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METODOLOGIA PER UN ATLANTE DELLA MORTALITA’

Dr. Francesco Tisano

LE STATISTICHE DI MORTALITA’ E LA GESTIONE DEI FLUSSI INFORMATIVI

Cenni storici sulle statistiche di Mortalità
Le prime raccolte sistematiche degli eventi di morte risalgono al Cinquecento, quando, dopo il CONCILIO DI TRENTO, le autorità ecclesiastiche cominciarono a diffondere l’uso del Libra Defunctorum Ma è solo con l’inglese JOHN GRAUNT (Seicento) che l’Epidemiologia si serve per la prima volta di questi Registri. Graunt fu il primo a correlare la salute dei cittadini di Londra alle loro condizioni socioeconomiche attraverso l’uso dei registri di morte Il primo utilizzo “etiologico” delle statistiche di mortalità risale, invece, ad HIRSCH (fine Ottocento) e ai suoi studi sulle cause dei Tumori della Vescica La stesura della 1° Classificazione Internazionale delle Cause di Morte nacque nel 1893 dalla necessità di rendere confrontabili i dati

Vantaggi e Limiti dei dati di mortalità
VANTAGGI
1. 2. 3. Il decesso è un evento assolutamente certo Universalità dei dati ed alto valore informativo Accessibilità dei dati, disponibilità e costi modesti Approssimazione ai dati di incidenza per le patologie a bassa sopravvivenza 1.

LIMITI
Sottostima dei dati di incidenza per le patologie ad alta sopravvivenza Livello di aderenza del medico codificatore ai criteri di classificazione Livello di attendibilità delle dichiarazioni del medico Certificatore

2.

4.

3.

Utilizzo della mortalità da parte dei R.T.
Tradizionalmente l’utilizzo dei dati di mortalità da parte dei Registri Tumori è orientato in gran parte a quattro aree di intervento:

Monitorare gli Indicatori di Qualità dei D.C.O. Monitorare l’Indicatore del Rapporto Mortalità / Incidenza Attivare studi di Sopravvivenza Utilizzarli anche come Fonte d’Informazione

Principali utilizzi dei dati di mortalità
Indagini epidemiologiche descrittive ai fini della ricerca e della sorveglianza. Definiscono:
– Differenze spaziali – Differenze individuali - Differenze temporali - Studi ecologici

Programmazione Sanitaria ai fini della allocazione ottimale delle risorse (esempio
classico del SSN Inglese che dal 1976 usa i RSM per ripartire le quote di finanziamento alle varie regioni)

Valutazione di qualità ed efficacia della assistenza sanitaria (utilizzo prospettico: Screening)

I Flussi Informativi delle cause di morte
DECESSO Medico Certificatore Uff. Stato Civile Comune DECESSO

ASL DECESSO (Servizio Igiene ASL SR)

PREFETTURA

RTP
Recupero Schede Deceduti fuori ASL CODIFICA CONTROLLO QUALITA’ QUALITA’

Uff.. Stato Civile Comune RESIDENZA

ISTAT

Registro degli Atti di Morte

REGISTRAZIONE ELABORAZIONE DATI

Le Informazioni di una scheda di morte
PARTE A: Informazioni di natura sanitaria • Causa Iniziale (è il primo evento del concatenamento causale che porta a morte) • Causa Intermedia (è lo stato morboso derivato dalla causa iniziale) • Causa Terminale (deriva dalle prime, è l’evento diretto che ha portato a morte) • Altri stati morbosi rilevanti (sono le condizioni morbose concomitanti che
non rientrano direttamente nel concatenamento causale che ha condotto al decesso)

Per le morti da causa violenta:
Descrizione della lesione, Malattie o complicazioni, Stati morbosi preesistenti, Mezzo e modo, Data e luogo, Tempo tra atto violento e decesso

PARTE B: Informazioni Anagrafiche:
Età, Sesso, Luogo di nascita, Residenza, Professione

Principali criticità delle schede di morte
Le schede, dopo la compilazione del medico certificatore (di solito il medico di famiglia o dell’Ospedale del decesso), vanno codificate individuando la CAUSA PRIMA, responsabile del decesso, ed assegnando il corrispondente codice ICD-9°. Criticità:

Livello di accuratezza e di attendibilità delle dichiarazioni del medico certificatore
In questo caso i fattori che influenzano la qualità dei dati sono: • Omissioni volontarie del compilatore: per motivi di ordine sociale o penale (suicidi) • Casi malconosciuti: deceduti seguiti da medico diverso dal compilatore • Scarsa conoscenza delle procedure per una corretta compilazione o superficialità

Grado di omogeneità di metodo da parte dei codificatori
La centralizzazione della codifica presso l’ISTAT è garanzia di omogeneità. Tuttavia, molte informazioni reperibili in loco in caso di dubbi (consulto col medico curante, cartelle cliniche, DRGs, ecc.) sfuggono all’ISTAT (che ha tempi comunque più lunghi)

Controlli di Qualità e Formazione/Inform.
E’ possibile fronteggiare le criticità illustrate attivando controlli di qualità , interventi formativi sui codificatori ed informativi sui medici certificatori

Attività continua diretta di controllo (Procedura RTP)
• Assicurarsi che tutti i Comuni della Provincia inviano mensilmente le schede • Recuperare dai Comuni di residenza le liste dei cittadini deceduti fuori Provincia • Acquisire dalle ASL competenti copia delle schede dei cittadini deceduti fuori • Verificare la corrispondenza numerica e nominale tra schede e liste dei Comuni • Verifica completezza e congruenza DATI MINIMI di interesse anagrafico/sanitari • Verifica degli indicatori di qualità dei dati (percentuale di “Maldefiniti”, ecc.) In caso di criticità scatta la procedura di recupero dell’informazione attraverso i Comuni, le ASL del decesso, i medici curanti, la documentazione sanitaria, ecc.

Attività di Formazione ed Informazione
Il RTP organizza periodicamente la formazione dei codificatori e campagne informative per i medici certificatori (“Decalogo per la corretta compilazione”)

Le Classificazioni ICD-9, OMS e ISTAT
La Classificazione Internazionale delle Malattie ICD-9° si fonda su 17 categorie principali o Settori, che raccolgono complessivamente 999 malattie o stati morbosi individuati da codici a tre cifre che vanno appunto dal codice 001 al codice 999, seguito da una quarta cifra aggiuntiva che specifica la sottocategoria analitica Accanto alla Classificazione ICD-9°, tuttavia, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha elaborato altre Classificazioni Supplementari, le più importanti delle quali sono quelle utilizzate per la classificazione dei Tumori (Classificazione con Codici M), dei Traumatismi secondo cause esterne (Classificazione con Codici E) e dei Fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari (Classificazione con Codici V molto utilizzati in ambito ospedaliero). Accanto alla Classificazione Internazionale delle Malattie, l' ISTAT ha redatto altre classificazioni più sintetiche per la gestione delle statistiche di mortalità, derivandole dalla "Lista di base" per l'intavolazione dei dati. Per ognuna di queste Classificazioni ISTAT è possibile ricavare tavole di corrispondenza con i codici della Classificazione Internazionale (ICD-9) e coi 17 Settori. Si tratta delle Classificazioni A (Intermedia), B (Abbreviata), P (per la mortalità Perinatale) e D (per le cause di Ricovero)

Tavole di corrispondenza
Settori I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII Malattie Traumatismi Malattie Infettive Tumori Malattie Endocrine, ecc.. Malattie del Sangue Disturbi Psichici Malattie del Sist.Nervoso Malattie App. Respiratorio Malattie App. Digerente Malattie Genito-Urinarie Complicazioni Gravidanza Malattie della Pelle Malformazioni Congenite Stati Morbosi Mal Definiti RICOVERI SPECIALI ICDICD-9° 001-139 140-239 240-279 280-289 290-319 320-389 460-519 520-579 580-629 630-679 680-709 740-759 780-799 V01-V82 Class.A 01-07 08-17 18-19 20 21 22-24 25-30 31-32 33-34 35-37 38-41 42 43 44 45 46 47-56 Class.B 01-11 12-27 28-31 32-33 34 35-37 38-46 47-50 51-55 56-58 59-61 62 63 64-65 66-69 70 71-78 Class.P 01-03 04-06 07-08 09-11 12-14 15-25 26-53 54-55* 56 Class.D 01-04 05-13 14-16 17 18-20 21-24 25-34 35-40 41-49 50-57 58-60 61 62-63 64 65 66 67-73 74 Cl.Suppl. Class.M Class.E Class.V

Malattie del Sist.Circolatorio 390-459

Malattie Sist. Osteoarticolare 710-739 Malattie di origine Perinatale 760-779 Traumatismi-Avvelenamenti 800-999

La Classificazione Morfologica dei Tumori
La Classificazione con Codici M (Morfologia Tumori) è un adattamento della ICD9° riservato all'Oncologia (ICD-O) e rappresenta la Classificazione Morfologica dei Tumori (da M8000 a M9970), molto utile soprattutto per gli studi di Incidenza, piuttosto che per quelli di Mortalità. E' una classificazione, infatti, che i Registri Tumori e tutti gli addetti ai lavori possono usare in combinazione con quella clinica del II Settore (che va, come è noto, dal codice ICD-9° 140 al 239). I numeri di codice della morfologia sono composti da 5 cifre: le prime 4 permettono di identificare il tipo istologico del tumore; la quinta indica il suo comportamento secondo il seguente schema: / 0 = Benigno / 1 = Incerto se benigno o maligno (al limite della malignità) / 2 = Carcinoma in situ (Intraepiteliale, Non infiltrativo, Non invasivo) / 3 = Maligno, sede primitiva / 6 = Maligno, sede metastatica (sede secondaria) / 9 = Maligno, incerto se sede primitiva o metastatica

Regole e procedure standardizzate di codifica
Al fine di evitare difformità procedurali e metodologiche l'ISTAT ha emanato precise LINEE GUIDA per i codificatori, che possono essere sintetizzate in 12 REGOLE standard ed in una rigida procedura. La procedura per una corretta codifica prevede primariamente tre fasi: Lettura completa della scheda per evidenziare eventuali mancanze e per porre in evidenza il nesso di causalità tra le malattie dichiarate dal compilatore della scheda; Applicazione della regola generale e delle prime tre regole di codifica, per la determinazione della patologia da individuare, tra quelle segnalate dal compilatore, come causa iniziale ed applicazione del codice relativo; Applicazione eventuale delle regole che vanno dalla 4 alla 12 per modificare la causa di morte iniziale, nel caso in cui non fosse possibile applicare la regola generale e le prime tre regole. La codifica delle Schede di Morte presso il RTP è stata affidata a personale della Medicina dei Servizi appositamente formatosi ai Corsi per Codificatori istituiti con Decreto Assessoriale n. 89024 del 15.12.1990

La rilevazione sulle cause di morte, effettuata dall’Istat, rileva tutti i decessi avvenuti in Italia nel corso di un dato anno. A partire dall’anno 2011 un’importante novità è stata introdotta nei modelli di rilevazione: i tradizionali modelli Istat D.4, D.5, D.4bis e D.5bis sono stati soppressi e sostituiti dai soli modelli Istat D4 “scheda di morte oltre il primo anno di vita” e Istat D4bis “scheda di morte nel primo anno di vita”. I nuovi modelli sono tutti stampati utilizzando il colore nero per le descrizioni delle informazioni richieste e utilizzando il colore arancione per gli spazi per la compilazione. I modelli D4bis sono riconoscibili anche da un triangolo arancione presente su ciascuno dei quattro angoli.

Anche i nuovi modelli di rilevazione sono costituiti da una parte A per le notizie relative al decesso fornite dal medico curante o necroscopo, e da una parte B, a cura dell’ufficiale di stato civile, per le informazioni di carattere demografico e sociale relative al deceduto. La novità più evidente è la soppressione dei modelli distinti per maschi e femmine. Non è più chiesta la distinzione tra causa naturale e causa violenta e sono stati unificati i quesiti per la descrizione della sequenza morbosa o lesioni o avvelenamenti che hanno condotto alla morte.

In caso di morte da traumatismo o avvelenamento vengono chieste anche le seguenti informazioni: la circostanza che ha dato origine alle lesioni, la modalità in cui è avvenuto il trauma/avvelenamento. Se si tratta di infortunio sul lavoro (solo nel modello D4), la data e il luogo dell’accidente. Nel caso di incidente da trasporto, viene chiesto inoltre di indicare il mezzo, il tipo di incidente, l’oggetto e/o il veicolo coinvolti e il ruolo della vittima. .

GESTIONE DEI FLUSSI INFORMATIVI Informazioni ricavabili da una scheda ISTAT di decesso

PARTE A: Informazioni di natura sanitaria

Le informazioni richieste nella da riportare a cura del medico, non si differenziano molto tra deceduti “oltre il” e “nel” primo anno di vita: - riquadro per alcuni dati identificativi della persona deceduta Cognome e nome Sesso Età compiuta nei modelli D4bis è necessario specificare anche l’unità di misura (ore o giorni o mesi) con la quale l’età viene espressa - riquadri per informazioni riguardanti il luogo e la località del decesso Quesito 1. Luogo del decesso Comune di decesso Provincia di decesso Codice della A.S.L. di decesso Quesito 2. Riscontro diagnostico (richiesto o non richiesto)

parte A,

Parte A
- quesiti su aspetti specifici e diversi per tipo di modello Quesito 3. (D4) Stato di gravidanza negli ultimi 12 mesi di vita (solo D4 e solo se femmina) Quesito 3. (D4bis) Informazioni rilevanti (solo D4bis): peso alla nascita, età gestazionale, parità ed età della madre in anni compiuti - riquadri per informazioni riguardanti lo stato di salute della persona deceduta Quesito 4. Parte I Sequenza delle condizioni morbose, lesioni o avvelenam. che ha condotto direttamente a morte. Descritto su quattro righe (1, 2, 3 e 4) Quesito 4. Parte II Altri stati morbosi rilevanti. Riportare gli eventuali altri stati morbosi rilevanti ai fini del decesso, ma non facenti parte del concatenamento morboso principale che ha condotto a morte.
Per ciascuna causa indicata va specificato il tempo intercorso tra l’insorgenza della causa stessa e la morte.

Parte A
- riquadri per ulteriori informazioni dovute in caso di morte da traumatismo/ avvelenamento Quesito 5. Circostanza che ha dato origine alle lesioni indicate nel Quesito 4. Quesito 6. Modalità del traumatismo/ avvelenamento Quesito 6.1 Infortunio sul lavoro (presente solo nei modelli D4) Quesito 7. Ulteriori informazioni da specificare se la circostanza è un incidente da trasporto Quesito 7.1. Descrizione del mezzo di trasporto della vittima Quesito 7.2. Descrizione del ruolo della vittima Quesito 7.3. Descrizione del tipo di incidente Quesito 7.4. Descrizione dell’oggetto o del veicolo in caso di scontro Quesito 8. Data dell’evento traumatico/avvelenamento Quesito 9. Luogo dove è avvenuto l’evento traumatico/avvelenamento

GESTIONE DEI FLUSSI INFORMATIVI Informazioni ricavabili da una scheda ISTAT di decesso

PARTE B: Informazioni di natura anagrafica

Le informazioni richieste nella parte B, da riportare a cura dell’ufficiale di stato civile, si differenziano se oltre il primo anno di vita (Mod. D4) o se nel primo anno di vita (Mod. D4bis). Nel caso di individui deceduti oltre il primo anno di vita (Mod. D4) si hanno: Codice fiscale Sesso, Atto di morte (Numero, Parte e Serie), Circoscrizione Denominazione e codici di comune e provincia ove è avvenuto il decesso Punto 1: Data di morte (ora, giorno, mese, anno) Punto 2: Data di nascita (giorno, mese, anno) Punto 3: Località di nascita - comune e provincia o Stato estero Punto 4: Età in anni compiuti Punto 5: Stato civile Punto 6: Località di residenza - comune e provincia o Stato estero Punto 7: Grado di istruzione Punto 8: Professione Punto 9: Condizione professionale o non professionale Punto 10: Posizione nella professione Punto 11: Ramo di attività economica Punto 12: Cittadinanza

Nel caso di individui deceduti nel primo anno di vita (Mod. D4bis):
Codice fiscale della persona deceduta e dei genitori, Sesso della persona deceduta Atto di morte e Circoscrizione Denominazione e codici di comune e provincia ove è avvenuto il decesso Punto 1: Data di morte (ora, giorno, mese, anno) Punto 2: Data di nascita (ora, giorno, mese, anno) Punto 3: Località di nascita - Comune e provincia o Stato estero Punto 4: Età compiuta (espressa in ore o giorni o mesi) Punto 5: Genere del parto (semplice o plurimo) Punto 6: Filiazione (legittima, naturale riconosciuta o non riconosciuta) Punto 7: Data di nascita della madre (giorno, mese, anno) Punto 8: Località di residenza della madre - Comune e provincia o Stato estero Punto 9: Grado di istruzione dei genitori Punto 10: Professione dei genitori Punto 11: Condizione professionale o non professionale dei genitori Punto 12: Posizione nella professione dei genitori Punto 13: Ramo di attività economica dei genitori Punto 14: Cittadinanza dei genitori

In entrambi i modelli D4 e D4bis si ha infine:
- Data e firma del medico che ha certificato il decesso - Qualifica del medico nel momento della certificazione - Timbro e telefono del medico o della struttura - Timbro, firma e recapiti dell’ufficiale dello stato civile

ReNCaM
Dal 1° Gennaio 2004 è stato sospeso l’invio cartaceo all’Osservatorio Epidemiologico della Regione delle copie delle schede di morte ISTAT riservate alle Aziende UU.SS.LL. e relative a tutti i decessi nei comuni di pertinenza delle stesse. Con successivo Decreto Assessoriale n° 03301 del 21 aprile 2004 dell’Assessore Reg. alla Sanità è stato ridefinito il flusso di mortalità e, contemporaneamente, è stato istituito presso il Dipartimento Osservatorio Epidemiologico della Regione Siciliana il Registro Nominativo Regionale delle Cause di Morte “ReNCaM”.

Descrizione del sistema
I preesistenti centri di riferimento regionali per la raccolta e la codifica delle cause di morte sono stati quindi rinominati “Unità ReNCaM di Azienda” e rideterminati in ragione di uno per ciascuna provincia con sede presso i rispettivi Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie territoriali dell’isola, e, per la sola provincia di Siracusa, presso il Registro Territoriale di Patologia. L’Unità ReNCaM di Azienda è responsabile della raccolta, della codifica e della trasmissione, nel rispetto della normativa sulla privacy, delle informazioni riportate nelle schede di morte (modelli D4 e D4bis predisposti dall’ISTAT) al Dipartimento Osservatorio Epidemiologico Regionale, nonché dell’eventuale elaborazione dei dati a livello locale.

Descrizione del sistema
Le schede di morte sono compilate a cura del medico che accerta il decesso e completate per la parte anagrafica dall’Ufficio di Stato Civile del Comune in cui questo si è verificato. Successivamente quest’ultimo ne invia una copia all’Unità ReNCaM di Azienda competente per territorio alle quali si aggiungono anche quelle relative ai residenti deceduti fuori dal territorio regionale. La trasmissione avviene mediante l’invio di copia fotostatica della scheda di morte a cura delle Aziende USL entro il cui territorio di competenza ricade il comune di decesso. Le schede vengono esaminate dal Codificatore delle cause di morte che, utilizza per la codifica i codici della IX Classificazione Internazionale delle Malattie, dei Traumatismi e delle Cause di Morte (ICD IX).

Descrizione del sistema
Il flusso informativo così prodotto contiene l’elenco dei deceduti nell’anno e la relativa causa di morte, divisi per singolo comune. I dati vengono archiviati nell’anno successivo a quello del decesso. Entro il primo trimestre di ciascun anno le Unità ReNCaM sono tenute all’invio dei dati per via informatica tramite un apposito software fornito dal Dipartimento Osservatorio Epidemiologico per il caricamento dei dati previsto dal tracciato record approvato con Decreto del Dirigente Generale n° 04517 del 13 dicembre 2004.

OBIETTIVO
L’obiettivo principale di questo flusso costante di informazioni è quello di ricostruire in modo completo e uniforme la mortalità per causa in ogni area geografica corrispondente al territorio di una Azienda Sanitaria, rendendo così disponibile un potente strumento di analisi epidemiologica della salute della popolazione e dei rischi associati. Questa procedura permette di produrre statistiche di mortalità regionali più accurate ed in tempi più brevi rispetto alle elaborazioni centralizzate condotte dall’ISTAT.

Stato di copertura
Per la valutazione dello stato di copertura dei dati ReNCaM sono stati esaminati i dati relativi al numero dei decessi suddivisi per le nove province siciliane rilevati dal ReNCaM e sono stati confrontati con il numero dei decessi pubblicati dall’ISTAT. Numerosi fattori contribuiscono all’incompleta corrispondenza osservata tra il numero di decessi registrato dall’ISTAT e quello indicato invece dal ReNCaM regionale: • deceduti all’estero; • deceduti fuori regione non segnalati dalle Aziende USL territoriali di competenza; • schede di morte di deceduti in Sicilia non trasmesse dai comuni in cui è avvenuto il decesso all’ISTAT e alle Aziende USL competenti per territorio; • errori nell’attribuzione della residenza da parte degli Uffici di Stato Civile durante la compilazione della scheda di morte o da parte del medico che ha certificato il decesso.

MORTALITA’ PER GRANDI GRUPPI DI CAUSE Maschi - 2002 (ISS)
Malattie infettive 1,0% Altre 5,3% Malattie SN e organi di senso 2,2% Tumori 33,6%

Traumatismi e avvelenamenti 5,5% Diabete 2,6% Malattie apparato digerente 4,5% Malattie apparato respiratorio 7,4% Malattie cardiovascolari 37,9%

MORTALITA’ PER GRANDI GRUPPI DI CAUSE Femmine - 2002 (ISS)
Malattie infettive 0,8% Altre 7,4% Malattie SN e organi di senso 2,9% Traumatismi e avvelenamenti 3,7% Diabete 3,7% Malattie apparato digerente 4,4% Malattie apparato respiratorio 5,5% Tumori 24,8%

Malattie cardiovascolari 46,8%

Indicatori statistici utilizzati: NDA e TGS
Ultimate le precedenti fasi della raccolta e della codifica è possibile passare alla eleborazione statistica. Il R.T.P. utilizza i seguenti indicatori: NDA (NUMERO DECESSI ANNUI) Questa funzione statistica esprime il numero assoluto di decessi annui totale e per singole fasce quinquennali d’età e per sesso. TGS (TASSI GREZZI SPECIFICI) Il tasso grezzo specifico esprime i decessi annui per 100.000 abitanti suddivisi per sesso e per fasce d'età quinquennali. Risulta dal rapporto tra il numero di decessi per ogni classe quinquennale di età e la popolazione residente della corrispondente classe. E' espressa dalla seguente formula: TGS i = n i / P i x 100.000 dove "n" e "P" rappresentano il numero di decessi annui e la popolazione, mentre "i" sta per i-esima classe d'età.

Indicatori statistici utilizzati: TSI
TSI (TASSI STANDARDIZZATI sulla popolazione ITALIANA) I TSI (Tassi Standardizzati) esprimono il numero di decessi annui per 100.000 abitanti standardizzati per fasce d'età. La standardizzazione diretta ricava i TSI totali dalla somma dei decessi attesi per fasce quinquennali d'età. In altri termini si applicano i tassi specifici per età della popolazione in osservazione alle classi d'età della popolazione standard di riferimento e, così, si ottiene il numero di decessi attesi nella popolazione di riferimento se questa morisse con la stessa probabilità (o tasso) della popolazione in studio. Sommando i totali per sesso dei decessi attesi e dividendoli per la numerosità totale (e per sesso) della popolazione standard, si ottengono i tassi standardizzati diretti per maschi e femmine nella popolazione in osservazione. I TSI, pertanto, sono espressi dalla seguente formula: TSI = [Σ (ΤGSi x Pi / 100.000)] / ( Σ Pi x 100.000) dove "P" rappresenta la popolazione italiana standard ed "i" la "i-esima" classe d'età.

Indicatori statistici utilizzati: RSM
RSM (RAPPORTO STANDARDIZZATO DI MORTALITA') Il rapporto standardizzato di mortalità è un indicatore comparativo di rischio. Per calcolare il RSM occorre ricavare innanzitutto i decessi attesi rispetto ad una popolazione standard, vale a dire il numero di decessi che ci si aspetterebbe nella popolazione in studio se quest'ultima sperimentasse la mortalità specifica della popolazione standard. Per calcolare i decessi attesi è necessario, dunque, conoscere la distribuzione per gruppi di età della popolazione studiata, e i tassi di mortalità per i corrispondenti gruppi di età di una popolazione di confronto o popolazione "Standard" (in questa applicazione ci si è riferiti alla popolazione nazionale). Moltiplicando questi due valori per ogni fascia d'età e poi sommando i risultati si ottiene il totale delle morti attese, ponderate per età. Il rapporto tra i decessi realmente osservati e quelli attesi, calcolati come sopra, dà il RSM, che è espresso dalla seguente formula: RSM = Morti osservate / Morti attese x 100.

Indicatori statistici utilizzati: LF 95% dei TSI
LIMITI FIDUCIALI dei TSI al 95% I Limiti fiduciali al 95% del TSI esprimono l'intervallo di valori entro il quale ricadrà il valore reale del TSI con probabilità del 95%. Ecco la formula: LF95% = +/- 1,96 x σ/ Rad.Q. n dove "σ/ radice di n" rappresenta l'errore standard. Sigma è la deviazione standard ed n la numerosità del campione. Più numeroso è il campione, più piccolo è l'errore standard e più ristretti saranno gli intervalli di confidenza e più significativa sarà la stima del TSI. Ma dinanzi ad una proporzione (come nel caso dei TSI) la base dell'analisi è la distribuzione binomiale. Quando la numerosità è sufficiente si può usare la distribuzione normale gaussiana come alternativa alla binomiale. Formula della binomiale approssimata: LF95% = p +/- 1,96 x Rad.Q. p(1-p)/n dove p rappresenta la proporzione a 100.000 osservata (TSI) ed n la numerosità della popolazione moltiplicata per gli anni di osservazione.

Indicatori statistici utilizzati: LF 99% di RSM
LIMITI FIDUCIALI dei RSM al 99% I limiti fiduciali al 99% esprimono l'intervallo entro cui ricadrà il valore reale del RSM e vengono calcolati secondo la seguente formula: L.F.99% = RSM +/- 2,58 x 100 / Rad.Q. A x Y dove "A" rappresenta i decessi attesi ed "Y" gli anni di osservazione. Dunque, più numeroso è il campione, o maggiori sono gli anni di osservazione, e più ristretti saranno gli intervalli di confidenza. Quando il numero di decessi attesi non supera i 9 casi i LF non vengono calcolati.

Indicatori statistici utilizzati: Test z
TEST Z (Prova di Significatività Statistica) Il Test z viene calcolato dividendo la differenza tra due proporzioni osservate (numeratore) e dividendola per l'errore standard della differenza tra le due proporzioni (denominatore). Il valore ottenuto viene confrontato con un apposito valore critico, superato il quale la differenza osservata è da intendersi statisticamente significativa. E, dunque, maggiore è la differenza osservata tra le due proporzioni (ed al contempo minore è l'errore standard della differenza tra le due proporzioni), e maggiore sarà il valore di z e la significatività delle differenze. La formula del test z, pertanto è la seguente: z = (p1 - p2) / RadQ [p1(1-p1)n1] + [p2(1-p2)/n2] dove p1 e p2 sono le due proporzioni messe a confronto, n1 ed n2 sono le numerosità dei campioni delle due proporzioni ed infine 1-p rappresenta il complemento a uno della proporzione.

Indicatori statistici utilizzati: Test z di RSM
TEST Z del Rapporto Standardizzato di Mortalità Applicando la formula precedente al nostro caso, il Test di significatività attraverso il quale si valuta la solidità statistica di un RSM è dato da: Z = (RSM - 100) x Rad.Q. A x Y / 100 Dove "A" indica i casi attesi e "Y" gli anni di osservazione. Più in particolare viene riportato il livello di significatività del Test Z attraverso il valore "p", che esprime la probabilità che le differenze osservate siano dovute al puro caso. Quando il risultato ottenuto dal test di significatività supera il valore critico di 2,58 la differenza tra i decessi osservati e quelli attesi nel RSM è altamente significativa con un p < 0,01. Quando il risultato ottenuto supera il valore di 1,96, ma non quello precedente la differenza tra osservati ed attesi è statisticamente significativa con un p<0.05. Al contrario quando il valore di Z non supera il livello critico di 1,96 la differenza osservata non è significativa (n.s.).

Indicatori statistici utilizzati: P.Y.L.L.
PYLL (ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI) Il PYLL ( Potential Years of Life Lost) esprime il numero di anni che rimarrebbero da vivere fino a 65 anni per ciascun decesso riferito alla popolazione in quella particolare classe d'età, compresa tra 0 e 65 anni: PYLL = Σ d i (65 - h i) dove "h i" rappresenta l'età di ogni singolo decesso, e "d i" l'insieme dei decessi relativi alla causa in studio nella i-esima classe d'età. Nella presente funzione sono riportati i seguenti valori: il PYLL-t o PYLL-tasso per mille [PYLL-t = (PYLL/anni osserv.) x 1000 / Pop.Distr] il PYLL percentuale sulla totalità delle cause di morte (PYLL% = PYLLsingola causa di morte x 100 / PYLL TOT. causa di morte).

Inserimento dei dati sul software dedicato
L’ultima fase della procedura è rappresentata dal caricamento dei dati in un database appositamente realizzato, che consente anche l’elaborazione statistica di tutte le funzioni illustrate

Alcuni esempi dei Reports prodotti
2 222 222 2222 2 2 2 2 2 222 222222 2 2 2 Francofonte 2 2222222 2222222 222221 22221 22333 Buccheri 3 3 3 Ferla 3333333 1111333 1 Buscemi 1 3 Cassaro 111113333 11333333 3 3 Palazzolo 3 3 33333331 33333331 3333331 333333 33333 3333 3333 3333 3333 3222 222 22 2 2 22 2 22 22 22 2 2 2222 22222 2 22
Rosolini

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

LENTINI

SIRACUSA

AUGUSTA

SICILIA

NOTO

ASL 8 SR

ITALIA

2 2 2 111 Lentini 111 2 2 2 Carlentini 1 3 222 111133 221 111333 111 133333 111 333333 111 333333 113 333333 133 313331 222 111311 222 111111 Sortino 1 1 Melilli 1 222 111111 222 211111 2 2 1 2 1 1 1 Priolo 111 111111 1 1 Solarino 1 1 1 1 1 1111111112 1111111222 1111112222 1 1 Floridia 1 2 2 2 2 1111111222 3111112222 2222222222 2 Canicatt. 2 2 2 2 2 2 2222222222 2222222222 2222222222 2222222222 222222222 2 2 2 2 Avola 2 2 2 22222222 22222222 2222222 2222222 2 2 Noto 2 2 222222 22222 22222 22222 2222 2222 2222 222 2 2 2 Pachino 2222 2 1 1 1 Portopalo 1

2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 3 3 3 1 2 2 2 2 2 1

2 2 2 2 1

2 2 2 2 1

345,6 350 M as chi Fe m m .
3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 33 300 333 3 Augusta

328,2

270,8

274,2 260,4

277,8 264,0

1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

250 221,8
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 222 200 22 2 2
Siracusa

223,0 190,6

195,7 185,5 171,6

187,3

2 222 2222 22 22

150

100

50

0

I risultati ottenuti vengono periodicamente pubblicati, con mappe dei cluster, tabelle, cartogrammi, grafici comparativi e trend, sugli “Atlanti della Mortalità Mortalità della Provincia di Siracusa” Siracusa”, che si sono dimostrati uno strumento prezioso di conoscenza dello stato di salute della popolazione anche ai fini della programmazione sanitaria dei servizi