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III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex

Examen Neurolgico del Lactante


Juan Jos Garca Peas
Servicio de Neuropediatra Hospital Nio Jess Madrid

EXAMEN GENERAL: Estado general / Estado nutricional (percentiles de peso y talla, aspecto general, pliegues de adelgazamiento, edemas, maltrato...). Visceromegalias: como marcador de enfermedades de depsito Genitales: macrogenitosoma, micropene... criptorquidia,

PSIQUISMO / NEUROSENSORIAL / PATRONES DE INTERACCIN: En el lactante pequeo: sonrisa social, contacto con el medio, respuesta adecuada (se enfada al explorarle y calma con su madre). Seguimiento ocular. Inters por la prensin. Seguimiento auditivo. Reflejos ROF y RAF. Contacto ojo a ojo. Nivel de alerta y atencin. Vocalizaciones, laleos. Valorad patrones anmalos como: clonas audigenas. Hiperexcitabilidad neurolgica. Llanto neurolgico. Irritabilidad, Bajo umbral de excitabilidad. En el lactante mayorcito: carcajadas, bislabos no referenciales, jerga, extraamiento, conoce a sus familiares, inters en la manipulacin, pinza digital, seguimiento ocular, examen auditivo, lenguaje gestual, entiende si le rien, etc. Valoraremos conductas anmalas como estereotipias y ritualismos.

Alteraciones seas: limitacin articular / contracturas articulares, escoliosis y cifosis, acortamientos de miembros, motilidad de caderas, desviaciones del pie... Piel y mucosas: ictiosis, manchas caf con leche, pecas axilares o inguinales, manchas hipocrmicas, angiomas, angiofibromas, placas frontales, ndulos subcutneos, nevus... Pelo / cabello: tosco, quebradizo, poliosis, hirsutismo... Crneo: tamao (macrocefalia o microcefalia), configuracin, fontanelas, craneotabes, suturas (sinostosis, acabalgamientos). Cuello: acortamiento, pterigium, motilidad, rigidez, asimetra... Facies: frente (prominente, aplanamiento, asimetras), cejas (hipoplasia, sinofridia), ojos (distancia intercantal interna y externa, epicantus, inclinacin mongoloide o antimongoloide, asimetras de la hendidura palpebral, turbidez corneal, microftalma, colobomas), nariz (puente nasal hundido, narinas antevertidas, nariz prominente), filtrum nasal (amplio, corto), labios, encas (hiperplasia gingival), paladar, lengua, maxilar, mandbula, orejas (baja implantacin, mal configuradas, mameln preauricular, despegadas), implantacin del pelo, pterigium colli, etc. Extremidades: acortamientos, edemas, manos (grandes / pequeas, surco simiesco, dedo gordo ancho, clinodactilia, sindactilia, dedos supernumerarios, falta de falanges, etc.), pies (equino-varo, adductus, hallux valgus, garra plantar, bveda plantar, arco del pie, etc.).

ACTITUD / POSTURAL:

MOTILIDAD

DESARROLLO

En general se describirn la actitud en decbito supino (DS), decbito prono (DP), sedestacin y bipedestacin; tanto de forma espontnea como ante estmulos. Se valorar la motilidad tanto de forma espontnea como ante estmulos. En general, los espsticos tienen una motilidad disminuida y los atetsicos aumentada. Determinaremos posibles asimetras, alteraciones posturales, etc. Decbito prono. Postura del recin nacido-6 semanas: superficie de apoyo primitiva con centro de gravedad en ombligo. 3 meses: apoyo en codo simtrico, brazo en ngulo recto, cabeza fuera del plano de apoyo, centro de gravedad en pubis. Valoraremos diversos datos como: reclinacin ceflica, tipos de apoyo en antebrazo (en asa, con retropulsin de hombros), brazos muy abiertos, apoyo con manos cerradas, desviaciones, asimetras, tipos de apoyo de tronco (esternal, supraumbilical, umbilical, pbico), hiperlordosis, caderas hiperabducidas, inclinacin ceflica, escoliosis, etc.
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A mediados del segundo trimestre se produce el apoyo en codo: para agarrar y extender el brazo facial, se apoya en el codo nucal. A veces se produce un patrn natatorio. A los 6 meses se consigue el apoyo con manos abiertas y brazos extendidos, el centro de gravedad se desplaza a piernas. De ah, pasar a la postura de nadador o a cuatro patas. Valoraremos diversos datos como: apoyo en codo, apoyo en manos, desplazamiento caudal del centro de gravedad, apoyo en cuatro patas... Valoraremos posibles datos patolgicos como: reclinacin, hiperlordosis, apoyo con retropulsin y manos cerradas, imposibilidad para traer los brazos hacia adelante, etc. El gateo se inicia a los 9-10 meses, muchas veces al inicio es hacia atrs. Se debe valorar su coordinacin. Los nios atxicos, levantan mucho los pies en el gateo y tienden a caerse hacia delante.

Sedestacin: En los primeros meses, valoraremos en sedestacin el sostn ceflico. A partir del 3 mes, ste debe ser estable. En la traccin a sentado, a los tres meses la cabeza debe ir alineada con el tronco. La sedestacin como tal se inicia a partir de los 6-7 meses con apoyos anteriores. Despus inicia apoyos laterales. A los 7-8 meses sedestacin libre con espalda firme. As pues, en este apartado valoraremos: sostn ceflico (completo, incompleto, titubeante, tendencia a opisttonos, etc.), sedestacin (sobre apoyos anteriores, con hipotona troncular, con apoyos laterales, firme y libre, etc.). La sedestacin se hace muy dificultosa en las PCI espsticas por hipertona de la cadera, haciendo apoyo en trpode.

Bipedestacin: A los 10 meses se pone de pie agarrndose. A los 12 meses se mantiene de pie.

Decbito supino: Primer trimestre: movilidad holocintica (postura inestable). A partir de las 6-7 semanas: fijacin visual con motricidad irradiada: postura de esgrimidor. A partir de las 8 semanas: esfuerzo por la toma de contacto motor, pero con movimientos en masa: movilidad distnica fisiolgica. En el tercer mes una mano toca otra mano. Se deben valorar: asimetras, brazos en asa (retropulsados), manos en puo (persistente/ocasional), pulgares incluidos, desviacin atetoide... En el segundo trimestre: se establece una postura ms segura. Manos abiertas que van a la aduccin, se tocan una a otra, se llevan los objetos a la boca. Hay flexin de las piernas con dorsiflexin del tobillo. Estadio del cerebro hendido: cada mano coge de su lado. Al final del 2 trimestre pasa la lnea media y eso le lleva al volteo de DS a DP. Valoraremos en esta edad: mano abierta / cerrada, inclusin de pulgares, manos al centro / brazos en asa, intentos de prensin, asimetras, desviacin atetsica / movimientos en masa, dorsiflexin de pies / equino, coge objetos con ambas manos, cruza lnea media, se voltea a DP, se coge los muslos / los pies, etc. En el tercer trimestre en el volteo de DS a DP se consigue la sedestacin lateral sobre el codo.

Valorar en la bipedestacin si hay tendencia al entrecruzamiento, o apoyo en equino.

TONO / FUERZA / MOTILIDAD / PARLISIS: Intentaremos hacernos idea de la fuerza al estimular al lactante, o lo determinaremos al notar la imposibilidad de determinadas acciones. Si hay paresias intentaremos fijar su carcter global / parcial, proximal / distal, afectando musculatura intercostal, etc. Examen del tono: el tono axial (ceflico y troncular) se determina en sedestacin, en la maniobra de Landau, en la traccin a sentado y en la maniobra de suspensin dorsal. El tono de las extremidades se valorar mediante resistencia a la motilidad de las grandes articulaciones. Tanto la hipotona como la hipertona intentamos graduarla de 1 a 4 (ej. Hipertona proximal de MMSS 3/4).

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. Normales / aumentados / disminuidos, con / sin aumento de rea, simtricos o no. Si estn aumentados y sobre todo, si tienen aumento de rea valoraremos seguidamente respuestas tipo Babinski, Rossolimo, taln plantar, etc.

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En los lactantes nos conformaremos, en general, con obtener los ROT rotulianos y aquleos. En MM.SS. la tendencia flexora hace imposible la valoracin de los bicipitales.

EXTENSIN CRUZADA: flexin de una pierna y presin sobre el cotilo, la otra hace una extensin tnica, con aduccin, rotacin interna, equino y separacin de los dedos. MORO: se desencadena en decbito supino dejando caer hacia atrs la cabeza, o bien con una palmada fuerte... Se produce abduccin de hombro con extensin de codo, seguido de aduccin de hombro con flexin de codo. Desaparece al cuarto mes. ENDEREZAMIENTO: haciendo presin sobre los pies del nio se produce un enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la apical. GALANT: el nio debe estar suspendido por el vientre. Se hace una presin paravertebral desde debajo de la escpula hasta encima de la cresta ilaca, producindose una contractura hacia el lado estimulado. PRENSIN PALMAR: al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra. PRENSIN PLANTAR: al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. Al realizar los reflejos de prensin no debe tocarse el dorso de la mano o del pie. ACSTICO FACIAL (RAF): parpadeo al hacer un ruido brusco. A partir del mes de vida. PTICO FACIAL (ROF): parpadeo al aproximar al ojo un objeto. A partir del cuarto mes. PARACADAS. Comienza a partir del 6-7 mes y no desaparece en toda la vida. Se inclina lateralmente al lactante, en ambas direcciones, debe poner la mano. til para detectar asimetras. Est tambin retrasado en las deficiencias mentales.

TROFISMO: Valoraremos atrofias localizadas o generalizadas, o hipertrofias.

SENSIBILIDAD: Algsica: sobre todo ante la sospecha de patologa medular (mielomeningocele, artrogriposis, etc.).

PARES CRANEALES: Lo observaremos durante la exploracin. Al llorar, se deben valorar asimetras, parlisis del facial central (sin afectacin superior) o perifricas. Motilidad ocular, estrabismos, parlisis. Reflejos pupilares. Deglucin. Afona. Desviacin de la lengua.

REFLEJOS ARCAICOS: en la tabla I se describe la evolucin cronolgica de los reflejos arcaicos en el lactante Presentes / ausentes, intensidad de 1 a 4. BABKIN: al apretar al nio las manos , abre la boca. Dura solo hasta el mes y medio. ROOTING: reflejo de los puntos cardinales. Al estimular en zona perioral, la boca e incluso la lengua se orienta hacia el estmulo en las cuatro direcciones. OJOS DE MUECA: es un reflejo tnico vestibular. Al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la direccin del giro. MARCHA AUTOMATICA: en posicin vertical al apoyar los pies, da unos pasos. TNICO-CERVICAL: al girar pasivamente la cabeza se extiende la extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado contralateral. SUPRAPBICO: al presionar encima del pubis se produce una extensin tnica de las piernas, con aduccin, rotacin interna, equino de los pies y separacin de los dedos.

REACCIONES POSTURALES: en la tabla II se reflejan las diferentes maniobras de reactividad postural y la evolucin cronolgica de las mismas Ayuda en la deteccin precoz de las alteraciones de la coordinacin central (ACC). Se tarda 5 minutos en ejecutarlas. Si el nio est irritable, su fiabilidad disminuye.

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TABLA I: Cronologa de los reflejos arcaicos en el lactante

BABKIN: patolgico si persiste despus de la 6 semana. GALANT: patolgico si es negativo o mnimo en el 1 trimestre. ROOTING (Puntos cardinales): patolgico despus del 6 mes. SUCCIN: patolgico despus de la 6 semana. MARCHA AUTOMTICA: patolgico si persiste despus del 3 mes. EXTENSOR CRUZADO: patolgico despus del 3 mes (amenaza espasticidad). RAF (Reflejo Acstico Facial): (+) a partir del 1 mes, aunque puede existir desde el 10 da. Patolgico si es (-) en el 4 mes. ROF (Reflejo ptico Facial): si NO aparece al 6 mes, tiene ceguera cortical o es oligofrnico.

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TABLA II: - REACTIVIDAD POSTURAL-II (VOJTA)

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