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GOBIERNO DE CRDOBA

Ministerio de Educacin - Secretaria de Educacin

FICHA MDICA DE SALUD PARA EDUCACIN FSICA


FECHA:......................................................................................................................................................................................................................
Apellido y Nombre: ...................................................................... DNI. N: .............................................. Escuela: .................................................
Edad:.................. Sexo:.............. Fecha Nacim.:................... Lugar Nacim.:...................................... Grado/Seccin: ................Turno: ................
Domicilio: .................................................................................................. Localidad: ..................................... Tel.: .................................................
ANTECEDENTES
EXAMEN FSICO

1 - VACUNACIONES

SI

NO IGNORA

B.C.G....................................................................................
TRIPLE.................................................................................
DOBLE..................................................................................
SABIN...................................................................................
Refuerzo Antitetnica (Consignar Fecha).................................

2 - ANTECEDENTES PATOLGCOS
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

PESO ....................TALLA ............ Rel. Peso/Talla ...................................

EXAMEN OFTALMOLGICO
Agudeza Visual

Der................................. Izq ........................................


SI
NO

Usa Anteojos
Otros

EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. .............................................................


........................................................................................................
EXAMEN CABEZA Y CUELLO .....................................................
........................................................................................................

Cirugas........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Traumatismos Imp.......................................................................................................
.....................................................................................................................................

EXAMEN CARDIVASCULAR
Cirugas .......................................................................................................................
Free. cardiaca..............................................................................................................
Tensin Arterial ...........................................................................................................

.....................................................................................................................................
Alrgicos (especif.)......................................................................................................

EXAMEN RESPIRATORIO

Enfermedades Importantes en la Familia directa

........................................................................................................

Diabetes

Asma

Chagas

Hipertensin

Epilepsia

Diat. Hem.

Reumat.

Otras

3 HBITOS TXICOS
SI

NO

Mod y Cantidad

Alcohol

......................................................................

Tabaco

......................................................................

Otros

......................................................................

4 MEDICAMENTOS NO PRESCRIPTOS
SI

NO

Especificar

Estimulantes

......................................................................

Esteroides

......................................................................

Anablicos

......................................................................

........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
Desarrollo sexual.........................................................................................................

........................................................................................................
EXAMEN OSTEOARTICULAR
NOR.

CIF.

LORD.

ESC.

Columna Vertebral
Miembros Sup. ............................................................................................................

5 MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS

Miembros Inf. ..............................................................................................................

EXAMEN NEUROLGICO
........................................................................................................
........................................................................................................
6 DURANTE ACTIVIDAD FSICA SUFRI
SI

NO

SE INDICAN EXMENES COMPLEMENTARIOS (Especif).

Cansancio Extremo

........................................................................................................

Falta de Aire

........................................................................................................

Prdida de Conocimiento
Palpitaciones

EXAMEN NEUROLGICO

Precordalgias

Normal..........................................................................................................................

Cefaleas

Derivado a....................................................................................................................

Vmitos

Debe volver .................................................................................................................


Observaciones ............................................................................................................

Observaciones ........................................................................................

.....................................................................................................................................

..................................................................................................................

Firma y Sello del mdico


(en caso de no poder firmar el apto)

APTO, desde el punto de vista clnico para realizar actividades fsicas de la programtica escolar.
Lugar y Fecha ...................................................................................................

Firma y Sello del mdico

NOTIFICADO:

Firma del Padre o Tutor

Firma del Profesor de Educacin Fsica

SEGUNDO EXAMEN

Fecha:

Este nuevo examen mdico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.
Domicilio .......................................................................................................... Localidad .........................................................................
Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso................. Talla .............................. Relac. Peso/Talla .....................................
Indicar con la referencia correspondiente, segn la ficha (1 Examen), si consta algn cambio significativo.
ANTECEDENTES
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
IMPRESION DIAGNSTICA CLNICA

EXAMEN FSICO
.......................................................................................

.......................................................................................
Firma del Padre o Tutor

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Profesor de Educacin Fsica Observaciones

Normal............................................................................

Firma

Derivado a .....................................................................
Debe volver ...................................................................
Observaciones..............................................................

APTO, desde el punto de vista clnico para realizar


actividades fsicas de la programtica escolar.

.......................................................................................
.......................................................................................

Lugar y Fecha:
Firma y Sello del Mdico

Especificar si se indican exmenes complementarios:


.......................................................................................
.......................................................................................

Firma y Sello del mdico


(en caso de no poder firmar el apto)

TERCER EXAMEN

NOTIFICADO

Firma del Padre o Tutor

Fecha: .................................................................

Este nuevo examen mdico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.
Domicilio .......................................................................................................... Localidad .........................................................................
Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso................. Talla .............................. Relac. Peso/Talla .....................................
Indicar con la referencia correspondiente, segn la ficha (1 Examen), si consta algn cambio significativo.
ANTECEDENTES
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
IMPRESION DIAGNSTICA CLNICA
Normal............................................................................
Derivado a .....................................................................

EXAMEN FSICO
.......................................................................................
.......................................................................................

Firma del Padre o Tutor

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Profesor de Educacin Fsica Observaciones

Firma

Debe volver ...................................................................


Observaciones..............................................................
.......................................................................................
..................................................................
Especificar si se indican exmenes complementarios:
..................................................................

APTO, desde el punto de vista clnico para realizar


actividades fsicas de la programtica escolar.
Lugar y Fecha: ...............................................
Firma y Sello del Mdico

..................................................................

Firma y Sello del mdico


(en caso de no poder firmar el apto)

Firma del Padre o Tutor

NOTIFICADO