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Historia Clnica Psiquitrica

I.FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Juana Diaz Perez Edad: 24 aos Sexo: Femenino Religin: Catlica Estado Civil: Unin Libre Ocupacin: Ama de casa

Lugar de Nacimiento/Residencia: Guadalajara, Jal.

Domicilio: Distrito Federal, Unin Civil 2387, Mxico Personas con las que vive: Esposo y 2 hijos Correo Electrnico: No tiene Grupo Sanguneo/Rh: Desconoce Tel: 331009368 Escolaridad: Secundaria Alergias: Carne de cerdo

Referencia: Hermana

II.MOTIVO DE CONSULTA La paciente refiere que le robaron su laptop frente su casa hace 8 meses. Desde entonces tengo miedo a estar sola y a salir de noche. Refiere tener momentos de ansiedad. No me siento segura, tambin me he sentido deprimida y triste Cada vez que veo una persona con tatuajes, que parece ratero, me espanto fcilmente. Siento que me har algo. Me sudan las manos y el corazn me late rpido. Luego de que su madre le recomienda que se analice, para que no se agrave y tambin con la ayuda de su hermana, la paciente se presenta a consulta psiquitrica. III.SNTOMAS PRINCIPALES Miedo Se espanta fcilmente Depresin Inseguridad Ansiedad Tristeza

IV.PADECIMIENTO ACTUAL La paciente refiere que sus padres no la apoyaron en los estudios y por tal razn se fue a la edad de 18 aos a los Estados Unidos con sus hermanas. Luego de 20 aos

viviendo en California, se regresa a Mxico donde lleva viviendo aproximadamente hace ya 2 aos. Esto luego de estar viviendo los ltimos 3 aos en Estados Unidos sola con sus hijos, despues de que a su esposo lo deportaran. Refiere que desde antes de regresar ya se senta ansiosa. Senta que no le iba a gustar, que no se iba a adaptar fcilmente y que no iba a tener los mismos beneficios. Desde entonces se ha sentido deprimida cuando piensa en el cambio radical del extranjero hacia Mxico. Indica que desde que lleg se siente ms insegura y que extraa las comodidades que tena. Menciona que le causa tristeza el no sentirse ocupada al no conseguir trabajo. Refiere que en ocasiones llora porque se siente que no puede progresar. Afirma que si volviera a Estados Unidos se sentira ms tranquila porque estando all se senta mejor y no tena miedos. Indica que antes de llegar de los Estados Unidos su autoestima, de una escala del 1-10, la consideraba como 8 y que ahora estando en Mxico la considera como 7 (siendo 1 una muy baja autoestima y 10 una muy alta autoestima). Hace 8 meses, luego de que le robaran su laptop frente a su casa, siente que su estado emocional ha agravado. Menciona que debido a eso, ha cambiado su rutina ya que siente miedo a estar sola y a salir de noche. Indica haber tenido momentos de ansiedad y que cualquier ruido la asusta. Cuando presencia un accidente se pone nerviosa fcilmente y que cuando se le acerca alguna persona que se parece a la persona que la asalt, se espanta. Indica que esto ha contribuido ms a la tristeza que ya traa. Indica tambin que est resentida con su esposo, por haberle mencionado que l haba cambiado y le insistiera en regresar a Mxico, haciendo referencia a una situacin de violencia domestica estando en Estados Unidos razn por la cual su esposo fue deportado. Indica que se siente como una tonta por haber credo en l, porque su relacin no ha mejorado. Afirma que a su esposo no lo ve hace 3 meses porque trabaja fuera de la ciudad. Refiere que como pareja no hacen nada juntos. Se siente desesperada y frustrada porque considera separarse del esposo, pero por dependencia econmica no puede. V.EXAMEN DEL ESTADO MENTAL A. APARIENCIA EXTERNA

Paciente femenina de 39 aos de edad, de edad aparente de ms de 40 aos. Deambulando por su propio pie y sin acompaantes. Entra nerviosa, con facciones un tanto triste y saludando amablemente. Se presenta con su cabello recogido y aparentemente con buena higiene, ropa limpia y bien cuidada.

B. CONDUCTA Y ACTIVIDAD PSICO-MOTRIZ Al momento de la consulta se mostr en todo momento cooperadora. Hablaba solo cuando se le haca una pregunta, contestando de manera tranquila, amable, un poco insegura y en ocasiones ambiguamente. En momentos se rea y en otros se mostraba incomoda con algunas preguntas que se le hicieron.

C. CONCIENCIA A la paciente se le apreci orientada, atenta y lcida. En aparente espacio, persona y tiempo. Tiene conciencia de quien es y de su estado afectivo actual.

D. LENGUAJE Su habla es fluida dentro de lo normal. Hizo uso de un lenguaje lgico, coherente y en tono adecuado. En cuanto al lenguaje comprensivo entiende correctamente las instrucciones as como las preguntas a lo largo de la evaluacin. En todo momento el sentido de sus respuestas estuvieron completamente relacionadas con el de las preguntas que se le hicieron.

E. PERCEPCIN Sin alteraciones censo perceptivas .

F. PENSAMIENTO Aparenta un nivel intelectual normal para su edad y de pensamiento concreto, lgico y congruente. En ocasiones un tanto lento. Con ideas congruentes al tema en cuestin. G. AFECTO

Con aparente tono emocional predominante triste, de baja energa. Con facciones un tanto triste. Menciona que anda triste desde que se vino a Mxico y que se preocupa mucho por sus hijos.

H. MEMORIA Present una memoria conservada. Record eventos sucedidos horas antes, as como poco antes de la entrevista.

I. ATENCIN, CONCENTRACIN, RETENCIN Present un adecuado nivel de atencin y concentracin, as como una buena capacidad retentiva. Realizo correctamente operaciones aritmticas sencillas y record correctamente y en orden una serie de objetos indicados.

J. ABSTRACCIN Present una interpretacin adecuada a un refrn mencionado.

K. JUICIO Respondi de manera adecuada ante una situacin decisiva. No presenta alteraciones de este tipo.

L. AUTOCRTICA Como cosas buenas sobre ella menciona que es buena madre, A veces sobreprotectora, para mi es algo bueno. Indica ser ni muy dulce, ni muy amargada. De igual forma menciona como cosas malas el ver que no pudo salir adelante, el no estar haciendo nada y el no poder regresar a los Estados Unidos con sus hijos.

M. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL S sabe que necesita ayuda y est consiente que tiene un problema psicologgico.

VI.HISTORIA LONGITUDINAL

Antecedentes prenatales, natales y post-natales: Es producto de un ndecimo embarazo, mltiple, de parto natural, sin complicaciones y deseado. Su hermana naci cinco minutos antes que ella. Desconoce su edad gestacional y peso al nacer. Desarrollo Psicomotor Primario: Indica que aproximadamente de 7 a 8 meses comenz a gatear y que a 1 ao y 2 meses camin. Desconoce a que edad comenz a hablar, ablactacin y destete. Historia familiar y Genograma: Indica que siempre se sinti igual de querida con sus hermanos. Menciona que llev una buena relacin con ellos. Indica que su madre fue ms extricta que su padre, pero que se lleva mejor con ella que no el. Historia escolar: Tuvo una buena relacin con sus compaeros de la escuela y con los maestros. Indica ser una buena estudiante, que le gustaba las ciencias, de no faltar a clases y de tener un promedio de 8 y 7. Historia laboral: Comenz a trabajar en Estados Unidos a los 18 aos en una fbrica de bolsas. Luego a los 19 aos trabaj en una fbrica de sopas. A los 23 aos trabaj en una fbrica de trajes de baos. Indica que estos trabajos solo eran temporal. No menciona algn evento problemtico. Luego a sus 36 aos comenz a limpiar casas, hasta antes de regresarse a Mxico. Historia psicosexual: Menarca a los 14 aos, ciclo 30x3. Solo 1 pareja sexual (su esposo y padre de sus hijos). Personalidad premrbida:

La paciente indica que era ms feliz antes de regresar a Mxico. Indica haberse sentido en ese entonces ms tranquila, ms segura y ms cmoda. Menciona que parte de su felicidad era porque poda trabajar y sentirse ocupada.

VII.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Padre de 79 aos con aparente buen estado de salud. Madre de 74 aos padece de hipertensin hace 20 aos, controlada medicamente. Desconoce del estado de salud de sus abuelos paternos, al igual que el de su abuelo materno. Su abuela materna finada por complicaciones de una cada. Menciona que ta abuela paterna finada por complicaciones de diabetes. Indica que tiene 9 hermanas y 2 hermanos. Refiere hermana de mayor edad finada al ser atropellada por un auto. Indica de otra hermana que padece de hipotensin. La paciente refiere que tiene un hijo y una hija, con aparente buen estado de salud.

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Y NO PATOLGICOS Refiere no padecer de alergias distintas a la ya mencionada en la identificacin del paciente. Indica solo haber sido hospitalizada en el nacimiento de sus dos hijos, que nacieron ambos por cesara y sin ninguna complicacin. Afirma nunca haber recibido una trasfusin de sangre o haber sufrido de alguna fractura. Reporta haber tenido varicelas cuando pequea. Desconoce que vacunas ha recibido, aparte de una que recibi hace 5 aos contra el ttano. Niega hipertensin, hipotensin, diabetes, asma o haber padecido de algn tipo de cncer. Indica no ingerir bebidas alcohlicas, ni fumar y ni hacer uso de algn tipo de droga. Refiere tener buena relacin social. Menciona tener una relacin deteriorada con su esposo y de no tener buena relacin con la familia del mismo. Vive en un departamento rentado, de concreto, con todos los servicios bsicos y de dos habitaciones. Refiere alimentarse bien. Indica estar siempre preocupada por su seguridad y la de sus hijos desde que lleg a Mxico y luego an ms con el incidente del robo.

IX.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

i-rganos de los Sentidos:


a)

Visin: Indica que utiliza lentes desde hace 2 aos para poder leer. Niega diplopa, fotofobia, sangrado, prurito, dolor, fosfenos o lagrimeo.

b)

Audicin: Niega tinitus, otorrea, otorragia, anacusia, otalgia, hipoacusia, prurito y acfenos.

c) d)

Olfato: Niega epistaxis, congestin, rinorrea, prurito, anosmia o cacosmia. Gusto: Niega resequedad bucal, odontalgia, gingivitis, gingivorragia, sialorrea, ageusia, glositis y halitosis.

e)

Tacto: Niega esterognocia, agnosia tctil, resequedad y grafestesia.

ii-rganos de la Piel: a) Piel: Niega tener lunares que le molesten, manchas en la piel y hongo. b) Uas: Niega cambio de coloracin, hongo y que se les quiebre fcilmente. c) Pelo: Niega cambio de color, alopecia y seborrea.

iii-Aparato Respiratorio: Niega dolor pectoral, tos, expectoraciones, disnea, cianosis, hemoptisis, disfona, ortopnea, taquipnea o bradipnea.

iv-Sistema Cardiovascular: Niega edema en alguna parte de su cuerpo, palpitaciones, dolor precordial, taquicardia, cianosis, varices o cambios de temperatura en extremidades.

v-Aparato Gastro-intestinal: Refiere ingerir 3 comidas diarias, 2 evacuaciones en 24 horas de color caf, blanda y sin algn olor en particular. Niega vmitos, nauseas, anorexia, dispepsia, reflujo, hematemesis, tenesmo, pujo, parsitos, prurito, pirosis o ulceras.

vi-Aparato Genito-urinario: La paciente refiere ingerir aproximadamente 1 litro de agua al da, y tener 3 micciones en 24 horas de color amarillo claro. Niega disuria, hematuria, urgencia, pujo y tenesmo. Su menarca fue a los 14 aos. Periodo regular 30x3. Embarazada en dos ocasiones, 26 y 32 aos de edad. P0:C2:A0. Afirma haber tenido solo una pareja sexual y estar activa sexualemente. FUPAP Julio de 2013.

vii-Sistema

Nervioso:

Refiere

dormir

diariamente

horas

interrumpidas

aproximadamente 2 veces en la noche.

Niega cefalea, movimientos involuntarios,

paresia, parestesia, parlisis, fobias, ser aprensiva, iracunda o sentimental.

viii-Sistema

Msculo-esqueltico:

Niega

escoliosis,

lumbalgias,

dorsalgias,

cervicalgias, mialgias, miositis, artralgias, limitaciones de movimiento o prdida de fuerza en extremidades.

X.EXPLORACIN FSICA Y/O NEUROLGICA Somatometra y Signos Vitales: TA: 110/70 mmHg FC: 75/min FR: 20/min Peso: 53.0 kg Talla: 1.53 m Temp. 35.2C

Prueba Neurolgica:

La paciente supo diferenciar lo dulce de lo salado correctamente indicando un buen funcionamiento en su par craneal VI. De igual forma indic correctamente los olores, presentado un buen funcionamiento en su par craneal I. Realiz asertivamente la prueba de sensibilidad con la maniobra de pica y toca en ambos brazos.

Cabeza: La paciente presenta un crneo normocfalo con buena distribucin del cabello, con textura moderada, grasosa y gruesa. Pelo de color marrn oscuro y abundante. No presenta seborrea, alopecia o dolor en la palpacin. No se encontraron endostosis ni exostosis.

Ojos: Paciente con ojos color marrn oscuros, con distribucin uniforme de vellos en las pestaas y cejas. El reflejo motor y la acomodacin visual es adecuada. Las conjuntivas normo-cromticas y los movimientos oculares simtricos. Las pupilas son isocorica e isomtricas. Presenta permeabilidad en los conductos y sacos lacrimales, niega dolor al examinarlos. La paciente presenta una cornea sin deformaciones y cmara anterior en ausencia de hifema e hipopion. En la examinacin de fondo de ojo y reflejo rojo, fueron visibles sin hemorragia aparente.

Odos: Tiene simetra en ambos odos y ausencia de cicatrices en ambas estructuras exteriores del pabelln auricular. Niega dolor al momento de palpacin de pabellones auriculares. Al realizar la otoscopia interna de ambos odos se observo la presencia de serumen y membrana timpnica en buen estado con reflejo luminoso. Al realizar la prueba de Weber tuvo distribucin simtrica y la prueba de Rinne result positiva 2 a 1 en ambos odos.

Nariz: Carece de cicatrices, deformaciones o desviaciones. No indica dolor al momento de palpacin de senos frontales y maxilares. Presenta una buena permeabilidad nasal.

Boca: Presenta una buena hidratacin en rea de los labios, una buena higiene dental y mordida sin obstrucciones. Las encas no presentan hiperplasia ni gingivorragia. Lengua con movimientos sin limitaciones, conductos de Warton y Stenon sin obstrucciones. Presenta un reflejo nauseoso y de cortina positivo.

Cuello: Paciente niega tener dolor durante la palpacin de cuello, cadenas ganglionares, tiroides y trquea. Trquea movible.