GOBIERNO DE CÓRDOBA

Ministerio de Educación - Secretaria de Educación

FICHA MÉDICA DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICA
FECHA:......................................................................................................................................................................................................................
Apellido y Nombre: ...................................................................... DNI. Nº: .............................................. Escuela: .................................................
Edad:.................. Sexo:.............. Fecha Nacim.:................... Lugar Nacim.:...................................... Grado/Sección: ................Turno: ................
Domicilio: .................................................................................................. Localidad: ..................................... Tel.: .................................................
ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO

1 - VACUNACIONES

SI

NO IGNORA

B.C.G....................................................................................
TRIPLE.................................................................................
DOBLE..................................................................................
SABIN...................................................................................
Refuerzo Antitetánica (Consignar Fecha).................................

2 - ANTECEDENTES PATOLÓGÍCOS
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

PESO ....................TALLA ............ Rel. Peso/Talla ...................................

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Agudeza Visual

Der................................. Izq ........................................
SI
NO

Usa Anteojos
Otros

EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. .............................................................
........................................................................................................
EXAMEN CABEZA Y CUELLO .....................................................
........................................................................................................

Cirugías........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Traumatismos Imp.......................................................................................................
.....................................................................................................................................

EXAMEN CARDIVASCULAR
Cirugías .......................................................................................................................
Free. cardiaca..............................................................................................................
Tensión Arterial ...........................................................................................................

.....................................................................................................................................
Alérgicos (especif.)......................................................................................................

EXAMEN RESPIRATORIO

Enfermedades Importantes en la Familia directa

........................................................................................................

Diabetes

Asma

Chagas

Hipertensión

Epilepsia

Diat. Hem.

Reumat.

Otras

3 – HÁBITOS TÓXICOS
SI

NO

Mod y Cantidad

Alcohol

......................................................................

Tabaco

......................................................................

Otros

......................................................................

4 – MEDICAMENTOS NO PRESCRIPTOS
SI

NO

Especificar

Estimulantes

......................................................................

Esteroides

......................................................................

Anabólicos

......................................................................

........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
Desarrollo sexual.........................................................................................................

........................................................................................................
EXAMEN OSTEOARTICULAR
NOR.

CIF.

LORD.

ESC.

Columna Vertebral
Miembros Sup. ............................................................................................................

5 – MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS

Miembros Inf. ..............................................................................................................

EXAMEN NEUROLÓGICO
........................................................................................................
........................................................................................................
6 – DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA SUFRIÓ
SI

NO

SE INDICAN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (Especif).

Cansancio Extremo

........................................................................................................

Falta de Aire

........................................................................................................

Pérdida de Conocimiento
Palpitaciones

EXAMEN NEUROLÓGICO

Precordalgias

Normal..........................................................................................................................

Cefaleas

Derivado a....................................................................................................................

Vómitos

Debe volver .................................................................................................................
Observaciones ............................................................................................................

Observaciones ........................................................................................

.....................................................................................................................................

..................................................................................................................
……………………………………………………………
Firma y Sello del médico
(en caso de no poder firmar el apto)

APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar.
Lugar y Fecha ...................................................................................................

……………………………………………………………
Firma y Sello del médico

NOTIFICADO:

……………………………………………………………
Firma del Padre o Tutor

……………………………………………………………
Firma del Profesor de Educación Física

desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar..................................................................................................... Edad ............................................... Debe volver ............................................................................................... ANTECEDENTES ....................................................................................................................... ..................................... Profesor de Educación Física – Observaciones …………………………………………… Firma Debe volver .................................................. …………………………………………………………… ................................. ................................................................ ................... Indicar con la referencia correspondiente....................................................................................................................................... Firma del Padre o Tutor .... Relac.......................... .. ........... ........................................................................................................................ ......................................... Este nuevo examen médico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior................................................................................................................................. ANTECEDENTES ... Lugar y Fecha: ................................................................................................................ Curso/Grado: ............................................................................ Peso....... Derivado a ...................................... IMPRESION DIAGNÓSTICA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO .............................................................................................. Curso/Grado: ..................................................... APTO......................................................... .............................................................. ..... Talla ...................................................................................................... Peso/Talla ........................ ....................... Relac........ desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar...................................... ............................................................................................... Localidad ................................................... …………………………………………………………… Firma y Sello del médico (en caso de no poder firmar el apto) …………………………………………………………… Firma del Padre o Tutor ..... Profesor de Educación Física – Observaciones Normal................................ Indicar con la referencia correspondiente....... IMPRESION DIAGNÓSTICA CLÍNICA Normal............................................................................................................................. .................................................................................................... Talla ............................................................................... según la ficha (1° Examen)................................................................................ Localidad ................................................................ si consta algún cambio significativo.......SEGUNDO EXAMEN Fecha: Este nuevo examen médico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.............................................................................................................................................. ....................................................................................... …………………………………………………………… Firma y Sello del médico (en caso de no poder firmar el apto) TERCER EXAMEN NOTIFICADO …………………………………………………………… Firma del Padre o Tutor Fecha: ................................................. si consta algún cambio significativo...................... ................................................................................................................................. EXAMEN FÍSICO .................................................................................. según la ficha (1° Examen)........... Lugar y Fecha: Firma y Sello del Médico Especificar si se indican exámenes complementarios: ................ Peso/Talla .... …………………………………………… Firma Derivado a ... Edad ............................ Peso.......................................................... ......................................................................................................................................................................... ..................................................... Especificar si se indican exámenes complementarios: ................................................. Domicilio ... Firma y Sello del Médico ....................................................................................... Observaciones.............................. …………………………………………………………… Firma del Padre o Tutor ................................................ .......................................................... Domicilio ............................ APTO........... Observaciones..................................................................................................... ..........

NOTIFICADO .