You are on page 1of 19

Sindrom down

Claudia Merdiasi 10.2009.060 C-1
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen krida Wacana Jl.Arjuna utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510 E-mail: claudiamerdiasi@ymail.com

PENDAHULUAN
Sindrom Down sudah diketahui sejak tahun 1866 oleh Dr. Langdon Down dari Inggris, tetapi baru pada awal tahun enam puluhan ditemukan diagnosisnya secara pasti, yaitu dengan pemeriksaan kromosom. Dahulu nama penyakit ini dikenal dengan Mongoloid atau Mongolism karena penderitanya mempunyai wajahnya seperti bangsa Mongol dengan mata yang sipit membujur ke atas. Sindrom down merupakan suatu kelainan yang dikarenakan pada kromosom 21 terjadi trisomi atau translokasi pada kromosom 21 dengan kromosom nomor 14 atau 15. Fenotip penderita sindrom inisangat khas, yakni kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah besar,hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, kelopak mata memiliki lipatanepikantus, dan terdapat satu garis lurus pada tangan ( simian crease). Biasanya penderita sindroma ini mempunyai kelainan pada jantung. Sebagian besar penderita sindrom down mengalami kematian akibat penyakit jantung.

-1-

pendidikan. pekerjaan. harus disertai dengan indikator waktu.1. berapa lama pasien mengalami hal tersebut.PEMBAHASAN 2.2 • Keluhan Utama (Chief Complaint) Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. alamat. suku bangsa dan agama. Pertanyaan contohnya:  Sejak kapan?  Menetap. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud. nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab. jenis kelamin. Dalam menuliskan keluhan utama.1 • Riwayat penyakit sekarang Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis. terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.1 Anamnesis • Identitas Identitas meliputi nama lengkap pasien. umur atau tanggal lahir. menjadi semakin berat atau ringan?  Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan? -2- .

komplikasi terkait kehamilan dan hasil akhir kehamilan.2.2. P = jumlah anak yang dilahirkan.3  Berapa usia saat haid terakhir?  Bagaimana perubahan haid anda selama ini?  Apakah haid selalu dimulai pada tanggal yang sama?  Berapa lama biasanya haid?  Apakah menggunakan kontrasepsi? • Riwayat obstetrik Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi.3 Pertanyaan tentang riwayat ginekologi antara lain:2. Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat menstruasi secara rinci. Ab = jumlah abortus. Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan • • G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.3 • • Riwayat Penyakit Dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.• Riwayat ginekologis. -3- . riwayat pemakaian kontrasepsi dan riwayat seksual.

2. tekanan darah.1  Pemeriksaan obstetrik -4- . pemakaian obat terlarang dan konsumsi minuman beralkohol.2 Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik  Tanda vital : tingkat kesadaran. dan terapi alternatif lain karena obat-obat tersebut biasanya digunakan untuk penyakit yang tidak tertolong oleh obat medis konvesional.Tanyakan riwayat bedah dan pemeriksaan rawat jalan ginekologi. termasuk suplemen vitamin. frekuensi pernafasan .3 • Riwayat sosial Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok. obat homeopatik.2 2. Penyakit-penyakit serius atau penyebab kematian untuk setiap individu harus dicatat dengan perhatian khusus terhadap anggota keluarga. suhu. Tanyakan riwayat pembedahan perut karena pembedahan panggul memengaruhi risiko pembedahan laparoskopi di kemudian hari.2.3 • Riwayat penyakit keluarga. Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh.3 • Riwayat pengobatan Banyak obat berpengaruh pada daur haid sehingga pastikan mencatat semua obat yang diterima pasien. denyut nadi.

 Adakah air ketuban mengalir dari porsio dan perhatikan warnanya.  Menentukan kondisi janin yaitu jumlah janin. bila ada perhatikan dengan teliti adakah pulsasi pada tali pusat.3. presentasi dan taksiran berat janin. gawat janin atau tidak. Karena pada waktu pemeriksaan dalam. letak.4  Inspeksi vulva  Apa ada cairan yang keluar dan bila ada tentukan warnanya.  Apa terlihat tali pusat. penderita diminta batuk. megejan atau megadakan manuvover valsava.  Pemeriksaan dalam spekulum digunakan untuk melihat porsio masih tertutup atau sudah terbuka.  Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. atau bagian terendah digoyangkan. jari -5- .  Pemeriksaan dengan spekulum. akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior  Pemeriksaan dalam  Pada kehamilan aterm dapat dilakukan periksa dalam untuk menentukan besar pembukaan dan menilai skor pelvic.  Jika tidak tampak keluar cairan maka fundus uteri ditekan.  Dengan pemeriksaan auskultasi ditentukan janin hidup ada.2. Pemeriksaan palpasi untuk menentukan umur kehamilan dan mengetahui ada tidaknya kontraksi uterus. atau mungkin janin mati.

5 sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. mungkin ada infeksi.pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.4 Pemeriksaan penunjang  Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7.7  Cardiotokografi (Non-stress test) Bila ada infeksi intra uterine atau peningkatan suhu tubuh ibu maka akan terjadi takikardi janin.6. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. dengan kertas nitrazin tidak berubah warna. Sedangkan tes negative palsu dapat terjadi jika cairan yang dianalisis terlalu sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya.7  USG Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri.2. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. konfirmasi usia kehamilan.6  Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.000/uL atau tes LEA +3.7 -6- .3. USG bukan merupakan alat utama untuk mendiagnosis ketuban pecah. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. tetap berwarna kuning. 6. berat janin dan derajat maturasi plasenta. 6.5.7  Laboratorium Bila leukosit >15. letak janin.

Namun jika residu yang tersisa berwarna coklat berarti selaput ketuban masih intak. Pengukuran diamin oksidase pada vagina merupakan diagnosis yang akurat ketuban pecah. Jika yang terlihat adalah residu berwarna putih berarti telah tejadi ketuban pecah. 6.7  Flourescein atau pewarnaan intraamniotik Dengan menyuntikkan sodium flourescein atau pewarna seperti evans blue. methilen blue. Tes evaporasi Cairan endoserviks dipanaskan hingga kandungan airnya menguap.7  Tes alfa feto protein Alfa Feto Protein (AFP) terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam cairan amnion sehingga dengan ditemukannya AFP pada cairan vagina merupakan diagnosis yang akurat untuk ketuban pecah.6. Jika zat tersebut kemudian ditemukan pada tampon yang dipasang di vagina maka diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan. indigo carmine atau flourescien ke dalam kantung amnion melalui amniosentesis. 6. 6.3 Diagnosis -7- .7  Fibronektin fetal Fibronektin fetal merupakan glikoprotein yang banyak ditemukan pada cairan amnion. Zat ini dapat dideteksi pada endoserviks atau vagina dengan pemeriksaan ELISA. 6.7  Tes diamin oksidase Diamin oksidase adalah enzim yang diproduksi oleh desidua yang berdifusi ke dalam cairan amnion.7 2.

Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik dan dibatasi sedikit mungkin. Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPD. Pemeriksaan laboratorium a. Karena pada waktu pemeriksaan dalam. Janin yang mengalami takikardi. Tentukan ada tidaknya infeksi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan. bau dan pH nya. atau bagian terendah digoyangkan. akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior.5 sedangkan -8- . Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7.Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis. pemeriksaan fisik. fundus uteri ditekan. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE). megejan atau megadakan manuvover valsava. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar. mungkin mengalami infeksi intrauterin. Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain: 1. Pemeriksaan fisik kondisi ibu dan janinnya. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Air ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi. Tanda-tanda infeksi antara lain bila suhu ibu ≥38°C. Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. penderita diminta batuk. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. dan laboratorium. Tentukan pula tanda-tanda inpartu. kalau belum juga tampak keluar.

Kemungkinan yang menjadi factor predisposisi adalah: 1. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit.4 Etiologi Walaupun banyak publikasi tentang KPD. b. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. -9- . 2. 2. dengan kertas nitrazin tidak berubah warna. kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan. Servik yang inkompetensia.5. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. tetap berwarna kuning. Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya. namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana. namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui.sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5. kuretase). Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri dan konfirmasi usia kehamilan.8 2. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini.

gemelli. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi 5. sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. pemeriksaan dalam. penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. 4. 6. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual. Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteribakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Selain itu Bacteroides fragilis.3. 7. Faktor lain yaitu: · Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu · Faktor multi graviditas. hidramnion. Bakteribakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi . Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor. merokok dan perdarahan antepartum · Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik.10 - . Kelainan letak misalnya lintang.

2.9 2. .KPDP dihubungkan dengan 30-40% kelahiran preterm dan akan 10% dari seluruh mortalitas perinatal.70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan.5 Faktor resiko yang diketahui menyebabkan ketuban pecah dini antara lain: .5 Epidemiologi Insidensi ketuban pecah dini: .janin ganda dan sulosio plasenta.riwayat kelahiran preterm sebelumnya . dan pecahnya selaput ketuban. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks.6 Patofisiologis Ketuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang.Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran .11 - .KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan .8 —- 2. .uterus.2-4% dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar.infeksi cairan amnion yang tersembunyi . Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi .

jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda.bukan kerana seluruh selaput ketuban rapuh. Aktivitas degradasi preteolitik ini meningkat menjelang persalinan. inkompeten serviks.Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. - Demam ( > 38o C) . Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban.5 2. kontraksi rahim. nyeri perut. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal. denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.10 . Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. dan gerakan janin. bercak vagina yang banyak.7 Gejala Klinis . solusio plasenta. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus.5.perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh. air ketuban yang keruh dan berbau. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.12 - . Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur. misalnya infeksi yang menjalar dari vagina.

Terminasi pada kehamilan 37 minggu . tes busa (-): beri deksametason.Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar. observasi tanda-tanda infeksi.Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid.Jika usia kehamilan 32-37 minggu. leukosit. belum inpartu. sudah inpartu.Rawat di Rumah Sakit.13 - . tidak ada infeksi. ditidurkan dalam posisi trendelenberg. tanda-tanda infeksi intrauterin) . atau sampai air ketuban tidak keluar lagi . Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali . deksametason dan induksi sesudah 24 jam .Jika usia kehamilan 32-37 minggu. dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. tidak ada infeksi. berikan tokolitik (salbutamol). beri antibiotik dan lakukan induksi . tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu . dan kesejahteraan janin.Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari .Nilai tanda-tanda infeksi (suhu. ada infeksi. untuk memacu kematangan paru janin.8 Terapi Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif.2. antara lain: .Jika usia kehamilan 32-37 minggu.

. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria. bila gagal seksio sesaria. berikan antibiotika dosis tinggi.Kehamilan > 37 minggu. Pada kehamilan < 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24jam setelah ketuban pecah.14 - . Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50% pesalinan terjadi dalam 24 jam. antara lain: .9  Komplikasi Persalinan premature Setelah ketuban pecah biasanya selalu diikuti dengan persalinan.Bila ada tanda-tanda infeksi. Periode laten yaitu periode antara pecahnya ketuban sampai dimulainya persalinan tergantung dari usia kehamilan. partus pervaginam. b.Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif. induksi dengan oksitosin. bila skor pelvik > 5 induksi persalinan.5 2.  Infeksi . Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. dan persalinan di akhiri: a.

infeksi lebih sering terjadi dibandingkan dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm.Resiko infeksi pada ibu dan janin meningkat pada ketuban pecah dini.11 . Pada ibu dapat terjadi korioamnionitis dan pada bayi dapat terjadi septicemia. Secara umum. janin semakin gawat.10 prognosis Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan. pneumonia. Tanda-tanda infeksi intra uterine adalah peningkatan suhu ≥38oC.000/uL dan takikardia janinibu.  Sindrom deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu awal menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Pada ketuban pecah dini premature. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. leukositosis ≥ 15.15 - .  Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban maka terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga terjadi hipoksio atau asfiksia.5 2. omfalitis. Semakin sedikit air ketuban. insidens infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dengan derajat oligohidramnion. kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota tubuh janin serta hipoplasia pulmonar.

olahraga yang teratur dan berhenti merokok. pemeriksaan kehamilan secara teratur 3.12 .2. kebiasaan hidup yang sehat seperti mengonsumsi makan yang sehat. 2. pemberian suplemen Vitamin C 100 mg secara teratur pada kehamilan lebih dari 20 minggu dapat membantu para ibu mencegah terjadinya ketuban pecah dini. mengurangi aktivitas atau kegiatan yang dapat membahayakan kandungan.16 - .11 Pencegahan 1. sehingga kehamilan dapat dipertahankan hingga tiba masa persalinan. menjaga kebersihan vagina. 5. 4.

menjaga kebersihan vagina dan lain-lain. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Tanda terjadinya ketuban pecah dini yaitu keluarnya cairan dari vagina. mengonsumsi makanan yang bergizi.ketuban pecah dini dapat dicegah dengan cara menghindari kegiatan yang dapat membahayakan kehamilan.17 - .KPD memanjang merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. . Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai.1 Kesimpulan Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. dan bila ada peningkatan suhu dapat menunjukkan adanya infeksi. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.PENUTUP 3. KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia <37 minggu.

Saifuddin AB. 6. 221-223. et al. Kapita selekta penatalaksanaan obstetri. Jakarta : PT Bina Pustaka. 456-459.781. Cunningham FG. 218. Pernol ML. 2. 4. jakarta: buku kedokteran EGC. h. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis . Edisi-9. Obstetri williams. Cetakan ke-1.203-214. 75-77. 2006. Manuaba IBG. . 5. 677-681.18 - . ginekologi dan KB. 8. 2005. jakarta: buku kedokteran EGC. 7. Manuaba IBG. Jakarta: buku kedokteran EGC. et al. Dacre J. 2005. h. Buku saku obstetri dan ginekologi.h.Jakarta: Penerbit erlangga. Kopelman P. 2009. Ed-1. Benson RC. edisi keempat.h. Rujukan cepat obsterti dan ginekologi. Jakarta: buku kedokteran EGC. 9. h. Jakarta: buku kedokteran EGC. Randall S. h.h. 2008.h.h.2007. Ed 21.8-9. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Norwitz ER. schorge JO. 3. 10. Datta M. Prawirohardjo S. Jakarta: buku kedokteran EGC. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.DAFTAR PUSTAKA 1. Buku saku keterampilan klinis.2005. 2001. At a glance obstetri dan ginekologi. 2008. 288-95. Cetakan ke-3. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta :PT Bina Pustaka. Abdurrahman N. 2008. h. et al. Ilmu Kebidanan. Winknjosastro GH. 118-119. Holmes N. Adriaansz G.

Obstetri patologi. Rustam M. 28 mei 2012.h. 1998. Lestari C. diunduh dari: http://www. 20 januari 2012.com/kesehatan/2012/01/hindari-ketuban-pecahdini/6.tanyadokteranda. Lutan D. .257. Ed-2.11. Hindari ketuban pecah dini.19 - . jakarta: buku kedokteran EGC. 12.