68

Lampiran 1 PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah Umi Latifah, Mahasiswi jurusan Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri”. 2. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan gambaran diri dengan mekanisme koping penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. 3. Manfaat dari penelitian ini adalah responden mendapat pengetahuan baru mengenai penggunaan mekanisme koping yang adaptif ketika terjadi perubahan gambaran diri pada responden karena dampak dari penyakit kusta. 4. Gambaran diri diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 12 butir soal sedangkan pengukuran mekanisme koping menggunakan kuesioner yang berjumlah 15 butir soal. Kuesioner ini dijadikan pedoman wawancara oleh peneliti saat melakukan pengumpulan data dari responden. 5. Anda memiliki hak untuk mengundurkan diri selama proses penelitian. 6. Nama dan identitas diri anda akan tetap dirahasiakan Peneliti,

Umi Latifah NIM. 0910720091

t (……………………) Saksi -1 t. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah di tempat terkunci. Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan dirahasiakan.t Saksi -2 t. t.2013 Peneliti. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi dari penelitian ini tidak ada. t. Malang.69 Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN/ SUBYEK PENELITIAN (Informed Consent) Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta kediri”.. Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk menjawab beberapa pertanyaan tentang gambaran diri pada saya dan mekanisme koping yang saya gunakan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden/ Subyek Penelitian.………. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai peran serta saya dalam penelitian ini. Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi apapun.t (………………….t . yang memerlukan waktu ± 15 menit. dan telah dijawab serta dijelaskan secara memuaskan.…….) Responden. dan kerahasiaan ini akan dijamin.

Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang luas.HP Pembimbing : : : Umi Latifah 085235537674 Ns. saya bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri”. Heni Dwi Windarwati.Kep. Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. S. M. 2013 .Kep.Kep. Mengetahui.70 (…………………. S. bagi Responden dan pelayanan kesehatan RS Kusta Kediri dalam memberikan pengetahuan baru dan memahami tentang penggunaan mekanisme koping konstruktif saat terjadi perubahan gambaran diri.Kom Ns. Dalam rangka untuk menyelesaikan Tugas Akhir. Sp. Kumboyono.KepJ Kepada Responden yang Terhormat : Saya adalah mahasiswa semester VII pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang. silahkan menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. M. Apabila ibu atau bapak bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian saya ini. Malang.Kep.) (……………………) Lampiran 3 PENGANTAR KUESIONER Judul penelitian : “Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri” Peneliti No. Sp.

(Umi Latifah) 0910720091 (……………….) (……………………. M.) . Yang membuat pernyataan.. Sanksi.2013 Peneliti. Kumboyono.197502222001121005 (Umi Latifah) 0910720091 Lampiran 4 Pernyataan Persetujuan untuk Berpartisipasi dalam Penelitian Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa : 1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti 2.. S.Kes.…………. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia / tidak bersedia*) untuk ikut serta menjadi salah satu subyek penelitian yang berjudul Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri.Kep.Kom NIP. Ns..71 Pembimbing I Peneliti. Sp. Malang.

Bo’at Bokul Cimeng atau Gelek Cucau Etep Fly. Sedang pakai putaw Bungkusan berisi sejumlah putaw Ekstasi Sakit karena putau Pakai ganja .72 Lampiran 5 Istilah Narkoba dalam Bahasa Gaul No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 21 14 12 13 15 16 17 18 19 20 Badai Barang. Wakas Toke Istilah Arti Fly akibat penggunaan putaw Obat. misalnya putaw Beli barang Ganja Menggunakan heroin melalui suntikan Putaw Mabuk Satuan berat khusus untuk putaw Salah satu jenis ekstasi Muntah Salah satu obat penenang Ukuran jumlah untuk ganja Menghirup asap heroin yang dibakar di atas kertas timah Memakai inhalan Nyabu Memakai putaw dengan cara suntik Pedau. Wakap Paket Pil Gedeg Sakau. Giting Gauw Inex Jackpot Lexo Linting Ngedrag Ngelem Ngubas Nyipet Pakauw.

3.18 15. .6 1.6 7.18. laku b.4.15.17 c.2. a. c.10 b.19. soal Variabel Persepsi fungsi afektif keluarga 1. Persepsi Fungsi Afektif Keluarga Sub variabel Jumlah soal 6 2 2 2 6 2 No. Penerapan sikap dan nilai anggota keluarga Kekaguman terhadap anggota keluarga Respon terhadap anggota keluarga 2 13.9.12 7. c. 2 2 14. b. a.17.12 13. 2 8.16.4 2.5 3.14. 2 8 9.11 3.10.8. Saling menyayangi Perhatian Saling menerima Memberi dukungan Saling menghargai Menghargai hak anggota keluarga (berpendapat) Menghargai kebutuhan anggota keluarga Menghargai tanggung jawab anggota keluarga Pertalian identifikasi Meniru tingkah anggota keluarga dan 1. 2.19 d.5.11.20 a.73 Lampiran 6 Kisi – Kisi Instrumen Penelitian Hubungan Persepsi tentang fungsi afektif keluarga dengan kejadian penyalahgunaan narkoba pada remaja di SMK Nasional Malang I.

Abstinence b. c. Zat yang pernah digunakan  Rokok  Alkohol  Solven  Narkotik dan psikoropika 3.22.23 22. d.74 4.24 b. b. Pemberian otonomi oleh orang tua 2 2 21. Pengalaman menggunakan narkoba 2.23. Peran anak keluarga dan 2 16.20 dalam 4 21. Penyalahgunaan 1 4 . Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 1 1 3 4. Alasan menggunakan zat a. Keterpisahan keterpaduan a. Penyalahgunaan Narkoba Variabel Sub Variabel Jumlah Soal Nomor Soal dan Kategori 1 2 Kejadian penyalahgunaan narkoba 1. Eksperimental c. Sumber zat a.24 II.

Frekuensi penggunaan zat a. d. b.75 d. c. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 5 6. Efek yang dirasakan a. d. c. Ketergantungan 5. Abstinence Eksperimental Penyalahgunaan Ketergantungan 1 6 . b.

.. Pertanyaan Keluarga saya khawatir jika saya pulang sore dan tidak Ya Tidak . Saya anak ke.. Nama inisial 2... Bacalah semua pertanyaan dengan teliti 2...76 Lampiran 7 KUESIONER PERSEPSI FUNGSI AFEKTIF KELUARGA A. Petunjuk Pengisian Angket 1. Umur 3.. No 1. Ayah saya 5. Identitas Responden 1.bersaudara 7. dengan memberi tanda (√). Beri tanda silang (√) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling benar B... dari.. Ibu saya : : : : ( ) Kandung : ( ) Kandung ( ) Tiri ( ) Tiri 6. Kelas 4. Ibu dan Ayah saya : ( ) Bercerai ( ) Tidak bercerai Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan diri anda sendiri.

77 memberi kabar terlebih dahulu 2. Keluarga saya sering memarahi saya jika saya kurang tanggap (lemot) dalam melakukan komunikasi dengannya Keluarga saya selalu setuju dengan keinginan saya dalam segala hal yang memberi manfaat pada saya Keluarga saya pernah lupa dengan hari ulang tahun saya dan sampai dengan 3 hari atau 1 minggu tidak mengucapkan selamat ulang tahun pada saya Salah satu anggota saya. . jika keluarga saya lebih sayang pada adik saya meskipun dia masih kecil seharusnya kasih sayang dibagi rata Saya tahu bahwa tanggung jawab orang tua sangat berat. karena tidak ada 3. 7. jika kondisinya anggota keluarga saya lebih membutuhkan orang tua saya daripada saya. Saya pernah dimarahi keluarga saya ketika saya ikut berpendapat dalam musyawarah keluarga. 6. 9. 11. sehingga saya akan membantu meringankan tanggung jawab orang tua dalam mengasuh adik saya. Saya sering kesal. karena saya danggap masih kecil Saya setuju jika orang tua saya mendahuluan salah satu anggota keluarga saya daripada saya. 12. memberi pembelaan ketika saya dimarahi karena saya kurang tepat dalam melaksanakan kegiatan. 10. 5.kegiatan yang ada di rumah Keluarga saya pernah melarang saya untuk mengikuti kegiatan ekstra di sekolah karena kegiatan tersebut dianggap dapat membuat saya capek dan kegiatan di rumah lebih baik daripada di sekolah Orang tua saya membolehkan saya untuk pergi bermain dengan teman saya selama tempat tujuan jelas dan tidak berbahaya Saya selalu merasa kesal. 4. jika orang tua saya bekerja terusmenerus sampai pulang larut malam. 8.

19. sehingga wajar jika saya juga merokok karena saya sudah cukup umur untuk melakukan hal tersebut. ketika ada musyawarah penyusunan rencana kegiatan. karena saya ingin menjadi pribadi yang dewasa tanpa perlindungan ketat dari keluarga Keluarga saya mengorbankan pekerjaannya menunggu saya ketika saya sakit dengan 14. 18. Saya senang dengan hal tersebut dan meniru mereka. 22. Saya selalu dilibatkan dalam musyawarah keluarga ketika akan membuat suatu rencana. 17. 21. 15. Orang tua saya memberikan sebuah tanggung jawab pada saya untuk melakukan sesuatu dan menjaga sesuatu. .78 waktu yang diberikan untuk saya dan waktunya hanya untuk mereka bekerja saja 13. Keluarga saya selalu memberikan masukan-masukan pada saya untuk memperbaiki kesalahan yang pernah saya lakukan ketika mengerjakan tugas rumah Kadang-kadang saya ingin pergi dari rumah untuk beberapa saat saja. Saya lebih banyak diam dalam lingkungan keluarga saya. karena hal tersebut dapat mengurangi kebosanan Orang tua saya selalu marah-marah ketika saya melanggar peraturan yang ada di rumah Saya merasa bahwa keluarga saya sangat memberi inspirasi pada saya Saya merasa sangat marah sekali ketika keluarga saya tidak merespon masalah yang saya hadapi Ayah saya merokok. 23. Anggota keluarga saya setiap minggu menghabiskan waktu untuk melakukan kegiatan dengan mengisi waktu luang. 16. 20.

Orang tua saya jarang memberikan sebuah tanggung jawab padasaya. ketika berbincang-bincang ( ) penyuluhan ( ) teman saya yang pernah menggunakan narkoba . B. sehingga saya masih belum mampu Lampiran 8 KUESIONER KEJADIAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA A. Petunjuk Pengisian Angket 1. Identitas Responden Nama inisial Jenis kelamin Kelas Umur Saya pertama kali merokok : : : : : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA Saya pertama kali minum alkohol : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA Saya mengetahui informasi mengenai narkoba dari : ( ) searching internet ( ) teman saya.79 24. mungkin mereka menggap saya masih kecil. Berilah tanda silang ( √ ) pada jawaban yang telah tersedia 2. Jawablah dengan teliti dan usahakan jangan ada pertanyaan yang ketinggalan. Jawablah setiap pertanyaan sesuai dengan diri anda sendiri 3.

80 C.vodka. putaw. Jawaban yang anda pilih boleh lebih dari satu. a. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√ ) pada jawaban yang menurut anda sesuai dengan diri anda. Memakai cimeng. 1. menghirup lem. jenis NARKOBA apa yang pernah anda gunakan ? (boleh memilih jawaban lebih dari 1). Minum minuman keras (jhony walker.vodka. Karena saya tidak bisa mengontrol diri saya dan saya membutuhkan zat tersebut untuk menghilangkan rasa sakit yang saya rasakan. Saya tidak menggunakan zat tersebut yang telah ditanyakan pada pertanyaan nomor 1. b. bir. johny walker. tiner. Karena saya ingin mencobanya dan agar saya diterima oleh teman saya dalam pergaulan. hero. Apa yang menjadi alasan anda untuk menggunakan jenis NARKOBA yang anda pilih pada pertanyaan poin 2 ? a. Menghirup lem. pil koplo. atau aseton d. hero.putaw. Jika anda menjawab Ya pada pertanyaan poin 1. bir) c. atau pil koplo 3. d. Saya punya pengalaman dalam menggunakan NARKOBA (rokok. Rokok b. ataupun aseton) Ya Tidak 2. . inex. Untuk meningkatkan rasa percaya diri saya dan saya ingin lepas dari rasa sedih dan cemas yang sering saya rasakan. c.inex. tiner.

johny walker. hero. johny walker. ... 2-3 kali atau lebih dalam seminggu d. pil koplo. putaw. Perubahan yang saya rasakan akhir ini berkaitan dengan penggunaan rokok. bir. tiner.81 4.. c.. ataupun aseton) sebanyak. hero. b. Saya tidak menggunakan zat tersebut. b. a. Saya mendapatkan zat tersebut (rokok. tiner. lem.. pil koplo. putaw. Diberi teman saya c. kemudian saya simpan untuk saya gunakan jika saya butuh d..vodka. bir.vodka.. a. Saya tidak pernah menggunakan zat tersebut. 5. bir. Senang atau euphoria tetapi kadang merasa bersalah dan takut untuk berterus terang pada keluarga bahwa saya pernah mencoba zat tersebut. hero. inex. Saya kurang semangat untuk mengikuti kegiatan apapun jika saya tidak menggunakannya. lem.vodka.. lem.. tiner. ataupun aseton) dengan cara.. a.. inex.. Hampir setiap hari 6. ataupun aseton adalah.. 3-4 kali atau lebih dalam sebulan/ saat berkumpul dengan teman c. putaw..... agar saya bisa membeli zat tersebut. Membeli dari teman saya... Saya terpaksa mengambil uang teman saya secara diam-diam atau terpaksa narget teman saya. Saya menggunakan zat tersebut (rokok. pil koplo. inex. Saya tidak pernah menggunakan zat tersebut b. johny walker.

Saya merasa tidak nyaman dan merasa kesakitan jika saya tidak menggunakannya. .82 d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful