You are on page 1of 9

REANIMACION CARDIOPULMONAR BÁSICA

Conceptos Generales

El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) se define como la presencia de 3 condiciones:


Inconciencia, Apnea y Ausencia de Pulso palpable. Para llegar a dicha condición, existen
múltiples factores desencadenantes, siendo por lejos la Isquemia Miocárdica el factor
más importante en frecuencia en la población adulta. Sin embargo, existen otros
factores importantes a considerar, ya sea por su capacidad de producir el PCR como
por su capacidad de contribuir a éste empeorando el pronóstico de sobrevida del
paciente. Entre estos factores encontramos la Insuficiencia Respiratoria, Desequilibrios
Hidroelectrolíticos y Patología Traumática.

La sobrevida del PCR estimada en todos los países del mundo es baja. Se han
descrito tasas de sobrevida de alrededor del 42% en ciudades como Seattle, EEUU. Sin
embargo la sobrevida estimada en Santiago de Chile está en torno al 2%. El contraste
evidente de estas tasas, puede ser explicado por la existencia de programas de
enseñanza de RCP Básica desde la edad preescolar y posteriores reforzamientos en las
ciudades que muestran una mejor tasa de sobrevida, además de la existencia de
programas de Desfibrilación Precoz por individuos no pertenecientes al sistema de
salud (legos) mediante la utilización de Desfibriladores Externos Automáticos (DEA). En
Chile, la enseñanza de la RCP Básica a nivel comunitario no es una estrategia
considerada prioritaria aún, adquiriendo importancia social únicamente ante hechos
difundidos por la prensa.

Considerando que la primera persona que responde ante un paciente en PCR


no es habitualmente personal de salud, cobra especial importancia la enseñanza de la
RCP a nivel comunitario, especialmente a personas que interactúan con individuos con
factores de riesgo, como a aquellos que se desempeñan en lugares de gran afluencia
de público.

El terreno de la RCP Básica plantea un amplio campo de investigación para los


expertos, quienes trabajan continuamente intentando encontrar la mejor secuencia de
intervenciones a realizar, llegando a consensos mundiales que finalmente dictan Guías
para la reanimación a nivel global. Es por lo anterior, que probablemente encontrarán
algunas diferencias entre lo que se planteaba hace algunos años y lo que se plantea
hoy por hoy. No obstante, la nemotecnia ABCD sigue estando presente en todo lo que
concierne a atención de urgencia. En los siguientes apartados se presentará la
secuencia de acciones a emprender ante un individuo que parece estar en PCR,
basados en las últimas recomendaciones para RCP del año 2005 según la American
Heart Association (AHA).

1
La Cadena de Sobrevida

La Cadena de Sobrevida es un concepto introducido por la AHA para la


enseñanza y difusión de los distintos eslabones que participan en la atención del
paciente en PCR. La cadena Sobrevida del adulto (Figura 1) se inicia con la llamada
inmediata el número local del Sistema de Emergencias Médicas (SEM), en la sociedad
chilena representado por el 131 del SAMU. Este primer eslabón se denomina Llamada
Precoz, acompañada de la solicitud de un DEA, su fundamento es la probable
ocurrencia de un ritmo reversible con descargas que requiere desfibrilación rápida. El
segundo eslabón corresponde a la RCP precoz, practicada por los primeros
respondedores a una emergencia, habitualmente individuos legos. El tercer eslabón
está constituido por la Desfibrilación Precoz por los primeros respondedores utilizando
el DEA. El cuarto eslabón está constituido por la Atención Avanzada por proveedores
de AVCA (Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado), representado en nuestra sociedad
por los móviles de Atención Avanzada del SAMU.

Figura 1. Cadena de Sobrevida del Adulto.

La Cadena de Sobrevida del Niño (Figura 2) presenta algunas diferencias con la


del adulto. Frecuentemente el PCR en el niño es precedido por la Insuficiencia y el Paro
Respiratorio, de manera que podrían establecerse medidas anticipatorias, por lo que el
primer eslabón en la cadena de sobrevida pediátrica es la Prevención. Considerando la
etiología respiratoria del PCR pediátrico, se recomienda realizar RCP Precoz por 2
minutos constituyendo el segundo eslabón, previo a la Activación del SEM y la Solicitud
del DEA que representa el tercer eslabón. El cuarto eslabón está constituido por la
Atención Médica Avanzada.

Figura 2. Cadena de Sobrevida del Niño.

2
Seguridad de la Escena

La primera medida a considerar por el reanimador, debe ser la seguridad de la


escena, siendo la premisa fundamental “no convertirse en una nueva víctima”. No es
posible determinar a priori cada factor, ya que cada escenario plantea situaciones
particulares, sin embargo lo importante es establecer y solucionar todas aquellas
condiciones que supongan un riesgo para el reanimador y la víctima antes de iniciar la
reanimación.

Evaluar Capacidad de Respuesta

Una vez establecida la seguridad de la escena, se debe evaluar la capacidad de


respuesta del paciente mediante la aplicación secuencial de estímulos verbales,
táctiles y dolorosos (Figura 3). Si el paciente no tiene respuesta a ningún tipo de
estímulos, estamos ante un paciente Inconciente.

Figura 3. Evaluar Capacidad de Respuesta.

Pedir ayuda y solicitar un DEA

En la mayoría de los pacientes adultos que presentan PCR súbito, el ritmo inicial
es Fibrilación Ventricular, por lo que se hace imperiosa la aplicación de descargas
asincrónicas que puedan reestablecer el ritmo normal del corazón. Este es el
fundamento de la llamada precoz al número del sistema de emergencias (131 SAMU) y
la solicitud de un DEA en caso de existir en el lugar del evento. En caso de encontrarse
solo ante la víctima, se deberá llamar al número de emergencias previo a iniciar la
reanimación.

El Desfibrilador Externo Automático (DEA) es un dispositivo computarizado de


fácil utilización, que permite administrar descargas asincrónicas a pacientes que cursan
con PCR y ritmos reversibles mediante descargas. Este dispositivo permite su
utilización por cualquier persona (lego) que responda en primera instancia a una
emergencia. El DEA indicará mediante señales visuales o de voz los pasos a seguir.
Aunque los DEA no están masificados aún en la sociedad chilena, cada vez existen más
lugares que cuentan con ellos. Junto al DEA habitualmente encontrará un estuche con
una rasuradota manual y un paño o toalla pequeña. En un apartado posterior se
explicará la secuencia correcta de utilización del DEA.

3
A: Abrir la Vía Aérea

Se debe abrir la vía aérea mediante la maniobra Frente Mentón (Figura 4). Este
se realiza colocando la palma de una mano sobre la frente y los dedos de la otra mano
bajo el mentón apoyados sobre prominencias óseas, para luego extender el cuello a la
vez que se abre la boca. Una vez abierta la vía aérea se debe revisar si existe algún
objeto visible en la cavidad bucal y retirarlo con la técnica de dedos en pinza si así
fuese. Especial mención merece la sospecha de trauma, en la que se debe intentar
abrir la vía aérea mediante la tracción mandibular (Figura 5) con fijación manual de la
columna cervical. No obstante, como abrir la vía aérea es la prioridad, si no se puede
realizar mediante la tracción mandibular se deberá utilizar la extensión del cuello para
lograrlo.

Figura 4. Maniobra Frente Mentón

Figura 5. Maniobra de Tracción Mandibular.

4
B: Evaluar ventilación y proporcionar ventilaciones de rescate

Evaluar en un tiempo de 5 a 10 segundos si el paciente presenta respiración


espontánea, mediante el uso del la nemotecnia MES: Mirar, Escuchar, Sentir (Figura 6).
Para esto se debe colocar la cara cerca de la boca del paciente y desde esa posición
Mirar si hay expansión torácica, Escuchar si hay movimiento de aire y Sentir el aliento
del paciente sobre nuestro rostro. El tiempo para realizar el MES es de 5 a 10
segundos. En caso de no existir respiración, se deber suministrar 2 Ventilaciones de
Rescate. Algunos pacientes pueden, durante los primeros minutos que siguen al PCR,
presentar respiraciones agónicas, también conocidas como Boqueo o Gasping. El
Gasping NO es una respiración efectiva, por lo que si el paciente presenta este tipo de
respiración se debe asumir que No Respira y se deben suministrar respiraciones de
rescate.

Figura 6. Evaluación de la Respiración mediante el MES.

Para suministrar respiraciones de rescate (Figura 7), se debe abrir la vía aérea y
ocluir los orificios nasales mediante los dedos índice y pulgar de la mano que sostiene
la frente, realizar una inspiración normal y administrar dicha ventilación estableciendo
un sello entre la boca del reanimador y la del paciente. Si está disponible, se deben
utilizar dispositivos de barrera disponibles en el comercio, o mediante la utilización de
una Bolsa de Reanimación con sistema de válvula unidireccional (comúnmente
llamado Ambú®). Cualquiera sea el método utilizado, la ventilación debe durar 1
segundo y el volumen administrado debe se sólo el necesario para producir una
elevación visible del pecho. Una ventilación demasiado enérgica y/o rápida producirá
le entrada de aire al esófago, mientras que una ventilación muy prolongada mantiene
durante demasiado tiempo Presión Positiva al interior del tórax disminuyendo con ello
el retorno venoso y la efectividad posterior de las Compresiones Torácicas. En caso de
no lograr la expansión torácica, la causa más frecuente es la mala técnica en la
ventilación, por lo que se debe corregir la posición y volver a intentarlo. Si en un
segundo intento de ventilación no logra la expansión torácica, pase inmediatamente a
las compresiones torácicas.

5
Figura 7. Ventilaciones de Rescate.

C: Evaluar Circulación y realizar Compresiones Torácicas

Una vez realizado el segundo intento de ventilación, haya sido exitoso o no, se
debe pasar a la evaluación de la Circulación. Existen algunos cambios respecto a la
forma de evaluar la circulación. Desde los inicios de la enseñanza en RCP se le ha dado
vital importancia a la evaluación del pulso carotídeo previo al inicio de las
compresiones torácicas, sin embargo múltiples estudios han demostrado una poca
sensibilidad en la búsqueda de pulso incluso realizada por profesionales que se
desempeñan en Unidades de Pacientes Críticos, demorando habitualmente más de los
10 segundos recomendados para definir la existencia o no de pulso, siendo además su
decisión errónea en aproximadamente un 70% de los casos. Lo anterior lleva a realizar
compresiones torácicas a un alto porcentaje de pacientes que realmente tienen pulso,
o lo que es peor, a no realizar compresiones a pacientes que si están en PCR. Como
una forma de simplificar la toma de decisión en relación a iniciar las compresiones
torácicas, se plantea la evaluación de 3 Signos Indirectos de Circulación, estos son Tos,
Respiración Normal y Movimiento en respuesta a las ventilaciones de rescate. Se
recalca el término Respiración Normal para diferenciarla de la Respiración Agónica o
Gasping. La Ausencia de Signos Indirectos de Circulación es indicador de Ausencia de
Pulso en más del 90% de los pacientes, por lo que resulta razonable iniciar las
compresiones torácicas. Para los profesionales de la salud, se acepta la evaluación del
pulso carotídeo como un cuarto signo de circulación, respetando en lapso de 5 a 10
segundos para definir si existe o no (Figura 8).

Figura 8. Evaluación del Pulso Carotídeo.

6
En los pacientes que presenten signos de circulación y/o pulso, se debe
continuar el soporte ventilatorio, con aporte de oxígeno suplementario en la mayor
concentración disponible. Para los pacientes sin pulso y/o signos de circulación, iniciar
las compresiones torácicas. Para ello colocar el talón de una mano en el centro del
tórax entre los pezones, la otra mano sobre la primera con los dedos entrelazados,
procurando que los dedos de ambas manos no hagan contacto con el tórax. Los codos
deben estar completamente extendidos, esto permite concentrar el peso en un solo
punto y minimizar la probabilidad de fracturas costales, y los brazos en 90° en relación
al tórax (Figura 9). Para los pacientes pediátricos o adultos pequeños, se puede utilizar
el talón de una sola mano (Figura 10), en el caso de lactantes de puede utilizar la
Técnica de 2 Dedos (Figura 11) o Manos Alrededor del Tórax. Comprimir a una
velocidad de 100 por minuto, permitiendo que el tórax vuelva a su posición normal
entre cada compresión (Figura 12), sin separar las manos del tórax para no perder la
posición de éstas. La relación debe ser 30 Compresiones : 2 Ventilaciones, para todos
los pacientes con uno o dos reanimadores, siendo la única excepción la RCP Pediátrica
por 2 reanimadores experimentados, para este caso la relación es de 15 Compresiones
: 2 Ventilaciones. Se debe reevaluar al paciente cada 2 minutos, o cada 5 ciclos de 30
Compresiones : 2 ventilaciones. Las maniobras de reanimación se deben continuar
hasta que el paciente responda, hasta que llegue la ayuda avanzada o hasta que el
reanimador esté exhausto.

Figura 9. Compresiones Torácicas con ambas manos en el Adulto.

Figura 10. Compresiones Torácicas con una mano en el Niño.

7
Figura11. Compresiones Torácicas con 2 dedos en el Lactante.

Figura 12. El Tórax regresa a su posición normal


entre cada Compresión.

D: Desfibrilación Precoz, uso del DEA

Una vez iniciada la reanimación, se debe utilizar el DEA en cuanto esté


disponible. El primer paso es Encender el DEA, dependiendo de la marca algunos
tienen un interruptor ON-OFF, en cambio otros se encienden automáticamente al abrir
la tapa que los cubre. El DEA encendido le indicará con mensajes de voz los pasos
posteriores. Una vez encendido, el siguiente paso es Conectar los Parches electrodos
adhesivos al paciente, seleccionando el tamaño adulto o pediátrico según
corresponda. Para encontrar la posición adecuada se puede ayudar de los dibujos en el
dorso de los parches electrodos. Los parches pediátricos disminuyen automáticamente
el nivel de energía administrado en cada descarga, por lo que no deben ser utilizados
en pacientes adultos. Los parches para adultos si pueden ser utilizados en niños. El
paso siguiente es Enchufar el Conector los Parches al DEA. Es importante seguir la
secuencia correcta, ya que conectar los parches al DEA antes de colocar los electrodos
sobre el pecho del paciente, podría ser sensado por el DEA como un ritmo reversible
con descargas y recomendar erróneamente una descarga. El DEA le indicará no tocar al
paciente mientras realiza el análisis del ritmo, usted deberá verificar que ni usted ni
nadie esté tocando al paciente. Una vez concluido el análisis, el DEA le indicará si se
recomienda administrar una descarga, de ser así le indicará con señales sonoras y
luminosas presionar el botón Descarga o Shock. Previo a oprimir el botón usted
nuevamente deberá verificar que nadie esté en contacto con el paciente. Una vez
administrada la descarga, inicie inmediatamente la RCP, comenzando por las
Compresiones, debe realizar 5 ciclos de 30 Compresiones : 2 Ventilaciones o 2 minutos
de RCP, el propio DEA le indicará alejarse nuevamente alejarse del paciente para
realizar un nuevo análisis (Figura 13).

8
No existe evidencia que demuestre beneficio del uso del DEA en Lactantes, por
lo que su uso se reserva para pacientes desde 1 año de edad.

Figura 13. Verificar que nadie esté en contacto con el


paciente al Analizar en Ritmo y al Administrar la
Descarga.

Existen algunas situaciones especiales, que obligan a realizar pequeños cambios


en la utilización del DEA. Dichas situaciones se exponen a continuación:

Si el paciente está cubierto por agua o su pecho está mojado, deberá secar el
tórax con la toalla que encontrará junto al DEA previo a aplicar los parches y
administrar descargas. De no ser así la corriente podría fluir sobre el tórax del paciente
limitando la efectividad de la misma. Si el paciente se encuentra sobre un pequeño
charco de agua o sobre la nieve pero su pecho está seco, puede aplicar
inmediatamente los parches.

Si el paciente tiene un parche medicamentoso sobre la zona en la que se aplica


uno de los electrodos, se debe retirar y limpiar la zona con la toalla previo a la
aplicación de los electrodos.

Si el paciente tiene instalado un Marcapasos, el electrodo se debe colocar a una


distancia mínima de 3 centímetros de éste. En Chile, la norma dice que los Marcapasos
Definitivos se deben instalar el lado izquierdo del tórax, sin embargo algunos pacientes
llevan un Marcapasos instalado al lado derecho.

Si el paciente tiene un tórax muy velludo, el parche electrodo no hará el


contacto adecuado, por lo que el DEA le indicará que conecte los parches. Para
prevenir esto, previo a la colocación de los parches electrodos se deberá rasurar la
zona con la afeitadora que encontrará junto al DEA, en los pacientes que lo requieran.