You are on page 1of 9

KETERLIBATAN GINJAL

EPIDEMIOLOGI

Di negara maju, leptospirosis adalah penyebab umum dari cedera ginjal akut (AKI) .11 Namun, di negara-negara tropis, di mana penyakit ini endemik, leptospirosis merupakan penyebab penting dari AKI. Insiden AKI bervariasi dari 10% sampai 60%, tergantung pada tingkat keparahan penyakit, usia, dan definisi AKI.12 Di beberapa negara, seperti Thailand dan Singapura, rekening leptospirosis selama lebih dari 20% dari kasus AKI .13 Di negara bagian São Paulo, Brasil, 7374 kasus diberitahu dalam sepuluh tahun terakhir, sesuai dengan 22,3% dari semua kasus di Brasil (http://www.cve.saude.sp.gov.br, diakses 10 Januari , 2008). Di Rumah Sakit das Clínicas dari kota São Paulo, dari 6.777 kasus AKI parah dirawat di periode yang sama, hanya 60 memiliki leptospirosis, prevalensi 0,89% (Abdulkader RCRM, data tidak dipublikasikan). Persentase yang dapat diamati di rumah sakit yang sama di negara-negara maju.

KLINIS

Keterlibatan ginjal dalam leptospirosis dapat bervariasi dari kursus subklinis, dengan proteinuria ringan dan kelainan sedimen urin, untuk AKI parah. Leukosit dan sel-sel darah merah yang terlihat di sedimen urin. Proteinuria, ketika hadir, biasanya lebih rendah dari 1 g/24h. Pigmen empedu dan gips granular juga bisa seen.12

Cedera ginjal akut biasanya menyajikan dengan elevasi cepat dalam urea dan kreatinin serum, dan dapat dihubungkan dengan penyakit kuning. Cedera ginjal pada pasien dengan hiperbilirubinemia merupakan bentuk parah, sering disertai dengan oliguria-anuria.12

Cedera ginjal akut akibat leptospirosis biasanya menyajikan dalam bentuk nonoliguri dengan hipokalemia, yang dapat dideteksi pada 41% sampai 45% dari pasien dengan leptospirosis terkait dengan AKI.14

membutuhkan intravena kalium pengganti dalam 80% kasus. Itu adalah karakteristik yang relevan dari AKI akibat leptospirosis pada saat diagnosis. ditandai dengan normo-atau hipokalemia. 17. sangat umum.20 tubulointerstitial Ginjal kembali ukuran normal setelah pengobatan yang efektif leptospirosis. bahkan pasien oliguria biasanya tidak memiliki hiperkalemia. kegagalan sirkulasi (33%). dan penurunan reabsorpsi natrium proksimal dan asam urat dan ekskresi fosfat. dan rhabdomyolysis (5 %) . Vasokonstriksi ginjal dan penurunan diuresis occur. Pasien yang meninggal dalam minggu pertama penyakit memiliki nekrosis tubular akut (ATN) dan edema sel. ACUTE INTERSTITIAL NEPHRITIS Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa AKI dikaitkan dengan kehadiran leptospira dalam jaringan ginjal. Status hemodinamik dan perubahan pada kebanyakan pasien dengan leptospirosis berat yang serupa dengan yang diamati pada pasien dengan sepsis. bahkan tanpa adanya AKI. hiperkatabolisme. Hipokalemia adalah laboratorium yang paling karakteristik temuan AKI leptospirosis.22 Beberapa studi telah menyarankan bahwa AIN terjadi setelah kerusakan tubular. Karakteristik lain awal cedera ginjal adalah USG menemukan ginjal membesar. dan defisit dalam konsentrasi urin dapat bertahan selama periods. seperti bicarbonaturia. gagal hati (72%). pankreatitis (25%).14 telah menunjukkan bahwa AKI leptospirosis biasanya non-oliguri dan telah dibuktikan hipokalemia di 45% kasus. 58 pasien dengan leptospirosis dan AKI memiliki diatesis hemoragik (80%). Seguro et al. tingkat plasma aldosteron dan hormon antidiuretik yang tinggi. AKI leptospirosis. Perubahan. telah diamati. dan dapat diamati pada 45% sampai 74% dari pasien masuk rumah sakit. menunjukkan nephritis.18 Disfungsi tubular. yang memicu proses nefritis interstitial akut (AIN).Dalam penelitian terbaru. yang merupakan mekanisme yang menyebabkan utama AKI dalam disease. Karena vasodilatasi sistemik. dan oliguria. terutama dari tubulus proksimal. gagal nafas (38%). dengan echogenicity parenkim yang relatif normal. Dalam AKI leptospirosis.15 hipotensi arteri adalah common16. asidosis. sementara mereka yang meninggal dalam waktu dua sampai tiga minggu penyakit memiliki ATN . terlepas dari keparahan nya. glikosuria. rhabdomyolysis. Dengan demikian.19 berkepanjangan Hipokalemia merupakan temuan yang sering di AKI leptospirosis.

icterohaemorrhagiae. sementara masuk dalam jaringan interstitial menyebabkan edema dan infiltrasi sel terjadi antara hari keempat dan kedelapan. Kehadiran bahwa bakteri dalam mesangium dan ginjal interstitium telah diamati dalam studi eksperimental. Beberapa protein membran luar (OMPs) spesies patogen telah diidentifikasi dan terletak di tubulus proksimal dan interstitium binatang yang terinfeksi. terdiri dari proliferasi mesangial ringan. endotoksin yang dapat menjelaskan cedera ginjal.22 Kedua lesi berhubungan dengan kehadiran leptospira antigen dalam jaringan ginjal. menyebabkan disfungsi tubular dan peradangan. . Studi ginjal setelah inokulasi leptospira pada tikus telah menunjukkan bahwa masuknya mikroorganisme terjadi melalui penetrasi lumen kapiler pada hari kedua. Perubahan glomerulus sangat diskrit. Leptospira antigen yang ditemukan dalam sel-sel tubulus proksimal dan sebagai kelompok ekstraseluler besar di interstitium. Membran luar leptospira mengandung komponen antigenik termasuk lipoprotein. Bagian dari leptospira melalui kapiler glomerular menyebabkan proliferasi ringan dan sementara dari mesangium tersebut.dan edema interstitial. dan orang-orang sekarat setelah tiga minggu memiliki parah dan menyebar nefritis interstitial . Leptospira dapat diidentifikasi melekat ke permukaan epitel tubulus ginjal setelah minggu pertama dan dalam lumen tubulus di minggu kedua. lipopolisakarida dan peptidoglikan. tiga sampai enam jam setelah inokulasi L.24 Foci dari ATN juga bisa dilihat.

protein spesifik yang mengakui pola molekul patogen bertindak sebagai baris pertama dari pertahanan imunitas bawaan. monosit chemotactic protein-1 (CCL2/MCP -1). yang mempengaruhi langsung sel-sel tubulus proksimal. sebuah sitokin inflamasi. seperti diinduksi nitrat oksida sintase (iNOS). adalah mediator endotoksemia. The CCL2/MCP-1 kemokin merupakan salah satu faktor yang paling penting pada awal infiltrasi monosit di nefritis interstisial. yang merangsang produksi CCL2/MCP-1 dan CXCL2/MIP-2 untuk merekrut sel-sel inflamasi. NF-kβ juga berhubungan dengan peningkatan iNOS dan TNF-a dalam sel tubulus proksimal (Gambar 2). jauh meningkatkan ekspresi gen dan protein pro-inflamasi. yang menyebabkan aktivasi faktor nuklir NF-kβ. LipL32 khususnya. sel T (RANTES). .26 Secara singkat.Yang paling penting OMP dinyatakan selama infeksi adalah LipL32. Stimulasi iNOS dan CCL2/MCP-1 oleh OMP. sedangkan TNF-α. dalam kasus khusus ini. TLR2. menghasilkan respon inflamasi awal. tergantung pada kehadiran dalam sel tubulus proksimal dari toll-like receptor (TLR). dan tumor necrosis factor (TNF-α). OMP mengikat TLR2 dalam sel tubulus proksimal.

1 Hiperbilirubinemia Penyakit kuning hadir dalam hampir semua kasus leptospirosis berat. . diamati pada 60% kasus. ditandai dengan peningkatan jantung output dan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik. dan diarrhea. telah melaporkan bahwa mereka dengan jumlah bilirubin serum lebih besar dari 26 mg / dL mengalami penurunan filtrasi glomerulus dan kemampuan untuk berkonsentrasi urin. Hipovolemia dapat menginduksi peningkatan aldosteron dan kortisol. Kadar bilirubin tinggi yang umum dalam bentuk parah leptospirosis dan berkaitan dengan keberadaan dan tingkat keparahan AKI. Cardiac output relatif rendah dapat disebabkan oleh hipovolemia atau miokarditis.2 9 Hipotensi dapat diperburuk oleh penurunan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal. dan tekanan darah. dan juga berkontribusi terhadap AKI. meningkatkan uremia dan oliguria. tetapi meningkatkan resistensi pembuluh darah paru. karena penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan dehydration. terutama nitrat oxide. muntah.1.18 Pola kedua. sehingga hipotensi (pola yang sama dengan yang terjadi pada sepsis dan malaria). temuan klinis membaik.30 fenomena Dengue terutama disebabkan lesi endotel juga berkontribusi terhadap hipovolemia. Trombositopenia dapat memperburuk kecenderungan untuk bleeding.14. Peningkatan resistensi vaskuler paru dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Sitprija et al. resistensi vaskuler paru normal. Setelah penggantian volume darah. Perubahannya hemodinamik pola yang dimulai dengan vasodilatasi perifer. dan relatif penurunan curah jantung. seperti leukotrien dan tromboksan A2. Penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 50% dari pasien dengan leptospirosis dan AKI menanggapi vena hidrasi. ditandai dengan output normal jantung. resistensi pembuluh darah sistemik. karakteristik leptospirosis. Hipotensi dapat diamati.31 Sebuah studi yang dilakukan di Thailand dengan pasien dengan bentuk parah dari Leptospirosis telah mengidentifikasi tiga pola hemodinamik alterations. 28.18 Dehidrasi adalah temuan sering.Prerenal AKI DAN PERUBAHAN hemodinamik Cedera ginjal akut pada leptospirosis juga dapat memiliki komponen prerenal. bila dibandingkan dengan orangorang dari pasien lain. meskipun hypokalemia.18 Pola pertama. yang disebabkan oleh sitokin dan mediator lainnya. menganalisis pasien dengan ikterus obstruktif karena cholangiocarcinoma. sekunder untuk demam. yang digambarkan dalam bentuk parah leptospirosis.18 Pola ketiga ditandai dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik. termasuk edema perivaskular dan faktor humoral. Kadar bilirubin yang tinggi menyebabkan perubahan dalam fungsi ginjal. diamati pada 20% kasus.

seperti LipL32. kinase dan sitokin. dan toksisitas langsung myoglobin.Rhabdomyolysis Mialgia telah diamati di hampir semua kasus leptospirosis.41 Paru-paru hewan yang sama menunjukkan penurunan yang signifikan dalam ekspresi subunit alpha saluran natrium epitel (α-ENaC).38 studi eksperimental dan klinis telah menunjukkan bahwa mereka temuan hasil dari cedera pada tubulus proksimal dan ketahanan tubulus mengumpulkan medula untuk vasopressin.39 Cedera dari tubulus proksimal menyebabkan penurunan reabsorpsi proksimal natrium. dengan cedera saluran berikutnya. dan tampaknya akan potentialized oleh tingginya tingkat aldosteron dan cortisol. seperti malaria.19 PERUBAHAN TUBULAR AKI leptospirosis ditandai dengan adanya oliguria. menunjukkan peran sentral perubahan bahwa dalam edema paru diamati pada leptospirosis. dan meningococcemia. menunjukkan rhabdomyolysis yang dapat berkontribusi pada keparahan AKI. peningkatan ekspresi dari Na + K +2 Cl cotransporter (NKCC2). berbeda dengan AKI penyebab menular lainnya. 36. telah dilaporkan pada 45% sampai 62% dari cases.14.40. 4 1 perubahan Tubular mendahului penurunan laju filtrasi glomerulus pada leptospirosis. 3 5 Mekanisme utama kegagalan ginjal sekunder untuk rhabdomyolysis adalah vasokonstriksi ginjal.34 Peran yang dimainkan oleh rhabdomyolysis dalam genesis AKI leptospirosis tidak begitu jelas. menyebabkan poliuria. perubahan . karena transportasi natrium memainkan peran sentral dalam mengendalikan alveolar edema. dan leveis serum kalium normal atau berkurang.10. Tingginya kadar CK lebih sering ditemukan pada pasien dengan AKI parah dibandingkan pada mereka dengan ringan AKI. Hewan yang terinfeksi menunjukkan penurunan yang signifikan dalam ekspresi dari Na + / H + exchanger isoform 3 (NHE3) di tubulus proksimal. Aktivasi mekanisme tersebut menjelaskan disregulasi natrium transporter pada ginjal leptospira yang terinfeksi patients. 19. obstruksi tubulus.30 Penemuan itu menunjukkan dominasi tubulus proksimal disfungsi dan integritas relatif dari segmen distal nefron mengenai manipulasi tubular natrium dan kalium. yang mengarah pada aktivasi NF-kβ. terdeteksi melalui elevasi di creatine kinase (CK) tingkat. tetapi rhabdomyolysis. Para OMPs dari leptospira.37. Daya tahan medula mengumpulkan tubulus ke vasopressin menyebabkan cacat dalam konsentrasi urin.41 klinis. Peningkatan sekresi kalium di tubulus distal tampaknya ditentukan oleh peningkatan aliran urin dan dengan peningkatan natrium ditawarkan di tubulus distal. Sebuah studi eksperimental terbaru telah meneliti perubahan dalam natrium transporter di ginjal dan paru-paru tikus dengan leptospirosis. dan penurunan ekspresi aquaporin 2 (AQP2) dalam medulla. mengaktifkan kaskade tergantung pada pulsa seperti reseptor.34.33 Hubungan antara rhabdomyolysis dan AKI telah baik established. 30. difteri.

ekspresi normal NHE3 dan NKCC2 transporter. Para leptospira antigen dan ekspresi transporter ginjal dinilai dengan menggunakan imunohistokimia dan kuantifikasi asam thiobarbituric (TBARS). dan mengurangi reabsorpsi fosfat di 45% dari patients.500. hypermagnesuria di 75%. selain kongesti paru. Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa. amoksisilin. leptospirosis berat harus ditangani dengan intravena penisilin (1.51. Antibiotik oral. dengan peningkatan natrium dan ekskresi fraksional kalium. semua sama-sama effective.44-48 A meta-analisis belum menemukan bukti yang cukup untuk menunjukkan penggunaan antibiotik pada leptospirosis.51 manusia . bahkan tanpa adanya cedera ginjal. Terapi antibiotik dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam leptospira antigen. penelitian klinis telah menunjukkan bahwa terapi antibiotik efisien dalam fase awal dan akhir dari disease. sebuah studi klinis dengan 20 pasien yang terinfeksi leptospirosis telah menunjukkan adanya proteinuria pada semua kasus. Sebuah studi dengan babi Guinea leptospira yang terinfeksi telah menunjukkan tinggi eksresi kalium dan osmolaritas urin rendah. namun menyimpulkan bahwa terapi antibiotik pada penyakit yang tampaknya memiliki manfaat lebih dari drawbacks. 51 Terapi antibiotik harus dipertahankan selama tujuh hari. ampisilin.000 U setiap 6h).43 PENGOBATAN TERAPI ANTIBIOTIKA Diagnosis dini dan lembaga terapi yang tepat adalah poin yang paling penting dalam mengelola leptospirosis.42 Namun. atau cefotaxime (1g setiap 6h). atau azythromycin efektif dalam kasus-kasus yang kurang parah leptospirosis sebagai alternatif untuk pasien tanpa keterlibatan organ vital dan yang dapat diobati pada pasien rawat jalan basis.49 Berdasarkan rekomendasi dari Organisasi Kesehatan Dunia tahun 2003. Tubulus pengumpulan hewan-hewan terbukti tahan terhadap vasopresin action. seperti doxycycline.39 baru ini. eritromisin. disfungsi tubular dapat terjadi pada leptospirosis.44 Sebuah studi eksperimental baru-baru ini telah menilai ekspresi NHE3 dari tubulus proksimal dan dari NKCC2 pada hamster dengan leptospirosis dirawat atau tidak dengan ampisilin.tersebut dijabarkan sebagai manifestasi dari gagal ginjal non-oliguri.50. dikurangi tubular reabsorpsi di 50%. 52 Doxycycline telah digunakan terutama untuk profilaksis pada beings. ceftriaxone (1g sekali sehari). dan menurunnya tingkat TBARS. Konsensus tentang penggunaan antibiotik untuk mengobati leptospirosis masih lacks.

7% vs 66. Hipotensi dan hipovolemia merupakan faktor penting yang menyebabkan AKI dan hadir pada kebanyakan pasien. larutan garam intravena harus hati-hati diberikan untuk menghindari hypervolemia dan komplikasi paru. Hidrasi oral merupakan pilihan pertama. dan semua modalitas telah digunakan. dan penurunan cepat dalam tingkat serum bilirubin. 55 Tidak ada konsensus tentang yang terbaik dialisis modalitas untuk leptospirosis. Pasien yang diduga menderita perdarahan paru harus dirawat di unit perawatan intensif (ICU) dan menjalani ventilasi mekanis pada volume tidal yang rendah dan tekanan positif akhir ekspirasi tinggi (PEEP) setelah manuver perekrutan. Racun dirilis selama lisis leptospira dengan antibiotik dapat menginduksi produksi dan pelepasan sitokin. termasuk kemungkinan dialisis. peritoneal dialisis. 54 PERAWATAN INTENSIF Bentuk parah leptospirosis (penyakit Weil) memerlukan perawatan intensif. Munculnya reaksi JH tidak kontraindikasi antibiotik therapy. GINJAL PENGGANTIAN TERAPI Studi terbaru menunjukkan manfaat dari dialisis awal leptospirosis.5 5 Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di São Paulo. waktu yang lebih pendek pemulihan. termasuk hemodialisis.56 Sebuah studi terkini tentang kasus leptospirosis yang terkait dengan AKI di Thailand telah menunjukkan bahwa terapi seperti hemodialisis dan hemofiltration.7%). dengan 33 pasien dengan leptospirosis dirawat di ICU. bila dibandingkan dengan dialisis peritoneal standar. demam dan hipotensi dapat terjadi karena penggunaan penisilin.Jarisch-Herxheimer (JH) reaksi.53. asosiasi dengan kematian yang lebih rendah. dan hemoperfusion. dibandingkan dengan kelompok yang menerima dialisis akhir onset setiap hari (16. dengan penurunan mortalitas rate. dan creatinine.57 PEMULIHAN FUNGSI GINJAL . urea. Kondisi tersebut harus segera dikembalikan. terutama mengenai fungsi ginjal. Dalam kasus yang lebih parah. penurunan yang signifikan dalam mortalitas diamati dalam Kelompok menjalani dialisis awal (saat masuk) dan harian.

dengan angka kematian berkisar antara 12% sampai 36%. Di Brazil. jumlah sel darah putih. dan Antillen Perancis).61-63 Umur belum dilaporkan sebagai faktor prognostik independen. Komplikasi paru. analisis 42 pasien dengan perdarahan paru. aritmia jantung.2 Sebuah penelitian prospektif menilai fungsi ginjal jangka panjang 35 pasien dengan AKI dan leptospirosis memiliki menunjukkan bahwa bersihan kreatinin.19 Prognosis AKI di leptospirosis biasanya menguntungkan. Turki. Faktor-faktor lain.Dalam bentuk anicteric.58-60 KEMATIAN Sebuah tinjauan studi di berbagai negara (Brazil. telah menunjukkan angka kematian antara 15% dan 18%. dan proteinuria normal pada bulan ketiga setelah penyakit. hiperbilirubinemia. reabsorpsi natrium proksimal. dyspnea. dan infeksi yang terkait atau penyakit yang mendasari memperburuk prognosis. Thailand. diare. tetapi konsentrasi urin tetap menurun pada akhir masa tindak lanjut. 61-63 Kematian jarang dalam bentuk leptospirosis tanpa AKI. Sebuah studi retrospektif dilakukan di Brasil dengan 110 pasien dengan leptospirosis melaporkan faktor-faktor risiko berikut untuk kematian: oliguria. fungsi ginjal pulih secara spontan dalam beberapa hari atau satu minggu. Faktor independen terkait terutama komplikasi paru dan ginjal. usia lanjut. menggunakan regresi logistik untuk mengidentifikasi faktor-faktor prognostik untuk kematian pada leptospirosis. pengasaman urin. Normalisasi dari urea dan tingkat kreatinin serum biasanya terjadi pada minggu kedua penyakit bersamaan dengan peningkatan jumlah trombosit dan penurunan bilirubin levels. 66% di antaranya memiliki AKI. hiperkalemia.10 . telah mengungkapkan tingkat kematian 55%. kecuali rumit oleh keterlibatan beberapa organ. dan kelainan elektrokardiografi juga telah dikaitkan dengan tinggi mortality. trombositopenia. oliguriaanuria. seperti status diubah mental. di keenam month. dan paru impairment. 10.