You are on page 1of 5

I.

Identitas pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Agama 5. Tempat/ Tanggal lahir 6. Suku Bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat 10. Tanggal Pemeriksaan 11. No. Rekam Medis

: Nn. V : 11 tahun 8 bulan 1 hari : Perempuan : Islam : Subang, 20 Agustus 2001 : Sunda : SD/Sederajat : Pelajar : Batununggul RT 06/02, kel. Balingbing, kec. Pagadean Barat : 15 April 2013 : 282212

II.

Anamnesa (Alloanamnesa/ Autoanamnesa) 1. Keluhan Utama : Nyeri mata kiri 2. Keluhan Tambahan : Mata kiri merah, gatal, buram, silau 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri terasa nyeri sejak ± 2 minggu yang lalu karena kemasukan debu. Pasien juga merasa matanya memerah dan buram mendadak, sehingga pasien datang ke dokter umum dan diberi obat tablet antibiotik dan obat tetes mata, namun sakit tidak berkurang. Bahkan jika terkena cahaya pasien merasa sangat silau disertai rasa gatal sehingga pasien sering ngucek-ngucek mata kirinya. Pasien juga merasa seperti melihat bayangan dan selalu mengeluarkan air mata. Pasien sering menggunakan obat tetes yang diberikan oleh dokter umum, mata merahnya sedikit berkurang tetapi tidak bertahan lama. Keluhan yang dirasakan oleh pasien semakin berat dan kemudian datang berobat ke poli Mata RSUD Subang. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya disangkal pasien, keluhan pemakaian kontak lensa dan kacamata disangkal pasien, riwayat terkena bahan kimia disangkal pasien, riwayat Diabetes Melitus dan Hipertensi disangkal pasien 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal pasien

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis 1. Kesadaran Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital a. Tekanan Darah b. Nadi c. Suhu d. Frekuensi Pernapasan e. Berat Badan 4. Kepala a. Mata b. Telinga

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/70 : 72 x/menit : 36,7ºC : 20 x/menit : 36 kg : Normocephale, tidak ada fraktur, tidak ada benjolan : (Lihat status ophtalmologi) : Tidak ada kelainan
1

Status Oftalmologi OD Gerakan OS Gerakan Posisi/Hirschberg Ortoforia Pemeriksaan 1. Jantung 6.Hordeolum .Sikatrik .Entropion . Palpebra inferior . Ekstremitas : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Akral hangat.5 Normal/ palpasi Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Oculi Sinistra 6/30 Normal/ palpasi Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 2 . tidak ada edema. TIO 3. Supersilia .Lagoftalmus 5. Hidung d. Lien 7.Kalazion . Hepar d.Sekret . Leher 5.Ptosis .Hordeolum Oculi Dextra 6/7. Thorak a. Mulut e. Palpebra superior .Sikatrik 4.Blefarospasme .Edema . tidak ada sianosis IV.Edema . Paru-paru b. Abdomen c.Ektropion .Madarosis .c. Visus 2.

Folikel .Blefarospasme .Papil .Sikatrik ..Tenang/hiperemis .Ektropion .Lagoftalmus 6.Hordeolum .Hiperemis .Blefarofimosis 7.Pinguekula .Injeksi siliar .Kalazion 9. Konjungtiva tarsal superior . Kornea .Hiperemis .Dalam/sedang/dangkal .Keruh .Papil .Entropion .Entropion 8.Injeksi episkleral .Ptosis . Konjungtiva tarsal inferior . Margo palpebra .Makrokornea/mikrokornea .Sikatrik .Sikatrik .Folikel .Ektropion .Perdarahan subkonjungtiva .Jernih/arkus senilis .Hipopion Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tenang Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Jernih Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Sedang Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Hiperemis + Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Hiperemis + Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Hiperemis Tidak Ada Injeksi siliar + Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Jernih Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Infiltrat + Sedang Tidak Ada 3 .Kecil/sempit .Hordeolum .Trikiasis .Kalazion 10.Besar/lebar .Kalazion .Infiltrat 12.Edema .Sikatrik .Flikten . Camera oculi anterior .Injeksi konjungtiva . Konjungtiva bulbi . Fisura palpebra .Pterigium 11.

disertai dengan rasa silau. Pewarnaan Gram dan KOH 3. Kultur 4.c Jamur 2. Pupil .Isokor .Sinekia posterior 14.Sinekia anterior . Tidak Ada Normal Tidak Ada Tidak Ada Bulat.Middilatasi/dilatasi . adanya injeksi siliar pada konjungtiva bulbi. Keratitis oculi sinistra e. seperti melihat bayangan dan mata selalu berair. Pasien juga merasa matanya memerah dan buram mendadak.c Virus VII. Diagnosis Banding 1. Tes flouresin 2.Miosis . Lensa .c Bakteri 3. Fundus V. diwarnai dengan periodic acid schiff atau Methenamine silver 4 .Kripti(+) normal/atrofi iris .isokor Tidak Ada Tidak Ada Reflek cahaya + RC indirek + RC direk + Jernih Tidak Ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak Ada Normal Tidak Ada Tidak Ada Bulat. Pada pemeriksaan oculi sinistra didapatkan konjungtiva superior dan inferior hiperemis. Vitreous 17. Keratitis os e. Keratitis os e. isokor Tidak Ada Tidak Ada Reflek cahaya + RC indirek + RC direk + Sulit dinilai Tidak Ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Resume Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kiri terasa nyeri sejak ± 2 minggu yang lalu karena kemasukan debu. Diagnosa Kerja 1.Reflek cahaya +/ RC indirek +/ RC direk +/15. Biopsi jaringan kornea. Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur 5. Iris . gatal.. VI.Jernih/ keruh .Shadow test +/16. Pemeriksaan Penunjang 1.c Jamur VIII. terlihat adanya infiltrat dan lesi satelit pada kornea.Hifema 13. Keratitis oculi sinistra e.

Saran 1. Antibiotik eye drop : Levofloxacin 4 x 1 gtt 2. Menjaga kebersihan mata 4. Pemakaian obat dan Kontrol teratur 3. Ad vitam 2. Memakai kacamata Pelindung X. Bed rest 2.IX. Prognosis 1. Medikamentosa 1. Ad Cosmeticam : Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam 5 . Anti fungal eye drop : Natamycin 50mg 6x1 gtt 4. Ad Sanationam 4. Ad Functionam 3. Anti fungal oral : Ketokonazole tab 200mg 2x1 tab 3. Siklopegik agent : Cyclon eye drop 3x1 gtt B. Penatalaksanaan A.