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REVISIÓN DE TEMA

Marcapaso temporal o transitorio: principios, indicaciones, valoración y manejo
Temporary or transitory pacemakers: principles, indications, evaluation, and management
Luis Eduardo Cruz Martínez(1); Claudia Patricia Montealegre León(2)

Resumen Esta revisión recoge brevemente la historia del marcapasos cardiaco, los desarrollos modernos en las vías de inserción de los marcapasos transitorios, como los empleados frecuentemente en las Unidades de Cuidado Intensivo y en los Servicios de Urgencias, las variedades de electrodos, modos de estimulación, indicaciones generales para la inserción así como la técnica básica de inserción y programación inicial. Palabras clave: marcapasos cardiaco, programación marcapasos, indicaciones marcapasos, marcapasos transitorio, marcapasos externo, marcapasos transvenosos.
(1) MD. Anestesiólogo, Intensivista. Profesor de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Reina Sofía. Colsanitas. Bogotá, Colombia. (2) Lic., Enfermera Especialista UCI. Docente, Facultad de Enfermería, UNISANITAS. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Luis Eduardo Cruz, División de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. lecruzm@unal.edu.co lecruzmar@gmail.com Recibido: 07/03/2010. Aceptado: 15/03/2010.

Abstract This paper briefly reviews the history of cardiac pacemakers; modern developments in the process of inserting temporary pacemakers, such as those frequently used in Intensive Care Units and Emergency Rooms; varieties of electrodes; pacing modes; general indications for insertion; and basic insertion technique and initial programming. Key words: heart pacemakers; pacemaker settings; pacemaker indications; transitory pacemaker; external pacemaker; transvenous pacemakers. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.

Introducción y antecedentes históricos Probablemente las observaciones de Luigi Galvani hacia 1791, de que una corriente eléctrica aplicada a los muslos de una rana descerebrada los hacía saltar y luego esa misma corriente en el corazón lograba hacerlo latir: fueron los primeros experimentos sobre el uso científico de la recién descubierta electricidad. Seguramente el conocimiento de estos fenómenos bioeléctricos inspiró a Duchenne para que en 1872 exitosamente reanimara a un niño que se había ahogado, atando un electrodo a una pierna del muchacho y, de manera rítmica e intermitente, con otro electrodo tocaba el pecho del sujeto (1). En 1905 Floresco diseñó una «pinza excitatriz» para estimular el interior del ventrículo derecho, luego en 1927 el ruso Marmostein inventó un catéter que por vía yugular interna permitía estimular el ventrículo derecho

y por vía carótida el ventrículo izquierdo de perros de laboratorio. Entre 1929 y 1932, Albert y Charles Hyman inventaron un instrumento electromecánico al que llamaron «marcapaso artificial» y que eventualmente fue comercializado por la compañía Siemens (2, 3). Durante la segunda guerra mundial se inventó la batería de mercurio-zinc, ésta inicialmente se patentó en 1947 con fines militares, justo en la época en que Bell Laboratories desarrollaron el transistor y los diodos en 1949. Este invento revolucionó la electrónica y permitió el diseño de instrumentos biomédicos y fisiológicos más «portátiles» (2, 3). El médico Paul M. Zoll en 1952 utilizó un conversor de corriente alterna (AC) en directa o continua (DC) y con un electrodo negativo subcutáneo cerca al pericardio y uno positivo en el 4to espacio intercostal con línea media axilar derecha, aplicó choques eléctricos de 10-150

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Colombia tiene el primer implante documentado de marcapaso. A pesar de las ventajas teóricas de estos dispositivos bicamerales. La estimulación cardiaca directa y permanente con cable electrodo. A finales de 1952 Zoll publica en el New England Journal of Medicine varios casos y en 1953 los comunica en un congreso de cardiología como un posible método de reanimación en caso de paro cardiaco y de apoyo en la recién desarrollada cirugía cardiaca para corrección de defectos congénitos (2. En el año 1963. Los dos electrodos fueron suturados al epicardio a través de una toracotomía.5). a un paciente con Síndrome de StokesAdams. El ingeniero eléctrico Jorge Reynolds diseñó un estimulador y en equipo con el cirujano Alberto Vejarano se implantó un electrodo por toracotomía izquierda. aunque con frecuencia no capturan adecuadamente la función ventricular. sin la incomodidad de las agujas subcutáneas de Zoll (3). el cual fue tomado como el único método de reanimación cardiaca disponible. se realizó por medio de un electrodo recubierto de silicona insertado por vía yugular externa usando un generador externo. lo que permitió la aparición de marcapaso para doble cámara. fue iniciada el 8 de octubre de 1958 en Estocolmo. logró el registro electrocardiográfico del evento que luego repitió 5 días después en otro paciente. ocurrió en diciembre de 1958 en la Fundación Shaio de Bogotá. Castellanos y Berkovitz presentan el primer marcapaso a demanda y Natham inicia la estimulación secuencial A-V (2. La estimulación cardiaca exógena constituye una terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de varios tipos de bradicardia. un cable de 5 metros de longitud y una frecuencia de estimulación de 50 a 80 pulsaciones. unidos con el generador implantado en el abdomen. debido a ésto ha sido más exitosa la inserción de un marcapaso bipolar transvenoso. Hacia finales de los años 70 se diseña el cardiodesfibrilador implantable como complemento electrónico a un marcapaso definitivo. El uso de un generador implantable y un electrodo transvenoso con fines de estimulación permanente fue implementado en Estocolmo por Lagergren en 1962. denominada «estimulación fisiológica» del corazón. La estimulación endocárdica transvenosa fue utilizada por primera vez en 1958 por Seymour Furman. rara vez son necesarios en la UCI y con frecuencia cuando se 32 . En Suramérica. siendo utilizados más frecuentemente los dispositivos de estimulación en el ventrículo derecho. Desde mediados de los años 90 se ha implementado la estimulación biventricular que ha desarrollado la denominada «Terapia de resincronización cardiaca» la cual ha demostrado beneficio en el manejo de insuficiencia cardiaca (7-9). los marcapasos externos siempre se intentan. En situaciones de emergencia. generador y fuente de energía implantable. Más del 95% de las implantaciones se realizan en la actualidad por vía endocavitaria. reservándose la técnica epicárdica para aquellos casos en que la primera no sea posible por problemas de acceso al territorio venoso. después de veintiséis reemplazos (3. El paciente. quien vivió hasta el 2001. 4). Cuando se encuentra bien ubicado. su implantación quirúrgica se hizo epicárdica y el conjunto pesaba 25 kilos siendo transportado en una carretilla para tanques de oxígeno. 6). con bloqueo aurículo-ventricular completo y crisis de StokesAdams. El implante se realizó a un sacerdote ecuatoriano. siempre con un marcapaso externo sobrevivió 18 años después del implante (2. provisto de una batería de níquelcadmio recargable por inducción. el paciente fue el ingeniero Arne Larsson. cirujano cardiaco del Hospital Karolinska. el desarrollo tecnológico del marcapaso se centró en el mantenimiento de la sincronía aurículo-ventricular. utilizando un diseño de Rune Elmqvist (ingeniero de la empresa Elema Schonander). 4). Aunque los complejos marcapasos capaces del estímulo secuencial se encuentran disponibles. fundamentalmente el bloqueo aurículo-ventricular y la enfermedad del nodo sinusal. En los años 80. logra sensar la actividad nativa inhibiéndose y cuando se requiere capturar la activación ventricular con un pulso de energía mínimo. Inicialmente. Utilizaron una batería de carro de 12 vol- tios. por Ake Senning. o cuando el paciente precisa simultáneamente una intervención de cirugía cardiaca.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo V de 2 mseg de duración y con frecuencia de 25 a 60 por minuto. Leatham en 1956 desarrolla un marcapaso externo con electrodos transcutáneos. los marcapasos implantados estimulaban una sola cámara cardiaca. la implantación es más compleja y su precio más elevado.

. a. 1. Marcapaso transcutáneo: corresponde a una modalidad transitoria de estimulación eléctrica cardiaca no invasiva.Catéteres marcapaso con balón de flotación en la punta: se insertan más fácilmente pero son menos estables sobre el sitio de estimulación. Marcapaso transitorio: es el que se emplea para resolver situaciones urgentes. Los electrodos bipolares son de tres tipos básicos y pueden ser avanzados al lado de la cama del paciente solamente con monitoría electrocardiográfica. Aunque puede ser dispendiosa su inserción durante la urgencia. se haya instalado otro marcapaso con carácter definitivo. Epicárdica: puede ser considerado un tipo de marcapaso transitorio no transvenoso. pues como su nombre lo dice. o cuando. el generador se ajusta para lograr tres objetivos principales (10): 1. como la vía yugular interna.11): . Este marcapaso es insertado quirúrgicamente en un bolsillo subcutáneo (por ejemplo subclavio). económicos y se pueden conectar a una gran variedad de fuentes. Es el tipo de marcapaso más empleado en urgencias. o bien la necesidad de implantar un marcapaso definitivo. 2. correspondan a un pequeño elemento de menos de 1 onza de peso. Según el instituto Cochrane hay evidencia de una mayor utilidad de los marcapasos bicamerales frente a los unicamerales en el síndrome de nodo enfermo y en el bloqueo AV completo con menores complicaciones (12-14) (2004-2007).insertan no funcionan adecuadamente. se coloca el electrodo negativo de estimulación directamente sobre el epicardio ventricular. del tipo unipolar. Lograr suficiente frecuencia cardiaca para satisfacer la demanda de gasto cardiaco del paciente. En esta situación. una vez en su sitio permanecen estables. subclavia o femoral. y ser retirado por tracción cuando se determine que el ritmo cardiaco postoperatorio es adecuado. permite conservar la estabilidad hemodinámica y la perfusión de un enfermo mientras se evalúa la posibilidad de retirarlo en pocos días. La tecnología permite que la fuente generadora o pila.Catéteres de Swan-Ganz con función adicional de marcapaso que pueden indicarse en pacientes con bloqueo de rama izquierda y que pueden desarrollar un bloqueo completo durante la inserción del catéter de arteria pulmonar. .Un electrodo bipolar semirígido. 16). Transvenosa: se lleva a cabo mediante una pun- b. directamente en la cirugía y casi siempre en el contexto de una cirugía cardiaca que se realiza por enfermedad coronaria o por válvulas u otras patologías que requieran parada cardiaca (15. Actualmente el mismo marcapaso puede prestar simultáneamente el servicio inteligente de cardiodesfibrilación. donde los electrodos son adhesivos y tienen la posibilidad de servir para estimular o 33 . la UCI y en casos de cirugía no cardiaca. su costo es más elevado. Generalmente. Ajustar la sensibilidad para evitar la descarga simultánea del paciente y la fuente. requiere la conexión del polo complementario en la piel del paciente. pero se recomienda recurrir a la fluoroscopia para facilitar su ubicación (10. 10 ó más años dependiendo del uso y del tipo de batería empleada en la fabricación. generalmente se utiliza un acceso venoso central. 2. es alojado allí durante 5. 3. 3. Marcapaso definitivo: es aquel que tiene como objetivo estar alojado en las cámaras cardiacas cumpliendo su función durante largo tiempo. los circuitos de control y conexión. dedicado a la función de marcapaso y que permite estimular la aurícula o el ventrículo. Están disponibles más fácilmente. Vías de implantación de los marcapasos ción venosa que permite el avance del catéter estimulador hacia las cámaras cardiacas.11) (Figura 1). el electrodo es delgado. también puede tener electrodos complejos para estimulación de una o dos cámaras o sitios cardiacos simultáneos o sincrónicos y también secuenciales. Mediante la colocación de un introductor en una vena central (yugular o subclavia son las más usadas) se avanza un electrodo sólido que trasmite impulsos eléctricos generados en una fuente externa con una intensidad y frecuencia programable de acuerdo a la situación específica (10. Una vez insertado. el simple electrodo ventricular es suficiente en casi todos los casos. y el electrodo bipolar. Minimizar el umbral de descarga (la corriente necesaria para lograr la captura). si es el caso.

se forma una derivación unipolar que permite estimular el corazón. Finalmente. es de fácil inserción aunque los pacientes con frecuencia refieren incomodidad por los grandes pulsos de corriente requeridos. puede ser un electrodo de uso transvenoso semirígido bipolar. ha sido utilizado en niños. Es tan efectivo como la implantación endocavitaria para el control de taquiarritmias. lo que hace la programación y la estimulación menos fácil (20). y el marcapaso para brindar un ritmo cardiaco adecuado. la corriente eléctrica atraviesa el tórax. de esta manera. para lo que deben estar conectados a un equipo desfibrilador. su ubicación se realiza de manera similar a una sonda naso-gástrica. se ancla en la piel. La energía necesaria en los sistemas unipolares es mayor que en los bipolares. Electrodos unipolares. sincronizar. por los mismos alambres conductores que conforman el electrodo unipolar o bipolar se sensa la actividad electrofisiológica cardiaca. luego se retira la aguja quedando el electrodo intracavitario. Con un marcapaso endocavitario. que estimula la pared del ventrículo derecho. embolizaciones. Se considera relativamente no invasivo y ha tenido utilidad diagnóstica y terapéutica transitoria. La disposición de los polos en el marcapaso epicárdico corriente. Los epicárdicos pueden ser bipolares aunque la mayoría de los utilizados son unipolares (19. De esta manera. o inhibir la descarga de la fuente. Marcapaso transesofágico: corresponde a la introducción de un electrodo de estimulación eléctrica por la vía esofágica. azul o negro. mientras que el polo positivo queda en la piel. Se han descrito complicaciones como neumotórax. en el tejido celular subcutáneo o en la piel. 18). 4. perforación ventricular por lo que su uso se ha restringudo a situaciones de asistolia durante el paro cardiaco y bradicardias profundas que no responden farmacológicamente en la emergencia (11. se producirán corrientes de despolarización más lentas comparadas con la vía normal del sistema His-Purkinje y se registrará en el ECG un patrón de 34 . Los electrodos bipolares mantienen el polo negativo (cátodo). taponamiento cardiaco. se ubican uno anterior. 5. usualmente conectado con un «caimán».Acta Colombiana de Cuidado Intensivo desfibrilar en caso de ser necesario. Se logra estimular directamente el miocardio utilizando una aguja que atraviesa la pared torácica. en posición proximal. Usualmente. Usualmente los equipos desfibriladores externos tienen esta posibilidad de marcapaso y con los mismos electrodos se cumplen los dos servicios programados según la necesidad del paciente (11. también pueden introducir ruido muscular al sensar. por entre la aguja puede insertarse un electrodo tipo alambre para estimulación cardiaca. el extremo distal anclado en el corazón se conectará al polo negativo de la fuente. ésto se ha asociado con mayor inflamación en torno al unipolar. 17). también mencionan sensación de pirosis y algunos refieren dolor. produciendo sobre la masa cardiaca el efecto deseado: la desfibrilación. en este caso se avanza bajo control electrocardiográfico hasta obtener una corriente de lesión miocárdica. Es importante recordar que la imagen del complejo QRS cambia cuando es producido por un estímulo directo ventricular. Los marcapasos transvenosos son casi todos bipolares. lo que disminuye el tiempo útil de la batería. para identificar la mejor ubicación en la vecindad de las cavidades cardiacas (11. al lograr esta ubicación se conecta el polo negativo de un generador a la aguja o electrodo que ha llegado hasta el miocardio y el otro polo. 17). cuando la aguja punciona el músculo ventricular y se aspira sangre ventricular derecha con la jeringa guía. Marcapaso transtorácico: es una modalidad no tan utilizada hoy por el alto riesgo de complicaciones importantes. entre dos a cinco centímetros de la punta. bipolares y adhesivos transcutáneos Esta denominación hace referencia a la manera como se diseñan los electrodos de estimulación. Los electrodos unipolares tienen el polo negativo (cátodo) en contacto con el tejido miocárdico y el polo positivo (ánodo) lejos del corazón. pero monitoreado con el ECG simultáneamente. laceraciones coronarias. a la izquierda del apéndice xifoideo y el otro posterior bajo la escápula izquierda. el positivo. rojo. ésta será la vía de información para coordinar. como cuando se va a realizar una pericardiocentesis. Ambos polos quedan intracardiacos en contacto con la zona a ser estimulada. en la punta o zona distal y el polo positivo (ánodo). también es la base para obtener registros electrocardiográficos intracavitarios que pueden ayudar a hacer diagnósticos. 20). por ejemplo de la actividad del nodo aurículoventricular.

con tres letras. El uso no invasivo de electrodos adhesivos ha facilitado la rápida recuperación del ritmo cardiaco durante una reanimación cardio-pulmonar y también el soporte transitorio en bradiarritmias. 35 . los electrodos de superficie para marcapaso usualmente son de 80100 cm2. la cámara sensada y el modo de inhibición o descarga para su funcionamiento. Modos de estimulación: código de letras En 1974. Siete años más tarde. El dolor es una función de la cantidad de corriente entregada por unidad de área del electrodo. Actualmente. la incorporación de funciones más complejas motivó la adición de otras dos letras en las posiciones 4ª y 5ª. más por el efecto de la corriente sobre la fuerza de contracción muscular local que por la misma intensidad de ésta. fuente externa para marcapaso bipolar unicameral (B) y electrodos autoadhesivos para marcapaso transcutáneo externo o desfibrilador (C).bloqueo de rama izquierda después de la espiga (Figura 11). así se puede tolerar el hecho de que la corriente necesaria para la estimulación transcutánea supera en 30-100 veces la utilizada por vía transvenosa (1). el grupo de marcapasos de la Inter-Society Commission for Heart Diseases Resources propuso el código ICHD para definir. la última actualización es de 2002 (21). 21): VVI = Marcapaso ventricular a demanda. descarga en un ventrículo. usualmente el derecho si entra por Primera letra (cámara estimulada) 0 = ninguna A = aurícula V = ventrículo D = dual o bicameral (A + V) Segunda letra (cámara sensada) 0 = ninguna A= aurícula V = ventrículo D =dual o bicameral (A + V) Tercera letra (respuesta al sensado) 0 = ninguna T = disparado (triggered) I = inhibido D = dual (T + I) Cuarta letra (modulación de frecuencia) 0 =ninguna R =frecuencia (rate) adaptable a demanda Quinta letra (estímulos multisitio) 0 = ninguna A= aurícula V = ventrículo D = dual o bicameral (A + V) Figura 1. hay una aceptación global del código elaborado por el comité conjunto de la North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG). lo contrario ocurrirá con un estímulo en el endocardio izquierdo que resultará en un patrón de bloqueo de rama derecha. Algunos ejemplos del uso de esta codificación son los siguientes (15. 16. Los pacientes bajo la terapia transcutánea pueden referir dolor con la descarga. Se minimiza con unos 5 cm2 de área y logra una meseta con 10 ó más cm2. la cámara estimulada. Electrodo bipolar transvenoso temporal (A).

latido sensado. y se Inhibe por el estímulo sensado cuando está por arriba de la frecuencia prefijada. si no es percibida la actividad ventricular. Este modo es el típico y básico en que podemos describir un marcapaso transvenoso transitorio. DDD. es el denominado «fenómeno de R en T». P . DDDR = Marcapaso bicameral y con frecuencia adaptable «R»: es el más básico de los empleados de manera definitiva. Modo DDD. 15). 23): Figura 2. sensando el cambio en la impedancia torácica con la ventilación. (Tomado de 15) 36 . 15. luego descarga la espiga ventricular que producirá la despolarización ventricular. Figura 3. latido por marcapaso. Modo VVI. Tiene el riesgo de que la espiga caiga sobre la rama descendente de una onda T ventricular nativa al momento de ocurrir el «periodo supernormal» de la repolarización y se induzca una fibrilación ventricular. AAI. independientemente de la actividad nativa o endógena que pueda aparecer. 13. VVIR = Es un marcapaso ventricular con frecuencia adaptable o variable según las necesidades. AAIR = Marcapaso auricular a demanda o con frecuencia adaptable: se utiliza siempre que el problema no sea un bloqueo aurículo-ventricular completo.(Tomado de Ref. VVT = Marcapaso ventricular disparado: percibe la actividad ventricular nativa y dispara la espiga de estímulo ventricular coincidiendo con la actividad sensada. ésto hace un modo «más fisiológico» de estimulación cardiaca con mejor resultado en el gasto cardiaco (Figura 3 y 4). de tal manera que el ejercicio puede inducir una mayor frecuencia de disparo. Se dice que hay captura bi-cameral del 100%. Las espigas de estimulación son entregadas al ventrículo.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo vía transvenosa. este modo no toma en consideración la descarga auricular y por lo tanto puede comprometer el llenado ventricular evitando un mayor aumento del gasto cardiaco (Figura 2). entonces descarga una espiga de activación. V00 = Marcapaso ventricular asincrónico: sin capacidad de sensado ni de sincronización ya que no reconoce la actividad electrofisiológica cardiaca. puede desencadenar una fibrilación auricular. A00 = Marcapaso auricular asincrónico: como el anterior pero con el electrodo ubicado en la aurícula. la disfunción del nodo sinusal y del nodo aurículo-ventricular inducen la descarga permanente del electrodo bicameral para generar espigas auriculares y la contracción correspondiente. se dice que captura el 70% . El marcapaso espera la actividad auricular nativa. S. Indicaciones para el uso de marcapasos temporales 1. sensa la despolarización ventricular espontánea. Indicaciones bien aceptadas (11. 22. El componente adaptable «R» funciona con base al movimiento corporal con un cristal piezoeléctrico y algunos también. 18. Como desventaja. si no es percibida descarga una espiga auricular y luego espera a sensar una despolarización ventricular nativa. Como hay 10 latidos y solo 3 espontáneos.

en el hospital de Bada- 37 .Nuevo bloqueo de rama derecha o de tiempo indeterminado con bloqueo fascicular anterior izquierdo.Nuevo bloqueo bifascicular más bloqueo AV de primer grado. 5. . Contraindicaciones para la inserción de marcapasos transvenosos (11. 22. Características de un estudio clínico del uso de marcapaso temporal transvenoso. Anticoagulación plena no reversible. .Pausas sinusales recurrentes refractarias a atropina.Para prevenir taquiarritmias «pausa-dependientes» o «bradi-dependientes».Bradicardia sintomática con bajo gasto que no responde a medicamentos. a.Figura 4. salvo la destrucción de la pared torácica o del dorso donde irían adheridos (11). Bradicardia sinusal o ritmo de escape bajo.Suprimir por sobrepaso con el marcapaso las taquicardias ventriculares. independiente de su etiología (ejemplo: crisis de Stokes-Adams). Infección de los sitios de inserción. . Para la aplicación de electrodos transcutáneos no hay contraindicaciones.Nuevo bloqueo bifascicular o bloqueo aislado de rama derecha.Para controlar ritmos de la unión AV o ritmos ventriculares hemodinámicamente desventajosos. Durante el IAM: . Marcapasos temporales: utilización actual y complicaciones (24). Durante cirugía cardiaca: . 23) 1.Bloqueo alternante de rama. . 2. . .Asistolia. d. Durante el IAM: . Taquiarritmias dependientes de bradicardia (ejemplo: la Torsade de Pointes con síndrome QT largo). 4. Tromboflebitis del trayecto a utilizar.18): a. Trombolisis previa reciente (relativa: evitar punciones venosas centrales).Para suprimir taquicardias supraventriculares o taquicardia ventricular. o con bloqueo de la rama izquierda. Pacientes en estado terminal. . . Un reciente estudio descriptivo y retrospectivo recoge la experiencia española. . Como puente a marcapaso definitivo con bloqueos avanzados de segundo y tercer grado. choque). Trastornos graves de la coagulación. 3. . debidos a causas reversibles con síntomas de compromiso hemodinámico (ejemplo: hipoperfusión. Indicaciones menos establecidas o con menor evidencia (13. 6. 2. c. Preparación de la zona para la punción e inserción del marcapaso.Bloqueo AV de segundo grado. b. b.Durante la inserción de un catéter de Swan-Ganz en pacientes con bloqueo de rama izquierda.

Los médicos que insertaron el marcapaso fueron cardiólogos (18%) y residentes bajo supervisión del cardiólogo (82%).6 (0. no hay en la literatura información sistemática moderna que ayude a evaluar el uso actual de marcapasos temporales transvenosos y este se convierte en una buena referencia para estudios comparativos en otras instituciones. Todos los marcapasos fueron insertados en el servicio de cardiología.6) 2.El tiempo medio de duración de la estimulación fue de 4. sin embargo.8-3.8 (1.4 (4. estos pacientes siguen siendo el grupo donde se presentan las mayores y más frecuentes complicaciones. con IAM complicado fueron 67 (13%).1-1. Las indicaciones registradas para la inserción del marcapaso fueron: Proporcionalmente los pacientes con IAM tuvieron más complicaciones (48%) comparado con el grupo sin IAM (18%). se colectaron 530 historias clínicas que correspondieron a pacientes de 74.2-1. publicados entre 1980 y 1997 predominaban las indicaciones asociadas al IAM. 2. no se debe derivar la decisión de la importancia o conveniencia de un procedimiento en ellos.1-1. 27) 1. un total de 4.8 (1. 3.En dicho estudio. Entre 1997 y 2003 se implantaron 568 marcapasos transitorios. 22.7) 0.6-4.6-4. Recordar que en general los pacientes y sus familias pueden no tener formación médica o en salud. Dicen los autores. el procedimiento transvenoso no se recomienda en una urgencia vital.161). lo que lo hace un grupo con un riesgo elevado de presentar complicaciones.8) 2.4) 38 .4) 0.7 (0. Será un deber del médico identificar y respaldar la indicación de insertar un catéter de marcapaso temporal.4 (0. Como debe ocurrir en todos los actos médicos.2 días. considerar las contraindicaciones. Procedimiento para la inserción de un marcapaso temporal transvenoso (11.5-8. con la ayuda de un intensificador de imágenes portátil. . 4. particularmente el estado terminal y la presencia de coagulopatías. la vía de inserción en el 99% de los casos fue la vena femoral y se utilizó con mayor frecuencia la femoral derecha (96%).8 (0. Por la edad de los pacientes se trata de sujetos con varios factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades importantes. para esos casos es preferible otra alternativa como el marcapaso transcutáneo o el esofágico si se dispone del catéter especial para ello.1 (0.8-11.9-3. claramente explicarlos al paciente. Enfermedad Bloqueo AV avanzado Profilaxis de reemplazo de generador Bloqueo AV en el curso del IAM Intoxicación medicamentosa Enfermedad del Nodo Sinusal Síndrome QT largo o taquicardia ventricular % 51 15 13 12 7 2 . ahora. Aunque se trata de un estudio descriptivo. parece que éstas ocurren con menor frecuencia por el mejor manejo farmacológico e intervencionista temprano de esta patología cardiaca. La incidencia de complicaciones en el grupo total se discriminó de la siguiente manera: Complicaciones (n = 530) Muerte Disfunción del marcapaso Hematoma femoral Arritmias Fiebre Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis Trombosis venosa profunda Sepsis Perforación arteria femoral Pericarditis Número 34 48 15 15 10 9 6 4 3 2 2 Porcentaje (IC del 95%) 6. Dada la dificultad técnica para la inserción. 54% fueron hombres. o al representante legal y obtener el «Consentimiento Informado». En muy pocos casos.9) 9. ética y seguridad que el médico tenga y comunique. unidad coronaria.4) 1. 25.9) 0.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo lona-Barcelona. 23. Igualmente. o su familia.4 (0.4-2.8 ± 11 años. Del conocimiento.2) 1. y por lo tanto.1-1. se empleó la vía subclavia y la yugular.6) 1.9 (0. depende que los familiares juzguen libremente la autorización de un procedimiento. es necesario contar con la adecuada información de riesgos y beneficios del procedimiento.1 (6. paradójicamente el porcentaje de complicaciones fue 28% en los primeros y 21% en los segundos (p = 0. que en los estudios más antiguos de gran magnitud.5) 0.

Figura 5. . . 27) (Figuras 4. . Figura 6.ECG y monitor.5. Tiene la fuente. 39 .Carro de paro. .Generador o fuente de impulso externo (batería de 9 voltios nueva).Jeringas desechables.Cables de extensión y cables con extremo tipo «caimán». dilatador. guía. . camisa). . . Preparación del equipo requerido para la inserción del marcapaso (25.Apósito transparente.Ropa quirúrgica estéril. . . 6 y 7): .Anestesia local (lidocaína al 1% sin adrenalina). Puntas de electrodos bipolares de marcapasos transito- rios transvenosos. Figura 7. un cable con extremos tipo caimán. una batería cuadrada de 9 V nueva. Maletín del marcapaso. Kit para acceso vascular por método de Seldinger y momento del paso de la guía metálica. Note el detalle del sitio donde se conectan las terminales (+) y (-) del electrodo. Sin balón en la punta en tres calibres diferentes y con balón de flotación para mayor facilidad de entrada al ventrículo derecho.Electrodo de marcapaso. . 5.Sutura con aguja recta.Jabón de Aseptidina® y solución de Dermocidal®.Gasas estériles. y una correa adhesiva para asegurar la fuente al brazo. una extensión gris con los polos marcados.Kit introductor 7 French (aguja. . .

Se debe recordar que el tiempo de latencia es de 3 a 5 minutos y asegura unos 30 a 45 minutos de suficiente anestesia como para completar el pro- cedimiento. infección y obstrucción del drenaje sanguíneo. por lo tanto. se debe intentar un acceso opuesto. los sitios más frecuentemente utilizados son: a. Paso bajo fluoroscopia: luego de haber insertado la camisa en la vena de acceso deseada. puede ser riesgosa su punción en coagulopatías o recién ocurre una trombolisis. Inserción del marcapaso: el paso del electrodo de marcapaso puede realizarse contando con fluoroscopia.3 mm). como ya se dijo. el intentar avanzar un marcapaso por la misma vía de un catéter puede ser difícil. y. sin embargo. Las venas yugulares internas: se ha preferido la derecha que ofrece una vía más directa al ventrículo derecho (11). se usa una dosis máxima de 1 mg/kg (la dosis tóxica puede ser de 200-300 mg en adultos con función hepática normal) (26). lo preferible y recomendado y «a ciegas» (11. Las venas femorales y potencialmente las venas braquiales (la basílica que es la más medial o interna es preferible a la cefálica más externa). se inserta el dilatador cutáneo. pero en esta situación o durante el paro cardiorespiratorio. Por ejemplo. Podemos pensar en ellas. si la fluoroscopia es necesaria se preferirá un acceso diferente al 40 . A veces. c. Si la ubicación es la adecuada se procede a conectar los extremos del electrodo a los polos eléctricos en la fuente: el negativo negro o azul o distal y el positivo rojo o proximal. y en el caso de la presencia de catéteres centrales para infusión. Se elige una vena que preferiblemente no haya sido puncionada. En el sitio de punción se hace la limpieza bajo los principios de asepsia y antisepsia que exige un procedimiento invasivo. se inserta el electrodo y se avanza observando su llegada a la aurícula derecha. incluyendo la fijación quirúrgica de la camisa y catéter. si hay un catéter subclavio izquierdo. b. 22. se debe recordar que no son fácilmente compresibles. dado que son susceptibles de compresión para control de una hemorragia. Habiendo seleccionado el acceso venoso que asegure el paso hacia una vena central se procederá a la colocación del paciente en la posición que facilite la punción vascular. 27).5 – 2. Se colocan los campos quirúrgicos y se prepara la administración de anestesia local. luego se pasa la guía metálica. Se recomienda contar con la facilidad de la fluoroscopia para evitar demoras innecesarias e incomodidad del paciente y asegurar la adecuada posición de la punta del electrodo en el ápex ventricular (11). 7. Se hace una infiltración subcutánea. puede recurrirse a la ecocardiografía en una vista de cuatro cámaras para guiar la ubicación del electrodo. 11. Como se dijo anteriormente. b. Los electrodos transvenosos vienen en calibres que se introducen en camisas entre 4F y 7F (1. puede incrementarse el riesgo de lesión endotelial vascular y llevar a la trombosis. intradérmica y subperióstica si es la vía subclavia. d. Las venas subclavias: sin embargo. pensar en la yugular interna derecha. Siguiendo la técnica de Seldinger. luego se retira y se procede a deslizar la camisa a través de la cual pasará el electrodo de marcapaso elegido. Salvo en situaciones de pérdida de conciencia el uso de anestésico local siempre se recomienda. se hace la punción vascular. Algunas veces será necesario insertar un marcapaso en una mujer embarazada. flebitis e infección (11). La anestesia local usualmente es lidocaína sin adrenalina al 1% (10 mg por 1 ml). luego se indicará la programación de la fuente. 10. tienen el mayor riesgo de trombosis. 9. como el paciente debe estar monitorizado con ECG continuo. Siempre se debe asegurar que no se inyecta intravascular haciendo aspiración antes de empujar el émbolo. a. luego el paso a través de la válvula tricúspide y su llegada al ápex del ventrículo derecho. pueden observarse algunas extrasístoles cuando la punta del catéter estimula las paredes ventriculares. 8. Igualmente. el marcapaso transvenoso no estaría indicado y menos si el médico esta actuando sin la ayuda de otro médico adecuadamente entrenado. se retira la aguja. En estos casos no es conveniente exponer a la fluoroscopia a la paciente. además.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 6. siguiendo la dirección para el acceso vascular elegido. los que tienen balón de flotación pasarán más fácil al ventrículo derecho.

Paso «a ciegas» guiado por ECG : el paciente debe estar adecuadamente monitorizado por el ECG de cabecera. el cable de derivación precordial V1 se conecta con el «caimán» al polo negativo o distal del electrodo del marcapaso. Cuando se utiliza el electrodo con balón de flotación. 25. d. 23. c. Pueden estar diseñadas para estímulos unicamerales y para bicamerales. . . para evaluar la punta del catéter.Modo de funcionamiento o disparo. La punta debe estar en el ápex del ventrículo derecho. Aunque se trata de un marcapaso definitivo es la misma imagen que debiera tener un transvenoso transitorio (por supuesto sin la fuente o generador).Sensibilidad. 22. todas pueden ser programadas con (12.Cuando la punta hace contacto con el endocardio de la pared ventricular pueden aparecer extrasístoles o complejos QRS con supradesnivel del ST.Frecuencia cardiaca mínima.Amplitud del pulso generado. 27. . La curva en la aurícula asegura que con la contracción ventricular la punta permanezca apoyada en el ápex. . 27) (Figura 8): realizar una radiografía de tórax (ésta puede ser ligeramente penetrada). . Luego diariamente solicite una evaluación radiológica para verificar la posición del electrodo (12) (Figura 9). 41 . el procedimiento a ciegas. Imágenes de las ondas electrocardiográficas observables en el monitor o en el papel cuando el catéter de marcapaso conectado con el caimán avanza intravascular y luego intracardiaco. Cuando haya terminado el procedimiento y el ritmo cardiaco se haya llevado al deseado no olvidar 13. .Al entrar al ventrículo el complejo QRS será bien identificado y la onda P decrece. marcapaso epicárdico y marcapaso transtorácico. Conectar las terminales negativa (distal) del electrodo con la negativa de la fuente y la positiva (proximal) del electrodo con la positiva de la fuente (Figura 11). . ésto convierte al electrodo de marcapaso en un electrodo de ECG que irá mostrando en el monitor o en el trazo de papel ondas características a medida que la punta avanza intravascular por las estructuras cardiacas (11. Manejo y programación del generador o fuente: las fuentes que se conectarán con el electrodo y enviarán las descargas al corazón son las mismas utilizadas para el marcapaso transvenoso. 22. 12. Radiografía que muestra la ubicación adecuada de un electrodo de marcapaso unicameral en el ventrículo derecho. 28) (Figura 10): .A nivel de la válvula tricúspide la P es positiva. Figura 9.En la parte media de la aurícula la P es bifásica. .femoral procurando proteger adecuadamente de la radiación al feto y a la mayor cantidad del cuerpo de la madre. . Figura 8. con guía electrocardiográfica para identificar la ubicación del electrodo registrará las mismas imágenes de onda P y complejo QRS ya descritas.Sobre la aurícula se verá una onda P negativa. 14.Si es bicameral se pueden programar los retardos aurículo-ventriculares y de manera independiente la amplitud y sensibilidad de cada cámara.

se debe evitar que se comprometa el propio consumo Figura 10. La determinación del umbral de estimulación corresponde a la mínima energía necesaria para lograr la captura 1:1 (27.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo c. Se gira nuevamente el control de sense hacia un punto donde el marcapaso se inhiba con la actividad intrínseca del corazón. Ejemplo de fuentes de marcapaso externo: las dos del primer plano son fuentes para marcapasos unicamerales. Figura 11. Enciender el generador y observar la aparición de las «espigas» de estimulación del marcapaso en el monitor. es el fenómeno «R en T». donde está el indicador de asincrónico (Async). Evaluar el pulso y la presión arterial del paciente. usualmente cerca de 6 mV y es propicio para el funcionamiento del generador a demanda o modo sincronizado. Normalmente. d. Para determinar la sensibilidad se disminuye la frecuencia del marcapaso hasta que sólo quede la indicación de onda R sensada. Lentamente se gira el control hasta recuperar la captura 1:1. b. a. puede desencadenar una taquicardia o una fibrilación ventricular. La captura se hace evidente cuando a cada espiga le corresponde un complejo QRS. 28). 18. El valor de mV donde empieza a ocurrir este disparo automático del marcapaso es el umbral de sensibilidad (Figura 13). puesto que durante esta determinación pueden generase espigas con corrientes suficientes que al caer sobre la T de un complejo nativo. 16. Con electrodos endocárdicos bien ubicados el umbral usual es < 1. ésto se hace moviendo el botón correspondiente de la posición OFF a la de demanda. recuerde que el gasto cardiaco y con ello el aporte de oxígeno dependen del producto entre volumen sistólico por frecuencia cardiaca. (mili-Amperios) hacia la posición 0 hasta lograr que se pierda la captura 1:1 b. indican la presencia de la onda R. Hay que estar atento. ese es el umbral.0 mA. 15. e. los generadores tienen un «led» o bombillo indicador de la actividad espontánea o intrínseca del corazón. demand y triggered. 17. 19. la del segundo plano es para marcapaso bicameral. Para determinar la sensibilidad del generador debe recordarse que el electrodo conductor hacia el miocardio a su vez sensa las corrientes de despolarización celular transmitiéndolas hacia el generador y modulando la posibilidad de disparo (27. Si un paciente tiene una contractilidad disminuida requerirá una frecuencia mayor para lograr un adecuado gasto. ésto quiere decir la mínima sensibilidad.0 ms (Figura 12). 42 . Se programa el valor del Output a 2 -3 veces el umbral encontrado. Control de encendido. c. 28). a. Se gira el control de salida = Output en mA. La delgada señal en el monitor o en el trazo de ECG corresponde a un estímulo que dura < 1. Ajuste el marcapaso a la frecuencia deseada. Luego se gira el control de sensibilidad = sense en mV (miliVoltios) hacia el máximo valor. puesto que el generador de marcapaso siempre estará disparando al no lograr sensar ningún potencial de alto mV. Posiciones OFF. Note en los unicamerales los dos polos señalados por el signo (+) y (-) en uno (Chronocor VI) y por el color rojo (+) y negro (-) en el otro. Esto ocurre por el estímulo que cae sobre el periodo supernormal o vulnerable de la repolarización ventricular.

resolver los problemas de mal funcionamiento del sistema y mantener informados al paciente y a sus familiares sobre el estado de aquél (28). Note las espigas antes de cada complejo QRS (1:1). como en un visoscopio. 21. Además de valorar la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente. es el llamado «doble producto» que no debe ser muy elevado en enfermos coronarios. son altas frecuencias para control de taquiarritmias y se activan quitando el seguro del botón indicado que se debe oprimir (abajo a la izquierda). 20. El seguimiento del paciente con marcapaso instalado es igualmente importante. tanto en el papel (trazo B). Cambio en la frecuencia ventricular entre un bloqueo A-V de III grado antes y después de insertar un marcapaso cuyas espigas capturan el 100%. una buena ubicación del electrodo funciona bien entre 5 – 10 mV. Control de sensibilidad (sense). 22. Se alcanza la sutura y las soluciones de limpieza para fijar el introductor y se verifica la cantidad de electrodo introducido y se fija con apósito estéril transparente. los valores en rojo. miocárdico de oxígeno que aumenta con presión sistólica desarrollada por frecuencia cardiaca. Figura 13. donde se encuentra el indicador Async que es la mínima sensibilidad. Registrar todo el procedimiento especificando la longitud del electrodo introducido y la programación final. debe evaluarse el funcionamiento del marcapaso. por ejemplo al antebrazo del paciente utilizando la correa con velcro. Se mantiene protegida la porción de electrodo que permanece por fuera del introductor con el protector plástico. 23. Fijar la fuente del marcapaso de forma segura. En este caso la frecuencia básica se multiplica por cinco para generar las indicadas entre el paréntesis. todas se acompañan de despolarización ventricular.Figura 12. Son tam- bién responsabilidades proteger al paciente de lesiones. El otro control es el de frecuencia de descarga del generador marcapaso (rate. 43 . ppm – pulses per minute). entre paréntesis.

. si el paciente se encuentra 44 . potencialmente los computadores. 27): a.Desplazamiento de la punta del electrodo.Estímulo insuficiente para inducir el complejo QRS. ritmo. ésta depende del gasto cardiaco y de manera horaria se tiene que valorar: . Los estudios han demostrado que los resultados son igualmente malos cuando se intenta un marcapaso transcutáneo extrahospitalario o en servicios de urgencias. La recomendación es educar sobre el no uso de estos equipos en cercanía del paciente con marcapaso (12). con frecuencia menospreciada. Falla en el sensado: .Color y temperatura de la piel.Ruidos cardiacos (frecuencia. Se intentará reubicar hasta lograr la captura necesaria. este tipo de estimulación cardiaca fue inventada por Zoll y probada en 1952 (1-3). Las ventajas del marcapaso transcutáneo (también llamado no invasivo o externo) estriban en la rapidez y facilidad con la cual se puede usar. puede ocurrir a partir de equipos emisores como radio-transmisores (walkie-talkies). Recuerde que los marcapasos no están indicados en los pacientes con paro cardiaco en asistolia.Ruidos respiratorios (estertores. aumente la salida.Desconexión de los cables del electrodo o contactos flojos. . . .Pulsos arteriales y venosos (presencia.Puede fallar la captura por efecto de contactos eléctricos que originan un corto circuito debido a un daño del electrodo o de los contactos. pero también recomiendan la desconexión antes del choque y colocar las palas al menos a 15 cm de la unidad o electrodo.La presión arterial y el tipo de ritmo cardiaco.Estado bajo de la batería a pila. Entre mayor sea la actividad continua del generador o mayor sea el output necesario (mA). radioteléfonos.Un inadecuado nivel de sensibilidad que requiere volver a determinar el umbral como se indicó arriba. Pueden tomarse como orientación a la solución de posibles problemas los siguientes (22.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 24. .La mala ubicación del catéter también afecta la capacidad de sensar para controlar o inhibir la descarga.Polos cambiados.Interferencia electromagnética. . todos ellos a menos de 1 metro de distancia generan interferencia. El marcapaso transcutáneo no requiere habilidad especial o experiencia por parte del operador y es particularmente útil en el paro por bradicardia (19). puede ocurrir después de 48 a 72 horas de insertado el electrodo endocavitario y también con los electrodos epicárdicos. b. ha mejorado la manera como el corazón es atravesado por la corriente que puede controlar una arritmia y aumentar la frecuencia cardiaca (1). soplos. Falla en la captura: . Debe reparase. galopes.El estado mental del paciente. Una forma de estimar si el marcapaso temporal está funcionando adecuadamente es evaluar la perfusión tisular. . . Se acostumbra a cambiar la batería cada 48 horas de función continua. taponamiento). aislarse o cambiarse. 25. Se puede inferir por la mala actividad eléctrica y por la imagen en los Rx de control. . por paramédicos o médicos. Como es sabido. . simetría.Diuresis.Normalmente las descargas de un desfibrilador no deben dañar el generador ni el electrodo. siendo motivo para un inadecuado efecto estimulante. ingurgitación yugular). el positivo con negativo y contrarios. . Particularidades del marcapaso transcutáneo Como se mencionó. . teléfonos celulares. Los electrodos pueden inducir fibrosis en el sitio de contacto y con ello van quedando aislados. menor será la duración de la batería. calidad. El cambio de los electrodos de aguja iniciales a los adhesivos con gel electroconductor de 8-12 cm de diámetro (50-110 cm2 de área). simetría en busca de neumotórax o hemotórax). . se usan en bradicardia sintomática. . equipos electro-quirúrgicos o de diatermia.

. . 27). aunque algunos pacientes han necesitado sedación ligera (17). es diferente del cable de conexión del desfibrilador a las palas. Desfibrilador con función de marcapaso incluida. sin llegar a la depilación. y éste debe estar con la batería recargada y la disponibilidad de toma de corriente aislada de pared para nuevas recargas. Indicaciones (11. 4. Se mencionan la tos (por estimulación diafragmática) y el dolor por las contracciones musculares esqueléticas del tórax. por la dificultad para el paso de corriente y la incomodidad si hay heridas o puntos sangrantes en la piel.Bradicardia sintomática.Control de taquiarritmias. 28. Especialmente en pacientes que no responden a la atropina y cuando el bloqueo ocurre bajo el Haz de His.en asistolia. pues es una solución inflamable y puede llegar a producir quemaduras en el paciente si se producen chispas en los contactos de la piel (22. . también eritema en la zona de contacto de los electrodos. No usar alcohol.Solo sirve para controlar los ventrículos. en estos casos es preferible continuar con el masaje cardiaco (29). por lo que deben colocarse los electrodos para este fin y registrar la actividad eléctrica cardiaca en la pantalla del monitor (Figura 14). 26. Equipo Necesario: . una tercera función del equipo es la de monitoreo electrocardiográfico. El marcapaso transcutáneo tiene una recomendación clase I para el tratamiento de la bradicardia sintomática con pulso presente (29). «un puente» hacia un marcapaso transvenoso. En la mayor parte de los casos el marcapaso transcutáneo se debe considerar una medida transitoria.Par de electrodos transcutáneos. (Tomado de 17). Generalmente. pero la monitorización y disponibilidad cercana de un equipo de inserción debe garantizarse. . 18. Hay dos variaciones: la posición antero- 45 . 29): . Procedimiento a. Esto puede eliminar la necesidad de un transvenoso. Se han utilizado hasta 14 horas de estimulación continua con una efectividad del 78-94%. 1. . el personal debe estar entrenado en el manejo de la doble función del equipo. 23. Colocar los electrodos: se pueden seguir las indicaciones dibujadas en el empaque del fabricante. . Complicaciones (11): las más frecuentes están asociadas con el efecto del pulso de corriente sobre otras estructuras musculares. no es posible por este método hacer estimulación selectiva de las aurículas 2. 3. .Medicamentos para sedación .Prevención de la asistolia.Desfibrilador-marcapaso: usualmente en el carro de paro. En menor grado puede ser utilizado en el control de taquiarritmias supraventriculares o ventriculares y con frecuencia se cae en la tentación de confiar en la profilaxis mientras se define un marcapaso definitivo. si no hay una respuesta efectiva prepare el paciente para la inserción de un marcapaso transvenoso. De igual manera. se recomienda mantener secas las líneas de venoclisis u otros cables que entren en contacto con la piel del paciente ya que podrían ocurrir microchoques también dolorosos. . Figura 14. Note el cable de conexión a los electrodos de marcapaso transcutáneo.Cable de conexión especial del marcapaso a los electrodos.Monitor de electrocardiografía y electrocardiógrafo. Contraindicaciones: ninguna.Para sostener el ritmo cardiaco antes y durante la inserción de un marcapaso transvenoso. 5.Gasa y solución de limpieza y secado para el tórax y dorso: algunas veces será necesario cortar los pelos del pecho.

Los marcapasos transcutáneos antero-posterior y en la antero-lateral. La energía necesaria se controla con el «pacer output» en mA y se va incrementando gradualmente hasta observar la captura eléctrica en el ECG o hasta que aparezca un nivel inaceptable de incomodidad y dolor en el paciente. bajo ésta. en el sitio del ápex cardiaco. Recuerde que estos electrodos también sirven para generan pulsos de 20-40 mseg desfibrilar o cardiovertir. e. En la posición anterolateral un electrodo se coloca subclavicular derecho y el otro en el sitio que correspondería a V6. Esto indicará la premura por instaurar un marcapaso transvenoso temporal o definitivo . el diafragma o prominencias óseas (hombro. Usualmente frecuencias entre 60 – 100 /min. de duración y requieren 30-100 veces más energía o corriente que los marcapasos transvenosos. es bien tolerado en más del 90 % de los casos durante 15 minutos. Seguimiento: como en los marcapasos transvenosos será muy importante efectuar el control de la efectividad del procedimiento teniendo en cuenta: Figura 16.Valorar la tolerancia del paciente a los estímulos. 46 . Normalmente son suficientes 20 a 140 mA para el objetivo. Corresponde aproximadamente a la ubicación de V2 y V3. esternón. En la primera. escápula) requeriría más voltaje y el estímulo se hace más doloroso (11. al lado izquierdo del hueso xifoides y a mitad de distancia con la tetilla izquierda.Vigile la piel donde se aplican los electrodos en busca de inflamación o quemaduras.Puede ser necesario cambiar lo electrodos a las 24-48 horas de uso. Sitios de ubicación de los electrodos para marcapaso transcutáneo en la posición les en el equipo dual desfibrilador-marcapaso. . en adultos y corrientes de 60 – 100 mA serán suficientes. . c. . puede ser necesario administrar analgésicos y titular la sedación sin llevar a depresión respiratoria o hemodinámica mayor.Acta Colombiana de Cuidado Intensivo posterior y la antero-lateral. . . los derrames pericárdicos o pleurales.Informe periódicamente a la familia acerca de la evolución del paciente. Programación del marcapaso: una vez se han conectado los electrodos al generador.Si se requiere desfibrilar desconecte los cables de marcapaso.Realice las anotaciones sobre los parámetros del marcapaso y las respuestas que tenga el paciente. . . Es necesario evitar colocar los electrodos sobre el pezón. el segundo electrodo se coloca en el dorso. d. puede activarse en el modo a demanda con una frecuencia apropiada para la edad y respuesta hemodinámica. pero una pared musculosa. 27) (Figura 15).Siempre evaluar de manera horaria la permisión periférica con sus parámetros indicadores de un buen gasto cardiaco. La programación del marcapaso se hace con los contro- Figura 15. bajo la escápula izquierda. generalmente un electrodo se coloca en la parte anterior del tórax. el EPOC. b.La aparición de pulso arterial sincrónico con el marcapaso en el ECG. Los estudios en humanos han mostrado que con 60-100 mA en bradicardias inestables y con 50-70 mA en pacientes hemodinámicamente estables. el PEEP o un exceso de grasa demandarán las corrientes más altas o bien pueden llegar a impedir la efectividad del marcapaso (Figura 16).

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