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nANUAL DE ORTOPEDIA lo VOLUME TRAUMATOLOGIA NORBERTO JAIME R£60 CANHA Professor Catedratico da Facu~dade de Medicina Director do Serviqo de Ortopedia e Traumato~ogia~ dos Hospitais da Universidade de Coimbra Director dos Hospitais da Universidade de Coimbra JOSE ADRIAO RIBEIRO PROENCA Assistente Hospita~ar de Ortopedia~ dos Hospitais da Universidade de Coimbra Assistente Convidado da Facu~dade de Medicina FERNANDO JOAO MONTEIRO JUDAS Interno do Internato Comp~ementar de Ortopedia~ dos Hospitais da Universidade de Coimbra Faculdade de Medicina de Coimbra Hospitais da Universidade de Coimbra Servi~o de Ortopedia e Traumatologia .

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. 3.

INTRODUCAO
I

As dificuldades manifestadas pelos alunos da cadeira de Ortopedia Traumatologia, em conseguirem material e de facil consulta; as constantes lnternato Geral que frequentam vidas manifestadas pelos colegas te trabalho. de estudo didactico, questoes colocadas cl lnicos gerais que pelos colegas frequentemente

e do duendes

actual izado

as enfermarias de traumatologia; e as

vi am traumatizados para OS Centres Ortopedicos, levou-nos

a elabora~ao

Esperamos, desta forma, contribuir para os ajudar a enfrentar as situa~oes

de traumatologia do

Aparelho Locomotor de
via~ao,

que, cada

vez

sao mais
despo~

frequentes, consequencia de acidentes to.

de trabalho e de

0 publico, nao ignora que existe sempre uma maneira zar o mal do traumatizado
interven~ao

eficaz de suavi morte. Na epoca de
0

angustiado e, terapeutica, o

que, em

muitos casas, uma core tema discusCOnheciperao

recta e rapida sao, todos

pode salvar da

actual, em que a Responsabilidade Medica Profissional OS que assistem
resolu~ao
0

traumatizado, devem ter presente das

mento exacto da seu dispor.

a tamar e, instituir, com serenidade e sem possibilidades que tern

dade tempo, o tratamento adequado dentro

Nao descuramos cal do acidente, como de
imobiliza~ao

a melhor forma de

assistir a urn traumatizado no lo-

reanima-lo e como transporta-lo. Relembramos as meilustrativo, de5crevemos os diversos tipos informar o cllnico geevacua~ao

didas salvadoras e, de urn modo ral, sabre o que pode fazer

provisoria dos membros. Procuramos e como proceder na
resolu~ao.

dos casas

que

ultrapassam a sua capacidade de

Expomos ao longo do trabalho, dados semiologicos que ajudam a exames rad i og raf i cos .bern exp l rc i tos.

estab~

lecer o diagnostico provisorio e, ilustramos a maior parte das lesoes

com

~4.

Foram objecto de refer~ncia, os pequenos traumatismos que, aparentemente benignos, podem acarretar
consequ~ncias

membros graves. ~ o ca-

dos

se de uma fractura do escaf6ide c~rpico que, n~o sendo acompanhada de s!ntomatologia evidente, ~ erroneamente rotulada de contus~o ou entorse banal do punho. Se a fractura n~o for tratada convenientemente, evolui para destrui~~o progressiva e dolorosa da articula~~o r~dio-c~rpica.

Descrevemos as sequelas mais frequentes das fracturas, que o clfnico geral encontra na sua pr~tica clfnica quotidiana, quer nos hospitais trabalha, quer nos Servi~os M~dico-Sociais e Centres de SaGde. ~ sol idada, pode originar sintomatologia dolorosa tardia? devido isquemica da cabe~a femural e coxartrose consequente. Por fim, expomos de forma didactica? rnuitas vczes acompanhada de de= senhos de f~ci 1 compreens~o, as fracturas e luxa~oes. possibilidades terap~uticas actuais das onde necessa-

ria saber que, por exemplo, uma fractura do colo do femur perfei tamente con=
a

-

necrose

*

*

*

*

. 5.

TRAUMATOLOGIA GERAL

1. POLITRAUMATIZADOS
A velocidade e a potencia dos vefculos de transporte individuais a complexidade das colectivos ou

maquinas industriais e a violencia dos des

portos, trouxeram aos acidentes de todos os tipos, quer sejam acidentes de c i rcu 1ac;ao, de t raba 1ho ou de des porto, urn aspecto novo, que eo aumento da gravidade e complexidade das lesoes. Todas as associac;oes lesionais sao sfveis, originando assim, cada vez mais doentes pol itraumatizados. Estes ac i dentes fazem parte da soc i edade mode rna e, representam o gate do progresso que caracteriza a nossa epoca. Ocupam o se numero devido a acidentes na estrada. Sao sobretudo
OS
re~

po~

4~

lugar nas caucom boa

sas de mortal idade da maior parte dos paises ocidentais, sendo metade desjovens saude, 80% com idades compreendidas entre os 18-40 anos, osmais atingidos. Ha poucas esperanc;as de ver diminuldo o numero destes acidentes. Contrariamente, ha uma forte probabi 1 idade de que a pol itraumatologia ocupe urn lugar cada vez mais importante.

0 tratamento do politraumatizado comec;a no lugar do acidente. 0
l horamento do a 1erta em caso de ac i dente e, a ex i stenc i a de me i os vez da. mais, cheguem aos Centres porte eficientes, onde a reanimac;ao comec;a desde logo, fazem com que

mecada

de trans-

Especial izados pol itraumatizados com vi-

Algumas situac;oes sao dramaticas e, alguns segundos sao por vezes d!:_ cisivos na sorte do ferido. 0 conhecimento de alguns gestos simples salvar uma vida. podem

Politraumatizado e todo o ferido que apresenta duas ou mais lesoes traumaticas graves perifericas, viscerais ou complexas, originando urn compromisso respiratorio e circulatorio.

em estado de inconsciencia. de modo que. esse membro ficara em posi~ao superior.o e o t ronco. deve flecti r-se a perna superior. de modo a que o joelho possa funcionar como travao e. impedir a queda lateral. o traumatizado sera pos i c i onado sobre o 1ado 1esado. a cabe~a deve inc1inar-se para tras com opesco~oem extensao para se l ibertar as vias aereas superiores. 0 doente sera pos i c i onado em decub ito lateral. f i quem no mesmo e i xo. fractura de coste las.6.a o pescoc. 1).1. Se houver lesaodeum membro. e a1iviar 0 ferido de todas as roupas que dificultam a respira~ao. Em caso de 1esao toracica. Para conferir estabilidade ao corpo do traumatizado. de modo a fac i l i tar a resp i ra~ao do 1a do sadio. Em p resen~a de urn po 1 it raumat i zado. como por exemp 1o: gran des coagu 1os de sangue proven i entes de uma . 2). EVITAR A ASFIXIA Todo o traumatizado grave. respe i tando essenc i a l mente a rig i dez doe i xo cabe~a-pesco~o-tronco OS (Fig. cessam os respirator i OS. a cabec. Segu i damente supr i me-sea causa da i nsuf i c i enc i a respirator i a. 0 tor ax e 0 abdomen nao se expandem. ~ faci 1 constatar que 0 traumatizado esta em asfixia: nao se ouve nem movimentos se sente a passagem do fluxo dear pel a boca e nariz. A1em disso. primeiros cuidados a prestar sao: Evitar a asfixia Reanima~ao card{aca Combater a hemorragia Combater o choque 1. com a cabe~a apo i ada nu ma a l mofada. Um quad ro c l r n i co de inurgentes. por exemplo. Frequentemente ha uma obstru~ao a nlvel das vias aereas superiores causada por corpos es t ranhos. depo is de o ret ira r dover cu l o. deve ser colo cado numa posi~ao que. 0 primeiro suficiencia respiratoria aguda necessita de medidas gesto. evite a obstru~ao das vias aereas superiores e a as pira~ao de vomitos ou sangue.. o que se consegue com a posi~ao lateral de se guran~a (Fig.

a com o pescor.ao das fracturas: 1. 2. Tracr.Fig.o em hiperextensao. Tracr. Tronco e co Zuna rectificados. 1 b) Fig.a. 3. 2 Posi<.veZ da caber.ao lateral de seguran<. 2 Fig.veZ dos membros inferiores.ao a ni. 1 a) b) Urn traumatizado deve ser mobilizado em bloco de modo a evitar a angula<. 1 a) Fig.ao a ni. Fig. '-J .

~ necessa- a limpeza da boca e da orofaringe. mentes osseos. da c~ queda da tras. 0 ferido grave deve ser colocado na " posir.Na tonicidade. Se possfvel. faz subir a lin gua.a " . protese dentaria. a vical por trac~ao.r~ verdade. b) A inclina~ao maxima da cabec. remove-se todo o material estranho. A podo ar. ferida da boca ou de uma mordedura da lingua. em extensao maxi m a. num traumatizado inconsciente. introduz-se urn dedo em posi($aO de gati lhoo mais profundamente possfvel e. faz subir a linguae liberta a passagem outre lado.a para tras. terra. Previne-se a l in g ua e a o b s t r u ~a o d a g l o t e com urn g e s to s i mp 1e s ( F i g . 0 ar nao passa e instala-se be($a para lingua perde a sua laxa-se e cai para tras. para o fundo da orofaringe. fra~ conteudo gastrico trazido pelo vomito. coloca-se uma canula de Guedel. ria proceder secre~oes. a traqueia. 3 a) Fig. desencostando-se da parede posterior da faringe~ Desta forma liberta-se a via aerea superior. tapando a abertura uma asfixia. que tern a Fig. Por cerprotege9medula de uma possivel instabilidade fractura. abre-se a boca. 3) : i nc 1 i na-s e a Si($aO em hiperextensao.8. Para isso. 3 Fig.ao ZateraZ de seguranr. 3 b) a) Quando a cabe~a esta em posi~ao neutra a base da lingua bloqueia a passagem do ar para a traqueia.. Outra causa importante de obstru~ao e a queda da 1 lngua para tras. efectuando uma ligeira traC($aO.

efectua cerca por minute. e precise assegurar a venti pulmonar.mole para forma da cavidade bucal. de 20 insufla~oes o cuidado de o nariz para evitar as fugas de ar (Fig. Pingamento do nariz para evitar as fugas de ar. o ar exalado de pessoa sad i a. l iberta~ao das vias 1~ aereas. 4 Respira~ao boca a boca. mantendo tendo em extensao. deve fazer-se sem interrup~ao A rar a ventila~ao ate o traumatizado recupe- respira~ao espontanea. uma boa expansao co~ visto que. de igual eficiencia desde que nao haja obstru~ao nasal. sera eficaz se houver boa expansibil idade toracica. Uma variante mente em crian~as. alem de pulmonar. Fig. e. tern a i nda um teor de oxigen i o siderado born sangue. Cabeqa em extensao. a respi ra~ao boca a boca. ea tecnica boca e nariz. pin~ar 2. a cabe~a coloca-se em extensao. 4).9. subs t i tu i -se a resp i ra~ao boca a boca la respira~ao p~ artificial com ressuscitador Ruben-Ambu. Se A ventila~ao Para evitar a queda da lingua. t um metoda de facil ap l ica~ao que permiventila~ao razoavelmente boa. oca para a passagem dear e a Depois da ~ao permitir aspira~ao. . No respira~ao local do acidente existe caz: a te uma so um m etoda possfvel e efiboca a boca.. . 0 reanimador coloca-se de joelhos. ao lado do ferido o pesco~o 1. t utilizada principal- Logo que chegue a ambu 1anc i a. e nao traumatizare. 4 para poder oxigenar o Fig.

ao cardio-pulmonar eficiente. deve-se dar infcio amassagemcardfacaexterna.comosmembros fer i ores rna is e 1evados 'se poss·rve 1 'formando urn angu l 0 de 60° com a horizontal . so se esta- belece cerca de 1 minuto apes a paragem circulatoria. nao e urn pupilar.ao sangufnea eficiente.ao grave em que 0 factor tempo e pri- mordial. mesmo com urn canivete na ausencia de bisturi' e a unica medida que pode evitar a morte do doente Numa Unidade Hospitalar. A apl diata de uma reanima<. reanima~~odo traumatizado com in tu ba<.2. circula<. p~ i~ ra isso. t urna situa<. e ox i genote rap i a consoante a s i tua~ao c 1 rn i co do 1. 5 a). obstru~~o n~o cabe~a. deve dar-se urn " murro seco " e rap i do na parte inferior do esterno (Fig. depois de revisto o posicionamento da incorrecto.~o ou t raqueotom i a. A ausencia de sons cardfacos meio seguro. Para alem de 3 a 5 minutes de paragem da duz-se lesoes irreverslveis. pr£ A ausencia de pulso nas grandes arterias (carotida). morte biologica.~o a asculta~ao. A di lata<. . Como med ida in i cia 1. coloca-se o traumatizado sobreuma superffciedura.~O sangufnea. Neste caso. motivo porque nao se deve esperar o seu aparecimento (perda de tempo). que pode ser se conseguir uma a~rea ventila~~o eficiente. da REANIMACAO CARDfACA (PARAGEM CARDfACA) A paragem cardfaca e urn quadro cl lnico traduzido pela paragem subita circula<. e considerado o sinal mais importante. l 0. Se. oar seguir o trajecto da via digestiva.~o cerebral. a per asfixia. A chave do problema. completa-se a paciente.. assiste-se a urn aumento de volume abdominal. execu~~o da traqueotomia de urgencia. com este gesto nao conseguirmos restabelecer 0 ica~ao imea e capaz de prevenir pulse adequado. que alguns tambem consideram. resume-se na precocidade com que se faz o diagnostico e na rapidez de restaura<. Se. deve pensar-se numa q~e n~o da via par material estranho se conseguiu remover.

. 5 b) Fig.._..._ . card1aca: " murre seco " e rapido na par te inferior do esterno. Fig.• 11 • Fig.. b) e c) Esquema ilustra- -=---\- __ c - . 5 a) Fig..ao das maos c) amplitude esternal 4 a 5 em. 5 n1ma~ao a) Gesto inicial de rea.. ( b) posir. ___ -- tivo de massagem cardiaca...).- - . 5 c) ...

. Apl ica as maos sabre a ficarem cruzadas entre si. continua apenas a pontanea da respira~ao. COMBATER A HEMORRAGIA Nos traumatismos vasculares graves dos membros. ventila~ao pulmonar a massagem cardfaca. produzem-se les6es reversfveis no territorio correspondente aos vasos lesados. provavelmente uma arteria de calibre consideravel. com 15 com- reanimador estiver s6zinho. com impulses racerteza de que a mas- t necessaria que urn ajudante possa sentir o pulso de uma grande arteria. sera obrigado a aliernando 2 insufla~6es press6es toracicas. 0 reanimador deve estar colocado num plano superior e lateral em traumatizado. .e possfvel dispor de outras medidas de reanima~ao cardfaca como: administra~ao de adrenal ina em perfusao ou intracardia- ca. deve interromper-se a compressao acada 2 minutes para verificar se o traumatizado recuperou o pulso. t conveniente associar a tos terap~uticos. 5 b pidos e vigorosos. Seo efectuar ele proprio os 2 gespulmonares rapidas. mesmo com a roupa do doente rasgada em tiras.. atraves minuir. Mantendo-se esta sequencia. fara baixar o ester c) 60 vezes por minute. 1. Uma externa grave pode mesmo causar a morte do traumatizado em por expol ia~ao sanguinea. de compressao manual. para que haja sagem esta a ser eficaz. desfib r i 1ha~ ao ' etc . bicarbonate de sodio. poucos i~ hemorragia minutos Perante uma ferida que sangra. apes 6 horas. Sea hemorragia persistir. 12 . e os a metade inferior do esterno bra~os rela~ao ao de modo esticados. Com no cerca de 4 a 5 em (Fig. nestes casas. devendo. o primeiro gesto e fazer imediatamente a hemostase. expansores plasmaticos. a cada compressao. insufla~ao pulmonar ate a recupera~ao es Num Centro Hospitalar.3. Se a hemorragia parar ou e originada por rotura fazer-se dide comfaz-se urn penso compressive. Se conseguiu urn pulso eficiente. cloreto de calcio. e urgente o restabel~ cimento da continuidade vascular porque.

tern tua~oes: nas seguintes si- . No local do acidente. 6 Forma de improvisar urn garrote no local do acidente. e importante a compressao.Amputaqoes traumaticas dos mem ros. Os garrotes. Os garrotes devem ser retirados pelo medico em ambiente hospitalar.Se um membra estiver aprisionado durante um certo tempo (mais de retirar o membra. circula~ao arterial e venosa. .. en e nao cede ap lica o garrote na raiz do membra . ou mesmo com a roupa do doente (Fig. . pressao do tronco principal dessa arteria. muitas vezes mortal (s{ndroma de . antes prevenir secundaFig. pode improvisar-se urn garrote . ria. tornam-se perigosos se rna 1 ap 1 i cados. Se interromper apenas a porque nao permite a ira agravar a hemorragia de retorno. circula~ao 0 garrote deve ser aplicado a circula~ao com pressao suficiente para interromper venosa.com uma ligadura.Quando a hemorragia quanta reanima o ferido e procura aux{lio. coloca-se um rote na raiz do membra para a insuficiencia renal aguda esmagamento ou de nho perante uma B~'aters). Os garrotes sao perigosos se mal aplicados. 13.Se o socorrista estiver sozihemorragia intensa. 6 Fig. outrora panaceia para a hemostase. de ga~ 15 minutos) sob um grande peso. No en indica~ao tanto. Deve ev ita r-se a sua utiliza~ao sempre que possfvel. 6).

4.sao muitas vezes de diffcil diagnostico. posteriormente apatico e se. ia~ao cl fnica global que compreende fun- damentalmente a pesquisa de sinais cardio-pulmonares. atraves de uma aval sos e o psiquismo. a lesoes que de forma caminham para a irreversibil idade. 0 pu1so e fil iforme e acelarado. etc. confu- lnicialmente esta to de guria. sinais cutaneo. ou susceptfvel de entrar em cheque. de forma a que se possa iniciar ra pidamente o tratamento. na r i z 11 af i 1ado 11 . urografia endovenosa. t importante saber reconhecer urn pol itraumatizado em estado de cheque. pais acompanha-se sempre de urn agravamento do estado de cheque. . por essa via. aumenvenose periferico e oli- Podemos estimar a gravidade e profundidade do cheque traumatico em 4 graus (Petrov). e por vezes letal' que todo 0 medico tern que enfrentar mais cedo ou mais tarde. as hemorragias internas. ha preenchimento capilar. mucosas queda da colapso descoradas. tempo de agressivo. COMBATER 0 CHOQUE 0 cheque. 14 . r uma patologia diffcil' embara~ante. tensao arterial. Nao e raro fazer-se o diagnostico definitive apenas no acto cirurgico. e uma sfndrom a de inadequada perfusao tecidular conduzindo aguda se en- a hipoxia general izada e.). resp i ra~ao agitado e rap ida e superficial .muco- Quando se retira urn garrote ha agravarnento do estado de choque . Urn t raumat i zado em cheque apresenta pe 1e branca e f ria.. pun~ao urn exame semiologico cuidadoso e exames complementares de diagnostico (radiopleural. exigindo graficos. pun~ao-lavagem abdominal. Pelo contrario. angiografia. 1. As hemorragias externas reconhecem-se facilmente. suo res f r i os.

Mui to grave (choque irrevers{vel) 1 ida. Grau rior a 35°. Pulso incontavel.p.p. perda acentuada de sangue e 1 lqul dos. entrara inevitavelmente em choque traumatico. Psiquismo e sensibilidade ausentes. instalae~ -se com a perda aguda de 15-20% do volume de sangue circulante. frios. Grau e boa e rapida.m . lesoes viscerais. A resposta a urn trata mento urgente e simples. 1.).Medio - Pele fria e branca. NO LOCAL DO ACIDENTE As medidas iniciais do tratamento do choque traumatico. as mucosas a ten sao arteria 1 maxima m~ dianamente coradas.Ligeiro - Nesta s i tua~ao a pe 1e esta quente. resposta ao tratamento.p. e.. Cia nose das mucosas.p. Resposta tratamento.5°.• 1 5.m. o pulso e superior a 100 mmHg e inferior a 100 p. Tensao arterial maxima inferior a 80 m m Hg. Temperatura 35-36°. Pulso superior a 120 p. Psiquismo alterado. esmagamentos musculares. Temperatura mmHg). mucosas ligeiramente cianosadas. humida e pegajosa. Tensao arterial maxima inferior a 40 mmHg (40-0 mmHg). o psiquismo born. infeMa acrocianose. Urn traumatizado grave com fracturas expostas.4.Grave - 1enta ao Pe 1e f ria e mu ito pa 1 ida.1. grandes esfacelos. Pulso inferior a 100 p. Psiquismo muito alterado. (120-160 p. Grau I .m. G. A temperatura corporal ede 36-36. Esta situa~ao.mu III .. Estes pol itraumatizados internamento numa Unidade de Cuidados Intensives. podern salvar .m . Quase nunca responde ao tratamento. Deve-se tar alertado para fracturas aparentemente simples em que ha grandes perdas sangufneas: uma fractura do femur pode perder entre 13 5 e 3 litros de san- gue. suo res II. Ten sao arteria 1 maxi rna inferior a 70 mmHg (70-40 requerem IV . Acentua~ao Pe 1e mu i to f ria e paextremida- da cianose das mucosas e das des.

2.21 a pag.4. Deve colocar-se o ferido com os membros inferiores elevados. deve-se puncionar uma veia periferica e apl icar urn soro fisiologico au gl icosado isotonico a cor- As fracturas dos membros devem ser imobilizadas. Faz-se o diagnostico e tratamento causal da hemorragia e. pois muitas vezes vai necessitar de anestesia 1. objective de injectar na do o retorno venose ao Faz-se a seda~ao circula~ao com o o sangue venose dos membros. comba- Se for possfvel. logo no local do acidente. ou nos casas em que o transporte ao hospital mas condi~oes. a ter a hipovolemia. Esta absolu~amente contra-indicado na~ abdomen e traumatismos craneo-encefalicos. Nao se g~ deve ceder a tal ra l. continua-se a reanima~ao cardio-respiratoria eo trata- mento do cheque. com las de madeira. come~ar no local do acidente. ou seja. com as medireanima~ao das atras descritas (evitar a asfixia. rer gota a gota. EM MEIO HOSPITALAR No hospital. imediata da volemia. peti~ao. Esta medida simples melhora substancialmente o estado de cheque. em fer i dos mu ito ag itados. So se deveadministrarmo_c va~ f ina au seus der i vades nas s i tua~oes mu ito do 1orosas. 0 tratamento deve combater a hemorragia) e. A imobil iza~ao deve ser efect~ tuada de preferencia com talas gessadas. tratam-se as lesoes viscerais ou perifericas associadas. aurnentan- cora~ao. 28). pede insistemente que lhe deem agua. 0 traumatizadoem cheque.muitas vidas. reposi~ao cardlaca se necessaria. ou na sua impossibilidade. ser feito feridas do em multo torax. Deve-se punc~onar uma ve~a o ma~s urgentemente possfvel. . da dor com urn analgesico. talas pneumaticas ou outros meios (ver pag.

coloca-se urn cateter na veia subclavia ou.A. para de llquidos e controlo da perfusao. > ?OmmHg + > Quando introduzimos grandes quantidades de 1 fquidos na da auricula direita (Pressao Venosa Central). san- fresco. sendo por isso util medir a pressao venosa determina~ao~ a entrada na auricuda la direita ou veia cava superior. sob pena de causar edema agudo do pulmao. administram-se expansores plasmaticos.. Por vezes. Uma pressao venosa superior a 15 em de H20. concentrado de globules. 0 traumatizado pode necessitar de sangue coloides. T. Faz-se urn hemograma de urgencia. Os mais utilizados sao cristaloides e electrollticas. como objective de optiml zar o volume intravascular. saoo ponto tratamento do choque. Se for urn grande chocado. os 1 i tros seguintes por sangue. e scus derivados (plasma albumina humana) . se nao for posslvel. tJo adulto jovem. o primeiro litro de gue perdido deve ser subst i tu f do por urn sucedaneo do p 1asma e. < + + perda perda perda < > 30% 30% 50% circula~ao. entre 0-12mm H20 a perfusao e A adrninistra~ao de sangue e fluidos endovenosarnente.aurgencia etaogran de que se justifica a b i l i dade (0 Rh-) . apresenta a vantagem de evitar emmuitosca sos uma transfusao sangulnea desnecessaria. na veia femural ou jugular.A. > 100mmHg 110/m . Entre feita 0-6mm H20 a perfusao deve· ser rapida. T. punciona-se a veia femural. determina a paragem administra~ao de llquidos. 17. chave do . Estemetodo. T. Para a sua troduz-se urn cateter na veia subclavia ou jugular ate o in- miocardio pode nao as suportar. A tabe l a de Grant e Reeve da-nos uma est i mat iva do vo 1ume de sangue perdido: administra~ao de sangue mesmo sem provas de compati- Pulso Pulso Pulso < > 100/m . frac~oes plasmaticas.A. < 100mmHg 130/m . Como alternativa. 0 que se deve administrar endovenosamente ? administra~ao rapida Uma vez estabelecida as solu~oes a perfusao.

em doses baixas. dobutamida)' para maximizar a perfusao. tais como tabelece-se uma acidose metabol ica. de substancias vasoactivas (dopamina. A medida mais exac administra~ao de fluldos. se acumulamnosangue. . Cl inicamente.com cuidado. A administra~ao a~ de oxigenio e uti 1 em traumatizados hipotensos e hideteoriza~ao povolemicos. e muito controversa. A primeira resposta a diminui~ao fluxo sangulneo renal e a oliguria (<30cc/hora). e a mais aceite. necessitando o traumatizado de assistencia respiratoria. colocar uma sonda vesical controlando a diurese. es Em caso de camp 1 i ca~oes respirator i as. aval ia~ao A do da sua fun~ao e importante. nao metabol ica. pela difi- culdade que os 1 lquidos tem em entrar na veia (refluxo). pois atrasa a A util iza~ao circulatoria e respiratoria. Facilita air riga~ao renal e melhora a diurese. Os rins sao em. noradrenal ina. A dopamina. e a Pressao Encravada da Ar teria Pulmonar (cateter de Swan-Ganz). 0 a taquipneia. :s£ proterenol' fenoxibenzamina. o aumento da Pressao Venosa Central. aprecia-se pela congestao das veias do ta para o controlo da pesco~o e das veias perifericas e. e uma medida complementar para o diagnostico das lesoes abdominais. Este controlo e primordial quando A co 1oca~ao de uma sonda na sagas t rica tambem e i mpo r tan te po rque previne a aspira~ao traqueo-bronquica de conteudo gastrico e. Deve-se par pun~ao isso efectuar gasometrias atraves da da arteria radial ou femural. lactico. deve-se se esta a administrar expansores plasmaticos. e a acidose Mais tardevido altera~oes de equi 1 lbrio acido-basico. A administra~ao excessiva de lfquidos pode causar edema agudo do pulmao.comoos acidos organicos. mas sima alcalose respiratoria de. regra afectados precocemente no decurso do cheque. por isso. ha va 1ores ba i xos de Pa0 2 e tos de PaC02. 0 choque conduz a Uma das primei ras altera~oes de equil !brio acido-basico.

A aval exame arteriografico. para . abdomen. Para aumentar de furosemida (Lasix). esta inibida. Nao se deve ser economico nos exames radiograficos. pesco~o. Administrados mica. Se o choque durar mais de meia-hora. a origem da hemorragia nao e evidente. ou que pelas circunstancias do acidente seja suspeito. lisoso- dexametasona) melhoram o estado de choque estabi lizando a membrana do sistema reticuloendotelial nesta situa~ao. vascusutuia~ao Nas hemorragias externas graves. sao muito importantes e s tab e 1e c e r a causa e 0 n rve l d a 1e sa 0 ' deter mi nand 0 0 t i p0 de t r a t arne n t 0 Exploram-se radiologicamente. Para isso faz-se a anamnese e exame flsico topografico cuidadoso. explorando sucessivamente a cabe~a. e utgente restabelecer a continuidade arterial' por ra das feridas arteriais ou interposi~ao de enxerto venoso. torax e bacia. 19. procede . pelvis e membros. consoante a nica: situa~ao ell . podera pre-operatoria. col una cervical. norma dar-se um antibiotico de largo espectro de Depois das medidas prioritarias atras referidas.. podera uma lesao ossea indicado rio . Para descobrir a causa. por exemplo osteosslntese da fractura no mesmo tempo operat£ Noutros casas. Num politraumatizado grave. Os exames complementares de diagnostico. consequencia de traumatismo lar dos membros. todo o segmento esqueletico que apresente algum sinal cllnico de fractura. o debito urinario. Se fractura do femur. deve-se pedir sitematicamente um exame radiografico da cabe~a. pelo menos em dais planos. tratar a causa da hemorragia. A fun~ao em altas doses (30mg/Kg de meti lprednisolona. o passo seguinte e na maioria dos casas. de boa pelo que expoe a infec~ao. proceder-se a necessitar de um houver estar associada. torax. e ac~ao. ha quem aconselhe a administra~ao Os corticosteroides sao tambem medicamentos controversos no tratamen to do choque.se aos seguintes gestos e exames.

pesquisa de sangue no recto e fundo de saco de Douglas~ pelo toque rectal e vaginal. e restituir a sociedade um indivfduo sem invalidez. . . . . . 0 e salvar uma vida. Depois da causa de choque estar ultrapassada. ter recuperado um bom estado geral' tratam-se as e o politraumatizado associadas que nao objective les~es p~em em causa a sua vida (por exemplo fracturas dos membros).pesquisa de sangue no estomago atraves da aspiraqao com sonda naso gastrica.punqao de derrame pleural.. . 20 .angiografia Nao e raro ser necessaria recorrer a laparotomia exp1oradora para se fazer o diagnostico.pesquisa de sangue no saco colector da urina. .urografia endovenosa~ abdominal~ cistografia.punqao ou punqao-lavagem abdominal. etc. .

evita as lo-nervosas. diminu . al ivia a dor.• 21 • 2. cuja fec~ao vascu CO. Reconhecendo a importancia do tema. estabilizando a fractura. melhora o :estado choque traumatico e. existem outros metoimobiliza~ao dos de provisoria. mesmo no local do acidente: imobilizaqoes com simples ligaduras de pano ou talas de madeira. ·• . fracturados dos membros. facilita o transporte de complica~oes do traumatizado. elaboramos. 0 melhor metoda de imobi 1 iza~ao provisoria e a tala gessada.i a hemorragia. de urn membra. de forma ilustrativa. alguns metodos de imobil iza~io provisoria. que se podem improvisar e aplicar.!:!_ esta ao alcance de todo o cllnico. que muitas vezes poem em risco a vitalidade do membra. IMOBILIZAC5ES PROVIS0RIAS DOS MEMBROS I t com frequencia que chegam aos Centros Ortopedicos. No entanto. sem qualquer tipo de A imobil iza~ao imobiliza~io. mesmo provisoria.

7 a) Fig. 2.22. 7 c) Fig. IMOBILIZACAO PROVISORIA DO MEMBRO SUPERIOR COM TALA GESSADA Fig..1. 7 d) . 7 b) Fig.

Sobrepoem-se 12 camadas de ligaduras de gesso. A tala deve ser alisada e cuidadosamente adaptada ao membra. de forma a evitar constric~oes. . e sempre segura pelas duas extremidades. face posterior do cotovelo e face posteriordoantebra~o). de molde a evitar compressoes a nivel da flexura do cotovelo. 7 a) Com o doente sentado. 0 membra deve ser suspenso atraves de uma ligadura. A talagessadae hidratada em agua tepida..23. d) Aspecto final da imobiliza~ao provisoria do membra superior com tala gessada. A nivel do cotovelo. contornando o cotovelo. aplica-se ao membra superior (face postero-externa do bra~o. a b) Apos expressao para retirar o excesso de agua. a l~gadu~ ra deve ser aplicada. segundo a orienta~ao das setas. previamen te molhada e espremida. Fig. com o comprimento anteriormente deterrninado. almofada-se com algodao prensado desde 0 acromio ate articula~ao metacarpo-falangica. c) Seguidamente ajusta-se com ligadura de pano. em forma de harmonia. deve estender-se desde 0 acromio ate a articula~ao metacarpo-falangica. suspendendo ele proprio o membra fracturado (cotovelo a 90° de flexao). Deterrnina-se o comprimento da tala gessada que.

2. IMOBILIZACAO PROVISORIA DO MEMBRO INFERIOR COM TALA GESSADA Fig. 8 c) Fig. 8 a) Fig . 8 d) ..2. 8 b) Fig. 24 .

almofada-se o membra corn algodao prensado (1) e aplica-se a tala gessada (2) (16 ca madas). previamente hidratada e espremida. No caso de fracturas do femur. c) No caso de fracturas do joelho e dos ossos da perna. face posterior do calcanea e face plan tar do pe.' I I I '/ J / I . a tala gessada estende-se apenas ate raiz da coxa (4). . 8 a) Como doente em decubito dorsal. face posterior do joelho. maleolares e dope~ a tala estende-se apenas ate ao joelho. - b) Apos adapta~ao cuidadosa da tala gessada ao membra. a d) No caso de fracturas distais da tibia. face posterior da perna.25. passando pela face postero-externa da coxa. previamente molhadas e espremidas. procede-se ao seu ajustamento com ligaduras de pano. Fig.. deve estender-se desde a crista iliaca (3) ate aos dedos do pe.

IMOBILIZACOES PROVISORIAS COM TALAS DE MADEIRA E LIGADURAS DE PANO Fig. 9 a) Fig . 9 b) Fig..26. 9 c) Fig. 9 d) .3. 2.

. d) Membra inferior lesado encostado ao membra serve de tala. Alguns exemplos: a) Antebra~o imobilizado com tala de madeira colocada face posterior. que . na b) Membra inferior imobilizado com tala de madeira coloca da na face externa. 9 Quando nao se dispoe de ligaduras gessadas. sadio. pode improvizar-se uma imobiliza~ao do membra traumatizado.recorrendo a talas de madeira ou simples ligaduras de pano. Fig. c) Umero encostado ao torax com ligaduras de pano.27.

4. 10 a) Fig. 10 b) . IMOBILIZACOES PROVtS6RIAS COM TALAS PNEUM ATICAS Fig . a) Insuflaqao b) Imobi lizaqao do membr1 superior direi to e d~ membra inferior esque: do · Fig.28.. 2. 10 Ta1as pneumaticas .

0 perigo principal reside na infec- (ostelte). Durante as primeiras 4-6 horas apos o mentam consideravelmente em numero e infec~ao acidente..smos por projectJl de alta velocidadeou degrandeenerUrn dano ma i 5 extenso das partes mo 1es e OS Seas e. Requerem medidas de urgencia.29. Uma fractura exposta altamente conspurcada por terra ou outro material esfor~osamente pior prognostico do que uma fractura produzida rel~tivamente 1 impo. o combate a dar. Os traumati. sao de prO. influenciam directamenteo prog- 0 tipo e a viol~ncia do traumatismo g i a. . 0 perigo imediato das fracturas expostas. o estado geral do tras lesoes traumaticas e o grau de a presen~a de ou- vasculariza~ao dos tecidos moles. a para A partir deste tampa. 0 primeiro gesto e aval iar o estado geral ao do doente. 0 grau de tranho. a hemorragia e choque. 3. Sao urgencias cirurgicas. A evolu~ao das fracturas expostas depende de muitos factores. as bacterias patogenicas alcan~am virulencia suficiente se instale. 0 0 tempo decorrido desde fer ida esta que a contamin•d~L acidente ate ao inlcio do tratamento. As fracturas expostas.[ de baixa nostico mais incerto que OS traumatismos de baixa velocidade OU da ferida contribui para a infec~ao ossea. sao urg~ncias cir~rgicas. paciente~ Outros factores sio. MEDfDAS PRIMARIAS Entende-se par fractura exposta. toda a fractura que comunica com exterior atraves de uma solu~ao o de continuidade da pele. prodwzem energia. FRACTURAS EXPOSTAS. esta na hemorragia externa e na ~ao instaura~ao do choque traumatico. So depois se trata a ferida e se estabi 1 iza a fractura. e de a~ primordial importancia. tera num meio conspurca~ao nostico.

3. etc. dentro~ com ferida e contusao da pele.:oes antissepticas e antibioticos (a maioria dos antissepticos epitel i- irritam os tecidos). TRATAMENTO 3. .30. tern aqui a sua comprovac. deixa-sea ferida aber ta e faz-se urn penso compressivo. pontodevistaclfnicoeterapeutico.:ao. A irrigac. 0 doente deve ser enviado a urn Centro Ortopedico com uma imobil izac.. Faz-se a tricotomia ampla da regiao e procede-se a lavagem mecanica da fee 0 rida com grandes quantidades de soro fisio1ogico. Assim podem considerar-se 3 graus. 0 objectivo do tratamento fecte. e evitar que uma ferida contaminada Tern grande interesse insob ex- t converter urna fer ida contaminada numa ferida 1 impa.Lesao de fora para muscular. 1 impa-se amplamente e escrupulosamente. e Existem Zesoes moderadas do tecido celular subcutaneo Grau III . FRACTURAS EXPOSTAS DO GRAU A pele da regiao 1esada. Excisam-se os bordos da ferida.1.:ao asseptica (usode 1uvas esteri 1 izadas. t converter uma fractura exposta numa fractura fechada e 1 impa. 0 axioma "todas as feridas abertas devem deixar-se rna- abertas ". do que uso de so1uc. sistematizar os graus de fracturas pastas. As pequenas feridas granu1am e zam com facil idade. 1.Lesoes produzidas por traumatismo violento com lar~ destrui~oes amplas da pele~ tecido celular subcutaneo e tecido muscuassociadas frequentemente a lesoes nervosas e vasculares. sao mais eficientes para prevenir a infecc.:ao provisoria da fractura em tala de A irriga~ao e a limpeza da ferida sao de primordial importancia.:ao. Grau _. como se tratasse de urna operac. conforme a gravidade: I - Perfura~ao da pele de dentro para fora~ por um fragmento osseo.1.:ao mecanica 1 impeza da ferida.). II .

deira. Se possfvel.1. A estabil choque traumatico.. e ad ministrar urn antibiotico. 2. 0 ortopedista no Bloco Operatorio e sob anestesia. iza~ao po~ das fracturas. registando principalmente a hora e o local do acidente.coloca-se uma tala gessada terior. consoante da ferida. ou pneumatica. Deve fazer-se uma historia cllnica sumaria. real izando a sangram. tratamentos instituldos. segmento osseo atingido. tipo de fractura e as 3. Os primeiros cuidados consistem de igual forma na extrac~ao lavagem e 1 impeza ampla da ferida. na profilaxia cular anti-tet~nica iza~ao dos corpos estranhos. proceder a condi~oes redu~ao cuidadoso e capi- do membra fracturadoe. pulso arterial lar. de arame. na administra~ao de urn antibiotidos vasos que co e na imobil aten~ao provisoria do membra fracturado. Deve-se tamar partilaquea~ao a hemorragia externa. fazendo urn penso compressive ou apl icando correctamente urn garrote. a hemostase e a redu~aO e estabi Todos os tecidos desvitalizados devem ser excisados. ao desbr i damento c i ru rg i co cui dadoso com cisao de todos OS e~ tecidos desvital izados. precede a uma lavagem ma is mi nuc i osa da fer ida. 0 ortopedista que recebe o traumatizado tratado desta forma. ou a 0 redu~ao cirurgica osteossfntese. tipo Penicil ina ou Ampicil ina. na (ver Quadro I). mevitais e o lhora de forma evidente o estado geral do doente. FRACTURAS EXPOSTAS DO GRAU I I E I I I As fracturas expostas do grau II e Ill sao mais graves devidoas com- pl ica~oes que acarretam. as condi~oes t muito importante fazer a profilaxia do tetano (ver Quadro I). 31 . nao necessita mais do que preocupar-se como tratamento da fractura em si. consoante a intensidade da hemorragia (ver pag. . o exame vascular e neurologico clui fundamentalmente: temperatura e cor da pele. 0 exame vasculo-nervoso in isto e ortopedica e imobil 0 iza~ao. que e de todos o melhor metoda. motil idade e sensibil idade das extremidades. e. 12).

T. B. com corpos estranhos e/ou tecidos necrosados.T.A. ou G.T. conspurcada. C.H.A. .A.** ou G.T. ~ '~* S . ou que nunca foi vacinado.A. 3 So administrar aos doentes que nunca receberam toxoide tetanico. sem corpos estranhos nem tecidos necrosados.Doente com imuniza~ao primaria ha mais de 10 anos. Globulina anti-tetanica humana Sora anti-tetanico A . ou que fez o r e for~o ha me nos de 1 ana.T.H.A.Doente com imuniza~ao primaria (2 doses de toxoide com 1-2 meses de intervale). ou que fez orefor~o ha mais de 1 ana.Doente com imuniza~ao primaria nos ultimos 10 anos. l Estado de Imunizaqao 2 Tipo de ferida 1 Superficial.T. 2 = Extensa e/ou profunda.H. ou comimuniza~ao primaria incompleta (1 dose) ha mais de 1 ana.QUADRO I I TRATAMENTO PROFILATICO DO TETANO ESTADO DE IMUNIZA~AO 1 w N I TIPO DE FERIDA 2 PROFILAXIA Limpeza + desinfecgao A 2 Linpeza + desinfecgao + desbridamento cirUrgico + toxoide tetanico Limpeza + desinfecgao + toxoide tetanico 8 2 Limpeza + desinfecgao + desbridamento cirurgico + toxoide + antibioticos Limpeza + desinfecgao + desbridamento cirUrgico + toxoide + antibioticos + S. 3 c 2 7~ G~A. limpa. Limpeza + desinfecgao + desbridamento cirur~ico + toxoide + antibioticos + S.

11 a) Fig.• 33. 12 Fig. Desta forma exer ce-se distrac~ao bi= polar e. 11 a) Fractura exposta tibia do Grau II. • Fig. que sao paste teriormente engloba= dos num aparelho ge~ sado. 11 b) Fig. 12 Esquema ilustrativo de osteotaxis (fixadores ex ternos). Fig. colocados na tuberosidade ante rior da tibia e no cal caneo. da b) Estabiliza~ao da fra~ tura com 2 cravos de Steimann. . aumenta-se a estabilidade da frac tura.

. imperando o born senso da equipa cirurgica. 12).ao da fractura. Nos grandes esfacelos.os alcanc.u fixadores externos (Fig. nicas microcirurgicas e os eficientes aparelhos proteticos. 11 a e b e Fig. o ortopedista e colocado perante uma situac.ados pelas ser tomada em cada caso. cios desnecessarios. com gessoo. com pesados encargos sociais.ao delicada: a amputa~ao ou conserva~ao do membro. t urn problema que devera te~ ser cuidadosamente reflectido.34. considerando os avanc. 1 izac. A decisao deve Conse~ var urn membro que mais tarde vai ser amputado. e exigir ao doente sacrifl- .

Apenas o exame neuro16 gico cuidadoso e peri6dico. o quadro clfnico inicial e semelhante ao da interrup~ao total mas.. 4. Atraves do exame clfnico. destrui~ao na qual a continuidacona uma do cilindro-eixo com correspond~r da parte conjuntiva do nervo. e possfvel classificar essa lesio numa duas sindromas: de altera~oes sensitivas e motoras no . surgem terrft6rio inervado por esse nerve.Sindroma de interrupgao fisiologica~ sem interrupgao anatomica nervo Este sindroma pode corresponder de do nervo e respeitada.Sindroma de interrupgao total ou neurotmese Todas as altera~oes sao completas. . Tanto num como noutro caso. pode tornar-se perceptfvel um neuroma a nfvel do proximal. Quando um nerve e lesado. 4..35. Ha anestesia em todo territ6rio sensitive correspondente nao havendo fun~ao. A paralisia e total no territ6rio o da topo recupera~ao espont~nea do nervo em causa. passado algum tempo (dias na neuropraxia regenera~ao e meses na axoniotmese) da-se a nervosa. A hipotonia muscular e completa. que e um simples bloqueio funcional do nervo com recupera~ao rapl dada fun~ao. permite estabelecer o tipo e progn5stico da le- 0 exarne neurologico minucioso e periodico. . Pode tambem neu- ropraxia. 1. havendo uma serva~ao do a axoniotmese. permite estabelecer o tipo de le sao nervosa e 0 prognostico. COMPLICA~OES - DAS FRACTURAS COMPLICACOES NERVOSAS PERIF~RICAS Os troncos nervosos perifericos sao constitufdos por fibras sensiti- vas e fibras motoras. Tardiamente.

mediano. e aval iar a velocidade da recupera~ao. relativamente rapida). 13 Lesao·do circunflexo. A sintomatologia clfnica depende da e especlfica de cada nervo. A neurotmese e rara. ciatico popl fteo i. e tronco principal do ciatico.oagente trau matico.Area de altera~oes sensitivas. (luxa~oes do ombro e fractura da extremidade pro- . Pode ocorrer uma neuropraxia ou uma axoniotmese. radial. 4. sao. por um fragmento osseo mas. o nervo e geralmente traumatizado aparelho as gessado demasiado apertado que.Alteragoes sensitivas: hipoestesia da (Fig. raramente por urn fragmento osseo. . cubital.Alteragoes motoras: impossibil idade de abdu~ao do bra~o. o nervo e geralmente lesadopel. Nas fracturas expostas. por pa- ralisia do deltoide. PARAL IS I A DO NERVO C I RCUNFLEXO localiza~ao Nas fracturas fechadas.!:!_ terno. .36..Alteragoes troficas: Atrofia acentuada do musculo deltoide (evolu~ao Fig. As lesoes nervosas podem tambem ser de causa iatrogenica: estruturas nervosas. 1. As lesoes nervosas perifericas mais frequentes sao: as do circunfle xo.1. mantem a sua continuidade. face postertor do ombro . t uma comp 1 i ca~ao comum a todos os traumatismos do ombro ximal do umero). cic3tico popl fteo externo. 13 Fig. 13). acidente cirurgico. comprime os tecidos moles adjacentes e da lesao nervosa e.

14 b) .hl bra~o antebra~o e (lesoes altas). a) mao pendente ou "em colo de cisne" de alteraqoes sensitivas A mao pendente e caracterfstica de paralisia do radial. . 1 igeira da flexao do cotovelo (paral isia do musculo longo supinador). 14 a) 3~ falanges esta preservada.Alteraqoes motoras: impossibi 1 idade de extensao da mao e extensao das primeiras falanges-..37 4.2. PARALISIA DO NERVO RADIAL Esta lesao ocorre geralmente nos traumatismos do mente nas fracturas do 1/3 medio do umero. 14 b) b) area Lesao do radial. particular- .mao pendente (Fig. Fig. bra~o. dado que (a extensao das 2~ e e feita pelo nervo cubital). Alteraqoes sensitivas: hipoestesia na regiao externa da face dorsal do punho e na face dorsal do poestesia na face posterior do 1~ espa~o intermetacarpico (Fig. impos(a supina~ao sibilidade de supina~ao completa do antebra~o completa dependiminui~ao de da integridade dos nerves radial e musculo-cutaneo). 14 Fig.1. 14 a) Fig.

0 dorso da mao perde a convexidade transversal normal' tornando-se Fig . extensao dos dedos. 15 a) Fig. . ao quadro antedo nervo cotovelo radial riormente descrito. As altera~oes motoras descritas atras.38. ac~ao podendo haver extensao da mao com incl do antebra~o radial (por dos radiais). e. a) garra cubital b) area de altera- goes sensitivas . P A RA L I S I A D0 NE RV 0 CUB I T A L 0 nervo cubital e habitualmente lesado nas fracturas da regiao cotovelo. A paralisia do por lesao a nlvel do supina~ao ter~o superior do antebra~o. do . 15 Lesao do cubital . Pode tambem ser lesado a nfvel da axila e do punho. ina~ao da urn quadro dissociado.Alteragoes motoras: atrofia da mao e garra cubital (Fig. 15 a). Na paralisiado nervo radial por lesao a nfvel do ter~o (lesoes altas). 15 b) Fig. ~4 . sao caracterlsticas da lesao superior do bra~o do nervo radial a nlvel da goteira umeral.Alteragoes troficas: muitas vezes nao existem. as vezes. 1 • 3 .. associa-se a impossibi lidade da extensao por paralisia do musculo tricfpete braquial.

poZpa a poZpa.Proua da oponencia do polegar-. de todoodedominimo.a oponencia entre o' poZegar e o dedo rrrinimo. Para nao deixar a fo Zha de papeZ. perdendo-se a coincidencia (Fig.sina Z de Fr orne n t) ( F i g • 16 a ) • . achatado. e uma lesao tfpica que se caracteriza por: hipere~ tensao das articula~oes metacarpico-falangicas.Pztova do " deficit " dos interosseos dificuZdade em s-eguzaar uma (Fig ~ foZha de papeZ entre os dedos . e abdu~ao dos dedos (mao em posi~ao de juramenta). o doente faz a fZexao da faZange distal do poZegar (contracqao do fZexor proprio do po Zegar inervado pe Zo mediano . .... mais evidente Para explora~ao ea garra. devido a atrofia dos interosseos. sendo menos marcada a nfvel do dedo indicador e medic. das altera~oes motoras utilizam-se fundamentalmente os seguintes testes: .. Do Zado paraZizado.AZteraqoes sensitivas : hipoestesia ou anestesia do bordo cubital da mao . flexao das articula~oes in terfalangicas proximais e distais. coincidentes. e imposs{veZ (Fig. observa-se atrofia da eminencia hipotenar. devido a ac~aodo1~ e 2~ lumbricais que sao inervados pelo mediano. Ha uma te entre 0 escava~ao 0 em goteira dos espa~os interosseos.. A garra e mais acentuada a nfvel do dedo mfnimo e do anelar.39.Proua do afastamento dos dedOs -.'PPova do polegar - o " deficit " da adu~ao do poZegar evidencia- -se. em extensao. Na face palmar da mao. . edobordointernododedoanelar (Fig. dos lu~ bricais internes e do adutor do polegar. A garra cubital.... coZocando previamente as paZmas das maos e todos os dedos uns contra os outros e. pedindo ao doente que mantenha wna foZha de papeZ entre odedo indicador e o po Zegar. com aqueZes em extensao 16 d). .pede-se ao doente para afastar os os dedos. especialme~ 1~ e 2~ metacarpico. 16 b). . 16 c). 15 b) . dedos afastam-se menos.. Quante mais baixa for a lesao do cubital...

16 d) . EXPLORACAO DAS ALTERACOES MOTORAS POR LESAO DO NERVO CUBITAL Fig.. 16 a) Fig.40. 16 b) Fig. 16 c) Fig.

a) Prova do polegar (para segurar a folha de papel o doente necessita de fazer a flexao do polegar). perdendo a coincidencia). 1 . Fig.mao doente d) Prova do " deficit " dos interosseos (dificuldade em segurar uma folha de papel entre os dedos em extensao).mao normal 2 . 41 . 16 Lesao do cubital (testes).mao doente c) Prova da oponencia do polegar (a oponencia entre o polegar e 0 dedo minima. polpa com polpa. 1 2 - mao normal mao doente . e impossivel). 1 2 - mao normal mao doente b) Prova do afastamento dos dedos (do lado paralisado os de dos afastam-se menos..mao normal 2 . 1 .

42. por ridas da face anterior do punho. 5~ modifica~ao da cordos tegumentos. PARALISIA DO NERVO MEDIANO Sao lesoes causadas geralmente.Alteraqoes sensitivas: hipoestesia num territorio que. Fig. 17 b).4. indica- . 17 b) legar e 0 indicador a) o doente incapapaz de flectir o pob) area de alteraqoes sensitivas e Na para1isia do nervo mediano ha perda da oponencia do po1egar. . unhas e pele atroficas. perda de oponencia do polegar.1. .. 17 Lesao do mediano. impossibilidade da flexao do polegar e do dedo dar (Fig.Alteragoes motoras: diminui~ao da for~a de prona~aodoantebra~o e de flexao da mao. corresponde sensivelmente ao territorio anatomico sensitive do nerve (Fig. 17 a) Fig. 17 a). Fig.Alteragoes troficas: do 4. ulcera~oes dedo. sec~ao do nervo mediano nas fe- .

. 11 . da eminencia te- . " sao caracter1st1cas . dos musculos anteriores do antebra<. reflexo aquil iano conservado.o. e tambem das fracturas da meseta tibial. atrofia dos dedos (dedos fusiformes) especialmente do indicadar. em ligeira flealtera~oes . A associa<.Alteraqoes motoras: flexao dorsal do pe e dos dedos imposslvel pe pendente .com nar e. 18 b).. 0 pe pendente e a rnarcha em " steppage do ciatico popliteo externo. as segundas e terceiras. Os aparelhos gessados demasiado apertados a nfvel da cabe<.... e superficial a nfvel do codesta lo do peronio. tambem podem provocar lesoes nervosas por compressao.5.a e colo do peronio..(Fig. A mao perde OS relevos normais da eminencia tenar e hipotenar. .Alteragoes troficas: discretas.Alteraqoes sensitivas: hipoestesia ou anestesia na face antero-externa da perna e no dorsa do pe (Fig. PARALISIA DO NERVO CI. PARALISIA DO NERVO CIATICO POPLfTEO EXTERNO 0 trajecto do ciatico popl fteo externo. . ATICO POPLfTEO INTERNO S~o geralmente tausadas por traumatismos a nfvel do cavado poplfteo. marcha sabre os ca 1- . palma da mao que recorda a II um aspecto maO de S lmi 0 II (devido ao dedo polegar se encontrar no mes mo plano dos outros dedos). seca e fria.6. Todo o movimento de flexao dos dedos esta abol ido. 4. pele 1 isa. Por ISSO a sua lesao e uma compl ica<. de paralisia ' ~ . 4..ao de uma paralisia do nervo cubital e medianoefrequente.. marcha em 11 steppage canhares impossfvel. As sitivas e troficas atingem quase toda a mao.1. 18 a).1 . no territorio sensitive do nervo. primeisenras falanges estao em extensao e.ao das fracturas regiao. Alteraqoes troficas: amiotrofia do bordo cubital. as xao.43.

terior da perna.. e muitas vezes doloreflexo . . fatigante. pe. Fig.44. 19). cil. sendo impossfvel caminhar bre as pontas dos aquil iano abolido.:a do calcanhar "pe talo ". 18 Lesao do ciatico pop1iteo externo. Fig. 19 Lesao do ciatico pop1iteo interno: area de altera- qoes sensitivas. marcha rosa. planta do pe e hi- na face posdeFig. dedos flectidos atraves das vel. 18 a) Fig. dedos. em 1 igeira extensao com ges medias e dis ta is.Alteraqoes sensitivas: poestesia ou anestesia des (Fig. proemi rienci. 18 b) a) pe pendente b) de alteraqoes sensitivas Altera~oes tirea motoras: flexao impossfos falandifiso- plantar do pe e dos dedos.

. . das fascias musculares e dos pequenos vasos. Ha paral isia dos flexores do joelho (isquio-tibiais).45. A marcha OS musculos e diffcil. e paral isia de todos perna e pe.popZ{tea nas fracturas supracondil ianas do femur. Os aparelhos gessados muito apertados causam alterac. complica~io das desinser~ao e sec~ao. Se o traumatismo for violento. LESOES DOS VASOS ARTERIAlS As fracturas provocam sempre lesoes das partes moles adjacentes. ausencia de pilosidade.AZtera9oes trofiaas: atrofia muscular a nfvel do compartimento po~ terior da perna.subcZavia nas fracturas da clavicula .2. e unhas frageis. pres sao. As lesoes vasculares dos membros que ocorrem como fracturas sao de 4 tipos: compressao3 distensao3 As arterias mais atingidas sio: . e do ciatico poplfteo interne..oes vasculares.umeraZ nas fracturas supracondil ianas do umero -femoral nas fracturas da diafise femural . 4. as lesoes sao muito mais graves. COMPLICACOES VASCULARES 4. calosidades. com II steppage 11 . por COl!!.7.1.. e mal perfurante plantar.pri~ cipalmente dos musculos. sendo impossfvel nhar sabre as calcanharesou sabre as pontas dos pes. A sec~ao completa do tronco principal do ciatimusculos da cami- co. ulcera~oes. PARALISIA DO TRONCO PRINCIPAL DO CIATICO Estas lesoes sao causadas principalmente pelas fracturas.1. fracturas-luxa~ao luxa~oes e da anca. modifica~ao da cor e temperatura do pe.axiZar nas fracturas do colo do umero . podendo atingir vasos de grande calibre. 4. produz a soma das a 1tera~oes que se descrevem a propos ito doc i·at i:co P£ pllteo externo.2.

compartimento antero-externo da perna.2. em virtude de se en e aponevroos comparti po~ antebra~o. contrarem rodeados de estruturas relativamente rlgidas (osso ses). As feridas arteriais que originam uma hemorragia externa grave tem prioridade de tratamento. f. e ausencia Indices oscilometricos abaixo da lesao.2. arrefeci menta cutaneo.!:. Em certos casas (arteria comprimida por um hematoma. arteriorrafia com de plastia (veia sa- fena) no caso de feridas contusas. vai interrom A arteriografia precisa o local e o tipo da lesao arterial. mentos da mao. ausencia de pulso arterial distal e capilar. Estes exames permitem nao tico da lesao arterial. terial que tende a extender-se no sentido distal. pe. SINDROMAS COMPARTIMENTAIS OU DAS LOCAS As sindromas compartimentais. A isquemia aguda e caracterizada pela dor intensa. 21). . etc. pal idez. 12). As lesoes dos grandes vasos sao urgencias cirurgicas. Se houver uma lesao da Intima ou da media. 0 cateterde Fogarty. no sentido de estancar a hemorragia (ver pag.) . mas tambem a planifica~ao de ultrassonosoodiagno~ da atitude terapeutica. Esse aumento de pressao. procede-se sec~ao a arteriorrafia: arteriorra- fia simples no caso de incompleta.!:_ mite extrair suavemente esses trombos extensos. produz-se uma trombose a. vaso-espasmo. havendo necessidade de objectivar a lesao arterial atraves da grafia (Doppler) e da arteriografia. OS Sinai S de i squem i a aguda nao sao ev i dentes. sao provocadas por hiperpressao no interior de certos espa~os anatomicos pouco expansfveis.. estiramento arteria 1. Se houver so de sec~ao sec~ao absoluta da arteria. como por exemplo: o compartimento anterior do terior profunda da perna (Fig. eocompartir:lento 0 aumento de pressao no interior desses compartimentos.46. 20) e (Fig. arteriorrafia topo a topo no cainterposi~ao completa. e causado p~ lo hematoma e edema pos-fracturario .

e evitar que a necrose se instale.posterior anterior posterior As setas indicam as zonas onde se deve efec tuar a apo nevrotomia descompressiva- As setas indicam as zonas onde se deve efectuar a apo nevrotomia descompressiva per a microcircula~ao provocando anoxia e aumento da permeabilidade capihiper- lar com extravasamento de liquidos. eo unico tratamento capaz de que- brar o ciclo vicioso. A dor domina o quadro clinico: dor tipo queimadura. englobados no compartimento submetido ha altera~oes vasculares a juzante da lesao. 21 Compartimentos ou locas do antebra<.. t Fig. pa~os. 1 2 - anterior 2 . A consequencia ultima. Fig. 1 - Fig. sistente. Nao imobiliza~ao.o. e indispensavel proceder a aponevrotomia des- . progressiva. Os pulses capi- Na sindroma compartimental compressiva. Fig. ea necrose das estruturas contidas nesses es A aponevrotomia descompressiva. que vai aumentar ainda mais a pressao ja existente (ciclo vicioso).pe~ t agravada pelo estiramena hiper- to passive dos musculos. e que nao diminui pela pressao.47.externo 3 . 20 Compartimentos ou locas da perna.

Ha uma tensao dolorosa na regiao do timento atingido. lesao da arteria umeral fracturas supracondil ianas do umero ria radial nas fracturas do ter~o nas (crian~a) (Fig. dente: 0 diagnostico e do punho e dos contrac~ao dos em flexao (mao em garra) (Fig. quemicas graves. OS musculos flexores do alguns troncos nervosos (mediano. e devida a obstru~ao parcial ou antebra~o completa da arteria umeral ou radial. compa~ CONTRACTURA JSQUtMICA DE VOLKMAN A contractura isquemica de Volkman. .48. e paral isia sensitiva e motora do antebra~o e da mao. 4. 22 a) .2. Ha edema e cianose da mao e dedos.das arterias umeral e racompressao As causas mais frequentes sao: dial por aparelhos gessados muito apertados. circula~ao colateral que se estae i2 altera~oes e insuficiente para evitar que. lar e perifericos sao normais. 22 a) t p reocupa~ao de todo 0 c l rn i co' 0 sinal mais precoce de isquemia de Volkman. provoca uma dor intensa a nlvel do antebra~o. Fig. Este e um sinal precoce de fundamenta 1 i mportanc i a. superior dos ossos do A extensao passiva dos dedos da mao.e alte- ra~ao da motil idade dos dedos. Num estadio avan~ado de contrac evide- tura isquemica. Os musculos flexores necrosados.3. dares violentas a nlvel do antebra~oemao. lesao da arte antebra~o. radial e cubital).. 22 b e c). e a dor provocada pela exten tensao passiva dos dedos da mao. sofram riormente por tecido fibrotico. A belece. sao substituldos poste- .

a vigilancia vascular e nervosa. de doentes que sofreram fracturas do membro superior. altera~oes circulatorias e nervosas do ou memciru~ a redu~ao da fractura.49. deve proceder-se abertura imediata do gesso. 22 b) Fig._) . devem ser vigiadas a~ tentamente. Se nao houver melhoria da esta indicado proceder a aponevrotomia. procede-se circula~ao. geralmente produzida pelo topo prox-imal b) e c) maa em garra evitar que se chegue a esta fase. 22 Fig.. procedendo crian~a. 0 tratamento da contractura isquemica de Volkman. As imobiliza~oes gessadas do membra superior. especialmente nas fracturas supracondil ianas na Se o doente apresentar bra superior.-et_ c . Fig. a explora~ao g i ca da arteria ( desobs t ru~ao ou exc i sao do segrnen to l esado e sutur:a . 22 c) Contractura isquemica de Volkman. a) lesao da arteria umeral_. . e antes de tudo a sua preven~ao. Quando houver a mais leve suspeita cllnica de compressao vascular e nervosa.

3.. e a melhoria do estado geral do sucesso do tratamento. 0~ topedista. Pode ser mais ou menos grave e profunda. A ferida deve ficar aberta. INFECCAO Q termO II infeC~aQ II e partiCUlarmente desagradavel a0 OUVidO dO destrui~ao. infec~ao. Em casas desfavoraveis. pois evoca dares. muitas vezes trata-se apenas. a secre~ao infec~ao evolui para uma forma cronica. a partir do exame iza~ao A drenagem citobacteriolog~ co do pus com cultura e antibiograma. invalidez e ate mor l imita-se quase exclusivamente as fracturas expostas interven~ao (i~ pos-traumatica) e as fracturas submetidas a uma cirur- gica (infec~ao pos-operatoria). grau de (traumatica ou cirurgica) do osso. A purulenta persiste. de sequestros. A imbil te. da infec~ao de um hematoma superficial. vitalidade que sendo acentuada pode levar a partes moles. e precocidade do tratamento. cidade de Nesta fase faz-se o encerramento da fer ida. sutura secundaria ou enxerto de pele. por via hematogena. a na~ao infe~~ao regride gradualmente.50. No entanto. e os fragmentos osseos necrosados causam se- Deve-se estar atento as infec~oes especrficas como o tetano e gangrena g~ sosa. Na fase aguda da o essencial e proceder a drenagem adequ~ da das balsas colectoras de pus. cessa a elimi por de pus. associa-se antibioterapia especffica. Em casas favoraveis. para ostefte depende de varies factores: precocidade desvasculariza~ao forma~ao do das diagnostico. . e os criterios labortoriais normalizam (leucocitose e velosedimenta~ao). te. A fec~ao infec~ao cronicidade. sao pontos de capital importancia para A evolu~ao 0 da fractura (aparedoe~ lhos gessados ou fixadores externos). 4. uma fractura fechada pode ser infectada.

do cialmente ha irrita~ao e do torax). expectora~ao. por urn retalho muscular pedl culado. cianose. OS sinais cllnicos sao notOrios: cardio-respiratO- rios (acelera~ao do pulso. cuLaneo-mucososque pesco~o agita~ao aparecem nas primeiras 24 horas (petequias no fundo ocular e na mucosa bu cal). na liza~ao remo~ao e necessaria uma interven~ao mais radical. ou por enxerto osseo. retirado do illaco. Noutros casos. Em certas circunstancias. e a sua so. com lesoes os~eas graves. evacuar os detritos por meio de aspia cavidade residual. Ocasionalmente esta indicada a pleta do osso infectado. e nao da lugar a sintomatologi'a cl r nica evidente (quadro subcllnico). e preencher com tecido de 4. Laboratorialmente: confirma-se de gordura na urina e na Na infec~ao aguda e essencial proceder adequada.4u EMBOLIA GORDA Num polifracturado. sendo mais frequente do que geralmente se pensa. e confusao. lniPoste- neurologica: moderada 11 - riormente ha "delirium tremens o diagnostico com a presen~a coma. gotfculas de gordura princidos podem passar para o sangue. Surge nos 2-3 primei ros dias apes o aci maioria e de pouca intensidade.. traumatizados. A base do tratamento consiste na excisao ampla de todo o tecido cicatricial e necro de todos os sequestros e osso desvitalizado. obs- tru~ao das vias respiratorias e edema pulmonar agudo). dispneia. dor pre-cordial. fixadores externos). e causar embelia em diversos orgaos. contfnua. pode recorrer-se to de lavagem-drenagem com local da ra~ao infec~ao com- substitui~ao por enxerto osseo esponjo- a coloca~ao de um circui aspira~ao continua que vai permitir: inundar o granula~ao corn antibioticos. tosse. Na palmente nos pulmoes e no cerebra. 51 . Nesta fase tico. ou apes 2-3 dias (petequias da pele. dente. a limpeza cirurgica e a drenagem . e na establ mecanica da fractura (aparelho gessado. questro. A ca remo~ao vidade ossea deve ser curetada e obliterada.

consoante a localiza~ao.52. traduzindo-se num atraso de pseudartrose (7-8 meses).. maior oume o tipo de fractura. a cortical eo periostea. 0 aspecto radiologico. e procede-se camente) . de calo osseo que. 0 tratamento da embolia gorda e sintornatico. e na lfticos. em lutar contra a insuficiencia dio-respiratoria e hipovolemia. reagem a essa lesao coma nor. vaporiza~oes nasais de alcool e ouso de Trasylol (inibidor das proteinases). o calo osseo e morfologicamente separa~ao normal. tambem de cada uma destas altera~oes e importante na defini~ao da consolida~ao. ha esclerose das extremidades osseas e do canal medular. mais ou numa consolida~ao (3-4 meses) nftida entre urn atraso de consolida~ao e uma pseudar0 trose e diffcil. 4. No atraso de consol obl itera~ao ida~ao. Ha autores que consideram util a solu~ao administra~ao a imobiliza~ao da fractura (conservadora ou cirurgl car· administra~ao de heparina e fibrino- de a l coo l etf l ico em a 5% por via endovenosa. Forma-se uma linha de nltida Na ernbolia gorda surgern petequias. en- mas insuficiente. ATRASO DE CONSOLIDACAO E PSEUDARTROSE Apes urn traumatismo que provoque uma fractura numa estrutura ossea. se torna eficaz em determinado prazo de tempo. Na pseudartrose. for ma~ao a medular. A de demarca~ao diferente. No entanto. 0 factor tempo e por si so insuficiente. varia consoante o osso em que se 1 iza a fractura. 0 tratamento medico consiste. Perante urn estado de embelia grave. deve-se drenar o hematoma fracturario. porque consolida~ao tempo loc~ considerado normal. algumas vezes a fractura tern uma demorada. e a idade do traumatiza evolu~ao do.5. .

a 1gumas vezes. 23 a) Fig. No tratarnento das enxerto osseo.53.ao. excess iva.ao de . pseudartroses.. e geralrnente necessaria a coloca<. diagnosticar e corrigir a causa dessa ma consolida~ao de rYl£ do a acelerar a da fractura. situa~oes. uma verdade ira cav i dade que sugere uma neo-articula~ao. E evidente a linha de separa<. consolida~ao As causas principais de atraso de infec~ao. Fig. e evitar que um atraso de conso 1 ida~ao evolua para uma pseudartrose. Na pratica. t re os topos osseos (Fig. perda de continuidade en- (trac~ao 0 tratamento destas de melhores te a condi~oes coloca~ao assenta fundamentalmente na cria~ao de estabilidade da fractura. 23 Fig. tre os fragmentos imobiliza~ao insuficiente. 23 b) a) Pseudartrose da diafise tibial. 23) e. ~ao e importante saber reconhecer precocemente uma ma evolu~ao evol~ do calo osseo. b) Aspecto radiografico depois de obtida a consolida<. deficiencia do afluxo sangufneo. interposi~ao e pseudartrose sao: de tecidos moles entre os fragmentos.ao entre OS topes OSSeOS e 0 aspecto esclerosado dos bordos. distrac~ao). associadas eventualmen de enxerto osseo autologo.

24 Esquema ilustrativo da sobrecarga mecanica do compaE timento interne do j oelho (1). CONSOLIDACAO VICIOSA Diz-se que ha consolida~ao viciosa. No en tanto. ou por conten- insuficiente e deslocamento secundario dos topos osseos. traduzidas por artrose de tas vezes rapida. 4. Se os desvios axiais forem contrad i scretos e bern to 1erados... particularmente nas articula~oes de carga (Fig.54. 24 Fig. Uma consolida~ao viciosa . uma angu1a~ao de 5° a nfve1 da tibia. P£ de provocar altera~oes mecanicas a nfvel do joelho e tornoze1o. com uma angula~ao de 20 0 a ntvel do ume ro. mia correctiva.ao viciosa da tibia em va ro {2). 0 desvio do eixo.ao V1C10Sa de urn osso longo. pode acel tar-se a deformidade. provoca articula<. provocada por consolida<. 0 tratamento varia segundo os casos. induz altera~oes de natureza mecanica nas articu- la~oes adjacentes.mul e necessario proceder a osteoto Fig. A consolida<.oes adjacentes. sobrecarga mecanica nas . redu~ao Pode ser causada por ~ao imperfeita da fractura. 24). quando uma fractura consol idou numa posi~ao incorrecta com desvio axial. Caso rio insta1a~ao.6. nao causa a1tera~oes funcionais a n I ve 1 do cotove 1o.

('I NECROSE AVASCULAR A necrose avascular. pode ida~ao ser causado par: consol gula~ao viciosa da fractura com cavalgamento ou ancominuti- dos topos osseos. Posteriormente. 0 diagnostico faz-se radiologicamente. tomando urn aspecto granular e aren£ so. altera~oes do crescimento osseo. Como ha rotura dos vases sangufneos intraosseos. par fracturas que atingem a carti- lagem de crescimento nas Revestem particular importancia as fracturas do membra inferior com encurtamento. altera~oes estaticas da co- . que dose~ 4 . seo morre porque foi privado da Esta complica~ao. artrose As dismetrias dos membros inferiores provocam luna vertebral. consequentemente. perda de substancia ossea (fracturas crian~as. ENCURTAMENTO 0 encurtamento de urn segmento osseo que sofreu uma fractura. 25). e frequente nas fracturas que se localizam nas ex por~oes tremidades osseas articulares. e preferlvel.ss. Apos 1 a 3 meses. tornando-se mais denso ao exame radiografico que as estruturas osseas vizinhas. vas). necessitam de as condi~oes com cal~ado especial. compensa~ao Os encurtamentos ate 3-4 em. recorrer a alongamento menta osseo em causa. e uma situa~ao circula~ao em que parte de um segmento ossangulnea. nao possam fornecer um debito sangufneo suficiente paramanter a osseos e.o. porque provocam altera~oes estaticas da coluna vertebral. instala-se necrose das sua vitalidade (Fig. o ossa necrosado perde a estrutura trabecular. provocando midade acentuada dos contornos defo~ que nao conservem inser~oes museu- lares e. Se o encurtamento for mais acentuado. sempre troficas do membra o permitam. o ossa necrosado desmorona-se. 4.7..

. e cirurgico. As possibl ou homolo). lidades cirurgicas sao fundamentalmente: enxerto osseo autologo go (Fig.. 26 a). a) como terrup~ao {1)~ 0 fragmento articular morre3 se nao conservar as inser~oes capsulares (2) ou musculares (3) b) se conservar inser~oes (2) e (3)~ e o debito for suficiente 3 sobre ha in- vive (Fig.56. artroplastia (Fig. 26 b). A necrose avascular instala-se nas fracturas intracapsulares. Fig. variando consoante a a extensao da area de necrose. 25 Fig. 1· • • • . e artrodese. 0 tratamento da necrose avascular localiza~ao. 25 b) Fracturas articulares (necrose avascular). 25 a) Fig. e a idade do doente.

Fig. com As fracturas das superficies articulares. . Fracturas diafisarias que consoZidaram em posigao viciosa 3 desvios axiais (sobrecarga mecanica) (Fig.57. de modo a evitar a artrose.. ARTROSE A artrose. Fracturas articuZares em que nao se conseguiu gruencia. destaafec~ao. apes excisao das zonas de necro se. devem ser reduzidas o mais anato micamente possivel. 4. femural. 26 Fig. 26 b) cabe~a a) Exame radiografico de necrose avascular da Grande deformidade da cabe~a. b) Coloca~ao de enxerto osteo-cartilagineo hornologo em cupula (1) (colhido em cadaver). e uma trui~ao afec~ao articular que se caracteriza par uma desde lenta e progressiva das superficies cartilaglneas. uma perfeita con- 2.9. 26 a) Fig. acompanhada condensa~ao hipertrofia e ossea subcondral. 24). As fracturas articulares sao uma das multiplas causas como par exemplo: 1.

o- corre em lesoes articulares graves.10. podem originar a forma~ao de aderencias intra e peri-articulares. nao e reabsorvi do. Toda a lesao traumatica articular. 4. Fracturas que se complicaram de necrose avascular. essas fun~oes estao bloque~ museuatrahe- Na reeduca~ao funcional destes doentes. principalmente 0 tratamento e essencialmente preventive: drenagem postural dos hem~ tomas. e da extravasao de llquidos tecidulares. Deve evitar-se o trata mento cirurgico. sendo a martrose reabsorvida gradualmente. Estao contra-indicadas as massagens. Quando uma articula~ao esta imobil izada.58. 4.. provocando edema dos lose dos ligamentos. 0 edema elimina-se normalmente ves da actividade dos musculos. gelo. ica~ao. e dos movimentos articulares. e mais frena fracturas-luxa~oes do cotovelo. com a final idade de l i mitar a hemorragia local. 3. OSSIFICACAO POS-TRAUMATICA A ossifica~ao pos-traumatica. que conduzem a uma rigidez articular. RIGIDEZ ARTICULAR As fracturas proximas das articula~oes. estao proscritas as intempestivas. a apl de calor. manipula~oes . tambem chamada miosite ossificante. Esta compl quente nas fracturas ou crian~a.11. ou hemartrose. e a mobiliza~ao ica~ao passiva das articula~oes. 0 hematoma peri-articular resultante do traumatismo. que muitas vezes vai agravar a situa~ao. ossifica. em que houve descolamento da capsula e do periostea. e invadido por osteoblasto e. e seguida de uma hemorragia capilar. e ligaduras l igeiramente compressivas.

t de causa e natureza desconhecida. originando aderencias forma~oes gas sinoviais. Cl inicamente e caracterizada por dores intensas e damentalmente na incapacitantes. Os sulcos da esbatidos. CUjO aspeCtO radiologiCO le de zebra 11 e CaraCterfstiCO: 11 imagem em II manchaS p~ ou 11 de tigre (Fig.depois de retirar o aparelho gessado. recupera~ao tura em que o doente inicia a funcional. Ha entao deposi~ao de fibrina nos tecidos peri-articulares e nas preposterior de fibrose. 0 tratamento destas lesoes. pele estao A extremidade esta edemaciada e hiperemica. na ale nope. fica neces sariamente rigida.fu~ mao .59. ATROFIA OSSEA DE SUDEK A atrofia ossea de Sudek. Os movimentos articulares estao 1 imitados. .e uma osteoporose pos-traumatica doloroII II Sa. das. . 1 imitam a mobil idade articula~ao que e imobil izada durante varias semanas. 0 cotovelo. 27). se po~ de urn fisioterapeuta. Ha atrofia das unhas e das facong~ neras cutaneas da mao ou dope. Estas cicatriciais. 4. com articular. especialmente nas metacarpo-falangicas e interfalangicas da mao (mao A recupera~ao funcional das articula~oes deve iniciar-se o mais precoceme~ te poss:lvel.12. consiste na slvel sob orienta~ao reeduca~ao 0 joelho e dedos da mao. Pensa-se que seja uma forma exagerada de atrofia ossea ou osteoporose de desuso.. 0 tratamento cirurgico raramen- te esta indicado. das. Uma forma~ao p~ ri e intra-articulares. sao as articula~oes mais atingl funcional. dando a pele urn aspecto lustroso.

aparece uma imagem de hiperfixa~ao. edema e pele lustrosa. 27 Ver texto. podee~ tar indicado a simpaticectomia (cervical ou lombar). - 0 tratamento assenta fundamentalmente na fisioterapia. Fig.. 60 . . calcio e anabolizantes. ha rigidez articular. na ~ao administr~ de calcitonina. Nos casas mais graves. 27 Fig. 1ada). Na atrofia ossea de Sudek . Sob o ponto de vista cintigrafico.

FRACTURAS DA CLAViCULA Sao fracturas bastante frequentes. Sao lesoes geralmente produzidas porum mecanisme de queda sobreoom bro ou a mao. enquanto que. sobretudo nas crian~as e adoles- ' . ac~ao angula~ao men to externo.. geralmente nao ha deslocamento pera e que.1. desloca-se cima e para tras pela m~sculos ac~ao do esternocleidomastoideu. Nas fracturas do ter~o externo. representando cerca de 15% da total idade das fracturas. Mais raramente local iza localiza~ao ter~o externo e. os 1 igamentos con6ide e trapez6ide se mantem lntegros. centes. 0 tra~o de fractura esta geralmente local izado a nlvel de um ponto fraco s_i_ tuado na uniao do -sea nlvel do vel do ter~o ter~o externo com o ter~o medio. 1. CINTURA ESCAPULAR 1. As fracturas mais frequentes sao as do ter~o medic. se des 1oca para baixo e para d i ante pe 1a delt6ide e grande peitoral. ainda mais rara. 0 resultado. o fragmento interne. FRACTURAS E lUXACOES DAS CINTURAS E f1EMBROS I .A lesao do rolo vasculo-nervoso subjacente e extremamente rara. Na grande maioria dos casos sao lesoes simples de evolu~ao benigna.. Se houver deslocamento do fragmento interne. ha rotura desses ligamentos (Fig. para ofra~ Nas fracturas do terqo medio. e a sua a nr- interne. 29 b) .o nj ugada dos de abercerca de de osseos 2-3 em (Fig. 61 . Algumas vezes podem ser produzidas porum mecanisme directo. 28). e uma tura anterior e inferior com cavalgamento dos topos c. .

ha nocZeidomastoideu. 2. 30 Fig.esterFig.. 28 Fig. Fig. Geralmen te nao des locamento dos topos osseos. 29 a) Fig. . 29 Fig. b) com des Zocamento (Zigamentos conoide e trapezoide rotos) (2). 29 b) Fracturas do ter~o externo da clavicula: a) sem desZocamento (Zigamentos conoide e trapezoide -integros) (1 }. 28 Desvio caracteristico das fracturas do ter~o media da clavicula: 1 .del toide e grande peitoraZ - Fig. 30 Fracturas do ter~o interno da clavicula.62.

l. co~ soante o maior ou menor desvio dos topos osseos.. Fig. 0 RX objectiva o diagnost i co ( F i g . 4 . e baixa. Tratamento A c 1av feu 1a e urn os·so que con so 1 i. 31 1 .2. A frequ~ncia de po~ pseudartroses tes.ligeira eleva(!aO do fragmento interno. As fracturas do ter~o interno sao muito raras. nao necess i tando de uma coa.1.l.63.articula~ao esc(ipu lo-umera l normal. 30). e. OS ca1os osseos exuberantes que eventua1mente sam surgir. deformidade mais ou menosacentuada. nao repercussao funciona1 e sao esteticamente irre1evan- . Nao existe des1ocamen to dos topos osseos ou. t~m e.foco de fractura. u. 31 Fig. CZ{nica Ha dor nao so a pa1pa~ao. 3 . Fractura do ter~o m~dio da clavicula: u.da bern. 2 .ligeiro abaixamento do fragmento externo. 3 1) .. e muito discrete (Fig.e_ ta~ao perfeita dos topos nem de uma tmobi1iza~ao rfgida.

Almofadam-se as axilas com algodao prensado e. 0 tratamento destas fracturas deve ser conservador. imobiliza~ao e de 3 semanas nas e um pouco mais Deve evitar-se o tratamento cirurgico. 32 a) Fig. 32 a e b). porque expoe p6s-operat6rias graves tais como: a complica~oes Fig. Evitar o tratamento cirurgico nas fracturas da clavicula. colocam-se as ligaduras formando urn oito. . 32 b) a) e b) Cruzado posterior para imobiliza~ao das fracturas da clavicula. Consiste du~ao na renos da fractura e imobiliza~ao com um cruzado posterior (Fig. conforme se ilustra nas figuras. crian~as. 32 Fig. 0 tempo de adultos..64.

As indica<_.65. fracturas expostas.o de' fractura. 33 Esquema ilustr:ativo de fractura do ter~o externo da clavicula..oes de tee i dos· mo 1es e per i· o~ f ractu ras· Fig. com desloca mento dos fragmentos: trar. teo. fracturas doter<.ntese com fios de Kirschner.sutura dos Zigamentos conoide e trapezoide.oes cirurgicas estao 1 imitadas aos seguintes cases: f rae tu ras comp 1 i'cadas com 1es·oes vas·culares e nervosas. 1 - .ao domaterial de osteossfntese.o distal com rotura dos ligamentos inconoide e trapezoide (Fi'g. com grandes deslocamentos. 33 Fig. terpos i <_. pseudartrose. 33). ostefte de diffcil tratamento. 2osteossi. queloides da cicatriz operatoria. 3 . migra<_.

. 34 a.entorse (grau I). CZ-inica Ha dor.66. e rotura asso ciada dos ligamentos conoide e trapezoide. LUXACOES ACROMIO-CLAVICULARES Sao lesoes produzidas por queda ou traumatismo di·recto sobreoombro. subluxa~ao (grau II). ha uma simples distensao da conservando-se fntegros OS c~psula acromio-clavicular. 1. . No entorse. b . Os ligamentos conoide e trapezoide mantem-se ha um deslocamento importante da extremidade externa da clavfcula para cima. a e c) : articula~ao acromio-clavic~ lar pode sofrer tres tipos de lesoes de gravidade crescente (Fig.2. ha urn 1 igeiro deslocamento da extremidade externa da clavfcula para cima e para tras. depende especial- anatomicas: capsula acromio-clavicular. como produzir limita~ao da mobil ida de do ombro. Ha rotura da capsula acromio-clavicular. Na subluxa~ao.1.2. desportistas. 1.luxagao (grau III). Nao ha desloca mento da extremidade da clavfcula. No entorse nao ha deformidade. Na Zuxa~ao. 1 igamentos conoide e trapezoide. especialmente a abdu~ao. Ha rotura da capsula gros. Sao frequentes nos cipalmente jogadores de A estabilidade da mente de duas forma~oes 11 Rugby 11 e 11 Futebol 11 • articula~ao acromio-clavicular. nao so a palpa~ao local. acromio-clavicular lnte- mais ou menos extensa. 0 exame radiografico e negative.pri~ sendo o acromio empurrado para baixo. Conforme a intensidade do traumatismo.. ligamentos coraco-claviculares (conoide e trapezoide).

34 a) Fig.67. 4 . 2 . 6 . 1 - b) Subluxa~ao (grau II): 3 . 7 c) Luxa~ao ticular.rotura da capsula ar .ligamentos conoide e trapezoide Integros.. 34 Lesoes da articula~ao acromio-clavicular. a) Entorse (grau I): &is tensao e microrroturas da capsula articular.rotU1 a da capsula ar tic~~ar. 34 c) (grau III): 5 .rot~~a dos ligamentos conoide e tra pezoide. Fig. Fig.ligamentos cono~de e trapezoide {ntegros. 34 b) Fig.

3 . acromio-clavicula- 1 . espa~o ·> Na luxar. 36): 1. o seu que tratamento deve ser cirurgico. A ascen~ao cula em rela~ao ao acromio. 35 Deformidade caracteristica das luxa~oes acromio-clavi culares: - a c rom i 0 As luxagoes l"es. Existem numerosas tecnicas cirurgicas consistem fundamentalmente em (Fig. e aumento discrearticular acromio-clavi- to do cu 1ar. 2 . sao lesoes de faci 1 redu<. .ao existe deformidade discreta.2.2.da clavituada (Fig.sutura ou reconstrur. conten~ao. 1. Nos doentes idosos o tratamento e conservador. 35 Fig. 0 exame radiografico mostra uma incongruencia completa das superficies articulares. 0 e spa~ 0 en t r e a c 1a v rc u 1a e esta muito aumentado. a deformidade reaparece (mobil idade em " tecla de piano ").ao dos ligamentos conoide e trapezoide.proeminencia da extremidade externa da clavicula. 3 5) . e redutfpara vel par simples pressao de cima baixo.ao mas de diflci 1 Par isso. 0 exame radiograficomostra 1 igeira rela~ao eleva~ao da clavicula em ao acromio.ao ha deformidade acen.. Na subluxar. Tratamento 0 Fig. Podera mais tarde pr_£ ceder-se a excisao da extremidade da clavicula se as dares 0 justificarem.transfixar.ao temporaria acromio-clavicular com 2 fios. Quando se deixa de fazer pressao. 0 tratamento das luxa~oes e cirurgico.68.sutura da capsula acromio-clavicular.

36 Ver texto.!:_ Fig.. 36 Fig.69.oes sao tribut~rios de tratamento ortop~dico. consistindo na imobiliza~ao tempor~ria com cabresto at~ ca de 2 semanas). a remissabdador (ce. Os entorses e as suhluxar. .

.70 .

1.3.

LUXACOES ESIERNO-CLAVICULARES
As lesoes da
articula~ao

esterno-clavicular sao raras. Geralmente sao

causadas por um traumat i smo i nd i recto de cheque sobre a face externa do ombro. A estabilidade desta
articula~ao

e-lhe conferida pela capsula articu
costo-clavicular~

lar, ligamentos esterno-clavicular, e

Conforme a intensidade do traumatismo, a tipos de lesoes (Fig. 37 a, b, c e d):

articula~ao

pode sofrer tres

- entorse (grau I); - subluxaqao (grau II); - luxar;ao (grau III) ..
No entorse, o traumatismo e de pequena intensidade, causando distensao da capsula articular. Na subluxaqao, o traumatismo e de intensidade moderada, provocando r£ tura da capsula e do 1 igamento esterno-clavicular. Na luxaqao, o traumatismo e de maior violencia, causando rotura capsulae do ligamenta esterno-clavicular, e costo-clavicular.
1.3.1. Cl{nica

apenas

da

Ha

dor espontanea,

a palpa~ao

local, e consequente

limita~ao

da mobi

1 idade do ombro. No entorse nao ha deformidade . Na subluxar;ao existe uma deformidade discreta, e ligeir'a das duas
articula~oes

assimetria

esterno-claviculares. notoria a assimetria das revela uma saliencia asluxa~oes

Na luxaqao ha deformidade acentuada, sendo duas
articula~oes

esterno-claviculares. A

palpa~ao

sea, correspondente

a extremidade

interna da clavicula no caso das

. 71 .

Fig. 37 a)

Fig. 37 b)

Fig. 37 c)

Fig. 37 d)

.72.

Fig. 37

Lesoes da

articula~ao

esterno-clavicular.

a) Entorse (grau I):
1 2

distensao e mierorroturas da capsula articular; ligamento costo-clavioular tntegro.
(g'·rau II):

b)

Subluxa~ao

3 4 5

c) e

6
?

8
9

rotura da capsula e ligamento esterno-clavicular; ligamento costo-clavicular -integro; descoapta~ao moderada das superf{cies articulares. d) Luxa~ao (grau III): rotura da capsula e ligamento esterno-clavicular; rotura do ligamento costo-clavicular; clav~cula .deslocada para diante~ relativamente ao esterno Cluxa~ao anteri·or); clavi.cula deslocada para tras~ relativamente ao esterno (luxa~ao posterior).

situa~~es ~ 0 diagn6stico destas articula~ao essencialmente.2. Sea articula~ao. e preferlda extremidaFig. 2 . . e abduqao do braqo. 0 diagnostico e essencialrnente clinico. 38 Esquema ilustrativo da tee nica de redu~ao das luxa= ~oes esterno-claviculares anteriores: 1 . consiste na imobil remissao da dar (cerca de 2 semanas). deve-se proceder atrav~s ~o. 38).trac9ao vel proceder a excisao de interna da clavfcula. luxa~ao for posterior.. 1. dado que a iza~ao esterno-clavicular ~de diffcil visual ao exame radiogr~ fico.73. palpa·se uma depressaona regiao da A disfagia pode ser uma compl ica~ao deste tipo de luxa~ao. a - redu~ao ortop~dica de trac~ao e abdu~ao do bra- com man i pu la~ao da ext rem i dade i~ ~ terna da clavfcula (Fig. deve-se pro- ceder ~ao a redu~ao c i ru rg i ca' segu ida de articula~ao sutura dos 1 igamentos rotos e. Tratamento 0 tratamento do entorse. anteriores. 39).ma nipulaqao (pressao direc= ta) da extremidade interna da clav-icula. clfnico. fixatemporaria da com 2 fios de Kirschner (Fig. Quando nao se consegue a redu~ao ! . 38 1 Nas les~es antigas. iza~ao com cabresto ate a Nas subluxaqoes e luxaqoes./ 1 ou ha uma recidiva. \ Fig. A imob i 1 i za~ao efectuada com cruzado pos 2 terior durante cerca de 3 semanas.3.

: . Fig....• . 39 Ver texto. ·. 39 Fig.. 74 . ' '· . . .. ' .

. t raro a lesao da arte ria axi lar ou.colo· ~ 2. surgindo especialtor~cicos. . .glenoide. dos na chanfradura coracoideia termina no bordo externodaomoplata. 75.corpo. geralmente nao e conten~ao. Pode haver ou nao deslocamento topes osseos.acromio. 4 .glenoide· ~ 3 . Por isso.colo. 1. 40 Fracturas da omoplata: 1.apofise coracoide. . . h~ desvio em virtuna de da omoplata ser protegida por espessas massas musculares.acromio. maioria dos casas. 40): .apofise coracoide.4. As fracturas da glenoide sao g~ ralmente produzidas por urn mecanisme d i recto: traumat i smo sobre a face externa do ombro. . Geralmente n~o hi grandes desvios dos fragmentos 6sseos. dispensam a redu~ao As fracturas da omoplata podem estar local izadas (Fig. As fracturas do colo da bre o ombro ou duma lar violenta. do cfrculo vasculo-ner voso periescapular. 5 . resu 1tam de urn cheque d i recto sacontrac~ao muse~ tra~o fractur~rio co e. FRACTURAS DA OMOPLATA As fracturas da omoplata sao relativamente raras.corpo. 40 Fig. mente associadas aos grandes traumatismos podem irradiar em v~rias direc~oes Os trij~os fractur~rios mas. 0 me~a omopl~ ta. Pode haver desde a simples fis Fig.

sura da cartilagem glenoideia. Tratamento exacerba~ao na dar no lo- iza~ao e o tipo de fractura. Os movimentos do ombro sao doloro- sos.4. geralmente nao ha desvios acentuados. OS a Nas fracturas da glenoide. a avulsaodumfragmento me- As fracturas da apofise coracoide sao raras. ha uma cal da fractura com a flexao activa do cotovelo. a consol ida~ao Por osso das fracturas e f~cil por se tratar de urn C) tratamento e na grande maioria dos casos conservador. Podem estar localizadas na base. As fracturas do acromio. Cl{nica contrac~ao muscular (case da electrocu~ao). As fracturas do corpo da omoplata.1. pouco grave. As fracturas do colo podem originar uma deformidade semelhante anterior do ombro. na ponta ou na por~ao di articular. Ha dar. ate ncr ou maier do rebordo glenoideio. . conforme a gravidade do traumatismo. e local izam-se geralmente na base. movimentos do umero sao extremamente do Nas fracturas da apofise coracoide..4 . A area mais dolorosa fractura. sao tambem raras e resultam de urn cheque recto. Pode haver uma luxa~ao crepita~ao a palpa~ao depende da local iza~ao da de ossea. transversals.2. outro lado. Como atras foi referido.76. 0 exame radiografico esclarece a local 1. lorosos e ha hemartrose. resultam de urn traumatismo directo ou de uma forte 1. Ha equimose e tumefa~ao des tecidos adjacentes mais ou menos acentua das.

iniciando-se. a maioria das fracturas da omoplata. exercfciospendulares do articula~oes do membro.]].. cabresto. nas fracturas do rebordo glenoide com grande . e excepcional e apenas indicado nas fracturas do co- lo com grande deslocamento e. sao tratadas conservadoramente com ombro·e de todas as imobiliza~io anti~lgica do membrosuperior num fun~ao. Consequentemente. logo que a dor o permite. de molde a preservar a 0 tratamento cirurgico afastamento. esponjoso.

fractura da pequena tuberosi ~mero dade. 41 a. Consoante a violencia do traumatismo. luxagoes subglenoideias. . Consoante da cabe~a umeral. LUXACOES DO OMBRO As luxa~~es do ombro representam cerca de 50-60% de todasas luxa~~es traumaticas. 1. luxagoes posteriores.. Algumas vezesassociam-se le pag. luxagoes erectas {inferiores). lesao do plexo braquial. 95). A cavidade glenoide e 3-4 vezes mals pequena que a cabe~a umeral. 78 . fractura do colo do Como ria ax i 1ar. podem-se considerar os seguintes subtipos (Fig. estando o a posi~ao sao os mais frequentes. Fig. Saocausadas na maior ou retropulsao e rota~ao parte dos casos. ha rotura mais ou menos extensa da capsula. LUXA~OES ANTERIORES luxa~oes Estes tipos de mao. Consideram-se OS (ver fracturas-luxa~~es. Fig. capsula articular pouco resistente. que vai permitir a salda da uma incongruencia entre a glenoide e a s~es cabe~a umeral ea instala~ao rle cabe~a. 43): luxagoes anteriores. Esta frequencia e expl icada pelas particularidades anatomo-fi siologicas da articula~ao escapulo-umeral: 1) cavidade glenoide 3-4 2) vezes mais pequena que a cabe~a umeral. par urn mecanisme indirecto de queda sobre o cotovelo bra~o em abdu~ao. sao osseas: fractura da grande tuberosidade. externa. de referir: lesao do circunflexo.5. 42. complica~~es mais importantes. e lesao da arte seguintes tipos de luxa~~es escapulo-umerais (Fig. apesar de pouco frequentes. b e c) : luxagoes subacromiais. 41 a e b.

b) subg l enoi deia . 43 Luxa~ao erecta (inferior). 41 c) Luxa~oes anteriores do ombro : a) subacromial . 43 Fig. 41 a ) Fig. . Fig.79. Fig. Fi g. 42 Luxa~ao posterior do ombro. c ) s ubc lavi cu lar . 42 Fig. 41 Fig. 41 b) Fig..

Exame radiografico : 1 . 3 . 0 braantebra~o esta colocado em ligeira rota~ao aodu~ao. 44 b).. 4 .achatamento da face externa do ombro.bra~o em Zigeira abdu~ao. dando lugar a urn achatamento. 1 . b) Luxa~ao anterior do ombro -. como cotovelo flectido eo cabe~a em interna. 5. A zo- na correspondente a proeminencia normal da umeral (face externa 0 do ombro) desaparece. 2 Fig.cora- coide. 3. 2 - cabe~a umeraZ Zuxada.80 . 1 .gZenoide vazia. Ha uma proeminencia na regiao anterior do ombro.cotoveZo fZectido e an tebra~o em · rota~ao interna. 44 Fig. 44 a). 0 RX confirma a suspeita cllnica (Fig.abdu~ao do bra~o . CZ{nica 0 doente refere dar intensa e ~0 e incapaz de mobil izar 0 ombro.acromio muito saZiente"7 4 . 44 b) a) Luxa~ao anterior do ombro -. 44 a) Fig . - tuxa~oes subcZavicuZares . com acromio anormalmen- te sal iente (Fig.CZ{nica : 1 . 2 . . 1.

consistena re 11 seguida de imobi 1 iza~ao com Velpeau 11 durante cerca de 3-4 semanas. redu~ao. A do 0 el iminar possf- redu~ao da luxa~ao deve ser feita sob anestesia geral. mais facil. trazendo a 1 i nha bra~o media do rota~ao tronco externa. 81 .' Adu~ao do bra~o. As mais utiliza- o metoda de Kocher.5.. Todas as manobras devem ser efectuadas suavemente. . veis lesoes associadas atras descritas. da capsulae reduzir iza~ao recupera~ao 0 tempo necessaria para permitir a de da luxa~ao cicatriza~ao risco e o recidivante. Deve-se articula~ao. . Nos doentes idosos. o tempo de imobil come~ar mais curta possfvel. 45): 1 c. conservando o em interna do bra~o. o ombro fazendo sempre 4<. tuam-se sucessivamente 4 manobras (Fig. sem modo a evitar fracturas do limero. 0 redu~ao relaxame~ to proporcionado pela anestesia geral torna a redu~ao. cotovelo ate 3<. efec- segundo o eixo do bra~o 0 bra~o com o cotovelo flectido. de . Metoda de Kocher-.' Rota~ao externa do de cerca de 80°. Trac~ao. for~a excessiva. quanta antes a funcional para evitar a capsul ite adesiva do ombro.2. de modo a colocar a mao sabre contralateral. Antes de qualquer tentativa de o doente deve ser para radiograf~ do e sujeito a urn exame vasculo-nervoso criterioso.> Rota~ao trac~ao e.o metoda de Hipocrates.o metoda de Stimson. Tratamento 0 tratamento das du~ao luxa~oes escapulo-umerais anteriores. 1 imitan- risco de se provocar uma fractura do colo do umero com as manobras de Ha varias tecnicas para a das sao: redu~ao destas luxa~oes. 2<. 1.1.como doente colocado em decubito dorsal.

45 c) Fig. 45 a) Fig. .82. 45 b) Fig. 45 d) Redu~ao de luxa~ao anterior do ornbro pelo metoda de Kocher: a) 19 tempo. d) 49 tempo. 1 Fig. 45 Fig. b) 29 tempo. c) 39 tempo..

sendo esta sal iencia melhor observada como esta 1 imitada. Esta lesao passa muitas vezes despercebida ao exame radiografico antero-posterior do ombro. LUXA~OES 1 .5. pressiona a eixo do bra~o. Ao mesmo tempo real iza rota~ao trac~ao segundo o efectuando movimentos de externa. t necessaria efectuar incidencias axiais e tange~ ciais para estabelecer o diagnostico. Tratamento 0 tratamento das luxa~oes posteriores consiste na redu~ao da luxa~ao seguida de imobil iza~ao. POSTERIORES posteriores sao raras. a cabe~a reduz espontaneamenteou.5.o medico coloca o calcanhar na . com o bra~o suspenso no bordo mesa.1.coloca-se o doente em decubito ventral mente sedado sobre a mesa de guns minutes rota~oes observa~ao. OS Este metodo e uma alternativa. Ap l i ca-se um peso de 4-5 Kg ao pu nho para exercer t rac~ao. a rota~ao flecti- externa e imposslvel. As luxa~~es posteriores s~o muito raras.2. Passados OS musculos relaxam e.5. . cabe~a umeral. Clinica Os dados cllnicos sao muito importantes para estabelecer o diagnostl co: o membro esta em do..83. resultam de um cheque directo bra~o As abdu~ao luxa~oes ou indirecto de diante para tras.2. devidada a 1- Metodo de Stimson-.2. estando o e flexao moderadas em rota~ao interna for~ada 1.2. Metodo de Hipocrates-. 1. a abdu~ao abdu~ao e rota~ao interna. para ~ao cases em que ha contra-indica de ordem anestesica. apos suaves exercidas pelo ortopedista. axila do doen te e. a apofise coracoide enconbra~o tra-se saliente.

3.5. Cl{nica 0 doente aparece com o ~ao. luxa~oes erectas consiste na sua redu~ao e imobil i- - A redu~ao deve ser executada sob anestesia geral. man tendo a bra~o. ra fora segundo o eixo do membra ate conseguir-se a . as do tendao conjunto dos rotadores. em 1 igeira rota~ao externa e antepulsao. 0 traumatismo vertical ou por um mecanisme de inser~oes e exercido A sabre cabe~a em posi~ao hiperabdu~ao. enquanumera 1 ~ too ajudante pressiona a 2<? 3<? Adu~ao Rota~ao do bra~o. bra~o elevado verticalmente em completa abducabe~adoumero mantido nessa posi~ao pelo membra sadio. 1.5 .2. 3. do umero desl iza ao longo do bordo axilar da omoplata depois de romper. 1. A redu~ao deve ser executada sob anestesia geral. consegue-se muitas vezes apenas com simples trac~ao.1. 5. externa do rota~ao 4<? Ligeira A redu~ao interna do bra~o. LUXA~OES ERECT AS (INFER I ORES) As o bra~o luxa~oes erectas sao excepcionais.3. capsula inferiormente e. trac~ao. efectuando-se su- cessivamente as seguintes manobras: 1<? Como doente em decubito dorsal exerce-se trac~ao para cima e paredu~ao. efectuando-se su- cessivamente as seguintes manobras: 1 <? Trac~ao segundo o eixo do bra~o.. Tratamento 0 tratamento das za~ao.84. A imob i 1 i za~ao e fe ita com gesso toracobraqu i a 1 como mem- bra em abdu~ao de 30-40° e. a 1. A palpa-se na axi la. cabe~a com o cotovelo flectido. sob anestes i a gera 1. 0 exame radiografico object iva o diagn6stico.

2~ 0 ajudante efectua contratrac~ao.85.. 3~ Coloca~ao do membra ao longo do corpo.reduc ion a 1 . pode ser efec tuada com rante cerca de 3 sem anas (Fig. Vel pea u ' 1 du . 11 A i mob i 1 i za~ao pos. 46) .

46 c) Fig. 46 d) .. Fig . 46 b) Fig.86. 46 a) Fig.

46 g) . 46 f) Fig. Fig.87. 46 e) Fig..

f) sobe pela face anterior do bra<. de modo a fixar o bra<.o (10) . . Cada urn destes oitos.o e contorna o cotovelo (9). a g) aspecto final: vista de costas e vista de £rente. e seguido de uma circular horizontal.o de encontro ao torax (7) . aplica-se a ligadura em "Velpeau ".. com a mao apoiada na clavicula do lado sao (3). 46 Imobiliza<. e o c) depois do almofadamento.ao em " Velpeau ": a) almofada-se a axila com algodao prens.oes. b) almofadam-se o ombro (4). antebra<.ado (1). e posiciona-se o membro fracturado em flexao aguda do cotovelo (2). e) desce pela face posterior do bra<. cotovelo e antebra<. contornando o membro superior: a ligadura sobe em diagonal ate ao ombro (8). para em seguida fazer a diagonal descendente no dorso (11). 88 .o (6). d) seguidamente efectua-se ligadura em oito.ao.o. de modo a conferir certa rigidez imo~ biliza<. o cotovelo (5). Fig. Efectuam-se varias sobrepo si<. Inicia-se com tres circulares horizontais.

na regiao do ombro. 2. 47 Fragmentos das fracturas da extremidade proximal do umero: 1 .ras da pequena tuberosidade. especialmente bre o membra superior. . 1. 2 - Assim podem-se considerar os guintes tipos: se- .. Eventualmente pode-se constatar crepi- . 3 grande tuberosidade.a.:ao dolorosa da mobil idade quer activa quer pass iva. Esses fragmentos a pequena tuberosidade.fracturas do colo antomico. 2.1. mulheres.fracturas da grande tuberosidade.cabec. '·.a grande tuberosidadee a diafise (Fig.fractu. de uma queda sa- <. a palpa~ao local e. resultando geralmente. Fig. ma is ou menos acentuadamente.1. Ha tumefac~ao e equimose mais ou menos acentuadas.47). MEMBRO SUPERIOR 2. pequena tuberosidade.:aodas tra beculas osseas e das inser<. dais. da restante sao.ao de dais ou mais tipos) . 47 Fig. Cl{nica 0 doente refere dar espontanea.:oes musculares (rotadores e subescapular) os traumatismos da extremidade proxi m al doumero originam um. .fracturas combinadas (ha associac. a cabe~a. fracturas do colo cirUrgico. .1. . tres ou quatro porfragmentos que se podem afastar.:ao do umero (Codman). Em virtude da distribui<. UMERO FRACTURAS DA EXTREM I DADE PROXIMAL DO UMERO Sao fracturas frequentes em indivlduos idosos.89.1. 1. 4 diafise. 1 imita<.

1.Fig.1. ta~ao ossea e deformidade. independentemente da sua localiza(colo anatomico. grande tuberosidade.acromio.2. 49) iza~ao e o tipo de frac Fig. 2 . 4 . Estas fracturas. sem afastamento. 49 Fractura da grande tubero sidade sem afastamento. Tratamento Cerca de 85% das fracturas desta regiao sao fracturas sem afastamen- to ou em que 0 afastamento e m-inimo.gZe noide. 48 e Fig. So o exame radiografico pode precisar a local tura (Fig. colo cirurgico.cabega ume= raZ. os sinais clfnicos sao pouco aparentes. 48 Fig. 48 Fractura do colo cirurgico (1) e da grande tuberosida de (2).grande tube rosidade. Sao f rae tu ra s es tave is porque OS f ragimpacta~ao mentos osseos mantem-se unidos pelos tecidos moles ou pela ~ao dos diferentes fragmentos.As setas apontam o foco de fractura: 1 . pequena tuberosi . Nas fracturas sem desZocamento (encravadas). 49 Fig. 3 .. 2.90.

e tributarias de tratamento ortopedico. 50 b) Esquema de osteossintese de fracturas do colo anatomico do ro: a) fios de Kirschner.!:_ topedico com uma suspensao simples do bra~o ou. 50 a) Fig. 46).ao. .ao com 2 parafusos (Fig. ate ao desaparecimento da dor e dos fenomenos diferentes fragmentos. deve-se proceder inflamatorios agudos . Deve proceder-se cirurgica. Nas fracturas do colo anatomico o risco de necrose e grande. sob controlo de amplificadorde imagem (Fig. 50 a).ao Como revasculariza~ao. com 11 Velpeau 11 (Fig. preferimos OS fios de Kirschner multiples introduzidos por redu~ao via supra-olecraniana externa. durante o qual se reforc. Ume- As fracturas sem afastamento sao as mais frequentes (85%). respondem sat i sf a tori amente ao tratamento 0.a a uniao dos a reabil itac.o se local iza a nfvel do colo anatomico.Fracturas do colo anatomico com afastamento da por9ao articular Sao fracturas cujo o trac. e frequente a necrose ou a pseudartroseda c~ a sua fixa<.ao e meios de fixa~ao clusivamente intra-articular. Caso se Fig. b) parafusos.se~ iza~ao e~ do por isso.ao aberta e fixa<. Em virtude da sua local be<.ao. a fim de se facil itar a consolida<. Se nao se conseguir uma procede-se aceitavel por manobras ortopedicas. Apos este perlodo inicial de imobi 1 izac.a do umero por falta de vascularizac.• 91 • dade. a reduc. 50 Fig. i so 1adas ou associ adas). totalmente intra-articulares. . 50 b).ao.

55). 51 a). 51 a) Fig. conforme (Fig. .92. torna-se necessaria a aberta e o fixa~ao parafusos ou. sob controlo de ampl ificador de imagem. venha a insta1ar uma necrose incapacitante.Fracturas do . desde contra-indica~oes que nao haja de ordem geral. 4 .cabe~a umeraZ. proceder-se-a (Fig. 2 . em que se recorreu a osteossintese com p1aca em T e parafusos: 1 .. 5 . tipo de fractura Fig. com a placa em T e parafusos. Como meio de fixa~ao. mial (Fig. e. 3 - diafise. .coZo cirUrgico com afastamento Estas fracturas implicam tratamento cirurgico.gZenoide. 51 b) a) Osteossintese com fios introduzidos por via supra-o1ecraniana b) Exame radiografico de osteossintese de fractura do _ co1o cirur gico com afastamento. Nos doentes muito idosos e nas seguida de recupera~ao a artroplastia Ve 1peau situa~oes em que haja contra-inII II' d i ca~ao c i ru rg i ca' dever-se-a proceder a simp 1es i mob i 1 i za~ao em funcional precoce. 51 (1) • Fig. 51 b).foco de fractura.pZaca em T. recorre-seaos fios subacroincom multiples de Kirschner introduzidos por via supra-olecraniana ou seguir par este metoda uma boa terposi~oes redu~ao. se nao se cono que pode acontecer devido a redu~ao musculares.

Nos casos de doentes jovens. a redu~ao fechada e diflcil. tornando-se Nas fracturas combinadas do colo cirurgico. ha -.- . e pequeno. com deslocamento acentuado. b) Osteossintese corn parafuso. pois o deslocamento urn parafuso de osso esponjoso. Se. grande tuberosidade e pequena tuberosidade.Fracturas da pequena tuberosidade com afastamento As fracturas isoladas da pequena tuberosidade. bra~o eve~ tualmente o posicionamento do em abdu~ao. grave cornprornisso da circula~ao da cabe~a urneral. 53).-.Fracturas combinadas Nestas fracturas (Fig. conseguir a redu~aodofra_[ mento. deve-se proceder a fixa~ao com . 52). 52 a) Fig. 52 Fig.. necessitam normalmente de redu~ao cirurgica e fixa~ao com parafusos de osso esponjoso (Fig. entao estas fracturas poderao ser tratadas com gesso toracobraquial. .Fracturas da grande tuberosidade com afastamento As fracturas da grande tuberosidade. geralmente nao necessitam de tratamento cirurgico. 52 b) a) Fractura da grande tuberosidade corn afastarnento. Fig.93. .

. sao da cabe~a n Fig. Posteriormente.. 2 .se exci- cllnica o exigir.fractura da grande tube rosidade. 53 Fractura combinada da extre midade proximal do umero: 1 . 3. pe - tura do colo ci"PUrgico. 54 Excisao artroplastica da cabe~a umeral. 94 .frac Fig. 54) ou artroplastia (Fig. podera haver necessidade de recorrer a (Fig. 55 Fig . 54 Fig. 55 Artroplastia da cabe~a umeral . 55). necessaria proceder a situa~ao a redu~ao cirurgica e osteosslntese.fractura da quena tuberosidade. Fig. 53 Fig.

cavidade g le noideia vazia. . 89). [.diafi= se umeral. de tuberosidade. 2 . As associa~ao fract~ ras associadas podem ser da grande tuberosidade. 2. 3 . 5 .: Os sinais clfnicos sao sobreponfveis aos das radiografico. 56). A luxa~ao da cabe~a umeral pode ser anterior ou posterior. 2.!:. 78 e pag.1. 57 Exame radiografico do ombra (fractura-luxa~ao): 1 . 2 . em 2. luxa~oes do ombro e das fracturas da extremidade proximal do umero (pag.1.cabega umeral luxada em posigao subglenoideia (axi lar). da pequena ou do colo cirurgico. precisa o tipo de lesao (Fig.clav-icula.95. 56 Esquema de fractura-luxa~ao proximal do umero: 1 . So o exame Fig.gran Fig.grande tu berosidade.1.fractu ra do iAmero. Cl-inica tuberosidade ou isoladamente (Fig. ral' associada a uma ou mais fracturas da extremidade proximal do umero.. 4 .cabega umeral. FRACTURAS-LUXA~OES PROXIMAl S DO OMERO luxa~ao Sao lesoes em que existe concomitantemente uma da cabe~a urn. 57). 56 Fig. 3 .2. 57 Fig.omoplataT 6 .

pedoentes a artroplastia imediata (Fig.. Nos jovens. sao tributarias de cirurgica e osteosslntese. 2. deve efectuar-se a osteosslntese dos fragmentos osseos . Por isso. sao tributarias de redu~ao ortopedica da luxa~ao.2. lo que e preferfvel o recurso 0 risco de necrose e muito grande . conforme via da grande ou da pequena tuberosidade. des- Nas luxagoes associadas a fracturas do colo cirurgico da pequena tu berosidade ou da grande tuberosidade. pode estar indicado o tratamento conservador. apos 0 a qual havera necessidade de intervir cirurgicamente ou nao . Nas luxagoes associadas a fractura do colo ~i rUrgico da granae ~. a da a ac~ao redu~ao ortopedica e imposslvel' da redu~ao das inser~oes musculares. 55).1. .ube­ rosidade e da pequena tuberosidade.2. Tratamento As l uxagoes associadas a fractura da grande tuberos idade ou da pequ£ na tuberosidade.96. Nocasode doentes idosos.

ter~o em crian~as.3. 4 - coracobraqu·iaZ_. enquanto o f ragmen to dis interna e eleva~ao tal tem tend~ncia a abdu~ao. 58 c) Fig. 58 a) Fig.1. 2 .deZtoide. 3 . FRACTURAS DA DIAFISE UMERAL Sao fracturas dos indivfduos adultos.. distal. curta porgao do hic{pete e braquiaZ anterior. Nas fracturas do tergo medio da diafise~ o topo proximal tem tend~ncia Fig.Ro-t:adores. sendo raras mais frequentes a nfvel do matismo directo. b) ter~o medio.peitoraZ. ter~o 1 . 58). Nas fracturas do tergo superior da diaf/ise. . 58 Desvio caracteristico das fracturas da diafise umeral: a) c) ter~o superior. 58 b) Fig. rota~ao do peit~ ral. Sao media e geralmente produzidas par um trau 0 desvio dos topos osseos depende do nfvel de fractura (Fig.97. 2. o fragmento proximal tem e rota~ao tend~ncia a colocar-se em abpar ac~ao ex terna sob a ac~ao dos rotadores. em que o t ra~o se s i tua ac i ma da in ser~ao du~ao do delt6ide.

Nas do deltoide.1. nas . para as quais o cllnico deve estar fractura (Fig. 59 b) a) Exame radiografico de fractura da diafise umeral (angula~ao acentuada). enquantoo fragmentodistal. em que o t ra~o se s i tua aba i xo da inser~ao par ac~ao do delprocurv~ toide. 0 diagnostico nao afere em regra dificuldades.98.o distal da diafise_. tern tendencia ao varo to. 59). especialmente do nervo radial. 37). espontanea. a palpa~ao local. No conjunto os dais fragmentos angulam internamente. o topo proximal desvia-se em ac~ao abdu~ao fracturas do terr. impotencia funcional de que geralmente se acompa- e mobil idade anormal do umero. Cl-inica Ha dor. a adu~ao ac~ao por ac~ao do peitoral. Associam-se frequentemente a _ lesoes vasculares e nervosas. 59 a) Fig. enquanto 0 fragmento distal se eleva por do deltoide. 2. dado a deformidade notoria nham. os dais fragmentos angulam externa e anteriormente.es do nervo radial (mao pendente) sao frequentcs especialmente fracturas do ter~o media. No conjunto. alertado (ver pag.. 59 Fig. por do coracobraquial curta por~ao eleva~ao e do biclpete e braquial ante- rior.1. 0 exame radiografico confirma o diagnostico e objectivao tipo de (angula~ao) Fig. equimose. As les. b) Consolida~ao aos 3 meses (tratamento ortopedico-funcional).3.

eactivos sim que o doente consiga. Nas fracturas do tergo dista ~ 11 braquial articulado (Fig. 61 a). intermedic3ria entre Para se conseguir urn melhor relaxamento muscular. varisapr~ suspendendo ele proprio o membra fracturado. e inaceitavel. de-sea SUbStitUi~aO II fUnCiOnal .99 . entre duas e cinco semanas conforme a estabil idade da fractura. . passives inicialmente. nao oferecem geralmente grandes dif1 culdades com o tratamento ortop~dico. coloca-se em e a supina~ao.o dista l _. Tratamento As fracturas da diafise umeral.o superior e media colocamos urn colocamos urn 11 II II (Fig.se reco r re r ou 11 a seda~ao 11 co de fractura. Angula~~es residuais at~ camente sao irrelevantes. a mao coloca-se em na~ao prona~ao. Nas resta:ntes fraaturas. e logo a~ que OS sintomas agudos da fractura desapare~am. para evitar o estabelecimento de capsulite adesi va do ombro que provoca frequentemente e. dedo do en te ou mesmo a i nf i l t ra~ao a nes t~s i ca do fa- ve. . uma incapacidade maier e mais prolongada que a propria fractura do umero.qUe vai permitir movimentos 1 ivres do cotovelo. rurgico esta indicado nos seguintes casas: . 61 b). lnicialmente a fractura tala emU e imobi l izada em II geSSO braquial II (Fig. 1. Nas fracturas do terr. e 30° de varo. Al~m sendo entao aconselhavel o tratamento ci- destas situa~~es. Desde o inlcio.. esteti tamb~m nao tern significado cl ln i- da fractura. Em raros casas a deformidade o recurso ao tratamento cirurgico. Para a redu~ao Z0° de pro - curvato. para contrariar a grande tendencia ao posi~ao mo.2. nao acarretam grande d~ficite funcional e. 0 encurtamento co. Transcorrido urn perfodo de tempo dO aparelh0 geSSadO anterior p0r Uffi bra~al variaproc~ 11 vel. e flexaodofragme~ A maioria das fracturas da diafise umeral sao tributarias de tratamento or topedico. especialmente no caso de doentes idosos. coloca-se o doente na posi~aode sentado.fracturas do ter~o proximal com grande abdu~ao. 60 a e b).3. Nas fracturas do terr. e da maxima conveniencia que se instituam exerclcios pendulares.

ao inicia1: Fig.ao " funciona1 ": a) " bragaZ ". 61 a) Fig. 61 Fig. 60 Irnobi1iza<. b) " gesso braquiaZ " Fig. 61 b) Irnobi1iza<. Zado " b) " braquiaZ articu . Fig. 60 b) a) " taZa em U ". 60 a) Fig..100.

que tra~o ocorrem frequentemente nas fracturas do medio de obliquo longo. to proximal' em que e diflci 1 ortopedicos. . .paralisia do nervo radial. .atrasos de consol'ida~ao sec~ao do nervo. dolorosa. em que imperatives de ordem profissional obriguem a uma rapfda reintegra~ao.casos com interposi~~o ter~o 0 controlo dos topos osseos por meios muscular. . quando se suspeite de em virtude do tipo de lesao. . . .pol itraumatizados que necessitem de cuidados intensives..casos particulares de doentes.fracturas diafisarias bilaterais.101.

~ ~ Fract uras do condilo interne. Ocorrem entre os 3 e os 11 anos de idade.1. Quanta ao mecanisme de fractura. comi nut ivas. 0 f rag me!!_ to distal desloca-se para tris. radial (" Capite- .Fracturas supracondilianas: . As fracturas supracondiZianas podem subdividir-se em (Fig. 62): tra~o dois subtipos simples. .Fracturas supra e intercondil ianas: . tra~o simples (em T. ocor . 2. desde a interl inha articular do cote velo~ at~ 4-5 em acima da fosseta olecraniana. . siderar dais tipos: a) fracturas por extensio. .cominutivas. 4. You V). Tra~o . . localiza~io. .sao di~ tal do Gmero (40-45%).Fracturas do epicondilo. consequentes de um traumatismo indipodemos con- recto de queda sabre a mio com o cotove 1o em f 1exao.as fracturas mais frequentes da extremidade simples -. £ o tipo mais frequente. FRACTURAS DA EXTREM I DADE DISTAL DO OMERO Sao fracturas que se local izam. Conforme a ras: consideram-se os seguintes tipos de fractu- . com i nut iva s . tra~o simples.Fracturas tangenciais da troclea ou do condi lo llum 11 ).. Fracturas da epitroclea. .Fracturas do condilo externo. sendomuito raras depois dos 20 anos.102 .

por fZexao. 62 a) Fracturas supracondilianas do iimero. b) Fractura supracondiliana do umero. 2 . de tr~ <.. cominutiva • Fig . 1 2 Fig. 103 . 62 b) . 62 a) Fig..o simples: 1 - por exte~sao.

. 2 ·- pede ser simp.. angula~~o... dais c6ndilos.104 . de queda sobre a palma da mao. consequentes a urn traumatismodirecto S£ bre a regiao posterior do cotovelo. ou este ser mais ou menos acentudado.es da art~ria radidl s~o frequentes nas fra~turas por e.. 0 deslocamento do fragmento ~ frequentemente muito deslocando-se o fragmento geralmente para diante. rendo nurnd ~Je rcen tag ern de 95% (FIg. 0 acentuado4 rliafis~rio tra~o Fig. a associa~ao mais frequente ~ o desvio angula~~o interna e rota~ao interna (Fig. Cominuti'i 1as (Frg. 61 Fractura supracondiliana e int:ercondiliana do Umero: 1 tr•..... ocorrendo no adulto e no ve1ho. Y. 62 a) ..--·---------------------As les. 63). Alem do desvio.. S~o fracturas raras ocorrendo em apenas 5% dos casas·. No res. supracondilianas . ou uma rota~ao. Sao fracturas frequentes no adulto e especialmente em pesseas mu ito i dosas. intercondil iano separando oblfquo.. ou ser cominut_!_ cominutiva. interne...22 cia. quer de urn traumatismo directo. Pode nao ver desvio dos tapas cisseos.sao fracturas em que o tra~o e cominutihacalesao vo. especialmente do braquia1 anterior.. mais ou menos acentuado... caracterizam-se pela combina~ao de dais traces~ urn pracondil iano mais ou menos outro. podendo tamb~m ocorrer uma da art~ria radial ou do nervo mediano... . uodendo se r qua 1que r de 1es in te rna ou ex te rna. 0 fragmento distal desloca-se para diante. As f~a~tul~as so de desvio acentuado~ h~ geralmente 1es6es intensas dos tecidos muscula- supra c intercondj_ suos lianas (Fig.x:tensao. 63 Fig. V. uma No entantc.. para tras ou para diantedofragme~ to distal. pode tamb~m associar-se um desvio.. ~r... 62 b) -.-u simples (em Y). Podem ser consequi.les em T. 62 a).. b) fracturas por f!exao. quer indirecto.

64 a).o (Fig. com bascula tras e para fora associada a ~ao para asso- transla~ externa. 64 b) sao fracturas do adu1to. As fracturas do condilo externo (Fig. Fig. ou de urn des 1ocamento eng 1obando a apof i see urn pequeno fragmento osseo. Cons i s-tem num deslocamento apofisario puro. vo.. sao fracturas com ob1lquo para baixo e para dentro rando urn b1oco constituldo pelo sep~ tra~o epi- condi1o. . condi1o externo e zona exter na da troclea. 65 a).105. acentuado. directo. 0 des1ocasub-p~ mento pode ser nulo (fracturas riosticas). 64 a) Fractura do condilo ex terno. As fracturas do epicandilo (Fig. excepc i ona is na cr i an~a. 64 a) externa e bascula minima. Este des1ocamento pode ser mais ou nos acentuado: apenas 1igeira la~ao mede~ trarrsFig. Representam 20-30% das fracturas da extremidade inferior de urn traumatis~o do 1··. umero. sao fracturas com obllquo para baixo e para fora tra~o Fig. 0 deslocamen to pode ser nulo ou. Se o periostea se romper$ o fragmento deslDca-se para baixo para fora e 1 igeiramente para tras. ou 1ocamento complexo. b) Fractura do com epicondi- lo. sendo consequencia geralmente. 64 b) mais ou menos As fracturas do condilo extern. Nestes cases pode ci a r-se a uma 1uxa~ao ou sub 1uxa~ao do cotovelo.

Pode nao haver des locamento ou este ser mfnimo. deslocamento da epffise.. 0 menta ser simples par translac. desloca~ Mais rara que a fractura do condilo externo. 65 a) Fractura do condilo interne..:ao epitrocleano solda-se a metafise apenas por pode~ volta dos 17 anos. t. pode surgir tambemna crianc. 0 arrancamento e quase sempre exclusivamente constitufdo por cartilagem. 0 trac..:ao e bascula para tras e para dentro. A este deslocamento para baixo. quase exclusiva dos rapazes. urn deslocamento apofisario. ou pode ser com- e vertical. Fig. 65 a) Fig . Pode nao haver deslocamento. ou pode o deslocamento ser mais ou menos acen tuado.:o vertical separa a epitroclea da metafise. associa-se frequentemente uma bascu .:a. associar-se um pequeno arrancamento osseo. ce~ ca de 10-20%. As fracturas da epitroclea (Fig. 71 a). pode o plexo com translac.. 0 trac.. 65 b) b) Fractura da epitroclea.:o ral (Fig.:as. acima de tudo.106. porque ponto de ossificac. mas e uma fractura do adulto. Fig.. da epitroclea e da vertente interna da troclea.:ao para cima e para dentro. arrancando a epitroclea da metafise ume- t uma fractura das crianc.. frequente dos 9 aos 14 anos.. 65 b) sao fracturas frequentes. do por vezes.

cabe~a 2 . Nas fracturas supracondilianas parece en- por extensao. A deformidade mais ou menos acentuada. o antebra~o curtado. ha uma depressao na regiao do t ric f pete. sendo a arranca uma 2.queda sabre a mao com 0 cotove l 0 em f 1exao e por~ao abdu~ao' sendo a apE_ fise coronoide que arranca a externa da troclea. sendo ras abaixo dos 15 anos de idade. A fractuassociada do 1 i - ra da epitroclea.cheque sabre o cotovelo em semi-flexao. o olecranio esta sal iente para tras e. 73). do cotovelo mais ou menos hema rt rose e 1 i mi ta~ao do 1oro sa da mobil idade articular. sao fracturas do ado1escente e do adulto. Nas fracturas supracondilianas parece alonga- Fig. Cl-inica por~ao radial que do condilo.107.4. As fracturas tellum "J diferentes: tangenciais da troclea ou do condilo radial (" capiramecanismos I .1. resulta de um arrancamento pe1a uma extensao e 11 gamento lateral internee.. compenetra~ao na inter1 inha articular. consoante ~ao e o desvio dos topos osseos. e a local iza da fractura. 0 des1ocamentu trac~ao pode ser muito acentuado. como consequencia de valgus 11 for~ado. por flexao o antebra~o . Ha dar. 66). dos musculos epitrocleanos. (Fig. Podem ser produzidas par dais 1 . 1a para dentro ou uma trans1a~ao para diante ou para tras. 66 Fractura tangencial (" capitellum"). 66 a da luxa~ao posterior do cotove1o (Fig.1. edema acentuado. a palpa~ao local. A deform i dade te e seme 1han Fig .

69 Fig. compl ica~~es frequentes fracturas desta regiao. tornando-se dificil .cabeqa radial. principalmente do nerve mediano. Fig.condilo externo ximal com deslocamento ante rior mui to acen tuado. Nas fracturas supracondilianas de traqo simples. au este e minima. especialmente da umeral eas les~es ner das vosas. 3 .extremidade distal do umero. 68 Exame radiografico de fractu ra supracondi liana por ex ten sao (crian~a): 1. 3 . precisa o tipo de fractura (Fig.to po distal.1.topo pro Fig. 67 Fig. para as quais o cl inico deve estar atento (ver pag. em cerca de um dos casas. com deformidade semelhante i da 0 exame As radiogr~fico luxa~io anterior do cotovelo. sao 42) .. 2 . 67 e Fig. ca0 bastando uma imobil gessada durante tres semanas. 2.4. 68).2. art~ria les~es vasculares. 68 Fractura do condilo exter no: 1 . nao sas. 2 . Nos restantes deslocamentos sao mais menos importantes. 108. Tratamento com deslocamento acentuado.cavidade si~ moideia. 0 tratamento iza~ao OU ~ simples. OS ter~o h~ deslocamento. do.

cond~ 1o i nterno e externo. e a reconstru<. Os desvios laterais e rotacionais. urn parafuso versal apl icado sob a epitroclea. introduzidos pelo tensao externa com gessos. 69 Fig. 0 mesmo nao se passa com as melhoram com a remodela~ao remodela~ao 6ssea nao i~ angp1a~oes que Por ossea. o antebra~o em supina~ao.Qua~ e muito acentuada e de co~ torna impossfve1 a p1aca.. igua1mente com fios de Kirschner. 69 Esquema de osteossintese de fractura supracondiliana com 2 fios de Kirschner. e essencia1 para se obter uma e configura~ao normal do cotovelo. Como meio de contensao externa. posicionando-se o cotovelo em flexao de 30° a 40° nas fracturas por extensao. e prefer f ve 1 recorrer a teossfntese. seja qual for a idade da correc~ao crian~a. de p1aca em Y ap1 icada sobre a face do a comunica~ao posterior. aberta e Se a redu<. associ ado a Nas fracturas supra e intercon dilianas~ o princfpio do tratamento utilitran~ Fig. 69). Nas fracturas supracondilianas cominutivas~ o princfpio do de p1aca de tratame~ compre~ to e a apl ica~ao sao dinamica (DCP) ou. Pe1o contrario. sob anestesia ral. A rec~ao reposi~ao anatomica dos fragmentos. nas fracturas por flexao. es tabe 1ecendo o angu 1o norma 1 entre o umero eo cub ito ( 0-20°) . A rna i o ortopedica. mesmo nao comp1etamente reduzidos. so. entendemos que fixa~ao redu~ao se deve OS proceder de imediato a percutanea com fios de Kirschner (Fig. e da maxima importancia conseguir uma ria destas fracturas necessitam de redu~ao perfeita das angulage- <. nao acarretam grande deficite. Se a fractura e instavel. utiliza-se o gesso. A . especia1mente a corfun~ao das angula~oes. o cotovelo deve ser imobi1 izado em extensao e.l 09. porque a atenua-os acentuadamente. recorremos a uti 1 i za~ao de f i OS de Kirschner al inhamento. seu tratamento. zando-se para tal.ao da epffise antes de a sol idarizar com a diafise.oes.ao nao for ace i tave 1 .

recorrendo se necessaria. 70 Esquema de osteossintese de fractura do condilo ex terno com parafuso. espontaneamente. e pra·t~ camente impossivel conseguir a redu- . com uma imobil iza~ao braquipalmar durante tres semanas. fazer de melhorar 0 anatomica da superffcie articular. ll 0. As fracturas do condilo externo sem deslocamento.. Daf a tendencia neste tipo de fracturas para o tratamento ortopedico. tratam-se ortoped~ camente. sol idariza~ao epffiso-diafisaria e conseguida com dois parafusos obliques e/ou com placa modelada. Nas fracturas cominutivas com afundamento constitui~ao articular~ e extremamente uma re- dificil' senao impossfvel' mesmo com tratamento cirurgico. apesar das tentativas de 0 resultado e geralmente uma pseuda~ trose assintomatica. pois. devem-se submeter a a redu~ao. 0 tratamento cirurgico poaspecto anatomico.-ao durante 15-20 d i as. 70). ortopedl As ca. esta deslocado para baixo e para fora. i transcubital. As fracturas do epicondilo. Se o xa~ao fragmento for grande. Quando o consol idam fragmento redu~ao. a sua f~ com fios de Kirschner ou para- Nas fracturas do condilo inte! no~ sem deslocamento~ consegue-se urn imobiliz~ born resultado pela simples <. deve-se proceder fuses. fracturas com deslocamento muito acentuado necessitam de tratamento cirurgico 11 ab initio (Fig. Nos casos com Fig. mas. e decepcionante sob trac~ao 0 ponto de vista funcional. as redu~ao frac~ ras com deslocamento pouco acentuado. Frequentemente as manopras ortopedicas sao insuficientes para conseguir estando nestas 11 circunst~ncias indicada a redu~ao cirurgica. tera de recorrer-se interven~ao a cirurgica. 70 Fig. deslocamento. se nao houver deslocamento.

Desta forma colocamos sob tensao musculos epitrocleanos ' ao mesmo tempo que abrimos internamente a interl inha articular. que consiste em: 1 trac~ao longitudinal segundo o eixo do membra. extensao e a mao em associada a OS abdu~ao do antebra~o. 71). 3 . em virtude do risco de lesao cubital. . e correr a obrigados interven~ao re- cirurgica. deve-se recorrer redu~ao a redu~ao cirur Nas fracturas com inclusao articular do fragmento~ deve-se tentar inicialmente a ortopedica sob anestesia geral. Sea gica e nao for satisfatoria. e melhor nao zer nova tentativa. a transposi~aoanterior do interven~aocirurgica p~ cubital. lll . tesia.. Em todos os casas em que sejamos deve-se proceder a cirurgia. Caso nao resulte.movimentos de flexao progressiva do cotovelo. Nas fracturas da epitroclea~ sem deslocamento~ basta a imobil iza~ao em gessada durante 15 dias. 2 . ~ao ortopedica. transla~ao. associada transla~ao a uma Esta f~ interna do antebra~o. que e ejectado para fora da manobra resulta na maioria dos casas. para evitar a sua compressao ulterior. fixando-se simultaneamente o fragmento As fracturas da epitroclea podem provocar nevrites do cubital. abdu~ao Desta forma colocamos sob tensao OS musculos epi- trocleanos. com prona~ao. No caso de para1 isia do cubital. ra o 1 ibertar e transpor. Este movimento provoca libertaarticula~ao. esta tambem indicada a osseo (Fig. como cotovelo em supina~ao. ~ao do fragmento. menta~ 0 cotovelo em angulo recto e 0 antebra~o para relaxar redu~ao OS musculos epitrocleanos. ao mesmo tempo que abrimos internamente a inter1inha articular. As Fracturas com desloca devem ser reduzidas ortopedicamente sob anes- bascula e fixa~ao.movimentos de ftexao progressiva do cotovelo associada a do antebra~o. pela tecnica de Fevre. ou nao se dominar convenientemente a tecnica desta manobra.

71 a) e b) Fig . Se o fragmentofor tomica. deve-se repor na sua pos i ~ao ana a redu~ao aberta e osteossfntese. 6 . devendo ser removido.cabe~a do radio.olecranio. passando despercebido ao e feito cl inicame~ gra~ te pelos sinais de corpos livres intra-articulares.• 71 b) Fractura da epitroc1ea: 1 .cubito. 0 fragmento exame radiografico.ex tremidade distal do umero. 3 .epitroclea deslocada. Nas fracturas tangenciais da troclea ou do condilo radial (" capiarrancado. 4 . I Fig. p~ tellum ")~ o tratamento varia consoante o tamanho do fragmento Se o fragmento e pequeno e destitufdo das inser~oes de tecidos molest con2_ titui um corpo 1 ivre intra-articular. recorrendo-se para isso. 2. .• 112. 71 a) Fig. Nestas circunstancias o diagnostico de ser constitufdo exclusivamente por cartilagem. de e conserva r os tee i dos mo 1es i nser i dos.osteoss{ntese com parafusos. 5 .

2. 72): . relativamente umero. dos nervos radial.luxaqoes laterais. . 0 olecranio encontra-se mente sal iente na regiao posterior. ral.1. 113.1. E notoria tambem a grande tensao do trJ. o diagnostico 0 e mais diff cons- OS relevos osseos.. I"') ') LIt.. cubital e mediano. Sao as do radio.1. A observa~ao prona~ao. fractura do epicondilo Raramente ha lesao da arteria e da ume- fracturas-luxa~oes.2.luxaqoes anteriores. posteriores podem associar-se a fractura da ponta da ap£ cabe~a fise coronoide. Ocasionalmente. Cl{nica 0 diagnostico clfnico e evidente. 74). Estas lesoes sao causadas por uma queda ra tras.1 . Se o doente for examinado tardiamente. 0 exal!le radiografico con0 diagnostico. fractura da epitroclea. ou para tras e para fora. o deslocamento As luxa~oes bre a mao como cotovelo em extensao. cfpete braquial (Fig. . e toda a tentativa mobil firma iza~ao 0 do cotovelo e extremamente dolorosa. .Zuxaqoes posteriores. Os ossos do antebra~o deslocam-se p~ a extremidade distal e para tras e para dentro. se cil' porque tatar que o edema mascara 0 doente for examinado com pre- cocidade.1.2.. pode-se antebra~o esta encurtado e em l igeira e que o cotove anormalde de lo se encontra flectido a cerca de 120°. precisa tipo de luxa~ao e a existencia ou nao fracturas associadas (Fig. LUXA~OES POSTERIORES sodo Sao as mais frequentes.2. I COTOVELO 2. ha dores intensas. 2.1. 73 a e b). luxa~oes Podem-se considerar os seguintes tipos (Fig. LUXA~OES DO COTOVELO do cotovelo sao lesoes traumaticas do adulto jovem e da As crian~a.

72 c) Fig. Fig. . d) Zateraz exter na_.• 114. 72 Luxac. 72 d) Fig. 72 a) Fig. 72 b) Fig. 72 e) anterior sem fractura do o Zecrarzio _. e) lateral inter• na. c) anterior com fractura do o Zecrarzio _.oes do co to Vela: a) posterior: b) Fig.

ca vidade sigmoideia desa bitada. 3 . 73 b) Fig.cotovelo flee tido a 1200. 2 . 73 a) Aspecto clinico de luxa~ao posterior do covelo: 1 .• 115. 74 Luxa~ao do cotovelo corn fractura da epitroclea associada: 1 .epitroclea.ole= cranio muito saliente. Fig.ossos do an tebraqo deslocados pa= ra tras e para fora. b) Exarne radiografico de luxa~ao postero-externa do cotovelo: 1 . Fig. 74 .antebraqo encurtado e em pronaqao. Fig. 2 . 73 a) Fig.

sao produzidas por um As luxa~oes . antes e depois da da luxa~ao. 75 Manobras de redu~ao das luxa~oes posteriores: 1 .. retira-se o a recupera~ao funcional do cotovelo. 75 Fig. 3 . durante tres semanas. que po- de levar meses a ser conseguida. e a fun- Comprovada a estabilidade da posi~ao redu~ao imobil iza-se o membro superior em com gesso braquipalmar. 75): 19 o ajudante faz no bra~o~ contratrac~ao enquanto o ortopeantebra~o dista~ com wna das maos. 29 fazendo sempre trac~ao~ 0 com a outra mao corrige camento lateral. flexiona o traduz-se por um redu~ao 11 redu~ao da luxa~ao cl ic 11 caracterlstico.2 . A mente redu~ao luxa~oes post~ e conservador. Efectuam-se sucessiva- mente as seguintes manobras (Fig. Tratamento 0 tratamento das riores do cotovelo siste na sua nas. com uma manobra suave. durante cerca de tres sema- da luxa~ao e feita na urgencia.contra trac~ao. 2. antebra~o. 0 cocircula~ao tovelo recupera a mobil idade normal.1.trac~ao. tracFig. sob anestesia geral. 2. 39 A ~ao seguidamente~ deslo- recta. e imobil Con redu~ao iza~ao gessada. 1 . Deve-se vigiar a nervosa. LUXA~OES ANTERIORES anteriores sao menos frequentes.1. e antebra~o aparelho gessado e procede-se neutra. Geral- e f~cil. cotovelo flectido a 90° ou menos.2. 2 . Transcorrido este tempo.2 .pressao di ciona suavemente o no sentido longitudinal.2. 116 .

1. cotovelo a 135 . durante tres semanas.1 . As ratura poucos casas.1.2.. Tratamento 0 tratamento das vador. Sao externo ou interno dos ossos do antebra~o duzidas par urn choque directo sabre o cotovelo. 0 exame radiografico evidencia o olecranio e a tuados cabe~a dos do radio. dado que sao produ- Ha uma deformidade importante do cotovelo. Clinica da arteria umeral' lesao do nervo cubital ou fracturas multiplas.2.. A luxa~ao As luxa~oes latepr~ ral externa e relativamente frequente. que vai provocar um desvio relativamente a extremidade dis- As luxa~oes anteriores associam-se geralmente a fracturas do olecranio. LUXA~OES LATERAlS laterais podem ser externas ou internas. luxa~oes Geralmente ha uma fractura do olecranio anteriores sem fractura do olecranio sao associada (Fig.3. 2. 2. com contusao intensa tecidos moles. 117.2. si- a frente da extremidade distal do umero. com fios de Kirschner e 11 redu~ao Redu~ao da 11 luxa~ao . Consiste na o luxa~oes anteriores simples (sem fractura) e conse~ e imobil iza~ao com aparelho gessado braquipal. olecranio. choque directo sabre o antebra~o. e osteossfntese do cerclage de forma a reconstituir a a congruencia articular do cotovelo. podem associar-se: lesao zidas geralmente par urn traumatismo directo violento. Alem disso mostra as fractu ras associadas. lesoes de interesse mais teorico do que pratico.1.2. . A interna e muito mais rara. Nas luxa~oes com fractura do olecranio o tratamento e cirurgico. 72 c). Estao publicados na lite- Alem da fractura do olecranio. mar.2. 2.2.

3.liS. forme a gravidade do traumatismo. Ha rotura capsular e 1 igamentar mais ou menos extensas. com o cotovelo em flexao. 1.2. tal do umero.1. 0 exame radiografico objectiva o diagnostico. A da por trac~ao redu~aoe facilmente obti e manipula~ao. em rela~ao ao eixo umero. A imobil iza~ao pos-reducional eefectuada com gesso braquipalmar. para detectar posslveis recidivas. 2 .2 ..Deve-se efectuar exames radiograficos de controlo frequentes.1. sendo nulos os movi m entos Ha sal iencia anorm al da extremidade distal do um ero. durante tres semanas. ou para dentro (luxa~ao l ateral interna). 0 eixo do antebra~o edemaciado lateral do actives. devido as graves lesoes Ca£ sulares e 1 igamentares. esta deslocado para fora (luxa~ao externa). Cl{nica Ha dor e impotencia funcional do membra. 0 cotovelo esta e alargado. do epicondilo e da 2.3. . Podem associar-se fracturas da epitroclea. 0 cotovelo esta em semi-flexao. con - 2. dado que sao lesoes instaveis. cabe~a do radio. Tratamento 0 tratamento destas lesoes e conservador.

76 Mecanisme de produ~ao das subluxa~oes da cabe~a radial. ~ o que ou acontece. A ~ao chora com as tentativas de mobil iza do cotovelo. antebra~o em pron~ impotencia funcional total do membra superior. quando o pai puxa a crian~a para subir o passeio. 76 Fig. 0 diagnostico e clinico. Cons trac~ao segundo o eixo do anpresFig. Tratamento 0 tratamento da cabe~a subluxa~ao da radial na crian~a e conserv~ nao ne- dar: redu~ao e imobiliza~ao. cessitando de anestesia geral. flexao do cotovelo e supicabe~a ao mesmo tempo que se siena a ~ao radial. que esta encostado tumefac~ao crian~a ao corpo. A ta de na~ao. no memento em que ela vai cair (Fig. Resulta de uma segura pelo antebra~o trac~ao s~bita sabre o antebra~o em extensao. 76) Cl-inica 0 aspecto clinico ~ao. . A imobil iza- e fe ita com cab res to durante dez dias. entre os 2 e 5 anos de idade. Nao ha edema. 0 exame neurologico e ra- diografico sao negatives. A redu~ao e efectuada sem anestesia. redu~ao e simples. e tipico: cotovelo em extensao.• 119 SUBLUXA~AO DA CABE~A RADIAL (SfNDROME DE radial da crian~a PRONA~AO situa~ao DOLOROSA) relativamen- A subluxa~ao da cabe~a e uma te frequente. nem do cotovelo. tebra~o. geralmente.

3.3. Consoante o trac. Fracturas de tra~o simples tr~s sao fracturas com apenas dois fragmen- tos. com deslocamento inferior a . OSSOS DO ANTEBRACO 2.. sendo as forc.Fracturas de trac. ferior a 1 mm. Sao produzidas por uma queda se do radio.:a do radio sao uma das 1esoes rna is frequentes do membro superior nos adultos jovens. .Fracturas de trago simples sem deslocamento.. e que englobam a superffcie articular.. podem considerar-se os seguintes ras (Fig.:a do radio. fragmento id~nticas as anteriores. constituindo apenas uma simples fissura. sofre urn 1 igeiro deslocamento para a frente ou para fora ..:o simples: sem deslocamento. 77): .:as axialmente transmitidas ao longo da diafi . FRACTURAS DA CABE~A DO RADIO As fracturas da cabec. Podemos considerar subtipos: . mas em que ha qualquer deslocamento do fragmento.:o medio da cabe- c. Sao fracturas que se situam na uniao do terc. . in- Fracturas de trago Sao fracturas simples~ com deslocamento superior a 1 mm. 120. . 2. mas em que o . mm.:o externo com nao 0 terc. tipos de fractu sobre a mao em extensao. sem deslocamento. com deslocamento.1...Fracturas cominutivas (esquirolosas): .Fracturas de trago simples~ com deslocamento inferior a 1 mm.. com deslocamento superior a mm..:o. que Sao fracturas com urn unico fragmento externo ou anterior.

77 b) Fig.• 121 • Fig. e) cominutiva com deslocamenta. 77 d) Fig.a do radio: a) sem deslocamen to. Fig. 77 Fracturas da cabe<. 7 7 c) Fig. c) com deslocamen to > 1 mm. d) cominutiva sem deslocamen to. b) com deslocamen to < 1 mm. 77 a) Fig. 77 e) .

1. Por vezes e dificil a visualiza~ao das fracturas da cabe~a com as incidencias de frente e perfil. Cl{nica Ha dor a nivel do cotove'lo e dor local na correspondente a palpa~ao. Sao fracturas com menta da cabe~a.1. ha Fracturas cominutivas com deslocamento. apenas .2. Fracturas cominutivas ou esqzrirolosas - sao fracturas com rna is de dais fragmentos. sofre urn deslocamento superior a 1 mm.1. ou com gesso bramobiliza~ao. Uma fractura radiograf_!_ exames com 1 imita~ao da mobil idade do cotovelo e dor lancinante na face externa do cotovelo.Umamobiliza~aomais em posi~ao neutra ate ao desaparecimento da (dez dias). 2. Ha tumefac~ao e hematoma nessa regiao. Assim: As fracturas de trago simples sem deslocamento tratam-se mente.122. e. 11 ortopedicador leque 11 do cotovelo. especialmente na Z£ a cabe~a do radio.ao em qui palmar como antebra~o.3.Fracturas cominutivas sem deslocamento. 2. principalmente com os movimentos de da cabe~a prono-supina~ao. sao es- tributarias de tratamento ortopedico nos idosos. Os doentes jovens. sem afastamento de qualquer dos fragmentos.3. do radio pode passar facilmente despercebida ao exame co convencional (frente e perfil). esmag~ sendo maior ou menor o afastamento dos diferen- tes fragmentos. com simples imobi 1 iza<. As fracturas de trago simples_. Podemos considerar dais subtipos: . altura em que se deve iniciar a prolongada expoe-se ao risco de rigidez articular. Tratamento A conduta terapeutica varia consoante o tipo de fractura e a idade do doente.. Em caso de duvida devem-se fazer radiograficos com incidencias obl iquas. Sao fracturas em que apenas fissuras. radial. com deslocamento inferior a 1 mm_.

com gesso braquipalmar. consequente a excisao da cabe~a.:· .. a radioterapia anti-inflamatoria. nos doentes idosos ou com cirurgica. Uma tecnica posslvel. a excisao da contra-indica~ao radial . tendo em mente que e indispensavel redu~ao As fracturas cominutivas sem deslocamento sao tributarias de mento ortopedico. 79). proceder-s~ -a a tratamento ortopedico. deve efeccabe~a contra-indica~oes cirurgicas. se a fractura abranger mais de um ter-se a ~ao interven~ao ter~o da cabe~a devem subm~ cirurgica: osteosslntese com parafusode pequenos fra~ mentos (Fig. As fracturas de trago como melhor indica~ao simples~ com deslocamento superior a 1 mm tem. Apenas no caso de doentes idosos. aceitando como mal menor o deficite redu~ao consequente. cabe~a para o seu tratamento. se necessaria.horas. re'··. Nos doentes jovens pode tentar-se a anatomica perfeita. cirurgica do a mento e a sua osteosslntese. ou a ressec~ao da cabe~a. 78).123. A excisao da tuar-se nas primeiras 24 . no caso de doentes jovens. pois desta forma conseguem-se melhores resultados do que com as excisoes diferidas durante alguns dias. e a artroplastia da cabe~a radial' que apresenta a vantagem de evitar a subluxa~ao radio-cubi- tal inferior. As fracturas cominutivas com deslocamento tem como melhor terapeutica a ressec~ao trata- indica~ao da cabe~a. se podera optar pelo tratamento aceitando o deficite funcional consequente. A mobil correndo-se. deve ser precoce. Aexcisao de ve ser 0 mais economica posslvel' de forma a obter-se uma superflcie do co iza~ao lo perfeitamente 1 isa e sem esplculas. .No funcional fra~ entanto. caso nao se consiga uma reposi anatomica perfeita da superflcie articular (Fig. pecialmente. e com ortopedico. A exclsao da cabe~a radial deve ser efectuada nas primeiras 24 horas.

. 124 .

Fig. 78

Fractura da cabe~a do radio, de tra~o sirnples,com deslocamento acentuado:
1 -

fragmento

deslocado;
3 -

2 - cabe~a do radio;

extremidade distal do ume ro; 4 - cubito; 5 - osteoss{ntese com parafuso.
Fig. 79 a) Fractura da cabe~a do radio, multiesquirolosa, com desvio acentua do : 1 - cabe~a do radio

deslocada; 2 - extremi dade distal do umero; 3 - radio; 4 - cubito.
b) Decapita~ao do radio:

ausencia da do radio.
1 -

cabe~a

Fig. 78

Fig. 79 a)

Fig. 79 b)

. 125.

2.3.2.

FRACTURAS DO COLO DO RADIO Sao fracturas de crian<_ras. Situam-se aumadistancia intermedi.3riaen-

tre a cupula radial e a tuberosidade bicipital. 0 fragmento superior desloca-se para fora e para tras. Raram ente sofre urn desvio para fora e para dia.!2_ te. Conform e o grau de deslocamento dofragmento proximal, podemos considerar quatro tipos (Fig. 80):

- fracturas sem deslocamento - 19 grau; - frac turas com deslocarnento moderado (inferior a 30°) - 29 grau; fracturas com des[ocamento acentuado (inferior a 60°) - 39 grau ~ - fracturas com perda de contacto das superf{cies de fractura Nas fracturas sem deslocamento - 19 grau-- nao ha dos topos de fractura. Nas fracturas com deslocamento moderado- 29 grau-- ha uma transla~ao externa

4 9 grau.

qualquer

desvio

inferior

a metade

do diametro das superficies de fractura e uma

bascula para fora do fragmento cefal ico inferior a 30°. Nas fracturas com deslocamento acentuado - 39 grau ha uma trans l a -

<_rao externa acentuada, mas as superficies de fractura mantem aindaum certo contacto. Concomitantemente, ha uma bascula para fora inferior a 60°. Nas fracturas com perda de contacto das superf{cies artieulares - 49

grau
de 90°.

ha uma total descoapta<_rao da superflcie de fractura e uma

bascula

2.3.2.1. Cli.nica
A cl lnica cula

e semelhante a das

fracturas da cabe<_ra radial. Quando a basuma saliencia ossea,

e muito

acentuada, pode eventualmente palpar-se

correspondente ao topo proximal da fractura.

Sao fracturas das crian ~ as .

.126.

Fig. 80 a)

Fig. 80 b)

Fig. 80 c)

Fig. 80

Fracturas do colo do radio:

a) sem deslocamento; b) deslocamento moderado; c) deslocamento acentuado; d) com perda de contacto das superf{cies de fractura.

Fig. 80 d)

nunca se deve excisar a cabe~a radial. Nas fracturas do 29 grau procede-se a simples imobil iza~ao gessada. for boa. A excisao da nao se perturbar 0 redu~ao cabe~a nao deve 1ser efectuada nas crian~as.2. Geralmente nao ha interpenetra~ao esse~ necessid~ de de meios de osteossintese. pode Nas fracturas do 49 grau torna-se indispensavel o recurso a cirurgica. . a fim de evitar urn calo vicioso. deveefectuar-se a redu~ao ortopedica. Para a cabe~a redu~ao prirne-se ao cotovelo urn movimento de varo. Nas fracturas do 39 grau efectua-se a sob controlo de amplificador de imagem. pois que a rer-se aos fios de Kirschner e suficiente recor- para estabil izar a fractura. imser quando a bascula e inferior a 15°.2. 2. bastando uma imobiliza~ao gessada durante tres semanas. Tratamento Nas fracturas do 19 grau o tratamento e facil. to~ a redu~ao cirurgica.127.3. Sea estabilidade nao percut~neos. enquanto o polegar pressiona a o mais anatomica possfvel. a fim de abrir a interlinha articular. Sea na-se necessaria recorrer redu~ao redu~ao radial.. for insuficiente. Nas cr1an~as. A redu~ao deve por manobras externas. Sea bascula for maior. para crescimento osseo.

3.o e obl lquo.ao houv~r (expanapenas s6es aponevroticas do tricfpete). fracturas cominutivas. fracturas oZecranio-coronoideas.ao 0 media o 0 e cujo tra<. Este facto confere boa estabil idade que nao aconteceria se do triclpete.3. fracturas da base.sao fracturas 7 em que ha associa~ao de uma fractura da por<. Fracturas da ponta sao fracturas extra-articulares.o nao atinge segmento horizontal (ter<. Fracturas com f1 agmento intermediario ou duplas -. entao o deslocamento pode ser de Fracturas da base -. para baixo e para tras. comprometendo a estabil idade do coto velo.128 2.ao hori- zontal da cavidade sigmoidedo cubito.o atinge a por<. que correspo~ dem a um arrancamento do tricfpete.o distal) do cotovelo. fracturas com fragmento intermediario. 0 deslocamento e geralmente acentuadopela ac<. fracturas da por~ao media. consideram-se os tes tipos (Fig.o e a local iza<. 81): segui~ fracturas da ponta. Conforme o tra<. prolongando-se pela parte superior da diafise cubital. 0 tra<.sao fracturas situadas na por<.ao da fractura. para baixo tras.o e geralmente oblftuo. sao fracturas em que ha associa- Fracturas olecranio-coronoideas - .ao media e uma fractura da base. FRACTURAS DO OLECRANIO Sao fracturas produzidas porum traumatismo directo. geralmente queda sobre o cotovelo.o de fractura fosse mais distal e afectasse rotura das asas cirurgicas do olecr~nio apoio dado pela coronoide.sao fracturas cujo tra<. e para Fracturas da do olecr~nio. por~ao media -. 0 tra<. Se nao alguns mil !metros. da cavidade sigmoide. 0 tra<. podendo o deslocamento ser nulo ou muito acentuado.

d) com fragmento intermediario. 81 c) ' Fig. 81 d) Fig. 81 Fig.12g. 81 b) Fig. \ Fig. b) da porgao media. f) cominutivas.. . e) olecranio-coronoideas. 81 a) I >-1 \ I i ' Fig. 81 f) Fracturas do o1ecranio: a) da ponta. 81 e) Fig. c) da base.

Nas fracturas com afastam ento par uma depressao (fenda) correspondente ao do cotovelo espa~o e possfvel palOs inter-fragm entario. 3 radio.sao fracturas comvarios fragmentos.3. permite precisar o tipo de fractura. A redu~io da fractura deve ser perfeita de modo a evitar a artrose quente. infiltra~ao sangufnea dos tecidos periarticulares.3. Fracturas cominutivas -.3. a sua local iza~ao e o grau de afastamento dos fragmentos osseos (Fig.2.. apesar de dolorosa.cubito.. CZ{nica Ha dar. 2. 130. movimentos passivos do cotovelo sao 1 ivres. Par isso. 82 Fig. sao decaFig.3. de 11 modo a evitar a mais pequena te artrose pos-traumatica. 2. 82). 4 . cominu~ao geralou ser mais 2. 82 Fractura do olecranio: 1 - dos fragmentos e a consequen- tributarias de olecranio. especial m enteda face posterior do cotovelo. A flexao act iva e possfvel. mas dolorosos. 0 exame radiografico. · ~' . conse- .Umero. ~ao de uma fractura do olecranio e uma da apofise coronoide. dar trose e a palpa~ao da regiao correspondente ao olecranio. A extensao activa e impossfvel nas fracturas com afastamento e rotu ra das expansoes aponevrot i cas do tr icfpete.1. especia~ mente a incidencia de perfil. Tratamento como sa 0 f r act u r a s a r t i c u 1a res ' o tratamento deve ser lage 11 cirurgico. podendo a menos acentuada. mente produzidas par traumatismo directo. hem ar.

mesrno que o deslocamento seja mlnimo ser submetidas a tratamento cirurgico. a sua Nos casas recentes e necessaria a e mais simples. que permita uma estabil idade do cotovelo. sendo. com gesso braqui-antebraquial. apoiada por dois fios de Kirschner longitudinais (hau- ban). por isso. as fracturas incornpletas e as fracturas afastarnento podern ser tratadas ortopedicarnente. nao sendo posslvel realizar qualquer tipo de osteosslntese. sern qualquer . Todas as outras devem. Esta tecnica esta indicada. nestas circunstancias obrigados a encavilhamento centromedular de real inhamento do cubito. mal tolerada. 0 aparafusamento pode ser util izado nas fracturas da por9a0 media da base~ transversais e obl{quas~ tomando em aten~ao que ser introduzido perpendicularmente ao As placas modeladas ~face tra~o. Apenas as fissuras. A olecraniectomia pode estar indicada em casas de fracturas muito co minutivas~ expostas~ recorrer a simples desde que esteja conservada uma redu~ao por~ao suficiente da coronoide. que permite resolver a maioria das situa~~es (Fig. o mais frequentemente utilizado 11 e - a cerclage 11 em 8. Como metodos de osteosslntese.• 131 • tratamento ortopedico. nos casas antigos de insuficiente ou de execu~ao pseudartrose sendo aponevroticos. como cotovelo a 90° durante tres semanas. apenas as simples fissuras~ as fracturas incompletas e as fracturas sem qualquer deslocamento. com sutura apenas dos planos reinser~ao transossea do tricfpete (Fig . 83 a). Por vezes. OU o parafuso deve posterior do cubito sao uma quando ha uma solu~ao de re curso para as fracturas com fragmento intermediario~ para as fracturas que se prolongam pela diafise do apofise coronoide~ cubito~ fractura associada e nas fracturas cominutivas. Nestas circunstancias. real izada subperiosticamente. a cominu~ao da e muito acentuada. sim. 83 b).

83 a) " cerclage " em 8. Fig. .· ' . 83 a) Fig.132. 83 b) Fig. do cotovelo.. b) Olecraniectomia e reinser~ao do tric1pete.

podem considerar-seos seguintes ti pos (Fig. 2. 84 a e b): fracturas da ponta. 0 diagnostico e objectivado por urn exame radiografico de perfil. atingindo a cartilagem articular da cavidade sigmoide do cubito. produzindo-se secundariamente a traumatismo segundo o eixo longitudinal do antebra~o. 2. articula~ao mar-se em corpo 1 ivre. Estao geralmente associadas a posterior As fracturas da base produzem-se por urn traumatismo segundo longitudinal do antebra~o.3.. . extremamente ins luxa~oes Ha dor.3. Consoante o tamanho do fragmento. Estao geralme~ te associadas a luxa~ao posterior do cotovelo ou a fracturas da extremida- de superior do cubito. Os nao estao perturbados. o eixo com 0 cotovelo em flexao media. As fracturas da ponta sao raras. dora movimentos de palpa~ao local e do tumefac~ao da prega do cotovelo. por associam-se geralmente a taveis. 0 pequeno fragmento pode introduzir-se na cotovelo.4.4. FRACTURAS DA APCFISE CORONCIDE As fracturas isoladas da apofise coronoide sao raras. Afl~ xao maxima da articula~ao do cotovelo esta limitada e prono-supina~ao antebra~o e muito dolorosa. 0 tra~o e obl r- quo para baixo e para diante. urn com este em hiperex e transfordo luxa~ao tensao. 133. 0 deslocamento do fragmento coronoideo pode ser nuloou ter urn grande desvio.1. Cl{nica ac~ao do musculo braquial anterior. As fracturas posteriores do cotovelo. fracturas da base. As fracturas da coronoide ass~ciam-se geralmente a luxa~oes posteriores do cotovelo.

84 Fracturas da apofise coronoide: a ) da ponta. 84 a) Fig. 84 c) . Fig. c) osteoss{ntese com parafuso. b) da base.o 134 e Fig. 84 b) Fig.

edeterminam uma luxa<. Apenas nos casos em que o fragmento penetra na articula<.ao o tratamento cirurgico.2. As fracturas da base atingem a superflcie articular. consistindo na exerese do fragmento.3. para diante (Fig. Tratamento Nas fracturas da ponta esta geralmente indicado o tratamento conservador. 84 c)~ e de tras .ao simples em gesso.ao posterior do cotovelo..4. com imobiliza<. sendo por isso tributarias de tratamento c_!_ rurgico: osteosslntese com urn parafuso colocado horizontalmente. duranteumperlododequinze dias. 2.135.

Pode resultar uma fractura isolada do radio ou do cubito. 2. da sua direc ~ao e.quadrado pronador. ou por urn traumatismo directo. 85 b) Fig.136. 85 a) Fig. 3 . ter~o media. uma queda sabre a mao. o fragmento proximal encontra-se supi- 2 Fig. 85 Fig. FRACTURAS DA DIAFISE DOS OSSOS DO As fracturas das diafises dos ossos do das par urn traumatismo directo sabre o ANTEBRA~O antebra~o podem ser provocai~ antebra~o.longo supinador~ extensores~ abdutor do polegar.3. Assim (Fig. par exemplo. 5 .. 4 . ou pode haver fractura simultaneadeam bos os ossos do antebra~o. do nfvel da fractura. 85): Nas fracturas do radio do ter9o superior. 2 . de tra~o trans- 0 desvio dos topos depende da violencia do traumatismo. em que o tra~o se situa aci ma da inser~ao do redondo pronador.curto supinador. b) e c) Desvio dos topos de fractura do radio: 1. como.bic{pete.redondo pronador.5. As fracturas mais frequentes sao as do versal e oblfquo curto. 85 c) a). .

Clinica H~ tumefac~ao e deformidade. haven do simultanea ac~ao mente encurtamento e cavalgamento dos topos osseos. ~~smo .3. numa o I· posi~ao inter m edi~ria. Os dais fragmentos Nas fracturas do radio do terqo medio. tralateral. que aproxj_ ma os dois ossos a nfvel do foco. e. de frente e perfil. 87).do interna. A do antebra~o. e dolorosa ossos eve~ especialmente a nfvel do foco. Nas fracturas com afastamento e cavalga~ento dos topos osseos. Tratamento As fracturas dos ossos do antebra~o sao de difrcil redu s~o. por res e abdutores do polegar e do longo supinador. por acestao do redondo pronador e do quadrado pronador. est~ pronado e desviado para dentro. indep e ndentemente do nfvel de fractura. pina~ao.1. mais ou menos acentuada. precisa o tipo eo local de fractura (Fig .3. 2. H~ parf1Ce mais CUrto. 2. em que o tra~o se situa abaixo da inser~ao do redondo pronador. palpa~ao consoante sobre OS o grau de afastamento dos topos osseos. por ac~ao do quadrado pronador. tualmente. enqu anto fragmento distal pronador. crepita~ao 0 ossea. o fragmento proximal encontra-se entre a prona£ao e a supina~ao.5.2. enprona~ao quanta o fragmento distal se desloca em angulados posteriormente. 137.. es?ecialmen te a 0 exame radiogr~fico. antebra~o H~ mobil idade anormal e. dos extenso- Nas fracturas do cubito geralmente urna angulas. resultante do equiac~ ao lfbrio muscular entre o redondo pronador eo curta supinador. por do redondo Nas fracturas do terqo distal.5. nado e deslocado para fora. o fragmento distal de.sloca-se em prona~ao e desvio cubital. por ~ao ac~ao do bicfpete e do curtosupinador. quando compara do comocon prono-s~ 1 imita~ao dolorosa 'dos movimentos. e desvio cubital.

Muns- que permita movimentos do cotovelo e do punho (Fig. tipo .fracturas de ambos os ossos do . a nfvel da membrana interossea. que 11 devem o ser corrigidas.138. quase antebra~o. (Fig. esta e de dificil manuten~ao com aparelhos presente Por com fra~ gessados.. As fracturas das crian~as devem ser tratadas ortopedicamente.ao digital de ~ao 11 11 cubito~ sem deslocamento. algumas turas. suspende-se Chinese Finger Traps 11 . em especial.fracturas simples da metade proximal do radio~ sem deslocamento. 0 membra e imobil izado gesso braquipalmar (Fig. nas se- fracturas do ter90 distal do radio e do tergo proximal do cUbito. mesmo sem deslocamento inicial. proceem demos a redu~ao. 86). para que OS seus dais ossos fiquem em perfeito paralel ismo. Nas fract7fY'as sem descoa:ptagao e cavalgamento. angula~oes. tributarias de tratamento ortopedico. deve-se pressionar. no entanto.ao. . pode substituir-se este aparelho gessado par outro. de forma a coloca-la em distensao maxima.fracturas dus criangas (Fig. como doente em decubito supino. e grande a percentagem de consol grande deficite dos movimentos de cundario. Depois de obtido urn born relaxamento. Veinberg exercendo-se contratrac- de 5 Kg. haver pequenas membra fracturado atraves de urn ou mais ou de aparelho de trac. Enquanto o gesso seca. 86). Par essas razoes apenas sao tributarias de tratamento ortopedico seguintes fracturas: as . pela ac~ao ortopedica. 0 antebra~O deve estar colocado em supinac. Alem disso. rota~ao)' ida~oes viciosas (em prono-supina~ao. antebra9o~ sem deslocamento. Transcorridas cerca 11 de 4 semanas. a nfvel do bra~o. o componente rotacional. o que acontece. Par outro lado. . Para isso. As fracturas dos ossos do antebra~o sao de difrcil redu~ao e contensao com meios ortopedicos. pode.. 87). 86). tern grande tendencia ao desvio muscular. sempre e diffcil de detectar.evi tando a ter 11 aproxima~ao dos topos osseos em X ou K. o que torna ainda mais aleatoria a isso. mesmo com meios sofisti redu~ao cados de R.fracturas simples da metade distal do .X. que se consiga uma boa nas fracturas do redu~ao.

86 c) Fig. 86 b) Fig. 86 a) Fig.139.. Fig . 86 d) .

.

.

an tebrago em supinagao.r. 86 a) Reduc. . 87 b) Fig.o: 1 .o distal dos ossos do antebrac. a) Fractura do terc. Chinese Finger Traps ".ao.ao de fracturas do antebrac.o (crianc.ao aos 3 rneses (tratarnento ortopedico-funcional). b) Consolidac.~140.: Fig. b) Gesso braquipalrnar ern supinac. 87 3 - tracgao de 5Kg. 2 . 87 a) Fig. . c) e d) Gesso tipo " Munster " Fig.a).

(Fig. e a osteosslntese 89). Fig. osteossintese corn placa e parafusos. osteossintese II rninin l II COrn 2 f iOS de Kirsch . a minima II com fios 11 de Kirschner 11 centromedulares. 88). De tre OS m~todos en- de osteossfntese.) Outro m~todo . todas as fracturas das diafises dos ossos do antefra($o devem ser tratadas cirurgicamente.er percutaneos.C. 89 Fig. associando-se contensao externa com funcional (Fig. a .P. 0 que mais temos util izado sao as placas autocompressivas (D.Com a excep($ao das s i tua<$oes atras enumeradas. 88 Fig. que frequentemente temos util izado. Fig. principalmente nas II fracturas expostas. 89 Fractura exposta do ter~o superior dos ossos do antebra~o. 88 Fractura do ter~o rnedio dos ossos do antebra~o.

FRACTURAS-LUXA~OES DE MONTEGGIA Nestas lesoes ha uma fractura da diafise do cubito associada a luxa~ao da cabe~a do radio.1. [racturas-luxa9oes de Galeazzi.6.3. FRACTURAS-LUXA~OES DOS OSSOS DO dos ossos do ANTEBRA~O As tro. .6. Os topos seos do cubito encontram-se com anterior e externa. Podem-se considerar dois subtipos (Fig. Ha fracturas proximal do cubito. 90 b) a) anterior. 2. com luxa~ao anterior da angula~ao cabe~a do radio.. fracturas-luxa~oes antebra~o sao lesoes que associam da extremidade do ou uma fractura diafisaria de um dos ossos a uma luxa~ao Podem-se considerar dois tipos: [racturas-luxa9oes de Monteggia. 2. 90 a) Fig. 90 Fractura-luxa~ao de Monteggia: Fig. b) posterior. 142. A Fig. 90): do ter~o osracabe~a Fracturas-luxa9oes de Monteggia anteriores.3.

de frente e perfi 1. 6. 143. nas anteriores a sua e mais 0 exame radiografico.2. CZ{nica Hadar e ~ao perturba~ao acentuada da mobil idade. A fractura do cubito situa-se 4-8 em abaixo da apofise coronoide. Sea e necessaria redu~ao cirurgica. objectiva o tipo eo grau de deslocamento dos fragmentos . com radio da cabedo a abordagem cirurgica e osteossfntese redu~ao placa (Fig. 6. dial da est~ luxada anteriormente. e dor local. Tratamento Nas fracturas de Monteggia do adulto. . Associa-se a luxa~ao um a fractura da ou do colo do radio .Fracturas-Zuxa9oes de Monteggia posteriores. englobandoa articula~ao do cotovelo. A frequentemente cabe~a do radio esta luxada cabe~a posteriorme~ te ou postero-externamente. que se traduz par urn arqueamento do contorno posterior antebra~o.1. a radial. associando-se-lhe frequentemente fractura cabe~a do radio. do com encurtamento.1. cabe~a: A palpa~ao existe uma palpa~ao solu~ao de continuiaprepalpa~ao dade da crista do cubito. havendo rotura do ligamenta anelar. .. e enOS posterior. A nao se reduzir por manobras ortopedicas. A fractura contrando-se topes osseos com angula~ao e em regra distal cominutiva. Ha ainda rotura da capsula e do l igamento orbicular. havendo urn fragmento triangular deslocado anteriormente. ou com crave centromedular.1. com luxa~ao posterior da cabe~a do radio. . Pela ciar o deslocamento da da cabe~a podemos ainda nas Zuxa9oes posteriores palpa~ao e facil diffcil. ter~o . Observa-se uma deforma caracterlstica. o tratamento ortopedico e mente suficiente para manter a fractura do cubito perfeitamente Torna-se indispensavel proceder ~a rar~ reduzida.oes de Honteggia do adulto sao tributarias de tratamento cirurgico. 91). Ha fractura do proximal do cubito. da a luxa~ao cabe~a do radio deve ser feita por manobras ortopedicas. 0 fragmento apresenta-se com desvio radial. As fracturas-luxa<_.

2 . e reduz-se a luxa~ao. 91 a) Fig. se possivel. e a redu~~o ortopedica sob anestesia.ca 1 - beqa radial luxada anteriormente. 91 b) 1 . e so nestes. a Procede-se redu~ao por metoda fechado e o tratamento preferido. com p1aca e parafusos: cabeqa radial reduzida (ortopedicamente). nestas circunstancias. Fig. Em raras cirda cabe~a radial sendo-se nestes ca- sas.foco de fractura. t indispensavel. Na crianqa. com o cotovelo em flexao nas cunstancias nao se consegue a redu~ao em extensao completa nas fracturas de Monteggia posteriores.ao de Monteggia: Fig. ."144. obrigado a recorrer ao tratamento cirurgico. pela via de Boyd. reconstituir o ligamenta orbicular com aponevrose antebra- por sutura simples. Removem-se os tecidos interpostos. e imobiliza-se o membra suanteriores~ perior com gesso braquipalmar. ou por plastia qu i a 1. 91 a) Fractura-1uxac. b) Osteossintese do cubito.

. 92 a) Fig. a supina~ao a posi~ao inicial. OS 8 em do punho. com dois fios de Kirschner. 92 a).6.2. precisa o diagnostico. 92 Fig. b) Osteossintese do radio com placa e parafusos. e transfixa~ao radio-cubital. articula~ao 0 exame radiografico em duas incidencias. A redu~ao cabe~a arque~ menta do radio e dor a palpa~ao e do cubito esta anormalmenvolta te sa 1 i ente. ra Fig. 2. 145 .luxa~ao radio-cubita l . Cl{nica Ha dor e perturba~ao acentuada da mobilidade. encontrando-se topos osseos com luxa~ao angula- interna e desvio cubital.3. ha da cabe~a doc~ bito (Fig. sendo fac i l a sua movimentos de prona~ao com simp 1es pres sao d i recta. No encabe~a tanto. englobandoa dio-carpica. 2. deixando-se de exercer pressao. local.6. 92 b) a) Fractura-luxa~ao de Galeazzi: 1 . FRACTURAS-LUXA~OES DE GALEAZZI ter~o Nestas lesoes ha fractura do acima da ~ao articula~ao distal da diafise do radio. Concomitantemente.1..2. Ha deformidade.3. Os sao impossfveis.

No caso de haver arrancamento da apofise estiloide do cubito. luxa~ao p~ radio-cubital.2. deve ser fixada com parafuso de pequenos fragmentos. ra restabelecimento do comprimento do radio. A cil tea redu~ao. de diflcil manuten~ao. def~ e. 2.146. Tratamento As fracturas de Galeazzi sao tributarias de tratamento cirurgico. mas de dificil conten~ao.6. A luxa~ao da cabe~a cubital e de facil redu~ao. com dois fios de Kirschner (Fig. . pelo que nose importa~ transfixa~ao percutanea cubito-radial.2. no entanto.3. esta 92 b)..

2. ex- para cima e para fora (Fig. Estas fracturas. As fracturas par flexaa sao produzidas par uma queda sabre a mao. sabre a mao. -se classificar. As fracturas par extensaa produzem-se geralmente par uma queda sabre a mao em extensao (Fig. Esta e caracterizada por uma fractura transversal do radio. para fora e para cima (Fig.3. 0 fragmento distal desvia-se para diante. sao das mais frequentes nas idades Sao geralmente produzidas par urn traumatismo indirecto de queda avan~adas . 94 b e c). semdesvio. FRACTURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRA~O As fracturas da extremidade distal do radio. tensao. 147. mas geralmente este tipo de acidente provoca a verdadeira fractura de Calles. podeo cie articular verifica-se especialmente nos individuos mais idosos grande osteoporose. Pode haver uma fractura simples. ou haver fractura da extre midade distal do c~bito.: . consoante o desvio e a local em: r·. quer haja ou nao tra~o de fractura articufar. . de com fractura atingir ou nao a superficie articular. iza~ao pode~ I I . . . situada cerca di~ de 4 em acima da interlinha articular do punho. e maiorou me As fracturas marginais anteriares (fracturas de Gayrand) sao produzl . caracterfstico da fractura de Colles.fracturas par flexaa. tra~o tal para tras.7.fracturas marvinais pasteriares. com desviodofragmento quer este se produza. . 0 envolvimento da superfie A apofise estiloide pode estar arrancada. Quer naohajadesvio.fracturas de " chauffeur ". 94 a). 93 a). em hiperflexao for~ada (Fig.fracturas marginais anteriares.fracturas par extensaa. 93 be c).. Como no caso das fracturas por nor envolvimento da superficie articular. pode igualmente haver ou nao desvio dos topos osseos. vulgarmente classifi cadas com fracturas de Calles.

Fig. 93 c) . 93 a) Mecanisrno de produ~ao das fracturas por extensao: queda sabre a mao em emtensao. b) e c) Desvio caracteri:stico 'io fragrnento dis tal nas fracturas por extensao: para -----Fig. Fig.. para cima e para fora. 148. 93 b) Fig. 93 a) tras_.

149 . 94 a) Mecanismo de produ~ao das fracturas por fle xao : queda sobre a mao em hiperflexao da. for~a­ -Fig.. 94 b) Fig . Fig. 94 c) . 94 a) b) e c) Desvio caracteristico do fragmento distal nas fracturas por flexao: desvio pa ra diante~ para cima e para fora. Fig.

As fracturas de" chauffeur" radio. Define esta fractura a existenpara cia de um fragmento anterior da superflcie articular. Na maior parte casas nao existe deslocamento. l I I l I Fig. As fracturas marginais posteriores (fracturas de Barton) sao produzi das por um mecanisme de supina~ao for~ada. b) fractura marginal posterior (fractura de Barton). fragmento esta desviado para ci- ma e para fora.. 95 Fig. 95 c) antebxa~o: Fracturas da extremidade distal dos ossos do a) fractura marginal anterior (fractura de Goyrand). 95 b) Fig. ' . que se desloca diante e para cima. arrastando consigo o carpo e a mao (Fig. local izam-se na apofise estiloide dos 0 do Ha envolvimento da superflcie articular. 95 b). que se desloca para cima e para tras (Fig. das por um mecanisme de prona~ao for~ada. 95 c). 95 a). quando existe. 95 a) Fig. c) fractura de " chauffeur " .150. apresentando o carpo urn leve desvio radial (Fig. lncluem um fragmento posterior da superflcie articular.

o envolvimen to ou nao da superf rc i e art i cu 1ar e pos osseos (Fig. Ha de fractura atingira superffcie articular. 96 b) Fig.• 151 • 2. As fracturas de Calles apresentam uma deformidade caracteristica. 0 exame radiografico caracteriza cada tipo de fractura. 96 a) Fig. so de garfo 11 11 emdor- . por extensao: exame radiografiao de frente. se o tra~o e mais ou menos acentua tumefa~ao da. e particularmente na zona de fractura.o. A deformidade hemartrose do punho.7. consoante o grau de desvio dos topos osseos (Fig.3. 96 b e c). 96 Fig. mostrando o desvio para fora (1) e para cima (2) do fragmento distal. 96 a). Cl{niaa A palpa~ao da extremidade distal dos ossos do antebra~o e dolorosa.1. c) Exame radiografico de perfil. mostrando o desvio para tras (3) e para cima (2) do fragmento distal. b) Fractura da extremidade distal dos ossos do antebrac. 96 c) a) Aspecto clinico da fractura de Calles: deformidade " em dorso de garfo ". 0 desv i 0 rna is ou menos acentuado dos to Fig.

3.?. como geralmente ha desvio. excep~ao de igual modo. Fracturas maPginais posteriores e anteriores.ao do procede-se media do antebra~o.. f 1exao do punho e desv i o cub ita 1 . eo punho em 1 igeira flexao e desvio cubital (Fig. Depo is com aparelho gessado. 96 d e e) . coloca-se "gesso funcional nho. Se nao houver estas fracturas tratam-se ortopedi~amente. Se. ate .2. recorre-se iza~ao a classica manobra pronac. 152. sendo preferivel a anestesia geral ou troncular 0 a anestesia 11 foco de fractura.ao da mao. mas. . nao obtiver a de da em redu~ao: redu~ao. a estas fracturas. e local' infiltrando OS redu~ao. posicionando 0 a imobil desde ter~o bra~o ate a prega antebra~o supina~ao relaxada. que devem ser inversas das anteriores. no sentido de restabelecer o compri redu~ao desvios do topo distal. que se estende palmar. 86). que ocorre geralmente por volta das 3-4 semanas. porque geralme. Fracturas par extensao com desvio. exercendo-s~ contratrac~ao Chinese Finger Traps aplicado de 5 Kg (Fig. com das manobras de redu~ao eda P£ de imobilizac. Neste tipo de fracturas e necessa rio proceder-se a manobras de menta do radio. Desta forma con- segue-se o desimpactamento progressive dos fragmentos. A deve ser efectuada sob anestesia. desvio. atraves de um ao polegar. Neste tipo de fracturas. 0 que atras se disse apl ica-se. 0 redu~ao da fractura. passados alguns minutes.lm£ que permite a flexao do pu- bil izam-se com gesso braquipalmar durante uma semana. porque esta nao proporciona relaxa11 mento muscular e nao consegue o alfvio completo das dores. As fracturas sem desvio nao necessitam de redu~ao: imobilizam-se de imedia to com aparelho gessado.nte nao ocorrem rios. 0 tratamento secundap~ desvios e podem 11 imobil izar-se de imediato. 2. Fractura por si~ao fl~ao com desvio. a consol ida~ao. quer haja ou nao envolvimento da superficie articular. nao oferece dificuldades. Depois da anestesia o membra e suspenso. Tratamento Fracturas por extensao ou por flexao sem desvio. Transcorrido este rfodo de tempo. Nao necessitam de manipula~ao.

desvio cubital. Se nao houve r d esv i o do f ragmen to est iloideo do radio. de pequenos fragmentos. estas fracturas tratam-se ortopedicamente. quando necessaria. A redu~ao.153. flexao do punho. Se houver desvic. geral ou . apes a redudo fragmento com parafusoso de pequenos c. 96 d) e e) Fig.. procede-se fragmentos. 96 d) Fig. deve ser efectuada corn anestesia troncular. No case de ser necessaria abrir o focodefractura.ao ortopedica da fractura. a osteossintese Fig. Fracturas de '' chauffeur ". 96 e) Irnobiliza~ao de fractura por extensao da extrernidade distal do radio: 1 2 3 - supinagao do antebrago. faz-se a osteossintese com placa em T. faz-se a transfixa~ao percutanea com fios de Kirschner.

na reeduca~ao 0 funcional. tendo presente que os eixos dos dedos flectidos convergem para o tubercu lo do escafoide (Fig..' I parte dos cases em (Fig..4. convergem para o tubercula do escafoide (1). chama-se a para normas gerais que devem ser respeitadas no tratamento das lesoes traumaticas da mao: A redu~ao das fracturas deve ser o mais anatomica possfvel. Apesar disso. mobil iza~oes for~adas contra-indicadas mesmo anestesia. 2... 98): ' ·. conhecimentos especfficos. porque agravam a . 97). as estao sob Fig.. '' •. I : ! I Flexao dorsal do punho. de fun~ao ~ e o fei ta na maier posi~ao :··-.. '.' \ .\ \ \ \' \ ·. I :': I ' • I • .154. exigem cada vez mais para o aten~ao seu tratamento. . deve-se imobil izar apenas os raios digitais em que ha fractura.-. proxi- flexao das articu laqoes interfalangicas distais a 10-20 ... Devido a sua complexidade e importancia.'' flexao das articulaqoes interfalangicas mais a 25-30 o . particularmente em acidentes de trabalho. Geral mente 2-3 semanas suficiente. de molde a permitir a mobil a imobil iza~ao iza~ao activa dos restantes. 0 da mao . . . MAO As fracturas da mao sao lesoes muito frequentes. deve ser mais breve posslvel de forma a evitar a rigidez articular. 97 Fig.. \ i { I... . .. flexao das articulaqoes metacarpo-falangicas 60°· ~ a . mesmo subespecializados. 97 0 eixo dos dedos flectidos.

98 Posi~ao de fun~ao da mao . ' Fig. 155. 56 a mobil iza~~o activa e permitida. I" I •. 98 Fig.. a rigidez articular. .

l u- nar). com excepc.1. por fora passam segundo tres trajectos: 1 . 2. 1.luxa9ao peri l u- nar . Em consequencia deste tipo de traumatismo. Sao luxa~oes a lesoes raras.4.1.99 3 . pisiforme e grande osso por outro.Contornando o escafoide cima (luxa9ao perilunar).l unar . Fig. LUXA~OES Estas lesoes sao causadas porum traumatismo indirecto de milunar com os restantes ossos do carpo rompem.l uxa9ao transes cafo-perilunar. e o piramidal. in dicam os diferentes tipos de luxa~oes radio-carpicas: 1 .4. 2. 1.inica Luxa~oes radio-carpicas.156. 99): por dentro passam entre o semi lunar por um lado. 3 . Apenas nos referimos as retrolunares e as RETROLUNARES luxa~oes anteriores do semilunar. Ha dor e impotencia funcional que sao mais marcadas do que nas fra c- 0 aspecto clinico de uma lux a~ao retrolunar do c arpo fractura de Calles embora mais distal. As linhas a tracej ado. . 2 . 1. as conexoes do se deslocam-se para 1 inhas de menor resistencia que tem o seguinte trajecto (Fig. 1. 2 .lu xagao escafo. e estes tras. se deslocamento faz-se segundo ma~ E~ hiperexte~ sao do punho.ao anatomica normal . 99 (luxa9ao e scafo.fracturando o escafoide (lutrans-escafo-peri luxa9ao por um de nar).ao do semilunar que tem a sua posic.. CZ. LUXA~OES RADIO-CARPICAS Sao lesoes em que ha deslocamento dos ossos do carpo relativamente extremidade inferior do radio . e s emelhante ao de uma .contornando o escafoide baixo por Fig.

redu~ao iza~ao ortopedica e imobil de fun~ao iza~ao do pue~ nho em flexao. .157. Transcorrido e feita em posi~ao durante mais 3 sema- cirurgica esta indicada nas ortopedica e.2. . Na face palmar do punho. pode pal par-se uma sal iencia anormal que corresponde ao semi lunare. OS deforma~ao da articula~ao radio-carpica. pode palpar-se uma saliencia ossea anormal a nivel da face anterior do punho.1. A palpa~ao dos ossos do carpo. com gesso antebraquipalmar durante 10 dias. A mao esta em 0 ex- dedos em flexao principalmente polegar.2. 1 . Q doente nao conse- gue fechar nem abrir completamente a mao.4.2.1. Tratamento p~ As luxa~oes perilunares posteriores do carpo sao tributarias de traredu~ao tamento conservador.. A guiu a 2.1. 0 punho esta deformado. Os restantes ossos do carpo conservam a sua ca normal relativamente ao radio . LUXA~OES ANTERIORES DO SEMILUNAR for~ada Sao produzidas par um traumatismo de hiperextensao do punho. 100 a). anatomi 0 1 igamento posterior do semi·lunar rompe-se eo ossa desloca-se para diante (Fig. e - particularmente dolorosa. deslocados na face dorsal da mao. especialmente la incidencia de perfil . nas luxa~oes luxa~oes em que nao se conse- redu~ao antigas. 4. turas da extremidade inferior do radio. desviado (Fig. 0 diagnostico e confirmado pelo exame radiografico. 4. a imobil nas. comumaspecto semelhanteaode uma fractura de Calles 96 a). CZ{nica posi~ao Ha dor e tensao e.embora mais distal.1. Consiste na se tempo. . Na luxa~ao anterior do semilunar. em dorsiflexao. na face dorsal.

b) exa me radiografico de perfil~ que mostra o semilunar luxado na face anterior do punho~ com o aspecto caracteri-stico de rr meia-lua " (1).2.2. 100 a) Fig. 2. 10 dias. 0 exame radiografico. 100 Fig. nos casos em que ha compressao do nervo mediano antigas. Pode haver compressao do nervo mediano. A a nas redu~ao cirurgica esta indicada nos casos em que.4. uma depressao correspondente ao desalojamento do semilunar. objectiva o diagn6stico (Fig.1. luxa~~es . Tratamento Nas ca e luxa~~es anteriores do semilunar. procede-se i redu~ao ortopididurante du- imobiliza~ao do punho em flexao. 100 b) Luxa~ao anterior do semilunar: a) esquema ilustrativo. originando hipoestesia formi gueiros e dores intensas (ver pag. com gesso antebraquipalmar. 100 b). 158. redu~ao ortopidica. nao se conseguiu e.. Ap6s este tempo. particularmente a incidencia de perfil. a imobiliza~ao i feita em posi~ao de fun~ao rante mais 3 semanas. 42). Fig.

esca- foide 2 . 101): fiada superior. 10 2) . Fiada superior: 1 . Fiada inferior: 5 .2. 2. Quanto mais proximal for a fractura. FRACTURAS DOS OSSOS DO CARPO 0 carpo e constituldo por 8 pequenos ossos curtos que se dispoem em duas fiadas transversa is (Fig.159. 101 Ossos do carpo. Fig. As fracturas dos ossos do car po sao lesoes frequentes.2.4. 101 2. 103): Fig. polo superior.unciforme. As fractu ras com afastamento sao raras. embora as fracturas do piramidal do trapezia e do semilunar nao sejam excepcionais. Por ordem decrescente de frequencia. 7= colo. fiada inferior. constituida pelo trapezia trapezoide grande osso e unciforme. local izam-se no (Fig.semilunar 3pisiforme 4 . maior e0 risco de necrose do . constitulda pelo escafoide semilunar Pi ramidal e pisiforme.1. particularmente as fracturas do escafoide. FRACTURAS DO ESCAFOIDE CARPICO Estas fracturas sao produzidas especialmente por uma queda sobre a mao (Fig . polo inferior.piramidal.trape zio 6 .4.trapezoide grande osso 8 . 0 tra~o de fractura e geralmente linear e sem afastamento..

1: .

104 Fig.~------Fig. piston 11 ). especialmente na metade nutritivos do escafoide penetram ta 1 (Fig. 104 A maioria dos vases nutritivos penetram na metade distal (1). Como ha interrup~ao dos vases intraosseos. os osso. 102 a) Fig. Fig.1. · · . 4. . malor se do fragmento proximal. tern tend en cia a esbater-se espontanea e rapid~ Quanta mais proximal for a fractura do escafoide. 1 04) . vasos no dis- . carpl- - fragmento proximal porque. da mao que eo sintoma mais caracterlstico destas fracturas. Es te quad ro c 1 in i co. e0 rlSCO de necro .. 102 b) a) e b) Mecanisme d~ produ~ao das fracturas do escafoide co: queda sabre a mao. .. Cl{nica Ha edema discrete e dora paltrac~ao pa~ao da tabaque ira ana tOm i ca. 102 ----- I·. despertam dor viva no fundo da taba- Ha dora prona~ao - Fig.1. pode surgir necrose do fragmento proximal (2).2. Os mo- vimentos de e pulsao do dedo de 11 polegar (movimentos queira anatomica.• 161 • -.

pseudartrose e. em caso de duvida. . A suspeita clinica estabelece-se pe1a dor provocada a palpa~ao da tabaquei ra anatomica e.2. As complica~oes sao especialmente resultantes da pobre radio-carpica consequente. e posicionado em 1 igeira e an- tepulsao (posi~ao de oponencia) com imobiliza~ao da 1~ falange (Fig. com os movimentos de " piston " do po1egar. consistindo em imobil iza~ao do punho. do escafoide: necrocaso de haver fractura.1. Quando ha suspeita clfnica de fractura. Nas fracturas com afastamento.2. 107). destas lesoes. Por isso. o exame radio grafico torna-se positive porque houve reabsor~ao ossea a nfvel do foco. 106). esta indicado proceder a redu~ao ci- rurgica e osteossfntese com urn parafuso de pequenos fragmentos (Fig. Transcorrido este tempo.4. Tratamento Nas fracturas sem afastamento (80% dos casos) . apesar de o exame radiografico ser negative. 105). passam vezes despercebidas ao exame muitas radiogr~ fico de frente e perfil. 105 Fractura do escafoide de difici1 visua1iza~ao (as setas assinalam o tra~o de fractura). vasculariza~ao se asseptica do fragmento proximal. repetir o exame radiograficoapos 2-4 semanas. eventualmente. o tratamento e conser vador. 0 polegar. mesmo na ausencia de tratamento. mente.• 162 . 105 Fig. artrose 2. e necessaria recorrer a incidencias oblfquas (Fig. no Fig. com gesso antebraquipalmar adu~ao d~ rante cerca de 2-3 meses.. deve-se imobilizar o puriho com gesso antebraquipalmar e. Estas fracturas.

. 107 2 - Fig. foco de fractura. 106 Apare1ho gessado uti1izado para irnobi1iza~ao das fracturasdo escafoide sern des1ocamento. Fig. 107 b) 3 - a) Fractura do escafoide corn afastarnento: 1 .. topo distal. 106 Fig.topo proximal. b) Osteoss1ntese corn parafuso. Fig.163. 107 a) Fig.

pare ce ser o que da melhores resultados. 108 Tecnicas cirurgicas uti1izadas no tratamento de pseu dartrose do escafoide. ensombrando o satisfatorias. palito " osseo. 108 a) interven~ao de enxerto osseo autoas varias tecnicas.ao do es cafoide e introduvao de . e ria proceder a para aposi~ao necessacirurgfca Fig . a Lin i ca S£ lu~ao ea artrodese do punho. A necrose avascular e de diffc i l tratamento.. A excisao ~ao progno~ tico. 108 a e b). - a) Mat·ti-Russe ( abertura de janela na face dorsal do escafoide~ desnuclea~ao e preenchimento com osso esponjoso. Nas pseudartroses. De entre destacam-se as de Matti-Russe Adams (Fig. 108 b) Fig. 164. Uma vez instalada a artrose ra dio-ccapica i ncapac i tante. Fig. . e de logo. As tecnicas cirurgicas sao indos dois fragmentos osseos e a sua substituipor uma protese de Swanser. b J Adams (tune lizar.

a nivel das superficies fracturarias.sao nar necroses avasculares e pesudartroses. podendo .2.fracturas articulares. Muitas vezes. 0 di~gnostico e essencialmente radiografico.4. ou do nervo cubital no canal de Guyon. ou carpo-metacarpica pos-traumatica. origi- . Em caso ex a me radiografico deve ser repetido pas sa do 2-4 semanas apos ossea. medio-carpica. . . a 0 iza~ao da fractura.2. estas lesoes passam despercebidas das de entorse do punho. sao lesoes graves devido as particularidades mo-patologicas que as caracterizam: exame clinico e ao exame radiografico. confundindo-se muitas vezes com um entorse do punho. com risco de causar artrose radio-carpi . reabsor~ao 0 quadro clinico das fracturas dos ossos do carpo ' e pobre. 2. FRACTURAS DOS OUTROS OSSOS DO CARPO Sao fracturas muito mais raras do que as do escafoide. podem provocar a sindroma de irrita~ao do nervo mediano a nlvel do canal carpico.fracturas de ossos curtos. sao indirecto ao de hiperflexao da mao.2. associam-se sempre a lesoes 1 igamentares do punho.produzidas por um mecanisme Na maior parte dos casos.sao ca. 2.2..4. causando instabil idades 1 igamentares do carpo se nao forem tratadas. sendo por isso erroneamente rotula- a nato- .1. Clinica 0 quadro clinico destas fracturas e pobre. sendo por vezes necessa rio recorrer a incidencias obliquas para visual de duvida.165. mal vascularizados. Algumas vezes.

s de tratc:rneilt(l cir·irqico {em. • f r .G a 8 semanas.. 't As fracturas d..'pe?. ~ muito inC391~~tante.-. cern ges. U l1l p ~ r~. 4. L~·­ t. par vezes.::.• 166a .. • .so antebn::~~li 1 p::.~ 1t· E.?. Lrapezio.)~~zo-·m: tacarpica e com deslocamento~ sao tributaria.:-:.lih'.:v· carpica que. com er~volvirnento d~-i articulavao tr.... 2 TY·o-ln. do a reconstituir a superffcie articular e~ ewit(!Jr a artrosc tr(. 2.::.)"~rPe. 2.Uci do em irnob i! 1 que varia de~ za~ao do punh.

. 0 exame radiografico objectiva o diagnostico. ' 2. Para isso. ' em regra isola- das. A ~ao redu~~o deve ser efectuada com urgencia. 2. deformidade mais ou menos vic. 109 Ha dor.4. A imobil iza~~o e efectuada luxa~ao. Em raros cases. sendo por isso Kirschner. efectua-se consoante o tipo de flex~o tra~ e manipula~ao luxa~~o. edema da e. 109 tuada con forme a i ntens i dade do des- Esquema i1ustrativo de 1uxa~ao carpo-rnetacarpi ca. m~o acen- Fig.3.1. conforme o tipo de durante cerca de 3 semanas. Cl{nica Fig.4.2. a redu~~ocirurgica e transfixa~~o comfios de . provocando ro palm~ tismo violento de hiperextensao hiperflex~o tura dos 1 igamentos dorsa is e res. Tratamento I I .4. nao se consegue a necessaria proceder redu~ao ortopedica. Pede haver fracturas associadas da base dos metacarpicos (frac turas-luxa~oes). equ i mose. Geralmente ha ~oes luxa~~o de todos lux~ ~ os metacarpicos (Fig..167.3.3. As do polegar s~o : . 2. LUXA~OES S~o CARPO-METACARPICAS produzidas por urn traumaou do punho. com gesso braquipalmar em ou extens~o. 109).

110 . 11 0) : OS seguintes .fracturas do colo.fracturas extra-articulares. sao as da base do 1~ metacarpico. 2. . e.fracturas articulares de Rolando. pod emtipos -se considerar (Fig. 3 .· 2 .1. . 0 fragmento interne da base do nao se desloca devi a integridade do l igamento trapezo-metacarpico.1.4.4. 168. . su- perflcie articular.fractura da diafise.fractura Estas fracturas resultam de urn traumatis m o sobre a mao com 11 do colo. 2. . o fragme_12. 1.4. em flexao for~ada 0 polegar (fractura dos boxeurs ").fracturas da base. o tra~o da fractura nao fa- atinge a superflcie articular. Podem-se considerar tres subtipos: . Pelo contrario. FRACTURAS DA BASE As fracturas mai s frequentes. 111) ci lmente. .fracturas da diafise.fracturas articulares de Bennet.4. Fracturas extra-articulares (Fig. FRACTURAS DOS METACARPICOS Con forme a local iza~ao. e consol idam Fracturas articulares de Bennet do o tra~o de fractura atinge a 1~. 110 Fracturas dos rnetacarpicos: 1 . Fracturas da base do co metacarpi Fig.4.4. 1~ Fig.fractura da base. que se revestem de particularidades cl lnicas especiai s.. Geralmente nao ha desvio.

to externo sofre um deslocamento para cima e para tras. b) Osteossintese com fio de Kirschner. 111 b) a) Fractura extra-articular da base do 19 metacarpico.169.4. A local e a mobi 1 iza~ao do polegar. articula~ao carpo-metacarpica. .1. CZ{nica Ha edema na regiao da xao discreta. 2.1. com esbatimenadu~ao to dos contornos da tabaqueira anatomica.4. subluxa~ao a ac~ao do da articula~ao trapezo-metacarpi- Fracturas articulares de Rolando se associam tra~os sao em regra cominutivas. Fig. 0 polegar esta em eem fl~ e condicionada palpa~ao pelo deslocamento mais ou menos acentuado dos fragmentos. 112). sao Na fractura de Bennet ha luxa~ao trapezo-metacarpica. devido longo abdutor. 113). em que extra-articulares e intra-articulares (Fig. 111 a) Fig. originando uma ca (Fig.1. 111 Fig.. A deforma~ao.

112 Fig. . 170. . Tratamento Nas fracturas extra-articulares sem ~ao afastamento~ basta uma imobil iza afastamento~ com tala de Zimmer em posi~ao de fun~ao. Se o fragmento interno for de pequenas soes. Fig. esta indica As fracturas de Bennet sao tributarias de tratamento cirurgico. de extremamente dolorosas. 113 Fig. Fig. Se o fragmento interno for de grandes dimensoes. 4. mesmo que seja mfnimo. fixa~ao Se houver esta in dicado proceder a redu~ao cirurgica e com fios de Kirschner. 113 Fractura articular Rolando. fragme~ Nas fracturas de Bennet~ e preciso corrigir o afastamentodos tos. 0 exame radiografico. procede-se a osteossfntese indirecta atraves de um fio de dimen- Kirschner (Fig.1. precisa o tipo de fractura e o grau de desloca mento dos fragmentos osseos . 112 Fractura articular de Bennet..2. 114 a).1.

1. 0 edema e a tumefac~ao.4. Fracturas da base dos outros metacarpicos (2~. 114 Fig. do a osteossfntese com urn parafuso (Fig. o tratamento si~ao ~ conservador consistindo em imobil fun~ao.4. 4. 114 b) Esquema ilustrativo de osteoss{ntese de fractura de Bennet: a) com fio de Kirschner. Nas fracturas de Rolando. se nao houver afastamento acentuado. 114 b). exacerbada pelos movimentos dos dedos e de fractura. Geralmente nao ha desvios dos topes. a palpa~ao do local sao em regra discretos.1.4. 2. 3~.• 171 Fig. iza~ao com tala de Zimmer em po- de Se o afastamento for acentuado.2. procede-se a osteosslnte5~) se indirecta com 2 fios de Kirschner. 4~ e Estas fracturas sao normalmente provocadas par urn traumatismo directo.4. 1 . . b) com parafuso.2. 114 a) Fig. Cl{nica Ha dor.

.1. ~.1. Fig.2. 4. As fracturas do 2? e 5? metacar picas. Findo este perlodo.4. Cl{nica Ha dor a palpa'3=ao dadic3fise do metacarpico correspondente.4. FRACTURAS DAS DIAFISES Sao normalmenteproduzidas porum traumatismo directo. con angula~ao forme a maior ou menor dos Fig.4. midade e ainda exacerbada pelos movimentos. precisa o tipo e a local iza~ao da fractura. 2. durante cerca de 2 semanas.2. sao tributarias de re fixa~ao du~ao cirurgica e com fios de Kirschner. carp1cos. 115 fragmentos osseos. deve ser iniciada a reeduca~ao As fracturas com afastamento acentuado em que nao se consegue a ~ao red~ e conten~ao ortopedicas e. enquanto que as do 3? e 4? meta carpicos sao mais estaveis. 0 exame radiografico .2. sao em regra instaveis devido 0~ a ma i or mob i 1 i dade destes segmentos seas. Apresentam geralmente um a angula~ao com abertura palmar.172. dE-vida a ac~ao dosmusculos fl~ xores e dos interosseos sabre o fragmento distal (Fig. 115). Apenas o exame radiografico permite diagnosticar a fractura .2. Tratamento Nas fracturas sem com tala de Zimmer em afastament o ~ o tratamento consiste na imobil funcional.. iza~ao posi~ao de fun~ao. - meta- . as fracturas-luxaqoes_. A defor- e mais ou menos acentuada.4.4. 115 Angu1a~ao caracteristica das fracturas dos .

ortopedica tambem durante 2-3 semanas. deve proceder-se a e imobiliza~ao. com fios de Kirschner. corn tala de alurninio rna- leave!. a proce- cirurgica e A sequela habitual das fracturas diafisarias. redu~ao. .. e provocada por uma imobil posi~ao iza~ao rigidez articular (ver prolongada ou incorrectamente apl icada de fun~ao pag. 116).2. 155). redu~ao Nas fracturas com afastamento.173. 116 Irnobiliza~ao ern pos1~ao de fun~ao. Tratamento As fracturas sem deslocamento. fixa~ao Se nao se conseguir a de-se a redu~ao ou houves desvios secundarios. 116 Fig.2. sao tributarias de tratamento conserva dor: imobil iza~ao durante 2-3 semanas (Fig. Fig.4. ~ .

cabe~a Ha desvio palmar mais ou menos acentuado da do metacarpico o deficite (Fig.4.3. Tratamento As fracturas sem posi~ao desvi o ~ s~o tributaries de simples imobil iza~ao em de fun~ao.4. As fracturas com desvio. FRACTURAS DO COLO Sao fracturas frequentes a nfvel do 5<? metacarpi co.4. . confirma o diagnostico e precisa a intensidade do desvio.3. Este desvio deve ser corrigido de modo a evitar carpicos estao impl icados.1. Cl{nica Ha dor a palpa~ao funcional que.4. 2. especialmente quando o 3<? e 4<? meta local e deformidade mais ou menos acentuada. o melhor e re- As fracturas do colo sao frequen1es a nrvel co 59 metacarpico.. Nestes casos bas- ce fun~ao. 2. devem ser reduzidas acentuados. 117 a). 2. 117 be c). pressionar a cabe~a metacarpica em sentido dorsal. podem ser ortopedica desta~ fracturas e em regra facil. O· exame radiografico. Nesta circunstancia.2. A redu~ao o mais anatomicamente possfvel para evitar deficites fLncionais da mao que. por vezes. produzidas porum traumatismo directo ( 11 murro 11 como punho fechado).3.4. Outras fracturas sao insta\eis. por vezes. bastando pa- ra tal. e acentJado. atraves da 1~ fa lange em flexao de 90° (Fig. Algumas fracturas tornam-sE estaveis apos ta imobil izar o dedo em posi~ao redu~ao. 17 4.4.

. 175 .

Fig. 117 a)

Fig. 117 b)

3

Fig. 117

Fractura do colo do 59 me tacarpico: a) desvio caracteristico;
b) e c) tecnica de

redu~ao e osteossintese, das fracturas do colo do 59 me tacarpico com afastamen= to: 1 - pressao em senti

Fig. 117 c)

do dorsal atraves da 1a fa lange em flexao; 2 - con tratracqao a nivel do me= tacarpico; 3 fixaqao percutanea com fio de Kirschner.

.176.

correr
cula~ao

a fixa~ao

cirurgica atraves de fios de Kirschner percutaneos

(Fig .

117 be c), uma vez que a imobil iza~ao cl~ssica, com flexao de 90° da arti metacarpo-falangica,

e mal

tolerada pelos doentes.

J

As fracturas instaveis do colo dos rnetacarpicos sao tributarias de percutanea corn fio de Kirschner.

fixa~ao

.177.

2.4.5.

LUXA~OES

METACARPO-FAL~NGtCAS
freque~

Sao lesoes raras, sendo o dedo indicador e o polegar os mais temente atingidos. Resultam de um mecanisme de hiperextensao.
2.4.5.1. CZ{nica

A deformidade

~

caracterfstica (Fig. 118}.

0 exame radiografico conffrma o diagnostico.
2.4.5.2. Tratamento

A

redu~ao,

e em

regra facil, fazendo
imobiliza~ao ~

trac~ao

e

manipula~ao posi~ao

do

dedo

consoante a deformidade. A

efectuada em

de

fun~ao.

Se houver fractura associada da base da falange, torna-se ria, especialmente se
~ao
0

necessa-

fragmento for de grande dimensao, proceder

a fixa-

cirurgica de modo a conferir estabil idade

a articula~ao.

Fig. 118 a) Fig. 118
Luxa~ao reZa~ao

Fig. 118 b)

metacarpo-fa1angica: a) a faZange Zuxa dorsaZmente em ao 1Q metacarpico; b) aspecto cZlnico caracter{stico.

As 1uxa~oes metacarpo-fa1angicas sao mais comuns a nive1 do dedo po1egar.

Seo to for grande.6. como no II doente e in ca paz de estender a ultima fala nge 0 diagn6stico e confirmado pelo exame r ad iog rafico.4. em que 0 iza~ao eo grau de de svio 11 dos dedo (Fig. varia consoante a local em martelo 122) . a palpa~ao no local da fractura e 1 imita~~o dolorosa dos movimentos dos dedos. relativam ente a inser~~o do flexor s uper fi - cial (Fig. Pode tambem haver fracturas por arrancament o vir- tude do traumatismo que as produz ser habitualmente directo eviol ento (de- da inserr. 119 be c) .ao do tendao extensor (dedo em ma rte 1o) xor (Fig. FRACTURAS DAS FALANGES Estas fracturas to. especialmentea ex- A deformidade. fragme~ subluxa~ao ou luxa~ao da a rticula- - As fracturas das falanges distais 3 sao em regra cominutiva s em do ental ado numa poata). e do tendfio fle- Ha equimose e edema difuso do dedo.4.. 120) . gula~~o s~o provocadas geralmente por urn traumatismo di·rec- de abertura dorsal. topes 6sseos. As fracturas diafisarias da lg falange 3 apresentam geralmente uma a~. 178 . 2.1.ao ossea do ten dao exten- . Ha dor tens~o. associam-se geralmente a ~ao. por localiza~~o ac~io dos mGsculos inter6sseose l umb r i ca i s (Fig. As fracturas articulares das falanges 3 sao lesoes raras. Cl{nica (Fig.6 . Nalguns cases ha deformidade caracterfstica. 2. ha arrancamento da inser<_. No " declo em martelo " sor . Nas fracturas diafisarias da 2a falange 3 a angula~~o var i a s~ gundo a do tra~o. 121 ) . 119 a).

Fig. 119 a) Fig. 119 a) Fracturas da 1~ falan ge: anguZagao dorsal~ b) Fracturas da 2~ falan ge. c) Fracturas da 2~ falan ge distais inser~ao do tendao flexor superficial: anguZagao a dorsaZ. 119 c) . Fig..179 . proximais inser ~ao do tendao flexor superficial:angulagao a paZmar. 119 b) Fig.

Fig. 120 a) Fig.. 121 Fig. 121 a) Fig. . b) com grande fragmento. 120 b) Fractura por arrancamento da inser~ao do tendao extensor (1) " declo em martelo "· a) com pequeno fragmento. 120 Fig. 180. Fig. 121 b) Fracturas por arrancamento do tendao flexor (1): a) com pequ~ no fragmento. b) com grande fragmento.

2. imobilizar em extensao . sea angula~ao for palmar. 122 b) b) Imob~liza<.. devem ser imobil izados como dedo em flexao marcada.18L Fig. par ac~ao dos m~sculos interosseos e lumbricais. dos topos osseos.. o tratamento consiste na imobiza~ao do dedo em posi~ao de fun~ao (Fig. deve-se proceder a .4. ou nos casas em que surjam deslocamentos secundarios.. a Nas fracturas diafisarias da 2. deve-se dedo em flexao marcada. Nos casas em que se nao consegue uma redu~ao ortop~dica aceitavel. Tratamento Nas fracturas diafisarias sem afastamento .ao com a articula<.ao interfal'angica distal em extensao. se a imobil iza-se 0 angula~ao - for dorsal.faZange. abertura As fracturas diafisarias proximais. em que ha angula~ao de dorsal dos topos o~seos.2. . 116).6. 122 a) " Declo em martelo " Fig. 122 a) Fig. especialmente a nfvel da interfalangica proximal.

porque geralmente e (Fig.. quando no. 123). I· Fig. 182. e necessaria proceder dificil a sua a sua redu~ao e fixa~ao cirurgica. Qua. redu~ao Nas fracturas articuZares 3 so uma do nao existe afastamento ou.ase da 2~ falange com subluxac. 123 b) a) Fractura articular da b. conservador. o tratamento ~ao ~ 0 tao perfeita quanta posslda mobil idade. iniciando-se precocemente a ha ~ao luxa~ao associada.ao.ao cirurgica. b) Osteossintese com fio de Kirschner.!:!_ pequeposisubluxado dedo em Quando vel dos fragmentos permite es-perar uma boa recupera~ao fragmento osseo destacado e iza~ao recupera~ao.. 123 Fig. 123 a) Fig. redu~ao e fixa~ao cirurgica. em virtude do fragmento ser de maior dimensao. conten~ao por meios ortop~dicos ' ·····. As fracturas articulares com c. Consiste na imobil de ou fun~ao. 11 grande 11 fragmento sao tributarias ds fixa- .

com a articula~ao interfalangica flectida. causando uma da falange. e assepsia da regiao.183. Nas fracturas da falange di.. 0 tratamento e ortopedico. esti indicado pro- a sua fixa~ao cirurgica por sutura ou com urn fio de Kirschner. A imobiliza em tala de Zimmer tern urn efeito antiilgico. Nas fracturas da faZange distal par arrancamento da inserqao do tendao extensor3 se 0 fragmento for de pequenas dimensoes. Se o fragmento for de grandes dimen- a sua fixa~ao cirurgica com fios de Kirschner.staZ por arrancamento da insergao do ten- dao extensor3 o tratamento consiste na imobiliza~ao do dedo durante 3 semanas. . conserva~ao ~ao da unha sempre que possfvel. consistindo na imobil soes. e a interfalangica distal em extensao ceder-se posi~ao que relaxa o tendao extensor.partes ·moles-: drenagem de hematoma sub-ungueal. Nas fracturas cominutivas da falange distal 3 o tratamento deve ser di rigido para as lesoes das. procede-se iza~ao com tala de Zimmer durante cerca de 3 semanas (falange distal em flexao}. Se houver urn gransubluxa~ao de fragmento osseo.

Cl{nica Ha dor e tumefac~ao iza~io ou de hiperextensao. Geralmente ha rotura do 1 igamento lateral do lado que sofreu o traumatismo. consiste na luxa~ao redu~ao orto- pedica e imobil iza~ao com aparelho gessado desde a articula~ao metacarpic£ por -falangica ate i unha. LUXA~OES INTERFALANGICAS Sio les5es relativamente frequentes. 124 b).4. muitas vezes nio e notoria porque a luxa~ao foi reduzida antes do doente ser visto pelo medico. deve proceder-se i osteossfntese do fragmento com urn fio de (Fig. que podem ser provocadas por urn mecanisme de hiperlateral dos 1 igamentos laterais. 123).4.184.1.?.1. 2.4. . o de luxa~ao do deve ser imobilizado em extensio (Fig. o dedo deve ser imobil izado em flexao (Fig. Se for uma hiperextensao. 2. Se for uma lateral. no sentido de pesquisar as roturas l igamentares e as instabilidades articulares. Por isso a articula~iodeve ser explorada cuidadosamente. 124 a). Nas fracturas-luxa~oes em que o fragmento da base da falange e granKirschner de. 2. Ha rotura dacapsula e articular. A deformidade.?.. durante 2 semanas. Tratamento 0 tratamento das luxa~oes interfalangicas.7. Podem-se acompanhar de fracturas da base da falange.

124 Luxa~oes Fig. 124 b) interfalangicas . Fig. 124 a) Fig..185. a) Luxa~ao lateral: imobiZiza~ao em extensao. b) Luxa~ao por hiperextensao: imobiZiza~ao em flexao. .

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