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UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA AREA DE ENFERMERIA – 2012 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PAUTA PARA PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
1) IDENTIFICACION a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 2) Nombre: María González de la Costa Edad: 67 años Rut: 5.311.646-9 Estado civil, redes de apoyo: Casada Nivel educacional: Media incompleta (2° Medio) Dirección: Pasaje Las Pataguas 5825, Peñalolen Previsión: Fonasa D Ubicación: Habitación 727, cama 1 Fecha ingreso UCI: 20/09/12 Fecha de ingreso UTI:01/10/12 Fecha de egreso UTI: 05/10/12

VALORACION a) INGRESO DE ENFERMERIA i. Anamnesis próxima: Paciente de 67 años, ingresa el día (01/ ii. Anamnesis remota 1. Antecedentes mórbidos (Diagnóstico: fecha y tratamiento) 2. Antecedentes quirúrgicos (Fecha) 3. Antecedentes obstétricos: 4. Antecedentes Familiares 5. Alergias: (-) 6. Hábitos a. Tabaco: (-) b. Alcohol: c. Drogas: d. Alimentación: e. Sueño: f. Medicamentos de uso habitual: g. Eliminación: Diuresis deposiciones iii. Examen físico general: 1. Postura 2. Estado de conciencia 3. Fascie 4. Estado de piel y mucosas 5. Deambulación 6. Peso 7. Talla 8. IMC 9. Control de signos vitales (interpretar) Examen físico segmentario:

iv.
∼ ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ ∼

Cabeza Cuello Tórax Abdomen Dorso Extremidades superiores Extremidades inferiores Genitourinario

b) Visita i. ii. iii.

de Enfermería Anamnesis breve Examen físico general y segmentario Eliminación
AZH. LBP. MGM.

que no se observan en Rx tomada 10 días antes. aunque muy lábil desde el punto de vista respiratorio. Mala respuesta a mascarilla de recirculación .UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA AREA DE ENFERMERIA – 2012 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA iv.3 satO2 79%. . ii. pero dedo evolución favorable se desestima. Inició empíricamente Ceftriaxona + Claritromicina + Cotrimoxazol + Oseltamivir. FiO2 amb. Dar un vaso de agua cada 2 hrs. Al ingreso desaturando con FiO2 ambiental. LDH 412. Estudio etiológico negativo. con progresiva disminución de residuos. Requirió DVA (hasta NAD 0.5. Basado en el primer enunciado Debe ser real y alcanzable Se debe medir en tiempo 1. Extubada el 28/09. que se trató en dos oportunidades con moxifloxacino. TAC de tórax de control (24/09): Enfermedad pulmonar intersticial difusa de predominio periférico y basal con desarrollo de panalización compatible con UIP. Plaq 508000. PCR 114. Tras el retiro de la sonsa Foley presentó retención urinaria. Cultivo Koch y Elispot pendientes. Deben tener horario y quien lo realiza 1. inicialmente se sugiere Biopsia pulmonar + FBC. Educación y procedimientos c) Ficha Medica i. PCR Pneumocystis jirovecci en expectoración (-). Evaluada por Broncopulmonar. Historia actual: 1 mes de disnea e incremento de tos basal. por lo que se ha apoyado con osmolite nocturno. Hemocultivos (-). BE -2. (auxiliar) 4. Historia clínica: Compromiso pulmonar tipo UIP en Abril 2012 con espirometría normal.1 ug/kg/min). presentando deposiciones antes de 12 horas d) PLANIFICACION DE ACTIVIDADES i. HCO3 19. Deben solucionar el factor relacionado iii. con acidosis metabolica y alcalosis respiratoria. GSA: pH 7. Deambulación asistida por el pasillo 11 – 17 (auxiliar) 6. Necesidad alterada relacionado con factor/es relacionado/s o causales Alteración de la eliminación 1° ENUNCIADO R/C estreñimiento 2° ENUNCIADO c) OBJETIVO: i. Ag urinario Legionella y Neumococo (-). ANCA c y ANCA p (-). suspendida el 25/09. Administración de medicamentos según indicación médica AZH. Educar sobre prevención de estreñimiento (enfermera) 3. iii. volúmenes pulmonares y DLCO disminuidos. iii. Levantar a sillón 11 – 17 post deambulación (auxiliar) 5. Derivadas del segundo enunciado del diagnostico ii. pO2 38. requiriendo cateterismo intermitente. Sin fiebre. por duda diagnóstica de AR solicitan FR 16. Evaluada por Reumatología. Se decide ingreso a UCI para VMI. Ejercicio de extremidades c/6 horas (auxiliar) 7. pCO2 25. Evoluciona favorablemente. Últimos días previo a su ingreso con mayor sintomatología. VIH (-). por lo que se decide no instalar sonda y apoyar con cateterismo hasta lograr diuresis espontánea. En condiciones de traslado a sala para continuar terapia ii. y anti CCP (+). Panel viral negativo. Recuperar la necesidad de eliminación. LBP. por lo que deciden traerla a SUA. PaFi 180. No ha sido reevaluada con resultados. MGM. Informar a médico tratante situación del paciente 2. Baciloscopía (2/2) negativas. Desde el punto de vista nutricional con regular ingesta oral. sin respuesta. Rx de tórax muestra infiltrados bilaterales. aunque progresivamente mejor. leuco 15000. 3) Exámenes clínicos Indicaciones médicas PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA a) IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: Basado en la Pirámide de Maslow b) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA i. Opacidades parenquimatosas pulmonares sobreagregadas en vidrio esmerilado y condensantes que deben hacer considerar etiología infecciosa como primera posibilidad. mala mecánica ventilatoria. y Test de marcha de 6 minutos sin desaturación.

LBP. . Se plantea en función del paciente: mejoró. Se evalúa en base al objetivo. El Paciente recupera la necesidad de eliminación.UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA AREA DE ENFERMERIA – 2012 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA e) EJECUCION i. Horario de realización actividades programadas f) EVALUACION i. MGM. ya que presenta deposiciones normales a las 8 horas AZH. si se cumplió ii. empeoró 1.