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Entrevista Adulto

Asiste a entrevista por voluntad propia?


Quin la recomienda?
Datos Generales

Nombre completo:

Edad:

Gnero:

Religin:

Estado civil:

Escolaridad:

Ocupacin:

Lugar de origen:

Telfono

Direccin:

Datos Familiares

Nombre del padre: __________________________________________________________


Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Familiograma

Especificar tipo de familia

Relacin familiar

Cmo es la relacin con tu mam?


Cmo es la relacin con tu pap?
Cmo es la relacin con tu esposo(a)?
Como es la relacin con tus hijos?(si los hay)

Edad que tena cada uno de los padres cuando falleci.


El padre: __________
La madre: _________
Edad del paciente cuando falleci.
Su madre: ___________ Su padre: ______________
Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________ Padre: ______________
Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )
Conoce las causas: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar? ________________________
A que familiar? ___________________________________________________________
Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu edad tenia? ___________________________________________________________
Tiene hermanos Si ( ) No ( )
Cuntos? _____________
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS (MARQUE CON 1 SI SE PRESENTA O CON 0 SI ESTN
AUSENTES).
Enfermedad mental ( ) Alcoholismo ( )
Drogadiccin ( ) Epilepsia ( )
Abandono ( ) Depresin ( )
Suicidio ( ) Infidelidad ( )
Si est casado (a) actualmente:
Vive su esposo (a) Si ( ) No ( )
Qu edad tiene: ____________________________________________________________
Nmero de aos de casado (a): ________________________________________________
Si est separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
De qu tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ Cuntos? ____________________
Enumrelos por orden de nacimiento
Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupacin
1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________
Tipo de relacin con ellos: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

Autoconcepto

Autoconocimiento

( Debe hablar sobre sus habilidades, actitudes, defectos, cualidades, reacciones, comportamientos etc)

Hbitos Individuales

Descrbeme un da cotidiano: (Debe hablar sobre hbitos, rutina diaria, ocupacin, tareas etc.)

Relaciones interpersonales

1. Vocacionales:
Logros acadmicos: _____________________________________________________
Fracasos acadmicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: _________________________________________________
Actitudes hacia compaeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algn rea: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________

2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: __________

4.FAMILIARES
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por telfono: ___________________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Incomprensin familiar ( ) Conflictos ( )
Sobreproteccin ( ) Abandono ( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________
5.Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquiri informacin sexual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
La informacin fue anterior o posterior: ______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relacin sexual: __________________________________
______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbacin Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Frigidez ( ) Impotencia ( )
Exacerbacin del deseo sexual ( ) Infidelidad ( )
Celo pas ( )
Abortos ( ) Causas: ____________________
Control natal, pldoras: ___________________________________________________
Inyeccin mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/

2. Psicoterapia de grupo _____/


3. Medicacin _____/ Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
XI. Historia de enfermedades:
Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedades padecidas en el ltimo ao: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tiene enfermedades crnicas: Si ( ) No ( )
Cuales: ________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tena y tipo de intervencin: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )
Especifique edad y duracin: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duracin: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente: __________________________________________

FIRMA DE APLICADOR
E.L.P________________________