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UROLOGIA INFERTILIDAD MASCULINA

CAPITULO 44

Se define como la incapacidad para concebir después de un año de relación sexual sin protección, afecta alrededor del 15% de las parejas. Cerca del 40% de los casos involucra un factor masculino, 40% un factor femenino y el resto involucra a ambos sexos. FISIOLOGIA REPRODUCTIVA MASCULINA EJE HIPOTALAMO – HIPOFISIS – GONADA (HHG) La fisiología del HHG desempeña un papel critico en cada uno de los procesos siguientes: 1. 2. 3. 4. Desarrollo del genero fenotípico durante la embriogénesis Maduración sexual durante la pubertad Función endocrina del testículo; producción del testosterona Función exocrina del testículo; producción de espermatozoides

Conceptos endocrinos básicos A. Clases de hormonas.- en el eje reproductor hormonal median la comunicación dos clases de hormonas: péptidos y esteroides. Las hormonas peptidicas son pequeñas proteínas secretoras que actúan mediante receptores sobre la membrana ce superficie celular. Por el contrario las hormonas esteroideas son derivados del colesterol y no se almacén en los gránulos secretorios; por ello las tasas de secreción de esteroides reflejan directamente las tasas de producción B. Circuitos de retroalimentación.- la reproducción normal depende de la cooperación de numerosas hormonas y por ello las señales que generan las hormonas tienen que ser bien controladas, el control por retroalimentación es el mecanismo principal con el que se realiza esa acción. Componentes del eje HHG A. Hipotálamo.- recibe la entrada neuronal desde muchos centros cerebrales, incluidos la amígdala, el tálamo, el puente, la retina y la corteza y es el generador de impulsos para la secreción cíclica de las hormonas hipofisiarias y gonadales B. Hipofisis anterior.- se localiza dentro de la silla turca ósea del cráneo, es el sitio de acción de la GnRH, la cual estimula la producción y liberación de FSH y LH por un mecanismo que depende del flujo de calcio C. Testiculos.- la virilidad y fertilidad masculian normales requieren la participación tanto del testículo exocrino como del endocrino, ambos están bajo el control directo del eje HHP.

DR. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA

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La duración de un ciclo espermatogenico entero dentro del testículo humano es de 60 días. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 2 . Células de Sertoli Los túbulos seminíferos están revestidos con las células de Sertoli que descansan en la membrana basal tubular y que se extienden dentro de su luz con un citoplasma complejo. cada celula hija contiene una pareja del par de cromosomas homologos y se llaman espermatocitos secundarios. seguidos por los espermatocitos primarios. las barreras intercelulares mas fuertes del cuerpo. cada uno de los cuales se asocia con distintas actividades. Estas diferencias en la reproducción celular generan la diversidad genética a través de la selección natural. DR. Las células de Sertoli sirven como células nodrizas para la Espermatogenesis nutriendo las células germinales a medida que se desarrollan Células germinales Dentro del túbulo las células germinales se disponen en una secuencia altamente ordenada desde la membrana basal hasta la luz. Coexisten varios ciclos de Espermatogenesis dentro del epitelio germinal en cualquier momento. Después de la primera división meiotica. en hasta 300 por g de testículo por segundo. MEIOSIS Y MITOSIS Procesos básicos Las células somáticas se replican mediante mitosis. La vida de una célula se divide en ciclos. producida en cantidad masiva. Los espermatogonios se encuentran directamente sobre la membrana basal. en la que se forman células hijas genéticamente idénticas. Las células germinales se replican mediante meiosis. estas están conectadas con uniones delgadas. en la que el material genético es partido por la mitad para permitir la reproducción. espermatocitos secundarios y espermatides hacia la luz del túbulo Ciclos y ondas Un ciclo de Espermatogenesis involucra la división de las células madre de los espermatogonios primitivos en células germinales subsecuentes. Los espermatogonios de tipo B se dividen mitóticamente para producir espermatocitos primarios diploides los que luego duplican du DNA durante la interfase. especializada.UROLOGIA ESÉRMATOGENESIS CAPITULO 44 La Espermatogenesis es un proceso complejo mediante el cual las células madre primitivas totipotenciales se dividen para renovarse a si mismas o para producir células hijas que se convierten en espermatozoides. Producción de espermatozoides El espermatozoide maduro es una célula elaborada.

Después de la penetración del ovulo se presentan una reacción por zonas en la que la zona pelucida se vuelve impenetrable para otros espermatozoides proporcionando un bloqueo a la polispermia. Dentro del sistema reproductor de la mujer el espermatozoide sufre cambios fisiológicos generalmente referidos como capacitación. es importante valorar las parejas masculinas y femeninas al mismo tiempo. 2. composición de las proteínas de la membrana. 4. caracterizado por grandes movimientos en latigazo de la cola del espermatozoide.UROLOGIA CAPITULO 44 El proceso mediante el cual las espermatides se convierten en espermatozoides maduros dentro de la célula de Sertoli. corpus o cuerpo y cauda o cola. Después del contacto del espermatozoide con el ovulo se inicia un nuevo tipo de movimiento flagelar llamado motilidad hiperactiva. DIAGNOSTICO DE INFERTILIDAD MASCULINA Ya que puede identificarse un factor masculino como causa de infertilidad en 30 a 40% de las parejas y debido a que es un factor contribuyente en 50% de los casos. Esos cambios facilitan la entrada de espermatozoides dentro del utero y protegen al espermatozoide de las secreciones vaginales altamente acidas. el epidídimo se divide clásicamente en tres regiones: caput o cabeza. Es importante una valoración urológica completa debido a que la infertilidad masculina puede ser el síntoma indicador de otra enfermedad sistémica significativa por otro lado oculta. llamado espermiogenesis. El contacto directo entre el espermatozoide y el ovulo parece estar mediado por receptores específicos sobre la superficie de cada gameto. Se forma el acrosoma a partir del aparato de Golgi Se construye un flagelo desde el centriolo Se reorganizan las mitocondrias alrededor de la pieza media El nucleo se compacta a alrededor de 10% de su tamaño anterior Se elimina el citoplasma celular residual Maduración del espermatozoide: el epidídimo Los espermatozoides dentro del testículo tienen muy mala motilidad o ninguna y son incapaces de fertilizar el ovulo. DR. 3. inmunorreactividad. Durante la mitad del ciclo mestrual de la mujer el moco cervial cambia volviéndose mas abundante y acuoso. Su paso a través del epidídimo induce muchos cambios en el espermatozoide recién formado. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 3 . Desde el punto de vista anatomico. incluidos alteraciones en la carga superficial neta. puede tomar varias semanas y consta de varios pasos: 1. Se vuelven funcionales solo después de atravesar el epidídimo y de pasar por el proceso de maduración adicional que ello ocasiona. contenido de fosfolipidos y acido graso y actividad de la adenilatociclasa FERTILIZACION La fertilización se lleva a cabo dentro de la porción ampular de las trompas de Falopio. 5.

Los efectos de tales afecciones no se notan en el semen hasta dos meses después del suceso.UROLOGIA HISTORIA CLINICA CAPITULO 44 La piedra angular de la valoración de la pareja masculina es la historia clínica. Debido a que es psicológicamente molesto para los hombres jóvenes ser examinados. de las que se piensan que son resultado de un cambio en el equilibrio hormonal normal de testosterona y estrógeno. Los antecedentes de exposición a radiaciones y utilización de fármacos son muy importantes para la fertilidad. Un testículo mas pequeño o mas blando que lo normal por lo general indica Espermatogenesis deteriorada. La consistencia es mas difícil de evaluar. Una historia familiar de fibrosis quística (FQ). debido a que la Espermatogenesis requiere 60 dias para terminarse. un trastorno asociado con ausencia congénita conducto deferente (ACCD). La historia familiar y del desarrollo pueden igualmente proporcionar datos acerca de la fertilidad. El área peritesticular también debe examinarse. o estados de intersexo es importante. Debe anotarse la duración de la infertilidad otros embarazos con la pareja actual o anterior y si hubo alguna dificultad con la concepción. La existencia de hermanos con problemas de fertilidad puede sugerir que la microdelecion del cromosoma Y o una anormalidad citogenica están presentes en la familia. EXPLORACION FISICA La exploración física del hombre infértil es importante para identificar problemas de salud asociados con la infertilidad. El tamaño se evalúa midiendo el eje longitudinal y la anchura. con reducciones temporales en la producción de espermatozoides observadas con dosis tan bajas como de 10 cGy. incluyen induración.6 cm y un volumen medio de 18.6 cm.6 ml. una anchura media de 2. pero puede describirse como firme o blanda. longitud testicular media de 4. como alternativa. El contenido escrotal debe palparse cuidadosamente con el paciente de pie. Se deben notar dos características con relación a los testículos: tamaño y consistencia. Viremia u otras infección aguda puede disminuir la función testicular y la calidad del semen. Cualquier padecimiento generalizado como una fiebre. se pueden colocar un orquidometro cerca del testículo para la determinación del volumen. Las irregularidades del epidídimo. Las cuentas disminuidas de espermatozoides se han demostrado en trabajadores expuestos a pesticidas específicos. una sugerencia útil es hacer la exploración tan eficiente y tan practica como sea posible. localizado en sentido postero – lateral al testículo. Se presenta una lista amplia de información pertinente para la historia de fertilidad. hipersensibilidad o quistes. Una historia medica y quirúrgica es igualmente importante. signos de pelo corporal disminuidos o ginecomastia pueden sugerir deficiencia de andrógenos. Se han comunicado valores estándar. DR. La radiación ionizante también es un riesgo de exposición bien descrito. Por ejemplo el paciente debe estar adecuadamente virilizado. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 4 .

Sin embargo no mide la fertilidad. glucosuria o enfermedad renal y por tanto puede sugerir problemas anatomicos o médicos dentro del tracto urinario. seguida de la sensación de una “bolsa de gusanos” donde el flujo de sangre retrogrado a través del plexo pampiniforme de las venas asociadas con la maniobra de Valsalva. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 5 . el volumen bajo puede indicar eyaculación retrograda. curvatura anormal o fimosis.. los análisis seminales asistidos por computadora (ASAC) juntan la tecnología de video con la digitalización. A.. B. Varios estudios han determinado que existen algunos limites de adecuación por debajo de los cuales puede ser difícil iniciar un embarazo. Laboratorio Los estudios de laboratorio forman parte importante de la evaluación de la infertilidad masculina.El semen fresco es un coagulo que se licua 5 a 30 min después de la eyaculación. Un análisis de semen anormal suguiere simplemente la posibilidad de fertilidad disminuida. EGO Es un estudio simple que puede realizarse en la primera visita al consultorio. ya que volúmenes mas pequeños no pueden amortiguarse lo suficiente contra la acidez vaginal. Deben anotarse también las anormalidades de la próstata y del pene.. recolección incompleta o deficiencia de andrógenos.UROLOGIA CAPITULO 44 La congestion del plexo pampiniforme de las venas del escroto indica varicocele. Análisis de semen Este es la fuente primaria de información sobre la producción de espermatozoides y la permeabilidad del sistema reproductor. El volumen de eyaculado debe ser por lo menos de 1..La fructosa es un carbohidrato derivado de las vesículas seminales y está presente en el eyaculado. Fructosa seminal y EGO después de la eyaculación.La calidad del semen puede variar ampliamente en un individuo normal de un dia a otro y los resultados del análisis de semen dependen mucho de la técnica de la recolección. obstrucción del conducto eyaculador. Las anormalidades del pene. D. La asimetría de los cordones espermáticos es la observación inicial usual. como hipospadias. dan por resultado liberación inadecuada de semen a la cúpula vaginal superior durante el acto sexual. hematuria. Recolección de semen. Si está ausente puede existir trastorno de DR. Puede indicar la presencia de infección.es un esfuerzo por eliminar las variables subjetivas inherentes en el análisis manual del semen.5 ml. C. Por ejemplo el periodo de abstinencia sexual antes de la recolección de una muestra es una fuente importante de variabilidad. Características físicas y variables cuantificables. Análisis seminales asistidos por computadora (ASAC).

Prueba de la tumefacción hipoosmótica La medida clínicamente mas útil de la viabilidad de los espermatozoides es la motilidad celular. Sin embargo. Tales espermatozoides pueden ser usados ahora clínicamente para micro manipulación y fertilización in vitro (FIV). A su vez puede revelar problemas con el eje de la hipófisis que pueden causar infertilidad. permitiendo el surgimiento de anticuerpos antiespermatozoides. Prueba de anticuerpos antiespermatozoides El testículo es un órgano especial que se encuentra en un sitio privilegiado probablemente debido a la barrera hematotesticular. Se recomienda medir los valores de FSH y testosterona en los hombres infértiles con densidad de espermatozoides < 10 x 10 espermatozoides/ml ESTUDIOS AUXILIARES Se dispone de muchos estudios auxiliares para ayudar a evaluar la infertilidad de factor masculino si el estudio inicial no puede conducir a un diagnostico. La leucocitospermia o piopermia. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 6 . La viabilidad celular puede ser evaluada en forma no invasiva utilizado el principio fisiológico de la tumefacción hipoosmótica.UROLOGIA CAPITULO 44 agenesia vesicular seminal u obstrucción. en las que puede haber espermatozoides inmóviles que por otro lado son presumiblemente sanos. Puede presentar infertilidad autoinmunitaria cuando se rompe la barrera hematotesticular y el cuerpo se expone a antígenos de espermatozoides. una falta de motilidad no significa necesariamente que no haya viabilidad. Evaluación hormonal La evaluación del eje hipófisis – gonada puede proporcionar información valiosa sobre el estado de la producción de espermatozoides. Análisis de leucocitos en semen Los leucocitos están presentes en todos los eyaculados y pueden desempeñar un papel importante en la vigilancia inmunitaria y la depuración de los espermatozoides anormales. Ensayo de penetración de los espermatozoides 6 6 DR. un incremento de leucositos en el eyaculado de semen >1 x 10 es causa importante de sbfertilidad masculina. El traumatismo del testículo y la vasectomía son dos maneras comunes en las que se presenta. Un principio guía en esta era de contención de costos es ordenar estudios solo si estos modificaran el plan de tratamiento del paciente. como el síndrome de los cilios inmóviles y en los espermatozoides testiculares extraídos. Por tanto hay situaciones clínicas. Las pruebas de la fructosa seminal están indicadas en hombres con volúmenes bajos de eyaculado y sin espermatozoides.

Esta forma de bioensayo puede proporcionar información importante acerca de la capacidsd de los espermatozoides para realizar el proceso de capacitación asi como para penetrar y fertilizar el ovulo. Los pacientes en riesgo para datos citogeneticos anormales incluyen hombres con testículos pequeños. Estudios cromosómicos Algunas anormalidades genéticas sutiles se pueden presentar como infertilidad masculina. Estructura de cromatina del espermatozoide Ahora existe evidencia que sugiereque la integridad de la cromatina del DNA del espermatozoide es importante para la fertilidad del hombre. Pruebas de mutación de fibrosis quística Esta indicada una prueba sanguínea para hombres infértiles que presentan fibrosis quística (FQ) o con un trastorno mucho mas difícil de inferir como la ACCD. aunque el primer grupo se considera en general que tiene una forma atípica de FQ en la que no se puede palpar el conducto deferente Análisis de la microdelecion del cromosoma Y No menos de 7% de los hombres con oligospermia y 15% de los hombres azoospermicos tienen pequeñas deleciones subyacentes en una o mas de las regiones del brazo largo del cromosoma Y han sido implicadas en la insuficiencia espermatogenica identificadas como AZFa. El sd de Klinefelter es la anormalidad cromosómica sexual detectada frecuentemente entre lo hombres infértiles. Una prueba sanguínea para análisis citogenetico puede determinar si existe tal anomalía genética. la deleción del gen DAZ en la región AZFc es la microdelecion mas comúnmente observada en los hombres infértiles. Es posible la fertilidad en hombres con esas deleciones mediante FIV y micro manipulación de espermatozoides. atróficos. pero no el desarrollo posterior. La estructura de la cromatina del espermatozoide puede medirse por algunos métodos incluyendo los estudios COMET y TUNNEL asi como por la citometría de flujo después de tratamiento acido y tinción de los espermatozoides con naranja acridina.UROLOGIA CAPITULO 44 Se puede medir la capacidad de los espermatozoides humanos para penetrar un ovulo de hamsnter especialmente preparado en un marco de laboratorio. Se han calculado que entre 2 y 15% de los hombres infértiles como azoospermia u oligospermia grave tendrán una anormalidad genética o en los cromosomas sexuales o en los autosomas. El ovulo de hámster permite la fertilización interespecies. b y c. valores de FSH elevados y azoospermia. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 7 . Se encuentran mutaciones genéticas similares en ambos pacientes. Pruebas radiológicas DR. Los espermatozoides infértiles se esperaría que penetren y fertilicen una cantidad menor de ovulos queloe espermatozoides normales.

Ultrasonido transrectal.. donde el testículo puede no ser palpable para confirmar que es normal.-es generalmente aceptada como la manera mas precisa de realizar el diagnostico de varicoceles. Ultrasonido escrotal.. Estas incluyen la valoración de un paciente con un varicocele derecho solitario. Por lo general. “Mapeo” de los testículos con aspiración de aguja fina Aunque los espermatozoides testiculares se utilizan para FIV e IICE y lograr así embarazos existe una falla en la obtención con insuficiencia testicular. Cuando las biopsias testiculares fallan para obtener espermatozoides. aunque se descubren con palpaciones en 30 a 40% de los hombres subfertiles. La biopsia testicular permite hacer la diferenciación definitiva entre estos dos trastornos y puede guiar al tratamiento en el hombre azoospermico.el ultrasonido transrectal (USTR) de alta frecuencia ofrece imágenes excelentes de la próstata. desde el advenimiento del USTR. esta indicado en hombres que tienen un hidrocele dentro del espacio de la túnica vaginal. vesículas seminales y condctos eyaculadores.. Cultivo de semen DR. Este procedimiento es mas útil en el paciente con azoospermia en el cual a menudo es difícil distinguir entre la producción insuficiente de esperma y la obstrucción dentro de los conductos del aparato reproductor. Debido a tanta exactitud como conveniencia.las técnicas de imagenologia de laTC o las IRM pueden ayudar a definir la anatomía del sistema reproductor.UROLOGIA CAPITULO 44 A. D. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 8 . C. Esta técnica puede detectar espermatozoides en 60% de los hombre con azoospermia no obstruida y han confirmado que la espermatogénesis puede variar geográficamente en testículo deficiente. trastorno frecuentemente asociado con patología retroperitoneal y valoración de un testículo no palpable. la técnica involucra una pequeña incisión abierta en la pared escrotal y la túnica albugínea bajo anestesia local. los ciclos de FIV se cancelan con gran costo emocional y financiero.el ultrasonido de alta frecuencia del escroto se ha convertido en el apoyo principal en la evaluación de las lesiones testiculares y escrotales. ha reemplazado a la vasografia quirúrgica para el diagnostico de lesiones obstructivas que causan infertilidad. los varicoceles pueden ser detectados con venografiaen 70% de los pacientes. Sin embargo. Venografia. Se retira una pequeña porción de testículo y se examina histológicamente. Las anormalidades de la arquitectura del túbulo seminífero y la composición celular puede evaluarse y categorizarse en varios patrones. estos estudios tienen relativamente pocas indicaciones. B. Para minimizar la posibilidad de recolección fallida de espermatozoides se han descritos aspiración percutánea con aguja fina y mapeo del testículo. Exploración con tomografía computarizada o por imágenes por resonancia magnética de la pelvis. Biopsia y vasografia testicular Es un auxiliar útil en la valoración de infertilidad porque proporciona un diagnostico clínico mas preciso para varios trastornos de infertilidad.

Esto puede dificultar la interpretación del cultivo de semen. Las cifras de FSH están uniformemente bajas y no responden a la estimulación con GnRH. NIVEL PRETESTICULAR Las situaciones que causan infertilidad y que actúan a nivel pretesticular tienden a ser hormonales por naturaleza. También puede ser transmitida en forma autosómica con limitación sexual a los hombres. Los pacientes están virilizados ya que la LH esta presente. trastorno genéticamente heterogéneo que se presenta en forma familiares y esporádicas. Síndromes hipogonadotropicos congénitos DR. existe un trastorno de la migración neuronal desde la placoda olfatoria durante el desarrollo. Deficiencia aislada de LH (“eunuco fértil”) Este trastorno muy raro se debe a deficiencia parcial de gonadotropina en la que existe bastante LH producida para estimular la producción intratesticular de testosterona y espermatogenesis. testicular y postesticular. Deficiencia de gonadotropinas (sd de Kallamann) El sd de Kallman es raro (1:50 000 personas). pero testosterona insuficiente para proporciones corporales eunucoides. El tamaño testicular normal y los valores de LH y testosterona son normales. virilizacion variable y frecuentemente ginecomastia C. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 9 6 . B. existe producción insuficiente de FSH por la hipófisis. Por ello. Los cultivos de semen deben obtenerse cuando existan características que sugieran infección incluyendo 1) antecedentes de infección del tracto genital. los cultivos de semen no se deben obtener al azar sino solo en situaciones escogidas ya que 83% de todos los hombres infértiles tienen cultivos positivos de semen y la relación entre cultivos bacterianos e infertilidad es a lo mas no concluyente. En cualquier caso. Enfermedad hipotalámica A. La forma de la enfermedad ligada al X es la consecuencia de una delecion de un solo gen. Las cuentas de espermatozoides fluctúan desde azoospermia a cantidades gravemente bajas (oligospermia) D. 3) presencia de mas de 1000 bacterias patogénicas por mililitro de semen y 4) presencia de >1 x 10 leucocitos por mililitro de semen (piospermia) CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA Las causas que subyacen en la infertilidad masculina son numerosas pero se agrupan adecuadamente por sus efectos sobre uno o mas de los siguientes niveles pretesticula.UROLOGIA CAPITULO 44 El liquido seminal que pasa a través de la uretra se contamina habitualmente con bacterias. 2) secreción prostática exprimida anormal. Deficiencia aislada de FSH En este trastorno extremadamente raro.

los valores anormales altos de hormona tiroidea serica afectan la espermatogenesis a nivel tanto de la hipófisis como del testículo. La decisión de un solo gen asociada con este trastorno se encuentra en el cromosoma 15.. manos y pies pequeños e hipogonadismo y es causado por una deficiencia de GnRH hipotalámica. Los valores plasmáticos elevados de cortisona deprime la secreción de LH e induce insuficiencia testicular secundaria.UROLOGIA CAPITULO 44 El sd de Prader – Willi se caracteriza por obesidad genética. excluyendo esto la causa mas común es un adenoma de la hipófisis C. DR. algunos de ellos son la cirrosis hepática.un exceso de los esteroides sexuales causa infertilidad masculina debido a un desequilibrio en la proporción testosterona – estrógeno. radiación o procesos infiltrativos o granulomatosos.. B. Los hombres con anemia de células falciformes tienen testosterona disminuida y cifras variables de LH y FSH. retraso mental. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 10 . Este raro padecimiento puede ser resultado incluye anormalidades del habla y de la marcha Enfermedad de la hipófisis A.. Hipertiroidismo e hipotiroidismo. tumores adrenocorticales 2. Insuficiencia hipofisaria Puede ser resultado de tumores. Similar al sd de Kallmann. Androgenos. Si se presenta hiperprolactinemia deben excluirse causas secundarias como estrés durante la extracción de sangre. el uso de esteroides es una de las principales causas de este padecimiento. el tratamiento es discontinuar los esteroides y revalorar la calidad del semen cada 3 a 6 meses hasta que regrese la espermatogenesis. Hiperprolactinemia Otra forma de hipogonadismo hipogonadotropico se debe a prolactina circulante elevada.la exposición a estos en exceso da como resultado espermatogenesis disminuida..un exceso de andrógenos puede suprimir a insuficiencia de gonadotropina hipofisaria y conducir a insuficiencia testicular secundaria. 4. enfermedades sistémicas y fármacos. puede inducirse la espermatogenesis con FSH y LH exógenas. Estrogenos. Glucocorticoides. Se sospecha que en la anemia de células falciformes. la obesidad. cirugía. los microinfartos hipofisarios y testiculares por la formación en hoz de los eritrocitos causan infertilidad.. Hormonas exógenas o endógenas 1. 3. El equilibrio tiroideo es importante para la secreción normla de la hormona hipotalámica y para las concentraciones de proteína fijadora de la hormona sexual que rigen la proporción testosterona – estrógeno. infartos.

es un trastorno cromosómico estructural y numérico.llamada anorquia bilateral. estatura corta. Los análisis de semen muestran oligospermia o azoospemia. en la exploración del px no se palpan testículos y hay inmadurez sexual debido a la falta de andrógenos testiculares. traumatismo. lesión vascular o infección.es la causa genética mas común de azoospermia. Síndrome masculino XX.. pabellón auricular de implantación baja. diabetesm leucemia. ojos separados y anormalidades cardiacas. una variante del sd de Klinefelter. La valoración hormonal revela FSH elevada y cifras normales de testosterona y de LH.. atrofia muscular y varias endocrinopatías. Los testículos se pierden a causa de torsión fetal. se asocia con características clínicas similares a l del sd de Turner. obesidad. Sindrome de testículos ausentes. Distrofia miotonica. se puede presentar con: maduración sexual retrasada. su triada clásica es: testículos pequeños y firmes. B. Si se observa espermatozoides sin embargo la tecnología de reproducción asisitida puede proporcionar hijos biológicos a los hombres afectados Causas cromosómicas Las anormalidades en la constitución cromosómica son causas bien reconocidas de infertilidad masculina A. Síndrome de Klinefelter. Otros sindromes A. DR.UROLOGIA CAPITULO 44 5. C. B.. los px presentan cataratas. altura elevada.. Hormona del crecimiento.existe evidencia creciente de que la hormona de crecimiento puede tener un papel en la infertilidad masculina. Además de tener miotonia o relajación retrasada después de la contracción muscular o relajación retrasada después de la contracción muscular.. Síndrome XYY.el hombre es altoy puede presentar conducta agresiva o antisocial.llamado sd de Turner masculino. ginecomastia y azoospermia. inteligencia disminuida. que se presenta con ginecomastia en la pubertad o como azoospermia en laedad adulta. C. Algunos hormbres infértiles tienen respuestas deficientes a las pruebas de esta hormona y responden con el tratamiento a ella NIVEL TESTICULAR A diferencia de la mayoría de los trastornos pretesticulares que se pueden tratar con manipulación hormonal los efectos testiculares son en la actualidad en su mayoría irreversibles..es la razón mas común de distrofia muscular de inicio en la edad adulta.. la altura promedio esta por debajo de lo normal y es común el hipospadias. explicando 14% de los casos.Sindrome de Noonan. los px presentan cuello alado. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 11 .

. Criptorquidia DR.. C. Gonadotoxinas A. La causa esta sujeta a controverisa y es probablemente multifactorial B. Torsión. a – bloqueadores. la ingesta excesiva de alcohol inhibe la síntesis testicular de testosterona. Insuficiencia renal.. Lesión testicular A. además de la atrofia que resulta de la lesión.referido también como aplasia de células germinales...Radiacion. Cirrosis hepática. Microdeleciones del cromosoma Y. ausencia congénita de células germinales y resistencia a los andrógenos E. Orquitis.se derivan principalmente de una serie de experimentos notables realizados durante la era atómica pero que solo recientemente se han publicado. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 12 . Farmacos... disfunción eréctil y ginecomastia. independientemente de sus efectos hepaticos C..la inflamación del tejido testicular se debe casi siempre a infección bacteriana llamada epididimoorquitis esta se debe en 30% a los hombres que contraen parotiditis.UROLOGIA CAPITULO 44 D.el hipogonadismo relacionado con la insuficiencia hepática puede tener varios factores contribuyentes. libido disminuida. Enfermedad de células falciformes. B. litio. bloqueadores de los canales de calcio.la lesión isquémica al testículo secundario a torsión del mismo sobre el pediculo del cordon espermático no es rara en niños prepuberes y pospuberes tempranos. cimetidina. Sindrome de solo celula de Sertoli..se prueban de manera extensa por sus potenciales riesgos reproductivos antes de su comercialización.debido a la peculiar situación inmunológica del testículo en el cuerpo. los genes de la región que determinan el testículo que controlan la diferenciación testicular están intactos. alopurinol. colchicina.causa disfunción hipofisaria posiblemente debido a la sedimentación de eritrocitos y los microinfartos asociados. los signos distintivos de este sd son azoospermia. Traumatismo. se han propuesto varias causas incluidos los defectos genéticos. antipsicoticos.7% de los hombres con cuentas baas de espermatozides y 13% con azoospermia tienen una alteración estructural en el brazo largo del cromosoma Y. Después del examen del tejido testicular después de la radiación se concluyo que los espermatogonios son las células germinales mas sensibles a la radiación B. pero pueden existir deleciones macroscópicas en otras regiones que pueden llevar a espermatogenesis defecuosa.. algunos son.se asocia la uremia con infertilidad. el traumatismo al testículo puede inducir una respuesta inmunitaria anormal. acido valproico. Enfermedad sistémica A.

Síndrome de Young 3. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 13 . Se considera un defecto de desarrollo y pone al testículo afectado en un mayor riesgo de desarrollo cáncer. Aunque el testículo no descendido del recién nacido es morfológicamente normal. Síndrome de los cilios inmóviles B. varias características anatomicas contribuyen al predominio de los varicoceles situados en el lado izquierdo. Enfermedad renal poliquistica del epidídimo 5. Infertilidad idiopática Se calcula que por lo menos de 25 a 50% de la infertilidad masculina no tiene causa identificable.UROLOGIA CAPITULO 44 El testículo no descendido es un problema urológico muy común. se observa con frecuencia deterioro en las cantidades iniciales de las células germinales a los dos años de edad. el conducto deferente. es probable que factores genéticos y ambientales expliquen la mayor parte de esos casos. Bloqueos congenitos 1. además se une a la vena izquierda renal en angulo recto. las vesículas seminales y el aparato eyaculador asociado A. Vasectomia 2. Obstruccion de los conductos eyaculadores B. Fibrosis quística 2. Bazandose en hallazgos de modelos animales es probable que la mutacion genética del cromosoma X tendrán un papel importante en la infertilidad masculina humana NIVEL POSTESTICULAR Obstruccion del sistema reproductor La porción postesticular del sistema reproductor incluye el epidídimo. Cirugía inguinal y de hernia 3. Bloqueos adquiridos 1. observando en 0. Bloqueos funcionales Trastornos de la función o motilidad de los espermatozoides A. La vena espermática interna izquierda es mas larga que la derecha.8% de los niños de un año de edad. Infección bacteriana C. Infertilidad inmunológica DR. es la causa mas corregible quirúrgicamente de subfertilidad masculina. Defectos de maduración C. Obstruccion idiopática del epidídimo 4. Varicocele Se define como venas dilatadas o tortuosas dentro del plexo pampiniforme de las venas escrotales.

Infección Trastornos del coito A. con esto surgieron tres avances: mejoramiento en la magnificación óptica. desarrollo de microsuturas y microagujas mas precisas. La cx pretende también revertir efectos fisiopatológicos específicos y facilita la concepción en casa mas que en el laboratorio. Aspiración de espermatozoides del epidídimo C. En su mayor parte son tratamientos costo – efectividad A. Piospermia DR. capacidad de manufactura instrumentos quirúrgicos. Microcirugía en urología Es una disciplinas con mayor reto. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 14 . Periodicidad y frecuencia TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD MASCULINA TRATAMIENTO QUIRURGICO CAPITULO 44 El papel de la cx en el tratamiento de la infertilidad masculina esta bien establecido asi como su costo – efectividad si se compara con los procedimientos de alta tecnología. Aspiración del conducto deferente B. las técnicas se aplicaron primero al trasplante renal y a la reversión de la vasectomía. Hipospadias C.UROLOGIA D. Disfunción eréctil B. Las técnicas son: A. Varicocele El objetivo es eliminar el reflujo retrogrado de la sangre venosa a través de las venas espermáticas internas Aspiración de espermatozoides Estas técnicas están indicadas para hombres en los que el transporte de espermatozoides no es posible debido a que no existe sistema de conductos o a que este no puede ser reconstruido quirúrgicamente. Recuperación de espermatozoides del testículo TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Tratamiento especifico El tratamiento específico intenta revertir los efectos fisiopatológicos conocidos para mejorar la fertilidad.

Hiperplasia suprarrenal congénita 4. MIGUEL ANGEL HERNANDEZ BAZALDUA Página 15 . Hiperprolactinemia 2. Tratamiento medico 1. Terapia coital C.UROLOGIA B. Hipotiroidismo 3. Infertilidad inmunológica D. se puede utilizar las técnicas de la reproducción asistida para lograr un embarazo Las técnicas son:   Inseminación intrauterina Fertilización in vitro e inyección intracitoplasmatica de espermatozoides (IICE) DR. Esceso o deficiencia de testosterona Técnicas de reproducción asistida CAPITULO 44 Si ni la cirugía ni el tratamiento medico son apropiadas para el tratamiento de la infertilidad masculina.