Neuropsicofarmacología de la conducta suicida (III

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Sergio A. Pérez Barrero

Recuperado por: Roberto Carlos Ramos Cuzque

ÍNDICE

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA. 4 INHIBIDORES MIXTOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA............................................................................................ 4 INHIBIDORES DOBLES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA............................................................................................ 4 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA ........ 5

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA La reboxetina es un fármaco que tiene un efecto desinhibidor del pensamiento y la volición, por lo que es de utilidad en las depresiones con síntomas psicóticos, especialmente la lentitud psicomotora y la hipobulia o abulia. Las dosis terapéuticas oscilan entre 2 mg a 10 mg diarios siendo la dosis máxima recomendada de 20 mg en 24 horas por vía oral. Contrariamente a otros inhibidores de la recaptación de noradrenalina como la nortriptilina, la maproptilina y la desipramina, no tiene los efectos adversos anticolinérgicos de estos psicofármacos, por lo que es mejor tolerado por los pacientes de la tercera edad. Por su efecto desinhibidor, deben incrementarse las precauciones al observar mejoría del componente motor, ya que generalmente no se acompaña de la desaparición de las fantasías y los pensamientos suicidas, pudiendo realizar un acto suicida al estar en mejores condiciones motoras para realizarlo, como señalamos en párrafos anteriores al referirnos a la toloxatona. INHIBIDORES MIXTOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA Aunque los antidepresivos tricíclicos clásicos imipramina, amitriptilina y trimipramina se incluyen en este grupo por tener efecto inhibidor de ambas monoaminas, se decidió su estudio en primera instancia por ser los fármacos más antiguos y cuya denominación de tricíclicos, teniendo en cuenta su estructura química más que su mecanismo de acción, ha sido condenada por el uso. La venlafaxina fue aprobada en 1994 por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de Norteamérica para el tratamiento de los Trastornos Depresivos Mayores utilizando dosis clínicamente terapéuticas entre 150mg a 225 mg por día, en dosis divididas, pudiendo llegar a una dosis máxima de 375 mg diarios por vía oral. Se ha reportado una hipertensión relativa con las dosis terapéuticas de venlafaxina, por lo que se recomienda el control sistemático de la presión arterial. En la prevención del suicidio aún no ha logrado ocupar el lugar de los tricíclicos aunque tiene a su poseer similar acción antidepresiva y menos efectos anticolinérgicos, siendo los más frecuentes la somnolencia, mareos, sequedad bucal, cefalea y aumento de la transpiración.(24). Otra molécula que ha demostrado excelente tolerabilidad y probada eficacia es el milnacipran, cuyas dosis para el tratamiento de la depresión mayor es de 50 mg diarios y es el fármaco de elección en jóvenes y ancianos. INHIBIDORES DOBLES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA El psicofármaco más representativo de este grupo en la actualidad es la mirtazapina, cuya acción desinhibidora y ansiolítica, junto con su breve período

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de latencia, de apenas una semana, lo ubican entre las mejores opciones para tratar las depresiónes con lentificación psicomotora acompañada de angustia, así como las depresiones atípicas y las distimias. Por la posibilidad de provocar somnolencia diurna, se recomienda iniciar con una dosis nocturna de 15 mg y continuar incrementándolas hasta un máximo de 45 mg a 60 mg diarios por vía oral. Su efectividad en depresiones moderadas y severas es comparable a la amitriptilina y la clorimipramina.(25). Fármacos con propiedades farmacológicas mixtas Algunas moléculas tienen múltiples efectos que incluyen el bloqueo de la recaptación de monoaminas y las propiedades directas de los agonistas y antagonistas de los receptores. Entre ellos citaremos la nefazodona, el trazodone y la amoxapina. La nefazodona es efectiva en el tratamiento de los trastornos depresivos moderados y severos en los ancianos y se recomiendan dosis de inicio de 100 mg dos veces al día, hasta alcanzar una dosis de 400 mg diarios por vía oral. En pacientes hospitalizados se pueden incrementar hasta 600 mg, pues pueden presentarse efectos colaterales como cefaleas, astenia, sequedad bucal, nauseas y estreñimiento. El trazodone, aunque puede ser utilizado en los trastornos depresivos, tiene los siguientes efectos adversos que limitan su utilización: sedación marcada que ha sido aprovechada para a bajas dosis, entre 25 mg a 100mg diarios por vía oral, utilizarlo como hipnótico; la hipotensión ortostática, los sentimientos disociativos y el priapismo. Este último efecto colateral es muy grave y en ocasiones se convierte en una emergencia médica que requiere intervención quirúrgica que puede evolucionar hacia una disfunción sexual permanente. La amoxapina es útil en las depresiones psicóticas cuando se asocia a un neuroléptico y se ha reportado que puede ocasionar reacciones extrapiramidales. Se puede iniciar con una dosis de 50 mg diarios hasta un máximo de 400 mg por vía oral. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA El déficit de la actividad monoaminérgica y en especial el decremento de la función serotoninérgica se consideran un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de la depresión mayor o la eclosión de un episodio depresivo. El ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA), principal metabolito de la serotonina, se ha encontrado sustancialmente disminuido en pacientes deprimidos que intentaron el suicidio por métodos violentos y en aquellos que se suicidaron. También se ha encontrado descendido el 5-HIAA en pacientes con ideas suicidas y en criminales, lo que lo ha correlacionado con el trastorno de los impulsos agresivos. (26,27). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) fueron llamdos de esta manera por su efecto de inhibición selectiva de la recaptación

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de esta monoamina hacia la terminal presináptica, con el concomitante incremento de serotonina en el espacio sináptico. La sertralina, paroxetina, fluvoxamina y la fluoxetina son los ISRS más socorridos en la actualidad en el tratamiento de la depresión, aunque se ha demostrado su utilidad en otros trastornos como el obsesivo compulsivo, por solo citar un ejemplo. En cuanto a su potencia inhibidora, se sitúan en orden decreciente la paroxetina, fluvoxamina, sertalina y fluoxetina y en ese orden señalaremos su importancia en el arsenal terapéutico contra la conducta suicida(28)(29). La paroxetina es el más potente de los ISRS y produce una mejoría clínica significativa en pacientes deprimidos desde la segunda semana de tratamiento a dosis de 20 a 50 mg diarios por vía oral y según varios investigadores, el incremento adicional no proporciona beneficio alguno a la mayoría de estos pacientes. El efecto de la paroxetina sobre la tendencia suicida ha sido evaluado en diversas investigaciones observándose que ofrece, al igual que otros antidepresivos, protección contra la aparición de esta tendencia. Se ha demostrado que reduce la ocurrencia de intentos de suicidio repetidos en sujetos que no padecen trastornos depresivos graves. (32) La potencialidad de inducir convulsiones, principalmente en sobredosis, es uno de los mayores inconvenientes en el tratamiento con los antidepresivos tricíclicos, lo cual no sucede con la paroxetina, convirtiéndola en un medicamento de preferencia para aquellos sujetos propensos a desarrollar convulsiones. Finalmente, los efectos colaterales de la paroxetina, en orden de frecuencia son nauseas, cefalea y somnolencia. Los efectos anticolinérgicos son menores con la paroxetina que con los antidepresivos tricíclicos, lo que hace menos probable el abandono de la terapéutica debido a estos inconvenientes. La fluvoxamina es otro ISRS que contrariamente al resto de los mencionados, no fue comercializado originalmente como antidepresivo, sino como un psicofármaco cuya principal indicación era el Trastorno Obsesivo Compulsivo, por lo que tardó más que el resto en ser considerado un fármaco de primera línea en el tratamiento de las depresiones de cualquier naturaleza. En el TOC las dosis de fluvoxamina que se requieren son del orden de los 300 mg diarios, mientras que para los trastornos depresivos son suficientes 100 mg por día por vía oral como dosis inicial continuando con dosis entre 150 a 200 mg, con las que deben mejorar la mayoría de los pacientes, aunque algunos requerirán dosis similares a las utilizada en el TOC. Se ha comprobado que disminuye al igual que otros ISRS, las tendencias suicidas y la posibilidad de repeticiones de actos de suicidio en los episodios depresivos mayores que han sido tratados durante cuatro semanas a dosis máxima de 300 mg diarios por vía oral. Los efectos secundarios de este fármaco son principalmente los gastrointestinales, como las nauseas y las gastralgias, aunque menos

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frecuentes que otros ISRS (33)(34). Al igual que la paroxetina, la fluvoxamina es muy útil en aquellos cuadros con un importante componente ansioso, como la fobia social y los cuadros mixtos ansiosos-depresivos (35)(36). La sertralina, otra molécula inhibidora de la recaptación de serotonina, constituye un buen recurso farmacológico disponible para prevenir el suicidio en sujetos portadores de trastornos depresivos y principalmente aquellos cicladores rápidos, con al menos cuatro episodios anuales. Las dosis recomendadas para comenzar oscilan entre 50 mg a 100mg diarios por vía oral, pudiendo llegar hasta 200mg. Otras indicaciones de la sertralina es el Síndrome de Gilles de la Tourette asociado al TOC y la fobia social. Por sus escasos efectos sobre el aparato cardiovascular, se prefiere en los sujetos deprimidos con patología cardíaca. Entre los efectos secundarios de la sertralina son comunes las nauseas, diarreas o heces blandas, dispepsia, temblor, mareos, insomnio o somnolencia, etc. Al igual que otros antidepresivos, su suspensión brusca puede acarrear el llamado Síndrome de Discontinuación, que en la sertralina se caracteriza por fatiga, calambres abdominales, insomnio, incremento de los ensueños y alteración de la memoria, los cuales pueden ser atribuidos de forma errónea a una enfermedad física como la gripe o a una recaída de la depresión(37). La fluoxetina es uno de los ISRS más estudiados y debe ser indicada cuando exista una razonable sospecha de riesgo de suicidio en el curso de un Trastorno Depresivo, pues ha demostrado ser eficaz para la mayoría de los pacientes a una dosis de 20 mg diarios por vía oral, la cual puede ser indicada desde el primer día de tratamiento. Además de esta probada acción antidepresiva, la fluoxetina ha mostrado ser útil en el TOC, aunque las dosis requeridas suelen ser mayores, entre 40 mg a 80 mg diarios por vía oral. Algunos reportes indican que la fluoxetina no presenta Síndrome de Discontinuación(38), mientras otros consideran que como cualquier otro ISRS, este fármaco también ocasiona manifestaciones derivadas de su supresión, entre las que se mencionan los efectos extrapiramidales, con temblor y agitación, desorientación, problemas con el equilibrio, aunque en mucha menor medida que otros fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debido a su vida media más prolongada. Se ha señalado que el tratamiento con fluoxetina ha desarrollado en los pacientes tratados, intensas y violentas preocupaciones suicidas, aunque esta reacción paradójica también ha sido descrita con otros antidepresivos como la imipramina y la amitriptilina, a principios de la década de los sesenta, y la maproptilina más recientemente.

Autor: Prof. Dr. Sergio A. Pérez Barrero Publicación enviada por Prof. Dr Sergio A. Pérez Barrero Contactar mailto:serper.grm@infomed.sld.cu

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