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HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ______________________________
No. Expediente: __________________

1. DATOS GENERALES
Nombre: _____________________________________________________________________________
Edad: ___________

Fecha de Nacimiento: ________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________________________
Escuela:______________________________________________ Grado: ________________________
Estado civil de los padres:________________________ Religión: _______________________________
Nombre de la Madre:___________________________________________________________________
Edad:_______________ Escolaridad: _______________________________________________________
Ocupación: _________________________________________ Móvil: ___________________________
Nombre del Padre:____________________________________________________________________
Edad: ______________ Escolaridad: _______________________________________________________
Ocupación:_________________________________________ Móvil: ___________________________
Tienes hermanos, cuantos?____________________________________________________________
REFERIDO

POR:

_____________________________________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA

3. HISTORIA DEL PADECIMIENTO

1

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Salud general de la madre:_______________________________________________________________
Salud general del padre: ______________________________________________________________
Salud general de los hermanos: ___________________________________________________________
MADRE
PADRE
Alcoholismo
Drogadicción
Tabaquismo
Fármacos Psiquiátricos
¿Algún padecimiento importante en algún miembro de la familia?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SI ES NIÑ@ SE HACEN ESTAS PREGUNTAS:
6. HISTORIA DEL DESARROLLO
6.1.

Embarazo y Concepción

2

Embarazos: __________________________________Abortos: __________________________________
Edad de los padres en el embarazo: _____________________________________________________
¿Fue planeado, momento, sexo deseado? ________________________________________________
¿Cómo fue la situación familiar? ________________________________________________________
¿Duración del embarazo? ______________________________________________________________
¿Aumento de peso? ____________________________________________________________________
¿Salud de la madre? ____________________________________________________________________
¿La madre usó medicamentos? __________________________________________________________
¿Hubo complicaciones? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.2.

Nacimiento

Tipo de parto:

Espontáneo:

____________

Inducido:

____________

Cesárea:

________________
Psicoprofiláctico: ________ Fórceps: ________ Anestesia: ___________

Tipo:

¿Duración del parto? _________________________________________________________________
APGAR ( ______________ )
Frecuencia cardíaca: ________________ _____ Frecuencia

Respiratoria:

_______________________
Respuesta a estímulos: ____________________ Coloración: ___________________________________
Tono muscular: _______________________
¿Hubo complicaciones durante la cesárea? ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Peso:_____________________________________Talla:_______________________________________
¿Respiró pronto?___________________ ¿Lloró al nacer? _______________¿Incubadora?__________
¿Motivo? _______________________________________ ¿Tiempo? ________________________________
¿Lugar de nacimiento?____________________________________________________________________
¿Tuvo participación el padre durante el parto? ____________________________________________
6.3.

Alimentación

¿Recibió pecho? _______________________________________________________________________
¿Hasta que edad? ____________________________________________________________________
Motivo: _______________________________________________________________________________
¿Succionó bien?__________________________________________________________________________
¿Biberón? _____________________________________________________________________________
¿Hasta que edad? _________________________________________________________________________

3

¿Qué método utilizó para quitarle el biberón?_____________________________________________
¿Cuál fue la reacción? ________________________________________________________________
¿Chupón? ___________________________________________________________________________
¿Hasta que edad? ______________________________________________________________________
¿Qué

método

utilizó

para

quitarle

el

chupón?

_______________________________________________
¿Cuál fue la reacción? ___________________________________________________________________
Alergias a alimentos: _________________________________________________________________
¿Ha tenido problemas para comer? _______________________________________________________
6.4.

Control de esfínteres

¿A qué edad controló la micción? __________________________________________________________
¿Y la defecación? _________________________________________________________________________
6.5.

Patrones de sueño

¿Ha

sido

inquieto

al

dormir?

_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Ha sido sonámbulo?_____________________________________________________________________
¿Habla dormido? _______________________________________________________________________
¿Tiene pesadillas? _____________________________________________________________________
¿A qué edad dejó de dormir con los padres? ________________________________________________
¿Tiene bruxismo (rechina los dientes)?_____________________________________________________

6.6.

Desarrollo Motor

¿A qué edad sostuvo la cabeza? __________________________________________________________
¿A qué edad logró voltearse solo? _______________________________________________________
¿A qué edad se sentó? _________________________________________________________________
¿A qué edad gateó?____________________________________________________________________
¿A qué edad se paró solo? ____________________________________________________________
¿A qué edad caminó sin apoyo?
____________________________________________________________________________________________
Movimientos en general:
Lentos________

Torpes________

Seguros

_______Firmes

_______

Bruscos_________

Rápidos_________ Imprecisos________ Precisos _____________Fuertes_________ Débiles_________
Coordinados_________ Descoordinados__________ Rígidos__________ Elásticos__________

4

¿Ha tenido actividades físicas importantes?
¿Tiene nociones de derecha-izquierda?_____________________________________________________
¿Ha tenido algún problema o complicación en relación al control voluntario de sus
movimientos? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6.7.

Lenguaje

¿A qué edad balbuceó? ___________________________________________________________________
¿A qué edad dijo sus primeras palabras?__________________________________________________
¿A qué edad entendió el significado de las palabras? ____________________________________
¿A qué edad se dio a entender perfectamente?____________________________________________
¿Ha tenido alguna complicación del lenguaje? ____________________________________________
6.8.

Audición

¿Oye bien?_____________________________________________________________________________
¿Ha tenido alguna infección? _____________________________________________________________
¿Se

le

han

realizado

estudios

auditivos?

______________________________________________________
6.9.

Visión

¿Ve bien? __________ ¿Usa lentes?______________

¿Padecimiento? ______________

________________________________________________________________________________

7. HISTORIA DE LA SALUD
¿Ha sido hospitalizado?_____________________________________________________________________
Motivo: ________________________________________________________________________________
¿Fue separado de los padres durante la hospitalización?____________________________________
ENFERMEDADES
Diarreas
Reflujo
Sarampión
Viruela
Varicela
Rubéola
Paperas
Tifoidea
Hepatitis
Fiebres altas
Convulsiones

EDAD

COMPLICACIONES

5

Meningitis
Cefaleas
Problemas neurológicos
Accidentes
Traumatismos
Asma
Respiratorias
De la piel
Cirugías
Fracturas
Alergias
Cardiovasculares
Digestivas
Tics
Epilepsias
Urinarias
¿Padece alguna enfermedad o situación médica que requiera atención especial? _________

8. HISTORIA ESCOLAR
¿A qué edad inició su escolaridad? ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuáles

son

las

expectativas

de

los

padres

ante

la

formación

de

su

hijo?

______________________
_______________________________________________________________________________________
¿Se le ha presionado para el estudio?___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Se

le

han

formado

hábitos

de

estudio

y

disciplina?

__________________________________________
¿Se le ha castigado o golpeado por fracasos escolares? ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Se le ha comparado con

los hermanos en cuanto a su

rendimiento escolar?

________________
_____________________________________________________________________________________
¿Cómo es su lectura? ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cómo es su escritura? ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Cómo es su manejo del cálculo?___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuánto

tarda

en

realizar

sus

tareas

escolares?

______________________________________________

6

¿Por qué?______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Complicaciones y problemas específicos: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Grado escolar más difícil?________________________________________________________________
¿Por qué? ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Grado escolar más fácil? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué

materias

se

le

dificultan

más?

_________________________________________________________
¿En

qué

materias

tiene

mejor

aprovechamiento?

____________________________________________
¿Cumple con sus tareas escolares? ___________________________________________________
¿Cómo lo hace?_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Tiene

algún

espacio

determinado

para

realizar

sus

tareas?

__________________________________
¿Cuál? __________________________________________________________________________________
¿Ha tenido resistencia para el estudio? _____________________________________________________
¿Ha tenido clases especiales, apoyo docente? ___________________________________________
¿Cuáles?_______________________________________________________________________________
¿Tiene amigos en la escuela? ___________________________________________________________
¿Participa en actividades escolares? ____________________________________________________
¿Regresa fatigado de la escuela? _________________________________________________________
¿Le gusta la escuela en la que está?________________________________________________________
¿Ha tenido dificultades con maestros y/o compañeros?_____________________________________
¿Cuál ha sido su promedio general en los diferentes grados? _______________________________
¿Cuál ha sido la reacción de los padres ante sus fracasos y/o éxitos escolares?
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. DISCIPLINA
En las diferentes edades, ¿quién ha sido responsable en las conductas del menor?
____________________________________________________________________________________________

7

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Quién

da

las

instrucciones

y

permisos?

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Cómo se hacen obedecer los padres? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿A quién percibe el menor como figura de autoridad?______________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Utilizan castigos o golpes? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona el menor ante éstos? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Hay

alguna

otra

persona

que

conviva

con

su

hijo

a

nivel

de

disciplina?

______________________
___________________________________________________________________________________________
10. HISTORIA SOCIAL Y RELACIONES
¿Quién se relaciona con el menor de forma más cercana? __________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona el menor con los padres? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Y con los hermanos? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Tiene amigos? ___________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con ellos? ___________________________________________________________
¿Tiene un mejor amigo(a)? ______________________________________________________________
Describa un día del menor: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Un fin de semana: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8

_______________________________________________________________________________________
11. PATRONES DE JUEGO
¿Cuál ha sido su juguete o juego preferido en las diferentes edades?________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué juguetes le llaman la atención en la actualidad? _____________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿A qué juega? __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué cosas o actividades le interesan? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Tiene animales en casa? ________________________________________________________________
¿Cómo trata a los animales? ___________________________________________________________
¿Cuál es su reacción al perder? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. PERSONALIDAD
¿Es

expresivo

en

sus

emociones?

___________________________________________________________
¿Ha hecho berrinches? __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Cómo reaccionan los padres ante esta situación? _________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Describa en general el carácter del menor: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo

ha

sido

su

educación

y

desarrollo

emocional?

________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Ha habido cambios importantes en la personalidad del menor? ____________________________

9

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
13. SEXUALIDAD
¿Cómo ha sido el desarrollo sexual de su hijo? ___________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Hablan con su hijo acerca de este tema? _______________________________________________
¿Su hijo hace preguntas?______________________________________________________________
¿Ustedes responden? ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
14. EVENTOS SIGNIFICATIVOS
¿Están o han estado separados los padres? ________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo? ______________________________________________________________
Motivo: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Divorcio:_____________________________________________________________________________
Motivo:__________________________________________________________________________________
¿Ha habido defunciones en la familia?____________ ¿De quién? _____________________________
¿Qué efecto tuvo en el menor?___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

¿Qué

esperan

los

padres

del

tratamiento?

___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Gracias por su atención y confianza para la realización de la presente

10

ATENTAMENTE

_____________________________
PSIC. MARLEN DIAZ RODRIGUEZ.

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