LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

OLEH: NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI 1002105016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2011

A. Konsep Dasar Penyakit 1. Pengertian  Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).  Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).  Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).  Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). 2. Epidemiologi Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura. 3. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis • Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.

infark paru.• • Eksudat disebabkan oleh infeksi. karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap. lupus eritematosus systemic. 623-624). trauma. 145). Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H. asites. (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma. tumor dan tuberkolosis. tumor. penyakit kolagen. paru. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan . TB. sindroma nefrotik. 1997. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk. effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. 4. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani. preumonia dan sebagainya. tuberkulosis. Egc. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma. 1995. Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. radiasi. Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Mukti A. yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall . Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. infark paru. ifark Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor.

Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. karena cairan akan berpindah tempat. Segitiga Grocco-Rochfusz. Pemeriksaan Fisik Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan. Didapati segitiga Garland. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. 1998) adalah       Sesak Nafas Nyeri dada Kesulitan bernafas Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi Keletihan Batuk 6. . Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang muncul (Terney. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. ruang antar iga melebar. pada perkusi didapati daerah pekak. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan. pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Pemeriksaan fisik per sistem: 1) Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung. maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. fremitus melemah (raba dan vocal). 5. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. iga mendatar. pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. 2002 dan Tucker.

Garis ini paling jelas di bagian depan dada. 3) Sistem Pencernaan Pada inspeksi perlu diperhatikan. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. yang disebut egofoni (Alsagaf H.Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. juga apakah lien teraba. adakah nyeri tekan abdomen. apakah hepar teraba. Mukty Abdol. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan. adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. apakah abdomen membuncit atau datar. kurang jelas di punggung. Perkusi abdomen normal tympanik. 1994. Ida Bagus. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau. vesika urinarta. tumor). turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien. adakah massa (tumor. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. asites. normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. feces). selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Widjaya Adjis. Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. refleks patologis. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Adakah composmentis atau somnolen atau comma.79) 2) Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis. Selain itu fungsi-fungsi . umbilicus menonjol atau tidak. tepi perut menonjol atau tidak. 4) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung.

mediatinum dan pembuluh darah besar mendeteksi adanya efusi pleura Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA). penglihatan. Pemeriksaan Diagnostik 1) Foto Thorax Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva. mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran. pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang. 7. bronkus. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin. demam). Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). perabaan dan pengecapan. Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. 6) Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene. 2) CT – SCAN Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi : − menentukan adanya tumor dan ukurannya − − mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax. penciuman. 5) Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial. dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. 3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis . warna ada tidaknya lesi pada kulit. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial. evaluasi pengobatan. pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. hangat.

kekuningan : kuning. arthritis reumatoid dan neoplasma Kadar amilase. infark paru. 1990. Transudat Eksudat Hilothorax Empiema Empiema anaerob Mesotelioma : jernih. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman.016 Negatif > 1. Pemeriksaan Biokimia Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut : Transudat Kadar protein dalam effusi 9/dl Kadar protein dalam effusi Kadar protein dalam serum Kadar LDH dalam effusi (1-U) Kadar LDH dalam effusi Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan effusi Rivalta cairan pleura : b. 787). .5 Eksudat >3 > 0.000 (mm3): empiema Netrofil Limfosit : pneumonia. limfoma. keganasan. Kadar pH dan glukosa. Analisa cairan pleura c.5 Disamping pemeriksaan tersebut diatas. TB paru : tuberculosis. pankreatilis.6 <3 < 0. dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut. secara biokimia diperiksakan juga Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25. paningkatan dead space. kuning-kehijauan : putih seperti susu : kental dan keruh : berbau busuk : sangat kental dan berdarah < 1. 5) Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : a.6 > 200 > 0. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi.4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity. peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity.016 Positif < 200 < 0.

enterobacter. diberikan obat (tetrasiklin. trauma dada dan keganasan. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi. poliatritis nodosa. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer. preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood. sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni.5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru. parasit dan Eritrosit jamur : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis. dispnea dan lain-lain. 1995 : 147. Misotel banyak Sitologi : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan. Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis. 8. Cairan efusi sebanyak 1-1. E-coli. 2001) 1) Thorakosentasis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri. 1998: 788). untuk mengetahui adanya keganasan . pseudomonas. klebsiecla.Eosinofil meningkat : emboli paru.60 % kasus. : Hanya 50 . Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian 2) Pemberian antibiotik Jika ada infeksi 3) Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain. kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali 4) Tirah baring Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula 5) Biopsi pleura.148) d.kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas.

Komplikasi Menurut (Mansjoer. asites dan sebagainya. d. berat badan menurun dan sebagainya. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas. Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. jenis kelamin. umur. b. 2001). Riwayat Psikososial . status pendidikan dan pekerjaan pasien. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk. rasa berat pada dada. bahasa yang dipakai. komplikasi efusi pleura yaitu:  Infeksi  Fibrosis paru B. trauma. Konsep Asuhan Keperawatan 1. alamat rumah. TB paru dan lain sebagainya. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru. nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. agama atau kepercayaan. c. suku bangsa. rasa berat pada dada. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.9. asma. pneumoni. sesak nafas. nyeri pleuritik. e. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. Pengkajian a. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru. gagal jantung. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. f.

Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. c) Pola eliminasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. g. Karena keadaan umum pasien yang lemah. d) Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas. tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya. sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien. e) Pola tidur dan istirahat Adanya nyeri dada. b) Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok. pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Selain itu akibat perubahan . bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah. selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.

Pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. i) Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang . Disamping itu. peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien. f) Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya. misalkan pasien seorang ibu rumah tangga. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. j) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya k) Pola tata nilai dan kepercayaan Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan h. secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran. mengurus suaminya. berisik dan lain sebagainya. dimana banyak orang yang mondar-mandir. g) Pola persepsi dan konsep diri Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. sesak nafas. i. tibatiba mengalami sakit. pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya. demikian juga dengan proses berpikirnya. nyeri dada. h) Pola sensori dan kognitif Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan. Pasien yang tadinya sehat.kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan 7. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Diagnosa 1. 2. prosedur invasiv 5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan 3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal 6. mucosa sekret berlebihan. Cemas berhubungan dengan status kesehatan . Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis). Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan mengkomunikasikan nyeri secara verbal 4.

. Mencegah jalan nafas yang tersumbat 3. Hilangkan secret dengan batuk efektif atau dengan suction 4.d penyumbatan saluran nafas oleh sputum yang ditandai dengan produksi suputum (+). Posisikan pasien untuk memaximalkan aliran nafas 3. 4. pola napas klien normal yang dengan kriteria hasil: memaksimalkan 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi 5. jalan napas pasien paten dengan criteria hasil:  RR (respiratory rate) 1220 x/menit (5)  Irama pernapasan normal (5)  Kedalaman inspirasi (5) Intervensi NIC Label: Airway Management 1. ronchi (-). Mencegah terjadinya hipoksia Airway management status ventilasi klien S: mengatakan sudah sesaknya Rasional S: Pasien mengatakan nafas yang lancar O: RR: 18 x/menit. Mengeluarkan skret yang berkurang hipoventilasi . Buka jalan napas.. No 1 Rencana Asuhan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC Label: Respiratory status: Airway patency Setelah diberikan asuhan keperawatan …x24 jam. x 24 Airway management sindrom jam. dengan mengangkat dagu atau dengan teknik mendorong rahang 2. ronchi (+) 2 Pola efektif dengan napas tidak Setelah diberikan berhubungan keperawatan selama . Posisikan pasien untuk meringankan dyspnea asuhan NIC Label: 1.3. Membantu memperbaiki Klien proses 2. otot bantu pernafasan (-) A: Tujuan Tercapai penuh P: Pertahankan kondisi pasien Evaluasi Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b. Menyediakan jalan napas yang adekuat kepada pasien/meluruskan saluran nafas 2. Posisikan klien untuk 1. Menghilangkan sumbatan berupa secret yang dapat mengganggu jalan nafas.

Monitor status respirasi 5. Monitor dyspnea klien dan aktifitas meningkatkan dyspnea 5. Ajarkan dalam 4. Instruksikan klien untuk batuk efektif 3. Memberikan bantuan oksigen agar klien tidak mengalami hipoksia lebih dini adanya pernapasan 1. Mengetahui adanya sekret di dalam paru 3. Mengetahui cairam dalam paru terjadinya ketika dispnea beraktivitas Mengetahui adanya objek adanya gangguan otot-otot  RR Tn.ditandai dispnea penggunaan dengan NOC label: dan Respiratory otot Ventilation  RR Klien dalam rentang normal (12-18 x/menit) {5}  Ritme Pernapasan klien teratur {5}  Kedalaman normal {5}  Suara hiperresonan lapang paru {5} Keterangan: 1: Severe deviation from normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4: Mild deviation from perkusi diseluruh inspirasi Status: ventilasi 2. Monitor hasil x-ray dada pasien yang 4. Mencegah . Monitor klien suara nafas crowing seperti teknik napas susah keluar dari slauran O: pernapasan 3. Mengetahui 1. Palpasi untuk ekspansi paru 4. Melatih pernapasan klien 4. Ibnu 18 x/menit  TD: 100/80 mmHg  S: 37 0C  Tidak aksesori pernapasan  Retraksi Intercostal (-) A: Tujuan Sebagian P: Lanjutkan Intervensi Tercapai terlihat menggunakan otot aksesorius pernapasan 5. Berikan klien oksigen jika diperlukan dan oksigenasi klien Respiratory monitoring ritme 2. Respiratory rate dan ritme akan berubah jika terjadi keabnormalan pernapasan 2. Monitor respiratory rate. Respiratory monitoring atau snoring 3.

dan membedakan berkurang.normal 5: No deviation from normal Vital Sign  Suhu tubuh dalam rentang normal (36. .5-37.5 0C) {5}  Tekanan darah sistolik (80-120 mmHg)  Tekanan darah diastolik (60-80 mmHg) {5} Keterangan: 1: Severe deviation from normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4: Mild deviation from normal 3 Nyeri berhubungan 5: No deviation from normal akut Setelah diberikan asuhan NIC dengan keperawatan selama diharapkan LABEL : tambahan pada paru Pain 1. obat. Kaji dan catat kualitas. Berguna dalam S keefektifan mengatakan : Pasien nyerinya skala 2x24 Management pengawasan agen cedera biologis jam level 1.

pasien 6.3. aktivitas dan dengan benar 4. respon tampak terhadap nyerinya yang respon nyeri pasien mengetahui dan nyeri perawat pasien dapat dapat aktivitas apa yang dapat meningkatkan mengurangi 3. level temperature keperawatan implementasi mengetahui lain yang 5. Control lingkungan sekitar masalah tidak 5.Pasien tidak meringis . faktor . nyeri Gunakan dan komunikasi abses atau peritonitis pasien mengetahui Untuk NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk).ditandai mengatakan secara verbal dengan ketidaknyamanan nyeri berkurang hasil : Level . karakteristik nyeri. Untuk dapat ditimbulkan dari nyeri meminimalisir ketidaknyamanan Berguna untuk misalnya respon ruangan. menjadi 5 pada O terjadinya A untuk P dan intervensi : Kecemasan pasien : Tujuan tercapai : Lanjutkan nyeri tampak berkurang sebagian kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik menunjukan Berguna nyeri 2.Pasien dapt beristirahat nyerinya dengan cukup. Kaji efek dari pengalaman sehingga (Skala 1 : severe. skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur. ketidaknyamanan pasien pencahayaan dan kebisingan . skala 4-5 :substantial. menegakan : nafsu makan. skala 5 : none) Setelah jam diberikan selama diharapkan skala 3 4. meningkatkan/mengurangi . terapeutik untuk mengetahui 2. skala 4 : mild. skala 4-5 skala 4-5 dengan pasien lokasi dan durasi nyeri.Pasien tidak tampak cemas. suasana hati pasien asuhan memberikan 2x24 nyaman.Skala nyeri 5 Pasien tidak ketakutan. Kaji dengan pasien faktor. yang respon Untuk moderate.

terapi tekhnik mengurangi nyeri dan nonfarmakologis. skala 4-5 (skala 1 : never demonstrated. skala 4-5 . dan selama perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang nyeri kepada petugas 7. relaksasi. skala 4-5 bagaimana cara mengontrol nyerinya. Mencegah terjadinya NOC LABEL : Pain control faktor yang .Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri . skala 4-5 . terapi farmakologik musik. sebelum.Pasein menggunakan obat analgesics rekomendasi. (misalnya meminimalisir penggunaan distraksi.berkurang hasil : dengan kriteria 6. sebelum nyerinya timbul.Pasien menggunakan cara non-analgesics 4-5 . dosis yang berlebihan menyebabkan dan jika mungkin selama nyeri berlangsung. setelah.Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat. 7. guided Ajarkan imageri. Ajarkan tentang kesehatan /perawat. sesuai untuk mengurangi nyerinya.Pasien dapat menyebutkan massage). skala penggunaan farmakologikal .

. kemerahan/drainase pada 2. Mencegah infeksi Untuk mengurangi 4. Tidak terdapat drainase 4. skala 4 : often demonstrated. adanya 3. Inspeksi kulit 3.skala 2 : rarely demonstrates.Infection Severity gejala infeksi tanda mengetahui infeksi dan pemasangan tube A : Tujuan tercapai Pantau kondisi gejala infeksi mengurangi total pasien paparan patogen dari P: 1.Keadaan kulit disekeliling pengunjung mencuci 2. Edukasikan purulen 2. skala 3 : sometimes skala 5 : demonstrated.d. Protection 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Untuk adanya Untuk adanya Untuk luar Untuk infeksi mencegah mengetahui S: tanda dan O: Tidak ditemukan tanda-tanda pada daerah adanya keperawatan selama …x24 jam diharapkan tidak ada tanda infeksi dengan criteria hasil : NOC Label : . Batasi pengunjung px dan cara : Infection keluarga menghindari infeksi NIC Label Control 1. prosedur invasif Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Infection 1. Tidak terdapat peningkatan temperature kulit 3. consistenlly demonstrated) 4 Risiko Infeksi b. Ajarkan luka tidak Px dan 1.

px 5. melapor ke perawat menemukan dan gejala 1. Instruksikan jika dibutuhkan 5. Ajarkan keluarga tanda infeksi intruksikan jikan tanda px dan dan gejala dan untuk mengenai mendapat antibiotik. Gunakan precaution" 3. Anjurkan untuk "universal 3. agen infeksi yang dapat timbul Untuk imun Untuk Untuk regular mencegah memantau adanya infeksi keadaan luka px secara meningkatkan menjaga kesehatan perbanyak istirahat 4. NIC Label : Tube Care : Chest Drainase Mencegah WSD mengikuti adanya infeksi pada px gaya gravitasi gelembung udara pada . 2. px 4.kemerahan tangan 2.

Observasi akumulasi 4.1. S: Pasien mengatakan badannya tidak panas O: Tax: 36.5ᴼC. TD sistolik 90 mmHg A: Tujuan tercapai tubuh diatas rentang rentang normal dengan .72 jam bila diperlukan 5 Hipertermi berhubungan proses ditandai peningkatan NOC Label: dengan Vital sign inflamasi Setelah diberikan asuhan dengan Keperawatan selama …. Untuk memantau tanda akumulasi cairan pada intrapreural drainase levelnya di adanya udara tube tanda cairan 4. Ganti balutan(dressing) sekitar di pemasangan pada intrapreural WSD setiap 48 . nadi radial: 88 x/menit. Untuk mencegah adanya infeksi "chest drainage" 3. Selimuti pasien dengan selimut yang sesuai 1.x24 suhu jam. Menkaji perkembangan suhu tubuh pasien dan menentukan terapi yang diberikan. Monitor gelembung pada kantong 3. Monitor suhu tubuh pasien yang sesuai 2. Vital sign pasien dalam NIC Label: Fever treatment 1. Jaga bawah dada 2.

. HR. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik. Beri obat yang tepat untuk mencegah atau mengendalikan klien menggigil NIC: Toleransi aktivitas 1. psikis/motivasi 2. Memudahkan perawat untuk memberikan KIE kepada pasien 2. Mengembalikan pola S: Klien mengatakan pusing dan sesak berkurang ketika berjalan dengan jarak pendek O: Klien tidak tampak terengah-engah.normal criteria hasil:  Suhu tubuh dalam rentang normal (36. 3.5⁰C) (5)  Nadi radial dalam rentang 80-100 x/menit (5)  Tekanan darah sistolik 80-110 mmHg (5) 3. RR 22 x / menit A : tujuan tercapai . Cairan dapat membantu proses termoregulasi dalam tubuh penuh P: Pertahankan kondisi pasien 6 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Setelah dilakukan askep . Dorong klien untuk meningkatkan intake cairan melalui oral yang sesuai. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari 2. Mengetahui aktivitas yang dilakukan pasien sehari-hari sehingga bisa digunakan sebagai panduan dalam latihan aktivitas secara bertahap 3. Beri obat untuk mengobati penyebab demam yang sesuai 4. Menghilangan factor penyebab dari hipertermi 4. RR yang sesuai  Peningkatan toleransi aktivitas 1. 5.537. Memberikan suhu yang sesuai dengan suhu tubuh. jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD..

Mengetahui sejauh mana cemas yang S: Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang O: . ↑ aktivitas secara bertahap. berpindah&perawatan diri 4. hospitalisasi Setelah dilakukan askep … Pengurangan kecemasan x24 jam kecemasan terkontrol 1. observasi gejala intoleransi spt mual. Bina hubungan saling dg KH: percaya  ekspresi wajah tenang . Ketika membantu klien berdiri. gangguan kesadaran&tanda vital 7 Cemas berhubungan dengan krisis situasional. biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi. Monitor gejala intoleransi aktivitas 5.3. pucat. 2. Untuk memudahkan komunikasi antara perawat dengan pasien 2. Memudahkan perawat untuk melihat toleransi aktivitas yang sudah mampu dan belum mampu dilakukan klien sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. pusing. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Mencegah penekanan pada daerah yang mengalami penonjolan dan melihat sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien 5. Kaji kecemasan keluarga anak / keluarga mau dan identifikasi bekerjasama dalam aktivitas klien dengan menyesuaikan pada kondisi klien 4.

3. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari 5. kecemasan pada keluarga. dan mendapatkan semangat dari orang disekitarnya 6. Tingkat pengetahuan penting untuk mengkaji gaya bahasa yang tepat dan mudah dimengerti oleh pasien 5. 6. dirasakan pasien 3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga 4. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi. Dengan mengetahui prosedur yang akan diterima. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien Wajah klien tampak lebih tenang A : Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi . Mengkondisikan pasien merasa diperhatikan. pasien akan merasa lebih tenang 4. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan.tindakan askep.

.

Joanne M. 2001. Suzanne (2002).2008. Volume 2. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart). Media Aesculapius.. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Kapita Selekta Kedokteran. Sue et al. Jilid I.DAFTAR PUSTAKA Potter. Patricia A. Jakarta : EGC. 2008. 2011.Buku ajar fisiologi kedokteran. United States of America : Mosby. Anne Griffin. Moorhead. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. 2004. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC Guyton & Hall. Arif. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition . dkk. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC ansjoer. Gloria N. 2006. Jakarta NANDA International. United States of America : Mosby . and Perry. Dochterman. & Bulecheck. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC Smeltzer.

Related Interests