You are on page 1of 10

Ιστορία

Τα μείζονα ατυχήματα ως ιστορική πραγματικότητα
στην Πολεμική Αεροπορία

Του Επισμηναγού (Ι) Χαρίτωνα Χαρούση

M

ία από τις σημαντικότερες
ενασχολήσεις των Ιπταμένων, στα
πλαίσια της προ των πτήσεων
ομαδικής τους ενημέρωσης είναι
και η ανάλυση ατυχημάτων που
έχουν συμβεί στο παρελθόν. Η ανάλυση αυτή
μεταξύ άλλων αποσκοπεί στην αποφυγή
παρόμοιων ατυχημάτων και προσδοκά στην
εξαγωγή και αξιοποίηση μεθόδων και
αντιδράσεων σε ανάλογα περιστατικά που μπορεί
να συμβούν στο μέλλον.
Δυστυχώς όπως και στις περισσότερες
δραστηριότητες που αφορούν τις πτήσεις, τα
στατιστικά δεδομένα αποδεικνύουν με την ψυχρή
λογική των αριθμών ότι τα ατυχήματα
εξακολουθούν να συμβαίνουν. Παρά την εντατική
εκπαίδευση με σύγχρονες μεθόδους και
γενικότερα το ανεβασμένο γνωστικό πεδίο των
νεότερων γενεών σε συνδυασμό με νέες
διαδικασίες και αυστηρότερους κανονισμούς και
διαταγές, ο πολυπόθητος μηδενισμός του δείκτη
ατυχημάτων παραμένει ακόμα απρόσιτος στόχος
κάθε σύγχρονης αεροπορίας. Οι παράγοντες
που οδηγούν σε αυτή την πραγματικότητα είναι
πολλοί. Το άρθρο αυτό επικεντρώνεται σε τάσεις
που ιστορικά εμφανίζονται από τις πρώτες
προσπάθειες χρησιμοποίησης του αεροπλάνου
σε όλο το φάσμα των δυνατοτήτων του.
Αντικειμενικός σκοπός είναι μέσα από ορισμένα
ιστορικά περιστατικά της Αεροπορίας μας να
αποδειχτεί ότι οι ίδιες τάσεις εξακολουθούν να
υπάρχουν και να υποβόσκουν μέσα σε κάθε
έναν από εμάς που κρατάμε τα χειριστήρια ενός
αεροπλάνου, έτσι ώστε με τη βοήθεια της
αεροπορικής μας κληρονομιάς, που στην
περίπτωση αυτή συνίσταται στην αξιοποίηση των
συμπερασμάτων από ανάλογα ατυχήματα ή
περιστατικά, να περιοριστούν ή και να

18 / H ΠΤΗΣΗ

- Άνοιξη ‘08

μηδενιστούν στο μέλλον ανάλογες τάσεις. Επίσης
με τη βοήθεια της ιστορίας θα φανεί και μέρος
των αντιδράσεων που εμφανίζονται στις
επιχειρησιακές αποστολές. Γιατί τελικά
περισσότερο αμείλικτη και από την επιστήμη της
στατιστικής η ιστορία, με επίκεντρο τον
ανθρώπινο παράγοντα, λειτουργεί μέσα από έναν
αέναο κύκλο και επαναλαμβάνεται ακούραστα
άλλοτε ως φάρσα και άλλοτε ως τραγωδία.
Περιστατικά
Με σκοπό την απόδειξη των παραπάνω
απόψεων επιλέχτηκε μια συγκεκριμένη γκάμα
αεροπορικών ατυχημάτων, τα οποία συμβαίνουν
αρκετά συχνά και έχουν κοινό παρανομαστή
κάποιο βασικό αίτιο που ενώνει εκείνα ακριβώς
τα κομμάτια που απαιτούνται για να συμβεί το
ατύχημα. Μέσα από αυτό το σκεπτικό και
αξιοποιώντας ιστορικά κυρίως στοιχεία,
καταγράφονται ενδεικτικά τα παρακάτω
ομαδοποιημένα περιστατικά.
Σύγκρουση με ορεινό όγκο σε συνθήκες
IMC.
Στις 18-12-1946 ένα Spitfire Mk V
συγκρούστηκε με τον ορεινό όγκο του Βερμίου,
κατά την προσπάθεια του χειριστή του να πετάξει
προς την περιοχή επιχειρήσεων για υποστήριξη
δυνάμεων του Στρατού κατά τον Ελληνικό
Εμφύλιο. Δεν ήταν η μοναδική απώλεια με τον
ίδιο τραγικό τρόπο. Στις 30-8-1947 χάθηκαν άλλα
δύο Spitfire, ένα στο όρος Μποζ - Νταγ
(Μενοίκιο) και ένα δεύτερο κοντά στις Σέρρες. Το
Βέρμιο πήρε κοντά του έναν ακόμα στις 14-11949 με τον ίδιο ακριβώς τρόπο.
Θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί ότι η έλλειψη

εκπαίδευσης σε συνθήκες IMC, η πολεμική
ατμόσφαιρα των ημερών που συνέβησαν αυτά τα
ατυχήματα αλλά και το γεγονός ότι επρόκειτο για
μονοκινητήρια μαχητικά με ελάχιστα όργανα
ναυτιλίας, αποτέλεσαν σημαντικούς παράγοντες
με καταστροφικές συνέπειες. Είναι βέβαιο ότι
δικινητήρια ή πολυκινητήρια αεροσκάφη με
διμελή ή πολυμελή πληρώματα και άρτιο
εξοπλισμό έχουν καλύτερες πιθανότητες σε
ανάλογες συνθήκες. Διαψεύδοντας τα δεδομένα
αυτά ένα C-47 Dakota συγκρούστηκε με τον
ορεινό όγκο της Δίρφης στη νήσο Εύβοια, στις
12-2-1953. Ακόμα και ένας από τους πλέον
ικανούς τύπους αεροσκαφών με έμπειρο στην
πτήση IFR πλήρωμα, όπως το C-130 δεν απέφυγε
παρόμοιο ατύχημα: Στις 5-2-1991 συγκρούστηκε
με το όρος Όθρυς, αποτελώντας το πλέον
πολύνεκρο δυστύχημα στην Π.Α. Ανάλογη τύχη
είχε και το πλήρωμα ενός ακόμα C-130, όταν στις
20-12-1997 συγκρούστηκε με το όρος Πάστρα
βόρεια της Ελευσίνας.
Ακόμα και μαχητικά και αεριωθούμενα που
έχουν εντυπωσιακές επιδόσεις έναντι των
ελικοφόρων είχαν πολλές φορές την ίδια τύχη,
όπως είχαν οι δύο χειριστές ενός T-33 στις 7-389, όταν κατέπεσαν στην περιοχή της Ν.
Βοιωτίας, όπου συνάντησαν συνθήκες IMC.
Ανάλογη κατάληξη είχε και ζεύγος αεροσκαφών
F-5 (ένα F-5A και ένα F-5B) στις 1-2-1995, όταν
σε κακές καιρικές συνθήκες συγκρούστηκαν με
το ύψωμα Στηθούρι της Σιθωνίας. Το σκηνικό
επαναλήφθηκε στις 14-10-2004 στο χωριό Άγ.

Σε όλες αυτές τις περιστάσεις οι οποίες συμβαίνουν χωρίς προειδοποίηση και κατά κανόνα σε αντίξοες συνθήκες. Ενδεχομένως ο αναγνώστης να σκέφτεται ότι αυτά συνέβαιναν μόνο την εποχή προ του Β΄ ΠΠ και πως οι ιπτάμενοι αυτοί αναχρονισμοί (Spad. αφού εξάντλησε τα πυρομαχικά του καταδιωκτικού του PZL P. με θύματα των συγκυριών και του καιρού δύο διθέσια F-16D και την απώλεια των πληρωμάτων τους.H ΠΤΗΣΗ /19 . Στις 12-12-1919 στο Γουδί και προκειμένου να χαιρετήσει τον πατέρα του που είχε έρθει να δει την απογείωση. Φυσικά η λήψη αυστηρών μέτρων δεν αφορά μόνο τη σύγχρονη εποχή. Σκοπός του πιλότου ήταν να ρίξει ένα σημείωμα στη βεράντα της αγαπημένης του.π.) δεν υπάρχουν πια στη σύγχρονη Π. Ο Μητραλέξης. έρχονται και οι μέρες που η καλή ορατότητα ανεβάζει τη διάθεση για την πρόκληση που ενδόμυχα περιζώνει την καρδιά κάθε πιλότου. Η χαμηλή πτήση αποτελεί από μόνη της μια εντυπωσιακή ακροβασία μεταξύ ρευστού και εδάφους και ενέχει τόσο την πρόκληση της διάκρισης οικείων λεπτομερειών στο έδαφος. κυρίως ως προς τη διάσωση του αεροπλάνου . Η προσέγγιση του θέματος της ασφάλειας των πτήσεων σε πραγματικές καταστάσεις. Χαμηλή πτήση σε οικεία περιοχή. η οποία σε συνδυασμό με την αυτοθυσία και τη υπερβολική προσήλωση στο καθήκον μπορεί να οδηγήσει σε πράξεις αυτοθυσίας.24. Ο τύπος έχει δύο ατυχήματα σύγκρουσης με ορεινό όγκο σε κακές καιρικές συνθήκες. μαζί με τον «αέρα» που αποπνέει η εποχή τους. στις αρχές της δεκαετίας του 1930 και μάλιστα σε επίπεδο Υπουργείου Αεροπορίας.λ. Το ατύχημα συνέβη με T-33. Αρκετά είναι επίσης τα περιστατικά που έπεσαν στην αντίληψη των ανώτερων κλιμακίων και οι δράστες τιμωρήθηκαν αυστηρά. αμέσως μόλις το αεροσκάφος άφησε το έδαφος. Αεροπυροσβέσεις όπου πέρα από το φυσικό μας πλούτο απειλούνται ζωές και περιουσίες και βέβαια αποστολές Έρευνας Διάσωσης.θύτη. αρκεί να το σχεδιάσουμε και το σκέλος να μην περνάει πάνω από το χωριό σου». όπου η απώλεια ή μη της ανθρώπινης ζωής είναι συχνά ζήτημα ελάχιστου χρόνου. Και όμως. Το κακό συνεχίστηκε. Είναι βέβαιο ότι η ψυχολογική κατάσταση που οδηγεί έναν αεροπόρο σε πράξεις εύλογα χαρακτηριζόμενες πέραν του καλώς εννοούμενου καθήκοντος ή απλά απονενοημένες πράξεις είναι πολυσύνθετη όσο και ασυνήθιστη.Α. Mars κ. όντας σε ειρηνική περίοδο. Κι όμως. Στις 8-81921 ένα εκπαιδευτικό αεροσκάφος πέταγε χαμηλά πάνω από την περιοχή της βίλλας Αλλατίνη. Πραγματικές αποστολές. τον Ιανουάριο του 1979. Είναι πολλοί οι αεροπόροι που οδηγήθηκαν σε ατύχημα λόγω χαμηλής πτήσης με κίνητρο την επίδειξη και δεν είναι παράδοξη η παρότρυνση που με διάφορες παραλλαγές ακούγεται συχνά στις ενημερώσεις: «Θα πετάξουμε όπου θέλεις. Αναμφίβολα πρόκειται για το πλέον χαρακτηριστικό συμβάν της περιόδου και εξαιρετικά σπάνιο στην παγκόσμια αεροπορική ιστορία. από τα οποία το ένα συνέβη στον πόλεμο της Κορέας. Συνήθως επηρεάζεται από ισχυρά συναισθήματα και ακλόνητα ιδανικά που κυριαρχούν στον πολεμιστή αυτό. Το αποτέλεσμα ήταν η απώλεια στήριξης και ένα ακόμα ατύχημα με τραγική κατάληξη. Παρόμοια μοίρα είχε και ο πιλότος ενός F-104G στην Αχαϊα. Αν οι δυσμενείς συνθήκες πτήσης IMC που συναντά ένας αεροπόρος αποτελούν αποτρεπτικό παράγοντα για παραβάσεις ή από άλλη σκοπιά επιβάλλουν και προτρέπουν σε μεγαλύτερη εγρήγορση και καλύτερο σχεδιασμό της πτήσης.. κατά την εθνική επέτειο στις 25-31923. στις 2-111940. με αποτέλεσμα την πτώση του αεροσκάφους και το θάνατο του χειριστή. Βέβαια είναι γνωστή η τακτική επιθέσεων αυτοκτονίας των Ιαπώνων Αεροσκάφος C-47 Dakota. Χαρακτηριστικά έχουν καταγραφεί τρία περιστατικά από τη δράση των Ελλήνων Αεροπόρων κατά το Β΄ ΠΠ. είναι λογικό να επικρατεί διαφορετική ψυχολογία. Υπάρχουν πολλά ενδεικτικά παραδείγματα πτώσης αεροσκάφους που εκτελούσε χαμηλή πτήση ή και ακροβατικά σε χώρο οικείο για το πλήρωμα. ροκάνισε κυριολεκτικά με την έλικά του την ουρά του ιταλικού CANT Z.. Απαράμιλλο έχει μείνει το περιστατικό του εμβολισμού ιταλικού βομβαρδιστικού από τον Υποσμηναγό Μαρίνο Μητραλέξη. σχεδόν καθημερινά ελληνικά αεροπλάνα κάθε τύπου καλούνται να εκτελέσουν επιχειρησιακές αποστολές με όλη τη σημασία της λέξης: Αναχαιτίσεις με οπλισμένα μαχητικά. για τις οποίες άλλωστε και εκπαιδεύεται ένας Αεροπόρος. ο οποίος συμπεριφέρεται πλέον ως ναρκωμένος από την ιδιαίτερη εμμονή που τον οδηγεί σε αυτή την παράτολμη συμπεριφορά. Η αρχή έγινε από τα πρώτα κιόλας βήματα της Π. όταν ένας πιλότος καταδιωκτικού τύπου Mars με δική του πρωτοβουλία εκτέλεσε παράτολμους ακροβατικούς ελιγμούς πάνω από τη Θεσσαλονίκη. όταν αυτό προσέκρουσε σε καλώδια της ΔΕΗ κατά την εκτέλεση χαμηλής πτήσης πάνω από την ιδιαίτερη πατρίδα του. η χαμηλή πτήση πάνω από οικείο χώρο στοίχισε τη ζωή σε εκπαιδευόμενο Ίκαρο πάνω από το Χιλιομόδι. ο πιλότος ενός καταδιωκτικού Spad εκτέλεσε στροφή ανόδου. υπερνικώντας και τα ισχυρότερα ανθρώπινα ένστικτα. με τραγικά αποτελέσματα για χειριστή και αεροπλάνο. Άνοιξη ‘08 . είναι ένα ζήτημα που ενίοτε δεν απασχολεί την καθημερινότητά μας.Α. όσο και την πολυπόθητη αναγνώριση από φιλικά πρόσωπα. στις 20-12-1974.1007bis με αποτέλεσμα αυτό να πέσει κοντά στο χωριό Γερακαρού Θεσσαλονίκης. τα οποία ακόμα και κάτω από κανονικές ή αναμενόμενες συνθήκες πολέμου (στο μέτρο που μπορεί ένας πόλεμος να θεωρηθεί κανονική κατάσταση) ξεφεύγουν από κάθε μέτρο της ανθρώπινης υπόστασης και των ψυχικών καταστάσεων που διέπουν κάθε πολεμιστή. κοντά στο Ντεπώ της Θεσσαλονίκης.Λαυρέντιος του Πηλίου.

γεγονός που πέτυχε απόλυτα. Χωρίς αυτό το σκεπτικό να σημαίνει ότι τα ελληνικά πληρώματα εκτελούσαν αποστολές εκ του ασφαλούς (άλλωστε στην πράξη αποδείχτηκε το εντελώς αντίθετο).Άνοιξη ‘08 αδυναμία αναπλήρωσης τόσο του έμψυχου. είχε από την αρχή προδιαγεγραμμένο τέλος για τον Ανθυποσμηναγό Ελευθέριο Αθανασάκη. έχοντας εξαντλήσει τα πυρομαχικά του χωρίς αποτέλεσμα. Στην περίπτωση Μητραλέξη. η ψυχολογία της ευγενούς αλλά ζωηρής άμιλλας μεταξύ των Ελλήνων Αεροπόρων που διψούσαν για διάκριση ήταν δεδομένη. ο γενναίος αεροπόρος προτίμησε τη μοίρα στην οποία είχε ήδη διαθέσει τον εαυτό του. στις 23-7-1943 από πιλότους των 335 και 336 ΒΕΜΔ που έδρευαν στη Μ. Ο Βαλκανάς ήταν ένας από τους λίγους που δεν είχε διεκδικήσει κατάρριψη στην 23η Μοίρα. γεγονός που είχε θίξει τον εγωισμό του φιλότιμου αεροπόρου. Hurricane Mk IIc στα δεξιά του οποίου φαίνεται ο Ανθυποσμηναγός Αθανασάκης. Με δεδομένη την << Παρά την έκδοση διαταγών. με μοιραία αποτελέσματα για αεροσκάφη και χειριστές. Οι πιλότοι συναγωνίζονταν για τη συμμετοχή τους σε όσο το δυνατό περισσότερες αποστολές ενώ για τους πιλότους Δίωξης υπήρχε και το ακριβοθώρητο έπαθλο της κατάρριψης εχθρικού αεροσκάφους. Η πτήση εξελίχθηκε από την αρχή σε μια πορεία αυταπάρνησης χωρίς επιστροφή. καθώς αποκολλήθηκε κατά την απογείωση η αριστερή εξωτερική δεξαμενή του αεροσκάφους του. Παρά την έκδοση διαταγών. Είναι βέβαια σαφές ότι όσοι δεν είχαν στο ενεργητικό τους κάποια κατάρριψη. αλλιώς η τότε ΕΒΑ σύντομα θα έπαυε να υφίσταται ως αεροπορική δύναμη. Η αποστολή εναντίον γερμανικών στόχων στην Κρήτη. πιλότων «Καμικάζι».. το περιστατικό αυτό έδωσε αφορμή για την έκδοση αυστηρών διαταγών που σκοπό είχαν την αποτροπή των πιλότων από παρόμοιες τακτικές στο μέλλον. Παρά τις εντολές που έλαβε να επιστρέψει. όσο και του άψυχου υλικού. Αναγκάστηκε να προσγειωθεί στην περιοχή Αγίου Νικόλαου από έλλειψη καυσίμων και αρνήθηκε να παραδοθεί στη γερμανική περίπολο που πρόστρεξε για να τον συλλάβει. αντέγραψε την τακτική του Μητραλέξη και εμβόλισε ιταλικό καταδιωκτικό πάνω από το όρος Μόροβας. Προσπάθησε να διαφύγει ανταλλάσσοντας πυρά με τους Γερμανούς και υπέκυψε στα όπλα τους συναντώντας με γενναιότητα τη δική του . καθιστώντας την επιστροφή του από την Κρήτη αδύνατη λόγω καυσίμου. παρά την υψηλού ρίσκου επίθεση που εκτέλεσε. που βασίστηκε στο σκεπτικό της εκούσιας σύγκρουσης με αντίπαλα αεροσκάφη και πλοία.>> Καταδιωκτικό τύπου Mars στο Σέδες το 1926. η ψυχολογία της ευγενούς αλλά ζωηρής άμιλλας μεταξύ των Ελλήνων Αεροπόρων που διψούσαν για διάκριση ήταν δεδομένη. συναίσθημα που τον οδήγησε με αυταπάρνηση στην επιτυχία αλλά και την υπέρτατη θυσία. Αναπαράσταση του εμβολισμού ιταλικού βομβαρδιστικού από τον Υποσμηναγό Μαρίνο Μητραλέξη.24 της 23ης Μοίρας. Σχηματισμός F-5A και F-5B. Ανάλογα ήταν και τα συναισθήματα που κυριαρχούσαν τον Σμηνία Γρηγόρη Βαλκανά. 20 / H ΠΤΗΣΗ .. Αντίθετα. Δυστυχώς για όσα συγκρούστηκαν με ορεινούς όγκους σε επιχειρησιακές συνθήκες η κατάληξη ήταν πολύ χειρότερη. Κατά τη συμμετοχή του στις επιχειρήσεις της 18-11-1940. ίσως και μεγαλύτερη σημασία με την επιτυχία της αποστολής. σκοπός του ήταν η κατάρριψη του βομβαρδιστικού. Αεροπόροι της Στρατιωτικής Αεροπορίας στο Σέδες το 1923 μπροστά από ένα αεροσκάφος Spad. οπωσδήποτε ένιωθαν μειωμένοι απέναντι σε όσους είχαν πετύχει έστω και μία. φάνηκε εκ του αποτελέσματος ότι ο Έλληνας πιλότος δεν είχε απαραίτητα αυτοκτονικές τάσεις. ο Βαλκανάς.Καταδιωκτικό Spitfire με διπλωμένο σκέλος στο Α/Δ Σέδες. Ανατολή. πιλότο καταδιωκτικού PZL P. κάθε πιλότος καταδιωκτικού έτρεφε κρυφά ή φανερά ανάλογες φιλοδοξίες. ο οποίος διακρινόταν για την πειθαρχικότητα και τη σοβαρότητα του χαρακτήρα του. Με δεδομένο το άτυπο αλλά και ουσιαστικό όριο των πέντε επιβεβαιωμένων καταρρίψεων που έθεταν ένα πιλότο στην ελίτ των αποκαλούμενων ως «Άσσων». η επιβίωση αεροπλάνων και αεροπόρων είχε την ίδια. διατηρώντας κατά το δυνατό το δικό του αεροσκάφος σε πτήσιμη κατάσταση και διαφυλάσσοντας και τη δική του ακεραιότητα.

τροφοδοτώντας με έτοιμες αντιδράσεις και λύσεις αντίστοιχες καταστάσεις που μπορεί να παρουσιαστούν στο μέλλον. Γ. έχουμε την υποχρέωση να γυρίσουμε ακέραιοι. Αθήνα. έτοιμοι να προσφέρουμε ξανά τις υπηρεσίες μας οποτεδήποτε απαιτηθεί. Περιοδικό «ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΦΤΕΡΑ». Εκδόσεις «Αμυντική Γραμμή». όπως η ζωή του πλησίον μας. έχει ενισχύσει << . εμείς και το αεροπλάνο μας. ΓΕΑ/ΥΠ. «Λεύκωμα Πεσόντων Αεροπόρων».ΙΣΤ.έχουμε την υποχρέωση να αναλογιζόμαστε ότι πέρα από το να εκτελέσουμε την αποστολή στο ακέραιο. «Ιστορία της Ελληνικής Πολεμικής Αεροπορίας». Όμως..Π. Αθήνα. «Η Ελληνική Αεροπορία στον Πόλεμο 1940-41». καθώς η ιστορία έχει αποδείξει ότι συνεχίζει απτόητη να επαναλαμβάνεται σε πολλές περιπτώσεις ατυχημάτων. . Περιοδικό «Β΄Παγκόσμιος Πόλεμος». εμείς και το αεροπλάνο μας.Αρχείο Μ. Εκδόσεις ΥΑΕ. Δεκ.Αρχείο Συγγραφέα Άνοιξη ‘08 .ΠΑ. Μιχάλη Τρεμόπουλου. Αθήνα 2000.. Ανταποκρινόμενη στα σύγχρονα δεδομένα και τις πολλαπλές απαιτήσεις η Π.. όπου διακυβεύονται σημαντικά ιδανικά αλλά και αγαθά.Α.. Ο Αθανασάκης.Α. Εκπαίδευσης της 113 Πτέρυγας Μάχης και πετάει με αεροσκάφη CL-415. θα πρέπει να έχουμε το σθένος να τη διαχειριστούμε με σύνεση. «H Αεροπορία στον Εμφύλιο».Ακόμα και αεροσκάφη με πολυμελή πληρώματα και πληθώρα βοηθημάτων όπως τα C130 δεν έχουν αποφύγει το μοιραίο. για τον Ανθυποσμηναγό από την Τανάγρα Βοιωτίας όλη η Ελλάδα ήταν πατρίδα του. ενισχύοντας τα υπάρχοντα δεδομένα με απαραίτητα στοιχεία της ανθρώπινης ψυχολογίας και της ελληνικής ιδιοσυγκρασίας. Επαφίεται σε μια ιστορική κληρονομιά που αγγίζει πλέον τον αιώνα. http://www. Ας την εκμεταλλευτούμε με επιστημονικό και διδακτικό τρόπο και ας της επιτρέψουμε να γίνει ζωντανό επαγγελματικό εργαλείο της δύσκολης αποστολής μας. Παράλληλα αρθρογραφεί με αντικείμενο ιστορικά και αεροπορικά θέματα. «Έλληνες Αεροπόροι σε Ηρωικές Πράξεις κατά το Β΄ ΠΠ. τ. έχουμε την υποχρέωση να γυρίσουμε ακέραιοι. Βιβλιογραφία ΓΕΑ/ΥΠ. Αθήνα 19902000. Εκδόσεις Παρατηρητής.ΙΣΤ.ΙΣ. Εκδόσεις «Αμυντική Γραμμή». τ.H ΠΤΗΣΗ /21 .>> την προσπάθεια μηδενισμού του δείκτη ατυχημάτων. επιθυμητού και ιδεατού. Ηλία Καρταλαμάκη. Δ. Χαρίτωνα Χαρούση. «Η Ιπτάμενη Ιστορία της Θεσσαλονίκης». Εκδόσεις ΥΑΕ Αθήνα 2000.. γεγονός που θα έδινε ευκολότερη απάντηση για τις επιλογές του. αλλά η βαθιά προσήλωση του στο καθήκον και ο διακαής πόθος της απελευθέρωσης της Ελλάδας από την τριπλή κατοχή. τα θεσμικά κείμενα και τα ποιοτικά πρότυπα της Π.1.ΠΑ. τηρώντας τις διαταγές. Ο Επγός (Ι) Χαρίτων Χαρούσης υπηρετεί στο Τμ. Θεσσαλονίκη 2001. τόμοι Α. Χαρίτωνα Χαρούση. Αυτή τη βαρύτιμη ζυγαριά μεταξύ εφικτού. Έκδοση Ηλία Καρταλαμάκη. Φεβ..Αρχείο 113ΠΜ .insitu. Ιθάκη. έχουμε την υποχρέωση να αναλογιζόμαστε ότι πέρα από το να εκτελέσουμε την αποστολή στο ακέραιο. τα θεσμικά κείμενα και τα ποιοτικά πρότυπα της Π. τηρώντας τις διαταγές. Επειδή όμως πολλοί από εμάς καλούμαστε συχνά να εκτελέσουμε επιχειρησιακές αποστολές υψηλού ρίσκου. 2007. Το πνεύμα που θέλει την Αεροπορία μας να στρέφει τις προσπάθειές της στη δημιουργία νικητών και όχι στην ανάδειξη ηρώων δεν είναι πρόσφατο. 2007. Αξίζει να σημειωθεί ότι η απόφασή του αυτή να συνεχίσει την αποστολή δεν ήταν απόρροια της επιθυμίας του να ξαναδεί την ιδιαίτερη πατρίδα του.Α. Η μελέτη της ιστορίας έχει άλλωστε την ιδιότητα να οδηγεί σε εμπεριστατωμένη και αντικειμενική αντιμετώπιση πιθανών μελλοντικών περιστατικών. 7ο.Α. Β. εντοπίζοντας ιδιαίτερα την προσοχή της σε ατυχήματα που οφείλονται σε τάσεις ανάλογες με αυτές που αναλύθηκαν παραπάνω. Κανείς από όλους εμάς που δεν έχουμε συμμετάσχει σε πόλεμο με τη συμβατική έννοια του όρου δε μπορούμε να έχουμε το σφυγμό των πρωταγωνιστών των παραπάνω περιστατικών. Η εκμετάλλευση ιστορικών στοιχείων πρέπει να εμπλουτίσει περαιτέρω τις στατιστικές και τις μελέτες του τομέα της ασφάλειας των πτήσεων.gr/psoipa/ Φωτογραφικό Υλικό . παρά την κατάληξη του ονόματός του δεν ήταν Κρητικός στην καταγωγή.

εμπειρία χειριστών) και μόλις που αγγίζουν το φάσμα των παραγόντων που ανήκουν στην κατηγορία «ανθρώπινο σφάλμα» ή «ανθρώπινος παράγοντας».και τροφοδοτούν παράλληλα την περαιτέρω ανάπτυξη αυτοσχέδιων μοντέλων ανάλυσης και διερεύνησης βασισμένα στην κοινή λογική και την όποια εμπειρία των διερευνητών. Το ανθρώπινο σφάλμα στην εκδήλωσή του είναι πολύπλοκο και πολύπλευρο.χ. επιστημονικές γνώσεις σε τομείς όπως αυτούς του Ανθρώπινου Παράγοντα και της Αεροπορικής Ψυχολογίας. μηχανικές βλάβες. Όλοι όσοι εργαζόμαστε στον αεροπορικό χώρο γνωρίζουμε καλά ότι το «ανθρώπινο σφάλμα» χρησιμοποιείται με την πολύ ευρύτερη έννοια. δεν έχει πάντα σαφείς και άμεσες επιπτώσεις. η διερεύνηση συχνά καταλήγει σε απλή περιγραφή του συμβάντος. δεν βοηθούν στον διεξοδικό εντοπισμό όλων των παραγόντων που εμπλέκονται σε αυτό που ονομάζουμε γενικά ανθρώπινο σφάλμα . και δεν γίνεται καν πάντα αντιληπτό. όπως τις συνθήκες της κατάστασης (π. τουλάχιστον εν μέρει. στο ανθρώπινο σφάλμα. ακαδημαϊκές γνώσεις. Συνεπώς είναι εξορισμού πολύ δύσκολο στην ανάλυσή του. και καθιστά ουσιαστικά αδύνατη την ευρύτερη ποιοτική ανάλυση και αξιολόγηση τάσεων προς συγκεκριμένους τύπους σφάλματος στις αεροπορικές επιχειρήσεις. πέρα δηλαδή από αυτή απλά του «σφάλματος χειριστή» στο αιχμηρό άκρο της αλυσίδας γεγονότων που οδηγούν στο μοιραίο. δηλαδή για μια μέθοδο συστηματικής και διεξοδικής ανάλυσης του ανθρώπινου σφάλματος σε ένα ατύχημα. Χωρίς δομημένο και τυποποιημένο σύστημα ταξινόμησης των αιτογόνων παραγόντων.χ. δεν εμφανίζεται σχεδόν ποτέ ανεξάρτητα από άλλα σφάλματα. και επιστημονικά δεδομένα. πέρα από πείρα. καιρικά φαινόμενα. Συνεπώς. οι διερευνήσεις και τα πορίσματα που παράγουν αναφέρονται με μεγάλη λεπτομέρεια στις λιγότερο πολύπλοκες και περισσότερο απτές πτυχές του συμβάντος. Ψάχνοντας για αυτή την προσέγγιση. τι ακριβώς σημαίνει αυτό για τον διερευνητή και την διαδικασία που καλείται να ακολουθήσει προκειμένου να εντοπίσει τα αίτια ενός ατυχήματος. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί σχεδόν όσα μοντέλα του ανθρώπινου σφάλματος όσο και άνθρωποι που ασχολούνται με την μελέτη και διερεύνησή του. όμως οι περισσότερες μελέτες συμπεραίνουν ότι παραπάνω από το 60% των αεροπορικών ατυχημάτων αποδίδεται από τις αρχές διερεύνησης. Όμως. το ίδιο και η μέθοδος ανάλυσης των στοιχείων. και φυσικά εμπειρία 22 / H ΠΤΗΣΗ .Άνοιξη ‘08 στην εφαρμογή των γνώσεων αυτών στη διερεύνηση. Μια λύση Με αυτές τις ιδέες προλογίζουν το βιβλίο τους «A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis» (Προσέγγιση στην Ανάλυση Αεροπορικών Ατυχημάτων με γνώμονα το . παρά σε αντικειμενική θεωρία. ή πολύ ασαφή και αόριστα ώστε να είναι ευκόλως εφαρμόσιμα. Όμως. γεωγραφικά χαρακτηριστικά) και δημογραφικά στοιχεία (π. τα περισσότερα από αυτά τείνουν να είναι πολύ ακαδημαϊκά και άρα όχι ευρέως κατανοητά. εύχρηστο και άμεσα εφαρμόσιμο εργαλείο που να ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις του δύσκολου έργου τους. ή πολύ απλοϊκά και χωρίς καλό θεωρητικό υπόβαθρο ώστε να μπορούν να ληφθούν σοβαρά υπόψη. Πάνω απ'όλα όμως απαιτεί την κατάλληλη προσέγγιση.Διερεύνηση Ατυχημάτων Αναζητώντας την Αιτία: Σύστημα Ανάλυσης και Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) Της Λουκίας Λουκοπούλου Τ α ακριβή ποσοστά διαφέρουν. διερευνητές και άλλοι εμπλεκόμενοι με την ασφάλεια συνειδητοποιούν ότι δεν είναι τόσο εύκολο να καταλήξουν σε ετοιμοπαράδοτο. απαιτεί. Η αποτελεσματική του μελέτη. Ως αποτέλεσμα.

δηλαδή αστοχίες και ελλείψεις. ήταν ο τρόπος προσδιορισμού και ο χαρακτηρισμός της ακριβής φύσεως τόσο των ενεργών όσο και των λανθανόντων ελλείψεων/αστοχιών (βλ. δύσκολης αποστολής σε χειριστή που δεν έχει την απαιτούμενη εμπειρία. μη επιβολή συμμορφωτικών μέτρων. φωτισμός. επήρεια ουσιών. ακατάλληλος προγραμματισμός υπηρεσίας. σε καθένα από τα 4 επίπεδα. ναυτία. Ανάθεση Στην οργάνωση π. π. Αναποτελεσματική χρήση Αντίξοη νοητική κατάσταση: Οξεία ή χρόνια κατάσταση (νοητική κόπωση. ο διερευνητής χρησιμοποιεί το HFACS για τη συστηματική ταξινόμηση όλων των (ανθρώπινων) παραγόντων που φαίνονται να παίζουν κάποιο ρόλο στο ατύχημα.χ. γεγονός που καθιστά το σύστημα ευάλωτο. είχε ήδη κάνει ένα σημαντικό βήμα προς αυτή την κατεύθυνση (βασιζόμενος ο ίδιος σε ακόμη παλαιότερα μοντέλα. Αναγνωρίζοντας την σαφή ανάγκη γενικού πλαισίου αναφοράς και μεθοδολογίας ανάλυσης του ανθρώπινου σφάλματος. έλλειψη διαδικασιών διερεύνησης. Αυτά περιγράφουν το ανθρώπινο σφάλμα ως αποτέλεσμα: Η θεωρία του «ελβετικού τυριού» συνδυάζει τις διάφορες πτυχές (γνωστικές. Στην πράξη. πιεστικό τέμπο επιχειρήσεων. οικονομικών πόρων και εξοπλισμού.χ. π. κλπ.χ. Τα ατυχήματα συμβαίνουν γιατί αναπόφευκτα υπάρχουν «τρύπες». Το 1997 παρουσίασαν την απάντησή τους. έλλειψη κουλτούρας ασφάλειας και επικοινωνίας. ασαφής επαγγελματική καθοδήγηση. εφησυχασμός. Μη-Επίλυση Γνωστών Προβλημάτων ακόμη και όταν αυτά παρουσιάζονται συχνά ή και συστηματικά. άμεσα εφαρμόσιμη. οι δύο αμερικανοί ερευνητές περιγράφουν τη λύση που σχεδίασαν στα μέσα της δεκαετίας του 1990 για να καλύψει την ανάγκη αυτή . Επισφαλής Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη των επιχειρήσεων. Διαχείρηση Πόρων παράλληλα ικανοποιώντας απαιτήσεις για ασφάλεια και αποδοτικότητα. π. στρες. βρισκόταν στον συνδυασμό τους. -Στις προϋποθέσεις για τις δραστηριότητες αυτές π. 1974)). -Αποτυχημένων σχέσεων μεταξύ χειριστήτεχνολογίας-εργασιακού περιβάλλοντος. Οι ερευνητές ξεκίνησαν με εκτενή μελέτη των μοντέλων και πλαισίων ανάλυσης της εποχής. γεωγραφικά χαρακτηριστικά) και τις περιβάλλουσες συνθήκες (θερμότητα.χ. -Εξωγενών παραγόντων που αναδεικνύουν αδυναμίες σε παράγοντες φυσιολογίας του χειριστή. Εσκεμμένη παράβλεψη κανονισμών ή τυποποιημένων διαδικασιών από τους προϊστάμενους προκειμένου να ικανοποιηθούν απώτεροι στόχοι όπως ολοκλήρωση της αποστολής.χ. κιρκάδια δυσρυθμία). π. -Προβλημάτων στην συνεργασία. οικονομία.H ΠΤΗΣΗ /23 .χ. -Λανθασμένων αποφάσεων στο επίπεδο της ανώτερης διοίκησης. π.Ανθρώπινο Σφάλμα») οι Douglas Wiegmann και Scott Shappell (2003). αποφάνθηκαν οι ερευνητές. υποξία. έλλειψη κατάλληλου εξοπλισμού. έλλειψη επικοινωνίας μεταξύ μελών του πληρώματος (ψυχοκοινωνικά μοντέλα). Καθένα από αυτά τα πλαίσια έχει σαφή πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.χ.χ. επιζήμιοι για την ασφάλεια συμβιβασμοί λόγω εξωτερικών πιέσεων. Αντίστοιχα με τα επίπεδα του συστήματος του Reason. στην διαφάνεια και ευκολία χρήσης του αυτοματισμού. κακόβουλη πρόθεση.χ. Επιρροές από την Οργάνωση Κλίμα που επικρατεί εντός της οργάνωσης. των διαδικασιών. Αυτό όμως που έλειπε κατά τους Shappell και Wiegmann.χ.χ.χ. προσωπικά χαρακτηριστικά (κακοήθης στάση. π. «τρύπες») σε καθένα από τα επίπεδα του συστήματος.λύση που μέσα στα χρόνια έχει αποδειχθεί ευρέως κατανοητή. Σύμφωνα με την θεωρία του (1990). Μη παροχή ευκαιριών για εκπαίδευση. ανεπαρκής παρακολούθηση διάθεσης πόρων. Προκειμένου να εντοπίσει και να χαρακτηρίσει ελλείψεις που πιθανόν συνέβαλλαν στο ατύχημα. Ακολουθώντας τη δομή του HFACS. πασίγνωστος για τις εκτενείς μελέτες του επάνω στο ανθρώπινο σφάλμα. Αντίξοη φυσική κατάσταση: Αρρώστια. π. ανία). Παράλειψη διαδικασίας. Φυσικό περιβάλλον: Αντίξοες συνθήκες στο επιχειρησιακό περιβάλλον (καιρός. των Προϋποθέσεων. Η λύση. Ανεπαρκές προσωπικό. Προγραμματισμένες Ακατάλληλες Επιχειρήσεις που θέτουν σε κίνδυνο την εκπλήρωση της αποστολής. των χειριστών. Επιχειρησιακό τέμπο και ωράριο που δεν επιτρέπει την επαρκή ανάπαυση. Ελλειπής συντήρηση εξοπλισμού. Ανεπαρκής επίβλεψη της συμμόρφωσης των χειριστών με κανονισμούς (οργανωσιακά μοντέλα). απουσία συστήματος διαχείρισης ασφάλειας και ρίσκου. π. διασπασμένη προσοχή. π. σε καθένα από τα επίπεδα της Οργάνωσης. Ασαφές όραμα. ακατάλληλο πρόγραμμα εκπαίδευσης. τοξίνες). κλίματος και συμμόρφωσης με τις διαδικασίες. την υγεία του χειριστή. στη λήψη αποφάσεων (γνωστικά μοντέλα). Domino Theory (Bird. π. περικοπές στην εκπαίδευση και τη στελέχωση. ακατάλληλος διαμοιρασμός αρμοδιοτήτων. και των Δραστηριοτήτων (Σχήμα 1). κραδασμοί. π.εφαρμογή τυποποιημένων διαδικασιών. έλλειψη ορατότητας και συμμετοχής του επικεφαλής.χ. Σύστημα Ανάλυσης και Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα (HFACS). ο Βρετανός καθηγητής Reason. Προϋποθέσεις για Επισφαλείς Πράξεις Παράγοντες Περιβάλλοντος: Τεχνολογικό Περιβάλλον: Λάθη και ατέλειες στον σχεδιασμό ενδείξεων και χειριστηρίων. ψυχοκοινωνικές. κούραση. -Γνωστικών περιορισμών του χειριστή. -Στην επίβλεψη από την διοίκηση π.χ. αλλά κανένα δεν παρέχει ολοκληρωμένη λύση στο δύσκολο πρόβλημα της ανάλυσης του ανθρώπινου παράγοντα.χ. Παρατεταμένες ώρες πτήσεις που οδηγούν σε κόπωση (αεροϊατρικά μοντέλα). Μη. Περιορισμοί φυσιολογίας/γνωστικών λειτουΆνοιξη ‘08 . λανθασμένος χειρισμός. κυρίως όπως αυτό δημιουργείται από την ανώτερη διοίκηση. το HFACS περιγράφει το σφάλμα σε 4 επίπεδα. η διερεύνηση του ατυχήματος πρέπει να αναφέρεται σε ελλείψεις και αστοχίες σε διαφορετικά επίπεδα: -Στις δραστηριότητες του χειριστή π. αναποτελεσματική δομή της διοίκησης. Κατάσταση χειριστή: Διαδικασία με την οποία υλοποιείται το όραμα της οργάνωσης. Περικοπές στην εκπαίδευση λόγω οικονομικών πιέσεων.) του χειριστή και του έργου του. ελλιπής επίβλεψη και έμφαση στην τήρηση κανονισμών και προτύπων. Αναποτελεσματικός σχεδιασμός ενδείξεων στο πιλοτήριο ώστε να αποδίδει τις απαραίτητες πληροφορίες στον χειριστή (εργονομικά μοντέλα). υπερβολική αυτοπεποίθηση. και διεθνώς αποδεκτή. εργονομικές. το Σύστημα Ανάλυσης και Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα (HFACS). Παραβάσεις Επίβλεψης π.χ. ανεπαρκής εκπαίδευση χειριστή.χ. κλπ. π. της Επίβλεψης. ο διερευνητής καταλήγει σε μια ολοκληρωμένη εικόνα του ρόλου του ανθρώπινου παράγοντα σε ατύχημα ή συμβάν. Λάθη στην αντίληψη ή ερμηνεία πληροφοριών. στην διατύπωση καταλόγων ελέγχου (checklists).

24 / H ΠΤΗΣΗ .Άνοιξη ‘08 .

Η διερεύνηση αρχίζει. ο κυβερνήτης ένιωσε να χάνει και πάλι τον έλεγχο του αεροσκάφους. αλλά σχεδόν αμέσως έπεσε σε απώλεια στήριξης και προσέκρουσε στο έδαφος.Λανθασμένη τεχνική του μηχανικού πτήσης στην αύξηση ισχύος. Εφαρμόζουμε λοιπόν τη μέθοδο HFACS ως οδηγό για την σταδιακή διείσδυση βαθύτερα στο παρασκήνιο ώστε να επισημάνουμε αστοχίες σε καθένα από τα τέσσερα επίπεδα του συστήματος (βλ. πτήσης). ακατάλληλες σωματικές διαστάσεις (ύψος.H ΠΤΗΣΗ /25 .Σύγχυση και έλλειψη συνεργασίας μεταξύ των μελών του πληρώματος όσον αφορά την πρώτη Άνοιξη ‘08 .Εσφαλμένος υπολογισμός της ταχύτητας απογείωσης από τον μηχανικό πτήσης. . απώλεια προσανατολισμού. έδωσε στάση απογείωσης 20 κόμβους νωρίτερα από την ενδεδειγμένη ταχύτητα. απουσία συνεννόησης και συντονισμού. Επισφαλείς Πράξεις Σφάλματα Στην Λήψη Αποφάσεων: Λόγω ανεπαρκών γνώσεων και έλλειψη εμπειρίας. δεν τελειώνει. Το αεροσκάφος ξεκόλλησε στιγμιαία από το έδαφος. Ο εντοπισμός και χαρακτηρισμός των αστοχιών τους θα αναδείξει πληθώρα άλλων ανθρώπινων. λόγω της χρήσης προσωπικής αντί για της ενδεδειγμένης τεχνικής για την εκτέλεση δραστηριοτήτων. Πράξεις Σφάλμα στη Λήψη Αποφάσεων: . Κατά την αύξηση της ταχύτητας στον διάδρομο απογείωσης. μη χρήση κοινής λογικής (έντονη άσκηση πριν από πτήση που εκθέτει τον χειριστή σε πολλά G). με τον εντοπισμό του σφάλματος στην ολοφάνερη αιτία. στην εκτέλεση πράξεων σε διαδικασία με τη σωστή σειρά).Συνειδητή απόφαση του κυβερνήτη να συνεχίσει και να μην διακόψει την δεύτερη προσπάθεια απογείωσης. λόγω εσφαλμένης διάγνωσης της κατάστασης. Προκειμένου να αποφευχθεί το ίδιο πρόβλημα. Ωστόσο. ενώ έπρεπε να γίνει σε βαθμούς Κελσίου). συζητώντας το γεγονός ότι ένας από τους λόγους αποτυχίας κατά την πρώτη προσπάθεια ήταν η εφαρμογή ισχύος στους κινητήρες. στην ενεργοποίηση/απενεργοποίηση διακοπτών. Προσωπική ετοιμότητα: Ανεπαρκής προετοιμασία (φυσική. Στην Αντίληψη: Λόγω υποβαθμισμένων πληροφοριών στο περιβάλλον (κακές καιρικές συνθήκες. ούτε ανεκτές από την πλευρά της διαχείρισης. λόγω συνήθειας (ο υπολογισμός έγινε με θερμοκρασία περιβάλλοντος σε βαθμούς Φαρενάιτ βασισμένος σε εταιρικούς πίνακες απόδοσης του αεροσκάφους που δίνονται σε βαθμούς Φαρενάιτ. μησυμμόρφωση με κανονισμούς και απαιτήσεις (ανάπαυση. Σφάλμα σε Εξασκημένη Δραστηριότητα: . λόγω ανεπαρκούς εμπειρίας του στην απογείωση του αεροσκάφους με τρεις κινητήρες. Κατ'εξαίρεση: Μεμονωμένες παρεκκλίσεις. Παραβιάσεις Ρουτίνας: Από συνήθεια. Απαλλάσσοντας τον κυβερνήτη από τα πτητικά καθήκοντα θα μπορούσε να είναι μια αποτελεσματική σύσταση ασφαλείας. Σε Εξασκημένες Δραστηριότητες: Λόγω αποτυχίας στην απόδοση προσοχής (στην ανίχνευση του οπτικού πεδίου. αποφάσισε να συνεχίσει την προσπάθεια και βλέποντας ότι το αεροσκάφος κινδύνευε να εξέλθει του διαδρόμου προτού αποκτήσει ύψος. Παράγοντες Προσωπικού: CRM/Διαπροσωπικοί Παράγοντες: Έλλειψη επικοινωνίας.Χειρισμός των μοχλών ισχύος από τον μηχανικό της πτήσης κατά τη δεύτερη απογείωση. φυσιολογικοί περιορισμοί αισθήσεων (όραση. Παραβίαση Κατ'Εξαίρεση: . ούτε τυπικές από την πλευρά του χειριστή. λόγω λανθασμένης επιλογής διαδικασίας. Συμπεραίνουμε ότι αιτία του ατυχήματος είναι αναμφισβήτητα ένα ανθρώπινο σφάλμα δηλαδή. κατανάλωση αλκοόλ). η λανθασμένη απόφαση του κυβερνήτη να συνεχίσει την διαδικασία απογείωσης και να δώσει στάση απογείωσης στο αεροσκάφος 20 κόμβους νωρίτερα από την υπολογισμένη ταχύτητα με βάση τα δεδομένα της πτήσης. ο κυβερνήτης είχε νιώσει να χάνει τον έλεγχο κατεύθυνσης του αεροσκάφους και είχε αποφασίσει να ματαιώσει τη διαδικασία απογείωσης και να εξέλθει του διαδρόμου. Προϋποθέσεις CRM: . οπτικές παραισθήσεις). έλλειψη γνώσεων και εμπειρίας. ανεπιτυχής συνεργασία. συχνά υποβοηθούνται από το σύστημα επίβλεψης και διαχείρισης που τις αποδέχεται. ο μηχανικός πτήσης πρότεινε και ο κυβερνήτης αποδέχθηκε (ενάντια σε επιχειρησιακές διαδικασίες) να επιτρέψει στον πρώτο να χειριστεί τους μοχλούς ισχύος. αιτογόνων παραγόντων. Τίποτε όμως σε αυτή τη σύσταση δεν θα δρούσε προληπτικά ώστε να αποτρέψει άλλους κυβερνήτες από το να κάνουν το ίδιο σφάλμα στο μέλλον. νοητική). Το πλήρωμα ετοιμάστηκε να ξαναεπιχειρήσει την απογείωση. λόγω περιορισμών της λειτουργίας της μνήμης (παράβλεψη εκτέλεσης πράξης σε διαδικασία. Κατά την ανάπτυξη ταχύτητας στον διάδρομο για τη δεύτερη απογείωση. Εφαρμογή του HFACS στην Διερεύνηση Ατυχήματος Φεβρουάριος 1995: Το τριμελές πλήρωμα του αεροσκάφους είχε ήδη κάνει μια αποτυχημένη πρώτη προσπάθεια να απογειώσει το αεροσκάφος τύπου DC-8 με τον ένα από τους 4 κινητήρες εκτός λειτουργίας λόγω μηχανικού προβλήματος.ργιών: Ανεπαρκής μυϊκή δύναμη. παράβλεψη πράξεων (προθέσεων) που έχουν αναβληθεί για το μέλλον). μάκρος σκελών). ακοή).

στρατιωτικοί και πολιτικοί αεροπορικοί οργανισμοί σε όλο τον κόσμο. Μέσα στα χρόνια. .Ανεπαρκής ανάπαυση του κυβερνήτη. 49(2).α. Διαχείριση Πόρων: Τεχνολογικό Περιβάλλον: .αποτυχημένη προσπάθεια απογείωσης και έλλειψη σωστής προετοιμασίας για την δεύτερη προσπάθεια.Άνοιξη ‘08 . Γνωστικής Ψυχολογίας με ειδίκευση στον Ανθρώπινο Παράγοντα στην πτήση.. (εκπαίδευση και επιχειρήσεις) της εταιρείας από τον ρυθμιστικό φορέα. Τόσο που διαφορετικές μορφές του ΗFACS έχουν ήδη αρχίσει να κυκλοφορούν (π. Ανεπαρκής Επίβλεψη: .) της Αεροπορίας του Πολεμικού Ναυτικού των ΗΠΑ. Human error and commercial aviation accidents: An analysis using the Human Factors Analysis and Classification System. πιο έμπειρου πληρώματος. Από το 1997 που το Πολεμικό Ναυτικό/Σώμα Πεζοναυτών (Navy/Marine Corps) των ΗΠΑ πρώτο άρχισε να το χρησιμοποιεί στην αρχική του τότε μορφή.. K.A. 227-242. Human Factors. διαγνωστικό (επιτρέπει τον εντοπισμό σχέσεων μεταξύ των σφαλμάτων και αναδεικνύει τάσεις και τα αίτιά τους).Ανάθεση πτήσης με ιδιαίτερες απαιτήσεις (κινητήρας εκτός λειτουργίας) από την εταιρία σε λιγότερο έμπειρο πλήρωμα. λόγω της επικείμενης λήξης των επιτρεπόμενων ωρών υπηρεσίας τους. Είναι επιστημονικός συνεργάτης της NASA (Ames Research Center. (2003). C. . Διαδικασία: . της Επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων (ΕΔΑΑΠ) και του Ινστιτούτου Μεταφορών (ΙΜΕΤ . UK: Ashgate. HFACS-ME για τον χώρο της συντήρησης αεροσκαφών). and Hackworth. Σήμερα. είναι Δρ. C. έχει επίσης υποβληθεί σε σειρά στατιστικών αξιολογήσεων που έχουν αποδείξει ότι είναι αξιόπιστο (διαφορετικοί διερευνητές οδηγούνται στον εντοπισμό παρόμοιων αιτιογόνων παραγόντων και σε παρόμοια συμπεράσματα). Shappell. Η Λουκία Λουκοπούλου.. Holcomb. & Shappell. Aldershot. A. και εύχρηστο εργαλείο.Ανεπαρκής επίβλεψη των δραστηριοτήτων 26 / H ΠΤΗΣΗ .Ασαφής διατύπωση της επιχειρησιακής διαδικασίας για την απογείωση με κινητήρα εκτός λειτουργίας.ΕΚΕΤΑ). HFACS-ATC για τον χώρο του ελέγχου της εναέριας κυκλοφορίας. το HFACS έχει πολλές φορές αναβαθμιστεί.Αίσθηση χρονικής πίεσης από το πλήρωμα. λόγω αδυναμίας προσομειωτή να αναπαράγει τις ακριβείς επιδράσεις στον έλεγχο του αεροσκάφος της μη-λειτουργίας του τέταρτου κινητήρα. D. προκειμένου να αποφευχθεί επιβάρυνση στο πρόγραμμα πτήσεων. παρ'όλη την διαθεσιμότητα άλλου. A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System. . αλλά και μεγάλος αριθμός άλλων χώρων εργασίας υψηλού ρίσκου κάνουν συστηματική πλέον χρήση του HFACS για την ανάλυση και διερεύνηση ατυχημάτων και την ταξινόμηση του ανθρώπινου σφάλματος στα πλαίσια των επιχειρήσεών τους. S. Αντίξοη Νοητική Κατάσταση: Οργάνωση .«Παράθυρο» στους κανονισμούς που επέτρεπε την παράκαμψη των επιτρεπόμενων ωρών εργασίας σε περιπτώσεις πτήσεων μεταφοράς φορτίου (όπως η προκειμένη πτήση). Detwiler.χ.Ανεπαρκής εκπαίδευση αναφορικά στην απογείωση με ένα κινητήρα εκτός λειτουργίας.Επιλογή πληρώματος με ανεπαρκή εμπειρία σε απογείωση με 3 κινητήρες από την εταιρία. Βιβλιογραφία Wiegmann.. περιεκτικό (οδηγεί στην καταγραφή όλων των σημαντικών πληροφοριών). USA). Επίβλεψη Προγραμματισμένες Ακατάλληλες Επιχειρήσεις: . Πλωτάρχης (ε. S. (2007).