El Examen Físico: técnicas de exploración.

Cómo se examina.
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato. A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura. Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre, endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección.
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie. En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

Palpación.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectúan frecuentemente en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc. El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.

Percusión.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín. Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan: Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax. Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir
Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta. Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puño). Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo −habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos − sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular

Del Examen Físico General

1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
  

Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda. Decúbito lateral activo, si está sobre un costado. Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.

 

Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.

Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con . por remedar el trote elegante de algunos caballos. fuerzas. problemas articulares. regrese. amplitud de los pasos. con control de los movimientos. separación de los pies. Mientras esto ocurre. como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas: Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de los músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos. siguiendo las trayectorias que decida. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. equilibrio. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad. que los pasos sean de un tamaño parecido. Luego. que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatías periféricas.2. falta de control del movimiento. Marcha o deambulación Se refiere a la forma como el paciente camina. la persona debe levantar la pierna más de lo normal para evitar arrastrar el pie. al bajar la pierna.  Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. Lo normal es hacerlo en forma activa. y eventualmente lo repita si es necesario. Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto. Esta forma de caminar también se ha llamado marcha equina o steppage. apoya primero la punta del pié y luego el resto de la planta. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. en los que se nota coordinación y armonía. debilidad muscular. el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación. etc. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva. soltura o rigidez de los movimientos. postura del tronco. Es normal que presente algún grado de braceo. que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante. etc. Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:     dolor.

Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos. depresivo. movimientos rígidos y ausencia de braceo. lengua grande (macroglosia). La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacióno marcha festinante). Algunos ejemplos son:   Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. una postura del cuerpo flectada hacia delante. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. como lo que se puede apreciar en una persona ebria. 3. es posible captar si el paciente está sereno. Facies y expresión fisonómica. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Para avanzar.  Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva. Cuando la otra pierna avanza. sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal. asociadas a espasticidad. etc.trastornos propioceptivos importantes. el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). A medida que transcurre la entrevista médica. rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. protrusión del hueso frontal. el antebrazo flectado y la mano en pronación. angustiado. que está determinada por una ligera . Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.     Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”). El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco. sin avanzar más allá. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso. La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica.

Este es el signo de Graefe. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. palidez y sudor frío. implantación baja de las orejas y macroglosia. la inteligencia. y ojos brillantes. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. especialmente de las mejillas. La piel se aprecia fina y húmeda. edema periorbitario y macroglosia.retracción del párpado superior.   Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). . con ojos hundidos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. pelo escaso. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos).  Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado deshock (colapso circulatorio).   Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”). Facie febril: se caracteriza por rubicundez. 4. el estado de ánimo. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. ojeras. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Conciencia y estado psíquico (Examen mental). piel áspera y pastosa. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. aspecto pálido amarillento.  Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. el juicio. puente nasal aplanado. Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. la memoria.

orientación en el tiempo. este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. cómo analiza la situación. reconocimiento de personas). destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Si su instrucción es muy básica. cómo se desenvuelve. tocarlo o remecerlo. Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. cómo conversa. producir un ruido. respecto al lugar en dónde está. Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental. mientras transcurre la conversación con el paciente. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia. Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:     Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?. es de las últimas cosas que se pierden. el estado anímico. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte). la inteligencia. el tipo de preguntas que hace. Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste.. etc. hasta estímulos capaces de producir un dolor . Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo... La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen... En todo caso. Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?. etc.Habitualmente. especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. su educación..

(nociceptivos). Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. Las respuestas verbales son lentas o. Los hallazgos dependerán del trastorno que exista. como: “Saque la lengua”. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos. aspectos que no siempre van de la mano. “Levante las manos”. 2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :      entender preguntas. nombrar objetos que se le muestran. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Si se aprecia un trastorno. Somnolencia. podría ser necesario ir a un nivel más básico. Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del . Evaluación del lenguaje. abre los ojos. entender textos escritos escribir un idea. son. presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos. en realidad. que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. No muestra interés en el medio ambiente. reflejos (por ejemplo. con preguntas u órdenes simples. se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:      Lucidez. como tratando de despertarlo. mira al examinador. Los signos vitales se mantienen. reacciones de descerebración). Coma. Algunas reacciones que se pueden presentar. pero sin dañarlo. responder preguntas en forma atingente. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente. Estado de plena alerta. Obnubilación. incluso. mira al examinador. Corresponde a la persona normal. De acuerdo a los resultados obtenidos. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular. ausentes. Ya es necesario tocar o agitar al paciente. “Cierre los ojos”. Sopor. presionar con los nudillos sobre el esternón. significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). etc. Ante esto. responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Si el paciente responde en forma adecuada.

: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). en qué vehículo fue a la consulta. El paciente tiene además una hemiplejía derecha. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información. y termina siendo una jerigonza. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. No se debe confundir con una disartria. con distinto significado. Puede ser:    afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra. lápiz. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños. ni con una disfonía.daño cerebral. y se le repite hasta que lo memorice. que es una dificultad en la articulación de las palabras. auto. dónde estudió. . como se ve en la enfermedad de Alzheimer.semejanzas (ej. respecto a la familia. Por ejemplo. Después de conversar un rato de otros temas. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda. aunque tengan algún parecido en la fonética). se pregunta sobre: .sentido de un proverbio (ej. personas con las que haya estado ese día. Las personas que están desarrollando una demencia.    Memoria de hechos remotos.diferencias (ej. dónde trabajó. pero no logra emitir las palabras para comunicarse. 4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. Con frecuencia. a qué hora tenía la entrevista médica. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo. áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. . pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra. el paciente no presenta hemiplejía. etc. . se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.  Pensamiento abstracto. aunque es capaz de emitir palabras. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). reloj). fechas nacionales memorables. Para evaluar este aspecto. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). 3) MEMORIA. que se relaciona con cambios del tono de la voz.

93. el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. . que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo. Al ir mejorando con el tratamiento. saltándose 7 números cada vez. 5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. Se le solicita al paciente efectuar: . como un reloj con sus punteros y horas.deletrear palabras (ej. o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó. La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento. . En este estado.. 86. y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).: sumas..). los delirios y las psicosis. sus dibujos también son de más calidad.: contar desde 20. como dos rombos o círculos entrecruzados. con ideas incoherentes.).: la palabra MUNDO.. como son los estados confusionales. A esto se suma un pensamiento desorganizado.: 4 + 8 – 7.  Delirio. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. saltándose de 2 en 2. n. un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones. etc. no se concentra y su memoria falla. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo. al revés. 100. siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen). en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados.  Psicosis... o desde 100. etc. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. Puede presentar agitación.).  Cálculo aritmético y series invertidas.. o. Capacidad para reproducir un dibujo. etc. Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica. que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo.  Confusión.inversión de series (ej. es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares.operaciones matemáticas simples (ej. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. d. con un flujo de ideas ilógico. restas. Puede presentar ilusiones. etc. o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso. La persona puede tener .. El paciente impresiona desconectado de la realidad.

le cuesta levantarse en las mañanas. Ejemplos de trastornos del examen mental. incoherente. se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos. está muy sensible. no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia). su estado anímico. sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). la memoria de hechos remotos se mantiene.  Delirio. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa). nota que la memoria le falla. su presentación. siente que su vida tiene poco sentido. Se captan aspectos de su personalidad. baja de peso. sentimientos. etc. forma de reaccionar. sus emociones. le cuesta concentrarse y tomar decisiones. está pesimista. desarrolla más constipación. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. A medida que se conversa con el paciente. Cuando se desarrolla en un adulto. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. La persona puede estar somnolienta o agitada. En cambio. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ánimo también es fluctuante.ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo. . El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido.  Depresión. El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. con frecuencia presenta trastornos del sueño. se puede plantear. si el paciente está angustiado o depresivo.  Demencia. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. siente poca energía. El apetito tiende a estar disminuido. Puede terminar en una afasia. pudiendo presentar un llanto fácil. por ejemplo. etc. está autorreferente. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. 6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD. le cuesta dirigirse a su trabajo. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. rehusa actividades sociales. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban. y en casos graves. puede concebir ideas suicidas. habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales.). come menos. pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). A través de este proceso. pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. y puede alternar a lo largo de las horas. Los procesos mentales se van empobreciendo.

). psicosis por drogas. etc. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Recuerdo diferido. etc. que ya fueron descritos).) ¿En qué piso estamos? Puntuación 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 B. etc. sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia. Comprensión del lenguaje). . que da un puntaje máximo de 30 puntos. Se evalúan cinco aspecto (Orientación. Mini Mental Test A. Concentración y Cálculo.psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein. Otros trastornos: . Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lápiz 0 1 . Registro de información o Memoria inmediata. a través de once pruebas.somnolencia. las fobias sociales.trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico.). los trastornos obsesivos – compulsivo. hospital. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Orientación en el tiempo: ¿Qué fecha es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿En qué estación del año estamos? Orientación de lugar: ¿En qué país estamos? ¿En qué ciudad estamos? ¿En qué provincia o región estamos? ¿En qué lugar estamos? (casa. -episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos). EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. . obnubilación.

Auto Reloj 0 0 1 1 C.7 = 79 79 –. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 –. ni no.7 = 72 72 –.7 = 93 93 –-7 = 86 86 –.7 = 65 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Deletrear la palabra MUNDO al revés: O D N U M 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): Lápiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1 Comprensión del lenguaje: Puntuación: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lápiz Reloj 0 0 1 1 Solicitar al paciente que diga: (1 punto): “Ni sí. ni pero” Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1 .

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia. Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio.Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje máximo: Orientación Fijación Concentración y cálculo Memoria Comprensión de lenguaje 0 10 puntos 3 5 3 9 Total 30 putos 1 Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20. movimiento sin control Rigidez de decorticación Puntaje 6 5 4 3 . basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexión-retirada. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia). siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes).

¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. psicosis. Constitución y estado nutritivo. confusión. sopor. Preguntas: 1. afasia. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental? 2. pero en lo esencial. Existen varias clasificaciones. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo? 5-. ¿En qué consiste la escala de Glasgow? 10.Rigidez de descerebración Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos: Apertura espontánea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Máximo: 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 15 Glosario: alucinación. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional? 7. lucidez. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan? 5. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas conviene aplicar) 8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental? 9. La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial? 4. delirio. coma. obnubilación. ilusión. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer? 11. se distinguen tres grandes grupos: .

28 > 28 > 40 < 20 Estado Nutricional Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mórbido Delgado .). Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura. glositis. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso).25 25 –. También se efectúan mediciones antropométricas. etc. queilitis. Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Cuando este valor es superior a 20%. Constitución ectomorfa. contextura delgada y extremidades largas. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares.   Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico. y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteicocalórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos. Al usar estas tablas. respecto al peso “ideal”. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo. cambios pelagroídeos en los antebrazos. Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. Esta información se derivó de estudios poblacionales. se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso “real”. De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:  Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla. proporcionado. Expresado en porcentaje. en gran medida desarrollados por compañías de seguros. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro). con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2 Según el valor obtenido. se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias según la referencia empleada): IMC 20 –.  Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg). son delgadas). que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. Las más usadas son el peso y la talla. el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento.

7 .57.53.56.7 55.66.2 kilos (peso máximo “normal”).4 .9 .5 .6 .58.0 . queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC.0 59.59.7 54.2 54.9 54.68.51.9 .70.4 51.9 55.66.3 .5 62.62.7 metros (al cuadrado es 2.9 50.60.2 .0 46.61.61.8 61.2 50.5 . Despejando la fórmula para el peso.53.3 51.5 .58.9 .67.1 57.1 64.6 .6 58.71. si la talla es 1.1 50.6 .64.0 48.5 59.3 .0 51.55.60. Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.4 57.7 51.6 49.0 .0 52.50.8 .2 .8 .61.1 55.4 .2 62.7 .2 .55.9 .0 .61.2 .1 .8 .68.60.51.5 47.59.2 .0 . A) En Mujeres (peso en kg): Talla (cm) 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 Contextura Mediana 49.59.6 .56.1 .61.4 53.1 61.56.9 58.1 48.1 .4 .7 47.2 55.70.2 49.52.66.60. Por ejemplo.60.4 56.Talla.3 58.6 52.3 .6 .4 64.65.7 .57.57.64.58.3 .89).52.64.1 60.3 56.0 59.63.7 .5 55.1 47.8 .9 53.6 Pequeña 46.65.73.6 57.55.62.7 .6 .8 57.5 .4 60.5 46.9 .3 46.62.8 .7 .9 .1 . y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad).2 .0 54. Apéndice: Tabla Peso .4 .51.5 .5 54.6 53.55.Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona.8 .4 .7 .4 .57.3 54.6 48.1 .63.60.9 .0 .4 55.61.8 .8 .8 54.58.3 .5 58.55. se obtienen 72.7 50.8 52.4 .3 .1 53.2 .2 .54.4 .63.63.5 .73.69.59.6 Grande 53.0 56.5 51.9 63.7 63.7 59.6 .66.5 50.8 .54.72.7 .65.1 .

79.6 .4 .1 .72.1 68.69.5 69.4 .7 62.6 70.2 66.1 .4 .75.9 .3 .7 63.62.8 65.1 .80.7 71.70.67.8 65.3 .5 65.65.0 .71.65.2 63.8 Grande 62.6 .2 69.4 63.5 .4 61.8 .63.70.62.3 .61.3 .7 .2 62.0 .61.77.5 .9 Pequeña 58.2 .6 .68.1 61.1 70.7 .64.0 .2 .6 .6 62.8 64.5 65.1 .65.75.64.68.6 .5 60.70.71.9 .0 .8 .2 58.67.3 63.8 .5 62.9 60.69.8 63.8 .3 .8 59.65.8 .66.66.6 .9 68.8 .9 .1 69.8 .0 61.2 57.1 64.2 66.78.6 62.8 64.3 .6 .78.6 .63.6 61.76.0 .4 60.9 .64.76.9 .0 66.9 66.64.3 .0 62.7 58.67.2 59.7 67.72.71.79.3 .65.5 .1 .68.69.4 64.67.0 59.3 .5 62.77.62.73.3 .3 63.0 .67.2 .5 61.70.67.9 61.70.69.6 57.6 .7 .73.7 .66.8 68.2 63.6 .4 66.4 .63.5 60.68.7 59.78.1 .8 .1 .64.5 .2 .73.64.1 56.67.81.2 62.5 64.9 64.68.62.0 .80.4 60.4 65.4 .68.69.75.4 67.1 .76.9 60.6 69.7 62.8 61.8 .63.5 .2 .2 .4 67.76.8 .74.3 .7 .3 65.9 65.9 .5 .8 .64.66.0 58.66.2 61.74.5 68.7 60.71.1 .7 63.66.61.63.0 .2 63.5 66.78.5 .6 61.9 .9 66.62.3 64.68.4 .4 .5 .74.5 65.0 .8 .3 59.69.4 .71.9 .0 .2 61.68.6 .1 60.65.2 71.5 .0 .2 B) En Hombres (peso en kg): Talla (cm) 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 Contextura Mediana 59.0 67.171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 56.0 62.71.5 .

6 .3 .1 .7 – 75.bcbst.69.2 .6 72. Build Study. ¿En qué magnitud? Las tablas lo precisan mejor.70.70.73.76.72.3 .2 .88. etc. Glosario: constitución atlética.6 70.6 77.9 77.0 65.4 kg en mujeres).com/MPManual/HW.5 78. La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribuía en 2.82.71. índice de masa corporal .2 80.77. Por lo tanto.79.9 .7 68.85.6 .8 76.0 74. según contextura y edades entre 25 y 59 años.0 .1 81. y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2.4 .73.5 .78.92.93.1 67. todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que fueron estudiadas.5 cm.htm).80.72.4 78.3 71.75.5 .1 75.8 .3 .82.2 70. (http://www.9 71.8 .8 70.6 67.77.3 .7 .8 .90. a nivel del talón).5 75.0 71. que frecuentemente no se precisa la contextura.4 .79.80. convendría usar como referencia la mediana.4 .2 .9 . según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69.75.6 69.4 72.7 .5 70. que se trata de una población norteamericana. tendría 10.4 68.1 70. Como se ve.71.2 .7 74.5 68.1 . Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categoría.3 .2 .1 .9 .81.76.5 .4 .1 .68.8 72.9 65.80.7 74.78.89.4 .72.74.9 .5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso. asténica o pícnica.4 .3 79.68. Si la contextura no se precisa.3 64.84.0 73.7 .1 69.0 82.8 .5 72.1 kg.9 .84.6 .3 .3 .79.9 Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999.1 .7 .93.8 .84.87.8 .6 73.7 .4 kg.3 73.79.5 66.8 70.3 kg en hombres y 1.74.8 66.1 .83.7 .86.86.77.9 72. que se midieron con ropa y zapatos.175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 64.0 76.2 .7 . y pesa 80 kg.0 . 1980.83.83. siendo el punto medio 72.81.80 m.91.81. En todo caso es una ayuda.74.2 71. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America.0 68.3 73.7 .5 65. 1979.1 .4 .0 69.76.74.5 71.4 75. que mide 1.75.0 66.73.1 73.2 76. tabla peso/talla.8 69.4 67.0 . en un hombre de contextura mediana.7 . Por ejemplo.6 .

conviene tener presente lo siguiente: Color. da lugar al albinismo y si es localizado. estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca). Al respecto. La coloración de la piel depende de varias características. genitales externos o alrededor de orificios naturales. Temperatura. etc. la herencia y la exposición al sol. palidez (anemia o vasoconstricción). lo bien o mal perfundida que esté la piel. rubicundez (vasodilatación o poliglobulia). Lesiones (primarias y secundarias). Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:       Color. . Humedad y untuosidad. cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno). basándose en el índice de masa corporal? 4) ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico? Del Examen Físico General 6. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas. Anexos de la piel: pelos y uñas. el nivel de vasoconstricción o vasodilatación. como en pezones. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. si la sangre está bien oxigenada o desaturada.    La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza. Turgor y elasticidad. El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. Si el trastorno es generalizado. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos. Piel y anexos de la piel. si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia). Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal. al vitiligo.Preguntas: 1) ¿Cómo se aplican las tablas de peso/talla en adultos? 2) ¿Cómo se calcula el índice de masa corporal? 3) ¿Cómo se calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una persona. Por supuesto.

Si es una cianosis central. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa. con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). denominada en forma popular como “cabritillas”). se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea. por ejemplo. -cirrosis hepática. -insuficiencia renal crónica.  Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: -hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro). las orejas y las manos. vitiligo (ausencia de pigmento melánico). -hipopigmentación (por ejemplo. los labios. lechos subungueales. habitualmente asociada a hipoxemia. Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria. -insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).La presencia de anemia se detecta en el aspecto general.  Cambios localizados de pigmentación: -hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo. Si se trata de una cianosis periférica. conjuntiva palpebral). palma de las manos. orejas. pero se aprecia el color violáceo en los labios. pies. -bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. punta de la nariz. zonas sometidas a constantes rasquidos).  Otros pigmentos. Si se produce una isquemia de una extremidad. la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación). -carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. el color violáceo se aprecia en la lengua. o específicamente mirando las mucosas (lengua. en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo. los lechos ungueales. -cambios de coloración en las mejillas: . en cicatrices). Estos pueden ser de distinta naturaleza. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces. la lengua está rosada. por vasoconstricción debido a ambiente frío. orejas.

. .Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico. pápulas. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. y afectar en forma generalizada o en un sector determinado: . Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1.: máculas. vesículas. .disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo.. Lesiones cutáneas. . Puede estar normal.Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas. .hipotermia: disminución sistémica de la temperatura. Humedad y untuosidad. Temperatura.   Humedad.cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara. Características de las lesiones más elementales (ej. Untuosidad. etc. Turgor y elasticidad.aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.fiebre: aumento sistémico de la temperatura. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo. Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).). Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. aumentada o disminuida. mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada). en el antebrazo  o bajo la clavícula). la acción de las glándulas sudoríparas. . . el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos. Es una cualidad que depende de la hidratación. Depende de la cantidad de tejido elástico. Elasticidad. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.  Turgor. sobre 37� C. bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36� C o 35� C).

: costras. como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión). cicatrices). 2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3.2. Circunstancias en las que aparecen (ej. como ocurre en reacciones de fotosensibilidad) 1. exantema de la varicela). el escote. hábitos sexuales (ej. 3. contacto con animales (ej. uso de hojas de afeitar de otras personas (ej. como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades) . Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej. . .: máculas. Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile: http://escuela. En este sentido conviene fijarse si son: . las manos. Síntomas asociados (ej. por igual).: zonas expuestas al sol. 4.: “pie de atleta”).de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal.: exantema morbiliforme del sarampión.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón.: contacto con productos químicos). pápulas. Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales. Enantema: es el compromiso de las mucosas.: infección de la barba por estafilococos).cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0. como la cara.puc. Ubicación de ellas en el cuerpo.localizadas (sólo en un sector. Confluencia de las lesiones (ej. o ambos.simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina). Clasificación de las lesiones.html. como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo. Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej. etc. como la varicela o “peste cristal”).: tiña).: riesgo de lesiones sifilíticas y otras). uso de camarines (ej.únicas o múltiples .med.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”. vesículas). viajes (ej. como en el herpes zoster). . antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: lesiones por larva cutánea migrans). trabajo (ej.ubicación preferente (ej.

Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). Es una lesión plana o levemente solevantada. Mácula. de más de 1 cm. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. Costra. Es una lesión solevantada. Es una lesión sólida. de menos de 1 cm. Tumor. El contenido puede ser claro. solevantada. es un cambio localizado de la coloración. Es una lesión de contenido líquido. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Si la ulceración es lineal. sin comprometer la dermis. puede ser benigna o maligna. por déficit de pigmento melánico (blanquecino). circunscrita. El contenido puede ser claro. la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego. En las mucosas. circunscrita.Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar: Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. Es una lesión de contenido líquido. bien circunscrita. Vesícula. Si la ulceración afecta una mucosa. Es una vesícula con material purulento. con una cubierta tensa o flácida. se llama fisura. Al sanar. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones. azulado). Es una mancha no solevantada. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis. se llama afta. el área se reperfunde. mayor de 1 cm. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa). turbio o hemorrágico. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Es una lesión que se produce por proliferación celular. Ampolla o bula. Puede ser atrófica o . Cicatriz. redondeada. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento). depósito de melanina (cafénegruzco. Pápula. Es equivalente a una pápula. pero puede variar un poco. por vasodilatación (enrojecido). Escama. circunscrita. solevantada. de modo que al sanar deja una cicatriz. turbio o hemorrágico. Placa. de menos de 1 cm. Al aplicar presión con un dedo. no deja cicatriz Ulceración. mayor de 1 cm. Pústula. en general redonda. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas Erosión. Nódulo. al soltar la presión. con una cubierta que generalmente está a tensión. pero mayor de 1 cm.

a veces. pero. Hirsutismo. Es un engrosamiento de la epidermis y. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica. y va cambiando con la edad. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. infecciones (ej: tiñas). Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo. Roncha. Equímosis. Alopecía. Petequia. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre Víbice. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio superior. barba. Anexos de la piel: pelos y uñas. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. especialmente en las regiones fronto-parietales. debida a edema del dermis e hipodermis. pecho y espalda). Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión.hipertrófica. Puede deberse a factores psicógenos. Liquenificación. Efélide. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo. debido a un golpe lineal). Si se presiona el vaso central se colapsan. quimioterapia. a veces. habitualmente muy pruriginosa.    Calvicie. La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres. Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación. Puede ser difusa o más localizada. radioterapia. de la dermis. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado Telangiectasia. adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Es un lesión de bordes solevantados y netos. Es característica de las urticarias. Pelos. etc. . no permanente. y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.cáncer pulmonar. erosión. Lechos ungueales cianóticos. equímosis. liquenificación. colitis ulcerosa). En cuadros de hipoxemia o mala perfusión. Uñas en psoriasis. . Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. eritema. pústula. mácula.  Acropaquia. En anemia. efélide. hirsutismo. pápula. Preguntas: 1. como si hubiera sido picoteada. Lechos ungueales pálidos. Glosario: albinismo. Algunos signos son importantes en clínica. Tiene una forma cóncava. petequias.         Coiloniquia o uña en cuchara. dedo hipocrático o en palillo de tambor. alopecía. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales. vesícula.enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn.cirrosis hepática. enantema. coiloniquia. pero es poco frecuente de encontrar. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático: . “arañas vasculares”.fibrosis pulmonar. . exantema. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones.cardiopatías cianóticas. víbice. . ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias? . Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal. Uñas en la insuficiencia renal crónica. nódulo. escama. .Uñas. . se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella. telangiectasia.bronquiectasias. En pacientes que han estado grave. bula. acropaquia. roncha. .endocarditis bacterianas. Hemorragias subungueales o en astilla. Uñas con líneas de Beau. placa. vitiligo. Puede ser también una condición natural. ampolla. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida. La falange distal está engrosada y la uña toma la forma de un vidrio de reloj. Se ha descrito en anemias ferroprivas. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

pero se concentran en algunos territorios: cuello. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros. regiones inguinales. un melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino). sin mayor significado.: enfermedad de Hodgkin. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio. se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica. Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:     cabeza (preauriculares. occipitales).: epitrocleares en el codo). telangiectasia aracneiforme. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. mácula. no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. mediastino. ampolla. vesícula. En el trayecto. Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. SISTEMA LINFÁTICO Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema? ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico? Defina lo que es: pápula.2. regiones paraaórticas y retroperitoneales. cuello (submentonianos y submandibulares. 4. axilas regiones inguinales En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej. 3. En regiones inguinales. retroauriculares. el movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre. La rubéola tiene alguna . espacios supraclaviculares). regiones laterales del cuello. mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej. axilas. A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:    en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital? Del Examen Físico General: 7. 5. pústula. el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías).: una infección en la mano.

infecciones virales (mononucleosis infecciosa. melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo). metástasis de tumores del piso de la boca. cáncer de mama con metástasis axilares. etc). por otros agentes infecciosos. sarampión. metástasis de un melanoma en el brazo. metástasis de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). infecciones locales (ej. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales. Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías. regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos. pero también pueden afectar otros territorios ganglionares. absceso dental de la arcada inferior. infección por citomegalovirus. etc. axila: metástasis de cáncer de mama. Además de estos ejemplos. el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej. infección por VIH.     cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos. submandibulares: amigdalitis.: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico:signo de Troisier). A veces. pero también puede darlas a distancia. supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares. compromiso de tipo tuberculoso (escrófula).: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior. linfoma. destacan:      infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. VIH y muchas otras. preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales. escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales. Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías: . enfermedad de Hodgkin (linfoma).

con una fase ascendente y otra descendente. PULSO ARTERIAL. una infección. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. 7. Sensibilidad a la palpación 5. Regiones del cuerpo comprometidas 2.. 4. y de la resistencia arteriolar periférica. 4. 6. 5. ya que el pulso venoso se verá más adelante. los procesos infecciosos. se asocian a una consistencia más blanda. en el examen del cuello. pulso axilar. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej. escrófula Preguntas: 1. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas. ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico? ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas? ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico? ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola? ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula? 8. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos) 8. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. signo de Troisier. 2. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor. Tamaño y número 3. El pulso normal se palpa como una onda. medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. . Los más buscados son los siguientes:   pulso carotídeo. Glosario: adenopatía. especialmente si existe reblandecimiento. en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).1. los tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura. 3. por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. Se palpa profundo en la fosa de la axila. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria. ni masajearla. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole.

Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas. pulso femoral. pulso pedio. se recurre a buscar el latido en otros pulsos. Se conoce también como pulso humeral. ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Se palpa bajo el pliegue inguinal. Una palpación transversal a la dirección de la arteria. puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo. especialmente si la presión arterial está baja. hacia medial. lateral al tendón extensor del ortejo mayor. En algunos casos. Se palpa en el dorso de los pies. Puede convenir efectuar una palpación bimanual. . Pulso Poplíteo Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior En la práctica clínica.      pulso braquial. el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. hacia medial. entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo. pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas. con dos o tres dedos. pulso radial.

y tardus.lenta (p. en la fiebre tifoidea... Puede ser: . de magnitud importante.disminuida (p.ej. desde su comienzo hasta el máximo. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos. cerca de la muñeca. Es un pulso amplio. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:   pulso bigeminado. en el pulso dícroto. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. en el pulso céler de la insuficiencia aórtica) . el primero normal. pulso céler. . constituye unaarritmia. de ascenso y descenso rápido. con su fase ascendente y descendente. palpando el antebrazo. en la estenosis aórtica) También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: . Puede estar: . se deben precisar los siguientes aspectos:  la forma de la onda del pulso.ej.ej. pulso de Corrigan).bradicardia: < 60 lpm  la ritmicidad.  la amplitud de la onda del pulso. Cuando se palpa el pulso arterial.ej. de palpa una escotadura en la fase descendente). y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).aumentada (p. en la estenosis aórtica. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón. se describe un pulso parvus.  la frecuencia de los latidos.taquicardia: > 90 lpm . se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular.normal . por su poca amplitud. con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior.. por su ascenso lento). Se encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica.como el carotídeo o el femoral.ej. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración..normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) . Si es irregular..rápida (p. el pulso céler de la insuficiencia aórtica) .

en el contexto de un ritmo regular. Arritmia Completa pulso paradójico. que el ascenso es lento. es casi imposible de palpar. Es un pulso irregular en todo sentido. arritmia respiratoria. débil. pulso parvus et tardus. Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón). deshidratados. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. en lo que se refiere a su amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. pulso filiforme. pero. y “tardus”. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. o en colapso circulatorio (shock). Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Es un pulso rápido. seguido por otro de menor amplitud. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. La escala usada es . Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar) pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal. un enfisema importante o embolías pulmonares masivas. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas Arritmia Completa Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. arritmia completa. en la práctica clínica. tanto en la frecuencia como en la amplitud.       pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. de poca amplitud.

En la base del cuello.la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan muy aumentados (-) (+) (++) (+++) (++++) Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda: Mediante un esquema: Pulso carotídeo Derecha Izquierda ++ ++ Pulso Braquial ++ ++ Pulso Radial ++ ++ Pulso Femoral ++ ++ Pulso Poplíteo ++ + Pulso Tibial Posterior ++ (-) Pulso Pedio ++ (-) Con un dibujo: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria. En la región del cuello. . Por debajo del ángulo de la mandíbula. se pueden auscultar dos tipos de soplos. sobre el recorrido de las arterias carótidas. se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. Si los soplos son intensos. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. a veces esta distinción no es tan clara.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira. 1. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? ¿Qué características tiene el pulso céler? ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente? Otras imágenes: Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria Pulso Bigeminado Del Examen Físico General 9.Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio. al lado de la línea media. se simula estar tomando el pulso. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. Para esto. . 4. 3. Preguntas. RESPIRACIÓN. 2. pero en realidad se está observando la respiración. conviene que el paciente no se percate.

Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición. intercostales y subcostales.Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6). También se tiende a atrapar aire en el tórax. el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira. si el diafragma no se está contrayendo. La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis. comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Alteraciones de la respiración:    •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax). En algunas circunstancias. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando. taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). obstrucción bronquial difusa. Al bajar el diafragma durante la espiración. en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce comocornaje o estridor. y en la espiración. En la inspiración. el abdomen protruye. . tráquea). puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal). se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). Características de la respiración normal. Frecuencia respiratoria:    frecuencia respiratoria normal. con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma). En estos casos. Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas. obstrucción de la vía aérea alta (laringe. podría presentar una respiración de predominio abdominal. en cambio. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). cuerdas vocales. el cual se aprecia hiperinsuflado. una persona que tenga dolor en el tórax. Este fenómeno se conoce comotiraje.

acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel) aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej. pero interrumpida por períodos de apnea. respiración de Biot. respiración de Kussmaul. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. Tipos de respiración:     hiperpnea o hiperventilación. Cuando la alteración es más extrema. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y. respiración de Cheyne-Stokes. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas. se llama respiración atáxica. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. .Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:     cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) hipocratismo digital.: cetoacidosis diabética. Respiración que mantiene alguna ritmicidad. después de llegar a un máximo.: en enfisematosos). insuficiencia renal crónica descompensada).

TEMPERATURA. anexitis).Glosario: taquipnea. respiración paradójica.5ºC). como la fiebre tifoidea).6 ºC Cualquier aumento por sobre los límites normales. se considera fiebre. se habla de una bradicardia relativa (ej. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos? ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes? ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria? ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa? ¿A qué se llama cornaje o estridor? ¿En qué casos se observa una espiración prolongada? Del Examen Físico General 10.3ºC a 0. 2.: en infecciones por salmonellas. cornaje o estridor. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera. oscila en el paciente sano entre 36. hiperpnea. acropaquia o hipocratismo digital. los pliegues inguinales y el recto. Así. independientemente de las variaciones del medio ambiente. tiraje. .0 ºC hasta 37 ºC hasta 37. las axilas. Preguntas: 1.3 ºC hasta 37. 4. bradipnea. 6. Esta es una variación de tipo circadiano. Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua).: apendicitis. respiración de Cheyne-Stokes. cerca de las 20 horas. La temperatura que se registra en la axila. y más baja en la madrugada.2ºC y 37ºC. con respecto a la temperatura axilar. Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej. los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0. Lugar del registro Boca Axila Ingle Recto Límite de lo normal hasta 37. 3. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. La respiración también se acelera. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. respiración de Kussmaul. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. 5. Entre ellos existen diferencias.

etc.  Curvas febriles: se refiere a la evolución de la temperatura en el tiempo. etc. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.0ºC. fiebre por drogas.5 ºC. leucemias. La causa de base puede ser bastante diferente. se distingue: Curva héctica o séptica: se caracteriza por “pick” febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente. carcinoma de células renales. destacan:    infecciones: son las más frecuentes y. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Los de mercurio son los más usados. postración. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. En lo fundamental. especialmente si se han usado antipiréticos. dolores en el cuerpo (mialgias). En cambio. destacando: malestar general. se presentan con los malestares propios del síndrome febril. anorexia y cefalea. en general. facie febril (ojos brillosos. piel más caliente. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada. son antecedidos por calofríos.  . Se considera que una persona presenta:    un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37. Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. Al examen físico se detecta una temperatura elevada. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos. mejillas eritematosas). Según esto. vasculitis. Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada). La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor. enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso. más concentrada. taquicardia. o de tipo electrónicos.Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis). Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura. hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC. enfermedades neoplásicas: linfomas. taquipnea. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35.

la presencia de dolor. estimulantes como el café. Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. momento en que el paciente debiera estar más relajado. La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas.: . Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo ) 2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. PRESIÓN ARTERIAL La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. etc. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los aneroides. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. son más livianos y fáciles de transportar. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. La presión arterial conviene medirla en el brazo. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión. que es controlada por el sistema nervioso autonómico. cómodo y relajado. 3. la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico.Del Examen Físico General 11. que registran la presión mediante un reloj. Resistencia vascular periférica. especialmente a nivel arteriolar. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico. La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Los factores que influyen son las emociones. conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej. 4. estando el paciente sentado o acostado. pero con el tiempo se pueden descalibrar. Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Depende de los siguientes factores: 1. la actividad física. Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Medición de la presión arterial. algunas drogas. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial). tabaco.

Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). con los pies colgando). Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos. Al desaparecer el pulso. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso. sin ropas que interfieran la colocación del manguito. se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Si se ubica más abajo. Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). la presión es menor en las piernas. El brazo debe estar desnudo. Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Además. Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica. la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado.en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). En algunos casos. el manguito debe quedar a la altura del corazón. pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas. sin tener que inflar el manguito más de los necesario. Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie). se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la medición). Registro de la Presión Arterial: Colación del manguito Esquema: Manometro de Presión . corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio). La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial.

En ocasiones. La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica.Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito. Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. una presión de 120/80 mm de Hg. primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio. Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Por ejemplo. se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. se registra como presión sistólica. la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. incluso con el manguito desinflado. el valor más elevado. De no ser así. Este momento corresponde a la presión diastólica. significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la . Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen. sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Si ocurre que los ruidos se atenúan. pero nunca se dejan de escuchar.

se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica).diastólica de 80 mm Hg. se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica. en niños se debe disponer de manguitos más pequeños. Valores normales de la presión arterial: . podría ocurrir:   que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. Del mismo modo. se van a registrar presiones falsamente elevadas). se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. A pesar de las consideraciones anteriores. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto. Agujero auscultatorio de Korotkoff. especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal. sin efectuar primero el procedimiento palpatorio. en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así. siendo este último valor la presión diastólica. Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar. ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio. Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio. Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica). Además del registro numérico. puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.

En otras situaciones. los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados. la determinación de la presión arterial es un poco más difícil. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente? 2. pero en estos casos. los 130 mm Hg). diuresis escasa). especialmente mujeres jóvenes. como en la fibrilación auricular.Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método auscultatorio? 4. Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio. o. Algunas personas. Preguntas: 1. extremidades frías. presión sistólica palpatoria. si es necesario. En una fibrilación auricular. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica? 3. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa? . a los más. se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia. En estos casos. repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg). Cuando existe una arritmia acentuada. tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). presión sistólica auscultatoria. conviene desinflar el manguito lentamente y. Glosario: presión de pulso. agujero auscultatorio de Korotkoff.

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