PSICOONCOLOGÍA. Vol. 9, Núm. 2-3, 2012, pp.

233-257
ISSN: 1696-7240 – DOI: 10.5209/rev_PSIC.2013.v9.n2-3.40895

SALUD MENTAL Y MALESTAR EMOCIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER
Manuel Hernández1, Juan Antonio Cruzado2, Carmen Prado3, Emilio Rodríguez4, Cristina Hernández1, Miguel Ángel González1,6, Juan Carlos Martín5,7
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Unidad de Psicooncología. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. Osakidetza. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Osakidetza. Unidad de Comunicación Médica. Osakidetza. Servicio de Radioterapia Oncológica. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. Osakidetza. Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco. Departamento de Radiología y Medicina Física. Universidad del País Vasco.

Resumen Objetivo: Conocer los problemas de salud mental y de malestar psíquico de los pacientes con cáncer, las barreras que pueden incidir en su escasa detección y en la falta de atención psicológica específica a los pacientes que la precisan, así como las vías que clínicos e investigadores están desarrollando para solventarlas. Un conocimiento real de estos problemas facilitaría el diseño, implementación o mejora de los recursos asistenciales, para el paciente oncológico. Método: Revisión bibliográfica de las investigaciones sobre el tema en las últimas décadas. Resultados: Los pacientes con cáncer presentan elevada prevalencia de trastornos psicopatológicos y síntomas de ansiedad, depresión y malestar emocional (distress), en distintos momentos de la enfermedad, relacionados con diversos factores médicos, físicos, psicológicos y sociales. Los datos no permiten concluir sobre la prevalencia real puntual de dichos trastornos y síntomas, debido a las diferentes metodologías de investigación, y menos aun sobre su evolución durante la enfermedad, y en momentos posteriores a la misma, para coCorrespondencia: Manuel Hernández Blázquez, PhD Coordinador Unidad de Psicooncología Hospital Universitario de Basurto. Osakidetza. Avda. Montevideo, 18. 48013. Bilbao. España. E-mail: m.pernetas@cop.es

Abstract Purpose: Identify mental health problems and distress in cancer patients; recognise the obstacles to their detection and the lack of specific psychological care for patients who need it; and determine the pathways that are being developed to address them. A true understanding of these problems would facilitate the design, implementation and improvement of health-care resources for oncologic patients. Methods: Literature review of the investigations on the subject from the last decades. Results: During their illness, cancer patients show a high prevalence of psychopathological disorders, anxiety symptoms, depression and distress, related to several medical, physical, psychological and social factors. To discover the protective and predictive factors of worsening, data analysis does not indicate the real punctual prevalence of these disorders and symptoms -mainly due to the different investigation methods used-, neither does it show the evolution during the illness and afterwards. Several barriers make psychological

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nocer los posibles factores predictivos de empeoramiento o protección. Diversas barreras dificultan una adecuada evaluación psicológica a los pacientes con cáncer, lo que conlleva una falta de atención específica y especializada cuando se precisa, un empeoramiento clínico de esos pacientes, y dificultades de adherencia a los tratamientos médicos. Las vías de solución favorecidas en la última década son la formación a los profesionales sanitarios en herramientas de comunicación y el desarrollo de herramientas de detección de trastornos mentales y malestar emocional adecuadas a la realidad clínica de los pacientes, con resultados dispares. Conclusiones: Es preciso seguir mejorando los sistemas de detección de problemas de salud mental y de malestar emocional en pacientes oncológicos, para darles la atención psicológica específica cuando se precise. Un conocimiento real de estos problemas favorecerá el diseño de programas asistenciales especializados en psicooncología y psicología clínica. Es necesaria la coordinación y accesibilidad del psicólogo en los equipos médicos. Palabras claves: Salud mental, malestar emocional, detección, asistencia psicológica, cáncer, psicooncología.

assessment of cancer patients difficult, this leads to a lack of specific and specialised attention when needed, a clinic worsening of these patients and difficulty in adhesion to medical treatments. Training in communication tools for sanitary professionals and the development of distress and mental disorder detection tools, according to the clinic reality of the patients, are the solutions preferred in this last decade, though with irregular results. Conclusions: In order to offer cancer patients a specific psychological attention when needed, mental health problems and distress detection tools need to keep improving. A real knowledge of these problems will result in the design of specialised psycho-oncological and clinic psychological assistance programmes. To guarantee access and coordination with the psychologist in medical teams is essential. Keywords: Mental health, distress, screening, psychological assistance, cancer, psycho-oncology.

INTRODUCCIÓN La cuestión de las necesidades y problemas psicológicos en personas que sufren un cáncer, ocupa el interés de múltiples estudios. Nos han interesado los que estudian los efectos que la enfermedad acarrea desde el punto de vista emocional, personal, familiar, social, etc. Y en particular los que indagan sobre los problemas de salud mental del paciente, y sus reacciones sintomáticas de ansiedad, depresión y malestar psíquico. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica(1) consultando principalmente las bases de datos siguientes: 1) Books@Ovid (hasta marzo 2012; 2) Journals@Ovid; 3) Ovid MEDLINE(R) (1950-marzo 2012); 4) PAS-

CAL (1984 -marzo 2012); 5) PsycARTICLES Full Text; 6) PsycBOOKS (1806 - marzo 2012); 7) PsycINFO (1806 - marzo 2012); y 8) Revistas texto completo que subscribe Osakidetza. En todas ellas se han combinado los términos-clave “cancer”, “chemotherapy”, “radiation therapy”, “radiotherapy”, “psych$”, “adjust$ disorder$”, “depressi$”, “anxiety”, “emotion$”, “distress”, “quality of life”. A partir de esos datos, indagamos sobre las dificultades que se presentan a la hora de realizar una adecuada detección y evaluación psicológica de estos pacientes, las barreras que se reconocen en la literatura sobre el tema, y los estudios que buscan cómo mejorar la situación.

y el 55% del estudio realizado en nuestro medio(3).12).25% y el 7. algunos específicos de su situación de enfermedad y vital. el incremento de síntomas físicos o su cronicidad(32). y la historia previa de suicidio. los datos actuales no permiten establecer una prevalencia clara. la presencia de síntomas físicos secuelas de los tratamientos(26).29-31) describen: el estadio avanzado y peor pronóstico de la enfermedad. debido a las diferentes metodologías de los estudios revisados.14. DEPRESIÓN Y MALESTAR EMOCIONAL Trastornos psicopatológicos Una reciente revisión(1) muestra la importante presencia de trastornos psicopatológicos y síntomas de depresión. la adaptación psicológica premórbida con tendencias ansiosas. o la desesperanza. o la simple ideación autolítica.7). y factores de riesgo biopsicosocial(22). se encuentra asociada o relacionada con factores de riesgo. el Delirium y los estados confusionales. la presencia de un trastorno de depresión. Los trastornos de ansiedad varían igualmente. la falta de control y el sentimiento de desamparo. el tipo y localización del tumor. mientras que la población general presenta estos trastornos en porcentajes entre el 2-6%(16).27). y el tipo de enfermedad neoplásica. entre el 2. Para la ideación/riesgo de suicidio. supone el 9% de los casos que acude a la consulta de psiquiatría(10). con mayor depresión en cáncer de páncreas. aunque no en todos los estudios(20-22).11. más prevalentes que en la población general. o el 2.15). por ejemplo. en estos pacientes. Y para los trastornos de ansiedad: una edad más joven. Así. Mientras que su prevalencia anual en la población general española es del 4.3). el bajo apoyo social percibido(28).4%(8).8% en nuestro medio(5. el funcionamiento físico deteriorado. el estadio avanzado de la enfermedad. diversos estudios(9. quizás relacionado con la mayor limitación o la incapacidad física(23-25). y la adaptación inicial a los tratamientos.4% de ideas de suicidio y al 1% de riesgo real referidos en la población general española(13). sin embargo. e igualmente destacan la presencia de antecedentes psicológicos y trastornos previos(5). y entre el 2% y porcentajes del 16 al 44%. juntos a factores subjetivos como la fortaleza/debilidad yoica. mayor en cáncer de cabeza y cuello. 2002) Los trastornos del estado del animo observados oscilan desde el 6%(2). en otros estudios y revisiones(2. lo que influyen en la gran variabilidad de los resultados. una clínica frecuentemente asociada la depresión(9). orofaríngeo y del sistema nervioso central(21. muy superior al 4. para los trastornos adaptativos se ha descrito la influencia de la hospitalización(17). y varia entre el 1% al 20% según la gravedad y lo avanzado de la enfermedad(11. ansiedad y malestar emocional en pacientes con cáncer. entre un 5 y 20% como recoge el DSM-IV-TR(4) (American Psychiatric Association. de . el ser mujer y tener una situación socioeconómica desfavorecida(16). la percepción del apoyo social y la experiencia previa frente al estrés(19). hasta el 3850% que destacan algunas revisiones(6. Así. y el género en ciertos subgrupos de pacientes. Para los trastornos depresivos: el tener una edad más joven. rasgos de personalidad obsesiva y dificultades personales. La clínica psicopatológica y su evolución. Estos trastornos varían en la población general.25-5% en nuestro medio(5.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  235 TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS Y SINTOMAS DE ANSIEDAD.3). El riesgo de suicidio. se informa de la frecuencia de trastornos adaptativos entre el 32% del clásico estudio del PSYCOG (Psychosocial Collaborative Oncology Group)(2). los antecedentes psicopatológicos. que influye en la sensación de ser una carga para los demás(18).

el estado físico asociado y la situación de tratamiento(37-39). Se trata de un concepto propuesto por la National Comprehensive Cancer Network(47). una encuesta de seis preguntas sobre el nivel de tristeza. Prevalencia que varía también en función de la herramienta de detección utilizada. factores orgánicos relacionados con la enfermedad. entre un 2 y un 20%(45.15. conductual. para no estigmatizar ni cargar de contenido psicopatológico a las dificultades psicológicas de los pacientes con cáncer. social. argumentando que las subescalas de ansiedad y depresión. el ritmo cardiaco. Está apoyado por la NCCN(49). es fundamental: “El malestar emocional se está convirtiendo en un elemento capital para valorar la salud y el bienestar de los pacientes con cáncer. entre un 25 y un 30%(44). el listado breve de síntomas. o entre un 15 y un 36% en poblaciones españolas y europeas(5. la respiración. presentan síntomas depresivos entre un 17% y un 25% en poblaciones españolas y europeas(1. que. usado habitualmente para medir depresión. la presión sanguínea o el dolor”(46). validada con el DSM-IV(50).42).236   Manuel Hernández et al. Difiere de ellos el Termómetro de malestar psíquico (DT –Distress Thermometer) desarrollado por Andrew Roth y colaboradores(55). que oscila entre 2% y un 44% en función del tipo de cáncer(15). son poco específicas(53. nerviosismo. Pacientes en diferente situación de enfermedad. la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión es bastante alta. Unas palabras sobre el concepto de Malestar emocional (distress) y su uso clínico En las últimas décadas. pero igualmente se destacan la situación avanzada de la enfermedad. como el de depresión y de ansiedad. La imprecisión es más clara al considerar los instrumentos que usan distintos estudios para evaluar dicho malestar: por ejemplo. según algunos autores. la recidiva de la enfermedad(40). tanto respecto a los instrumentos utilizados para su evaluación operativa. desesperanza y falta de valor personal. y el dolor agudo no controlado(. intranquilidad. de que consta la misma. El malestar se objetiva de una forma simple mediante la imagen de un termómetro graduado de 0 a 10. evolución y tratamiento. lógicamente no todos son trastornos psicopatológicos(48).54).43).20. en la práctica.42. estos estudios hablan del concepto de malestar psicológico a partir conceptos clínicos. la escala K6. Para los clínicos es el ‘sexto signo vital’. los estudios incluyen cada vez más este concepto de malestar psíquico. en asociación con una “Medida de detección y manejo del malestar psíquico” (DMSM). emocional y espiritual”.2. Es decir. BSI-18(51). para reflejar los distintos niveles de problemas psicológicos asociados al cáncer. tan principal como la temperatura. o incluso la puntuación total en la escala HADS(52).15). . Pero es impreciso. ansiedad y somatización. o el influjo directo de la enfermedad(4. Se propone la palabra “distress”. y su valoración en la clínica. la toxicidad farmacológica. como en su definición: “experiencia emocional desagradable que afecta al funcionamiento cognitivo. y en otros países. Quizás el mayor interés de este concepto radica en el intento de homologar.20). depresión y malestar emocional Respecto a los estudios sobre síntomas. Síntomas de ansiedad. pero la propia NCCN traduce esta palabra por “angustia”(49). cumplan o no criterio de trastorno psicopatológico.45). pareja o laborales(33-36).41). que. Así mismo se observa un 24% de ansiedad(1.

entre el 41-47% de los casos(58). entre un 30% y un 44%(57). estos valores coinciden exactamente con la prevalencia de trastornos psiquiátricos totales del estudio del PSYCOG(2). cuando el cáncer está muy avanzado y el médico se ve en la difícil situación de comunicar a los pacientes que se han agotado los tratamientos activos(3. Curiosamente. ejercicio y sueño.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  237 en las distintas instituciones asistenciales. quien disminuye o realiza con dificultad las actividades diarias de dieta. mejorando la adherencia al tratamiento médico.68. implica un mal uso de los recursos asistenciales. es decir. incluida la atención en salud mental. y F54](4). por ejemplo. . En la población europea se describen moderados a altos niveles de malestar emocional en el 30% de los casos -usando criterio HAD-T(42). o genera pacientes híperdemandantes(62). y afectar de modo adverso al estado general de la persona que los padece. y ciertos rasgos de personalidad(56). un nivel educativo inferior y dificultad para el acceso a la asistencia médica(60). y según el tipo de cáncer considerado. un fenómeno recogido por el DSM-IV-TR [Código 316. o aparecen ideas autolíticas. un modo de detección rápida. en concreto un 37% en el caso de pacientes en tratamiento de radioterapia(1). cuando ven que el paciente está severamente ansioso o deprimido. que los sanitarios sólo envíen al paciente al psicólogo. o bien.69). estar soltero. Como factores de riesgo de malestar emocional se señalan: las secuelas de los tratamientos quirúrgicos en la esfera sexual y de la imagen corporal(59). alcanzando al 63% si se toma a los pacientes que lo padecen en algún momento del estudio(56). Inversamente. también se encuentra una alta frecuencia de malestar emocional. así como favorecer el tratamiento de sus posibles trastornos psicopatológicos o su sintomatología. en distintos momentos de la evolución de los pacientes. para mejorar su evolución clínica. Una adecuada y temprana detección aumentaría el número de pacientes que pueden beneficiarse de los recursos psicológicos ya disponibles en muchas instituciones. SITUACIÓN ACTUAL DE LA EVALUACIÓN Y ASISTENCIA PSICOLÓGICA Interés de la detección y evaluación de los problemas psicopatológicos y emocionales en los pacientes con cáncer Se sabe que los problemas psicológicos pueden ser causa de complicaciones físicas. y dotando al paciente de estrategias de afrontamiento y de cambio. La presencia de problemas de salud mental hace que estos pacientes requieran más servicios médicos. un problema psicológico como la depresión es un riesgo añadido para la salud del paciente. y la calidad de su vida(62-67). o al psiquiatra. Se encuentra entre un 15% y un 33% de los casos. la falta de valoración de las necesidades psicológicas de los pacientes con cáncer. una edad menor. y alcanza niveles de intensidad que puede considerarse equivalente a un trastorno psicopatológico. y estén menos satisfechos con los cuidados médicos(61). tengan más dificultades a la hora de tomar decisiones. y complicaciones físicas post-tratamiento. e igualmente con una gran variabilidad. o cuando ya tiene un alto nivel malestar emocional y se manifiestan conflictos familiares. que invalida en parte los datos. y puede incluso abandonar el tratamiento activo. que facilite la orientación a los distintos niveles de intervención. Volviendo a los datos de prevalencia. simplemente. sean menos adherentes a sus tratamientos.

para explicar el retardo o las dificultades de los pacientes incluso para informar de sus síntomas físicos(77. y ciertos estilos de personalidad. perdiéndose así la posibilidad de un asesoramiento oportuno’. como “es normal que esté deprimido. o consideran que lo importante en las consultas es el tratamiento médico(6). o a actitudes nihilistas de etiquetar como ‘normales’ las reacciones psicológicas de los pacientes. o los niegan por el carácter estigmatizante que pueden tener(71. en un importante estudio sobre el tema. o no encuentran la suficiente confianza o comodidad. haciendo una autocrítica a la actitud habitual del médico. a pesar de la alta prevalencia de trastornos psicopatológicos y de síntomas de ansiedad y depresión. la psique rara vez”. El 85% de las derivaciones del departamento de radioterapia a los profesionales sociosanitarios no las realizan los oncólogos. que atiende a los problemas físicos del paciente pero deja de lado su situación emocional. a no tratar los posibles trastornos.124).66): respuestas frecuentes en algunos sanitarios.73-75). Las dificultades en los profesionales pueden obedecer a la falta de formación curricular en los temas psíquicos. y dar lugar a un aumento de las quejas somáticas. además de una pobre o nula relación médico-paciente. y que aunque uno de cada tres pacientes tratados en oncología está muy angustiado. es deficitaria: sólo un 10% de pacientes con necesidad de ayuda psicológica la reciben(58. Como dice David Spiegel(62. el fatalismo.238   Manuel Hernández et al. algunas achacables al miedo. la evaluación y asistencia específica a estos problemas y necesidades psicológicas. examinaban la capacidad de los médicos para detectar el estado emocional de sus pacientes. Barreras o dificultades en la detección de problemas psicológicos Lamentablemente. Lesley Fallowfield y sus colaboradores(80). Son diversos los factores o barreras que pueden dificultar una detección adecuada. Jimmie Holland ha recogido diversas razones actitudinales. aunque puedan necesitarla. o no piden ayuda. en su libro ‘La cara humana del cáncer’(71) (p. porque no se atreven a hablar de los problemas emocionales. sólo el 36% de los pacientes con malestar emocional expresa el deseo de ser ayudado(72). que obedecen al malestar emocional no tratado. teniendo una enfermedad tan grave”. resultando que los médicos . quizás por su contacto más directo y diario con los pacientes(79).70).78). aun estando advertidos de dicho recurso por parte de los oncólogos. y de ser el malestar emocional uno de los efectos más evidentes de tener un cáncer. que los pacientes con cáncer ‘pueden pasear su clínica de angustia y depresión ante la mirada del médico oncólogo. sólo uno de cada diez recibe asesoramiento para obtener ayuda. lo que se corresponde con lo señalado por la doctora Jimmie Holland. como la propia angustia ante la situación vital de sus pacientes. 2) Otras debidas a los profesionales: Como dice irónicamente el radioterapeuta Rober Kagan. considerándola secundaria. como la represión de la información inquietante. en la relación con el médico(76). “el cáncer mata a menudo. sin que éste lo perciba. pueden predisponer a una deficiente exploración de estos síntomas. sino los técnicos que administran la radiación. 1) Unas debidas a lo propios pacientes: Algunos de ellos no informan de su malestar. Estas razones pueden explicar el retraso de algunos pacientes a acudir al psicooncólogo. o dificultades de carácter personal. previamente evaluados con el cuestionario de salud general GHQ-12(81).

más que su nivel de formación(86). y de ahí que no se trate(58. la dificultad diagnóstica ante algunos síntomas. Todo ello queda así mismo limitado por los problemas metodológicos de los estudios examinados. concretaban las dificultades principales de los médicos para llevar a cabo una buena detección. y otros. En este sentido. mejorará la derivación de los pacientes a los psicólogos(91). lo que dificulta su reconocimiento y detección(87. que les ayuden a detectar los problemas psicológicos. y el desarrollo de instrumentos adecuados a la realidad asistencial de los pacientes.80). si el equipo médico dispone de información sobre los problemas psicológicos. Como muestra el trabajo de Luzia Travado.93). 3) Otras barreras se deben al contexto: Como la enorme presión asistencial bajo la que se trabaja.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  239 sólo identificaban entre sus pacientes al 29% de los que habían sido previamente diagnosticados de alto nivel de malestar emocional. enlentecimiento psicomotor.88). incluso facilitándoles el tratamiento de la depresión mediante un algoritmo de prescripción de medicación antidepresiva(89. de una depresión mayor. la pérdida de peso. Las dificultades ligadas a la formación psicológica. habilidades de comunicación y apoyo a los pacientes con cáncer y sus familiares(92. la mayor parte de la morbilidad psiquiátrica de los pacientes con cáncer no se reconoce.90). También la escasez de estudios longitudinales impide conocer la evolución del malestar emocional y los trastornos psicopatológicos a lo largo del proceso del tratamiento oncológico. como la falta de un protocolo de investigación en este campo. falta de energía. Formación del personal médico Según reflejan algunos estudios. o el uso de la negación como defensa psíquica ante las implicaciones emocionales que le suscitan sus pacientes(71). y el aumento de la demandas en las consultas médicas(71). y de calidad de vida. el Grupo de Estudio de Psicooncología del Sur de Europa (SEPOS). trastornos del sueño. por ejemplo. pero que pueden corresponder también a un cuadro psicopatológico. como la pérdida del apetito. En uno de los estudios dirigidos por Alex Mitchell sobre el tema(82). de homogenización de los instrumentos utilizados. a la hora de ser evaluados. o la gravedad de la situación física en que se encuentran algunos pacientes. ha desarrollado y aplicado programas para capacitar a los oncólogos en detección de problemas psicológicos. que pueden obedecer al contexto de la enfermedad o los tratamientos. en distintos hospitales europeos (Italia. en la falta de entrenamiento y de herramientas de detección adecuadas. MÉTODOS PARA OPTIMIZAR LA EVALUACIÓN Y DETECCIÓN DEL MALESTAR EMOCIONAL Y FAVORECER LA DERIVACIÓN Existe un creciente interés por superar esas dificultades y barreras. y se usen como criterio de derivación a los psicólogos.70.71.82-85). etc. Portugal y España). lo que dificulta el acceso a ellos. incluso la comunicación. algunos resaltan la importancia de la ansiedad del evaluador. han tratado de formar a los médicos oncólogos en el uso herramientas de detección para la depresión y síntomas asociados. Para paliar este problema. algunos autores. y a la actitud del profesional han sido abordadas por distintos estudios(80. aportando soluciones centradas en dos aspectos: la formación de los equipos sanitarios en psicopatología. como Steven Passik y sus colaboradores. Subyace en ello la idea de que. dificultad para concentrarse. . fatiga/astenia.

para salvar las dificultades o barreras que se han señalado. de modo general. y la presencia de síntomas de agotamiento. propias del paciente o del contexto asistencial. miembro de dicho grupo. se relacionan con una menor confianza en sus habilidades comunicativas y con la expectativa de resultados negativos. Según este estudio. Para terminar este apartado. En ocasiones son la enorme presión asistencial con la que desarrollan su trabajo. y la falta de tiempo para atender adecuadamente a sus pacientes lo que produce ese desfase(61. Ahora bien. Los autores señalan la necesidad de dirigir la formación a temas más específicos. sin descuidar. que el médico sea insensible al malestar psíquico del paciente. Instrumentos de detección adecuados a la realidad asistencial No se trata aquí tanto del desarrollo de herramientas diagnósticas. o a la hora detectar la ansiedad y la depresión. en general. y de generar relaciones de confianza con la familia de los pacientes. sobre todo. En tal sentido. o astenia. Se considera que la formación a los profesionales debería mejorar sus herramientas de comunicación y consejo. adecuada. por supuesto. crece el interés por poner a disposición de los profesionales . excepto ante situaciones que viven como rechazo. De hecho. sus expectativas sobre los efectos de la comunicación. mientras que sus reacciones sintomáticas de cansancio. esta formación no asegura necesariamente que mejore la capacidad para detectar la angustia y otros trastornos psicológicos. con características psicométricas perfectas. no se puede considerar. en técnicas de apoyo emocional y a trabajar los factores que interfieren con la detección en el caso de los médicos. ya marcados con el estigma del diagnóstico. la habilidad para la comunicación depende de los conocimientos del médico en temas psicosociales. no encontraron que dicha capacidad fuera diferente de la de otros médicos que no recibieron formación.240   Manuel Hernández et al.97). si bien. y la posterior evaluación que de ellos hacen los profesionales. tanto al indicar mayor bienestar o mayor malestar. hay que señalar que otros estudios como el de Mariette Mercier y sus colaboradores(96) encuentran buena concordancia entre las auto-evaluaciones que los pacientes realizan sobre su malestar/ bienestar psíquico. síntomas y otras necesidades psicológicas que pueden presentar los pacientes. sino de favorecer una evaluación y detección rápida y adecuada de los trastornos psicopatológicos. antes y después de un programa de formación. para saber incluso aportar algunos cuidados emocionales al paciente. sin olvidar las veces en que son los pacientes. también antes situaciones de incertidumbre. en este caso las puntuaciones de los pacientes tendían a ser más extremas que las de los profesionales. lo que respondería a una ética de mínimos en oncología. Isabelle Merckaert y sus colaboradores(95) estudiaron la capacidad de los médicos para detectar el malestar emocional. ni la actitud para derivar adecuadamente al paciente al especialista. tras cinco meses del entrenamiento. su orientación hacia los temas psicosociales. se observa que aquéllos. y como contrapunto. tienden a sentirse preparados técnicamente para la comunicación. como ha señalado en ocasiones el Profesor Ramón Bayés(94). que dichas herramientas tengan una suficiente validez. tras evaluar a los oncólogos respecto a sus habilidades de comunicación. los que se muestran reacios a informar al médico sobre su malestar psíquico. Por otra parte. hay estudios pesimistas respecto a estos programas formativos: con un esquema semejante al utilizado por Lesley Fallowfield(80).

Se caracteriza por eliminar los síntomas somáticos de la ansiedad y de la depresión que podrían deberse a la enfermedad física. en nuestro medio. Las puntuaciones para cada subescala van de 0-21. su valor predictivo positivo sólo alcanza al 17% para los primeros. desarrollada por Zigmond y Snaith(52). puntos de corte variables (desde 10 hasta 20) según la enfermedad física.80 para cada una de las subescalas. Distintos autores hacen hincapié en esta actitud pragmática. esta herramienta nos interesa especialmente porque está validada en pacientes con cáncer de distinta de gravedad(14.70 y su fiabilidad alcanza un Alfa de Cronbach de 0. alcanza el 80% en una muestra de pacientes orgánicos y del 100% en otra de pacientes psiquiátricos (tomando el punto de corte 8). y buena sensibilidad para detectar cambios durante el curso de la enfermedad o en respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas(106). y que su valor predictivo sea escaso(53. en Holanda(111). es uno de los instrumentos de auto-informe más utilizados en los medios hospitalarios. el punto de corte 8-10 detecta los ‘casos dudosos’. incluyendo en su lugar otros índices más específicos de la vivencia psíquica del trastorno. proponiendo. por separado. Además. y 3) programar la atención sanitaria para los pacientes con elevado malestar psicológico. Consta de una subescala de ansiedad y otra de depresión. Su sensibilidad. El listado de detección de problemas psicosociales (SIPP). y sólo parece válida como indicador de la posibilidad de tener un trastorno depresivo. que pretende los siguientes objetivos: 1) brindar a los pacientes orientación y ayuda psicológica desde las fases más tempranas del tratamiento médico(98-100). marcando la respuesta que mejor refleja su situación. El hecho de que las subescalas. 2) reducir los costes de los cuidados sanitarios(83. con 7 ítems cada una. además.107-109). su severidad y la psicopatología de las poblaciones encuestadas.102. los ‘casos clínicos’. o extensivos cuestionarios(69. dando una medida de la severidad. una validez en torno al 70% usando los criterios DSM-IV como contraste(110). La escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). desarrollado por Anna Braeken y sus colaboradores. Se destacan a continuación los principales instrumentos breves de detección de problemas psicológicos en pacientes con cáncer. sin necesidad de largas entrevistas diagnósticas. frente al DSM-III-R. mostrando. no discriminen bien entre ansiedad y depresión. Según algunos autores(102). su validez alcanza valores de sensibilidad/especifici- dad del 70%/75% para la detección de posible trastorno de depresión mayor (tomando el punto de corte 19). Según otros autores. Su validez es de 0.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  241 sanitarios herramientas de detección del malestar emocional y así derivar adecuada y rápidamente a los pacientes para tratamiento. contribuye a que se prefiera usar la escala de forma global.104). tomando la puntuación total de la misma como medida de “malestar psíquico o emocional”.98. Es sencilla y fácil de aplicar. evaluando . a los que el paciente responde en una escala Likert de 4 puntos (de 0 a 3).101). en cambio. correspondientes a las subescalas de ansiedad y depresión. y al 29% para los segundos. de 0-42 para la puntuación global o total. y el de 11 o más. y listados de síntomas. y del 75%/ 75% para la detección de posible trastorno adaptativo (tomando el punto de corte 13). con el que hacen un seguimiento a los pacientes con cáncer durante el tratamiento de radioterapia. no se puede considerar una herramienta de diagnóstico psiquiátrico sino de detección de síntomas de ansiedad y depresión(103). De esa manera muestra buena relación con escalas de calidad de vida(105).98). Según sus desarrolladores. El análisis factorial identifica dos factores.

a la hora de predecir posibles trastornos psicopatológicos en estos pacientes. Consta de 24 ítems. Estos instrumentos breves de evaluación destacados no están exentos de dificultades. primero como un listado de 53 ítems. en USA(118) en pacientes ambulatorios con cáncer. y favorecer la derivación de pacientes a los psicólogos. El termómetro de malestar psíquico (DT -Distress Thermometer). Obtienen una sensibilidad del 75% y una especificidad del 85%. También este tipo de escalas de síntomas emocionales y físicos siguen la tendencia actual a una mayor brevedad. en Canadá(117).242   Manuel Hernández et al. sociales y sexuales. en otra por contraste con una entrevista clínica estructurada. y su intensidad. Esta última puntuación indica el estado más alto y desfavorable. problemas físicos. y a la dificultad de los médicos para su interpretación. desarrollado por Leonard Derogatis y Nick Melisaratos.121) (tabla 1). y posteriormente en 3 submuestras: en una por contraste con el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)(116). El listado breve de síntomas (BSI). apetito. eliminando algunas áreas no correlacionadas con la clínica habitual en pacientes con cáncer. para ajustarse a la realidad asistencial. y reducido posteriormente hasta 18(51. uno de los instrumentos ultracortos actualmente utilizados. 3 Malestar emocional. y dificultad para dormir. ultra-cortas.112-114). en Francia(96). a las mediciones usadas. con criterio CIE-10. de uso frecuente en la clínica médica para evaluar los siguientes 10 ítems: dolor. 2) ¿cómo se siente usted físicamente? y 3) ¿en función de su enfermedad o de su tratamiento. está usted inquieto. De ahí que se favorezca el desarrollo de herramientas aun más cortas. y requieren menos de dos minutos para completarse(82. y en otras más sencillas. y es utilizado también para facilitar la comunicación entre pacientes y radioterapeutas sobre malestar psicosocial. encuentran que bastarían tres preguntas para predecir a más del 80% de los pacientes evaluados. desarrollado con rigor por Gabriella Morasso y sus colaboradores. de los cuales se puntúa su presencia/ausencia. midiendo su capacidad discriminadora del malestar psíquico en pacientes con diferentes fases de la enfermedad. de 0 a 10. y como estimación de la prevalencia de trastornos psicopatológicos. El test de calidad de vida en cancerología (FLIC). psicológicos.120. validado por contraste de expertos. de sólo 4 ítems: 1 Fatiga. depresión. Éstas eran: 1) ¿está usted satisfecho con su vida profesional o de cómo maneja sus trabajos?. preocupado? El listado de malestar psíquico (PDI). La escala de síntomas Edmonton (ESAS). Aunque el DT no tenga un punto de corte simple que maximice la sensibilidad y la especificidad. ansiedad. desarrollada por Bruera y colaboradores. que tienen entre uno y 4 ítems. presentada visualmente como un termómetro calibrado. que evalúa el malestar psíquico de los pacientes en una escala tipo Likert. desarrollado por Mariette Mercier y colaboradores. astenia. desarrollado por Andrew Roth y colaboradores. falta de aire. en Italia(115). como la escala visual analógica (EVA) desarrollada en nuestro medio por el grupo ASTHENOS(119). y en una tercera. somnolencia. De 22 preguntas iniciales. como ocurre en la desarrollada por Zeeshan Butt y colaboradores. debidas al tipo de formato. bienestar. y 4 Anorexia. ayudar a un diagnostico precoz de los problemas psicosociales. en USA y Francia(55). aunque su funcionamiento como detección no está revisado con entrevista diagnóstica. y se adopta el valor 5 como punto de corte. 2 Dolor. permite un efectivo y . al tiempo requerido para administrarlos. Se trata de una sola pregunta. consta de 13 ítems validados por contraste de expertos. náuseas.

Esto no quita para que. estrategia que maximiza la utilidad del DT y de la entrevista asociada. pueda ser utilizado en la práctica para detectar a la mayoría de los casos con malestar. a expensas de producir más errores falsos positivos que falsos negativos. pero el DT demuestra ser menos sensible y específico que el HAD para la detección de un diagnóstico psiquiátrico DSM-IV. como señalan Holland y Sheldon(71).50 con la subescala de ansiedad. y en particular en el contexto de las enfermedades físicas. Sus valores psicométricos fueron obtenidos por contraste con el HADS. la cuarta parte de ellos tuvo diagnóstico psiquiátrico. mientras que los pacientes sin malestar son detectados en el 85% de los casos. Inventario breve de síntomas -BSI18. o con trastornos del estado del ánimo. Esta interpretación es solidaria con la idea del “Continuum” en la fenomenología de la clínica. la precisión del DT baja hasta el 55% a la hora de detectar a los pacientes con malestar. y así derivarlos a tratamiento. Otros estudios(123) que utilizan el DT y el HADS. de r=0. con punto de corte 15. y de 0. Construido sobre Mitchell y colaboradores(120.01 con el BSI18(60). el DT muestra una . Escala de ansiedad y depresión hospitalaria –HADS Una única pregunta “esta Vd. y derivarlos a salud mental. Tipos de instrumentos de detección. y permite usar puntos de corte distintos. p<0.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  243 Tabla 1.82) Tipo Estándar N ítems 15 o más Tiempo de respuesta > 4 minutos Ejemplos Inventario de depresión de Beck –BDI.74. contrastándolos con un diagnóstico psi- quiátrico –DSM-IV señalaban también la buena correlación entre ambas. con valores de Área Bajo Curva de 0. deprimido” Termómetro de malestar psíquico -DT Cortos 5-14 2-4 minutos Ultra-cortos 1-4 < 2 minutos rápido reflejo de lo que sería el malestar psíquico en pacientes con cáncer. Como herramienta de detección de los pacientes con malestar emocional clínicamente significativo. pero tiene escasa precisión para detectar a los que tienen alto malestar psíquico. También se ha contrastado el DT con los ya referidos listados breves de síntomas BSI-53 y BSI-18(112. El Grupo SEPOS(92) encuentra correlaciones de r=0. Estudios posteriores contrastando el DT y el HADS. Este instrumento posee mayor potencial para la rutina clínica que las medidas más largas. utilizados como medida de malestar emocional.80.40 con la subescala de depresión. El DT fue desarrollado para valorar el malestar psíquico de un grupo de pacientes con carcinoma de próstata. El 31% de los pacientes evaluados puntuaron por encima del punto de corte en cada una de las dos medidas y fueron enviados a psiquiatría de enlace para evaluación psiquiátrica. a juicio de otros autores como Paul Jacobsen(124). encuentran buena correlación entre ambas herramientas(122). para programar distintos niveles de intervención. p<0. Según Alex Mitchell(120).001 con el BSI-53.114).y –BSI53 Escala de depresión postnatal de Edimburgo.

con respecto al cual hallaron una correlación Rho de Spearman de 0. Encuentran que dicha pregunta puede sustituir al cuestionario STAI. nos centraremos en instrumentos desarrollados en España. los pacientes que respondían negativamente a este ítem.85)(125). es otro instrumento ultracorto. Por la misma época en que Chochinov desarrollaba su conocida pregunta “¿está usted deprimido?”. y valores más bajos indican un estado de humor negativo.59-0. y contrastando ambas con el inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (116) . Extraída de un modelo de entrevista estructurada. siendo preferible como valoración rápida de la ansiedad cuando se tiene un espacio de tiempo limitado. esta pregunta es utiliza junto al DT. o cuando no se quiere sobrecargar a los pacientes con una evaluación más larga. El cuestionario para detectar trastornos adaptativos y depresión mayor. de 5 valores. seguida de otra sobre la razón de percibirlo así. era una forma sencilla de evaluar el bienestar o el sufrimiento percibido. El cuestionario de una sola pregunta para valorar la ansiedad. corto). a la vez que un modo de acercamiento terapéutico a la persona evaluada. sensibilidad de moderada a buena (0. tampoco puntuaban en los otros criterios de depresión. los autores encontraron una capacidad predictiva positiva en el 100% de los casos en que el paciente tenía al menos dos síntomas más de depresión clínica. y un 29% de falsos positivos(131). Dicha validez la obtenían por contraste con una entrevista semiestructurada para diagnóstico de depresión adaptada de la lista de trastornos afectivos y esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia -SADS)(129).650. desarrollado posteriormente por Heather Davey y sus colaboradores(132). con una sola pregunta: “Por favor. .75. Para finalizar este apartado. marcando en esta escala de 0 a 100”. a semejanza del instrumento de Chochinov. que sirve de patrón oro. para la valoración de pacientes hospitalizados. pero comparable a la del DT. desde que Harvey Max Chochinov y sus colaboradores lo desarrollaran en 1997. marque ¿Qué nivel de ansiedad tiene usted?”.88) y una especificidad algo inferior (0. con valores de 0-100. junto a una escala analógica visual (VAS) de ansiedad. pero estos resultados de validez deberían relativizarse teniendo en cuenta los márgenes de error del propio BDI. se ha señalado que los instrumentos ultra-cortos muestran baja sensibilidad y alta especificidad(126). En general. El cuestionario de una sola pregunta para valorar la depresión “¿Está usted deprimido?” es otro de los instrumentos ultra-breves más utilizados. que en estudios previos mostraba un 21% de casos falsos negativos. utilizando en este caso la instrucción: “Por favor. influidos también por esa tendencia a la brevedad para adecuarlos a situación asistencial y vital de estos pacientes. 60 es el punto de corte. comprobando que la validez de dicho cuestionario para detectar trastornos adaptativos y depresión mayor es inferior a del HADS. el profesor Bayés y sus colaboradores(133) demostraron que una simple pregunta sobre la percepción que tiene el paciente del paso del tiempo (largo. significando el 1 ‘nada de ansiedad’ y el valor 5 ‘ansiedad extrema’. desarrollado por Nobuya Akizuki(123).244   Manuel Hernández et al. Los autores aplicaron dicho cuestionario a mujeres que acudían para diagnóstico o detección de cáncer de mama. y al contrario. gradúe su estado de humor durante la pasada semana. y en tratamiento paliativo(127). y el listado abreviado de depresión de -BDI-Short Form de Beck(130). a la que los pacientes responden en una escala tipo Likert. contrastando ambas con la escala HADS. Validado por contraste con el módulo de diagnóstico de depresión del Research Diagnostic Criteria (RDC)(128). orientado en este caso a detectar la ansiedad. El valor 100 representa un humor relajado habitual.

que será próximamente publicado. aislamiento.000. con Sensibilidad y Especificidad dentro del rango 75 ± 5%. ya señalados. Este instrumento no resulta adecuado para la detección de los trastornos psico- . El paciente responde a las preguntas “¿Está usted ansioso?”. En la tabla 2 siguiente se muestran distintos índices de validez y capacidad para pronosticar los trastornos del estado del ánimo (MINI). emocional.7920. Paralelamente el sanitario valora los signos externos del malestar emocional: “expresión facial. para la pregunta de ansiedad (PAD-A) 0. IC 0.911]. una escala Likert de intensidad. se puede utilizar la puntuación global de las dos preguntas (PAD-T) como una medida general del malestar emocional. Para el DT 0. u otras). 4) “¿cómo lleva esa situación?”. y algo superiores al DT. IC 0.000. a la que se responde con valores de 0 a 10 (0 “no le cuesta nada”. para completar este listado de instrumentos de detección. al inicio del tratamiento de radioterapia. para la pregunta de depresión (PAD-D) 0. son: para la subescala de ansiedad del HAD (HAD-A) 0. mal. o usted qué diría?”. las Áreas Bajo Curva de la prueba ROC. con puntuación de corte ≥ 9.823 [p=0. ¿de qué tipo? (económica. a lo que se añade. Jorge Maté y colaboradores(134) han presentado un instrumento de Detección del Malestar Emocional (DME) en pacientes en la fase final de la vida. IC 0.942]. 3) sobre la presencia de preocupaciones. fundamentado en los instrumentos. Este grupo de investigadores(135) contrastaron posteriormente la validez del DME. o un No. basando en dos preguntas de ansiedad y depresión.78-0.822-0. y otros”. demanda constante de compañía/atención. y 10 “le cuesta mucho”). Establecida la validez del PAD. con el corte en igual o mayor de 3. IC 0. con la escala HADS. para la escala total (HAD-T) 0.064]. algunos de los puntos de corte del PAD demuestran una adecuada validez. 2) esa misma pregunta valorada en intensidad. junto a sus valores psicométricos de validez y predicción para distintos trastornos psicopatológicos establecidos con la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (International Neuropsychiatric Interview –MINI) (136. y “¿Está usted deprimido?”. IC 0. así mismo.000. si se precisa.000.000.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  245 Y más recientemente. IC 0. con punto de corte mayor que 16.95].686-0. Y por último. y para la puntuación conjunta de ambas preguntas (PAD-T) 0. y que dichas percepciones se pueden objetivar. espiritual.863 [p=0. somática.739-0.137) . con flexibilidad. éste debe elegir entre: “¿bien. de Chochinov(127) y Davey(132). regular. con una escala que va desde el 0 (‘muy mal’).949].854]. disponiendo de una serie de preguntas: 1) sobre el estado de ánimo del paciente. y si responde afirmativamente. por contraste con la entrevista MINI.840 [p=0.735-0.770[p=0.000.893 [p=0.776-0. -PAD (Depósito Legal BI-1209/2012)(1). sobre todo para detectar los trastornos del estado del ánimo. para estos mismos pacientes. IC 0. en un grupo de 235 pacientes con tipos mixtos de cáncer. encontrando valores de sensibilidad y especificidad superior al 75%. siendo semejante al HADS. alteraciones de comportamiento nocturno.000. Parten del supuesto de que el estado de ánimo se ve continuamente influido por percepciones subjetivas que hacen variar la ecuación ‘Realidad amenazante/Recursos existentes’.870 [p=0. Con ello se obtiene una puntuación para la medida de ansiedad (PAD-A) y otra para la depresión (PAD-D). Dentro de este mismo grupo diagnóstico.950]. para la subescala de depresión (HAD-D) 0. junto a la de las escalas HADS y DT. familiar. al 10 (‘muy bien’). y con una escala de malestar emocional de 5 puntos. y criterios DSM-IV-TR(4).869 [p=0. con distintos puntos de corte. señalar que en nuestra reciente tesis doctoral se presenta un instrumento ultra-corto. de forma simple con un Sí.

921 .983 .902 .967 .229 . para los Trastornos del estado de ánimo (Hernández.60 1.40 . Validez del HADS.320 .119 .60 .27 1.766 . J= Índice J de Youden.688 . a la hora de diagnosticar.988 .991 .588 .60 2.941 . que se pueda repetir su uso para reevaluar el malestar según avanza la enfermedad. pero sí para detectar el malestar emocional. VPN.240 .430 .795 VPP .389 .490 .= Valor predictivo positivo.540 .50 PSI .749 .882 .60 2 1.60 . llegan en primer lugar de los clínicos que defienden la necesidad de la evaluación psicopatológica median- te entrevistas estructuradas.706 E .50 .50 2 2 2 2 2 NNP 4. que facilite la derivación a un profesional para una evaluación posterior y que posibilite efectos terapéuticos.474 .370 J .50 .10 8. contrastadas con la entrevista MINI.38 11.706 .110 .93 11.160 .217 .800 .973 . CPP. que evite los efectos iatrogénicos.941 .994 .965 .= Cociente de probabilidad positivo (razón de verosimilitud).20 2.706 .847 .130 . DT y PAD.529 . más precisos y eficaces.110 .10 4.323 .350 .= Cociente de probabilidad negativo.02 3.186 NND 1. que sea breve. Las críticas al uso de instrumentos tan simples y breves para la detección del malestar psíquico y de la salud mental de estos pacientes.436 .940 .200 .070 .50 . mostraban que la conocida escala de síntomas de ansiedad y depresión Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25)(139).04 3. por ejemplo.60 5.521 . CPN.972 CPP 3.214 VPN .80 4.110 .125 .50 2.400 .246 .62 1.991 .60 4.= Predictive Summary Index. en su estudio con mujeres con alto riesgo de tener un cáncer hereditario de mama y de ovario.953 .67 2. E= Especificidad.971 . James Coyne y colaboradores(138). por su brevedad.50 2.30 5.80 4.460 .139 .51 4.380 .971 . sencillo y fácil de administrar por profesionales sanitarios de diferente formación.288 .60 1.116 . por ejemplo. VPP.766 . 2012)(1) ESCALA HAD-A >7 HAD-D >7 HAD-T >14 HAD-A >10 HAD-D >10 HAD-T >20 DT >4 PAD-A Sí/No PAD-D Sí/No PAD-T >3 PAD-A ≥3 PAD-D ≥3 PAD-T >4 S .456 .962 .267 .134 . NND = Number Needed to Diagnosig.12 8. resultaba claramente ineficaz frente a una valoración con la entrevista estructurada del DSM-IV: menos del 10% de las mujeres detectadas con malestar psíquico según la escala reunía criterio DSM-IV de trastorno psíquico.310 .824 .246   Manuel Hernández et al.50 . concluyendo que estas evaluaciones pueden generar un mal uso de los recursos. responder a las necesidades que se vienen reclamando para instrumentos semejantes: que sea eficaz para evaluar aspectos relevantes para el paciente. NNP = Number Needed to Predict. detectar o predecir trastornos . con criterios DSM-IV.96 2. PSI.480 .30 OT 8 9 11 12 10 13 1 2 4 6 3 7 5 Leyenda: S= Sensibilidad. patológicos.60 .171 . Tabla 2.60 .220 .60 1.205 .30 2. OT = Orden jerárquico Total (a partir de la puntuación del orden jerárquico de cada índice).50 .60 .152 . logrando además.40 9 8 7.= Valor predictivo negativo.975 .976 .16 6.706 . que explore la situación en un periodo previo breve.414 .40 .777 . El siguiente tipo de críticas se refiere a la incapacidad de estos instrumentos para mantener su validez en todo tipo de pacientes.45 CPN . Así.

pues permiten incorporar tempranamente las intervenciones psicológicas o socia- les en el tratamiento integral del paciente con cáncer. para dar cuenta del estado cambiante del malestar emocional en estos pacientes. Así ocurre con el instrumento ultra-breve ya presentado de Chochinov(127) para valorar la depresión. sino conocer y ofrecer intervenciones para el amplio espectro de circunstancias que llevan al malestar psíquico de los pacientes con cáncer. Pero las diferencias metodológicas entre los distintos estudios. podríamos decir. depresión y malestar emocional en pacientes con cáncer. o en distintos momentos de la evolución de la enfermedad. tienden a definir el malestar psíquico a partir de criterios psicopatológicos. ni de lejos. probablemente ni siquiera son detectados.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  247 adaptativos en pacientes en trasplante de médula ósea(140). Como resumen. y que desconocemos la validez de muchas de ellas para todo tipo de pacientes con cáncer. los métodos de detección son más breves. En el contexto clínico. conviene distinguir que las evaluaciones clínicas basadas en las entrevistas estructuradas. Lo cual podría ser una señal no sólo de la diferente validez del test en función de la cultura. impide concluir sobre la prevalencia real de estos problemas. La evaluación clínica efectúa una serie de tareas. y el diseño de una acción de cambio. quizás. y la falta de homogenización de los conceptos e instrumentos utilizados. La detección identifica de un modo rápido qué pacientes pueden tener dificultades importantes en su proceso de enfrentar la enfermedad y de adaptarse a los tratamientos. los escasos . como destaca la revisión de Andrea Vodermaier(145). Las razones pueden estar en una escasa implementación de los recursos psicológicos en los hospitales. dichos valores de sensibilidad y especificad(141). Además.144). Pero cabe recordar que detección y evaluación clínica son cosas distintas. sino también de deficiencias internas del instrumento. respecto a las muestras evaluadas. aunque. y además pueden repetirse con facilidad. identificar trastornos psicopatológicos. a la inversa. y no tienen por qué ir reñidas. que estas herramientas presentan dos desventajas: su validez mas bien modesta. como se ha señalado. Ello contribuye a que actualmente la asistencia psicológica específica que se presta a estos pacientes sea muy deficitaria. y. o europeos(143. no se encuentran. Este aspecto práctico es. y pragmáticos. o el inicio de la relación terapéutica. inicialmente al menos. ni tampoco en estudios con enfermos terminales. Un tercer tipo de críticas se refiere a la dificultad para extrapolar el uso de estos cuestionarios a culturas distintas de aquellas en las que se desarrollaron. que mostraba una sensibilidad y especificidad de 100% en la población de pacientes terminales norteamericanos: al estudiar este mismo instrumento en una muestra de pacientes japoneses en tratamiento de radioterapia. el establecimiento de un diagnóstico incluyendo la estimación de la gravedad. REFLEXIONES A MODO DE CONCLUSIÓN Los estudios revisados muestran la alta frecuencia de problemas de salud mental y de síntomas de ansiedad. tanto su fiabilidad como validez sea sólo moderada (tabla 3)(146). o en tratamiento paliativo japoneses(142). que incluyen la comprensión dinámica del paciente. en mayor medida que en la población general. por lo que muchos pacientes que podrían necesitar una ayuda o un tratamiento psicológico específico no lo reciben. a partir de un vínculo mayor con el paciente. mientras que los instrumentos breves de detección no buscan. la razón del amplio uso actual del DT.

basada en breves cursos.1%) 67.687 (58.248   Manuel Hernández et al. y dejan sin resolver algunas de las barreras señaladas del lado de los profesionales.2%–79. recursos puede sustentarse en un deficitario sistema de detección y evaluación. y al contexto asistencial actuales.7%) 90.5%) 0.4%) 67. AUC-. I.9%) 82.1% 0. vemos en un extremo al profesional que se sigue resistiendo a hablar con sus pacientes de los problemas psicológicos o emocionales (aun teniendo noticia de ellos).6% 0.831 (84. se deben a factores que afectan al propio paciente. quizás por ser una formación escasa. a los profesionales de la salud. y reduzca ‘lo psicológico’ al curso o a la herramienta que se le facilita.5% 0.662 0.6%–90. en el contexto del cáncer.4% 0.1%–82.704 (72.2% 0. Validez en muestras múltiples.8%–87.6%) 68.673 2-Preguntas: “¿Tienes usted falta de 68. que ponga en evidencia la necesidad de aquéllos.8%–79.6%–97. independientes.3%–93.) Especificidad (95%. Las dificultades o barreras para una adecuada detección de estos problemas.0% (54. con resultados contradictorios y de reducida eficacia. Área bajo curva negativa. para solucionar algunas de estas barreras. fácilmente aplicables y repetibles con facilidad. I.648 HADS (N = 13) DT (N = 4) Una simple pregunta verbal (Single Verbal Question) (N = 4) Validez en muestras únicas. Tomada de Mitchell(146). orientadas desde la clínica.1%–74.9%–94. Criterios de validez de instrumentos cortos para la detección del malestar emocional.643 (60.1% interés o capacidad de disfrute?” o (53.C. Sensibilidad (95%.2%) 81.6%) “¿Está usted deprimido?” (2-Question: “Have you lost interest or pleasure?” or “Are you depressed?”) (N = 1) Abreviaturas: AUC+ =Área bajo curva positiva.667 0.3%–87.3%) 93. La otra vía es la implementación de herramientas de cribado o detección adecuadas a la realidad asistencial y vital de los pacientes. Listado de malestar psicológico (Psychological Distress Inventory) (N = 1) DT e IT (Impact Thermometer) (N = 1) 70.9% 0. que no suponen una capacitación suficiente. se centran en dos vías: una es la formación a los profesionales de la salud en habilidades de comunicación y reconocimiento de problemas psicológicos. y en el otro extremo el riesgo de que el profesional identifique la parte con el todo.682 0.0%–81.3% (51. y a partir de ahí.8%–86.3%) 80.) Capacidad para encontrar casos (AUC+) Capacidad para la detección (AUC–) 0. y que existe el especialista psicólogo para derivar al paciente. Las investigaciones más interesantes. con un martillo en la mano sólo ve clavos.5% (69. En la experiencia cotidiana.C. como dice el refrán. sin considerar que hay herramientas adecuadas a cada cosa.3%) 78.9%) 78. Tabla 3. que ha mostrado .730 0.4% (56.787 (81.734 (75.3% (74.

un elemento diferenciador de la evolución psicopatológica de estos pacientes. si contribuye a resolver el problema de cómo proporcionar una atención psicológica inmediata. incluida la atención en salud mental. parece una vía más útil que la de la formación al sanitario. en cuanto a factor de riesgo. es impreciso. sobre todo en los aspectos psicométricos de validez y precisión diagnóstica. presentada este año como tesis doctoral en la Universidad Complutense de Madrid. En la línea del compromiso actual de investigación-en-acción. y el diseño y desarrollo del programa asistencial adecuado a cada caso. la vía de las herramientas presentan dificultades: la mayor es que se detecten problemas que no se puedan atender. que faciliten bien la sensibilidad. Esa coordinación permitiría un trabajo interdisciplinar. sobre “Evaluación psicológica de pacientes con cáncer en tratamiento de radioterapia”. ya que el riego de malestar emocional en el paciente de cáncer es alto. en cuanto a optimización o mejora de la atención. APORTACIONES PARA LA PRÁCTICA De este trabajo de revisión. igualmente poco atendida. para favorecer la detección temprana de los problemas de salud mental y malestar emocional y prestar la asistencia específica y precoz a los pacientes que lo precisen. que facilite la orientación a los distintos niveles de intervención. la mejora que supone en la atención. y acudieran al psicólogo todos aquellos que lo necesitaran. Así mismo agradecemos la subvención recibida de la Unidad de Investigación de dicho Hospital y la Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias – BIO- . así como a las psicooncólogas becarias que ayudaron en su desarrollo. efectiva para aplicarse en el contexto. de detección del malestar y derivación al especialista psicólogo. 2008). AGRADECIMIENTOS: Este trabajo forma parte de la investigación realizada en el Hospital Universitario de Basurto. y de fácil aplicación. y al propio equipo. A pesar de esas ventajas prácticas. una de la razones que frustran a los profesionales que podrían utilizarlas (Mitchell. pero sirve para reconocer una realidad clínica. con todo. A este último le correspondería la evaluación clínica y extensa. El concepto de malestar emocional. es decir. y las necesidades psicológicas reales de los pacientes. muy prevalente en los pacientes oncológicos. y es preciso seguir evaluando su validez y precisión en la detección de la salud mental. y eso no debería ser ignorado. precoz. y su utilidad clínica. Quizás el mayor interés de este concepto radica en el intento de homologar. el malestar emocional. Todo ello llevaría a que los pacientes con mayores niveles de malestar y psicopatología fueran atendidos en las consultas. en las distintas instituciones asistenciales. y eficiente (en términos coste/beneficios). o bien la especificidad. que es más bien modesta. los instrumentos son breves y económicos. urge investigar la eficacia de estos instrumentos. surgen dos propuestas complementarias: Habría que incluir en todos los hospitales un instrumento. aunque permiten elegir distintos puntos de corte. como los descritos. Agradecemos a los profesionales de los Servicios de Psiquiatría y Psicología clínica y de Oncología Radioterápica su colaboración. Además. y que se traduzca en actuaciones eficaces. y que supone. un modo de detección rápida.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  249 resultados mejorables. Habría que promover una mayor coordinación y adaptabilidad del psicólogo con los equipos médicos. Faltan estudios que integren ambas vías. y no exista la posibilidad de enviarlo al psicólogo. de cara al paciente.

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