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Tratamiento del hipertiroidismo con yodo 131: riesgo-beneficio

El radioyodo constituye un potente tratamiento para el hipertiroidismo en pacientes con bocio nodular tóxico, en algunos casos de bocio multinodular tóxico, en bocios no tóxicos1,2 y, sobre todo, en el hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. Con esta indicación, han transcurrido casi 60 años desde que fue utilizado por primera vez por Hertz y Roberts, en el Hospital General de Massachusetts de Boston3,4. Los primeros resultados demostraron la efectividad del tratamiento que el paso de los años no ha hecho nada más que confirmar, siendo sus principales beneficios su fácil administración, efectividad, seguridad y bajo coste. Después de la administración oral de yodo 131, la inmensa mayoría de la radiación se localiza en el tiroides. El yodo 131 emite dos tipos de radiaciones: beta y gamma. Las partículas beta destruyen las células foliculares que atrapan el yodo y también las del área inmediata. Los hallazgos histológicos después del radioyodo incluyen necrosis celular, edema, infiltración leucocitaria y fibrosis5. En definitiva, se produce una tiroiditis por radiación que conduce a endarteritis, fibrosis intersticial y eventual atrofia de la glándula. El yodo 131, con 7 días de hemivida efectiva, es el isótopo utilizado para el tratamiento del hipertiroidismo y también para el del cáncer de tiroides. No hay unanimidad absoluta en relación con las dosis a administrar, pero se aceptan ciertas recomendaciones. Es habitual considerar criterios diferentes para la selección de dosis según se trate de un hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow o por bocio nodular tóxico4. El método más común para determinar la dosis a emplear utiliza fórmulas basadas en el tamaño tiroideo estimado por palpación o por ultrasonografía y en el cálculo de la hemivida del radioyodo a partir de una simple captación realizada a las 24 h de su administración. En cualquier caso, lo que se busca es administrar una radiación suficiente para conseguir el eutiroidismo sin provocarle al paciente un hipotiroidismo, objetivo que desgraciadamente todavía no se puede alcanzar en muchos casos. El tratamiento con radioyodo está absolutamente contraindicado en gestantes. En una publicación reciente6, se describen los efectos secundarios observados en el caso de una mujer que recibió, por desconocimiento, tratamiento con radioyodo a las 20 semanas de gestación. Está igualmente contraindicado en mujeres durante la lactancia. Aquellas mujeres que son candidatas a este tratamiento, pero que desean gestación, deben ser advertidas de que deben posponerla al menos 4-6 meses después de finalizado el tratamiento4. Para Lazarus y Clarke7, el tratamiento con radioyodo se puede administrar con seguridad a pacientes de todas las edades, y para otros8, en cambio, estaría contraindicado antes de los 18 años. En niños, en general, el radioyodo se ha considerado una opción terapéutica secundaria9 debido al riesgo de cáncer que puede comportar la exposición a radiaciones ionizantes a edades tempranas, a mutaciones genéticas y a futuros problemas de fertilidad. Sin embargo, parece demostrado que cuando se utilizan dosis ablativas no se observan diferencias en el riesgo de neoplasias comparado con el de la población general e, igualmente, algunos estudios a largo plazo no muestran diferencias en la fertilidad de estos niños cuando se comparan con la población general. Algunos estudios muestran que el riesgo de cáncer

También pueden aparecer tiroiditis graves. éstas son muy raras4. es predecible deducir. Se ha discutido el beneficio de este tratamiento en pacientes jóvenes hipertiroideos con adenomas tóxicos. puede aparecer una exacerbación de los síntomas. el trabajo de Bartalena et al15 muestra un significativo empeoramiento . por su capacidad de atrapar el yodo. Existe mucha controversia en relación al uso del radioyodo en pacientes afectados de enfermedad de Graves con oftalmopatía. En algunos de los nódulos tóxicos tratados con radioyodo y también de nódulos no tóxicos2. sin que se observen cambios significativos entre 3 y 42 semanas después de la administración del radioyodo12. En el hipertiroidismo. como contraindicaciones relativas. Aun cuando se han descrito alteraciones de las paratiroides (hipo e hiperparatiroidismo). con dolor local y disfagia por hinchazón de la glándula. Otros14 señalan. y es muy bajo después de dosis altas5. pero no en niños. El radioyodo puede llegar a producir cicatrización y distorsión del tejido que aumente el riesgo de lesión de estructuras vecinas en caso de tener que realizar tratamiento quirúrgico después de su administración9. debido a la elevada dosis de radiación que puede recibir el tejido tiroideo extranodular. La forma química de yodo que se administra es yoduro orgánico y la masa de yodo que se encuentra en una dosis terapéutica de radioyodo es de 0. Sin embargo. la inefectividad del tratamiento. ha aparecido una enfermedad de Graves-Basedow inducida por la aparición de anticuerpos contra el receptor de la TSH (TRab). como las que se utilizan habitualmente en el hipertiroidismo. El comienzo de acción del radioyodo es lento y para conseguir un control adecuado del hipertiroidismo se necesitan varias semanas y aun meses. observaron un empeoramiento de la oftalmopatía preexistente con el radioyodo. que responden bien a analgésicos. con muchas probabilidades de certeza. La existencia previa de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) aumenta el riesgo de presentar este tipo de efecto secundario en bocios no tóxicos. induciendo sialoadenitis y disminuciones de la tasa de flujo salival. DeGroot et al13. no parecen inducir cambios. En enfermos con grandes bocios tóxicos multinodulares que muestran una captación baja de radioyodo. Dosis elevadas de radioyodo pueden lesionar las glándulas salivales. las cantidades de yodo que se administran suelen ser muy pequeñas y no parecen representar un problema11. se han descrito crisis tirotóxicas9.81 µ g. comparándolo con los pacientes tratados con antitiroideos de síntesis.de tiroides está aumentado con la exposición a dosis bajas o moderadas de irradiación. individuos con incontinencia urinaria (necesidad de colocar una sonda urinaria) y alergia al yodo. Se citan. Recientemente. generalmente en las primeras 3 semanas después de la administración del radioyodo. Faber et al10 recomiendan tratamiento con radioyodo en mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico para prevenir la progresiva pérdida de masa ósea que presentan estas pacientes. lo que explica la práctica ausencia de reacciones alérgicas. este tratamiento puede empeorar la oftalmopatía11 y aconsejan posponerlo hasta que el problema ocular se encuentre estabilizado. En adultos. dosis más pequeñas. por el contrario. aparecen modificaciones en la composición de la saliva. Para algunos autores. que la oftalmopatía mejora con el radioyodo. Inicialmente. en un estudio prospectivo con un número reducido de pacientes.

Chiovato et al19 observan también que la presencia de títulos altos de TRab en estos mismos enfermos antes del . aunque la generalización de su uso ha inducido preocupación en relación a sus potenciales efectos carcinogénicos. un 50% de los pacientes tratados con radioyodo requirieron radioterapia orbitaria y recibieron dosis altas de prednisona para controlar su oftalmopatía frente a sólo un 1% de los pacientes tratados con metimazol. radioyodo o cirugía. No se sabe la influencia que puedan tener sobre estos resultados la gravedad o duración del hipertiroidismo. frecuente hipertensión diastólica asociada y una contractilidad miocárdica alterada. No está demostrada una clara y sólida relación causa-efecto entre tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo y cáncer4. El tabaco y el hipotiroidismo son factores aceptados de riesgo independiente para la oftalmopatía16. Según estos autores. comparado con otro grupo tratado con metimazol. el hipotiroidismo postratamiento con sus alteraciones en las concentraciones de colesterol. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia del hipertiroidismo y sus potenciales efectos a largo plazo. confirman también que no hay aumento de mortalidad por cáncer en estos enfermos. al inicio de la administración del radioyodo y durante 4-6 o 11 12 semanas . además también del posible hipertiroidismo subclínico secundario al tratamiento sustitutivo con tiroxina. En la enfermedad de Graves. Franklyn et al18. y puede ser que persista el hipertiroidismo. o bien que aparezca hipotiroidismo. Por todo ello. varios grupos4. La principal causa de exceso de mortalidad la constituyeron las enfermedades circulatorias y fue más acentuada en el primer año después del radioyodo. así como de los cambios que presenta el tamaño glandular19. a partir de un estudio poblacional con un período de seguimiento largo. y aun cuando parece más elevada la mortalidad por cáncer de tiroides después del radioyodo.de la oftalmopatía en un grupo de pacientes tratados con radioyodo. Después de administrar una dosis de radioyodo a un paciente con hipertiroidismo. En una publicación reciente. algunos autores encuentran que la función tiroidea inmediatamente después del tratamiento con radioyodo está relacionada con el volumen de la glándula antes del tratamiento y con el grado de reducción de la función que se presenta después. que reducen progresivamente8. pero encuentran que el riesgo de muerte debido a enfermedad tiroidea estuvo aumentado en los 9 años siguientes a la administración de radioyodo. A diferencia de los adultos. empezando con dosis de 40-80 mg/día. podemos conseguir al cabo de más o menos tiempo una normalización de la función tiroidea. el número de pacientes fue pequeño y limita el poder del estudio para detectar riesgos significativos. La aparición de este último depende en gran parte de la dosis de radioyodo administrada y la autoinmunidad humoral tiroidea. Ron et al17 concluyen que ni el hipertiroidismo ni el tratamiento con radioyodo aumentan significativamente el riesgo de mortalidad total por cáncer. los niños raramente desarrollan oftalmopatía grave y solamente un porcentaje pequeño5 de niños presenta un empeoramiento del trastorno ocular con independencia del tipo de tratamiento empleado: antitiroideos. el papel directo del radioyodo. en términos absolutos. declinando a continuación.15 consideran la posibilidad de un tratamiento concomitante con corticoides en caso de oftalmopatía.

Los TRab tienen también un efecto estimulador del crecimiento tiroideo22 lo que podría contrarrestar la destrucción celular inducida por el radioyodo20. pues. En general. Parece. Este mismo grupo25 encuentra que más del 50% de los pacientes que desarrollaron un hipotiroidismo 6 meses después del radioyodo se recuperaron espontáneamente y creen que la actividad de los TRab podría desempeñar algún papel en la recuperación del hipotiroidismo transitorio. Por otra parte. dosis bajas de antitiroideos o de litio después del tratamiento con radioyodo para poder reducir la dosis terapéutica de yodo 131 y así disminuir la dosis de irradiación corporal del paciente. Está bien demostrado que un cambio intratiroideo rápido del yodo se acompaña de un mayor número de fallos de este tratamiento. el hipotiroidismo que aparece poco tiempo después del radioyodo parece ser claramente dosis-dependiente. Aun cuando no está demostrado. podría ser que la radiación indujera apoptosis en lugar de necrosis celular21 y que la TSH previniera la apoptosis. optimizando el tratamiento. con elevaciones humorales después de aplicado el isótopo que se correlacionan con el desarrollo de hipotiroidismo. se observó a las 4 semanas del tratamiento una reducción significativa del volumen tiroideo. Aktay et al23 demuestran que una relación de captación de radioyodo a 4 y 24 h superior o igual a 1 se encuentra en el 15% de los pacientes que permanecen hipertiroideos después del tratamiento y se asocia aproximadamente a un 50% de fallos terapéuticos. en los enfermos que permanecían hipertiroideos el volumen tiroideo a los 6 meses era mayor que el del resto de los enfermos. También Murakami et al20 habían observado que los títulos de TRab inmediatamente antes del tratamiento eran mucho más elevados en los pacientes que permanecían hipertiroideos que en los que conseguían el eutiroidismo. probablemente indicando la sensibilidad al radioyodo. Yoshida et al24atribuyen a una elevación de los TRab la aparición de los hipotiroidismos que se desarrollan poco tiempo después de la administración del yodo 131 y concluyen que la función tiroidea puede ser recuperada cuando la actividad inmunológica desaparece. En este mismo estudio. En relación con los resultados finales de función tiroidea en pacientes que desarrollan hipotiroidismo transitorio. En estos casos. a los 6 y 12 meses los cambios promedio de tamaño de la glándula no presentaban diferencias y. el riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente en pacientes que previamente presentan hipotiroidismo transitorio no difiere del de .radioyodo está asociada a una cierta resistencia al tratamiento. mientras que no lo sería el que se desarrolla mucho más tarde. Esta relación entre captación a 4 y 24 h parece ser un índice práctico para conocer si un paciente presenta un cambio intratiroideo rápido del yodo. Para Gómez et al26. es posible especular que una actividad TRab elevada podría acelerar la velocidad de cambio del radioyodo intratiroideo y reducir así los efectos de la radiación. que atendiendo a estos estudios podríamos concluir que la presencia de títulos altos de TRab antes del tratamiento sería un dato valorable para identificar a aquellos pacientes en los que el radioyodo tiene muchas posibilidades de ser ineficaz y en los que también observaríamos menores reducciones en el tamaño glandular. en cambio. existe una cierta controversia debido a las discrepancias de resultados. deberían aplicarse medidas tales como administrar gotas de yodo. sugiriendo que títulos altos podrían conducir a una recuperación de la función de la célula folicular dañada por la radiación.

Está demostrado que el pretratamiento con antitiroideos suele asociarse con una efectividad reducida del tratamiento con radioyodo. sin embargo. Los antitiroideos de síntesis ejercerían probablemente un efecto radioprotector y se ha visto28 que aun interrumpiendo el antitiroideo (propiltiouracilo [PTU]) por lo menos una semana antes de administrar una dosis de radioyodo existe un claro aumento en la tasa de fallos terapéuticos. a la mayoría de pacientes se les propone el radioyodo como segunda opción. aceptando como limitación una tasa de hipotiroidismo de un 15 a un 20% a los 2 años y posteriormente de un 3% por año. encuentran que el metimazol no modifica la eficacia del radioyodo.pacientes que no presentan hipotiroidismo transitorio previo. . Otros autores29. por lo que sugieren que. el tratamiento con radioyodo es el preferido en pacientes de media edad y en ancianos con el diagnóstico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. En definitiva. Cuando aparece hipotiroidismo transitorio. se recomienda administrar una dosis más elevada de radioyodo si previamente se han utilizado antitiroideos. tiene un coste bajo y el riesgo de provocar efectos adversos es relativamente pequeño. aun cuando se suprima hasta 55 días antes de dar la dosis de yodo l31. por lo que se recomienda. si está indicado el pretratamiento con antitiroideos. se utilice el metimazol en lugar del PTU. El tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo es fácil de aplicar. para prevenir los fallos y/o evitar dosis elevadas. Por este motivo. en un intento de minimizar el número de fracasos. La dosis de yodo 131 que se necesita para curar definitivamente el hipertiroidismo y evitar la elevada incidencia de hipotiroidismos todavía no se ha podido establecer y sigue siendo objeto de debate. si clínicamente llega a ser necesario. de unos centros a otros. mientras sí lo hace el PTU. Aunque la elección del tipo de tratamiento a realizar varía mucho de unos países a otros y aun en un mismo país. no establecer tratamiento sustitutivo o. prescribir dosis pequeñas (50 µ g/día de LT4) y reevaluar posteriormente la necesidad de mantenerlo27. la estrategia a seguir en este tipo de tratamiento11 es la de administrar suficiente radioyodo para alcanzar el eutiroidismo. los síntomas suelen ser más tolerables. El tratamiento con antitiroideos de síntesis se utiliza habitualmente como primera opción terapéutica del hipertiroidismo y cuando ésta fracasa. siempre que sea posible.