PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI ENTERAL BAGI PASIEN KANKER

Ajoedi Soemardi, Dukut Respati Kastomo

Abstrak :
Pemenuhan nutrisi pada pasien kanker sangat penting. Nutrisi yang baik akan sangat menunjang keberhasilan pengobatan, baik itu pengobatan kuratif maupun paliatif. Berbagai cara dipakai agar mendapatkan nutrisi yang cukup. Pemasangan Selang nasoenteral, melalui operasi seperti gastrostomi, jejunostomi atau gastrostomi tanpa operasi (percutaneous endoscopic gastrostomi) digunakan terutama untuk pasien-pasien kanker kepala, leher serta kanker saluran cerna bagian atas. Di Rumah Sakit Kanker Dharmais sejak tahun 1997 – 2002 telah dikerjakan tindakan gastrostomi sebanyak 16 kasus dan jejunostomi 1 kasus. Terbukti tindakan ini dapat memperbaiki status nutrisi pasien, walaupun sebagian dari mereka hanya mendapat pengobatan yang bersifat paliatif.

Dibacakan pada .PIT. I. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta

1

Pembahasan: Malnutrisi pada keganasan mempunyai nilai prognostic yang significan. Gangguan asupan nutrisi oral dapat diatasi dengan penggunaan jalan lain seperti pemakaian selang nasoenteral. Pada Dibacakan pada . Telah diketahui bahwa keberhasilan terapi kanker berhubungan dengan keadaan nutrisi pasien. I. Dukut Respati Kastomi RS.PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI ENTERAL BAGI PASIEN KANKER Ajoedi Soemardi. Dewys dan kawan-kawan mendapatkan pasien tanpa penurunan berat badan mempunyai survival yang lebih panjang dari pada penderita yang mengalami penurunan berat badan. Pada penderita kanker terutama kanker saluran cerna atas atau kanker kepala dan leher dapat terjadi gangguan asupan makanan secara oral akibat adanya sumbatan saluran cerna.PIT. Kanker Dharmais 31 Agustus 2002 Pendahuluan: Sepuluh persen sampai 30 % penderita yang dirawat di Rumah Sakit mengalami malnutrisi. gastrostomi atau enterostomi. Sebagian dari pasien-pasien ini merupakan pasien kanker (1). Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 2 .

Pasien-pasien kanker yang memerlukan tunjangan nutrisi enteral dapat diberikan melalui tiga jalan. Oral Naso enterik Enteric (gastrostomi atau jejunustomi) Secara umum pasien-pasien dengan gangguan asupan nutrisi yang ringan sedapat mungkin diberikan intake per oral. Pengunaan saluran gastrointestinal merupakan hal yang utama pada keadaan saluran yang normal. I. Untuk itu pada pasien-pasien demikian sebelum menjalani pengobatan.3). Selain itu anoreksia dapat disebabkan oleh modalitas terapi itu sendiri seperti khemoterapi dan radiasi (1. Obat khemotherapi dapat menimbulkan komplikasi stomatitis.PIT. 1. harus dipertimbangkan pemakaian naso intestinal tube feeding (4). sehingga akan menimbulkan kaheksia. Demikian pula dengan tindakan pembedahan. 2. Dibacakan pada . Pada kasus-kasus di atas diperlukan support nutrisi. Pasien-pasien dengan tumor kepala leher dan tumor saluran cerna bagian atas akan mengalami kesulitan dalam menelan makanan secara oral yang disebabkan adanya desfagia atau sumbatan saluran cerna (obstruksi). Kondisi ini bila dibiarkan akan menimbulkan keadaan malnutrisi (2). harus dilakukan penilaian yang adekuat untuk mengurangi insiden dan komplikasi yang berat. Bila saluran gastro intestinal tidak dapat digunakan dan pasien memerlukan nutrisi tinggi. 3. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 3 .umumnya pasien-pasien kanker akan mengalami anoreksia sehingga akan mengurangi asupan nutrisi dalam jangka waktu lama. glositis atau pharingitis.

Untuk pemberian nutrisi dengan akses enteral harus dipertimbangkan. gaster dan lainlain. Serta pada kasus kanker lanjut sebagai terapi paliatif (4. esophagus atau lambung seperti pada Ca. saluran yang mampu menyerap makanan. misalnya : tidak ada obstruksi Nutrisi Nasoenteral  Sejarah Penggunaan I tube feeding ke esophagus pertama kali dilaporkan oleh His tahun 1598 Dibacakan pada .Pemilihan Nutrisi Enteral Oral : Rute alamiah yang paling efesien dan murah. Dalam hal ini dibutuhkan saluran cerna yang utuh. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 4 . dengan cara pemberian diet tinggi kalori dan protein yang disesuaikan dengan kebutuhan dan toleransi pasien. Dapat juga sebagai cara pengggunaan saluran cerna pada sumbatan-sumbatan mulut. Nutrisi Enteral Dukungan nutrisi enteral bisa digunakan sebagai suplementasi oral atau nutrisi parenteral. Dapat dilakukan modifikasi terhadap asupan oral. nasofaring. Rute ini tidak dapat berfungsi dengan baik bila ada obstruksi/sumbatan. Usus halus harus berfungsi dengan baik. Nutrisi melalui usus (enteral) sangat penting untuk mencegah atrofi usus apabila saluran cerna tersebut tidak digunakan dalam waktu lama. esophagus.PIT.5). I. • • Asupan oral tidak cukup untuk pemenuhan nutrisi.

(6)  Dapat diberikan pada kasus-kasus Ca nasofaring tumor lidah dan lain-lain. Enterostomi Gastrostomi Jejunostomi Dipakai bila dukungan nutrisi diperlukan lebih dari 4-6 minggu. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 5 . Untuk itu perlu pembilasan selang setelah pemberian makanan.PIT. Selang yang terlalu besar akan memberi ketidaknyamanan pada pasien. Selang dalam lambung (nasogastric tube) Ujung selang ditempatkan pada lambung. 1674 Ewald dan Oser memperkenalkan selang karet lunak untuk lambung. Dibacakan pada . Dipasang selang dengan membuat lubang pada lambung atau jejunum. Ujung selang dapat ditempatkan pada lambung atau jejunum proksimal.1646 Von Helmont memproduksi flexible leather catheter untuk selang ke dalam lambung. Ujung selang yang diberi pemberat dari lambung akan turun ke distal melewati duodenum sampai ke jejunum proksimal. Selang bisa tersumbat bila konsistem makanan terlalu kental. resiko aspirasi akan lebih kecil. I. Selang didalam jejunum Ujung selang pada jejunum proksimal. Umumnya selang naso enteral harus diganti setelah 4-6 minggu. Sehingga selang ini digunakan pada kasus-kasus yang memerlukan tunjangan nutrisi tidak lebih lama dari 4-6 minggu.

Setelah peritoneum dibuka. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 6 . lambung dicari dan di jepit dengan 2 buah klem Babcock. Sebagai tube atau selang dipakai kateter foley. Gastrostomi ada 3 jenis : stamm witzel janeway Temporer (sementara) Permanen (tetap) Tehnik Stamm Cara ini paling sederhana dan dipilih untuk pasien-pasien yang memerlukan gastrostomi sementara seperti kasus kanker nasofaring. Lambung difiksasi ke dinding perut (4. I.PIT. Gbr. Dibuat jahitan “tabac sac” seromuskuler dan dibuat sayatan/lubang didalam jahitan tersebut untuk memasukkan selang kateter ke dalam lambung.7).1. 1 Dibacakan pada .

2 Tehnik Janeway Tehnik ini untuk gastrostomi yang permanen. Gbr. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 7 . Saluran ini dibuat antara 5 – 7 cm. dibuat sayatan seromuskuler di lambung untuk membuat saluran yang menutupi selang. Tindakan gastrostomi dengan melalui pembedahan kadang-kadang memberikan resiko seperti pembiusan.Tehnik Witzel Hampir sama dengan tehnik stamm. Sebelum selang tersebut ke luar dinding perut.PIT. Selang kateter dimasukkan kedalam lambung melalui saluran yang dibentuk dari dinding depan lambung. Saluran atau “tunnel” ini akan mencegah kemungkinan kebocoran pada saat lambung distended atau selang dicabut. Selain dengan pembedahan. laparatomi. I. infeksi luka. gastrostomi dapat juga dikerjakan dengan tehnik perkutan yang disebut percutaneus Dibacakan pada . Selang kateter dimasukkan ke dalam lambung melalui jahitan “tabac sac”.

Pemasangan gastrostomi cara PEG mempunyai resiko yang kecil. 3 Jejunustomi Penempatan selang untuk nutrisi kedalam jejunum proximal pertamakali diperkenalkan oleh Surmay tahun 1878 (1). Dibacakan pada . ditingkatkan sebesar 10 ml setiap 6 jam sesuai toleransi pasien untuk menerima nutrisi tersebut.endoscopic gastrostomi (PEG). Dimulai dari 25 ml/jam. dapat dikerjakan dengan aman dan dapat diterima dengan baik oleh pasien (2.PIT. Tehnik ini menggunakan bantuan alat endoscopi. I. kolik dan diare.8). cara jejunostomi menjadi pilihan. Pemeberian nutrisi naso enteral dianjurkan dengan cara tetesan kontinyu. Toleransi yang tidak baik ditandai oleh adanya gejala mutah. Gbr.7. Pada kasus-kasus keganasan lambung stadium lanjut dimana tidak mungkin tunjangan nutrisi diberikan melalui gastrostomi. Biasanya akan dicapai konsentasi penuh setelah 3-4 hari. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 8 .

Sebagian besar dari kasus tersebut merupakan kasus kanker kepala dan leher serta kanker saluran cerna bagian atas. dan mudahnya timbul infeksi. Dibacakan pada .PIT. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 9 . I. Di RS Kanker Dharmais sejak tahun 1997 – 2002 telah dikerjakan tindakan operasi gastrostomi sebanyak 16 kasus dan jejunostomi sebanyak 1 kasus.Penting diingat bahwa pembuatan enterostomi ini jangan dikerjakan pada penderita kanker yang dalam pengobatan dengan khemoterapi karena resiko terjadinya kebocoran akan lebih tinggi. bisa diatasi dengan memperlambat kecepatan pemberian makanan dan mengurangi tekanan osmotic larutan makanan. Pasca enterostomi umumnya terjadi perbaikan nutrisi pasien. Umumnya tindakan enterostomi dikerjakan setelah 3–4 minggu pasca khemoterapi atau sebelum khemoterapi. Walaupun sebagian dari kasus tersebut mendapat terapi paliatif. Pemberian makanan melalui selang lebih disukai secara kontinyu karena akan mengurangi kemungkinan terjadinya efeksamping diare. mual dan muntah. Komplikasi ini terjadi akibat turunnnya daya tahan tubuh oleh pengaruh khemoterapi termasuk proses penyembuhan luka yang terhambat. Bila terjadi diare.

PIT.Ringkasan Telah dibicarakan berbagai cara untuk meningkatkan status nutrisi pasien kanker agar tindakan pengobatan memberikan hasil yang lebih baik. I. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 10 . Penggunaan rute oral masih merupakan pilihan utama dalam pemenuhan nutrisi pada pasien kanker. Dibacakan pada . Bila rute ini tidak dapat digunakan dipilih salah satu cara dari rute naso enteral (naso gastric atau naso jejunol) atau enterostomi (gastrostomi atau jejunostomi).

. B. Nebelung. Mok. Iro H : Basic Principles and Concepts of Enteral Nutrition of ENT Patient. 3. P. Waldfahrer F. R. C. : Disorders of Nutrition Metabolism in Clinical Surgery : Undetstanding and Management) September 2000. Melchior.. Scneider. Clinical Nutrition and Tube Feeding 2nd Education.S.. Hackelsberger. : Standards...T.. Stockeld. P. J. Daly. Colomb... L.M : Swallowing Problems in Post Irradiated NPC Patients. D. K.. : Percutaneous Endoscopic Gastrostomi in Patient with ENT tumors : HNO 1998 November : 46 (11) : 925 – 31. Marti-Massoud. Granstrom.. S.. Backman. Sigal. 11 ..KEPUSTAKAAN 1. 4. Matseh. P. Raynard.L. G. 1990 7. Singapore Med J. Seshadri. Dieu. Senosse. G. Fagerberg. 1 – 9.C.. Lim S.P. R.C. 2. D. Desport. H.. L. JM : Enteral Nutrisi in the Cancer Patient.. Bachmann. Roux-Bournay.K.K. HNO 2002 Mar : 50 (3): 201 – 8. Bull Cancer 2001 October : 88 (10) : 985 – 1006 6. Buku Ajar Nutrisi Bedah (HIV.. J. M. V. Siow J. J. 263 – 287 1990. Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding 2nd Edition. A.. 2001 Jul : 42 (7): 312 – 6. P. Philippi. L. Blanc – Vincent.. 8. B. : The History of Enteral Nutrition.. 5.. Options and Recommendations : Nutritional Support in Palliative or Terminal Care of Adult Patients With Progressive Cancer. Percutans Endoscopic Gastrostomi for Nutrition in Patients with Oesophageal Cancer : EUR J Surg 2001 November : 167 (11) : 839 – 44. Nitenberg. Randall. Kere. C.

PIT. PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI ENTERAL BAGI PASIEN KANKER Ajoedi Soemardi. Dukut Respati Kastomo Dibacakan pada .. I. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 12 .

PIT. Masyarakat Paliatif Indonesia 29 – 31 Agustus 2002 di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 13 .PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI ENTERAL BAGI PASIEN KANKER Ajoedi Soemardi Rumah Sakit Kaker Dharmais 31 Agustus 2002 Dibacakan pada . I.