EPIDEMIOLOGIA E SADE

Prof. Ms.Givanildo Carneiro Benicio CONCEITOS BSICOS: Epidemiologia: o estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas e fatores de exposio nas populaes humanas. Denomina-se Mtodo Epidemiolgico o conjunto de tcnicas utilizadas para atingirse este objetivo. Pode-se dizer que existem trs dimenses na Epidemiologia: 1) Epidemiologia descritiva pe em evidncia as caractersticas da ocorrncia das doenas nas populaes utilizando dados relativos distribuio geogrfica ou espacial e temporal e segundo caractersticas dos indivduos afetados. A partir destes dados formula hipteses de trabalho para estudos analticos. 2) Epidemiologia analtica formula uma hiptese de trabalho e, valendo-se de mtodos estatsticos, buscar a comprovao cientfica da hiptese formulada, atravs do estabelecimento de associaes entre doenas e determinados fatores de risco ou exposio. Os estudos epidemiolgicos de tipo analtico so de fundamental importncia para a produo de conhecimento sobre a causa (etiologia) e o prognstico (evoluo) das doenas, fornecendo elementos indispensveis s autoridades sanitrias para o controle das doenas na populao. 3) Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades sistemticas de avaliao de uma doena com objetivo de detectar ou prever alteraes de seu comportamento epidemiolgico. Indicadores de Sade Os indicadores de sade podem ser divididos em duas amplas categorias: 1) Indicadores Epidemiolgicos - medem a magnitude ou transcendncia (ou seja, o tamanho ou a gravidade) do problema de sade. Por conseguinte, se referem situao verificada na populao ou no meio ambiente num momento dado ou num perodo determinado. Pode-se medir o impacto ou os efeitos dos programas de sade pblica comparando-se um mesmo indicador epidemiolgico antes e depois da execuo das atividades programticas. Deste modo os indicadores epidemiolgicos devem ser analisados tanto na etapa de diagnstico como na etapa de avaliao (que , de certo modo, um outro diagnstico). 2) Indicadores Operacionais - medem o trabalho realizado tanto em funo da quantidade como da qualidade podem avaliar, de certa forma, a vulnerabilidade (possibilidade de interveno e soluo) do problema de sade diante das medidas propostas. Os indicadores operacionais medem quantidade de trabalho, em geral, relacionam as atividades realizadas com as metas estabelecidas para tal operao. Medidas Gerais:

1) Nmero absoluto simplesmente o nmero de objetos ou eventos em um grupo. Ex: nmero de mulheres em uma comunidade = 1, 4, 5, 7 2) Razo - o valor obtido dividindo uma quantidade por outra; geralmente o termo razo usado quando o numerador e o denominador so entidades separadas, isto , nenhuma est includa na outra. Ex: razo p/ sexo = mulheres / homens 3) Proporo - um tipo de razo na qual o numerador est includo no denominador; por definio uma proporo deve estar entre 0 e 1. Ex: proporo p/ sexo = mulheres / populao total 4) Taxa ou coeficiente - a relao entre o nmero de eventos reais e os que poderiam acontecer; a medida de um determinado evento relacionando ao que isto representaria consideram-se toda a populao exposta. Ex: nmero de doentes/ total de expostos x 10k Notas: N. absolutos, razes e propores so geralmente usadas para descrever uma populao em um determinado perodo de tempo - estas medidas descrevem uma situao esttica de uma populao. As taxas ou coeficientes so as medidas usadas para avaliar dinamicamente os fenmenos em uma populao. As taxas so geralmente multiplicadas por um valor bsico, mltiplo de 10, representativo de determinada frao da populao estudada. Variveis: 1) Variveis numricas: dados coletados e analisados sob forma de nmeros idade, peso, altura, etc. 2) Variveis categricas: dados coletados e analisados sob forma de categorias faixa-etria, obesidade, sexo, ocupao, etc. Notas: Algumas variveis so, necessariamente, categricas como, por exemplo: raa, situao marital. As variveis categricas que s tm duas categorias tambm so chamadas de dicotmicas como, por exemplo: sexo, sim ou no. As variveis numricas podem ser transformadas em categricas como, por exemplo: idade em faixas-etrias; presso arterial em hipertenso ou no. Sempre que for possvel, prefervel coletar uma varivel como numrica, pois, isso nos possibilita diferentes formas de anlises estatsticas e, tambm, de transformaes em diversas categorias - com diferentes pontos de corte. 3) Desfecho (ou varivel dependente): agravo que desejamos avaliar se varia de acordo com a quantidade de exposio a determinado(s) fator(es) cncer de pulmo, cncer de mama, cncer de colo do tero, etc.

4) Fatores de exposio (ou variveis independentes): Fatores que podem estar associados a um determinado agravo de forma a aumentar ou diminuir o risco deste desfecho fumo, amamentao, uso de preservativo nas relaes sexuais, etc.

MEDIDAS DE FREQUNCIA: (ou Indicadores Epidemiolgicos) Conceitos Gerais: Em epidemiologia, 1) populao o conjunto dos que esto expostos a contrair a doena em um espao e um tempo determinado. 2) coeficientes de morbidade so definidos como quocientes entre o nmero de casos de uma doena e a populao exposta e so a incidncia a prevalncia. 3) coeficientes de mortalidade so definidos basicamente como o de mortalidade e o de letalidade. Incidncia: A incidncia de doenas em uma populao significa a ocorrncia de casos novos relacionados unidade de intervalo de tempo - dia, semana, ms ou ano. a intensidade com que esto surgindo novos doentes em uma determinada populao. Para efeito de estudo comparativo de incidncia de doenas numa mesma populao em pocas diferentes, ou em populaes diversas numa mesma poca, usa-se o coeficiente de incidncia. Coef. de incidncia = n. de casos novos da doena x 10k n. de pessoas expostas ao risco Prevalncia: O conceito mais simples de prevalncia a freqncia absoluta dos casos de doenas, independente da poca em que esta iniciou. A medida da prevalncia pode ser estabelecida em um perodo, ou em um determinado ponto de corte, no tempo. O coeficiente a medida que permite estimar a prevalncia de uma dada doena, fixado um intervalo de tempo, relativizando uma determinada populao. 1) Prevalncia no perodo - medida pela freqncia da doena ou pelo seu coeficiente durante um determinado perodo de tempo. Coef. prevalncia no perodo = n. de casos de uma doena no perodo x 10k populao exposta naquele perodo 2) Prevalncia instantnea ou pontual - medida pela freqncia da doena ou pelo seu coeficiente em um ponto definido no tempo. Coef. de prevalncia no ponto = n. de casos de uma doena no ponto x 10k populao exposta naquele ponto 3

Notas: Prevalncia depende de dois fatores: do nmero de pessoas que adoeceu (incidncia) e da durao da doena. Portanto, quando incidncia e durao so mais ou menos estveis e a populao tambm, a prevalncia pode ser muito semelhante incidncia. Doenas de longa durao, mesmo com baixa incidncia, podem ter alta prevalncia. Prevalncia = casos existentes + casos novos altas por cura bitos (todos no perodo determinado) Mortalidade: Refere-se ao nmero de bitos relativo populao total. Coef. de mortalidade = nmero de bitos x 10k populao total Letalidade: Refere-se ao nmero de bitos relativo populao com aquela doena. Coef. de letalidade = bitos por determinada doena x 10k nmero de pessoas com a doena Nota: Uma doena pode ter baixa mortalidade mas alta letalidade isto depende, fundamentalmente, da gravidade do agravo e da populao exposta. Exemplos 1, 2 e 3 MEDIDAS DE EFEITO (ou Risco): Medidas de efeito (ou medidas de risco) so usadas em estudos epidemiolgicos para avaliar a relao de fora entre uma ou mais exposies e um determinado agravo. As medidas de efeito tentam estimar o tamanho da influncia do(s) fator(es) de exposio associado(s) ao desfecho estudado. Os dados devem ser organizados em uma tabela dois-por-dois (ou tabela de contingncia). Esta tabela sumariza os dados em quatro espaos organizados em duas colunas (doentes e no doentes) e duas linhas (expostos e no expostos). Doentes a c a+c No doentes b d b+d

Expostos No Expostos

a+b c+d a+b+c+d

A partir desta tabela pode-se calcular, utilizando as frmulas adequadas, as quatro medidas de efeito:

1) Risco Relativo - O RR mede a proporo de casos novos (incidncia) entre os expostos e relaciona aos casos novos entre os no expostos. RR = Incidncia da doena nos expostos Incidncia da doena nos no expostos (IE) = a/(a+b) (INE) c/(c+d)

2) Razo de Prevalncias - a RP a proporo entre o risco de casos existentes (prevalncia) de doena entre os expostos e os no expostos. RP = Prevalncia da doena nos expostos (PE) = a/(a+b) Prevalncia da doena nos no expostos (PNE) c/(c+d) 3) Odds Ratio (ou Razo de Chances ou Razo de Produtos Cruzados) - o OR usado quando a medida de efeito no estudo no pode ser medida diretamente por incidncia ou prevalncia. O Odds Ratio faz uma estimativa do risco. OR= odds de doena entre os expostos = a/(a+b) / b/(a+b) = a/b = AD odds de doena entre os no expostos c/(c+d) / d/(c+d) c/d BC Exemplo 4 A, B e C 4) Risco Atribuvel ou Diferena de Riscos - a incidncia ou prevalncia adicional de doena relacionada exposio; indica o quanto da incidncia da doena atribuvel a exposio. RA= IE - INE 5) Risco Atribuvel na Populao - a estimativa do nmero mdio de casos de doena na populao total estudada que atribuda exposio. RAP = RA x Pe* * Pe a proporo (ou prevalncia) da exposio no total da populao. Notas: o valor nulo nas medidas de efeito o 1 - pois se o efeito for igual nos expostos e no expostos, teremos uma diviso entre dois nmeros iguais - cujo resultado 1. Sempre que o valor do resultado for maior do que 1, o efeito da exposio de aumento do risco para o desfecho. Sempre que o valor do resultado for menor do que 1, o efeito da exposio de proteo de risco para o desfecho. OUTRAS MEDIDAS (e outros indicadores utilizados na avaliao dos programas ou servios de sade)

Eficcia: A eficcia de um tratamento a evidncia clnico-epidemiolgica de que ele realmente funciona - traz mais benefcios do que riscos - em pacientes com uma determinada doena, em condies experimentais rigorosas. Efetividade: A efetividade a evidncia de que a interveno traz mais benefcios do que riscos, quando oferecida em condies usuais da prtica clnica. Isto depende de uma srie de fatores como: a aceitabilidade pelo paciente, a facilidade de acesso e de uso, as condies de conservao do produto e outras caractersticas do contexto real do processo clnico. Ou seja, a efetividade do agente depende da capacidade dele funcionar num contexto real. Eficincia: A eficincia analisada levando em considerao, alm da eficcia e da efetividade, os custos financeiros ao paciente ou ao servio, a experincia do clnico com as formas teraputicas envolvidas e as preferncias de cada paciente. Reduo Relativa de Risco (RRR): A forma bsica de avaliar, em termos quantitativos, o efeito de uma interveno (exposio) o clculo do Risco Relativo (RR) . Entretanto, quando esta exposio tem um efeito benfico, em termos tcnicos, diz-se que houve uma Reduo Relativa de Risco (RRR) devido a esta exposio. Reduo Absoluta de Risco (RAR): Como o risco bsico a ser evitado em aes teraputicas , com freqncia, relativamente baixo, e varia de uma situao clnica para outra, argumenta-se que uma expresso do efeito da interveno de maior relevncia seria a Reduo Absoluta de Risco (RAR), ou seja, o nmero (real) de eventos evitados. Nmero Necessrio a Tratar (NNT): Uma maneira mais recente de expressar a magnitude de um efeito teraputico em termos absolutos o nmero de pacientes que precisam receber tratamento para evitar um evento, ou seja, Nmero dos que Necessitam ser Tratados (NNT). Com o clculo do NNT, pode-se pesar os benefcios da terapia contra seus custos e riscos, comparando-os com as outras opes teraputicas. Frmulas: RR= IE / INE RRR= 1- RR RAR= IE - INE NNT= 1 / RAR

IE = incidncia nos expostos INE = incidncia nos no expostos Exemplo 5 MEDIDAS PREVENTIVAS: So consideradas medidas preventivas todas aquelas utilizadas para evitar as doenas, ou suas conseqncias, quer ocorram de forma espordica, quer de modo endmico ou epidmico. Em sade pblica, so tradicionais as providncias destinadas a evitar o incio biolgico da doena infecciosa e parasitria - por exemplo: imunizao de suscetveis, controle de vetores, pasteurizao do leite, clorao da gua, etc. Entretanto, a preveno tem tambm um sentido mais amplo - o de evitar o aparecimento do estgio seguinte da histria natural da doena. Logo, inclui no somente as medidas mencionadas acima, mas tambm as que se destinam a interromper o processo da doena que j se instalou no organismo humano. Estas diversas medidas so classificadas em sade pblica da seguinte forma: Tipos de Medidas de Preveno: 1) As medidas inespecficas (gerais ou amplas) tem como objetivo promover o bem estar das pessoas. 2) As medidas especficas (restritas) incluem as tcnicas prprias para lidar com cada dano sade, em particular. Exemplo 6 Fases de Preveno: 1) Preveno Primria - conjunto de medidas dirigidas populao sadia, para evitar a ocorrncia de novos casos. Visa reduzir a incidncia da doena. Exemplo: saneamento ambiental e educao para a sade. Exemplo 7 2) Preveno Secundria - conjunto de medidas dirigidas populao doente com inteno de detectar os casos, clnicos ou sub-clnicos e trat-los. Visa diminuir a durao da doena atravs do diagnstico e tratamento precoces e, conseqentemente, a prevalncia da doena. Exemplo 8 3) Preveno Terciria (ou reabilitao) - conjunto de medidas para desenvolver a capacidade residual e potencial de indivduo, aps a passagem da doena. Visa promover o ajustamento da pessoa a situaes irreversveis, atenuar a invalidez e evitar o bito. Exemplo 9 7

Nveis de Preveno: As trs fases citadas acima, desdobram-se em cinco nveis: 1) Promoo da Sade - conjunto de medidas inespecficas, orientadas para a populao sadia, com a inteno de manter a sade e prevenir, de maneira geral, a ocorrncia da doena - faz parte da preveno primria. 2) Proteo Especfica - conjunto de medidas dirigidas para a populao sadia, para prevenir uma nica afeco ou conjunto de doenas afins - faz parte da preveno primria. Exemplo 10 3) Diagnstico e Tratamento Precoce - consiste em identificar e tratar a doena em evoluo sub-clnica - faz parte da preveno secundria. Exemplo 11 3) Limitao do Dano - consiste em identificar e tratar a doena que se encontra em evoluo j clinicamente aparente - faz parte da preveno secundria. Exemplo 12 5) Reabilitao da Sade - a preveno terciria MEDIDAS DE AVALIAO DE DIAGNSTICO: (ou Teste Diagnstico) Conceito Geral: A sensibilidade e a especificidade so as caractersticas que, juntamente com a taxa de prevalncia do agravo na populao estudada, ajudam a medir a preciso do diagnstico de um teste ou de uma combinao de testes numa dada populao. Entretanto, a escolha de um exame laboratorial ou instrumento de diagnstico ou a combinao de testes e instrumentos, depende principalmente de outros critrios importantes: o objetivo da deteco do agravo, e a prevalncia deste agravo na populao estudada. Nenhum teste de laboratrio, ou instrumento de deteco do agravo esperado, perfeito. Contudo, possvel escolher testes ou uma combinao de testes capazes de reduzir ao mnimo o risco da ocorrncia de resultados falsamente positivos ou falsamente negativos, segundo o objetivo da deteco do evento. Medidas: 8

1) A Sensibilidade refere-se preciso com que um teste pode confirmar a presena de um agravo. Um teste com alta sensibilidade ter poucos resultados falsamente negativos. 2) A Especificidade refere-se preciso com que um teste pode confirmar a ausncia de um agravo. Um teste com alta especificidade ter poucos resultados falsamente positivos. 3) O Valor preditivo positivo de um teste (VPP) - a probabilidade de um indivduo verdadeiramente doente ter o teste positivo. 4) O Valor preditivo negativo (VPN) - a probabilidade de um indivduo verdadeiramente no-doente ter o teste negativo. Frmulas e Clculos: RESULTADO DO TESTE POSITIVO NEGATIVO ESTADO REAL DE DOENA INFECTADOS NO-INFECTADOS VERDADEIROS POSITIVOS (A) FALSOS NEGATIVOS (C) TOTAL DE DOENTES VERDADEIROS (A+C) Prevalncia Sensibilidade Especificidade Valor preditivo Positivo (vpp) Valor preditivo Negativo (vpn) FALSOS POSITIVOS (B) VERDADEIROS NEGATIVOS (D) TOTAL DE NO-DOENTES VERDADEIROS (B+D) (A+B) TOTAL TESTES POSITIVOS (C+D) TOTAL TESTES NEGATIVOS POPULAO TOTAL (A+B+C+D) = A + C A+B+C+D = A . A+C = D . B+D = A . A+B = D C+D .

= casos verdadeiros da doena populao total estudada = verdadeiros positivos . total de doentes verdadeiros = verdadeiros negativos . total de no doentes verdadeiros = verdadeiros positivos total testes positivos = verdadeiros negativos total testes negativos

Notas: Se o objetivo do teste rastrear o agravo, ou seja, fazer o primeiro diagnstico, indicado um teste com maior sensibilidade pois, neste caso, o importante detectar o maior nmero possvel de verdadeiros negativos mesmo que, eventualmente, tenhamos alguns resultados falso-positivos. Ao contrrio, quando queremos ter certeza da positividade do resultado, o indicado um teste com maior especificidade. Portanto, a escolha para um estudo de rastreamento privilegia o teste com alta sensibilidade e para confirmar os resultados, a escolha deve levar mais em conta a especificidade. No existe um nmero mgico para definir qual a melhor sensibilidade ou especificidade de um teste em princpio, quanto mais alta melhor. Uma situao que deve ser levada em conta na deciso o risco de dar o resultado de um teste negativo quando o diagnstico de uma doena grave ou, dar um resultado positivo de um teste quando isto pode resultar num srio problema para a vida desse paciente ou at em um tratamento radical ou cruento. Exemplo 13: A, B e C MEDIDAS BSICAS DE BIO-ESTATSTICA: (utilizadas na epidemiologia) Medidas de Tendncia Central: 1) Mdia Aritmtica Muitas vezes chamada s de mdia, calculado somando todos os valores de uma varivel e dividido pelo nmero de casos. Exemplo: 7 observaes de idade 3, 1, 3, 5, 1, 8, 6 somar todas e dividir pelo nmero de observados 27 / 7 a mdia 3,85 2) Mediana o valor no meio quando os dados esto em ordem de grandeza. Exemplo: 7 observaes de idade 3, 1, 3, 5, 1, 8, 6 em ordem 1, 1, 3, 3, 5, 6, 8 a mediana 3 se fossem 6 observaes de idade 10, 15, 7, 19, 12, 11 em ordem 7, 10, 11, 12, 15, 19 a mediana seria entre 11 e 12 = 11,5 3) Moda o valor mais observado. Exemplo: 10

 10 observaes de idade a moda 5

5, 3, 2, 5, 4, 5, 3, 5, 1, 2

Notas: Normalmente a mdia mais til e importante do que as outras - ela usa os valores exatos de todos os casos. No entanto, a mdia influenciada pelas observaes que esto longe do centro da distribuio, mas a mediana no . Por exemplo, os nmeros seguintes mostram o nmero de dias que crianas ficaram num hospital: 4, 7, 4, 6, 5, 98. A mdia 20,7 dias e a mediana 5,5 dias. possvel que 98 seja extraordinrio e, portanto, a mediana mais representativa como uma medida de tendncia central. A moda no muito usada. Quando a distribuio de uma varivel simtrica, a mdia e a mediana so mais ou menos iguais. Medidas de Disperso: 1) Amplitude a diferena entre o valor mximo e o valor mnimo de uma varivel. No entanto, a amplitude baseada somente em dois valores e no d uma idia de como os outros valores esto distribudos entre os dois. Tambm, a amplitude tende a aumentar com mais casos. Exemplo: Uma amostra de 100 crianas foi pesada - o menor peso encontrado foi de 8,2 kg e a criana mais pesada tinha 13,3 kg. Portanto a amplitude nesta amostra de 13,3 - 8,2 = 5,1 kg. 2) Desvio Padro A disperso das observaes pequena quando os valores esto prximos mdia, e grande quando os valores esto espalhados. Portanto a disperso pode ser medida pelos desvios dos valores individuais da mdia. A notao usada para representar o desvio padro o s . Se a distribuio for mais ou menos simtrica, provvel que: (a) aproximadamente 68% das observaes fiquem entre a x-s e x+s (b) aproximadamente 95% das observaes fiquem entre a x-2s e x+2s Estes fatos so regras da distribuio Normal. Exemplo: Para os pesos das crianas da amostra citada acima, A mdia = 11,05 kg O desvio padro = 1,12 kg Portanto, 68 crianas (68% da amostra) tem um peso entre 9,93 kg e 12,17 kg. 11,05 - 1,12 = 9,93 kg 11,05 + 1,12 = 12,17 kg 11

E, 95 crianas (95% da amostra) tem um peso entre 8,81 kg e 13,29 kg. 11,05 - 2,24 = 8,81 kg 11,05 + 2,24 = 13,29 kg

Curva Normal: Esta a representao grfica do desvio padro chamada curva normal

D e s v io s p a d r o

-3 2

-2 1 3 ,5

-1 34

0 34 68% 95% 99%

+1 1 3 ,5

+2 2

+3

P e rc e n tu a l d a re a s o b a c u rv a

. Nota: Mdia e desvio padro s podem ser calculados para variveis numricas. Amostras e Erros de Amostragem: Quando trabalhamos com amostras estamos estimando uma proporo que esperamos seja o mais prximo da populao que queremos representar. Em outras palavras, ns usamos a percentagem da amostra para estimar a percentagem da verdadeira 12

populao. Entretanto, possvel que a percentagem da amostra no seja a percentagem da verdadeira populao. Se ns escolhssemos uma outra amostra igual e na mesma populao provvel que a percentagem fosse diferente da primeira. Ns dizemos ento que nossa estimativa por amostra tem erro de amostragem. Estimar o tamanho deste erro de amostragem uma coisa importante em estatstica. 1) Erro Padro Ns j sabemos que a disperso de uma distribuio pode ser medida pelo desvio padro, pois o erro padro mede o desvio padro de uma distribuio de amostragem. Quando ns aumentamos a amostra reduzimos o erro padro - amostras maiores do estimativas mais seguras. 2) Intervalo de Confiana Estima-se que o nmero de resultados reais na populao aqui representada pela amostra esto dentro de um determinado intervalo estabelecido. O mais comum usarmos intervalo de 95% mas se quisermos ter mais certeza (confiana) de que nosso intervalo incluir o valor verdadeiro, ns podemos calcular um intervalo de 99%. Espera-se que a amostragem tenha uma distribuio normal, e ns sabemos que 95% dos valores numa distribuio normal ficam entre a mdia mais 2 desvios padro e a mdia menos 2 desvios padro. Nesta situao a mdia seria representada pela proporo (p) e o desvio padro pelo erro padro. Assim 95% dos diferentes valores ficam entre p + 2EP e p 2EP. Para fazer-se o ajuste, no caso de amostragem, usa-se a constante z que, para 90% = 1,65 ; 95% = 1,96 e 99% = 2,57. A frmula geral fica ento: IC= p z x EP Exemplo 14

Relao entre os Resultados de uma Pesquisa e a Verdade: Existem dois momentos em que ns podemos avaliar, ou prever, a probabilidade de que os resultados da nossa pesquisa estejam corretos e estimar qual a probabilidade de que eles estejam errados. O primeiro momento acontece antes da pesquisa - quando calculamos o tamanho da amostra necessria para que possamos provar estatisticamente nossos resultados. Para isto estimamos (ou definimos) o tamanho dos possveis erros, em nossos resultados, que podem acontecer por acaso. Dois erros, que podem ocorrer, podem ser previstos - ou definidos previamente: o erro tipo I - ou alfa - e o erro tipo II ou beta, conforme mostra a tabela abaixo.

13

1) Erros Alfa e Beta Concluso da pesquisa H diferena H diferena poder (1- beta) (beta) (erro tipo II) Verdade No h diferena significncia (alfa) (erro tipo I) (1- alfa)

No h diferena

Poder Estatstico (1 - beta): a probabilidade da pesquisa encontrar uma diferena quando ela realmente existe. vel de Significncia (alfa): a probabilidade da pesquisa encontrar uma diferena quando, na verdade, esta no existe.

O segundo momento acontece depois da pesquisa - quando avaliamos os resultados encontrados. Para tanto fazemos os testes de hipteses e avaliamos a significncia estatstica destes resultados. 2) Teste de Hipteses e Significncia Estatstica H 0 - hiptese nula - a negao da diferena. H 1 - hiptese alternativa - a comprovao da diferena.

Ns declaramos na hiptese nula que no existe diferena nas propores de pessoas com a doena entre os grupos expostos e os no expostos , a diferena entre as propores observadas em nossa amostra aconteceu por acaso. A hiptese nula sempre a base, a partir da qual queremos mostrar que existe diferena entre os grupos sim. Na realidade ns queremos rejeitar a hiptese nula. Os testes de significncia avaliam se existe associao estatstica entre o fator de risco e a doena. Existem vrios testes de significncia, que devem ser escolhidos de acordo com o tipo de anlise e das variveis que esto sendo testadas. Habitualmente usa-se para testar variveis categricas o teste do qui-quadrado e para varveis numricas o teste t. O p-valor avalia o nvel de significncia. Quanto menor for o p-valor mais certeza ns temos de que a hiptese nula no correta normalmente usa-se como parmetro mnimo o p<0,05. A leitura do resultado, neste caso pode ser feita de duas maneiras: 14

(1) Existe menos de 5% de chance de que o resultado tenha sido encontrado por acaso. (2) Existe mais de 95% de chance de que a diferena no tenha sido encontrada por acaso. Notas: Quando o p-valor maior (do que o convencional), ns no podemos rejeitar a hiptese nula. Entretanto, isso no significa que a hiptese nula no seja verdadeira. possvel que exista diferena na populao mas que a nossa amostra tenha sido pequena para mostrar isto. Quando a diferena for significativa no quer dizer, necessariamente, que a diferena seja importante. Se ns tivermos uma amostra de tamanho muito grande, uma diferena muito pequena pode ser significativa estatisticamente. Por isto importante ver o intervalo de confiana da medida de efeito. O valor do teste de significncia inversamente proporcional ao valor do p. Quanto mais alto for o valor do resultado do teste de significncia menor ser o valor do p. ERROS ALEATRIOS E SISTEMTICOS 1) Probabilidade ou Chance Um paciente individualmente poder, ou no, experimentar um determinado desfecho clnico mas predizer isto com exatido raramente possvel. A abordagem clnico-epidemiolgica aceita que as predies clnicas sejam incertas desde que esta incerteza possa ser quantificada expressando-a como probabilidade ou chance. 2) Populaes e Amostras Populao (alvo) - Em geral, se considera para fins de estudos epidemiolgicos, populaes como grandes grupos de pessoas em um contexto definido ou com uma determinada caracterstica. Incluem pessoas no selecionadas da comunidade (a populao usual para estudos epidemiolgicos de causa) bem como grupos de pessoas selecionadas por receberem atendimento em uma clnica ou hospital ou por apresentarem uma caracterstica como presena ou gravidade de doena (o que o caso em estudos clnicos). Assim, pode-se falar de populao geral, populao hospitalizada ou populaes de pacientes com uma doena especfica. Amostra - um subconjunto de uma populao, selecionada a partir desta populao (alvo). A pesquisa clnica em geral conduzida em amostras. Nosso interesse reside nas caractersticas da populao (alvo) definida, mas por razes prticas, temos que estim-las pela descrio de uma amostra.

3) Validade da pesquisa Validade Interna - o grau pelo qual os resultados de um estudo esto corretos para a amostra de pacientes que esto sendo estudados. Ela interna porque se aplica a

15

condies do grupo particular de pacientes que esto sendo observados mas no necessariamente a outros. Validade Externa (capacidade de generalizao) - o grau pelo qual os resultados de uma observao mantm-se verdadeiros em outras situaes. A capacidade de generalizao expressa a validade de pressupor que os pacientes de um estudo sejam comparveis a outros pacientes. Um estudo incontestvel, com alta validade interna, pode ser totalmente enganador se os resultados so generalizados para os pacientes errados.

4) Erro Aleatrio As observaes sobre uma doena geralmente so feitas em uma amostra de pacientes e no em todos aqueles com a doena em questo. Observaes sobre uma amostra de pacientes podem ter uma representao errnea da situao na populao como um todo, simplesmente por acaso. Entretanto se as observaes fossem repetidas elas mostrariam uma variao em torno do valor real. A divergncia entre uma observao na amostra e o valor real na populao, devido somente ao acaso, chamada variao aleatria. 5) Erros Sistemticos Vis

Um processo em qualquer estgio de inferncia que tende a produzir resultados que se desviam sistematicamente dos valores verdadeiros chamado de vis ou vicio. Observaes em pacientes (seja para fins de atendimento clnico ou para pesquisa) so particularmente sujeitas ao vis. Os vieses mais comuns so: 1) Vis de seleo ou participao - ocorre quando comparaes so feitas entre grupos de pacientes que diferem em relao a outros determinantes do desfecho que no o em estudo. Exemplo 15 2) Vis de aferio ou de informao - ocorre quando os mtodos de mensurao empregados diferem entre os grupos de pacientes. Exemplo 16 Nota: Em principio o vis no pode ser controlado na anlise dos dados - se o estudo tiver um desvio sistemtico na coleta dos dados melhor nem perder tempo analisando ou toda esta questo tem que ficar muito clara nas inferncias feitas a partir destes dados (no mnimo teremos muitas restries nos resultados). Entretanto no desenho do estudo pode-se prever que haver vis e deixar claro que os resultados no podero ser generalizados. Fator (ou vis) de Confuso

Pode ser definido como um vis que resulta do efeito de outra varivel que est associada a ambos: exposio e ao fator de risco em estudo. O vis de confuso ocorre 16

quando dois fatores ou processos esto associados e o efeito de um confundido ou distorcido pelo efeito do outro. Isto pode ocorrer por vis de seleo, por acaso ou porque os fatores esto associados por natureza. Nota: Os efeitos do fator de confuso podem ser controlados por uma srie de caminhos: 1) No desenho do estudo - randomizando, restringindo ou pareando a amostra; 2) Na anlise - com a estratificao dos dados ou com anlise multivariada. Exemplo 17 (usando a anlise estratificada) ESTRATGIAS DE DELINEAMENTO EPIDEMIOLGICA: DE ESTUDOS PARA PESQUISA

As estratgias de delineamento so definidas principalmente pelos objetivos do estudo. Entretanto esta definio ocorre em funo de outros critrios tambm - como, por exemplo, disponibilidade de amostra ou at de recursos financeiros. A princpio, existe um delineamento adequado (ou possvel) a cada necessidade - a escolha deve ser cuidadosa. Conhecer alguns critrios e classificaes das estratgias de estudo fundamental para fazer a escolha certa. Classificao dos Delineamentos de Pesquisa Epidemiolgica segundo alguns critrios: Individuais ou Grupais segundo a unidade de estudo (indivduo ou grupo) Os Estudos Individuais tem como unidade de estudo o indivduo cada participante uma pessoa. Este critrio comum grande maioria dos delineamentos de pesquisa epidemiolgica. Os Estudos Grupais tem como unidade de estudo o coletivo cada participante grupo (municpio, bairro, escola, fbrica). Esta estratgia comumente usada em situaes onde o fator de exposio ambiental onde, geralmente, a populao est exposta coletivamente. Descritivos ou Analticos segundo a proposta de anlise (testar hipteses) Os Estudos Descritivos tem como proposta avaliar a distribuio das doenas - descrev-la de forma instantnea na populao observada e formular hipteses consistentes sobre o conhecimento existente da ocorrncia da doena. Os estudos descritivos so extremamente importantes para a formulao de hipteses etiolgicas. Entretanto, devido as suas inerentes limitaes, raramente podem ser usados para testar hipteses. Os Estudos Analticos tem como proposta avaliar determinantes das doenas testar hipteses e ajudar a estabelecer causalidade entre fator de risco e doena. Estes estudos so conduzidos usando um adequado grupo de comparao. Transversais ou Longitudinais segundo a temporalidade (esttico ou dinmico) Os Estudos Transversais avaliam a doena (ou desfecho) em um determinado ponto no tempo de forma esttica. Baseia-se em casos existentes (prevalentes) naquele momento como se fosse uma fotografia (onde aparecem apenas as pessoas que se encontravam naquele local e naquele momento aparecem). Pode-se apenas supor algumas associaes com fatores de risco e fazer estimativas sobre os efeitos deste(s) fatores. 17

Os Estudos Longitudinais avaliam a doena (ou desfecho) ao longo do tempo de forma dinmica. Baseia-se em casos novos (incidentes) como se fosse um filme (onde se pode ver tudo desde o incio at o fim). So estudos mais confiveis, pois, (todos) os casos podem ser verificados no perodo de avaliao. Podem usar medidas mais refinadas e, portanto, provavelmente dados mais prximos da realidade. Observacionais ou Experimentais segundo a proposta de avaliao (sem ou com interveno) Os Estudos Observacionais apenas observam o evento sem mudar, em nenhum momento, o rumo dos acontecimentos. Os Estudos Experimentais avaliam alguma interveno (medicao, dieta, exerccio) normalmente comparando um grupo que recebe a interveno com outro que no recebe. So considerados os melhores estudos do ponto de vista epidemiolgico pois praticamente tudo pode ser controlado durante todo o tempo. Delineamentos mais usados: Estudos Tranversais Mostra a situao de um indivduo com respeito presena de doena ou no doena avaliando ambos, doena e exposio, num mesmo ponto no tempo. um corte no fluxo histrico da doena, evidenciando as caractersticas apresentadas por ela naquele momento. Geralmente utiliza-se este tipo de estudo para o teste de hipteses de associao, sem definir o seu carter etiolgico, devido simultaneidade da informao sobre o sintoma/doena e fator de risco associado. Medidas de anlise: medem prevalncia e a medida de risco a Razo de Prevalncias (RP). Limitao: No permite estabelecer uma seqncia temporal. Exemplo 18 Estudos de Casos e Controles Partem da doena - inicia-se pelos doentes identificados, estabelece controles (sujeitos comparveis aos casos, porm sem a doena) para eles e retrospectivamente procura conhecer os nveis de exposio ao suposto fator de risco. Cada indivduo identificado com base na presena ou ausncia da doena de interesse e a mesma situao de exposio anterior ao fator de risco estudado. A escolha do grupo controle deve obedecer ao princpio de mxima similitude entre os grupos de casos - rea geogrfica, fatores scio econmicos e culturais, etc. Medidas de anlise: o teste de hipteses consiste em verificar se as associaes (do tipo fator de risco/doena) calculados com relao aos indivduos afetados so confirmados pela ausncia ou menor ocorrncia do fator de risco entre os no afetados. A medida de freqncia, neste caso, apenas a dos fatores de risco no se mede incidncia nem prevalncia, pois, j sabemos previamente a freqncia de doentes eles so os casos. A medida de risco utilizada o Odds Ratio (OR). Vantagens: timo para estudar doenas raras e/ou com longo perodo de incubao. 18

Limitaes: Geralmente no adequado para avaliar exposies raras e muito suscetvel a vis de memria. Exemplo 19 Estudos de Coorte Partem da exposio seleciona-se um grupo, ou grupos, comprovadamente exposto(s) a um suposto fator de risco como causador da doena e acompanha-se, observando este(s) grupo(s) ao longo do tempo, at a ocorrncia do desfecho esperado. Medidas de anlise: medem incidncia e a medida de risco o Risco Relativo. Partem sempre da exposio, mas podem ter dois momentos de incio do acompanhamento da coorte assim denominadas: 1. Coorte prospectiva - a doena ainda no ocorreu no momento do incio do estudo. 2. Coorte retrospectiva (ou histrica) - ambas, exposio e doena, j ocorreram no momento do incio do estudo. Vantagens: Pode verificar a ocorrncia temporal da doena e diminui a possibilidade de vis de observao. Limitaes: O principal problema dos estudos longitudinais a prpria dinmica das populaes humanas: portanto, no adequado para eventos raros (exceto para grandes estudos); se o estudo for prospectivo pode ser demorado e caro; e podem ocorrer muitas perdas ao longo do follow-up. Exemplos 20 e 21 Estudos de Interveno um tipo de coorte onde o participante submetido, conforme designado pelo investigador, a uma exposio ou tratamento durante o estudo. Seleciona-se um grupo, ou grupos, submete-se interveno que, espera-se seja um efeito benfico acompanha-se ao longo do tempo (determinado) e verifica-se a ocorrncia do efeito esperado. Estes estudos podem ter grupo controle ou no. No primeiro caso, um ou mais grupos recebem a interveno (ou diferentes intervenes) e outro(s) no recebem nada ou recebem placebo. Os estudos experimentais sem grupo controle avaliam o efeito no mesmo grupo antes e depois da interveno. Medidas de anlise: medem incidncia e a medida de risco o Risco Relativo. Vantagem: fatores de confuso, conhecidos ou no, ficam igualmente distribudos entre os grupos estudados. Limitaes: Os principais problemas dos estudos de interveno so as questes ticas e a adeso ao estudo. Em uma situao especial, onde a exposio atinge homogeneamente a populao, usamos um delineamento que compara grupos populacionais os chamados estudos ecolgicos (ou estudos de correlao).

Exemplo 22

19

Estudos Ecolgicos: Utiliza dados de risco em populaes como um todo para fazer inferncias de risco em indivduos. Freqncias das doenas so comparadas entre diferentes grupos durante o mesmo perodo de tempo ou na mesma populao em tempos diferentes. Aborda reas geogrficas, analisando comparativamente indicadores globais, quase sempre por meio de correlao entre variveis ambientais (ou scio econmicas) e indicadores de sade. Medida de anlise: Em termos de anlise este tipo de estudo correlaciona mdias com mdias, valores intermedirios com valores intermedirios. Vantagens: Pode ser o nico desenho possvel quando a exposio homognea dentro de uma determinada populao. Limitaes: O principal problema dos estudos ecolgicos a dificuldade de controlar fatores de confuso e o grande risco o de atribuir ao indivduo uma medida da exposio que populacional falcia ecolgica. Exemplo 23 ESTRATGIAS DE AMOSTRAGEM Tipos de Amostra A escolha do tipo de amostra, assim como o delineamento do estudo, deve levar em considerao uma srie de critrios na sua definio. Os objetivos e a populao alvo do estudo so as principais. Entretanto, outros critrios, tais como o grau de preciso desejada, variveis a serem estudadas e questes logsticas devem ser levados em considerao na escolha. Existem basicamente dois mtodos de amostragem: o probabilstico e o no probabilstico. As amostras probabilsticas levam em considerao a probabilidade (igual e independente) de todos os indivduos da populao alvo serem selecionados para a amostra. As amostras no probabilsticas so escolhidas, geralmente, por convenincia. Os tipos de amostras probabilsticas mais usadas so: 1) Aleatria Simples - a seleo geralmente feita por sorteio. 2) Aleatria Estratificada - a seleo leva em considerao a proporo de indivduos em cada subgrupo da populao alvo - geralmente feito um sorteio para cada subgrupo. 3) Por Conglomerados - feito o sorteio usando como unidade amostral o conglomerado - geralmente bairros, quadras, escolas, hospitais, etc. 4) Sistemtica - em um grupo ordenado, o primeiro sorteado e os seguintes seguem a ordem em intervalos previamente calculados considerando a populao estudada e o tamanho calculado para a amostra. Os tipos de amostras no probabilsticas mais usadas so:

20

1) Acidental ou de Convenincia - o tipo de amostra mais simples e prtico de colher - os indivduos vo sendo includos na amostra conforme sua disponibilidade (ex: gestantes por ordem de chegada na Maternidade at completar o tamanho da amostra calculada). 2) Por Quotas - obtida atravs da imposio de alguns critrios (sexo, idade, ocupao) ao processo de seleo. 3) Intencional - escolhida conforme a inteno do pesquisador de ter mais representantes com determinada caracterstica na amostra. 4) Sistemtica No-Probabilstica - incluso sistemtica, com base em alguma ordenao existente e um critrio de seleo constante (ex: uma srie de pronturios em um arquivo, uma srie de casas em uma rua). O primeiro elemento arbitrariamente escolhido e, a partir deste, utilizam-se os seus mltiplos. Tamanho da Amostra Existem diversas maneiras de calcular o tamanho da amostra: aplicando-se frmulas estatsticas; usando o Epiinfo considerando o delineamento escolhido como ponto de partida para o clculo; ou tabelas (pr-calculadas) considerando o tipo de teste estatstico como ponto de partida para o clculo. No caso do Epiinfo para determinar o tamanho da amostra necessrio especificar: 1) O delineamento que ser usado 2) O poder estatstico (1-beta) - em geral se usa 80% 3) O nvel de significncia (1-alfa) - em geral se usa 95% 4) Estimativa da razo entre expostos e no expostos 5) Estimativa de freqncia da doena entre os no expostos* 6) Estimativa de risco para os expostos em relao aos no expostos* * Estes dados devem ser baseados em estudos anteriores ou estimativas feitas com cuidado. * A estimativa do tamanho da amostra para estudos descritivos baseada em alguns princpios diferentes. Exemplo 24 Notas: 1) Quanto maior for o nmero de indivduos expostos e quanto maior for o risco oferecido pela exposio, menor ser o tamanho da amostra necessria. 2) Em princpio, a amostra mnima necessria calculada deve ser respeitada pois, um nmero menor seria insuficiente e um nmero maior seria desperdcio. 3) Recomenda-se definir critrios de substituio e estimar um nmero extra de participantes (geralmente cerca de 10% a mais) no caso de haver perdas na amostra durante a pesquisa. PASSOS BSICOS DE UM PROJETO DE PESQUISA EPIDEMIOLGICA 1) Introduo 21

Definio da proposta do Estudo ... O que Reviso a literatura ... O que j conhecido Justificativa do Estudo... Por que importante saber mais 2) Objetivos (e/ou Hipteses) Objetivo Geral - d uma panormica da questo Objetivos Especficos - define cada um dos passos a serem avaliados da questo Nota: geralmente as palavras iniciais usadas so: avaliar, verificar, medir. Hipteses s devem (teoricamente, s podem) formuladas em estudos analticos 3) Metodologia

3.1 - Delineamento Definio sumria do desenho ou desenhos escolhidos para o estudo 3.2 Definio da Populao e Amostra Populao Alvo - Populao que eu quero estudar - a que eu pretendo conhecer atravs da minha amostra. Devem constar na descrio, detalhadamente, as caractersticas desta populao (perfil) - sexo, idade mdia (ou faixa-etria), classe social , rea geogrfica etc... Isto s no necessrio se este estudo for de base populacional. Amostra (ou Populao em Estudo) - Deve ser feita uma descrio detalhada das caractersticas das pessoas que sero (potencialmente) amostradas e das caractersticas do local (ou locais) onde elas sero abordadas. Deve-se descrever tambm como sero controladas as perdas e como sero feitas as substituies (se for o caso) Pode-se tambm definir o Tipo de Amostra nesta seo - ou em seo prpria. Pode-se tambm definir os critrios de Controle de Qualidade nesta seo - em seo prpria. Tamanho da Amostra - Descrever com detalhes os parmetros usados para o clculo pode-se definir tambm se haver amostra reserva ou no e de quanto ser geralmente 5 ou 10% - prevendo possveis perdas. Critrios de Incluso e Excluso - Definir, sucintamente, quem sero os sujeitos do estudo. Definir que ser excludo do estudo no h necessidade de justificar a excluso. Os critrios de incluso e excluso (principalmente estes) devem ser pensados (e definidos) segundo a perspectiva de vieses. 3.3 -Variveis - Dependente(s) ou Desfecho(s) - (outcome) - o evento esperado (doena, morte, melhora) que eu espero poder mostrar que varia de acordo com as variveis independentes ou fatores de exposio. - Independentes ou Fatores de Exposio - (predictor) - tudo que pode levar alterao do desfecho - obviamente deve ter plausibilidade biolgica. Notas: todas as variveis a serem estudadas dever ser descritas e definidas com clareza medidas de diagnstico - pontos de corte, quantidade de medidas, horrios, etc. 22

3.4 Plano de Coleta e Anlise dos Dados - Definir e descrever todos o(s) instrumento(s) e procedimento(s) de coleta - tipo de questionrio (ou equivalente) - como, quando e por quem ser aplicado; exames (ou interveno) - como, quando e por quem sero coletados (ou aplicado). Se trabalho for feito em equipe, esta dever ser caracterizada nesta seo (pode ser em seo prpria) - a Equipe de Pesquisa deve ser definida e descrita detalhadamente desde a seleo dos pesquisadores at o final da pesquisa. Caracterizar os componentes da equipe, com as respectivas posies e experincia prvia. Descrever o treinamento, a padronizao e a aferio da variabilidade inter e entre os pesquisadores - coletores dos dados. Caracterizar como os dados sero tratados aps a coleta - especificar programa a ser usado, como e por quem ser feita a digitao e limpeza dos dados. Descrever o plano de descrio da amostra e comparao com a populao ou, se estudo experimental, comparao entre os grupos interveno e controle aps a randomizao. Descrever os testes estatsticos que sero aplicados nas anlises, mencionando as decises sobre significncia estatstica e interpretao sobre a magnitude das associaes. A anlise deve iniciar com uma descrio da amostra (univariada) e depois, gradativamente, com as comparaes mltiplas (bivariadas e multivariadas). Nota importante: A anlise dos dados deve ser compatvel com o desenho escolhido e objetivos definidos no projeto. 5) Questes ticas Descrever o(s) risco(s) envolvido(s) na participao no estudo e potenciais benefcios, ou prejuzos, para os participantes. Deve ser assegurada a confidencialidade das informaes - desde o momento da coleta at o armazenamento e anlise dos dados informados. O Consentimento Informado (ou Livre e Esclarecido) deve constar como anexo no projeto. 6) Cronograma O mais realista possvel - mais para pessimista do que para otimista 7) Oramento Detalhado e com possveis Fontes de Financiamento... Alguns modelos exigem um Cronograma de Gastos.

8) Bibliografia As normas de organizao variam de acordo com o modelo do projeto s vezes, determinado pela instituio onde o mesmo ser desenvolvido ou por quem ir financialo. Nos projetos nacionais, geralmente usamos as normas da ABNT.

23