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Significacin biolgica y clnica de las enzimas proteolticas y sus inhibidores en los carcinomas humanos 471 F.J. Vizoso Pieiro.

A. Martnez Merino. J. Vzquez Rojo. M.L. Lamelas Surez-Pola. A. Rodil. J.L. Garca Muiz.

Las enzimas proteolticas han adquirido recientemente un gran inters en fisiopatologa tumoral debido a su papel potencial en la degradacin de los componentes principales de la matriz extracelular y membrana basal facilitando, de esa forma, la invasin tumoral y las metstasis. Las enzimas proteolticas que son expresadas por los carcinomas humanos se agrupan en cuatro grandes familias: metaloproteinasas, aspartilproteinasas, cisten-proteinasas y sern-proteinasas. La expresin tumoral de la mayora de estas enzimas ha sido asociada con un comportamiento ms agresivo de los carcinomas humanos y un pronstico desfavorable de los pacientes. Sin embargo, su expresin tumoral no siempre implica un pronstico adverso, ya que enzimas como el activador tisular del plasmingeno, el antgeno prosttico especfico y el pepsingeno C han sido asociadas con un pronstico favorable en pacientes con cncer de mama. Adems, existen datos que sugieren que estas expresiones tumorales pueden estar rela cionadas con una va especfica de respuesta hormonal, lo que resulta demostrativo del complejo papel que pueden desempear las enzimas proteolticas en la fisiopatologa tumoral. Por otra parte, el resultado final de la accin de las enzimas pro teolticas depender en gran medida del balance con sus inhibidores naturales, producidos por las propias clulas tumorales para coordinar su accin invasiva, o bien por las clulas estromales como mecanismo de defensa ante la progresin tumoral. Finalmente, existen datos recientes que indican que la utilizacin de inhibidores sintticos de las enzimas proteolticas puede representar una nueva y prometedora alternativa teraputica para los carcinomas humanos. Palabras clave: Metaloproteinasas. Aspartil-proteinasas. Sern-proteinasas. Cistenproteinasas. Inhibidores de las proteinasas. Invasin tumoral. Biological and clinical significance of proteolytic enzymes and their inhibitors in human carcinomas Proteolytic enzymes have recently become a subject of great interest in the study of tumor physiopathology owing to their potential role in the degradation of the major components of the extracellular matrix and basal membrane, thus facilitating tumor invasion and metastases. The proteolytic enzymes expressed by human carcinomas are grouped into four large families: metalloproteinases, aspartyl proteinases, cysteine proteinases and serine proteinases. Expression of most of these enzymes by human carcinomas is associated with a more aggressive behavior and a poor prognosis. However, some of them, such as tissue-type plasminogen activator, prostate-specific antigen and pepsinogen C, have been associated with a favorable prognosis in breast cancer patients. In addition, there are data suggesting that their expression by tumors may be related to a specific pathway of hormone responsiveness, which would demonstrate the complex role that proteolytic enzymes may play in tumor physiopathology. On the other hand, the final results of the action of these enzymes would depend to a great extent on their equilibrium with respect to their natural inhibitors, produced either by the tumor cells themselves to coordinate their invasive action or by stromal cells as a defense mechanism against tumor progression. Finally, recent findings indicate that the utilization of synthetic inhibitors of proteolytic enzymes may represent a promising, new therapeutic alternative for human carcinomas. Keywords: Metalloproteinases. Aspartyl proteinases. Serine proteinases. Cysteine proteinases. Proteinase inhibitors. Tumor in vasion. Cir Esp 2000; 68: 471-485 Introduccin

El cncer se ha definido como una serie progresiva de alteraciones genticas que ocurren en un nico clon de clulas a causa de alteraciones en un nmero limitado de genes: los oncogenes y los genes supresores tumorales1. Sin embargo, podemos tambin considerar al cncer como una forma aberrante de vida, de extraordinaria complejidad, y que no puede explicarse nicamente por lesiones genticas aisladas2. As, tras el proceso de transformacin de la clula normal en cancerosa, la evolucin secuencial de las clulas transformadas hacia la invasin tumoral y la metastatizacin implican una serie de acontecimientos celulares y moleculares relacionados con las clulas tumorales mismas y con la estroma adyacente al tejido lesionado3,4. De esa concepcin ms global del proceso canceroso, han surgido un buen nmero de parmetros biolgicos que nos permiten conocer mejor la historia natural del cncer. Uno de esos nuevos aspectos de la biologa molecular de los carcinomas humanos son las enzimas proteolticas que, producidas por las propias clulas tumorales, o bien por las de la estroma peritumoral, han adquirido en la presente dcada un inters especial. Esto es debido a su papel potencial en la degradacin de la matriz extracelular y la membrana basal, facilitando as la invasin tumoral y las metstasis, que son aspectos absolutamente claves en la historia natural del cncer5,6. La matriz extracelular est compuesta de una amplia variedad de molculas cuyos componentes principales son: fibronectina, laminina, vitronectina, colgeno tipo IV, trombospondina, elastina, cido hialurnico, factor de von Willebrand y heparansulfato de proteoglicano. Pues bien, para cada uno de esos componentes estructurales existen enzimas degradativas especficas, pero cuya participacin en el proceso tumoral es muy diversa. As, observaciones recientes han permitido concluir que los diversos tipos de tumores utilizan distintas proteinasas o combinaciones de ellas para penetrar en el tejido adyacente y desencadenar la aparicin de metstasis. Sin embargo, tambin hay que considerar que la degradacin de la matriz extracelular y membrana basal en el contexto tumoral es, adems, un proceso dinmico que depende, en buena medida, del balance entre las propias proteinasas y sus inhibidores naturales especficos. Estos ltimos pueden ser producidos por las propias clulas tumorales con el fin de coordinar su accin invasiva, o bien por las clulas de la estroma tumoral con el objeto de delimitar la lesin tumoral 7. A todo ello podemos aadir que las enzimas proteolticas pueden actuar a travs de otros mecanismos que tambin tienen importancia en la patologa tumoral. As, estas enzimas pueden estimular la proliferacin y diferenciacin celular, activar hormonas y factores de crecimiento, reducir la adhesividad de las clulas malignas, alterar la membrana celular, promover la migracin celular o estimular la secrecin y activacin de otras proteinasas8. En aos recientes, se han multiplicado los esfuerzos de diferentes grupos de investigadores sobre el papel de las enzimas proteolticas en la patologa tumoral. Estas investigaciones han generado mucha informacin clnica acerca de la significacin pronstica de la expresin de estas protenas en los carcinomas humanos y, quiz lo ms importante, tambin han permitido abrir nuevas posibilidades para su tratamiento mediante el bloqueo o inhibicin de su accin degradativa. Las enzimas proteolticas que estn implicadas en los carcinomas humanos pertenecen a cuatro diferentes grandes familias: metaloproteinasas, aspartil-proteinasas, sern-proteinasas y cisten-proteinasas. Adems, tambin cabe destacar el papel de sus inhibidores naturales, cuya implicacin en la fisiopatologa tumoral trasciende en algunos casos, incluso, la de mera inhibicin de las proteinasas. Metaloproteinasas de la matriz extracelular Las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) pertenecen a una familia de al menos 19 miembros que son el producto de genes relacionados entre s 9. Estas enzimas pueden ser clasificadas, de acuerdo con criterios estructurales y funcionales, en cuatro grandes familias de diferente especificidad de sustrato: colagenasas, gelatinasas, estromalisinas y metaloproteinasas de membrana (tabla 1). Adems, tambin hay algunos miembros de la familia de MMP, como la macrfago metalo elastasa10, la estromalisina-311, la MMP-1912 y la enamelisina13, que poseen caractersticas especiales que impiden su clasificacin en alguno de los citados grupos.

Todas la MMP tienen unas caractersticas comunes, incluyendo la presencia de dos tomos de cinc en el sitio activo de la molcula y un residuo caracterstico de cistena, esencial para el mantenimiento de su latencia enzimtica14. Adems, todas las MMP son secretadas como proenzimas que requieren un pH neutro para poder actuar y son inhibidas por una familia especfica de protenas, que se denominan inhibidores tisulares de MMP (TIMP) 15. Las MMP estn ampliamente distribuidas en el organismo humano, donde desempean una serie de funciones fisiolgicas como la cicatrizacin16, la reabsorcin sea17, la involucin mamaria18 y otras funciones fisiolgicas asociadas al embarazo y al parto 19. Adems, ms recientemente se ha demostrado que estas enzimas tambin estn implica dos en multitud de variados procesos patolgicos como la artritis reumatoide20, enfermedad periodontal21, la esclerosis mltiple22, las enfermedades cardiovasculares23 o ciertas alteraciones hematolgicas24. El mecanismo fisiopatolgico por el que las MMP y los TIMP estn implicados en estos procesos es a travs de una alteracin del recambio de la matriz extracelular. Todos esos hallazgos han motivado un cambio sustancial en la concepcin fisiopatolgica de muchos de esos procesos benignos. Pero, sin duda, el aspecto que ha generado mayor inters en investigacin clnica es el papel de las MMP en la fisiopatologa tumoral. Esto se debe a que la expresin tumoral de estas enzimas ha sido relacionada con el potencial metastsico de las clulas cancerosas, ya que el proceso de invasin tumoral conlleva la degradacin de determinados elementos de la membrana basal y de la estroma intersticial, como colgenos, laminina, fibronectina, tenascina, gelatinas y proteoglicanos, que son todos ellos sustrato de las MMP 6. Por otra parte, un aspecto relevante de la dinmica de las MMP en la fisiopatologa tumoral es que su expresin puede tener lugar no slo en las propias clulas cancerosas, sino tambin en las clulas estromales peritumorales. As, por ejemplo, se ha demostrado que el ARN y la protena estromalisina-3 se detectan especficamente en los fibroblastos circundantes a las clulas neoplsicas mamarias, pero no en los fibroblastos de la glndula mamaria normal 11,25. Adems, diversos estudios demostraron la expresin de gelatinasa A (MMP-2), mediante estudios de inmunohistoqumica o bien de hibridacin in situ, por las clulas tumorales en una amplia variedad de carcinomas humanos (tabla 2). Estas investigaciones parecen indicar que las clulas tumorales mismas son las principales productoras de gelatinasa A en los tumores malignos in vivo. Sin embargo, los estudios de hibridacin in situ han sealado que el ARNm de la gelatinasa A se expresa en las clulas estromales adyacentes a tumores humanos de piel 26, colon27 y crvix uterino28, y no por las propias clulas tumorales. Se ha sugerido que esa aparente discrepancia entre los estudios de inmunotincin y de hibridacin in situ puede deberse a la unin y/o interiorizacin en las clulas cancerosas de la MMP producida por los fibroblastos peritumorales29. Adems, a esto podemos aadir que existen datos que indican que la produccin de MMP por las clulas estromales peritumorales est motivada por determinadas seales bioqumicas originadas en las propias clulas cancerosas. En este sentido, estudios realizados en el cncer de mama demostraron que la colagenasa-3 (MMP-13) es expresada por los fibroblastos peritumorales mediante activacin por factores difusibles liberados por las clulas cancerosas, como la in terleucina-1 alfa y el factor transformante del crecimiento (TGF-)30,31 (fig. 2). As pues, esto resulta indicativo de un papel relevante de la relacin clulas tumorales-clulas estromales en el contexto de la progresin tumoral, que representa un nuevo paradigma con importantes implicaciones para la fisiopatologa y terapia del cncer. Pero, independientemente del origen celular de la produccin de las MMP en el marco tumoral, estudios recientes demostraron una asociacin significativa entre una expresin tumoral aumentada de diferentes metaloproteinasas y un peor pronstico de los pacientes afectados de diferentes tumores, en trminos de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia total. As, se ha descrito que la expresin tumoral de estromalisina-3 est asociada a un peor pronstico en el cncer de mama32,33 y de colon34; la colagenasa intersticial en el cncer colorrectal35, esofgico36 y en condrosarcomas37; la gelatinasa B en el cncer colorrectal38; la gelatinasa A en el cncer gstrico39, de ovario40, de mama41 y de vejiga urinaria42, y la colagenasa-3 en el cncer de mama43.

Aspartil-proteinasas En este grupo de enzimas proteolticas se encuentra la catepsina D (cat-D), que es una proteasa cida lisosomal presente en todas las clulas a bajas concentraciones, y el pepsingeno C (pep-C), que es una enzima proteoltica normalmente involucrada en la digestin de protenas en el estmago y en la pro telisis del lquido seminal en la vagina. La cat-D se ha propuesto como un marcador de dependencia estrognica de los tumores, como un factor de crecimiento y como una proteasa importante en la invasin tumoral. Esta propuesta se basa en estudios in vitro que demostraron que distintas lneas celulares de tumores humanos secretan activamente una forma precursora de la cat-D (pro-cat-D) que, tras autoactivacin a pH cido, puede promover la proliferacin celular actuando como mitgeno autocrino, favorecer la capacidad invasiva y metastatizante de los tumores, y degradar distintos componentes de la matriz extracelular, incluyendo protenas de adhesin 44-46. Adems, en ese tipo de estudios tambin se ha demostrado que la cat-D puede activar formas precursoras latentes de otras enzimas proteolticas implicadas en la cascada metastsica, como la cat-B y L. Aunque no existen, en la actualidad, pruebas evidentes de que la cat-D pueda tambin facilitar in vivo esos procesos, distintas investigaciones clnicas aportan datos sobre una relacin positiva entre los niveles de la enzima y la progresin tumoral en distintos tipos de carcinomas humanos (tabla 3), si bien no existe acuerdo total sobre el valor clnico de la expresin tumoral de la enzima en algunos carcinomas humanos como, por ejemplo, los colorrectales47,48 y mamarios49-51.

Desde el punto de vista clnico, destacan por su nmero y relevancia los estudios realizados sobre la significacin pronstica de la cat-D en el cncer de mama. Diversos estudios realizados en este sentido sugieren que los valores elevados de la enzima podran ser un factor predictivo de temprana recurrencia tumoral y muerte en las pacientes con cncer de mama y, en especial, en aquellas con ganglios negativos52-55. Sin embargo, esos resultados tan esperanzadores de cara a identificar a mujeres con mal pronstico y, por tanto, candidatas a alternativas teraputicas ms agresivas, contrastan con los resultados de otros estudios que no encuentran relacin entre la enzima y el pronstico de la enfermedad 49-51, o que, al contrario, detectan un posible valor pronstico favorable de los valores intratumorales elevados de cat-D en determinados subgrupos de pacientes56-58. Pero otros estudios tambin sugieren que la significacin biolgica de la cat-D puede ser diferente en funcin del origen celular de su produccin en el contexto tumoral. As, se ha seala-do que la expresin de la enzima por las clulas estromales, ms que por las clulas tumorales mismas, puede afectar de forma importante al pronstico del cncer de mama59-61. No obstante, estos resultados conflictivos que se desprenden de la bibliografa acerca de la significacin pronstica de la cat-D en los carcinomas humanos hacen necesarias futuras investigaciones sobre el mtodo ms apropiado para la determinacin de la enzima, y en relacin con su expresin por determinados tipos celulares de la estroma tumoral.

Por otra parte, un aspecto de probable inters futuro de la cat-D en el cncer de mama es el de su posible valor diagnstico en esta neoplasia. Ello se basa en resultados preliminares que indican la presencia de niveles significativamente ms elevados de la enzima en el fluido mamario obtenido a travs del pezn de mujeres con cncer de mama en relacin con mujeres controles62. A diferencia de la proteinasa lisosomal cat-D, que se expresa en todos los tipos celulares, el pep-C es una enzima proteoltica principalmente involucrada en la digestin de protenas en el estmago, y de expresin muy restringida en los tejidos humanos. Sin embargo, se ha demostrado que tambin el epitelio de los quistes mamarios y un porcentaje significativo de carcinomas mamarios muestran la capacidad de producir pep-C63. Adems, en este mismo tipo de neoplasia con posterioridad se ha demostrado tambin una asociacin significativamente positiva entre la expresin tumoral de la enzima y la buena diferenciacin tumoral y el estado positivo de los receptores hormonales64, as como tambin con un pronstico favorable de las pacientes independientemente del estado ganglionar65 (fig. 3). As pues, contrariamente a muchos estudios sobre la significacin pronstica de las enzimas proteolticas en el cncer, la produccin de pep-C por las clulas cancerosas mamarias est asociada a lesiones de evolucin favorable. Una consideracin que podra explicar el hecho de que la expresin de pep-C no est asociada a lesiones de peor pronstico procede de la observacin de que la enzima es secretada como un precursor de alto peso molecular que requiere un pH muy bajo para desempear su activacin proteoltica63. Puesto que esas condiciones cidas son muy difciles de alcanzar en el medio extracelular, parece muy poco probable que el pep-C presente actividad proteoltica y, por tanto, facilite la expansin tumoral. Sin embargo, la expresin de la enzima por los tumores mamarios podra ser indicativa de dependencia andrognica, ya que existen datos que demuestran que el pep-C es inducido por andrgenos en clulas T-47D de cncer de mama66. Otro aspecto que apunta la posibilidad de un papel de los andrgenos en la expresin tumoral de pep-C, es que los carcinomas mamarios del varn parecen tener unos valores ms elevados de la enzima en relacin con los de la mujer67,68. Por otra parte, m&aac ute;s recientemente tambin se ha descrito la expresin de pep-C por tumores de origen extragstrico como de prstata, ovario, endometrio, pncreas y melanomas (tabla 3). Adems, tambin se ha detectado una asociacin significativa entre la expresin tumoral de la enzima y parmetros morfolgicos indicativos de una menor agresividad tumoral en carcinomas de endometrio69, prstata70 y melanomas71..

Sern-proteinasas Dentro de este grupo de enzimas proteolticas se encuentran los activadores del plasmingeno, que convierten el plasmingeno en plasmina y desempean un papel importante en el proceso de coagulacin. Pero el sistema de la activacin del plasmingeno es, adems, un complejo sistema de cascada proteoltica que, junto a otros sistemas enzimticos, participa en la degradacin de la matriz extracelular durante los procesos de remodelacin tisular en condiciones normales y patolgicas, incluyendo la invasin cancerosa 72,73. Hasta el momento, se han descrito dos tipos gentica e inmunolgicamente diferentes de estas enzimas: el tipo urocinasa (uPA) y el tipo tisular (tPA). El uPA es una enzima que cataliza la conversin de plasmingeno en plasmina activa 74. La plasmina, una proteinasa neutra de amplia especificidad, tiene la capacidad de unirse a diferentes receptores de la superficie de las clulas tumorales 75 y desarrolla una amplia actividad fibrinoltica que cataliza la degradacin de diferentes componentes de la matriz extracelular. Adems, se ha demostrado que la plasmina puede activar otras enzimas proteolticas, conduciendo a una amplificacin de la reaccin. As pues, como resultado de la activacin del uPA se produce la rotura de una amplia variedad de protenas de la matriz extracelular. El uPA se sintetiza y secreta por una amplia variedad de clulas tumorales y estromales en forma de una proenzima inactiva (pro-uPA) que se une a receptores especficos de la superficie de las clulas tumorales72. Tras esa unin, la proenzima puede ser activada por la plasmina y otras enzimas como la calicrena76, o las catepsinas B y L77,78. As pues, los receptores del uPA tambin son un componente esencial de la migracin de la clula tumoral, ya que permiten la regulacin continua de la actividad proteoltica en los contactos celulares

mediante las diferentes localizaciones de uPA y sus inhibidores 79. De esa forma, la clula coordina sus esfuerzos de migracin mediante modificacin escalonada del mapa de la actividad proteoltica en la superficie celular.

Diversos estudios sugieren que el uPA puede desempear un papel relevante en la progresin de diversos carcinomas humanos (tabla 3). Adems, los valores intratumorales elevados de uPA han sido asociados con una menor supervivencia de pacientes afectados de cncer de mama80-83, colorrectal84,85, gstrico86, pulmonar87, vejiga urinaria88 y gliomas89. Sin embargo, la actividad resultante del uPA depender, en gran medida, del equilibrio con su inhibidor natural especfico (PAI-1) tambin producido por las clulas tumorales, y cuyos principales aspectos comentaremos ms adelante. Adems, se ha observado que los valores intratumorales del receptor especfico para la enzima tambin tienen importancia en el proceso de invasin tumoral90,91.

El tipo tisular del activador del plasmingeno (tPA) est primordialmente involucrado en la disolucin de los cogulos intravasculares72. Sin embargo, tambin se ha detectado la expresin del tPA en carcinomas de mama y colorrectales. Pero, al contrario del uPA, los valores intratumorales elevados de tPA se han asociado a un pronstico favorable de los carcinomas mamarios83,92,93. As pues, a pesar de estar emparentadas bioqumicamente, estas dos enzimas muestran un comportamiento diferente en el cncer de mama, incluso sus valores tisulares muestran una relacin inversa en este tipo de neoplasia 93. Esa correlacin observada de los valores elevados de tPA en el cncer de mama con el pronstico favorable puede estar relacionada con el hecho de que esta sern-proteinasa es una enzima inducible por estrgenos en el cncer de mama94. De hecho, en este tipo de neoplasia se ha observado una relacin significativamente positiva entre los valores de tPA y los receptores estrognicos 95. Por ello, la expresin tumoral de tPA puede ser indicativa de carcinomas mamarios que tienen un sistema de receptores estrognicos biolgicamente activo, que es una condicin misma asociada con pronstico favorable en esos tu mores. Por otra parte, tambin se ha descrito que los valores descendidos de tPA en la mucosa normal adyacente a los carcinomas colorrectales estn sorprendentemente asociados de manera significativa con una supervivencia ms corta de los pacientes85. Ese hallazgo sugiere que los cambios en la mucosa normal que rodea los carcinomas colorrectales pueden influir en el comportamiento biolgico de esos tumores. De acuerdo con ello, se ha propuesto que los valores elevados de tPA en la mucosa normal circundante a los tumores podran facilitar un incremento de la neovascularizacin peritumoral, propiciando, de esa forma, reacciones inflamatorias que serviran como defensa ante el avance invasivo de las clulas tumorales96. As pues, todo ello resulta indicativo del complejo papel que pueden desempear las enzimas proteolticas en la fisiopatologa tumoral, independientemente de su accin degradativa sobre la matriz extracelular y membrana basal.

Otro miembro de la familia de las sern-proteasas, presente en altas concentraciones en el lquido seminal y de especial inters en la patologa tumoral, es el antgeno prosttico especfico (PSA). Esta enzima presenta actividad proteoltica similar a la tripsina y quimotripsina97, y su produccin est regulada por los andrgenos98. Hasta hace poco tiempo se consideraba que esta enzima era producida exclusivamente por las clulas epiteliales de la glndula prosttica99, pero estudios recientes demuestran que otros tejidos, como las glndulas periuretrales100, anales101, salivales102 y mamaria103, pueden producir PSA. As pues, todos esos datos sugieren que el trmino "prosttico especfico" inicialmente asignado a este antgeno no se ajusta ni mucho menos a la realidad. En el mbito de la patologa tumoral, el PSA ha demostrado ser un marcador srico til para la deteccin, pronstico y seguimiento de pacientes con cncer de prstata99. Sin embargo, la expresin tumoral de esta glucoprotena tambin se ha detectado en carcinomas mamarios, pulmonares, parotideos, adrenales renales, ovricos, colorrectales y melanomas (tabla 3). De especial importancia son los estudios realizados en el cncer de mama, donde el 30% de esos tumores tienen una expresin positiva para el PSA104, que se asocia con la positividad de los receptores de estrgenos y progesterona105, as como a un pronstico favorable de las pacientes106. Tambin se ha demostrado que el PSA puede ser producido por los tumores mamarios y por el tejido mamario normal tras estimulacin esteroide107, y que sus concentraciones sricas en pacientes con cncer de mama metastsico pueden predecir la respuesta al tratamiento hormonal con acetato de megestrol108. Adems, muy recientemente se ha descrito que la expresin tumoral del antgeno se correlaciona positivamente con una peor respuesta a la terapia con tamoxifeno en pacientes con recurrencias de cncer mamario109.

Cisten-proteinasas Las cisten-proteinasas son un grupo de enzimas proteolticas lisosomales que desempean un papel importante en muchos procesos celulares normales, especialmente en relacin con el recambio tisular110. Adems, estas enzimas parecen es-tar involucradas en determinados procesos patolgicos benignos111, as como en el proceso de invasin cancerosa y las metstasis112. Hasta el momento, se han aislado y caracterizado 10 cisten-proteinasas lisosomales humanas: catepsinas B, L, H, S, O, K, C, W, L2 y Z. Todas ellas contienen un residuo de cistena en el centro activo de la molcula y, en prcticamente todos los casos, se sintetizan como proenzimas que deben ser activadas para su actuacin, pero que difieren en algunas caractersticas enzimticas, incluyendo su especificidad de sustrato y su estabilidad en funcin del pH. Se ha demostrado que las catepsinas B, L y O pueden ser secretadas por una variedad de tumores humanos o anima les113-115. Adems, existen estudios que demuestran que las cat-B y L estn involucradas en la degradacin de constituyentes de la membrana basal, como la laminina, fibronectina y el colgeno tipo IV114,116, y que la cat-B puede favorecer la angiognesis117. De acuerdo con esas observaciones experimentales, existen tambin estudios que indican una asociacin significativa entre los valores de expresin tumoral de las cat-B 118 o L119 con ciertos parmetros de agresividad tumoral en carcinomas de colon y prstata. Adems, la expresin tumoral de la cat-B ha sido tambin asociada con un peor pronstico de los pacientes afectados de carcinoma de colon120 o mama121,122. Sin embargo, tambin existen datos en la bibliografa que contradicen estas ltimas observaciones en relacin con el cncer de mama123. Inhibidores de las enzimas proteolticas La actividad de las enzimas proteolticas en patologa tumoral depende en gran medida del balance con sus inhibidores naturales, que pueden ser producidos por las clulas tumorales mismas, o bien por las clulas estromales adyacentes al tejido lesionado. Para cada familia de enzimas proteolticas se han descrito inhibidores especficos (tabla 4). De esos inhibidores naturales, los que ms han sido estudiados en patologa tumoral son los inhibidores tisulares metaloproteinasas (TIMP) y los inhibidores de los activadores del plasmingeno (PAI). Hasta el momento, se han identificado cuatro TIMP. Se trata de glucoprotenas que se unen estrechamente a las formas activas de las MMP, ocasionando una inhibicin de su actividad 124. La importancia de los TIMP en fisiopatologa tumoral viene avalada por diferentes estudios experimentales, que demostraron que la administracin exgena de TIMP puede bloquear o inhibir la invasin o progresin tumoral en diversos modelos experimentales 125-127. Adems, independientemente de la accin inhibitoria de las MMP, se han sealado otras acciones de los TIMP que, como la induccin de la apoptosis o su capacidad de bloquear la formacin de nuevos vasos sanguneos128-130, condicionan tambin una disminucin del crecimiento tumoral.

Sin embargo, a pesar de esos datos que indican una regulacin negativa de los TIMP en el proceso de invasin tumoral y metstasis, la significacin biolgica de la expresin tumoral de estos inhibidores parece, al menos, controvertida. As, tambin se ha demostrado que la elevada expresin tumoral de ARNm de TIMP se relaciona con un incremento del potencial invasivo y metastsico de los carcinomas de origen gstrico, colorrectal, pancretico, cabeza y cuello131-133. Adems, recientemente se ha demostrado que la expresin tumoral de TIMP-1 en el carcinoma gstrico134 y mamario135 est asociada de forma independiente con un peor pronstico de los pacientes. Estas discrepancias en la funcin de los TIMP entre los estudios in vivo e in vitro y la significacin clnica de su expresin tumoral pueden deberse a diversos motivos. As, existen datos que sugieren que el TIMP-1 tiene dos actividades distintas: una inhibidora de las MMP, y otra como factor de crecimiento 136,137. Esos datos, sin duda, resultan indicativos del complejo papel que parecen desempear los inhibidores de las enzimas proteolticas en el proceso tumoral. En este mismo sentido, destacan los estudios clnicos que demuestran la significacin pronstica de los inhibidores de los activadores del plasmingeno (PAI). As, en relacin con el inhibidor del uPA (PAI-1) se ha descrito que, sorprendentemente, los valores elevados del mismo estn asociados con un pronstico adverso en el cncer de mama 93,81,138 y de crvix uterino139. Por el contrario, se ha sealado que los valores elevados del inhibidor del tPA (PAI2) estn asociados a un pronstico favorable en el cncer de mama 140. Aunque estos datos pueden resultar desconcertantes, debemos considerar, como ya sealamos anteriormente, que cada vez resultan ms los efectos asignados a los inhibidores de las enzimas proteolticas en patologa tumoral. As, por ejemplo, se ha demostrado que el PAI-1 tambin desempea un papel importante en la promocin de la angiognesis141, proceso que est ampliamente considerado como un factor de pronstico adverso de los tumores. Adems, tambin se considera que la excesiva liberacin del PAI-1 podra ser importante de cara a la reimplantacin de las clulas tumorales circulantes, teniendo en cuenta que la formacin de la nueva estroma en el lugar de las metstasis requiere el bloqueo temporal de la degradacin de la matriz extracelular ocasionado por el uPA81. En definitiva, de acuerdo con estas observaciones, que apuntan la importancia de la dinmica de los parmetros del sistema activador del plasmingeno en la fisiopatologa tumoral, diversas investigaciones recientes indican que la evaluacin combinada de todos esos parmetros aporta una mejor precisin pronstica en los carcinomas de mama93,142,138,83, gstricos86, de pulmn87 y colorrectales96,85. Finalmente, cabe sealar que la utilizacin de los inhibidores de las enzimas proteolticas representa una nueva alternativa teraputica de los carcinomas humanos. En este sentido, diversos estudios en modelos animales demostraron el efecto inhibidor de la invasin tumoral y antimetastsico del TIMP-2 recombinante143. Sin embargo, la utilizacin de los inhibidores naturales de las enzimas proteolticas parece tener poca utilidad para la aplicacin farmacolgica anticancerosa debido a su baja vida media. Por ello, se est investigando en la actualidad la posible utilidad de inhibidores sintticos de las enzimas proteolticas (tabla 4), algunos de los cuales, como el batimastato y marimastato, que son activos contra las metaloproteinasas, se ha demostrado que puden frenar el crecimiento y reducir las metstasis pulmonares de carcinomas mamarios en modelos experimentales 144,145. Adems, se han iniciado ya una gran variedad de estudios clnicos en estado de fase I, II o III, basados en el uso teraputico de inhibidores sintticos de las MMP en pacientes afectados de diversos tipos de carcinomas humanos146. Conclusiones En la presente dcada se ha generado muchsima informacin acerca de la expresin y significacin clnica de las enzimas proteolticas en los carcinomas humanos. De toda esa informacin se puede concluir que los diferentes tumores humanos utilizan distintas enzimas proteolticas o combinaciones de ellas en el proceso de invasin y metstasis. Adems, estas proteinasas pueden ser producidas por las propias clulas tumorales o inducidas en las clulas de la estroma tumoral en el contexto de una relacin dinmica entre ambos tipos celulares, que parece adquirir cada vez mayor auge en la comprensin de la fisiopatologa tumoral. Por otra parte, no cabe duda del papel complejo de las enzimas proteolticas en la biologa de los tumores humanos, ya que no slo parecen estar involucrados en la degradacin de la membrana basal y matriz extracelular, as como en otros mecanismos que propician la

progresin tumoral, sino que tambin, en algunos casos, su expresin se relaciona con una menor agresividad tumoral, presumiblemente enmarcada en el mbito de una va especfica de respuesta hormonal. De cualquier forma, la expresin tumoral de muchas enzimas proteolticas parece aportar informacin pronstica til en pacientes afectados de diversos tipos de neoplasias. En este sentido, futuros estudios que realicen una evaluacin combinada de diferentes proteinasas, as como de sus inhibidores, pueden aportar una mayor precisin sobre el comportamiento biolgico y clnico de los diferentes tumores. Finalmente, la utilizacin de inhibidores sintticos de las enzimas proteolticas en patologa tumoral puede significar una nueva e importante alternativa teraputica en los carcinomas humanos. Bibliografa Referencias Bibliogrficas:

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