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Perfil psicológico de mujeres víctimas de violencia doméstica participantes en una experiencia terapéutica de Training Group. ( Psychological profile of women victims of domestic violence who have participated in a therapeutic experience of Training Group.) Autor-es: Igual, R.; Quiles,I.; Valero, S.; Creixell, J.. Departamento de Psiquiatría Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. E-mail: rileuqar@hotmail.com Palabras claves: Violencia doméstica, Perfil psicológico, Trastorno de personalidad, Trastorno por estrés postraumático, Aislamiento social, Tratamiento. Keywords: Domestic violence, Sociological profile, Psychiatric symptomatology, Post-traumatic stress disorder.) Puntuación: 6,0/10 (3 votos) votar - leído 4061 veces - ver comentarios (2) comentar • • • • ver en pdf enviar favoritos imprimir Resumen Objetivo: Describir el perfil psicológico de seis mujeres víctimas de violencia doméstica, analizando: - El perfil sociodemográfico de la víctima. Factores dependientes a la situación de violencia. La sintomatología psiquiátrica pre y postratamiento: trastorno por estrés postraumático, depresión y ansiedad. - Comprovar la eficacia de la experiencia terapéutica de training group observando la disminución de la sintomatología clínica. Metodología: Siguiendo el protocolo de Echeburua (1998) se diseño una bateria de tests, la cual se administró al inicio de una experiencia terapéutica de training-group para mujeres víctimas de violencia doméstica y después de 6 meses de seguimiento. Análisis descriptivo de los resultados. Resultados: Se confirman los presupuestos iniciales de Trastorno por Estrés Postraumático y la sintomatología de ansiedad y depresión. En el re-test se observa una mejora del estado emocional y una cambio importante en la capacidad de socialización. La situación de violencia disminuyo con un abordaje integral de la víctima. No obstante, existen factores independientes al tratamiento que facilitan la cronicidad de la sintomatología psiquiátrica. Introducción En el ámbito de la psiquiatría infanto-juvenil es relativamente habitual hallar indicios tempranos, y posteriores confirmaciones, de malos tratos físicos y/o psíquicos en madres de pacientes. El motivo de consulta por el que se acude suele ser, generalmente, la inhibición relacional y escolar y el trastorno del comportamiento en el ámbito familiar y/o social del niño. Suelen ser las terceras personas acompañantes o el paciente mismo, cuando ya ha establecido una situación de confianza con el clínico, los que comunican la situación soterrada de maltrato en la madre. Es difícil determinar la incidencia del maltrato doméstico debido a que la especificidad de esta problemática conlleva la ocultación y el silencio. Según estudios realizados en EEUU entre un 12% y un 29% de mujeres que acuden a atención primaria son víctimas de violencia doméstica y que más de un 10% de las mujeres embarazadas se han peleado físicamente o han sido golpeadas por sus parejas. Se considera que hasta un 37% de las mujeres tratadas en un servicio de urgencias a consecuencia de una lesión por violencia han sido agredidas por su pareja (1). El maltrato doméstico va unido al fenómeno de la hiperfrecuentación a los servicios sanitarios. En EEUU el maltrato doméstico es el más potente predictor de coste en las consultas por visitas al médico (2). Se ha observado que las mujeres víctimas de malos tratos utilizan los servicios de salud con una frecuencia mucho mayor que las no víctimas (3) y según diferentes autores estas no sólo utilizan los servicios de urgencias sino que también son asiduas usuarias de los servicios de ginecología, gastroenterología y reumatología (4, 5). Desde el punto de vista clínico, la violencia doméstica “se refiere a las agresiones físicas, psíquicas, sexuales o de otra índole, llevadas a cabo reiteradamente por parte de un familiar (habitualmente el marido), que causan daño físico y/o psíquico y vulneran la libertad de otra persona (habitualmente la esposa)” (6). Diversos autores han definido la situación circular y en escalada progresiva de la violencia como: insultos y coacciones > amenazas y crisis de violencia arrepentimiento del agresor y perdón de la víctima. (7). Paralelamente se describe otra escalada de deterioro emocional de la víctima: a la mayor frecuencia del abuso le sucede una más temprana instauración de la depresión en la víctima y una devaluación mayor de su autoestima siendo éste uno de los factores que permiten el mantenimiento del maltrato (8). A pesar de que hay estudios que concluyen que no existe un perfil típico de personalidad o sociodemográfico ni del sujeto maltratador ni de la víctima, ni factores de riesgo determinantes (1,9), existen otras propuestas teóricas que señalan que las situaciones de violencia doméstica pueden ocurrir con más facilidad cuando se produce la combinación de diferentes factores. Entre éstos se observan aquellas que dependen del autor del maltrato (psicopatología, rigidez, baja autoestima) y de la víctima (dependencia emocional, baja autoestima). Los primeros estudios sobre la víctima observaron que uno de los principales factores de riesgo eran los antecedentes de abuso sexual durante la infancia y las consecuencias reflejadas como alteraciones de conductas derivadas de los mismos (7). La experiencia de exposición a la violencia en la infancia se ha identificado como una variable relacionada con las conductas agresivas en el hogar (10). Entre esta multiplicidad de factores también se encuentran aquellos relacionados con el ámbito de la relación de pareja, tales como la organización jerárquica, el tipo de interacción, el aislamiento social, el estrés, la duración de la relación y el número de hijos. Así como también factores de índole social y cultural (valores y actitudes patriarcales, violencia estructural, deficiencias de control del sistema social y legal, etc.)(11). Algunas investigaciones han presentado datos que apuntan la posibilidad de que el maltrato se produzca con mayor frecuencia en familias con menor nivel de ingresos, menos nivel educativo, problemas de empleo del autor del maltrato, más tiempo de relación de pareja, abuso de alcohol y drogas por parte del maltratador, características de los sujetos implicados y del tipo de interacción de la pareja, elevado número de hijos y problemas de hacinamiento en el domicilio (12). Aunque la violencia doméstica es una causa significativa de morbilidad y mortalidad femenina, es un problema poco reconocido por los sectores de salud y desarrollo e insuficientemente valorado como problema de salud pública (13). Estimaciones del Banco Mundial indican que la violencia provoca que la mujer pierda uno de cada cinco días de vida saludables en su edad reproductiva (14). Creemos que si se conoce mejor el perfil de la víctima los servicios sociales implicados podrán disponer de más herramientas para abordar la violencia doméstica. Metodología La muestra consta de seis mujeres participantes en un training-group de víctimas de la violencia doméstica. Se utilizó y administró el protocolo de evaluación en víctimas de maltrato doméstico diseñado por E. Echeburúa y colaboradores (15). Entre los diferentes instrumentos de evaluación del maltrato primero se aplicó la entrevista Semiestructurada para Víctimas de Maltrato Doméstico (15), la cual permite evaluar las características demográficas y la historia de victimización y circunstancias del maltrato doméstico. La Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (15) se administro para evaluar los síntomas y la intensidad del trastorno por estrés postraumático según los criterios diagnósticos del DSM-IV. Esta escala consta de 17 ítems: 5 se refieren a los síntomas de reexperimentación, 7 a los de evitación y 5 a los de hiperactivación. Entre los instrumentos de evaluación de la sintomatología asociada al maltrato, siguiendo la secuencia del protocolo de Echeburúa, se utilizo la Escala de Inadaptación (15). Esta escala indicaría en qué medida la situación de maltrato afecta a las diferentes áreas de la vida cotidiana. El Inventario de Ansiedad estado-Rasgo (STAI) (16) se administró para evaluar la ansiedad estado y la ansiedad rasgo. El Inventario de Depresión de Beck (BDI) (17) permitió medir la intensidad de los síntomas depresivos. Con la Escala de Autoestima (18) se evaluó el sentimiento de satisfacción que una persona tiene consigo misma. Resultados y discusión Las pacientes participantes en el grupo tenían edades comprendidas entre los 26 y los 53 años, siendo la media de edad de 35 años. La mayoría permanecían en la situación de violencia desde hacia más de 5 años, en todos los casos comenzó en el inicio de la relación con algún insulto y humillación y continuó después del matrimonio. La mayoría de las pacientes estaban casadas y convivían con su marido en el domicilio conyugal. Dos de las víctimas estaban separadas. Tenían una media de 1’75 hijos / as. El nivel socio-económico de las pacientes era medio. Tenían estudios primarios o de formación profesional. La mayoría había trabajado en el sector de los servicios, pero al inicio de la terapia grupal su situación laboral era inactiva y no recibían la prestación de subsidio. Tan solo una de las pacientes recibía una pequeña retribución económica debido a una baja laboral por fibromialgia. Respecto a las variables relacionadas con el maltrato doméstico, el primer abuso experimentado fue de tipo psíquico, siendo este el más común durante la situación de violencia. Si bien el incidente más grave al que se refieren las pacientes es de carácter físico. La frecuencia del abuso en el último año fue diaria. El hecho de que la violencia psiquica sea la más común parece ser confirmado según una encuesta llevada a cabo por el Instituto de la Mujer (19). El analisis de los datos indica que la mayoría de las situaciones de maltrato son de índole psicológica en sus diversas manifestaciones, y que únicamente en algo menos de la mitad del total se trata de situaciones que implican agresiones físicas, como empujones (39%) y bofetadas (32,9%). En el grupo, entre los actos cometidos en el abuso, todas las víctimas coinciden en destacar los insultos, las amenazas, la humillación y desvalorización, así como las bofetadas y empujones. La mitad también señala que fueron objeto de puñetazos, patadas, estrangulamientos y retención en el hogar. Las mujeres observaron que sus esposos rompían objetos de la casa y como medio coactivo lanzaban los objetos. Todas coincidían en que debido a la situación de violencia habían abandonado el hogar un mínimo de 2 veces, varias indicaban que muchas. Habían acudido al domicilio de algún familiar y el tiempo de estancia había sido de, como máximo, una semana. Únicamente dos participantes del grupo había denunciado una agresión, y una de ellas la había retirado. La paciente que continuaba con la denuncia en curso fue a la vez la única que había adquirido un certificado médico en Urgencias. La mitad de las mujeres expresaba tener experiencias de maltrato en su familia de origen. Tan solo una paciente había recibido tratamiento psicológico anteriormente por depresión y más de la mitad del grupo había tenido algún intento o pensamientos persistentes de suicidio. Hay que destacar que diferentes estudios (20) revelan que la incidencia de conductas suicidas, consumadas o en grado de tentativa, entre mujeres maltratadas es ocho veces superior a la población aleatoria. Según algunos autores, detrás de uno de cada cuatro intentos de suicidio en mujeres subyace una situación de malos tratos, siendo más frecuentes los intentos que las ideas de suicidio (21). Debido a la situación de violencia, las pacientes afirmaron que en alguna ocasión habían sentido que su vida estaba en peligro. Cumpliendo de esta forma una de los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático según el DSM-IV (22). En la primera evaluación todas las pacientes presentaban los criterios del trastorno, aunque la mitad de las participantes no hacia referencia a la situación de violencia al narrar el acontecimiento traumatizante. En el retest, después de 6 meses de tratamiento, todas describieron un suceso extremadamente traumatizante relacionado con su experiencia de violencia domestica. Los resultados de la Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático indican una alta intensidad global de los síntomas y se distribuye de forma homogénea en cada grupo de síntomas. En el restest, la evitación de estimulos asociados al trauma ha disminuido significativamente en todos los casos. No obstante, los síntomas relacionados con la reexperimentación no disminuyeron significativamente, así como tampoco la hiperactivación. Por ello, las pacientes siguen presentando los criterios del trastorno, aunque con mucha menos intensidad. Estos datos confirmarian algunos estudios que indican que los efectos psicológicos de la violencia doméstica pueden tener un carácter permanente o casi permanente, pues se ha observado que las mujeres víctimas de violencia presentan ciertos síntomas como mínimo durante los 5 años posteriores al cese de la situación de violencia y quejas psicosomáticas hasta 15 años después de una experiencia violenta. Además, en el trastorno por estrés postraumático se ha comprobado una relación dosis-respuesta: a mayor duración e intensidad de la violencia, mayor gravedad de los síntomas (23,24). De la misma manera, también se ha comprobado una relación de temporalidad en la depresión ya que la gravedad de la sintomatología disminuye al cesar la situación de violencia (25). Este hecho se confirma en nuestro estudio. Al inicio de la terapia todas las mujeres presentaban una alta sintomatologia depresiva, tres de ellas con depresión moderada. En el re-test los síntomas depresivos habían disminuido significativamente, y dos de las pacientes anteriores ya no presentaban puntuación de depresión clínica. Hay que destacar los resultados del Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI). En la evaluación pretratamiento todas las mujeres del grupo presentaban una muy elevada puntuación en las escalas de ansiedad-rasgo y ansiedad-estado. Tras la terapia de grupo, tan solo disminuyó un poco la sintomatologia de la ansiedad-estado. La escala de ansiedad-rasgo “señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su ansiedad-estado”. Campbell indica que “serian disposiciones comportamentales adquiridas, residuos de experiencias pasadas” (16). Asi pues, la puntuación de la ansiedad coincidiría con los resultados obtenidos en la Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático, concretamente con la hiperactivación. En el trastorno por estrés Post-traumatico se encuentran síntomas intensos de ansiedad o de arousal elevado, tales como alteraciones del sueño, irritabilidad, hipervigilancia, inquietud motora o respuesta de alerta exagerada. Se ha demostrado repetidamente que la prevalencia de determinados síntomas somáticos, como disfunción sexual, insomnio, hipersudación, apatía, astenia o irritabilidad, es más alta entre las víctimas que en la población general. Por otro lado también se ha demostrado que, a largo plazo, cuadros de dolor crónico, síndrome premenstrual o problemas funcionales gastrointestinales son más frecuentes entre las mujeres con experiencias de violencia (5, 24). En diferentes estudios, se ha apreciado una disminución de la autoestima (26). Este hecho, que parece independiente del tipo de maltrato al que hayan sido sometidas, puede persistir años después del cese de la victimización (4,27). En nuestro estudio, la puntuación inicial de la Escala de Autoestima indicaba una baja apreciación y satisfacción de las mismas participantes. Al finalizar el tratamiento, las mujeres mejoraron significativamente en las medidas de autoestima. El grupo trabajó la asertividad y las habilidades de comunicación facilitando el establecimiento de nuevos puntos de apoyo y la adquisición de la confianza en ellas mismas. De hecho, tras el tratamiento, las pacientes disminuyeron notablemente el deterioro social y ocupacional. Todas las pacientes, menos la que se encontraba en baja laboral, adquirieron un puesto de trabajo o iniciaron cursos de estudios ocupacionales, cumpliendo uno de los objetivos del tratamiento. La diferencia entre los resultados de la escala de inadaptación del pre y postratamiento es muy significativa, siendo muy baja en los últimos. En resumen, y a la vista de lo hasta aquí expuesto, podemos afirmar que en todos los casos la escalada de violencia desapareció y se frenó el proceso de exclusión social, excepto en uno en el cual augmentó y la paciente tuvo que abandonar el grupo en el seguimiento. Aun así hay que destacar que, a pesar de que la sintomatologia de las pacientes disminuyo considerablemente gracias al tratamiento, no podemos obviar que existe una persistencia considerable de la sintomatologia psiquiatrica que considerabamos dependiente de la situación actual de maltrato. Si bien no podemos avanzar afirmaciones tajantes al respecto sí podemos hacernos eco de algunos de los factores de referencia citados por otros autores que consideramos de interés para su discusión como posibles mecanismos explicativos: a) la persistente sensación de vulnerabilidad, indefensión, traición y ambivalencia hacia el perpetrador y hacia una sociedad que parece aceptar tanto al abuso como a quien lo comete; b) el recuerdo y la reutilización de experiencias previas violentas, y c) los posibles recrudecimientos periódicos e, incluso, la reexposición a nuevas situaciones de malos tratos