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Número Identificación (no rellenad, lo

adjudicamos al registrar la encuesta)

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
CUESTIONARIO PARA MUJERES LACTANTES

INSTRUCCIONES
▪ ▪ Este cuestionario está diseñado para investigar los factores relacionados con la aparición la mastitis y pueden rellenarlo tanto mujeres afectadas con mastitis como mujeres sin síntomas. Por favor, lea atentamente las preguntas y responda a todas las que pueda aunque la respuesta sea negativa. Para responder tiene que señalar con una X o subrayar la respuesta adecuada, elegir entre SI o NO o valorar de 1-5. Por favor, siempre que sea posible ponga la respuesta en un color diferente. Algunas cuestiones requieren escribir una respuesta breve.

Cuando lo haya completado puede enviarlo a encuestasprobilac@gmail.com o por correo ordinario a Juan Miguel Rodríguez Gómez. Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid. Avda. Puerta de Hierro, s/n. 28040 Madrid.

INFORMACIÓN IMPORTANTE ¿Se analizaron muestras de su leche u otras? Señale con una X:
NO SI, envío o enviaré una muestra de leche por posible mastitis, fecha muestra (especifique
las distintas fechas si hay varias muestras):

SI, envío o enviaré muestra de leche como lactante sana (sin mastitis), fecha muestra: SI, me están recogiendo muestras para el estudio PROBILAC SI, envío muestra leche/hisopo vaginal y rectal para el estudio GBS, fecha muestras: ¿Tomó antibióticos antes de la toma de la muestra (nos referimos al último mes)?
NO SI ¿Cuáles? ¿Cuánto tiempo antes?

Fecha encuesta:

DATOS DE FILIACIÓN DE LA MUJER
Nombre paciente: Fecha de nacimiento: Edad en el momento del último parto: Dirección, ciudad y provincia: Teléfonos: Correo electrónico: Profesión:

PERSONA QUE RECOGE LA INFORMACIÓN
-

(en el caso de que la paciente venga remitida por un Grupo de Apoyo a la Lactancia, Centro de Salud, etc.)

Nombre: Centro de Salud, Grupo de Apoyo a la Lactancia, etc.: Ciudad y provincia: Correo electrónico: Profesión: 1

Altura y peso: ¿Tiene más hijos? NO SI.SECCIÓN (I): FICHA MÉDICA DE LA PACIENTE Marque con una X su Grupo Sanguíneo y Rh A B Grupo Sanguíneo AB O No sabe Pos + Rh Neg No sabe . especifique su/s edad/es: IMPORTANTE: las siguientes preguntas se refieren solamente a enfermedades o afecciones de los 12 MESES ANTERIORES AL EMBARAZO ¿Ha padecido alguna de estas enfermedades o afecciones? Marque con una X donde corresponda: Aparato Aparato Digestivo Enfermedad Gastroenteritis Gastritis Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colon irritable Otros (especifique): Tracto urinario Aparato genital Cistitis Otros (especifique) Candidiasis Vaginosis bacteriana Inflamación glándulas Bartolino Otros (especificar) Lugar Ojos Oídos Garganta Nariz o labios Enfermedad/Afecciones Conjuntivitis Orzuelos Otitis Faringitis Laringitis Forúnculos Herpes Psoriasis Dermatitis Eczema atópico Impétigo Abscesos Otras (especificar): SI NO NO SABE SI NO NO SABE Piel 2 .

): 12 meses antes de embarazo ¿Fuma? No Menos de 5 al día De 5 a 10 al día De 10 a 20 al día Más de 20 al día No Con las comidas (un vaso) Bebedora social (cuando sale) Otros: En el embarazo Después del parto ¿Alcohol? ¿Otros? 3 . pecho más hinchado. especifique si los síntomas fueron…: Similares al episodio actual Peores que en el episodio actual (eran grietas más grandes. etc. drogas. implante. Especifique a qué: Alergias a antibióticos.) ¿Cuál? SI NO - Antecedentes familiares de mastitis. ¿Ha tenido mastitis en lactancias anteriores? NO especifique si fueron en todas: Si hubo mastitis con lactancias anteriores. ¿Tipo? Enfermedades tiroideas: ¿Cuál? Síndrome de Raynaud (trastorno que afecta a la circulación de la sangre) ¿En los dedos? SI NO ¿En los pezones? SI NO ¿Algún antecedente familiar? SI NO Otras enfermedades: NO NO SABE - ¿Tiene algún antecedente familiar de cáncer de mamá? Especifique quién: SI NO NO SABE - ¿Se ha sometido a cirugía mamaria? Cirugía mamaria (reducción.) - SI . tías o hermanas han tenido problemas de mastitis al tener a sus hijos? NO SI . menos fiebre. ¿Tipo? Diabetes. tabaco. - - Hábitos tóxicos (alcohol. etc. menos hinchazón.) Más benignos que en el episodio actual (grietas más pequeñas. etc. especifique quiénes: Mastitis recurrente. tumor mamario. ¿Su madre. Especifique a cual: Enfermedades de tipo autoinmune. más fiebre.- Otras enfermedades. etc. Marque con una X donde corresponda y por favor especifique en caso necesario de que problema se trata: SI Alergias o intolerancias. abuelas (materna o paterna). ¿Cuál?: Asma Enfermedades cardiovasculares ¿Cuál? Anemia.

marque una X en la casilla adecuada: Pecho Derecho Pecho Izquierdo Pezón D Picores Descamación Molestias Otros Pezón I ¿Cuándo? Indicar la semana de embarazo - El resultado del examen del exudado vaginal para estreptococos grupo B en semana 3537: Negativo Positivo - Lugar del parto: Hospital Público Clínica Privada En casa - Tipo de parto: Vaginal sin instrumentos Vaginal con instrumentos Cesárea Con episiotomía .Si ha tenido amenaza de aborto indicar en qué semana: Medicación durante el embarazo (especial énfasis en el uso de antibióticos) No Antibióticos Antifúngicos Analgésicos Otros No recuerda Si (especificar tratamiento y trimestre embarazo) - Si ha tenido alguno de estos síntomas en pecho/pezones antes de dar a luz.Anestesia durante el parto: NO SI: epidural.): Fecha del parto (nacimiento del bebé): Grupo sanguíneo del bebé: 4 . cesárea. parto instrumental. señala causa (GBS+.Antibioterapia durante el parto: NO SI . total (subraya la que se aplicara) . PARTO Y POSPARTO Esta sección se refiere al último hijo Señale si ha tenido incidencias durante el embarazo NO SI. especifique cuáles: . rotura de membranas. etc.SECCIÓN (II): EMBARAZO.

¿Cuánto tardó la leche en subir? Horas Un día Varios días 5 . de 1-10) fue: 9 o 10 Menos de 9 - ¿El bebé ha presentado alguna de las siguientes enfermedades o anomalías? Si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hipoglucemia Leve ictericia Ictericia grave Deshidratación Eczema Micrognatia (mandíbula pequeña) Candidiasis oral (muguet) Frenillo labial Frenillo sublingual Otros No No sabe - ¿Cuándo tuvo contacto con el bebé la primera vez? (considerar también el contacto piel-piel tras el parto o puesta al pecho) Inmediatamente Después de varios minutos Después de varias horas Después de varios días .Número de días que estuvieron en el hospital: días SI. en caso Especifique si el bebé se quedó ingresado durante más tiempo: NO afirmativo diga la causa y el número de días: SECCIÓN (III): LACTANCIA .¿Ha habido separación en algún momento? NO Causa Duración SI .En el hospital el bebé estuvo: 1 2 3 4 5 Junto a usted en la cama Junto a usted en la cuna En el nido En la incubadora Otros .- Sexo del bebé: Peso/talla del bebé al nacer: El resultado del Test APGAR (valoración del estado del neonato tras el parto.

¿Cuándo le puso al pecho por primera vez? Inmediatamente Después de varias horas Al día siguiente .Respecto a la cantidad de leche.. señale si cree que tiene: Abundancia de leche Cantidad normal Poca leche . el pecho se queda vacío de leche? SI siempre ¿Hay alguna interferencia a la succión? Si 1 2 3 4 5 6 Chupete Pezoneras Tetinas (biberones de leche materna) Tetinas (biberones de leche de fórmula) Pezones planos o invertidos Piercing en pezón (especifica: Dcho o Izq) No Cremas.Tipo de lactancia: 1 2 3 4 Lactancia materna exclusiva Lactancia mixta (pecho + biberones fórmula) Biberones de leche materna Biberones de leche fórmula .¿Su bebé tiene preferencia por algún pecho para mamar? Pecho izquierdo Pecho derecho No tiene preferencia - ¿El bebé empieza a mamar siempre por el mismo pecho? SI DCHO NO ¿Por cual? IZQ De ¿El bebe mama de los dos pechos en cada toma o de uno cada vez? De los dos uno ¿Después de amamantar.¿Tuvo el bebé algún problema para agarrarse la primera vez? SI ¿Y después? SI NO ¿Sabe si hubo alguna causa? NO . lociones o aceites para los pezones Bomba manual para extraer la leche Bomba mecánica para extraer la leche Discos de lactancia Si ¿Cuáles? No NO NO - Señale si utiliza: - Si utiliza bombas manuales o mecánicas: ¿Limpia y desinfecta las bombas? SI ¿Esteriliza las bombas? SI NO ¿Cómo? ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué frecuencia? NO ¿Cómo? 6 .

Señale: SI ¿Se lava los pezones antes de la toma? ¿Se lava los pezones después de la toma? ¿Se lava las manos antes de la toma? NO - ¿Ha tomado alguna MEDICACIÓN DURANTE LA LACTANCIA previa a la aparición de molestias? Especifique cual: No Antibióticos Antifúngicos Analgésicos Otros No recuerda Si (especificar) - ¿Toma productos lácteos con lactobacilos o bifidobacterias ? Si toma algún producto todos los días especifique cuál: Todos los días.- Si su hijo nació con frenillo: ¿Que tipo de frenillo le han diagnosticado? 1 2 3 4 Severo Moderado Leve Submucoso ¿Le han operado ya? SI NO NO ¿Ha notado mejoría respecto a la lactancia después de la operación? SI Posiciones para amamantar: Marque todas aquellas que utilice 1 2 3 4 Posición de cuna Posición tumbada Posición de agarre o rugby Otras: - Horarios de lactancia: especificar si la lactancia es a demanda o con tomas establecidas a lo largo del día y la noche Duración toma (min) Lactancia a demanda Durante el día las tomas son cada ………. motivo: Gemelos Tándem - Lavado de manos/pezones.horas Durante la noche tomas son cada ……….horas ¿El bebé se salta tomas con frecuencia? Si No - ¿Sigue lactando actualmente? SI ¿Da de mamar a más de un hijo? No Si NO. ¿alguno en concreto? A menudo De vez en cuando Nunca 7 .

resfriado. etc.) Otros (especificar): - ¿Recibiste algún consejo sobre las causas y tratamientos de la mastitis? Especifica de quién: 1 2 3 4 5 6 7 Pediatra Ginecólogo Médico de familia Matrona Grupo de Apoyo a la Lactancia Familiar (madre. gripe…) Uso de ropa/sujetador demasiado ajustados al pecho 1 2 3 4 5 No traumatismo Traumatismo severo 1 No grietas 2 3 4 5 Grietas evidentes 1 Estrés normal 2 3 4 5 Mucho estrés 1 2 3 4 5 Muy cansada Cansancio normal Especifica cuál: 1 Nada ajustados 2 3 4 5 Muy ajustados Respecto al sujetador No usa Lo usa de día y de noche Lo usa de día. etc.) Otros (especificar): - ¿La información recibida le parece que fue adecuada? ¿Qué le hubiera gustado saber que nadie le contó? 8 SI NO .- Aspectos relacionados con el pecho o la lactancia Valora de 1 a 5 ¿Sufriste algún golpe o traumatismo en el pecho? ¿Apreciaste grietas o erosiones en el pezón? ¿Te sentías más estresada de lo normal? ¿Te sentías más cansada de lo normal? ¿Tenías síntomas de alguna enfermedad? (candidiasis vaginal. pero no de noche ¿Talla del sujetador antes del embarazo? ¿Talla del sujetador después del embarazo? Otros (describir): - ¿Has recibido algún asesoramiento sobre la lactancia en general?: 1 2 3 4 5 6 7 Ginecólogo Pediatra Médico de familia Matrona Grupo de Apoyo a la Lactancia Familiar (madre.

toma de antibióticos.IMPORTANTE Por favor lee atentamente las siguientes preguntas y responde dando toda la información posible incluso si piensas que no tienes mastitis (puedes tener molestias sin mastitis) ¿Es la primera vez que tienes molestias al mamar o es este tu primer episodio de mastitis o durante esta lactancia? Señala una de las siguientes respuestas: Nunca he tenido molestias ni mastitis (ahora tampoco) He tenido molestias previamente. pero no fui diagnosticada de mastitis y estoy bien en el momento actual. resfriado. etc.4ª semana Durante el 2º mes Después - Si ha tenido más de un episodio. una vez al mes.) ¿Las molestias/episodios se repiten de forma regular (una vez a la semana. etc.)? Por favor. las preguntas sobre el dolor u otros síntomas que se ajusten lo más posible al momento de la toma de muestra de leche o momento en que rellene la encuesta si no manda muestra ¿Tiene dolor en el pecho? SI NO El dolor es ¿unilateral o bilateral? Bilateral en los dos pechos Unilateral Duelen los dos por igual Pero duele más el derecho Pero duele más el izquierdo Sólo el pecho derecho Sólo el pecho izquierdo 9 . indique en que momento después del parto aparecieron los demás: 2ª episodio 3er episodio 4º episodio … ¿Asocias con algo las distintas molestias/episodios? (estrés. menstruación. pero estoy bien en el momento actual Tengo molestias en este momento pero no estoy segura que sea mastitis Tengo mastitis (creo que tengo mastitis o estoy diagnosticada de mastitis) - ¿En qué momento aparecieron las primeras molestias/primer episodio después del parto? Durante la 1ª semana Durante la 2ª semana Durante la 3ª. He tenido mastitis diagnosticada previamente.

Puede seleccionar la zona con el cursor y ponerla de otro color: Pecho derecho Pecho izquierdo 8 7 6 5 1D D 1D D 2 3 2 3 4 8D D 7 6 4 5 *Si no pudiera dibujar sobre los esquemas.Si se presenta dolor es (señale una o varias): 1 2 3 4 5 6 7 Punzante (pinchazos. mama. indique el sector/es del pecho/s que le duele/n indicando también si el dolor afecta a pezón y aureola: .- Localización del dolor (pezón. temperatura y apariencia: 1 Sensibilidad normal 2 3 4 5 Insoportable al tocar 1 Temperatura normal 2 3 4 5 Muy caliente al tocar 1 Apariencia normal 2 3 4 5 Muy rojo e hinchado .). irradiación): Representa* en estos esquemas dónde le duele y si tiene alguna afección (grietas. etc.¿Tiene alguna zona del pecho más sensible? Valore de 1 a 5 la sensibilidad del pecho al roce. rojez. calambres) Ardiente (quemazón) Irritante (escozor) Otras (describir): ¿El dolor irradia hacia la espalda? ¿El dolor irradia hacia las axilas? Otros (describir): - Si ha tenido varios episodios de dolor o molestias se han localizado: 1 2 3 4 5 Siempre en la misma zona con similar intensidad Cada vez duele un pecho diferente El mismo pecho en zonas diferentes Muy variable Otros (describir): 10 .

rojo - Señala con una X cuándo sientes dolor y su intensidad (valora de 1 a 5): Señala cuándo te duele Valora Intensidad (1-5) Al inicio de la toma (agarre del bebé) Durante toda la toma Al final de la toma Después de la toma Es un dolor continuo y aparece en todas las tomas - Señala si el dolor se alivia/agudiza con frío o calor: 1 2 3 4 5 El dolor se alivia con el frío El dolor se agudiza con el frío El dolor se alivia con el calor El dolor se agudiza con el calor No presenta cambios con calor/frío - ¿Has tenido fiebre? NO SI. azul o rojo)? SI NO Si la respuesta es afirmativa el cambio de color es: Trifásico (blanco. azul.- ¿Has tenido cambio de color en el pezón (entendemos por cambio de color cuando los pezones adquieren tonos intensos de blanco. 1 2 3 4 consistencia)? 5 - Indique si tiene o ha tenido alguna de estas lesiones/síntomas y el momento de aparición después del parto: SI Grietas en el pezón Pezón irritado Perlas de leche Descamación Ingurgitación mamaria Ganglios inflamados Presencia de zonas duras en el pecho Otras lesiones (especificar): NO Momento de aparición - ¿Tuvo que reposar en la cama? NO 11 SI. azul Blanco. rojo) Bifásico Un solo color de los anteriores Blanco. indica la temperatura máxima (ºC): ¿Cuánto tiempo duró la fiebre? ¿Tuviste escalofríos o síntomas semejantes a una gripe? Valora de 1 a 5: 1 No escalofríos No síntomas de gripe 2 3 4 5 Escalofríos severos Síntomas como una gripe severa ¿Ha apreciado cambios en la leche (color. especifique el tiempo: .

- ¿Ha notado cambios en la leche desde que le duele el pecho? Señale cuáles: 1 2 3 4 Color Olor Consistencia Otros: . pon el nombre de la medicación si lo sabes Antibióticos vía intramuscular Antibióticos vía oral Antibióticos vía tópica Antifúngicos vía oral Dosis (mg) Nº veces /día Nº días Terminaste ¿Fue el efectivo? tratamiento SI NO SI NO 1er EPISODIO 2º Antifúngicos vía tópica Analgésico Antibióticos vía intramuscular Antibióticos vía oral 12 .¿Tuvo el bebé algún problema para agarrarse desde que le duele el pecho? - SI NO ¿Ha notado si su bebé tiene alguno de estos síntomas? Señale todas las opciones aplicables: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No ganancia de peso Pérdida de peso Diarreas Estreñimiento Eritema de pañal Gases Está más irritable en las tomas Se alarga el tiempo de la toma Otros - ¿Has tenido complicaciones más graves? Señale: Abscesos Otros: ¡MUY IMPORTANTE! Señala si has recibido MEDICACIÓN durante los episodios de molestias o síntomas más severos NO SI. en este caso señala el TIPO DE MEDICACIÓN durante cada episodio (si has tenido varios): Por favor.

matrona. ginecólogo. dosis y forma de aplicación): Remedios caseros (producto y forma de aplicación): Otros (describir) NO Fuente de información (pediatra.) 6 7 8 9 10 11 - Si recibiste consejos de varias fuentes. madre.Antibióticos vía tópica Antifúngicos vía oral EPISODIO 3º EPISODIO - Antifúngicos vía tópica Analgésico Antibióticos vía intramuscular Antibióticos vía oral Antibióticos vía tópica Antifúngicos vía oral Antifúngicos vía tópica Analgésico Si has tenido más de tres episodios y has tomado medicación por favor señala aquí el tipo de medicación del resto de episodios con especial referencia al más reciente: Señala si te dieron la siguiente información para el tratamiento de la mastitis o molestias durante la lactancia y la fuente de información en caso afirmativo: SI 1 2 3 4 5 Dejar de amamantar del pecho afectado Abandonar la lactancia Amamantar con más frecuencia del pecho afectado Amamantar con el pecho afectado primero Masajear el área afectada antes y durante la toma Abandonar el uso de cremas para los pezones Aplicar calor al área afectada antes y durante la toma Aplicar frío después de la toma Tratamientos homeopáticos (producto. ¿fue esta información contradictoria? Valora de 1 a 5: 13 . grupo de apoyo. etc.

Señala si has seguido alguna de las recomendaciones del este cuadro y si ha sido efectiva: ¿Fue efectivo? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dejar de amamantar del pecho afectado Abandonar temporalmente la lactancia Amamantar con más frecuencia del pecho afectado Amamantar con el pecho afectado primero Masajear el área afectada antes y durante la toma Abandonar el uso de cremas para los pezones Aplicar calor al área afectada antes y durante la toma Aplicar frío después de la toma Otros (describir) 1 Nada Valora su efectividad de 1 a 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo - Señala con una cruz si has tomado lactobacilos probióticos (polvos) o si te has aplicado nisina (liquido amarillo) y con qué frecuencia: Frecuencia (nº cucharadas/día) Lactobacilos lab Dr JM Rodríguez Frecuencia (nº sobres o comprimidos/día) CasenBiotic (lactobacilos que se venden en Farmacias) Tri-Dophilus (Farmacias) Otros: Frecuencia (nº aplicaciones/día) Nisina - Valora cuánto tiempo fue necesario para que notaras el efecto y su efectividad 14 .1 nada contradictoria 2 3 4 5 muy contradictoria .

Facultad de Veterinaria. 15 . Avda.com o por correo ordinario a Juan Miguel Rodríguez Gómez. tuviste que seguir tratamiento con antibiótico en este episodio (nos referimos a si has tomado lactobacilos /antibiótico al mismo tiempo)? Nombre antibiótico: Frecuencia tomas: Nº días: ¿Fue efectivo? - ¿Quieres hacer algún comentario sobre tu evolución o cualquier asunto de interés para el estudio? Muchas gracias por su colaboración Cuando lo haya completado puede enviarlo a encuestasprobilac@gmail.Tiempo hasta hacer efecto (días) Lactobacilos lab Dr JM Rodríguez Nada Valora su efectividad de 1 a 5 1 1 Nada 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 Muy efectivo CasenBiotic. Departamento de Nutrición. s/n. Tri-dophilus. 28040 Madrid. Bromatología y Tecnología de los Alimentos. diarrea. Puerta de Hierro. otros Nisina 5 Muy efectivo 1 Nada 5 Muy efectivo - ¿Cuándo dejas de tomar los lactobacilos aparecen de nuevo los síntomas? SI NO - ¿Cuándo dejas de aplicarte nisina aparecen de nuevo los síntomas? SI NO - ¿Cuánto ha sido el tiempo total del tratamiento? Lactobacilos (cuántos días o semanas): Nisina (cuántos días o semanas): - ¿Continúas con el tratamiento? NO SI. continúo con………………… - ¿Tuviste algún efecto secundario debido al tratamiento con lactobacilos (gases.)? NO SI. menciona cuál: - ¿Además de lactobacilos y/o nisina. etc. Universidad Complutense de Madrid.