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ESTENOSES TRAQUEAIS BENIGNAS

Vicente Forte

As estenoses traqueais podem ter várias etiopatogenias: intubação traqueal (naso ou orotraqueal ou traqueostomia), tumores (benignos ou malignos), traumatismo aberto ou fechado, iatrogênicas (procedimentos endoscópicos ou explosões intra-traqueais), infecciosas inespecíficas (bacterianas) ou específicas (tuberculose ou blastomicose ou histoplasmose), parasitárias (leishemaniose), queimadura por inalação de ar ou fumaça quente ou cáustica, queimadura por aspiração ou ingestão de ácidos ou álcalis, alteração metabólica (amiloidose), radioterapia, doença por vasculite ou auto-imune (granulomatose de Wegener ou policondrite), de origem indeterminada ( traqueopatia osteocondroplastica ou idiopatica), além de poder ter também origem congênita e finalmente outras doenças de incidência esporádica. No nosso material, 651 doentes operados de março de 1969 a julho de 2005, a prevalência foi a seguinte: pós-intubação - 514 (78,9%); traumáticas - 41 (6,1%); tumores - 40 (6,1%); congênitas - 29 (4,4%); infecciosas (tuberculose e blastomicose) - 16 (2,4%) e policondrite e idiopática - 5 (0,8%), pós-radioterapia 3 (0,5%) e outras – 4 (0,6%) doentes. Nas 108 crianças (até 12 anos) a prevalência foi: pós-intubação – 72(68,6%), congênitas – 27 (25,7%), traumáticas – 3 (2,9%), tumorais – 2 (1,9%) e ar quente – 1 (0,9%).

ESTENOSES TRAQUEAIS PÓS-INTUBAÇÃO As estenoses pós-intubação originadas de uma intubação naso ou orotraqueal ou de uma traqueostomia, são as mais freqüentes e no nosso material ocorreu em 514 (78,9%) dos doentes operados. Esse tipo de estenose recebeu várias denominações: benigna, não tumoral, iatrogênica, pós-intubação e cicatricial. A primeira traqueostomia foi realizada por ASCLEPIADES (124-40 a.C.), sendo essa a via de acesso mais indicada à traquéia até a 5a década deste século. A primeira intubação orotraqueal foi realizada em 1880, por MACEWEN, mas, apesar de tantos anos, essa técnica somente se difundiu a partir da década de 60. Desde a primeira descrição, a cânula orotraqueal passou por inúmeras modificações: na curvatura, com e sem balonete, com e sem espiral (metálica ou de plástico) na parede da cânula e confeccionadas com diversos materiais: metal, borracha, silicone, vários tipos de plásticos e as mistas. As primeiras cânulas orotraqueais não tinham balonete, que foi descrito e utilizado pela primeira vez por GREEN e MAURY em 1907. Desde que o primeiro balonete foi utilizado, passou a ser fabricado segundo diversas concepções, desenhos e matérias-primas, mas predominou durante muitos anos o balonete de borracha, com volume aéreo pequeno e que, ao ser inflado, gerava alta pressão em seu interior. Em conseqüência dessas características físicas, ficou conhecido como “balonete de alta pressão. Esse predominou até que foi desenvolvido um balonete com maior volume aéreo, que desenvolvia baixa pressão em seu interior, ao ser insuflado, o qual ficou conhecido como “balonete de baixa pressão”. Foi verificado em cães e em necropsias, que o trauma traqueal era muito menor com esse novo tipo de balonete. As indicações da intubação orotraqueal tornaram-se mais freqüentes, tanto em situação de urgência como eletivas, porque sua execução é mais simples (mesmo para os com pouca experiência), mais rápida, mais segura e de menor custo do que a realização de uma traqueostomia. A intubação orotraqueal rapidamente tornou-se a técnica preferida, graças às características citadas, mas, seguramente, a difusão foi extremamente beneficiada com a disseminação das Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Ao mesmo tempo em que aumentava o número de terapias intensivas. são tratados como asmáticos. os números citados eram bastante inexpressivos. variando de 0. mas a traquéia não é examinada na necrópsia. por isso. em todos os hospitais. ao mesmo tempo. . Pelo contrário. aumentando o número dos doentes intubados e em ventilação mecânica (muitas vezes por longos períodos). oferecer mais segurança aos doentes. Entretanto. Esses porcentuais geraram a impressão aos anestesistas. intubados ou desintubados. Para acompanhar esse aumento de terapêuticas cada vez mais complexas e. intensivistas e profissionais das UTI de que a intubação traqueal não mereceria muita preocupação. paulatinamente. as áreas de UTI dentro dos hospitais.Nesses últimos trinta anos. • doentes com estenoses traqueais pequenas (até 40%) não apresentam sintomas nas atividades habituais. o dos submetidos a operações graves e complexas e o dos cada vez mais idosos (com maior morbimortalidade).4% (COURAUD e BRUNETEAU – 1974) dos doentes intubados. • em alguns doentes não se diagnostica a estenose e. Entretanto não foram considerados os seguintes aspectos: • doentes morrem minutos ou horas após a intubação sem tempo para a lesão traqueal se manifestar. crescia na mesma proporção o número de doentes com estenoses traqueais. os limites do tratamento clínico e cirúrgico expandiram acentuadamente. desconhecendo às conseqüências da intubação. • muitos doentes não retornam onde foram intubados. essa incidência crescente de estenose traqueal pós-intubação ainda não era citada na literatura. • outros morrem dias após.4% (LINDHOLM – 1969) a 2. os administradores hospitalares foram ampliando.

dilatações. a estenose não depende do balonete. mas da isquemia e necrose produzida pela superfície externa do tubo na laringe.). . laser. maioria foi ou esta sendo tratado. Além da lesão isquêmica há também ou outros fatores: resposta anormal do doente (produzindo uma maior quantidade de fibrose). o período da intubação. laringo ou traqueoplastias. Já nas crianças. blastomicose). que em 95% tem estenose subglótica. a hipotensão. de leishimaniose. • história de infecção traqueal bacteriana ou específica (tuberculose. pelo balonete de alta pressão de uma cânula naso ou orotraqueal ou de uma traqueostomia. Portanto não há relação com o tempo de intubação. não tiveram a divulgação esperada. da cartilagem traqueal esmagadas.Infelizmente. os trabalhos prospectivos que mostravam maior prevalência de estenose traqueal. DIAGNÓSTICO ANAMNESE • os doentes podem ser assintomáticos ou sintomáticos (falta de ar. No adulto as estenoses traqueais pós-intubação se originam pela isquemia até a necrose da mucosa traqueal e a seguir. dos grandes aos mínimos esforços). intubação prévia. 19% para STAUFFER et al (1981) e 10% para KASTANOS et al (1983). tratamento para asma. a administração de corticoide. mas com a intensidade da isquemia gerada na parede traqueal. • tratamentos prévios (corticoide. as infecções traqueais e associações dos citados. portanto estão relacionadas com diâmetro do tubo. etc.

Para confirmar o diagnóstico e analisar as características da estenose dois exames são muito importantes: o de imagem e a laringotraqueobroncoscopia. O esofagograma somente é indicado quando houver suspeita de fístula traqueoesofágica. Os sintomas e sinais iniciam quando o diâmetro interno da traquéia diminuiu mais de 50%. tiragem supra-esternal. 1b). porque mantêm a estenose aberta. EXAME FÍSICO ESPECIAL Esse exame estará alterado ou não na dependência do doente ter ou não uma traqueostomia. geralmente os doentes com sintomas têm menos de 8mm de lume e os inválidos ao redor de 2mm. dispnéia. EXAMES DE IMAGEM Sempre temos que retirar a cânula de traqueostomia. ruído traqueal. . pressão. Até recentemente indicava-se muito a planigrafia linear da traquéia e a xeroplanigrafia da traquéia cervicotorácica e menos a traqueografia estática e dinâmica (com radioscopia) (Fig. As de plástico também devem ser retiradas apesar de não opacificarem a traquéia. a saber: aumento da freqüência respiratória. pulso. cianose. temperatura). a) doentes sem traqueostomia mostrarão evidentes sinais de obstrução respiratória alta. b) doentes com traqueostomia não tem sinais de obstrução traqueal. a palpação e a ausculta de todos os órgãos é muito importante. 1a). a não ser que a cânula esteja obstruída (rolha de catarro ou granulomas) na extremidade distal da ponta da cânula ou está situada acima da estenose. alem destes sinais à voz é rouca e mais baixa. Verificar se as cicatrizes têm aspecto hipertrófico. evidente esforço para respirar. a inspeção. Quando não é retirada a traquéia fica opacificada em toda a extensão da cânula e a área traqueal alterada não é visualizada. não permitindo sua correta avaliação.EXAME FÍSICO GERAL Além do exame geral (estado geral. tomografia computadorizada cervico-torácica e a ressonância magnética cervicotorácica (Fig.

Atualmente há contrastes iodados menos viscoso o que diminui o risco deste exame. com o doente respirando profundamente e tossindo) deve ser o exame de escolha quando a estenose e. isto é. Atualmente o exame mais indicado é a tomografia computadorizada helicoidal do pescoço e do tórax. porque há dificuldades para encontrar quem faça a planigrafia linear ou a xeroplanigrafia. a malácia não foram bem definidas nos exames de imagem realizados. atualmente é o exame mais indicando. coronal. na necessidade de anestesia geral para as crianças e finalmente o tempo para aquisição das imagens é longo. da área estenótica.. do restante da traquéia e medir o comprimento da traquéia. Alguns serviços de imagem têm um programa que permite realizar uma endoscopia virtual. com reconstrução da laringe e da traquéia. A maior dificuldade para realizar esse exame em todos os doentes está no custo. principalmente. delimitando nitidamente a área alterada. A traqueografia. geralmente a dinâmica (a traquéia é examinada com radioscopia. o canal aéreo fica bem evidente. além disso. Apesar de ser um exame mais caro e as crianças geralmente necessitarem de anestesia geral. lateral e. ao introduzir o contraste iodado na traquéia. da traquéia. . dos brônquios.A traqueografia é um excelente exame por permitir com facilidade a análise da laringe. Com esse exame há risco de agravar a insuficiência ventilatória. na reconstrução caminha-se no interior da laringe. frontal. Com a ressonância magnética (do pescoço e do tórax) podemos examinar a laringe e a traquéia em vários cortes: transversal.

o número. 1a) Traqueograma com estenose no 1/3 médio. porque o comprimento da traquéia é diferente nos biótipos brevilíneo ou longilíneo. 2). a extensão da estenose traqueal.Fig. antes da operação. O porcentual de traquéia é mais importante do que os centímetros. Nos exames de imagem procura-se saber. A ressecção é avaliada em centímetros e em porcentual de traquéia (Fig. se há ou não estenose da laringe e no(s) brônquio(s) principal (ais). . Nos exames de imagem procuramos o local. quanto de traquéia será ressecada. b) Corte coronal da ressonância com estenose no 1/3 distal.

a saber: terço proximal. As no terço distal com uma incisão cervical e uma médio-esternal parcial (até o 4º espaço intercostal) ou com esternotomia completa ou com toracotomia póstero-lateral direita. Para isso a traquéia é dividida (da cricóide à carina) em tres partes de igual tamanho. da estenose traqueal e o cálculo do percentual a ser ressecado O conhecimento do percentual de traquéia a ser retirado permite antecipar as dificuldades intra-operatórias para ressecar a estenose e reconstruir a traquéia. terço médio e terço distal. 2 Medidas do comprimento da traquéia.Fig. . prever o prognóstico cirúrgico e classificar as estenoses em curtas (até 20%de extensão). Nos exames de Imagem verifica-se a localização da estenose na traquéia. as do 1/3 proximal e todas do 1/3 médio são ressecadas por via cervical. A localização da estenose auxiliará na escolha da via de acesso. intermediarias (20 à 40%) e longas (mais de 40%).

geralmente recoberta parcial ou completamente por mucosa neoformada) d) dilatar as estenoses. a extensão da estenose e a presença de traqueomalácia • estenoses simultâneas (na laringe ou nos brônquios) ou com fístula traqueo-esofágica. o número.Inalação com corticóide Isoladamente indica-se para diminuir a inflamação aguda (fibrina. b) Na traquéia pesquisamos: • o local. OUTROS EXAMES Relacionados com a estenose da traquéia: espirometria com curva fluxo volume.LARINGOTRAQUEOSCOPIA A laringotraqueoscopia permite: a) Na laringe • verificar a presença ou não de estenose supraglótica ou paralisia glótica neurogênica ou fixação das pregas vocais (quase todas na comissura posterior) ou estenose na região subglótica. c) . endoscópicos e operatórios. verifica-se a presença ou não de sinais inflamatórios (edema e ou úlcera(s) e/ou hiperemia e/ou sangramento fácil e/ou cartilagem exposta) ou se esta crônica (fibrose resistente. etc). descritos em seguida. Não diminuem significantemente a estenose. TRATAMENTO DAS ESTENOSES TRAQUEAIS PÓS-INTUBAÇÃO O constante aumento da incidência das estenoses traqueais originou vários tratamentos clínicos. quer as localizadas na laringe ou na traquéia ou nos brônquios. c) Em todas as estenoses. b) . (diagnostica o local cervical ou mediastinal e se fixa ou variável) e a gasometria arterial. granulomas. com isso os doentes respiram mais facilmente.Traqueostomia definitiva .Tratamento com antibióticos e corticóide. necrose. apenas o processo inflamatório agudo e o edema. a) .

através da traqueostomia confeccionada. polyflex.Dilatação e colocação do Tubo T Na fase aguda quando há edema. Raramente (3%) a estenose é curta e conseqüente ao crescimento de tecido fibroso no seu interior. em quase todos os doentes. Somente indicamos a dilatação se a operação será em poucos dias. Em seguida . A vantagem desses tubos é a possibilidade de colocá-lo com endoscopia. De todos os tubos dilatadores existentes já utilizamos os que permitem o controle da dilatação (Palmaz. anestesia local mais sedação e não necessitar internação. A estenose se refaz novamente em poucas horas ou dias. hiperemia. e) Ressecção da estenose com raios laser ou bisturi elétrico.Predominou até 50. Nitinol wallstent. a colocação de um tubo dilatador metálico (órtese de Gianturco. Não usamos o tubo de Gianturco porque é autodilatável. de 2 a 5cm. ampliar a luz traqueal e curar o doente. Nitinol. d) Dilatações endoscópicas Com dilatação raramente a abertura da traquéia se mantem indefinidamente. f) Dilatação da estenose e colocação de um tubo dilatador metálico Alguns serviços indicam de rotina o tratamento da estenose traqueal com dilatação via endoscópica e. no local da estenose. em seguida. Desvantagens: permanece a estenose. Nesse tipo o laser ou bisturi elétrico pode ressecar o tecido fibroso. comportamento deles tubos a longo prazo. sangramento no local da estenose o doente é submetido a dilatação com sondas de Béniqué. depois ficou reservada aos doentes sem condições clínicas para ressecção traqueal. Com essa forma o raio laser não amplia a traquéia e pode perfurá-la por ser um raio reto. com destruição dos anéis traqueais. Palmaz. se deslocam. f) . ulceras.) para mantê-la aberta. formam granulomas. wallstent. polyflex). retem secreção e o alto custo da órtese (não é fornecido aos doentes do SUS). No momento indicamos esses tubos metálicos apenas em situações especiais: as re-estenoses traqueais com extensa ressecção traqueal prévia e por isso a traquéia é muito curta ou quando a estenose ou malácia é maior do que 60% (nosso limite ) e finalmente quando o doente não tem condições clínicas para realizar a ressecção da estenose. Geralmente as estenoses são longas.

Operar nesta fase há risco de infecção pulmonar. se forem líquidos. que também deve ser engolida de uma só vez. Quando não é possível manter o ramo externo fechado. que endurece. a família e o doente (os maiores) são orientados a sentir a saida de ar. Finalmente os doentes ou a família dos doentes que moram em lugares distantes de atendimento. Geralmente há re-estenose. • Quando ramo laríngico aberto (maioria).coloca-se um tubo T que permanece no mínimo 6 meses e é retirado pela boca ou traqueostomia. são ensinados a retirar o tubo durante a asfixia. que fica o tempo suficiente para curar a infecção e é retirado no dia da ressecção traqueal. A obstrução do ramo distal é provocada por secreção traqueobrônquica. mas na laringe é a regra. infectada ou não. . o ramo externo do tubo T. o mais rápido que possível. em pequenas porções. a escutar se há ou não ruidos estranhos durante a respiração e em qualquer dúvida devem procurar o Pronto Socorro mais próximo. mas o doente esta com supuração pulmonar. o que originará mais crostas. A melhor maneira de evitar essa complicação é fechar. que devem ser engolidos de só uma vez. tem dificuldade para eliminar a secreção. por isso a estenose é dilatada e é colocado um Tubo T. aspirar o tubo T. Com o ramo externo fechado o doente respira pelo nariz e com isso há humidificação. Geralmente ocorre nos doentes com muita secreção ou quando o ramo externo do tubo T está aberto ou nos tubos de pequeno diâmetro (crianças). Se a estenose esta fibrosada e pode ser ressecada. Complicações relacionadas com o tubo t • A obstrução do ramo distal do tubo T por rolha de secreção é a principal e a mais grave complicação do tubo T. Para as crianças deve-se oferecer gelatina. geralmente porque houve a formação de granulomas no ramo superior. principalmente. os doentes podem aspirar alimentos. limpar o tubo T com cotonete ou escovinha. Se os granulomas ocluem o ramo proximal (laríngico) temos que abrir o ramo externo. com consistência dura. • Na traquéia raramente forma-se granulomas. mas agora esta fibrosada. aquecimento e filtração do ar. deve-se tomar os seguintes cuidados: humidificar constantemente o ar inspirado. forma blocos que aderem na face interna do tubo e impedem a passagem do ar. Deve-se orientar o doente a comer alimentos sólidos.

a 60% da traquéia. não é indicado para seres humanos. Poucos doentes (3%) continuam aspirando após 10 dias. nas estenoses pós-intubação não há indicação porque raramente ultrapassam 60% do comprimento traqueal. ainda menor. a estenose deve ser rígida e não ultrapassar. excepcionalmente ultrapassam 60% da traquéia. no momento.Assim que aprendem a engolir alimentos sólidos sem aspirar. crico ou traqueotraqueal. é a de Neville. O doente deve ter condições para ser operado. Nesse grupo retira-se o tubo T. i) ressecção da estenose traqueal e seguida de uma anastomose laringo ou crico ou traqueotraqueal. • Via de acesso Em 94% dos doentes as estenoses traqueais são ressecadas através de uma incisão cervical em colar. é realizada uma esternotomia mediana parcial (até o 3o espaço). maioria pós-intubação. oferta-se semi-sólidos e por último líquidos. Geralmente entre 5 a 10 dias os doentes estão ingerindo normalmente. Em poucos doentes. Se mesmo assim continuarem aspirando. Em função dos excelentes resultados. A restauração imediata da continuidade tubular é realizada por anastomose laringo. uma . h) transplante de traquéia No momento o transplante de traquéia. Em um número. a ressecção da área estenosada é a conduta mais indicada. Mesmo que fosse disponível. Em ambas situações preferimos colocar um Tubo T ou uma órtese metálica. em extensão. Permite tratá-las com ressecção ou com os tubos de silicone ou metálico. Das muitas próteses descritas na literatura a que tem melhores resultados. com estenoses mediastinais. As re-estenoses. Os tempos operatórios são descritos em seguida. porque a traquéia ficou muito curta e as estenoses com mais de 60% de extensão seriam indicações para utilizar prótese. o que ocorre em ± 3 dias. sutura-se o ramo superior e torna-se a colocá-lo. devem ser alimentados por meio de uma sonda nasogástrica até a retirada do tubo T. é indicada. g) prótese traqueal As estenoses benignas. Por isso raramente há indicação da reconstrução da traquéia com uma prótese traqueal. pequena morbimortalidade e rápido retorno às atividades físicas e profissionais. por uma série de razões.

3a). em cada face lateral do coto distal. A traquéia é seccionada acima e abaixo da estenose. sendo que as porções membranosas ficam 2mm maiores do que o anel traqueal ou a cricóide (Fig. A glândula tireóide é seccionada no istmo expondo a laringe e a traquéia. Quando não se consegue delimitar as extremidades é introduzido o broncofibroscópico na traquéia. Figura 3 • Anastomose cricotraqueal ou traqueotraqueal Antes de secção da traquéia é colocado um ponto (fio de mersilene 3-0) (Fig. A linha mediana é aberta da cricóide até a fúrcula esternal.esternotomia mediana total (estenose próxima ou justa carinal).3a). É medida extensão da estenose e delimitanda as suas extremidades superior e inferior. • Dissecção da área estenosada A dissecção da área estenosada deve ser realizada rente a parede traqueal. manobra que diminui a tensão na anastomose. a luz da sala operatória é apagada e com essa manobra é possível encontrá-las. 3a). mesmo quando a traquéia está muito envolvida por tecido fibroso (Fig. Essa manobra diminui acentuadamente o risco de seccioná-los. Uma única vez indicamos uma toracotomia póstero-lateral direita. • Exposição da estenose traqueal Os retalhos cutâneos são dissecados até a laringe e a fúrcula esternal. Em seguida o plano avascular pré-traqueal é dissecado digitalmente do pescoço até a carina. o que afasta os nervos laríngeos inferiores. A .

acima e abaixo da estenose (porção membranosa fica um pouco maior). fazendo com que os anéis cartilaginosos fiquem no mesmo nível sem encavalar. A região é lavada com soro fisiológico para retirar as secreções que sairam da traquéia durante a anastomose.3c) . com dois pontos separados passados na sua adventícia. anastomose traqueotraqueal terminada. Os cotos distal e proximal são aproximados tracionando os fios de mersilene. Em seguida esticando as duas pontas do fio de polipropileno da sutura posterior. 3b. com fio (absorvível) poligalactina 910. A . Em seguida as extremidades direita e esquerda da sutura contínua são amarradas aos primeiros pontos separados direito e esquerdo. d. as porções membranosas encostam e refazem a traquéia posteriormente (Fig.e) vários pontos separados entres os anéis traqueais.porção membranosa fica maior porque normalmente retrai quando é seccionada. Os nós dos pontos separados encostam os cotos completam a anastomose (Fig. 3d). • Fechamento da incisão Deve-se observar se o tronco arterial braquiocefálico está cruzando a anastomose traqueal. Os cotos proximal (cricóide ou traquéia) e o distal (traqueal) são examinados.sutura posterior (porções membranosas) Com os cotos proximal e distal afastados as porções membranosas são suturadas com chuleio contínuo. Fixada a sutura posterior com o primeiro ponto separado esquerdo e direito é reintroduzida a cânula orotraqueal e retorna a ventilação orotraqueal. 3 a) área traqueal estenosada e dissecada.suturas lateral e anterior (anéis traqueais) O restante da anastomose. suturando-o na face anterior da traquéia. faces laterais e anterior. b.3e). . • A ventilação pulmonar durante a anastomose crico ou traqueotraqueal é realizada intubando o coto distal com uma cânula traqueal estéril. com fio (inabsorvível) de polipropileno 4-0 (Fig. quando isso ocorre deve-se afastá-lo. é realizada com pontos separados (ao redor de 10). Fig. O balonete da cânula traqueal é colocado no local da anastomose e é insuflado.c). por períodos curtos.c) sutura continua tipo chuleio entre as porções membranosas. 4-0 (Fig. se houver dificuldades na passagem de algum ponto. secção transversa da traquéia. que pode ser retirada. A tensão na anastomose é avaliada pelo porcentual de traquéia ressecada e pela maior ou menor dificuldade em aproximar o coto distal do proximal. Em seguida é realizada a anastomose cricotraqueal ou traqueotraqueal. abaixo da anastomose.

em seguida. quando estão sentados ou em pé. com auxílio do broncofibroscópio. Na maioria dos doentes.região pré-traqueal é drenada com Penrose fino e. Em todos os doentes mesmo nos assintomáticos examinamos a anastomose endoscopicamente ao redor do 14o p. a anastomose sempre é examinada novamente. que é realizada da seguinte forma: . Este ponto manterá a cabeça fletida porque o doente sentirá dor ao estendê-la. a incisão é fechada por planos anatômicos. Esses doentes são desintubados dois ou tres dias após. na maioria dos doentes. Corticóide é administrado quando fazemos o diagnóstico de edema na laringe ou quando é uma re-operação O doente geralmente tem alta hospitalar entre o 5o e 7o pós-operatório. para diminuir a tensão na anastomose duas medidas preventivas são realizadas: 1a dissecção da face anterior da traquéia (da cricóide até a carina) 2a flexão da cabeça em um ângulo de 35o até o 7o pós-operatório. Todos os doentes ficam com a cabeça fletida (± 35o) até o 7o dia de pós-operatório e depois mais 7 dias com a cabeça na posição normal sem extendê-la. a cabeça é mantida fletida espontaneamente e com auxílio de travesseiros quando estão deitados. • Pós-operatório Quase todos os doentes são desintubados na sala operatória. No 3o mês. Esta manobra diminui a tensão na anastomose traqueal. • Diminuição da Tensão na Anastomose Em todos os doentes. a cabeça sempre é mantida fletida com um ponto mento-torácico. Esse ponto geralmente é retirado no 7o p. Nos doentes em que a ressecção foi muito extensa geralmente entre 40 a 60% é acrescentada a descida da laringe. poucos (3%) são novamente reintubados por terem muita secreção (idosos com bronquite) ou por terem edema na laringe.o. Entretanto quando a ressecção foi muito extensa (50% ou mais) ou quando o doente não colabora por ter seqüelas neurogênicas. independentemente da extensão da ressecção traqueal.o.

sepses e morte do doente. Costuma ser difuso e é tratado com corticóide e vasoconstrictores da mucosa. Poucas vezes o edema é localizado. pneumogênicas (pneumonia). apesar do antibiótico ser administrado apenas por 2 a 3 dias (profilático). Se não conseguirmos expor o osso hióide. Podem ocorrer no período hospitalar ou após a alta. A osteomielite esternal deve ser tratada de forma agressiva e rápida. nas crianças e raramente ocorre nos adultos. é constante quando houve abertura e manipulação da laringe. c) edema na laringe É mais freqüente nas pregas vocais. Na forma bilateral as pregas vocais ficam paradas na linha mediana (adução). COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA TRAQUEAL As complicações podem estar relacionadas ou não com a ressecção traqueal. 1. O hióide é seccionado logo após os pequenos cornos. sobre o hióide.A infecção relacionada com a saida de secreções da traquéia durante a ressecção traqueal. neurogênicas (acidente vascular isquêmico ou hemorrágico) e outras. As nãorelacionadas podem ser: cardiogênicas (infarto do miocárdio). d) a voz rouca Rouquidão. de graus variáveis. . Hospitalares (até 30 dias) a) infecção da ferida operatória Sua freqüência é pequena (± 2%). b) secção de todos os músculos que se inserem na margem superior do hióide. Sem fenda glótica que permita a passagem o doente fica dispnéico. por essa via é realizada uma outra incisão cutânea pequena e transversal. b) osteomielite esternal Geralmente a infecção esternal é grave e se dissemina com mediastinite. média ou grande intensidade.a) dissecção do retalho cutâneo cervical superior até o osso hióide. c) paralisia das pregas vocais A gravidade dependerá se a paralisia é uni ou bilateral. As relacionadas com a ressecção traqueal podem ser de pequena. o que solta hióide permite a descida da laringe entre 2 a 3cm.

geralmente provoca grave insuficiência ventilatória. • deiscência total da anastomose. que geralmente é eliminado. com o afastamento dos cotos traqueais. Um ponto pode originar o granuloma que é retirado por via endoscópica. -a anastomose foi realizada em área com processo inflamatório agudo. As queixas mais freqüentes são: dor para engolir e na coluna cervical (cabeça fica flexionada por 7 dias). etc). Poderá haver pequena deiscência da anastomose. f) dor Incisões cervicais não costumam gerar muita dor e. drenagem do local e curativo. . quando ocorre. Em cada ponto forma-se uma reação inflamatória. O tratamento consiste na retirada de alguns pontos da incisão cutânea.e) hemorrágica Hemorragias originadas na área operatória se manifestam por aumento do pescoço e ou perda de sangue pelo dreno de Penrose (cervical) ou tubular (mediastinal). ruptura do tronco arterial braquicefálico e morte do doente. • reação anafilática ao material utilizado para confeccionar o fio absorvível (categute. ainda é a mais grave complicação da operação traqueal porque. O tratamento consiste na reabertura da incisão. tratada com curativos locais. Essa complicação pode ocorrer em conseqüência de: -erros técnicos (excessiva desvascularização da traquéia ou número de pontos ou fios muito grossos). • deiscência parcial ocorre quando a tensão ficou excessiva e ou pontos foram passados em área com processo inflamatório agudo e ou o anel traqueal era muito poroso (em conseqüência da idade) e o fio cortou o anel. com infecção cervical e mediastinal. é aliviada facilmente. poligalactina 910. g) relacionadas com a anastomose • inflamação e granulomas no local da anastomose são mais freqüentes com fios inabsorvíveis (polipropileno). Deiscência ocorre entre o 3o e 5o dia e se manifesta com enfisema e infecção no local. lavagem da ferida operatória e localização do vaso sangrante.

O doente é levado rapidamente para o centro cirúrgico. a margem traqueal do coto distal corta o tronco arterial ou a ruptura é provocada pelo atrito dos pontos traqueais com o tronco. • ruptura do tronco arterial braquicefálico também é uma grave complicação da cirurgia traqueal e tem as seguintes origens: nas deiscências totais da anastomose. Nas deiscências totais não se deve refazer a anastomose traqueal pelos seguintes motivos: quase certamente as margens traqueais estão com grave processo inflamatório. Esta afasta os cotos traqueais e cada ponto funciona como uma faca. A ruptura ocorre entre o 3o e 5o dia de pós-operatório. com as margens alteradas. Na nossa opinião a melhor conduta é colocar um tubo T de grande diâmetro que ocupe todo lume traqueal e que mantenha o fluxo aéreo. Geralmente a margem dura do coto distal rompe o tronco arterial e o sangue inunda os pulmões. anéis traqueais cortados. A reconstrução traqueal é realizada após cessar a infecção e o processo inflamatório agudo e se for possível aproximar os cotos traqueais com tensão abaixo dos limites perigosos. Em conseqüência dessas alterações o doente desenvolve grave insuficiência respiratória e a maioria morre.-a ressecção traqueal foi muito extensa e a tensão de aproximação na anastomose ficou excessiva. colocação de um tubo T ou tubo dilatador metálico ou implantar uma prótese traqueal de Neville. que cortam os anéis traqueais e a anastomose abre completamente. deve haver infecção em toda área operatória e a anastomose continuará com tensão excessiva provocando nova deiscência. Na primeira hipótese quase certamente haverá infecção no local e por isso não se deve suturar a ruptura arterial. com endocardite. o coto distal deve ser intubado e a ruptura arterial tamponada. Os cotos traqueais geralmente estão bem afastados. . A cervicotomia deve ser reaberta rapidamente. confecção de uma neotraquéia cervical. a partir da sutura. se for necessário no próprio leito. sepses e morte . Outras opções são: traqueostomia definitiva.houve a associação dos vários fatores citados. O coto traqueal distal se afasta do proximal e mergulha no mediastino. Na maioria das vezes o fator mais importante foi à tensão de aproximação excessiva na anastomose. edemaciados e muito amolecidos. Quase certamente a sutura evoluirá para deiscência ou aneurisma no local ou disseminação da infecção.

O doente é re-intubado e uma laringotraqueoscopia evidenciará edema ou paralisia das pregas vocais ou malácia e ou estenose (o local e a extensão). O que nos levou a hipótese das re-estenoses traqueais terem uma resposta fibroblástica excessiva e a administração de corticóide poderia diminuir sua incidência. passados na adventícia do tronco e na face anterior da traquéia ou interpondo entre os dois tecidos pré-traqueais ou uma placa de Gore Tex. desde que sejam obedecidos os parâmetros corretos da ressecção traqueal. Na segunda hipótese geralmente não há infecção local e por isso o ferimento arterial pode ser pinçado lateralmente e suturado com pontos separados de polipropileno 4-0. COMPLICAÇÕES TARDIAS (> 30 dias) A complicação mais freqüente após a alta hospitalar é a re-estenose. que permanecerá por 6 meses. Por isso a ressecção traqueal não é realizada com inflamação. logo após a desintubação. Menor tempo aumentou significantemente as re-estenoses. acima e abaixo da ruptura. Se a estenose não desaparecer pode-se colocar outro Tubo T ou uma órtese .do doente. principalmente. na maioria das vezes. As re-estenoses traqueais sintomáticas (que necessitam de reoperação) não são frequentes (1. suturando o tronco abaixo da anastomose com dois ou tres pontos separados. • re-estenose Os sinais de estenose. A reestenose e ou malácia pode ocorrer por vários motivos: permaneceu uma área de malácia ou área doente. a desvascularização foi excessiva mas o principal é a realização da anastomose em local com processo inflamatório agudo. O mais aceito é a ligadura do tronco. Nesse grupo é indicada a dilatação da estenose e a colocação de um Tubo T. A ligadura do tronco pode provocar infarto cerebral isquêmico. que permanece no mínimo seis meses.2% no meu material). Quando ocorre a re-estenose a mesma é dilatada e é colocado um Tubo T. A maioria das nossas re-estenoses ocorreu quando foram operadas com processo inflamatório agudo. da malácia podem ocorrer ainda no centro cirúrgico. Verificamos também que as re-estenoses foram mais freqüentes e significantes nos doentes com cicatriz hipertrófica ou quelóide. A ruptura é prevenida separando o tronco da anastomose.

metálica ou realizar nova ressecção traqueal. . são longas e se estendem até a carina e ou para os brônquios principais. Essas estenoses são diagnosticadas com a história clínica.ou de germes específicos (bacilo da tuberculose) ou de um fungo Paracoccidioides brasiliensis (Blastomicose Sul Americana) ou de um parasita Leishemania donovani (Leishemaniose). Entretanto essas estenoses são muito raras. Nos doentes que estão na fase ativa da doença especifica ou inespecífica e com sintomas e sinais de insuficiência respiratória obstrutiva têm que ser submetidos à dilatação da área estenosada e a colocação de um Tubo T. No nosso material temos 12 (2. As estenoses traqueais pós-tuberculose geralmente se localizam no terço distal da traquéia. pesquisa de anticorpo no plasma e o achado de bactérias ou do bacilo de Koch ou do fungo ou do parasita no escarro ou na biópsia da área estenosada. Após o desaparecimento dos germens (bactérias ou bacilo de Koch) ou do fungo ou do parasita da área estenótica e a mesma adquiriu TRAQUEAIS DE ORIGEM OU INFECCIOSA INESPECÍFICA OU OU (TUBERCULOSE). FÚNGICA (BLASTOMICOSE). ÓBITOS Os óbitos relacionados com a cirurgia traqueal podem ocorrer nas seguintes situações: grave anóxia durante a indução anestésica ou da operação ou na deiscência total da anastomose ou na ruptura do tronco arterial ou quando há infecção geralmente com mediastinite e osteomielite esternal. Confirmado o diagnóstico o doente recebe o tratamento específico. A escolha dependerá principalmente da extensão de traquéia que sobrou.5%) doentes com estenoses póstuberculose ou blastomicose. Se isto ocorrer deve-se dilatar também o(s) brônquio(s) e colocar um tubo de silicone no brônquio ou colocar um tubo T com a forma de um Y (dilata a traquéia e os brônquios principais). radiogramas torácicos (com alterações pulmonares sugestivas de tuberculose ou blastomicose ou de infecção fungica). testes cutâneos.Periodicamente o tubo T é retirado e a área estenosada é examinada endoscopicamente. ESTENOSES ESPECÍFICA PARASITÁRIA As estenoses podem se originar da ação de um germe gram + ou gram .

astenia. Nas estenoses que atingem a carina temos que ressecá-la e reconstruí-la. fungos ou parasitas têm os mesmos resultados obtidos com as estenoses pós-intubação. indicamos a ressecção traqueal. c) hematúria. com uma anastomose do brônquio esquerdo na traquéia e o direito na face lateral da traquéia. que pode ter lesões laringotraqueais.consistência fibrótica. A doença é de origem desconhecida. Na fase crônica (tecido fibroso e sem germe ou parasita) as alterações macroscópicas da parede traqueal e ou brônquica são em tudo semelhantes as da estenose pos-intubação. cansaço. Estes critérios foram propostos antes da descrição do ANCA-c (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos) e não são suficientes para diferenciar Wegener de outras vasculites. As ressecções traqueais e as anastomoses laringo ou crico ou traqueotraqueais são realizadas tecnicamente da mesma forma descrita para as estenoses pós-intubação. A presença de dois ou mais dos critérios citados tem sensibilidade de 88% e especificidade de 92% para o diagnóstico de granulomatose de Wegener. anorexia. obstrutivas ou não.). pulmões e rins. Atualmente sabe-se que 65 a 90% dos pacientes com granulomatose de Wegener em atividade. geralmente. . A vasculite se caracteriza por produzir lesões principalmente nos seios nasais. b) radiograma de tórax anormal com presença de nódulos com ou sem cavidades. ESTENOSES TRAQUEAIS POR VASCULITES OU AUTOIMUNES As vasculites são uma serie de doenças em que há acometimento da parede vascular e são divididas em primarias ou secundarias. A estenose subglótica é a mais freqüente e ocorre em 16% dos doentes. vasculares trombotica em jovem e vasculite leucocitoclástica (observada no anatomopatológico). emagrecimento). nariz. Supõe-se que imuno-complexos possam estar envolvidas na patogenia. Dentre as primárias citamos a doença granulomatosa necrótica de Wegener. Os doentes operados fase crônica com a estenose rígida e sem germes. Se a estenose se estende aos brônquios lobares é indicada a pneumonectomia. d) inflamação granulomatosa. com manifestações sistêmicas (febre. acomete principalmente mulheres jovens e as artérias de pequeno e médio diâmetro. Para fazer o diagnóstico de granulomatose de Wegener seguimos os critérios propostos pela American College of Rheumatology em 1990: a) inflamação nasal ou oral (úlceras orais e secreção nasal pio-sanguinolenta). indisposição. Nas crianças e adolescentes as lesões são mais freqüentes (até 48%. apresentam o ANCA-c positivo (antiproteinase 3).

A sensibilidade do ANCA-c na granulomatose de Wegener inativa é baixa. a extensão e a presença ou não de processo inflamatório na fase aguda. Jamais devemos ressecar a área traqueal estreitada com a doença na fase aguda. que apresentam sinais inflamatórios: rubor. da traquéia e dos brônquios. Como a doença pode afetar as cartilagens da laringe. As cartilagens do nariz ficam amolecidas e com isso o nariz desaba. emagrecimento. aumento das articulações e edema cutâneo. Os sinais e sintomas são proporcionais ao grau de amolecimento das cartilagens. cansaço). como na tuberculose. Alem disso com a broncoscopia podemos biopsiar uma ou mais de uma cartilagem. os doentes queixam de dores nas articulações. a localização. . Se o fizermos quase certamente teremos re-estenose porque realizaremos a anastomose em um tecido com intenso processo inflamatório agudo. o seu grau de estreitamento. Além das manifestações sistêmicas ( febre. discreto estridor até insuficiência respiratória obstrutiva grave. que pode ser positivo em outras doênças. Em todas as estenoses laringotraqueais originadas de uma vasculite ou de doenças auto-imunes também são realizados os exames de imagem e a broncoscopia. que confirmam o diagnóstico de estenose.A positividade do ANCA-c não é suficiente para o diagnóstico de Wegener. Policondrite Doença auto-imune que acomete todas as cartilagens principalmente as do nariz e da orelha. as mesmas ficam amolecidas e há diminuição do lume da laringe e ou da traquéia e ou dos brônquios principais. Também o ANCA-c negativo não exclui com certeza a doença. O diagnóstico de estenose laringotraqueal por policondrite é feito com a biópsia de uma cartilagem alterada. As cartilagens auriculares também ficam amolecidas e com isso as orelhas perdem os seus contornos. Tratamento O tratamento dessas estenoses é essencialmente clinico. de 65 a 70%. Com o estreitamento os doente passam a ter sintomas e sinais de obstrução das vias aéreas (estenose funcional). astenia. O comprometimento laringotraqueal pode ser assintomático ou o doente pode apresentar rouquidão. com imunossupressores (ciclofosfamida) e corticoide.

dilatamos a área estenosada e colocamos um tubo T. não têm suspeita de infecções inespecífica bacteriana ou especificas (tuberculose. para ampliar também os brônquios. Com estes achados não foi re-colocado o tubo T e os doentes estão sem sinais de obstrução respiratória alta a 5 e 7 anos. Poderá ser necessário colocar um tubo em T com a extremidade distal em Y. Habitualmente não são extensas. A estenose é constituída por tecido fibroso duro. A pesquisa do anticorpo anti-neutrofilo citoplásmico (Anca-c) é negativa. blastomicose. não sofreram irradiação traqueal. o tubo T foi retirado por via endoscópica. ESTENOSE TRAQUEAL IDIOPÁTICA São estenoses de origem desconhecida. Não há deposito de amiloide ou organismo ou partículas estranhas. que deve ser longo de modo a manter a laringe. Temos dois doentes com estenoses na subglótica. difteria) ou parasitária (leishemania) inalação de ar ou fumaça quente. mas pode se estender para o 1/3 proximal da traquéia. que ocorrem em doentes que nunca foram intubados. histoplasmose. não tem clinica de vasculite ou doença autoimune ou amiloidose ou sarcoidose e finalmente tem evolução clínica. . As culturas do tecido para bactérias. Na microscopia vê-se que a superfície epitelial é do tipo metaplasia escamosa. ingestão ou aspiração de ácidos ou álcalis. micobacterias e fungos são negativas. Após um ano de tratamento com ciclofosfamida e os exames mostrarem doença inativa. Os anéis cartilaginosos geralmente estão intactos. traquéia distal e brônquios principais por policondrite. cartilagens mais resistentes e com menor colapso. Ao contrário do que ocorre na granulomatose de Wegener não há pus ou células eosinofilas ou plasmócitos ou sinais de policondrite ou vasculite.Na fase aguda. Em ambos foi colocado tubo T. Calcificação ou a ossificação não é habitual. mas a mucosa sangra facilmente com tecido de granulação e úlceras. a traquéia e os brônquios abertos. para permitir que o doente respire sem esforço. O exame endoscópico mostrou diminuição das estenoses. de 2 a 3 cm. A estenose é circunferencial e a maioria esta localizada na subglótica. As estenoses idiopáticas ocorrem quase sempre em mulheres jovens. que manteve a laringe e a traquéia abertas. localização e aspecto típicos.

antecedentes. com a história. a saber: dilatação. exames de imagem. Os resultados. . sorológicos. isto é. A estenose é classificada como idiopática após a excluisão das etiopatogenias conhecidas. exame físico. são semelhantes aos obtidos nas estenoses pós-intubação. apesar do número muito pequeno de doentes citados na literatura (nós temos apenas três). broncoscopicos e biopsias. ainda não há um exame especifico. O tratamento é semelhante das estenoses pósintubação. tubo T e a ressecção da estenose com anastomose crico ou traqueo-traqueal.O diagnostico de estenose laringotraqueal idiopática é feito por exclusão. ressecções endoscópicas.

São Paulo. G. PEÑA-GARCIA. P. Ann... Surg. 1995. 1996. COURAUD. In: IX CONGRESSO BRASILEIRO DE CIRURGIA TORÁCICA..C.. TOTY. J. HERZOG. WHEBA. PERFEITO. Laryngol. 114:21-4. J. KOHMANN. — The repair of circunferential defects of the trachea by direct anastomosis: experimental evaluation.. Rev. 104:882-7. — Tratamento cirúrgico das estenoses congênitas da laringe e traquéia. J. FORTE. M. LEROY. HFA Publ.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDREWS.. D. BONNETTE. J. BEN EL KADI.Ressecção da estenose traqueal pós-intubação com a recontrução da traquéia por anastomose laringo. .. 1993... — Traqueoplastia: experiência do Pavilhão Pereira Filho.39... Tec. 1993. J. F. 1):12-3.. 1):11-2. L. Cient. 1989. LEÃO.A. A.. — Surgical treatment of nontumoral stenoses of the upper airway.. Thorac. H. J..A. N. P. Surg. 19 (supl. C.. A. CAMARGO. L. PONTES. S. DI PIETRO. L. IMAEDA. J. — Tubo metálico dilatador de Palmaz para correção 22 FORTE.. 4:100.J. M. Otol. 173:249-63. Resumo p..E. — Utilização do Tubo T de Montgomery nas doenças laringotraqueais. J. COLCHEN. J.Livre Docência . Cardiovasc. -Incidence and pathogenesis of tracheal injury following cuffed tube tracheostomy with assisted ventilation: analysis of a two-years prospective study.. Ann. V. KIHARA. Thorac.P. FORTE. VELLY. C. — Tracheal sleeve resection for iatrogenic stenos is (subglotic laryngeal and tracheal). KIER. GONÇALVES. 19 (supl.J. JOUGON. G. 1961.E. J.R. [Tese . 206p. MERCURIO NETTO. 1992 CANTRELL. de reestenose traqueal. & FAIWICHOW. crico ou traqueotraqueal: análise clínica e cirúrgica. E..G... Surg. DELGADO.L.J. Pneumol.V. Thorac... 1995.B. A.. AGUIRRE. P.J. 42:589-98. São Paulo.. V. 1993. — Reconstruction trachéale. & PEARSON. J-F. Cardiovasc. FORTE.1971 BISSON.. Rhinol. Surg. & FOLSE. PERSONNE. MARIN. V.. J. J.Universidade Federal de São Paulo/EPM]. Pneumol.R. M.N. J.. 60:250-60..P. . V.

NELEMS. Surg. PEREZ. com e sem dissecção digital da fascia pré-traqueal.. Cardiovasc..M. evolution. & GRILLO. LEAVITT TY. Thorac.. 1974.. Surg. WRIGHT. MIRÓ.. — Tratamento das estenoses cricotraqueais iatrogênicas. Treatment and results. Surg. [Tese — Doutoramento — Universidade Estadual de Campinas]. LEBOVICS RS. C.. 109:486-93. J. VIEIRA. 1995... GRILLO.D. AGUSTI-VIDAL. após ressecção de cinco e dez anéis. 1995. N. Ann.. — Primary tracheal anastomoses after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves.FRAZATO JR. Crit.C. DONAHUE. Niteroi. VAN NOSTRAND. MATHISEN.E. Surg. 23 MULLIKEN.C.. L.M. — Estudo comparativo da cicatrização da anastomose termoterminal da traquéia com diferentes técnicas e materiais de sutura: estudo experimental em cães. J. D. Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: incidence. A.J. J.. In: IX CONGRESSO NACIONAL DE CIRURGIA TORÁCICA. L. Otolaryngol. 1968.F. 68p. J. — The limits of tracheal resection with primary anastomosis: further anatomical studies in man. — Postintubation tracheal stenosis.C. WAIN. HOFFMAN GS. 1982 174p.A. C. M.. — Tensão de aproximação dos cotos traqueais. JÚDICE. 1965 GRILLO.Suprahyoid release for tracheal anastomosis.. A. R.F. XIMENES NETTO. H.. Arch. MONTGOMERY. 70:806-16. W. Thorac.C. H.B. J. 162:374-87. DIGNAN.W. COOPER. MIR. Thorac. 99:255-60.X. [Tese (Mestrado) — Hospital Heliópolis]. ARAÚJO. 1992 LEIRO. São Paulo. 1975. GRILLO.F. J. 1985. J. L. C. Cardiovasc. — Circunferential resection and reconstruction of the mediastinal and cervical trachea. [Tese (Mestrado) — Universidade Federal Fluminense].C. São Paulo. A. Campinas.. Cardiovasc.C.F.. A.. E. 1976. PEARSON. Anais. — Cirurgia da estenose traqueal. Laryngoscope 102: 1341-1345. H. D. KASTANOS. 1983. 11:362-7. . The management of subglottic stenosis in patients with Wegener´s granulomatosis. and predisposing factors: a prospective long-term study. Care Med..D. 157p.G. . 55:418-21.M.. H..W. et al.P. F...