele față de rezecția mucosală sunt legate de extragerea în bloc chiar a leziunilor extinse în suprafață (fapt ce permite cu maximă acuratețe diagnoosticul extensiei în profunzime). repcum și posibilitatea exciziei leziunilor ulcerate sau a celor cu fibroză submucosală [35]. fără infiltrat limfovascular. sau ulcerat dar sub 3 cm. cu răspândire laterală sau cele protruzive mari sunt candidați ideali pentru disecția submucosală. Studiile efectuate au evidențiat efect favorabil la 80% din cazuri. a întregii leziuni în bloc. Disecția endoscopică submucosală este o tehnică recent intrată în arsenalul terapeutic endoscopic. necesitând reaplicarea tratamentului. se disecă cu ajutorul unor pense speciale marginile leziunii. în timp ce leziunile care invadează muscularis mucosa (m3) riscul este de 9. sau adenocarcinomul diferențiat cu penetrare submucoaasă sub 500 microni sub 3 cm. [36]. pentru tumorile esofagiene scuamoase.3%. Efectele 164 .fi aspirat. după elevarea leziunii prin injectarea soluției. Tumorile deprimate. Indicațiile disecției submucosale țin cont în primul rând de riscul de metastaze ganglionare.  Stenoza este o complicaţie foarte rară citată în special în rezecţiile repetate circumferenţiale pentru tumori localizate prepiloric. iar ulterior rezecat. rata de determinări ganglionare este de 19. Toxina acționează prin mecanism blocant la nivelul receptorilor colinergici ai terminațiilor nervoase. Indicațiile și complicațiile sunt comune cu cele ale rezecției mucosale. clasificați ca responderi. din aproape în aproape. diferența fiind că. deși studiile în acest sens sunt relativ puține. Tehnica este similară mucozectomiei. Pentru tumorile gastrice riscul redus de metastaze ganglionare este constatat în una dintre situațiile: adenocarcinom diferențiat intramucosal fără ulcer. determinând reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior cu 60%. cele care sunt limitate la lamina propria (m2) au risc minim de invazie ganglionară [36]. fapt ce permite disecția sub control vizual. iar cel cu invazie submucoasă sub < 200 microni (sm1).

adverse sunt reduse. a breșei peritoneale (chiar și laparoscopică). precum și recuperarea rapidă postterapeutică ar reprezenta argumente puternice în favoarea tehnicilor endoscopice de tratament antireflux. [47]. Absența unei cicatrici externe.  Implantarea endoscopică a unui agent expandabil sau polimer în regiunea sfincterului esofagian inferior. pentru ca aceste tratamente să reprezinte o alternativă viabilă. [46].  Gastroplicatura endoscopică. [40]. constituind o alternativă la intervențiile laparoscopice sau chirurgia clasică. [54]:  Ablația cu energie de radiofrecvență la nivelul sfincterului esofagian inferior. Ablația cu radiofrecvență sau procedura Stretta constă în aplicarea de energie cu radiofrecvență de la 1 cm deasupra joncțiunii scuamo-columnare. 165 . [51]. Numărul redus de cazuri și rezultatele medii nu au permis obținerea unei concluzii favorabile definitive. Închiderea perforațiilor digestive Aplicarea de clipuri în scopul închiderii unor peforații iatrogene apărute în timpul endoscopiei a fost notată în unele comunicări [44]. [45]. repausul digestiv și urmărirea atentă au permis evitarea intervențiilor chirurgicale la o parte din pacienți. Există trei mari modalități de terapie endoscopică antireflux [2]. [39]. [48]. [42]. [49]. Cu toate acestea. [52]. [53]. cu ajutorul unui cateter special. [41]. Închiderea perforațiilor prin hemoclipuri. având ca rezultat reducerea relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior. Eficacitatea terapiei endoscopice antireflux ar trebui să fie cel puțin egală cu cea a metodelor laparoscopice. Există unele date privind rolul injectării de toxină botulinică în disfuncția de sfincter Oddi și hipertonia de canal anal [38]. riscurile intervenției chirurgicale tardive au făcut ca această abordare să nu fie unanim acceptată la ora actuală. Tehnici eso-cardiale antireflux Crearea endoscopică a unei ”bariere” antireflux a constituit un ideal pentru endoscopia digestivă superioară terapeutică. Energia aplicată acționează prin efect mecanic determinat de cicatrizarea zonelor țintă și prin neuroliza selectivă a terminațiilor vagale. asociată cu tratamentul antibiotic. [50]. [43]. fiind notate sângerări la locul injecției și formarea de anticorpi fără semnificație clinică.

motiv pentru care în unele cazuri o dilatare în trepte cu un diametru mai mic inițial. posibil din motive mecanice. etiologiei și severității. în timp ce tehnicile de implantare au fost aproape complet abandonate datorită efectelor adverse. Datorită diametrului colonic mai mare comparativ cu tractul digestiv superior. evidențiind unele efecte favorabile cu reducerea episoadelor de reflux simpomatice. Evaluarea rezultatelor terapiei endoscopice este destul de dificilă. dat fiind numărul relativ redus de cazuri și dificultății studiilor comparative. Hemoragiile digestive inferioare sunt distincte din punct de vedere al prevalenței. Polipectomia și mucosectomia sunt tehnici utilizate mult mai des pentru colon. deși expunerea acidă esofagiană totală nu pare semnificativ influențată. Unii endoscopiști utilizează dispozitivul de sutură EndoCinch care este introdus prin overtube în esofag. în schimb tumorile precoce sunt foarte rare la colon. cum este forma prin volvulus sigmoidian. Tehnicile de sutură sunt grevate de dezavantajul lipsei durabilității efectului. COLONOSCOPIA TERAPEUTICĂ Procedurile colonoscopice de tratament sunt similare celor din endoscopia digestivă superioară terapeutică.Gastroplastia endoscopică este similară tehnici laparoscopice. Tehnicile de implantare se bazează pe introducerea unor polimeri de tipul Enteryx sau proteze din hidrogel autoexpandabil la joncțiunea esocardială. deoarece și polipii colonici sunt mult mai frecvenți. cu excepția polipilor malignizați. Rata de perforație este mai mare comparativ cu dilatarea esofagiană (5-10%). cu o serie de particularități anatomice. Dilatația cu balon Dilatația cu balon a stricturilor sau stenozelor anastomotice este o procedură similară cu dilatarea stenozelor esofagiene sau gastro-duodenale. Progrese tehnice și eventual studii splimentare sunt necesare pentru ca tehnicile endoscopice anti-reflux să constituie o alternativă reală la chirurgia laparoscopică antireflux. Aceste tehnici au fost însă părăsite datorită unor efecte adverse fatale constatate în unele cazuri. fiind efectuată cu ajutorul mai multor categorii de dispozitive. Există cazuri descrise în literatură de 166 . Alte dispozitive sunt NDO Plicator care realizează suturi la nivelul cardiei și dispozitivul ESD. Există unele mecanisme particulare ale obstrucției colonice. în multe situații sunt necesare baloane de dilatare cu diametre mai mari. care poate necesita proceduri specifice de tratament. Procedura Stretta este cea mai studiată dintre tehnicile endoscopice antireflux. de peste 18 mm.

fie prin utilizarea unui fir ghid. dar rata de sângerare a diverticulilor colonului drept este cel puțin egală. dar și oportuniștii asociați infecției HIV). colita radică (figura X-43) apare în context specific. patologia ano-rectală (fisuri. tarați. ischemice sau radice pot constitui cauze de hemoragie digestivă inferioară. deși efectul durabil este obținut uneori doar dacă tubul de decompresie este menținut pe loc o perioadă. Unele medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene. fie prin atașarea unui tub la exteriorul colonoscopului. anticoagulante) pot fi asociate cu sângerări digestive inferioare. Hemoragia digestivă inferioară Reprezintă 20-33% din totalul hemoragiilor gastrointestinale [60]. Plasarea de tuburi de decompresie Poate fi utilă în obstrucțiile acute determinate de tumori colonice [58]. dar în general nu dau sângerări cu risc vital. vasculitele. aspectul albastru sau gangrenos indică intervenția chirurgicală. X-45). ceea ce facilitează derotarea spontană a sigmoidului [59]. de la rectoragie. dar și în ileus sau în caz de pseudoobstrucție intestinală cronică. Escherichia coli O157:H7 și Entamoeba histolytica. Colitele infecțioase (produse de Salmonella. Campylobacter jejuni. [57] sau alte cauze. Devolvularea endoscopică Devoluvularea endoscopică se poate realiza prin decompresia colonică cu plasarea unui tub de decompresie. Mortalitatea poate ajunge la 10-20%. Shigella. În majoritatea cazurilor diverticulii sunt localizați la nivelul colonului stâng. Tehnicile sunt variate. Colitele nespecifice (colita ulcerativă și boala Crohn) dar rar sângerări masive (figura X-46). hematochezie până la șoc hemoragic [61]. chiar în absența inflamației (diverticulitei). fistula aorto-enterică. hemoroizi) pot constitui cauze de hemoragii digestive inferioare. Colonoscopia poate oferi date asupra viabilității segmentului volvulat. iar colita ischemică se acompaniază de manifestări specifice de abdomen acut chirurgical. în special la pacienții vârstnici.stricturi asociate cu boala Crohn [55]. Manifestările sunt variate. consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene [56]. 167 . cancerele pot reprezenta 10% din cauzele de hemoragie digestivă inferioară. Cazurile în care nu se porduce de-rotarea pot fi rezolvate prin rotația colonoscopului. Angiodisplaziile. Neoplaziile benigne sau maligne pot constitui cauze de hemoragie digestivă inferioară (figura X-44. [60]. Etiologia hemoragiilor digestive inferioare este multiplă [59]. Cauza cea mai frecventă este diverticuloza colonică.

Controversies in the treatment of gastroesophageal reflux and achalasia. Br J Surg 1998. [63]. Bethge N. sevastita HDS 12. Vakil N. Sommer A. et al. Interventional Endoscopy. Antonietti M. Mydro A. Endoscopy 2002. Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Guidelines On Management. 5. 83947. Journal of Physiology and Pharmacology 2007. 7. Gastrointestinal Endoscopy 2006. 63 (6): 755-60. Treatment of Oesophago-Gastric Tumours. Hale H. Colonoscopia de urgență în hemoragiile digestive inferioare trebuie efectuată de examinatori cu experiență. Tehnica are avantajul identificării sursei și în cazul sângerărilor care s-au oprit. Gastroenterol Clin Biol 2005. Palliative esophageal stent placement using endoscopic guidance without fluoroscopy. Aabakken L. [65]. Management of malignant oesophageal obstruction with self-expanding metallic stents. 85: 264-6. Leiper K.Colonoscopia reprezintă metoda diagnostică de elecție în hemoragiile digestive inferioare [62]. 215-29. Upper gastrointestinal bleeding: What has changed during the last 20 years? Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008. Wong J. plasarea de hemoclipsuri sau polipectomia de urgență. et al. Celiñski K. Endoscopy 2005. 4. 29: 785-8. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. 32. Schapira M. Therapeutic options for esophageal cancer. Palliation of malignant esophageal obstruction due to intrinsic and extrinsic lesions with expandable metal stents. Law S. Henrion J.. 57 (7): 817-22. Soussan EB. Guideline-esophageal dilation. poate necesita pregătirea colonului și poate fi asociată cu risc de perforație. Curr Opin Gastroenterol 2005. 37: 195200. Wassef W. 21(6): 644-52. 8. Longo W. 58 (suppl 3): 33-41. Cowling MG. identificând sursa sângerării la ¾ din pacienți și permițând efectuarea tratamentului hemostatic în numeroase cazuri. 19: 4–12 9. Rullan R. 3. Opțiunile terapeutice sunt cele descrise anterior și includ injectare de adrenalină. Grundy A. 2. World J Gastroenterol 2006. dar aplicarea de plasm argon este tehnica de elecție în această situație [62]. [64]. Cicho-Lach H. Lecleire S. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Bibliografie 1. Laser terapia poate fi utilă uneori în rectita radică. 13. Ghilain JM. Therapeutic endoscopy in gastroenterology. 93: 1829-32. coagulare electrică sau cu plasm argon. Celiñski K. Gastrointestinal Endoscopy 2003. Cicho-Lach H. Geibel J. 6. 34 (2): 139-45. 14. et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. 59 (Suppl 2). 11. Morris AI. 168 . 12(20): 3155-61. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Journal Of Physiology And Pharmacology 2008. 10. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004. Am J Gastroenterol 1998.

Gastrointest Endosc 1999. Gastrointestinal Endoscopy 2002. 34. Endoscopy 2003. Fukami H. Medscape Gastroenterology 2001. treatment. Shiraishi N. 35. Gastrointest Endosc 1999. 2004. Curr Opin Gastroenterol. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Groupe francophone d'hépatologie. Inoue H. Lightdale C. Guideline for the management of ingested foreign bodies. 49. Inoue H. Wang KK. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Polyp guideline: diagnosis. Cotton PB. 17 (4): 382-8. 29. Dis Colon Rectum. World J Gastroenterol 2008. 59-82. Hiraishi H. Therapeutic Upper Endoscopy. Fukami N. 24. Nelson DB. 17. 32. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms. Galimberti A. 5th ed. Kakushima N. et al. Techniques for Difficult Polypectomy. 30. Williams CB. 19. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Peter B. Gastroenterology and Nutrition. 122-5. 21. Am J Gastroenterol. 44: 594-7. 2009. 26. Arch Pediatr. Ponchon T. Iishi H. Dell'Abate P. Kudo SE. J. 22. 17: 382–8. Kitano S. Ethics of PEG placement for nutritional support. Tatsuta M. Suzuki Y. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms.15. Michaud L. 3(2). Bellaïche M. Ablation therapy for Barrett’s esophagus: Is it time to choose our weapons? Gastrointestinal Endoscopy 1999. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. 28. 44: 112-8. 2000. Kruse A. 95: 3053-63. Gastrointest Endosc 1999. 33. S17-9. Ablation Therapies for Barrett's Esophagus. Williams (eds). 49 (1). Cotton and Christopher B. Sharma P. Gastroenterol. Barrett’s esophagus: electrocoagulation. 18(5): 587-94. 2002. Endoscopic treatment of colorectal benignappearing lesions 3 cm or larger: techniques and outcome. Recommendations of the French-Speaking Group of Pediatric Hepatology. Yoshida T and Kudo SI. 49. et al. Endoscopic Treatment of Early Gastroesophageal Malignancy. 31. S24-8. 49 (3. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002. 2001. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric mucosal cancers. 27. 25. 1998. 14(19): 2962-7. 16(1): 54-61. 49: 192-8. 23. 14(27): 4289-95. Adachi Y. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002. 36. Fujishiro M. Can. Shami VM. 12: 355-9. Narahara H. 35: 778-80. 16. Kanke K. 55 (7): 802-6. J Clin Gastroenterol 2001. 1996. Blackwell Publishing Ltd. Modern Treatment of Early Gastric Cancer: Review of the Japanese Experience Dig Surg 2002. Treatment of gastric tumors by endoscopic mucosal resection with a ligating device. 19: 333–9. Current status of photodynamic therapy of Barrett’s esophagus. 169 . Yoshida T. Endoscopic Mucosal Resection.. et al. 32(1): 6–10. Ingestion of foreign bodies in children. Inoue H. Bond JH. et al. Waxman I. p2). 2003. Gastrointest Endosc. World J Gastroenterol 2008. Fujishiro M. 18. S20-3. Fennerty MB. 6(4): 12 . Iosca A. Olives JP. gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP). and surveillance for patients with colorectal polyps. Sampliner RE. 20. Medscape General Medicine. Perspectives on endoscopic eradication of Barrett’s esophagus: Who are appropriate candidates and what is the best method? Gastrointestinal Endoscopy 1999.

Melville D. 41: 235-8. Isomoto H. Wewalka FW. Hall AW. Gibbons CP. Gastrointest Endosc. Gastrointest Endosc. Bianoco MA. 54. Kazuhisa S. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced colitis. Gastrointest Endosc. Mason PF. Seipp M. Rotondano G. Int J Colorect Dis 1996. Br J Surg. Sundaresan M. et al. Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. 50: 410-4. 1999. Watkins MJG. Barber C. 44. Endoscopic treatment of gastrooesophageal reflux disease. et al. Notham BJ. 27: 608-11. Soehendra N. Villarejo J.37. 26: 281-6. Akamatsu T. Dig Surg 2002. Kaneko T. Cotton PB. Umegaki E. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. 11: 99–101. McLoughlin P. Aliment Pharmacol Ther 2003. 38. 96(2): 128-36. Cotton and Christopher B. Internal anal sphincter derangement with anal fissure. 2002. et al. 30: 702-7. Therapeutic Colonoscopy. Endoscopy 1997. 41. Blackwell Publishing Ltd. 47. Shimamato C. Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilation for achalasia. Chen D. Hirata I. et al. Williams CB. Keighley MRB. 170 . 57. 31 (5): 392–7. Schwartz MP. 18: 409-13. Endoscopy 2000. Clip closure of a duodenal perforation secondary to a biliary stent. 56. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Endoscopic clipping of perforation following pneumatic dilation of esophagojejunal anastomotic strictures. Grimm H. Smout AJ. 2000. Peter B. 67: 216-30. Araki Y. Gastroenterology 1974. 4(2). 58. 1993. Medscape Gastroenterology. Hydrostatic balloon dilatation of Crohn’s strictures. Parc R. Endoscopic Decompression Procedure in Acute Obstructing Colorectal Cancer. Endoclip: closing the surgical gap. 39. Seco AL. et al. Endoscopy 1998. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. Read NW. 45. et al. Sabate JM. 50. 55. 43. Rotondano G. 26 (suppl 2): 1-6. Ann J Surg 1977. Cipolletta L. Carr-Locke DL. Devereaux CE. Williams (eds). 1999. 40. Alexander-Williams J. Garofano ML. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device. Diaphragm Disease of the Small Bowel-A Case Report and Literature Review. Gastrointest Endosc. et al. Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. Hahn EG. 54: 487-9. 2009. J R Coll Surg Edinb 1996. 42. 172-202. Ramirez AG. Bouhnik Y. 1995. The management of chronic fissure in ano with botulinum toxin. Aliment Pharmacol Ther. Gastrointest Endosc. Onwudike M. Endoscopy. Haidinger D. 5th ed. Fried M. 59. Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. 50: 440-3. 46. Thumshirn M. 52. Wehrmann T. 29: 120-4. Hall HS. Roses LL. Kwon RS. 53. 2007. 32: 720-2. Closure of Endoscopic Perforations With Endoscopic Clips. Seifert H. 51. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surg 1986. Review article: The endoscopic treatment of gastrooesophageal reflux disease. Botulinum toxin injection as a diagnostic tool for verification of sphincter of Oddi dysfunction causing recurrent pancreatitis. Clodi PH. 2000. 2003. Bianco MA. 134: 608-10. 73: 443-5. Botulinum Toxin: The Overall Cure for Defective Relaxation? Endoscopy 1999. 39: 172-4. Faucheron JL. Binmoeller KF. Wood JJ. 2000. 48. Schuster MM. 51: 736-9. Ell C. 32 (8): 641-3. Binmoeller KF. Endoscopy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006. 49. Arabi Y. Matsumoto A. Cipolletta L. et al. 19: 410–3. Muehldorfer SM.

Long term results of treatment of hemorrhagic radiation proctitis by argon plasma coagulation. 61. Gastrointest Endosc 2003. 41: 93-8. Zuckerman GR. 48: 606-17. Gastrointest Endosc 1998. Effectiveness of current technology in the diagnosis and management of lower gastrointestinal hemorrhage.60. 62. Richter JM. Gastroenterol Clin Biol 2003. Gastrointest Endosc 1995. 58: 841-6. Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single center. Pilichos C. Bobotis E. 65. Schmulewitz N. sevastita hdi. World J Gastroenterol 2008. Christensen MR. Kaplan LM. 63. Prakash C. Fisher DA. Nishioka NS. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnosis. 171 . Bors G. Rockey DC. Vedrenne B. Canard JM. et al. 14(13): 1981-3. 64. 27: 455-9. Role of endoscopy in the management of acute diverticular bleeding.