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ACCIDENTES QUÍMICOS.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO

1. Introducción Los accidentes químicos están asociados con la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosión, incendio, etc., con la que están asociadas una o más sustancias químicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes químicos son acontecimientos peligrosos, no sólo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave daño a largo plazo y en sitios remotos. Técnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daños materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminación ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para él. Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la práctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigación y análisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad. La investigación de conatos, incidentes y accidentes, así como la elaboración de informes técnicos a partir del análisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, así como de los programas de protección civil. Las organizaciones responsables de llevar a la práctica tales planes deben tener una política explícita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y

No debe olvidarse que. Este tipo de investigación. deben establecer un cierto número de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos. a menudo. pueden dar origen a un accidente grave. conatos y situaciones de riesgo que se presenten en la empresa o en la zona. aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia. posiblemente es mucho más valiosa. o un ambiente de trabajo más seguro. Analizarlos objetivamente c.elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes. los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas. o sea entre un daño menor y uno grave. solamente depende del azar. o de protección civil en el caso de comunidades. También debe investigarse detalladamente cualquier sucesión de conatos. permiten determinar las causas de él y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y. Obtener conclusiones . contribuir a evitar accidentes futuros. y contribuir a reducir los riesgos respectivos. incidentes. el resultado es una comunidad mejor protegida. Por lo tanto. pues permite descubrir oportunamente causas menores que. o sectores vunerables en una comunidad. independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados. Reunir datos y evidencias al respecto b. sumadas. en general. por lo tanto. Una investigación a fondo puede identificar áreas problema en una organización. la diferencia entre un incidente y un accidente. Cuando esto se logra. Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta. 2. incidentes o pequeños accidentes. Objetivos Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para: a. pasarán desapercibidas pero que.

Descripción del accidente. debe prepararse como una narración e incluir: fecha. daños o síntomas. así como cada uno de los daños que ocasionó. deben describirse las características del equipo que se empleó para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia. Si se trata de un empleado. relación con el accidente). b.d. y su experiencia. además de registrar estos datos y evaluarlos. y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. sexo. d. Características de las víctimas (nombre. edad. domicilio. Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita. condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevención. se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados. Naturaleza de las lesiones. etc. Los siete grupos de datos que reúnen lo mínimo que debe saberse sobre un accidente son: a. Debe ser lo más completa posible e incluir las actividades generales y las específicas. En la medida de lo posible. c. Se debe anotar también la naturaleza de la supervisión en esta etapa (directa o indirecta). Igualmente. los objetos y sustancias que estuvieron relacionados. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. datos climatológicos. hora y lugar del accidente. Éstos deben documentarse para cada uno de los afectados. El registro de los daños es una guía sobre las áreas. se debe incluir las actividades que desempeña durante su trabajo. e indicar si no había supervisión. la antigüedad en él. 3. . Descripción de las actividades previas. De preferencia. Información necesaria El objetivo de la investigación del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo.

aunque no tuvieron carácter de accidente. si se trataba del tercer turno (en la noche). rotatorios.e. Factores de tiempo. no a la búsqueda de culpables. en una etapa posterior. así como las recomendaciones sobre equipo personal de protección. la investigación de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtención de datos. En este grupo también se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso. se corre el riesgo de que la investigación cause más daños que beneficios. etc. en la medida de lo posible. Por tanto. También es de interés anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos. Acciones correctivas. adiestramiento. 4. deben describirse con claridad. en tiempo extra. g. revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra acción correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares. a la inversa. etc. por ejemplo si era la primera hora del turno. verdaderos o falsos. algo que ocurrió y no debió haber ocurrido o. diurnos. algo que no sucedió y que sí debió haber ocurrido. se reduce considerablemente la . f. ELIMINARLAS o REDUCIRLAS. alternados. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigación se cree que contribuyeron directamente al accidente. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurrió el accidente y si esto tiene alguna relación con él. etc. Usualmente hay eventos previos que. Factores causales. Si esto no se comprende claramente desde el principio. contribuyeron o pudieron haber contribuido a él. Investigación del accidente Es esencial recordar que el objetivo de la investigación de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para. de comida. incluyen las acciones temporales y las permanentes. Al mismo tiempo. por ejemplo. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente después de él para evitar su recurrencia.

5. Además. Como es evidente. evitar que se repitan accidentes similares. para que las recomendaciones sean verdaderamente útiles y se corrijan las causas del accidente. el error más común es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. esta persona debe estar en capacidad de darles el debido énfasis. Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes . sin realizar nunca la investigación del accidente o. que pueda identificar todos los puntos críticos. Sin embargo.credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con él. para que la investigación y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros. peor aún. Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos erróneos o irresponsables que sean de su conocimiento. su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva. en la medida de lo posible. la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y. ocultando o distorsionando sus resultados. tanto aparente como oculta. En este punto. ni solapar a los causantes de cualquier acción peligrosa que haya contribuido al accidente. Es de la mayor importancia que la investigación esté a cargo de una persona con experiencia. Otro error común. eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnización de los afectados. si los identifica. sobre todo en el caso de los accidentes químicos que afectan a las comunidades. La base de un adecuado programa de investigación y seguimiento de los accidentes químicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes. así como el apoyo y la información que ellas le proporcionarían y que puede ser de la mayor importancia. para que las conclusiones reflejen la realidad. es que se trate de minimizar sus efectos. en los antecedentes y durante el accidente.

1.puede mejorar enormemente los resultados. el accidente sea similar. conclusiones y recomendaciones de la investigación. Cada foto. una vez que se ha controlado el accidente. Tiempos La investigación debe realizarse con la mayor brevedad.3. etc. etc. o porque se destruyó o eliminó de cualquier otra forma. puede dar por resultado que se pierda información esencial porque se olvidó. detalles del clima. dibujos.. Identificación de las causas Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes. 5.5.2. menos riesgo habrá de que se pierdan detalles esenciales. En consecuencia. etc. diagrama. posiblemente los desechos estarán todavía en el lugar. debe ir acompañado de notas detalladas. estado de los tableros de control.. diagramas. dibujo. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas –tal como lecturas de instrumentos. Evidencias Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigación y contribuye a su objetividad. por una combinación al azar de dichos factores. Es evidente que una investigacion rápida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clásicas: ¿quién? ¿dónde? ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué? y ¿por qué? Por ejemplo. 5. de manera intencional o no. aún de unas pocas horas. videos. gráficas. los cuales no son forzosamente los mismos aunque. usualmente. en apariencia. habrá residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrán analizar. los testigos recordarán más detalles. así como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea práctico. mientras más rápidamente llegue el investigador al lugar de los hechos. Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos. . Cualquier retraso.

pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales. falta de mecanismos de seguridad o de una política de supervisión periódica. En el caso de accidentes que afectan a la población general.Por lo común. los factores de un accidente son sólo los síntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. 5. . la comunidad o las autoridades. También se evita que. aunque ellos no los identifiquen así. de otro modo. este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado. Los testigos no son sólo los que vieron cómo ocurrió el accidente. en definitiva. o viceversa. Otro factor es que no se haya definido previamente quién es responsable de cada acción en particular. son la mejor fuente de información sobre un accidente. falta de adiestramiento a los empleados. Testigos Usualmente. lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones erróneas o no tomen ninguna decisión. Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible después del accidente ya que. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de interés sobre el accidente. En un caso extremo. dependiendo del carácter de la persona. Un individuo con imaginación fértil puede "recordar" detalles que no ocurrieron. hay múltiples factores que los agravan. en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado. modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa.4. es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de protección en el personal de primera respuesta. cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar información útil. entre ellos. la falta de organización y conocimiento en los niveles de decisión. etc. Entre los más comunes de estos factores están. de manera subconsciente. adiestramiento insuficiente o. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente. equipo incorrecto.

daría como resultado que la colaboración fuera menor de lo deseable. En la medida de lo posible. lo que muy posiblemente sería un factor de preocupación y. con frecuencia. así como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador. el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigación del accidente. de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurrió. saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigación está dedicada a la búsqueda de datos. Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente. por lo tanto. NO A LA BÚSQUEDA DE CULPABLES. Para que las entrevistas sean más productivas. Las partes básicas de este informe son: . Al final de cada entrevista. el cual es esencial para cualquier evaluación futura del caso. al principio de cualquier investigación de un accidente químico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor número de testigos.Por todo esto. inmediatamente después del accidente o mucho tiempo después de él. 6. sabrán desde el principio que sus declaraciones no los incriminarán a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes. es esencial obtener la cooperación de los testigos. Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y después otros testigos de menor importancia. Informe del accidente Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigación del accidente. sus sugerencias serán las mejores. De esta manera. que aporten ideas sobre cómo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues. las entrevistas deben realizarse en el lugar del accidente.

. su contenido debe analizarse críticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes. Anexos El énfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos). es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigación adecuada y no preparar un informe completo.a. En algunos países se han establecido formatos específicos para auxiliar a los responsables de la recopilación de los datos y la preparación de los informes. Recomendaciones h. pero archivarlo sin poner en práctica las medidas que se recomienden en él. claro y objetivo con sus resultados. En cualquier caso. Resultados f. Una vez que esté terminado. Índice c. Conclusiones g. Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigación y preparar el informe. Resumen ejecutivo d. de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raíz del accidente. Título b. y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso. Antecedentes e.