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RESUMEN CIE-10 cap V HIPOMANIA: Diagnstico: Debe presentarse cuadros de exaltacin o de alteracin del estado de nimo, y del umento

de la vitalidad durante al menos varios das seguidos, en un grado y con una persistencia mayor que la descrita para la ciclotimia. Una interferencia considerable con la actividad laboral o social permite el diagnstico de hipomana pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar mana Diagnstico Diferencial. La hipomana ocupa un lugar intermedio en el espectro de los trastornos del humor y del nivel de actividad entre la ciclotimia (F34.0) y la mana (F30.1 y F30.2). El aumento de la vitalidad y la inquietud (y a menudo la prdida de peso) puede presentarse similarmente en el hipertiroidismo y en la anorexia nerviosa. Cuando se presente un corto perodo de hipomana como preludio o al final de una mana (F30.1 y F30.2) no merece la pena clasificar la hipomana por separado TRASTORNO BIPOLAR Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duracin mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. A pesar de que el concepto original de "psicosis manaco-depresiva" tambin inclua enfermos que sufran nicamente de depresin, el trmino trastorno o psicosis manaco depresiva se usa ahora preferentemente como sinnimo del trastorno bipolar. F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomanaco, manaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de sntomas manacos, hipomanacos y depresivos. Pautas para el diagnstico Aunque las formas clsicas de trastorno bipolar consisten en la alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de estado de nimo normal, no es raro que un estado de humor depresivo se acompae durante das o semanas

de hiperactividad y logorrea o que un humor manaco e ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y depresivos pueden tambin alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de sntomas, depresivos y manacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mnimo dos semanas. EPISODIOS DEPRESIVOS Caracteristicas: Sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a. La disminucin de la atencin y concentracin b. La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad c. Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves) d. Una perspectiva sombra del futuro e. Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones f. Los trastornos del sueo y g. La prdida del apetito. La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" son: a. Prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras b. Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras c. Despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual d. Empeoramiento matutino del humor depresivo e. Presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas f. Prdida marcada de apetito g. Prdida de peso (del orden del 5% o ms del peso corporal en el ltimo mes) y h. Prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera presente a menos que cuatro o ms de cuatro de las anteriores caractersticas estn definitivamente presentes.

La diferenciacin entre los grados leve, moderado y grave se basa en una complicada valoracin clnica que incluye el nmero, el tipo y la gravedad de los sntomas presentes. El nivel de la actividad social y laboral cotidiana suele ser una gua general muy til de la gravedad del episodio, aunque los factores personales, sociales y culturales que influyen en la relacin entre la gravedad de los sntomas y la actividad social, son lo suficientemente frecuentes e intensas como para hacer poco prudente incluir el funcionamiento social entre las pautas esenciales de gravedad. F32.0 Episodio depresivo leve El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben de estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos: F32.1 Episodio depresivo moderado Pautas para el diagnstico Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos: F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Se trata de un episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas de F32.2, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o un estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta un estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). Diagnstico diferencial El estupor depresivo hay que diferenciarlo de la esquizofrenia catatnica (F20.2), del estupor disociativo (F44.2) y de las formas orgnicas de estupor. Se debe utilizar esta categora nicamente para los episodios aislados de depresin grave con sntomas psicticos; para los episodios sucesivos se debe utilizar una de las subcategoras de trastorno depresivo recurrente (F33). F32.8 Otros episodios depresivos Se deben incluir aqu episodios que no renen las caractersticas de los episodios depresivos sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos

(especialmente de la variedad somtica) con otros sntomas como la tensin, preocupacin, malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio no debido a causas orgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de interconsulta de hospitales generales). F33 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Este trastorno se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana F30.0) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta ms tarde que en el trastorno bipolar, situndose la edad media de comienzo en la quinta dcada de vida. Los episodios tambin suelen tener una duracin de tres a doce meses (duracin mediana de seis meses), pero las recadas son menos frecuentes. La recuperacin suele ser completa, un pequeo nmero de enfermos queda crnicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos de utilizarse tambin esta categora). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes El riesgo de que un enfermo con un trastorno depresivo recurrente tenga un episodio de mana nunca desaparece totalmente, con independencia del nmero de episodios depresivos que haya tenido. Si se presentara un episodio manaco debe cambiarse el diagnstico a trastorno bipolar. El trastorno depresivo recurrente puede subdividirse como se indica a continuacin, especificando primero el tipo del episodio actual, y despus (si se dispone de suficiente informacin), el tipo que predomina en todos los episodios. F98.0 ENURESIS NO ORGNICA Se trata de un trastorno caracterizado por la emisin involuntaria de orina, bien durante las horas diurnas, durante la noche, que es anormal para la edad mental del enfrmo y no es consecuencia de una falta de control vesical secundaria a un trastorno neurolgico, a ataques epilpticos o a alguna anomala estructural del tracto urinario. La enuresis puede haber estado presente desde el nacimiento (por ejemplo, como una prolongacin anormal de la incontinencia normal infantil) o bien aparecer despus de un perodo de control vesical adecuado. La variedad de comienzo tardo (o secundaria) suele iniciarse entre los cinco y los siete aos de edad. La enuresis puede ser un trastorno aislado o bien puede acompaar a un trastorno de las emociones o del comportamiento ms amplio. En este ltimo caso no hay certeza sobre los mecanismos implicados en esta asociacin. Los problemas emocionales pueden presentarse como una consecuencia secundaria a las molestias producidas por la enuresis, al sentirse estigmatizado por la misma o formar parte de algn otro trastorno psiquitrico, o bien ambos, la enuresis y el trastorno de las emociones de comportamiento pueden presentarse paralelamente, como expresin de factores etiolgicos corrientes. No hay una manera correcta y clara de decidir en casos concretos entre estas alternativas y el diagnstico se har teniendo en cuenta qu tipo de trastorno (la enuresis o la alteracin emocional o del comportamiento) es el problema principal.

Pautas para el diagnstico No existe una lnea de separacin clara entre las variaciones normales de la edad de adquisicin del control vesical y el trastorno enurtico. Sin embargo, la enuresis, por lo general, no debe diagnosticarse en nios menores de cinco aos de edad o con una edad mental inferior a cuatro aos. Si la enuresis se acompaa den alguna otra alteracin, emocional o del comportamiento, la enuresis ser el primer diagnstico slo si la emisin involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionados con la intensidad de la enuresis. La enuresis se acompaa en ocasiones de encopresis. En este caso se har el diagnostico de encopresis. Hay veces en las que un nio presenta una enuresis transitoria como consecuencia de una cistitis o de una poliuria (como en una diabetes). Sin embargo, esto no es una explicacin suficiente para la enuresis que persiste despus que la infeccin o la poliuria hayan remitido. No es raro que una cistitis sea secundaria a una enuresis, por haber aparecido una infeccin ascendente del tracto urinario (en especial en nias) como consecuencia de la humedad persistente.

Sndromes depresivos Clnica Se pueden reunir los sntomas depresivos en cuatro grupos: Sntomas Fundamentales: son aquellos que hacen referencia a las alteraciones del estado de nimo. Su especificidad es alta, pero su carcter subjetivo hace que sean difciles de recoger (sobre todo en nios, en personas de escasa capacidad de verbalizacin o de una cultura diferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59). - Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de nimo bajo. - Lo ms especfico es la llamada tristeza vital, descrita por el paciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se presenta tras un acontecimiento desagradable (forma parte de los sntomas endgenos/melanclicos). - En las depresiones ms graves, puede darse una falta total de reactividad ante las cosas que les rodean {anestesia afectiva o sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive con gran sufrimiento "como si no fuera capaz de sentir nada" (MIR 03-04, 4). N o se debe confundir la anestesia afectiva con otros estados en donde los pacientes responden escasamente a las personas o a las circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales de la personalidad, el aplanamiento o la indiferencia afectiva de la esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la personalidad).

- En determinados pacientes, va a predominar la irritabilidad (disforia) sobre la tristeza; as puede ocurrir en cuadros crnicos de tipo distmico/neurtico y en las depresiones que aparecen en nios y adolescentes (MIR 06-07, 156). - En muchos pacientes, el estado de nimo cambia a lo largo del da; algunos de ellos notan que se encuentran mucho peor por la maana que por la tarde; este ritmo circadiano (con mejora vespertina) se ha puesto en relacin con las alteraciones de la secrecin de cortisol y es un sntoma altamente especfico, sobre todo cuando se combina con el insomnio por despertar precoz (MIR 00-01, 150) (ambos son sntomas endgenos/melanclicos). Por el contrario, los pacientes distmico/neurticos cuentan que su estado de nimo flucta en funcin de factores externos como el nivel de actividad o la presencia de determinadas personas, por lo que la mejora que pueden experimentar algunos de ellos por la maana no se debe atribuir a factores biolgicos. - Con frecuencia, los enfermos refieren una disminucin del i n ters por actividades que anteriormente les distraan; se usa e n tonces el trmino anhedonia, que es la incapacidad para experimentar placer. Habitualmente, sta se manifiesta como una dificultad para i n i ciar actividades potencialmente placenteras (anhedonia parcial o de iniciativa), llegando en las formas ms graves a imposibilitar el disfrute (anhedonia completa o de consumacin).

Es preciso tener en cuenta que aunque la anhedonia es un sntoma fundamental de la depresin, tambin se encuentra en el sndrome "negativo" de la esquizofrenia o en los pacientes con dao cerebral frontal. Sntomas biolgicos o somticos: son relativamente frecuentes y fciles de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos enfermos que sufren problemas mdicos o quirrgicos. Estos sntomas son los siguientes: - Alteraciones del sueo: se puede producir cualquier tipo de alteracin del sueo; el insomnio es la ms frecuente, siendo la forma ms especfica el insomnio por despertar precoz (otro sntoma endgeno/melanclico); en depresiones leves/moderada y en aquellas de perfil distmico/neurtico, donde suele asociarse importante ansiedad, aparecer insomnio de conciliacin; la hipersomnia es menos habitual, pero puede darse en las formas atpicas de depresin y en las fases depresivas de los trastornos bipolares que debutan en adolescentes. - Alteraciones del apetito y del peso: la ms frecuente es la disminucin del apetito y del peso (cuando es severa, forma parte de los sntomas endgenos/melanclicos); el aumento de ambos es un sntoma atpico. - Sensacin de falta de energa, fatigabilidad. - Quejas somticas (dolores u otras molestias fsicas, preocupaciones hipocondracas): cuando predominan las somatizaciones (depresin enmascarada o encubierta o equivalente depresivo) el diagnstico puede ser complicado, sobre todo para los mdicos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son especialmente frecuentes en nios, ancianos y personas con nivel cultural bajo o procedentes de pases en vas de desarrollo, todos ellos pacientes con a l e x i t i m i a , incapacidad para describir el malestar emocional con palabras, expresndose ste entonces como sntomas somticos. - Trastornos sexuales: con disminucin de la libido. Alteraciones del comportamiento: al igual que los anteriores sntomas, tienen un carcter objetivo y una especificidad baja, pues se pueden ver en enfermedades neurolgicas (demencia, Parkinson) y en otras enfermedades psiquitricas. stos son los siguientes: - Disminucion de la atencin y de la concentracin: frecuentemente se van a quejar de fallos de memoria reciente, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear el diagnstico diferencial con una demencia

incipiente (situacin que se denomina pseudodemencia depresiva), y en nios/adolescentes van a asociarse a una disminucin del r e n d i m i e n to acadmico. - Afectacin de la conducta y del aspecto personal: con abandono de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente un aspecto tpico ("aspecto depresivo"). - Inhibicin o agitacin psicomotriz (cuando son graves, forman parte de los sntomas endgenos/melanclicos): > En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse un sndrome catatnico, con riesgo de inanicin y de deshidratacin, siendo entonces necesaria su hospitalizacin y el tratamiento con TEC. > En los pacientes ancianos, la agitacin puede ser especialmente intensa, a veces en relacin con la presencia de ideas delirantes. Pensamientos o cogniciones depresivas: son altamente especficos, pero su carcter subjetivo dificulta el diagnstico. - El paciente tiene una visin negativa de su vida, tanto en lo referente al pasado (autorreproches, recuerdos mayoritariamente tristes) como al presente (autodepreciacin, minusvala) o al f u turo (sentimientos de desesperanza, baja autoestima). > En ocasiones, estas ideas alcanzan un carcter delirante (depresin psictica o delirante); lo ms frecuente es que los delirios tengan que ver c on los tpicos contenidos depresivos (llamndose indistintamente delirios congruentes, delirios secundarios o deas deliroides); as, se observarn delirios de culpa, de ruina y de enfermedad. > Un ejemplo del mximo extremo de gravedad en la depresin es el llamado sndrome de Cotard o delirio de negacin. En este cuadro, el paciente niega que sus rganos internos funcionen y defiende su muerte o la de su familia; incluso puede presentar alucinaciones olfativas en las que huele a podrido; aunque puede verse en otras enfermedades, es tpico de la depresin grave (MIR 99-00, 1 52).

> Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes con el estado de nimo (delirios de persecucin y de autorreferencia), lo que indica an mayor gravedad y plantea dudas con el diagnstico de

("recurrencias"): cuando solamente se evidencian recurrencias depresivas, se habla de un trastorno depresvio mayor (o depresin unipolar), mientras que si se combinan en el tiempo episodios depresivos y sndromes manacos, se habla de trastorno bipolar(o depresin bipolar). Se habla de trastorno distimico (o distimia) en los casos de sndromes depresivos de intensidad leve y con un curso crnico de ms de dos aos de duracin (en nios y en adolescentes, la DSM baja Psiquiatra la duracin a un ao) (MIR 06-07, 156; MIR 05-06, 162). Este diagnstico agrupa a la mayora de las depresiones que anteriormente se llamaban "neurticas". En general, se encuentran en ellos ms alteraciones de la personalidad y ms sntomas de ansiedad (crisis de ansiedad, sntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 167). Puede comenzar en la adolescencia/juventud (se habla de inicio precoz si aparecen antes de los 20 aos) o en la edad adulta (inicio tardo) (MIR 98-99F, 167). En su curso es posible que aparecan episodios depresivos mayores, recibiendo entonces el nombre de "depresin doble" (MIR 04-05, 160). Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los dos aos de duracin, se habla en ocasiones de depresin menor. En funcin del perfil sintomtico, se habla de: Depresiones endgenos/melanclicos: con sntomas

trastorno esquizoafectivo.

> Las alucinaciones son menos habituales que los delirios, pero cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes ("no vales nada", "te vas a arruinar", "mtate", etc.). > La presencia de sntomas psicticos eleva enormemente el riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitalizacin (estos enfermos con frecuencia terminan por recibir TEC). Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparicin de planes o de intentos de suicidio; la depresin es el principal diagnstico relacionado con el riesgo de suicidio. La duracin del sndrome depresivo es enormemente variable; hay casos en los que los sntomas apenas se mantienen unos das (depresiones breves recurrentes, trastornos disfricos premenstruales) y otros duran aos (depresiones crnicas, distimias). Combinando intensidad y duracin, se han definido por consenso los dos diagnsticos principales: El episodio depresivo mayor es un sndrome depresivo de al menos dos semanas de duracin y con una intensidad importante que afecta claramente al funcionamiento de la persona. Atendiendo a la severidad, se puede calificar como "leve", "moderado" o "grave"; en las formas ms graves es posible que presenten sntomas psicticos (delirios, alucinaciones). Lo habitual es que un paciente tenga varios episodios depresivos a lo largo de su vida

- La presencia de estos sntomas es un marcador de gravedad; conllevan un mayor riesgo de suicidio y, con mayor frecuencia, alcanzan una intensidad psictica. Se asocian con ms alteraciones neurobiolgicas y con una mejor respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, resulta obligatorio iniciar algn tratamiento biolgico en estos pacientes) (MIR 98-99, 162).

Depresiones c o n sntomas atpicos:

- Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o moderadas (distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia, los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente con mala tolerancia al rechazo por parte de los dems; se ha llamado tambin disforia histeroide. Los citados sntomas predicen una mejor respuesta a IMAOs que a otros antidepresivos, aunque con frecuencia estos pacientes se cronifican y evolucionan a la distimia.