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C U A D E R N O S

MEDI CO SOCI ALES


ISSN 0716-1336
Cuadernos Mdico Sociales
2012; Vol. 52, N 2
Acceso al texto completo en el sitio: www.colegiomedico.cl
I N D I C E
EDITORIAL
Salud, ambiente y responsabilidad social
3
ARTCULOS ORIGINALES
ATENCIN DE SAluD
Cobertura de programas preventivos en Chile
5
Dr. roberto bchler r., Sr. Alex Soto P., SrtA. MAbel PinillA V., Sr. luiS encinA S.
Estrategia salud en tu casa: redefnicin de la atencin primaria de la salud en la comuna de
Curarrehue
11
Dr. hugo VASquez V.
Horas de recetas: cmo atender a una fcha
27
DrA. FrAnciScA MorAleS J.
SAluD REPRODuCTIVA
Factores socio familiares asociados a la decisin de dar en adopcin en adolescentes embarazadas
solteras
31
AS electrA gonzlez A.
ECONOMIA Y SAluD
Economa y salud qu es necesario medir?
41
ec. rAFAel urriolA u.
SAluD MENTAl
Experiencia en prevencin de salud mental peditrica: psicoproflaxis quirrgica en pacientes
sometidos a ciruga de escoliosis
54
PS. iSiDoro De lA Fuente, PS. MAckArenA DuhAlDe, PS. AnA M. gAllArDo, PS. ceciliA V. ulloA, PS. SebAStiAn VAlenzuelA.
COMuNICACIN CIENTFICA
Produccin y comunicacin cientfca en salud pblica: el rol de los programas informatizados
68
Dr. Yuri cArVAJAl
ENSAYO
Concurso Nacional de Especialidades: Principal incentivo para los mdicos de atencin primaria en
Chile (2007-2011)
74
Dr. cAMilo bASS, DrA. inS guerrero M.
ENTREVISTA
El programa de la mujer en la salud pblica de Chile
83
entreViStA Al Dr. ren cAStro S.
NOTICIAS
Nueva Comisin de Ambiente y Salud del Colegio Mdico de Chile 87
Dr. AnDrei n. tchernitchin
CARTA
89
RESEAS BIBLIOGRFICAS
Economa y Salud: Aportes y experiencias en Amrica Latina
90
INFORMACIN PARA LOS AUTORES 92
All titles and abstracts are given in Spanish and English.
Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 3-4
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Editorial
Salud, ambiente y responsabilidad social
La salud del ambiente, tal como la salud humana, y en ntima relacin con ella, es desde hace bastante tiempo uno
de los ms importantes temas polticos, sociales y econmicos del mundo, a pesar de lo cual cuesta mucho llegar a
los acuerdos internacionales necesarios. El control de la contaminacin y de los accidentes derivados directamente
de la tecnologa e indirectamente de la aglomeracin de miles de millones de seres humanos requiere de acciones
cientfcamente validadas, que slo los Estados pueden regular y controlar. Ello signifca contar en todas o en la
mayora de las naciones y regiones con polticas y planes para el territorio, la energa, el desarrollo productivo, la
vivienda y el respeto al medio ambiente. Tales polticas deben ser aplicadas en la prctica, y esto requiere conciencia
y responsabilidad de los ciudadanos, de las empresas y de las organizaciones polticas y sociales.
El proyecto de la Hacienda Castilla para generar dos mil megawatts utilizando carbn no entra an en funcionamiento
gracias a la intervencin del poder judicial. El proyecto de la central a carbn Barrancones fue suspendido por
intervencin directa del Presidente de la Repblica y por las protestas de la poblacin. La planta refnadora de
Codelco ubicada en Ventanas y otras industrias de la zona siguen funcionando pese a que las autoridades sugirieron
el traslado de la Escuela de La Greda por los daos que estas industrias pueden provocar en la salud de los nios.
La hermosa ciudad de Arica est afectada por polimetales trados desde el extranjero, lo que ha deteriorado las
condiciones de salud y calidad de vida de los habitantes de este lugar, hecho que motiv al Parlamento a promover
la ley de polimetales para remediar en parte el dao que se ha causado a los habitantes afectados y evitar que el
dao siga producindose por la contaminacin en Arica. Recientemente, hemos asistido con horror a la clausura de
una planta productora de cerdos, cuyo funcionamiento haba sido autorizado por las autoridades correspondientes
y que, a un cuarto de funcionamiento de su capacidad proyectada, estuvo al borde de provocar una crisis sanitaria.
Los hechos citados, aparentemente inconexos en el tiempo, geogrfcamente y por el mbito del sector productivo
involucrado, tienen una lectura en comn: las normas medioambientales de nuestro pas son claramente
insufcientes, atendido el hecho de que todas estas faenas productivas siguieron los canales regulares para conseguir
la aprobacin de su funcionamiento. Esto nos plantea la preocupacin por el carcter de pas desarrollado que
queremos alcanzar, incorporndonos en los hechos a la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico
(OCDE). Si queremos ser respetados, debemos respetar el medio ambiente y a las personas. Si queremos exportar
nuestros productos, debemos recordar que se puede medir la huella de carbono, lo que permite establecer el grado
de contaminacin involucrado en el proceso productivo, y determinar que los pases extranjeros acepten o no la
importacin de stos.
Una alternativa razonable, que garantice el respeto al medio ambiente y privilegie procesos productivos menos
contaminantes, la observamos en la legislacin de pases que han avanzado sustancialmente en estos aspectos,
lo cual de paso nos permitira mirarnos de igual a igual con los pases desarrollados. Las autoridades polticas y
sanitarias de la nacin deberan comprender que si bien se ha avanzado en algunos mbitos medioambientales,
hay otros en los que claramente estamos muy atrasados. La legislacin y las normas de calidad ambiental deben
incluir necesariamente la fscalizacin y considerar un drstico aumento del monto de las multas de forma que se
desincentive su incumplimiento y se reduzca el dao medioambiental. Para avanzar en este aspecto, estimamos
que la convocatoria a un Panel de Expertos y con consulta a la ciudadana, puede brindar la base adecuada para
elaborar una nueva legislacin medioambiental. En este sentido, se destaca la creacin de la Comisin de Medio
EDITORIAL
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Ambiente y Salud del Colegio Mdico de Chile. En esta instancia los miembros renen dos condiciones, que son a
nuestro juicio indispensables: ser expertos en el tema, y no tener conficto de intereses.
Nuestro propio sector debe mirarse a s mismo desde los intereses del ambiente, que son los de la salud. Los
hospitales y consultorios emiten desechos y adems consumen energa cuya produccin ha sido contaminante.
Con la mejor intencin hemos puesto fuoruros en el agua que consume la mayora de la poblacin; hemos aplicado
vacunas que contienen mercurio o aluminio, metales cuya toxicidad es cada vez mejor conocida y que pueden estar
agravando las afecciones crnicas no trasmisibles que son hoy los grandes desafos para la medicina preventiva.
Estas acciones deben ser revisadas continuamente para tomar en cuenta los hallazgos cientfcos pertinentes. Por
ltimo, si miramos hacia afuera de nuestro sector, no somos lo sufcientemente proactivos en demandar polticas
que neutralicen aquellos factores ambientales, como la congestin del trnsito, el hacinamiento y el ruido, que
daan la salud mental y fsica de las colectividades.
Los editores
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Cobertura de programas preventivos en Chile
Coverage with Preventive Programs in Chile
Dr. Roberto Bchler R.
1
, Sr. Alex Soto P.
2
Srta. Mabel Pinilla V.
3
, Sr. Luis Encina S.
4
Resumen
Introduccin: Los Programas de Medicina Preventiva para que tengan un impacto en el nivel de salud deben tener
una alta cobertura poblacional.
Objetivo: Estudiar la cobertura de los programas preventivos que se realizaron en el Sistema de Salud Pblico Chi-
leno el ao 2007.
Material y Mtodos: Se revis la cobertura de los programas preventivos en las bases de datos del Departamento de
Estadsticas e Informacin en Salud del Ministerio de Salud de Chile del ao 2007.
Resultados: La cobertura global de los programas preventivos medido a travs del ndice de Medicina Preventiva fue de
0.202. El programa de salud dirigido a los < de 6 aos (infantil) fue el que registr una mayor cobertura (0.84), un nivel
de cobertura intermedio se observ en los programas de la mujer (0.34) y del adulto mayor (0.29), por su parte los pro-
gramas dirigidos a la poblacin escolar, adolescente y adulto fueron los que presentaron menores coberturas (<0.1).
Discusin: La alta cobertura observada en el programa preventivo dirigido a la poblacin infantil, ha sido un factor
que ha favorecido la mejora en el nivel de salud de este grupo poblacional, particularmente ha contribuido a reducir
la mortalidad infantil en Chile. El pas debe crear estrategias que permitan incrementar la cobertura en programas
preventivos dirigidos a la poblacin escolar, adolescente y adulta, solo de esta forma podr seguir avanzando en la
senda de mejorar el nivel de salud poblacional.
Palabras clave: Programas Preventivos, Epidemiologa.
Abstract
Introduction: In order to have an impact on the level of health, Preventive Medicine Programs should have high
population coverage.
Objective: To study the coverage of preventive programs which were conducted in the Chilean Public Health System
in 2007.
Material and Methods: The coverage of preventive programs in the databases of the Department of Health Statistics
and Information of the Chilean Ministry of Health in the year 2007 were reviewed.
Results: The overall coverage of preventive programs as measured by the index of Preventive Medicine was 0.202.
The health program aimed at < 6 years (children) was the one that recorded a greatest coverage (0.84). An interme-
diate level of coverage was observed in the womens program (0.34) and in that of elderly (0.29). Programs conduc-
ted for school children, teenagers, and adults presented a low coverage (<0.1).
Recibido 03/02/2012. Aceptado 22/05/2012
1 Jefe Dpto. Epidemiologa e Informacin Servicio de Salud del Maule/Dpto. Salud Pblica Universidad de Talca.
2 Magster en Estadstica, Universidad de Talca.
3 Estadstico Servicio de Salud del Maule.
4 efe Unidad de Bioestadstica Servicio de Salud del Maule Correspondencia dirigida a: Roberto Bchler R., 1 Poniente 739 Talca Fono 56-
71-411652 Email: rbachler@ssmaule.cl
ARTCULOS ORIGINALES
ATENCIN DE SAluD
6 www.colegiomedico.cl
Dr. Roberto Bchler, Sr. Alex Soto
Srta. Mabel Pinilla, Sr. Luis Encina
Discussion: The high coverage observed in the child health preventive program, has been a factor that has led to the
improvement of the health status of this population group. Particularly, it has contributed to reduce the infant mortality
in Chile. The country must create strategies to increase the coverage of preventive programs aimed at schoolchildren,
teenagers and adults. Only in this way we can go on improving the level of population health.
Key Word: Prevention programs, Epidemiology
IntRoduccIn
La medicina preventiva, al igual que las distintas espe-
cialidades mdicas, ha incorporado en su quehacer la
lgica de la medicina basada en la evidencia; las prime-
ras publicaciones que dan cuenta de este fenmeno
fueron difundidas en Estados Unidos de Norteamrica
a fnes de la dcada de los ochenta, en esa fecha grupos
de trabajo denominados Fuerza de Tarea (Task Force),
realizaron anlisis sistemticos de las diferentes presta-
ciones preventivas que se realizaban a la poblacin y
establecieron el nivel de evidencia cientfca que respal-
daba a cada actividad en particular (1,2).
La validez cientfca de la efectividad de las prestacio-
nes preventivas que proporciona la medicina basada
en la evidencia, constituye la base sobre la cual las au-
toridades responsables de la Salud Pblica deberan
fundamentar sus decisiones respecto de los progra-
mas preventivos que se podran implementar en sus
respectivos pases. En este proceso de toma de de-
cisiones, tambin se debe tener presente la realidad
epidemiolgica y las prioridades sanitarias defnidas
por los organismos gubernamentales; asimismo, es
menester considerar la sustentabilidad poltica y f-
nanciera de la decisin.
Una vez que un pas y/o una regin toma la decisin
de implementar un programa preventivo, es necesa-
rio medir la cobertura alcanzada con esa intervencin,
esto es, el nmero de personas que reciben la presta-
cin respecto del total de poblacin potencialmente
benefciaria. La mejora del nivel de salud poblacional
esperable como consecuencia de una intervencin
preventiva, slo podr lograrse si la mayor parte de
la poblacin objeto de la intervencin recibe la pres-
tacin, en otras palabras la cobertura del programa es
alta. La mejora en el nivel de salud de la poblacin
susceptible de obtener con un programa preventivo,
est directamente relacionado con la cobertura que se
logre con la intervencin.
En Chile el Ministerio de Salud ha implementado di-
ferentes programas preventivos para los distintos
grupos etarios. Los programas destinados a la mujer
embarazada y a los nios menores de seis aos se ini-
ciaron en la dcada de los sesenta; por su parte los
programas dirigidos a la poblacin adulta y adulta
mayor comenzaron a ser implementados en los es-
tablecimientos del sector pblico de salud slo en la
dcada de los noventa. (3-10).
El propsito de esta investigacin es estudiar la pro-
porcin de la poblacin que est incorporada a las
prestaciones preventivas que se realizan en el siste-
ma de salud pblico en Chile, analizando las cober-
turas de los diferentes programas preventivos en las
diferentes reas geogrfcas del pas. La informacin
que se publica en el presente trabajo, da cuenta de la
situacin epidemiolgica de las actividades de medi-
cina preventiva que se realizan en el Sistema de Salud
Pblica en Chile.
Material y mtodo
Se estudi la cobertura registrada el ao 2007 en los
distintos programas preventivos implementados en
el Sistema Nacional de Servicios de Salud de Chile
en la totalidad de las comunas existentes en el pas.
Para estos efectos, se utiliz la base de datos de los
registros estadsticos mensuales (REM) existentes en
el Departamento de Estadsticas e Informacin en Sa-
lud (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile correspon-
diente al ao en estudio. Adicionalmente, se calcul
el ndice de Medicina Preventiva para cada una de las
comunas del pas, para ello se utiliz la metodologa
descrita en una publicacin anterior del autor (11).
En el cuadro 1 se resume la fuente del dato de co-
bertura de cada uno de los programas preventivos.
Los resultados se presentan utilizando estadgrafos
de uso convencional en estudios epidemiolgicos de
tipo descriptivo.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 5-10
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RESULTADOS
ndice de Medicina Preventiva (IMP)
El ndice de Medicina Preventiva observado en Chile el
ao 2007 fue de 0.202 (D.S.+ 0.096). La regin que pre-
senta el valor ms alto para esta variable corresponde a
la de Maule. Por su parte la Regin de Magallanes y de
la Antrtica Chilena registra el menor valor. En la tabla
1 se presenta los valores de IMP para cada una de las
regiones del pas. El anlisis a nivel comunal demuestra
que las comunas Torres del Paine, Antrtica y Primavera
no registran actividades de carcter preventivo por lo
cual su IMP es cero. La comuna de Colchane es la que
presenta la mayor cobertura en los programas preven-
tivos en el pas logrando un IMP de 0.708.
5
Cobertura Programas Preventivos en Chile
El programa preventivo destinado a la poblacin
menor de 6 aos (infantil) es el que presenta una mayor
cobertura a nivel del pas con un 84,7%, particularmente
la regin del Maule es la que alcanza la cobertura
ms alta en esta actividad sanitaria. A nivel pas los
programas preventivos destinados a la poblacin
5 El detalle de los ndices por Comunas y Programas puede ser
solicitado a los autores.
escolar, adolescente y adulta alcanzan coberturas
inferiores al 10%, este comportamiento es bastante
homogneo en todo el territorio nacional. Por su parte,
los programas preventivos destinados a la poblacin
adulta mayor y aquellos destinados especfcamente a
la poblacin femenina presentan un nivel de cobertura
cercano al 30%. En la tabla 2 se presenta la cobertura
registrada en los distintos programas preventivos para
cada uno de las regiones de Chile el ao 2007.
Comunas Segn Cobertura de Programas
Preventivos
En el programa preventivo destinado a la poblacin
menor de seis aos, 270 comunas, esto es el 78,03%
de ellas, presentan una cobertura superior al 75%.
En el otro extremo, los programas preventivos des-
tinados a la poblacin escolar, adolescente y adulto
sobre el 90% de las comunas presentan coberturas
inferiores al 25%; por su parte en el programa dirigido
a la poblacin femenina el 44% de las comunas pre-
senta niveles de cobertura menores al 25%; en el caso
del programa orientado a la poblacin adulta mayor
el 63,29% de las comunas presentan un nivel de co-
bertura entre 26 y 50%. En la tabla 3 se presenta el
nmero de comunas segn nivel de cobertura de los
programas preventivos.
cuadro 1
Fuente del dato. Prestaciones preventivas chile 2007
Prestaciones Preventivas Por Grupo Etario
Formulario
Estadstico
Fuente del Dato
Poblacin infantil bajo control (0-5 aos) P2 C11
Control de salud escolar (6-9 aos) REM2 I.11: I.15
Control de salud del adolescente (10-19 aos) REM3 C16
Examen preventivo del adulto (20-64 aos) REM4 C17
Poblacin con Examen de pesquisa precoz de Cncer Crvico Uterino vigente (25-64
aos)
P12 D19
Poblacin con examen fsico de mama (35-64 aos) P12 D55
Poblacin bajo control adulto mayor (> 65 aos) P5 C25
P: Formulario de poblacin en control
REM: Resumen Estadstico Mensual
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Dr. Roberto Bchler, Sr. Alex Soto
Srta. Mabel Pinilla, Sr. Luis Encina
tabla 1
ndice de medicina preventiva chile ao 2007
Regin / Pas
ndice Medicina Preventiva Rango
Promedio
Desviacin
Stndard
Lmite Inferior Lmite Superior
Tarapac 0,282 0,209 0,058 0,708
Arica y Parinacota 0,170 0,068 0,113 0,265
Antofagasta 0,185 0,055 0,107 0,273
Atacama 0,131 0,049 0,085 0,251
Coquimbo 0,179 0,045 0,099 0,276
Valparaso 0,213 0,099 0,041 0,578
Metropolitana de Santiago 0,146 0,092 0,016 0,429
Regin del Libertador Gral. Bernardo OHiggins 0,127 0,063 0,074 0,372
Regin del Maule 0,296 0,046 0,208 0,384
Regin del Biobo 0,259 0,072 0,117 0,398
Regin de la Araucana 0,252 0,049 0,112 0,328
Regin de los Ros 0,134 0,086 0,080 0,403
Regin de Los Lagos 0,226 0,054 0,115 0,367
Regin Aisn del Gral. Carlos Ibez del Campo 0,184 0,098 0,060 0,330
Regin de Magallanes y de la Antrtica Chilena 0,072 0,057 0,000 0,145
Pas 0,202 0,096 0,000 0,708
tabla 2
coberturas promedio programas preventivos Regiones chile ao 2007
Regiones Infantil Escolar Adolescente Adulto Adulto
Mayor
Mujer(*)
Tarapac 0,689 0,299 0,232 0,220 0,242 0,331
Arica y Parinacota 0,730 0,127 0,019 0,085 0,279 0,234
Antofagasta 0,758 0,239 0,089 0,062 0,284 0,288
Atacama 0,934 0,047 0,031 0,079 0,310 0,066
Coquimbo 0,934 0,061 0,040 0,062 0,392 0,221
Valparaso 0,834 0,044 0,034 0,075 0,276 0,382
Metropolitana de Santiago 0,705 0,034 0,030 0,055 0,303 0,200
Regin del Libertador Gral. Bernardo
O`Higgins
0,885 0,084 0,025 0,069 0,299 0,093
Regin del Maule 0,953 0,148 0,023 0,071 0,275 0,640
Regin del Biobo 0,937 0,093 0,054 0,071 0,323 0,509
Regin de la Araucana 0,927 0,117 0,036 0,075 0,275 0,489
Regin de los Ros 0,934 0,113 0,023 0,074 0,297 0,083
Regin de Los Lagos 0,859 0,139 0,048 0,056 0,287 0,426
Regin Aisn del Gral. Carlos Ibez del
Campo
0,910 0,100 0,022 0,055 0,272 0,309
Regin de Magallanes y de la Antrtica
Chilena
0,325 0,149 0,097 0,045 0,107 0,078
Pas 0,847 0,097 0,043 0,070 0,291 0,342
(*) Cobertura pesquisa precoz del Cncer Crvico Uterino y Examen Fsico de Mama.
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tabla 3
comunas segn cobertura de programas preventivos chile 2007
Programas
Cobertura de Programas Preventivos (%)
Total
0 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100
N % N % N % N % N %
Infantil 10 2,89% 14 4,05% 52 15,03% 270 78,03% 346 100
Escolar 321 92,77% 17 4,91% 5 1,45% 3 0,87% 346 100
Adolescente 339 97,98% 5 1,45% 2 0,58% 0 0,00% 346 100
Adulto 343 99,13% 1 0,29% 1 0,29% 1 0,29% 346 100
Adulto Mayor 117 33,82% 219 63,29% 7 2,02% 3 0,87% 346 100
Mujer 154 44,51% 81 23,41% 90 26,01% 21 6,07% 346 100
dIscusIn
El ndice de medicina preventiva 0.202 observado en
Chile el ao 2007, muestra que tan solo el 20% de la
poblacin benefciaria del Sistema Pblico de Salud
est adscrita a programas preventivos; esta medicin
pone de manifesto que 4 de cada 5 personas benef-
ciarias del Sistema Pblico no estn incorporadas en
programas preventivos. El trabajo evidencia la enorme
diferencia que existe en el acceso a actividades pre-
ventivas en los distintos grupos etarios, por una parte
altos grados de cobertura en el grupo de 0-6 aos, ni-
veles de cobertura intermedios para el grupo adulto
mayor y para la actividades preventivas destinadas a
pesquisar precozmente el cncer crvico uterino y el
cncer de mama en la mujer y, coberturas muy bajas
en los programas preventivos dirigidos a escolares,
adolescentes y adultos.
La cobertura de 84,7% registrada en el programa
preventivo dirigido a la poblacin menor de 6 aos,
permite afirmar que sta sera la nica actividad pre-
ventiva que estara contribuyendo efectivamente a
mejorar el nivel de salud poblacional; de hecho el
principal logro en materia de Salud Pblica en Chi-
le en las ltimas dcadas, ha sido la disminucin de
la mortalidad infantil. Si bien, la reduccin en el n-
mero de defunciones en los menores de 1 ao es un
fenmeno que tiene una explicacin multicasual, no
existen dos opiniones respecto a que la alta cober-
tura mantenida en el programa de control del nio
sano, ha sido un factor relevante en el nivel de mor-
talidad infantil que Chile presenta hoy en da (7,9
x1.000 nacidos vivos) (12-17).
La estructura demogrfca actual de Chile corresponde
a una poblacin en transicin, este fenmeno condi-
ciona que lo nico esperable para los prximos aos,
es que el pas asista a un incremento sustancial del n-
mero de personas adultas y adultas mayores afectadas
por enfermedades crnicas no transmisibles y/o por
problemas de salud de tipo degenerativo. La realidad
epidemiolgica que se vislumbra obliga a que los es-
fuerzos del pas en trminos de medicina preventiva
deban encaminarse, necesariamente, a incrementar la
cobertura de los programas dirigidos a la poblacin que
hoy en da no est vinculada formalmente a programas
preventivos, esto es escolares, adolescentes y adultos.
La responsabilidad de las instituciones encargadas de
la salud pblica es proveer las prestaciones preven-
tivas que estn cientfcamente validadas y crear las
estrategias para que las personas accedan a ellas; no
basta con disponer de la oferta, sino que debe haber
un trabajo sistemtico para que la poblacin entienda
la importancia de la prevencin y concurran regular-
mente a sus controles de salud. Hoy en da es difcil
encontrar en Chile una mujer que no concurra res-
ponsablemente a sus controles de embarazo, as mis-
mo, es infrecuente que una madre no concurra a los
controles de salud con su hijo menor de 6 aos, estas
prcticas obedecen a lo que conceptualmente podra-
mos denominar cultura preventiva materno-infantil.
Los esfuerzos en el corto y mediano plazo en Chile, de-
beran estar orientados a crear una cultura preventiva
en los grupos poblacionales que actualmente tienen
un muy bajo nivel de cobertura, particularmente en
los escolares y adolescentes, etapas en las cuales se
modelan los hbitos de las personas.
10 www.colegiomedico.cl
Dr. Roberto Bchler, Sr. Alex Soto
Srta. Mabel Pinilla, Sr. Luis Encina
El trabajo orientado a incrementar la cobertura de las
actividades preventivas en los grupos actualmente
ms desprotegidos, debe considerar la creacin de
incentivos que motiven a la poblacin a concurrir a los
establecimientos de salud aun cuando no tengan sntomas
y/o signos que den cuenta de un problema de salud;
as mismo, es indispensable estructurar protocolos con
estrategias de intervencin especfcas para los grupos de
riesgo y para las personas a las cuales se les diagnostique
algn problema de salud. Adems, es de toda conveniencia
mantener un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica que
permita mantener un control respecto al nivel de cobertura
alcanzado en las actividades preventivas, as como en las
intervenciones realizadas en los diferentes problemas de
salud identifcados en las personas.
Si Chile desea continuar en la senda de mejorar el nivel
de salud poblacional, necesariamente deber incre-
mentar la cobertura de los programas preventivos en
la poblacin escolar, adolescente y adulta. As como ya
existe una cultura preventiva materno-infantil, se debe
trabajar para ampliar este concepto y crear una cultura
preventiva en todo el ciclo vital.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
REFEREncIAs
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edition. U.S.A. Editorial Williams y Wilkins. 1996.
2. PIEDROLA GIL. Medicina Preventiva y Salud Pblica,
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6. Programa de Salud de la Mujer. Ministerio de Salud
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de Salud Chile. 2008.
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Mayor. Ministerio de Salud de Chile. 2002.
10. Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva.
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11. Baechler R, Roberto, Barra R, Marcela and Soto P,
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Chile. 2007; 135 (2): 240-250.
www.colegiomedico.cl 11
ARTCULOS ORIGINALES
ATENCIN DE SAluD
Estrategia salud en tu casa: redefnicin de la atencin primaria
de la salud en la comuna de Curarrehue
Strategy Health at your Home: Redefning Primary Health Care in
the rural Municipality of Curarrehue, Chile
Dr. Hugo Vsquez V.
1
Resumen
Con el propsito de volver a la integralidad de la APS, la comuna de Curarrehue desde el ao 2010 est impulsando
la estrategia Salud en tu Casa, la cual es una herramienta que apunta hacia el desarrollo local donde, a travs del
trabajo transdisciplinario, fundamentado en la intersectorialidad, el trabajo comunitario y el aumento del capital
social, ha puesto en el eje del sistema de salud la promocin y la prevencin de manera real y en su amplio senti-
do, fundamentado en el abordaje de los determinantes sociales de la salud. Se expone el proceso que ha llevado
adelante el equipo de salud local de Curarrehue en la tarea de reorientar la APS de la comuna desde el enfoque de
determinantes sociales de la salud.
Palabras clave: atencin primaria de salud, equidad en salud, accin intersectorial, participacin comunitaria, promo-
cin de la salud.
Abstract
Since 2010, Curarrehue, a small town in the south of Chile, is driving an strategy called Health at Home in order
to return to the comprehensive model of Primary Health Care. This is a tool aimed at local development through
transdisciplinary work, intersectorial action, community work and increased social capital. Its axis has been health
promotion and prevention based on addressing the social determinants of health. The process that has been driven
by the local health team of Curarrehue in the task of reorienting the Primary Health Care in view of the social deter-
minants of health, is here presented.
Key Words: primary health care; equity in health; intersectorial action; community participation; health promotion.
Recibido 03/04/2012. Aceptado 13/04/2012
1 Magster en Salud Pblica Comunitaria y Desarrollo Local. Universidad de la Frontera. Encargado de la Subdireccin de Promocin y
Desarrollo del Departamento de Salud de Curarrehue. Correspondencia a: hugo.vasquez.v@gmail.com.
12 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vsquez V.
1. AntEcEdEntEs
1.1 La Comuna de Curarrehue y sus problemas
En medio de la Cordillera de los Andes, en la regin de la
Araucana, en Chile, se encuentra la comuna de Curarre-
hue. A 40 kms. de la frontera con Argentina, sirve de paso
hacia el vecino pas. Presenta una geografa montaosa
y un clima mediterrneo templado a fro y lluvioso con
nevazones en los sectores de ms altura en las estacio-
nes de otoo, invierno y primavera. Las precipitaciones
alcanzan los 3.500 mm anuales. Su superfcie es de 1.170
km
2
y su poblacin alcanza los 7.474 habitantes, con
aproximadamente un 80% de personas mapuche (1).
Es un pueblo pequeo, donde la mayor parte de su po-
blacin vive en sectores alejados del centro cvico. Pre-
senta un 72,6% de ruralidad y una densidad poblacional
de alrededor de 6 habitantes/km
2
. Su poblacin vive fun-
damentalmente de la actividad agropecuaria y el comer-
cio. Existe un alto nivel de pobreza, probablemente muy
por sobre las cifras ofciales que la ubican en un 14,5%.
Las condiciones descritas y el aislamiento producto de
la geografa y las condiciones climticas adversas du-
rante los meses fros, producen situaciones de exclu-
sin que afectan fundamentalmente a las personas,
pero tambin a los gobiernos local y central en su tarea
de satisfacer las necesidades de la poblacin.
Esta situacin de vulnerabilidad se traduce en
resultados desfavorables en la salud de la poblacin.
As, la tasa de mortalidad general es de 5,8 por
1.000 habitantes, la cual al ser ajustada por edad
y comparada con las cifras nacionales y regionales
es mayor casi en todos los grupos etreos como se
aprecia en la Tabla 1. Adems, presenta una esperanza
de vida al nacer menor que la regin y el pas, mientras
que Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) y
proporcin de embarazo adolescente mayores que la
regin y el pas (2). Todos estos son ejemplos de cmo
se expresan las inequidades en salud en relacin a los
promedios nacionales y, para qu decir, comparado
con las comunas ms ricas de Chile (3).
tabla 1.
Indicadores que permiten observar resultados de salud dispares
entre la comuna de curarrehue, la regin de la Araucana y el pas.
Curarrehue Regin Pas
Tasa ajustada de mortalidad general* (2009) 5,8 6,1 5,4
Tasa ajustada de mortalidad infantil* (2009) 9,2 8,7 7,9
Tasa ajustada de mortalidad adolescente* (2009) 0,7 0,4 0,4
Tasa ajustada de mortalidad adultos entre 20 y 44
aos* (2009)
H** M*** H M H M
1,6 0,6 1,8 0,7 1,46 0,86
Tasa ajustada de mortalidad adultos entre 45 y 64
aos* (2009)
H M H M H M
7,4 4,74 7,4 4 6,6 3,7
Aos de vida potenciales perdidos* decenio 1997-2006 104,1 90,50 80,3
Proporcin de embarazo de menores de 20 aos (2008) 35,5 22,2 19,9
Esperanza de vida al nacer decenio 1997-2006 73 74,92 75,52
Fuente: MINSAL DEIS 2011
* por 1.000 habitantes.
** Hombres
*** Mujeres.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
www.colegiomedico.cl 13
1.2. El sistema de salud local
El Departamento de Salud Municipal (DSM) de Cura-
rrehue tiene a cargo la salud de la poblacin la cual
est dividida en tres sectores: el Urbano, el Periurbano
(entre 0 y 20 kms desde el pueblo aproximadamente)
y el Rural (desde 20 a 50 kms desde el pueblo aproxi-
madamente). El Consultorio General Rural de la comu-
na atiende a la poblacin de los tres sectores, pero,
adems, cuenta con cuatro postas rurales y dos esta-
ciones mdico-rurales (EMR) a cargo de tcnicos para-
mdicos que prestan atencin en el Sector Rural. Con
esta distribucin se intenta dar la mayor cobertura po-
sible, sin embargo, el Sector Periurbano, al no contar
con postas o EMR y presentar distancias considerables
del Consultorio en algunos de los subsectores, todava
presenta serios problemas de acceso y oferta de aten-
cin, lo cual evidencia que una estrategia centralista,
incluso a nivel local, no permite una cobertura y parti-
cipacin adecuada de la poblacin ms aislada.
1.3. Norma nacional versus realidad local
Como la mayora de los centro de APS de nuestro pas,
el Consultorio de Curarrehue se encontraba dedicado
principalmente a la acreditacin como CESFAM lo cual
hara posible una atencin de calidad basada en los
principios de la Salud Familiar y Comunitaria, por cierto,
importantes y valorables (4). Sin embargo, se preten-
da alcanzar este objetivo sin tener en cuenta la reali-
dad local, fundamentalmente en cuanto a la dotacin
de personal, dispersin de la poblacin y difcultades
geogrfcas.
As, la poblacin de Curarrehue se sectoriz, constitu-
yndose las tres reas mencionadas. No obstante, al
momento de la constitucin de los equipos de cabece-
ra de cada sector, se observ la primera difcultad que
consista en contar con slo un equipo profesional que
hasta el momento funcionaba de manera transversal.
Con el propsito de cumplir con los requisitos se dividi
al personal, dejando a sectores con diferencias en cuan-
to a las disciplinas que los constituan (por ejemplo, el
sector urbano contaba con la enfermera, mientras que
el periurbano con la matrona y el rural con la psiclo-
ga). Adems, el hecho de tener un solo equipo de pro-
fesionales, sumado a la alta demanda asistencial y a la
elevada dispersin de la poblacin, haca que la mayor
parte del tiempo el equipo de salud se concentrara en
labores asistenciales de policlnico, con escasa partici-
pacin comunitaria.
Tal como los ejemplos citados, existan otras situacio-
nes que hacan compleja la consecucin de los objeti-
vos dada la realidad local y que, fnalmente, un modelo
bien intencionado y pertinente en el papel se convirtie-
ra en una difcultad ms que una verdadera ayuda para
el desarrollo humano y de la salud de las familias de Cu-
rarrehue. A pesar de los esfuerzos del equipo de salud
de impulsar el modelo de Salud Familiar y Comunitaria,
se mantena en la prctica un sistema principalmente
orientado a la recuperacin de la enfermedad y la dis-
minucin de sus consecuencias ms que a la promocin
de la salud y el desarrollo integral de su poblacin. Esto
ltimo, ms bien representaba un anhelo limitado por
la realidad del asistencialismo que copaba la agenda
del centro de salud.
2. HIPtEsIs
a) Insufciencias de cobertura por parte del sistema de
salud pueden deberse a distorsiones estructurales
de los sistemas locales.
b) Dichas distorsiones estructurales pueden ser
corregidas por los equipos locales de atencin, con
el apoyo de la autoridad local, obtenindose mejoras
en la cobertura, particularmente de acciones de
promocin y prevencin.
3. objEtIvos
a) Generar un cambio en el sistema de atencin de
salud local desde el ao 2010 dndole un enfoque
de equidad y determinantes sociales de la salud.
b) Disear e implementar una nueva estrategia de
atencin, que se llamara Salud en tu Casa.
c) Aplicar los principios de atencin de salud familiar y
comunitaria con pertinencia territorial.
14 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vsquez V.
Estos objetivos fueron viabilizados por la decisin pol-
tica del Alcalde de la comuna de Curarrehue y el apoyo
de su Concejo Municipal.
4. MEtodoLoGA
El equipo de salud local inici el ao 2010 una serie de
cambios y reorientaciones de algunos recursos tanto
humanos, fsicos como fnancieros, adems de algunos
procesos e instrumentos de gestin para iniciar el de-
sarrollo de la estrategia Salud en tu Casa. La iniciativa
pretenda modifcar el sistema de atencin de salud
comunal con el propsito de mejorar la salud en con-
junto con la calidad de vida y el desarrollo humano de
la poblacin.
El inicio no estuvo libre de difcultades, sobre todo por
la necesidad de aunar voluntades y romper las resisten-
cias esperables que genera este tipo de cambios.
Una de las primeras decisiones de la Comuna fue dete-
ner la carrera por la acreditacin, la cual fundamental-
mente se limitaba a realizar una serie de documentos
y procesos burocrticos que tenan poca traduccin
prctica. Posteriormente, se introdujeron modifcacio-
nes en la estructura organizacional del Departamento
de Salud Municipal (DSM), crendose dos Subdireccio-
nes como nuevas unidades de gestin: la de Promocin
y Desarrollo (SPyD) y la de Gestin Clnica (SGC).
La SGC procuraba mantener la gestin de toda la
dimensin clnica y asistencial del DSM, pues los
cambios propuestos no implicaban desconocer que
los aspectos curativos y de rehabilitacin, orientados
a la recuperacin de la enfermedad mitigando las
consecuencias de las inequidades, son responsabilidad
y parte necesaria del sistema de atencin. Ahora, al
mismo tiempo, a travs de la SPyD, se reivindicaba
la promocin, el desarrollo y el abordaje de los
determinantes sociales, orientados a la mantencin de
la salud y al abordaje de las causas de la enfermedad.
Esta unidad de gestin, tcnica ms que administrativa,
incluy como campo de trabajo la promocin de salud,
la gestin del trabajo comunitario, la vinculacin directa
con el intersector, la complementariedad intercultural,
la docencia (considerando la vinculacin iniciada con
universidades como parte de la estrategia de aumento
de capital social), la salud ambiental y la investigacin
en salud (principalmente de epidemiologa social,
necesaria para entender y abordar los procesos de
salud-enfermedad del colectivo).
Con esta reforma de la organizacin interna del DSM,
la SPyD inici un proceso de construccin y sustento
terico de la propuesta denominada Salud en tu Casa.
Los referentes de esta propuesta aparecen en la Medi-
cina Social, en el modelo de Determinantes Sociales de
la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud y en el
movimiento de Salud Colectiva impulsado desde hace
algunas dcadas en Latinoamrica (5,6,7,8,9). Segn
estos, el campo de la salud se encuentra en el lmite de
lo social y lo biolgico, siendo los fenmenos de salud-
enfermedad del colectivo principalmente determina-
dos por los fenmenos sociales.
Bajo esta orientacin, la SPyD impuls una serie de cam-
bios funcionales. Como una forma de ordenar el proce-
so de implementacin de la estrategia y considerando
la complejidad de la tarea, estos cambios se iniciaron
con mayor fuerza en el sector Periurbano, el cual, como
ya se ha descrito, presentaba los mayores problemas
de cobertura, pues no exista presencia constante del
equipo de salud en el territorio, prcticamente no ha-
ba participacin comunitaria, ni planes de educacin
para la salud o promocin de esta, donde su poblacin
principalmente acuda al centro de salud por atencin
biomdica, teniendo una de las tasas de policonsulta
ms altas de la comuna.
Como parte de la metodologa, los cambios promovidos
por la SPyD se pueden resumir en las seis dimensiones
siguientes: 1) Trabajo en terreno; 2) Trabajo comunita-
rio; 3) Promocin de la salud; 4) Accin intersectorial
para disminuir las inequidades en salud; 5) Aumento
del capital social y; 6) Reorientacin de los programas
clnicos con enfoque de determinantes sociales.
En la primera dimensin, se llev el objeto salud
fuera de las paredes del consultorio, haciendo que
miembros del equipo sanitario de manera constante
recorrieran el territorio, compartiendo con las fami-
lias y su entorno lo cual permitiera realizar mejores
diagnsticos e intervenciones de situaciones que es-
tuviesen causando enfermedad, en conjunto con ini-
ciativas que fomentasen la salud y el bienestar de la
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
www.colegiomedico.cl 15
poblacin. Para esto se asignaron al sector Periurbano
dos Tcnicos de Enfermera de Nivel Superior (TENS)
los cuales comenzaron a recorrer el sector visitando
a las familias durante toda la semana, principalmente
aquellas en riesgo biopsicosocial, a aquellas con nios
menores de 6 aos, las con mayores niveles de poli-
consulta y a los adultos mayores solos. Este trabajo
ha sido apoyado por un mdico de terreno algunos
das de la semana, quien adems ha asumido el rol
de coordinacin de la SPyD, permitiendo una visin
integrada de los diferentes cambios impulsados. As
tambin, se han ido sumando otros profesionales libe-
rando espacios en sus agendas para salir al territorio,
aunque no con la velocidad inicialmente esperada. Por
ltimo, como parte del mtodo de esta dimensin se
ha implementado una modalidad de educacin para
la salud que consiste en reunir familias vecinas unidas
por lazos familiares o de amistad el cual se comenta
en los resultados.
La segunda dimensin, el trabajo comunitario, fue faci-
litada por la implementacin de la primera. Se bas en
la multiplicacin de los comits comunitarios de Salud
y en el estmulo a la formulacin de proyectos por ellos
mismos. Para ello se invit y motiv a las personas del
Sector Periurbano, el cual fue priorizado a causa de la
realidad antes descrita. En una primera etapa de acer-
camiento a la comunidad se socializaron los fundamen-
tos y objetivos de la estrategia Salud en tu Casa. Para
ello se detectaron los lderes y representantes de cada
localidad, los cuales, a travs de reuniones masivas con
los vecinos, le dieron al equipo de salud el espacio para
iniciar la vinculacin.
En la tercera dimensin se impuls un plan de promo-
cin que no consistiera slo en educacin para la salud,
sino que surgiera desde la comunidad, generando com-
petencias y condiciones que mejorasen la calidad de
vida y salud de la poblacin, apuntando a la equidad y
al contexto social, cultural e histrico. Se consider que
este enfoque es ms pertinente que el que se dirige al
riesgo individual, tomando en cuenta la poca efectivi-
dad lograda respecto a la obesidad infantil, el tabaco o
el sedentarismo.
Respecto de la cuarta dimensin, la SPyD ha tendi-
do a orientar y consolidar una accin intersectorial
(AIS) sostenible, tanto de arriba hacia abajo como
de abajo hacia arriba. La accin de arriba hacia aba-
jo surge desde las autoridades y encargados de cada
reparticin hacia el resto de la organizacin. Con este
enfoque se invit, a mediados del 2010, a constituir
un equipo de trabajo compuesto por el jefe del de-
partamento social, un miembro directivo del Depar-
tamento de educacin, el jefe del Centro de Gestin
y Negocios y algunos miembros del Departamento de
Salud. Trascurridos cuatro meses, ante los escasos re-
sultados, se hubo de fnalizar el trabajo de este equipo
para replantear la estrategia de la AIS. Paralelamente
se comprob que la gran mayora de las iniciativas
generadas desde la comunidad para mejorar la salud
de los sectores implicaba la actuacin de otros depar-
tamentos municipales, de donde result el enfoque
de la AIS de abajo hacia arriba, pensada, sugerida e
incluso implementada desde niveles comunitarios
y ms bien operativos de los equipos de salud y de
los dems sectores involucrados. Actualmente, junto
con seguir potenciando la AIS de abajo hacia arriba,
la cual ha sido exitosa, la SPyD le plante a la mxima
autoridad comunal la necesidad de retomar el trabajo
para estructurar una AIS de arriba hacia abajo con el
propsito de darle sustentabilidad a la intersectoriali-
dad en la Comuna. Para no repetir el fracaso anterior,
se propuso que el convocante no fuera el sector salud
sino ms bien la Jefa del Gabinete municipal, con la
SPyD actuando como orientadora y facilitadora.
Una quinta dimensin fue la de aumentar el capital
social. Como una de las formas de capital intangible
que representa la predisposicin a la ayuda interper-
sonal basada en la confanza, la formacin de redes de
colaboracin y la participacin social (10), su fomento
fue considerado indispensable para generar estrate-
gias que permitan el desarrollo sanitario basado en el
enfoque de determinantes sociales. Este se potenci,
en primer lugar, a partir del propio trabajo comunita-
rio, pero, adems, se trabaj para abrir las redes de co-
laboracin hacia afuera de la comuna, considerando
que los recursos propios son escasos y no permiten el
desarrollo integral de todas las iniciativas formuladas
por la comunidad o el equipo de salud. Por ello se ha
invitado a ONGs y universidades, tanto de la Regin
como de la capital.
Finalmente, en relacin a la sexta dimensin, la SGC
ha iniciado la reorientacin los programas clnicos
16 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vsquez V.
poniendo el acento en el enfoque de equidad y de
los determinantes sociales de la salud, adems de
optimizar el uso del tiempo de los profesionales
mediante la centralizacin de sus agendas de atencin
por el Servicio de Orientacin Mdica y Estadstica
(SOME). Para este rediseo de los programas clnicos
la SPyD inici la bsqueda y revisin de la literatura
disponible durante el ao 2011, adems de invitar a
expertos en el tema.
5. REsuLtAdos
5.1. Trabajo en terreno
El mtodo de trabajo en terreno ha generado resul-
tados que hasta el momento han tenido relacin con
aspectos clnicos, pero sobre todo con aspectos pro-
mocionales y de desarrollo socio-sanitario. Desde la
perspectiva clnica ha habido avances como el rescate
de pacientes crnicos inasistentes, el control clnico
de pacientes con importantes problemas de acceso,
el aumento de Exmenes Mdico Preventivos (EMP)
y tamizaje de cncer cervicouterino o la disminucin
del nmero de policonsulta en policlnico y servicio de
urgencias del consultorio (Tabla 1).
tabla 2.
Actividades realizadas por los tEns de terreno del sector periurbano el ao 2011

Elaboracin propia
La idea no era replicar el asistencialismo ahora en las
propias casas. Muy por el contrario, los resultados ms
importantes vienen desde la perspectiva promocional
y de la construccin colectiva de la salud. El primero,
y muy importante, lograr un vnculo afectivo del
equipo de terreno con las familias del sector. Tanto
para cumplir con los aspectos curativos como
para trabajar en los promocionales y preventivos,
la complementariedad y el encajamiento
2
con la
2 Evans (1996) plantea dos formas de relacin exitosa entre los que
implementan una poltica y quienes la reciben y participan de
ella: la complementariedad y el encajamiento. La primera ocurre
comunidad son fundamentales y esto no se logra con
reuniones aisladas con una u otra organizacin de la
comunidad (11). Muy por el contrario, es a partir del
compartir cotidiano con las familias y sus realidades
que el equipo de salud ha logrado vincularse y ganar la
confanza de los vecinos. De hecho, a un ao de haber
iniciado esta experiencia, se realizaron entrevistas
cuando ambas partes tienen inters comn en un resultado exi-
toso y cada una puede proporcionar lo que la otra necesita pero
no tiene. La segunda, el encajamiento, guarda relacin con la
confanza generada entre los implementadores del programa y la
comunidad local, lo cual a su vez facilita la complementariedad.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
www.colegiomedico.cl 17
a personas de la comunidad que nos permitieron
evaluar lo realizado hasta el momento
3
. De stas se
desprenden respuestas interesantes donde se valora
la confanza y la vinculacin generada (Cuadro 1).
cuadro 1.
Extractos de entrevistas a la comunidad a un ao
del inicio de la estrategia salud en tu casa

Cules cree Ud. que han sido los beneficios de la


estrategia Salud en tu Casa?
Tenemos ms confianza con los paramdicos y el
doctor. Puedo conversar ms por que los conozco. Ellos
comparten con uno en la mesa. Los paramdicos y el
doctor llegan a la gente (MM, mujer, 36 aos).
Ha sido importante para aprender la importancia de un
buen bao, una buena casa, el medio ambiente, la
basuraHay un comit de salud en este sector.
Sabemos lo que significa. No es slo pastillas. Es
Higiene, salud. Por ejemplo, baarse en un pozo limpio
es importante. (SL, hombre, 65 aos).
Ha sido un facilitador de procesos. Yo misma he
aprendido a hacer de facilitadora para solucionar
problemas. (Una como dirigenta est entregada a
preocuparse por su sector. Podemos tener buenas
intenciones. Por ejemplo, yo ayud a una persona a
recibir subsidio, beneficios.) (EL, mujer, dirigenta, 54
aos).

Qu es para Ud. la Salud?
Un conjunto de cosas. Hbitos de alimentacin. Una
casa confortable, dormitorios abrigados. El bienestar de
una persona. La salud es saber cuidarse uno mismo.
(AC, mujer, 28 aos).
Es estar sano, viene de sanidad. La salud empieza
desde la cuna, el cuidado, la alimentacin. La salud
entra en todo el bienestar, la casa, el trato social. La
alegra. (EL, mujer, 54 aos).
Ayudar a la gente. Salvar vida. Estar bien. Mejor
calidad de vida. Estar con los hijos, con la familia.
Cuando ests enfermo se complica a la familia. (MM,
mujer, 36 aos).
Elaboracin propia.
Otro de los buenos resultados apunta a un aumento
considerable de las actividades de educacin para la
3 Estas entrevistas fueron realizadas por un colaborador externo,
antroplogo docente de la Pontifcia Universidad Catlica de
Chile, con el propsito de disminuir el sesgo en las respuestas
de las personas.
salud por parte del equipo de terreno a las familias de
la comunidad. De forma espontnea o planifcada se
han realizado charlas y talleres a distinto nivel. Desde
aquellas realizadas a cada familia en alguna de las vi-
sitas hasta aquellas ms masivas en sedes comunita-
rias. Entre ambas modalidades ha surgido un mtodo
que ya mencionado y que ha tenido buen resultado,
el cual consiste en sesiones de conversacin de temas
de salud con un nmero limitado de familias vecinas.
Habitualmente las casas en el sector rural se agrupan
por lazos familiares, por lo cual considerando esta rea-
lidad y de comn acuerdo con las personas, el equipo
de salud se rene con aquellas familias en alguna de
las casas, generando un espacio de mayor confanza
que aquellos dados en las educaciones ms masivas,
lo que permite mayor participacin y un dilogo ms
fuido. Adems, es relevante sealar que la educacin
para la salud no ha sido slo desde el equipo hacia
los vecinos de forma unilateral, sino que, entendien-
do que la salud se construye desde lo social y lo cul-
tural, tambin ha sido la propia comunidad la que ha
aportado con sus saberes y prcticas. Por lo mismo,
los contenidos de las actividades educativas iban des-
de aspectos informativos respecto de cmo prevenir
ciertas enfermedades hasta la discusin colectiva de
cmo los condicionantes sociales, ambientales, eco-
nmicos u otros ms all de lo biolgico pueden de-
terminar la salud de sus sectores y familias.
Tanto la experiencia de educacin para la salud que ha
permitido llevar los temas de salud y calidad de vida a
los propios sectores fuera del edifcio del consultorio
como la vinculacin afectiva del equipo de salud con
la comunidad han infuido en otro de los resultados
obtenidos hasta el momento relacionado con el cam-
bio en la signifcacin de la salud para muchas de las
personas de la comunidad. Antes de iniciar la estra-
tegia Salud en tu Casa, las personas habitualmente
asociaban la salud como un estado de ausencia de en-
fermedad vinculando el trabajo del equipo de salud
fundamentalmente con la atencin clnica, las rondas
mdicas, la disponibilidad de medicamentos, entre
otros aspectos ms bien curativos. Sin embargo, des-
pus de cierto andar, las personas de los sectores en
los que se ha trabajado han ido cambiando su visin
de la salud, considerndola ms bien un estado de
equilibrio y bienestar que tiene directa relacin con
18 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vsquez V.
la calidad de vida, el desarrollo humano e incluso la
cohesin social o la alegra (Cuadro 1).
Todos estos resultados han sido posibles en gran me-
dida gracias al trabajo y compromiso de los TENS de
terreno, a los cuales se los ha situado como agentes
muy importantes de la estrategia. Actualmente, no slo
el sector Periurbano cuenta con este recurso humano.
Desde el ao 2011 se sumaron al trabajo en terreno
TENS en el sector Urbano, siempre desde esta perspec-
tiva ms integral de salud, mientras que en el sector
Rural se ha iniciado con los TENS encargados de posta
un trabajo de capacitacin y socializacin de elementos
de la Salud Colectiva y Determinantes Sociales con el
propsito de potenciar su trabajo con la comunidad y
la promocin de la salud en paralelo a sus labores asis-
tenciales. En el caso de este ltimo sector ha sido ms
rpida la incorporacin de los elementos mencionados,
pues es sabida la gran labor del TENS de posta rural en
el trabajo con su comunidad a cargo.
5.2. Trabajo comunitario
La metodologa utilizada para el trabajo comunitario ha
dado los resultados que se describen a continuacin.
cuadro 2.
Resumen de la presencia de comits de salud
en los subsectores y su inicio en relacin a la
estrategia salud en tu casa
Subsectores con comit de salud iniciados previo a
la estratgia Salud en tu Casa:
Con Posta Rural: Flor del Valle, Reigolil, Epewkura,
Quienahuin, Maite y Catripulli.
Periurbanos: Carn.
Subsectores con comit de salud iniciados con la
estrategia Salud en tu Casa:
Periurbanos: Panqui, Los Chilcos, Huitraco, Maichn Bajo,
Los Sauces, Quilonco, Huincapalihue, Trancura, Pocolpn,
Aihuarraqui, Puesco y Puala.
Subsectores an sin comit de salud:
Rural (Catripulli): Loncoflo, Rinconada, Santa Elena y
Huampoe.
Periurbanos: Puente Basas Grande, Angostura,
Pichicurarrehue y Maichn Llafa.
Sector urbano.
Elaboracin propia.
Previo al inicio de la estrategia existan seis comits de
salud. Estos se ubicaban en los lugares donde exista
posta rural o EMR, los cuales se enumeran en el cuadro
2. Su fnalidad era principalmente la formulacin de
proyectos que benefciasen la atencin clnica en
su respectivas postas de salud. As, la construccin
de un box dental, la reparacin de la infraestructura
de la posta, la implementacin de la misma o el
aumento de horas de los profesionales, entre otras,
eran las principales motivaciones de estos comits, los
cuales, como es caracterstico de las organizaciones
funcionales, aunaban esfuerzos para la consecucin de
proyectos puntuales. Motivados por satisfacer aspectos
asistenciales, los distintos comits fueron adoptando
histricamente un carcter ms clientelar que
proactivo, entendible si consideramos el lento proceso
de reconstruccin de la participacin social posterior a
la dictadura militar y, en este caso especfco, que el rol
curativo se asume como una responsabilidad tcnica
del equipo de salud, del cual se esperaban respuestas.
Esta realidad de demanda social, aunque vlida,
impeda un cambio en la signifcacin de la salud, en el
rol del equipo sanitario y de la propia comunidad en la
mantencin y fomento de la salud. El resto de la comuna,
constituido por el sector Periurbano y Urbano, contaba
con slo uno o dos comits de salud que funcionaban
de manera espordica.
De los dieciocho subsectores que componen el sector
Periurbano, cada uno correspondiente a una unidad te-
rritorial bien defnida y que albergan entre veinte y cua-
renta familias aproximadamente, ninguno tena una
posta rural o EMR con TENS de residencia, slo tres te-
nan ronda mdica y slo uno tena un comit de salud
funcionando con cierta regularidad (Cuadro 2). Se rea-
lizaron reuniones de socializacin de la estrategia con
la mayora de estos subsectores, los cuales a la fecha
no tenan una vinculacin tan directa con el equipo de
salud. Inicialmente, esta situacin pareci ser un pro-
blema, pues en muchos de los lugares la primera solici-
tud era crear una ronda mdica o aumentar sus cupos
de atencin, de acuerdo con la defnicin de salud que
exista antes. Sin embargo, fue una gran oportunidad,
pues al no existir comits de salud en esas localidades,
no estaba tan arraigado el clientelismo y asistencialis-
mo como en los comits ya formados. Esto permiti el
convencimiento mutuo de que para mejorar las condi-
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
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ciones de salud de las personas hace falta mucho ms
que rondas mdicas o medicamentos.
Las comunidades que se interesaron por la propues-
ta empezaron a organizarse para constituirse como
comits de salud, los cuales desde un inicio fueron
acompaados por algn miembro del equipo de pro-
fesionales del DSM y los TENS de terreno. La idea fue
siempre mantener la autonoma de los grupos y em-
poderarlos como socios de la iniciativa y no slo como
benefciarios.
Con los comits de salud ya formados, hubo reuniones
mensuales entre los representantes de los distintos
subsectores y el equipo de la SPyD. Ejemplos de pro-
ductos generados por las comunidades luego de un
ao de trabajo son:
- operativos de desparasitacin y vacuna de mascotas,
- construccin y mantencin de huertos familiares
saludables,
- construccin de baos para adultos mayores
vulnerables,
- instalacin de agua potable,
- planes de reciclaje de desechos,
- olimpadas deportivas para nios,
- talleres de actividad fsica,
- talleres de autoayuda para mujeres jefas de hogar,
- formacin de monitores de salud por cada subsector,
- entre otras.
Mencin especial merece la formacin de monitores de
salud, los cuales luego de un programa de capacitacin
en primeros auxilios, alimentacin saludable, toma de
signos vitales, entre otras competencias, se han ido
transformado en referentes de salud desde la propia co-
munidad, fomentado la solidaridad y la cohesin social
entre vecinos, adems de satisfacer ciertas necesidades
asistenciales bsicas como la toma de presin arterial
en localidades donde a los pacientes se les hace difcil
acceder al centro de salud.
Se han formado diez nuevos comits de salud, los cua-
les representan a doce de los subsectores del sector Pe-
riurbano, es decir, existen casi tres veces ms comits
de salud en la comuna que los que haba antes de la
estrategia (Grfco 1).
Tambin, se ha comenzado a reorientar el trabajo co-
munitario a nivel rural y a incentivarlo en el sector urba-
no con la incorporacin de nuevos recursos humanos
que permitieron a la SPyD aumentar su cobertura, coor-
dinar a los actores involucrados y defnir lineamientos
comunes para el trabajo con la comunidad en todos los
sectores.
Grfco 1.
Relacin de la promocin (n de actividades) y
el trabajo comunitario (n de subsectores con
comits de salud) antes y despus del inicio de la
estrategia salud en tu casa

Elaboracin propia.
Este notable aumento en la participacin comunitaria
es clave en la serie de proyectos, iniciativas y propuestas
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Dr. Hugo Vsquez V.
que han surgido para mejorar o mantener la salud de la
poblacin desde la perspectiva integral fundamentada
en los determinantes sociales de la salud.
5.3. Promocin de la salud
As como en muchos otros centro de APS, en Curarre-
hue la promocin de la salud se entenda fundamen-
talmente como educacin para la salud, por lo que
talleres y charlas en escuelas, grupos de adultos ma-
yores u otras organizaciones monopolizaban el traba-
jo, el cual por lo dems se haca slo en los tiempos en
que la agenda asistencial lo permita. En la prctica, la
promocin de la salud quedaba relegada a un segun-
do plano tras lo asistencial y orientada principalmente
a actividades educativas.
La estrategia Salud en tu Casa, sin dejar de lado la
educacin para la salud, foment la promocin de la
salud desde la comunidad, a travs de una serie de ac-
ciones que permitiesen generar competencias y con-
diciones que mejorasen la calidad de vida y salud de
la poblacin apuntando a la equidad y al aumento del
capital social.
cuadro 3.
Ejemplos de algunas de las actividades de
promocin de la salud con base comunitaria a un
ao del inicio de la estrategia salud en tu casa.
Abastecimiento de agua potable sectores de Trancura
y Maichn Bajo.
Construccin de baos para familias vulnerables en
los sectores de Pocolpn, Quilonco y Huincapalihue.
Operativo de desparasitacin y vacuna de mascotas
en el sector de Huitraco.
Talleres laborales y de actividad fsica con enfoque
de salud mental y autoayuda en los sectores de
Trancura, Carn, Maichn Bajo y Maite.
Formacin de monitores de salud en los sectores de
Pocolpn, Trancura, Maichn Bajo, Panqui, Huitraco y
Carn.
Huertos familiares saludables en los sectores de
Pocolpn, Huitraco y Panqui.
Operativo de reciclaje en los sectores de Trancura y
Maichn Bajo.
Elaboracin propia.
A un ao de iniciada la estrategia Salud en tu Casa se
ha ms que duplicado el nmero de actividades de pro-
mocin realizadas respecto a las del ao precedente
(43 y 94 actividades respectivamente). La mayora tuvo
el componente comunitario ya descrito, manteniendo,
eso s, aquellas necesarias de educacin para la salud
como jornadas de educacin sexual y afectividad, plan
de educacin continua en salud para escuelas bsicas
del sector periurbano, talleres de prevencin de enfer-
medades respiratorias en cada comit, entre otras (Gr-
fco 1, Cuadro 3).
5.4. Accin intersectorial
En Curarrehue no haba existido una idea de intersec-
torialidad que fuese sostenible o que fuera ms all
de meras acciones puntuales (12,13,14). Se reproduca
constantemente la fgura de mesas de trabajo en que
se reunan funcionarios de distintos departamentos
para abordar cierta problemtica particular, pero mu-
chas veces sin estar dentro de los lineamientos centra-
les de cada sector, por lo cual dichas experiencias una
vez concluidas, no se traducan en avances hacia una
accin intersectorial sostenible. Esta afrmacin es com-
partida por la mayor parte de los jefes de departamen-
to, quienes adems sostienen que la situacin descrita
conlleva mal uso de los recursos en una comuna pobre
y la duplicacin de trabajo y esfuerzo.
El DSM, a travs de la SPyD ha realizado una serie de
propuestas e iniciativas que orienten y consoliden una
accin intersectorial (AIS) sostenible, las cuales pueden
ser agrupadas como accin intersectorial de arriba ha-
cia abajo y accin intersectorial de abajo hacia arriba,
conceptos que se han desprendido del trabajo diario.
A la fecha se han realizado una serie de experiencias exi-
tosas de AIS que no han implicado a los niveles geren-
ciales de las distintas instituciones, sino ms bien a los
niveles operativos y a la comunidad comprometida con
los proyectos. Dos de estas experiencias que refejan
bien esta modalidad de AIS son el proyecto de Huertos
Saludables Familiares y la reorientacin del Programa
Mejor Empleo.
Huertos saludables familiares. Al igual como es la
tendencia mundial, las enfermedades crnicas no
transmisibles como la hipertensin y la diabetes han
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
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ido aumentando aceleradamente en la comuna, y sa-
bemos que la alimentacin constituye uno de las di-
mensiones a considerar. Por otro lado, mantener en
Curarrehue una alimentacin saludable con un alto
contenido de frutas y verduras es difcil si no se cuenta
con huertos propios, principalmente por los precios y
el acceso.
Esta realidad de difcil acceso a frutas y verduras, se
condice con la creciente disminucin de la agricultu-
ra como actividad productiva en la comuna. Cada vez
son menos las hectreas utilizadas para la siembra,
segn relatan los propios habitantes del sector. Esto
trae consigo consecuencias, como la desvalorizacin
de la agricultura familiar y el alejamiento del com-
promiso con estrategias que fomenten la soberana
alimentaria.
Esta preocupacin fue comentada y priorizada por los
comits de salud de los sectores de Pocolpn, Pan-
qui y Huitraco, surgiendo desde ellos la iniciativa de
promocin Huertos Saludables Familiares, la cual
incluye, desde un enfoque de accin intersectorial de
abajo hacia arriba, la participacin de la comunidad,
el equipo de salud a cargo de los aspectos nutriciona-
les y el equipo del Programa de Desarrollo Rural (PRO-
DER), quienes a travs de una ingeniero agrnomo,
se interesaron en aportar recursos tanto fsicos como
de capacitacin y orientacin agrcola a las familias.
PRODER, dependiente del Centro de Gestin y Nego-
cios de la comuna, ha participado activamente de la
iniciativa, pues no slo contribuye con los propsitos
de la comunidad y el equipo de salud, sino cumple,
adems, sus metas sectoriales comprometidas en la
gestin. Trabajo en terreno en conjunto del equipo de
salud y el equipo de PRODER, sesiones de capacitacin
a las familias donde se aborda la alimentacin saluda-
ble, la soberana alimentaria y la agricultura familiar, y
el compromiso de las familias con su propio desarrollo
han sido algunos de los resultados de este proyecto
de AIS, el cual incorpora a alrededor de 17 familias y
persiste actualmente en curso, sumando ms perso-
nas a medida que se obtienen buenos resultados con
aquellas que iniciaron el proceso.
Reorientacin del programa Mejor Empleo. La otra
iniciativa intersectorial por la salud, que destaca por
la innovacin, es el trabajo que se ha realizado entre
la comunidad, la Ofcina Municipal de Intermediacin
Laboral (OMIL) y el equipo de salud. En Chile, existe a
nivel municipal un programa social llamado Mejor Em-
pleo, el cual a travs de la OMIL de cada comuna, entre-
ga oportunidades de trabajos temporales a los adultos
de familias vulnerables Estos empleos duran tres me-
ses y buscan otorgar un salario que, por lo menos por
ese perodo, permita a la familia satisfacer mejor sus
necesidades mientras se encuentran trabajos estables.
Estos trabajos temporales se orientan en general a ac-
tividades como la limpieza y el ornato, la reparacin de
caminos u otras similares. Algunas veces, lo prioritario
no es necesariamente generar un impacto o gran bene-
fcio con el trabajo realizado, sino ms bien cumplir el
rol social de otorgar salarios a las familias participantes
del programa.
En septiembre del 2011 el programa Mejor Empleo
benefci a 10 familias del subsector de Panqui y estan-
do en una reunin del comit de salud con el equipo
sanitario, los propios vecinos (incluyendo los benefcia-
dos por los empleos) plantearon la idea de orientar el
trabajo de las diez personas en actividades que tuvie-
sen mayor impacto que las realizadas habitualmente.
La iniciativa consista en abordar algunos de los deter-
minantes sociales de la salud predominantes en el sec-
tor a travs del trabajo de las 10 personas que iban a ser
empleadas. Apoyados totalmente y acompaados por
el equipo de salud, se solicit a la OMIL poder concre-
tar su propuesta, lo cual fue autorizado. As, durante los
tres meses que dur el programa en Panqui, los vecinos
trabajaron mejorando las condiciones sanitarias de la
escuela Ruka Pewen que recibe a los nios del subsec-
tor, realizaron reparaciones en viviendas deterioradas
de adultos mayores que vivan solos y que por su con-
dicin necesitaban de la ayuda de otras personas para
dichas mejoras, iniciaron las gestiones para la construc-
cin un huerto comunitario en la escuela con el prop-
sito de contar con verduras y hierbas medicinales, entre
otras actividades que mejoraban la salud de toda la
comunidad. Si bien es cierto se podra sealar que en
esta iniciativa no intervino mayormente el sector salud,
su accin de abogaca y orientacin permiti triangular
la informacin entre los vecinos y la OMIL, generando
un trabajo coordinado que, adems de benefciar a diez
familias con el empleo, sirvi para mejorar dentro de
las posibilidades de dichas acciones las condiciones de
salud de toda la localidad de Panqui. Por otro lado, esto
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Dr. Hugo Vsquez V.
destaca la horizontalidad en el protagonismo de otros
sectores distintos a salud en el abordaje de temas sani-
tarios. Se pretende que esta iniciativa sea socializada y
promovida en otros lugares donde pueda ser benefcio-
sa para la poblacin.
Adems de estas dos experiencias, y en vista de los
buenos resultados obtenidos, se han promovido otras
iniciativas de AIS de abajo hacia arriba. Junto con esto,
como se coment en la metodologa, se ha retomado el
trabajo por estructurar una AIS desde arriba hacia abajo
desde fnes del ao 2011. El propsito es elaborar un
poltica comn que oriente el trabajo integrado a travs
de planifcaciones anuales donde se integren metas y
objetivos de los distintos sectores, se creen presupues-
tos compartidos entre distintas reparticiones u otros
instrumentos que permitan una AIS institucionalizada
en favor de la salud de Curarrehue. Como resultado
se ha creado una agenda de trabajo que ha permitido
avanzar en la elaboracin terica de la intersectoriali-
dad comunal en paralelo a intervenciones prcticas
que implican el trabajo conjunto, como es el caso de
la disminucin de la alta prevalencia de escabiosis que
afecta a las personas del sector de Epewkura, trabajo
que ha comprometido a varios de los departamentos
municipales.
5.5. Aumento del capital social
Dada la ausencia de ONGs dentro de la comuna se
debi tocar puertas fuera de sus fronteras para imple-
mentar el mtodo planteado. Con la socializacin de
la estrategia Salud en tu Casa se logr motivar y acor-
dar trabajo colaborativo con diversas organizaciones
como Socorro Animal Chile (SACH), Acercando Salud,
Fundacin Cristo Vive, Comunidades Juveniles Escola-
pias (CJE), Red de Accin por los Derechos Ambientales
(RADA), entre otras.
Ejemplos de estas vinculaciones son los operativos de
desparasitacin y vacunacin de mascotas a cargo de
SACH, la construccin de baos e instalacin de sumi-
nistro de agua potable para familias vulnerables reali-
zada por voluntarios de CJE, la asesora por confictos
medioambientales al comit de salud de Huitraco por
parte de RADA y la participacin en el I Congreso de
Salud y Pobreza el cual sirvi como vitrina para socia-
lizar la iniciativa y aumentar las redes, esto gracias a la
invitacin de Acercado Salud.
En el ao 2010 se realizaron las primeras conversacio-
nes con la Universidad de Chile, a travs de su Escue-
la de Medicina y la Escuela de Salud Pblica, y con la
Pontifcia Universidad Catlica de Chile, a travs de su
Escuela de Enfermera. As, durante el ao 2011 comen-
zaron a realizar su rotacin de internado rural alumnas
de enfermera de la PUC, las cuales han sido un gran
aporte desde la perspectiva asistencial como promo-
cional y comunitaria.
Durante el ao 2011 se iniciaron conversaciones con la
Universidad de la Frontera (UFRO), que es la Universi-
dad pblica de la Regin de La Araucana. Su pertinen-
cia sociocultural y su insercin en el territorio la conver-
tan en un importante colaborador potencial. A travs
de su Departamento de Salud Pblica, se logr frmar, a
inicios del ao 2012 un convenio de colaboracin me-
diante el cual Curarrehue se ha convertido en uno de
los campos de prctica para el Programa de Internado
Rural Interdisciplinario (PIRI). Internos de las carreras de
Medicina, Obstetricia y Puericultura, Enfermera, Kine-
siologa, Odontologa, Nutricin y Diettica, Fonoaudio-
loga y Trabajo Social cursan actualmente su internado
rural en la comuna, contribuyendo notablemente al
desarrollo de la propuesta sanitaria para la APS impul-
sada por el equipo local, potenciando principalmente
el trabajo comunitario, promocional y preventivo, en
conjunto con el apoyo a las labores asistenciales. Lo in-
teresante de la alianza es la concordancia en cuanto a
la visin de la salud y el rol de los equipos sanitarios,
donde tanto el equipo de salud local y el PIRI pretenden
mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de
los colectivos, en este caso de Curarrehue, a travs del
desarrollo local, la pertinencia territorial y el enfoque
de determinantes sociales. El Departamento de Salud
Pblica, ha manifestado su disposicin para colaborar
con asesoras tcnicas, desarrollo de lneas de investi-
gacin en salud dentro de la comuna, capacitacin del
personal y otros aspectos.
5.6. Reorientacin de los programas clnicos con
enfoque de determinantes sociales
Si bien es cierto la estrategia Salud en tu Casa ha puesto
el acento en la reivindicacin de los aspectos promo-
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
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cionales, preventivos y de desarrollo en salud, no ha
dejado de lado la dimensin clnica, la cual presenta
mejoras en su funcionamiento desde la creacin de la
Subdireccin de Gestin Clnica. sta, junto con la SPyD,
han avanzado en la intencin de vincular la atencin
clnica con el fomento de la equidad y el abordaje de
los determinantes sociales, siendo el rediseo de los
programas clnicos la bisagra entre ambas unidades de
gestin.
Dentro de los resultados se encuentra una agenda de
trabajo a partir del estudio y revisin de los documen-
tos y orientaciones elaborados por la Secretara Ejecu-
tiva de Determinantes Sociales del Ministerio de Salud
el ao 2008. Contar con un sistema de APS donde todos
los procesos y prestaciones, incluidos los clnico-asis-
tenciales, vayan orientados al abordaje de los determi-
nantes sociales de la salud ha sido una de las preocupa-
ciones de la SPyD, ya que lograr esto permitira evitar el
quiebre que habitualmente se produce entre la clnica
y la promocin de la salud, incluyendo la participacin
comunitaria y el trabajo intersectorial como elementos
transversales a ambos.
Por esto, durante el ao 2011 se comenz a estudiar la
implementacin de un rediseo, partiendo con el Pro-
grama de Salud Mental por su vinculacin ms directa
y clara con los procesos sociales. Ya se han realizado re-
uniones que han servido para iniciar el proceso, el cual
est siendo acompaado por una colaboradora exter-
na, salubrista, consultora de la OMS, la cual es experta
en la materia. Se espera que en noviembre del 2012 se
concluya el rediseo de este primer programa clnico,
luego de lo cual se continuar con otros.
6. dIscusIn
A dos aos del inicio de la estrategia Salud en tu Casa
se han realizado una serie de cambios y aportes para
conducir a la APS local hacia una visin ms integral de
la salud. La experiencia de innovar y construir en con-
junto con la comunidad y el intersector ha signifcado
ganancias enormes desde el punto de vista tcnico
como humano. De hecho, impulsar conceptos de sa-
lud colectiva ha permitido una vinculacin mucho ms
afectuosa y cercana del equipo de salud con la comuni-
dad y ha trado consigo una serie de ventajas tangibles
e intangibles. Ejemplos son: el mayor conocimiento de
la poblacin y sus necesidades, el aumento de la con-
fanza de la comunidad en el equipo de salud, el mayor
grado de compromiso y motivacin de los profesiona-
les, tcnicos y administrativos del DSM que se han invo-
lucrado activamente en este proceso al generar vncu-
los de afecto con la poblacin, la construccin de redes
de colaboracin fuera de la comuna, entre otras. Desde
la perspectiva ms medible estn la serie de activida-
des y productos del trabajo comunitario e intersectorial
en los mbitos de promocin y desarrollo ya descrito, la
contribucin en actividades clnicas, tanto preventivas
como curativas, al mejorar la cobertura del territorio,
con la consecuente contribucin al cumplimiento de
las metas sanitarias establecidas por el Ministerio y a la
disminucin de la demanda asistencial.
Sin embargo, la generacin de productos a corto plazo,
correspondiente al momento actual de la iniciativa, es
slo el inicio. El propsito es seguir avanzando en esta
lnea, para que los productos obtenidos hasta ahora
se traduzcan en resultados que a mediano y largo pla-
zo impacten positivamente en la salud de la gente de
Curarrehue. Pretender cambiar tasas de incidencia de
enfermedad u otros indicadores duros de la salud de
la poblacin a dos aos de iniciada la experiencia sera
no entender que estos procesos son lentos y requieren
aos de trabajo y seguimiento. Los resultados ms in-
mediatos que se han podido obtener tienen que ver
con la satisfaccin usuaria, la cual ha mejorado por las
razones ya comentadas. A pesar que estos procesos son
largos en algn punto de la historia era necesario co-
menzar y esa ha sido la motivacin del equipo de salud
actual.
Ahora bien, llevar a cabo esta orientacin social y co-
munitaria de la salud ha signifcado hacer frente a cier-
tas difcultades como la complejidad del trabajo comu-
nitario ya descrita y, por sobre todo, la poca fexibilidad
de la autoridad sanitaria central. Por ejemplo, en la
dimensin de promocin de la salud generalmente se
restringe el fnanciamiento en base a sus lineamientos
que siguen centrados en factores de riesgo individual
en mbitos como la actividad fsica, la disminucin del
tabaquismo o la alimentacin saludable. Esto ha signif-
cado tener que doblar esfuerzos, tanto en trabajo como
en la captacin de recursos, para cumplir con activida-
des que cumplan con los planes de la autoridad central
24 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vsquez V.
y en paralelo seguir impulsando aquellas que surgen de
la comunidad y se orientan a otros mbitos de la pro-
mocin de la salud.
Por otro lado, el ao 2008, desde la Subsecretara de
Salud Pblica del Ministerio de Salud de Chile (MIN-
SAL), se intent impulsar el rediseo de los programas
clnicos incluyendo el enfoque de equidad y deter-
minantes sociales (15). Esto surga como respuesta a
programas clnicos que, en opinin de la autoridad
sanitaria de la poca, mantenan las inequidades al
defnirse desde aproximaciones biomdicas e indivi-
duales que no consideran que las condiciones sociales
son causas fundamentales de la salud de los colecti-
vos buscando mitigar los efectos de las inequidades
ms que actuar sobre sus causas. A pesar de algunas
experiencias aisladas al respecto, esta iniciativa no se
ha logrado implementar ampliamente en el pas. De
hecho, la Secretara Ejecutiva de Determinantes Socia-
les, unidad tcnica del MINSAL encargada del proceso,
fue cerrada posterior al cambio del Gobierno en Chile,
y el consecuente cambio de prioridades el ao 2010,
lo cual constituye otro ejemplo que difculta el avance
en materia de equidad en salud y que, si bien es cierto
fue decidido a nivel central, impacta a nivel local.
No obstante los buenos resultados hasta el momento,
la intencin no es idealizar el trabajo comunitario en
Curarrehue, pues, como parte de un sistema social, no
est ajeno a los confictos de inters, luchas de poder
y otras barreras que surgen de las relaciones humanas.
Considerar esto ha sido un aprendizaje del equipo de
salud y ha permitido disminuir la frustracin en los mo-
mentos en que los procesos comunitarios se han enlen-
tecido o simplemente han cambiado de rumbo.
Entre las difcultades enfrentadas por el equipo de salud
en el proceso de implementacin de la estrategia Salud
en tu Casa, hay cuatro que destacan por su impacto en
el trabajo diario. La primera de ellas se relaciona con la
tensin que se genera entre los criterios polticos que
mueven a la autoridad local y los criterios tcnicos del
equipo de salud encargado de disear e implementar
la iniciativa. Esta relacin poltico-tcnica por momen-
tos se ha tornado difcil entendiendo que a veces am-
bas partes apuntan a propsitos distintos. No obstante
lo anterior y como ya se ha expuesto, el resultado de
esta relacin ha trado ms avances que retrocesos al
desarrollo de la estrategia. El segundo problema se
vincula con las resistencias que se producen dentro de
la organizacin frente a cambios como el propuesto.
De hecho, ha sido mucho ms fcil para la comunidad
cambiar su visin de la salud y del sistema de atencin
que para una parte de los funcionarios que siguen con-
siderando los aspectos slo asistenciales como el gran
rol de la APS. Un tercer problema es la evidente escasez
de recursos de todo tipo que afecta a las instituciones
locales, lo cual trae consigo difcultades prcticas como,
por ejemplo, la irregularidad en la disponibilidad de
medios de movilizacin, lo cual es fundamental dentro
de la estrategia. Por ltimo, y vinculado a lo anterior,
estn los problemas de gestin a distinto nivel que por
momentos han signifcado barreras frente al avance de
la implementacin de la iniciativa local descrita.
Estas barreras han sido superadas muchas veces por el
compromiso y vocacin de servicio de gran parte del
equipo de salud compuesto por profesionales, tcni-
cos, administrativos y otros que se han motivado con
la tarea de humanizar la APS, acercarla al territorio y
orientarla al abordaje de los determinantes sociales de
la salud, pensando siempre en el bienestar y calidad de
vida de la poblacin en vez de la mera atencin de la
enfermedad.
7. concLusIn
Asumiendo que la estrategia local Salud en tu Casa es
un proceso que recin comienza, quedan una serie de
tareas por realizar como: seguir avanzando en la vincu-
lacin de la clnica con la promocin y el desarrollo sa-
nitario desde el rediseo de programas; consolidar una
estrategia de accin intersectorial comunal innovando
en la elaboracin de polticas pblicas locales; mejorar
los sistemas de registro, sobre todo de aquellas acti-
vidades o prestaciones propias que, en el mbito del
desarrollo humano y local desde la salud, habitualmen-
te no son evaluadas por la autoridad sanitaria central;
fomentar el trabajo intercultural, lo cual ha sido una
de las grandes deudas hasta el momento; desarrollar
investigacin en epidemiologa social que permita ob-
tener informacin de las inequidades en salud en Cura-
rrehue facilitando generar estrategias ms pertinentes;
y motivar a ms personas con esta forma de ver la salud
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
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y los sistemas de atencin, tanto dentro como fuera del
equipo de salud.
Para que estos procesos de innovacin puedan ser via-
bles y alcanzar el impacto esperado es importante el
compromiso y motivacin de la autoridad poltica lo-
cal. El poder, y quines lo detentan, es quizs uno de los
factores ms importante entre los que determinan los
fenmenos de salud-enfermedad de los colectivos, en
cuanto, dentro de sus distintas formas, orienta las po-
lticas pblicas, el carcter de las instituciones, y hasta
la forma en que se organiza la sociedad. Es por eso que
a nivel local, por el tipo de dependencia municipal de
la APS en Chile, el sistema que se quiera implementar
depende principalmente de la decisin y compromiso
de las autoridades polticas y administrativas no slo
del pas, sino tambin de cada comuna. Por ms que
un equipo de salud quiera innovar y emprender estra-
tegias propias, si no cuenta con el respaldo de quienes
toman las decisiones, es muy difcil que estas lleguen a
ser viables.
A pesar de las difcultades y las tareas pendientes, la
estrategia Salud en tu Casa, con sus buenos resulta-
dos hasta el momento y su motivacin por hacer ms
pertinente el sistema de salud local a las necesidades
de la poblacin, es una muestra de cmo es posible in-
novar y comprometerse con reformas que pareciesen
muy lejos de las posibilidades de equipos sanitarios en
pueblos pequeos y aislados. Si bien es cierto que los
lineamientos de la autoridad central permiten encauzar
los procesos locales, en ningn caso pueden fomentar
la pasividad y conformismo de quienes trabajan en los
distintos territorios. La atencin primaria est llamada a
ser, no slo en el discurso, el engranaje clave del siste-
ma de salud, por lo que ser protagonistas del desarrollo
local, junto con la comunidad, debiese ser una de las
motivaciones de los equipos de APS en nuestro pas.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
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www.colegiomedico.cl 27
Cuadernos publica el siguiente artculo como una contribucin original que procede de la prctica de la Atencin Primaria
entre nosotros y que describe y analiza un aspecto poco reconocido, y sin embargo importante, de dicha atencin. Invita-
mos a otros actores del sector pblico de la salud a seguir comunicando experiencias concretas cuyo conocimiento ayuda-
r a mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a la poblacin.
Horas de recetas: cmo atender a una fcha
Prescription sessions: when your patient is just his fle
Dra. Francisca Morales J.
1
Resumen
Se describe la prctica, existente en centros de salud del sector pblico, de pedir a los mdicos que frmen la pres-
cripcin para continuar entregando determinados medicamentos en el caso benzodiacepinas a pacientes cr-
nicos, an en ausencia de stos. La causa es la carencia de sufciente tiempo de mdicos. Se describen los posibles
riesgos asociados a esta prctica y se proponen conductas adecuadas para diversos casos. Se debera investigar la
prevalencia del problema y sus caractersticas especfcas en el universo de la atencin primaria.
Palabras clave: hora de recetas; falta de horas mdicas; atencin primaria; benzodiacepinas
Abstract
In health clinics of Santiago, doctors are sometimes requested to sign prescriptions for the continuation of therapy,
even in the absence of the patients. This is due to the lack of doctors time. Possible risks associated to this situation
are described, as well as appropriate measures. The prevalence of such prescription sessions in primary health care
should be investigated.
Key words: prescription sessions; lack of physicians; primary health care; benzodiazepines
Recibido 02/05/2012. Aceptado 15/05/2012
1 Residente de Medicina Interna en el Programa de Formacin de Especialistas Bsicos para la APS del Ministerio de
Salud y la Universidad de Chile.- Hospital Barros Luco Trudeau y Centro de Salud Familiar Clara Estrella, Lo Espejo.
AntEcEdEntEs
En la Atencin Primaria de Salud (APS), los mdicos se
ven enfrentados diariamente a una gran carga de mor-
bilidad psiquitrica. La mayora de las veces, los pacien-
tes consultan por sntomas como cefaleas, insomnio,
lumbagos crnicos, sndrome de hombro doloroso, y
otros, que enmascaran cuadros depresivos o ansiosos.
Esto se observa particularmente en las comunas perif-
ricas, marcadas por la pobreza, la violencia intrafamiliar,
la delincuencia y la soledad de los adultos mayores.
La creacin del Programa de Salud Mental, permite
destinar tiempo especfco para la atencin de estos pa-
cientes, con menor exigencia de rendimiento a cambio
de una instancia para conversar y ofrecer herramientas
al paciente que sufre. Pero lamentablemente, existe un
problema que no slo ocurre en este programa, sino una
ARTCULOS ORIGINALES
ATENCIN DE SAluD
28 www.colegiomedico.cl
Dra. Francisca Morales J.
situacin que, segn la informacin de muchos mdicos,
es prcticamente una constante dentro de los consulto-
rios: la falta de horas mdicas para los pacientes.
El problema: descripcin
En algunos consultorios existen horas destinadas ex-
clusivamente para la prescripcin de recetas, donde se
reciben entre 9 a 11 fchas y el mdico debe transcribir
los medicamentos utilizados, mayoritariamente benzo-
diacepinas, y hacer la receta retenida hasta para 3 me-
ses. Por ejemplo, hubo una ocasin en que un mdico
recibi 9 fchas para hacer la receta de diazepam corres-
pondiente; de ellos, 6 eran pacientes sobre los 65 aos
y todos, salvo un paciente con diagnstico de epilepsia,
eran del programa de Salud Mental.
Qu pasa especfcamente en los adultos mayores?
Qu sucede cuando el mdico tiene que realizar una
receta de clonazepam o algn similar, no a un pacien-
te, sino a la fcha de alguien de 70 aos? Esto implica
desconocer la sintomatologa actual, el desarrollo de
sntomas de dependencia, el grado cognitivo del pa-
ciente, entre otros elementos fundamentales para el
manejo de la patologa. Esta prctica, recurrente en va-
rios consultorios, nace de una carencia severa de horas
mdicas, porque el fn de estas horas es evitar que los
pacientes queden sin tratamiento, pero muchas veces
se convierte en un espiral de malas prcticas hasta,
eventualmente, en iatrogenia.
En Chile en el ao 2002, los adultos mayores de 60 aos
llegaban a los 1.717.478 habitantes, formando el 11,4%
de la poblacin general (1). La prevalencia de depresin
en este subgrupo de pacientes se estima entre un 2 a 6%,
con cifras hasta un 7,3% segn la Encuesta de Proteccin
Social del ao 2004 (2). Otra causa frecuente de uso de
benzodiacepinas es el trastorno del sueo, que en Chile
alcanzara prevalencias entre el 12 y 40% (3) dentro de la
poblacin mayor de 65 aos. Esto explica por qu este
grupo de frmacos se encuentra entre los de mayor con-
sumo, siendo utilizado hasta por un 12,8% de pacientes
mayores, luego de vitaminas y sales minerales (4).
El problema: implicaciones. Riesgos
Las benzodiacepinas pueden ser una buena herra-
mienta en el manejo de pacientes con depresin, como
describe el meta anlisis del grupo Cochrane en el ao
2003, el cual concluye que en muchos estudios se ob-
serva mejor adherencia y respuesta al tratamiento pre-
coz cuando se combina el antidepresivo con un ansio-
ltico (5); pero tambin describe que luego de 4 o ms
semanas, un tercio de los pacientes tratados tendr
sntomas de dependencia (6). Es fundamental consi-
derar que dentro del grupo de pacientes que ya desa-
rrollan sntomas de dependencia, solo la mitad podr
interrumpir con xito el tratamiento ansioltico con una
benzodiacepina (7).
Dado el perfl particular que tienen los adultos mayo-
res, se deben considerar otros efectos adversos, espec-
fcos de este grupo poblacional: mayor riesgo de cadas,
particularmente de fractura de cadera (8), trastornos
cognitivos como somnolencia y ataxia (9), interaccio-
nes farmacolgicas y mayor frecuencia de reacciones
adversas a medicamentos, debido a la metabolizacin
heptica de estos frmacos en el citocromo p450, como
ocurre con alprazolam, clonazepam, y diazepam (10).
Este fenmeno es de particular importancia dada la alta
frecuencia de polifarmacia en estos pacientes.
Tambin se han descrito efectos adversos y patologas
asociadas al consumo crnico de estos medicamen-
tos, como depresin, la ya mencionada dependencia
y abuso de estos frmacos, sndrome de abstinencia
asociado a la suspensin, sndrome pseudodemencial
e insomnio de rebote (11).
Si bien el meta anlisis de Cochrane concluye que se
deben sopesar las ventajas y desventajas del uso de
benzodiacepinas en el manejo de la depresin, en el
caso de los adultos mayores hay que ser particularmen-
te cuidadosos en su prescripcin.
Por lo tanto, hay que considerar dos condiciones
fundamentales: primero, que la patologa psiquitrica
es prevalente y diferente en el adulto mayor, tanto por
la sintomatologa como en su manejo. Segn estudios
de la OMS, el 25% de los pacientes sobre 75 aos
tienen algn trastorno psiquitrico, y dentro de stos,
el ms frecuente es la depresin (12). Adems, hay que
considerar que este problema se incrementar dado el
aumento de la esperanza de vida. Y segundo, que existen
otras medidas, incluidas las no farmacolgicas, que se
pueden utilizar en el manejo de estos pacientes.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 27-30
www.colegiomedico.cl 29
PRoPuEstAs
No puede existir un horario destinado a ver fchas:
esto degrada la lex artis de la medicina, mantiene el
crculo vicioso de las recetas sin evaluar el cumplimien-
to de las metas teraputicas y facilita la dependencia
en estos pacientes. Considerando los riesgos descritos,
puede ser hasta un acto iatrognico, que es inaceptable
en el quehacer mdico.
La labor entonces, es considerar a todo el equipo de sa-
lud para lograr una diferencia:
- Incluir mayor disponibilidad de mdicos dedicados
especfcamente a los adultos mayores, ya que son
un subgrupo vulnerable que debe tener cuidados
especiales. Realizar un diagnostico apropiado y un
manejo farmacolgico concordante a lo descrito,
descartando todas las causas secundarias de
patologas psiquitricas (infecciones, delirium,
frmacos, patologa tirodea u oncolgica).
- Apoyo psicolgico y terapias grupales a cargo del
equipo de psiclogos de los Centros de Salud. Apoyo
en duelos, viudez y aceptacin de enfermedades.
- Estimulacin motora y autocuidado fsico, a cargo
de los kinesilogos.
- Creacin de instancias de apoyo tanto a los
pacientes como a sus cuidadores, que sufren de
mayor riesgo de trastornos ansiosos y/o del nimo
comparado con el resto de la poblacin. El medio
del paciente es parte fundamental de la patologa
psiquitrica, por lo que se debe dar importancia a
estos antecedentes. Esto puede requerir el apoyo de
asistentes sociales.
Es fundamental la educacin a los pacientes. El mdi-
co va a encontrar inevitablemente a pacientes ya de-
pendientes de estos frmacos, los que muchas veces
pueden ser insistentes y hasta agresivos, pero no debe
dejar que estos factores sean el estimulo para la solu-
cin fcil de dar otra receta por un mes ms. Adems,
se deben instaurar protocolos de retiro progresivo de
benzodiacepinas como parte no slo del programa de
Salud Mental, sino en todas las instancias en que se
reconozcan la dependencia o el uso inadecuado de
estos frmacos.
En los casos de trastornos del nimo que requieran usar
frmacos, se debe preferir en el adulto mayor antide-
presivos con perfles seguros como la venlafaxina y mir-
tazapina. Dentro de los inhibidores de recaptacin de
serotonina, evitar la fuoxetina por su alta vida media
o utilizarla en dosis ms bajas (13). Si se requiere usar
benzodiacepinas, evitar prescripciones innecesarias,
preferir perodos cortos de tratamiento, bien defnidos
y evitar las de vida media corta, que producen mayor
dependencia (alprazolam, lorazepam) (14).
Se debe insistir en la fscalizacin de la venta de estos
frmacos, ya que es de conocimiento popular su dispo-
nibilidad en ferias libres a precios mdicos, y dado que
un porcentaje no despreciable del consumo es por au-
tomedicacin, describindose hasta en el 28,9% de los
pacientes (15).
Dentro del manejo del insomnio, preferir antihistam-
nicos y trazodona. Los hipnticos (zolpidem, zopiclona)
se pueden usar en casos de insomnio agudo, idealmen-
te por periodos intermitentes y menores de 4 semanas,
advirtiendo al paciente del posible insomnio de rebote
(16). El uso de estos frmacos se asocia a los mismos
riesgos descritos previamente para las benzodiacepi-
nas, por lo que no debe crear una falsa seguridad (17).
Se debe insistir en la higiene del sueo con medidas
tan simples como mantener horarios de descanso, evi-
tar siestas y estimulantes (cafena, nicotina), adems de
tcnicas de relajacin y adecuado manejo del dolor.
concLusIn
Las medidas propuestas buscan reducir el nmero de
pacientes usuarios de benzodiacepinas e intentar de
manera clara, mejorar la calidad de vida de los adultos
mayores. Los mdicos y los otros responsables de la
APS deben ser insistentes en evitar caer en situaciones
aberrantes como la hora de recetas que aparece como
una solucin de parche de un problema serio, sino to-
mar una actitud activa en su resolucin.
Es importante llegar a conocer la magnitud que pueda
tener el problema descrito en el universo de la APS y en
30 www.colegiomedico.cl
Dra. Francisca Morales J.
el area de cada servicio de Salud. A ello deben contri-
buir los equipos de los centros de Salud. Esta cuantif-
cacin contribuira a la estimacin de la cantidad y tipo
de profesionales que hace falta para eliminar la hora
de recetas.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
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www.colegiomedico.cl 31
Factores sociofamiliares asociados a la decisin de dar en
adopcin en adolescentes embarazadas solteras
Socio-family factors associated to the decision of give up for
adoption in single pregnant adolescents
Electra Gonzlez A.
1

Resumen
La mayora de los estudios reportan que si bien dar en adopcin puede ser visto como una alternativa muy benef-
ciosa para el hijo (a) de una adolescente que ha experimentado un embarazo no planeado o no deseado, muy pocas
adolescentes eligen esta opcin. Los factores que infuyen esta decisin pueden ser mltiples. Objetivo: Examinar
en forma retrospectiva y prospectiva, variables sociales y familiares asociadas a la decisin de dar en adopcin en
adolescentes embarazadas solteras. Mtodo: adolescentes embarazadas atendidas en CEMERA que reportaron du-
rante el embarazo su decisin de entregar hijo (a) en adopcin. Se compararon adolescentes que manifestaron
intencin de entregar al hijo en adopcin (94) y adolescentes que manifestaron intencin de quedarse con el hijo
(623).Se les aplic un cuestionario en la primera consulta donde se pregunt por datos personales y familiares y su
decisin acerca del hijo. A los 24 meses despus del parto se hizo un seguimiento aplicando una entrevista solo a las
adolescentes que se decidieron por la adopcin, para evaluar el resultado de esta decisin. Resultados: Las variables
asociadas a la decisin de adopcin fueron: menor edad, ser estudiante, embarazo producto de violacin, actitud
de rechazo por el hijo tanto por la adolescente y por su grupo familiar y no crianza por los padres. Variables que se
asociaron a la decisin de quedarse con el hijo fueron: la fliacin matrimonial de los padres y mayor nmero de
hermanos. El 49% desisti de la adopcin despus del nacimiento del hijo. De aquellas que concretaron la adopcin
solo una se arrepinti de esta decisin.
Palabras clave: Embarazo adolescente, adopcin, factores sociales y familiares, desistimiento.
Abstract
Most authors report that, even though adoption can be seen as a very benefcial alternative for the son or daughter
of an adolescent who has experienced an unplanned or unexpected pregnancy, very few adolescents choose this
option. Many factors can infuence this decision. Objective: To examine in a retrospective and prospective way,
social and family variables associated to the decision of adoption in single pregnant adolescents. Method: The preg-
nant adolescents seen in CEMERA who announced during their pregnancy the decision of giving a child in adoption.
Adolescents who comunicated their intention of giving the child in adoption (94) were compared to adolescents
who had the intention of keeping the child (623). A questionnaire was applied to all of them in the frst consultation
at the Center, They were asked about their personal and family data and about their decision regarding the child.
Twenty four months after childbirth, an interview was applied to the adolescents who manifested the decision of
giving the child in adoption, in order to evaluate the result of this decision. Results: The variables associated to the
Recibido 09/04/2012. Aceptado 19/05/2012
1 Profesora Asociada, MA en Population Research. Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente, (CEMERA), Facul-
tad de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 70.011-7.e-mail:evgonzalez@med.uchile.cl
ARTCULOS ORIGINALES
SAluD REPRODuCTIVA
32 www.colegiomedico.cl
Electra Gonzlez A.
decision of adoption were: younger age, being a student, rape, an attitude of rejection towards the baby, both from
the adolescent and from her family group, and not having been brought up by both parents. The variables that were
associated to the decision of keeping the child were: parents marriage afliation, and a higher number of siblings.
Follow up of the ones who had chosen adoption during pregnancy showed that 49% gave up adoption after child-
birth and among the ones who completed adoption, only one regretted this decision.
Key words: adolescent pregnancy, adoption, social and family factors.
IntRoduccIn
Es de conocimiento pblico que la adopcin es un tema
muy sensitivo y complejo ya que estn involucrados as-
pectos legales, psicolgicos, ticos, morales, religiosos y
culturales, los cuales deberan ser manejados con espe-
cial cuidado y sensibilidad, ya que de no ser as, se pone
en peligro el proceso de adopcin aunque ste se en-
cuentre acorde a la ms estricta legislacin vigente.(1-4)
Mitos y realidades rodean el proceso de adopcin en
nuestro pas. Durante aos el desconocimiento no per-
miti que se agotaran todas las instancias para dar paso
a que nios desamparados pudieran ser adoptados. La
adopcin fue por aos una va desprestigiada y vista
ms bien como sinnimo de trfco de menores y con
cierta frecuencia se observ que los profesionales de
salud ms bien disuadan de la adopcin antes de verse
complicados en la orientacin de un caso.(5-9)
Desde hace tiempo la poltica del Servicio Nacional
de Menores ha sido incentivar, motivar y sensibilizar
a los chilenos y chilenas que estn incapacitados de
tener hijos biolgicos para que asuman la adopcin
como otra forma legtima de tener hijos propios. Sin
embargo las barreras culturales, mitos y prejuicios en
torno al tema tanto del pblico en general como de los
profesionales del sector salud siguen siendo factores
negativos para abordar el tema con mayor claridad y
objetividad. Contribuyen a esta confusin los medios
de comunicacin que con frecuencia distorsionan la
informacin.(8-10)
La problemtica vivida por aquellas mujeres que por
diversas razones se sienten incapaces para llevar ade-
lante la responsabilidad de la crianza de un hijo y de-
ciden por la adopcin es un asunto poco estudiado en
el pas. Y ms desconocido resulta el tema en la po-
blacin de mujeres adolescentes. Esta es, tal vez, una
de las decisiones ms difciles, complejas y dolorosas
que debe tomar una mujer, especialmente si es una
adolescente. (11-15) Una mujer embarazada puede
verse enfrentada a las siguientes alternativas: a) Que-
darse con el hijo y criarlo con apoyo de su pareja en
una relacin formal o informal. b) Quedarse sola con
el hijo y criarlo con apoyo de su familia. c) Quedarse
con el hijo como madre sola sin apoyo familiar ni de
pareja. d) Entregar a su hijo en adopcin. Estudios en
Chile muestran que las principales caractersticas de
las mujeres que ceden hijo en adopcin son: conoce
el sexo del hijo y este es femenino; abandono por la
pareja; ser derivada de hospital; tener 3 hijos o ms, y
tener entre 30 y 39 aos. (12-15)
Si bien la adopcin puede ser vista como una solucin
para el hijo de una adolescente que ha experimentado
un embarazo no planeado o no deseado, muy pocas
adolescentes eligen esta opcin. Es doloroso para la
mayora de las madres, no solo para adolescentes, po-
ner en adopcin el hijo que llevaron en su vientre por
varios meses. Por otro lado, existen fuertes presiones
tanto familiares como sociales para que la adolescen-
te mantenga la custodia del hijo, an cuando ella no
se sienta preparada afectivamente, no cuente con las
habilidades maternales para asumir la crianza del hijo
e incluso cuando este embarazo ha sido producto de
violacin. (16-18)
De acuerdo a lo informado en la literatura las adoles-
centes que eligen la adopcin minimizan los costos de
la maternidad temprana porque ellas pueden continuar
sus estudios, lograr una ocupacin y posponer nuevos
embarazos durante la adolescencia. Tambin se ha en-
contrado que las adolescentes que eligen la adopcin
para sus hijos tienen mejores condiciones socioecon-
micas, provienen de familias intactas, y tienen ms al-
tas aspiraciones acadmicas que las adolescentes que
eligen hacerse cargo de sus hijos.(19-22)
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
www.colegiomedico.cl 33
Por otro lado, estudios de seguimiento a corto y largo
plazo de adolescentes que decidieron por la adopcin,
muestran que ellas no presentaron problemas psicol-
gicos ni arrepentimiento de esta decisin.(20,21)
objEtIvo dEL EstudIo
1. Examinar en forma retrospectiva y prospectiva
variables personales y familiares asociadas a la
decisin de adopcin en adolescentes embarazadas
solteras
2. Conocer la evolucin de la decisin de adopcin en
estas adolescentes 24 meses despus del nacimiento
del hijo
3. Conocer las facetas subjetivas y sociales del proceso
de adopcin en adolescentes.
PobLAcIn Y Mtodo
El diseo de este estudio fue de tipo caso-control y la
informacin fue recolectada en forma retrospectiva y
prospectiva.
La poblacin en estudio fueron adolescentes embara-
zadas atendidas en el Centro de Medicina Reproductiva
y Desarrollo Integral de Adolescentes (CEMERA), entre
los aos 1988 a 1998. Durante este perodo 2.670 ado-
lescentes ingresaron por control prenatal y de stas, 94
(3,5%) manifestaron su intencin de ceder el hijo en
adopcin durante el embarazo. Para este estudio se se-
leccion una muestra aleatoria entre las adolescentes
que manifestaron, durante el embarazo, su decisin de
quedarse con el hijo, en adelante controles.
A todas las adolescentes se les aplic un cuestionario
en la primera consulta donde se les pregunt por da-
tos personales y familiares y su decisin acerca del hijo.
Posteriormente se hizo un seguimiento a las adolescen-
tes que manifestaron su decisin de entregar su hijo en
adopcin aplicando una entrevista diseada especial-
mente para conocer la evolucin de su decisin, y los
factores asociados al proceso de adopcin.
Antes de la aplicacin de la primera entrevista estan-
darizada las adolescentes firmaron un consentimien-
to informado, el cual establece que la informacin de
la entrevista ser usada para propsitos de la aten-
cin como de investigacin, asegurando la confiden-
cialidad.
Las variables consideradas para el anlisis de
casos y controles fueron: Edad a la entrevista,
escolaridad, actividad, estado civil (soltera, casada),
fguras de crianza, tamao de la familia (nmero de
hermanos), caracterstica de la situacin del embara-
zo, actitud de la adolescente por el hijo, actitud de la
familia por el hijo.
Variables solo estudiadas en los casos: momento
en que se tom la decisin, quien propuso la adopcin,
razones para la adopcin, va a travs de la cual se inici
el trmite, sexo del hijo, resultado de la adopcin.
Anlisis estadstico: se llev a cabo un anlisis de
las variables en estudio en casos y controles. Poste-
riormente se analizaron tambin las razones dadas
por aquellas que desistieron de la adopcin, y, fnal-
mente el destino de estos nios. Se realizaron anlisis
uni y bivariado aplicndose Chi
2
utilizndose el Soft-
ware EPI INFO 6.O
REsuLtAdos
Los resultados corresponden a 94 adolescentes que ex-
plicitaron su decisin de entregar a su hijo en adopcin
durante el embarazo (casos) y 623 adolescentes emba-
razadas que explicitaron su deseo de quedarse con su
hijo durante el embarazo (controles). Todas son solte-
ras, primparas y el nivel socioeconmico corresponde
a medio bajo en ambos grupos.
Al comparar las variables personales y familiares en ca-
sos y controles se observ que la menor edad, menor
escolaridad, actividad estudiante, no crianza por pa-
dres, se asociaron a la decisin de adopcin (p=0.00). La
fliacin matrimonial y el mayor nmero de hermanos
se asoci a la decisin de quedarse con el hijo (p=0.00).
(Tabla 1).
34 www.colegiomedico.cl
Electra Gonzlez A.
tAbLA 1:
distribucin de las variables Personales y Familiares segn casos y controles
Variable
Casos N = 94 Controles N = 623
Frecuencia % Frecuencia % P
Edad
11-13 aos 22 23,4 18 2,9 0,00
14-15 aos 31 32,9 130 20,9
16-17 aos 25 26,6 335 53,6
18-19 aos 16 17,0 141 22,6
Escolaridad
1- 4 bsico 16 17,0 75 12,0 0,05
5- 8 bsico 51 54,2 292 46,8
1- 4 medio 27 28,7 257 41,2
Actividad
Estudia 69 73,4 342 54,9 0,00
Labores de casa 12 12,7 202 32,4
Trabaja 13 13,8 80 12,8
Filiacin
Matrimonial 52 55 473 76 0,00
Reconocida ambos padres 19 20 120 19
Reconocida madre 23 24 30 5
Figura de crianza
Ambos padres 39 41,5 286 45,9 0,00
Solo madre 13 13,8 249 39,9
Madre y padrastro 18 19,1 88 14,1
Familiares 13 13,8 0 0
Institucin de menores 11 11,7 0 0
Nmero de hermanos
Hija nica 11 11,7 10 1,6 0,00
1 a 4 hermanos 55 58,5 350 56,2
5 y ms 28 29,7 263 42,2
Al cruzar la variable fliacin por resultado de adop-
cin se observa que las adolescentes que no fueron
reconocidas por ambos padres concretaron la adop-
cin: con mayor frecuencia: 38% versus 11% que de-
sistieron (P=0.00).
El embarazo producto de violacin y el rechazo por el
hijo tanto por la adolescente como por su grupo fami-
liar se asoci a la decisin de entregar al hijo en adop-
cin (p=0.00). (Tabla 2)
Las razones principales que llevaron a la
adolescente a optar por la adopcin
Un 17% manifesta como razn el abandono de pareja;
un 33% se consideraba incapaz de asumir el cuidado
del hijo; en el 40% la razn es el hecho de que la gesta-
cin result de una violacin; y en el 10% el motivo es
el rechazo de la familia.
Las adolescentes que sufrieron violacin intrafami-
liar concretaron la adopcin en mayor proporcin
que las que sufrieron violacin extrafamiliar, (49%
versus 33%).
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
www.colegiomedico.cl 35
tAbLA 2:
caractersticas del embarazo y actitud hacia el hijo de la adolescente y familia
segn decisin de entregar hijo en adopcin
Variable
Casos
N =94
Controles
N=623
Frecuencia % Frecuencia % P
Contexto en que se produjo el
embarazo
Relacin de pareja 22 23,4 623 100 0,00
Violacin 72 76,6 0 0
Actitud de la adolescente por el hijo al
fnal del embarazo
Aceptacin 4 4,2 542 86,9 0,00
Dudosa 28 29,7 56 8,9
Rechazo 64 68,1 25 4,0
Actitud de la familia ante el embarazo
Aceptacin y apoyo 10 10,6 368 59,1 0,00
Indiferente 30 31,9 75 12,0
Rechazo 20 21,2 180 28,9
Indicaron la adopcin 34 36,2 0 0
Persona que propone la adopcin
En el 46% es la propia adolescente, en un 18% es ella
junto a su grupo familiar, en un 20% es la madre, y en
un 14%, otros familiares (Tabla 3). Cuando fue la ado-
lescente quien decidi la adopcin con apoyo familiar
fue mayor la probabilidad de que se concretara la adop-
cin: 34% versus 2% (P=0.00)
El trmite de adopcin fue iniciado en un 45% de los
casos, en la Institucin de Menores donde la adolescen-
te estaba institucionalizada; en un 30% por la Asistente
Social del Consultorio; en un 11%, por la Asistente So-
cial de la Maternidad donde atendieron su parto; en un
5% en el Juzgado de Menores; en un 4%, por la Institu-
cin o Agencia de Adopcin y en un 4%, va particular.
Cuando la va de inicio de trmite fue una Institucin de
Menores fue ms probable que se concretara la adop-
cin, (57% versus 30%), mientras que si fue Consultorio
o Maternidad, fue ms probable que la adolescente de-
sistiera (54% versus 30%),(P=0.03).
El 51% (47) concret la adopcin y un 49%(45) de-
sisti en diferentes etapas del proceso de adopcin.
(Tabla 3)
36 www.colegiomedico.cl
Electra Gonzlez A.
tAbLA 3:
variables relacionadas con el proceso de adopcin (n=51)
Variable Frecuencia %
Razones principales manifestadas por la adolescente para su
decisin de adopcin
Abandono de pareja 9 17
Percepcin de incapacidad para asumir maternidad 17 33
Embarazo producto de violacin 20 40
Rechazo de la familia 5 10
Persona que propone la adopcin
La adolescente junto a su familia 10 20
La propia adolescente 24 46
La madre 10 20
Otros familiares 7 14
Va de inicio del tramite de adopcin
Institucin de menores 23 45
Asistente social del consultorio 15 30
Asistente social maternidad 6 11
Juzgado de menores 3 5
Agencia de adopcin 2 4
Particular 2 4
Resultado fnal del proceso de adopcin
Concret el proceso de adopcin 47 51
Desisti 45 49
FAsE sEGuIMIEnto
Se logr obtener informacin del 54% (51) de los casos
del estudio. De stos, el 43% (22) haba concretado la
adopcin y el 57%(29) haba desistido.
Razones planteadas por la adolescente para
cambiar la decisin de adopcin
El 18% desisti al ver a su hijo en la maternidad, el 31%
por recibir apoyo, especialmente de su familia, el 11%,
fue presionada por profesionales de salud, el 9%, pre-
sionada por la madre. En el 31% fue ms fuerte su sen-
tido del deber hacerse cargo del hijo.
Evaluacin 24 meses despus de la toma de
decisin en las adolescentes que concretaron la
adopcin.
Un 57% indic que su decisin haba sido adecuada en
ese momento porque le habra sido imposible querer
a este hijo, el 24% refri que no poda haberse hecho
cargo de ese hijo porque no tena los medios ni la ca-
pacidad para hacerlo. El 19% refere que esta guagua le
hubiera trado malos recuerdos porque le recordaba el
tema doloroso de la agresin y al agresor. Una report
estar arrepentida.
Destino del hijo de las adolescentes que desis-
tieron de la adopcin.
En el 35% la adolescente haba asumido su cuidado con
apoyo familiar; en un 23,5% el cuidado personal fue
asumido por otros, en un 41,5% el hijo (a) haba sido in-
ternado por negligencia y abandono. En 2 casos el hijo
haba fallecido en circunstancias de accidentes que tal
vez pudieron ser evitados. (Tabla 4)
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
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tAbLA 4:
Evaluacin de la decisin de adopcin 24 meses despus (n=51)
Variable Frecuencia %
Concret la adopcin
S 22 43
No 29 57
Evaluacin de la decisin de las adolescentes que concret la
adopcin
Decisin fue adecuada / correcta en ese momento 29 57
Correcta porque no habra podido hacerse cargo del hijo 12 23,5
Correcta porque esta guagua le hubiera trado malos
recuerdos porque el embarazo fue consecuencia de violacin
9 18
Arrepentida 1 0,5
Razones dadas por las adolescentes para desistir de la
adopcin
Fue ms fuerte su sentido del deber asumir su maternidad 16 31
Al recibir apoyo especialmente de la familia 16 31
Desisti al ver al recin nacido 9 18
Presionada por profesionales de salud 6 12
Presionada por la madre 4 8
Evaluacin de la decisin de quienes desistieron de la
adopcin
Fue internado en institucin de menores 21 41,5
Asumieron el cuidado personal del hijo 18 35
Otros asumieron el cuidado personal del hijo 12 23,5
dIscusIn Y REsuLtAdos cuALItAtIvos
Los resultados de este estudio son concordantes con
los estudios y estadsticas que reportan baja frecuen-
cia de adopcin para los hijos de adolescentes con em-
barazos no planeados y que en el largo plazo evalan
que fue una decisin correcta. Al contrario de lo que
reporta la literatura, las caractersticas familiares de las
adolescentes de este estudio son ms deterioradas, el
motivo principal para la decisin es un embarazo como
consecuencia de violacin, y la percepcin de incapaci-
dad para la crianza. Ninguna mencion como motivo la
aspiracin de continuar estudios.
La opcin de adopcin para su beb parece estar muy
clara para algunas adolescentes, Estoy decidida a la
adopcin, es lo ms noble ya que le voy a dar mejor
oportunidad a esta guagua, s que a mi lado no va a
ser feliz, no voy a ser capaz de quererla y ms tarde al-
guien le va a echar en cara su origen; algunas adoles-
centes estaban preocupadas de cumplir bien todas las
indicaciones del control prenatal porque quiero que la
guagua nazca sanita y as pueda tener mejor posibili-
dad de tener una familia buena que la cuide.
La decisin es un proceso difcil, doloroso y lleno de
dudas desde el inicio del proceso Al principio me arre-
pent de darla en adopcin, pero luego lo pens bien y
dije que s, hasta el fnal, El ltimo da quise cambiar
de opinin, me dio pena dejarla, pero no poda que-
darme con ella.
Con sentimientos de culpa: A veces me siento culpa-
ble, porque pienso en mi hija, sobre todo me preo-
cupo, ser feliz?, Tambin est presente el temor a
castigo divino porque pienso en la posibilidad que
38 www.colegiomedico.cl
Electra Gonzlez A.
no pueda tener ms hijos despus y esto puede ser un
castigo de Dios
Tambin es un proceso difcil para sus familiares, espe-
cialmente la madre quien es generalmente quien acom-
paa a la hija en todas las etapas del proceso de adop-
cin. Yo no he dormido estas noches, me siento igual
que al principio, la misma angustia y desesperacin
de no saber cul es la mejor decisin para mi hija.
Es importante el apoyo familiar Yo no la quiero (a la
guagua) la quiero dar en adopcin, mi mam est de
acuerdo y mi pap tambin; que sea acompaada y
apoyada en los trmites legales, Estbamos tan asus-
tadas con mi hija porque tenamos que explicarle a la
Jueza el por qu, yo tuve que explicar, como en el
momento de dejar el beb en Casa Nacional: Para ha-
cerlo menos doloroso a mi hija, el beb lo entregu yo.
Cuando esta decisin no es apoyada por la familia pue-
de ser un motivo de constante recriminacin para la
adolescente en el futuro, Siempre me acuerdo de mi
guagita, tengo un pijama de ella y siempre duermo
con l, cuando lloro tengo que hacerlo a escondidas,
si mi mam me sorprende me ofende, me trata mal,
me insulta, ella me culpa por la adopcin, pero ella
nunca me ayud relata una adolescente de 20 aos.
Las hace sentir menos culpable el tener la seguridad
del bienestar futuro de la guagua para lo cual plantean
algunas peticiones especfcas con relacin a los futu-
ros padres adoptivos, Decidimos con mi familia que
el nio fuera adoptado por un matrimonio extranjero
porque creo que lo van a querer ms.
La tarea de explicar a los dems miembros de la familia
la decisin de adopcin del beb es delicada y comple-
ja y a veces se opta por no comunicarlo Mis otros hijos
no saben que la guagua de su hermana fue entrega-
da en adopcin, como ellos saban que Katy tuvo una
alza de presin en el embarazo, les contamos que la
guagua no fue normal, que en realidad naci muer-
ta y que la llevaron directamente al Laboratorio, no
quiero que despus en el futuro le echen en cara que
ella dej a su hijo.
La sancin social a que se ven enfrentadas las mujeres
que deciden por la adopcin de su hijo se da en distintos
grados, desde la agresin verbal y puede llegar al
maltrato fsico, y en distintos ambientes, como la
Maternidad, Me insultaron en la Maternidad, todos,
yo les dije que no poda tenerlo (al hijo), parecs una
perra como abandonis a tu hijo me gritaron, o
como lo expresa la madre de una adolescente, Ellas
(las matronas) eran de la idea de forzarla (a la hija)
a aceptar a su hijo, que era primera vez que no se
cumplan las normas del Hospital, yo les ped por
favor que no lo hicieran... pero igual lo hicieron.
El control puerperal en el Consultorio puede ser tam-
bin un lugar de agresin, la matrona y la doctora
me hicieron sentir muy mal, me hicieron llorar, por-
que haba entregado mi guagua en adopcin en la
Maternidad, me dijeron que tena que ir a buscarla y
tena que traerla al control, por eso la fui a buscar al
Hogar donde estaba, si no, no me atendan.
Como lo es tambin a veces el Tribunal de Menores
donde se tramita el proceso: La Jueza me trat sper
mal, me trat de chantajista y que yo quera ganar
plata con la adopcin. Y el vecindario: los familiares
del hombre que me viol me insultan en la calle por-
que di mi guagua en adopcin, pero qu iba a ha-
cer?, slo tena 12 aos
El tema de la adopcin con frecuencia es un secreto que
se introduce en la familia, donde nunca ms se conver-
sa. Yo soy la nica que se acuerda del mocosito a lo
mejor ella (adolescente) tambin, pero no lo cuenta,
pero el temor a que alguien lo mencione, est presen-
te, especialmente los vecinos relata una madre.
Me molesta que mis vecinos se metan en mi vida, se
creen con derecho a preguntarme si echo de menos a
mi guagua, no me dejan olvidar se queja una adoles-
cente transcurridos 4 aos desde que entreg su hijo
en adopcin.
Es importante considerar que el recuerdo del hijo dado
en adopcin permanece a travs del tiempo, por lo que
el apoyo en salud mental es fundamental para ayudarlas
a aliviar el dolor de la prdida o duelo. Siempre me
acuerdo, de repente me arrepiento, me imagino que
lo tengo, recuerdo cada ao su cumpleaos. Las
alivia tambin mucho tener la seguridad que su hijo
es feliz, amado, Confo en Dios que sea feliz, que los
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
www.colegiomedico.cl 39
paps que tiene lo quieran harto, que lo cuiden, yo no
poda hacerlo.
Un tema que preocupa es la conveniencia o no de que
la adolescente que opt por la adopcin de su hijo, sea
enfrentada al recin nacido; incluso, a veces, es forzada
a amamantarlo. No hay una respuesta nica, depende
de cada situacin y de lo que la propia adolescente de-
cida al respecto, no siempre el verla las hace cambiar de
opinin: Fue bueno verla, quera saber qu iba a salir
de m, quera conocer a mi hija, para ver si era sanita,
despus de todo lo mal que lo pas en el embarazo
indic una adolescente; Si no la hubiera conocido (a
la guagua) hubiera estado inquieta, fue bueno para
m verla, s que tuve una hija, estoy tranquila.
Pero otras veces ellas no quieren ver al recin nacido
y esta decisin debiera ser respetada: Mi hija se neg
sistemticamente a ver a la guagua, yo s la vi, era
igual a mi hija cuando naci... . Menos an se la debe
presionar a tenerlo con ella en contra de su voluntad,
porque se puede exponer al recin nacido a algn ries-
go (que no sea amamantado o que pueda sufrir alguna
forma de violencia).
concLusIonEs
Aunque la maternidad adolescente reduce signifcati-
vamente las oportunidades y resultados ptimos para
la madre adolescente y para el hijo, las adolescentes
rara vez consideran la adopcin como una perspectiva
para sus hijos porque todava es muy fuerte la sancin
social en contra de las mujeres que ceden al hijo en
adopcin.
La toma de decisin en estos casos es un tema muy
complejo: necesita equipos profesionales bien prepara-
dos para apoyar de la manera ms adecuada y sin pre-
juicios, a las mujeres en general y a las adolescentes, en
particular, cuando se deciden por la adopcin.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
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www.colegiomedico.cl 41
Economa y salud: qu es necesario medir?
Economics and Health: What must we measure?
Rafael Urriola U.
1
Resumen
Se revisa el tema de la Medicin en salud y atencin de salud, desde el punto de vista de la Economa. En primer lu-
gar, las razonas para medir, el qu medir y el cmo medir. Entre los contenidos de la medicin se considera la ayuda
que las cuentas de salud prestan a la salud de las personas; la autopercepcin del estado de salud; la satisfaccin
lograda; las desigualdades y su relacin con la proteccin social. Finalmente, se destaca la necesidad de contar con
indicadores y se describe su construccin.
Palabras clave: economa de la salud; medicin en salud; desigualdad en salud y atencin; proteccin social; indicadores
Abstract
The subject of measurement of health and health care is reviewed from the standpoint of economics. First of all, the
reasons for measuring, what to measure and how. Among the contents to be measured we analyze the kind of help
that health economic accounts can provide to peoples health; the self perception of health status; the degree of
user satisfaction; the inequalities and their relationships with social protection. The need for indicators and the way
of constructing them are also dealt with.
Key words: health economics; measurement of health; inequalitiues in health and health care; social protection; indicators.
Recibido 09/04/2012. Aceptado 09/05/2012
1 Economista. Master en Economa Pblica y Planifcacin, Universidad de Nanterre, Pars X. especialista en economa de la salud. Corres-
pondencia a: urriola_rafael@hotmail.com
Cmo puede aportar la economa a la salud de la pobla-
cin? Esta es una pregunta que se hacen con frecuencia
tanto los decisores de polticas como las autoridades
de salud. Frecuentemente, las decisiones econmicas
se ven como una traba al desarrollo social o incluso al
bienestar de las personas. En economa el nico princi-
pio quizs unnime en la profesin es que los recursos
son escasos y el problema es cmo distribuirlos. Mien-
tras ms importante son los recursos que se destinan a
un rubro, producto o sector, ms inters habr entre los
economistas por buscar la mejor solucin que consiste,
al menos tericamente, en maximizar bienestar con el
menor costo posible.
PoR qu MEdIR?
Las estadsticas de la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) indican que en Amrica Latina se destina
alrededor del 7% del consumo fnal (de los hogares el
gobierno y otras instituciones sin fnes de lucro) a la sa-
lud. Incluso se establece que, por ejemplo en Chile, se
destinara un 8% del Producto Interno Bruto (PIB) a la
salud. Es fcil calibrar la importancia de este guarismo
si se compara con el cuadro siguiente que indica la pro-
porcin del PIB que se ocupa en las ramas de la produc-
cin. Es obvio que ese 8% en salud es muy importante:
casi tanto como el aporte de la agricultura y la minera
ARTCULOS ORIGINALES
ECONOMA Y SAluD
42 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
en la Regin!!! Asimismo, el sector de la salud, en el sen-
tido amplio que se defne a continuacin, aporta cerca
del 10% del empleo.
cuadro 1.
Aporte porcentual al Producto Interno bruto de los
sectores de la produccin. Amrica Latina 2008
Establecimientos fnancieros, seguros, bienes
inmuebles y servicios prestados a las empresas
17,8
Transportes, almacenamiento y comunicaciones 8,8
Comercio al por mayor y al por menor,
restaurantes y hoteles
14,4
Construccin 5,5
Electricidad, gas y agua 2,2
Industrias manufactureras 16,1
Minas y canteras 3,9
Agricultura, caza, silvicultura y pesca 5,2
Servicios comunales, sociales y personales 19,0
Fuente: Cepal Stat
No cabe duda que los problemas econmicos se jerar-
quizan en proporcin directa a la importancia para la
sociedad de los fenmenos que se estn analizando. La
salud, es decir la produccin, fnanciamiento y consumo
de bienes y servicios de salud en la perspectiva econ-
mica, representa una proporcin muy alta del consumo
de los hogares, del gasto de los agentes, y/o de la pro-
duccin de las corporaciones. Por lo dems, el sector ha
ido amplifcando su importancia en los ltimos aos y
hay quienes proyectan que seguir creciendo a un rit-
mo superior al del PIB de mantenerse la tendencia de
largo plazo. Los grfcos siguientes dan cuenta de am-
bos fenmenos.
Grfco1.
Gasto en salud como proporcin del PIb en la ocdE (1995-2009)
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
www.colegiomedico.cl 43
Grfco 2.
consumo de bienes y servicios de salud en relacin
al PIb. Francia 1950-2005
Promocin de la salud y prevencin de
enfermedades
Curacin de enfermedades y reduccin de la
mortalidad prematura
Atencin a personas que necesitan cuidados de
enfermera
2
a causa de enfermedades crnicas
Atencin a personas que necesitan cuidados de
enfermera por impedimentos, discapacidad o
minusvala
Asistencianecesariapormuertedigna
Suministroyadministracindelasaludpblica
Suministroyadministracindeprogramas,seguros
de salud y otros dispositivos de fnanciacin de la
salud.
La defnicin funcional bsica es clave para cualquier
desarrollo posterior y es aqu donde radica lo esencial
de la homogenizacin del desarrollo de las cuentas que
la economa hace del sector salud.
cMo MEdIR?
El problema, desde una ptica econmica, es cmo
medir con rigurosidad lo que se entender, por con-
sumo de bienes y servicios de salud y lo que defne el
gasto total en salud
3
. Solo esto permitir tomar deci-
siones adecuadas y con soporte tcnico. Para ello hay
diversas metodologas que se han aplicado en el mar-
co de lo que, genricamente, se entiende por cuentas
de salud.
2 Si bien la palabra enfermera pudiese parecer restrictiva (por
ejemplo, al no incluir cuidados de kinesiologa si fuesen del
caso) tiene por objeto separar de otros cuidados o atenciones
que pudiesen necesitar estas personas. Por ejemplo, que se les
prepare la comida o se les ayude en el aseo personal lo cual no
tiene por propsito principal la salud.
3 Ntese que, por ejemplo, en los grfcos precedentes se usan
ambos conceptos pero hay indicios (Fenina et. al. 2011) que me-
dirlo de una u otra manera puede considerar diferencias noto-
rias que pueden alcanzar hasta un 20% del valor reportado.
qu MEdIR?
Antes que cualquier intento metodolgico es impres-
cindible concordar el Qu medir. Para este efecto, par-
tiendo quizs de las defniciones etimolgicas bsicas,
es necesario desplegar un cuerpo funcional que carac-
terice inequvocamente al sujeto de la medicin, en
este caso la salud.
Una defnicin extrada del Eurostat es que las activi-
dades del sector salud son aquellas que concurren di-
rectamente a la produccin de bienes y servicios que
conforman la funcin de salud, es decir, las actividades
que tienen por objeto la prevencin y/o el tratamiento
de una perturbacin del estado de salud tal que ame-
ritan comprometer los medios necesarios para reducir,
suprimir o corregir los efectos de esa perturbacin. (Fe-
nina et.al 2011)
Esto aun necesita mayor concrecin para los compila-
dores de las estadsticas bsicas. Por ejemplo, en la de-
fnicin funcional dada por OPS-BID (2002) se explicita
que las funciones de atencin en salud representan la
suma de actividades desempeadas por instituciones
o individuos y que persiguen por medio de la aplica-
cin de conocimientos y tecnologas especializados los
siguientes objetivos:
44 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
La Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico (OCDE) llev cuentas de salud despus de
la segunda guerra mundial pero, slo a partir de la crisis
del petrleo a mediados de los aos setenta (Ravindra y
Berman, 1995), surge el inters por analizar con mayor
profundidad las causas subyacentes del gasto que, por
lo dems, en salud creci enormemente a partir de la
dcada de los 70. Los primeros trabajos sobre Cuentas
Nacionales de Salud (CNS) se basaron en un desglose
del sistema de cuentas nacionales estandarizados que
se haba homogeneizado bastante. Sin embargo, en el
transcurso de la elaboracin de las CNS se detectaron
serios problemas conceptuales y metodolgicos.
Segn Ravindra y Berman (1995) Tambin existen
problemas de clasifcacin en el campo del consumo
privado. Por ejemplo, la diferencia entre las primas
abonadas a los fondos de una compaa de seguros
y sus pagos por servicios de salud reales, esto es, sus
costos administrativos y benefcios netos, se clasifcan
como servicios fnancieros. Los servicios no se sepa-
ran de la misma forma que los bienes. Aunque, en s
mismo esto no afecta a la estimacin del conjunto
total, impide la produccin de cifras ms detalladas
que interesan a los planifcadores del sector salud. Los
servicios hospitalarios no siempre se separan entre
pacientes ingresados y ambulatorios; sin embargo,
esta separacin es necesaria para cualquier anlisis
detallado del sector.
Desde 1964 una de las series ms antiguas sobre gasto
nacional en salud se publican las Cuentas Nacionales
de Salud de los Estados Unidos (USNHA) que son pio-
neras en este campo. Se trata de un sistema matricial
bidimensional que separa el gasto total en salud segn
sus fuentes y los servicios comprados con ellas y que
puede ampliarse si es necesario (usos).
Esta presentacin es asociada ms bien a las cuentas
de Fuentes y Usos de fondos que son cuentas auxiliares
de la contabilidad y que, por lo dems, se diferencian
an ms del SCN que incluye una matriz cuadrada con
relevancia en el uso intermedio. Es decir, el objetivo de
las USNHA es determinar los valores agregados de cada
una de las reas seleccionadas descontando los valo-
res de los insumos intermedios que aportan las dems
ramas de la produccin.
Los esfuerzos por armonizar los enfoques no han
sido pocos. Entre los aos 2003 y 2006 la CEPAL y
OPS en cooperacin con las instituciones nacionales
responsables de la elaboracin de las cuentas
nacionales organizaron una serie de talleres justamente
sobre Armonizacin de cuentas de salud y el Sistema
de Cuentas Nacionales SCN 2003 (una visin de los
resultados de tales debates se encuentra en Dorn y
Gordillo 2011). Existe, adems, una versin actualizada
del sistema de cuentas de salud conocido por sus siglas
en ingls: el SHA 2011.
Por lo dems, en el contexto de una gran escasez y dis-
persin de datos en los pases se empez a relevar la
importancia de crear cuentas satlites de salud (CSS)
que tienen mayor fexibilidad que las CNS en su acep-
cin original.
Ayudan las cuentas de salud a la salud de las
personas?
En todo caso los objetivos de estos ejercicios siguen
siendo la contribucin al bienestar de las personas.
Todos aspiran a una vida mejor pero qu se entiende
por vivir bien o vivir mejor? Esta es la pregunta que se
aborda en la publicacin Comment va la vie de la Or-
ganizacin de la Cooperacin y Desarrollo Econmico
(OCDE 2011) haciendo referencia a que hace aos que
las estadsticas macroeconmicas tradicionales que se
han usado como medida indirecta de bienestar no pa-
recen dar cuenta de las condiciones de vida y menos de
la percepcin de bienestar de la gente.
Algunos foros recientes
4
han tenido como objetivo pre-
cisar la naturaleza del progreso al cual deben o quieren
aspirar los ciudadanos; comprender los factores deter-
minantes del bienestar y concordar acerca de los indi-
cadores pertinentes para medirlo. Es decir, ir ms all
del PIB
5
.
4 La OCDE organiz su primer Foro mundial consagrado a las Esta-
dsticas, conocimientos y poltica en Palermo en 2004; luego en
Istanbul en 2007 (se lanz el proyecto mundial llamado Medir
el progreso de las sociedades), y el segundo en Busan (Corea)
en 2009.
5 Se refere al producto interno bruto haciendo alusin al libro del
mismo nombre de la CEC (2009).
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
www.colegiomedico.cl 45
En el texto de la OCDE se indica que otra restriccin im-
portante del PIB y de los dems agregados econmicos
basados en cuentas nacionales es que no proporcionan
ninguna informacin acerca de la manera en que los
recursos econmicos son distribuidos entre los indivi-
duos (Ibd). Por ello es importante medir el bienestar
para lo cual (Stiglitz et. al. 2008) sugieren tres pilares
en el anlisis: i) las condiciones materiales de vida; ii) la
calidad de la vida; y iii) la durabilidad
6
.
La diferencia esencial es concentrarse en los resultados
ms que en los procesos. Por ejemplo, los gastos en sa-
lud pueden ser un mal criterio para predecir los esta-
dos de salud de la poblacin si el sistema de salud es
inefcaz o de baja calidad. Lo que resulta ms decisivo
es la introduccin de los componentes subjetivos en el
anlisis del bienestar. En efecto, en el texto de la OCDE
se seala que los componentes objetivos son indis-
pensables para evaluar las condiciones y la calidad de
vida; las informaciones que conciernen a la apreciacin
y el sentimiento que los individuos tienen de su propia
vida son igualmente importantes para aprehender la
relacin entre los componentes objetivos y subjetivos
del bienestar.
En este contexto, probablemente no se disponga del
instrumental para establecer causas y efectos de todos
los factores que infuyen en la salud y, ms concreta-
mente, en el sentimiento de bienestar que las personas
tienen de s mismas. En esta direccin, Suhrcke et. al.
(2008) explican que ser necesario estimular a las auto-
ridades polticas para que incorporen a los anlisis los
impactos sobre el bienestar individual de las interven-
ciones econmicas en materia de salud. Esto, adems,
permitir evaluar las verdaderas ventajas de una pobla-
cin sana.
En Estados Unidos, la National Academy of Sciences
(2008) hizo recientemente una consulta a expertos
para identifcar indicadores principales en el marco de
resultados de salud (impactos sobre estados de salud),
comportamientos de las poblaciones (prevencin y
promocin); sistemas de salud (estructura de la oferta y
de los incentivos) y el entorno social y ambiental.
6 Se refere a la preservacin de los diferentes tipos de capital: na-
tural; econmico; humano y social.
El Comit de expertos recomend apenas ocho indica-
dores y tres categoras (mortalidad, morbilidad y condi-
ciones de salud). Uno de los indicadores recomendados
en el marco de calidad de vida relacionada con salud
(Morbilidad) es el estado de salud autorreportado, es
decir, porcentaje de adultos que reportan regular o
mala salud.
Medicin de autopercepcin en los estados de
salud
La autopercepcin de estados de salud es, en conse-
cuencia, un indicador que ha cobrado cada vez ms
importancia en los anlisis que se hacen en las insti-
tuciones especializadas. Para ilustrar esta aseveracin
se analizarn los resultados de la encuesta de Carac-
terizacin Socioeconmica de Chile (Casen) que ha
incorporado esta pregunta hace aos. En el 2000 un
estudio del Ministerio de Planifcacin sealaba que
Como era de esperar, a medida que aumenta el tramo
de edad la percepcin de un estado de salud bueno y
muy bueno disminuye. Sin embargo, llama la atencin
las diferencias por sexo. En todos los tramos de edad
la respuesta positiva de los hombres supera a la de
las mujeres, a pesar de que la expectativa de vida de
las mujeres es ms alta que la de los hombres, lo que
podra hacernos creer que sera lo contrario. Las dife-
rencias se reducen en los tramos de edad extremos
(Mideplan 2001).
Un cambio notable se verifca entre la Casen 2000 y la
de 2009 en cuanto a las diferencias de percepcin de
los estados de salud segn quintil de ingreso. En el ao
2000 el promedio general era que el 65,5 por ciento se
consideraba con buena o muy buena salud, pero la di-
ferencia entre las personas del primero y el quinto quin-
til fue de 22,5 puntos porcentuales (57% en el primer
quintil y 79% en el quinto). O sea, la autopercepcin de
los estados de salud aparece como directamente pro-
porcional al nivel de ingreso.
46 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
cuadro 2.
Auto percepcin de estado de salud segn decil de ingreso
Decil Autnomo Nacional
Total
I II III IV V VI VII VIII IX X
Muy mal 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 1%
Mal 7% 5% 4% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 1% 4%
Menos que
regular
4% 3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 2%
Regular 25% 23% 23% 21% 21% 20% 18% 17% 15% 10% 19%
Ms que
regular
7% 6% 7% 7% 7% 8% 8% 8% 8% 7% 7%
Bien 48% 52% 53% 55% 55% 54% 56% 57% 55% 55% 54%
Muy bien 7% 8% 9% 9% 9% 11% 11% 13% 16% 25% 12%
Fuente: Casen 2009
La diferencia entre deciles con respecto a la autopercep-
cin de estado de salud es de alrededor de 30 puntos lo
que arroja una mayor brecha de tasas de disparidad al
examinar de esta manera los resultados. En consecuen-
cia, puede concluirse adems, que las disparidades de
ingreso tienen una mayor capacidad de explicacin
sobre las diferencias en los resultados de la autoper-
cepcin de estados de salud que la diferenciacin entre
pobres y no pobres.
As tambin, como se ha mostrado en un trabajo ante-
rior, la regresin entre quienes perciban su estado de
salud como muy bueno y el decil de ingreso muestra
una correlacin positiva muy aceptable (grfco 3).
Grfco 3.
Poblacin que percibe su estado de salud como
muy bueno segn nivel de ingreso de cada decil
(chile-2009)

Los grfcos anteriores han sido elaborados con el pro-


psito de mostrar que los determinantes sociales la
mayora de los cuales estn a su vez correlacionados
con los ingresos son los que explican mejor las auto-
percepciones en las desigualdades de los estados de
salud en la poblacin.
Es sabido que las percepciones que los propios indivi-
duos tienen de s mismos en cuanto a salud es un in-
dicador importante para evaluar los resultados de las
intervenciones de salud. Las diferencias de auto per-
cepcin, segn niveles de ingresos, son notables y se
expresan de manera similar en pases muy diferentes.
Por ejemplo, entre los londinenses, se verifc que el
71% declararon que su salud era buena, cifra superior a
la de otras regiones de Inglaterra. La esperanza de vida
en Londres alcanza a 84 aos pero en Greenwich solo
a 75 aos; la esperanza de vida de los sin casa es de
40,2 aos similar a los promedios de la Edad Media
en circunstancias que el promedio nacional es de 80
aos (The Mayor of London 2009). En Estados Unidos
una persona perteneciente a un hogar de ingresos su-
periores a $84,000 puede esperar vivir 7.8 aos ms que
una persona que vive en un hogar de ingresos menores
a $21,000. Esta disparidad es equivalente a los efectos
de los infartos, la ms comn causa de muerte, en EE.
UU (Kaplan 2009).
Al compararse la autopercepcin de estado de salud
en adultos mayores en Mxico, Rico (2008) reporta
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
www.colegiomedico.cl 47
diferencias signifcativas entre stos y los de pases
como Brasil, Espaa y Suiza. La percepcin del estado
de salud en los adultos mayores espaoles muestra
que reportan su estado de salud como bueno o muy
bueno entre el 40% al 50%, mientras que en adultos
mayores de origen suizo esta percepcin alcanza hasta
el 87%. Por otro lado, en Mxico para el ao 2000 la
percepcin positiva del estado de salud (bueno o muy
bueno reportado por el 35.6%) es menor que la de
esos pases europeos pero mayor que la que reportan
los adultos mayores a nivel nacional en Brasil, por
ejemplo. En ese pas cerca del 25% considera que su
estado de salud es bueno o muy bueno. Sin embargo,
un aspecto que llama la atencin es que entre 1994 y
el ao 2000, la autopercepcin de mal estado de salud
en la poblacin de adultos mayores mexicanos se ha
incrementado. La desigualdad social, la limitacin de
recursos y oportunidades hace ms pesada la carga de
enfermedad lo que repercute en la autopercepcin que
las personas tengan sobre su salud.
La importancia de los Determinantes Sociales de Salud
se ha explicitado numerosas veces. El informe de 2010
de la OMS indica por ejemplo, que: Aunque los logros
con respecto a la esperanza de vida y la mortalidad in-
fantil han sido notables durante la segunda mitad del
siglo XX, las desigualdades en cuanto a estados de sa-
lud y en los sistemas de salud entre los grupos ms pri-
vilegiados y los menos privilegiados, en y entre pases,
ha persistido y en muchos pases y regiones est am-
plindose. Una importante razn ms all de este de-
sarrollo es que los sistemas de salud han sido incapaces
de cumplir adecuadamente o de mantener las mejoras
en la equidad en salud. Esto implica reconocer que los
sistemas de salud y la gente que los usa existen en un
contexto social que determina fuertemente las posibi-
lidades de las personas para estar saludables, no slo
a travs del acceso a servicios de salud sino ms im-
portante an a travs del acceso a una gama de otros
recursos y oportunidades.
Participacin ciudadana y satisfaccin de los
usuarios
Otro aspecto a tomar en cuenta es la participacin de
los usuarios en las decisiones de salud y el monitoreo
de la satisfaccin de los usuarios con respecto a los ser-
vicios que le brindan los sistemas.
En los enfoques actuales (por ejemplo, DFID 2010) se
pone a los ciudadanos como sujetos centrales de los sis-
temas de salud (concepto de derechos) ms que usua-
rios (concepto proveniente del asistencialismo aunque
no se restringe a esa matriz) o clientes (concepto pro-
veniente del mercantilismo). Esto permite vincular al
estado y las sociedades en el concepto de gobernanza,
es decir, involucrar a todas las partes en las fases de la
gestin del sistema.
En efecto, la participacin ciudadana sin que en este
documento estemos en condiciones de profundizar sus
formas debe estar presente en el diseo de priorida-
des (elaboracin de planes bsicos), en el seguimiento
y evaluacin (encuestas de satisfaccin) y en la evalua-
cin de resultados (autopercepcin).
Uno de los aspectos que solo pueden ser evaluados con
requerimientos a los usuarios es el que evala proce-
sos (informacin en situ; tiempos de espera; trato de los
diferentes estratos de funcionarios; tiempo de otorga-
miento de citas en consultas; entrega oportuna de in-
sumos, especialmente medicamentos o resultados de
exmenes).
Esta participacin a la vez mejora las capacidades que
las autoridades de los sistemas de salud rindan cuenta a
la comunidad acerca de sus actividades, gastos y logros
(accountability). Adems, al ampliar o institucionalizar
la participacin se democratizan las prcticas ya que
con ello se ven favorecidos los grupos con menos ca-
pacidades de ejercer presin democrtica. Esto concita
el concepto de empoderamiento que se defne como
la expansin de logros y habilidades de los grupos e
individuos menos poderosos de modo que puedan
participar, negociar, infuenciar, controlar y mantener
responsabilidades que afecten sus vidas.
En muchas oportunidades los indicadores de desem-
peo de los sistemas no coinciden con la percepcin
de los usuarios acerca de la oportunidad y calidad
de la atencin. Por ello es importante complementar
los indicadores de desempeo con los que refejan la
percepcin de los usuarios. Por ejemplo, en Uruguay,
segn una encuesta de satisfaccin de usuarios del
Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) dada a co-
nocer en abril de 2011, el 80% no conoce cules son
sus derechos y obligaciones, el 25% est desconforme
48 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
con los tiempos de espera y el 14% tiene difcultades
de accesibilidad.
La importancia del uso de este tipo de instrumen-
tos es que en estudios sobre satisfaccin y calidad,
se concluye (Piqueras 2006) que en general los usua-
rios estn globalmente satisfechos con los servicios
que reciben, pero al ir a temas ms concretos como
informacin, trato o amabilidad, esta satisfaccin
disminuye. Es necesario evaluar tres componentes
susceptibles de generar satisfaccin: componente
tcnico, componente interpersonal, y componente
del entorno y sus comodidades.
Hay una defnicin fundamental para desarrollar la
participacin que ha sido desarrollada por OPS-ASDI
(2007). El dilogo es considerado un proceso complejo
y continuo de participacin social, en el cual se busca
lograr las condiciones para que los actores participan-
tes puedan analizar en conjunto temas especfcos que
plantean grados variables de conficto. En algunos ca-
sos, el objetivo del dilogo social es abrir el tema a la
discusin. En otros, es lograr acuerdos concretos sobre
el tema. La literatura muestra que el dilogo social ha
sido utilizado como tcnica en diversos contextos y con
distintos objetivos. Esta herramienta de participacin
ciudadana es una interfase comunicativa entre estado
y sociedad, donde los individuos participan en un pro-
ceso de consulta y creacin de propuestas, que en este
proyecto se traducirn en un plan de accin para la Ex-
tensin de la Proteccin Social en Salud
El marco social de las desigualdades y la proteccin
social
El concepto de proteccin social incluye implcita-
mente las capacidades (volumen) de los recursos que
la sociedad destina a la salud. El mbito social de la
proteccin de la salud se refere a que las personas,
an antes de aproximarse a los establecimientos de
salud, tienen un estatus socio-econmico diferente. Es
necesario recordar un hecho elemental: las desigual-
dades sociales de salud son, ante todo, desigualdades
sociales. Con muy pocas excepciones, los pases que
tienen las desigualdades ms importantes de ingresos
son, a la vez, aquellos que tienen las mayores diferen-
cias frente a la ocurrencia de muertes evitables y dis-
capacidad. Son muy numerosas las citas que podran
hacerse a este respecto.
En la literatura reciente se ha enfatizado que los gran-
des promedios pueden, justamente, empaar el re-
conocimiento de las desigualdades y las inequidades
subyacentes. Por su parte, M. Whitehead (2000) ha se-
alado las diferencias de prevalencias y de estados de
salud segn grupos sociales lo que ha estimulado la vi-
sin de determinantes sociales en el mbito del anlisis
de la salud.
Figura 1.
determinantes sociales de la salud

Fuente: Dahlgren G and Whitehead M (1991).


Que todos vamos a morir es evidente, ms lo es tam-
bin que no todos mueren al cabo de un mismo tiempo
y, cuando las probabilidades de muerte varan segn
caractersticas de los grupos poblacionales, cabe exa-
minar si no hay inequidades explcitas o subyacentes
en las polticas pblicas.
Los grfcos siguientes muestran la forma de las pir-
mides poblacionales en un mismo pas (Chile) y en un
mismo momento y, dan cuenta que estas formas del
quintil I al quintil V siguen la misma fligrana que las de
pases de menor a mayor desarrollo relativo o las for-
mas de la distribucin poblacional de un pas segn las
pocas. Es decir, este es un ejemplo fagrante de que,
slo trabajar con promedios, puede inducir a errores
importantes.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
www.colegiomedico.cl 49
Figura 2.

Es sabido tambin que nacer en una zona rural lati-


noamericana implica, desde el nacimiento, una menor
probabilidad de tiempo de vida que los que nacen en
zonas urbanas. Pero hay otros factores que infuyen de
manera igualmente decisiva. En Francia, por ejemplo,
segn encuestas ofciales la probabilidad de morir en-
tre los 35 y 60 aos de los obreros es tres veces superior
a la de los ingenieros (Fasin 2009:13). Pero, adems de
que los obreros viven menos, tienen mayor probabili-
dad de situarse anticipadamente en niveles de incapa-
cidad (Ibd p. 38).
Por ello, los indicadores de proteccin social y de equi-
dad no pueden ser asimilados nicamente a valores
medios sino debe escudriarse las diferencias por
subgrupos para hacer ms efcientes las polticas p-
blicas compensatorias ante desigualdades previas a las
demandas de salud de las personas. Al menos tres varia-
bles debe ser consideradas para mejor comprehender
la situacin: la socioeconmica (quintiles o deciles de
ingreso y/o estrato social); la geogrfca y la de gnero.
Como corolario de lo anterior, con frecuencia en la li-
teratura relacionada con las polticas sociales surge el
concepto de vulnerabilidad y, ms especfcamente, el
de grupos vulnerables. La vulnerabilidad entonces se
refere a que ciertas personas tienen menos posibilida-
des de acceder a un bien o servicio o simplemente que
estn excluidos de ese acceso. Para nuestros efectos, se
trata de acceder a la seguridad social en salud de ma-
nera estable en el tiempo y el espacio. Dicho de otro
modo, el principio elemental de vulnerabilidad que por
extensin se ha asimilado al de exclusin, se refere a
las difcultades de acceso, es decir, a la capacidad de
entrar en contacto con los mecanismos de satisfaccin
de las necesidades de salud (OPS/OMS 2001).
Es, por lo tanto necesario revisar el concepto de vulne-
rabilidad en su sentido social y, especfcamente en el
rea de la salud; precisar el mbito en que su aplicacin
puede ser oportuno y til; y, sugerir mecanismos opera-
tivos que permitan priorizar las acciones pblicas para
reducir la exclusin o mejorar el acceso a la seguridad
social de los grupos vulnerables.
No obstante, usar el concepto de vulnerabilidad para
focalizar acciones sociales crea problemas a la hora
de colocar la lnea divisoria entre los benefciarios y
aquellos que quedaran excluidos. Es posible estable-
cer lmites cuantitativos para justifcar la exclusin?,
50 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
debemos conformarnos con hacer lneas socialmente
intrascendentes pero fnancieramente imprescindi-
bles? Adems, si el concepto se explicita en un espacio
continuo no es que la vulnerabilidad y la invulnerabili-
dad son solamente fases de transicin de una misma
totalidad?.
Por otra parte, con frecuencia se estima que la reduc-
cin de desigualdades en salud podra resolverse foca-
lizando los subsidios o los servicios en los sectores ms
desprotegidos pero esto ha sido criticado por quienes
desde una visin de determinantes sociales estiman in-
sufciente esta mirada. Por ejemplo, Marmot (2008) se-
ala que las estrategias ms comunes para reducir des-
igualdades han resultado insufcientes porque diversos
trabajos epidemiolgicos y sociolgicos concluyen que
las desigualdades en salud entre grupos persisten, an
si se cambian los factores relacionados con los estilos
de vida pero no son acompaados de disminucin de
las desigualdades en mbitos tales como los ingresos,
las redes sociales y el conocimiento (educacin).
En efecto, lo anterior ha exigido desarrollar un marco
conceptual para identifcar las exclusiones reales que
sufren las personas pese a tener derechos de asegura-
miento o adscripcin a servicios formales de salud. En
varios documentos se ha identifcado la exclusin por
razones geogrfcas, fnancieras y/o administrativas o
culturales. (OPS-ASDI 2006; Haddad et. al. 2001; Fona-
sa 2007; Urriola 2011). Estas exclusiones tienen que ser
tomadas en cuenta a la hora del diseo de las polticas
porque los conceptos de equidad exigen reducir los
problemas y/o costos reales de quienes se encuentran
excluidos de acceso a los servicios de salud por alguna
de las razones sealadas.
El fnanciamiento de la salud no es indiferente a quin
aporta qu ni a una mera eleccin del mejor mecanis-
mo de pago a cada proveedor de servicios de salud. En
estas elecciones siempre hay asociados otros compro-
misos que no pueden ser soslayados por las polticas
de salud: no es posible despreocuparse de las necesi-
dades, de las capacidades de pago, de la demanda y
la utilizacin de los servicios que existen en personas
con diferentes niveles de ingresos de la poblacin. Todo
esto tiene incidencia sobre la justifcacin de las in-
tervenciones gubernamentales en salud. Asimismo, la
indiferencia ante tales situaciones es de todos modos
una poltica de salud, aunque de carcter individualista
y con consecuencias graves sobre los estados de salud.
Las fuentes de fnanciamiento y los mtodos de pago
son slo instrumentos que no pueden, fnalmente, ser
analizados sino en sus implicancias sobre los indicado-
res bsicos de salud en ltimo trmino, sobre el estado
de bienestar de la poblacin.
La desigualdad no es un criterio menor. A principios del
presente siglo, las regiones que tenan menos desigual-
dad tenan una menor proporcin de pobres entre su
poblacin. As, por ejemplo, en frica los pobres alcan-
zaban a 17%; en los pases de la OCDE al 10% y en Asia
sudoriental al 3% Por otra parte, el mbito social de la
proteccin de la salud se refere a que las personas, an
antes de aproximarse a los establecimientos de salud,
tienen un estatus socio-econmico diferenciable. Es ne-
cesario recordar un hecho elemental: las desigualdades
sociales de salud son, ante todo, desigualdades socia-
les. Con muy pocas excepciones, los pases que tienen
las desigualdades ms importantes de ingresos son, a
la vez, aquellos que tienen las mayores diferencias fren-
te a la ocurrencia de muertes evitables y discapacidad,
es decir, desigualdades de salud.
Acerca de la importancia de construir indicadores
Si en la primera seccin se explicit el sentido de la vi-
sin econmica en el rea de la salud y en la siguiente
se consider a los actores sociales y sus demandas; el
vnculo entre ambas es la construccin de un instru-
mental efcaz para que las autoridades polticas puedan
tomar decisiones que apunten a la doble exigencia de
maximizar bienestar con un presupuesto acotado.
En esto consiste la tarea de relevar indicadores en el
marco de una estrategia, por ejemplo, la de la protec-
cin social de la salud que permitiran evaluar si se est
progresando hacia las metas defnidas por las autorida-
des y si se estn emprendiendo las actividades apropia-
das para promover el logro de estas metas. De alguna
manera estos mismos indicadores coadyuvan a la me-
dicin de desempeo, es decir, tambin permiten iden-
tifcar globalmente las fortalezas y las debilidades de la
prctica de la salud pblica y las reas del quehacer que
requieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructu-
ra de salud pblica, entendida en su ms amplia acep-
cin, esto es, incluyendo las capacidades humanas y las
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
www.colegiomedico.cl 51
instalaciones y equipamientos que resultan necesarios
para su buen desempeo.
En general, los usos ms frecuentes de estos indicado-
res son:
comprender como funciona el sistema y cmo
puede ser mejorado
evaluar desempeo, es decir, monitorear el
comportamiento del sistema en relacin a
estndares acordados
darcuenta(accountability):permitealosfuncionarios,
los usuarios, el gobierno y los contribuyentes tener
informacin de lo que se hace con los recursos
destinados a la organizacin y sus resultados
Estos indicadores necesitan ciertos requisitos para ser
seleccionados. CEPAL (2007) refrindose al sistema de
indicadores para el seguimiento de la cohesin social
plantea que los indicadores deben ser i) capaces de
captar la esencia del problema y tener una interpreta-
cin normativa clara; ii) slidos y validados; iii) sensibles
a las intervenciones de poltica pero no susceptibles de
manipulacin; iv) comparables entre Estados y practi-
cables de acuerdo a con los estndares internacionales;
v) oportunos y revisables; y, vi) abordables para los es-
tados. Estos principios han servido para la seleccin de
los indicadores en el presente documento.
Figura 3.
La anatoma de un indicador
METADATA
COMO SE DEFlNE
EL lNDlCADOR
nmero de muertes de nios
de menos de un ao por cada
mil nacidos vivos en un lugar y
tiempo determinados
DATA
TITULO
Tasa de mortalidad
infantil
EL DATO
DISPONIBLE
Fuente: Por ej:
Registro Civil

Cuadro 3.
Preguntas claves para la construccin de indicadores
(ejemplo nivel de diabetes en una poblacin)
Qu se est midiendo? Nivel de diabetes
Por qu se est midiendo? es una enfermedad con serias consecuencias, pero que
puede ser prevenida y tratada. Es la principal causa de
enfermedades crnicas e infuye en el x% del gasto en
salud del pas
A quines se mide? Todas las personas del pas
Cundo se mide? mes/ao
Ser medido como proporcin o en trminos
absolutos?
Nmero de casos por cada mil personas habitantes del
pas
Qu fuentes de datos existen? encuesta de epidemiologa
Se puede hacer ms exacta y completa
la cobertura actualmente existente de la
informacin?

Qu observaciones puede agregar? Potenciales errores en la recoleccin de datos; errores
muestrales; diferencias poblacionales notorias, etc.
Necesita procedimientos estadsticos ms
sofsticados?

Fuente: APHO 2008.
52 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
Es necesario tambin considerar que existen desigual-
dades por construccin que resultan de no tomar en
cuenta las diferencias iniciales en la propia elaboracin
de los programas institucionales o, ms a menudo, esto
se debe a la concepcin misma del sistema. En Fasin
(2009), por ejemplo, se explicitan desigualdades por
omisin es decir, aquellas prcticas que provienen de
la inercia del sistema y que desconocen las desigualda-
des iniciales y, por lo tanto, el sistema resulta incapaz de
proponer polticas explcitas de reduccin de brechas.
La visin de gnero es un ejemplo notable para ilustrar
esta aseveracin. En efecto, al momento de construir un
indicador debe examinarse si hay alternativas que reco-
jan con mayor equidad la ptica de gnero.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
REFEREncIAs
1. BID-OPS. Sistemas de cuentas de Salud. Washington,
BID. 2002.
2. COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES.
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Experiencia de prevencin en salud mental peditrica:
psicoproflaxis quirrgica en pacientes sometidos a ciruga de
escoliosis.
1
Prevention experience in pediatric mental health: surgical
pychoprophylaxis in patients undergoing scoliosis surgery
Ps. Isidora de la Fuente, Ps. Mackarena Duhalde, Ps. Ana M. Gallardo,
Ps. Cecilia V. Ulloa y Ps. Sebastin Valenzuela
Resumen
El presente artculo presenta un proyecto piloto de Psicoproflaxis Quirrgica en el Departamento de Traumatologa,
Unidad de Escoliosis, Hospital de nios Dr. Luis Calvo Mackenna.
La Psicoproflaxis Quirrgica, enmarcada dentro de la psicologa de la salud, tiene por objetivo apoyar al paciente
que ser sometido a ciruga, en el manejo de emociones, actitudes y comportamientos que se derivan de la situa-
cin quirrgica, a travs de una intervencin psicoteraputica preventiva, breve y focalizada.
Se plante una intervencin psicolgica para pacientes que deban ser sometidos a ciruga correctiva de escoliosis. Esta
const de 3 instancias: (a) entrevista inicial y evaluacin de ansiedad, (b) intervencin intrahospitalaria y (c) control post-
quirrgico. En todas ellas se midi Nivel Anmico, Nivel de Actividad, Calidad del Sueo y Calidad de la Alimentacin.
Los resultados sugieren que si los pacientes tienen un adecuado conocimiento del proceso al cual se enfrentarn,
aumentara su sensacin de control de la situacin y por ende, disminuira su ansiedad pre-quirrgica. No obstante,
no basta informar, sino que adems es necesario adecuarse a las caractersticas de cada paciente al hacer entrega de
la informacin, siendo este factor el que permitira el cambio en los niveles de ansiedad pre-quirrgica.
Palabras Clave: psicoproflaxis quirrgica, ciruga correctiva de escoliosis, prevencin en salud mental
Abstract
This article presents a trial scheme of surgical psychoprophylaxis in the Scoliosis Unit of the Traumatology de-
partment at Doctor Luis Calvo Mackenna childrens Hospital.
This project arises from The surgical psychoprophylaxis is to an area within Health Psychology that aims to support
the patient that will undergo surgery, by performing a brief preventive psychotherapeutic intervention that helps
him/her to handle possible emotions, attitudes and behaviors that may appear as a result of the surgical experience.
The intervention had three stages: (a) Initial interview and anxiety assessment (b) intra- hospital intervention (c) post sur-
gical control. In each stage mood level was measured as well as activity level, sleep quality and feeding behavior quality.
The results suggest that, if patients have adequate knowledge of the process they are going to face their feeling
of control over the situation would increase and thus reduce preoperative anxiety. Nevertheless, informing is not
enough but it is also necessary to adapt the delivery of information to each patients characteristics, for this would
be the main factor that would allow changes in preoperative anxiety levels.
Key words: surgical psychoprophylaxis, corrective scoliosis surgery, pediatric mental health prevention.
1Recibido 01/05/2012. Aceptado 16/05/2012
ARTCULOS ORIGINALES
SAluD MENTAl
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
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I. IntRoduccIn
Ansiedad Pre quirrgica
El enfrentamiento con una ciruga frecuentemente trae
consigo altos niveles de ansiedad, siendo esta ms pa-
tente en nios y adolescentes. La forma en que la an-
siedad se presenta depende de diversos factores, tales
como la etapa del desarrollo en la que se encuentre el
paciente, el diagnstico mdico, las experiencias con
procedimientos mdicos previos, la manera y duracin
de la hospitalizacin, la preparacin psicolgica que se
le pueda dar a los pacientes antes de la ciruga y la ca-
pacidad que tienen los padres o cuidadores de apoyar a
su hijo (1). Por otro lado las respuestas que estos nios
y adolescentes pueden tener abarcan aspectos funda-
mentales, como problemas en la alimentacin, en el
sueo, regresiones a etapas ms primitivas de com-
portamiento, depresin, ansiedad, conductas fbicas a
hospitales y tratamientos, entre otros (2). Estas respues-
tas no slo provocan problemas en el mbito psicolgi-
co sino tambin en aspectos de la salud, por interferir
en los cuidados y tratamientos que se requieran antes,
durante y despus de una intervencin quirrgica.
Considerando aspectos desde el mbito biolgico, se
sabe que el aparato cardiovascular es un efector ms
del sistema neurovegetativo, el cual es infuenciado
permanentemente por la corteza cerebral y los centros
nerviosos superiores. En su trabajo de investigacin,
Pedreira (1988) (3), manifesta que este funcionamien-
to del sistema nervioso explica que la actividad ps-
quica determine modifcaciones en el funcionamiento
de ciertos rganos del cuerpo, como el corazn y la
reactividad de los sistemas vasculares perifricos. De
este modo, la ansiedad prequirrgica conllevara efec-
tos considerables sobre el funcionamiento global de
la persona.
As, los antecedentes mencionados indican que varia-
bles como el estrs y la ansiedad elevada no solo se ven
afectadas por variables biolgicas, sino que tambin
intervienen en ellas. Segn algunas investigaciones (4),
la psiconeuroinmunologa muestra que el estrs rom-
pe la homeostasis hormonal, lo cual puede retardar la
reparacin de tejidos y difcultar la cicatrizacin de las
heridas, entre otros efectos. Para paliar estos efectos,
se hace uso de la premedicacin, buscando disminuir
la ansiedad en el perodo preoperatorio y, junto con
ello, la frecuencia de cambios de comportamiento en
el postoperatorio (5). Sin embargo, no slo la ansie-
dad y el estrs actan negativamente sobre la reaccin
biolgica, sino tambin la depresin. sta, al igual que
los otros sntomas reactivos a una situacin quirrgica,
afecta la recuperacin de la persona, en la medida en
que implica alteraciones de los niveles de corticoides
en la respuesta inmunolgica (6).
Por otra parte, en relacin a la importancia de la ansie-
dad preoperatoria, la investigacin llevada a cabo por
Barrera y Camacho (2006) (5) explica cmo un panel de
72 anestesilogos clasifc varios eventos anestsicos
con baja morbilidad, basados en frecuencia e importan-
cia. Los cinco eventos con los ms altos puntajes fueron
dolor a la incisin, nusea, vmito, ansiedad peri ope-
ratoria y malestar en la puncin venosa. Estos indica-
dores tuvieron clara relacin con el estado del paciente
ante su ciruga, y revelaban que existe consenso entre
los anestesistas a escala mundial en tratar la ansiedad
preoperatoria y sus efectos.
Impacto de la ciruga de Escoliosis
En el caso de la escoliosis, se debe considerar que esta
patologa tiene un impacto importante tanto en el m-
bito fsico, como en la imagen corporal y en la calidad
de vida en general. Al respecto, hay estudios que sea-
lan en relacin a la escoliosis y el uso de cors, que es
posible que en el paciente disminuya la autoestima y
desarrolle pensamientos suicidas o, en casos extremos,
conductas autodestructivas, por lo tanto, los mdicos
tratantes deberan permanecer alerta ante reacciones
de ajuste ms severas que pueden requerir de una in-
tervencin psicolgica (7).
En cuanto a las consecuencias psicolgicas de la inter-
vencin quirrgica, adems de lo anteriormente sea-
lado en relacin a las cirugas en general, en el caso de
la ciruga correctiva de escoliosis, existe un evidente
cambio en el esquema corporal que puede afectar al
paciente de manera negativa. Incluso, existen estu-
dios en los que se ha comparado la evolucin de los
adolescentes operados y no operados a largo plazo,
y los resultados apuntan a que no hay diferencias re-
levantes entre ellos en trminos de riesgo de padecer
dolor de espalda, limitaciones de la actividad fsica
56 www.colegiomedico.cl
Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastin Valenzuela
ni calidad de vida, y que slo es distinta la imagen
mental de su esquema corporal (8). Lo central de este
concepto, es que el cambio objetivo no cobra tanta
relevancia como el signifcado personal que se le atri-
buye a dicho cambio. Esta valoracin estara mediada
por las creencias y atribuciones que cada persona tie-
ne respecto de la imagen corporal y de s mismo (muy
infuidas por factores sociales y culturales), en estre-
cha relacin con sus estrategias de afrontamiento y
caractersticas de personalidad (9).
Por otra parte, hay evidencias de que los tratamientos
quirrgicos radicales (tanto si van seguidos de recons-
truccin, como si no) conllevan una mayor morbilidad
psicolgica y conductual que las cirugas conservado-
ras Es por esto que la ciruga correctiva podra acarrear
consecuencias en el mbito psicolgico, dentro de las
cuales se han observado: cambios en el esquema cor-
poral, cuadros de angustia, temores y depresin reac-
tiva leve, tanto en el paciente como en la familia que
recibe la noticia de la posible operacin (9).
En consecuencia, la ciruga correctiva de escoliosis
provocara cambios en la imagen corporal a distintos
niveles, a saber: perceptivo, cognitivo, fsiolgico, con-
ductual y afectivo-emocional, por lo tanto, una inter-
vencin psicolgica en este contexto, pudiese resultar
de gran ayuda tanto para el bienestar psquico del pa-
ciente, como para su futura recuperacin y adherencia
al tratamiento.
Psicoproflaxis Quirrgica
Uno de los elementos que infuyen en la ansiedad prequi-
rrgica es la informacin entregada al nio y a los padres,
siendo este uno de los factores que pueden modifcarse
de forma especializada, de manera que sea no slo un
derecho del paciente, sino una herramienta para mejo-
rar su calidad de vida, disminuyendo su ansiedad y otros
problemas que pueden aparecer de una intervencin
quirrgica. Segn diversas investigaciones (10), se ha
comprobado que la prevencin y el control de la ansie-
dad y el estrs ante la ciruga infantil es de gran utilidad,
ya que supone una disminucin de dolor, complicacio-
nes posquirrgicas, de la recuperacin fsica postopera-
toria y del ajuste psicosocial posterior a la intervencin;
ayudando as, a reducir molestias fsicas y problemas de
conducta posthospitalarias, entre otros. (10)
La informacin entregada de manera especializada es
ms efectiva en disminuir niveles de ansiedad, que la
informacin entregada de manera tradicional (2). En
el caso especfco de las intervenciones quirrgicas,
muchas veces la informacin fuye del equipo mdico
a los padres, en menor medida a un paciente adoles-
cente, y an menos hacia los nios. Se puede pensar
que esto es para proteger al paciente de que entienda
mal la informacin y genere miedos desproporciona-
dos, no obstante, si la informacin es entregada de ma-
nera contextualizada y atingente, es decir, analizando
los contenidos a entregar y al sujeto que los recibir,
sucede justamente lo contrario: se protege al nio o
adolescente de problemas psicolgicos y referentes a
los cuidados y tratamientos necesarios para la inter-
vencin quirrgica (3). En consecuencia, brindar una
preparacin psicolgica al paciente que debe enfrentar
una ciruga, es darle la posibilidad de prevenir posibles
complicaciones, ya sea en el rea fsica, mental y/o la re-
lacin con el mundo externo. Cuando esto no ocurre, se
producen alteraciones del sueo o de la alimentacin;
temores nocturnos; trastornos en el aprendizaje; miedo
a nuevas consultas mdicas y/o diversas alteraciones de
la conducta en un tiempo inmediato o mediato (11).
Comprendiendo los niveles de estrs que la situacin
quirrgica genera tanto en el nio como en la familia,
la disminucin en la capacidad de afrontamiento del
paciente y sus cuidadores (12) y bajo la nocin de que
toda intervencin quirrgica es un acontecimiento des-
conocido que irrumpe en la vida cotidiana del nio y
su familia, es que surge la psicoproflaxis quirrgica,
la cual ha sido defnida como un procedimiento te-
raputico, cuyo objetivo es reducir el impacto psico-
lgico potencialmente traumtico de la experiencia
quirrgica y tender al logro de una mejor adaptacin
a la situacin pre y post-operatoria (13).
En el caso de los nios y adolescentes, la psicoproflaxis
debe abarcar otros miedos que dependen bsicamente
de la edad. Los miedos que presenta los nios pequeos
ms comnmente son los de separarse de los padres,
enfrentarse a personas y situaciones desconocidas,
adems de otras relacionadas con la parte del cuerpo
a ser operada, experiencias quirrgicas del ncleo fa-
miliar y capacidad de este para apoyar al menor frente
a sus temores. En adolescentes, el cuerpo es especial-
mente importante, por lo que normalmente la atencin
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
www.colegiomedico.cl 57
de psicoproflaxis se basa en elaborar las fantasas de
imperfeccin, y de consecuencias en la vida sexual (14).
Por otra parte, debe abordar los cambios de conductas
que se generan previos y tras la operacin, tal como di-
fcil adaptacin al contexto post operatorio, y sntomas
como tics, llantos, fobias y/o terrores nocturnos, a largo
plazo. Es por esto que la psicoproflaxis busca entregar
informacin verdica pero comprensible, adaptada a su
edad del nio o joven, as como elaborar las fantasas
que surgen, y actuar sobre los temas ms sensibles de
acuerdo a una evaluacin psicolgica (14)
En cuanto a los padres, se ha observado que cuando un
hijo va a ser intervenido, suelen revivir recuerdos de la
propia infancia y/o a reactivar culpas en torno a lo que
les ocurre a sus hijos. Por otra parte, la hospitalizacin
del nio (sobre todo si el prolongada) suele general des-
equilibrios en la organizacin familiar. Por lo que el ob-
jetivo transversal de la intervencin con los padres, es
la contencin y ayudar a organizar los propios recursos
para adaptarse a la situacin y enfrentar la operacin
del hijo o hija. Es por esto que gran parte de la interven-
cin se basa en preguntar a los padres acerca del desa-
rrollo del hijo o hija, indagar acerca de cirugas previas
tanto en el nio o nia o familiares, de modo de afrontar
temores, as como brindar un espacio de escucha y con-
tencin de temores. Una vez resueltos estos confictos o
temores, se busca que el padre tambin sea un agente
colaborador del equipo quirrgico para que el nio ten-
ga una mejor capacidad de afrontamiento ante la ciru-
ga (14). En relacin a esto, la preparacin de los padres
ayuda a reducir la ansiedad y estrs ante la intervencin,
ya que se les asigna un papel activo, y, como consecuen-
cia transmiten tranquilidad a sus hijos (10).
Por ltimo, dentro del trabajo con el equipo quirrgi-
co, la labor ms importante recae en las reuniones pe-
ridicas, y en la integracin a las intervenciones pre y
posquirrgica, adems de hacer visitas en el lugar de
internacin (14). As mismo, el psiclogo tiene un rol
de intermediario entre lo que el doctor dice, y lo que el
paciente entiende.
El desarrollo internacional de la psicoproflaxis
quirrgica, desde sus inicios y durante estos ltimos
aos, muestra cmo pacientes que reciben asistencia
psicolgica previa a la operacin reducen el uso de
analgsicos postoperatorios, disminuyen niveles de
angustia y ansiedad a montos tolerables, cicatrizan ms
rpidamente y acortan el perodo de internacin en un
promedio de dos a tres das (15). Los autores referen
que los benefcios de la psicoproflaxis quirrgica en el
mbito hospitalario signifcan un menor costo para la
institucin, en el sentido de reduccin de los tiempos de
internacin, menor ingesta de medicamentos en el post-
operatorio (calmantes, anestsicos, etc.), minimizacin
de complicaciones post operatorias, menor riesgo
intra y post quirrgico, menor utilizacin de recursos
humanos (enfermeros y personal hospitalario),
disminucin de sntomas psicolgicos colaterales
(insomnio, fobias, irritabilidad, depresin, etc.), niveles
aceptables de dolor con menor uso de psicofrmacos
y mejora en la recuperacin quirrgica. Asimismo, los
niveles de ansiedad, angustia y estrs disminuyen a
niveles tolerables, lo que conlleva una cicatrizacin
es ms rpida y menor aparicin de infecciones, entre
otros efectos (13)
Proyecto Piloto de Psicoproflaxis Quirrgica en
Escoliosis
En este contexto, el objetivo del proyecto fue preparar
psicolgicamente a los pacientes que fueron sometidos
a ciruga correctiva de escoliosis en el Hospital Luis Calvo
Mackenna, promoviendo en ellos y en sus cuidadores,
recursos para: afrontar la operacin, reducir la ansiedad
que sta suscita y facilitar el proceso de recuperacin.
As, se pretenda reducir el impacto de la ciruga previ-
niendo posibles consecuencias psicolgicas negativas
derivadas de este proceso, logrando un mejor ajuste a
la situacin de hospitalizacin, confanza en el equipo
mdico y mayor adherencia al tratamiento.
Se decidi trabajar en el HLCM, ya que por una parte,
exista conocimiento de la realidad y el contexto de
este recinto hospitalario, y por otra, se tratara de uno
de los establecimientos del Sistema Pblico de Salud
que atiende la mayor cantidad de nios y adolescentes
que deben someterse a ciruga correctiva de escoliosis
(aproximadamente 240 al ao).
El proyecto de Psicoproflaxis Quirrgica en Escoliosis
comenz a operar en Agosto de 2010, con el apoyo
de la Ps. Sandra Oltra, psicloga que inicialmente
implement el programa de Cuidados pre-y post
operatorios en el servicio de ciruga; Dr. Jos Grass del
58 www.colegiomedico.cl
Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastin Valenzuela
Departamento de Escoliosis, as como tambin personal
administrativo y otros profesionales de la salud del
mismo Servicio. Adems se cont con la participacin
de cinco psiclogos de la Pontifcia Universidad Catlica
de Chile, ex practicantes de la Unidad de Psicologa
del mismo hospital: Isidora de la Fuente, Mackarena
Duhalde, Ana Mara Gallardo, Cecilia Ulloa y Sebastin
Valenzuela.
II. objEtIvos
Objetivo general
Preparar psicolgicamente a los pacientes que sern
sometidos a ciruga de escoliosis en el HLCM, promo-
viendo en ellos, y en sus cuidadores, recursos para:
afrontar la operacin, reducir la ansiedad que sta sus-
cita y facilitar el proceso de recuperacin.
As, se pretendi reducir el impacto de la ciruga previ-
niendo posibles consecuencias psicolgicas negativas
derivadas de este proceso, en miras de un mejor ajuste
a la situacin de hospitalizacin, confanza en el equipo
mdico y mayor adherencia al tratamiento.
Objetivos especfcos
Entregar informacin relevante acerca del proceso
de hospitalizacin, con la fnalidad de contrastar
fantasas relacionadas y aumentar la sensacin de
control percibida por el/la paciente, permitiendo as
reducir sus niveles de ansiedad ante la situacin.
Entregar, desarrollar y fomentar nuevas estrategias
de afrontamiento ante la situacin quirrgica y
perodo intrahospitalario, tanto en los nios como a
sus padres.
Identifcar y otorgar indicaciones particulares en
aquellos casos que pudiesen presentar difcultades
signifcativas en el proceso de adaptacin post
operatorio, realizando interconsultas en caso de ser
necesario.
Disear y establecer lineamientos para futuros
planes de intervencin, que resulten efectivos en la
reduccin de ansiedad pre operatoria, en nios(as)
y adolescentes.
III. PobLAcIn Y Mtodos
Cabe mencionar que debido al carcter experimen-
tal de este proyecto piloto, el foco del mismo estuvo
puesto en disear e implementar un plan en base a los
lineamientos de intervenciones en psicoproflaxis, ya
probadas a nivel internacional y bajo las condiciones y
necesidades del contexto del Sistema Pblico de Salud
chileno. Por lo tanto, dado los reportes de los pacientes,
familiares y del equipo mdico, detallados a continua-
cin, es que los aspectos cualitativos de la presente ex-
periencia cobran relevancia.
Cinco psiclogos de la Pontifcia Universidad Catlica,
de manera voluntaria, llevaron a cabo esta iniciativa
con el apoyo de Dr. Jos Grass (jefe Departamento de
Escoliosis) y Ps. Sandra Oltra (supervisora de la Unidad
de Psicologa). Adems, se utiliz un box del policlnico
de Traumatologa, folletos informativos y hojas de evo-
lucin diseadas especialmente para este propsito.
El proyecto cont con la participacin inicial de 33 pa-
cientes voluntarios en un rango etareo de entre 11 a 23
aos, con un promedio muestral de 14. El procedimiento
consisti en 3 entrevistas: la 1 entrevista de recepcin,
la 2da de seguimiento post-operatorio y la 3 entrevista
realizada al momento de retirada de puntos. Si bien los
33 pacientes estuvieron en la primera entrevista, slo
12 pudieron ser entrevistados en la 2 oportunidad, y
10 en la tercera. Este dfcit en el seguimiento de los pa-
cientes se debe principalmente a contingencias referi-
das a la difcultad de programar con exactitud y tiempo
las cirugas de escoliosis, tanto por parte del paciente
como por parte de los psiclogos. sta y otras difculta-
des se abordarn ms adelante en la discusin.
1.- Primera Entrevista (30 min. p/ paciente,
aprx.)
Objetivos
Evaluar el ajuste a la situacin quirrgica, a travs de
la valoracin cualitativa y cuantitativa de los niveles
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
www.colegiomedico.cl 59
de ansiedad, tanto en los nios (as) como en sus
padres.
Indagar sobre experiencias quirrgicas anteriores u
otros antecedentes mdicos o biogrfcos relevantes,
que pudiesen estar infuyendo en el actual modo de
afrontamiento a la situacin quirrgica, tanto en los
padres como en el/la nios(as).
Explorar y contrastar las preocupaciones, miedos,
fantasas y expectativas respecto a la ciruga,
hospitalizacin y recuperacin, a travs de la entrega
de informacin veraz acerca del proceso.
Evaluar discrepancias y similitudes entre las
preocupaciones, miedos, fantasas y expectativas
respecto a la operacin, hospitalizacin y recuperacin
de la operacin de escoliosis en padres y nios (as).
Entregar, desarrollar o fomentar estrategias de
afrontamiento ante las situaciones de estrs
particulares para cada nio (a) y paps.
Promover en el paciente un rol activo, que aumente
su sensacin de control de la situacin y percepcin
de autoefcacia.
Metodologa (Eventos e hitos del proceso)
Aplicacin de escala de autorreporte de ansiedad
a nios (as) y en los padres de nios menores de 6
aos.
Aplicacin de pruebas grfcas a los nios (as), con
el fn de explorar en qu estadio del desarrollo
se encuentra, su identidad, esquema corporal,
confictos, ansiedades, mecanismos de defensa
y recursos personales con los que se enfrenta a la
situacin quirrgica.
Entrega de material psicoeducativo con informacin
acerca de dudas frecuentes y consejos, integrados
en un trptico para que los padres pudieran apoyar a
sus hijos de una manera ms efcaz.
Aplicacin de una entrevista semi estructrada donde
se recab la siguiente informacin, que apareci en
la fcha de recepcin:
Antecedentes mrbidos individuales y familiares
relevantes.
Contexto familiar y NSE
Recepcin del diagnstico: expectativas,
implicancias en la vida cotidiana, socio-
afectiva, familiar. Qu se ha dejado de hacer,
modifcaciones en las rutinas, etc.
Indagar posible sensacin de culpa de alguno de
los familiares.
Conocer a las estrategias parentales para
contener la ansiedad de sus hijos (as)
Cantidad y calidad de la informacin que se
maneja respecto a la operacin
Rasgos de dependencia o independencia de la/
el paciente
Evaluar existencia y calidad de redes de apoyo
Identifcar posible comorbilidad psiquitrica (pre
y post operacin)
Agregar evaluacin subjetiva del observador,
impresin clnica.
Si bien hay factores culturales, econmicos, biogrf-
cos o incluso geogrfcos que infuyen en la ansiedad
preoperatoria de nios y padres, se detect que el fac-
tor ms importante de estrs es la falta de informacin
pertinente. Algunas de las causas reportadas de la des-
informacin fueron:
Que el mdico tratante efectivamente no entreg
informacin a la familia
Que la informacin entregada no fue comprendida
por el paciente y/o su familia
Que los pacientes no manifestan sus fantasas a sus
mdicos tratantes
60 www.colegiomedico.cl
Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastin Valenzuela
Que la informacin cause gran impacto emocional
que impida su compresin a cabalidad o que hayan
ciertos casos que requieran de una atencin especial
debido a su historia vital (por ejemplo: madre que
sufri la muerte reciente de un hijo en un hospital)
En esta entrevista se tuvo como objetivo dar cabida a
los miedos y fantasas, contenerlos y contrastarlos con
informacin veraz entregada de manera asertiva. De
este modo, se observ que una vez realizadas dichas
acciones, la ansiedad de los pacientes y sus familias
disminuy de manera signifcativa. Esto se observ a
travs del cambio conductual inmediato y del reporte
de algunos de ellos, que manifestaron gran alivio luego
de la entrevista.
En conclusin, las observaciones sugieren que si los pa-
cientes conocen bien el proceso que enfrentarn, au-
mentan su sensacin de control de la situacin y, por
lo tanto, disminuye su ansiedad pre quirrgica. Ahora
bien, no basta con la sola entrega de informacin, sino
que entregar dicha informacin de acuerdo a las carac-
tersticas de cada caso en particular es lo que permitira
el cambio en los niveles de ansiedad.
2.- Intervencin Intrahospitalaria (al menos 1
visita de 20 a 30 minutos, aprx.)
Objetivos
Evaluar la infuencia de la informacin entregada
en la primera intervencin sobre la disminucin
de la ansiedad, tanto de los nios (as) como de los
padres.
Evaluar el ajuste a la hospitalizacin, considerando
nivel de ansiedad y dolor actual.
Contener la ansiedad y angustia del paciente y su
familia.
Fomentar nuevas estrategias de afrontamiento
y autorregulacin, que favorezcan el adecuado
proceso de recuperacin.
Metodologa
Realizacin de entrevista semi estructurada que
permita conocer el nivel de ajuste a la situacin
actual.
Aplicacin de escala de autorreporte del nivel de
dolor.
Intervencin en crisis y contencin, tomando en
consideracin la etapa del desarrollo en que se
encuentren los pacientes y el nivel de angustia de
los padres.
Entrevistar a alguno de los profesionales a cargo
del cuidado del paciente, con el fn de conocer su
impresin acerca del ajuste y ansiedad del nio (a)
Ensear tcnicas de respiracin e imaginera que
disminuyan la sensacin de displacer asociada a su
situacin actual.
3.- Control Post quirrgico (15 das despus de la
ciruga, 30 min.)
Objetivos
Evaluar ajuste a la vida cotidiana, tanto de los padres
como del nio (a).
Evaluar cumplimiento de las indicaciones mdicas,
explorando tanto los recursos como las difcultades
que hayan surgido.
Evaluar el impacto de la ciruga en la autopercepcin
e identidad corporal de los nios (as).
Psicoeducar en torno a las consecuencias psico-
lgicas de la operacin, con el fn de normalizar las
preocupaciones y sentimientos que experimenten
los nios (as).
Refejar los recursos con los que tanto el/la paciente,
como su familia, enfrentaron todo el proceso.
Detectar y derivar aquellos casos que presenten
consecuencias psicolgicas signifcativas tras
la operacin, tales como: miedos persistentes,
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
www.colegiomedico.cl 61
reacciones regresivas intensas, rasgos depresivos,
negativa rotunda a adherir al tratamiento,
difcultades en la integracin de la identidad luego
de la operacin, entre otros.
Metodologa
Entrevistas personales con los padres y el paciente,
para explorar reacciones post operatorias de ambos,
y el grado de ajuste mutuo frente a la nueva situacin
de vida.
Aplicacin de una encuesta breve para evaluar la
efectividad de la intervencin psicolgica.
Finalmente, el objetivo de pesquisar psicopatologa o
complicaciones en proceso de adaptacin al volver al
hogar, no se cumpli, ya que se trata de un plazo muy
corto, donde todas las reacciones son consideradas nor-
males. Es por esto que se propone que este encuentro
coincida con el control post operatorio a los 6 meses de
realizada la ciruga.
Iv. REsuLtAdos
Con respecto a la evaluacin cuantitativa, se midie-
ron principalmente 4 atributos durante las distintas
entrevistas: Nivel Anmico, Nivel de Actividad, Calidad
del Sueo y Calidad de la Alimentacin (Ver Tabla 1 en
Anexos). Estos atributos fueron medidos con escalas
Likert de 5 puntos, visualizadas con herramientas como
tarjetas con rostros graduados de placer-displacer, o
barras que representan cantidad (por el tamao) e in-
tensidad (por el color).
Se observ una disminucin de casi medio punto en
todos los niveles entre la primera (Eval1 en grfcos
de Anexos) y segunda entrevista (Eval2 en grfcos de
Anexos), con un aumento de casi 1 punto entre la se-
gunda (Eval2) y tercera entrevista (Eval3 en grfcos de
Anexos). Esto puede explicarse por el proceso de hos-
pitalizacin, en donde se puede inferir que los pacien-
tes se presentan primero con altos niveles de ansiedad,
pero no as malestar, durante la primera entrevista (Fig.
1 en anexos). Luego, al momento de realizar la segunda
entrevista, el sujeto enfrenta las consecuencias recien-
tes de la operacin, incluyendo altos niveles de dolor
que interferen en los niveles de nimo, la calidad del
sueo y el nivel de actividad que puede tener dada las
consecuencias. Para la tercera entrevista se muestra una
mejora en los niveles de sueo y alimentacin, junto
con un aumento del nimo comparado con niveles pre-
operatorios. El nivel de actividad no se vio incremen-
tando, esencialmente como indicador de los cuidados
inherentes a la condicin post-operatoria.
Por razones ticas, no se ha podido tener un contraste
cuantitativo de la intervencin frente a un grupo con-
trol, pero se cuenta con informacin cualitativa que
permite dilucidar los benefcios de la intervencin,
pero si se puede observar que el nivel del nimo tuvo
un incremento por sobre su nivel inicial, indicando una
buena respuesta frente a la intervencin en s, en com-
paracin con otros indicadores.
Si bien se incluyeron otras medidas como Dolor, Tole-
rancia al Dolor, Ansiedad Pre-intervencin y Post-Inter-
vencin, no se alcanz a recolectar un volumen de da-
tos sufciente como para ser analizadas o para extraer
algn tipo de conclusin vlida. Una de las razones de
esto fue el breve tiempo de implementacin que tom
el programa. Sin embargo, se pretende a futuro incluir-
las y usar medidas ms estandarizadas y validadas para
evaluar y conocer la evolucin de los pacientes, de ma-
nera que se pueda apoyar el trabajo clnico realizado de
manera ms signifcativa.
v. dIscusIn
A continuacin, se describe el anlisis de cada una de
las etapas de la intervencin, detallando los logros y di-
fcultades en la implementacin.
a) Primera entrevista
La primera entrevista result ser una etapa muy impor-
tante en el proceso previo a la ciruga. En primer lugar,
porque es la nica intervencin que se pudo realizar
sin mayores inconvenientes a todos quienes desea-
ron participar. En segundo lugar, porque fue posible
pesquisar preocupaciones y fantasas en relacin a la
ciruga, que efectivamente estaban infuyendo sobre
los niveles de ansiedad prequirrgica, de acuerdo a lo
reportado por los pacientes. Algunas de las fantasas
62 www.colegiomedico.cl
Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastin Valenzuela
de los pacientes giraban en torno a la posibilidad de
quedar invlidos tras la operacin, a no poder mover-
se por muchos meses, quedar en peores condiciones
y acerca de fallas en la efectividad de la anestesia. La
causa principal de estos miedos fue la falta de infor-
macin adecuada acerca del proceso que viviran, o
poca comprensin de la misma, y mitos compartidos
entre integrantes de la familia.
Por otra parte, los padres en varias ocasiones manifes-
taron culpa, ya sea por no advertir a tiempo la patologa
o porque los pacientes, ante la resistencia a la ciruga,
culpaban explcitamente a sus padres por hacerles pa-
sar por esa experiencia.
Finalmente, en cuanto a la metodologa utilizada, en
primer lugar se opt por aplicar el test de la Figura Hu-
mana (FH), sin embargo, en algunos casos esta prueba
no era la ms adecuada en aquellos casos que presen-
taron altos montos de ansiedad inicial. En consecuen-
cia, se le dio la opcin a los profesionales de escoger o
aplicar el test de la FH o un dibujo libre, que facilitara la
intervencin en crisis.
b) Intervencin Intrahospitalaria
Se trat de una intervencin muy acotada, en tanto las
condiciones en las que se encuentran los pacientes en
este perodo, obstaculizan una intervencin de este
tipo y frecuencia. Es as como la mayora de los pacien-
tes visitados se encontraban sedados por los calmantes
administrados o sufriendo en ese instante intensos do-
lores, y por lo tanto, en estos casos, el trabajo se realiz
fundamentalmente con los padres. Con ellos se realiz
una labor de contencin, ya que se observaron muy an-
gustiados al ver a sus hijos con dolor, junto con encon-
trarse ellos mismos cansados fsica y emocionalmente
de acompaarlos a diario. Adems, los pacientes suelen
mostrarse irritables y demandantes en esta etapa pro-
ducto del impacto psicolgico de la ciruga, el dolor y la
hospitalizacin, lo que muchas veces no es bien tolera-
do por los familiares.
Un obstaculizador de esta etapa fue que, debido a
la dificultad para coordinar horarios, los psiclogos
slo podan ir a visitar a sus pacientes una vez duran-
te el perodo de hospitalizacin, lo que en ocasiones
coincidi con los momentos en que los pacientes
dorman o los padres tomaban un descanso. Es por
esto que se deberan contemplar aumentar el nme-
ro de visitas, con el fin de abordar tanto a los pacien-
tes como a sus padres.
c) Control Post quirrgico
Realizar el seguimiento completo de cada paciente re-
sult muy difcil, debido a diversas causas, tales como:
difcultad de coordinacin horaria, cambio de fechas,
etc. Adems, las condiciones en que se efectu el con-
trol no fueron las apropiadas, debido a que los pacien-
tes ese da acuden a retiro de puntos y deben realizar
acciones concretas para que les otorguen el alta. En
este contexto, los padres, por lo general, se encontra-
ban pendientes de los trmites, lo que se sum a la fal-
ta de box o a la negativa de acudir al lugar por estar
esperando a alguien del personal del hospital. En con-
secuencia, la evaluacin deba efectuarse en el pasillo,
limitando la efectividad de la misma.
Valor y aportes de la intervencin
Si bien, hasta hace poco tiempo existan prcticas simi-
lares dentro del HLCM (como la psicoproflaxis quirr-
gica en Anestesia, llevada a cabo por practicantes de la
Unidad de Psicologa), el proyecto piloto de escoliosis,
permiti conocer y aplicar esta metodologa de mejor
manera, haciendo ms especfca y sistemtica su apli-
cacin, en miras de lograr en un futuro, estndares in-
ternacionales en esta materia.
As mismo el valor de esta experiencia radica, en primer
lugar, en la aspiracin de lograr entregar una atencin
de mejor calidad a los pacientes que se atienden en
el Sistema Pblico de Salud, abarcando necesidades
poco vistas desde paradigmas tradicionales anterio-
res, donde el bienestar del paciente se centraba exclu-
sivamente en su recuperacin fsica. Hoy por hoy, se
reconoce que las intervenciones quirrgicas en parti-
cular, y los contextos mdicos en general, generan un
impacto psicolgico (mayor o menor, dependiendo de
los factores protectores y de riesgo de cada paciente),
que es posible de mitigar. Adems, este objetivo es
coherente dentro del Modelo de Atencin de Salud
Amigable para Nios, que ha implementado este re-
cinto de salud desde el ao 2009.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
www.colegiomedico.cl 63
Si bien los resultados cuantitativos de esta experiencia
no son concluyentes en s mismos, las entrevistas clni-
cas, observaciones, reportes y evaluacin del personal
del hospital, permitiran dar cuenta de su utilidad en
trminos de la experiencia subjetiva de cada paciente.
Al respecto, el Dr. Jos Grass, del Hospital Luis Calvo
Mackenna, en comunicacin personal, enero de 2010,
comenta que,
La intervencin por parte de un equipo de psiclo-
gos, en las etapas en las que se comunica al paciente
que requiere una operacin, durante el periodo pre-
operatorio inmediato y fnalmente durante el post
operatorio reciente y tardo, es claramente benefcio-
so para la salud mental de todo el grupo familiar. El
Plan piloto de psicoproflaxis quirrgica en escoliosis,
desarrollado por los psiclogos en el HLCM desde
agosto a noviembre de 2010, demostr ser de mucha
utilidad. Adems, mejor en forma importante la per-
cepcin que tienen los benefciarios afectados, sobre
la calidad de atencin que otorga el Sistema Pblico
de Salud. Es por esto que la permanencia del progra-
ma se hace necesaria.
Por otra parte, para poder mejorar lo que ya se hizo y
plantear iniciativas similares a futuro, se hace necesa-
rio revisar cules fueron las difcultades en la imple-
mentacin.
Desde el hospital
1. Falta de Recursos
En un comienzo no existan salas disponibles para
atenciones psicolgicas, para luego hacer uso de un
box dentro del mismo recinto hospitalario. Sin embar-
go, no posea la infraestructura necesaria para este
tipo de intervencin, debido a que carece de una es-
tructura que separe ambientes, de manera de poder
atender a ms de una persona a la vez, resguardando
la intimidad y confdencialidad que cada paciente me-
rece. Asimismo, resulta poco expedito conseguir salas
distintas cada da, ya que tanto los pacientes como los
profesionales ocupan parte de su tiempo en esperar a
que se resuelva esta situacin, en desmedro del tiem-
po destinado a la atencin.
2. Difcultad en la planifcacin de cirugas por mes
La planifcacin del calendario de cirugas e ingresos
est sujeta a mltiples contingencias, lo que difcul-
ta la organizacin del proyecto. Algunas de stas son:
pacientes que viene de fuera de Santiago y que deben
coordinar distintas instancias mdicas, cambios en la
fecha de cirugas (por suspensin, cupo libre, horario
del mdico, entre otros), paro de funcionarios pblicos,
actividades acadmicas del cuerpo mdico, suspensin
de ingresos en el mes de octubre, aumento inesperado
de la demanda por da, suspensin de ingresos por falta
de personal, entre otros.
Existe una gran variabilidad en las fechas de cirugas,
lo que repercute en cambiar tambin las fechas de
las otras intervenciones psicolgicas y conseguir
coordinar el horario de los profesionales, para que
la mayor cantidad de pacientes posible puedan ac-
ceder a este servicio. Adems, existe una gran va-
riabilidad de los pacientes que se atienden por da,
aumentando el tiempo de espera por aumento de la
demanda, falta de salas y profesionales disponibles
para dar respuesta a esta contingencia. En el proceso
de espera, sucede tambin, que algunos pacientes
prefieren retirarse, perdiendo la oportunidad de par-
ticipar del proyecto.
3. Difcultad para realizar el seguimiento de los
casos
Se desprende del punto anterior; los controles post
quirrgicos resultan especialmente difciles de realizar,
adems del eventual cambio de fecha, debido a que los
pacientes deben realizar ese mismo da una serie de ac-
ciones que son partes del procedimiento para obtener
el alta, por lo tanto, o no tienen el tiempo sufciente o
estn concentrados en actividades administrativas de
alta mdica. Adems, en ocasiones sucede que no hay
disponibilidad de salas, porque existe un tope de hora-
rio con los ingresos. Por otra parte, la fcha clnica del
paciente es utilizada por varios profesionales ese da,
por lo que resulta difcultoso coordinar para poder de-
jar una copia de la fcha de registro.
Todo lo mencionado con anterioridad, podra rela-
cionarse con el hecho de que se trat de un proyecto
piloto, cuya participacin fue voluntaria, por ende, no
64 www.colegiomedico.cl
Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastin Valenzuela
exista un protocolo que facilitara una debida atencin
de pacientes.
4. Difcultad para encontrar a los pacientes en el
periodo post-operatorio
Debido a la alta demanda de pacientes, se tiende a
optimizar los espacios reubicndolos de acuerdo a
la disponibilidad de las salas. Por lo tanto, ocurri en
algunos casos que no se pudo ubicar a los usuarios
porque se encontraban en otros sectores dentro del
mismo hospital.
Desde el equipo de trabajo
1. Variabilidad de horarios de los psiclogos del
equipo
Debido al carcter voluntario de la participacin de los
psiclogos que llevaron a cabo este proyecto, fue difcil
coordinar un horario y mantenerlo a lo largo del tiem-
po, as como poder asegurar un debido seguimiento de
los casos.
2. Difcultad para valorar la ansiedad a travs del
auto reporte
Uno de los objetivos de la intervencin fue evaluar el
grado de ansiedad pre quirrgica. Para esto se utiliz
una escala de auto reporte administrado en la primera
entrevista. Sin embargo, se advirti que existe un grupo
de pacientes que niegan conscientemente su ansiedad
o incluso, algunos no han tomado contacto con la emo-
cin que suscita la intervencin quirrgica. En estos ca-
sos, el auto reporte pierde validez.
3. Difcultad para pesquisar casos que presenten
complicaciones psicolgicas
Ya que el control coincide con el retiro de puntos, a los
15 das de la ciruga, todas las reacciones que pueda
tener el paciente son consideradas normales, por en-
contrarse an muy cercana temporalmente la situacin
traumtica. Para lograr este objetivo, se requerira rea-
lizar otra evaluacin tras 6 meses de realizada la inter-
vencin quirrgica.
vI. concLusIonEs Y PRoYEccIonEs
El presente proyecto piloto sufri varios cambios a lo
largo de su implementacin debido a que se realizaron
ajustes con el fn de entregar una oferta de interven-
cin acorde a las necesidades y condiciones en Sistema
Pblico chileno. As mismo, el proyecto busc adecuar-
se constantemente a los lineamientos que el Hospital
Luis Calvo Mackenna para ser un Hospital amigable con
los nios.
A nivel cualitativo, se observa que el programa de psi-
coproflaxis en el mbito hospitalario signifca un be-
nefcio tanto para el paciente que se opera como para
la familia que lo acompaa. Esto debido a la carencia
de informacin que manejan los consultantes, como la
difcultad que tienen los padres para transmitir infor-
macin de alta complejidad mdica de modo compren-
sible a sus hijos.
As mismo, la experiencia mundial ha mostrado que la
preparacin psicolgica previa a la ciruga, el acompa-
amiento durante el transcurso de esta y las interven-
ciones post operatorias repercute en la recuperacin
post-operatoria de quienes reciben atencin psico-
proflxica. Los benefcios ms claros han sido la re-
duccin en la estada en el hospital, menor ingesta de
analgsicos y una mejor relacin mdico-paciente.
Si bien el carcter experimental ya mencionado de esta
iniciativa obstaculiz la generacin de resultados cuan-
titativos que avalaran en trminos estadsticos su efec-
tividad, ambos antecedentes mencionados previamen-
te permiten concluir e incentivar a que se genere una
nueva rea de investigacin en temticas de psicologa
de la salud en el mbito hospitalario.
As mismo, permite generar precedentes para generar
e investigar en intervenciones quirrgica menores (ta-
les como las odontolgicas) mayores (amputaciones)
o patologas que pudieran abarcar mltiples cirugas
(reconstructivas, oncolgicas, etc.), as como en inter-
venciones quirrgicas en adultos.
Una vez logrado generar mayor cantidad de anteceden-
tes estadsticos, es posible proponer incluir sesiones de
psicoproflaxis dentro de las atenciones entregadas por
FONASA.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
www.colegiomedico.cl 65
Concluimos con algunas recomendaciones para mejo-
rar y optimizar el servicio dentro de una posible proyec-
cin del proyecto.
1. Protocolizacin del proceso:
A nivel administrativo, se propone integrar la opcin
de asistir a una sesin de psicoproflaxis dentro del
protocolo de procedimientos prequirrgicos, debido
a que en ocasiones no se le comunica al paciente y
su familia acerca de posibilidad de recibir esta pres-
tacin por lo cual los consultantes pierden la opcin
de tomar este servicio y que en ocasiones las familias
desean evitar cualquier conversacin con el paciente,
motivado por la fantasa de estar evitando que el nio,
nia o adolescente se preocupe por su operacin, sin
enfrentar adecuadamente la situacin. Esto y otros as-
pectos son los que se quieren evitar al postular este
servicio como uno de los pasos a seguir en el proto-
colo prequirrgico, de manera que sea comunicado
desde el comienzo ya sea por el mdico tratante o por
la enfermera jefe y, ms tarde, slo recordado y agen-
dado por la secretaria.
2. Nuevo sistema de calendarizacin de pacientes
Se propone el uso del correo electrnico para la comu-
nicacin interna entre secretaria y psiclogos, ya que
resulta difcil realizar un contacto telefnico a tiempo
para realizar cambios en los horarios. As tambin, se
puede elaborar un calendario electrnico de uso comn
que permita conocer de antemano la planifcacin.
3. Reorganizar turnos de los profesionales
En vez de que cada profesional realice el seguimiento
de sus pacientes, se propone que haya al menos un psi-
clogo a cargo por da, de manera que el profesional de
turno sea el encargado tanto de atender los ingresos
como a los controles que correspondan a ese da. Asi-
mismo, se puede realizar ms de una visita intrahospi-
talaria, lo que implicara un trabajo de mayor profundi-
dad tanto con el paciente como con su familia.
4. Control post quirrgico a los 6 meses
Como se mencion anteriormente, a los 15 das des-
pus de la ciruga no se pueden observar reacciones
desadaptativas, por lo tanto, se podra acoplar al con-
trol mdico posterior un control psicolgico. De esta
manera, se podra observar de forma ms objetiva las
complicaciones psicolgicas y/o de adaptacin a la vida
cotidiana que requieran de atencin especializada.
5. Mejorar mtodos de evaluacin de ansiedad y
dolor
Se sugiere incorporar nuevas formas de evaluar ansie-
dad y dolor, que minimicen los sesgos del auto reporte
y, a la vez, entreguen informacin til para el diseo
de la intervencin. Por ejemplo, esto se puede lograr
incorporando variables que sean reportadas por el ob-
servador, como seran la dimensin cognitiva, compor-
tamental y relacional de la ansiedad. En cuanto al dolor,
se puede incorporar el uso de la escala EVA, que se en-
cuentra validada en nuestro pas.
6. Ingresar al preoperatorio con los pacientes
De acuerdo a lo reportado por los pacientes, el momen-
to de mayor ansiedad es el ingreso a pabelln. Si bien
al momento de realizar el presente proyecto se contaba
con psiclogos practicantes en anestesia, por las dife-
rencias de horario, la mayora de las veces los pacientes
que ingresan a ciruga de escoliosis se quedan sin este
apoyo. Siguiendo los mismos principios dicha inter-
vencin, sera altamente recomendable que el pacien-
te pudiese ingresar a pabelln con un profesional con
el cual ya ha establecido un vnculo y represente una
fgura de seguridad y contencin dentro del contexto
hospitalario.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
66 www.colegiomedico.cl
Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastin Valenzuela
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Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
www.colegiomedico.cl 67
AnExos
tabla 1:
Media de puntajes likert de atributos evaluados durante las entrevistas (M),
junto con sus desviaciones estndar (sd).

Fig. 1:
Avance de los niveles de atributos evaluados. Puede observarse una depresin generalizada durante el
periodo de la tercera evaluacin, junto a un aumento observable en casi todos los atributos menos el nivel
de actividad, por la necesidad de reposo.
Fig. 2:
niveles de distintas reas de higiene mental medidas durante las evaluaciones (Eval 1, 2 y 3).
68 www.colegiomedico.cl
Produccin y comunicacin cientfca en salud pblica: el rol de
los programas informatizados
Scientifc production and communication in public health: the role
of software
Yuri Carvajal B.
1
Resumen
A partir de la situacin actual nacional de la educacin, este artculo revisa sistemas de indizacin y criterios edi-
toriales en produccin cientfca y comunicacin cientfca, promoviendo para ese propsito el uso de programas
informatizados de libre distribucin.
Palabras Clave: Produccin y comunicacin cientfca, LaTeX, OJS.
Abstract
In the context of the current national education crisis, this paper reviews indexation systems and editorial criteria in
scientifc production and communication. It shows the use of software in managing data, organizing manuscripts
and publishing journals.
Key words: Scientifc production and communication, LaTeX, OJS.
Recibido 07/05/2012. Aceptado 19/05/2012
1 Profesor asistente Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile, Editor Revista Chilena de Salud Pblica. ycarvajal@med.uchile.cl
1. cRIsIs dE EducAcIn o cIEntFIco tcnIcA?
Dos espritus se han apoderado de nuestras universidades,
que han sofocado y sofocarn perpetuamente las ciencias.
El uno es de partido, o de escuela; y el otro es el escolstico.
Con el primero se han hecho unos cuerpos tiranos de otros,
han avasallado a las Universidades, reducindolas a una
vergonzante esclavitud, y adquiriendo cierta prepotencia
que ha extinguido la libertad, y emulacin. Con el segundo,
se han convertido las Universidades en establecimientos fr-
volos e ineptos, pues slo se han ocupado de cuestiones ri-
dculas, en hiptesis quimricas y distinciones sutiles, aban-
donando los slidos conocimientos de las ciencias prcticas
que son las que ilustran al hombre para invenciones tiles,
y despreciando aquel Estudio serio de las sublimes, que ha-
cen al hombre sincero, modesto y bueno, en vez de lo que
otros, como ftiles e insustanciales, lo vuelven slo vano y
orgulloso
Pablo de Olavide (1768)
La precedente cita y la referencia a este intelectual pe-
ruano, cuya biografa fue redactada por Diderot y pro-
cedente de su libro de La reforma universitaria. Plan
de estudios Universitarios. Idea general (1768), citado
por [1], es un intento por poner el problema en su justa
magnitud.
ARTCULOS ORIGINALES
COMuNICACIN CIENTFICA
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 68-73
www.colegiomedico.cl 69
Hemos vivido en los aos recientes la expresin de
un profundo descontento con la condicin de la edu-
cacin en el pas. Pero mal haramos en considerarla
como coyuntural, surgida de un mero problema de
gubernamentalidad o de una contingente orientacin
econmico-poltica, a saber, la supuesta existencia de
un eje del mal neoliberal.
La llamada a Pablo de Olavide quisiera poner nfasis en
la terca persistencia y la asombrosa similitud de su an-
lisis con la condicin actual. Remarcando sus crticas a
las caractersticas de la educacin, en lo que dice con
la importancia del saber prctico, el espritu de cuerpo
entre los acadmicos, la restriccin de la libertades y el
dogmatismo.
Esta breve insinuacin propone que lo que tenemos
enfrente no es un problema educacional, sino ms bien
la vacuidad de la estrategia o modelo actual de desa-
rrollo nacional. Y en consecuencia, el tipo de investiga-
cin tcnico cientfca que ese modelo necesita o cree
requerir.
Esto nos traslada a la cuestin del rol de la investigacin
cientfca sobre investigacin cientfca. Que el lector no
crea que el corrector de pruebas ha repetido desafortu-
nadamente mi frase. Lo que intento es aludir a la nece-
sidad de tener ms y mejores estudios de sociologa e
historiografa de ciencias y tecnologas en Chile, de es-
tudios guiados por hiptesis, para imaginar y proponer
otras decisiones nacionales respecto a investigacin y a
comunicacin si es que lo que hoy se hace mediante
fondos pblicos son intervenciones guiadas por hip-
tesis y de la manera en que una experiencia enriquece
y no slo contrasta, esas hiptesis.
Parte de las contradictorias expresiones del generoso
y creador movimiento estudiantil del ao pasado, es
no haber trascendido las fronteras de los problemas
educacionales, para situarse en una comprensin de la
dimensin tecno-cientfca y poltica de la crisis. Limita-
cin que en justicia no corresponde cargar a cuenta de
los estudiantes, sino del mundo acadmico. Porque son
nuestros problemas, tanto en la forma en que colman
nuestra vida cotidiana y la produccin material de nues-
tra existencia, como por haber elegido como profesin
abordar lo nuevo, mediante teora y experimentacin.
Aunque claro est, no son exclusivamente nuestros.
2. qu Es PRoducIR conocIMIEnto?
Pese a que los supuestos y modos de la modernidad
han probado su agotamiento, la mayora de lo que se
ensea como metodologa de la investigacin y los
modelos que sustentan los organismos fnanciado-
res, se enmarcan en una concepcin dualista del tipo
sujeto-objeto, acerca de qu es producir conocimiento.
Segn ese modo, se trata de encontrar de que el sujeto
encuentre un objeto que pre-existe y que ese encuen-
tro tome la forma de la representacin. Esta concepcin
adolece de varias fallas:
Olvidaquesetratadeunaproduccin,deunproceso
constructivo del objeto de investigacin, un proceso
afrmativo y no meramente de-velador.
Olvida la importancia en ese proceso constructivo
de los aspectos materiales: instrumentos, equipos,
laboratorios, redes metrolgicas, en suma
colectivos de objetos tcnicos, incluyendo revistas
cientfcas. Cumpliendo roles performativos, los
objetos modifcan, traducen, trasladan, ensamblan,
la produccin de nuevos objetos de conocimiento.
El nuevo conocimiento no surge en la cabeza de un
individuo, ni en los papers, sino que est distribuido
a lo largo de una red de transformaciones. El objeto
mismo es una serie de referencias inscritas, un mvil
inmutable [2].
Al olvidar que esa produccin es una cadena
de traducciones, considera erradamente que es
posible situar ontolgicamente en un origen o en
autor, el surgimiento de la novedad investigativa.
Como consecuencia de eso, sita la autora y la
remuneracin de la misma, en uno de los supuestos
motores de la produccin cientfca.
No examina la comunicacin cientfca como parte
de esa cadena, olvidando que la cienciometra y los
indicadores son tambin construidos, producidos
en forma colectiva, con elementos polticos y
econmicos, no puramente cientfcos.
Finalmente,separaconunadrasticidadviolentalos
hechos de los valores. O por decirlo en trminos
de Whitehead [3], matters of fact de matters of
concern. La dicotoma hecho valor no slo se ha
70 www.colegiomedico.cl
Yuri Carvajal B
desplomado en la feliz expresin de Putnam [5],
sino que impide considerar las cuestiones ticas en
la investigacin, externalizando este debate a una
instancia aduanera.
3. IMPLIcAncIAs sobRE LA PRoduccIn Y
coMunIcAcIn
Dos implicancias que esos modos modernos ponen so-
bre nuestra produccin y comunicacin cientfca son:
El modelo nacional de desarrollo cientfco es un modo
que adolece de los olvidos enumerados, y se sostiene
sobre una contraposicin entre hechos y valores.
No aprecia el modo en que nuestra produccin
de conocimiento circula, el rol de las instituciones
encargadas de esa circulacin, en particular del valor
del trabajo editorial cientfco, de su especifcidad
como ofcio y las caractersticas locales en que tal
tarea se desenvuelve.
4. dE IMPActos, IndIzAcIn Y cIEncIoMEtRA
La comunicacin cientfca contempornea est organi-
zada en torno a indicadores y medidas. Nada podramos
quejarnos de una tal labor de construccin estadstica y
metrolgica. Sin hacer una profesin de fe ingenua en
la dureza y objetividad de los datos, la elaboracin de
medidas tiene un indudable valor en la estabilizacin
de los hechos y la unifcacin de un mundo [6], [7], [8].
Pero suponer que esos signos tienen slo un valor de
refejo o re-presentacin de algo dado, sera olvidar las
caractersticas sintcticas de las mismas a expensa de
una lectura meramente semntica de ellas [9] y aa-
diramos, olvidar las caractersticas estigmrgicas que
poseen [10], [11].
La suerte de la produccin cientfca, sea respecto de
las revistas en las cuales publicamos, o en qu base de
datos es deseable que estn nuestras publicaciones, no
puede basarse slo en la magnitud de uno de esos in-
dicadores, argumentando que los usamos porque ellos
seran objetivos o basados en datos duros [12]. Una se-
gunda lectura acerca de los matters of concern que re-
presentan esos indicadores, debe considerar la estrecha
vinculacin entre negocio editorial e indexadores [13],
la evidente exclusin de reas y el autocumplimiento
de profecas [14], [15]. En el caso nuestro, adems de-
ben agregar la territorializacin y localidad de nuestras
investigaciones, que obligan a refexionar sobre cmo
se califca la importancia de lo que investigamos: una
de las caractersticas de la importancia es ser este as-
pecto del sentimiento mediante el cual se impone una
perspectiva al universo de las cosas sentidas [16].
Con esto no pretendo convocar un rechazo de los siste-
mas Institute for Scientifc Information (ISI) de la com-
paa Thomson Scientifc o Scopus de Elsevier, ni mu-
cho menos levantar nuestra Scientifc Electronic Library
Online como alternativa hispano parlante al uso del
ingls. Considero que esos anlisis, deben ayudarnos a
tomar los datos de una manera no ingenua y a poder
debatir sobre el devenir de una calidad de la produc-
cin cientfca nacional, librada al movimiento de los
indicadores. Respecto del bilingismo o plurilingis-
mo si como mnimo incluimos el portugus y francs
en Amrica puede ser una ventaja para circular entre
idiomas, haciendo uso de esos desplazamientos como
una actividad de enriquecimiento del conocimiento.
Por supuesto que una cierta vocacin americana, una
lnea de horizonte que se llama Amrica (como seala
Diego Armus) debe informar este trabajo. Aqu estn
adems de Scielo, bases de datos como Redalyc, Latin-
index, Biblat (Peridica) y Dialnet. Cada una de ellas po-
see sus particularidades y junto con aparatos editoria-
les como Plosmed, los criterios de acceso abierto y las
variantes de licencias Creative Commons [17], el uso de
sistemas de edicin online tipo Open Journal System,
deben estar disponibles en nuestro set preferencial.
Por ltimo, la idea propuesta por Viviana Martinovich
editora de la revista Salud Colectiva de Buenos Aires
de califcar como prototipos a nuestros proyectos
editoriales, es una excelente idea que permite
comprender mejor las revistas que producimos. Las
revistas cientfcas latinoamericanas no son empresas
editoriales ni propiamente open access journals, pues no
cobran por publicar. Cada una de nuestras revistas posee
un origen peculiar, una trayectoria propia, que se expresa
en la confguracin de su trabajo contemporneo, como
un particular equilibrio entre sociedades cientfcas,
universidades, industria editorial y otros, difcilmente
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 68-73
www.colegiomedico.cl 71
asimilables a esquemas construidos bajo la matriz de las
categoras de la industria del norte.
5. REGLAs
Desde esa perspectiva y a partir de mi corta experiencia
de editor, constato que buena parte del trabajo rutina-
rio basado en reglas y estndares que al igual que las
estadsticas poseen indudable valor y son parte crucial
de un verdadero trabajo cientfco [18], ponen la dif-
cultad mayor a la hora de que nuestros incipientes in-
vestigadores deben comunicar su produccin. El cono-
cimiento de los Uniform Requeriments for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing
for Biomedical Publication del International Commit-
tee of Medical Journal Editors, es limitado y sus reglas,
manejadas en trminos muy generales. El trabajo con
la estructura Introduccin, material y mtodo, resul-
tados y discusin (IMRD), as como la construccin de
buenas y sencillas tablas, el diseo de grfcos contun-
dentes y austeros, y el trabajo con las referencias, son
tareas que complican y aprobleman a los autores en
forma ms que considerable. Por lo tanto, todo aquello
que otorgue sencillez, rapidez y maleabilidad a estas
tareas contribuir notablemente al esfuerzo de la co-
municacin cientfca
6. MAnos dIsPonIbLEs
El uso de programas informatizados, incorporados a
computadores de uso personal, representa hoy un buen
colectivo de manos disponibles que pueden ayudarnos
con esas tareas. A continuacin pasaremos revista a
cuatro de ellos
6.1. Open Journal System (OJS)
Un buen ejemplo del uso de OJS es el que ha
preparado el Sistema de Informacin y Bibliotecas
(SISIB) de la Universidad de Chile, mediante su portal
de revistas acadmicas http://www.revistas.uchile.cl,
de acceso abierto, al cual slo se incorporan revistas
con revisin de pares, comit editorial, puntualidad y
regularidad de aparicin. Se trata de una adaptacin
de este software de libre distribucin, mantenido y
administrado localmente. Nacido como un proyecto de
Mejoramiento de la Calidad de la Educacin Superior
en el ao 2008, fue lanzado ofcialmente el 2011. Este
portal publica y gestiona 31 revistas editadas o co-
editadas por la Universidad de Chile. Las revistas estn
disponibles en lnea, artculo por artculo, cada uno de
ellos identifcado por su Digital Object Identifer (DOI),
que permite tener una referencia universal para su
localizacin en la red. Adems del nmero actual, cada
revista ha ido digitalizando los nmeros anteriores. Lo
ms relevante de este programa, es que permite hacer
una gestin editorial en lnea, realizando el ingreso,
revisin y edicin de los trabajos a travs del portal,
automatizando procesos rutinarios, dejando registro
de cada uno de los pasos realizados y los responsables,
documentando cada etapa del proceso. La efciencia y
calidad del resultado son indiscutibles.
6.2. Administrar datos, tablas y grfcos
La segunda herramienta importante con que los inves-
tigadores cuentan son una amplia variedad de progra-
mas para administrar y explorar datos. La disponibilidad
de registros ofciales y de bases de datos procedentes
de encuestas fnanciadas por el estado, generan una
fuente de investigaciones apreciable. Pero exige un no-
table trabajo examinando y contrastando los datos, re-
visando valores perdidos, inconsistencias, etiquetando
valores y variables, recodifcando.
La construccin de tablas y grfcos asimismo debe
considerarse no una destreza innata, sino una labor que
debe aprenderse y para la cual estos programas han de-
sarrollado formas de organizar los datos y presentarlos
en forma sumaria y precisa.
Considerando estos requerimientos hemos preparado
un manual de este tipo, disponible en el repositorio de
la Universidad de Chile en http://www.captura.uchile.
cl/jspui/handle/2250/15711.
6.3. Procesadores de textos, bibliografas y tablas
La preparacin de textos fuertemente organizados
como los que constituyen el cuerpo predominante
de artculos, reportes, informes y position papers,
se facilita en forma notable con el uso de softwares
en la produccin de tales documentos. LaTeX de
libre distribucin es uno de esos instrumentos
72 www.colegiomedico.cl
Yuri Carvajal B
privilegiados que adems de su esttica, construye
tablas de notable calidad, permite la insercin de
imgenes y grficos, prepara en forma automtica
las referencias en formatos especificables y construye
presentaciones de primera calidad. Aunque el primer
contacto no es sencillo, hemos probado en enero de
este ao, en la Escuela de Verano de la Escuela de
Salud Pblica, que un usuario no entrenado puede
transformarse en un productor de textos de gran
calidad mediante un curso de 5 das, de 20 horas
presenciales. El manual usado para esta capacitacin
tambin est disponible en el repositorio de la
Universidad de Chile en http://www.captura.uchile.
cl/jspui/handle/2250/15709.
6.4 Buscadores bibliogrfcos y referencias
Y fnalmente, el uso de administradores de bibliogra-
fa, tanto en buscadores ofciales como en nuestro caso
medline, como la mantencin de los registros y archi-
vos y por supuesto la construccin de las referencias,
es posible mediante programas de distribucin libre.
JabRef (http://jabref.sourceforge.net/) es uno de esos
programas que permite abordar estas tareas en forma
compatible con LaTeX.
7. concLusIn
Sin duda, fnanciamiento, condiciones materiales y for-
mas organizativas seguirn teniendo un rol crucial en
la produccin y comunicacin cientfca. Y una revisin
de los modelos de produccin cientfca que guan las
decisiones ofciales se hace necesaria. Empero estas
condiciones no son una jaula de hierro. Existen opor-
tunidades que podemos aprovechar para potenciar el
trabajo actualmente existente.
Si la crisis nacional no es la de un puro malestar peda-
ggico, sino la de una perspectiva de desarrollo mal
enfocada, el rol de los productores y comunicadores de
conocimiento guiado por hiptesis y con pretensin de
asertibilidad garantizada, nos exige redoblar nuestros
esfuerzos y convocar estas nuevas manos, para que nos
den una mano. Y a su vez, para que nuestros trabajos
puedan ser de utilidad al pas.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
REFEREncIAs
1. Weinberg G. 22: La educacin y los conocimientos
cientfcos. En: Pease F, editor. Historia General de
Amrica. Vol. IV. Madrid: Ediciones UNESCO/ Editorial
Trotta; 2000. p. 497-515.
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UNESP; 2000.
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Universidad de Buenos Aires, Facultad de Filosofa y
Letras, Instituto de Filosofa; 1941.
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Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 68-73
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del 2009). La Caada. 2010; 1:234-237.
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Editorial Losada; 1944.
17. Rojas M, Rivera S. Gua de Buenas Prcticas para
revistas Acadmicas de Acceso Abierto; 2011.
Disponible en: http://www.revistasabiertas.com
[citado 2011 Oct 20].
18. Latour B. Esas redes que la razn ignora: laboratorios,
bibliotecas, colecciones; En: Garca F, Monlen J,
editores. Retos de la postmodernidad: ciencias
sociales y humanas Madrid: Trotta, p.161-184.
74 www.colegiomedico.cl
ENSAYO
Concurso Nacional de Especialidades: Principal incentivo para
los mdicos de atencin primaria en Chile (2007-2011)
National Competition Specialties: Main incentive for primary care
physicians in Chile (2007-2011)
Camilo Bass del C.
1
, Ins Guerrero M.
2
Resumen
El Concurso Nacional de Becas de Especialidades para Mdicos de Atencin Primaria de Salud (APS) tiene como ob-
jetivo principal incentivar la incorporacin de mdicos generales y especialistas a la Atencin Primaria de Salud en
Chile, para mejorar el acceso y resolutividad en la atencin de las 13 millones de personas que pertenecen al Sistema
Pblico de Salud de nuestro pas.
Adems, constituye la principal reivindicacin obtenida en el acuerdo entre el Ministerio de Salud y el Colegio Mdi-
co de Chile del ao 2007, donde se estableci un mnimo de 100 cupos de especialidades.
La implementacin de este concurso ha aumentado el inters de los mdicos generales por trabajar en los consul-
torios pblicos de nuestro pas, incrementndose las horas mdicas en la APS. Sin embargo, persiste un signifcativo
dfcit de ste tipo de horas en este nivel de atencin, lo que se constituye un llamado de atencin para potenciar
este importante incentivo.
En los dos ltimos aos han egresado de este programa 74 mdicos que debieran estar desarrollando su especiali-
dad en la red del Sistema Pblico de Salud con un periodo asistencial obligatorio de 6 aos. Adems, hay 204 mdi-
cos APS que se encuentran actualmente en formacin de especialidad.
Es muy importante que este programa de especializacin cuente con un nmero signifcativo de cupos, consideran-
do las especialidades que se requieren en la red de salud pblica de nuestro pas y en la APS.
El objetivo de este trabajo consiste en evidenciar la importancia de la implementacin de incentivos dentro de la
carrera profesional de los mdicos, en este caso el fomento de la especializacin dentro del desarrollo profesional
continuo de los mdicos APS, lo que aporta benefcios tanto para los propios profesionales, como para el Sistema
de Salud en su conjunto.
Palabras Clave: Mdicos de Atencin Primaria, Formacin de Especialistas, Dfcit de Mdicos.
summary
The National Scholarship Competition Specialties for Primary Cares main objective is to encourage the inclusion of
general practitioners and specialists to Primary Care Public Health System in Chile, to improve access and resolute-
ness in addressing the 13 million people who are registered in the ofces of our country.
It also constitutes the main claim in the agreement obtained between the Ministry of Health and the Medical Col-
lege of Chile in 2007, which established a minimum of 100 seats.
Recibido 31/01/2012. Aceptado 22/05/2012
1 Mdico de Familia. Presidente de la Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria. Magster en Salud Pblica Basada en Eviden-
cias con Mencin en Epidemiologa para la Gestin. camilobass@yahoo.com
2 Pediatra. Vicepresidenta de la Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria. Encargada de la Comisin de Desarrollo Profesional
de la Agrupacin.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
www.colegiomedico.cl 75
The implementation of this competition has increased the interest of general practitioners to work in public clinics
in our country, increasing the hours medical PHC. However, there remains a signifcant defcit of hours medical care
at this level, which is a clarion call to promote this important incentive.
In the last two years this program has graduated 74 physicians who should be developing their expertise in the
network of public health system with a period of 6 years compulsory care. In addition, there are 204 PHC doctors are
currently in specialty training.
It is very important that this specialization program counts with a signifcant number of places, considering the
specialties that are required in the public health system of our country and the APS.
The aim of this paper is to demonstrate the importance of the implementation of incentives within the medical
career, in this case the development of specialization within the continuing professional development of physicians
APS, which provides benefts for themselves professionals to the health system as a whole.
Keywords: Primary Care, Training Specialist, Medical Defcit.
AntEcEdEntEs
La actual reforma en salud plantea dar un impulso in-
dito a la atencin primaria y conseguir la cobertura
necesaria para solucionar el mayor nmero de proble-
mas en la consulta mdica junto a la implementacin
de programas de promocin, prevencin y rehabilita-
cin de la salud comunitaria
3
.
A pesar de las intenciones declaradas en la reforma, im-
plementada desde hace ms de cinco aos, de situar
a la atencin primaria como el eje central del sistema
de salud y de que han aumentado progresivamente los
recursos destinados a este nivel de atencin, en la prc-
tica, existen problemas no abordados que amenazan el
xito de este proceso. Un ejemplo relevante es la au-
sencia de una poltica adecuada para el desarrollo del
recurso mdico de la atencin primaria.
En la atencin primaria trabajan mayoritariamente m-
dicos generales. En algunos centros de salud tambin
atienden mdicos especialistas, como por ejemplo, m-
dicos de familia, pediatras, gineclogos, entre otros. La
interaccin entre estos profesionales no ha sido plani-
fcada sistemticamente, lo que se refeja en experien-
cias comunales muy diversas entre mdicos generales
y especialistas.
En la actualidad, en el nivel primario de atencin
persiste un dfcit de mdicos estimado en ms de mil
3 Rosselot, E. (2003). La atencin primaria y el proyecto de refor-
ma de la salud. (http://www.med.uchile.cl/2003/marzo/1026-la-
atencion-primaria-y-el-proyecto-de-reforma-de-la-salud.html).
profesionales en el pas. Diversos autores postulan que
este dfcit se debe, en parte, a la falta de incentivos
para la permanencia en la atencin primaria
4
-
5
. Entre
estos incentivos se considera las condiciones de trabajo
inferiores a las ptimas (bajas remuneraciones, altos
rendimientos), insufciente acceso a elementos de apoyo
clnico diagnstico (laboratorio clnico y de imgenes)
y teraputico (actividades educativas, insumos de
farmacia, kinesiterapia, terapia ocupacional, entre
otros), as como ausencia de un programa de desarrollo
profesional (formacin continua y especializacin).
Pese a estas limitaciones, los mdicos que trabajan en
atencin primaria realizan aproximadamente el 70%
de las atenciones ambulatorias del sistema pblico
de salud, entre consultas de morbilidad y atencin de
urgencias (SAPU)
6
. Esto constituye la principal funcin
de estos profesionales, en desmedro de actividades de
promocin, prevencin y educacin en salud, stas lti-
mas seran la esencia del Modelo Integral de Salud con
Enfoque Familiar.
Es por estos motivos que la Agrupacin Nacional de
Mdicos de Atencin Primaria ha propuesto que para
abordar los problemas del recurso mdico de este ni-
vel de atencin, se debe implementar una poltica que
4 Unidad de Estudios del Colegio Mdico de Chile, Unedi (1998).
Trabajo medico en la atencin primaria de salud. Colegio M-
dico de Chile.
5 Romn, O., et al (2007). Perfl y nmero de mdicos generales
que requiere el pas. Rev. Md. Chile. 35:1209-15.
6 Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud, DEIS
(2008). Ministerio de Salud.
76 www.colegiomedico.cl
Camilo Bass del C., Ins Guerrero M.
contemple los incentivos adecuados para la prctica cl-
nica como el desarrollo profesional
7
.
REIvIndIcAcIn dEL coLEGIo MdIco dE cHILE
El da 5 de octubre de 2007, tras varios meses de movi-
lizaciones gremiales, se frm el Acta de Acuerdo entre
el Ministerio de Salud, el Colegio Mdico de Chile, el
Colegio de Cirujano Dentistas de Chile y el Colegio de
Qumico Farmacuticos de Chile. Uno de los dos com-
promisos asumidos por el Ministerio de Salud con los
Mdicos de Atencin Primaria, refere que en el marco
del fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud, se
acuerda disponer de un nmero de 100 becas de for-
macin en especialidades.
Esta conquista gremial ha sido muy valorada, tanto por
los mdicos de atencin primaria, como por los estu-
diantes de medicina, siendo considerada la principal
reivindicacin hacia los mdicos que trabajan en los
consultorios pblicos de nuestro pas, por lo menos,
desde la instalacin de la nueva reforma de salud.
HoRAs MdIcAs En AtEncIn PRIMARIA
(AuMEnto Y dFIcIt)
En forma paralela a la implementacin del Concurso
Nacional de Becas de Especialidades para Mdicos de
Atencin Primaria, que ha aumentado el inters de los
mdicos generales por trabajar en los consultorios p-
blicos de nuestro pas, se ha evidenciado un aumento
de horas mdicas en la APS.
Sin embargo, en la actualidad persiste un signifcati-
vo dfcit de horas mdicas en este nivel de atencin,
consistente en un rango entre 1.364 a 7.488 jornadas
mdicas de 44 hrs. Lo que se constituye en un llamado
de atencin para potenciar este importante incentivo.
(tabla 1)
Esta situacin es de suma relevancia para el rendimien-
to del Sistema Pblico de Salud, lo que se puede eviden-
ciar en la cantidad y proporcin de atenciones mdicas
7 Prioridades Gremiales: Visin de la Agrupacin Nacional de M-
dicos de Atencin Primaria. (www.medicosaps.cl).
efectuadas en los consultorios, correspondiendo a un
71% del total de consultas ambulatorias (16.430.089 de
23.107.703) y un 39,5% de las consultas de urgencia (en
el ao 2007, las atenciones de urgencias realizadas en
los SAPU, llegaron a 6.278.006
8
del total de atenciones
de urgencias del Sistema Pblico de Salud para ese mis-
mo ao 15.891.637
9
).(fgura1)
PoLtIcA dE dEsARRoLLo PRoFEsIonAL dE Los
MdIcos dE AtEncIn PRIMARIA
El Departamento de Formacin y Acreditacin del Co-
legio Mdico de Chile en conjunto con la Agrupacin
Nacional de Mdicos de Atencin Primaria elabor una
propuesta de poltica de desarrollo profesional conti-
nuo y especializacin de los mdicos de atencin pri-
maria, con el objetivo de responder integralmente a las
necesidades de capacitacin, perfeccionamiento y for-
macin que la comunidad requiere del recurso mdico
de este nivel de atencin
10
.
La propuesta aborda en forma separada el mbito de la
capacitacin mdica continua y el de la especializacin.
Fundamentalmente a este ltimo aspecto se referir el
presente artculo acerca del Concurso Nacional de Becas
de Especialidades para Mdicos de Atencin Primaria.
Desarrollo de la formacin de especialidad
Los mdicos de atencin primaria deben contar con
la posibilidad de efectuar residencias en las diferentes
reas de la medicina, para que puedan desempearse
posteriormente en las distintas especialidades en el ni-
vel primario y en el resto la red pblica de salud. Un im-
portante efecto que se espera lograr con este programa
es disminuir los largos tiempos de espera actuales que
deben sufrir los pacientes para obtener una atencin
con los mdicos en el nivel secundario, ya que muchas
de los problemas de salud se podran resolver en la
8 Presentacin Atencin Primaria, Dra. Gabriella Brignardello,
Ministerio de Salud.
9 Presentacin Crisis de la salud? Nuestra situacin sanitaria,
Dra. Mara Soledad Barra, Ministerio de Salud.
10 Propuesta para la elaboracin de una poltica de desarrollo pro-
fesional de los mdicos de atencin primaria. Departamento de
formacin y acreditacin, Colegio Mdico de Chile. Cuad Md
Soc (Chile) 2010, 50 (2): 150-155.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
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atencin primaria, sin el uso de equipos de alto costo.
As se descongestionaran los otros niveles de atencin,
que podrn ocuparse de la resolucin de problemas
que requieran de mayor tecnologa.
Para lograr los objetivos mencionados anteriormente,
se debe fortalecer el Concurso Nacional de Becas de Es-
pecializacin para Mdicos de Atencin Primaria, ase-
gurando la equidad en el acceso de los postulantes de
las diferentes comunas de nuestro pas.
En el caso de los mdicos que deseen continuar traba-
jando en atencin primaria como especialistas en Me-
dicina Familiar, deben poder optar a dicha especiali-
dad a partir del primer ao de trabajo. Esta modalidad
se encuentra contemplada en el Artculo 5 de la Ley
20.261, de la siguiente manera: Tratndose de espe-
cialidades relevantes o de inters para el desarrollo de
la atencin primaria de salud, circunstancia que calif-
car, mediante resolucin, el Subsecretario de Redes
Asistenciales, la obligacin de desempeo previo se
rebajar a un ao
11
.
Adems, para los mdicos que han permanecido ms
de cinco aos en el nivel primario, se debe incentivar
el reconocimiento de su prctica como especialista en
Medicina Familiar, en caso de cumplir con los estnda-
res establecidos
12
.
En las otras especialidades, los mdicos podrn optar
al Concurso Nacional luego de permanecer tres aos
trabajando en el nivel primario de atencin. Este con-
curso debe contemplar un nmero y tipo de especia-
lidades de acuerdo a las necesidades de salud de la
poblacin, las que debieran estar contenidas en un
Plan Nacional de Salud.
Para la construccin e implementacin de la Poltica
de Formacin de Mdicos Especialistas dentro del
Plan Nacional de Salud, es importante desarrollar
un trabajo conjunto con los actores relevantes en el
11 Ley N 20.261 (2008). Crea Examen nico Nacional de Conoci-
mientos de Medicina, Incorpora Cargos que indica al Sistema de
Alta Direccin Pblica y Modifca la Ley N 19.664. Ministerio de
Salud.
12 Comisin Nacional Autnoma de Certifcacin de Especialida-
des Mdicas, Conacem (2009). (http://www.conacem.cl/requisi-
tos_especialidad.asp?submit=yes).
tema de la especializacin, como son el Ministerio
de Salud, la Asociacin de Facultades de Medicina de
Chile, el Colegio Mdico, las Agrupaciones de Mdicos
de Atencin Primaria y de Generales de Zona y las
Sociedades Cientfcas, con el objetivo de enfrentar el
desafo de disminuir las brechas de especialistas en
el sistema pblico de salud. Adecuando la capacidad
formadora de las universidades en las diferentes
especialidades, as como la utilizacin de los respectivos
campos clnicos. Es fundamental la complementariedad
entre el Ministerio de Salud y los Centros Formadores
favoreciendo convenios de desarrollo docente
asistencial de largo plazo.
Periodo de devolucin y permanencia como
especialista:
El periodo de devolucin de las especialidades del Con-
curso Nacional de Becas para Mdicos de Atencin Pri-
maria se realiza en la red de atencin pblica de salud.
Se debe priorizar el desarrollo del periodo de devolu-
cin principalmente en la atencin primaria y tambin
en el nivel secundario de prctica comunitaria.
Es necesario disponer de incentivos adecuados para la
permanencia de los mdicos en el Sistema Pblico. Los
especialistas deben contar con una Asignacin de Espe-
cialidad, correspondiente a un mnimo del 40% de sus
remuneraciones, as como de condiciones de trabajo
que les permitan desempearse en forma adecuada
13
.
Resultados de la implementacin de una poltica de in-
centivos para los mdicos de Atencin Primaria median-
te un Concurso Nacional de Becas de Especialidades
Informe de procesos anteriores:
La siguiente tabla muestra los cupos histricos del Con-
curso Nacional de Becas de Especialidades para Mdicos
de Atencin Primaria del periodo 2007-2011: (tabla 2)
De estos 449 cupos ofrecidos en 5 concursos (en pro-
medio 90 cupos por concurso), se han tomado sola-
mente 362, lo que equivale a un 80,6% de los cupos
ofertados, quedando 87 cupos sin ser adjudicados (un
13 Prioridades Gremiales: Visin de la Agrupacin Nacional de M-
dicos de Atencin Primaria. (www.medicosaps.cl).
78 www.colegiomedico.cl
Camilo Bass del C., Ins Guerrero M.
19,4%). Esta situacin se puede explicar debido a que
los tipos de becas ofertadas eran limitadas en cuanto a
la variedad de especialidades. (tabla 3)
En el transcurso de estos 5 aos han egresado dos ge-
neraciones de especialistas con desempeo previo en
APS, correspondiendo a 74 mdicos que debieran es-
tar desarrollando su especialidad en la red del sistema
Pblico de Salud. Sin embargo, 31 mdicos de APS de
estas generaciones no terminaron su especialidad, lo
que equivale a un 29,5% de los residentes.
En cuanto a los mdicos APS que se encuentran actual-
mente en formacin, de los 257 mdicos que accedie-
ron a uno de los cupos en el periodo 2009-2011, 53 se
encuentran fuera de su programa de residencia, corres-
pondiendo a un 20,6%. (tabla 4)
La cantidad global de esta prdida o abandono corres-
ponde a 84 cupos de un total de 362 cupos tomados
(23,2%). Las causas que motivaron la prdida o abando-
no de estos cupos estn siendo estudiados por un equi-
po de investigacin coordinado por la Agrupacin Na-
cional de Mdicos de Atencin Primaria, sin embargo,
algunos de los problemas reportados por los becados
estn referidos a inconvenientes administrativos acerca
de las condiciones de desempeo de las residencias, as
como a las difcultades producto de la disminucin de
las remuneraciones en forma signifcativa.
La situacin descrita ha sido comunicada en forma rei-
terada a la autoridad ministerial, proponindole utilizar
las facultades con que cuenta, para mejorar las remune-
raciones de los residentes, establecidas en el Art. 19 del
Reglamento de Becarios de la Ley 15.076, en el que se
especifca: Este monto mensual podr ser incremen-
tado por el Ministerio de Salud hasta en un 100% para
Programas de inters nacional, fundado en razones epi-
demiolgicas o de desarrollo de modelos de atencin
de salud,
14
. Claramente el Concurso Nacional de
Becas de Especialidades para Mdicos de Atencin Pri-
maria cumple con los criterios de ser un Programa de
14 Dto. N 507, Reglamento de Becarios de la Ley N 15.076, en el
Sistema Nacional de Servicios de Salud. (1990). Publicado en el
Diario Ofcial de 13 de marzo de 1991. Dpto. Asesoria Juridica
Ministerio De Salud. Republica de Chile.
inters nacional, fundado en razones epidemiolgicas
o de desarrollo de modelos de atencin de salud.
Debido a la negativa de las autoridades para buscar una
solucin a este problema, la Agrupacin Nacional de
Mdicos de Atencin Primaria acudi el 14 de julio de
2008 a la Contralora General de la Repblica solicitando
su pronunciamiento respecto de si los profesionales be-
carios incorporados de conformidad a las disposiciones
del artculo 43 de la ley 15.076 a un programa de espe-
cializacin tienen derecho a gozar de la asignacin del
artculo 8 quter del mismo cuerpo legal. Obteniendo
una respuesta favorable de este organismo, frente a lo
que el Ministerio de Salud desconoci este fallo, situa-
cin que ha sido revertida a favor de los mdicos espe-
cialistas o residentes de este programa ministerial.
Por otro lado, de acuerdo al Ministerio de Salud, en el
Programa de Formacin de Especialistas para profesio-
nales con Desempeo en la APS (3 aos) hasta el ao
2010 los cupos de especializacin consideraban un
amplio rango de programas, muchos de los cuales eran
para desempeo hospitalario ms que en la propia APS.
Por esta razn a partir del ao 2011 se habra focaliza-
do la postulacin en aquellas especialidades con mayor
factibilidad de contribuir a fortalecer la APS
15
. Sin em-
bargo, esta disminucin de los cupos de becas de espe-
cialidades de nuestro Concurso, es considerada como
una medida tomada arbitrariamente por la autoridad
ministerial. Adems, dicha reduccin que fue dada a co-
nocer a ltima hora, en pleno proceso de seleccin.
La Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Pri-
maria denunci pblicamente la inconformidad con el
nmero de cupos ofrecidos, y tambin con el modo en
que se manej el tema. Adems se plante la moles-
tia por desconocer el acuerdo ya establecido con el Dr.
Gonzalo Grebe, anterior Jefe del departamento a cargo
del concurso, de disponer un nmero de becas similar
al de los aos anteriores.
Siendo este concurso una importante reivindicacin
gremial, que apunta a la disminucin del dfcit de mdicos
generales y especialistas para la red de salud pblica, la
Directiva Nacional inici gestiones con la ASOFAMECH, as
15 Minuta sobre formacin de especialistas APS. Ministerio de Sa-
lud. (07/06/2011).
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
www.colegiomedico.cl 79
como directamente con las Universidades, para conseguir
un mayor nmero de cupos, lo que dio como resultado
aumentar de 61 a 81 los cupos.
Dentro de las alternativas de solucin encontradas en
ese momento, se plante fortalecer la capacitacin con-
tinua y especializacin de los mdicos de APS, como un
objetivo fundamental que promueve la actualizacin
clnica de los mdicos y, por lo tanto, mejora la atencin
de salud de la comunidad, con las siguientes propues-
tas de mejora para el desarrollo profesional para los
mdicos APS:
Efectuar un Concurso Nacional de Especializacin
en Medicina Familiar.
Brindar Diplomas de Medicina Familiar.
Dar Cursos de Formacin en los siguientes temas:
Ciruga menor, Depresin, Ecografas, entre otros,
para aumentar la resolutividad.
Implementar una Asignacin de Especialidad.
Analizar alternativas de acceso a travs de otros
concursos de especialidades, por ejemplo, por
medio de los Servicios de Salud.
PRoPuEstAs PARA Los PRxIMos concuRsos
dE bEcAs
Teniendo en cuenta el espritu de los Concursos Nacio-
nales de Becas de Especialidad para Mdicos de Aten-
cin Primaria, es decir el fortalecimiento de este nivel
de atencin y la red de salud, no cabe duda de que el
concurso debe continuar. Sin embargo, no puede ser
desconocida la evidencia de problemas concretos en
los procesos realizado hasta el momento.
En este sentido destaca la falta de transparencia e
implementacin de instancias de trabajo conjunto
ofrecidas por el MINSAL (pese a la explcita demanda
por ellas), lo que ha impedido realizar un diagnstico
adecuado de las necesidad de especialistas en la APS y
de los problemas detectados, para la propuesta y con-
senso de soluciones con la participacin de todos los
actores relevantes.
En ese contexto, la Agrupacin Nacional de Mdicos de
Atencin Primaria establece los siguientes puntos a de-
sarrollar:
1. Creacin de una Comisin de Trabajo encargada
de analizar el Concurso, en que participen todos
los actores relevantes como son los representantes
de la Comisin Salud de la Asociacin Chilena
de Municipalidades (ACHM), de los Servicios de
Salud que cuentan con APS, de la Asociacin de
Facultades de Medicina de Chile (Asofamech), de las
Universidades y de los gremios (Agrupacin Nacional
de Mdicos de Atencin Primaria y Confusam) con el
fn de analizar objetivamente las caractersticas del
capital humano avanzado, sus condiciones laborales
y los requerimientos reales de especialistas.
2. Para cumplir con el punto anterior, debe establecerse
una defnicin explcita de las competencias
necesarias para el trabajo en atencin primaria,
que evidencie la necesidad de contar con Mdicos
de Familia, la especialidad por antonomasia de
APS. Sin esta defnicin no es posible planifcar
adecuadamente un concurso de becas que busque
el cierre de las brechas detectadas y seguir
representando una distribucin arbitraria de los
cupos ofrecidos.
3. Debe defnirse con claridad el objetivo del concurso,
buscando la coherencia con el modelo de salud
propio de la APS y las necesidades pas de formacin
de especialistas.
4. En relacin al concurso mismo, debe realizarse
un anlisis detallado, contando con informacin
cualitativa y cuantitativa de sus fortalezas y
debilidades, con el fn de abordar los problemas
adecuadamente y fortalecer los aspectos positivos.
Aspectos centrales son la tasa de abandono, la
defnicin de antigedad mnima y mxima y
la prdida de becas debido a rechazo por las
Universidades.
5. Adems, deben establecerse incentivos adecuados
para el ejercicio de los especialistas en su retorno a
los lugares asignados, lo que debe contemplar una
Asignacin de Especialidad atractiva (40% de las
remuneraciones), as como los recursos necesarios
80 www.colegiomedico.cl
Camilo Bass del C., Ins Guerrero M.
para trabajar en la especialidad realizada, con el fn
de retener y permitir el desarrollo profesional de
estos profesionales.
6. Deben desarrollarse con sufciente anticipacin
las bases de los concursos, tomando en cuenta
los resultados del anlisis previo y el objetivo del
concurso.
7. El cronograma del concurso debe ser permitir
la mejor coordinacin de los concursos con las
Universidades, para evitar prdida de cupos por
rechazo de parte de stas.
8. Defnir claramente las polticas de remuneraciones
durante la beca, incorporando al convenio
ministerial que frman los Servicios de Salud con
las Municipalidades las indicaciones del traspaso de
los recursos especfcos a las comunas de sueldo de
cada colega y de el monto del pago a los mdicos
becados correspondiente al sueldo de una jornada
de 44 hrs.
9. Defnir claramente las condiciones de devolucin de
los becados, teniendo en cuenta las horas, el tiempo
y en lo posible la remuneracin esperable.
10. Finalmente creemos necesario, crear una poltica
de formacin de especialistas para nuestro pas,
que debe estar a la altura de las necesidades de
la poblacin, lo que hasta el momento no ha
sido seriamente determinado. La mejor forma
de perfeccionar el sistema de formacin de
especialistas es fortalecer los programas nacionales
existentes: Concurso de Mdicos Generales de Zona
en Etapa de Destinacin y Formacin, Concurso de
Becas de Especialidades para Mdicos de Atencin
Primaria, a lo que se debe restituir el Concurso de
Becas Primarias de Especializacin.
otRAs PRoPuEstAs dE dEsARRoLLo
PRoFEsIonAL
Especialidades:
Efectuar un Concurso Nacional de Especializacin
en Medicina Familiar: Ms que elaborar un Concurso
especfco para esta especialidad, y considerando la
mala experiencia obtenida al ser implementado.
Nuestra propuesta es rescatar la idea original
efectuada por la Agrupacin, consistente en que
los mdicos que deseen continuar trabajando en
atencin primaria como Especialistas en Medicina
Familiar, debieran poder optar a dicha especialidad
a partir del primer ao de trabajo, dentro del proceso
de seleccin nacional.
Analizar alternativas de acceso a travs de otros
concursos de especialidades, por medio de los
Servicios de Salud: Esta propuesta es perfectamente
factible de desarrollar, priorizando cupos de los
Concursos de Becas de Especialidades de los
Servicios de Salud para los mdicos que trabajan en
los centros de salud de la respectiva red de atencin,
con lo que se obtienen ventajas indudables, como
por ejemplo, el conocimiento del mdico de la red
de atencin en la que tendr de realizar su periodo
asistencial obligatorio, lo que se ve reforzado, por la
experiencia obtenida en su trabajo.
Implementar una Asignacin de Especialidad:
En relacin con el trabajo que comienza en el
periodo de devolucin de estas especialidades,
que ser realizado en la red de atencin pblica de
salud, de acuerdo a las necesidades de cada nivel,
privilegiando el desempeo en el nivel primario de
atencin, as como el nivel secundario comunitario.
ste debe cautelar incentivos adecuados para
la permanencia de los mdicos en el Sistema
Pblico, mediante una Asignacin de Especialidad,
correspondiente a un mnimo del 40% de las
remuneraciones, al igual que la posibilidad de
trabajar en condiciones que permitan ejercer la
especializacin efectuada.
Formacin Mdica Continua (FMC):
De acuerdo a la presentacin realizada por Ministerio
de Salud, las propuestas en el mbito de la gestin para
la nueva Poltica para el Recurso Humano de Atencin
Primaria se podran esquematizar de la siguiente ma-
nera: (fgura 2)
En relacin a estas propuestas, proponemos:
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
www.colegiomedico.cl 81
Brindar Diplomas de Medicina Familiar: La FMC es
fundamental dentro de la carrera profesional de los
mdicos, en este sentido, hemos propuesto que los
mdicos de atencin primaria debieran contar con
la posibilidad de capacitarse mediante la realizacin
de un Diploma de carcter clnico, que permita
adquirir los conocimientos necesarios para un mejor
desempeo.
Dar Cursos de Formacin en los siguientes temas:
Ciruga menor, Depresin, Ecografas, entre otros,
para aumentar la resolutividad: En el mismo sentido
que el establecido en el punto anterior, la FMC es
fundamental dentro de la poltica de desarrollo
mdico.
Frente a esta propuesta, la Agrupacin Nacional de M-
dicos de Atencin Primaria est de acuerdo con la ela-
boracin de un Programa de Desarrollo Profesional que
incluya la capacitacin continua y especializacin de
los mdicos de APS, y creemos que para obtener bue-
nos resultados en ste y otros mbitos es fundamental
la participacin y el respeto por los acuerdos tomados.
Por otro lado, la FMC tiene alcances bastante ms am-
plios que la propuesta ministerial, que ya han sido
explicitados por la Agrupacin y el Colegio Mdico,
debiendo comenzar cuando ingresa el profesional a la
atencin primaria y efectuarse de manera progresiva
segn los aos de servicio.
Este proceso se puede puntualizar en los siguientes
mbitos:
Atencin primaria:
- Confeccin de un programa de induccin.
- Reuniones clnicas de estamento en los centros de
salud.
- Pasantas (nacionales y en el extranjero).
Red de Salud:
- Consultoras de especialistas en los centros de salud
primarios.
- Reuniones de los servicios clnicos del nivel
secundario y terciario.
- Programa de pasantas en el nivel secundario.
Capacitacin externa:
- Clnica.
- Prevencin y Promocin de Salud.
- Gestin Asistencial.
- Docencia e investigacin.
Las propuestas contenidas en este artculo tienen la in-
tencin de lograr las mejores condiciones de desarrollo
profesional para los mdicos APS, cuyo objetivo funda-
mental es la actualizacin continua de los mdicos y,
por lo tanto asegurar la calidad en la atencin de salud
de las 13 millones de personas que pertenecen al Siste-
ma Pblico de Salud de nuestro pas.
conFlictoS De intereSeS: ninguno.
82 www.colegiomedico.cl
Camilo Bass del C., Ins Guerrero M.
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Salud Trmino de las Brechas de Especialistas con
una Nueva Poltica para el RRHH Especializado,
Ministerio de Salud. Santiago. Chile. (2011).
www.colegiomedico.cl 83
Cuadernos publica esta entrevista al Dr. Ren Castro, arquitecto del Programa de Salud de la Mujer, a cargo del cual estuvo durante 20
aos en el Ministerio de Salud, donde junto con su equipo, dej a Chile con un nivel de mortalidad materna excepcionalmente bajo,
y adems instal el concepto de Salud de la Mujer, ms amplio que el de Programa de Salud Maternal. Le agradecemos la revisin
que l hizo del texto y compartimos su deseo de que sirva como material de apoyo a la formacin de nuevo personal en este campo
de la Salud Pblica.
El programa de la mujer en la salud pblica de Chile
Entrevista al Dr. Ren Castro Santoro
MotIvAcIonEs FundAMEntALEs
La creacin del Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM)
en 1991, logra posicionar fuertemente el tema de la si-
tuacin de las mujeres en nuestra sociedad; se plantea
como un ideal a alcanzar la Igualdad de Oportunida-
des entre hombres y mujeres, para superar diversas si-
tuaciones de desigualdad que afectaban la calidad de
vida de las mujeres (Inequidades de Gnero).
En el Ministerio de Salud, las acciones orientadas al cui-
dado de su salud, estaban contenidas en el Programa de
Salud Materna y Perinatal, formulado ese mismo ao. A
su llegada al Ministerio como Encargado del menciona-
do Programa, a mediados de 1992, al Dr. Ren Castro
esta perspectiva le pareca muy restringida, reducir la
salud de la mujer slo a la funcin reproductiva; recuer-
da un estudio realizado en esa poca por una ONG de-
dicada a los temas relacionados con las mujeres, que
sealaba que la atencin de salud en Chile estaba ma-
ternalizada: las mujeres acudan a los servicios porque
estaban embarazadas (control prenatal), porque no de-
seaban embarazarse (controles de planifcacin fami-
liar), o porque llevaban a sus hijos a controles de salud.
A nivel mundial, la visin se ampli en 1994, con la
Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarro-
llo, efectuada en El Cairo, que aprob los conceptos
de Salud Sexual y de Salud Reproductiva, propuestos
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); el ao
siguiente, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mu-
jer, realizada en Beijing, ratifc estos conceptos, fuer-
temente asociados a la condicin social de las mujeres
y al ejercicio de derechos personales en estos mbitos
tan personales como su sexualidad y su capacidad re-
productiva, superando el tradicional enfoque materna-
lizado de la salud femenina
El Dr. Castro form parte de la Delegacin chilena a esta
magna reunin: diez mil mujeres de todo el mundo,
reunidas durante 2 semanas, analizando los distintos
elementos que afectan la vida y la calidad de vida de las
mujeres en el mundo; entre las participantes, recuerda
el activo liderazgo de Hillary Clinton, esposa del Pre-
sidente de los Estados Unidos, como una participante
ms.
Esta experiencia fue altamente motivante para l, y le
estimul a repensar el Programa a su cargo, siguiendo
lo sealado por la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS), en 1990: El replanteamiento de la aten-
cin de la salud en trminos que garanticen un cui-
dado verdaderamente integral de la persona hom-
bre o mujer conducir eventualmente a abogar por
servicios de atencin a la mujer y no simplemente a la
madre....
Cmo deba ser el Programa?
El Dr. Castro estuvo a cargo del Programa de Salud de la
Mujer, desde Julio 1992 hasta Julio 2010, En todo este
tiempo encabez, facilit y articul procesos junto a los
equipos tcnicos de los Servicios de Salud, lo que con-
sidera una experiencia muy gratifcante en lo personal:
un trabajo en red, entre pares.
El proceso de cambio del Programa se plante a partir
de 1995 en el ambiente tcnico del Ministerio de Salud,
ENTREVISTA
84 www.colegiomedico.cl
Dr. Ren Castro Santoro
con el decidido respaldo del entonces Jefe del Departa-
mento de Salud de las Personas, el Dr. Jaime Seplveda.
El marcado descenso de la mortalidad materna e infan-
til en esa poca, hacan posible este replanteamiento
en el pas, ampliando la mirada ms all de la reduccin
de estos indicadores. En 1997 se publica el actual Pro-
grama de Salud de la Mujer, an vigente.
Un aspecto central del nuevo Programa fue la salud
sexual y reproductiva, concepto surgido en los even-
tos internacionales antes sealados, estrechamente
vinculado a los derechos de la mujer como una usua-
ria activa de los servicios existentes. Cambiaron los
contenidos, los nfasis, las estrategias; se agregan las
dimensiones no reproductivas como la salud mental,
la nutricin, el climaterio, la salud y el trabajo feme-
nino, la prevencin de los cnceres ginecolgicos
(crvico-uterino y de mama), la violencia sexual y de
gnero, con el valioso aporte de la Dra. Carmen Lpez.
Reconoce una deuda: no haber dejado una normativa
sobre cuidados en ginecologa.
El modelo de la Salud de la Mujer
Cmo se construy el modelo integral de salud de
la mujer? En primer lugar, la formacin del Dr. Cas-
tro como obstetra lo motivaba fuertemente a pensar
en trminos de procesos. Los antecedentes histricos,
desde la Realidad Mdico Social Chilena de Salvador
Allende (1939), hasta la creacin del Servicio Nacional
de Salud (1952), que incluy iniciativas tan innovadoras
como el Programa Nacional de Alimentacin Comple-
mentaria y la Medicatura General de Zona, constituye-
ron una importante base de referencia
El libro de Mara Anglica Illanes sobre la Historia So-
cial de la Salud Pblica (1993), con su anlisis de las
relaciones entre el Pueblo, el Estado y la Medicina, es
otra fuerte infuencia para el Dr. Castro, que le permi-
te interiorizarse de la evolucin histrica de la salud en
nuestro pas.
A comienzo de los aos 60, como una estrategia para
enfrentar el grave problema sanitario de la mortalidad
materna asociada a complicaciones de abortos provo-
cados en condiciones de riesgo que un destacado pro-
fesor de Salud Pblica (Hernn Romero) describi como
la epidemia del aborto, el Gobierno del Presidente
Frei Montalva incorpora la planifcacin familiar en la
oferta de servicios de salud materna; el uso de mtodos
anticonceptivos efcaces represent un cambio cultural
profundo, con un signifcativo impacto. A partir de 1970
se desploma en Chile la mortalidad materna.
En esa dcada, aument el nmero de las Escuelas de
Obstetricia en el pas, lo que permiti la incorporacin
progresiva de los profesionales Matronas/es en los hos-
pitales y en los consultorios de atencin primaria.
Los comienzos. La vocacin
En 1967, cuando se formula la poltica de Planifcacin
Familiar, el Dr. Castro ingresa a estudiar Medicina; fue
una poca de intensos procesos sociales, marcada por
los sentimientos de libertad y de justicia social.
Su vocacin inicial era la Medicina Interna, pero en el
curso de su formacin se sinti fuertemente atrado ha-
cia la Salud Pblica, por la infuencia de sus docentes de
la Escuela de Salud Pblica (Ernesto Medina, Ana Mara
Kaempfer, Mara de la Fuente). Se recibi de mdico en
Enero de 1974, en un momento muy difcil para el pas.
Al recibirse ya estaba casado, con un hijo. Gan una
beca de Medicina Interna, pero por razones familiares
opt por un cargo de Mdico General del Zona, en el
Hospital de San Antonio, en donde se desempe por
4 aos, en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Esta
experiencia lo lleva a dedicarse a esta especialidad, a
travs de un proceso progresivo de formacin. Su vo-
cacin se orient hacia la Salud de la Mujer; al respecto
seala: por el lado humano, esto ha sido muy gratif-
cante, me ha permitido conocer mejor el otro 50 por
ciento de la humanidad, me comunico bien con el
mundo de la mujer.
En 1978, motivado en parte por las difciles condiciones
para trabajar en el sistema pblico, postul a un cargo
de Obstetra en el mineral del Salvador (dependiente de
la Corporacin del Cobre); cuando llegu a ese Hospi-
tal, slo haba una huincha y un estetoscopio. Durante
los 7 aos y medio que trabaj en dicho centro, con-
tribuy a la modernizacin del equipamiento del servi-
cio, llegando a desarrollar actividades de capacitacin
e investigacin. En 1983, fue aceptado en la Sociedad
Chilena de Obstetricia y Ginecologa.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 83-86
www.colegiomedico.cl 85
A su regreso a Santiago, en 1986 es acreditado como
especialista por la Comisin Nacional de Especiali-
dades Mdicas (CONACEM). Ese ao, ingres ad ho-
norem al Servicio de Obstetricia y Ginecologa del
Hospital San Borja; en 1988, tambin ad honorem, se
integra al Hospital Jos Joaqun Aguirre por invitacin
del Dr. Patricio Silva Rojas. All entr en contacto con
el Dr. Ramiro Molina, quien cre en 1981 el Centro de
Medicina Reproductiva (CEMERA) de la Universidad de
Chile, integrndose a dicho Centro en 1989. En ese pe-
rodo participa como docente del Programa integrado
de Obstetricia y Salud Pblica (PIO), dependiente de la
Escuela de Salud Pblica.
En el Ministerio de Salud
Lleg el ao 1990. Debido a que varios docentes de la
Escuela de Salud Pblica son llamados a ocupar altos
cargos en el Ministerio de Salud, se incorpora a esta
Unidad acadmica. En 1992 asume la Subdireccin del
Hospital San Jos, por un perodo de 6 meses.
En Julio de ese ao, se le ofrece el puesto de Encargado
del Programa de Salud Materno-Perinatal en el Minis-
terio, en el perodo del Dr. Jorge Jimenez. En 1993, en
la gestin del Ministro Julio Montt M., le toc enfrentar
la huelga de las matronas, por una situacin percibida
como discriminatoria por esa orden profesional, en re-
lacin al pago por el sistema de turnos de urgencia.
Lleg la poca de las Conferencias de El Cairo y de Bei-
jing. El Dr. Castro form parte de la delegacin chilena
que concurri a este ltimo evento, la cual se prepar
durante seis meses, en un equipo dirigido por la Di-
rectora del Servicio Nacional de la Mujer, Sra. Josefna
Bilbao.
Durante todo el tiempo que trabaj en el Ministerio,
mantuvo su consulta privada, lo cual le permiti man-
tenerse en contacto directo con lo que ocurre en la rea-
lidad de los diversos estratos de nuestra sociedad.
Componentes del Programa
En el desarrollo del Programa de Salud de la Mujer,
incorpor y difundi la idea de ver la salud de las
mujeres como un proceso continuo, distinguiendo 3
etapas pre-reproductiva (infancia y adolescencia),
reproductiva y, post- reproductiva (climaterio, tercera
edad); los cambios que ocurren en cada una de estas
etapas infuyen sobre la siguiente, son acumulativos.
La situacin nutricional es una elocuente expresin de
este proceso continuo. El Dr. Castro se involucr activa-
mente en la nutricin de la mujer gestante. En 1981, el
Dr. Eduardo Atalah, de la Universidad de Chile, introdu-
ce la primera tabla de evaluacin nutricional de este
grupo; en 1987, es reemplazada por la grfca elabora-
da por los Dres. Pedro Rosso y Francisco Mardones S.,
vinculados a la Universidad Catlica. En 1995, ante la
observacin de que esta grfca estara sobreestiman-
do el enfaquecimiento de las embarazadas, llevando a
indicar una mayor suplementacin nutricional (PNAC
de Refuerzo), contribuyendo a las alarmantes cifras de
obesidad, los equipos tcnicos del Ministerio en con-
junto con el Dr. Atalah, desarrollan una nueva grfca,
an vigente, la cual reemplaza el peso/talla por el ndi-
ce de masa corporal (IMC).
En 1997, siguiendo su vocacin de internista, y consi-
derando que el climaterio abarca ms de un tercio de
la vida de las mujeres, el Dr. Castro propuso incorporar
al Programa de Salud de la Mujer, la actividad Control
de salud del climaterio; si bien por falta de recursos f-
nancieros no se logr implementar ofcialmente dicho
Control, hubo interesantes experiencias desarrolladas
por los equipos de salud, algunas de las cuales contaron
con una activa autogestin comunitaria.
Respecto a la salud de las adolescentes, con la expe-
riencia recogida en el CEMERA, en el Programa de Salud
de la Mujer el Dr. Castro elimina el lmite de los 15 aos
para el acceso a los servicios de regulacin de la fertili-
dad (tema que genera activa oposicin de grupos con-
servadores). Si bien en el Ministerio existe el Programa
de Salud de las/los Adolescentes, su implementacin
ha sido muy limitada, debido a la falta de recursos; en la
prctica, las acciones que se ofrecen a este grupo eta-
reo son realizadas por otros programas (de la Mujer, de
Nutricin, de Salud Mental).
Los cambios observados en la salud de la mujer
aumento en la expectativa de vida, disminucin de
la fecundidad, incorporacin progresiva en el mundo
educacional y laboral, predominio de las enfermedades
crnicas se han traducido en profundas modifcaciones
86 www.colegiomedico.cl
Dr. Ren Castro Santoro
en el rol de la mujer en la sociedad; la Presidenta
Bachelet, primera mujer que llega a este cargo en
Sudamrica, es un smbolo de esta emergencia de la
mujer en los distintos espacios sociales.
Tambin ha habido cambios negativos: una mayor fre-
cuencia de sobrepeso y obesidad, por una parte, y de
ansiedad/depresin generada por la sobrecarga de ro-
les que asumen a diario las mujeres, por la otra.
Finalmente, adquiere hoy una importancia especial la
etapa intrauterina, a partir de las investigaciones desa-
rrolladas por el profesor ingls Barker; la programacin
fetal, como una respuesta adaptativa ante malas condi-
ciones de nutricin fetal, se expresa por diversas condi-
ciones de riesgo cardiovascular y metablico en etapas
posteriores de la vida. En la actualidad es plenamente
aceptado el concepto de los orgenes fetales de las en-
fermedades crnicas del adulto. Este concepto obliga
a realizar una vigilancia del crecimiento y desarrollo
intrauterino, el cual puede ser monitoreado mediante
la ecografa y controlando adecuadamente las condi-
ciones de salud de la madre. La relacin entre peso al
nacer y condiciones de salud a futuro, obliga a realizar
un seguimiento tanto de los nios con bajo peso de na-
cimiento (5% de los nacimientos), as como de los nios
con exceso de peso (10%).
Qu logros se pueden destacar entre los
obtenidos durante la actividad del Dr. Castro en
la Unidad de Salud de la Mujer?
Se ha mejorado la cobertura y la calidad de la atencin
en los servicios de Regulacin de la Fertilidad, en el
contexto del reconocimiento y respeto de los derechos
reproductivos de las personas; un elemento signifca-
tivo en esta materia, ha sido la incorporacin de la an-
ticoncepcin de emergencia como una nueva opcin
anticoncepcional (luego de un prolongado e intenso
debate con los sectores conservadores que le atribu-
yen sin respaldo cientfco un posible efecto micro-
abortivo).
Se ha ido incorporando el concepto de que la salud
comienza en el tero y se prolonga en el desarrollo
afectivo posterior al nacimiento. La puesta en marcha
del Chile Crece Contigo a partir de 2007 ha servido de
apoyo a diversas intervenciones. Se ha avanzado en la
humanizacin del nacimiento, promoviendo la presen-
cia del padre en el parto. Se ha prolongado la lactancia
materna exclusiva, la cual hoy dura seis meses en el 45
por ciento de lo casos.
Qu propondra el Dr. Castro como avances en el
futuro prximo?
Profundizar el tema de los derechos reproductivos, con
una perspectiva de usuarias/os activos, que toman de-
cisiones informadas en este mbito tan sensible para
sus vidas; de especial relevancia es garantizar el acceso
de la poblacin adolescente a los servicios existentes.
Otro desafo es la necesidad de atender las necesida-
des de salud de las mujeres en la etapa postrepro-
ductiva de su vida, cambiando el paradigma tradicio-
nal de la salud materno-infantil por otro centrado en
los problemas de salud de la mujer adulta y que va
envejeciendo.
www.colegiomedico.cl 87
NotiCiaS dE MEdio aMBiENtE Y SalUd
nuEvA coMIsIn dE MEdIo AMbIEntE Y sALud dEL coLEGIo MdIco dE cHILE
Recientemente se conform la Comisin de Medio Ambiente y Salud del Colegio Mdico de Chile, integrada por
mdicos especialistas en los efectos adversos de la exposicin a contaminantes ambientales, y asesores de otras
profesiones relacionadas con el tema.
La participacin del Colegio Mdico en esta materia tiene importancia porque su opinin es tomada en cuenta al
momento de legislar o realizar acciones para prevenir o mitigar los efectos adversos de los contaminantes ambien-
tales, lo cual contribuye a mejorar las perspectivas de salud y calidad de vida de los habitantes de nuestro pas.
Un ejemplo claro fue la contribucin de miembros de esta Comisin en informes realizados para la Cmara de Dipu-
tados y para la Asociacin de Municipalidades de Chile, los que contribuyeron a los contenidos de la nueva ley rela-
cionada con radiacin electromagntica no ionizante proveniente de la telefona celular; ley que fue aprobada por
las Cmaras de Diputados y Senadores, y ya entr en vigencia el 11 de junio del presente. Este informe fue publicado
in extenso en Cuadernos Mdico Sociales (Chile), volumen 51, pginas 187-217, diciembre de 2011.
Otra contribucin importante fue la organizacin e inicio de sesiones de una Comisin conformada por el Cole-
gio Mdico Regional Antofagasta, Gobierno Regional, acadmicos de la Universidad de Antofagasta, Seremi de
Salud, Servicio de Salud, Hospital Regional y Atencin Primaria de Salud, y participacin segn sea necesario del
Colegio Mdico Nacional en ellas. Esta Comisin fue convocada para analizar y proponer soluciones a la alta mor-
talidad por cncer pulmonar en la Regin, y en especial en Tocopilla, lugar en el cual se sobrepasa la mortalidad
regional, debido probablemente al efecto combinado de las exposiciones a arsnico y a otros contaminantes
ambientales.
Tambin es materia de preocupacin de esta Comisin el potencial oncognico de los rayos X, en especial para el
personal de salud expuesto durante procedimientos que deben ser realizados bajo monitoreo radiolgico, como por
ejemplo el implante de marcapasos.
Esta Comisin tambin est abocada al estudio de problemas ambientales en Arica, Ventanas-Quintero, Pichidegua
y otras localidades, segn lo soliciten los Consejos Regionales respectivos del Colegio Mdico, con el objetivo de
proponer soluciones para mitigar o evitar dao a la salud de las poblaciones afectadas.
Por ltimo esta Comisin tiene una misin educativa en estas materias, en forma de charlas para mdicos y personal
de salud, para estudiantes universitarios, y para la poblacin general; y a travs de artculos en revistas cientfcas y
de divulgacin. Entre los temas de mayor preocupacin estn los efectos de la exposicin prenatal, perinatal o in-
fantil temprana a diversos agentes qumicos que afectan en forma irreversible la regulacin de rganos y tejidos por
diversas hormonas. Esto causa, de manera diferida en el tiempo, el desarrollo de diversas enfermedades orgnicas
o la manifestacin de cambios neuroconductuales que se detectan tardamente, con frecuencia durante la edad
adulta. Hoy se acepta que un porcentaje importante de las enfermedades de los adultos han sido programadas
en los ltimos meses de la vida prenatal o durante los primeros aos de vida, por este mecanismo, denominado
NOTICIAS
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Dr. Andrei N. Tchernitchin
imprinting o desprogramacin celular. El conocimiento de este mecanismo puede facilitar la toma de decisiones
para evitar la exposicin a los agentes causantes durante las primeras etapas de la vida, y as contribuir a una mejor
salud y calidad de vida para las futuras generaciones.
Dr. Andrei N. Tchernitchin
Consejero General por Santiago,
Presidente Comisin de Medio Ambiente y Salud
Colegio Mdico de Chile
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Nos ha llegado la carta que reproducimos a continuacin. Cuadernos considera adecuado antecederla con una cita
de Carl Sandburg recogida por el Dr. Miguel Puxant: Nada ocurre sin ser antes un sueo.
PREVEnCin y aDMiniStRaCin En la atEnCin PRiMaRia
Sera importante llegar a considerar a la que hoy llamamos atencin primaria de salud como un sistema de cuidados
de nivel preventivo. Entonces se podra llamar Atencin Preventiva, ms que Atencin Primaria. Escribo esto porque
con el correr del tiempo percibo que los funcionarios de los Consultorios se sienten frustrados por no funcionar como
un hospital chico, y creo que no se trata de eso, ya que no atendemos pacientes hospitalizados, ni, idealmente, con mi-
ras a hospitalizarse. Damos atenciones preventivas, y debisemos enfocarnos en ellas y en la promocin de la salud de
la comunidad, ms que en resolver patologas que slo se abordan en niveles distintos de atencin, no niveles mayo-
res, o mejores, slo distintos. Obviamente en la actualidad, con la formacin de los profesionales que se contratan en
dicha atencin no se puede esperar mucho al respecto, pero con el correr de los aos, y cuando las autoridades logren
entender la responsabilidad de este nivel de atencin, quiz se logre tener la mirada, que me parece ms correcta, de
la Atencin Preventiva de Salud.
Sigo pensando, y por eso me gusta la Atencin en los Consultorios, que un paciente hospitalizado, en general (salvo
excepciones, de tipo quirrgico, por ejemplo) es un fracaso de la actualmente llamada Atencin Primaria, que no fue
capaz de prever la evolucin del paciente, de prevenir complicaciones y/o de promover el cuidado de la salud de dicho
paciente.
Cada da y con ms fuerza creo que la salud no es una cuestin municipal, sino que le compete a los actores en salud,
a los que entregan los servicios, a los pacientes, a los expertos en el tema. Quienes actualmente administran la salud
para una comuna especfca desconocen los pormenores necesarios para la toma correcta de decisiones, por ende la
cantidad de errores que se pueden cometer es mucho mayor. Quiz la administracin en salud debiese ser un captulo
extra en la formacin de cada actor en salud, incluyendo, por supuesto, a los mdicos, para que lograran tambin una
correcto actuar desde el punto de vista tcnico por un lado, pero tambin desde el punto de vista administrativo, que
tambin infuye en el resultado fnal con un paciente, que fnalmente es una persona, y que requiere quiz con mayor
necesidad que otro tipo se usuario, de todas las habilidades que un prestador le pueda otorgar para que el resultado
sea lo mejor posible. No es presentable que un paciente obtenga un resultado distinto, segn el mdico que le toc, se-
gn la comuna donde le toc vivir, segn el Hospital que le corresponde, segn las habilidades de los administrativos
del Consultorio en el que est inscrito. Debemos tender a que esas diferencias, ahora son tan ciertas, tan palpables, y
tan injustas, sean cada vez menores, que tiendan a cero. Para ello creo que se inici un proceso, que debe ser tomado
muy en serio, y que debe ser difundido, desde el punto de vista comunicacional, internamente en las facultades de
medicina, y externamente entre la poblacin, en el sentido de que la actual salud primaria debiese ser de altsima
calidad, en forma permanente. No deberamos conformarnos con lo que hay en este momento. Un mdico de hospital
debe ser tan competente como uno de consultorio, y este ltimo quizs ms.
Slo un sueo?, espero que no.
Dra. Ximena Garrido
Residente de Medicina Interna,
Hospital San Juan de Dios, y Cesfam
Adalberto Steeger, Cerro Navia
CARTA
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OPS PRESENTA LIbRO ECONOmA Y SALUD: APORTES Y ExPERIENCIAS EN AmRICA LATINA
La Representacin de la Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS) en
Chile ha publicado el libro Economa y Salud: aportes y experiencias en Amrica Latina en que colaboraron espe-
cialistas regionales, tanto de la OPS como de otras instituciones.
En Chile, OPS con otras instituciones han desarrollado diplomados de capacitacin en el mbito de la proteccin
social y el enfoque de la relacin entre economa y salud. La maduracin de las ideas y de las capacidades de la pro-
pia OPS para sistematizar conocimientos que se inscriben en el marco de la disciplina conocida como economa de
la salud inspiraron la idea de condensar en un texto las sntesis de las principales materias que se retroalimentan al
momento de tomar decisiones.
En el libro se analiza la organizacin de los sistemas de salud, el fnanciamiento y el aseguramiento buscando def-
nir los debates que permiten clarifcar los sistemas de salud que mejor responden a las demandas de la poblacin,
seala el Representante en Chile de OMS/OPS, Dr. Jos Antonio Pags.
Asimismo, se examinan los cambios demogrfcos y epidemiolgicos que estn cambiando aceleradamente el perfl
de oferta que se le exige a nuestros sistemas de salud. El documento tambin aborda indicadores macroeconmi-
cos que permiten medir el desenvolvimiento del gasto pblico y privado pero, esencialmente, el gasto llamado de
bolsillo que, como se sabe, tiene una alta connotacin de inequidad. Todo ello en un marco de la salud como un
derecho lo cual se ilustra analizando el plan Auge de Chile.
Los autores, entre otros, son Rafael Urriola (comp), Julio Surez y Sandra Madrid. Al texto puede accederse libremen-
te en: http://new.paho.org/chi/images/PDFs/aportesyexperienciasenamericalatina.pdf
RESEAS bIbILIOGRFICAS
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 91-91
www.colegiomedico.cl 91
Fe de Errata Cuad. Med. Soc. 2011; 51: 54-65
Cncer de mama en chile. Tardanzas en su atencin mdica
Autores: Ivn Serra, Daysi maya, Dr. Ral martnez, Emilio Decinti.
Pgina 54-64: Nombre de autor Ivn Serra, debera decir Dr. Ivn Serra
Pgina 54: El encabezado de autores dice Dr. Ral Martnez, Ivn Serra, Emilio Decinti, Daysi Maya, Debera
decir Dr. Ivn Serra, Daysi maya, Dr. Ral martnez, Emilio Decinti.
Pgina 54: En el pie de pagina, N1, debera decir: servicio de ciruga y urgencia, Hospital Dr. Stero del Ro,
Santiago, Chile. Profesor titular de salud pblica, Universidad de Chile.
Pgina 54: En el resumen dice, la proporcin global de estadios III y VI fue el 2007 de 19, 7% comparado con
1997 en que fue de un 74,6%. Debera decir la proporcin global de estadios III y VI fue el 2007 de 19, 7%
comparado con 1997 en que fue de un 47,6%
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iNForMaCiN Para loS aUtorES
1. ALcAncE Y PoLtIcA EdItoRIAL
Cuadernos Mdico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pblica y medicina Social, en espaol, ingls
o portugus, en cuatro nmeros al ao (marzo, junio, septiembre, diciembre).
Dentro de los objetivos de Cuadernos mdico Sociales se encuentra estimular la refexin y la investigacin
cientfca en el mbito de la Salud Pblica y Medicina Social; difundir temas relevantes a estas reas del conocimiento,
donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biolgicas, sociales y/o
de la conducta) e instituciones relacionadas con la salud de la poblacin; y hacer llegar a las autoridades, dirigentes,
profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, anlisis y resultados de investigaciones que
contribuyan a desarrollar una concepcin integral de la salud y de la atencin de salud.
Se preferir resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a mbitos especfcos de la Salud Pblica y de
la Medicina Social, obtenidos con metodologa cientfca tanto cuantitativa como cualitativa y que contribuyan a
desarrollar una concepcin integral de la salud y de la Atencin de Salud. Se publican tambin Ensayos, Notas,
Comentarios, Reseas y Cartas al editor.
Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, sern sometidos a revisin por expertos. La nmina de
revisores consultados se publica una vez al ao. La revista se reserva el derecho de hacer modifcaciones de forma
al texto original.
2. Envo dE MAnuscRItos
Los artculos deben enviarse al correo electrnico de la secretara de Cuadernos Mdico Sociales al correo:
cms@colegiomedico.cl.
Cada autor tendr derecho a un ejemplar del nmero en que aparece su artculo, sin costo. Los apartados debern
solicitarse al momento de enviar el trabajo; su costo ser de cargo del autor.
3. FoRMA Y PREPARAcIn dE MAnuscRItos
Un Manuscrito en proceso de revisin en Cuadernos Mdico Sociales no podr ser enviado a otro medio de
publicacin para los mismos fnes. Se sugiere que los trabajos enviados se ajusten a las siguientes instrucciones:
3.1. La extensin mxima ser de 20 pginas a espacio sencillo, tipo Arial 11 con un margen de 3 cm., incluyendo
tablas y grfcos. Las ilustraciones y tablas deben enviarse en archivos independientes, indicando claramente
el ttulo, numeracin y fuente. En el texto se debe indicar el sitio en que sern intercaladas. Es deseable que
estos archivos vengan en el programa original en que fueron creados o en su defecto en archivos pdf. Aquella
informacin grfca que se obtiene escaneando un original, debe venir con la calidad necesaria para imprenta
(300 dpi de resolucin). Las notas al texto deben venir insertadas automticamente como Notas al pie.
Cuad Md Soc (Chile) 2012, 52(2): 92-94
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3.1.1 Los artculos de investigacin deben dividirse en las siguientes secciones:
a. Ttulo y autores. El ttulo puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y
adems debe estar traducido al ingls. Los autores fgurarn con el nombre y apellido; en nota al pie se
consignar la profesin, cargo y principal grado acadmico. Se colocar la direccin electrnica del autor a
cual deber dirigirse la correspondencia.
b. Resumen. No debe tener ms de 250 palabras, con los objetivos, mtodos, resultados y conclusiones
principales. Agregar una versin en ingls. Colocar entre dos y seis palabras clave (descriptores), segn la
nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
c. Introduccin. Describa brevemente el objetivo de la investigacin y explique su importancia.
d. Material y Mtodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los detalles necesarios
que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones (en el caso de utilizar metodologa cuantitativa).
e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lgica. No repita en el texto todos los datos presentados en
tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes.
f. Discusin. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya
en esta seccin las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las
secciones Introduccin y Resultados.
g. Conclusiones y perspectivas
h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliogrfcas) idealmente a 30. Incluya las principales publicaciones
aparecidas en revistas chilenas, incluyendo Cuadernos Mdico Sociales.
Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante
numerales arbigos, colocados () al fnal de la frase o prrafo en que se las alude.
Al listar las referencias, su formato debe ser el mismo de la notacin Vancouver, por ejemplo:
i. Artculos de revistas
Arredondo A, Hernndez P, Cruz C. Incorporacin de la perspectiva econmica en el anlisis del sector salud:
segunda parte. Cuad Md Soc (Santiago de Chile). 1993; 34: 33-44.
ii. Captulos en Libros
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnstico Mdico. 5 ed. Barcelona:
Masson; 2004. p.183-90.
iii. Artculos en formato electrnico
Montoya-Aguilar C. Atencin primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile. Cuad Md Soc
[revista en Internet]* 2008 septiembre. [acceso 03 de enero de 2009]; 48(3). Disponible en: http://www.
colegiomedico.cl/Default.aspx?tabid=767
94 www.colegiomedico.cl
4. dEcLARAcIn dE REsPonsAbILIdAd dE AutoRA
El siguiente documento debe ser completado por cada autor del manuscrito.
TTULO DEL MANUSCRITO:
DECLARACIN: Certifco que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y
anlisis de sus datos, por lo que estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi
nombre fgure en la lista de autores.
NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CDIGOS DE PARTICIPACIN
Mail para correspondencia:
Cada autor deber especifcar su Institucin de afliacin y si trabaja en ms de una, especifcar la principal o la que
el autor desea que aparezca. Indicar adems ciudad y pas.
5. dEbER FIRMAR LA sIGuIEntE dEcLARAcIn dE conFLIcto dE IntEREsEs, APoRtAndo Los dAtos
quE sE sEALAn
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES SOCIO-SANITARIOS
Quien suscribe, __________________________________________________________autor(a) del artculo,
____________________________________________________________________declara que no existe
conficto de intereses entre la materia presentada en el texto y los intereses propios o de terceros que pretendan
obtener ganancia o benefcio vinculada a la generacin de un(os) dao(s) socio-sanitario(s) de la poblacin.
Firma: autor(a) principal