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Infunda 1000 mL cristalóide

PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SEPSE NO ADULTO

Peça lactato

Faça antibiótico 1ª hora

AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins

Colha culturas

ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

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PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

SEPSE NO ADULTO
AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins

COLABORADORES

Anne Marielle Girodo Emerson Fonseca Braga

ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

VERIFICAÇÃO

Gerência de urgência 2

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APS ATB AVE CCIH CIVD DIP EB ECG FC Hb HE HGWA HV IAM IC INR IRA IRVS IV MRSA PA PAd PAi PAM PAs PCR PIA PP PTT PVC RR RVS SDRA SG Atenção Primária à Saúde Antibiótico Acidente Vascular Encefálico Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Coagulação intravascular disseminada Doença Inflamatória Pélvica Excesso de Base Eletrocardiograma Frequência cardíaca Hemoglobina Hipocôndrio Esquerdo Hospital Geral Waldemar Alcântara Hidratação venosa Infarto Agudo do Miocárdio Índice Cardíaco International Normalized Ratio Insuficiência renal aguda Índice de Resistência Vascular Sistêmica Intravenoso Estafilococo Meticilino Resistente Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial invasiva Pressão Arterial Média Pressão Arterial Sistólica Proteína C Reativa Pressão Intra-abdominal Pressão de Pulso Púrpura Trombocitopênica Trombótica Pressão Venosa Central Risco Relativo Resistência Vascular Sistêmica Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Soro glicosado

3

SIRS SNC SSCG SvcO2 SVD SvO2 TP TEC TGO TTPA TVP UPA UTI VE Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica Sistema Nervoso Central Surviving Sepsis Campaign Guideline Saturação Venosa Central de Oxigênio Sonda Vesical de Demora Saturação Venosa de Oxigênio Tempo de Protrombina Tempo de Enchimento Capilar Transaminase Glutâmico Oxalacética Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado Trombose Venosa Profunda Unidade de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Ventrículo esquerdo 4 .

6. 2.3 9. 8.1 9.1.2 9. 7.4 9.1.1. 12. 9. 9. 13.5 9. 11. 14.1 9.2 10.1. 07 07 07 07 08 09 09 09 10 11 13 13 13 15 19 CONCEITOS INCIDÊNCIA GRUPO DE RISCO CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXAMES COMPLEMENTARES TRATAMENTO RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS DIAGNÓSTICO ANTIBIOTICOTERAPIA CONTROLE DA FONTE VASOPRESSORES INOTRÓPICO TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H PLANO DE CUIDADOS NOTIFICAÇÃO MATERIAIS NECESSÁRIOS INDICADORES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19 20 21 21 25 26 27 28 28 28 31 33 34 35 36 5 . 4.1. 3.1. 5.SUMÁRIO UTILIZADORES POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE VALIDAÇÃO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO INTRODUÇÃO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 1.6 9.

6 .

academia. Demais profissionais da saúde Assistentes Sociais Acadêmicos dos cursos de interesse da saúde Profissionais de educação e comunicação em saúde Comunidade Conselhos Municipais de Saúde Gestores de saúde estaduais e municipais CONFLITOS DE INTERESSE Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo. VALIDAÇÃO Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do Nível Central. 7 . sepse grave ou choque séptico que se apresentam por demanda espontânea nos Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Município de Belo Horizonte. imagem. gerentes. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes adultos com critérios de sepse. farmacêuticos. Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG). auxiliares e técnicos de enfermagem. laboratório. Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.UTILIZADORES POTENCIAIS Equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h): médicos. enfermeiros.

com objetivo de reduzir a mortalidade dessa entidade em 25% em cinco anos. O relatório nacional da Campanha Sobrevivendo à Sepse de abril / 2011 documentou alta mortalidade por sepse no Brasil: Sepse grave: 38. coordenadas e rápidas para atendimento da sepse grave e do choque séptico desde o diagnóstico precoce pelo médico passando pelas primeiras medidas realizadas pela enfermagem. Assim como o infarto agudo do miocárdio (IAM). 37.5% Choque séptico: 66.INTRODUÇÃO Sepse tem alta incidência. adequação da terapia e padronização da conduta.4%.2%21 Dados mundiais mostram taxa de mortalidade por sepse grave. alta letalidade e custos elevados. pela prontidão do laboratório e farmácia e continuidade do tratamento até transferência do paciente para um hospital. 8 . trauma e acidente vascular encefálico (AVE). Paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado precocemente. a sepse tem seu desfecho tempo dependente. É importante causa de óbito apesar da mortalidade por sepse e choque séptico ter diminuído drasticamente nas últimas décadas. É fundamental sua pronta identificação. Três grandes sociedades mundiais lançaram em 2002 a Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua linha guia (Surviving Sepsis Campaign Guideline – SSCG) visando a esclarecer e estimular a implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências científicas de qualidade. 23.9% e por choque séptico.12 A proposta deste protocolo multidisciplinar é promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e nos Centros de Saúde de Belo Horizonte ações efetivas.

3. 5. sepse grave e choque séptico. sepse grave e choque séptico. Formataram-se os tópicos pertinentes que contemplassem não só esse agravo. Elaboraram-se o protocolo para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do paciente. 9 . Administrar fluidos agressivamente em casos de sepse grave e choque séptico. 4. Pubmed e UptoDate. Reconhecer precocemente sinais de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). Controlar o foco infeccioso. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. METODOLOGIA A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaboração de protocolos clínicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes que são atendidos nas UPAs do Município: Escolheram-se a sepse pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada taxa de mortalidade. sua classificação de risco de gravidade. garantindo a continuidade do cuidado. Buscaram-se as melhores evidências nos bancos de dados Medline. 2. mas também outros a serem padronizados pela Secretaria. Administrar antimicrobiano adequado em até uma hora do diagnóstico de sepse. abordagem médica inicial e tratamento precoce até a transferência para Hospital de maior porte.OBJETIVO GERAL Redução da morbidade e mortalidade por sepse grave e choque séptico nas Unidades de Pronto Atendimento de Belo Horizonte. Garantir seguimento do cuidado. sepse.

dificuldade de implementação e custo da intervenção na prática clínica. controles. ponderando risco e benefício.NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO O documento da Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua linha guia (Surviving Sepsis Campaign Guideline – SSCG) de 2008 é apresentado conforme o grau de recomendação e avaliação ( Grades of Recommendation. inconsistência ou imprecisão dos resultados. Development and Evaluation . Grau de Evidência Alta .estudo controlado. randomizado com restrições* ou estudos observacionais ou coorte ampliados** Baixa . mas podem ser restritos por limitações na implementação. 10 . A força da recomendação também é influenciada pela segurança da estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis. intervenções.Grau D – série de casos ou opinião de especialistas *Fatores que podem restringir a força da evidência: Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos) Evidências indiretas (populações.Grau B . risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão Importância do efeito muito grande. uma recomendação forte é expressa como “nós recomendamos” e uma recomendação fraca como “nós sugerimos”. 11 Nesse protocolo. randomizado Moderada .Grau A – estudo controlado. Qualidade da Evidência Grau A Grau B Grau C Grau D Alta Moderada Baixa Muito Baixa Força da Recomendação Grau 1 Forte “Nós recomendamos” “Deve-se” Grau 2 Fraca “Nós sugerimos” Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A). por evidência indireta ou possível relato tendencioso. com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis) Graduação da dose resposta definida Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da evidência da publicação.Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles Muito baixa . Assessment.GRADE) que define a qualidade da evidência e a força da recomendação. desfechos e comparações diferentes) Resultados imprecisos Grande possibilidade de conflitos de interesse **Fatores que podem ampliar a força da evidência: Grande importância do efeito (evidência direta.

IL10) e aumento de fatores procoagulantes + ativação do complemento  lesão de órgãos e sistemas  síndrome da resposta inflamatória  sepse  sepse grave  choque séptico  choque séptico refractário  síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. 11 . vírus. Este quadro ocorre por distúrbio da resposta inflamatória possivelmente por liberação maciça e descontrolada de mediadores da inflamação que desencadeiam eventos que levam a dano tissular disseminado. Um contínuo de eventos pode levar uma infecção a uma síndrome de disfunção de múltiplos órgãos: infecção (bactérias. acido lipoteicóico. etc)  componentes microbianos (endotoxinas. fungos. enterotoxinas.8.IL4.IL1. proteína M e outros produtos bacterianos)  ativação resposta imune e inflamatória  mediadores inflamatórios (TNFα. portanto. que se caracteriza por sinais de inflamação (vasodilatação. leucocitose e aumento da permeabilidade capilar) distante do foco infeccioso.13.23.5. complicar e evoluir para sepse.1 CONCEITOS Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica causada por infecção.18-20. peptidoglicanos. Infecções graves podem.

escala de coma de Glasgow. bilirrubinas.000 ou < 4.25 mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada * Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos Disfunção progressiva de órgãos em paciente agudamente enfermo já que a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. Sepse SIRS na presença ou resultante de infecção suspeita ou comprovada.5 mL/Kg por pelo menos 1h ou diálise o Lactato > 2 mmol/L o Alteração abrupta do estado mental o Plaquetopenia < 100.000/mm3 o Coagulação intravascular disseminada (CIVD) o Síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) ou lesão pulmonar o Disfunção cardiovascular (insuficiência sistólica de VE) Choque Séptico Sepse grave associada pelo menos a: o PAsist < 60 mmHg (ou < 80 se hipertensão prévia) apesar da reposição volêmica adequada o PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina < 0. plaquetas.000/mm3 ou > 10% bastões. estado hemodinâmico *Reposição Volêmica Adequada Cristalóide (SF 0. Sepse Grave Sepse associada a pelo menos um dos critérios: o Áreas de livedo reticular o Perfusão capilar ≥ 3 seg o Diurese < 0.9%) 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg ou Até PVC de 8 a 12 mmHg 12 .Colonização Presença de microorganismo em determinado sítio sem dano ao hospedeiro Infecção Invasão de tecidos normalmente estéreis por microorganismos Bacteremia Presença de bactéria viável no sangue Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) Presença de dois ou mais dos seguintes critérios: o Temperatura > 38.creatinina.3 ou < 36°C o Frequência cardíaca (FC) > 90 bpm o Frequência respiratória (FR) > 20 irpm (ou PaCO2 < 32mmHg ou ventilação mecânica) o N° de leucócitos > 12.25 mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada Choque Séptico Refratário PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina > 0. Os critérios a serem avaliados incluem: PO 2/FiO2. É o estágio final no espectro de gravidade da sepse.

4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE 14 Ao chegar à UPA. Breathing. indica risco imediato do paciente perder a vida. A taxa de mortalidade varia entre 30 a 60%.3 A incidência de sepse grave é de três casos por mil habitantes. teremos 50 casos de sepse grave por dia. Imunossupressão (aids. classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou função.2% Sepse – 33.9% Choque Séptico – 52.2 Se extrapolarmos esses números para a região metropolitana de Belo Horizonte. se comprometido. Deverá ser atendido pelo médico em até 10 minutos.20. Trata-se de uma emergência. Cerca de 750.000 novos casos por ano de sepse grave são diagnosticados nos Estados Unidos.26 Bacteremia. É urgência maior. sequela grave ou sofrimento intenso. cirrose e doença cardíaca. insuficiência renal. o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o Sistema Manchester de Classificação de Risco. Inicialmente será avaliado o ABC (Air. superando a aids e os principais tipos de câncer. alta mortalidade e custo elevado. Fatores genéticos. Pneumonia adquirida na comunidade. asplenia).2 INCIDÊNCIA Sepse tem grande relevância na saúde pública pela grande incidência. Idade > 65 anos. circulação) que. com taxa de mortalidade entre 20 e 50%.2% 3 GRUPO DE RISCO18. drogas imunossupressoras. 2.9% Sepse Grave – 46. respiração. Mortalidade Sepse23 SRIS – 24. câncer. 13 . o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente atendido pelo médico. Comorbidades: diabetes mellitus. Circulation – via aérea.

pode aguardar 4h com segurança e terá seu atendimento agendado conforme pactuação. NÚMERO 1 2 3 4 5 NOME Emergência Muito urgente Urgente Pouco urgente Não urgente COR Vermelha Laranja Amarela Verde Azul TEMPO ALVO (min) 0 10 60 120 240 Branca: pacientes que não pertencem aos serviços de urgência Sistema Manchester de Classificação de Risco – Fluxograma Geral Obstrução de via aérea Respiração ineficaz Hemorragia exanguinante Choque Convulsionando Criança irresponsiva SIM Vermelho NÃO Hemorraia maior incontrolável Alteração da consciência Criança quente Hipotermia Adulto muito quente Dor intensa SIM Laranja NÃO Hemorragia menor incontrolável História de inconsciência Adulto quente Dor moderada SIM Amarelo NÃO Febril Dor leve recente Evento recente SIM Verde NÃO Azul 14 .Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora. Caso não urgente será classificado como azul. Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado preferencialmente no mesmo turno.

renal crônicas. cocos gram positivos Pulmão . anaeróbios. gram negativas e fungos são os microorganismos mais frequentes. púrpuras Fasciíte necrotizante Gangrena de Fournier SNC – meningite bacteriana Criança < 1 mês Criança 1mês a 2 anos Criança > 2anos Adulto < 50 anos Adulto > 50 anos Imunossupressão Asplenia Crianças Mesmos acima + gram negativos + Listeria monocytogenes Mesmos acima. imunossupressão. Enterobacteriaceae. eventualmente anaeróbios N. enterococo Polimicrobiana (enterobacteriaceas. estafilococo. Enterobacteriaceae. 3. estreptococo e anaeróbios) Pneumococo. uso de antibiótico nos últimos 3 meses 15 . pulmonar. Streptcoccus agalactiae. Deve-se avaliar a realidade da comunidade e procurar exaustivamente o foco infeccioso. meningococo. Escherichia coli. anaeróbios e enterococo Streptococcus sp. considerar herpes < 28 dias simplex * doença cardíaca.5 ETIOLOGIA A interação microorganismo e hospedeiro e a fisiopatologia da sepse dependem de muitos fatores. alcoolismo. Haemophilus influenzae. S. Streptococcus sp. Streptcoccus agalactiae. Escherichia coli. S.pielonefrite Foco abdominal (e biliar) Pele Erisipela/celulite Erisipela/celulite no diabético Petéquias. pneumococo Pneumococo. enterococo Mesmos acima + Listeria monocytogenes.17 Foco Microorganismos mais Comuns Não definido Bastonetes gram negativos. hepática. Meningococo. asplenia. influenzae. principalmente do agente etiológico e do local de infecção. aureus eventual. Mycoplasma. riquetsii Estreptococo. Listeria monocytogenes. câncer. raramente R. mas qualquer um pode deflagrar o evento.pneumonia adquirida na comunidade Previamente hígido Comorbidade* Aspirativa / necrotizante Urina .meningitidis. Bactérias gram positivas. incluindo Pseudomonas aeruginosa. H. Capnocytophaga Staphylococcus aureus. aureus e enterobacteriaceas. Neisseria miningitidis. Klebsiella sp Pneumococo. diabetes. Chlamydoplila Mesmos acima + Haemophilus + gram negativos Anaeróbios associados ou não a estreptococos e estafilococos Enterobacteriáceas Gram negativos aeróbios.

Vários achados são comuns a todo tipo de choque.6 ou < 36°C Devido à diminuição do clearance do lactato 7. Sepse – Quadro Clínico Pressão arterial Pressão de pulso Pele e extremidades Cardiovascular Renal Respiratório Normal nas fases iniciais Hipotensão (PAS < 90) ou hipotensão relativa (↓ PAS > 40 mmHg) Aumentada nas fases iniciais pela vasodilatação Extremidades quentes e úmidas por vasodilatação ou Extremidades frias. estágio de apresentação.10.6 QUADRO CLÍNICO A apresentação clínica da sepse varia conforme etiologia. idade e doenças associadas. TAx > 38.17 Gastrointestinal Sistema nervoso central Febre / hipotermia Acidose metabólica 16 . confusão. delírium até coma. cianose e livedo reticular Taquicardia Perfusão capilar diminuída (> 3 segundos) Oligúria Taquipnéia Desconforto respiratório Uso de musculatura acessória Estase Hipomotilidade Desconforto abdominal Hemorragia Isquemia mesentérica Icterícia Alterações estado de consciência: agitação.

> = maior.17. ↓ = diminuição.17. PAS = Pressão Arterial Sistólica. ↑ = aumento.13. Infecção documentada ou suspeita e alguns dos critérios: Variáveis genéricas Febre > 38. apesar da ressuscitação de volume PTT > 60 seg Sepse grave é definida como sepse mais disfunção orgânica ou hipoperfusão induzida pela sepse.13.5 Distúrbio coagulação Íleo (ausência peristaltismo) Trombocitopenia < 100 000 mm3 Hiperbilirrubinemia > 4 mg% Variáveis de perfusão tecidual ↑ lactato ↓ perfusão capilar Livedo reticular FC = Frequência Cardíaca. < = menor.18.18.5) PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg 17 . PCR = Proteína C Reativa. dp = desvio padrão.Critérios Diagnósticos de Sepse7. Diurese < 50 Ml/Kg/h. Sepse Grave7. Hipoperfusão ou Disfunção Orgânica Induzida por Sepse .Um dos Critérios: Hipotensão arterial ↑ lactato Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h. PAM = Pressão Arterial Média.3°C FC > 90bpm Taquipnéia (FR > 20 irpm) Alteração do estado mental Anasarca Balanço hídrico positivo (>20 mL/Kg em 24h) Hiperglicemia > 140 mg/dL na ausência de diabetes Variáveis inflamatórias Leucocitose > 12 000 PCR > 2X referência Variáveis hemodinâmicas Leucopenia < 4 000 Desvio para esquerda > 10% Procalcitonina > 2X referência Hipotermia < 36°C PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg Hipotensão arterial Variáveis de disfunção orgânica PAO2/FiO2 < 300 Hipoxemia arterial Oligúria aguda ↑ creatinina > 0.5mg/dL RNI > 1. apesar da ressuscitação de volume Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 200 na presença de pneumonia Creatinina > 2 mg% Bilirrubina > 2 mg% Plaquetas < 100 000 Coagulopatia (RNI > 1.

25 mcg/Kg/min Sepse grave SIM **Reposição volêmica adequada: Cristalóide 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg. < 4 000 ou bastões > 10 % Procurar critérios de SRIS* Dois ou mais critérios SIRS SIM NÃO Não é sepse Infecção suspeita ou comprovada SIM NÃO SRIS Sepse Livedo reticular Perfusão capilar > 3 seg Diurese < 0. ou PVC de 8 12 mmHg Choque séptico 18 .3 ou < 36°C FC > 90 bpm FR > 20 ipm (ou PCO2 < 32 ou VM Leucócitos > 12 000.000/mm3 CIVD SARA Disfunção VE SIM NÃO Sepse Sepse Grave Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins Susana Maria Moreira Rates Agosto/2012 NÃO Após reposição volêmica adequada** .5 mL/Kg/h Lactato > 2 mmol/L Alteração do estado mental Plaquetopenia < 100. PAS < 60 mmHg (ou < 80 se HAS prévia) ou PAS > 60 c/ noradrenalina < 0.Suspeita de sepse Diagnóstico de Sepse e sua Gravidade * Critérios de SRIS: Tax > 38.

neurológicas. tamponamento cardíaco. RNI Gasometria arterial Gasometria venosa central: 02 coletas. pneumotórax. queimaduras.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL7. taquicardia ventricular. O diagnóstico diferencial do paciente séptico inclui doenças cardiovasculares graves. TGO e TGP Uréia. fibrilação atrial. mixoma atrial. bradiarritimias. Exames Complementares na Sepse Bacteriologia Hematologia Gases Bioquímica Hemocultura: 2 amostras de10 a 20mL. Diagnóstico Diferencial do Choque Séptico Causas Relacionado ao trauma Não relacionado ao trauma: hemotórax. arritmias. 06h de intervalo PCR Bilirrubinas. Anafilaxia e reações anafilactóides Crise addisoniana Coma mixematoso Choque neurogênico (compressão. sítios diferentes Outras culturas Hemograma completo PTTa. hematoma peritoneal. 06h de intervalo Lactato arterial: 02 coletas. hemoperitônio. ruptura de ventriculo Embolia pulmonar. miocardite.22. pericardite constritiva. IAM. vômito. potássio e cálcio e magnésio) 19 . trauma raquimedular) Síndrome pós ressuscitação Reações tóxicas ou a drogas Tipos de choque Hipovolêmico: Hemorrágico Não hemorrágico Cardiogênico Cardíacas Extracardíacas Distributivo 8 EXAMES COMPLEMENTARES7. fraturas. perda para terceiro espaço. hemorragia digestiva. obstrução intestinal. ruptura de hematoma. politrauma. creatinina Glicemia Íons: (sódio. estado hiperosmolar hiperglicêmico Cardiomiopatias. lesões valvulares. pancreatite hemorrágica. ruptura de aneurisma de aorta ou parede VE Diarréia. queimadura. cirrose.9. pancreatite.10.17. hipertensão pulmonar grave SRIS: pancreatite. metabólicas e outras causas que cursam com resposta inflamatória sistêmica como pancreatite aguda. embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

24.9.5 mL/Kg/h e SvcO2 > 70% ou SvO2 > 65% ou clearance de lactato > 10% em 6h.22. O antimicrobiano deve ser iniciado em até uma hora diante da suspeita de sepse e após coleta das culturas. Tratamento precoce altera favoravelmente o desfecho. É recomendado que paciente com hipoperfusão induzida pela sepse (hipotensão após prova volêmica ou lactato > 4 mmol/L) seja submetido a ressuscitação volêmica conforme protocolo mesmo antes de ser transferido para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Diurese > 0. comorbidades e sinais clínicos que podem sugerir a etiologia da sepse. A escolha do antibiótico apropriado leva em consideração a história do paciente.9 TRATAMENTO DA SEPSE7.5 mL/Kg/h  SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h Pacote 24h Corticóide Sedação Analgesia Bloqueio Ventilação mecânica Hemoderivados Controle da glicemia Pressão platô < 30 cmH2O Rim e bicarbonato TVP Úlceras de estresse Limites do tratamento 20 . Pacote 6h Ressuscitação inicial Diagnóstico Lactato Hemocultura Antimicrobiano venoso em 1h Reposição volêmica Vasopressor (noradrenalina) Controle do foco Objetivos  PVC: entre 8 e 12 mmHg  PAM ≥ 65 mmHg  Diurese > 0. PAM ≥ 65 mmHg.25 Infunda 1000 mL cristalóide Faça antibiótico 1ª hora Peça lactato Colha culturas Esforços devem ser feitos para diagnosticar o choque nas suas fases iniciais e iniciar precocemente o tratamento. Em seis horas devem ser atingidos todos os objetivos: PVC entre 8 e 12 mmHg.

diurese e SvcO2) 9. PAM.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL Medir lactato sérico em todos os pacientes sépticos (ou com suspeita) Hipotensão ou lactato > 4 mmol/L  deve ser iniciada terapia precoce guiada por metas (PVC.  PAM – Pressão Arterial Média por medida não invasiva (esfigmomanômetro ou monitorização não invasiva da PA). lactato inicial Objetivos das Primeiras 6h  PVC: entre 8 e 12 mmHg  PAM ≥ 65 mmHg  Diurese > 0.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS – OBJETIVOS DO TRATAMENTO Ressuscitação precoce guiada por metas ou objetivos reduz a mortalidade por choque séptico.5 mL/Kg/h  SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h 21 . 3  Diurese – avaliada por sonda vesical de demora (SVD).  Clearance de lactato – porcentagem de diminuição do lactato da chegada ao serviço de urgência (basal) até a sexta hora: (lactato inicial – lactato 6ª hora) X 100.1.9. Estabelecer metas é importante nas primeiras 6 horas da reanimação para corrigir a hipoperfusão induzida pela sepse Parâmetros a serem avaliados para atingir as metas:  PVC – Pressão Venosa Central por acesso da veia subclávia ou outra. PAM = (PAS + 2 X PAD).  SvcO2 – Saturação venosa central de O2 – medida por gasometria venosa de amostra do cateter central.

mesmo antes da transferência para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) (1C). 22 . a pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg ou lactato > 4mmol/L.cloreto de sódio (NaCl 0. diurese. o Prova Volêmica  Paciente com sepse grave ou choque séptico deve receber prova volêmica com 30 mL/Kg de cristalóide . Pressão arterial média (PAM):> 65 mmHg. deve ser realizada prova volêmica com volumes maiores que 1000 mL e em menor tempo que 30 min. (1D)  Na suspeita de hipoperfusão induzida pela sepse. (1D). Pacientes com hipoperfusão tecidual induzida por sepse necessitam administração mais rápida e maiores quantidades de líquido. Saturação venosa central (SvcO2) > 70%. (1B)  Prova volêmica deve ser realizada enquanto a ressuscitação volêmica melhora as variáveis hemodinâmicas: pressão arterial (PA). após prova volêmica. deve ser reduzida em muito a administração de cristalóide. o Ressuscitação volêmica inicial  Se.9%) ou 1000 mL em 30 min. Se nas primeiras 6 h da ressuscitação com reposição volêmica até a meta da PVC a SvcO2 < 70%. 1D.SF 0. transfudir concentrado de hemácias (Hm) até hematócrito (Ht) de 30% e / ou administrar dobutamina (até 20 mcg/kg/min) (2C).   Se a PVC aumentar sem melhora hemodinâmica. (1D).Reanimação Inicial: deve ser iniciada tão logo a hipoperfusão seja reconhecida. Diurese: > 0.9% . deve ser administrada ressuscitação volêmica com cristalóide até serem atingidos os seguintes parâmetros hemodinâmicos (1B): Pressão venosa central (PVC): 8-12 mmHg (12 a 15 se ventilação mecânica ou complacência ventricular previamente diminuída) 1C. freqüência cardíaca (FC).5 ml/Kg/h.

Hm até Hg 7 .5 a 15 – 20 mg/Kg/min Administrar antibiótico na 1ªh Administrar O2 ou intubação orotraqueal ou ventilação mecânica Infundir SF 40 – 60 mL/Kg até manter PVC entre 8 e 12 (ressuscitação volêmica) Puncionar acesso venoso central PVC > 8 mmHg Não Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins Sim Susana Maria Moreira Rates Agosto/2012 Avaliar SvO2 Sim Avaliar PAM PAM > 65 mmHg Não Infundir noradrenalina** até PAM > 65 Sim SvO2 > 70% Não Avaliar SvO2 Infundir conc.Sepse Grave ou Choque Séptico Infundir SF 0.9 Não Hb > 7 g/L Sim Sim SvO2 > 70% Não Iniciar dobutamina*** Objetivo atingido: PVC entre 8 e 12 PAM ≥ 65 SvO2 > 70% Sim SvO2 > 70% Não Aumentar inotrópico 23 .Pacote 6h Colher hemoculturas e lactato * Clearance lactato = lactato admissão – lactato após 6h X 100 Lactato admissão Investigar foco infeccioso ** Noradrenalina: 1 a 20 – 50 mcg/min ** *Dobutamina: 2.9% 20 a 30 mL/Kg (prova volêmica) Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos Ressuscitação Inicial .

Chamar laboratório (hemoculturas – 3 amostras e lactato) 5. Se Hb < 7g/L Concentrado hemácias 300 mL IV 24 . P – PA – FR – PVC 1/1h. Material de punção de veia subclávia (ou jugular interna) 9. SF0. Se PAM < 65 mmHg Noradrenalina(1 mg/mL) ----. Ceftriaxona – 2g IV em até 1h e após colher hemoculturas 7. Chamar técnico da radiologia para Rx Tórax 6. TAx 4/4h 3. Colher gasometria venosa de amostra do acesso central 12.9% --------------------.9% até 40 – 60 mL/Kg até PVC maior que 8 mmHg 10. bomba de infusão. acesso central. Dieta suspensa 2. ou entubação orotraqueal e ventilação mecânica) 8. Se PVC < 8 mmHg SF0.1 amp SF 0.250 mL IV. até PAM > 65 mmHg 11.9% --------------------------. O2 úmido cateter nasal 2L/min (ou máscara facial.5 amp SF0.180 mL IV.Exemplo de prescrição para adulto séptico: 1. Se SvcO2 < 70% Dobutamina 250 mg ----. até SvcO2 > 70% 13.9% 500 + 500+ 500mL IV em 30 min 4.

9.1. Sugere-se terapia antimicrobiana combinada empírica para pacientes neutropênicos com sepse grave ou choque séptico (2D). feridas. evitar resistência.1.9. líquor.3 ANTIBIOTICOTERAPIA A escolha adequada do antimicrobiano é crítica no tratamento da sepse. Administrar antibiótico venoso de amplo espectro na 1 ª hora do reconhecimento da sepse grave após colher culturas Deve-se incluir drogas que tenham atividade contra os prováveis patógenos e que penetrem em concentrações adequadas na presumida fonte da sepse (1B). Realizar imediatamente estudos de imagem para confirmar fonte potencial de infecção.2 DIAGNÓSTICO É recomendada a obtenção de culturas apropriadas (pelo menos duas amostras de hemocultura) antes do início da terapia antimicrobiana se a coleta não causar atraso significativo na administração do antibiótico (1C). sugere-se que não deva ser usada por mais de 3 a 5 dias (2D). Obter culturas adequadas antes do início do antimicrobiano Avaliar outras amostras. Quanto à terapia empírica combinada. Reavaliar diariamente o antimicrobiano para otimizar a atividade. quando pertinente (urina. A antibioticoterapia intravenosa ser iniciada o mais cedo possível e dentro da primeira hora de reconhecimento da sepse grave (1D) e choque séptico (1B). reduzir toxicidade e diminuir custos (1C). desde que não atrasem a administração dos antibióticos. até ser reavaliada conforme susceptibilidades. usar antimicrobiano de amplo espectro (cefalosporica 3ª geração) 25 . secreções respiratórias). Se o foco não for definido.

se meningite.clavulanato Oxacilina 2g IV 4/4h Amoxacilina – clavulanato ou Clindamicina + ciprofloxacina Ceftriaxona 2g IV 12/12h Clindamicina + ciprofloxacina Foco abdominal.) Adulto > 50 anos Imunossupressão Abcesso cerebral Asplenia Crianças < 28 dias Cefalosporina 3ª geração.clavulanato ou Amoxacilina .5 mg/Kg + acyclovir 20 mg/Kg (se suspeita de herpes simplex) A duração total do tratamento deve ser limitada a 7 – 10 dias e prolongada se a resposta for lenta. dose para SNC Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 2g IV 12/12h) + ampicilina (2g IV 4/4h) Ampicilina (2g IV 4/4h) + cefepime (2g IV 8/8h) Metronidazol + cefotaxima Ceftriaxona 2g IV cada 24h ou. deve ser reduzido o antimicrobiano para terapia única. Criança > 2a.clavulanato Fluorouinolona (ciprofloxacina 400 mg IV 12/12h) ou Trato urinário Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 1g IV 12/12 ou 24/24h) ou Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/kg cada 24h) Metronidazol + ampicilina + gentamicina ou Metronidazol + ceftriaxona ou Metronidazol + amoxacilina . levofloxacina) Clindamicina 600 mg IV 8/8h ou Com aspiração Amoxacilina . púrpuras Fasciíte necrotizante Clindamicina + ciprofloxacina Gangrena Fournier SNC – meningite bacteriana Ampicilina + cefotaxima ou Criança < 1 mês Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina) Criança 1m. o foco não for drenado ou se houver imunossupressão (1D). a 2a. Assim que a sensibilidade for conhecida.Foco Antimicrobiano sugerido Foco não definido Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 1g IV 8/8h) Pneumonia comunitária Macrolídeo – azitromicina ou claritromicina Previamente hígido Macrolídeo + beta-lactâmico (amoxa-clavulanato. incluindo biliar Pele Erisipela/erisipela Erisipela/celulite no diabético Petéquias. ou levofloxacina 750 mg IV cada 24h Cefotaxima 50 mg/Kg ou Amoxacilina . cada 12h. ceftriaxona) ou Comorbidade* Quinolona respiratória (moxifloxacina. 26 .clavulanato Dose inicial de: vancomicina 15 mg/Kg + cefotaxima 50 mg/Kg + ampicilina 60 mg/Kg + gentamicina 2. e adulto < 50 a.

algúria. endocardite.22 Sítio suspeito Trato respiratório superior Sinais /sintomas Inflamação Exsudato faríngeo Edema Linfadenopatia Tosse produtiva Dor torácica Dispnéia Creptações Disúria. endocardite 27 . abscesso perirenal Pele e tecidos moles Celulite.4 CONTROLE DA FONTE Diagnóstico anatômico de uma infecção que possa necessitar de intervenção de emergência (p. Infecção de ferida cirúrgica. abscesso tubo ovariano Malária. pneumocistose. fasciite Meningococcemia. Eritema. isquemia mesentérica. e dentro das primeiras seis horas de tratamento (1D). Muitos agravos que levam à sepse mostram sinais e sintomas que mostram o possível foco infeccioso: Avaliação de Sítios Comuns de Sepse 17. perfuração de alças. febre tifóide. síndrome do choque séptico. diagnosticado ou excluído o mais breve possível (1C). dengue.ex. lesões do SNC.1. erisipela. polaciúria Urgência miccional Dor lombar Giordano positivo Lesões de pele. Púrpuras Rash cutâneo Ferida cirúrgica Edema Eritema Secreção purulenta Meningismo Convulsão Confusão mental Dor abdominal Distensão Diarréia. pancreatite. endometrite. edema Linfangite. diverticulite Endocardite DIP. encefalite. enterobacteriose septicemica Infecção do sitio de inserção.9. peritonite) deve ser procurado. PTT Infecção intestinal Gastrointestinal Intrabdominal Cardiovascular Trato genital Esplenomegalia Sonda e ou cateter Apendicite. colangite. tuberculose Trato urinário Pielonefrite. vômitos Peritonismo Sopro cardiaco Dor pélvica Corrimento vaginal Aumento do baço Dor a palpação HE Amigadlite Hipótese Trato respiratório inferior Pneumonia . abscesso SNC Meningite.

6 INOTRÓPICO Dobutamina é recomendada na presença de disfunção miocárdica sugerida por elevadas pressões de enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco (1C). Procurar exaustivamente e controlar possíveis focos de infecção nas primeiras horas do atendimento A intervenção deve ser a mais eficaz e com mínimo de agressão fisiológica (1D) e sempre após ressuscitação inicial bem sucedida (1C). Os seguintes pontos devem ser avaliados:  Controle glicêmico  Corticosteróides em baixas doses  Estratégia ventilatória protetora Controle glicêmico Paciente séptico tem predisposição a hiperglicemia. deve-se verificar a necessidade de intervenções adicionais.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H Após execução do pacote inicial de ressuscitação. mesmo se previamente não diabético). 9.DE 9.5 VASOPRESSORES A pressão arterial média (PAM) deve ser mantida > 65 mmHg (1C). (1C) 9. 28 .Foco de infecção passível de intervenção (drenagem de abcesso.1. dando seguimento então às medidas de manutenção. Noradrenalina é o vasopressor de escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico (administrado através de um cateter venoso central assim que possível). remoção de cateteres infectados e desbridamento de tecidos necróticos) deve ser procurado.1.

(2D) o Não usar hidrocortisona em doses superiores a 300mg/dia. com volumes correntes baixos (6ml/kg de peso ideal) associada a limitada pressão de platô ( < 30cmH20) (A). com valor almejado em torno de 150mg/dl (C). (1A) o Se não houver choque não se deve utilizar corticóides para tratamento da sepse a não ser que o paciente já seja usuário crônico. Uso de corticóide na sepse o Hidrocortisona deve ser usada quando persistir hipotensão apesar de ressuscitação volêmica adequada e doses crescentes de vasopressor. (2B) o Após a reversão do choque a retirada do corticóide deve ser realizada de modo progressivo pelo possível efeito rebote.PEEP) deve ser utilizada para prevenção do colapso alveolar.03 ou 04 doses ou em infusão contínua. (A) 29 . o Hidrocortisona deve ser usada na dose de 200 a 300 mg/ dia por 07 dias . Se glicemia > 180. (A). o Pressão expiratória final positiva (positive expiratory end pressure . (2C). o Teste de ACTH não recomendado. o Hipercapnia permissiva pode ser usada para evitar volumes correntes elevados e pressões de platô > 30cmH20. paciente com sepse grave deva ter glicemia mantida < 150mg/dl (1D). (1D) Estratégia ventilatória protetora o A associação entre sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é comum (30 a 40 % dos casos) e é acompanhada de aumento na morbimortalidade. o Recomenda-se desmame de ventilação mecânica com testes diários para avaliação de possibilidade de extubação.o Recomenda-se que. o Pacientes com sepse grave e choque séptico devem ser ventilados com estratégia protetora. após estabilização inicial. fazer controle com insulina intravenosa contínua (D).

Sepse Grave ou Choque Séptico Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos Pacote 24h Feito ressuscitação inicial Pacote 6h Avaliar glicemia 2/2h Glicemia > 180 mg% SIM NÃO Administrar insulina IV contínua Adriana de Azevedo Mafra Maria SIMElaine da Silva Hipotensão persistente Paula Martins Administrar hidrocortisona 100 mg IV 8/8h NÃO SDRA Sim Sim Instituir estratégia ventilatória protetora Objetivo atingido 30 .

íons. o Solicitar RX de tórax para controle. o Se UPA. o Garantir acesso venoso periférico. Para Sspse Grave ou Choque Séptico: Registrar data e hora do diagnóstico. 31 . Avaliar indicação para hidrocortisona. Guiar a estabilidade hemodinâmica objetivando PVC. o Noradrenalina se PAS ≤ 70 mm Hg.  Colocar o horário da prescrição para documentar o indicador. Após otimizar PAM. SvO2 e PAM.1 MÉDICO Na suspeita de sepse é responsabilidade do médico: Registrar diagnóstico no prontuário e considerar caso como urgência médica. Estabilizar a hemodinâmica (PAS ≥90 mm Hg): o Ressuscitação volêmica . Garantir ventilação mecânica protetora se necessário. Obter gasometria venosa central. Avaliar intervenção cirúrgica (drenagem de abscesso. o Avaliar lactato sérico e sinais de disfunção orgânica. acionar SAMU. o Prescrever antimicrobiano de amplo espectro ou conforme foco presumido em até 1h da suspeita de sepse. Manter glicemias abaixo de 150mg/dl.10 PLANO DE CUIDADOS 10. Iniciar de imediato as medidas de tratamento preconizadas até transferência. colher nova gasometria arterial. creatinina. gasometria venosa central e lactato (6ª hora).20 ml/kg em 30min. hemograma. Agilizar transferência do paciente: o Se Centro de Saúde. Comunicar enfermeira para acionar “código sepse”. glicose. cadastrar na Central de Internação para transferência. etc. PVC e SvO2. Puncionar acesso central. instalar medida de PVC.). o Solicitar exames do “Pacote Sepse” para que seu fluxo seja priorizado:   Culturas e lactato Gasometria arterial. uréia.

Providenciar suporte ventilatório. Comunicar ao laboratório solicitação de exames informando tratar-se de caso de sepse. o Outros.10. taquipnéia. Comunicar ao médico os sinais e sintomas evidenciados. Frequência Respiratória. 32 . Providenciar monitorização do débito urinário. Registrar dados a cada 1 hora. Frequência Cardíaca. PAM não invasiva). além das demais prescrições. Providenciar os materiais para acesso venoso central Providenciar material para entubação orotraqueal. alteração do sensório. Administrar antimicrobiano em até 1 hora. 10. Medir glicemia cada 2h. informando à farmácia tratar-se de paciente com sepse. Administrar medicações conforme protocolo para choque. hipertermia. Se for confirmado caso de sepse: Providenciar monitorização indicada (Temperatura. Emitir resultados do lactato e gasometria arterial em no máximo 30 minutos. Instalar oxigênio terapia. o O aprazamento do ATB deverá seguir a prescrição.2 PLANO DE CUIDADOS – ENFERMEIRO Caberá à equipe de enfermagem dentro do Protocolo de Sepse: Identificar sinais clínicos de hipotermia. Providenciar início do tratamento específico. Providenciar transferência para outro serviço. sendo baseado no primeiro horário de administração (sem horários padronizados). taquicardia. diferentes sítios de punção) o Lactato. Providenciar dois acessos venosos periféricos.3 PLANO DE CUIDADOS – LABORATÓRIO Caberá ao laboratório dentro do Protocolo de Sepse: Providenciar a coleta de urgência dos exames iniciais do Protocolo de Sepse: o Hemoculturas (três amostras de 10 mL. o Gasometria arterial.

4 PLANO DE CUIDADOS – FARMÁCIA Caberá à Farmácia dentro do Protocolo de Sepse: Providenciar o imediato fornecimento de materiais e medicamentos necessários para o início do tratamento do paciente com sepse. outras meningites Hepatites virais Influenza humana por novo subtipo Leishmaniose visceral Leptospirose Tétano Tuberculose 33 . Investigar e notificar ao órgão competente (ANVISA) as reações adversas da medicação usada. 10. incompatibilidades). Anotar na ficha de gerenciamento o horário de entrega do valor do lactato. independente da autorização da ficha de solicitação de antimicrobianos pela CCIH ou profissional responsável. interações medicamentosas e informações particulares dos antimicrobianos (diluição. Analisar a prescrição médica com ênfase na dose e posologia. estabilidade.Emitir demais resultados em até 60 minutos (exceto culturas). 11 NOTIFICAÇÃO Lista de Notificação Compulsória Aids Intoxicações exógenas (agrotóxicos. efeitos colaterais. Liberar o antimicrobiano com a prescrição médica. monitorar a farmacoterapia e orientar ajustes de dose conforme função renal e hepática. gases tóxicos e metais pesados) Atendimento antirrábico Dengue Doença meningocócica. Disponibilizar à equipe multiprofissional as reações adversas.

cetonemia PCR.amoxacilina – clavulanato. urocultura Radiologia Ultrassonografia Equipamentos Materiais Medicamentos Insumos Laboratório Imagem 13 INDICADORES Porcentagem de casos de sepse grave ou choque séptico que receberam ressuscitação volêmica adequada (20 a 30 mL//Kg em 30 min).noradrenalina. gasometria. lactato Urinálise – exame urina rotina Bacteriologia .9%) Sedativos Analgésicos Aminas vasoativas . Porcentagem de pacientes em sepse grave ou choque séptico que receberam antimicrobiano em 1h da suspeita diagnóstica.uréia. metronidazol. gentamicina. sulfametoxazol . creatinina. ceftriaxona. íons. clindamicina.hemograma Bioquímica . macrolídeo. ciprofloxacina.12 MATERIAIS NECESSÁRIOS Manejo da Sepse – Materiais Necessários Respirador Desfibrilador Monitor cardíaco multiparâmetro (ECG. glicose.hemocultura. dobutamina Antimicrobianos . oximetria de pulso e PA não invasiva) Bombas de infusão Glicosímetro Kit para PVC Material de intubação orotraqueal – laringoscópio Cristalóide (Soro fisiológico – NaCl 0. 34 .trimetoprim Cateter venoso central Fita glicemia Hematologia . oxacilina.

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