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ARTICLE IN PRESS

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(9):536542

www.elsevier.es/eimc

n me dica continuada Formacio

Antimicrobianos y embarazo
Antonio Vallano y Josep Maria Arnau
a cl nica, IDIBELL, Hospital Universitari de Bellvitge, Universitat de Barcelona, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan a Servicio de Farmacolog

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 28 de septiembre de 2009 Aceptado el 29 de septiembre de 2009 Palabras clave: Antimicrobianos Embarazo Teratogenia

gicos que ocurren durante el embarazo condicionan cambios farmacocine ticos que Los cambios siolo s, hay que tener en cuenta el posible riesgo pueden alterar la efectividad de los antimicrobianos y, adema nico y la toxicidad de estos medicamentos sobre el embrio n y el feto. En general, las mujeres teratoge nicos y hay escasa informacio n farmacocine tica respecto al embarazadas son excluidas de los ensayos cl n adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas. Adema s, la mayor a de uso y la dosicacio antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos relacionados con su potencial nico y su toxicidad fetal y neonatal tambie n son limitados y tienen una abilibad variable. En este teratoge culo se revisan las evidencias disponibles y de mayor relevancia cl nica relacionadas con la art a de diferentes antibacterianos, antifu ngicos, antivirales y antiparasitarios en las mujeres farmacolog nfasis especial en los datos de toxicidad fetal. embarazadas, con un e a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan

Antimicrobials and pregnancy


A B S T R A C T

Keywords: Antimicrobials Pregnancy Teratogenicity

The physiologic changes that occur during pregnancy result in pharmacokinetic changes that can alter the effectiveness of antimicrobial agents. The possible risk of teratogenic and toxic effects of antimicrobials on the fetus is an additional cause of concern. In general, pregnant women are excluded from clinical trials and there is little pharmacokinetic information on the use and proper dosing of antimicrobials in this population. Although most antimicrobials can cross the placental blood barrier, data on the potential teratogenic effects, and fetal and neonatal toxicity caused by antimicrobials are also limited and of varying reliability. This article reviews the available evidence with the greatest clinical relevance regarding the pharmacology of different antibiotic, antifungal, antiviral, and antiparasitic agents in pregnancy, with particular focus on data related to fetal toxicity. a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan

n Introduccio s frecuentes Las infecciones son uno de los problemas ma durante el embarazo (p. ej., infecciones urinarias) y los antimicrobianos son medicamentos utilizados a menudo en el tratamiento de las infecciones en las mujeres embarazadas1,2. El n especial, en la que se producen embarazo es una situacio gicos en la mujer. Los cambios farmacocine ticos cambios siolo n, que ocurren durante el embarazo (volumen de distribucio tico, aclaramiento renal) pueden alterar los metabolismo hepa gicos y, adema s, tambie n hay que tener en efectos farmacolo nico y la toxicidad de los cuenta el posible riesgo teratoge n y el feto3,4. En general, hay escasa medicamentos en el embrio

Autor para correspondencia.

nicos: avallano@bellvitgehospital.cat, Correos electro avallano@ub.edu, avallano@csub.scs.es (A. Vallano).

n farmacocine tica respecto al uso y la dosicacio n informacio adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas. A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento nicos que hayan evaluado de las embarazadas, pero sin ensayos cl n previamente su ecacia y su seguridad en esta poblacio ca. Aunque es poco probable que los antimicrobianos espec que ya han demostrado ser ecaces en el tratamiento de mujeres no embarazadas no lo sean en las embarazadas, los cambios gicos en el embarazo hacen dif cil denir la dosicacio n siolo ptima de los antimicrobianos en ausencia de datos emp ricos. o s, los cambios siolo gicos durante el embarazo var an Adema mucho del primer al tercer trimestre del embarazo. Por otra parte, a de antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentala mayor nico y la ria, pero los datos relacionados con el potencial teratoge rmacos son toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fa n se debe obtener a limitados (tabla 1)4,5. Esta escasa informacio n que tienen una partir de diversas fuentes de informacio n emp rica abilidad variable. Frecuentemente, la informacio

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0213-005X/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.eimc.2009.09.001

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Tabla 1 as de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo segu n la clasicacio n de la Food and Drug Administration (FDA) Categor Grupos de antimicrobianos as de riesgo de los antimicrobianos segu n la clasicacio n de FDA Categor A B ticos Antibio sidos Aminogluco C D X

Antituberculosos

Etambutol Rifabutina

Carbapenems

Cefalosporinas

lidos y lincosamidas Macro

Penicilinas, monobactams e inhibidores de betalactamasas

Doripenem Ertapenem Meropenem Cefazolina Cefalexina Cefaclor Cefuroxima Cefonicid Cefoxitina Cexima Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefepima Azitromicina Claritromicina Clindamicina Diritromicina Eritromicina Espiramicina Telitromicina Aztreonam cido clavula nico A Amoxicilina Cloxacilina Penicilina G Penicilina V Piperacilina Tazobactam Sulbactam Ciprooxacina Levooxacina Noroxacina Ooxacina Moxioxacina Dapsona Sulfadiacina Sulfadoxina Sulfametoxazol Trimetoprim Clortetraciclina Doxiciclina Fosfomicina Metronidazol Nitrofurantoina Polimixina Qinupristina/dalfopristina Vancomicina Anfotericina B Ciclopirox Clotrimazol Terbinana Bacitracina Cloramfenicol Colistemetato Furazolidona Linezolid Caspofungina Econazol Fluconazol Griseofulvina Itraconazol Ketoconazol Miconazol Nistatina Atovaquona Cloroquina Meoquina Primaquina Quinacrina Quinidina Albendazol Ivermectina Mebendazol Pentamidina Voriconazol

Amikacina Gentamicina Tobramicina Neomicina Etionamida Isoniazida PAS Pirazinamida Rifampicina Rifapentina Imipenemcilistatina

Estreptomicina Kanamicina

Quinolonas

Sulfonas, sulfonamidas y trimetoprim

Tetraciclinas ticos Otros antibio

ngicos Antifu

Antiparasitarios ricos Antimala

Proguanil

Quinina

Otros antiparasitarios

Permetrina Lindano Piperazina Piretrinas Praziquantel

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n ) Tabla 1 (continuacio Grupos de antimicrobianos as de riesgo de los antimicrobianos segu n la clasicacio n de FDA Categor A B Antivirales Antirretrovirales C D X

Atazanavir Darunavir Didanosina Emtricitabina Enfuvirtida Nelnavir Ritonavir Saquinavir Tenofovir

Otros antivirales

Aciclovir Famciclovir Valaciclovir

Abacavir Adefovir Amprenavir Cidofovir Efavirenz Estavudina Indinavir Lamivudina Lopinavir Nevirapina Zidovudina Amantadina Foscarnet Ganciclovir Oseltamivir Rimantadina Valganciclovir Vidarabina Zanamivir

Ribavirina

a A: uso seguro durante todos los per odos del embarazo avalado por estudios en humanos; categor a B: uso seguro en animales (utilizando dosis superiores a las Categor nicos espec cos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo; categor a C: estudios en animales (utilizando dosis utilizadas en humanos). No hay estudios cl xicos o terato genos en alguna o varias especies. No hay estudios cl nicos espec cos en humanos. Su superiores a las utilizadas en humanos), han registrado efectos embrioto utico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo terato geno, y puede estar justicado su uso en mujeres embarazadas bajo control me dico; benecio terape a D: hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos el benecio de su uso podr a ser superior a su potencial teratoge nico utilizado bajo un riguroso categor dico; categor a E: son medicamentos terato genos y esta n contraindicados en el embarazo. control me

nicos de los antimicrobianos en las acerca de los efectos teratoge lisis de series de casos o de mujeres embarazadas proviene del ana estudios de casos y controles retrospectivos y, con menor mero frecuencia, de cohortes prospectivas, pero con un nu stico. reducido de casos y, por tanto, con un bajo poder estad s, en algunos casos la u nica informacio n disponible so lo Adema proviene de estudios en animales. Por tanto, por todos estos motivos las mujeres embarazadas, desde un punto de vista utico, se consideran una poblacio n vulnerable. terape

cido clavula nico se asociara con tratamiento con amoxicilina y a os expuestos9. Aunque hay poca alteraciones funcionales en los nin n, se considera que imipenem-cilastatina es un fa rmainformacio co seguro y ecaz durante el embarazo5.

lidos y licosaminas Macro ticas de eritromicina en las Las concentraciones plasma an mucho en comparacio n con las de mujeres embarazadas var los varones y de las mujeres no embarazadas. La eritromicina ticas fetales son cruza la placenta y las concentraciones plasma alrededor del 5 al 20% de las concentraciones maternas5. En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha obser nitas. Sin vado un aumento del riesgo de malformaciones conge embargo, no se recomienda el tratamiento con sales de estolato de eritromicina porque se ha observado que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad en las mujeres embarazadas5. La claritromicina, la azitromicina y la roxitromicina cruzan la placenta y las ticas fetales son bajas (alrededor de un concentraciones plasma 6, 2,6 y 4,3%, respectivamente)5. A diferencia de eritromicina, los lidos en humanos y sus efectos datos sobre el uso de estos macro nicos son muy limitados5. Se recomienda evitar el uso de teratoge telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si telitromicina atraviesa la placenta, no hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados con este antimicrobiano5. Las ticas de clindamicina en las mujeres concentraciones plasma embarazadas son similares a las de las mujeres no embarazadas. La clindamicina cruza la placenta y las concentraciones plasma ticas fetales son aproximadamente el 50% de las concentraciones ticas maternas. En las mujeres embarazadas tratadas con plasma clindamicina no se ha observado un aumento de defectos nitos5. conge

ticos Antibio Penicilinas y cefalosporinas ticas de las penicilinas y de las Las concentraciones plasma cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las mujeres no embarazadas debido a un aumento de la n renal, que condiciona una semivida de eliminacio n eliminacio s corta y un incremento del volumen de distribucio n. Las ma penicilinas y las cefalosporinas atraviesan la placenta6. No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratoge ticos se nicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibio ticos seguros durante el embarazo5. La inforconsideran antibio n sobre la combinacio n de amoxicilina y a cido clavula nico macio nico ORACLE, que evaluo la ecacia del es menor. En el ensayo cl tico en las mujeres embarazadas con rotura tratamiento antibio n de prematura de membranas, el tratamiento con la combinacio cido clavula nico no tuvo un efecto signicativo en amoxicilina y a n del per odo de gestacio n, pero se asocio con un la prolongacio incremento de la incidencia de enterocolitis necrosante en los tico en comparacio n con los os expuestos al tratamiento antibio nin no expuestos7,8. No obstante, en un estudio de seguimiento que la exposicio n al os no se observo posterior durante 7 an

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Quinolonas seo y el Las quinolonas tienen una alta anidad por el tejido o lago, y en los estudios de teratogen a en animales se han cart cticamente en todas las especies observado artropatias pra estudiadas, y en algunos casos con dosis y concentraciones utico potencial5. Se ha sugerido tisulares dentro del margen terape ticas entre las distintas quinolonas que las diferencias farmacocine an relacionarse con diferencias en el riesgo de producir podr a, pero los datos disponibles no son concluyentes. Por artropat este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres os5. No obstante, en algunas series de embarazadas y en los nin mero de mujeres casos que han incluido un reducido nu embarazadas que durante el primer trimestre del embarazo fueron tratadas con quinolonas, no se han observado en los a descrita en animales u otras malformaneonatos la condropat ciones osteomusculares5. Sulfonamidas y trimetoprim Debido a su efecto antifolato se han considerado antimicrobianos de potencial riesgo durante el embarazo. Las concentra ticas de las sulfonamidas en las mujeres ciones plasma embarazadas son comparables a las de las mujeres no embarazadas. Las sulfonamidas atraviesan la placenta y las concentra ticas fetales obtenidas son de un 70 a un 90% de las ciones plasma ticas maternas5. Aunque en animales concentraciones plasma nicos tratados con sulfonamidas se han descrito efectos teratoge (sobre todo hendidura palatina), no se ha observado un efecto nico en mujeres tratadas con sulfonamidas durante el teratoge primer trimestre del embarazo5. Sin embargo, no se recomienda su uso durante el tercer trimestre del embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el neonato5. Las sulfona n a la albu mina, midas compiten con la bilirrubina en su unio pueden aumentar las concentraciones de bilirrubina libre plas tica e incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia en los ma neonatos, y sobre todo si son prematuros5. El trimetoprim se n con las sulfonamidas, administra a menudo en combinacio ticas cruza la placenta y alcanza concentraciones plasma quido amnio tico similares a las concentraciones fetales y en l ticas maternas. Generalmente, no se recomienda su plasma n durante el primer trimestre del embarazo porque administracio alado que puede aumentar el riesgo de malformaciones se ha sen nitas5. En animales tratados con trimetoprim se han conge nicos. Sin embargo, los datos emp ricos observado efectos teratoge en humanos son escasos y contradictorios porque en algunos estudios se ha observado un aumento de malformaciones (sobre todo cardiovasculares, labio leporino y defectos del tubo neural), y n tipo de malformacio n5. Se ha en otros no se ha observado ningu n de a cido fo lico durante el primer sugerido que la administracio a reducir el riesgo de estas trimestre del embarazo podr nitas asociadas al uso de trimetoprim, pero malformaciones conge s estudios para determinar la ecacia de este son necesarios ma tratamiento. Tetraciclinas Se han descrito casos de hepatotoxicidad, algunos muy graves, en mujeres embarazadas tratadas con altas dosis de tetraciclinas a intravenosa5. Las tetraciclinas cruzan la administradas por v n al calcio de las estructuras o seas placenta y se unen por quelacio n y del feto en desarrollo. Se han descrito y dentales del embrio nitas, sobre todo cuando se administran malformaciones conge durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y, por tanto, n de tetraciclinas durante el no se recomienda la administracio

n amarrillenta embarazo5. Las tetracilinas provocan una coloracio n de los dientes e hipoplasia del esmalte dental, cuando se o marro s de la semana 24 de gestacio n, e inhibicio n administran despue seo y otras alteraciones esquele ticas, sobre todo del crecimiento o os prematuros5. en los nin sidos Aminogluco sido ma s evaluado en el La gentamicina ha sido el aminogluco tratamiento de las mujeres embarazadas. Las concentraciones ticas de los aminogluco sidos son menores en las mujeres plasma embarazadas que en las mujeres no embarazadas debido a su s, tambie n se ha observado una n renal4. Adema mayor eliminacio n de las concentraciones plasma ticas de los aminogran variacio sidos entre las mujeres embarazadas. Los aminogluco sidos gluco ticas fetales cruzan la placenta, pero las concentraciones plasma ticas maternas5,6. Se son menores que las concentraciones plasma nitas en los neonatos cuyas madres han descrito sorderas conge fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el sidos, embarazo, y aunque no se han descrito con otros aminogluco como gentamicina o amikacina, se considera que es un riesgo de sidos5. Otros problemas potenciales son el todos los aminogluco aumento de riesgo de nefrotoxicidad, sobre todo cuando se administran junto a cefalosporinas, y de bloqueo neuromuscular rmacos bloqueadores musculares o cuando se combinan con fa sulfato de magnesio5. Antituberculosos La isoniacida, la rifampicina y el etambutol cruzan la placenta5. genos del tratamiento con No hay pruebas de efectos terato isoniazida, rifampicina y etambutol en mujeres embarazadas y, s seguros en por tanto, estos antituberculosos se consideran los ma el tratamiento de las mujeres embarazadas5. No se recomienda el uso de estreptomicina en el tratamiento de las mujeres embarazadas porque se han descrito sorderas (hasta un 15%) en los hijos nico de otros de las mujeres tratadas5. El potencial teratoge rmacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, como fa pirazinamida, etionamida y cicloserina, no ha sido sucientemente evaluado y no se recomienda su uso en las mujeres embarazadas5. ticos Otros antibio El cloramfenicol cruza la placenta y las concentraciones ticas en el cordo n umbilical son variables (del 30 al 106% plasma ticas maternas)5. No se han descrito de las concentraciones plasma nitas asociadas al uso de cloramfenicol en malformaciones conge mujeres embarazadas. Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer trimestre del embarazo se ha xico caracter stico, un colapso relacionado con un efecto to ndrome gris del recie n nacido, que cardiovascular denominado s xico se debe a las ocurre sobre todo en prematuros5. Este efecto to concentraciones elevadas de cloramfenicol que presentan los a, porque tienen una neonatos tratados sin ajustar la posolog n por de cit de glucuronil transferasa. menor metabolizacio ticos Debido a este riesgo y a la disponibilidad de otros antibio a de casos, algunos autores consideran contraindicado en la mayor ltimo trimestre del embarazo, el uso de cloramfenicol durante el u el parto y el primer mes de vida5. El uso de metronidazol durante el embarazo es controvertido5. Los resultados del test de Ames, nico de una prueba in vitro, han constatado un efecto mutage netico. Sin metronidazol y han sugerido un efecto carcinoge embargo, las dosis utilizadas son mucho mayores que las nica y en humanos no se han identicado utilizadas en la cl

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nesis. El American College of Obstetricians problemas de carcinoge and Gynecologists ha recomendado no utilizar metronidazol durante el primer trimestre del embarazo (p. ej., para el tratamiento de tricomoniasis y de la vaginosis bacteriana), excepto en indicaciones especicas (p. ej., amebiasis)5. No n de diferentes casos de mujeres embaraobstante, en la revisio zadas tratadas con metronidazol no se han identicado problemas nitas5. Se ha sugerido que fosfomicina es de malformaciones conge un antibiotico seguro en el tratamiento de las infecciones urinarias en mujeres embarazadas porque no se han observado nicos en los estudios en animales, ni tampoco en efectos teratoge las mujeres embarazadas tratadas con fosfomicina5.

Antivirales Antivirales activos predominantemente frente a los virus del herpes ster simple y de la varicela zo El antiviral aciclovir cruza la placenta y sus concentraciones ticas en el cordo n umbilical son ma s altas que las plasma ticas maternas11. No se ha observado un concentraciones plasma incremento del riesgo de malformaciones fetales en los neonatos de mujeres embarazadas que han sido tratadas con aciclovir durante el primer trimestre del embarazo y tampoco se han observado efectos adversos en los neonatos de las mujeres tratadas en el tercer trimestre del embarazo5. El Center for Disesase Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos recomienda el tratamiento con aciclovir intravenoso en las n herpe tica diseminada, porque mujeres embarazadas con infeccio reduce la mortalidad materna y fetal5. El tratamiento con aciclovir oral en las infecciones genitales primarias previene las complica n herpe tica (retraso de crecimiento intrauteciones de la infeccio n herpe tica neonatal). La rino, prematuridad y la infeccio rmaco que se experiencia de uso de valaciclovir, un profa transforma en aciclovir, en mujeres embarazadas es menor que tica con aciclovir5. Asimismo, los datos respecto de la farmacocine y el uso de famciclovir en mujeres embarazadas son escasos5.

ngicos Antifu ngicos to picos Antifu n siste mica de nistatina despue s de su aplicacio n La absorcio pica cuta nea o mucosa es pra cticamente nula. No se ha to niobservado un incremento del riesgo de malformaciones conge pica tas en mujeres expuestas al tratamiento con nistatina to durante el primer trimestre del embarazo10. Los imidazoles picos tienen una absorcio n siste mica escasa y variable (desde to un 1 a un 10%, aproximadamente). En estudios de teratogenia en animales utilizando dosis muy elevadas de miconazol se han nicos y prolongacio n de la gestacio n. observado efectos teratoge Sin embargo, en mujeres embarazadas tratadas con miconazol vaginal no se han observado efectos adversos en las mujeres ni malformaciones fetales10. Hay menos datos con otros imidazoles, como clotrimazol, pero las pruebas disponibles sugieren efectos similares a los observados con miconazol.

Antirretrovirales licas durante el embarazo pueden Las alteraciones metabo afectar al metabolismo de los antirretrovirales (ARV) que son logos nucleo sidos inhibidores de la transcriptasa inversa no ana (ITINN) y de los que son inhibidores de la proteasa (IP). Por otra parte, el aumento del ujo renal durante el embarazo puede n de los fa rmacos ARV que se eliminan por aumentar la eliminacio logos via renal como los inhibidores de la transcriptasa inversa ana rmacos ARV de gran sidos (ITIAN)11,12. El tratamiento con fa nucleo tica y la actividad (TARGA) disminuye la carga viral plasma n vertical (incluso con valores bajos de carga viral transmisio tica) y, por tanto, esta indicado el tratamiento con ARV en plasma las mujeres embarazadas infectadas por el virus de la inmunodeciencia humana12. No se ha demostrado que el uso del tratamiento ARV durante el embarazo se asocie a una mayor nitas, a excepcio n de efavifrecuencia de malformaciones conge a incrementar el riesgo debido a renz, que se ha sugerido que podr genos observados en los primates5,12, y las los efectos terato directrices del Department of Health and Human Services de Estados Unidos recomiendan evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo5,12, si bien los datos en humanos son limitados y no permiten conrmar o descartar este riesgo5. No obstante, hay la posibilidad de efectos adversos del tratamiento tica ARV en las mujeres embarazadas, como la toxicidad hepa ctica (ITIAN), (nevirapina), la toxicidad mitocondrial y la acidosis la la hiperglucemia y la prematuridad (IP), la preeclampsia y la muerte fetal12. En consecuencia, es necesario efectuar un estrecho nico y anal tico del tratamiento con ARV durante la seguimiento cl n. Como norma general, en los criterios de seleccio n de los gestacio rmacos ARV se debe considerar la seguridad de la madre y del fa n los ARV con datos sobre su o y, cuando sea posible, se utilizara nin rmaco disponible con mayor uso en mujeres embarazadas. El fa experiencia de uso en las mujeres gestantes es la zidovudina, es segura al menos a corto y medio plazo, y debe formar parte del TARGA siempre que sea posible, excepto si hay resistencia ste5,12. Los datos disponibles de documentada o intolerancia a e seguridad de los ARV, especialmente a largo plazo, son limitados. n de tenofovir, atazanavir, fosamprenaSe tiene escasa informacio vir e indinavir y nula de tipranavir, darunavir, raltegravir y

ngicos siste micos Antifu n La anfotericina B cruza la placenta y difunde a la circulacio fetal. Los estudios de teratogenia en animales con las diferentes presentaciones de anfotericina B no han observado malformaciones fetales5,10. Las pruebas disponibles relacionadas con el uso de las distintas presentaciones de anfotericina B en mujeres embarazadas no indican un aumento del riesgo de malformacio nitas ni de los efectos adversos fetales5,10. Los azoles nes conge (uconazol, ketoconazol, itraconazol) cruzan la placenta y han nico en los estudios en animales. Se demostrado un efecto teratoge han descrito casos aislados de malformaciones fetales en mujeres embarazadas tratadas con uconazol con una dosis diaria Z400 mg y se ha sugerido un efecto dependiente de la dosis10. Sin embargo, en algunas series de mujeres embarazadas tratadas con uconazol, con dosis o400 mg diarios no se han observado nicos5,10. La griseofulvina cruza la placenta (las efectos teratoge ticas en la sangre del cordo n umbilical concentraciones plasma ticas oscilan desde el 50 al 100% de las concentraciones plasma maternas) y en los estudios en animales se han observado efectos nicos (malformaciones o seas, neurolo gicas, oculares y teratoge urogenitales)5. Los estudios en humanos son limitados y contradictorios y, por tanto, se aconseja evitar su uso durante el n de embarazo5. No hay estudios que hayan evaluado la difusio s de la placenta, pero su peso molecular es bajo terbenana a trave (328 kD) y, por tanto, es probable que cruce la placenta. La terbinana en estudios en animales no ha mostrado un efecto nico, pero no hay datos en humanos5. No hay datos acerca teratoge ngicos de reciente de la teratogenia de los nuevos antifu n (caspofungina, anidalafungina, voriconazol) en comercializacio las mujeres embarazadas5.

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maraviroc, por lo que se deben evitar estos ARV12. Se desaconseja n de didanosina y estavudina por el elevado riesgo la combinacio ctica12. de acidosis la Antivirales activos predominantemente frente a los virus inuenza No hay datos acerca de la transferencia de los antivirales adamantanos (amantadina y rimantadina) y de los inhibidores de s de la placenta, la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) a trave pero dado que tienen un bajo peso molecular (o350 kD) es probable que atraviesen la placenta11. Debido a que los efectos nicos de estos antivirales son desconocidos o poco teratoge lo se deber an utilizar en la conocidos, el CDC recomienda que so mujeres embarazadas cuando los potenciales benecios justi n al potencial riesgo teratoge nico. En general, en quen la exposicio el caso de una epidemia de gripe estacional se recomienda no n. En el utilizar oseltamivir y zanamivir durante la gestacio n de pandemia por el nuevo virus contexto de la situacio n la Agencia Europea de Medicamentos A/H1N1, no obstante, segu las pruebas disponibles sugieren que los efectos beneciosos del tratamiento con los antivirales zanamivir y oseltamivir durante la n superan los riesgos. La revisio n de los datos disponibles gestacio no sugiere riesgos adicionales de toxicidad para los fetos de mujeres gestantes tratadas con oseltamivir13. Se ha sugerido que el uso de oseltamivir es preferible al de zanamivir en el tratamiento de las mujeres embarazadas porque, a pesar de que s datos de seguridad en esta los datos son limitados, tiene ma n. poblacio Otros antivirales contraindicado en mujeres El uso del antiviral ribavirina esta embarazadas porque los estudios en animales sugieren un riesgo elevado, ya que se ha observado teratogenia o mortalidad fetal en todas las especies animales en que se ha evaluado y con dosis inferiores a las utilizadas en humanos5. Sin embargo, en casos ticos no se han descrito malformaciones conge nitas en los anecdo os de mujeres que han estado expuestas a ribavirina durante el nin embarazo5. El antiviral ganciclovir cruza la placenta y aunque los datos de uso en mujeres embarazadas son muy limitados no se nitas o problemas to xicos en han observado malformaciones conge os. Sin embargo, debido a que se han observado efectos los nin xicos en animales y al potencial riesgo de toxicidad fetal se to recomienda evitar su uso durante el primer trimestre de la n y so lo se recomienda en mujeres embarazadas con gestacio infecciones muy graves producidas por citomegalovirus5.

evidencias en humanos indican que la cloroquina y la amodias quina son seguras para la madre y el feto14. El problema ma importante que limita el uso de las aminoquinoleinas es el desarrollo de resistencias de Plasmodium falciparum en muchas cas. zonas geogra Metanolquinolinas. En las mujeres embarazadas el volumen de n de la quinina es menor y la eliminacio n ma s ra pida distribucio que en las mujeres no embarazadas. En las mujeres embarazadas n hay un aumento del aclaramiento renal de meoquina. tambie Aunque se ha recomendado evitar el uso de quinina en el nico en las mujeres embarazo, las evidencias acerca de su uso cl geno con embarazadas no indican un aumento del riesgo terato nicos en mujeres uticas5,14. Los escasos datos cl dosis terape embarazadas expuestas a meoquina durante el primer trimestre n sugieren, en algunos estudios, un aumento del de la gestacio riesgo de muertes fetales14, que no se ha observado en otros estudios5. n sulfadoxina-pirimetamina ha sido Antifolatos. La combinacio muy utilizada en el tratamiento de mujeres embarazadas incluida en estrategias de tratamiento preventivo intermitente, pero los cos sobre la farmacocine tica y la seguridad de estudios espec n en las mujeres embarazadas son limitados. Se esta combinacio n sulfadoxinaha asumido que las dosis de la combinacio pirimetamina utilizadas en mujeres no embarazadas son adecuadas en las mujeres embarazadas, pero no hay estudios farmaco ticos sobre la dosis ma s adecuada de esta combinacio n en cine nico de mujeres embarazadas. Se ha evaluado el efecto teratoge piremetamina en estudios en ratas, con dosis muy superiores a las nica, y se ha observado un efecto teratoge nico. utilizadas en la cl n de los datos de ma s de 2.000 mujeres Sin embargo, en la revisio n de pirimetamina y embarazadas tratadas con la combinacio sulfamidas durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo del riesgo de malformaciones o no se ha observado un incremento de otros efectos adversos en el feto14. El principal problema n ha sido el fracaso relacionado con el uso de esta combinacio nico como consecuencia de la resistencia del para sito al efecto cl n. El proguanil, un compuesto de biguanida de esta combinacio que inhibe la dihdrofolato reductasa de los plasmodios, se metaboliza mediante el citocromo CYP2C19 a un metabolito activo, y en las mujeres embarazadas disminuye su metabolismo14. No se han descrito efectos adversos en los fetos ni en los n del proguanil durante el neonatos atribuibles a la utilizacio embarazo5. Pentamidina La pentamidina es un antiprotozoario utilizado en el trata n por Pneumocystis jirovecii. La pentamidina miento de la infeccio cruza la placenta y alcanza concentraciones en los tejidos fetales ticas maternas. En estudios similares a las concentraciones plasma xicos en los en animales la pentamidina ha mostrado efectos to embriones. La experiencia de uso de pentamidina en mujeres embarazadas es muy limitada y no se han evidenciado efectos adversos fetales5. Benzimidazoles nicos observados en los estudios A pesar de los efectos teratoge con animales, no se ha evidenciado un incremento del riesgo de neos ni de malformaciones conge nitas en los abortos esponta neonatos de las mujeres tratadas con mebendazol durante el primer trimestre del embarazo5,15. En estudios de teratogenia en xicos, animales con albendazol se han observado efectos embrioto xido de albendazol, pero atribuibles a su metabolito activo sulfo n de albendazol en mujeres hay pocos datos acerca de la utilizacio

Antiparasitarios ricos Antimala Los estudios en animales han demostrado que, en general, ricos administrados a dosis altas son teratoge todos los antimala ricos en mujeres nicos14. Los datos de seguridad de los antimala gestantes provienen sobre todo de estudios realizados durante el n, y los datos segundo o el tercer trimestre de la gestacio relacionados con el primer trimestre suelen ser consecuencia de exposiciones accidentales14. Aminoquinolinas. El aclaramiento de cloroquina se incrementa en el tercer trimestre del embarazo y la cloroquina cruza la tica de placenta. En cambio, no hay datos acerca de la farmacocine la amodiaquina en las mujeres embarazadas. La amodiaquina es nica y genoto xica en estudios precl nicos, y la cloroquina mutage genica en estudios en animales. Sin embargo, las es terato

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A. Vallano, J.M. Arnau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(9):536542

embarazadas, y los casos descritos no han evidenciado problemas nitos5,15. No de un aumento del riesgo de aborto o defectos conge obstante, no se recomienda el tratamiento con albendazol durante embarazo debido a la toxicidad observada en los estudios con animales y a los escasos datos en humanos15. a Bibliograf
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