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Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

MÓDULO III PARTICIPANDO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA, ATUANDO NA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO INDIVÍDUO GRAVE/CRÍTICO

UNIDADE 4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

GUIA DO ALUNO

ESP/MG Belo Horizonte, 2012

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS Unidade Sede Av. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002 Unidade Geraldo Campos Valadão Rua Uberaba, 780 - Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: 30180-080 home page: www.esp.mg.gov.br SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Rod. Pref. Américo Gianetti, s/n° - Ed. Minas Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MG home page: www.saude.mg.gov.br MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Coordenadoria Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde Esplanada dos Ministérios, bloco G sala 725 Brasília/ DF - CEP: 70058-900 e-mail: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br home page: www.saude.gov.br/sgtes Superintendência de Educação Diretoria de Educação Técnica e-mail: cet.cursos@esp.mp.gov.br home page: www.esp.mg.gov.br telefones: (31) 3295-7990 / 3295-5409

Elaboração Érica Menezes dos Reis Fabiana Gonçalves Santos Costa Jomara Aparecida Trant de Miranda Luiza Lisboa - Coordenadora Técnica do Curso Roberta Moriya Vaz Editor Responsável: Harrison Miranda
Revisão e Diagramação: ASCOM ESP-MG Impressão: Imprensa Oficial do Estado de Minas Gerais

Minas Gerais. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais M663g Curso técnico em enfermagem: módulo lll: participando do cuidado de enfermagem a partir do processo saúde doença, atuando na recuperação da saúde do indivíduo grave/crítico: unidade 4: cuidados de enfermagem na assistência a adultos em estado grave/crítico: guia do aluno / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. - Belo Horizonte: ESP-MG, 2012. 98 p. ISBN: 978-85-62047-27-5 1. Enfermagem 2. Saúde Pública 3. Atenção integral l. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. IV. Título NLM WY 18

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

APRESENTAÇÃO

Diante da evolução do sistema público de saúde e das mudanças no perfil de morbimortalidade da população, é de fundamental importância investir na formação e qualificação dos profissionais de saúde, dentre eles, os trabalhadores da enfermagem. A força de trabalho dessa categoria profissional representa a grande maioria dos trabalhadores da saúde, o que reflete a fundamental importância da enfermagem no cotidiano dos serviços de saúde. Esse curso irá qualificar os auxiliares de enfermagem da rede pública de saúde, possibilitando a formação de profissionais de nível técnico, o que ampliará as possibilidades de atuação desses trabalhadores e contribuirá de maneira significativa para melhoria da assistência prestada por esses importantes profissionais de saúde. É com grande alegria que apresentamos a Unidade 4 do material didático-pedagógico do Curso de Complementação da Qualificação do Auxiliar de Enfermagem para Habilitação em Técnico de Enfermagem. Desejamos um excelente curso a todos.

Um abraço! Direção Geral da ESP-MG

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...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................37 Atividade 5 – Sepse e terapia intensiva....................................................89 Atividade 17 – Terapia nutricional enteral e parenteral.......................................................................................92 Atividade 21 – Humanização em terapia intensiva.................................................................77 Atividade 13 – Avaliação do nível de consciência – A Escala de coma de Glasgow................................................................................................Infecções hospitalares em unidades de terapia intensiva.................................................62 Atividade 10 – A ventilação do paciente grave................................................13 Atividade 4 – Admissão do paciente grave/crítico................................................60 Atividade 9 – Os cuidados de enfermagem com os cateteres............................................07 Atividade 3 – Os sinais vitais..............92 Atividade 22 .....................................93 Atividade 23 – Casos clínicos – análise.................................55 Atividade 7 – A monitorização hemodinâmica invasiva..................90 Atividade 18 – Insuficiência renal aguda e diálise..................................................................................................................................................................................................................55 Atividade 6 – Avaliação do aluno..................................................................................88 Atividade 16 – A mudança de decúbito do paciente grave.....07 Atividade 2 – As unidades para atendimento a pacientes com quadro clínico grave..................................................90 Atividade 19 – Cuidados intensivos em pós-operatório.97 Atividade25–Avaliação do aluno.........69 Atividade 11 – Os cuidados de enfermagem na ventilação..........................................................................77 Atividade 12 – Prevenção de extubação acidental............................78 Atividade 14 – O balanço hídrico......................................................................................................................91 Atividade 20 – Os eventos adversos na terapia intensiva.....................................................................................................98 4 ....................................................................................................CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ÍNDICE Unidade 4 – Cuidados de Enfermagem na Assistência a Adultos em Estado Grave/Crítico Atividade 1 – Conhecimentos anteriores...................................................................................................................................................................................................................95 Atividade 24 – Casos clínicos – apresentação.................................................................81 Atividade 15 – O banho no leito........56 Atividade 8 – Monitorização da pressão intracraniana.....................................................................................................................................................................................

Reconhecer a importância da coleta de informações no auxílio ao diagnóstico e na intervenção terapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico. Registrar as ações e procedimentos realizados com o cliente. Reconhecer equipamentos. Principais agravos à saúde encontrados na Unidade de Terapia Intensiva. materiais e insumos utilizados no atendimento de clientes em estado grave/crítico. Monitorização não invasiva. Ventilação mecânica.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO UNIDADE 4 COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS Competência: Prestar cuidado de enfermagem ao indivíduo grave/crítico adulto e criança no processo de recuperação da saúde. utilizando terminologia própria e princípios éticos. Máquinas. Conhecer as condições de segurança e risco para a equipe e para o cliente no ambiente de atendimento e aplicar as medidas preventivas em relação aos fatores de risco. Reconhecer os princípios da comunicação terapêutica. equipamentos e materiais utilizados no Centro de Terapia Intensiva. agindo com prontidão e presteza em situações imprevistas articulando os recursos para seu pronto atendimento. os direitos e deveres do cliente e da família como estratégia para o cuidado. Monitorização invasiva. Conhecer e saber aplicar normas de biossegurança. Áreas de Conhecimento • • • • • • • • • • Estrutura e funcionamento da unidade de terapia intensiva. • • • • • • • Habilidades Reconhecer a importância da coleta de informações no auxílio ao diagnóstico e na intervenção terapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico. Admissão do paciente crítico. 5 .

6 . de forma a propiciar o engajamento dos alunos no processo de aquisição de novos conhecimentos que favoreçam a reflexão sobre o contexto e o processo de trabalho. Essa Unidade de Estudo está articulada a um conjunto de atividades. Este guia contém descrição detalhada das atividades. incluindo dinâmicas e textos de estudo para os alunos. além de atividades relacionadas ao conhecimento prévio e avaliações.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO UNIDADE 4 ATIVIDADES PEDAGÓGICAS Serão apresentadas a seguir as sugestões de atividades pedagógicas a serem realizadas em sala de aula correspondentes a Unidade de Estudo 4 do Módulo III.

.. Material • Texto: Organização e funcionamento das unidades de terapia intensiva – Monalisa Maria Gresta..........com/watch?v=KILH40yCoB0. • Participe da atividade com a turma........................ Tempo estimado: 3 horas AS UNIDADES PARA ATENDIMENTO A PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO GRAVE Objetivos • Conhecer a história do surgimento de unidades para atendimento a pacientes de maior gravidade e complexidade..youtube..... • Vídeo SOBRATI – UTI: História da UTI....... ATIVIDADE 2 ..... • Identificar os recursos necessários para o adequado funcionamento de unidades de terapia intensiva. Fechamento • Esclareça suas dúvidas. • Compreender o carro de emergência em unidades de terapia intensiva e a importância da reposição de medicamentos e insumos.......... Material • Cartões de papel A4 e pincel atômico. • Participe da exposição dialogada sobre o tema. Desenvolvimento • Forme grupos conforme orientação do professor........ • Diferenciar os tipos de unidades destinadas ao atendimento de pessoas com quadro clínico grave........ Desenvolvimento • Fazer a leitura do texto... Acesso em 10/07/2012... Disponível em http://www.................... Fechamento • Esclareça suas dúvidas...CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 1 CONHECIMENTOS ANTERIORES .............. Tempo estimado: 1 hora Objetivo • Avaliar os saberes e conhecimentos dos alunos adquiridos até o momento do curso. 7 .............

de concepção americana. alocando os mais graves em locais específicos. nas quais foram instalados os primeiros sistemas de monitorização.. as cirurgias cardíacas........... 1 8 .. sendo este limite definido de acordo com as rotinas da instituição... Instrutora de Pediatric Advanced Life Support (PALS)... No Brasil.... • Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): UTI destinada à assistência a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias. as Unidades de Terapia Intensiva estabeleceram-se nos Estados Unidos.. numa mesma área física. marcando definitivamente a incorporação tecnológica como um importante componente dos cuidados críticos.... foi implantado inicialmente nos hospitais de ensino da América Latina. de mais de uma Unidade de Terapia Intensiva. Na década de 1950 uma epidemia de poliomielite. de cuidados pós-operatórios neurocirúrgicos. • Unidade de Terapia Intensiva Especializada: UTI destinada à assistência a pacientes selecionados por tipo de doença ou intervenção. se definido nas normas da instituição... Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Assessora Técnica da Vice Diretoria Técnica em Enfermagem do Hospital das Clínicas da UFMG.. as Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década de 1970... nos Estados Unidos. Enfermeira.. que requerem atenção profissional especializada de forma contínua. E foi durante a Guerra da Criméia que ela construiu um sistema de classificação de pacientes.. determinaram a instalação de unidades de cuidados pós-cirúrgicos cardíacos. materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico.. entre outras. Enfermeira da Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) do Hospital das Clínicas da UFMG.. com recursos materiais e humanos especializados. cardiologia etc..CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO TEXTO PARA LEITURA . neurológicos. cirúrgicos.. Monalisa Maria Gresta1 ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA 1... demando para isso uma área especial nos hospitais.. Especialista em Terapia Intensiva Adulto/Pediátrica.. monitorização e terapia. podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos. O modelo assistencial destes serviços... Nos anos de 1950.. a literatura registra a primeira Unidade de Tratamento Intensivo.... • Unidade de Terapia Intensiva – Adulto: UTI destinada à assistência de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos. como cardiopatas.. para que pacientes críticos pudessem receber cuidados especiais. Na década de 1920. Sociedade Mineira de Pediatria – American Heart Association. impôs a necessidade de assistência ventilatória e a incorporação de cuidados especiais a pacientes críticos.. principalmente aquelas destinadas a tratamento de entidades clínicas específicas.. • Unidade de Terapia Intensiva (UTI): área crítica destinada à internação de pacientes graves. de mais fácil acesso e vigilância e proporcionando assim um atendimento mais ágil. 2........ Especialista em Cardiologia.. Na década de 1960.. • Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P): UTI destinada à assistência a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos...0) Conceitos • Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento... como trauma..0) Um breve histórico A literatura sobre as origens da terapia intensiva aponta a enfermeira Florence Nightingale como a pioneira ao reconhecer a importância de se reservar um ambiente específico do hospital.

A Resolução RDC. condições neurológicas (AVE) etc. mediada por alto componente tecnológico. porém havendo separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e UTI Neonatal. e sua infraestrutura deve seguir os requisitos exigidos pela RDC/ANVISA nº 50.Todos os profissionais devem receber treinamento e capacitação para atuar na Unidade e deverão participar de programas de Educação Continuada.Por prioridade.Devem ser garantidos serviços de suporte tais como: assistência nutricional. nº 7 de 24 de fevereiro de 2010. 01 Técnico de Enfermagem para 02 leitos.É obrigatória a existência de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal nos hospitais que realizem mais de 4000 partos por ano (01 leito para cada 80 recém-nascidos/ano com peso de nascimento abaixo de 2500 g). não podendo ser inferior a 05 (cinco) leitos por unidade. A instabilidade ou o potencial para a instabilidade de um ou mais sistemas fisiológicos determina a admissão na Terapia Intensiva.0) Critérios de Admissão e Alta – Principais condições encontradas em UTI O objetivo das Unidades de Terapia Intensiva é oferecer cuidado intensivo a pacientes graves ou potencialmente graves. 3. .O hospital materno-infantil que realiza pré-natal e parto de gestantes de alto risco deve ter Unidades de Tratamento Intensivo Adulto e Neonatal. entre outros. de acordo com o perfil assistencial.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO • Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Mista (UTIPm): UTI destinada à assistência a pacientes recém-nascidos e pediátricos numa mesma sala. . visitantes e meio ambiente. Em relação à infraestrutura física destacam-se: .Por parâmetros objetivos: sinais ou exames objetivos determinados por protocolos do serviço. condições endócrinas (diabetes descompensado). dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva e seu objetivo é estabelecer padrões mínimos para funcionamento destes serviços. . Existem modelos sugeridos para a determinação dos critérios de admissão: . assistência farmacêutica. cirúrgicas ou ambas. contínua e multidisciplinar.O número de leitos da Unidade de Terapia Intensiva em cada hospital deve corresponder a um mínimo de 6% do total de seus leitos.Dimensionamento de Pessoal de Enfermagem: A equipe de enfermagem deve ser dimensionada. 01 enfermeiro Coordenador com título de Especialista na área de terapia Intensiva. . transplantes de órgãos). São condições organizacionais exigidas para o funcionamento das Terapias Intensivas: . 2002. Em relação ao acesso aos recursos assistenciais: . Em relação aos recursos humanos: . . privados e filantrópicos. necessitando de assistência especializada. com perda de sua autoregulação. quantitativa e qualitativamente.É obrigatória a existência de Unidade de Terapia Intensiva em todo hospital terciário.Por diagnóstico: condições clínicas. assistência fonoaudiológica. ou a não recuperação dos mesmos determina a alta. Inúmeras condições clínicas podem configurar como indicação de admissão em UTI: condições cirúrgicas (grandes cirurgias. e nos secundários que apresentem capacidade igual ou superior a 100 leitos. A sua abrangência é aplicável a todas as Terapias Intensivas de hospitais públicos. equipe. com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos. 9 .A estrutura física deve garantir a privacidade do paciente. com vistas à redução de riscos e à segurança do paciente. condições gastrointestinais (pancreatite). e a estabilização. . e também nos hospitais especializados. a demanda da unidade e à legislação vigente: 01 Enfermeiro assistencial para 08 leitos.

cama hospitalar com ajuste de posição. b) oximetria de pulso. materiais esterilizados devem estar disponíveis. -equipamento para ventilação pulmonar mecânica não invasiva: um para cada dez leitos. com reserva operacional de um equipamento para cada três leitos: . -materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado. -capnógrafo: um para cada dez leitos.conjunto para nebulização. -materiais para drenagem liquórica em sistema fechado. os seguintes equipamentos e materiais: . -oftalmoscópio. .fita métrica. em locais de fácil acesso. no mínimo. com identificação imediata. .equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de: a) frequência respiratória. Materiais médico-hospitalares. . -aspirador a vácuo portátil.A evolução do estado clínico do paciente. -negatoscópio.equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável. A aquisição de novos equipamentos deve ser compartilhada com a equipe assistencial.Deve ser garantida ao paciente a assistência multiprofissional e integral. com reserva operacional de um equipamento para cada cinco leitos. Cada UTI Adulto deve dispor. . A RDC nº 7 recomenda que os seguintes materiais estejam disponíveis nas UTI Adulto. de: -materiais para punção lombar. com reserva operacional de um para cada dois leitos.Deve ser assegurado ao paciente um ambiente de privacidade. no mínimo. . . e) temperatura.estetoscópio. A padronização de equipamentos pode reduzir custos de manutenção e simplifica o treinamento da equipe. -otoscópio.quatro equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão"). -ventilômetro portátil. devendo dispor. -ventilador pulmonar mecânico microprocessado: um para cada dois leitos.Promover uma ambiência acolhedora e incentivar a participação da família no cuidado. com reservatório e máscara facial: um por leito. no mínimo. no prontuário do paciente. envolvendo o Serviço de Engenharia Biomédica da Instituição. d) cardioscopia. -máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: uma para cada dois leitos. Materiais e Equipamentos: Em virtude da grande variedade de equipamentos dentro das Unidades de Terapia intensiva. cada equipamento de. . é mandatório que se estabeleça programas de manutenção preventiva. assim como à sua família. c) frequência cardíaca. f) pressão arterial não-invasiva. . bem como as intercorrências e todos os cuidados prestados devem ser registrados por todos os profissionais que prestaram assistência. grades laterais e rodízios.Receber informações sobre o seu estado de saúde. Cada leito de UTI Adulto deve possuir. -equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula endotraqueal ("cuffômetro"). . O controle de uso e de validade destes materiais é um indicador de qualidade de assistência e não deve ser negligenciado. dois circuitos completos. para atender as demandas e particularidades do paciente crítico.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Em relação aos processos de trabalho: . quando o ventilador pulmonar mecânico microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não 10 .

refrigerador. -materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva um conjunto para cada cinco leitos.kit ("maleta") para acompanhar o transporte de pacientes graves. . . Seu objetivo é agilizar o atendimento pela equipe.marcapasso cardíaco temporário. frequência respiratória) específico(s) para transporte. kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: um para cada cinco leitos ou fração. . de uso exclusivo para guarda de medicamentos.equipamento desfibrilador e cardioversor. com grades laterais. . com bateria: um para cada dez leitos ou fração. cardioscopia. destinada à assistência aos pacientes: uma para cada cinco leitos ou fração.materiais para monitorização de pressão venosa central. bem como o Protocolo de Parada Cardio Respiratória que a mesma adota.maca para transporte. -materiais para acesso venoso profundo. -materiais para flebotomia. nas diversas faixas etárias. específico para uso hospitalar: um para cada cinco leitos. Dispõe de um desfibrilador–cardioversor para atendimento às paradas cardíacas e a cardioversão eletiva. -foco cirúrgico portátil.ventilador mecânico específico para transporte. pressão arterial não invasiva. eletrodos e gerador: um equipamento para cada dez leitos. . 11 .0) A equipe de Enfermagem e a Terapia Intensiva O objetivo da assistência de enfermagem é prover um alto nível de cuidados a pacientes em situação crítica.0) Carros de Emergência Conceito: Carros de Emergência ou Ressuscitação são equipamentos que concentram materiais e medicamentos de modo organizado e controlado. Entretanto as particularidades do atendimento na instituição.equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso. avaliação e julgamento clínicos. .cilindro transportável de oxigênio. transpor e pesar o paciente.monitor de débito cardíaco. mas ela não substitui nem estabelece relações terapêuticas. .eletrocardiógrafo portátil: um equipamento para cada dez leitos. . A tecnologia deve ser tratada como uma extensão da capacidade da equipe em realizar julgamentos mais precisos.materiais para punção pericárdica. destinados ao atendimento de pacientes em situações de urgência e emergência. 4. . aumentando as chances de sucesso nos atendimentos. . bem como na interação com o paciente. com bateria: um para cada dez leitos ou fração. -materiais para drenagem torácica em sistema fechado. 5.materiais para curativos. contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: um para cada dez leitos ou fração.equipamento para aferição de glicemia capilar.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO invasiva. A ênfase da assistência deve estar centrada na observação.poltrona com revestimento impermeável. O cuidado individualizado centrado na família e no paciente deve ser o princípio norteador da assistência de enfermagem humanizada. .materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: um equipamento para cada cinco leitos. . suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio: uma para cada dez leitos ou fração. . com bateria: um para cada cinco leitos.materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado. .dispositivo para elevar. com temperatura interna de 2 a 8 °C.relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos. -materiais para traqueostomia. com reserva operacional de um equipamento para cada dez leitos. . O conteúdo dos carros de emergência habitualmente segue as recomendações de atendimento às urgências e Emergências da American Heart Association (AHA). . . . .

Estabelecer rotinas escritas de verificação diária ou por turno de todos os componentes do carro de emergência.: il. Ministério da Saúde. . . lâminas retas e curvas. Regulamento Técnico de Funcionamento de terapia Intensiva – AMIB. de 07 de dezembro de 2006: institui o Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de Urgência no Sistema Único de Saúde . . . DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010. Enfermagem em Foco. Acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. RESOLUÇÃO-RDC Nº 7. .Estabelecer rotinas escritas de limpeza e desinfecção do carrinho e seus componentes. (Série A. 126 p. Secretaria de Atenção à Saúde. 2011. é importante: . Cada serviço deve estruturar o carro de Emergência conforme suas demandas e recursos. Política Nacional de Atenção às Urgências. Classificação de risco em emergência – um desafio para as/os enfermeiras/os.Programa QualiSUS. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Ministério da Saúde. . Ministério da Saúde. tubos traqueais. Do ponto de vista de segurança e controle deste equipamento. Portaria nº 3125. 2(1): 14-17. Normas e Manuais Técnicos). os materiais de assistência ventilatória (Unidades Ventilatórias.Hospital das Clínicas – UFMG. Departamento de Atenção Especializada. 2006. Brasília (DF). 2004. Referências Brasil. 2003 Brasil.Estabelecer controle de data de validade dos medicamentos do carro de emergência. cânulas orofaríngeas). laringoscópios. Brasília: Editora do Ministério da Saúde. Brasil. Instruções Técnicas de Trabalho de Enfermagem . 2011. conheçam a relação de medicamentos existentes no mesmo. Brasília (DF). a sua distribuição e organização (que deve ser padronizada).Estabelecer rotinas escritas de verificação diária e teste do desfibrilador–cardioversor. Pires DEP. Regulação médica das urgências / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.Estabelece e definir política de armazenamento de medicamentos sujeitos a controle legal. Brasil. Brasília (DF). saibam manusear o carro e todos os seus componentes. Ministério da Saúde. 12 . Departamento de Atenção Especializada. É imprescindível que todos os funcionários que prestam assistência.Todos os medicamentos do Carro de Emergência devem ser revistos e autorizados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica do Hospital. os materiais médico-hospitalares disponíveis. Secretaria Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO é que definirão a rotina da sua utilização e manutenção. 2006. condutores de tubo.Estabelecer rotinas escritas de controle de rompimento do lacre. Shiroma LMB.

Uma pequena mudança nos sinais vitais pode indicar mudança na função fisiológica do paciente...... Tais sinais: pulso.. Desenvolvimento • Participe das atividades conforme orientação do professor. nas Unidades de Terapia Intensiva.... Raquel Lopes Bonisson e Flávia Sampaio Latini Velásquez. Fechamento • Esclareça suas dúvidas..... Bolsista técnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)....... Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMG.... Sabrina Daros Tiensoli2 Raquel Lopes Bonisson3 Flávia Sampaio Latini Velásquez4 SINAIS VITAIS Os sinais vitais são descritos como medidas que fornecem dados fisiológicos........ identificando os erros mais comuns... • Ser capaz de aferir os sinais vitais a partir da compreensão da técnica correta...CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 3 OS SINAIS VITAIS . Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. A frequência da monitoração irá depender do protocolo da instituição e da gravidade do paciente. • Identificar os instrumentos utilizados para aferição dos sinais vitais............. Os sinais vitais consistem em uma forma rápida e eficiente de monitorar a condição de um paciente... quanto o técnico e o auxiliar de enfermagem são responsáveis por essa monitoração. seja qual for sua enfermidade......... Bolsita da Pró-Reitoria de Extensão da UFMG.... são monitorados ou medidos frequentemente pelos profissionais de saúde..... TEXTO PARA LEITURA ... compreendendo a importância para a avaliação do paciente grave/crítico. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.. Geralmente..... temperatura corporal e pressão sanguínea...... os sinais vitais são fornecidos pela monitorização eletrônica e são de grande valor na adequada avaliação dos pacientes graves... Seu registro em tabelas ou gráficos possibilita conhecê-los rapidamente.. Tanto o enfermeiro.... Alguns autores consideram a dor como 5o sinal vital.. incluindo sua evolução ao longo do dia............ Material • Texto: Sinais vitais – Sabrina Daros Tiensoli.... neste texto.... 4 Enfermeira... porém. 2 3 13 ........... frequência respiratória. Enfermeira.. • Identificar os sinais vitais. daí sua importância na prática clínica.... não a abordaremos.... passível de intervenção médica ou da enfermagem. Tempo estimado: 8 horas Objetivos • Conceituar sinais vitais...... os quais indicam as condições de saúde do paciente.

Pode ser bisfério. É conhecido também como disritmia ou arritmia. aumenta a frequência cardíaca e a força das contrações.2 – Ritmo do pulso O ritmo do pulso corresponde à regularidade dos batimentos cardíacos. alternante ou bigêmino. B. em repouso.3 – Amplitude do pulso A amplitude é conhecida também como volume do pulso e corresponde a qualidade das pulsações sentidas. QUADRO 1 – Definição dos termos relacionados à frequência de pulso. o coração contrai-se de 60 a 100 vezes por minuto. Os batimentos e as pausas não ocorrem da mesma maneira. Classificação Regular Irregular Definição Os batimentos e as pausas ocorrem da mesma maneira. B – Classificação O exame do pulso inclui a verificação da frequência. Frequência de pulsações acima de 100 bpm. técnicos e auxiliares de enfermagem. 2007. Lillis. por meio do nódulo sinoatrial. O pulso pode ser palpado sobre alguma artéria periférica ou auscultado acima do ápice cardíaco e é observado quanto ao número de pulsações por minuto. do ritmo e da amplitude. Lemone. fraco ou pulsante. Esta frequência costuma ser igual à do batimento cardíaco. B. 2012.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Pulso O pulso é uma sensação ondular produzida pelo movimento do sangue nas artérias durante a contração do ventrículo esquerdo do coração. Frequência de pulsações abaixo de 60 bpm. diminui a frequência. 2007. Definição Frequência de pulsações de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Duncan. quando estimulado. Fonte: Timby. O ritmo regular pode ser normal. Nos adultos. e a estimulação do sistema nervoso parassimpático. via nervo vago. 14 . também conhecido como marcapasso. QUADRO 2 – Definição dos termos relacionados ao ritmo de pulso. A – Fisiologia A regulação das pulsações é realizada pelo sistema nervoso autônomo. Os responsáveis pela verificação da pulsação do paciente são: enfermeiros. Taylor. B. O sistema nervoso simpático. Classificação Normocardia ou normosfigmia Bradicardia ou bradisfigmia Taquicardia ou taquisfigmia Fonte: White. Baumle.1 – Frequência do pulso A frequência corresponde ao número de pulsações palpadas ou auscultadas durante um minuto.

A artéria radial é o local comumente utilizado e sua posição anatômica está indicada na figura abaixo. Os pontos de verificação da pulsação encontram-se apresentados na figura abaixo. quando pode ser sentido. Fonte: CARMAGNANI et al. ulnar. 15 . braquial. Classificação Forte Fraco. poplítea. tibial posterior e dorsal do pé. desaparece com uma leve pressão.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO QUADRO 3 – Definição dos termos relacionados à amplitude de pulso. FIGURA 1 – Localização anatômica das artérias radial e braquial. Definição Pode ser percebido mediante leve pressão na artéria. carótida. como a temporal. Difícil de ser percebido e.. C – Locais de verificação A pulsação pode ser verificada nas artérias superficiais. débil ou intercalado Cheio ou no limiar Fonte: Timby. femoral. 2007. 2009. radial. A pulsação é forte e não desaparece facilmente mediante pressão.

Quando há dificuldade de verificação da pulsação periférica. DUNCAN. devido ao som do batimento cardíaco. utilizando-se um estetoscópio. A frequência cardíaca apical é considerada mais precisa que as demais pulsações. A diferença entre as frequências apical e radial é chamada de déficit de pulsação e sinaliza que os batimentos cardíacos não estão chegando às artérias periféricas ou estão muito fracos para serem palpados. Fonte: WHITE. A verificação do pulso apical-radial ocorre contando-se. a pulsação no ápice do coração e na artéria radial. 16 . e ao fato de que nem sempre a contração é forte o suficiente para ser percebida na verificação periférica. que é mais claro e distinto. ao mesmo tempo.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO FIGURA 2 – Locais de verificação de pulso. 2012. pode-se auscultar o pulso apical. BAUMLE.

quando outras pulsações periféricas são demasiado fracas para serem ternocleidomastóideo. http://www. Ponto de pulsação Localização Utilidades Temporal: sobre o osso temporal. no pescoço. Para bebês e durante choques ou paradas ao longo da borda medial do músculo es.Para avaliar a circulação dos pés. ço. na direção do polegar. lateral Para bebês. inferior do antebra. e superior do olho. quando o radial é inacessível.com. 2012.br.blogspot. Carmagnani et al.com. ainda para avaliar a circulação craniana.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO No quadro que segue estão citados os pontos de pulsação. entre a ex.rante a parada cardíaca. lo entre o Tendão de Aquiles e a tíbia. bica e a espinha ilíaca anterossuperior). Apical: linha hemiclavicular esquerda do Para auscultar os sons cardíacos e avaliar quarto para o quinto espaço intercostal. tensão dos tendões do dedão e do artelho médio. do lado Para avaliar a circulação da lateral ulnar da mão. cultar a pressão sanguínea. Poplíteo: atrás do joelho. o déficit apical/radial.Para avaliar a circulação dos pés..snookerclube. a circulação do braço inferior e para auscultar a pressão sanguínea. Duncan. Carotídeo: sob a mandíbula. Fontes: White.foradoponto. abaixo do ligamento Para avaliar a circulação das pernas e duinguinal (ponto médio entre a sínfise pú. 2009. apalpadas. bem como suas localizações e utilidades. Femoral: na virilha. Ulnar: lado externo do antebraço. para avaliar músculos do tríceps na fossa antecubital.br 17 .cardíacas. Radial: lado interno. http://cieenf. atrás da fossa Para avaliar a circulação das pernas e auspoplítea. Braquial: entre o sulco do bíceps e os Em parada cardíaca de bebês. do dedo mínimo do pulso. Baumle.com. http://www. QUADRO 4 – Locais de verificação de pulso e sua utilidade. Pedioso: sobre o peito do pé.Para avaliar rotineiramente o pulso. Tibial posterior: lado interior do tornoze.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO D – Equipamentos que podem ser utilizados A verificação da pulsação pode ser realizada utilizando-se um estetoscópio ou um aparelho Doppler de ultrassom. convertendo esse movimento em som audível. acima do ápice cardíaco (conforme figura). o diafragma é colocado sobre o ápice do coração (ver FIG. • Observe arritmias e amplitude. O diafragma é mais utilizado para a escuta de sons de alta frequência e a campânula filtra sons de baixa frequência. 18 . • Explique o procedimento para o paciente. Para verificação da frequência apical. • Conte os batimentos durante 1 minuto. E – Técnica para verificação E. • Explique o procedimento para o paciente.1 – Verificação de pulsos arteriais periféricos • Higienize as mãos e identifique o paciente. O aparelho Doppler de ultrassom é um dispositivo eletrônico que detecta a movimentação do sangue nos vasos sanguíneos periféricos.2 – Verificação do pulso apical • Higienize as mãos e identifique o paciente.. • Auxilie o paciente a sentar-se na cama e expor a área superior do tórax. 4). A artéria poplítea exige a posição de decúbito ventral ou lateral). conforme figura abaixo. Fonte: CARMAGNANI et al. 2009. • Coloque o estetoscópio no quinto espaço intercostal. • Higienize as mãos e registre. ou seja. A posição do paciente irá depender do local de verificação (a maioria das artérias pode ser palpada com o paciente em decúbito dorsal ou assentado. na linha clavicular média. O estetoscópio possui um mecanismo amplificador conectado às partes auriculares por meio de um tubo. FIGURA 3 – Posicionamento das polpas digitais sobre a artéria. • Coloque as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial e comprima levemente. E.

140 80 .12 anos Adolescente Adulto Fonte: Timby. • Higienize as mãos e registre.100 60 . • Observe arritmias e amplitude. Estresse e emoções – alguns sentimentos.6 anos 7 . visto que estas podem acelerar ou desacelerar a taxa de contrações cardíacas. Idade Recém-nascido 1 . CARMAGNANI et al.160 80 . 2007. Drogas – a utilização de drogas pode afetar a pulsação. como raiva. Idade – há diferenciação na frequência de pulso.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO FIGURA 4 – Local de verificação do pulso apical. • Ausculte os batimentos durante 1 minuto.12 meses 1 .. medo. 2009. de acordo com a idade. conforme faixa etária. O repouso faz com que as pulsações diminuam.120 75 . TABELA 1 – Frequência de pulso por minuto e média aproximada segundo faixa etária. Estrutura física – pessoas mais baixas e robustas costumam apresentar frequência de pulso mais rápida do que as que são altas e magras. 19 Frequência aproximada (bpm) 120 . F – Fatores que afetam a pulsação Atividade e exercício – a atividade e o exercício aumentam a frequência cardíaca. Sexo – as mulheres possuem frequência de pulso cerca de 7 a 8 bpm mais rápida que os homens.130 75 . entusiasmo podem aumentar a frequência cardíaca e do pulso.2 anos 3 .110 60 . A tabela abaixo mostra as frequências normais do pulso por minuto.100 Média aproximada (bpm) 140 120 110 100 95 80 80 . Ao longo da vida ocorre redução. Fonte: TIMBY. 2007. Ritmo circadiano – as pulsações tendem a reduzir-se pela manhã e aumentar no final do dia.

G – Erro mais comum • O uso do polegar para verificação da pulsação provoca leitura errônea. porém. ocorre devido ao predomínio da ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo. O centro respiratório no tronco cerebral controla o domínio involuntário das respirações. ritmo. A respiração normal é automática. Ao avaliar o estado respiratório de um paciente é importante ter em mente o padrão normal dele. A respiração é composta por: respiração externa e respiração interna. visto que a artéria que vasculariza este dedo é mais calibrosa que a dos demais. difusão. Se ocorrer queda na temperatura. B. pensa-se pouco sobre o ato de respirar. Em situações normais. porém é comum que seja avaliada incorretamente. Frequência Respiratória A frequência respiratória é um dado semiológico que fornece informações preciosas sobre as condições do paciente. a própria pulsação do avaliador pode ser confundida com a do paciente. A – Fisiologia A sobrevivência do ser humano depende da entrada de oxigênio (O2) nas células do corpo e da retirada do dióxido de carbono (CO2) das mesmas. a FR normal para um lactente é de 30 a 60 20 . a influência de condições patológicas ou terapias que possam afetar o estado respiratório. haverá diminuição da pulsação. Uma avaliação exata requer observação e toque. a musculatura diafragmática exerce maior importância. involuntária e passiva. A respiração costal superior. observada principalmente no sexo feminino. Assim. conduzidos pelas hemácias. Volume de sangue – a perda excessiva de sangue causa aumento da frequência cardíaca e do pulso. troca realizada nos alvéolos pulmonares.1 – Tipo respiratório Para definir o tipo respiratório. O mecanismo da respiração envolve ventilação. troca que ocorre entre sangue e tecidos. O número de movimentos ventilatórios em uma pessoa saudável é variável.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Temperatura corporal – o aumento de um grau centígrado na medida da temperatura causa uma elevação de 15 bpm. Na respiração toracoabdominal. A respiração deve ser avaliada no exame dos sinais vitais e quando necessário. sendo este tipo de respiração mais observada em homens adultos e crianças de ambos os sexos. assim. que possibilita a distribuição do oxigênio ao longo dos capilares sanguíneos. Em repouso. que é a movimentação de gases nos pulmões. reconhecer onde os movimentos respiratórios são mais amplos. Analisar a eficiência respiratória requer a integração da avaliação dos dados provenientes dos três processos. e a respiração é o mecanismo utilizado para trocar esses gases entre a atmosfera e o sangue. e perfusão. A avaliação deve compreender frequência. em repouso oscila entre 12 e 20 incursões respiratórias por minuto.2 – Frequência A frequência respiratória (FR) altera-se com a idade. Em condições normais são observados dois tipos de respiração: costal superior e toracoabdominal. B – Classificação A respiração é o sinal vital mais fácil de observar. amplitude e qualidade respiratórios. que compreende a troca do oxigênio por CO2 nos alvéolos e nas hemácias. E a respiração interna é a utilização do oxigênio durante o metabolismo celular. Não faça estimativas para a respiração. A respiração externa consiste na captação do oxigênio do ambiente e eliminação do gás carbônico do corpo. B. resultando na produção do dióxido de carbono (CO2) como excreta metabólica. observa-se a movimentação do tórax e do abdome para.

Perry. seguida de nova pausa. Respiração de Cheyne-Stokes: padrão respiratório em que ocorrem períodos de dispneia. diminuindo para 12 a 20 irpm em um adulto. Apneia parada respiratória ou ausência de ventilação. após uma pausa. Eupneia é a frequência normal e sem dificuldades respiratórias. depois uma breve e queixosa expiração. Para analisar o ritmo respiratório é necessária observação de no mínimo dois minutos da sequência. chamado eupnéico. lesões pleuropulmonares). ocasionam ritmos respiratórios anormais. As variações aceitáveis da frequência respiratória estão apresentadas na tabela abaixo. TABELA 2 – Frequência respiratória por minuto segundo idade. o ciclo se reinicia. podendo ser acompanhada ou não de dispneia. nos casos de indivíduos sadios. Taquipneia trata-se da FR aumentada e superficial. A regularidade refere-se ao padrão da inspiração e expiração. mas com profundidade normal. B.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO incursões respiratórias por minuto (irpm). Ocorre fisiologicamente em atletas e durante o sono. seguida de pausa. usualmente abaixo de 12 irpm. Respiração de Kussmaul: padrão em que ocorre respiração profunda típica. As fases de taquipneia duram aproximadamente 30 segundos. Idade Recém-nascido Lactente (6 meses) Criança pequena (2 anos) Criança Adolescente Adulto Fonte: Potter. quando alterados. caracterizada por uma inspiração mais profunda e ruidosa. Pode também ocorrer em lesões cerebrais e intoxicação exógena. Ortopneia: dificuldade para respirar na posição deitada. Bradipneia é a FR anormalmente lenta. A expiração é normalmente duas vezes mais longa que a inspiração. Os movimentos respiratórios aumentam e diminuem e. 2009.3 – Ritmo O ritmo da respiração é dado pelo ciclo regular de movimentos respiratórios. 21 Frequência (irpm) 30-60 30-50 25-32 20-30 16-19 12-20 . forma e amplitude dos movimentos ventilatórios. bradipneia e apneia. Os ritmos anormais podem ser: Platipneia: dificuldade para respirar em posição ereta. com alívio na posição deitada. Trepopneia: condição na qual o paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral. geralmente acima de 20irpm. O ritmo pode ser normal e uniforme. aparece em condições fisiológicas (esforço físico e emoções) e em condições patológicas (febre. que.

Pode ser repetida em intervalos regulares ou irregulares. a amplitude da respiração é variável. que se manifesta inicialmente em torno dos lábios e se estende para a periferia de mãos. descrito como “grito” e pode indicar uma obstrução de via aérea superior. A dispneia pode ocorrer no repouso ou na atividade e descreve movimentos ventilatórios que exigem esforço excessivo. QUADRO 5 – Descrição dos padrões respiratórios.5 – Qualidade A respiração é normalmente automática. Fonte: Taylor. com a pele em tom cinza-azulado. O uso dos músculos acessórios durante a respiração é um dos sinais mais precoces na obstrução das vias aéreas B.3. descrito como “assobio”. com respiração superficial. comumente ouvido na expiração. A respiração também pode apresentar-se com ruído. Leia o item B. em que as incursões são rápidas e superficiais.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Respiração de Biot: caracteriza-se por ser cíclica. Lemone. Durante o sono torna-se mais superficial. Dispneia: é a dificuldade de respirar. cuja duração é variável de até 30 segundos. enquanto que esforços e emoções fazem-na mais profunda. ou seja. refletindo a obstrução parcial dos brônquios ou bronquíolos. O paciente pode apresentar-se cianótico. B. Em condições normais. O sibilo é um som musical alto. respiração superficial ou profunda.4 – Amplitude Na observação dos movimentos respiratórios. 22 . O estridor é um som respiratório áspero. pode haver redução ou aumento da amplitude. 2007. pés e todo o corpo. As alterações na qualidade caracterizam-se por esforço ou ruído. alternando períodos de apneia. Lillis. silenciosa e sem esforço.

conte observando a incisura esternal. Se a respiração é muito superficial e difícil de observar. para evitar o choro e alterações no estado respiratório. podem mudar o padrão respiratório. coloque a mão no pulso radial do paciente. Na maioria das vezes. alterações fisiológicas ou patológicas como exercícios. A frequência e profundidade da inspiração e expiração costumam ser suaves. podem aumentar a FR. Idade – o crescimento da fase lactente até a adulta implica em maior capacidade pulmonar e.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO C – Técnica para verificação Os pacientes não devem estar cientes do exame respiratório. A observação da FR é de responsabilidade de enfermeiros. aumentando a frequência e a profundidade das respirações. O material necessário para observação do dado vital é relógio com marcação de segundos. • Registre o valor e as características da respiração na folha de anotação de enfermagem do prontuário do paciente ou em formulário próprio. • Posicione o paciente confortavelmente. consequentemente. avalie as incursões respiratórias antes de verificar a temperatura. como estresse ou emoções fortes. ciclo completo) por um minuto e memorize. Com o envelhecimento. O2 e do pH do sangue. técnicos e auxiliares de enfermagem. aumentando a capacidade ventilatória. onde o movimento é mais evidente. caneta e folha de documentação de sinais vitais. A ventilação é regulada por meio dos níveis de CO2. Com um lactente ou criança. algumas vezes. apoie uma das mãos sobre o tórax para detectar a elevação. Os medicamentos simpaticomiméticos podem agir como broncodilatadores. eletrolíticos e acidobásicos. É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo verificado. há diminuição da elasticidade pulmonar e. alterações nos equilíbrios hídricos. Anfetaminas e cocaína. medicamentos. O aumento no dióxido de carbono é o estimulante respiratório mais intenso. Estresse – condições que estimulam o sistema nervoso simpático. porque eles poderão provocar alteração de padrões ou da FR. ansiedade podem resultar em reduções ou elevações na frequência e profundidade das incursões respiratórias. Mudanças ambientais. C. dores. traumas. gerando elevação na frequência e profundidade respiratória. doença respiratória.1 – Procedimento • Higienize as mãos e identifique o paciente. a ansiedade aumenta a frequência e a profundidade 23 . Quando o paciente está em repouso. D – Fatores que influenciam A frequência e a profundidade da respiração podem alterar respondendo às exigências do corpo. • Higienize as mãos. infecções. São alterações causadas pela inibição ou pela estimulação dos músculos respiratórios. fáceis e sem esforço consciente. menor frequência respiratória (FR). como se fosse controlar o pulso. conte a frequência respiratória (inspiração e expiração. e observe os movimentos respiratórios. pelos centros da respiração na medula e na ponte. a FR é observada logo após a verificação da frequência cardíaca. Ansiedade – como resultado da estimulação simpática. ainda segurando o pulso do paciente. Medicamentos – analgésicos opióides. pois isso interfere no padrão respiratório. anestésicos gerais e hipnóticos sedativos diminuem a frequência e a profundidade da respiração. ocorre o aumento de incursões respiratórias por minuto. para que as trocas gasosas mantenham-se adequadas.

A unidade de medida utilizada é a escala centígrada. • Realizar a observação da FR em tempo menor que 1 (um) minuto e calcular a proporção. Temperatura Corporal A temperatura corporal indica o nível de calor do corpo e é mantida pelo equilíbrio entre a produção e eliminação desse calor. a profundidade diminui. podendo observar e registrar informação não condizente com o estado clínico do paciente. e a temperatura central entre 36. a FR e profundidade da ventilação podem estar aumentadas. técnicos e auxiliares de enfermagem. O hipotálamo anterior promove a perda de calor pelo suor e vasodilatação. Quando o corpo é curvado ou está dobrado. durante o exercício físico. localizada em locais mais profundos dentro do corpo. evaporação e condução. Entre os diversos mecanismos que aumentam o metabolismo. Sexo – geralmente.6ºC na temperatura normal há elevação de quatro incursões respiratórias por minuto. e o posterior é responsável pela conservação e produção de calor. o sistema respiratório proporciona uma trajetória para liberação de calor adicional. a temperatura normal varia de 35. Assim. estão os hormônios. como a de Fahrenheit. os homens têm maior capacidade pulmonar que as mulheres. Dor aguda – a dor altera a frequência e o ritmo da respiração. convecção. saliva e por meio de processos físicos de radiação.8 oC e 37. resultando em aumento da FR. a informação observada não será fiel e a assistência será comprometida. conhecida como Celsius (C). A cada aumento de 0. Exercício – o exercício eleva a demanda de oxigênio do organismo por aumentar a produção de CO2 e calor adicionais que o corpo deve eliminar.3 oC. portanto. os movimentos musculares e o exercício. que costuma ser inferior à temperatura central. como o coração e cérebro. Os responsáveis pela verificação da temperatura corporal do paciente são: enfermeiros. Há a temperatura externa.1 oC. ou temperatura da superfície da pele. Caso o paciente tenha um ritmo respiratório irregular. fezes. há aumento da frequência e da profundidade das respirações. pela urina. 24 .4 oC. que são usadas em outros países. A – Fisiologia O hipotálamo é o responsável pela regulação da temperatura. há prejuízo na troca gasosa e. tendem a apresentar menor FR. Produção de calor – a principal fonte de calor do corpo é o metabolismo. Em adultos saudáveis a temperatura externa varia entre 35. mas existem outras escalas. Há perda de calor pelo aquecimento e umedecimento do ar inspirado.5 oC a 37.4 oC e 37. Posição Corporal – a posição ereta proporciona uma completa expansão do tórax.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO da respiração. por isso. Febre – durante a febre. Perda de calor – ocorre principalmente pela pele. Nas pessoas idosas. E – Erros mais comuns • Verificar a frequência respiratória com o paciente consciente da avaliação. Tabagismo – o tabagismo crônico altera as vias aéreas pulmonares.

9 oC De 39 a 40 oC Acima de 40 oC Afebril Estado febril ou subfebril Febre ou hipertermia Pirexia Hiperpirexia Fonte: Taylor. geralmente acima de 40 oC. TABELA 3 – Classificação da temperatura corporal. FIGURA 5 – Esquema da regulação da temperatura pelo hipotálamo. B – Classificação Afebril é o termo utilizado para o indivíduo que apresenta temperatura corporal normal. Hipertermia indica temperatura corporal elevada.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO A figura a seguir esquematiza como é realizada a regulação da temperatura pelo hipotálamo. Febril é o termo utilizado para o indivíduo que apresenta temperatura corporal elevada. Pirexia é sinônimo de febre.9 oC. inferior a 35 oC. causado por um deslocamento para cima do ponto de ajuste no centro de termorregulação do hipotálamo.8 e 38. Lillis. e corresponde a um aumento na temperatura. Hipotermia indica baixa temperatura corporal.3 a 37. 2007.7 oC De 37. 25 . Lemone. 2007.8 a 38. entre 37. Classificação da temperatura De 36. Hiperpirexia indica febre alta.1 a 37. Fonte: TIMBY.2 oC De 37.

proporciona a leitura da temperatura central do paciente. indica valor Causa constrangimento e desconforto ao paciente. Método não invasivo.Exatidão questionável em pacientes com vo. pode sofrer influência da temperatura ambiente. reto e tímpano. Oral Retal Facilidade na introdução. Abaixo estão os locais mais comuns de verificação. Local de monitoração Axilar Timpânico Vantagem Desvantagem Facilidade de uso. menor potencial para disseminação hipotermia e muito magros. Fácil aplicação. A haste é um tubo alongado que contém mercúrio.magazineluiza.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO C – Locais de monitoração As medidas da temperatura sofrem variações. boca ou reto. exatidão da medida. Fonte: Padilha et al. reflete mal a temperatura do sangue. a técnica inadequada pode afetar a medida. região inguinal. Quando aquecido ocorre expansão do mercúrio e este se movimenta para cima. O consumo de bebidas quentes ou frias ou cigarros de 15 a 30 minutos antes de mensurar a temperatura pode afetar o resultado. de microrganismos. proximidade com o hipotálamo . sofre alterações em pacientes que respiram pela boca.com. assim como suas vantagens e desvantagens. região vesical. Em crianças a temperatura do ouvido não é precisa. dificuldade de utilização em pacientes com máscara de oxigênio ou tubo orotraqueal. visto que o mercúrio é prejudicial para o ambiente. pode causar sangramento. Esses locais podem ser: axila. da presença de cerume e da mobilidade cervical. a presença de fezes afeta a próximo ao da temperatura central. É o local que entra em contato com a axila.br/ 26 . D – Tipos de termômetros Termômetro de vidro – Possui duas partes. http://www. Assim. este termômetro está sendo pouco utilizado. boca. O bulbo pode ser longo e fino ou mais arredondado. a haste e o bulbo. método não invasi. região temporal. de acordo com o local de verificação. facilidade de uso. 2009. FIGURA 6 – Termômetro axilar de vidro. QUADRO 6 – Locais de aferição da temperatura corporal e suas vantagens e desvantagens. método não invasivo.

ou uma fita ou adesivo sensível ao calor. Fonte: http://www. um botão de liga/desliga e um visor.cl Termômetro químico – Pode se apresentar como uma tira de plástico ou de papel com pontos quimicamente tratados. Fonte: White. Pode ser usado nas regiões axilar. Ocorre mudança de cor. que converte o fluxo de calor em corrente elétrica. FIGURA 7 – Termômetro digital.com 27 .blogspot. oral e retal e sua bateria precisa ser substituída ocasionalmente. Portátil e recarregável quando não está em uso. Termômetro infravermelho (timpânico) – É constituído por uma haste que contém um sensor infravermelho. São utilizados no abdome. Fonte: http://iespesenfb. Mede a quantidade de energia infravermelha emitida pela membrana timpânica e tecidos vizinhos. Duncan. na boca ou na testa. http://horizonte.br Termômetro eletrônico – Utiliza haste sensível a temperatura coberta por uma camada descartável conectada a um visor. Baumle. 2012.codimed. FIGURA 9 – Termômetro químico. FIGURA 8 – Termômetro timpânico.com.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Termômetro digital – Possui uma ponteira com sensor na parte final da haste. de acordo com a temperatura do corpo. Pose ser utilizado para verificação da temperatura axilar. oral ou retal.forumeiros.

E – Técnica para monitoração E. Se for termômetro digital.com.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Instrumento para monitoramento automatizado – Dispositivo capaz de verificar simultaneamente a temperatura corporal.cael-on. agite vigorosamente o termômetro. • Retire o termômetro após 5 minutos (termômetro de vidro) ou até que emita sinal sonoro (termômetro digital). • Coloque o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente. Fonte: http://www. • Agite novamente o termômetro para que o mercúrio desça abaixo de 35 oC (termômetro de vidro) ou desligue (termômetro digital). dentro da bexiga ou presas a um cateter na artéria pulmonar. • Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70%. • Insira o termômetro no canal auditivo. • Enxugue a axila. E. preferencialmente em direção ao terço ântero-inferior do canal. 28 . pedindo ao mesmo que mantenha o braço por sobre o tórax. caso seja necessário. em movimento de cima para baixo. • Ligue o termômetro. • Explique o procedimento para o paciente.br Instrumento para monitoramento contínuo – Utilizados principalmente em unidades de tratamento crítico. • Realize a leitura e memorize o resultado. • Higienize as mãos e registre. caso não esteja. A leitura é imediata (aproximadamente 1 a 3 segundos). A temperatura é verificada utilizando-se sondas inseridas no esôfago. São muito utilizados em Unidades de Terapia Intensiva (Ver Texto sobre Admissão do Paciente). o pulso e o ritmo cardíaco.1 – Temperatura axilar • Higienize as mãos e identifique o paciente. • Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado. para que o mercúrio desça (caso o termômetro seja de vidro).2 – Temperatura timpânica • Higienize as mãos e identifique o paciente. • Acople a cobertura à extremidade timpânica. • Deixe a axila do paciente descoberta. ligue-o. FIGURA 10 – Monitor multiparamétrico. • Explique o procedimento para o paciente. • Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oC. a pressão sanguínea. com a mão no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo.

• Este procedimento requer termômetro individual para cada paciente.3 – Temperatura oral • Higienize as mãos e identifique o paciente. • Retire o termômetro após 3 minutos. aproximadamente 1. Higienize as mãos e registre. em movimento de cima para baixo. ligue-o. • Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado. • Calce as luvas de procedimento. mantendo a boca fechada. • Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oC. ou seja. Caso não esteja.5 cm em lactentes e 4 cm em adultos. Clima – O clima afeta os mecanismos de regulação da temperatura. células de gordura adaptadas exclusivamente para a produção de calor. recomendando a ele que o conserve na posição. F – Fatores que afetam a temperatura Atividade e exercício – A atividade e o exercício envolvem contração muscular. • Recolha o material. o que provoca o aquecimento do corpo. agite vigorosamente o termômetro.4 – Temperatura retal • Higienize as mãos e identifique o paciente. • Explique o procedimento para o paciente. • Coloque o termômetro sob a língua do paciente. • Realize a leitura e memorize o resultado.com. aumento da temperatura corporal. Guarde o termômetro em local apropriado. Caso não esteja. Pessoas que moram em regiões de clima frio possuem mais adipócitos marrons. Doenças ou traumas – As doenças ou traumas que afetam o funcionamento do hipotálamo ou mecanismos 29 . • Retire o termômetro após 5 minutos (termômetro de vidro) ou até que emita sinal sonoro (termômetro digital). A inatividade pode levar à diminuição da temperatura. para que o mercúrio desça (caso o termômetro seja de vidro). • Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oC.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO • • • • Realize a leitura e memorize o resultado. A taxa metabólica dessas pessoas é superior às das que vivem em áreas menos frias. lave o termômetro com água e sabão. para que o mercúrio desça. Jogue fora a cobertura da extremidade em recipiente adequado. • Posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo. • Higienize as mãos e registre. realize a leitura e memorize o valor. com a perna direita flexionada (posição de Sims).br • Lubrifique a ponta do termômetro e introduza-o no ânus. Realize assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70%. • Este procedimento requer termômetro individual para cada paciente. em movimento de cima para baixo. FIGURA 11 – Posição de Sims Fonte: http://enfermagemcontinuada. E. Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70%. • Higienize as mãos e registre. agite vigorosamente o termômetro. Se for termômetro digital.blogspot. • Explique o procedimento para o paciente. realize assepsia do mesmo com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado. • Retire as luvas de procedimento. E. acompanhando a curvatura do reto.

A – Fisiologia A pressão sanguínea é o resultado da interação das contrações do coração com a resistência oferecida pelas pequenas artérias e depende da velocidade do fluxo do sangue arterial. O consumo de alimentos possibilita a produção de calor. Sexo – A temperatura corporal sofre discreta elevação nas mulheres em idade reprodutiva durante a ovulação. Ritmo circadiano – No ritmo circadiano. Quando se diz que a pressão em um vaso é de 100 mmHg. G – Erros mais comuns • Verificar a temperatura oral nos pacientes que tenham consumido bebidas quentes ou frias ou cigarros 30 minutos antes. • Verificar a temperatura axilar em pacientes muito magros e o bulbo não encostar totalmente na axila. de diastólica. significa que a força exercida dentro dele é suficiente para elevar uma coluna de mercúrio até o nível de 100 mm de altura. elevando-se no final da tarde até o início da noite. do volume de sangue e da elasticidade das paredes das artérias. no início da sístole. uma vez que sua verificação permite avaliar a capacidade e eficácia do sistema cardiovascular. e a diferença entre elas é conhecida como pressão de pulso. durante a diástole. Quando o ventrículo esquerdo do coração empurra o sangue pela válvula aórtica para dentro da aorta. ou seja. A medida da pressão sanguínea é expressa em milímetros de mercúrio (mmHg). a temperatura não é constante. Ingestão alimentar – A ingestão alimentar afeta a termogênese. Essa variação tende a ser um pouco maior em bebês e crianças. a mais baixa. A pressão mais alta é chamada de pressão sistólica. por isso a restrição na dieta pode contribuir para a diminuição do calor corporal. Trata-se de um parâmetro fisiológico indispensável. a pressão cai. Quando o coração relaxa entre os batimentos.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO de produção e perda de calor provocam alteração da temperatura corporal. 4. Ao contrário. A resistência periférica é um dos principais fatores que influenciam a pressão arterial. durante as 24 horas. A temperatura corporal tende a sofrer redução de meia-noite até o começo da manhã. • Retirar o termômetro de vidro antes de decorridos 5 minutos. técnicos e auxiliares de enfermagem. Emoções – As emoções afetam a taxa metabólica. as que se mostram mais apáticas e deprimidas podem apresentar temperatura corporal um pouco abaixo da normal. 30 . Pressão Sanguínea A pressão sanguínea refere-se à força exercida pelo sangue contra a parede dos vasos sanguíneos. Dessa forma necessitam da assistência de um cuidador para evitar ou reverter a perda ou ganho de calor. Medicamentos – Diversos medicamentos afetam a temperatura corporal. É também denominada de pressão arterial (PA). Os responsáveis pela verificação da pressão sanguínea do paciente são: enfermeiros. a pressão é máxima. Idade – Os bebês e idosos são mais sensíveis às mudanças na temperatura do ambiente. provocando aumento ou redução da taxa metabólica e das necessidades energéticas. B – Classificação A classificação atual da PA para pessoas com idade acima de 18 anos encontra-se descrita da TAB. Pessoas ansiosas e nervosas geralmente apresentam discreta elevação na temperatura corporal. à medida que o coração contrai e relaxa.

O esfigmomanômetro é constituído por um conjunto de peças: manguito com bolsa de borracha inflável. O método oscilométrico consiste na ação de insuflar o manguito até ultrapassar a pressão sistólica.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO TABELA 4 – Classificação da Pressão Arterial para adultos. sendo a técnica auscultatória a mais utilizada. Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente situam-se em categorias diferentes. O registro intermitente consiste na monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA). ou seja. médio e diastólico. atrás do joelho. D – Métodos de aferição A PA pode ser mensurada pelo método direto. que consiste na instalação de um dispositivo no dedo. A artéria radial também pode ser utilizada. mas a diastólica é similar. Quando as artérias braquial ou radial estiverem inacessíveis nos dois braços ou esses locais forem contraindicados. fazem-se necessários: esfigmomanômetro e estetoscópio. a medida sistólica tende a ser 10 a 40 mmHg superior àquela obtida nos braços. na qual são acopladas duas sondas ou tubos: 31 . o manguito é desinflado progressivamente. localizada na fossa cubital. O sistema é composto por um monitor de pressão acoplado a um manguito posicionado sobre a artéria braquial do paciente. ou pelo método indireto. com registro da PA. A mensuração contínua pode ser realizada com técnica fotopletismográfica. A medida casual ou esporádica pode ser realizada pela técnica: auscultatória. semelhante a um minimanguito. acima da artéria poplítea. sistema de válvulas. Um microprocessador que interpreta as oscilações dentro do manguito fornece os valores pressóricos e estabelece os valores sistólico. obtida pela introdução de um cateter na artéria. pode-se realizar a mensuração na coxa. O método indireto pode ser realizado de forma contínua. que reproduz a medida da PA ao longo de 24 horas. tubos e pêra de borracha que permite a insuflação e desinsuflação do manguito. manômetro para registro da PA. E – Materiais necessários Ao optar pela utilização da técnica auscultatória para aferição da pressão arterial. Em seguida. oscilométrica ou palpatória. Classificação Ótima Normal Limítrofe Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3 Hipertensão sistólica isolada Pressão sistólica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140 Pressão diastólica (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 ≥110 < 90 Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Na coxa. batimento a batimento. C – Locais de aferição A PA é frequentemente aferida acima da artéria braquial. O manguito inflável contém uma bolsa de borracha. A técnica auscultatória e a palpatória serão abordadas em itens específicos. 2006. intermitente e casual ou esporádica. que é o mais utilizado. inflável. a maior deve ser utilizada para classificação de estágio. por meio de um equipamento conhecido como “Finapress”.

Tipo de manômetro Aneroide Descrição Mede a pressão usando um mecanismo de molas. O posicionamento do manguito interfere na medida da pressão. Mercúrio Grande precisão. Ao contrário dos manômetros aneróide ou de mercúrio. e outra acoplada a um bulbo ou pêra de borracha. Tamanho grande. Deve ser mantido na posição vertical durante o uso. 2004. O quadro a seguir descreve os tipos de manômetro usualmente encontrados na prática clínica. mostrados em um visor digital. Dificuldades em manter calibração.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO uma conectada ao manômetro. este não requer o uso do estetoscópio. Reparos realizados apenas na fábrica. utilizado para insuflar o manguito com ar. enquanto que manguitos ajustados de forma apertada podem fornecer medidas superiores ao valor real. Esta coluna movimenta-se sobre um mostrador numerado. o tamanho do manguito utilizado pode interferir na obtenção de valores fidedignos da pressão arterial. Além disso. Contém mercúrio líquido no interior de uma coluna que é calibrada em milímetros. que registra a pressão. A tabela que se segue mostra os tamanhos ideais de manguitos. Pierin et al. 2006. Fácil manutenção. Não requer calibração posterior. Funciona com bateria ou utilizando fonte de energia elétrica. Requer frequente calibração. Manguitos frouxamente posicionados tendem a subestimar os valores da pressão arterial. QUADRO 7 – Descrição dos tipos de manômetros utilizados para aferição da PA. e as converte em sinais elétricos. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Mede a pressão com um transdutor. Denominação do manguito Recém-nascido Criança Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa Circunferência do braço (cm) ≤ 10 11-15 16-22 20-26 27-34 35-45 * Largura da bolsa de borracha (cm) 04 06 09 10 12 16 20 Comprimento da bolsa de borracha (cm) 08 12 18 17 23 32 42 (*) A circunferência da coxa da pessoa adulta varia de 45 a 52 cm. dispositivo que capta ondas sonoras. Sua coluna possui uma agulha que se movimenta sobre um mostrador numerado. TABELA 5 – Denominação do manguito de acordo com a largura e comprimento da bolsa de borracha e a circunferência do membro. Eletrônico Fácil manuseio. Peças de vidro frágeis. Uma válvula de rosca permite que o profissional de saúde regule a entrada e saída de ar da bolsa de borracha. nas diferentes situações. 2007 32 . Fonte: Timby. Vantagens Desvantagens Facilidade em transportar. Elimina o erro do observador.

auscultados pelo estetoscópio.com. café. centralizando a bolsa sobre a artéria braquial. o diafragma. não fumou nos últimos 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. • Fase IV – Abafamento do som distinto e abrupto. fraco. apoiado.americanas. • Localize as pulsações da artéria braquial. A campânula é utilizada para detectar sons de baixa frequência (sons graves). • Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital. O estetoscópio é um instrumento que conduz o som até os ouvidos.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Quando a bolsa de borracha colocada sobre a artéria é insuflada. Neste nível se registra a pressão sistólica. alimentos. tubo. que ajuda a detectar os sons gerados pela velocidade do sangue que passa pelo vaso sanguíneo. • Fase II – Momento em que se ouvem murmúrios e sibilos. • Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia. como a Association for the Advancement of Medical Instrumentation. A movimentação das células sanguíneas gera um som. denominados sons de Korotkoff. binaurais. • Fase III – Aumento na intensidade dos sons. não ingeriu bebidas alcoólicas. ou ambos. e se apresentam em cinco fases: • Fase I – Aparecimento do primeiro som. como os produzidos pelo vaso sanguíneo. porém menos acentuado que na fase I. F – Técnica para mensuração F. Aparelhos automáticos e semiautomáticos para aferir PA podem ser utilizados desde que atendam aos critérios de validação exigidos por entidades internacionais. • Fase V – Desaparecimento do som. na altura do coração. que possui uma peça torácica: a campânula.br Outra forma de aferir a PA é utilizando um estetoscópio Doppler. Neste nível se registra a pressão diastólica. • Mantenha o braço do paciente livre de roupas. que é refletido pelo receptor de ultrassom. não praticou esporte nos últimos 60 – 90 minutos. pois nessas faixas etárias o método auscultatório é de difícil realização. FIGURA 12 – Estetoscópio clássico Fonte: http://img. Oriente para que o mesmo não fale durante a mensuração. Este instrumento é composto por olivas. São usados principalmente em recém-nascidos e crianças menores de três anos.1 – Método palpatório • Higienize as mãos e identifique o paciente. seguido por batidas claras que aumentam gradualmente com o esvaziamento da bolsa. • Explique o procedimento para o paciente. ocorre interrupção do fluxo sanguíneo. Quando a bolsa é esvaziada. com cotovelo ligeiramente 33 . há redução da pressão no sistema vascular até que a pressão de pico gerada pela contração do ventrículo esquerdo impulsiona o sangue na artéria produzindo sons característicos.

2 – Método Auscultatório – Korotkoff • Higienize as mãos e identifique o paciente. assim como há nos sons. café. conforme a FIG. • Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia. • Localize as pulsações da artéria braquial. Oriente para que o mesmo não fale durante a mensuração. Fonte: CARMAGNANI et al. não fumou nos últimos 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. A pressão diastólica não pode ser medida por esta técnica. na altura do coração. 13. • Explique o procedimento para o paciente. alimentos.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO flexionado e palma da mão voltada para cima. pois não há mudança perceptível na qualidade das pulsações.. 14. • Infle o manguito até a pulsação desaparecer. 2009. evitando compressão excessiva. • Posicione a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial. F. • Determine a pressão sistólica quando sentir a primeira pulsação (quando o pulso reaparecer). 2009. não ingeriu bebidas alcoólicas. FIGURA 13 – Localização da artéria braquial. apoiado. • Posicione os dedos médio e indicador na artéria radial. • Higienize as mãos e registre o valor obtido. na fossa cubital. FIGURA 14 – Posicionamento da campânula sobre a artéria braquial para aferição da PA. Fonte: CARMAGNANI et al. conforme a FIG.. • Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 34 . • Posicione os olhos no nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide. não praticou esporte nos últimos 60 – 90 minutos. centralizando a bolsa sobre a artéria braquial. com cotovelo ligeiramente flexionado e palma da mão voltada para cima. • Mantenha o braço do paciente livre de roupas. Desinsufle o manguito lentamente.

deitado ou em pé. Drogas – Algumas drogas que estimulam o coração. até ultrapassar 20 a 30 mmHg da pressão sistólica estimada pelo método palpatório. determine a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anote os valores da sistólica/diastólica/zero. pois estudos revelam que em decúbito lateral esquerdo os valores são mais baixos. Dessa forma. o que leva a uma redução do retorno venoso e do débito cardíaco. Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). na mesma faixa etária que os homens. G – Fatores que influenciam Atividade e exercício – A atividade e o exercício causam aumento da pressão arterial. se estiver acima ela diminuirá. Idade – A pressão sanguínea tende a aumentar com a idade devido à arteriosclerose. A PA em gestantes normalmente diminui no início da gravidez. tendem a ter a pressão arterial mais baixa. também tendem a comprimir as artérias e elevar a pressão arterial. o que acarreta em elevação da pressão arterial. Ajuste e tamanho do manguito – Manguitos muitos largos ou frouxamente adaptados tendem a subestimar 35 . A posição do braço também pode alterar a PA: se o braço estiver abaixo do nível do coração ela ficará elevada. e seu reaparecimento em níveis pressóricos mais baixos. conhecida como hipertensão do avental branco. se a verificação for realizada no domicílio ou pelo MAPA. em que há acúmulo de gordura nas artérias e consequente estreitamento das mesmas. aumente a velocidade para 5 a 6 mmHg. comparada ao método direto. pois o coração bombeia um volume maior de sangue. como o hiato auscultatório e a hipotensão postural. • Higienize as mãos e registre. o valor da PA será normal. e à aterosclerose. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg após o último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda a deflação rápida e completa do manguito. Posição e estado do paciente – A pressão do sangue tende a ser menor quando o paciente encontra-se deitado do que sentado ou em pé. cocaína e cafeína. como a nicotina. A pseudo-hipertensão é caracterizada por nível de PA falsamente elevado quando verificada pelo método indireto. um processo em que as artérias perdem sua elasticidade e se tornam mais rígidas. além da arteriosclerose. visão turva. Ritmo circadiano – A pressão arterial tende a ficar mais baixa durante a noite e elevar-se entre quatro e cinco horas da manhã. astenia e síncope. A pressão pode sofrer leve alteração se o paciente estiver com a bexiga cheia. Proceda a deflação com velocidade constante de 2 a 4 mmHg por segundo. e ocorre geralmente entre final da fase I e início da faz II dos sons de Korotkoff. podendo apresentar queda de até 15 mmHg nas pressões sistólica e diastólica. Avental branco ou jaleco – A presença de um profissional de saúde com avental branco ou jaleco pode acarretar em elevação da pressão arterial. após a identificação do primeiro som. acompanhada de sintomatologia de tontura. recomenda-se a verificação da PA com o paciente sentado. há outros fatores que alteram a pressão. • Determine a pressão sistólica no aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff).CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO • Infle rapidamente. O hiato consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito. Sexo – As mulheres. que pode causar uma pseudo-hipertensão. devido ao crescimento do útero. A hipotensão postural é definida como diminuição em torno de 10 a 20 mmHg nos níveis pressóricos sistólico ou diastólico. com frio ou com as pernas cruzadas. Em idosos. Recomenda-se que a medida da PA das gestantes seja realizada na posição sentada. ocorre compressão da veia cava inferior e da aorta abdominal. seguindo de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. quando o paciente muda de posição supina ou sentada para a posição ereta. voltando aos níveis pré-gravídicos na fase final da gestação. Nesse caso. Quando os batimentos persistirem até o nível zero. Nessa fase. Emoções e dor – Emoções fortes e dor estimulam o sistema nervoso simpático.

J. • Observação imprecisa da coluna. PADILHA. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas.M. 36 . Verificação de parâmetros clínicos. A verificação é responsabilidade da equipe de enfermagem e seus valores permitem indicar se há alterações fisiológicas. p. cap. bem como as variações encontram-se na tabela abaixo. ed. M. devido ao manguito posicionado sobre as roupas. 116-120. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Os valores normais. 110-112. 3.L.S. 2009. 5. Barueri. A.I. ed. rotinas e técnicas de enfermagem. compreende-se a importância da constante monitoração dos sinais vitais. 2004. A medida da pressão arterial e o diagnóstico da hipertensão arterial. que está vazando. ed. PIERIN. 1. 2012. • Não conseguir perceber o primeiro sinal devido ao bulbo (pêra de borracha) estragado. H – Erros mais comuns • Leituras falsas. et al. 27-48. • Medida baixa devida ao manguito grande demais para a extremidade. enquanto manguitos demasiadamente ajustados podem fornecer medidas superiores ao valor real.F. Duncan.G. • Ruídos e interferência na percepção do som. C.C. Síntese Dessa forma. 5. Hipertensão arterial – uma proposta para o cuidar. 2009. A. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. A. altas ou baixas devido à calibragem imprecisa do manômetro. et al.G. 106. K.. p.M. et al.. 2006.L. A. xl.5 °C 90/60 – 140/90 Variações < 60 Bradicardia > 100 Taquicardia < 12 Bradipneia > 20 Taquipneia < 36 °C Hipotermia > 38 °C Pirexia Pressão Sanguínea Fonte: White. 2008. Monitorização hemodinâmica não invasiva. Referências < 90/60 Hipotensão > 140/90 Hipertensão CARMAGNANI. In: CARMAGNANI. Barueri: Malone. 89 – 98. 290-297. p. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. LÓPEZ.5 °C Timpânica 37 °C Oral 37 °C Retal 37.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO os valores da pressão. HIRNLE. ed.G. M.L. M. J. Sinais Vitais Pulso Frequência Respiratória Temperatura Corporal Leitura Normal 60-100 batimentos/minuto 12-20 incursões respiratórias/minuto Axilar 36. Baumle. devido ao posicionamento incorreto do aferidor ou rápida desinflação do manguito.C. Rio de Janeiro: Revinter. 1233 p. 4. devido ao barulho no ambiente ou conversa do paciente. In: PADILHA. • Interferência na percepção do som. • Medida elevada devido ao manguito colocado de forma frouxa ou pequeno demais para a extremidade. MEDEIROS. et al. devido à posição inadequada das olivas. Técnica para verificação de sinais vitais. In: PIERIN. 2004. R. Procedimentos de enfermagem: guia prático. K. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. p. São Paulo: Iátria. SP: Manole.S. cap. 12. In: MOTTA. Normas.G. • Não conseguir escutar o som. MOTTA.I. CRAVEN. 1492 p.

K. 2008. et al. PERRY. antissepsia. • Papel kraft e pincel atômico. P... cap. P. 2009. A. B. etc... DUNCARI. Porto Alegre: Artmed. Rio de Janeiro: Elsevier. 5. 7. p.. 602-606. 2007.. In: TAYLOR. cap. ed.. • Forme grupos de acordo com orientação do professor.. 2007. p.. • Identificar as condições clínicas que podem levar a necessidade de assistência em unidade de terapia intensiva. Desenvolvimento • Participe da leitura circular do texto pensando seus aspectos relevantes. Fundamentos de enfermagem – A arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 25. P. 2009. Disponível em <http://www.. identificando suas etapas....br/>. L... TIMBY... 1592 p.. C. Exame clínico: bases para a prática médica.. 508 p... cap.. Avaliação. LILLIS. G..cardiol.. Acesso em 09 mar... Sinais vitais. p. et al. 2012. 1480 p. 2012.G. G.. TAYLOR. C.. limpeza.. DUNCAN. p. Tempo estimado: 8 horas Objetivos • Identificar os critérios e recursos necessários para admissão do paciente grave/crítico em unidades de terapia intensiva.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO PADILHA.. L.. • Compreender a importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem na avaliação do paciente grave. 37 .K..... C. LILLIS... xxxiv. C. P. identificando os procedimentos que fazem parte de cada tipo. São Paulo: Cengage Learning. • Cada grupo ficará responsável por um dos tópicos do texto a seguir relacionados: • Montagem da unidade.. Barueri: Malone. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. LEMONE. desinfecção. K.G. cap.. In: PADILHA.. Hipotermia no paciente em UTI. POTTER. Fundamentos de enfermagem...A... 159-183.. 8. ed.: 1. C. In: WHITE. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. 551-575. 6.... ed. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Porto Alegre: ARTMED. 11. 24. B... ed.. • Compreender os procedimentos e cuidados de enfermagem que devem ser prestados no momento da admissão. ed. Materiais • Texto: Admissão do Paciente Crítico .G. 26. W. In: TIMBY.. 2007... LILLIS.. Sinais vitais. • Diferenciar monitorização invasiva de monitorização não invasiva.. LEMONE.. Fundamentos de enfermagem básica. C.. PORTO. Porto Alegre: Artmed. BAUMLE..... W... ed. ATIVIDADE 4 ADMISSÃO DO PACIENTE GRAVE/CRÍTICO .. 599-603. LEMONE. BAUMLE.C... enfocando também os cuidados relacionados assepsia.. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. TAYLOR. 5..Ana Lúcia De Mattia. C. K. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem.. WHITE. xliii.

destinado a atender às necessidades habituais do paciente. Fechamento • Esclareça suas dúvidas.. e de acessórios de oxigenação e aspiração. Ana Lúcia De Mattia5 Neste capítulo são expostos os aspectos da admissão do paciente crítico na unidade de terapia intensiva.. Prateleiras da unidade: para a disposição de material complementar.. Doutora em Enfermagem pela USP/SP.manômetro-fluxômetro de oxigênio 5 38 Enfermeira.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO • Critérios na admissão do paciente crítico.. uma vez que a população está envelhecendo cada vez mais e as intervenções médicas invasivas são muito freqüentes...copos para uso pessoal . com os recursos materiais para a montagem da unidade do paciente..... protetor móvel e cobertor. os critérios de admissão. A limpeza da unidade deverá preceder a montagem dos equipamentos.. O colchão para prevenção de ulceras de decúbito é opcional. assim como a medicação de uso individual.... Recursos materiais As unidades devem ser equipadas tecnicamente para o atendimento de pacientes apresentando graus críticos de insuficiência. dos mobiliários.. “lençol de cima”.... guardando-se na gaveta os objetos pessoais e de higiene do paciente... assim como o uso de travesseiros.. A montagem da unidade: 1. • Avaliação do paciente crítico..... TEXTO PARA LEITURA ADMISSÃO DO PACIENTE CRÍTICO .... 1..... Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.1.... • Procedimentos na admissão do paciente crítico..AMBU ...instilações .. Mesa de apoio: embora possa ser utilizada como mesa complementar... e deve abranger a limpeza da cama.... ... Material complementar: ..antissépticos Material de oxigenação: .... a mesa deve permanecer livre. e conforme a indicação. A probabilidade de um indivíduo ser admitido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é cada vez maior....termômetro Medicação de uso individual: . incluindo a monitorização não invasiva e a avaliação do paciente crítico..... para dispor materiais para os procedimentos. das paredes e do piso... envolvendo um ou mais sistemas do organismo..pomadas / gel . Alguns equipamentos imprescindíveis: Cama com grades: a cama deve ser preparada com “lençol de baixo”. e os principais procedimentos realizados.máscara de oxigenação .. • Destaque e escreva em papel kraft os aspectos que considerar importantes do texto estudado para serem apresentados em plenária. • Monitorização na admissão do paciente crítico.

AMBU com máscara de vários tamanhos.br Material de aspiração: .monômetro de vácuo (na parede) .com.com.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Figura 1.sondas de aspiração descartáveis (de vários calibres) .google.br 39 .extensão para aspiração . Figura 2. e deixá-los completos e preparados para a montagem.luvas descartáveis . Ventilador mecânico com monitor Fonte: http://www.google. que envolve os circuitos e as conexões.luvas estéreis e gases estéreis Ventilador mecânico: deve-se prever ao menos um para cada leito da UTI. Fonte: http://www.aspirador graduado .

ou se faz uso de um termômetro esofágico. a oximetria de pulso. assim como ligado à rede elétrica. consideradas quando inferiores a 35°C. Deve estar equipado com todos os eletrodos e cabos. a maioria dos equipamentos permite. também a monitorização da pressão arterial não invasiva (PNI). a pressão venosa central (PVC). como a pressão arterial média (PAM). mediante a eletrocardiografia. e a determinação das pressões invasivas. dispõe-se um termossensor em contato com a pele (axila ou reto). Figura 3. além da monitorização cardíaca. continua sendo universalmente conhecido e utilizado o termômetro de mercúrio para o controle da temperatura.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Monitor cardíaco: permite obter o registro contínuo da atividade cardíaca do paciente. Atualmente. No entanto. Monitor cardíaco Fonte: Arquivo pessoal da autora 40 . a capnografia. e a pressão da artéria pulmonar (PAP). Para tal. Termômetro: nas UTIs é cada vez mais comum a monitorização contínua da temperatura central do paciente. visando detectar hipotermias.

41 . Carro de parada e carro de curativos: normalmente. Recomendações Manter o ambiente calmo: deve-se manter um ambiente calmo. 1. As bases são móveis.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Bomba de infusão: a quantidade de bombas de infusão depende da condição do paciente. recipiente apropriado para material pérfuro-cortante. deve permanecer na prateleira da unidade.2. e tudo aquilo que é de uso individual.com. Materiais de higiene: cestos de lixo. possibilitando a instalação dos elementos de suporte. para deslocamento e utilização na unidade do paciente.google. com material de urgência em ponto estratégico dentro da UTI. como anti-sépticos e pomadas. de forma que podem ser transportadas até qualquer ponto da unidade. com sacos protetores. Em algumas unidades já se comprovou utilidade na disposição de vários trilhos fixados ao teto. minimizando os ruídos e graduando a luminosidade. durante toda a sua internação na UTI. Bomba de infusão Fonte: http://www. mas cada unidade deverá ter ao menos uma.br Elementos de suporte: são acessórios que permitem a colocação de soros e bombas de infusão. Figura 4. não fazem parte da unidade do paciente. pois atualmente as UTIs são providas de um carro. O material para realização de curativos deve ser transportado até a unidade do paciente apenas no momento da realização do procedimento. de forma que proporcione alternativas para que o paciente faça a distinção entre o dia e a noite.

e os classificados como extremamente graves. os pacientes admitidos na UTI são provenientes de centros operatórios. Ao admitir um paciente na UTI. saída de gases e materiais de higiene. pronto-socorros. segundo as (os): prioridades. a indicação precisa de uma UTI pode ser crucial em alguns casos. ou de suporte de vida artificial. em 1999. uma vez que aqueles com baixo risco de morte. ventilador mecânico. monitor cardíaco. Em geral. e demonstrando necessidade de atendimento especializado. bombas de infusão e colchão térmico Fonte: Arquivo pessoal da autora 2. Leito de UTI: cama com grades. hemodinâmica ou de unidades de internação (clínicas médicas).CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Figura 5. Leito de UTI: prateleiras. Entretanto. exibindo alto risco de morte. diagnósticos e parâmetros objetivos. ou apresentando potencial para isso. Fonte: Arquivo pessoal da autora Figura 6. Critérios de admissão do paciente crítico A UTI é o local da instituição hospitalar destinado ao cuidado e à monitorização de pacientes com grave instabilidade fisiológica. Segundo a diretriz proposta pela Society of Critical Care Medicine. conforme segue: 42 . deve-se selecionar aqueles que poderão se beneficiar dos cuidados dessa unidade. a admissão na UTI pode ser baseada em diversos modelos. mesa de apoio. acabam não se beneficiando.

com complicações. desde que não sejam realizados procedimentos como intubação orotraqueal. A admissão desses pacientes na UTI é baseada em fatos individuais sob circunstâncias incomuns. ou da função pulmonar. com pouca probabilidade de recuperação em decorrência de sua doença de base. III. Os casos são então divididos conforme listados a seguir: I. instabilidade hemodinâmica ou dor torácica persistente. Nesse grupo encontram-se os pacientes com doenças crônicas que desenvolvem um quadro agudo ou necessitam de intervenção cirúrgica. com risco de intubação iminente. e aqueles que pouco se beneficiarão (prioridade 4). com instabilidade hemodinâmica. Modelo baseado em diagnóstico: O modelo baseado em diagnóstico analisa condições específicas. c) Arritmias complexas. não relacionada à sua doença de base. 43 . Sistema cardíaco: a) Infarto agudo do miocárdio. e) Insuficiência respiratória. g) Tamponamento cardíaco. tamponamento cardíaco ou obstrução de vias aéreas. os tratamentos incluem suporte ventilatório. Sistema pulmonar: a) Insuficiência respiratória aguda. ou determinadas doenças. que necessite de suporte hemodinâmico. Esse grupo inclui os pacientes em quadro terminal com doença irreversível. e) Meningite com alteração mental. Prioridade 3: nesse grupo encontram-se pacientes criticamente enfermos. que necessitem de intervenção. com deterioração neurológica. c) Pacientes provenientes de unidade de cuidados intermediários (semi-intensiva) e que evoluam para quadro de instabilidade respiratória. com potencial para herniação. e) Emergências hipertensivas. para se indicar a admissão apropriada na UTI. tóxico ou anóxico. com risco de morte iminente ou com baixo risco de complicações ou utilização de intervenções na UTI. com necessidade de ventilação mecânica. d) Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aguda. Inclui pacientes com doenças metastáticas malignas. Prioridade 2: esses pacientes necessitam de monitorização contínua e podem apresentar um risco potencial para intervenções imediatas. Prioridade 4: esses pacientes geralmente não tem indicação de terapia intensiva. d) Hemorragia subaracnoide aguda. h) Aneurisma dissecante de aorta. b) Embolia pulmonar. ou ressuscitação cardiopulmonar. f) Angina instável. ou sua doença aguda atual. II. entre outros. como aqueles em pós-operatório que se apresentam hemodinamicamente estáveis. ou neuromuscular. Prioridade 1: esses pacientes estão criticamente enfermos e instáveis necessitando de tratamento intensivo e monitorização hemodinâmica que não podem ser realizados fora da UTI. complicadas por infecção. i) Bloqueio cardíaco completo. Distúrbios neurológicos: a) Acidente vascular cerebral. d) Hemoptise maciça. Usualmente.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Modelo baseado em prioridades: O modelo baseado em prioridades identifica os pacientes que mais se beneficiarão ao serem admitidos na UTI (prioridade 1). medicamentos vasoativos infusão contínua. c) Hemorragia intracraniana. particularmente com arritmias. b) Coma metabólico. Podem receber tratamento intensivo para minimizar o quadro agudo. ou instabilidade hemodinâmica com constrição. b) Choque cardiogênico. f) Distúrbio do sistema nervoso central (SNC). ou comprometimento respiratório.

com fraqueza muscular. com alteração do estado mental. com arritmia ou fraqueza muscular. V. j) Morte cerebral. VII. c) Pancreatite aguda. f) Hipo ou hipernatremia. b) Ingestão de drogas. c) Condições clínicas que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem. IV. como crise adrenal com instabilidade hemodinâmica. VIII. b) Tempestade tireotóxica. angina ou condições de co-morbidade. com alteração mental. c) Convulsões seguidas à ingestão de drogas. Modelo baseado em parâmetros objetivos: esse modelo tem sido revisado de maneira individual pelos hospitais. Distúrbios gastrintestinais: a) Sangramento gastrintestinal significante. VI. Cirúrgico: a) Pacientes em pós-operatório com necessidade de monitoramento hemodinâmico/suporte ventilatório ou cuidado intensivo de enfermagem. II. h) Hipo ou hipercalemia. Ingestão de drogas ou overdose de drogas: a) Ingestão de drogas que causem instabilidade hemodinâmica. b) Monitorização hemodinâmica. g) Hipo ou hipermagnesemia. e inadequada proteção das vias aéreas. acidentes com relâmpagos etc). necessitando de monitoramento hemodinâmico. Ele se baseia em condições relacionadas as (os): I. d) Outros problemas endócrinos. com hipotensão. b) Insuficiência hepática fulminante. d) Lesões ambientais (afogamento. e/ou instabilidade hemodinâmica. ou potencial para sua ocorrência. com comprometimento hemodinâmico ou arritmia. Outras indicações: a) Choque séptico com instabilidade hemodinâmica. Valores laboratoriais: 44 . h) Vasoespasmo. confusão mental. I) Hipofosfatemia. insuficiência respiratória ou acidose aguda. c) Estado hiperosmolar com coma. Endócrino: a) Cetoacidose diabética complicada por instabilidade hemodinâmica. com instabilidade hemodinâmica. Sinais vitais: a) Pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto (bpm) Pressão arterial sistólica (PAS) < 80 mmHg Pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg Pressão arterial diastólica (PAD) > 12 mmHg Frequência respiratória (FR) > 35 respirações por minuto (rpm). com ou sem mediastinite. ou coma mexidematoso. d) Perfuração de esôfago. com o desenvolvimento de alteração significativa do estado mental.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO g) Crises epilépticas. podendo ser adaptado de acordo com a necessidade e as circunstâncias de cada hospital. i) Pacientes com lesão cerebral grave. e) Hipercalcemia aguda. e) Terapias novas ou experimentais que apresentem potencial para complicação. como parte da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.

sendo que em ambos os casos são portadores de doença grave. e para os quais a UTI foi indicada como forma de vigilância de eventuais complicações. Procedimentos na admissão do paciente crítico Independentemente do modelo adotado para admissão do paciente em estado crítico na UTI. d) Obstrução de vias aéreas. com instabilidade hemodinâmica.0 mEq/L c) PaO2 < 50 mmHg d) pH < 7. seja por prioridade. 3. Deve seguir os seguintes procedimentos: I.1 ou > 7.estado de consciência . fígado. b) Ruptura de víscera. e) Coma. Achados médicos observando: a) Pupilas desiguais em paciente inconsciente. que comprometa o paciente neurológica ou hemodinamicamente. o cardioscópio e os sinais vitais serão suficientes para acompanhá-los. Observação clínica dos sinais e sintomas: . contusão ou hemorragia subaracnóide. com alteração do estado mental ou sinal neurológico focal.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO a) Sódio sérico < 110 mEq/L ou > 17 mEq/L b) Potássio sérico < 2. em estado de alto risco. dá-se espaço à atuação da enfermagem. os pacientes apresentam-se bem no momento da admissão. podendo vir a apresentar. atingindo mais que 10% da superfície corpórea total (BSA). De modo geral. Grupo 1: portadores de doença grave. ou fibrilação ventricular (FV).palidez periférica . No segundo grupo. III. g) Tamponamento cardíaco. cujo estado apresenta alto risco.dor precordial 45 . No primeiro grupo. a avaliação clínica. alterações graves de suas funções vitais. f) Cianose. Na admissão. como arritmia grave.7 e) Glicose sérica > 800 mg/dL f) Cálcio sérico > 15 mg/dL g) Nível tóxico de medicamentos ou outra substância química. b) Queimadura. é realizada a avaliação médica inicial. a fim de identificar alguma situação ameaçadora. instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca congestiva. diagnóstico ou parâmetros objetivos. varizes de esôfago ou útero. c) Bloqueio de ramo completo. V. O exemplo deste grupo é o paciente com infarto agudo do miocárdio. que apresentem um comprometimento importante de suas funções vitais. c) Aneurisma de aorta dissecante. pode-se classificá-lo em 2 grupos.temperatura da pele . c) Anúria.0 mEq/L ou > 7. com instabilidade hemodinâmica. com arritmias complexas. e logo a seguir. b)Taquicardia ventricular sustentada (TV). subitamente. mas que no momento da admissão encontram-se estáveis. Resultados de Radiografia/ultrassonografia/tomografia indicando: a) Hemorragia vascular cerebral. IV. bexiga. Eletrocardiograma indicando: a) Infarto do miocárdio. enquadram-se os pacientes em estado grave.

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- náuseas - outras queixas que apresentar II. Verificação dos sinais vitais: - temperatura - pulso (frequência cardíaca) - respiração - pressão arterial III. Monitorização cardíaca contínua, com o cardioscópio: - Verificação do ritmo cardíaco e frequência cardíaca. - Deve-se dispor os pacientes, fisicamente, no espaço mais tranquilo na UTI, uma vez que frequentemente encontram-se conscientes para perceber toda a movimentação do ambiente. Para criar um ambiente restaurador e positivo ao paciente é preciso desenvolver estratégias que regulem o estímulo ambiental, como o controle do barulho e da luz excessiva, assegurando seu conforto. Grupo 2: portadores de doença grave, que necessitam de intervenção intensiva e imediata, desde a admissão. Constituem a maior parte dos pacientes de uma UTI geral. A admissão requer o cumprimento de três etapas, sendo as duas primeiras objeto de realização prévia no atendimento pré-hospitalar, ou no pronto socorro, conforme seguem: I. Primeira Etapa: Realizam-se três procedimentos com a finalidade de manter as vias aéreas desobstruídas, promover a ventilação pulmonar e manter o conteúdo vascular. - Via aérea: manutenção da via aérea permeável, providenciando a entubação orotraqueal ou nasotraqueal, caso esteja obstruída. - Ventilação pulmonar: manutenção da fração inspirada de oxigênio, verificação da freqüência e ritmos respiratórios e inspeção da expansão pulmonar. Ainda se necessário, será realizada a drenagem. - Circulação: manutenção do conteúdo vascular, inserindo-se um cateter calibroso em veia periférica, reservando-se o cateter venoso central para o tempo seguinte. - Verificação continua dos sinais vitais: paralelamente a estes procedimentos, a enfermagem procede a verificação dos sinais vitais (Temperatura, Pulso, Respiração e Pressão Arterial), e instala o cardioscópio para verificação do ritmo cardíaco. II. Segunda Etapa: Chamada de ressuscitação, e de posse da avaliação dos sinais vitais e dos dados de exame físico, inicia-se a otimização da oxigenação e da perfusão dos tecidos, resolvendo assim os possíveis quadros de anaerobiose. Ao término desta etapa, em geral o paciente é admitido na UTI, e se procede à realização dos seguintes procedimentos: - coleta de amostras de sangue arterial e venoso para exame. - realização de raios-x de tórax e de outros segmentos corpóreos que apresentem sinais de traumatismo. - sondagem gástrica. - cateterismo vesical. - reposição de volume circulante com colóides e cristalóides. III. Terceira Etapa: Esta etapa, chamada de tratamento específico, e que só pode ter início após se atingir relativa garantia de que o paciente encontra-se distante de colapso cardiorrespiratório, realiza-se os seguintes procedimentos: - novo exame físico, mais detalhado e por órgãos e sistemas, completando-se a história clínica do paciente. - correção dos valores alterados nos exames laboratoriais, com base nos resultados de um perfil laboratorial básico (QUADRO 1). 46

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Obs.: Espera-se que neste momento a perfusão esteja melhor, propiciando avaliação mais fiel do estado neurológico, no sentido de identificar o tipo e a intensidade de dano ao sistema nervoso. - estabilização das fraturas, com as hemostasias e cirurgias, se necessário. - utilização de terapia medicamentosa de suporte das funções orgânicas, quando necessário, como, por exemplo, o uso das drogas inotrópicas positivas, para pacientes com coração infartado ou insuficiente. - instituição de diálise nos pacientes com uremia e anúria. Obs.: Nesta etapa, deve-se decidir pela adoção de monitorização básica, contemplando somente os sinais vitais, eletrocardiograma, e pressão venosa central, ou pela adoção de monitorização avançada, que consiste em se obter dados mais detalhados de determinadas funções, como a cardiorrespiratória e a cerebral. Sabe-se que quanto mais grave e maior for o desarranjo metabólico, torna-se mais difícil diagnosticar e se decidir por determinada conduta. Quadro 1. Exames laboratoriais básicos Gasometria arterial 7,35 - 7,45 35 - 45 mmHg 80 - 100 mmHg 22 - 26 mEq/L -2 +2 92 – 100 % Ionograma 135 - 145 mmol/L (ou mEq/L) 3,5 - 5,0 mmol/L (ou mEq/L) 4,65 - 5,28 mg/dL (ou 1,1 - 1,25 mmol/L) 100 - 108 mmol/L (ou 100 - 118 mEq/L) 1,3 - 2,1 mEq/L (ou 0,65 - 1,05 mmol/L) Hemograma Homens Mulheres 14,0 - 17,4 g/dL ou 12,0 - 16,0 g/dL ou 140 - 174 g/L 120 - 160 g/L 42% - 52 % 14,0 - 17,4 g/dL ou 140 - 174 g/L 36% - 48 % 12,0 - 16,0 g/dL ou 120 - 160 g/L

pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE SatO2 Sódio Potássio Cálcio Cloreto Magnésio

Hemoglobina Hematócrito Contagem de hemácias

Coagulograma Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)21 – 35 segundos Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) 35 – 45 segundos Tempo de Protrombina (TP) 11 - 13 segundos Glicemia Glicemia de jejum 70 - 99 mg/dL Função renal Uréia 07 - 18 mg/dL ou 2,5 - 6,4 mmol/L Creatinina 0,6 a 1,3mg/dL ou 62 - 115µmol/L Função hepática Transaminase Glutâmico-oxaloacética (SGOT) 5 - 40 U/L. Transaminase Glutâmico-pirúrvica sérica (SGPT) 7 - 56 U/L Bilirrubina total < 1,5mg/100ml Bilirrubina direta < 0,4 mg/100ml Bilirrubina indireta < 0,7 mg/100ml 47

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4. Monitorização na admissão do paciente crítico A manutenção adequada da perfusão e da oxigenação tecidual tem sido o objetivo principal do suporte hemodinâmico no paciente crítico. A monitorização dos parâmetros de perfusão e oxigenação tecidual, preferencialmente por meio de métodos pouco invasivos, de forma contínua e em tempo real, é o paradigma a ser alcançado na assistência ao paciente crítico. O sistema de monitorização hemodinâmica pode ser classificado em monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva. A monitorização hemodinâmica invasiva inclui o cateter de artéria pulmonar (conhecido como cateter de Swan & Ganz), cateter de pressão arterial invasiva e cateter venoso central. Os cateteres e respectivas variáveis de pressão estão demonstrados no QUADRO 2. Quadro 2. Monitorização hemodinâmica invasiva. Cateter Cateter de Artéria Pulmonar Pressão Variáveis diretas Pressão Venosa Central (PVC) Pressão da Artéria Pulmonar (PAP) Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) Variáveis indiretas ou calculadas Frequência Cardíaca (FC) Pressão Arterial (PA) Débito Cardíaco (DC) Volume Sistólico (VS) Pressão Arterial Média invasiva (PAMinv) Pressão Venosa Central (PVC) ou Pressão do Átrio Direito (PAD)

Cateter de pressão arterial invasiva Cateter venoso central

A monitorização não invasiva de variáveis fisiológicas é essencial para um adequado desenvolvimento do tratamento de pacientes críticos, porém a validade da informação depende da técnica empregada ao adquiri-la, da exatidão dos dados fornecidos, e da repercussão nos resultados da assistência prestada. A monitorização hemodinâmica não invasiva inclui variáveis fisiológicas, como os sinais vitais e o eletrocardiograma. Para análise das alterações respiratórias utiliza-se a oximetria de pulso para medir saturação arterial de oxigênio, na hemoglobina e na capnografia, para mensurar o gás carbônico (CO2) expirado. O QUADRO 3 demonstra a monitorização não invasiva proposta, e a seguir é oferecida uma descrição de cada item. Quadro 3. Monitorização não invasiva. Monitorização Sinais vitais Variável Frequência Cardíaca (FC) Pressão Arterial (PA) Freqüência Respiratória (FR) Temperatura (T) Eletrocardiograma (ECG) Saturação periférica de Oxigênio (SpO2) Concentração de dióxido de carbono no final da expiração (ETCO2)

Eletrocardiografia Oximetria de pulso Capnografia 48

desenho. O impulso elétrico é detectado através dos eletrodos dispostos em áreas pré-determinadas do tórax. da imagem produzida pela atividade elétrica do coração. que refletem cada fase da atividade elétrica do coração.. 2006. A monitorização eletrocardiográfica se dá por representação gráfica sobre uma tela. embora variem em tamanho. ou excede os parâmetros pré-fixados. se necessário pacientes pode justificar a necessidade de tricotomia nos locais de aderência dos eletrodos para transmissão adequada do estímulo elétrico Ligar o paciente ao cabo de monitorização Verificar se o cabo está conectado ao paciente corretamente Ligar os alarmes e ajustar os parâmetros de FC: mínima e máxima acordo com as condições do paciente Arritmias Reconhecimento da presença de marca passo Manter os alarmes ligados Garante segurança na utilização do método Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos Fonte: Moura Jr et al. todas as vezes que a FC cai. Eletrocardiografia: O registro da atividade elétrica do coração na superfície do tórax é.o monitor conta cada batimento cardíaco. os componentes básicos são os mesmos: . confiabilidade.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Sinais Vitais: Para a descrição da monitorização não invasiva da frequência cardíaca. que por isso passam por um amplificador. e apresenta a média da Frequência Cardíaca (FC) por minuto. design e preço. sendo aumentadas 1. Pode ser utilizada para diagnóstico. documentação ou para orientar o tratamento de pacientes graves. . Cuidados de enfermagem na monitorização eletrocardiográfica Ações Considerações Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos Ligar o monitor Manter o monitor ligado à rede elétrica Identificar o número de condutores (3 ou5) Realizar a limpeza da pele para colocação A limpeza da pele do paciente com água e dos eletrodos sabão com secagem posterior contribui para a adequada transmissão do impulso elétrico Realizar tricotomia da pele nos locais de O excesso de pelos no tórax de alguns aderência do eletrodo. e emite um sinal de áudio muito alto.000 vezes. sem dúvida. e faz uma luz piscar. a partir dos citados impulsos amplificados. Atualmente existem diversos tipos de monitores cardíacos no mercado e. 49 .o sistema de alarme é integrado ao medidor de frequência. Cuidados de enfermagem na monitorização eletrocardiográfica Tabela 1.o eletrocardiograma é demonstrado continuamente na tela do osciloscópio. ou papel. 1. da pressão arterial. o procedimento mais utilizado para auxiliar no diagnóstico das doenças cardíacas. . . A avaliação do traçado no momento da instalação pode propiciar a identificação precoce de alterações importantes no acompanhamento do paciente. gerando as deflexões. gerando ondas originais muito pequenas. da frequência respiratória e da temperatura. que passam por campo magnético (galvanômetro) e formam uma série de ondas. Os cuidados aplicáveis à monitorização eletrocardiográfica estão descritos na TAB. revise o capítulo sobre sinais vitais.z Tabela 1.os eletrodos no tórax do paciente captam os impulsos elétricos provenientes do coração.

como no dedo.. em porcentagem de saturação de hemoglobina (SpO2). nariz ou lóbulo da orelha.Evita falsos valores tato com a pele Substituir o sensor descartável conforme Favorece a obtenção de medidas fidedignas recomendação do fabricante Alternar o local de posicionamento do sen. em caso de colocação do Favorece a obtenção de medidas acuradas sensor nos dedos dos membros superiores ou inferiores Posicionar o sensor em local com perfusão Propicia a medida de saturação arterial adequada: extremidade distal dos membros periférica de oxigênio adequada em local superiores ou lóbulo da orelha com pulso arterial forte Verificar o posicionamento correto do plug Diminui a ocorrência de interferência eléna rede elétrica e do cabo do plug trica Posicionar corretamente o sensor em con. para aferição da pressão não invasiva. Tabela 2. uso de drogas vasoconstritoras. A saturação normal de oxigênio de um paciente. por instalação inadequada do manguito. A pulsação do sangue arteriolar é então registrada. deve variar entre 95% a 100%. ou ainda devido a posicionamento inadequado do sensor. Falcão. e em frequência de pulso. 2008. O método requer a adoção de cuidados específicos. de baixa complexidade (TAB.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Figura 7. 2006 50 . Cuidados de enfermagem com oximetria de pulso Ações Considerações Remover esmaltes. em condição de ar ambiente. Orlando. compressão arterial direta. Utiliza-se um sensor que contém duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector. 2). que é colocado sobre uma extremidade.Proporciona maior conforto ao paciente e sor evita compressão prolongada do digito Manter o aparelho ligado e estabelecer Alerta mudanças ocasionais na detecção limites de alarmes de FC e SpO2 de pulso ou dessaturação potencialmente perigosas Fonte: Moura Jr et al. Oximetria de pulso: A oximetria de pulso é a técnica de monitorização não invasiva utilizada para se medir a saturação de oxigênio arterial da hemoglobina. dentro de um display digital. hipotensão. como um sinal de luz flutuante para o fotodetector. como nos casos em que se verifica a diminuição do sinal de pulso por hipotermia. Posição dos eletrodos com 3 ou 5 condutores. Esse sinal é então transformado. mas apresenta limitações. Fontes: Guimarães. diretamente no membro onde está o sensor da oximetria de pulso.

e naqueles que requerem frequente mensuração dos gases arteriais. É especialmente útil em pacientes com ventilação mecânica. 2006. bem como de vazamentos (são as principais causas adaptar firmemente ao circuito do paciente de leituras incorretas) Certificar o posicionamento adequado do sensor Evita o acúmulo de secreções no sensor (causa de inao circuito do ventilador ou à cânula de intubação terferência) Determinar is limites do alarme de deixá-lo ligado Alerta o enfermeiro sempre ocorram alterações Fonte: Moura Jr et al.com. o cabo e ses. proporcionando a análise do CO2 alveolar e da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2).CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Figura 8. bem como o A precisão dos valores obtidos depende de adequada cabo e o sensor ao monitor e proceder à calibração calibração. O capnógrafo é frequentemente denominado monitor da concentração de CO2 no final de expiração. porque a cada ciclo respiratório é medida a concentração de CO2 no final da curva respiratória (ETCO2). A instalação da capnometria requer cuidados específicos (TAB. 3).google. Cuidados de enfermagem com a capnografia. Os valores devem ser comparados com os do aparelho. A capnografia é um método não invasivo. 51 . evitando repetidas punções arteriais. Tabela 3. que permite mensurar o gás carbônico (CO2) expirado.. conforme orientação do manual obtidos nas amostras gasométricas Diminui a incidência de amostras inadequadas de gaConectar adequadamente o monitor. além de proporcionar rápida e contínua avaliação. nos quais a hiperventilação é primordial. Oximetria de pulso Fonte: http://www.br Capnografia: A medida (capnometria) e o registro (capnografia) do gás carbônico no final da expiração constituem a essência da monitorização da função respiratória. Os resultados dentro dos limites da normalidade variam entre 35 a 45 mmHg. Ações Considerações Conectar o monitor à rede elétrica.

Capnógrafo. Demonstra a curva da capnografia e o sensor utilizado entre o aparelho e o tubo orotraqueal do paciente. pressão arterial sistólica. diástólica e média não invasiva (PA não inv). diástólica e média invasiva (PAM inv).com.google. O Monitor demonstra o ritmo cardíaco e a freqüência cardíaca (FC).br Figura 10. saturação periférica de oxigênio (SpO2). pressão da artéria pulmonar (PAP) e a pressão arterial sistólica. Tela de monitor. Fonte: http://www.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Figura 9. Fonte: arquivo pessoal da autora 52 .

a queixa principal. o histórico de enfermagem requer a coleta de dados objetivos e subjetivos do paciente. 2006. Fonte: Knobel. e as atividades de vida diária. e para que seja completa. A avaliação do paciente crítico faz parte da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). o histórico clínico. o histórico psicossocial. e o exame físico. ocorrendo preferencialmente durante sua admissão na UTI.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Figura 11. bem como diagnosticar suas necessidades de cuidado. Avaliação do paciente crítico Tendo em vista a gravidade e instabilidade clínica do estado de saúde do paciente internado na UTI. como componentes básicos do histórico de enfermagem. o histórico familiar. Desenho das monitorizações invasivas e não invasivas de um paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os dados obtidos a partir dessa avaliação servem como base para formulação de um plano de cuidados. 5. Como um alicerce para todas as outras etapas da SAE. Fazem parte da avaliação do paciente grave a entrevista. deve incluir informações sobre dados biográficos. e tem como objetivo verificar o estado de saúde dos pacientes. direcionado às necessidades específicas de cada paciente. A entrevista permite identificar dados que serão complementados pelo exame físico. é de vital importância a sua avaliação diária pelo enfermeiro. 53 .

avaliação pupilar. Silva SC. Kimura M. nariz. Gallo B M. Padilha KG. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Morbeck RA. dos sinais vitais. Guimarães HP. Felix VN. 2008. incluindo língua e dentes. 3 ed. 2007. palpação. 2006. sons respiratórios. Hudak CM. e da pele e mucosas. ritmo e amplitude respiratória. Vattino MFF. O QUADRO 4. Avaliação dos rins e bexiga: exame das mamas e genitália externa.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO O exame físico deve ser realizado pelo enfermeiro utilizando as técnicas propedêuticas de: inspeção. Guia Prático de UTI. artérias carótidas e linfonodos. e do estado mental. nos diferentes sistemas orgânicos e segmentos corpóreos. face. 1995. Falcão LFR. marcha. forma e posição dos órgãos abdominais. percussão e ausculta. Monitoração do paciente grave. avaliação dos nevos cranianos. demonstra os principais itens de avaliação contemplados pelo exame físico específico. função cerebelar. São Paulo: Manole. Quadro 4. Sistemas orgânicos e Segmentos corpóreos Sistema neurológico Cabeça e pescoço Itens de avaliação Nível de consciência. Cleva R. 54 . olhos. ouvidos. Freqüência cardíaca. Força muscular. estado nutricional e de hidratação. função motora. Procedimentos práticos. ritmo cardíaco. presença de líquidos na cavidade. edema de membros. 2010. Morton PG. Forma e contorno abdominal.. bulhas cardíacas. Costa AC. Gomes AM. Zilberstein B. São Paulo: EPU. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. O exame físico geral tem como característica a avaliação do estado geral. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. expectoração. Rio de Janeiro: Atheneu. tamanho. Cuidados intensivos. Exame físico específico. São Paulo: Robe. a seguir. 3 ed. veias jugulares. tosse secreção. Avaliação do pescoço: glândula tireóide. Shiramizo SCP. Orlando JMC. área cardíaca. ruídos intestinais. pressão arterial. 2008. Moura Jr DF. Referências Andrade MTS. In: Knobel E. avaliação das articulações. postura. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. Fontaine DK. 2002. 8 ed. Sistema cardiocirculatório Sistema respiratório Sistema digestório Sistema geniturinário Sistema locomotor Fonte: Padilha et al. 2010. Frequência. São Paulo: Atheneu. dados antropométricos. grau de mobilidade. Condutas no paciente grave. função sensitiva. boca. tipo morfológico. Avaliação da cabeça: crânio. Vol 1. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. Manual de terapia intensiva.

..youtube.scielo....com/watch?v=PNa8ijMCqwo>... competências e habilidades dos alunos.. Acesso em 10/07/2012. • Artigo Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de terapia intensiva Brasileiras.....pdf>....... • Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados. Disponível em <http://www......... Material • Papel A4....br/pdf/rbti/v18n1/a03v18n1.. Material • Sugestões de leitura para aprofundamento sobre o tema: • Artigo: Sepse: uma visão atual..... ATIVIDADE 6 AVALIAÇÃO DO ALUNO .......... Desenvolvimento • Participe das atividades conforme orientação do professor..... • Identificar mecanismos de prevenção e os cuidados de enfermagem no tratamento desse quadro clínico.... Desenvolvimento • Realize a atividade avaliativa do conteúdo já trabalhado... • Compreender as consequências da sepse no paciente internado em terapia intensiva. • Acompanhar o processo de ensino aprendizagem.. • Vídeo Sepse Grave....br/ojs/index..... Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos • A avaliação da aprendizagem terá por objetivos: • Investigar os conhecimentos.. 55 .. os sucessos e as dificuldades dos alunos...... Disponível em <http://www. reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem.......CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 5 SEPSE E TERAPIA INTENSIVA .. Fechamento • Esclareça suas dúvidas sobre a avaliação para seguirmos em frente.... Acesso em 10/07/2012...... visando recuperá-los. Tempo estimado: 4 horas Objetivos • Discutir a fisiopatologia e o tratamento da sepse em adultos......php/ scientiamedica/article/viewFile/4716/4285............... Fechamento • Esclareça suas dúvidas. • Assista ao vídeo.......... • Aperfeiçoar.. identificando os progressos..... Disponível em <http://revistaseletronicas......pucrs. Acesso em 10/07/2012...

.... • Compreender o conceito e de pressão venosa central e pressão intra-arterial........ Fechamento • Esclareça suas dúvidas... é amplificado por um monitor eletrônico. • Entender a técnica de mensuração da pressão venosa central e pressão intra-arterial e interpretar os resultados. o qual.. que permitirão a observação continua do sistema cardiovascular de forma invasiva e não invasiva... por sua vez... ..... A precisão do 6 56 Enfermeira. sendo assim necessário conhecimento para fazer deste aparato tecnológico.. real ferramenta para uma melhor qualidade da assistência. onde os parâmetros são obtidos pela inserção de um cateter em um vaso... 2) Transdutores eletrônicos de pressão: o cateter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro...... Mônica Ribeiro Canhestro6 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA Nos pacientes graves é importante a monitorização contínua de parâmetro clínicos para a realização de um diagnóstico correto e definição do tratamento....... podendo ser registrado em tela ou papel...... por se tratar de pacientes graves.....Mônica Ribeiro Canhestro............. até na manutenção do funcionamento adequado dos vários dispositivos utilizados para monitorizá-los.... Ressalta-se o fato de ser a enfermagem os profissionais presentes junto a estes pacientes durante as 24 horas. A monitorização hemodinâmica invasiva...... Existem duas maneiras básicas para mensuração das pressões intravasculares: 1) Manômetros de água ou mercúrio: o cateter intravascular é preenchido com líquido (em geral solução salina fisiológica heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de água (PVC) ou a uma coluna de mercúrio (PIA) graduadas.................. A monitorização hemodinâmica é o estudo das pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais........... direcionando o tratamento do paciente crítico..... Material • Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido à monitorização hemodinâmica invasiva .. Tempo estimado: 4 horas Objetivos • Conceituar monitorização hemodinâmica.............. • Participe da exposição dialogada sobre os temas propostos..... Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG..CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 7 A MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA . A enfermagem tem um importante papel na assistência a estes pacientes deste o atendimento de várias necessidades afetadas.. Desenvolvimento • Leia o texto e elabore um conceito escrito de monitorização hemodinâmica. TEXTO PARA LEITURA .. é um recurso tecnológico que auxilia no diagnostico. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG... que transforma o impulso mecânico em elétrico... A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor.. A pressão é dada em mmHg.

sepse grave.1). jugular. femoral ou mesmo um acesso central de inserção periférica. apesar de que tais valores variam na literatura. como também do emprego do ponto de referência apropriado. Fig. insuficiência renal aguda. edema pulmonar e embolia pulmonar. Aqui serão discutidos os cuidados de enfermagem a pacientes com cateter para medida de pressão venosa central (PVC) e para medida de pressão intra-arterial (PIA).com. Pressão Venosa Central A PVC é a pressão existente na veia cava ao nível de seu ponto de entrada no átrio direito.br 57 . quando medida com transdutor de pressão. e tônus venoso. e fica entre 4 a 6 mmHg. posicionado dentro da veia cava superior.google. hemorragia. enquanto que valores maiores poderão estar relacionados à hipervolemia. Para sua instalação será necessário que o paciente tenha um acesso central puncionado. Interpretação dos resultados A mensuração da PVC é realizada por meio de um cateter.Marcação do ponto 0 para medida de PVC. o tônus vascular e a função cardíaca. É resultante da interação de quatro fatores: volemia (volume de sangue circulante) capacidade de bombeamento do ventrículo direito. cirurgias de grande porte e desconforto respiratório. Portanto. sendo possível a punção através da subclávia. Fonte: www. sendo o ultimo método considerado o mais preciso. Seu uso é indicado a todo paciente que necessita de controle e avaliação de seu estado volêmico: choques. O zero da régua ou coluna de água ou o transdutor devem ser colocados ao nível da linha axilar média do doente (FIG. A pressão normal no átrio direito é inferior a 8 cm de H2O. trombose venosa profunda de membros superiores. Valores menores poderão refletir hipovolemia. que pode ser conectado diretamente a uma coluna de água ou a transdutores eletrônicos de pressão.1. infecção ou queimaduras no local do acesso. ela fornece informações sobre o volume de sangue circulante. pressão intratorácica.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO método vai depender não só da adequada calibração do aparelho. quando medida com colunas de H2O. insuficiência tricúspide. vasodilatação ou aumento da contratibilidade miocárdica. falência de ventrículo direito. As contraindicações estão relacionadas à utilização de um acesso venoso central tais como: síndromes obstrutivas da veia cava superior.

Registrar na folha do balanço hídrico o volume de solução infundido nas aferições da PVC. Caso isso não ocorra. o componente dicrótico. A pressão arterial normal produz uma curva característica que pode ser visualizada no monitor e é dividida em três componentes: o componente anacrótico.Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. O melhor local para instalação do cateter é a artéria radial que pelo fato de ter colaterais com as artérias ulnar e palmar. . retorne o gotejamento normal das outras infusões. é feita de forma indireta por meio do esfigmomanômetro colocado no braço do paciente. sepse. o cateter deve ser fixado no local e coberto com curativo oclusivo. movimentação excessiva. . pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória. . pois haverá diminuição do retorno venoso e conseqüentemente níveis alterados de PVC. . .CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Cuidados de enfermagem .Comunicar verbalmente ao enfermeiro os valores abaixo ou acima dos padrões considerados normais.Registrar os resultados obtidos na verificação da PVC. entre outras. calor. feche todas. que representa a sístole. assim deve se ter atenção na mensuração da pressão arterial.Observar se a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. onde se faz necessário uma medida mais precisa. sendo as pressões invasivas geralmente mais elevadas. investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. deve avaliar a presença de circulação colateral para mão pela artéria cubital (Teste de Allen). choques diversos. hipertensão intracraniana. Uma divergência de 5 a 20 mmHg é normal entre a pressão monitorizada de forma invasiva e a pressão obtida pela ausculta. sendo está a medida de PIA. movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expiratórios). 58 . Pressão intra-arterial A medida de pressão arterial em indivíduos saudáveis. infusão de medicamentos vasoativos. rigorosamente. As principais indicações são: pós. segundo a rotina estabelecida pelo serviço. . A inserção do cateter deve ser realizada por meio de técnica estéril.Prevenir a obstrução do cateter intravenoso e controlar. e mesmo na maior parte dos pacientes hospitalizados. coagulopatia. Outras infusões alteram o valor real da PVC. é necessária a colocação de um cateter direto na artéria capaz medir a pressão arterial sistólica e diastólica sem as interferências naturais dos métodos indiretos. do débito urinário e a observação da coloração da pele e mucosas dos pacientes.Observar local de punção quanto a presença de dor. Como contra indicações relativas podem ser citadas: doença vascular periférica. pós-reanimação cardiopulmonar. o responsável pelo procedimento. deixando apenas a via do equipo da PVC. Antes da inserção do cateter na artéria radial. uso de anticoagulantes e trombolíticos. . .Estar atento que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na avaliação do paciente. Interpretação dos resultados O valor da pressão sistólica normal é de 90 a 140 mmHg e o da pressão diastólica é de 60 a 90 mmHg. Ao término da aferição. o gotejamento das infusões. rubor e edema. que representa a diástole e o nó dicrótico que representa o fechamento da válvula aórtica (FIG. O tempo de permanência do cateter de PIA deve ser restringido ao ideal de 48hr e o máximo de 4 a 5 dias devido ao risco de complicações. Em pacientes graves.Estar atento aos fatores que interferem no valor real da PVC tais como: mudança de posição no leito. pós-operatório de cirurgias nas quais não se podem ter baixas de pressão arterial. . . diminui o risco de complicações isquêmicas nos casos de trombose da radial. áreas infectadas e queimaduras no local da punção. caso ocorra.operatório de cirurgias cardíacas.2). da freqüência cardíaca e respiratória.Manter local de punção com curativo estéril.Verificar se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. .Providenciar a troca do curativo do local da punção e a troca dos equipos. emergências hipertensivas.

Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. Silva. C. . S. 59 .Posicionar o zero ao nível da linha axilar média. K. Ficar atento a sinais de circulação comprometida. Kimura.Computar no balanço hidroeletrolítico.Manter o membro aquecido e em posição funcional. São Paulo: Manole. 2011. 1997.G.M.Utilizar técnica asséptica para a manipulação do sistema.Imobilizar o punho.2.Manter curativo seco. e caso presentes. B. M. Viana.(S = sistólico. .Curva de PIA normal. Referências Hudok. comunicar ao enfermeiro.F. 2010.Retirar as bolhas de ar do sistema.C.Práticas baseadas em evidências. Padillha.Lavar continuamente o sistema através do intra-flow ou lavagem intermitente por meio de seringa com solução heparinizada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Manter o sistema de monitorização da PIA conectado a alarmes de limites superiores e inferiores de pressão.Observar o membro quanto à perfusão periférica. . São Paulo: Atheneu.P. Cuidados intensivos de enfermagem – uma abordagem holística. R. Vattimo.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Fig. ND = nó dicrótico.ed. 6. Gallo. para evitar trombose arterial e intra-cateter. Enfermagem em terapia intensiva. D = diastólica). Fonte: VIANA.M. . M. . . com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou num ângulo máximo de 40°. 2011.F. o volume do líquido utilizado para a lavagem do sistema.Conferir a posição a cada troca de plantão. . . sensibilidade e movimentos da extremidade pelo menos a cada 6 horas. estéril e compressivo no local. . ..P. Cuidados de enfermagem .A.

. As curvas de PIC fornecem um indicador da dinâmica da PIC e a análise da morfologia das ondas é tão importante quanto à monitorização do valor da pressão (FIG... A técnica atualmente mais utilizada para monitorização da PIC é a colocação de um cateter intraventricular conectado a um transdutor externo de pressão.............1.... espirros............. .. Os valores de PIC variam de 0 a 10 mmHg....com...... infecções...... O aumento de qualquer um destes componentes deve ser compensado com a redução de outro para que ocorra um equilíbrio........ Elevações fisiológicas podem ocorrer durante tosse..... Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos • Compreender o conceito de pressão intracraniana e hipertensão intracraniana.Onda de PIC normal Fonte: www.... Fig.. líquido cefalorraquidiano e o sangue....... Desenvolvimento • Participe da exposição dialogada sobre os principais conceitos relacionados a pressão intracraniana e hipertensão intracraniana.Mônica Ribeiro Canhestro.. • Compreender a técnica utilizada para monitorização da pressão intracraniana. TEXTO PARA LEITURA . Material • Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido a monitorização da pressão intracraniana .....google. esforços para evacuar e aspirações de secreções. com um limite superior de 15 mmHg..CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 8 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA .1).... Fechamento • Esclareça suas dúvidas..... A monitorização da PIC é indicada em todos os casos com suspeita de hipertensão intracraniana aguda ou subaguda com risco de descompensação tal como nos pacientes vitimas de traumas cranianos.......... Este método é o mais acurado... Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG..... A hipertensão intracraniana ocorrerá quando tal equilíbrio não for estabelecido... • Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com esse tipo de monitorização....... hemorragias intracranianas... Professora da Escola de Enfermagem da UFMG...... tumores e outros..... tem baixo custo e permite acesso para drenagem e amostragem do liquido cerebroespinhal (LCE).br 7 60 Enfermeira..... acidentes vasculares cerebrais.... Mônica Ribeiro Canhestro7 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO A MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA A pressão intracraniana (PIC) é a pressão exercida no interior da caixa craniana e é dependente de três componentes: parênquima cerebral....

Ficar atento às oscilações da PIC e comunicar ao enfermeiro. Vattimo.ed. Referências Hudok.Evitar estímulos em excesso com o paciente. pois este é o sinal mais precoce de alteração da PIC.G.Realizar de forma cautelosa e em curto período de tempo a aspiração endotraqueal.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Variações de forma podem indicar falência nos mecanismos de compensação da pressão intracraniana. portanto. uma vez que interfere no valor da PIC.A. Silva. . . .Realizar mudança de decúbito apenas em pacientes estáveis. Viana. . Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico.F. . 61 . 1997. . São Paulo: Atheneu. Ao manipular o paciente calibrar novamente o sistema tendo o cuidado de não deixar a bolsa abaixo do meato acústico externo.M. pois o decúbito baixo favorece o aumento da PIC por promover estase venosa. . uma vez que a queda da cabeça para a lateral causa uma diminuição do retorno venoso podendo causar alterações indesejáveis na PIC.P.P.Aliviar a dor e medicar conforme prescrição. . diminuição ou ausência de complacência cerebral e antecipar informações de elevações da PIC. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: Manole. ao aumento da PIC. uma vez que a PIC aumentada pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral e resultar em isquemia cerebral. Enfermagem em terapia intensiva . B. .C.Avaliar as pupilas quanto ao tamanho. o aumento deste mais o tremor gerado pelo aumento da temperatura corporal..Manter técnica asséptica durante inserção e manutenção da PIC uma vez que as infecções são a complicação mais comum associada a monitorização da PIC. pois tal posição pode acarretar drenagem excessiva de liquor com consequente hipotensão liquórica. . 6. R. S. C. 2011.Ficar atento à temperatura corporal uma vez que sua elevação aumenta o metabolismo cerebral e a velocidade com que se forma o edema cerebral. . observando o valor da PIC antes e depois do procedimento.Observar o local de inserção do cateter quanto à presença de sinais de infecção e de extravasamento de liquor pela inserção e suas conexões. Padillha.Manter o paciente com o decúbito a 30 graus. 2010. M.Práticas baseadas em evidências. Cuidados de enfermagem . Os níveis elevados de PaCO2 e níveis baixos de PaO2 claramente contribuem para a vasodilatação cerebral e. pois está leva ao aumento da PIC. .Manter a câmara de gotejamento da bolsa de drenagem zerada ao nível do meato acústico externo.Manter o paciente com alinhamento tronco-cefálico e com a cabeça centralizada. . M.Ficar atento a alterações de freqüência cardíaca que podem interferir no débito cardíaco e consequentemente na PIC.F. Cuidados intensivos de enfermagem – uma abordagem holística.Registrar sinais vitais de 2/2 horas.M. . observando se o valor da PIC retorna ao valor anterior à intervenção. à simetria e à fotorreação. K. Kimura. Gallo. aumentam a PIC.Avaliar as intervenções de enfermagem que elevam a PIC e realizá-las de forma fracionada.Ficar atento às alterações de nível de consciência nos pacientes acordados.

. Sir Willian Harvey. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. • Diferenciar cateter venoso periférico de cateter venoso central... • Participe da atividade proposta no Laboratório.. Este. a disponibilidade de veias..... uma vez que é a responsável pela inserção de muitos e pelos cuidados de manutenção de todos eles......... Mônica Ribeiro Canhestro8 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER DE INFUSÃO VENOSA A utilização da rede venosa para a administração de inúmeras soluções e como acesso para realização de monitorizações e procedimentos diagnósticos...Mônica Ribeiro Canhestro............ Tempo estimado: 4 horas OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM OS CATETERES Objetivos • Relembrar o papel da equipe de enfermagem na instalação e manutenção dos cateteres venosos... mortalidade e de aumento dos custos hospitalares. considerando-se o vaso puncionado......... a disponibilidade de pessoal devidamente treinado para a inserção e manutenção do dispositivo.. abriu o caminho para outras brilhantes descobertas que possibilitam.. que são importante causa de morbidade.... a utilização da rede venosa com segurança em diferentes situações clínicas.. enfocando as principais ocorrências. • Participe da exposição dialogada do conteúdo do texto........ • Cateteres periféricos e centrais disponíveis no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG..... Materiais • Texto: Cuidados de enfermagem na instalação e manutenção de cateter de infusão venosa ... só é hoje possível devido a uma descoberta feita em 1616 por um médico inglês...... o local de inserção e tempo de permanência.. a monitorização ou o método diagnóstico necessário e ainda.. • Rever os principais locais e veias para punção venosa... este texto tem como objetivo discutir os cuidados de enfermagem necessários durante a inserção e a manutenção de cateteres venosos periféricos e centrais utilizados na terapia endovenosa...... o estado geral do paciente..... Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. TEXTO PARA LEITURA . Desenvolvimento • Leia o texto junto à turma. compreendendo os cuidados de enfermagem em cada situação. 8 62 Enfermeira. • Identificar os tipos de cateteres centrais...... nos dias de hoje.........CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 9 . • Compreender os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com cateter central.... ... a duração da terapia endovenosa...... Fechamento • Esclareça suas dúvidas............ A equipe de enfermagem tem um importante papel no cuidado com pacientes com um cateter de infusão venosa. Vários são os dispositivos disponíveis e a escolha do local a ser puncionado e do dispositivo mais apropriado dependem de fatores tais como.... Assim.... ao descrever a circulação como um sistema de vasos tendo o coração como bomba..... Tais cuidados terão como objetivo tornar o procedimento seguro evitando principalmente as infecções da corrente sanguínea associadas aos cateteres... tais como flebites e infiltrações. o tipo de solução a ser infundida.

as preferências do paciente quanto ao local da punção. • devem ser evitadas as punções de veias em membros do lado homólogo a mastectomia. Tipos de cateteres Vários tipos de cateteres estão disponíveis sendo os cateteres agulhados e os cateteres sobre agulha os mais utilizados. até 24 horas. ou terapias de dose única devido ao maior risco de lesões nos vasos e infiltração. após o aparecimento de sangue na câmara. em que após a punção da veia a agulha é retirada permanecendo o cateter flexível. • Conectar o equipo com a solução a ser infundida no cateter e observar o fluxo. flexível e quando palpada observada sua capacidade de preenchimento. Cuidados na punção e manutenção de cateteres periféricos • Checar a prescrição médica que deve ser clara. • Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento. • Introduzir o cateter com o bisel da agulha voltado para cima. administração de hemoderivados. próximas a áreas com sinais de infecção e recentemente utilizadas.1 apresentam a localização das veias dos membros superiores. • Colocar o garrote de 15 a 20 cm do local a ser puncionado. sua finalidade. Outras soluções tais como tintura de iodo ou uma solução de gluconato de clorexidine podem ser utilizadas de acordo com o protocolo da instituição. • Calçar luvas de procedimento. Indicado para terapias periféricas de longa duração.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Cateteres venosos periféricos Os cateteres venosos periféricos são cateteres curtos inseridos preferencialmente nas veias dos membros superiores. • Fazer anti-sepsia da pele no local da punção utilizando algodão umedecido com álcool a 70% em sentido único. por fricção durante 30 segundos e esperar secar por evaporação. • Selecionar o local para a punção observando os seguintes itens: • levar em consideração. nos que possuem fistula arteriovenosa. ele deve ser deslizado por sobre a agulha para dentro da veia e está deve ser removida pressionando a pele levemente por sobre a ponta do cateter. • O aparecimento de sangue no cateter. • a presença do dispositivo deve interferir o menos possível na mobilidade do paciente. as principais indicações e pontos a serem observados durante a punção. indica que a veia foi puncionada. em ângulo de aproximadamente 30º graus dependendo da localização da veia. naqueles com déficit motor ou diminuição de sensibilidade. Os cateteres agulhados são agulhas curtas de aço que possuem “asas” presas em sua extremidade (borboleta) por onde são manipulados. nutrição parenteral periférica entre outras. avermelhadas. • Preparar o material. O Quadro 1 e a Fig. • Lavar as mãos conforme protocolo da instituição. • uma veia adequada para punção deve ser lisa. • Nos cateteres sobre agulha. sinais de infiltração e ava63 . ou seja. Os vasos periféricos são os mais comumente utilizados tendo em vista a facilidade da técnica. Indicados para terapias endovenosas de curta duração. cuidando para que a pressão exercida não interrompa o fluxo arterial. como podem ajudar para o sucesso da punção e para a manutenção do dispositivo. • Liberar o garrote logo após a punção. • Puxar a pele abaixo do local a ser puncionado. quando possível. legível e completa. ou na câmara. embora em pacientes pediátricos (neonatos ou bebês jovens) as extremidades inferiores ou o couro cabeludo podem ser usados como local para inserção. nos casos de cateteres agulhados. o custo mais baixo e os menores índices de infecção. Os cateteres sobre agulha consistem em uma agulha com um cateter flexível por cima. • a punção deve sempre ser feita de uma veia mais distal para a mais proximal. • devem ser evitadas veias lesadas. • fluidos hipertônicos devem ser instalados em veias mais calibrosas por serem irritantes para a parede das veias. o que torna a infiltração mais rara. no caso de cateter sobre agulha.

calor. indicada para rapias endovenosa. • A fixação deverá ser trocada sempre que suja. pode ser difícil de ser acessada devido ao ângulo da veia. vai do pulso ao ombro. Em pacientes pediátricos com menos de 12 anos não fazer rodízio do local.virado. fazer o rodízio do local de punção de 72 a 96 horas. retirando apenas no termino da terapia ou se intercorrências. permia maioria das tera. Petroianu. Porção lateral dos dedos. 2000. aqueles em período pré-operatório. Cefálica assessória Localização Ao longo do osso radial (lado do polegar). Cefálica E. paciente.Terapia de rotina. deve toxicas. ser imobilizado com suporte para dedos. Punção dolorosa para o paciente. molhada ou quando estiver solta. tipo de curativo utilizado e de solução infundida e as reações do paciente ao procedimento. osso radial atua como suporte natural. pias endovenosas. Origina-se na veia cefálica. Terapias e curta du. excelente localização. diminuição ou parada do gotejamento). cateteres pequenos. calibre. atravessa a fossa antecubital indo do pulso ao ombro onde se une à subclávia. • Sempre remover o cateter em caso de sinais e sintomas de flebite (dor. • Registrar no prontuário a data. tantes para as veias menos calibrosas.te mobilidade do paciente. Veia mais calibrosa Pouco utilizada devido à do braço. zados. atravessa a fossa antecubital e junta-se com a veia sublávia. colocando externamente a data da punção e a identificação do responsável pelo procedimento. Digital Locais do braço D. Metacarpial C. Arco dorsal venoso Localização Indicação Observações Parte dorsal do pulso na jun. B. Mediana do antebraço Parte central do lado ventral do antebraço. Entre os ossos do metacarpo Pacientes hospitali. edema. • Em adultos e pacientes pediátricos acima de 12 anos. tipo e numero do dispositivo utilizado. não colocar o cateter sobre o pulso. Cateteres de maior Nem sempre visualizada. Basílica Ao lado do osso ulnar e do dedo mínimo. tendência à flebite por ser veia de menor calibre. Fonte: Pohl. micropore ou curativo de filme de poliuretano transparente. F. G. Cateteres de menor calibre. Indicação Observações Cateteres de maior Escolha excelente para tecalibre. • Fixar o cateter com esparadrapo. surge na palma da mão. Pode ser vipara administração sualizada se o braço for de medicamentos flexionando.Infiltração pode ocorrer ração e soluções não facilmente por ser local de grande mobilidade.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO liar possíveis queixas do paciente de dor no local. usualmente acesso mais fácil. Quadro 1 – Localização das veias dos MMSS Locais da mão A. 64 . Local confortável para o ção das veias do metacarpo. local da punção. abaixado e que podem ser irri. hiperemia) e sinais de infiltração (dor.Veias mais calibrosas e de na parte de fora da mão.

principalmente as infecções da corrente sanguínea.Tipos de cateteres centrais conforme diferentes características. Quadro 2 . São hoje considerados indispensáveis em vários tipos de tratamento. fluidos e eletrólitos. O Quadro 2 apresenta os vários tipos de cateteres centrais disponíveis conforme algumas características. podem ser usados para coleta e administração de sangue e seus derivados.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Fig 1. pode ser necessária anestesia geral para a inserção e estão sujeitos à maior numero de complicações relacionadas ao cateter. 2000. e tem como vantagens promoverem um acesso viável por longo tempo. medicações.Veias dos membros superiores Fonte: Pohl. removem a necessidade de constantes punções venosas e podem ainda ser usados para monitorizações. Cateteres venosos centrais Os cateteres venosos centrais são aqueles localizados na veia cava superior ou inferior através de uma veia calibrosa que se dirige a estes vasos. nutrição parenteral. expõem o paciente a riscos durante a inserção sendo o procedimento mais traumático. Petroianu. Como desvantagens contribuem para um maior risco de infecção e de trombose. Vaso Local de inserção puncionado Venoso Arterial Subclávia Jugular Femoral Central inserido perifericamente Duração da permanência do cateter Curta permanência Longa permanência Método de inserção Número de lumens Único Duplo Triplo Totalmente implantado Punção Dissecção Semi-implantado 65 .

Sua inserção é feita pelo médico ou por um enfermeiro treinado para tal (FIG. Fig. Em nosso meio tem sido mais utilizado em crianças. embora seja também adequado para adultos. O cateter central inserido por punção em veia periférica (PICC) também é considerado um cateter de curta permanência. 2000. 66 . Petroianu. Fonte: Pohl.Cateter central de inserção periférica.2.3). Fonte: Pohl. podendo ser utilizado para a administração de qualquer tipo de solução. Petroianu.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO O cateter venoso central de curta permanência inserido por punção na veia subclávia é o acesso venoso mais comumente utilizado sendo adequados para pacientes que necessitam de um acesso central por menor tempo. Sua inserção é feita por médico treinado e pode ser feita em local apropriado na própria unidade de internação ou no bloco cirúrgico.3. embora já existam relatos de sua utilização por tempo prolongado. 2000.Cateter de subclávia. conforme rotina da instituição (FIG 2). Fig.

Cateter central de longa permanência semi-implantado Fonte: Pohl.4. • Trocar solução de NP a cada 24h. uma vez que o manuseio será feito principalmente por ela. úmido ou mal colocado ou quando a inspeção do local for necessária. o material e o paciente. • O médico responsável pela inserção deve realizar escovação de mãos e braços com clorexidina degermante. • Proteger o local para o banho do paciente de modo a não molhar o curativo. 67 .9% e aplicado clorexidina alcoólica 0.4). • Higienização das mãos antes de qualquer manipulação. • Lavar as mãos conforme protocolo da instituição. o cateter selecionado. em nosso meio. máscara. Os cuidados de manutenção de tais dispositivos cabem. assim como quem o auxilia. • Preparar o material que dependerá do tipo de cateter a ser implantado.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Os cateteres de longa permanência podem ser semi-implantados ou totalmente implantados e são indicados para os pacientes que necessitam de um acesso venoso por mais de 4 semanas tais como pacientes em quimioterapia prolongada (FIG. luvas estéreis. • Posicionar o paciente. Curativos com gaze devem ser trocados a cada 24h e transparentes a cada 5 a 7 dias. fixam o cateter com segurança. Os pontos abaixo devem ser observados: • Checar a prescrição médica que deve ser clara. são mais confortáveis e economizam o tempo do pessoal devido à menor frequência de troca do curativo. sua finalidade.5%. a inserção de um cateter central seja feita principalmente pelo médico. Devem ser utilizados campos esterilizados longos. 2000 Cuidados na punção e manutenção de cateteres centrais Embora. preparando o ambiente. • Evitar o uso de múltiplas linhas.5%. Serão necessárias soluções para antisepsia da pele. caso não haja exsudato. gorro. Os filmes transparentes são vantajosos. material de sutura. avental. utilizar paramentação cirúrgica. Petroianu. • O preparo da pele para punção deverá ser feito pelo médico com fricção de clorexidina degermante por 3 minutos. material para realização do curativo e a solução parenteral que será infundida. • Tipos de curativos: curativo com gaze após a punção que deverá ser trocado após 24h e colocado curativo de filme de poliuretano transparente. • A troca do curativo em algumas instituições é privativa do enfermeiro e deve ser feita sempre que o curativo estiver sujo. remoção do excesso com SF 0. • Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento. a enfermagem tem um papel relevante durante o procedimento. pois permitem contínua inspeção do local de inserção. A limpeza do local deve ser feita com SF 0.9% e fricção de clorexidina alcoólica 0. legível e completa. principalmente a enfermagem. como podem ajudar para o sucesso da punção e para a manutenção do dispositivo. Fig. • Usar luvas estéreis quando manipular o canhão.

30-31. hemoderivados e coleta de sangue. M. 68 .gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011. Making sense of central venous catheters. cdc.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO • • • • • • • • Trocar equipos de infusão a cada 72 ou 96h conforme protocolo da instituição. durante a punção. L. Malavolta. Manual de terapia intravenosa. N. sondas e drenos. heparinização e queixas do paciente. L. Zeratti. Acessos vasculares para quimioterapia e hemodiálise. O treinamento de todos os profissionais de saúde em relação às indicações para uso de cateteres intravasculares. n. A. São Paulo: Atheneu. 2011. S. Phillips. 2007. a cateterismos repetidos. p. a presença prolongada do cateter. Petroianu. Usar vias mais finas para infusão contínua. a utilização de soluções contaminadas e a utilização de múltiplos lumens que levará a maior manipulação. trocas de curativo e tampas. N. Tubos. mais tardiamente.D. • Atentar para elevação de temperatura do paciente. Pediatrics. Nursing Times. Entre as complicações não infecciosas as mais comuns são o pneumotórax e o hemotórax. Kuzniec.M. Diluir medicamentos em buretas.49.9%. v.2. presença e qualidade do retorno de sangue. Entre as complicações dos cateteres centrais. Decreasing PICU catheter –associated bloodstream infections: NACHRI’s quality transformation efforts. as infecciosas são as mais graves e estão relacionadas à prolongada internação dos pacientes antes da cateterização tornando-os mais colonizados. os procedimentos adequados para a inserção e manutenção e as medidas de controle apropriadas para a prevenção das infecções associadas a cateteres. Acessado em: 20/08/2011. são hoje consideradas medidas indispensáveis em todas as instituições hospitalares visando uma assistência segura aos pacientes que necessitam de tais dispositivos. 2ºed. Limpar tampas e conexões antes de abri-las com álcool à 70%. Tipos de cateteres e suas indicações. n.125. 2011. F. v. 2000. Miller.pdf. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. a contaminação da ponta por foco infeccioso à distância.F. Pohl. 2001. A. alterações na velocidade de infusão. IN: Wolosker. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Lavar o cateter com SF 0. Porto Alegre: Artmed. 1996. Equipos e extensores sujos de sangue devem ser trocados. Referências Cornock. R. após a infusão de medicamentos. as condições clínicas do paciente sendo que os neutropênicos estarão mais susceptíveis. Fazer registros diários: aspecto do local de inserção. tamanho do segmento externo.C. Disponivel em: http://www. London. Limpar injetores laterais com álcool à 70%.92. Wolosker. e a trombose venosa.

. identificar seus objetivos e sua importância na recuperação da saúde do indivíduo grave... • Conceituar oxigenoterapia..... Fechamento • Esclareça suas dúvidas 69 .....youtube..com/wa tch?v=I6HwPidp0KA&feature=related>... identificando seus riscos... Tempo estimado: 8 horas Objetivos • Rever a anatomia e fisiologia do sistema respiratório..................... • Entender o funcionamento do ventilador mecânico...... • Diferenciar os conceitos de respiração e ventilação. Acesso em 10/07/2012. Disponível em <http://www..... • Diferenciar ventilação mecânica invasiva e não invasiva.. • Assista ao vídeo proposto pelo professor...Patrícia Sarsur Nasser Santiago... • Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com ventilação mecânica.. • Texto: Ventilação do paciente em estado grave ...CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 10 A VENTILAÇÃO DO PACIENTE GRAVE .. Desenvolvimento • Participe da exposição dialogada sobre o assunto. • Conceituar ventilação mecânica...... Materiais • Vídeo Montagem do ventilador mecânico Sobrati Manaus. • Identificar as modalidades de ventilação mecânica...

.. o nariz... 70 ....com 9 Enfermeira... a laringe.............. como pode ser visualizado na FIG.. a faringe.... 1.....CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO TEXTO PARA LEITURA VENTILAÇÃO DO PACIENTE EM ESTADO GRAVE ..... Figura 1.... Aparelho Respiratório Fonte: www.. Professora da Escola de Enfermagem da Unifenas... Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG... a traquéia.... os bronquíolos e os alvéolos....1 Anatomia O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões.. Patrícia Sarsur Nasser Santiago9 1. e o diafragma. Professora do Departamento de Enfermagem da PUC Minas.. Docente do Curso de Pós-Graduação em Trauma. os brônquios.. O sistema respiratório 1. Emergências e Terapia Intensiva para Enfermeiros da Faculdade de Ciências Médicas de MG e Reanimação – Educação em Emergências.......doctortee.....

O nível de água deve ser verificado constantemente e substituído sempre que atingir o limite mínimo. • A expiração é um processo predominantemente passivo. Descrição das funções respiratórias. que transmite impulsos nervosos. • Ocorre por movimentos contráteis e de relaxamento dos músculos do diafragma. um a cada 5 segundos. Funções Ventilação Descrição • Processo de conduzir o ar da atmosfera. Elias. através dos ramos principais da artéria pulmonar. Quadro 1. é feita pelo ventrículo direito. por isso deve ser umidificado. Respiração • A perfusão dos alvéolos. de forma automática e rítmica. com produção de energia útil para os seres vivos. 2006 2. Transporte de • A difusão é o processo pelo qual se dá a troca gasosa alveolar e capilar. que atuam nos músculos respiratórios. 2. e equivale a 2 segundos do ciclo respiratório. o diafragma. os distúrbios sanguíneos e as elevadas demandas metabólicas podem limitar o suprimento de oxigênio do organismo. • É a distribuição adequada do ar inspirado e do fluxo sanguíneo pulmonar.2 Umidificação do O2 O oxigênio resseca as membranas da mucosa. 1. que regulam a respiração assegurando a entrada suficiente de O2 e saída de CO2.2 Fisiologia Respiratória A função respiratória se processa mediante as quatro atividades descritas no QUADRO. • É por intermédio da hemoglobina que é possível o transporte de quantidades significativas de O2 no sangue. o paciente crítico necessita muitas vezes de uma terapia meticulosa com oxigênio para salvar sua vida. que inclui a ventilação e culmina na oxidação de metabolitos. • Controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo. • Exige coordenação das propriedades musculares e elásticas do pulmão e do tórax. Doenças pulmonares. problemas cardiovasculares. Oxigenioterapia Alguns pacientes necessitam de terapia com oxigênio para sustentar os níveis de oxigênio adequados no sangue arterial. O mais importante deles. Fonte: Souza. observando sempre os níveis: mínimo e máximo do recipiente.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO 1. se for ofertado acima de 4 L/min durante um longo período. para as trocas gasosas ao nível da membrana alvéolo-capilar. além de aumentar o conforto. recebe impulsos através de um nervo especial. que gera a entrada e saída de ar dos pulmões. até os alvéolos pulmonares. para muitos pacientes ela auxilia na eliminação da dispneia. principalmente. o nervo frênico. A oxigenoterapia é utilizada principalmente para reverter a hipoxemia.3 Nebulização A nebulização proporciona que o paciente receba através de um jato contínuo o medicamento aerossolizado 71 Perfusão . Esse recipiente é conectado ao fluxômetro. e equivale a 3 segundos do ciclo respiratório. Onde o O2 é gases transferido dos pulmões para o sangue e o CO2 é transferido do sangue para os alvéolos e é expirado. • Processo mais global. Para esse procedimento utiliza-se um recipiente adequado à oferta de oxigênio que deve ser preenchida com água bidestilada. • A inspiração é a fase ativa da ventilação e resulta da contração do diafragma e músculos do tórax. tórax e abdome. 2. O sangue é bombeado oxigenado para os tecidos e retorna desoxigenado para os pulmões. dependente de forças de retração elástica.

2. esses pacientes devem ser observados cuidadosamente. Devem ser utilizados conectados ao compressor ou ao oxigênio a 4 a 5 L/min e o paciente deve ser orientado a inspirar profundamente e prender a respiração durante o momento. O oxigênio pode ocasionar uma hipoventilação em alguns portadores de DPOC avançada. 2. Um sensor em contato com o dedo ou lóbulo da orelha do paciente propicia a avaliação da saturação e da frequência cardíaca do paciente. seja de modo intermitente ou de forma contínua. os valores menores que 93% normalmente indicam a necessidade de oxigenoterapia e avaliação adicional. O valor é obtido através de uma luz infravermelha que determina o valor em porcentagens de hemoglobina conjugada ao oxigênio. mas configura um perigo para o paciente que necessita de cuidado respiratório intensivo. Já as altas concentrações são tóxicas para o tecido pulmonar. pois pode ocasionar em graves consequências de saúde para alguns pacientes. Outro alerta importante a se considerar é o fato de o oxigênio ser um produto acelerador da combustão o que pode ocasionar em incêndios à partir de uma pequena fagulha. portanto deve-se sempre sinalizar a importância de não fumar próximo a lugares onde o oxigênio é ofertado. 3. Para que o procedimento seja realizado com sucesso deve-se atentar ainda para as condições que afetam a contagem como a iluminação do ambiente. toxicidade) A terapia com oxigênio possui um risco potencial. O uso dos nebulizadores elimina o problema de coordenar o jato do cartucho com a inspiração. embora incomum. é difícil precisar quais pacientes podem ser afetados.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO durante alguns minutos através da respiração. Concentrações de oxigênio relativamente altas podem provocar lesões na retina de neonatos e causar cegueira. Ventilação mecânica 3. É um método artificial que permite a ventilação de pacientes sem condições de respirar de forma espontânea e é viabilizado à partir de um aparelho que substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea do paciente. movimentação do paciente. os neonatos que recebem oxigênio devem ser rigorosamente monitorados. Esse risco é muito pequeno em pacientes que utilizam uma cânula nasal. podendo ocorrer de forma invasiva ou não invasiva.6 Riscos da oxigenoterapia (incêndio.5 Saturação de O2 Uma saturação de oxigênio (SaO2) é considerada normal quando encontrados valores acima de 95%. fumo ou esmalte escuro nas unhas. 72 . 2. É um método pratico indolor e eficaz.1 Conceito A ventilação mecânica (VM) é um dos recursos fundamentais de suporte à vida utilizada principalmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). registra a saturação de oxigênio arterial. ou seja. Os pacientes graves que necessitam da oxigenoterapia por períodos prolongados podem sofrer a lesão pulmonar resultante. pois fornece os dados de forma imediata. dessa forma.4 Oximetria de pulso Consiste em um meio não invasivo de avaliar aproximadamente a oxigenação. garantindo assim uma deposição mais efetiva do aerossol nas porções mais distantes das vias aéreas. desta forma. é uma ferramenta importante na determinação da necessidade do paciente em relação ao uso da oxigenoterapia assim como para avaliação de sua eficácia.

• Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) Nesta forma de ventilação o paciente respira de forma espontânea. Objetivos da ventilação mecânica.5 Desmame Consiste em retirar de forma gradativa o suporte ventilatório. ou modificá-la quando for necessária uma hiperventilação ou hipercapnia permissiva. permitindo o acúmulo de ar nos pulmões mesmo ao final da expiração. 3. Ou seja. 352. • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) Os ciclos espontâneos são conjugados com um número de ciclos mecânicos assistidos determinados. Nishide.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO 3. Quadro 2. pH). o ciclo respiratório é iniciado quando é gerada uma pressão negativa que atinge um valor determinado pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador. A seguir estão descritas algumas modalidades. a expiração ocorre contra um obstáculo.Obter um nível aceitável de oxigenação arterial (PaO2. Dessa forma a FR é controlada pelo paciente.Normalizar a ventilação alveolar (PaCO2. Nesse modo o volume corrente (VC) e o fluxo são pré-estabelecidos. . até que o paciente possa retomar a ventilação espontânea. 73 . No início do processo e nos períodos de instabilidade ela deve possibilitar o controle máximo da ventilação. mas com a frequência respiratória (FR) mínima pré-estabelecida no aparelho caso ocorra apneia ou bradipneia. * Prevenir e tratar atelectasias * Reverter a fadiga dos músculos respiratórios * Permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular * Diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico * Reduzir a pressão intracraniana * Estabilizar a parede torácica Fonte: Adaptado de Dreyer e Zuningã apud Cintra. 2008. de acordo com o QUADRO 2. o que permite o início de novas ventilações.2 Objetivos Os objetivos da Ventilação Mecânica podem ser divididos em fisiológicos e clínicos. é pré-estabelecida uma pressão positiva que deve se manter constante durante o ciclo respiratório. *Tratar a acidose respiratória * Reduzir o trabalho muscular respiratório. p. 3. sendo então sincronizados com o esforço respiratório do paciente. SaO2). Nunes. * Aumentar o volume pulmonar. • Ventilação assistida controlada É um mecanismo de disparo misto em que o aparelho é dependente do esforço respiratório do paciente. Objetivos da VM Fisiológicos Clínicos * Reverter a hipoxemia * Sustentar as trocas gasosas pulmonares: .4 Modalidades É a modalidade que determina como o ventilador e o paciente vão interagir.

O ventilador é então ajustado a um pulmão de teste para que sejam feitos os ajustes finais e então são observados o funcionamento do umidificador aquecido e a água destilada estéril é então colocada no reservatório antes de iniciar a Ventilação Mecânica. Parâmetros maiores podem ser utilizados na Síndrome da Angustia Respiratória (SARA). Deve-se evitar a utilização de volumes correntes elevados. as conexões. pois elas são quem determinam como aparelho e paciente vão interagir. A relação tempo inspiratório/tempo expiratório (I:E) normalmente é de 1:2. exceto quando contra indicado. • Estabilidade da infecção. apesar de corrigidos os distúrbios funcionais e ofertados treinamento muscular. 74 . as pressões maiores que 35 cm H2O elevam o risco de barotrauma e lesão pulmonar. devem-se verificar as pressões das redes de gases. Após isso. Nos casos de obstrução aérea. verificando a montagem do circuito. sendo necessárias a sedação e a curarização do paciente. O volume corrente é inicialmente regulado em 6 a 10 ml por Kg de peso corpóreo. Ventilador Mecânico 4. • pH ≥ 7. A inversão da relação para uma I:E > 1:1 gera uma PEEP intrínseca e causa desconforto. observando sempre a voltagem. de oxigênio e à rede elétrica. 4. • PEEP ≤ 10 cmH2O. sem que ocorra auto ciclagem.2 cm H2O de pressão negativa ou 1 a 3 L/min de fluxo de esforço inspiratório. O fluxo é regulado em cinco a seis vezes o volume/minuto ou de acordo com o tempo inspiratório estabelecido em ventilação controlada. deve ser substituída por uma PEEP de 3 cm a 5 cm H2O no ventilador mecânico. e em seguida é reduzida ao valor necessário para manter uma oxigenação ótima. hipertensão intracraniana. Quanto à sensibilidade. que se utiliza primeiramente é normalmente de 1 ou 100 %. A fração inspirada de oxigênio (FiO2). • PaO2 > 80 para FiO2 ≤ 40. • Capacidade de iniciar esforços respiratórios. Critérios para realização do desmame: • Melhora ou resolução da doença de base. o ventilador deve ser regulado no nível mais sensível. 4. • Oxigenação adequada. o paciente não conseguir se mantiver em ventilação espontânea e dessa forma não podem ser retirados da Ventilação Mecânica. normalmente abaixo de 40 L/min. Primeiramente.2 Funcionamento Deve-se escolher uma das modalidades de VM.35 com PaCO2 < 55 mmHg. Antes de ser ligado deve ser realizada uma checagem. válvulas e tubos.5 a -0. instabilidade hemodinâmica e.5 atm ou 50 psi. em adultos e depois ela deve ser ajustada de acordo com o controle de PaCO2. que devem ser de no mínimo 3.1 Instalação O ventilador mecânico é conectado as redes de ar comprimido. é recomendado utilizar uma frequência de 10 a 14 ciclos por minuto. geralmente -0.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO É considerado difícil quando. o tempo expiratório deve ser de 1:3. • Estabilidade hemodinâmica. Devido a intubação ou traqueostomia ocorre déficit da pressão positiva fisiológica que de acordo com o Consenso Brasileiro.

é implantado exatamente abaixo da laringe. É indicada para pacientes que precisam superar uma obstrução grave ou recorrente das vias aéreas superiores. por isso é fundamental que estejam ligados e que os valores limítrofes estejam em consonância com a necessidade do paciente. É utilizada ainda em pacientes que requerem ventilação mecânica por tempo prolongado. nesse caso. os circuitos e o paciente. que indica elevada resistência pulmonar.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Os alarmes explicitam situações potencialmente perigosas para o paciente. A ventilação mecânica não invasiva é uma forma de ventilação onde não é utilizada via aérea artificial. Esse procedimento é utilizado como uma medida temporária e deixa intacta a estrutura laríngea. • Observar se o modo de ventilação esta adequado às necessidades do paciente. 5. o ar é fornecido através de uma máscara nasal. levando em consideração o conhecimento e habilidade do paciente. de acordo com as necessidades do paciente. Esse tipo de via aérea artificial pode ser utilizado para ventilar um paciente durante uma cirurgia ou quando é necessário utilizar uma ventilação mecânica. • Apropriar-se do funcionamento e parâmetros adequados do sistema de alarmes. sempre que necessário. Ela pode ser ofertada através de com pressão positiva. que resulta numa traqueostomia. dentro da traqueia. uma vez que é mais segura e estável disponível. • Verificar a ocorrência de alto pico de pressão inspiratória. • Verificar a mensuração correta da PEEP fornecida e a relação I: E. também pode ser usada como forma de proteção das vias aéreas em pacientes com risco de aspiração de alimento ou conteúdo gástrico e ainda podem ser úteis no controle de secreções.1 Cuidados de enfermagem para pacientes intubados e em ventilação mecânica. O paciente submetido a esse método deve gerar pelo menos parcialmente o trabalho respiratório necessário para suprir uma ventilação alveolar adequada. o procedimento cirúrgico que propicia essa via artificial é chamado de traqueotomia. • Checar constantemente os parâmetros instituídos ao paciente e registrá-los para que seja possível a continuidade do cuidado. dessa forma. pois promove conforto e facilita a aplicação do método na fase aguda e no inicio da terapia. 5. pois permite acesso fácil para aspiração. • Higienizar as mãos sempre antes e após manipular o ventilador mecânico. • Testar o ventilador mecânico antes de sua utilização. com a finalidade de diminuir a transmissão de microrganismos. • Sedar o paciente. Esse tipo de ventilação tem finalidade de elevar a ventilação alveolar e diminuir o esforço respiratório. de acordo com a prescrição médica. que fica acoplada ao nariz e boca. • Tubo orotraqueal O tubo orotraqueal é um tubo plástico que deve ser inserido através da boca para dentro da traqueia. que pode ser tubos orotraqueais ou traqueostomias. assim como a de baixo pico. ou a uma mascara facial ou oronasal. com intuito de evitar danos ao paciente. que fica acoplada ao nariz do paciente. • Traqueostomia Pode ser um tubo plástico ou metálico implantado através de uma cirurgia. 75 . • Disponibilizar formas alternativas de comunicação. É realizado através da introdução de uma via aérea artificial na via aérea do paciente. conectada ao respirador que fornece um fluxo de ar gerando uma pressão positiva na via aérea do paciente. a interação entre o paciente e o ventilador se dá através de uma máscara. Também podem ser usadas para proteger a via aérea em uma pessoa comatosa. Ventilação invasiva e não invasiva A ventilação mecânica invasiva consiste na utilização de um método artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente.

Elias. localizar alterações na ausculta pulmonar e percussão. Ventilação mecânica não-invasiva. níveis de hemoglobina e radiografia torácica. • Observar sinais de instabilidade hemodinâmica. secreção purulenta. diminuição de PaO2 e da saturação de oxigênio. • Trocar a fixação. 20. Ruth F. • Monitorar: frequência respiratória. desvio de traquéia ipsilateral. Eliane de Araújo. • Monitorar de forma contínua de eletrocardiograma e pressão arterial invasiva e não invasiva. • Sempre que possível manter o paciente com cabeceira elevada. 145-153. achados radiológicos. cultura positiva para aspirado de secreção das vias aéreas. murmúrio vesicular diminuída ou ausente. 14. ativação do alarme de pressão baixa. p. Terapia intensiva: enfermagem. PAGANO. Constance J. Neide Marcela. • Detectar sinais de atelectasia. • Evitar tração acidental da cânula. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas. Ventilação mecânica invasiva.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO • Avaliar sinais e sintomas de barotrauma: taquipneia. Eliane Oliveira. mobilizar e higienizar o paciente sempre com dois profissionais.Cap. • Realizar ausculta pulmonar e avaliar a utilização de musculatura acessória constantemente. pressão de artéria pulmonar. 131-143.ed. In: KNOBEL. Denis Faria Moura Júnior. Neide Marcela. Cap. leucocitose. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. pois facilita a expansão pulmonar e previne broncoaspiração. aumento do esforço respiratório. Co-autores Claudia Regina Laselva. elevação do pico e platô de pressão. dispneia. achados radiológicos. pressão capilar pulmonar e débito cardíaco. Elisabeth. Cristina. gasometria arterial. • A cânula traqueal deve ser fixada de forma adequada com cadarço ou dispositivo apropriado. ZUNINGÃ. • Substituir a água dos nebulizadores e umidificadores diariamente. 14. para evitar a extubação acidental. avaliar a melhor forma de contenção com a equipe. 2006. com a utilização de altos níveis de pressão ventilatória. achados radiológicos compatíveis com pneumotórax. São Paulo:Editora Atheneu. • Associar alterações na pressão venosa central. 76 . Quênia G. p. distensão gástrica. 2006. redução da complacência pulmonar. ou anteriormente se houver sujidade. Elias. LUCINIO. agitação psicomotora. p. enfisema subcutâneo. Co-autores Claudia Regina Laselva. 2006. • Proteger a pele nos locais de maior pressão do cadarço utilizado para fixação da cânula. de forma que a intervenção possa ser imediata. 20 a 30 graus. desvio da traquéia. Cristina. para prevenir a extubação acidental. 1 ed. • Desprezar o excesso de condensado de água dos circuitos. Cap. In: CINTRA. Wilma Aparecida. contagem dos bastonetes superior a 10% no hemograma. HIRNLE. saturação de oxigênio. • Avaliar sinais de infecção pulmonar: hipertermia. Referências CRAVEN. • Atentar-se para sinais e sintomas de extubação como vocalização. sinais de hipoventilação. LUCINIO. Ventilação mecânica. percussão timpânica ou hipersonoridade. • Controlar débito urinário e realizar balanço hídrico. 351-366. redução da PaO2 e da saturação de oxigênio. • Trocar circuitos e acessórios ventilatórios que utilizem que utilizem nebulização a cada 15 dias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Denis Faria Moura Júnior. PAGANO. Terapia intensiva: enfermagem. DREYER. NUNES. 2 ed. mudanças na ausculta pulmonar. FRANCO. In: KNOBEL. diminuição de complacência. 1492 p. LIMA. NISHIDE. 4. • Mobilizar o paciente no leito. • Realizar aspiração traqueal sempre que necessário e avaliar característica da secreção. São Paulo: Editora Atheneu. aumento do pico e platô de pressão.P. São Paulo:Editora Atheneu. • Conter o paciente se necessário. Vera Médice. 1 ed. Simone Aparecida Oliveira. 2008.

..... banho no leito.... mudança de decúbito e troca de fixação do dispositivo ventilatório....... Artigo publicado na Revista Brasileira de Enfermagem........ em 2007.. 6...... Desenvolvimento • Identifique... Material • Equipamentos e materiais disponíveis no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais.... Disponível em <http://www. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem....... ATIVIDADE 12 PREVENÇÃO DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL ....... Fechamento • Esclareça suas dúvidas............... quais são os principais procedimentos executados pela equipe de enfermagem que podem favorecer a ocorrência de extubação acidental.. Fechamento • Esclareça suas dúvidas..... 77 ..... 2001....br/pdf/reben/v60n1/a21v60n1.. • Identifique também junto ao professor quais são as estratégias de prevenção. • Leia o artigo e discuta os pontos principais com a turma...scielo................. ATIVIDADE 11 OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO ... 831 p.... Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivo • Demonstrar aos alunos os cuidados de enfermagem na ventilação.. Porto Alegre: ARTMED EDITORA........ Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos Objetivo • Identificar os cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental em diversas situações relacionadas à assistência de enfermagem...CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO TIMBY.pdf>..... Acesso em 09/07/2012... Material • Artigo “Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental”.... ed.. tais como transporte. de Théia Maria Forny Wanderley Castellões e Lolita Dopico da Silva.... Desenvolvimento • Participe da atividade em laboratório e da discussão proposta pelo professor sobre o tema. conforme orientação do professor.... Barbara K...

.. Tempo estimado: 4 horas AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA – A ESCALA DE COMA DE GLASGOW Objetivos • Compreender o conceito de coma...... • Quais são os parâmetros avaliados na escala? • Qual é a numeração utilizada em cada parâmetro? • Quais são os locais utilizados para verificar a resposta à dor? • Qual é a pontuação máxima? • Conceitue coma....... Enfermeira............... não produz qualquer reação.. por Teasdale e Jennet com o objetivo de padronizar as observações clínicas de pacientes com trauma craniano e com alterações da consciência.. como o doloroso...... • Identificar os parâmetros avaliados nessa escala. que são observados em relação à abertura ocular e com respeito às respostas verbal e motora..... Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS – Belo Horizonte. na Escócia.... TEXTO PARA LEITURA ESCALA DE COMA DE GLASGOW . o paciente recebe nota pela sua melhor performance ou resposta de cada item avaliado.... Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Abaixo de qual pontuação o paciente está em estado de coma? • Participe da discussão sobre o texto e os pontos importantes socializando suas experiências....... A Escala de Coma de Glasgow é uma das classificações mais usadas para avaliar o nível de consciência dos pacientes.. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG..Allana dos Reis Corrêa e Daniela Aparecida Morais. • Compreender a Escala de Coma de Glasgow e sua aplicabilidade........... Diz-se que o paciente encontra-se em coma quando um estímulo bastante intenso....... 10 11 78 . Professora da Escola de Enfermagem da UFMG... Material • Texto: Escala de Coma de Glasgow .... Desenvolvimento • Leia o texto individualmente e a seguir responda as perguntas abaixo: • Conceitue a escala de Glasgow. Fechamento • Esclareça suas dúvidas......... Allana dos Reis Corrêa10 Daniela Aparecida Morais11 A Escala de Coma de Glasgow foi desenvolvida em 1974 na Universidade de Glasgow..... Nessa escala...... Enfermeira do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Belo Horizonte..... conforme discriminado no QUADRO 1...... ou apenas provoca reações automáticas... Enfermeira.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 13 .. A consciência é o conjunto de funções do encéfalo que permite a pessoa reagir aos estímulos do meio externo e interagir com o ambiente.................. MG....

sendo 1 para ausência de resposta mesmo a estímulos dolorosos e 4 para abertura ocular espontânea. Para avaliar a função motora.3 Em resposta a dor-------------------------.3 Extensão anormal-------------------------. Ao se estimular a crista supraorbital deve-se tomar cuidado para não comprimir o olho propriamente dito. o paciente simplesmente se afasta do estímulo doloroso ao invés de tentar removê-lo. Se não for obtida nenhuma resposta.2 Nenhuma------------------------------------.2 Nenhuma------------------------------------. Todos esses pontos proporcionam uma estimulação suficiente para evocar dor em um paciente. significam que as vias sensoriais e corticoespinhais estão funcionando. com 1 novamente indicando ausência de resposta e 5 indicando que o paciente está orientado. e a nota pode variar de 1 a 5. Os locais mais propícios para aplicação do estímulo doloroso são: a unha do hálux. estímulos dolorosos são necessários para evocar uma resposta motora.3 Sons incompreensíveis-------------------. e. A localização de estímulos dolorosos caracteriza-se por uma tentativa organizada de remoção do estímulo. recebendo nota 4 conforme discriminado no QUADRO 1.1 Fonte: Teasdale. reconhece-se a incapacidade de o paciente falar devido à presença do tubo endotraqueal.4 Em resposta à voz-------------------------. inicialmente é solicitado verbalmente que o paciente mova uma das extremidades do corpo. pode receber uma pontuação de “1T” para resposta verbal que deverá ser somada à pontuação total.1 Melhor resposta motora: Obedece aos comandos-----------------. Quando ocorre esta reação o paciente recebe nota 5 na categoria resposta motora. 1974 Em cada categoria da Escala de Coma de Glasgow.4 Flexão anormal----------------------------. a melhor resposta recebe uma pontuação. desta forma. Quando o paciente encontra-se intubado.5 Retira à dor---------------------------------. Dessa maneira. o paciente é considerado incapaz de executar comandos verbais. Jennett. IMPORTANTE: A localização errônea do estímulo doloroso pode provocar lesões graves da pele ou tecido.1 Melhor resposta verbal: Orientada------------------------------------. As áreas a serem evitadas incluem a pele dos mamilos e a área genital. A melhor Resposta Verbal indica orientação. que implica o movimento da extremidade para a linha média. Já na retirada a dor.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Quadro 1: Escala de Coma de Glasgow.6 Localiza a dor-------------------------------. Abertura ocular: Espontânea---------------------------------.5 Confusa--------------------------------------. com 1 indicando ausência de resposta motora e 6 representando um paciente que movimenta todas as extremidades. A melhor resposta para a categoria Abertura Ocular recebe uma nota de 1 a 4. atendendo ao comando solicitado verbalmente pelo avaliador. 79 . as unhas dos dedos da mão ou a crista supraorbital. Respostas motoras como localização ou retirada à dor.4 Palavras inapropriadas-------------------. A melhor Resposta Motora tem uma avaliação de 1 a 6.2 Nenhuma------------------------------------.

KOIZUMI. 2011. Assessment of coma and impaired consciousness. Neurolologic System. p. 2012.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO As respostas motoras inadequadas incluem a rigidez de decorticação. FONTAINE. 1 – 67. cujo estado pode se alterar rapidamente. In: MORTON.v. A pontuação mínima de 3 indica um paciente totalmente não-responsivo. 80 . ilustrada pela FIG. Gaunabara Koogan. punhos. adução e hiperpronação das extremidades superiores e inferiores).2. TEASDALE Gram. Figura 1: Postura de decorticação. São Paulo. 2012. 13. Dorrie K. 90-94. p. Habitualmente não é útil para avaliação de pacientes em estados de coma de evolução prolongada. n1. A practical scale. Genell. Fonte: Quick Refernce to Crictical Care. Nancy H. 1974. In: Quick Reference to Critical Care. Patrícia Gonce. HILTON. 33. Part 1. Esse sistema de classificação é um bom guia para a avaliação rápida de pacientes com doenças agudas. n. JENNET Bryam. Lancet. 841-884. Rio de Janeiro. 2 (extensão. Avaliação Neurológica Utilizando a escala de Coma de Glasgow – Origem e Abrangência. Cuidados Críticos de Enfermagem. 1 (flexão dos braços. A pontuação total máxima para uma pessoa plenamente alerta e lúcida é de 15. 4 ed.81. 2012. Referências DIENPENBROCK. pode ser um indicador de recuperação funcional deficiente. 9 ed. Figura 2: Postura de descerebração. Uma pontuação global de 8 ou menos está associada ao coma e quando mantida com o passar do tempo. adução das extremidades superiores e extensão e rotação lateral e flexão plantar das extremidades inferiores) e a rigidez da descerebração. ilustrada pela FIG.84 Jul. Histórico do paciente: Sistema Nervoso. Maria Sumie. 2000. P. Acta Paulista de Enfermagem. Fonte: Quick Refernce to Crictical Care. p. Cap. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. v13 13. jan/abr.

... perda excessiva de líquidos e eletrólitos........ Os hormônios e a função renal também participam da regulação do processo hidroeletrolítico..... TEXTO PARA LEITURA BALANÇO HÍDRICO .. os líquidos e eletrólitos eliminados do organismo são repostos pela ingestão adequada de alimentos. Fechamento • Esclareça suas dúvidas.. • Experenciar o registro e cálculo de balanço hídrico a partir de exercício proposto pelo docente..... Essas perdas podem sofrer variações por influência do aumento da temperatura.... Enfermeira...... como ingestão oral inadequada.. • Entender a fisiologia dos fluidos corporais... drenagem de feridas ou secreção gástrica. Raquel Lopes Bonisson12 Flávia Sampaio Latini Velásquez13 A manutenção da homeostasia requer um estado hídrico.... • Rever os eletrólitos e o equilíbrio ácido-base..CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 14 O BALANÇO HÍDRICO . Material • Texto: Balanço Hídrico ....... O termo homeostasia é definido pela manutenção de condições quase constantes no organismo.......... Em condições normais... . Uma das maiores dificuldades encontradas na assistência aos pacientes refere-se aos cuidados que propiciem a manutenção adequada do balanço da composição e volumes dos líquidos extracelular e intracelular........ Professora da Escola de Enfermagem da UFMG. equilíbrio ácido-base e fisiologia dos fluidos corporais... Tempo estimado: 6 horas Objetivos • Conceituar balanço hídrico... • Em dupla........... Vários fatores podem aumentar o risco de distúrbios hidroeletrolíticos. Desenvolvimento • Participe da exposição dialogada sobre os eletrólitos............ Em caso de doença. eletrolítico e ácido-básico equilibrado.. 12 13 81 Enfermeira. leia do texto e busque compreender o exercício sobre balanço hídrico disponível registrando em folha para entregar ao professor........... Bolsista técnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).....Raquel Lopes Bonisson e Flávia Sampaio Latini Velásquez. da respiração. estresse......... doença crônica e cirurgia...... Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG........ o balanço das perdas e ganhos é muitas vezes desequilibrado e o ganho de líquidos pode estar diminuído ou até ser interrompido....

Com essa ferramenta será possível avaliar desequilíbrio hídrico real ou potencial do paciente e para que o aporte hídrico seja adequado. 2001. A água é a molécula mais abundante nas células e. Distribuição fluídica A quantidade de água presente no corpo humano é mantida constante e essa constância é essencial para a homeostasia. 82 O plasma é a parte não celular do sangue e constituindo 60% do seu volume total. Fisiologia Composição fluídica e corporal A água corporal refere-se ao fluido corporal no qual os eletrólitos estão dissolvidos. evitando desidratação ou sobrecarga volêmica. constituindo 40% do peso corporal total. O líquido intersticial consiste no líquido presente nos espaços entre as células.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Conceito O Balanço Hídrico (BH) refere-se a uma ferramenta de observação do estado hídrico. . Figura 1. Esse líquido é derivado da filtração e difusão realizada pelos capilares e contém praticamente todos os constituintes do plasma. A quantidade de água corporal sofre variações de acordo com a idade. 15 a 20% no extracelular. expresso em valor positivo (quando os ganhos são superiores às perdas) ou negativo (quando as perdas são superiores aos ganhos). Fonte: PHILLIPS. sexo e obesidade. O organismo de um adulto possui 60 a 70 % de seu peso em água. Existe outro compartimento com menor volume de líquido denominado líquido transcelular. Líquido intracelular é o volume de líquido corporal contido dentro dos 75 trilhões de células. O volume extracelular distribui-se por dois compartimentos: intersticial (corresponde a 3/4 do líquido extracelular) e plasma sanguíneo (aproximadamente 3.5 litros). em que é realizado registro dos líquidos ingeridos e eliminados pelo paciente durante o período de 24 horas. O volume dos líquidos intracelulares varia de 28 a 42 litros. este volume é distribuído em dois compartimentos: 45 a 50% no espaço intracelular. o maior compartimento constituinte do organismo. portanto.Porcentagens de água corporal.

000 mL/dia se o suor molhar a roupa do paciente e a roupa de cama.Resumo da regulação dos volumes de líquido corporais. Mudanças nos compartimentos de fluidos intracelular e extracelular ocorrem em resposta às mudanças no volume ou na concentração do plasma. mas há uma contínua troca de fluidos entre o compartimento intracelular. apenas o plasma é influenciado diretamente pelos ganhos e perdas de fluidos do organismo.000 mL em 24 horas. A média do volume sanguíneo por um adulto é em torno de 7% do peso corporal. a sudorese pode chegar a um ou dois litros por hora. sendo esta perspiração insensível independente da sudorese. Porém. pleurais. incluindo os compartimentos principais de líquido do corpo e as membranas que separam estes compartimentos. A perda de água não perceptível pela pele pode atingir 600 mL/dia. Fonte: Guyton. o plasma e o intersticial. sendo que durante exercícios intensos ou em climas quentes. é considerado um compartimento líquido em separado.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO O sangue contém tanto o líquido extracelular (plasma) quanto o líquido intracelular (líquido dentro das hemácias). Figura 2. a perda insensível também aumenta. A perda pela sudorese varia com a temperatura e umidade relativa do ar. peritoneais. de 500 a 2. Líquido transcelular é o compartimento que inclui o líquido dos espaços sinoviais. intraoculares e líquido cefalorraquidiano. A perda pelas vias respiratórias chega de 300 a 400 mL por dia. Vale lembrar que o aumento de cada 1ºC acima de 37ºC acresce a perda de água de 150 a 300 mL por dia. Os valores mostrados são referentes a uma pessoa médica com peso corporal de 70 quilos. Quando a frequência respiratória aumenta. ou seja. A perda pela transpiração é estimada em 500 mL/dia se só a face precisa ser enxugada a cada hora e até em 2. A sudorese pode variar de discreta (+) a intensa (++++). Perda diária de água corpórea A eliminação de líquidos é denominada perda sensível (mensurável) e perda insensível ou imperceptível (não mensurável). com média de 300 a 400 mL. O volume total de líquidos de cada compartimento do organismo conserva-se estável nas pessoas sadias. 2006. A perda insensível ou não perceptível de água pela evaporação através do trato respiratório e da pele pode atingir de 700 a 800 mL/dia. 83 . pericárdicos. Em condições normais. Todos os líquidos transcelulares constituem de 1 a 2 litros. o volume de suor é de 100 mL por dia. Desses. como possui sua própria câmara (o sistema circulatório).

Normalmente. a principal perda de água pode ocorrer por outras fontes. porém em algumas situações patológicas. podendo variar entre pessoas e de acordo com condições climáticas e atividade física. sendo que o BH resultante reflete as alterações da água total do organismo. como suor em excesso.500 550 350 100 100 1. O volume de urina pode ser de 500 mL em indivíduos desidratados e atingir até 2.000 mL em situações de ingestão de grande volume de água.000 300 2.600 Perda (mL) Fonte: Pedroso. incluindo uma estimativa das perdas por evaporação. ainda produz pela oxidação dos carboidratos de 200 a 300 mL de água no organismo. febre e perdas gastrintestinais (vômitos ou aspiração nasogástrica). Ganho diário de água corpórea A ingestão oral diária de água por um adulto é de 1. Por outro lado. A formação da urina é controlada por mecanismos capazes de adaptar seu volume e constituição.000 100 500 6.500 a 3. O metabolismo basal. água contida em alimentos e atividade metabólica.Ganho e perda de volume de líquidos de acordo com metabolismo normal ou intenso.500 Metabolismo Intenso e prolongado Variável Variável 300 300 + ingerido 350 650 5.400 2. a urina é a principal via de perda de água. TABELA 1. a eliminação da urina aproxima-se do volume de ingestão de líquidos. Em adultos jovens. Esse volume pode aumentar em indivíduos com diarreia ou fístulas. talvez seja um valor maior). Desequilíbrio do volume hídrico Os distúrbios de volume hídrico representam a condição em que a água não apresenta volume ou localização apropriados no organismo. A perda restante de água pelo corpo ocorre pela urina. o ganho hídrico que provém dos alimentos é de cerca 2. Ganho pelo ventilador mecânico: 12 a 20 mL/Kg (valor mal estabelecido. podendo refletir um aumento ou diminuição do volume hídrico corporal total ou 84 .100 mL/dia. doença hepática e queimaduras. 2008.200 1. deslocamentos importantes do compartimento intravascular para o espaço intersticial.000 mL. um adulto conta com líquidos. atingindo até alguns litros em um período de 24 horas. a água proveniente do alimento e do metabolismo corporal é equilibrada pelo volume de água perdido através das fezes e respiração. cerca de 100 mL em um dia. Balanço Ganho (mL) Líquidos Normal Ingeridos como líquidos Água dos alimentos Procedentes do metabolismo TOTAL Perda insensível: pele Perda insensível: pulmões Suor Fezes Urina TOTAL 1. Em adultos saudáveis.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO A perda de água pelas fezes é geralmente pequena. Para reposição das perdas diárias. Balanço hídrico diário do adulto normal O cálculo do BH diário é realizado a partir do registro de ingestão e débito de líquidos.

ou BH. O déficit de volume hídrico extracelular causa diminuição no compartimento vascular. peso. gelatinas e sopas. monitoram a situação de fluidos do paciente durante um período de 24 horas. a cada 8 horas ou a cada 12 horas). tempo de cálculo dos totais em 24 horas. As medições de ganhos e de perdas. Balanço Hídrico Líquidos Administrados Parenteral Oral SNE Outros Horário Horário Indicados Administrados Líquidos Eliminados Urina Fezes Suor Outros Totais Totais Total de ganhos Total de perdas Balanço Hídrico Total O balanço hídrico deve ser realizado de hora em hora em pacientes em pós-operatório imediato de transplante renal. O que é infundido por sonda nasogástrica. transplante hepático e cirurgia cardíaca. bem como para todos os pacientes criticamente enfermos. Peso diário: As mudanças de peso em curto prazo devem-se geralmente às alterações no volume total de água no organismo. aspiração gástrica e drenagem de feridas ou drenos cirúrgicos. Considera-se líquidos infundidos por via endovenosa os medicamentos. gastrostomia ou jejunostomia também deve constar como ‘ganho’. bem como a água utilizada para lavar essas sondas também deve ser incluída no balanço hídrico. as soluções de infusão contínua e sangue e seus derivados. além de perda significante de volume extracelular ou acúmulo de líquidos no espaço intersticial. vômito. incluindo sorvetes. Os protocolos institucionais para realização de balanço hídrico podem variar em termos de: tempo de registro (por exemplo. 85 . técnicos e auxiliares de enfermagem. fezes. sinais vitais e balanço hídrico total fornece dados para o diagnóstico precoce de distúrbios hidroeletrolíticos. Existem duas grandes alterações no balanço hídrico extracelular: déficit ou excesso de volume hídrico.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO uma alteração da distribuição desses volumes no organismo. A ingestão oral inclui todos os líquidos ingeridos pela boca. A eliminação de líquidos inclui urina. A monitorização cuidadosa de sintomas. definição de entrada e de saída. Cada instituição de saúde possui formulário específico para registro dos ganhos e perdas de líquidos durante o dia. nasoentérica. Registro O registro do BH é de responsabilidade de enfermeiros. diarreia. Cada litro de água adquirida ou perdida equivale a um quilo de peso.

infundindo soroterapia (500 mL de SF 0. Foi introduzido cateter urinário.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Erros comuns . Às 12 horas foram desprezados mais 250 mL de urina drenada do cateter urinário de demora. . . Balanço Hídrico Líquidos Administrados Parenteral Oral SNE Outros Horário Indicados Administrados 530 mL 6:00 500 mL 9:00 500 mL 530 mL 9:30 530 mL 11:00 1.775 mL Água endógena 200 mL Líquidos Eliminados Horário 8:00 11:00 12:00 Urina 120 mL 250 mL Fezes Suor Outros SNG 470 mL 18:00 400 mL ++++ Perdas insensíveis 350 mL 820 mL 200 mL Totais 770 mL Total de ganhos Total de perdas Balanço Hídrico Total Concentrado de Hemácias: 220 a 280 mL = 1 unidade Concentrado de Plaquetas: 50 a 60 mL = 1 unidade Plasma Fresco Congelado: > 180mL = 1 unidade 3 x gts/min = mL/h 1 gota = 3 microgotas Microgotas/min = ml/hora 3975 mL 1590 mL + 2. havendo drenagem de 470 mL de secreção sanguinolenta.9% + 20 mL de SGH 50% + 10 mL de NaCl 10%) a 50 gotas/min.000 mL de Hisocel® a 60 gotas/min por veia central. perfusão capilar diminuída. água e dietas). iniciada às 6 horas. Exemplo O senhor FBS está internado há três dias com diagnóstico de cirrose hepática e hemorragia digestiva alta. Analise o BH das primeiras 12 horas considerando 200 mL de água endógena e 350 mL de perdas insensíveis. sudorese profusa. o volume total infundido. Neste momento foi detectada distensão abdominal e relatada queixa de dor intensa. além de períodos de confusão mental.000 mL 530 mL 530 mL 13:00 400 mL 400 mL* 14:00 530 mL 1.A falha na orientação do paciente a respeito da coleta da urina a ser mensurada. Foi puncionada veia central e iniciada infusão livre de 500 mL de SR 0.Lançar o volume/hora das infusões contínuas (soroterapia e medicamentos) no BH e não apenas ao término do frasco.9% às 9 horas. Às 8 horas da manhã inicia com sinais e sintomas de hipotensão. Às 11 horas iniciou infusão de 1. apresentando taquisfigmia. Estava com cateter curto em veia periférica. hipotensão arterial. Às 18 horas mantinha infusão venosa em cateter central com solução glicofisiológica a 20 gotas/min para manutenção do acesso venoso e foram desprezados mais 400 mL de urina da bolsa coletora. apresentando drenagem de 120 mL de urina. Inserido cateter gástrico.Não lançamento no formulário de infusões venosas e enterais (antibióticos.385 mL 86 . Às 14 horas mantinha infusão de soroterapia a 50 gotas/min e veia periférica tendo iniciado infusão de 2 unidades de plasma fresco congelado. fria e generalizada.000 mL 16:30 500 mL 530 mL 18:00 Totais 225 mL** 60 mL** 3.

2006.. C. 2..S.D. LILLIS.G.Brasília: Editora do Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. P. CENEVIVA.. ed.1480 p. Ed. Manual de terapia intravenosa.. 3. 8. Tratado de fisiologia médica.. MARCHINI. 2009.F. D.. Porto Alegre: Artmed. 1999. Rio de Janeiro: Elsevier. W. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7. 1592 p. B. J. M.A. Ed.D. 32. Y.L. 287-300. Medicina. K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. C. 1492p. BAUMLE. VIANA. CRAVEN. 734p. **o volume lançado é referente ao volume parcial de soroterapia e solução glicofisiológica indicados e iniciados às 16:30. 4.P. et al. Rio de Janeiro: Elsevier.. P.. São Paulo: Atheneu. Referências BRASIL. São Paulo: Sarvier. São Caetano do Sul: Yendis.R. PHILLIPS.. PADILHA. Belo Horizonte: Blackbook. 1128p.A.R. J. E.A.. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde. Condutas no paciente grave. 41. R. MACHADO.. 1488p.M. Blackbook Clínica Médica: medicamentos e rotinas médicas. Porto Alegre: ARTMED. OLIVEIRA. A. HALL.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO *o volume de hemocomponentes e hemoderivados lançados no balanço hídrico deve corresponder ao volume contido na bolsa desses produtos. Fundamentos de Enfermagem Básica. Fundamentos de enfermagem. J. ed. Equilíbrio hidroeletrolítico e hidratação no paciente cirúrgico. HIRNLE. POTTER. 2010.J.G.A. 2012. Ribeirão Preto.. p. ed.A. Ciências nutricionais: aprendendo a aprender. R. Medicina./dez. 551p.uma revisão prática. 87 . 3. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico. Departamento de Atenção Especializada . VICENTE. FIGUEIREDO. Barueri: Manole. In: OLIVEIRA. WHITE. L. São Paulo: Cengage Learning. 2007.C.ed.P. 11. 2. ed. SILVA. 984p.C.F. PERRY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. W. GUYTON. Ed. 2010. ed. ÉVORA.V.K.E. 140p.E. 5. 2006. 451-469. LEMONE. VATTIMO. G.M. PEDROSO. Água e eletrólitos. E. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio ácidobásico . TAYLOR. 2007. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas. 2001. out. Secretaria de Atenção à Saúde. Porto Alegre: Artmed. 2. Ribeirão Preto. R. P. v.B.F. 2006. 1751p.. A. S. 1115p. TIMBY.C. Ed. Departamento de Atenção Especializada. L. E.R. 2008. 2007. PEDROSO. C. 760 p. 912 p. 2008. p. N. Ministério da Saúde. v. DUNCAN. Tratado prático de enfermagem.G. KNOBEL.

.. Lavar e enxugar tronco......uftm...... • Participe da discussão sobre o tema e do exercício abaixo. Fazer higiene e secar o rosto.. Disponível em <http://www. Número Procedimento do banho de leito Soltar a roupa de cama. travesseiros e proteger o paciente com lençol... braços. Trocar a água da bacia e a luva.. • Exercício: O banho no leito em 16 passos.. Materiais • Sugestão de leitura: Artigo “O banho no leito em unidade de terapia intensiva: uma visão de quem recebe”. após esse passo. Desenvolvimento • Leia o artigo conforme orientação do professor. máscara... Tempo estimado: 2 horas Objetivos • Discutir os sentimentos e impressões do paciente que necessita desse procedimento de enfermagem.... Posicionar o paciente em decúbito lateral. Explicar o procedimento ao paciente caso ele não esteja sedado.. Exercício: O banho no leito em 16 passos Numere o quadro a seguir de 1 a 15.. Lavar os pés. manter região coberta. Fechamento • Esclarecer as dúvidas. Trocar as luvas para não contaminar a roupa limpa. Aplicar álcool a 70% na outra metade do colchão.....CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 15 O BANHO NO LEITO .. • Rever a técnica de banho no leito. nasal e do couro cabeludo. considerando-se a ordem na qual as etapas do procedimento de banho no leito devem ser executadas.. retirando cobertores.. Vestir o paciente e cobri-lo. gorro. fazer a higienização das costas e região glútea . Lavar... Virar o paciente sobre o lado já arrumado da cama.br/upload/ensino/banhonoleito_emclientesacamados... capote.. Separar o material necessário..... óculos)..... Lavar as mãos e colocar os equipamentos de proteção individual (luva.. Fazer a higiene íntima do paciente. desprezando-a no hamper.. antebraços e mãos. Retirar a calça/bermuda do paciente... Empurrar a roupa suja para debaixo do paciente e aplicar álcool a 70% no colchão. Iniciar a arrumação do leito com o paciente em decúbito lateral.. orelhas e pescoço.. enxaguar e secar as pernas e as coxas.. Retirar a roupa suja.pdf>. Acesso em 11 julho 2012. do tornozelo até a raiz da coxa... Providenciar higiene oral... se necessário.. Posicionar biombo e hamper. considerando-se a assistência a pacientes graves e destacando os cuidados com o circuito do respirador e monitorizações... 88 . mantendo a região genital coberta com lençol...edu.. Trocar novamente as luvas de procedimento e finalizar a arrumação do leito. mantendo o tórax coberto com lençol. Retirar a blusa do paciente.

.. edema etc.. ( ) A mudança de decúbito é indicada para qualquer paciente acamado.. uso de coxins..... ( ) Recomenda-se utilização de travesseiros ou outros materiais para manter joelhos e tornozelos separados.... hidratação da pele.. entre outras.... como as úlceras de pressão... presença de edema.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 16 A MUDANÇA DE DECÚBITO DO PACIENTE GRAVE .. etc...... Materiais • Figuras do corpo humano.. ( ) Os locais nos quais há saliências ósseas são menos propensos ao surgimento das úlceras por pressão comparando-se às demais partes do corpo. manutenção da higiene corporal.... ( ) A periodicidade das mudanças de decúbito e o surgimento de úlceras por pressão não dependem de fatores como estado nutricional dos pacientes... • Conceituar úlcera por pressão. além de proporcionar maior conforto ao paciente. uso de colchões especiais... instabilidade hemodinâmica.... tais como mudanças de decúbito periódicas. • Conhecer as escalas que medem o risco do paciente desenvolver as úlceras por pressão. • Identificar as medidas que podem ser utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção da ocorrência de úlceras por pressão.. independente da condição clínica do mesmo. • Pincel atômico...... sedação... 89 . • Forme grupo de acordo com a orientação do professor e realize a a atividade proposta... tais como restrição de movimentação.. reiterando o grande potencial de prevenção. Tempo estimado: 2 horas Objetivos • Identificar os fatores de risco presentes no paciente grave que podem contribuir para o surgimento de úlceras por pressão.. Exercício: Marque V ou F nas questões a seguir.. ( ) A mudança de decúbito consiste em mudar a posição do paciente no leito.... com o objetivo de evitar complicações devido à imobilidade prolongada.... • Participe da discussão com a turma.... que se referem ao processo de mudança de decúbito e à prevenção de úlceras por pressão.. Fechamento • Esclareça suas dúvidas.... Desenvolvimento • Realize a atividade de V ou F abaixo..

....................... Desenvolvimento • Assista ao vídeo sobre a diálise e realize os exercícios a seguir... Material • Sugestão de leitura: Terapia Nutricional no Paciente Grave.....projetodiretrizes.. Acesso em 10/07/2012. • Atividades (V ou F) sobre terapia renal substitutiva e insuficiência renal..... diferenciando hemodiálise de diálise peritoneal.... • Identificar as indicações para as terapias enteral e parenteral.com/watch?v=q42drASGhR0&feature=related>..... Materiais • Vídeo Diálise. Desenvolvimento • Leia o artigo......... • Compreender o conceito de terapia renal substitutiva.........youtube. org. • Identificar as indicações para que seja feita a diálise.... • Participe da exposição dialogada sobre as vias de administração enteral e parenteral e as indicações para as terapias... 90 ..........pdf>..... • Participe da discussão dialogada sobre o tema.. ATIVIDADE 18 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E DIÁLISE ........ Acesso em 10/07/2012..CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 17 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL .... Disponível em <http://www.......br/9_volume/terapia_nutricional_no_paciente_grave. Tempo estimado: 2 horas Objetivos • Compreender as vias de administração enteral e parenteral. Tempo estimado: 2 horas Objetivos • Compreender a insuficiência renal aguda como uma complicação frequente em pacientes internados em terapia intensiva.............. Disponível em <http://www........ Fechamento • Esclareça suas dúvidas........ bem como o procedimento de hemodiálise e diálise peritoneal. Fechamento • Esclareça suas dúvidas...

é colocado no tórax do paciente um cateter flexível. ( ) Para que a hemodiálise possa ser feita.hospvirt. ( ) A diálise peritoneal pode ser feita pelo próprio paciente ou por um familiar...... o principal parâmetro utilizado é a taxa de filtração glomerular. ( ) A cada sessão de hemodiálise.org. tais como preparação do leito... tais como cirurgias cardíacas e de sistema nervoso central. 7..... ( ) No Brasil. visto que não é um procedimento seguro e traz riscos sérios para o paciente. ( ) A utilização de heparina é fundamental nas sessões de hemodiálise. 1... ( ) A hemodiálise consiste na passagem do sangue por um filtro de uma máquina. água e sais minerais. transporte do paciente etc. ( ) A diálise peritoneal pode ser feita por um cateter de duplo lumen.... que promove a retirada de substâncias tóxicas. 3..... 5... ( ) Para definição de insuficiência renal.. uma fístula arteriovenosa é feita no braço do paciente... consequentemente. ( ) A hemodiálise é realizada diariamente e cada sessão dura em média 4 horas.... o sangue é “limpo” pelo peritônio. ( ) A diálise peritoneal só pode ser feita em ambiente hospitalar. • Identificar os cuidados de enfermagem em cada situação clínica apresentada no texto.... ( ) Para que a hemodiálise seja feita. Acesso em 16 julho 2012.. 12..... são feitas de 3 a 6 trocas de líquido por dia.br/enfermagem/port/posoputi. ( ) Na diálise peritoneal. à necessidade de terapia renal substitutiva.. Desenvolvimento • Forme grupos de acordo com a orientação do professor. ( ) Na diálise peritoneal. que é uma membrana que envolve o intestino.. • Identificar os principais procedimentos cirúrgicos nos quais há necessidade de internação em terapia intensiva. • Conhecer os principais procedimentos cirúrgicos e a assistência de enfermagem que deve ser prestada em cada situação. Material • Sugestão de leitura: Texto “Assistindo ao paciente em pós-operatório na UTI – aspectos gerais”.. após um período de permanência. ( ) A terapia renal substitutiva é indicada para pacientes com insuficiência renal terminal. o técnico de enfermagem punciona uma veia periférica do braço direito ou esquerdo... 2.... • Identificar as alterações fisiológicas que ocorrem na cirurgia.. no Hospital das Clínicas de São Paulo. Tempo estimado: 2 horas Objetivos • Conceituar pós operatório tardio e imediato. 9. são gastos em média 120 litros de água. Disponível em <http://www. Mônica Alexandre Malta e Vera Médice Nishide.... ( ) A diálise peritoneal pode ser feita durante o dia ou à noite.. 11. o primeiro procedimento de hemodiálise foi realizado em 1949.. 17. 10. 8.htm>. 13.. 4.. 15. 14.. 6.. Autores: Helena Harco Noma. • Compreender a assistência de enfermagem no pós-operatório. ( ) A hipertensão arterial e o diabetes mellitus são as principais doenças no Brasil que podem levar à lesão renal e. marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as afirmativas falsas. 91 . O procedimento consiste em injetar um líquido na cavidade abdominal... • Leia o artigo e participe da exposição dialogada com a turma... 16. o líquido é retirado...CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Exercício: Considerando-se os assuntos Terapia Renal Substitutiva e insuficiência renal. ATIVIDADE 19 CUIDADOS INTENSIVOS EM PÓS-OPERATÓRIO . ( ) Na diálise peritoneal..

.............. Acesso em 10/07/2012...... Acesso em 10/07/2012... Fechamento • Esclareça suas dúvidas. visto na Unidade 1 deste curso. ruídos.... Material • Sugestão de leitura complementar: artigo “Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva” de autoria de Lucia Marinilza Beccari. Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos Objetivos • Identificar os principais eventos adversos que podem ocorrer na unidade de terapia intensiva que estejam relacionados com a assistência de enfermagem e de outros profissionais.......... ATIVIDADE 21 HUMANIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA ..... Disponível em <http://www.... 92 ... Disponível em <http://www... Acesso em 20/07/2012......... • Vídeo Depoimentos de pacientes na UTI.... procedimentos... convívio forçado com pessoas estranhas e em situações clínicas graves...scielo. Suzana Margareth Ajeje Lobo e Diene Henri Longui Trajano. Lígia Márcia Contrin ..... fios e aparelhagens..CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Fechamento • Esclareça suas dúvidas..... Disponível em <http://www............ Roseli Aparecida Matheus Pereira.....youtube... • Discutir os aspectos relacionados à terapia intensiva que podem gerar estresse nos pacientes internados.. pdf>. Artigo publicado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva em 2009........ luminosidade excessiva... falta de convívio com os familiares..youtube. Material • Vídeo SOBRATI – Humanização – UTI – Terapia intensiva.br/pdf/rbti/v21n3/a07v21n3.. solidão. etc........... tais como ambiente fechado........ Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos Objetivos • Recapitular o conceito de humanização.com/ watch?v=duS_uHhtWgo>... ATIVIDADE 20 OS EVENTOS ADVERSOS NA TERAPIA INTENSIVA ... • Identificar os fatores que contribuem para a ocorrência desses eventos e as formas de prevenção. • Identificar intervenções de enfermagem que visem minimizar esses agentes estressores e fatores que podem contribuir para a humanização. • Identificar os aspectos peculiares da assistência de enfermagem na terapia intensiva que favorecem a desumanização do cuidado... Desenvolvimento • Participe da exposição dialogada acerca dos principais eventos adversos relacionados à assistência de enfermagem em unidades de terapia intensiva.com/watch?v=OSZkghs_ Rdk&feature=related>...

....... COSCINA............... Fechamento • Esclareça suas dúvidas... quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação... quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.. Tempo estimado: 2 horas INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Objetivos • Rever o conceito de infecções hospitalares. maiores morbidade e mortalidade. quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos. Quadros infec­ ciosos em UTI estão associados com maior tempo de internação... ATIVIDADE 22 . isolamento de germe diferente seguido de sinais clínicos na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária (constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente. Material • Texto: Controle de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva.. TEXTO PARA LEITURA ........ 1998). Desenvolvimento • Leia o texto e destaque seus aspectos principais. realizados durante este período. Fechamento • Esclareça suas dúvidas. • Construa junto a seu grupo 5 propostas para a humanização na unidade de terapia intensiva...... do Ministério da Saúde (MS)....... LOMAR...... Larissa de Oliveira Farias14 CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA As Infecções Hospitalares (IH) são as complicações mais freqüentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)... além do alto custo (WEY.... de 12 de maio de 1998.. 14 93 ...... Especialista em Enfermagem do Trabalho e em Nefrologia................ manifestação clínica de infecção antes de 72 horas da internação........Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.. Tal Portaria define também os seguintes critérios gerais para IH: toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 horas após a admissão................616...CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO Desenvolvimento • Forme grupos de acordo com orientação do professor..... desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital)........ Segundo a Portaria nº 2.... Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta.. infecções nos recém-nascidos com Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital João XXIII .. considerando-se a equipe de saúde e os familiares para apresentar à turma. • Compreender as infecções hospitalares como uma complicação em pacientes internados na terapia intensiva.... Os índices de infecção hospitalar em UTI apresentam porcentagem de 25% a 30% comparado com 5% a 10% dos pacientes de outras unidades de internação.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas. De acordo com Pedrosa (1999), a IH é causada por um desequilíbrio da relação existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido aos fatores intrínsecos relacionados à doença motivadora da internação e imunodepressão, e aos fatores extrínsecos relacionados aos procedimentos invasivos, ao ambiente e qualidade dos cuidados. Os microrganismos que predominam nas IH raramente causam infecções em outras situações, mas em decorrência do seu inócuo e da queda de resistência do hospedeiro, desenvolve-se o processo infeccioso. O conhecimento da fonte de infecção orienta para os patógenos mais prováveis envolvidos no processo de infecção: estafilococos, enterococos, bacilos Gram-negativos como enterobactérias, pseudomonas aeruginosa, Cândida albicans e outros fungos. O diagnóstico de infecção implica no isolamento do agente infectante e no conhecimento da sua sensibilidade aos antimicrobianos auxiliado pela bacterioscopia e culturas qualitativas e quantitativas (DAVID, 1998). As ações para a prevenção das IHs são voltadas para o controle das fontes endógenas (microbiota própria da pessoa) ou exógenas (a partir dos profissionais que prestam cuidados, visitantes, instrumentos e equipamentos de assistência ou do ambiente hospitalar), obedecendo aos princípios de assepsia na realização de procedimentos de risco, evitando o uso desnecessário de antimicrobianos, higiene das mãos, uso de equipamentos de proteção individual, processamento adequado dos artigos e superfícies e o isolamento dos pacientes (DAVID, 1998). O controle de infecção hospitalar assume um papel relevante e decorre da integração de todos os setores. Atua em associação com a saúde ocupacional; com a comissão interna de prevenção de acidentes, principalmente na ênfase às precauções padrão; com comissões de revisão de prontuários e óbitos, pois fornecem subsídios para detecção de casos de infecção hospitalar e seus fatores de risco; com a farmácia, para a padronização e racionalização de antimicrobianos; e auxilia a instituição e seus funcionários em processos jurídicos (FERNANDES, 2000). Desta forma, cabe ressaltar que mesmo sendo a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) o órgão responsável no hospital pela criação, implantação e supervisão das medidas de prevenção e controle da infecção hospitalar, a redução desses índices é uma ação de todos os trabalhadores da comunidade hospitalar, e não apenas da CCIH. Nesta perspectiva os desafios para o controle de IH encontram-se relacionados às necessidades de mudança de comportamento dos profissionais da saúde, comprometendo-se com o serviço e o paciente; e maior adesão às medidas de prevenção e controle (PEREIRA et al., 2000). Referências DAVID, C.E.; HUMPHREYS, H.  Hospital – Acquired Infection. In: COLLIER, L.; BALOWS, A.; SUSSMAN, M. Microbiology and microbial infections. Ninth ed. New York: Oxford University Press, 1998.  p. 187-229. FERNANDES AT. O desafio da infecção hospitalar: a tecnologia invade um sistema em desequilíbrio. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N, organizadores. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 129-59. Ministério da Saúde (BR). Portaria n° 2616 de 13 de maio de 1998. Regulamenta as ações de controle de infecção hospitalar no país. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 15 maio 1998. Seção I. PEDROSA, T.M.G. & COUTO, R. C. Prevenção de infecção em terapia intensiva de adultos e pediátrica. In: COUTO, R. C. ; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J.M.  Infecção Hospitalar: epidemiologia e controle. Belo Horizonte: MEDSI, 1999. p. 527. PEREIRA, M. S.; PRADO, M. A.; SOUSA, J. T.; TIPPLE, A. F. V.; SOUZA, A. C. S. - Controle de Infecção Hospitalar 94

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

em Unidade de terapia Intensiva: desafios e perspectivas. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), Goiânia, v.2, n.1, out-dez. 2000. Disponível: http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen WEY, SB; LOMAR; AV; COSCINA, AL. Infecção em UTI. In. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 1998. cap. 55, p.758-64.

ATIVIDADE 23
CASOS CLÍNICOS - ANÁLISE

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Tempo estimado: 4 horas

Objetivo • Discutir situações clínicas que podem necessitar de atendimento em unidades de terapia intensiva. Materiais • Computador com acesso à internet, livros disponíveis na biblioteca da ESP-MG. • Papel kraft, pincel atômico. Desenvolvimento • Forme grupo de acordo com orientação do professor; • Realize a análise de um caso clínico a seguir, que envolve necessidade de atendimento em unidades de terapia intensiva; • Para a próxima aula, elabore junto ao grupo uma apresentação sobre os cuidados de enfermagem na situação clínica, as patologias de base, os procedimentos adotados e a responsabilidade de execução de cada um deles. Fechamento • Esclareça suas dúvidas.

TEXTO PARA LEITURA
CASO CLÍNICO 1 - INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

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Paciente do sexo masculino, HDMA, 66 anos, tabagista desde os 19 anos (em média 1 maço/dia). Além disso, o paciente tem índice de massa corporal de 32 kg/m2, colesterol alto e hipertensão arterial. Chegou ao pronto-socorro com agitação psicomotora, queixando dor torácica em aperto, irradiando para o braço esquerdo, mandíbula e ombros. O sr. HDMA passou pela Classificação de Risco de Manchester no pronto-socorro, e foi classificado pela cor laranja. Ao exame físico, estava taquicárdico e dispneico e com quadro de insuficiência cardíaca aguda. A equipe de enfermagem puncionou acesso periférico, aferiu os sinais vitais, instalou o saturímetro. Foi submetido a um eletrocardiograma e a coleta seriada de material para CKMB e de troponina. Os resultados indicaram síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Após diagnóstico, o paciente foi conduzido imediatamente para a unidade de terapia intensiva. Na unidade foram prescritos os seguintes medicamentos: aspirina, nitroglicerina, oxigenoterapia por cateter nasal a 3 litros/min, betabloqueador metoprolol. O paciente foi submetido à monitorização eletrocardiográfica contí95

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

nua. A equipe médica optou por procedimento de recanalização pela angioplastia primária após 8 horas do início dos sintomas. Foram colocados 3 stents. Após alta hospitalar, o paciente foi encaminhado para a unidade de atenção primária, com plano de cuidados estabelecido e recomendação de acompanhamento especializado.

TEXTO PARA LEITURA

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CASO CLÍNICO 2 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SECUNDÁRIA À DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Paciente do sexo feminino, JJN, 53 anos, tabagista desde os 15 anos, apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica. Apresenta desnutrição marasmática, anemia e dispnéia no repouso. Tem dificuldade de mastigação e deglutição em decorrência da dispnéia. Utiliza oxigênio domiciliar por cateter nasal e apresenta limitação para a execução de atividades de vida diárias. Deu entrada no hospital com quadro de insuficiência respiratória secundária a broncoespasmo grave, com secreção pulmonar abundante, cianose, febre alta e tosse intensa. Foi diagnosticada pneumonia por S. Pneumoniae. JJN foi admitida na unidade de terapia intensiva com saturação de 80%. Devido ao quadro grave a paciente foi sedada e entubada pelo médico de plantão; foi iniciada a ventilação mecânica assistida. O médico solicitou a coleta de sangue para realização de gasometria arterial além do raio x. Ao avaliar a situação vacinal da paciente, o técnico de enfermagem verificou que não há registro de administração de vacina antipneumocócica e anti-influenza.

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CASO CLÍNICO 3 - HEMORRAGIA DIGESTIVA

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Paciente do sexo feminino, KLL, 29 anos, etilista. Apresenta hemorragia digestiva, manifestada por episódios de hematêmese e melena com início há 3 dias e com piora progressiva do quadro. O técnico de enfermagem aferiu os dados vitais e a paciente apresentou pressão arterial de 90 x 70 mmHg, pulso de 100 batimentos por minuto e o profissional observou que a mesma estava com a pele fria e pálida. Foram puncionados 2 acessos venosos periféricos calibrosos e após coleta de sangue foi iniciada a soroterapia livre. Após avaliação clínica e avaliação dos resultados dos exames, foi hemotransfundida com concentrado de hemácias., sendo submetida a uma esofagogastroduodenoscopia, que diagnosticou varizes esofágicas. A enfermeira instalou a sonda vesical de demora para mensuração do débito urinário. Sem melhora clínica, foi encaminhada para realização de procedimento cirúrgico.

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... Tempo estimado: 4 horas Objetivos • Compartilhar os conhecimentos entre os alunos acerca dos casos clínicos analisados.. Ao ser avaliado pelo médico..APRESENTAÇÃO ..... tronco e face e perna direita...... foi encaminhado para o bloco cirúrgico e posteriormente para a unidade de tratamento de queimados (UTQ)...... Criança de 2 anos e 6 meses do sexo masculino.. Após estabilização da criança..... além da inserção de sonda vesical de demora e sonda nasoentérica.. ATIVIDADE 24 CASOS CLÍNICOS ... Após 4 meses de internação...... foram constatadas queimaduras de 2º e 3º graus em 60% do corpo............ sedou e entubou a criança.. A mãe relatou que estava fritando batatas e se descuidou. puncionado acesso venoso periférico.. Foram prescritos medicamentos para controle da dor................ a criança recebeu alta e foi indicado o acompanhamento ambulatorial semanal........... O médico da UTQ puncionou acesso central...... Nesse momento a criança puxou o cabo da panela e o óleo fervente caiu sobre o menino........... Fechamento • Esclareça suas dúvidas............. o cirurgião plástico realizou procedimento de enxertia.....CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO TEXTO PARA LEITURA CASO CLÍNICO 4 ... A equipe de enfermagem da UQT realizava curativos e banho diários visando a manutenção da higiene e cicatrização das áreas lesadas.. através da apresentação dos trabalhos.. o caso clínico analisado na atividade anterior.QUEIMADURA ...... 97 .. Para a realização de desbridamento e dos curativos. Material • A critério dos grupos de alunos.. com boa evolução.... em plenária....... Desenvolvimento • Cada grupo deverá apresentar.. deu entrada no pronto-atendimento com queimaduras nas mãos. Foi iniciada antibioticoterapia endovenosa.

...... • Aperfeiçoar...... Desenvolvimento • Realize a atividade avaliativa proposta pelo professor. Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos Objetivos • A avaliação da aprendizagem terá por objetivos: • Investigar os conhecimentos. os sucessos e as dificuldades dos alunos.... competências e habilidades dos alunos....CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO ATIVIDADE 25 AVALIAÇÃO DO ALUNO ... • Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.... visando recuperá-los. Fechamento • Encerramento dessa unidade de estudo........... • Acompanhar o processo de ensino aprendizagem....... 98 .. Material • Papel A4............. reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem........... identificando os progressos.