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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Cefaleas: Caractersticas diferenciales .

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CEFALEAS MS FRECUENTES Sandra Romero Castro Jos Lora Martnez

CEFALEA TENSIONAL Es la cefalea de carcter crnico ms frecuente en adultos. Se cree que es debida a contractura permanente de los msculos del crneo y cuello, interviniendo diversos factores psicolgicos (en el 40-50% de los casos coexiste con clnica de ansiedad y depresin). Generalmente el paciente la describe como una sensacin opresiva en cinturn o en banda, no pulstil. Localizacin diversa (generalmente occipital u holocraneal) y bilateral. Intensidad leve-moderada. Duracin entre 30 minutos y una semana. Aparece sin prdromos. No acompaada de nuseas o vmitos. Raramente suele asociar fotofobia o sonofobia (nunca ambas). MIGRAA La sufre en torno a un 10-15% de la poblacin. Ms frecuente en mujeres (2:1). Existe predisposicin familiar a padecerla. Su componente principal es una cefalea unilateral y pulstil. El dolor, que es moderado-grave, suele aumentar con la actividad fsica y alivia con el sueo. Se acompaa de al menos uno de los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, fotofobia y sonofobia. En ocasiones hay prdromos horas o das antes del inicio de la cefalea (cambios de humor, sed, hambre). La cefalea suele durar entre 4 y 72 horas. Se denomina estatus migraoso a un episodio de migraa con cefalea superior a 72 horas a pesar del tratamiento. A veces las crisis se relacionan con factores desencadenantes, entre los que destacan: -Estrs.

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-Alcohol y tabaco. -Sueo, tanto por exceso como por defecto (cefalea del fin de semana). -Menstruacin. -Ayuno prolongado. -Alimentos: chocolate, queso, vinos, naranjas, ahumados, embutidos, alimentos ricos en glutamatos (cefaleas del restaurante chino) o nitritos (perritos calientes), licores, caf, t, -Frmacos: vasodilatadores, tratamiento crnico con vasoconstrictores (efecto rebote), anovulatorios, reserpina, indometacina, nifedipino, teofilina. En un 20% de los casos la migraa se acompaa de aura: -Sntomas reversibles y unilaterales de focalidad neurolgica, de instauracin gradual en ms de 5 minutos y de duracin inferior a una hora. -La propagacin de sntomas es ms lenta que en el AIT o las crisis comiciales. -El aura suele preceder 15-60 minutos a la cefalea, pero tambin puede aparecer despus de sta. -La mayor parte de las auras son sntomas visuales (fotopsias, figuras luminosas zigzagueantes, hemianopsia homnima, escotomas, metamorfopsias, prdida de visin,). -Tambin son posibles otros sntomas sensitivos (parestesias, hipoestesias, alucinaciones auditivas y olfatorias) o alteraciones del lenguaje. -No asocia focalidad motora.

CEFALEA EN RACIMOS Tambin llamada cefalea acuminada, cefalea histamnica de Horton o cluster-headache. No es frecuente. Normalmente aparece en varones mayores de 30 aos. Incidencia familiar baja. Se trata de una cefalea periorbitaria unilateral, no pulstil (urentetenebrante). Muy intensa. Suele presentarse siempre a la misma hora (en el 50-75% de los casos en las fases iniciales del sueo). Duracin entre 5 minutos y 3 horas.

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Se acompaa de signos homolaterales: sndrome de Horner, inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, edema palpebral. Poco frecuentes las nuseas o la foto/sonofobia. Suele cursar en forma de perodos sintomticos de semanas o meses de duracin, durante los cuales los episodios de cefalea aparecen casi a diario. Posteriormente hay una remisin espontnea, pudiendo recidivar al cabo de meses o aos. La duracin de los brotes es similar en cada episodio.

HEMICRNEA PAROXSTICA Se caracteriza por ataques recurrentes (al menos 20 episodios/da). Dolor intenso unilateral orbitario, supraorbitario o temporal. Duracin entre 2 minutos y 2 horas. Pueden ir acompaados de inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, edema palpebral, sudoracin facial y miosis y/o ptosis palpebral. El diagnstico definitivo se hace mediante el test de indometacina: 75 mg inyectados de forma intramuscular producen la remisin absoluta del dolor en 1-2 horas. HEMICRANEA PAROXSTICA CRNICA La hemicrnea paroxstica crnica es parecida clnicamente a la cefalea en racimos, pero aparece en mujeres jvenes y las crisis son ms breves. Responde a indometacina. CEFALEA EN LA ARTERITIS DE LA TEMPORAL De entre las causas de cefalea secundaria debe destacarse la arteritis de la temporal. Suele aparecer a partir de los 50 aos y es ms frecuente en mujeres. La cefalea suele ser frontotemporal, unilateral, lancinante. Intensidad variable. Das o semanas de evolucin. En ocasiones hay hipersensibilidad al tacto de las arterias temporales, que pueden estar engrosadas y sin pulso. La cefalea puede asociarse a: -Polimialgia reumtica.

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-Claudicacin mandibular: poco frecuente pero prcticamente patognomnica. -Neuritis ptica (que puede causar ceguera). -Otros: fiebre, anemia normoctica normocrmica, aumento de la VSG y/o PCR. Diagnstico de confirmacin: biopsia de la arteria temporal.

NEURALGIA DEL TRIGMINO Frecuente. Es tres veces ms frecuente en mujeres que en varones. Aparece generalmente en mayores de 40 aos (la incidencia aumenta con la edad). Si aparece antes o se asocia a un dficit sensitivo, hay que descartar patologa estructural (las llamadas formas secundarias o neuralgias sintomticas): -Esclerosis mltiple: primer cuadro a descartar (sobre todo si es bilateral y en paciente joven). -Tumores del ngulo pontocerebeloso. -Aneurismas de la arteria basilar. Se trata de ataques de dolor facial paroxsticos, lancinantes, insoportables. La aparicin suele ser brusca, sin prdromos, al estimular zonas gatillo con ligero roce. Referidas por el paciente como un calambre elctrico. Dura segundos. Sucede varias veces al da durante semanas. Despus de varios ataques puede quedar un dolor facial residual. La localizacin es generalmente unilateral y es ms frecuente en el lado izquierdo y en la segunda rama (nunca en primera y tercera rama a la vez). Se puede asociar a espasmo reflejo de la musculatura de la hemicara afecta. La exploracin neurolgica es normal, salvo en las formas secundarias.

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TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS MS FRECUENTES MIGRAA El tratamiento de la migraa se basa en cuatro pilares bsicos: medidas generales, tratamiento sintomtico (con frmacos especficos e inespecficos) y tratamiento antiemtico. Medidas generales Evitar factores desencadenantes. Reposo del paciente en un ambiente oscuro y silencioso.

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Tratamiento antiemtico Si el paciente presenta nuseas y/o vmitos es preciso administrar un antiemtico, tanto como alivio sintomtico como para favorecer la utilizacin del analgsico o antimigraoso especfico. 1. Metoclopramida 10mg va oral o parenteral. 2. En nios y adolescentes se utiliza la domperidona, 10-30mg va oral o rectal (no atraviesa la barrera hematoenceflica). Tratamiento sintomtico Se debe administrar siempre lo antes posible y acompaarlo de un antiemtico. No debemos dar preparados orales si cefalea o vmitos durante tiempo prolongado. Hay que indicar al paciente qu analgsico administrar segn la intensidad de cada episodio: Leve: dolor que no interrumpe las actividades cotidianas del paciente. Moderada: dolor que interrumpe las actividades del paciente. Severa: dolor que obliga a encamar al paciente. 1. Tratamiento sintomtico para las crisis leves-moderadas Se prescribirn inicialmente AINES solos o analgsicos como el metamizol.

Tabla 1. Dosificacin AINES y analgsicos. Paracetamol Metamizol cido acetilsaliclico Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Ketorolaco Dexketoprofeno Codena/cafena

1000mg va oral o rectal 500-2000mg va oral o parenteral 500-1000mg va oral 400-800mg va oral 500-1000mg va oral 50-100mg va oral. 100mg va rectal. 75mg parenteral 30mg va oral o parenteral 25-50mg va oral/50mg parenteral Aadir 30mg por toma

2.

Tratamiento sintomtico para las crisis moderadas-graves El tratamiento de eleccin sern los triptanes. En cuanto a su utilizacin es preciso recordar los siguientes aspectos: -Eficaces en administracin tarda. -Si un triptan no es eficaz, no invalida el resto de los frmacos del grupo.

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-Evitar su uso durante fase de aura. -Poca induccin de cefalea de rebote. -Eficaces para la disminucin de nauseas y vmitos. -Recuperacin de la actividad laboral normal en un tiempo inferior a 2 horas. -Reacciones adversas: dolor precordial no isqumico, parestesias distales y tensin de nuca. -Contraindicaciones: pacientes con riesgo de enfermedad vascular (hipertensin arterial moderada-grave o no controlada, cardiopata isqumica, enfermedad de Raynaud, enfermedad vascular perifrica, accidente cerebrovascular). -Est contraindicada su administracin conjunta con ergticos. Estos ltimos actualmente se consideran frmacos de segunda eleccin en relacin a los triptanes en el tratamiento de la migraa (no tienen indicaciones de novo y slo deben mantenerse en pacientes que los hayan tomado durante aos con buena respuesta). -En todos los casos, si la primera dosis produce respuesta y el ataque recurre dentro de las siguientes 24 horas, puede administrarse una segunda dosis separada de la primera 2 horas. La repeticin de la dosis no est justificada si la primera no es efectiva.
Tabla 2. Dosificacin triptanes. Sumatriptn -oral: 50-100mg (mximo 300mg/da) -intranasal: 20mg (mximo 40mg/da) -subcutneo: 6mg (mximo 12mg/da) 2,5mg oral (mximo 5mg/da) -oral: 2,5mg (mximo 10mg/da) -intranasal: 5mg (mximo 10mg/da) 10mg oral ( mximo 20mg/da) 12,5-25mg oral (mximo 50mg/da)

Naratriptn Zolmitriptn Rizatriptn Almotriptn

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Tratamiento estatus migraoso

CEFALEA TENSIONAL El tratamiento no farmacolgico se basa en evitar factores desencadenantes como el tabaquismo, estrs, ansiedad y depresin. Los frmacos usados para el tratamiento sintomtico son los AINES a las mismas dosis que la migraa. Una buena alternativa es la asociacin con una benzodiacepina como el diazepam a dosis de 5-10mg. CEFALEA EN RACIMOS El tratamiento de eleccin es el sumatriptn. 1. Tratamiento subcutneo: inicialmente se administra una dosis de 6mg. Se puede administrar una segunda dosis dentro de las si-

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guientes 12 horas y como mnimo una hora tras la dosis inicial, cuando hay recurrencia o alivio no completo de los sntomas. La repeticin de la dosis no est justificada si la primera dosis no es efectiva. Dosis mxima: 12mg/24h. 2. Tratamiento intranasal: zolmitriptan y sumatriptan (eficaces en dolor prolongado): la dosis inicial es de 20mg. Se puede administrar una dosis en las siguientes 12 horas y al menos 2 horas tras la administracin inicial con las mismas indicaciones explicadas en el apartado anterior. Dosis mxima: 40mg/24 horas. Es importante recordar que es de gran utilidad tambin en este tipo de cefalea la administracin de oxgeno al 100% durante 20 minutos. CEFALEA EN LA ARTERITIS DE LA TEMPORAL Cuando en el contexto de la urgencia extrahospitalaria nos encontramos ante un paciente con sospecha de padecer una arteritis de la temporal, debemos remitirlo a un servicio de urgencias hospitalario para su valoracin. Ante la sospecha clnica y cuando no es posible la valoracin urgente por un especialista, se debe iniciar tratamiento con prednisona 1mg/kg/da y derivacin preferente a Reumatologa. Tras la confirmacin diagnstica, el reumatlogo mantendr el tratamiento a esta dosis durante 4-6 semanas para despus realizar una reduccin gradual y mantenerlo a dosis bajas de forma prolongada (1-2 aos). HEMICRNEA PAROXSTICA CRNICA La indometacina es el tratamiento de eleccin. La respuesta a este frmaco sirve para el diagnstico del cuadro. Se debe administrar una dosis de 25mg/8h de indometacina asociada a un protector gstrico. Si no hay respuesta en 3 das, aumentar la dosis a 150mg/da durante 3 das ms. Si an as no hay respuesta, replantear el diagnstico. NEURALGIA DEL TRIGMINO 1. El tratamiento de eleccin es la carbamacepina. Se recomienda comenzar con dosis bajas: 50-100mg/12h. Posteriormente se va aumentando la dosis 100mg cada 3 das hasta llegar a 6001200mg/da repartidos en 2-3 tomas. 2. Otros frmacos que se podran utilizar: -Fenitona: 300mg/da en tres tomas. -Gabapentina: iniciando a dosis de 300mg/8h y aumentando progresivamente hasta alcanzar 900-3600mg/da.

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-Otros: baclofeno 75mg/da, clonacepam 20mg/da, lamotrigina 100-250mg/da, amitriptilina 100mg/da, topiramato 100200mg/12h e incluso excepcionalmente tratamiento quirrgico. BIBLIOGRAFA Diagnosis and management of headache in adults (Nov 2008). Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.ac.uk. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Sociedad Espaola de Neurologa. Libro Bradley, captulo de cefaleas. Guia Cefaleas .Area A Corua .Complexo Hospitlaria Universitario A Corua .Gerencia Atencion Primaria. GRUPO CONSENSO: Jess Caeiro Castelao, Jos Lus Daz Valio, Carmen Lema Devesa, Jose Lora Martnez, Isabel Martn Herranz, Ana Martnez Bugallo, Angel Martnez Muiz, M Jos Pereira Rodrguez, ngeles Porta Snchez, Javier Prieto Cebreiro. www.fisterra.com

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