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Qué es la MBE

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Escenario
Terminadas las visitas, el Dr. Campo se dirigió hacia la cafetería del hospital. La jornada había sido ciertamente larga y dura. Pero lo que más le perturbaba era la sensación tremendamente incómoda que le suscitaba el recordar su encuentro con Fernando. No podía dejar de pensar en ello. Mientras sorbía pausadamente el café con leche que había pedido (pues no estaba permitido el consumo de bebidas alcohólicas), trataba de analizar los detalles de la conversación que había tenido lugar durante aquella visita e identificar qué aspectos eran los que le provocaban aquel malestar tan intenso. En un principio, concluyó que lo más molesto había sido la aparente desconfianza que Fernando le había demostrado y, hasta cierto punto, su arrogancia presionándole de aquel modo. Por supuesto, el Dr. Campo estaba acostumbrado a atender pacientes mucho más dóciles y crédulos. ¿Cómo osaba ahora un paciente acorralarle de ese modo? ¿Qué capacidad tenía Fernando para entender todo el papeleo que había obtenido a través de Internet? Seguramente ninguna. ¿Cómo se atrevía, pues, a cuestionar su propia opinión? ¿Qué ocurriría si todos los pacientes mostraran semejante actitud? ¡Imposible imaginarlo!. No obstante, reconoció que él mismo, en ocasiones anteriores, había criticado el oscurantismo y la prepotencia con que algunos médicos, por lo general mucho más maduros en años, trataban a sus pacientes. En particular recordó el caso de un familiar próximo en el que hubo que recurrir a la opinión de hasta 6 supuestos expertos antes de decidir, no sin muchas incertidumbres por las informaciones contradictorias, no dejarse operar y colocar la prótesis, muy cara por cierto, que en un principio se le proponía por parte de un "prestigioso" cirujano ortopeda de la mutualidad a la que estaba asociado. ¿Por qué, entonces, no aceptar que Fernando tuviera las mismas dudas y recelos? De hecho, su actitud y tono habían sido en todo momento correctos. ¿Acaso no es una actitud lógica exigir garantías? Mientras pensaba en todo ello, refresco en mano se sentó a su lado el Dr. Pradera, especialista en reumatología. Algo mayor que él, mantenían muy buena relación. El Dr. Campo le mostraba consideración y respeto, no sólo por sus sólidos conocimientos sino también por su ecuanimidad, prudencia y sensatez. Tras saludarse mutuamente con cordialidad, el Dr. Campo no pudo contenerse de contarle la "anécdota" que había vivido en la consulta con Fernando. Después de escucharle atentamente, el Dr. Pradera sentenció: -"En definitiva, tu paciente te está solicitando que le muestres cuáles son las evidencias de aquello que le propones". -"¿Evidencias? ¿A qué evidencias te refieres?", contestó impulsivamente el

Dr. Campo. Pensando en el prestigio académico de un hospital universitario como aquél en el que ejercían ambos su profesión, continuó: "Parto de la base de que aquello que hacemos aquí, como en otros hospitales de categoría similar, los tratamientos que prescribimos, los consejos que les damos a los pacientes y a sus familiares, los protocolos que aplicamos, son incuestionables. ¿Cómo vamos a cuestionar ahora tanto esfuerzo y rigor intelectual invertido durante décadas en ello? Vamos a congresos, tratamos de leer por lo menos aquello que parece más relevante y novedoso, nos esforzamos por estar al día, ¿acaso todo esto no nos permite asegurar que nuestra práctica esté actualizada?". -"Bien, por mucho que nos cueste aceptarlo, en cierto sentido no existe demasiada diferencia entre lo que nuestros pacientes exigen de nosotros y los clientes que acuden al vendedor de coches de aquí al lado. Antes de comprar, ellos le exigen que exponga fiel y detalladamente todos los pros y contras (en velocidad, consumo, coste, accesorios, etc...) y si no les convence adiós muy buenas. Del mismo modo, nuestros pacientes exigen de nosotros argumentos y pruebas suficientemente convincentes. Además, creo que el paciente tiene todo el derecho, no sólo legal sino también moral, de exigirlo", concluyo el Dr. Pradera. En el fondo, el Dr. Campo no estaba tan en desacuerdo con este planteamiento. De hallarse él en una situación semejante, probablemente actuaría igual que Fernando. En realidad, lo que le perturbaba era la inseguridad que uno siente cuando se cuestiona la solidez de aquello en lo que uno cree. La sola posibilidad de que los argumentos que uno toma para fundamentar sus propias pautas de conducta sean falaces o, cuanto menos inexactos, genera cierta ansiedad y desasosiego. ¡Y si, además, te fuerzan a explicitarlos, como era el caso ahora, todavía más!. Ante la propuesta de administrar quimioterapia tras la cirugía, Fernando le había preguntado qué probabilidades había de que este tratamiento resultara beneficioso, a lo que no supo qué responder con suficiente claridad. Tan sólo un vago y genérico "se ha demostrado que va bien". ¿Cómo lo sabía realmente? ¿De dónde había adquirido este conocimiento? Casi con toda seguridad, al igual que la mayoría de pautas que aplicaba rutinariamente, había extraído esa recomendación de uno de los principales libros de texto de referencia en la especialidad, libro de cabecera de consulta obligada en el Servicio donde trabajaba. ¿Cómo poner en duda y contradecir una autoridad tan reconocida internacionalmente? Pensándolo bien, recordaba haber oído algo contradictorio al respecto en algún congreso local, pero no le había prestado demasiada atención puesto que, al fin y a cabo, se trataba sólo de la experiencia de alguien sin demasiada relevancia. Por un instante, como un pensamiento fugaz, se cuestionó si el autor del libro de cabecera habría hecho un esfuerzo realmente riguroso que le permitiera, en definitiva, sentar cátedra sobre la materia. O quizás, si los estudios que aquel había considerado eran de suficiente calidad. De hecho, desconocía prácticamente todos los detalles al respecto. Sólo recordaba la frase resumen

Campo y marchó no sin antes decirle: . "¿Cómo puedo pretender revisar en cada caso todas las evidencias favorables o no a un tratamiento? Resulta más cómodo y eficiente confiar en una autoridad en la materia que ya haya hecho anteriormente este esfuerzo. decirle que no las hay cuando en realidad sí podríamos haber hecho algo por él". por el contrario. se trataría de aunar a nuestra experiencia profesional el mejor conocimiento disponible para. y en eso basaba su actuación. Como movido por un resorte. exclamó el Dr. No se trata de tener que ofrecer una solución satisfactoria para cada uno de los problemas sino de conocer. Ya no somos dioses y los pacientes ya han dejado de ser menores de edad y si no. en cada caso. A los pocos segundos. dio un leve y afectuoso golpecito en el hombro izquierdo del Dr. se levantó. ante la mirada perpleja de su colega. -"¡Pero esto requiere un enorme esfuerzo!". El pitido agudo del busca del Dr. como queriendo decir que se trataba de una labor inalcanzable. Es el único modo de seguir avanzando". Pradera. continuó exponiéndole su pensamiento: -"No debemos atemorizarnos. en qué nivel de certidumbre nos estamos moviendo. deberíamos exigirnos estar razonablemente seguros y garantizar al paciente que estamos considerando toda la información disponible que sea válida y relevante a la hora de tomar nuestras decisiones. la medicina no tiene respuestas a su pregunta" cuando éstas realmente no existen. interrumpiendo la conversación. deberíamos poder contestarnos a la pregunta de si con nuestras decisiones estamos causando más beneficio que daño o molestias a nuestros pacientes". sino ofrecerle falsas o inadecuadas soluciones o. En otras palabras. Pradera le respondió raudo: -"¡Ten mucho cuidado hacia donde avanzas. desvió la atención del asunto.al final del apartado de conclusiones donde se aseveraba que dicho tratamiento era una buena opción en casos como los de Fernando. el Dr. Campo. de este modo. concluyó. ¡Ojalá cada vez haya más pacientes como el que me cuentas. -Prosiguió diciendo: "Al hilo de lo que venimos comentando. Pradera sonó inoportunamente. ¿Qué me dices cuando se contradicen entre ellas? Deben haber algunos criterios explícitos que nos permitan juzgar mejor la calidad de estas informaciones para…". conforme su incomodidad aumentaba. capaces de sostener una relación franca y madura!. Tras oír el mensaje. Es decir. Lo grave no es tener que decirle con franqueza al paciente "lo siento. estar capacitados para tomas decisiones lo más adecuadas posibles. Según esta perspectiva. desde hace un cierto tiempo estoy leyendo bastante sobre una corriente de pensamiento médico surgida hace poco y llamada Medicina basada en la evidencia. debemos ayudarles a que dejen de serlo. sobretodo si vas a ciegas! No podemos confiar de modo absoluto en estas recomendaciones. El Dr.

Campos acudió más tarde a la consulta del Dr. Se levantó de la mesa para dirigirse de nuevo al consultorio pensando que algo tenía que hacer… pero no se le ocurría exactamente qué. entonces. el Dr. cada uno defiende su propia combinación de quimioterápicos. Le parecía que estaba descubriendo algo nuevo. así como una breve monografía. Qué es la MBE : Definición y antecedentes I La Medicina basada en la Evidencia (MBE) se propone como objetivo que los . Mientras se alejaba por el pasillo. ¡Esto tiene mucha miga!. Tal como habían acordado. se trataría de ejercer una "medicina con autoridad" en lugar de una "medicina autoritaria". Era viernes. ¿Será que todos tienen razón? ¿Será que hay otras razones ocultas e inconfesables? O por el contrario. Durante el fin de semana. Por primera vez. Pradera. ¿será que no todos juzgan las cosas con el mismo patrón? ¿Cómo explicar. esta frase le parecía que empezaba a tener algún sentido. ciudad o incluso centro. Su immersión le valió algún problema así como varias reprimendas y quejas de parte de su esposa: "Pero si habíamos quedado que hoy iríamos al súper y mira qué hora es". pasa por mi despacho más tarde.. tal como rezaba el título. Lo abrió y comprobó que contenía un libro y varios artículos. vulnerable e indefenso ante la enorme avalancha de argumentos e informaciones que uno continuamente recibe de todas partes. el Dr. Campo se empleó a fondo leyendo ávidamente y con enorme interés todo ese material. Tengo algo para prestarte que puede ser de tu interés. Como alguien le había dicho alguna vez.-"Si te apetece.. Por otro lado. pues se daba cuenta que el ejercicio de la medicina podía tener unas vertientes insospechadas. sea tan heterogénea y variable? Pensando en su propia especialidad. "Me habías prometido que mañana comeríamos en casa de mis padres . es una sensación bastante irritante. Campo recordó haber leído hacía poco que en Europa la supervivencia a cinco años del cáncer variaba enormemente). el Dr. A pesar de que éste ya no estaba. más se entusiasmaba. aún en un mismo país. Y cuanto más leía. no es raro que éstas se den incluso entre expertos. había dejado un sobre con su nombre. todos ellos sobre Medicina basada en la evidencia. las enormes variaciones observadas también en los resultados? (el Dr. Al pensar en todo ello concluyó que vivir de conocimiento prestado también tiene sus inconvenientes y sentirse como una "veleta" llevada por el viento. ¿cómo explicar que la práctica clínica. ¿Cómo resolver las contradicciones o discrepancias? De hecho." Algo realmente interesante había en aquellos papeles que le había cautivado. Campo reflexionaba sobre lo último que había dicho su colega.

de sus aplicaciones y su relevancia requiere de una mayor explicitación de sus matices conceptuales (qué es exactamente la MBE y qué no es) así como de la comprensión de sus antecedentes y del entorno en el que ésta surge. el surgimiento de un nuevo paradigma para la práctica clínica con importantes implicaciones no sólo para la asistencia médica diaria sino también en la organización de los servicios sanitarios y en la formación y docencia (pre y postgrado) de los profesionales de la salud. JAMA 1992. en la nueva valoración que merece la naturaleza misma del conocimiento científico y. También en . la aparición de una nueva filosofía de la práctica y docencia de la medicina que difiere substancialmente de la prevalente hasta ahora.médicos asistenciales. En resumen. En otras palabras. nada más y nada menos. a diferencia de otros conceptos más autoexplicativos. han ido configurando un nuevo escenario que ha determinado. sepan aplicar de manera adecuada los resultados de la investigación científica a la práctica médica. por consiguiente. además de su experiencia y habilidades clínicas. A partir de entonces. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. de las fuentes de autoridad de las que emanan las recomendaciones para la práctica clínica. en última instancia. en última instancia. la correcta comprensión de la MBE. a fin de mejorar la efectividad y la calidad de la misma. con un creciente rigor en la generación de nuevo conocimiento -cuyo máximo exponente sería el ensayo clínico-. Este cambio se sustentaría. Dicho texto anuncia. Es en 1992 cuando. Muir Gray. Campo va a ofrecer a Fernando estén basados en el conocimiento científico y en prácticas clínicas validadas.112 (Supl 2):A16]. David Sackett y el Dr. ACP J Club 1991. los autores afirman que los importantes desarrollos aportados por la investigación clínica durante los últimos 30 años.268:2420-5]. No obstante. la producción científica en torno a la MBE ha sido muy prolija. Evidence-Based Medicine Working Group. adquiriendo desde entonces una gran notoriedad. El término medicina basada en la evidencia (MBE) fue utilizado por primera vez por el profesor Gordon Guyatt en 1991 en el ACP Journal Club [Guyatt GH. En qué consiste exactamente este cambio y hasta qué punto constituye una nueva forma de practicar y enseñar la medicina va a explicarse a lo largo de este curso. destacando la serie de artículos acerca de cómo analizar correctamente la literatura científica ("Guía para usuarios de la literatura médica") que el mismo grupo canadiense ha venido publicando hasta la fecha en la revista JAMA y algunos libros de referencia en la materia publicados por algunos de sus más insignes promotores como son el Prof. Un poco sobre la historia reciente de la MBE. que la atención médica que el Dr. que el término adquiere visibilidad ante el público profesional. a partir de la publicación de un artículo en la revista JAMA en el que un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos canadienses vinculados a la Universidad de McMaster anuncian la constitución del Evidence-Based Medicine Working Group [Evidence-based medicine.

En la práctica. el Dr. es decir. algunos han señalado con acierto que el significado de evidence en inglés no es idéntico a la evidencia en castellano. monografías. ante la sobreabundancia de información existente.nuestro idioma la MBE ha suscitado un enorme interés. sin embargo. la utilización deliberada del término MBE es castellano . seminarios e iniciativas diversas (incluso una lista electrónica de discusión en Internet denominada EVIMED) en torno a la MBE como denominador común. Campo parece tener en cuenta las más recientes investigaciones llevadas a cabo mediante un esfuerzo de actualización. demuestra o verifica (término muy utilizado en el ámbito jurídico). éste se aplica a lo evidente por sí mismo u obvio. De hecho. su significado en esta nueva acepción quedará sancionado con el uso. con toda seguridad. Por tanto. pero el concepto que se transmite con él es claro. directo y desafiante y. a pesar de tener un aspecto formal prácticamente idénticos. generado gran entusiasmo en algunos ambientes y manifiesta hostilidad en otros. aquello que puede ser percibido de forma tan clara y fuera de dudas que no necesita ser probado. libros. dando lugar a numerosos artículos. Desde un punto de vista semántico. Es el fenómeno conocido como falsos amigos referido a los términos que. Muchos han cuestionado la oportunidad del término evidencia seleccionado para traducir el término MBE al idioma castellano. opta por recurrir a la autoridad de una fuente de información formal y de prestigio como es un libro de texto elaborado por un experto de reconocida solvencia. tienen un significado muy distinto. Qué es la MBE : MBE: un término controvertido No hay ninguna duda de que el término "Medicina Basada en la Evidencia" ha hecho fortuna a tenor de la repercusión que el concepto que este término entraña ha merecido. vamos a ver (estamos viendo ya) cómo los distintos elementos relacionados con la MBE confluyen de un modo u otro. Mientras que aquél se refiere a algo que se comprueba. reconoce genéricamente el derecho del paciente de exigir garantías respecto de las evidencias favorables a una determinada intervención y. esta opción empieza a causarle algunos problemas. Qué es la MBE : Definición y antecedentes II En la historia que nos ocupa.

pudiéndose considerar como un gran hallazgo de mercadotecnia. Qué es la MBE : ¿Un nuevo paradigma ? Como ya se ha dicho anteriormente. No obstante. se afirma que la MBE requiere del aprendizaje de nuevas habilidades tanto en la búsqueda eficiente en la literatura como en su valoración crítica que permita hacer un uso apropiado de la información hallada. se han propuesto otras expresiones equivalentes como "Medicina basada en pruebas" o "Medicina basada en la demostración". el artículo publicado en 1992 en la revista JAMA y firmado por el Evidence-Based Medicine Working Group. puesto que al reflexionar sobre su contenido se establecen de forma inmediata conexiones plenas de sentido con multitud de conceptos asociados). y ante los enormes y urgentes retos que se nos plantean hoy. podríamos concluir que entretenernos en demasía en este punto sin avanzar en sus posibles aplicaciones prácticas supondría perder la perspectiva del asunto. así como la escasa relevancia que este matiz conceptual pueda tener. en última instancia. Desde una postura eminentemente pragmática. Por otra parte. Como alternativa. arrojan dudas sobre su validez. diferenciado especializado y conceptualmente preciso. Éste se diferencia del antiguo paradigma fisiopatológico en que resalta la importancia del examen de las evidencias procedentes de la investigación científica restándole importancia al papel de la intuición. no son por sí mismas lo suficientemente sólidas como para fundamentar nuestras decisiones puesto que adolecen de importantes limitaciones que les son inherentes (fundamentalmente la posibilidad de sesgos) y que. anunciaba sobre la emergencia de un nuevo paradigma para la práctica de la medicina. Estas fuentes de conocimiento. dando lugar a un término nuevo (Medicina basada en la evidencia científica). a pesar de ocupar un lugar en el proceso de generación de nuevo conocimiento. posibilitado por una gestión cada vez más eficaz de la información científica que permita orientar la práctica médica.nos plantea una curiosa paradoja puesto que las evidences en las que se basa la MBE son cualquier cosa menos obvias. es de tal profundidad que bien podemos hablar de "un cambio de paradigma". Los autores sostienen que el cambio suscitado en la moderna práctica médica. Es tal la importancia que . la experiencia clínica no sistemática y el razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para la toma de decisiones clínicas. Una propuesta más pragmática sería la adición del adjetivo científica al término evidencia. estas propuestas tienen pocas probabilidades de imponerse dada la indudable popularización y aceptación del término MBE (algunos han señalado que la clave para entender el éxito del concepto tiene que ver con la psicología del lenguaje. Bien podríamos entonces aplicar el sabio dicho popular de que "a Dios (o a Sackett) rogando pero con el mazo dando".

a menudo la información deducida por la experiencia clínica y la intuición puede resultar engañosa por lo que resulta preferible confiar. que confiere un elevado valor a la autoridad científica tradicional y a la adherencia a los enfoques estándar. consultar un libro de texto o revista de prestigio o preguntar a un experto o autoridad académica local. a partir de la cual generar recomendaciones para la práctica clínica. Las bases lógicas para el diagnóstico y tratamiento que se deducen de unos principios fisiopatológicos básicos. el valor de las pruebas diagnósticas y la eficacia de los tratamientos. pronóstico. El antiguo paradigma. la conducta que pareció adoptar al principio el Dr.se atribuye a la gestión del conocimiento. Campo ante el caso de Fernando. en realidad pueden ser incorrectas y conducir a predicciones imprecisas acerca del funcionamiento de los exámenes diagnósticos y de la eficacia de los tratamientos. No obstante. De todo ello se deduce que. en lo posible. en definitiva. 3) es necesario comprender algunas normas relativas a la evidencia. 4) los conocimientos de la materia y la experiencia clínica constituyen una base suficiente. Ésta es. para poder así interpretar correctamente las publicaciones acerca de las causas. que podemos considerar al viejo sistema o modo de entender y practicar la medicina como definitivamente caduco y obsoleto. los clínicos deben consultar regularmente la literatura original y ser capaces de valorarla de una manera crítica a fin de poder realizar evaluaciones . 2) el estudio y comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad y de los principios fisiopatológicos constituyen una pauta suficiente para la práctica clínica. en aquella información que se deriva de observaciones sistemáticas que puedan ser reproducibles y no estén sesgadas. pruebas diagnósticas y tratamientos. en la resolución de los problemas clínicos y provisión de una asistencia óptima al paciente. interpretación y aplicación. los postulados del nuevo paradigma son los siguientes: 1) la experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínicos constituyen una parte decisiva y necesaria para llegar a ser un médico competente. los clínicos disponen de una serie de opciones para resolver los problemas clínicos a los que se enfrentan. 2) el estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes para la práctica clínica. 3) una combinación de una formación médica tradicional sólida (ligada ésta en buena parte a las opiniones de las autoridades científicas tradicionales) y el sentido común es suficiente para permitir la evaluación de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos nuevos. De acuerdo con todo ello. Por el contrario. entendiendo por éste tanto la localización e identificación como su análisis crítico. se basaba en los siguientes supuestos acerca de los conocimientos necesarios para orientar la práctica clínica: 1) las observaciones no sistemáticas a partir de la experiencia clínica son una forma válida de desarrollar y mantener los conocimientos acerca del pronóstico del paciente. reflexionar sobre la biología subyacente. Pueden reflexionar sobre su propia experiencia clínica.

Las controversias. los médicos cuya práctica se basa. de aplicar la evidencia científica a nuestra práctica) sino en los adjetivos que lo acompañan: "uso consciente. matizadas y/o ponderadas por parte de algunos entusiastas han obligado a sus principales defensores a ir puliendo y refinando sucesivamente el concepto. explícito y juicioso de las mejores evidencias científicas". justificadas o no. el Prof. cuando su más significado promotor. sin que ello implique un rechazo de lo que se puede aprender de los colegas y de los maestros. No se trata sólo de utilizar evidencias científicas sino también de hacerlo de un modo consciente. explícito y juicioso que nos permita. lo realmente novedoso en la definición propuesta no recae en el mismo término evidencia (puesto que siempre hemos tratado. E. de algún modo. idealmente. el Dr Campo. Óbviamente. David Sackett. El énfasis sigue residiendo en el papel central que debe jugar la evidencia científica disponible en la toma de decisiones. que se han ido suscitando a partir de determinadas afirmaciones y presentaciones de la MBE poco cautelosas. No obstante. explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes". la idea aparece ya más madura en 1996. Precisamente este era el matiz diferencial que el Dr. conocimientos que difícilmente puede adquirirse a partir de la investigación científica formal. Así. en la comprensión de las evidencias científicas subyacentes. cuyos años de experiencia les han proporcionado una visión profunda de los métodos de realizar una historia clínica. y sobre el cual fundamentaba toda su argumentación básica. en cada caso. la definió como "el uso consciente. éste . Así. con toda seguridad proveerán una asistencia más efectiva y de mayor calidad a sus pacientes. Qué es la MBE : Otras definiciones más operativas I Durante un cierto tiempo se ha usado la expresión MBE sin ninguna definición terminológica explícita y ampliamente aceptada. el nuevo paradigma confiere un valor mucho menor a la autoridad. como si tácitamente se diese por sentado que su significado debiera ser "evidente". No obstante. de llevar a cabo una exploración física y de aplicar estrategias diagnósticas.independientes de las evidencias halladas así como de la credibilidad de las opiniones ofrecidas por los expertos. Pradera intentaba presentar a su colega. lo que no ha resultado ser así. enjuiciar la calidad y la aplicabilidad o utilidad de las evidencias halladas. que nos permita también evaluar los resultados alcanzados. además .

todavía hoy en muchos ámbitos. Probablemente muchos profesionales en hospitales universitarios. No obstante. en segundo lugar. el hospital dispone de una biblioteca muy bien surtida. como el Dr. una dimensión cualitativa.no era el enfoque habitual del Dr. Campo. 2) y. Pero tengan tantos recursos o no. una dimensión cuantitativa. en su caso. Campo. no adolecen hoy de limitaciones técnicas para acceder a la información: disponen de acceso a ordenador desde su mismo despacho. y probablemente también al servicio de Medline desde la misma red. aplicable al paciente concreto. son múltiples las limitaciones técnicas y estructurales que dificultan enormemente el acceso a la información (acceso lento y/o restringido) así como también las carencias formativas que posibiliten una lectura crítica independiente de la literatura científica. etc. O quizá esta situación idílica se da en muy pocos casos y nuestros hospitales y centros de atención primaria están muy retrasados al respecto. puesto que se requiere que el médico tenga también la capacidad para evaluar críticamente la calidad de la información hallada a fin de determinar si es válida y. Campo tampoco lo estaba. apuntan ya hacia algunos de los principales problemas o limitaciones que habitualmente se hallan para poder practicar una MBE: 1) en primer lugar. puesto que se objetiva la necesidad que el médico tiene de acceder de forma rápida (en términos de tiempo) y suficientemente exhaustiva (en términos de cantidad) a la información clínica relevante que mejor le pueda ayudar a tomar aquellas decisiones que resulten más apropiadas en cada caso. y que. es la que establece que ésta tiene lugar cuando "las decisiones que afectan al cuidado de los pacientes son tomadas después de haber sopesado muy cuidadosamente toda la información válida y relevante . para hacer un uso eficiente de dichos medios (manejo insuficiente y poco experto de las bases de datos así como incapacidad para la lectura crítica independiente). Qué es la MBE : Otras definiciones más operativas II Esta definición entraña dos dimensiones distintas aunque complementarias. con suscripción a multitud de revistas de gran prestigio. Qué es la MBE : Otras definiciones más operativas III Otra definición de MBE complementaria a la anterior. como el Dr. de alguna forma. aunque aplicada a la atención sanitaria. muy a menudo no estamos debidamente capacitados.

La naturaleza del conocimiento y la autoridad científica. por lo que la MBE es algo que les concierne e incumbe por igual a todos ellos. A su vez. debemos aspirar. La acción de "sopesar cuidadosamente" implica de algún modo que existen también otros factores además de los resultados de la evidencia científica que deben ser tenidos en consideración a la hora de tomar decisiones clínicas y sanitarias (por ejemplo. tienen un papel preeminente. "las decisiones que afectan al cuidado de los pacientes" son tomadas. pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas.al respecto". sino también por gestores y políticos sanitarios. Según esta definición. "información" es un término genérico e inespecífico que implica la consideración de muy diversos tipos de información que pueden resultar válidos y relevantes en circunstancias particulares. implica que debe haber siempre una búsqueda activa de información válida y relevante. preferencias de los pacientes y disponibilidad de recursos). no obstante. La MBE se ha definido también como la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible procedente de la investigación sistemática. la consideración de la investigación científica -especialmente aquélla centrada en los pacientes y sus problemas. Finalmente. entendida como el dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la práctica clínica. lo que sin duda se refiere a una situación ideal a la que. en segundo lugar.como la actividad capaz de generar . y en una identificación más completa y una mejor integración de los problemas. Bajo esta óptica. derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su cuidado. Como es fácil de deducir a estas alturas. las dos asunciones básicas que subyacen en la MBE son: en primer lugar. rehabilitadoras o preventivas. La experiencia clínica. En otras palabras. a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina. no sólo por los médicos. a lo que debe añadirse otro elemento crucial como es la evaluación sistemática de la evidencia científica. las opiniones y la experiencia del médico. Por mejor evidencia externa disponible entendemos aquella investigación clínicamente relevante. se refleja especialmente en la capacidad del médico para establecer un diagnóstico más efectivo y eficiente. el acto médico se entiende como una experiencia de relación interpersonal en la que los valores. Esta acción de sopesar viene acompañada por el adverbio "toda". el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de las intervenciones terapéuticas. los adjetivos "válida y relevante" implica que la información hallada debe ser rigurosamente analizada en términos de su validez y utilidad antes de ser incorporada a la decisión. junto con las preferencias de los pacientes. la consideración del método científico como la mejor herramienta de que disponemos hoy para conocer la realidad y expresarla de forma inteligible y sintética y.

con un especial énfasis en el papel central que debe jugar la evidencia o las pruebas científicas objetivas y de calidad que deben apoyar y justificar nuestras decisiones. así como las exigencias de la garantía del conocimiento de tal calidad por parte del usuario.. de forma progresiva en los distintos campos del saber médico.. A su vez. pero no les otorga un valor definitivo. Al contrario..") o de la experiencia personal y profesional ("mi propia experiencia personal me dice que. porque una mala elección puede determinar que le estén aconsejando mal. Campo y sus maestros.". que tiene la potestad y la responsabilidad de examinar por si mismo las pruebas que se le presentan para. El Dr. Conforme ha ido imponiéndose el rigor en la forma de generar conocimiento científico. el ejercicio soberano de la profesión implica no sólo el dominio del método sino también el acceso.. Pradera. someterse a alguien con supuesta autoridad que sí pueda interpretarla. ante esta clase de argumentos adopta una actitud de escepticismo constructivo según la cual "la verdad (contrariamente a lo que sucede con el valor en el ejército) no se presupone sin que deba ser probada". ha dado lugar a lo que hoy conocemos como MBE.. pues es quien también puede aportar pruebas. a tener un juicio independiente acerca de la naturaleza de la evidencia implicará. el médico (u otro profesional sanitario) puede ser equiparado a un abogado o a un fiscal..de ello se deduce claramente que. ya no resulta aceptable y va siendo substituido. Campo.. de este modo. más o menos eficiente..". a las fuentes de información. Para ello. aceptarlas o rechazarlas. del mero prestigio personal o académico ("lo dice don.. Así. o cuanto menos. tan preponderantes en algunos ámbitos todavía hoy.. el criterio de autoridad o de verdad que emanaba de la tradición o rutina ("siempre lo he hecho así").. Qué es la MBE : La práctica de la Medicina basada en la evidencia . primero deberá escoger en quién delega esa potestad. inevitablemente. de la lógica del razonamiento o sentido común (". Obviamente este protagonismo tiene un coste: la necesidad de comprender la naturaleza de las pruebas. Renunciar. paralelamente han sido cuestionadas las fuentes de autoridad tradicionales.. no desacredita el prestigio alcanzado por su hospital así como tampoco la experiencia acumulada por su colega el Dr. "lo ha publicado la revista/libro. lo que de por sí constituye un reto de primera magnitud. Este nuevo enfoque o manera de entender la medicina. como en la experiencia personal del Dr. "lo hacen en el hospital/universidad. muy consciente de todo ello. como parece que ha hecho el Dr. debidamente complementado por la evidencia proporcionada por la aplicación rigurosa del método científico mediante la investigación."). El papel actual del médico se asemeja en cierta forma al de un miembro de un jurado. Campo.").conocimiento válido y relevante para la moderna práctica profesional. Por el contrario.

Éste es el objetivo primario de este curso y en los módulos 4 a 8 iremos desgranando aquello que nos parece más importante para alcanzar aquel objetivo (y para saber cómo termina la historia del Dr. ello no siempre es posible (tal como decía el Dr. Campo) o necesario. Consiste en el proceso de búsqueda sistemática. Vamos a suponer que ya estamos convencidos de la necesidad de la MBE y de su bondad. 2. todas ellas necesarias y complementarias. A explicar brevemente qué son las revisiones sistemáticas y qué es la Colaboración Cochrane le dedicaremos el siguiente apartado. ahora bien. Aprendiendo los principios y las habilidades de la MBE por nosotros mismos. ¿Cómo hacerlo?. Campo !). localizar de forma eficiente el conocimiento científico relevante y evaluar su calidad científica y su aplicación al problema de la decisión. Guías de práctica clínica (basadas en la evidencia científica). Quizá podemos consultar información más elaborada en forma de revisiones sistemáticas. analizarla críticamente y adaptarla a las características del paciente en cuestión. con el fin de guiar . Como bien señalan sus principales divulgadores. la MBE es un instrumento para la gestión del conocimiento clínico. se necesita incorporar a la práctica clínica algún tipo de tecnología de aplicación del conocimiento que facilite a los médicos la identificación de sus lagunas de conocimiento en relación con las decisiones clínicas. Una manera para responder pragmáticamente esta pregunta es identificando 3 etapas principales. Conocer la mejor evidencia científica es necesario pero no suficiente y es preciso complementarla con consideraciones acerca de los recursos disponibles. pretendiendo acercar los datos de la investigación clínica a la práctica médica. evaluación crítica y aplicación de los hallazgos de la investigación a la toma de decisiones clínicas. 3. ¿Cómo llevarlo a cabo en la práctica?. además de las preferencias de los pacientes. En este sentido. Fundamentalmente tener la capacidad de formularse de manera pertinente las preguntas clínicas y ser capaces de buscar la información correspondiente. las prioridades establecidas. La evidencia científica aporta unos contenidos generales que después hay que trasladar no solamente a las características de cada paciente sino también al entorno físico y material del lugar donde se desarrolle la práctica. la experiencia del equipo. Las guías de práctica clínica son instrumentos que intentan hacer explícitos los elementos mencionados. donde se desarrolla la MBE: 1. La MBE surge como un medio para que los médicos afronten mejor los retos de la medicina actual.La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la resolución de los problemas clínicos.

por diversos motivos ya comentados en el módulo introductorio: 1) el sesgo de publicación. 4) dificultades de acceso a las fuentes de información. muy relacionado con el anterior. 3) desconocimiento del idioma (barreras lingüísticas). especialmente las revisiones sistemáticas. al no poder incorporar de manera inmediata la nueva evidencia que se va generando. con mucha frecuencia la calidad de las revisiones publicadas deja mucho que desear. 2) las publicaciones originales son demasiado numerosas y éstas se hallan muy dispersas por la inconmensurable bibliografía médica. Los métodos de actualización de los conocimientos no son siempre directos ni se incorpora. etc. este tema no es objeto de mayor desarrollo. 5) falta de capacidad o de formación para la lectura crítica e interpretación adecuada de los resultados así como dificultades para la síntesis e integración de la información. hasta a veces pasado mucho tiempo. 4) la falta de sistematización y de rigor metodológico. 3) la falta de actualización. En este curso.(no de dictar) mejor las decisiones clínicas. en el mejor de los casos. por el cual los estudios con resultados negativos tienden a no ser publicados. la mejor evidencia disponible. en un momento u otro la mayoría debe confiar en revisiones de la investigación original (publicadas en revistas o en libros de texto de referencia de la especialidad) como una vía de hacer frente a la sobreabundancia de información. están sesgadas cuando no son erróneas. 2) el sesgo de selección. en especial en cuanto al control de los sesgos. tratándose en la mayoría de los casos de revisiones narrativas cuyas conclusiones. Figura 1: METANÁLISIS "Eficacia del tratamiento trombolítico en la prevención secundaria del Infarto Agudo de Miocardio" . por el cual sólo se ha revisado una parte de los estudios llevados a cabo -y probablemente entre aquellos con resultados positivos que han sido publicados-. La evidencia científica. Lamentablemente. 5) la falta de transparencia en cuanto a la explicitación de los criterios seguidos en la revisión. Cabe aquí distinguir entre las revisiones narrativas (basadas en la opinión) de las revisiones sistemáticas (basadas en la evidencia científica). Por ello. La incorporación del conocimiento científico a la práctica clínica no siempre es tan inmediato y directo como sería deseable. etc. deben ser un componente fundamental de las guías de práctica clínica. Las revisiones sistemáticas Diversas circunstancias dan a menudo un enorme valor a las revisiones: 1) falta material de tiempo para realizar todo el proceso de búsqueda y análisis de la información.

a pesar de esta clara evidencia favorable. con la inclusión de 15 ensayos clínicos realizados hasta la fecha.El metanálisis acumulativo publicado en 1992 sobre la eficacia del tratamiento trombolítico con estreptoquinasa en la prevención secundaria del infarto agudo de miocardio muestra cómo ya a partir del año 1977. propias de las revisiones narrativas convencionales. Una de las explicaciones a este hecho es que las recomendaciones presentadas en los principales textos de referencia de la especialidad (tal como se muestra en la columna de la parte derecha) adolecían de las limitaciones señaladas en el módulo. el tratamiento trombolítico no fue ampliamente recomendado hasta unos 10 años más tarde. Figura 2: METANÁLISIS "Eficacia del tratamiento profiláctico con lidocaína en el Infarto Agudo de Miocardio" . No obstante. por lo que podemos deducir que miles de pacientes se vieron innecesariamente privados durante ese tiempo de un tratamiento eficaz. se objetivaba un significativo descenso en la mortalidad de los pacientes tratados.

Ya en los años 70. y expuso cómo la evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados podría ayudarnos a usar más racionalmente nuestros recursos. a pesar de no existir evidencia alguna favorable a dicho tratamiento (más bien se observa una tendencia hacia el incremento de la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con dicho tratamiento respecto el grupo control). advirtió que las personas que quieren tomar . su precursor. cuando no perjudicial. llamó la atención sobre nuestra gran ignorancia acerca de los efectos de la atención sanitaria o la poca evidencia científica de muchos tratamientos (es decir.Contrariamente al ejemplo anterior. el clínico y epidemiólogo británico Archie Cochrane. éste seguía siendo recomendado por más de 10 años. por lo que podemos deducir que miles de pacientes se vieron sometidos a un tratamiento ineficaz. a partir de la iniciativa de un grupo de obstetras británicos. el metanálisis acumulativo publicado en 1992 sobre la eficacia del tratamiento con lidocaína profiláctica en el infarto agudo de miocardio muestra cómo. Asimismo. no conocemos la eficacia real de una gran parte de las prácticas e intervenciones que constituyen la actividad de los sistemas sanitarios). La Colaboración Cochrane Es con el fin de superar las limitaciones señaladas anteriormente que nace la Colaboración Cochrane (CC) en el año 1992.

La CC se ha desarrollado en respuesta a este desafío bajo la asunción de que las intervenciones sanitarias -las decisiones clínicas. en parte. Para ello se propone.. en otro módulo. etc. de una organización internacional sin ánimo de lucro que intenta ayudar a tomar decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas preparando. Es el producto principal de la Colaboración Cochrane. De un modo más concreto. no tienen acceso fácil a revisiones fiables de la evidencia disponible. 3) la producción de revisiones sistemáticas actualizadas y 4) su permanente actualización. entre sus objetivos está: 1) la identificación y registro exhaustivo de la totalidad de ensayos clínicos realizados. anécdotas o conjeturas. . Para más información sobre la Colaboración Cochrane . actualizar y divulgar revisiones sistemáticas de la evidencia científica sobre los efectos de la atención sanitaria". "preparar. CD y por Internet. Más adelante. 2) su análisis crítico seleccionando y combinando los resultados de aquellos ensayos que satisfagan unos criterios de calidad rigurosos previamente explicitados. educativas. Pradera en la conversación a la que acabamos de asistir. Qué no es la MBE : ¿Qué no es la MBE? Las definiciones dadas en el módulo anterior de la MBE ayudan también a aclarar. debido a formulaciones excesivamente entusiastas o sin las debidas cautelas y dosis de realismo.decisiones sanitarias basadas en información veraz. Se trata. haciendo de estas revisiones una herramienta accesible. como anticipaba el Dr. dada la amplitud y riqueza de matices que entraña este concepto así como las resistencias que éste halla por parte de algunos profesionales. Uno de los principales productos de la Colaboración Cochrane es la Cochrane Library. si están basadas en evidencias ciertas y actualizadas en lugar de investigaciones desactualizadas. se dará más información acerca de la Cochrane Library. como dice su lema. podéis consultar la página web del Centro Cochrane Iberoamericano . administrativas.serán más efectivas si están bien fundamentadas. actualizando y promoviendo el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria. No obstante. actualizado cada tres meses y distribuido por suscripción anual en diskettes. es decir. pues. todo ello con el máximo rigor y transparencia. lo que no es la MBE. se hace muy necesario dedicar una sección específica a comentar detalladamente este aspecto.

en el peor de los casos. etc. como ya se ha comentado en el módulo anterior. en la mayoría de especialidades clínicas se objetiva una amplia variabilidad de las prácticas clínicas proponiéndose muy diferentes soluciones (utilización de pruebas diagnósticas. Por una u otra razón. Ya se ha comentado con anterioridad que el término MBE quizás no sea estrictamente el más adecuado por cuanto pareciera indicar que hasta ahora los médicos habían estado ignorando deliberadamente el conocimiento científico en su práctica clínica. en muchas ocasiones. siguen sin ser incorporadas a la práctica clínica rutinaria y. Qué no es la MBE : "La MBE es algo que ya está haciendo todo el mundo" II .Por una u otra razón. en gran parte inexplicable e incluso inaceptable. no lo hemos logrado en el grado que sería deseable o exigible. indicación de tratamientos. A continuación. vamos a considerar algunas de las objeciones formuladas. si bien hemos intentado incorporarlos a nuestra práctica clínica. son muchas las críticas y argumentos que se han presentado en contra de la MBE cuestionando su necesidad. podría ser indicativo de una deficiente calidad asistencial. ya comentadas en el módulo introductorio. Pero lo realmente sustancial que se discute aquí no es la intención que éstos hayan tenido sino hasta qué punto han logrado su objetivo.) a los mismos problemas lo que. a pesar de existir evidencias en su contra. continúan proponiéndose intervenciones que no han demostrado suficientemente su eficacia e incluso. intervenciones que han demostrado ser altamente eficaces y efectivas mediante estudios convenientemente diseñados y ejecutados. por el contrario. Como consecuencia de ello. Los datos muestran que los principios de la MBE no están siendo igualmente aplicados de manera que. de la práctica clínica. relevancia y/o aplicabilidad. Por supuesto que el objetivo último que persigue la MBE no es algo realmente nuevo ya que debemos asumir que desde siempre el médico responsable y competente ha tenido interés por incorporar el conocimiento relevante a su práctica clínica. Qué no es la MBE : "La MBE es algo que ya está haciendo todo el mundo" I El argumento de que la MBE es algo completamente superfluo e innecesario puesto que "ya lo está haciendo todo el mundo" se derrumba fácilmente ante la evidencia que aportan los datos respecto a la sorprendente variabilidad.

carencias formativas que dificultan la interpretación crítica de los resultados. Algunas de las razones que explicarían este fenómeno (barreras para el acceso a la información. No obstante. valorar e incorporar de forma selectiva. etc. Algunos estudios llevados a cabo con posterioridad han demostrado que la situación no era tan alarmista como se venía anunciando. algunos estudios llevados a cabo en los últimos años demuestran que incluso los clínicos muy ocupados que dedican su escaso tiempo de lectura a buscar. No obstante. mejor deberíamos decir ignoran-. este dato no oculta la existencia de un porcentaje todavía elevado de práctica clínica empírica remanente. Esta aseveración fue posteriormente legitimada por el National Institute of Health americano. Por otra parte. Un provocador editorial del BMJ publicado en 1991 llamaba poderosamente la atención sobre el elevado porcentaje de práctica empírica y la deficiente utilización que los médicos hacen del conocimiento generado por investigaciones científicas existentes.) ya han sido apuntadas en los módulos previos de este curso. Qué no es la MBE : "La MBE es algo imposible de practicar" Otro de los argumentos frecuentemente esgrimidos contra la MBE es el de que ésta sólo puede ser practicada desde "torres de marfil y poltronas". el conocimiento científico existente. a veces incluso contradictoria. . a veces. Por otra parte. a partir de un informe sobre la utilización de 126 tecnologías sanitarias (diagnósticas o terapéuticas) de uso más frecuente en el sistema sanitario americano. psiquiatría o cirugía) en las que se demuestra que una inmensa mayoría de los pacientes han recibido una asistencia basada en la evidencia. Así. eficiente y centrada en el paciente las mejores evidencias disponibles pueden practicar la MBE. todavía hoy una parte sustancial de las intervenciones sanitarias rutinarias que se aplican por parte de los sistemas sanitarios no tienen bien evaluado y establecido su fundamento científico. Aunque sin aportar datos empíricos que lo demuestren. siendo el porcentaje de lo que podríamos denominar práctica clínica empírica muy inferior al mencionado anteriormente.De la constatación del hecho mencionado podríamos concluir que los médicos conocen -aunque. se presuponía que el 70-80% de las intervenciones rutinarias no tenían evaluado su fundamento científico. en torno al 20-30%. han sido publicadas experiencias llevadas a cabo en distintos ámbitos (medicina general. interpretan y/o aplican de forma muy variable. falta de recursos o medios técnicos. lo más destacado de algunos de estos estudios es que no queda claro que ante una decisión clínica a tomar (diagnóstica o terapéutica) se hizo un esfuerzo razonable para identificar cuál era la mejor opción en función de la mejor evidencia disponible.

El resultado alcanzado fue que más del 80% de lo que se les había hecho a los pacientes tenía algún tipo de aval científico.Por ejemplo. a modo de "libro de recetas" de aplicación automática. la práctica de la MBE requiere de un enfoque de abajo a arriba que integre la experiencia clínica individual y las preferencias del paciente con las mejores evidencias externas proveniente de la investigación científica. de conocimientos metodológicos y de manejo eficiente de las fuentes de información así como unos ciertos recursos técnicos básicos. la MBE no puede dar lugar a enfoques esclavizantes propios de un libro de recetas para la asistencia a los pacientes ya que ninguno de sus componentes se basta por sí mismo. estadísticos y documentalistas así como de ciertos medios adecuados para la identificación y obtención de la información científica. la práctica de la MBE muy probablemente vaya a implicar la necesidad de una colaboración multidisciplinaria fluida entre clínicos. una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta. sin duda. No obstante. Qué no es la MBE : "La MBE es un libro de recetas" A menudo. aunque para ello en algunos casos debían remontarse retrospectivamente un par de décadas o más para hallar los estudios que justificaran tales decisiones. La consideración sistemática de la mejor evidencia disponible en cada circunstancia de decisión supone un trabajo de investigación aplicada considerable que va a requerir. Por tanto. se ha rechazado la MBE acusándola de ser un "libro de recetas". en 1995 se publicó en la revista Lancet un estudio original que pretendía cuantificar el porcentaje de decisiones clínicas llevadas a cabo en el marco de un servicio de medicina interna de un hospital universitario de la ciudad de Oxford que disponían de base evidenciaria a partir de la revisión de la base documental que las avalara. reivindicar desde una actitud de "fundamentalismo metodológico" una práctica clínica basada de forma exclusiva en la evidencia científica. minusvalorando el papel de la experiencia clínica. Por ello. epidemiólogos. Así. sin tener debidamente en cuenta las circunstancias particulares o especificidades de cada . ¡Afirmar que la MBE es posible no significa que vaya a resultar fácil!. constituiría una forma de tiranía u opresión impuesta por las evidencias externas que tratarían de imponer las decisiones. especialmente por parte de aquellos que ven cuestionada su competencia profesional así como coartada su libertad clínica por parte de otros profesionales que no tienen tan amplia experiencia clínica.

nos conduciría rápidamente a una práctica clínica caduca y obsoleta en detrimento de los pacientes. así como la empatía y las capacidades comunicativas con el paciente. entre otros. si así ocurre. En una reciente publicación (carta al director) sus autores lo expresaban en estos términos: "La práctica clínica es algo más compleja que el seguimiento exclusivo y dogmático de la evidencia. debe poder esperarse una sinergia enriquecedora de ambos componentes -no contendientes. y tanto el conocimiento como la metodología de la MBE deben integrarse como un pilar importante. de qué modo específico deben integrarse en una decisión clínica. al igual que el Dr.paciente o sus valores y preferencias. pero nunca substituir a la experiencia clínica. meta primordial de la tarea de los médicos y de otros profesionales de la salud. Mayoral. El acto médico está influido por múltiples factores (formación académica. la aplicación de la MBE fortalece el arte médico más que lo debilita por cuanto busca aportar más ciencia al arte de la medicina. En resumen. Por el contrario. Por supuesto que la intuición clínica. el talento para la observación precisa. Campo en el escenario introductorio del presente módulo. las habilidades técnicas personales y el buen juicio clínico. a adoptar una actitud de recelo. como parece erróneamente entender el Dr. Es lo que se ha dado en llamar el arte de la medicina. utilizando el nombre de la MBE en vano¡). Mayoral ante el entusiasmo expresado por el Dr. Qué no es la MBE : "La MBE es una medicina para reducir costes" . cuando no de abierto rechazo. la MBE no desprecia ni minusvalora el papel de la experiencia clínica individual (¡allá ellos los que así lo hagan. experiencia profesional. son elementos complementarios que posibilitarán e incluso mejorarán el rendimiento de una práctica basada en la evidencia. reivindicar y practicar una práctica clínica basada fundamentalmente en la experiencia clínica y descuidando las evidencias científicas. Esta percepción de la MBE es la que lleva a muchos.para poder ofrecer una atención de más calidad a los pacientes individuales y a la población general. en el proceso de decisiones que conlleva nuestra labor asistencial diaria". una vez más. Es en base a esta experiencia que el clínico debe juzgar y decidir si la información científica hallada puede ser aplicada o no a un paciente individual y. Así entendida. Las evidencias científicas externas pueden conformar. Resulta bien oportuno recordar aquí. En la tensión conceptual del razonamiento clínico basado en la experiencia y la MBE. pericia y otros). dado que no permite distinguir los matices que podrían condicionar la toma de decisiones en un paciente dado. pero no exclusivo. el dicho popular de que "hay enfermos y no enfermedades".

A veces se puede presentar un cierto conflicto entre lo más conveniente para un paciente concreto. la disponibilidad económica. Mientras que el primer caso equivaldría a disponer de evidencia contraria a una determinada intervención. Esto no sólo sería una mala utilización de la MBE como pretexto para medidas siempre impopulares de restricción del gasto. a la luz de la mejor evidencia disponible. tener en cuenta las prioridades asistenciales. Así. No obstante. lo que bien podría incrementar en lugar de reducir el coste de su asistencia. o no.. y otra bien distinta es establecer los criterios que determinarán el "punto de corte" a partir del cual éstos van a ser objeto de financiación pública. Un ejemplo habitual de utilización de la MBE que suele generar polémica sería el de las medidas restrictivas tipo medicamentazo por las que dejarían de financiarse aquellos productos o fármacos que no hubieran demostrado de manera fehaciente su supuesta eficacia. en el caso de que un tratamiento pueda comportar un beneficio limitado (como aumentar la supervivencia media en unos pocos meses) pero requiriendo un elevado coste económico. y corresponde en última instancia a los gestores correspondientes o a los políticos del sistema. sino que pone de manifiesto la existencia de un error fundamental en la comprensión de sus posibles consecuencias económicas.Algunos temen que la MBE sea secuestrada por compradores y gestores para recortar los gastos de la asistencia sanitaria. el segundo sólo nos estaría señalando un área donde no se dispone de tal conocimiento y en la que bien podrían priorizarse futuras acciones de investigación a fin de clarificar la incertidumbre existente. la opinión pública o combinaciones de los mismos. Estos criterios pueden considerar. etc. recibe el nombre de atención sanitaria o gestión basada en la evidencia y está también empezando a desarrollarse. por tanto. Llegados a este punto debe puntualizarse respecto a un equívoco. y las necesidades colectivas. Este enfoque. la utilización de un determinado fármaco en función del efecto observado. una cosa es establecer una gradación del tipo y fortaleza de las evidencias científicas que avalan. la evidencia científica. por ineficaz o perjudicial. los médicos que practican la MBE identificarán y aplicarán aquellas intervenciones que demuestren ser más eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vida de los pacientes individuales. o no. que a menudo surge en esta discusión: no debemos confundir la "evidencia de falta de efecto" con la "falta de evidencia de efecto". que intenta integrar la evidencia científica en un determinado contexto social y económico. intencionado o no. La decisión final debe. Qué no es la MBE : "La MBE se restringe a los ensayos clínicos y a los metaanálisis" A menudo se ha acusado a la MBE de limitarse a la consideración de los . Por ejemplo. el coste-oportunidad de otras alternativas.

no siempre será posible. Éstos no son el pariente pobre del ensayo clínico. Para cuestiones relativas al pronóstico necesitamos estudios de seguimiento en pacientes que hayan sido incluidos en un punto muy precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad (cohorte de inicio o inception cohort).estudios experimentales y metaanálisis. a partir de estudios primarios) con las que responder a nuestras preguntas clínicas. Si la cuestión hace referencia a factores de riesgo o etiología. las evidencias que necesitamos procederán de ciencias básicas como la genética. la inmunología o la biología molecular. se ha convertido en el patrón oro (gold standard) o de referencia para juzgar si un tratamiento induce más beneficio que daño. apoyarse en sus conocimientos clínicos y fisiopatológicos. simplemente dicen otra cosa. ciertas preguntas sobre tratamientos no requieren ensayos clínicos con asignación aleatoria (intervenciones que son beneficiosas para afecciones que serían mortales en cualquier otro caso). menos contundente que la de los ensayos clínicos. Por ello. ya que de forma habitual éstos llevan a conclusiones falsamente positivas sobre la eficacia (sobreestimación del efecto). y si no. Es al preguntarnos sobre el tratamiento cuando debemos intentar evitar los enfoques no experimentales. Sin embargo. Nadie puede discutir la primacía del ensayo clínico si se trata de demostrar eficacia. y especialmente la revisión sistemática de varios ensayos clínicos con asignación aleatoria. o bien no se puede esperar a que éstos se lleven a cabo. aprovechar su experiencia clínica y la de otros y considerar la evidencia. pertinente e incluso ético esperar hallar un ensayo clínico con asignación aleatoria. la MBE consiste en localizar en cada caso las mejores evidencias externas disponibles (a partir de revisiones sistemáticas cuando existen. No obstante. Mayoral. Precisamente esta era una de las líneas de argumentación crítica presentada por el Dr. Por el contrario. Dado que el ensayo clínico con asignación aleatoria. pero a menudo muy importante. obviando cualquier otro tipo de diseño de rango inferior. Así. dependiendo de la naturaleza de la pregunta. los estudios de . suponen un paso previo a la elaboración de ensayos clínicos. para conocer la utilidad de la intervención en muchas de las situaciones no planteadas en el ensayo o aspectos del efecto de la intervención no previstos en aquél. el diseño más adecuado serán los estudios observaciones analíticos de seguimiento prospectivo o retrospectivo (estudios de cohortes y de casos-controles). Si no se ha desarrollado ningún ensayo clínico sobre los problemas de nuestro paciente. tiene mucha más probabilidad de informarnos y muchas menos de conducirnos a error. seguiremos buscando hasta hallar las siguientes mejores evidencias externas disponibles. En otras ocasiones. En las situaciones con evidencia insuficiente el médico debe ejercer su sentido común. En ocasiones. pero otras veces son los únicos estudios epidemiológicos existentes o posibles. para averiguar la exactitud de una prueba diagnóstica deberemos encontrar los estudios transversales adecuados que hayan sido realizados en pacientes clínicamente sospechosos de padecer el trastorno de interés. procedente de los estudios observacionales de calidad. y a partir de ahí nos pondremos a trabajar.

tiempo de sondaje y duración del ingreso hospitalario?". por ejemplo. y es fácil sobrevalorar el resultado de estudios triviales. . así mismo. pérdidas hemáticas. ¿es la prostatectomía por láser superior a la resección transuretral de la próstata en términos de alivio de síntomas. el poder y la productividad de aquéllos que sí utilizamos habitualmente". nuevas preguntas que requerirán de la aplicación de métodos distintos al anterior. Las respuestas que obtendremos al aplicar. o bien esta otra: "¿estamos proporcionando una atención sanitaria efectiva a los pacientes con hiperplasia benigna prostática de nuestra región?". Cada método ocupa su lugar en la medida que permite contestar de modo fiable y eficiente las preguntas planteadas. En resumen. la naturaleza misma de la pregunta que se pretende contestar determinará la estrategia más adecuada a seguir en cada caso. El problema de los estudios observacionales es que todavía constituyen un reto: debe definirse bien su papel real en la investigación clínica para obtener datos de efectividad. exigen para su validez el empleo de grandes bases de datos. mucho tiempo y esfuerzo se ha perdido discutiendo acerca de qué método de investigación resulta el más apropiado (el ideal teórico) cuando. Como alguien ha dicho. Así. ante la pregunta "¿cuáles son las preferencias de los pacientes en la elección del tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata? deberemos optar por una estrategia distinta a si la pregunta es "en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. distintos métodos de investigación (desde los métodos de investigación cualitativa hasta el ensayo clínico pasando por estudios no experimentales de cohortes prospectivas o estudios de efectividad) generarán. a menudo. en cada caso. a la vez que es capaz de vencer las limitaciones que los demás métodos presentan.efectividad son sumamente informativos. no son pocas las decisiones clínicas que se basan en el peso de múltiples experiencias observacionales que podrían llegar a hacer. en realidad. inoportuna o impracticable la realización de ensayos clínicos. Por otra parte. en algunos casos. "prestaríamos un mejor servicio a la sanidad si toda la energía consumida en tratar de desacreditar los métodos de investigación que no utilizamos fuera reorientada y dirigida a incrementar la validez.