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MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Datos del Declarante (Anexe a la declaracin fotocopia legible de la cdula de identidad)


Primer Apellido: Nacionalidad: Estado Civil: Soltero: Segundo Apellido: Cdula de Identidad N: Casado: Otro (Especifique): Profesin u Ocupacin: Primer Nombre: Segundo Nombre:

N Pasaporte

Direccin de Habitacin: (Av./Calle):

Urbanizacin: Apartamento N: Telfono de Habitacin: ( ) ( ) Cod. rea Nmero Telf. Correo Electrnico: Ciudad: Telfonos de Oficina: () ( Cod. rea ) Nmero Telf. Municipio:

Edificio o Casa: Estado: Telfono Celular:

Piso:

Cdigo Postal:

Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley Contra la Corrupcin, en concordancia con lo previsto en el artculo 78 de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque una sola opcin segn corresponda) Tom posesin: Del cargo de: En fecha: Ces en mis funciones: Actualizacin: (ao ) Del cargo de: En el cargo de: Direccin (Gerencia): Asignaciones mensuales: En fecha: En fecha: Departamento (Divisin o Seccin): Bonificaciones anuales:

Ente u Organismo Pblico: Sueldo bsico mensual y compensaciones:

Manifiesto que mis bienes y crditos, a favor o en contra al (da)

de (mes)

de (ao)

, son los siguientes:

ACTIVO
1.- Circulante 1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras Entidad Financiera Fecha de Apertura Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversin Nmero de Cuenta Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Efectivo y Ttulos Valores 1.2 Efectivo en divisas (suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria) Entidad Financiera y Direccin Fecha de Adquisicin Tasa Cambiaria (a la fecha de Adquisicin) Nmero y Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversin Denominacin (Tipo de Divisa) Monto en Divisas Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin)

Total Efectivo en Divisas 1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o prstamos otorgados) Deudor (nombre y apellido, cdula de identidad, direccin y telfono)

Concepto

Monto en Bs.

Total Acreencias

Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3) 2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores con indicacin de los datos que permitan su completa identificacin. 2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles

Nombre de la Sociedad

Datos de Registro o Notara Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo

Cantidad de Acciones

Valor Nominal en Bs.

Costo Total en Bs.

Total Inversin en Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles 2.2 Asociaciones civiles Clubes, Membresas, etc. Accin N Fecha de Adquisicin Costo de Adquisicin en Bs.

Total de Participacin en Asociaciones Civiles 2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros ttulos valores Empresa Emisora de los Ttulos Valores Casa Corredora o Intermediario Financiero Cantidad de Acciones Adquiridas Fecha de Adquisicin Valor Nominal de Cada Accin Costo de Adquisicin en Bs.

Total Inversin en Acciones y Ttulos Valores

Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Ttulos Valores (2.1 + 2.2 +2.3) 3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes) 3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias) Descripcin Fecha de Adquisicin Costo de Adquisicin en Bs.

Total Mueblaje y Enseres 3.2 Obras de arte y joyas (Se incluirn aquellas cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias) Descripcin Fecha de Adquisicin Costo de Adquisicin en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas 3.3 Vehculos Marca Modelo Ao N de Placa y/o de los seriales del motor y carrocera Fecha de Adquisicin Costo de Adquisicin en Bs.

Total Vehculos 3.4 Naves y aeronaves Descripcin, Nombre y Siglas de la Nave o Aeronave Oficina Datos de Registro o Notara Fecha N Tomo Folio Protocolo Capitana de Puerto y/o Aeropuerto Costo de Adquisicin en Bs.

Total Naves y Aeronaves

3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias)
Cantidad Tipo Raza Costo Individual Ubicacin (Direccin Completa) Fecha de Adquisicin Costo Total en Bs.

Total Semovientes

Total Bienes Muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5) 4.- Bienes inmuebles (Cuando posea bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento) Tipo de Inmueble y Direccin (Ubicacin Exacta) Oficina Datos de Registro o Notara Fecha N Tomo Folio Protocolo Costo de Adquisicin en Bs.

Total Bienes Inmuebles 5.- Derechos o acciones sobre sucesiones. Nombre y Parentesco del Causante Planilla Sucesoral N Fecha Cuota Parte (%) Monto en Bs.

Total Derechos Sucesorales 6.- Otros activos (Coloque el monto y los datos que permitan la completa identificacin y ubicacin de cualesquiera otros bienes no mencionados anteriormente) Detalle Monto en Bs.

Total Otros Activos TOTAL ACTIVOS ( 1+2+3+4+5+6)

PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de crdito Nmero de Tarjeta Banco Emisor Tipos (Visa / Master / Otras) Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Tarjetas de Crdito 8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar Tipo de Pasivo Fecha de Inicio Tasa de Inters Perodo de Pago Nombre y apellido, Direccin y Telfono del Acreedor Bien sobre el cual pesa la Hipoteca Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Hipotecas y otras Cuentas por Pagar 9.- Pasivo en divisas Beneficiario Fecha en la que contrajo el pasivo Tasa Cambiaria (a esa fecha) Tipo de Pasivo Denominacin (Tipo de Divisa) Monto en Divisas Monto en Bs.(a la fecha de adquisicin)

Total Pasivo en Divisas 10.- Otros pasivos (Coloque los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier pasivo no mencionado anteriormente) Detalle Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin)

Total Otros Pasivos TOTAL PASIVO (7 + 8 + 9 + 10)

PATRIMONIO
11.- Patrimonio TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO

OTROS INGRESOS 12.- Otros ingresos Coloque en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto al desempeo de sus funciones pblicas en los dos (2) aos anteriores a la fecha de la declaracin Actividad Econmica Ao: Monto en Bs. Ao: Monto en Bs.

Total Otros Ingresos 13.- Coloque los datos personales de su cnyuge o concubino(a) como se detallan a continuacin Apellidos: Nacionalidad: Nombres: Profesin u ocupacin: Cdula de Identidad N: Trabajo actual:

En el caso de que su cnyuge o concubino(a) detente bienes o crditos a favor o en contra distintos de los pertenecientes a la comunidad conyugal o concubinaria, debe presentar dicha informacin financiera conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO. De desempearse igualmente el cnyuge o concubino(a) como funcionario pblico, permanece la obligacin de reflejar sus bienes y crditos a favor o en contra como parte de esta declaracin. 14.- Coloque, de ser el caso, los datos personales de sus hijos menores de edad sometidos a su patria potestad Apellidos y Nombres Cdula de Identidad N Fecha de Nacimiento Posee Bienes y Crditos a Favor o en Contra
Si No

Debe reflejar los bienes y crditos a favor o en contra de sus hijos menores sometidos a su patria potestad, presentando dicha informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO, caso contrario, hacer constar la no posesin de bienes por parte de stos. De no tener hijos menores sometidos a su patria potestad deber indicarlo expresamente.

15.- Colocar la siguiente leyenda la cual es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de su elaboracin: AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA Y AL RGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO. 16.- Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.

Firma del Declarante


Forcont.374-00(04/06)m