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UNIVERSIDAD NACIONALAUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios SuperioresIztacalaModulo de Enfermería HospitalariaGrupo: 1306 PAE Paciente con colecistectomía Asesora: Lic

. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN…………4 JUSTIFICACIÓN…………5 OBJETIVO GENERAL………6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………6 LIMITES……………6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ………7 MARCO TEÓRICO……………7 Anatomía y fisiología del órgano afectado………7 PATOLOGÍA Definición………….8 Etiología…………8 Fisiopatología………8 Diagnostico……9 Tratamiento…….10 Complicaciones……………10 VALORACIÓN………………11 Selección del paciente ………….11 Ficha de Identificación del paciente ………11 Genograma ……………11 Valoración Cefalocaudal…………..11 Valoración Por Necesidades………14 Estudiosde laboratorio y gabinete………16 Clasificación de datos objetivos y subjetivos……………17

Se desarrollan estrategias para prevenir.A. . familia yentorno.Planificación.E. Son la base para las decisiones y actuaciones posterioresDiagnóstico de Enfermería.23 4 INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. Es la realización o puesta en práctica de los cuidadosprogramados.Ejecución.Evaluación. Este métodopermite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional.) es de vital importanciapara mantener el continuo de salud en las personas. Comparar las repuestas de la persona. es elmétodo conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.familia y/o comunidad.18-21 EVALU ACIÓN…………22 CONCLUSIÓN…22 GLOSARIO………. Es el juicio o conclusión que se produce comoresultado de la valoración de Enfermería. determinar si se hanconseguido los objetivos establecidos 5 JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.E.23 BIBLIOGRAFÍA……………. esto con el fin de mantener un continuo de salud y a simismo una cultura de autocuidado.Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no tambiénlas subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. lógica ysistemática.A. familias y/o comunidades yaque este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permiteidentificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona. la corrección y tratamiento de conductas onecesidades que alteran su salud.El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecuciónde los cuidados de enfermería. y con esto.3 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO …………18-21 PLANEACIÓN………………18 -21 EJECUCIÓN……. así como para promocionar la Salud.).familia y/o comunidad. minimizar o corregirlos problemas. compuesto de cinco pasos:Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en larecogida y organización de los datos que conciernen a la persona.

LIMITES Tiempo: 18 nov. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM. Sirve de reservorio para la bilis. la vesícula biliar se contrae. Edomex. corregir. naucalpan.Con 8 cm de largo y 2.6 OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente.expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno . Durante la digestión de las grasas. mantener y rehabilitar la salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación delpaciente. puede alojar unos 32cc de bilis. situado en una fosa de lasuperficie visceral del lóbulo hepático derecho. 7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES M M JACTIVIDADES/DIA 18 19 20Selección de Paciente X Investigación Bibliográfica X Aplicación de Cedula X Diagnósticos de Enfermería por Necesidad X Planeación de Intervenciones de Enfermería X Ejecución de Actividades X Evaluación de Acciones de Enfermería X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después dela cirugía. Cd.20 nov. pormedio de la aplicación de procedimientos. para identificar lasnecesidades alteradas de la persona. conocimientos y el registro sistemáticode la evolución de la rehabilitación..Satélite.5 de ancho en su porción más gruesa.

tumoresde la vesícula biliar.Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Colecistectomia2.Extracción no quirúrgica de los cálculos. colecistectomia laparoscopica3. colecistostomia percutanea . Ultrasonido: Ecografía 3. Fisiopatología Colecistitis aguda:Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. colecistostomia5.Edema. en raras ocasiones. lo cual puedeconducir a infección bacteriana y perforación del órgano. 9 Diagnostico1.2 a 1. Ursodesoxicólico.Ictericia.8 Patología: ColecistitisDefinición .Farmacoterapia: Ac. consumo excesivo de alcohol y.Heces de color arcilla. La tasa de este tipo decálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Las imágenes hepatobiliares:Centellografía hepatobiliarColangiografíaColangiografía percutánea transhepática (PTC)Tomografía computarizadaManifestaciones clínicasEn la colecistitis aguda. que desemboca en el colédoco.Litotripsia extracorporal con choque de onda.Febrícula.La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar labilis. Prueba de laboratorio: Aumento de:AST: normal de 10 a 34 UI/LFA: normal de 44 a 147 UI/L. Se debe a la presencia de cálculos enel conducto cístico. Tratamiento quirúrgicoAsistencia preoperatoriaIntervención quirúrgica y sistemas de drenaje:1. Otras de las causas también pueden serenfermedad grave.Esteatorrea.Flatulencias y eructosEn la colecistitis crónica. 10 Tratamiento tratamiento no quirúrgicoMedidas de sostén y dietoterapia.0 mg/dl 2.Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y sevuelven más comunes con la edad en ambos sexos. coledocostomia4. Laacumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula.DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/LLeucocitos: normal de 3500 a 11000/mlBilirrubina serica: normal de 0. la colecistitis aguda es causada por la presencia decálculos biliares en la vesícula biliar.En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.Colecistitis crónica:Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis ycontracción del órgano.La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar.La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. las manifestaciones son:Dolor abdominalNauseas y vomitoFiebre altaSigno de Murphy positivo. las manifestaciones son:Dolores abdominales vagos e inespecíficos.Litotripsia intracorporal.Reabsorción de la bilis atrapada. Etiología En el 90% de los casos.

eritema o hematoma. manchas. simétricas. pancreatitis o. rara vez.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. sinpediculosis capilaris. otitis nisonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. lunares.Muestra cansancio y agitación. Valoración Cefalocaudal. OREJAS: Tamaño de 3 cm. con buena higiene. Rubén Juana 12 OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentesbifocales. temperatura corporalde 36.edemas. pupilas de tamaño normal. cáncer de lavesícula biliar.simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. está semihidratado con marcas de acné.descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. FR de 18. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara deuna colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 11 VALORACIÓN Selección de Paciente. CABEZA: Normocefalo. sinictericia ni cianosis. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos.Sr. que al día 19 de nov. tampoco hay presencia de lesiones. Rubén Ficha de ID:Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica Genograma. Paciente masculino de 63 años de edad. inflamación. cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. sin presencia de cerumen. No presenta otalgia. . adulto maduro.6° C.del 2008 presenta:Estatura de 1. conjuntivas sanas y bien hidratadas. ni alopecia.Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar: empeoramiento de la afección.

hinchazón bultos ni hipersensibilidad. sinmicosis. sin cicatrices. ABDOMEN: No presenta costras. Sin dolor en movimientos deextensión ni hiperextencion. erupciones. edema ni prurito. lunares. de tamaño normal y simétricos con el resto delrostro. no presenta quielosis. edema. BOCA: Labios. sin rinorrea. no hay desviación deltabique ni aleteo nasal. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayudapara la masticación. semi-hidratados.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en laexploración física. del mismo color que el cuello y rostro. epistaxis. GENITALES: Sin alteraciones.NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña.sin sonido anormales. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis.La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y detextura geografica. de textura suave. pigmentación morena y sin ulceraciones. las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento dela mandíbula es normal. cuenta concartílago cricoides. secreción hialinapurulenta ni estridor. el velo es rosado. el color es igual al resto del rostro de tamaño regulary en simetría con el resto del cuerpo. sin movimientos involuntarios. no hay presencia de traqueotomía.No presenta ausencia de ningún miembro superior. inflamación. CUELLO: Es de complexión gruesa. con coloración palida.lesiones. no presenta halitosis. 13 TORAX: La forma torácica es en barril. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. elcontorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganosagrandados. cianosis. ni eritemas. con pequeñoshematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético convacio. no requiere ayuda para la oxigenación. El paladar es rosado. son simétricos. mucosasorales semi-hidratadas. . Sin depresiones nicontracturas torácicas. con venas pequeñas en lasuperficie ventral. prurito ni verrugas. sinenrojecimiento. la úvula es rosadacon elevación.semihidratado. tiene estrías en flanco izquierdo y flancoderecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. sin presencia de manchas. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultadosanormales. ni alteraciones en la columna. sin presencia de vello (debido a tricotomía).

junto con su esposa.2. TERMO REGULACIONLa casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . sin cicatricesal momento de la exploración. textura suave. conpresencia de abundante vello y sin alteración cutánea. con buena ventilación.11. y refiere ruidos intestinales relacionados apatología.MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. sin seguirdemasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. vive en departamento. vive en la compañía de su esposa en casa propia. NUTRICION E HIDRATACIONConsume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y14:00hrs.nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. sin edema. 15 6.3. No presentaningún trastorno alimenticio. ELIMINACIONEvacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitosorinarlos de 4 a 5 veces al día. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASEn sus tiempos libres ve televisión. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIELLa frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. OXIGENACIONPaciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado.7. su temperatura corporal es de 36. lleva una vida sedentaria.9. 16 13.12. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIASSu creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerceactivamente. complexión normal . no fuma desde hace mas de 20 años. de acuerdo con la escala de Glasgow. DESCANSO Y SUEÑONo utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de formanormal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente.4. conmovimiento normal. con onicomicosis en ambos pies. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADASManifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.14NECESIDAD DE APRENDIZAJESu nivel educativo es de carrera tecnica. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSEActualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. sustancia o alimento.10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDADSu estado civil es casado. su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). . no tiene dificultades para caminar ni para adoptar laposición anatómica erguida. 14 Valoración Por Necesidades 1. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURANo practica ningún deporte. su aseo dental lopractica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día.Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta unestado de conciencia bueno y estable. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)No es alérgico a ningún medicamento.8. no padecetrastornos de sueño ni descanso.6`C5.sin problemas de termorregulación.

Aplicación demedicamentosindicados.63IMC 30Micosis en ambos piesTemperatura 36. MiopíaDolor en herida Qx 18 Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. .mafinestado por verbalización.caracterizada por un rápido inicio de acción (±10 minutos). noexcediendo 4días detratamiento.Se aplicaron 30mg deketorolaco IVen casonecesario.Se manejo unentornotranquilo. PLANEACIÓN & EJECUCIÓNObjetivo Intervención Fundamento EjecuciónAlivio DelDolor Colocar enposición semi-fowlerEsta posición permite menor estiramiento deárea intervenida.6FR de 18FC de 72TA de 120/90Peso de 80 kgConsiente y orientado de acuerdo con escala de GlasgowOnicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. meperidina o pentazocina.Debido a su composición es un analgésico nonarcótico que posee una efectividadanalgésica superior o similar a la de lamorfina. de modo que al mantener alpaciente en un lugar tranquilo puededescansar mejor.El ruido puede alterar el estado anímico deuna persona.Permitir descansodel paciente.Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/LFA: 153 UI/L.6 mg/dl 17 Clasificación de datos objetivos y subjetivos. yevitando hacerruidos quepudieranmolestar alpaciente. Datos objetivos Estatura 1. 19 Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio gaseosorelacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. lo cual disminuye el dolorSe colocó alpaciente enposición semifowler.DHL: Un rango típico es 250 UI/LLeucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1.

Se pidió alpacientedeambular tanpronto sesintiera con lafuerzanecesaria. además de lenta onula cicatrización.Se aseguró deque el drenajeestuviera biencerrado yposicionadodespués de . 20 Necesidad: Higiene y protección de la piel.Un drenaje en mal posición o malcerrado puede derivar en la entrada demicroorganismos y sepsis.durantetiemposadecuados.Se vigilodurante laestancia delpaciente signosde infección encada turno.Se le dio ainflar globospequeños deformaintermitentepara no impediruna correctaoxigenaciónPropiciardeambulaciónLa deambulacion necesita lacooperación de varios grupos demúsculos (como los abdominales).EjerciciosrespiratoriosEstimula el ejercitamiento demúsculos respiratorios (diafragma)debido a que son utilizados alejecutar la actividad.A las 24 hrsdespués de lacirugía seefectuó cambiode vendajeabdominal.VendajeabdominalMantiene unidos los tejidossubcutáneos afectados por la cirugíade modo que propicia su prontaregeneración.PLANEACIÓN & EJECUCIÓNObjetivo Intervención Fundamento EjecuciónAyudar a recuperartonicidad demusculosrespiratorios Colocar enpposicion semi-fowlerFavorece el intercambio gaseoso locual aumenta la saturación deoxigeno en la sangreSe colocó alpaciente en laposiciónadecuada.los cuales recubren el área operada ypor consecuencia se fortalecen. PLANEACIÓN & EJECUCIÓNObjetivo Intervención Fundamento EjecuciónDisminuirriesgo deinfección Revisar integridaddel drenaje instaladodurante la cirugía.Vigilar Signos deinfecciónLa infección de una herida semanifiesta por medio de hipertermia.después de laintervención. 21 Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado conacumulación de sangre en tejido.A las 24 hrsdespués de lacirugía seefectuó cambiode gasas contécnica estéril. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionadocon drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. además de proteger elsitio de incisión. PLANEACIÓN & EJECUCIÓNObjetivo Intervención Fundamento EjecuciónAgilizarcicatrización detehido afectado Curacion yprotección de laherida QxLa eliminación de residuos incrementala granulación y por consecuencia hayuna cicatrización más eficiente.edema y pudor.

sumanipulación.defectos de vitamina K o.epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz.Vaciar drenajeUna bolsa de drenaje llena puede serun foco de infección. producida por la irritaciónlocal de la mucosa. y causarcontaminación interna del paciente.Se vació ycuantificó eldrenaje alllegar a unlimiteprefabricado. el paciente fue cooperativo. 23 GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia delenvejecimiento normal. haciendocaso a las indicaciones de los enfermeros.Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboracióndel proceso de enfermería.cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por unexceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defectoestructural en la molécula de hemoglobina.Ministración deantibiótico indicadoComo medida profiláctica se pideadministrar antibióticos de tercerageneración para evitar una colonizaciónbacteriana no deseada en herida QxSe aplicaroncefalosporinasde tercerageneración deacuerdo aindicacionesmedicas. Generalmente se puede corregircon lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. La visión esborrosa.miopía: Trastorno de la visión producido . 22 EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. lo más frecuente. formado porun arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior. CONCLUSIÓN.No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción depeso. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado laimportancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. El sujeto no puede efectuar laacomodación para corregir el problema. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas deseguimiento. llegando a producir molestias. como la metahemoglobina.cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. después de sonarse la nariz. por un estornudo violento. de trastornos endocrinos. por fragilidad de la mucosa ode las paredes arteriales. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. leucemia. el paciente egreso por mejoría despuésde 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. debido a que la curvaesférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. infección crónica. de reacciones afármacos. hipertensión.astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden serenfocados con claridad sobre un punto de la retina.

1980Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. c2004.E. BIBLIOGRAFÍA Diccionario MosbyEnfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. de forma que los rayos paralelos quedanenfocados por delante de la retina. Barcelona : Jims.Manual de cirugia de la vesicula biliar. miopía de curvatura. miopía de índice y miopía patológica.tricotomía: afeitado de cráneo.pediculosis capilaris: Piojo de la cabezarinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal.U. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. .México : McGraw-Hill Interamericana. hermann.por la elongación del globo ocularo por un defecto de refracción.U. Algunos tipos de miopía son: miopíacromática.

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