DISTRAKSI MAKSILA

PENDAHULUAN Distraksi Osteogenesis adalah suatu teknik pembedahan untuk rekonstruksi deformitas pada tulang. Peningkatan jumlah tulang dan jaringan lunak adalah sebagai hasil dari perpindahan secara bertahap akibat fraktur yang dibuat pada saat pembedahan. Karena teknik distraksi ini menghasilkan tulang yang baru, morbiditas dari sisi tulang yang lain harus disingkirkan.1 Dalam hal teknik pembedahan, secara konvensional, tindakan osteotomy pada sepertiga tengah wajah dan graft tulang terkait dengan tingginya tingkat morbiditas dan regresi dari sepertiga tengah wajah. Distraksi pada sepertiga tengah wajah menurunkan morbiditas intra operatif dan tingkat regresi post operatif sepertiga tengah wajah.1 Kedua faktor ini menyebabkan meningkatnya popularitas distraksi pada sepertiga tengah wajah, hal ini terlihat pada hasil survey dari ahli bedah kraniofasial yang melaporkan bahwa distraksi dari sepertiga tengah wajah sebesar 28% dari semua lokasi distraksi yang dilakukan.1

Gambar 1 & 2. Sindroma Apert gambaran frontal dan lateral.

Namun tingkat komplikasi tetap tinggi dan teknik yang belum dapat dipahami. Bekerja di sebuah klinik pedesaan di Siberia. traksi skeletal dan osteotomy. Sindroma Crouzon gambaran lateral Gambar 4 & 5. melakukan studi rinci pada tahun 1952. sampai Gavriel Ilizarov.Gambar 3. Distraksi osteogenesis pertama kali digunakan oleh orthopaedi untuk memperpanjang tulang setelah perencanaan osteotomy. Ilizarov tidak memiliki . seorang ahli bedah ortopaedi dari Rusia. Distraksi osteogenesis adalah hasil dari evolusi teknik untuk fiksasi tulang. Sindroma Pfeiffer gambaran frontal dan lateral.

1 Kelangsungan hidup sel-sel tulang (osteosit dan osteoblast) sangat penting dalam distraksi osteogenesis. Sel endotel akan merangsang angiogenesis dan memainkan peran yang penting.peralatan yang diperlukan untuk ahli bedah yang digunakan saat itu.1 Distraksi pada maksila pertama kali dilakukan dengan memperluas jahitan midpalatal pada monyet pada tahun 1965. Hal ini diduga menjadi alasan utama tingginya tingkat relaps dari insufisiensi sepertiga tengah wajah setelah penggunaan teknik tradisional. yang terbukti lebih efektif daripada prosedur kontemporer.1 Histogenesis distraksi adalah istilah yang menggambarkan peningkatan bertahap dari volume jaringan lunak dalam menanggapi kekuatan tegangan yang diterapkan pada distraksi pada tulang. Aplikasi pada manusia pertama kali dilakukan dalam operasi kraniofasial maksilaris yaitu distraksi pada mandibula pada tahun 1989. Viabilitas tulang juga dapat ditingkatkan dengan menjaga suplai darah ke tulang. Pembentukan tulang baru ini merupakan hasil dari osifikasi membran. jaringan lunak sering terjadi kontraksi pada saat pre operatif. Teknik untuk sepertiga wajah tengah secara tradisional memberikan koreksi pada tulang secara cepat tetapi tidak memungkinkan untuk kompensasi pertumbuhan dari jaringan lunak. sebagaimana dibuktikan dengan menggunakan metode modern. Viabilitas tulang dapat ditingkatkan dengan membatasi kerusakan korteks dengan membuat luka yang berbeda. Laporan kasus penerapan distraksi maksila diterbitkan pada tahun 1992.1 PATOFISIOLOGI Prinsip distraksi osteogenesis didasarkan pada pembentukan tulang baru yang berkembang ketika daya tekan diaplikasikan. ia melakukan studi dengan menggunakan peralatan dan prosedur sendiri. yang diperlukan untuk pertumbuhan dengan meninggalkan jaringan lunak yang menutupi secara adekuat. Sebaliknya teknik distraksi membuat . Oleh karena itu. Sebagai hasilnya adalah jaringan parut.

microsomia hemifasial. kurangnya jaringan lunak dan timbulnya jaringan parut. pada pasien-pasien tersebut dilakukan tindakan osteotomy Le Fort I dengan fiksasi internal. Distraksi eksternal menyebabkan perlambatan ekspansi dari jaringan sekitarnya.1 Pasien dengan facial cleft sering mengalami hipoplasia maksila. Distraksi dapat diterapkan untuk berbagai anomali dengan defisiensi maksila. Secara tradisional.peningkatan secara bertahap dari jumlah jaringan lunak dengan cara mencegah terjadinya kontraksi. seperti pada osteotomy Le Fort I atau memajukan sepertiga tengah wajah secara lengkap seperti pada prosedur Le Fort III dapat dicapai. defisiensi maksila yang parah tetap ada. Bahkan setelah dilakukannya operasi penutupan celah dan perawatan orthodontik. facial cleft. mengatasi sleep apnea dan meningkatkan orthognatik. sehingga tubuh dapat mengakomodasi posisi yang baru dari maksila.2 . Distraksi dapat meningkatkan estetika kontur dari wajah. Krimmel dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi eksternal lebih baik daripada teknik tradisional pada pasien facial cleft dengan hipoplasia maksila. Memajukan maksila yang rendah.1 INDIKASI Indikasi untuk distraksi osteogenesis maksila adalah anomali kraniofasial. severe sleep apnea. defisiensi tulang alveolar dan trauma yang komplek. Pendekatan tersebut sering gagal karena terbentuknya jaringan parut di daerah palatal. Distraksi tidak hanya dapat mencapai tujuan estetika dari penataan kembali tetapi juga menyelesaikan masalah apnea dan menghindarkan prosedur trakeostomi. sindroma Crouzon dan sindroma Pfeiffer merupakan kasus yang sering dilaporkan.1 Anomali kraniofasial merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukannya distraksi maksila.

fraktur sepertiga tengah wajah. dan dapat memperluas alveolus untuk memungkinkan pergerakan gigi pada perawatan orthodontik.1 Deformitas skeletal akibat dari penyakit sistemik pada tulang bukan suatu kontraindikasi selama tulang yang tersedia cukup untuk proses distraksi. avulsi traumatik gigi insisif mandibula atau deformitas kongenital.1 Distraksi juga dapat menjadi indikasi pada kasus-kasus yang komplek. tanpa efek yang tidak diinginkan. Pada pasien muda harus dipilih secara hati-hati karena rapuhnya tulang dan dikarenakan jumlah tulang yang tersedia untuk penempatan alat tidak adekuat. telah banyak penelitian menunjukkan hasil yang sukses dengan pemilihan secara cermat dari bayi tersebut.1 Microsomia hemifasial dapat diatasi dengan kombinasi distraksi maksila mandibula. Defisiensi tulang alveolar dapat berasal dari berbagai keadaan seperti. atau penggantian gigi yang terpasang pada protesa rigid maupun lepasan. Pada bayi. prosedur ini mempunyai sedikit kontraindikasi.1 . Ekspansi dari alveolar menciptakan ruang untuk penempatan implant dental. Sato dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi osteogenesis merupakan metoda yang aman dan efektif untuk mengurangi penggunaan alat orthodontik sekitar 7-14 tahun.1 KONTRAINDIKASI Selama tulang dimana alat distraksi diletakkan adekuat.Sleep apnea pada orang dewasa dengan defisiensi dimensi jalan nafas bagian atas dapat menjadi indikasi untuk dilakukan distraksi. terutama ketika terjadi delayed union.3 Defisiensi tulang alveolar adalah indikasi lainnya untuk dilakukan distraksi maksila. Ahli bedah harus mengkonfirmasi sebelum operasi bahwa kekuatan alat dan segmen jangkar adekuat dalam menahan kekuatan mobilisasi. Hal ini dapat meningkatkan estetika untuk penempatan pontik.

Gambar 6. 2. 3. panoramik mandibula dan CT Scan.1 Beberapa hubungan penting yang harus dipertimbangakan sebelum distraksi dari sepertiga tengah wajah dilakukan adalah : 1. Diperlukan penilaian radiografis meliputi sefalografi. Menilai defisiensi secara anteroposterior pada sepertiga tengah wajah dalam hubungan dengan struktur wajah yang tersisa juga penting. Tidak semua ahli bedah merekomendasikan scan rekonstruksi 3D. .Hal terakhir adalah partisipasi dari pasien sama pentingnya dengan prosedur yang akan dilakukan. Pasien yang tidak kooperatif dapat mengakibatkan prosedur distraksi gagal.1 HASIL PEMERIKSAAN Penilaian imaging Pasien yang akan dilakukan distraksi memerlukan penilaian foto seluruh gangguan yang ada untuk menilai kemajuan dari tindakan distraksi. Sefalografi lateral pre operatif setelah dilakukan osteotomy. Mengukur tingkat exorbitism sangat penting terutama pada pasien sindromik. Hubungan yang penting termasuk maxillary plane dan occlusal plane angle.

Gambar 7 dan 8.000 disuntikkan untuk hemostasis. dapat memajukan sepertiga tengah wajah ke berbagai arah.1 PROSEDUR INTRAOPERATIF 1. CT Scan 3D memperlihatkan defesiensi maksila PERAWATAN Alat yang tersedia untuk distraksi dapat dibagi lagi menjadi alat internal dan eksternal. Distraktor ditempatkan dengan pelat penahan pada setiap sisi osteotomy.1 Alat eksternal dapat diaplikasikan pada tulang yang lebih kecil dan dilepaskan tanpa tahap kedua. Pasien memerlukan anestesi umum sebelum perangkat distraksi dimasukkan. . Biasanya dengan metode Caldwell Luc sudah adekuat. Maksila dapat dicapai dengan berbagai macam metoda. Alat eksternal diletakkan diluar kulit dan tulang dipegang dengan pin transcutaneous. Lidokain dengan epinefrin 1:100. Alat internal diaplikasikan di bawah jaringan lunak dengan batang kecil untuk distraksi yang menonjol melalui kulit. Distraktor skull anchorage yang melekat ke gigi disebut sistem distraksi eksternal rigid. Alat ini terbaik digunakan pada tulang yang besar dan memerlukan tahap kedua untuk melepaskannya. 2.

Pada pasien dengan sleep apnea yang berat. 4. setidaknya 1 cm diatas batas gusi. . osteotomy Le Fort I digunakan untuk memajukan maksila. 2. 5.1 POSTOPERATIF Periode Immediate 1. perhatian diarahkan pada saat pembuatan insisi lebih superior. Untuk memastikan jumlah mukosa yang adekuat untuk penutupan. 3. 2. Apabila ahli bedah melakukan kortikotomy mandibula. osteotomy dapat dilakukan pada posisi yang tepat. Osteotomy dengan bantuan endoskopi merupakan suatu teknik endoskopi yang dapat menurunkan morbiditas dari distraksi pada sepertiga tengah wajah. osteotomy tidak diperlukan jika tulang sudah dimobilisasi. Rahang atas dan rahang bawah disatukan dengan fiksasi intermaksiler atau dengan pemasangan elastik yang ditempatkan selama periode laten.3. Dalam kasus dimana mandibula dan maksila bersama-sama dilakukan distraksi. Alat distraksi dimasukkan sebelum osteotomy selesai. osteotomy maksila dapat juga dilakukan. Setelah nervus infraorbitalis diidentifikasi dan skin flap sudah terangkat secara adekuat. Setelah prosedur dilakukan. semua pasien harus diobservasi dan dimonitor sepanjang malam di ruang rawat inap rumah sakit. Pada pasien dengan retrusi maksila dan exorbitsme yang berat. Pemberian antibiotik post operatif selama 7-10 hari. osteotomy Le Fort III mungkin diperlukan. Alat distraksi dilakukan pengetesan untuk memastikan alat tersebut berfungsi. Gabungan distraksi mandibula-maksila 1. Pada pasien dengan fraktur wajah yang komplek. harus diperhatikan secara cermat.

3. Periode distraksi bervariasi. Distraksi yang terlalu dini secara teoritis mengganggu pembentukan kapiler yang baru dengan tidak terjadinya kematangan yang cukup dari kapiler untuk menahan tekanan distraksi. Periode distraksi 1. 3. Terutama pada anak-anak. osteogenesis tidak adekuat. dimana rentan terjadi penyatuan dini dari tulang karena tingginya tingkat metabolism tubuh. 4. Menurut beberapa studi Ilazarov pada tulang panjang. meskipun sebagian besar merekomendasikan sekitar 4-7 hari. 2 atau 3 minggu. Beberapa studi telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam distraksi antara distraksi immediate dan laten dari 1. Periode ini bervariasi lamanya tergantung ahli bedahnya. Namun . pada pasien mungkin telah terjadi penyatuan dini dari tulang. Pasien dengan jadwal distraksi yang terbagi-bagi memiliki lebih sedikit cedera jaringan lunak dan terjadinya peningkatan preservasi dari suplai darah dibandingkan dengan yang dilakukan distraksi setiap hari. Periode Laten 1. Jika periode laten terlalu lama. Nyeri seharusnya sudah tidak ada selama minggu pertama. Tulang wajah sebagian besar dibentuk oleh osifikasi intramembraneous berbeda dengan osifikasi endochondral pada daerah ekstremitas. 2. Perbedaan mungkin berhubungan dengan suplai darah pada tulang wajah dibandingakan dengan di daerah ekstremitas. tulang idealnya harus terus-menerus dilakukan distraksi. Periode laten yang singkat dapat menjadi predisposisi terjadinya penyatuan secara fibrous dari dua tulang yang didistraksi. Periode laten adalah waktu sebelum dilakukannya fase distraksi. dan terjadinya penurunan volume callus.

Penurunan stabilitas segmen tulang dapat menyebabkan pembentukan kartilago kemudian terjadi pembentukan tulang yang terlambat atau terjadinya penyatuan secara fibrous. 2. Konsolidasi umumnya berlangsung sekitar 10 minggu. Sebaliknya stabilitas segmen dari dua tulang mengarah pada remodeling tulang setelah stabilisasi selama 10 minggu. 2. 3. Distraksi yang disarankan adalah sekitar 1 mm per hari. . Periode konsolidasi adalah periode remodeling tulang.kebanyakan ahli bedah menerapkan distraksi sekali atau dua kali sehari diakrenakan faktor kenyamanan. Gambar 9. Tahap konsolidasi di wajah berbeda dibandingkan dengan pada tulang panjang dalam hal beban fungsional yang ada pada fase ini. perbedaan dalam hal penyembuhan tulang wajah. Alat tetap diletakkan di tulang sebagai alat fiksasi. dan morfologi komplek dari distraksi. Distraksi yang terlalu lambat dapat mengakibatkan penyatuan dini dari tulang. Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma apert dan distraktor eksternal. Periode Konsolidasi 1. Seharusnya sekitar dua kali lamanya dari periode distraksi. Distraksi yang terlalu agresif dapat mengakibatkan penyatuan fibrous.

Jika pasien .Gambar 10. Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma crouzon dan distraktor eksternal. follow up dilakukan untuk memastikan area distraksi sesuai dengan konteks pertumbuhan normal jaringan sekitarnya. CT Scan 3D post operatif Follow up Setelah semua alat dilepaskan. Gambar 11 & 12.

KOMPLIKASI Dalam salah satu review. harus ditindak lanjuti oleh dokter spesialis THT anak sampai permasalahan jalan nafas terselesaikan.1 Gambar . Harada memeriksa enam pasien dengan facial . Guyette dan kawan-kawan memeriksa perubahan pada cara bicara setelah dilakukan distraksi maksila. dijelaskan sebanyak 3.4 Meskipun 16. Para penulis menyimpulkan bahwa resiko insufisiensi velopharyngeal mirip dengan prosedur osteotomy Le Fort I secara tradisional.1 Dilaporkan komplikasi meliputi : 1. 67% mengalami peningkatan artikulasi secara keseluruhan selama satu tahun follow up.278 kasus.7% pasien mengalami peningkatan hipernasality. Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma Pfeiffer dan distraktor internal.yang dilakukan distraksi dikarenakan gangguan jalan nafas. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosedur yang dilakukan oleh dokter bedah yang berpengalaman mengakibatkan terjadinya komplikasi yang lebih sedikit. Insufisiensi velopharyngeal.

Kegagalan alat. Penyatuan dini dari segmen yang dilakukan distraksi. 4. namun pertumbuhan lebih lanjut pada fase remaja menyebabkan penurunan SNA dan avaskular tulang yang nekrotik dengan peningkatan kecekungan wajah. Penyatuan yang tidak diinginkan. 9. HASIL DAN PROGNOSIS Secara keseluruhan. Ekstrusi alat. Kemungkinan interferensi dari benih gigi.5 2. distraksi pada sepertiga tengah wajah telah menurunkan morbiditas intraoperatif dan regresi sepertiga tengah wajah saat post operatif. maka prognosisnya dan hasil yang baik untuk jangka panjang dapat diharapkan. 7. Wong dan Padwa melaporkan tidak adanya relaps pada lima pasien setelah dua tahun.cleft dan berefek pada fungsi velopharyngeal. 8. 5. 11. Infeksi dari luka. 6. Ketidakpatuhan. 10. Metode tradisional telah dikaitkan dengan beberapa komplikasi. termasuk tingkat relaps sebesar 50-60%.6 Mereka menemukan distraksi stabil pada satu tahun post operatif. Maksila yang relaps. Hasil yang sama juga terlihat oleh Harada pada anak-anak dengan distraksi eksternal pada maksila. Fraktur dari penjangkar. 3.7 Sebuah . jika pasien dapat mentoleransi adanya distraktor.5 Dibandingkan dengan osteotomy secara tradisional dan pencakokan tulang. Namun Krimmel dan kawan-kawan memeriksa sefalometri post distraksi pada pasien dengan usia 12-31 tahun. Fraktur dari segmen. Mereka menemukan tidak adanya perubahan dari hipernasality pada pasien yang mengalami distraksi kurang dari 15 mm.

1 Sebuah penelitian terbaru oleh Lannetti dan kawan-kawan membandingkan osteotomy Le Fort III dengan distraksi. memajukan sepertiga tengah wajah tanpa osteotomy (dilakukan pada hewan percobaan untuk mencegah morbiditas dan gejala sisa post osteotomy). . Ekspansi yang cepat dapat menjadi kemajuan lebih lanjut dalam distraksi. distaksi dianggap sebagai metode pilihan bagi retrusi sepertiga tengah wajah yang parah. penempatan dengan minimal invasif dengan menggunakan teknik endoskopi.9 Koudstaal dan teman-teman menemukan bahwa ekspansi yang cepat mengarah ke ujung segmen pada model kadafer.1 Ekspansi yang cepat pada daerah maksila tetap merupakan bidang yang perlu dilaukan penelitian. alat internal multivektorial. Hal ini terutama terlihat pada alat tooth borne disbanding bone borne.penelitian pada domba dewasa menunjukkan relaps yang minimal pada periode post operatif selama tiga bulan dan tidak ada pada 6-12 bulan post operatif.8 Berdasarkan pemeriksaan klinis dan sefalometri. Distraksi adalah suatu prosedur pembedahan yang relative kecil dibandingkan dengan metode tradisional dan dapat menjaga integritas saraf dan suplai vaskular. Jumlah pertumbuhan wajah di daerah lain pada anak-anak dan remaja dapat menyebabkan sisa kecekungan wajah sebagai suatu struktur saat dewasa. MASA DEPAN DAN KONTROVERSI Pendekatan di masa yang akan datang untuk distraksi maksila mungkin melibatkan alat atau teknik sebagai berikut : alat implant yang terbuat dari bahan bioresorbable. distraksi yang dibantu dengan menggunakan computer secara ototmatis atau alat yang bergerak (untuk meningkatkan dan mempercepat teknik distraksi) dan batang distraktor yang fleksibel yang memungkinkan untuk adaptasi oklusi yang konkuren.

Reinert S. 8. Cleft Palate Craniofac J. 6. J Craniofac Surg. J Craniofac Surg. Suzuki H. 7. Jul 2005. Figueroa A. Padwa BL. 2009 2. Omura K. Dec 2002. 3.13(4):572-6. Filiaci F. R. Cornelius CP. Soft tissue profile changes of the midface in patients with cleft lip and palate following maxillary distraction osteogenesis: a preliminary study. Bacher M.12(5):458-63. Jul 2002. discussion 578-9. Kleinrensink GJ. Cornelius CP. Harada K. Bacher M. Ohyama K. LeFort III advancement with and without osteogenesis distraction. Ann Plast Surg. May 2006.DAFTAR PUSTAKA 1. Smeets JB.38(3):199-205. Satoh K. Changes in speech following maxillary distraction osteogenesis. May 2001. Iannetti G. Polley JW.49(6):572-8. Uemura T. Dec 2002. J Craniofac Surg. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 5. Baba Y. 9. Schulten AJ. Distraction Osteogenesis of the Maxilla. LeFort I soft tissue distraction: a hybrid technique.17(3):536-43. Hosaka Y. Wong GB. discussion 577. Iannetti G. Jan 2009. J Craniofac Surg. Krimmel M. External distraction of the maxilla in patients with craniofacial dysplasia. Poladas G. Smith BE. Roser M.67(1):10-4. Relapse and stability of surgically assisted rapid maxillary expansion: an anatomic biomechanical study.94(6):673-7.16(4):683-8. 4. Maxillo-mandibular distraction osteogenesis for hemifacial microsomia in children. Sep 2001. J Oral Maxillofac Surg. Koudstaal MJ. Shah A. Guyette TW. Longitudinal cephalometric analysis after maxillary distraction osteogenesis. Reinert S. Agrillo A. Gülicher D. Fadda T. Krimmel M. . van der Wal KG.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful