Nutrisi merupakan unsur penting dalam mempertahankan kapasitas fungsional, pertumbuhan, dan proses penyembuhan penyakit.

Serta merupakan komponen integral pada pengobatan pasien. Sehingga pengetahuan dasar2 terapi nutrisi diperlukan pada pengobatan pasien Malnutrisi di rumah sakit telah diidentifikasi sejak tahun 1974 oleh Dr. Charles Butterworth. Malnutrisi adalah keadaan gizi individu akibat kekurangan maupun kelebihan asupan energi- protein- atau zat gizi tertentu yang berdampak pada perubahan komposisi tubuh, fungsi organ, dan penyakit. Dikenal 3 tipe malnutrisi: 1. Malnutrisi kronik merupakan suatu keadaan akibat berkurangnya asupan zat gizi dalam jangka waktu panjang. Pada keadaan ini tubuh telah mengalami adaptasi progresif; terjadi penurunan basal metabolisme yang bertujuan melindungi cadangan energi dan protein. Kondisi ini dikenal sebagai marasmus 2. Malnutrisi akut merupakan keadaan yang umumnya terjadi akibat trauma atau insidens penyakit akut, seperti tindakan operasi, panas tinggi dll, dimana pasien berada dalam keadaan hipermetabolisme. kebutuhan energi dan protein meningkat dengan cepat dalam waktu singkat. Kondisi ini dikenal sebagai kwashiorkor 3. Di klinik sering didapatkan bentuk campuran (kronik ditambah defisit energi secara akut) dimana pasien menunjukkan tanda malnutrisi kronik yang diperberat oleh adanya stres (penyakit). Malnutrisi merupakan penyakit dengan berbagai etiologi, maka terminologi yang lebih tepat adalah malnutrisi polidefisiensi. Bila ditemukan atau terjadi di RS disebut sebagai Malnutrisi Rumah Sakit Malnutrisi RS merupakan keadaan yang sering ditemukan di RS. Data epidemiologi (dalam dan luar negeri) menunjukkan : 30 sampai 60% pasien rawat inap dalam keadaan malnutrisi. Lebih dari 50 % dari pasien tersebut sudah malnutrisi sejak saat masuk rumah sakit, dan sekitar 75% dari kasus tersebut melanjutkan penurunan berat badan dan penurunan status gizi selama perawatan rumah sakit. Bahkan lebih dari 10% berkembang menjadi malnutrisi berat. Namun, hanya 12,5 % dari pasien tersebut yang teridentifikasi malnutrisi.Dr. Charles Butterworth’s dalam makalahnya yang diberi judul “The Skeleton in the Hospital Closet,” menginformasikan bahwa pengukuran parameter penting untuk penilaian status gizi seperti tinggi badan dan berat badan jarang dilakukan. Penurunan kadar petanda status gizi tidak dicermati oleh dokter, sehingga pemberian substitusi atau suplementasi nutrisi tidak atau terlambat dilaksanakan. Sampai saat ini, banyak RS modern yg penyediaan makanan dan formula nutrisi cukup, namun, malnutrisi masih ditemukan. Hal ini menunjukkan Ketidakperdulian atau ketidaktahuan dokter akan masalah nutrisi pasien. Malnutrisi merupakan masalah serious bagi pasien, ↓ immunitas ↑ morbiditas  ↑ LOS --> Biaya >>

Malnutrisi berdampak pada penurunan imunitas, sehingga pasien rentan infeksi dan komplikasi yang meningkatkan morbiditas serta perpanjangan lama masa rawat, akibatnya meningkatnya biaya perawatan. Banyak peneliti telah membuktikan bahwa deteksi dini masalah gizi pasien dan penatalaksanaan nutrisi yang adekuat dapat mempertahankan/memperbaiki status gizi dan berkurangnya komplikasi. Skrining gizi merupakan langkah utama untuk identifikasi pasien berisiko malnutrisi. Selanjutnya untuk merencanakan dan memberi terapi gizi yang sesuai perlu didasari oleh hasil penilaian status gizi (nutrional assessment). Data diperoleh cepat & mudah --> asupan makanan, pe BB Skrining dan Assessment Gizi dibedakan berdasarkan: • Tipe dan jangkauan informasi yang diperoleh • Latarbelakang pendidikan tenaga pelaksana • Waktu untuk proses skrining berbeda dgn assessment • Biaya proses juga berbeda (tenaga, pemeriksaan dll) Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan dengan masalah gizi. Tujuannya unuk menemukan pasien berrisiko gizi. Pada proses ini tidak membutuhkan keahlian khusus. Penilaian status gizi (Nutritional Assessment) adalah proses mengumpulkan dan mengevaluasi semua data klinik, dietetik, komposisi tubuh dan biokimiawi dll untuk diagnosis status gizi dan mengembangkan rencana terapi nutrisi yang tepat. Disini membutuhkan staf yang mempunyai kemampuan dan kompetensi khusus. Proses skrining dapat dilakukan dengan cara yang sederhana misalnya informasi tentang perubahan berat badan (meningkat atau menurun), perubahan asupan makanan, keluhan yang berhubungan fungsi saluran cerna (misal mual, muntah, diare). Dapat dinyatakan berisiko gizi bila ada peningkatan atau penurunan berat badan yang tdk direncanakan sebanyak lebih dari 10% pada 6 bulan terakhir, atau lebih dari 5% pada 1 bulan terakhir. Atau asupan makanan tidak adekuat dalam 5 hari terakhir. (Barrocas et al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648. ESPEN 2006) Langkah-langkah terapi nutrisi: Pemeriksaan klinis –komposisi tubuh –data biokimia& lain-lain Diagnosis / status Gizi & status metabolisme Kebutuhan energi & Zat Gizi Komposisi Zat Gizi

Cara pemberian – Oral / Enteral/ Parenteral (fs saluran cerna?) Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen (formulasi terapi nutr) Pemantauan & evaluasi D/ kehilangan BB > 5 %/ 1 bulan; > 7,5%/3 bulan & > 10%/6 bulan Penilaian atau diagnosis status gizi Tidak ada parameter tunggal untuk diagnosis status gizi; penilaian status gizi diperoleh melalui evaluasi beberapa indikator antara lain: Riwayat Klinik- Dietetik-; gambaran klinik dan Fungsi Saluran Cerna; pengukuran antropometri dan komposisi tubuh; pemeriksaan kapasitas fungsional yaitu menilai kekuatan otot (kapasitas fungsional sudah penurunan sebelum penurunan berat badan); pemeriksaan biokimia (pengukuran kadar protein viseral). Dan beberapa pemeriksaan lain fungsi imunologi atau pemeriksaan yang menggunakan teknologi canggih seperti , Bioelectrical Impedance Analyser (BIA) indireck calorimetry (IC) & In Vivo Neutron Activation Analysis (IVNAA) merupakan metoda akurat yang direkomendasikan oleh banyak peneliti untuk diagnosis status gizi penderita --> mahal & sulit dalam pelaksanaannya Pengukuran secara antropometri merupakan teknik yang paling sering dipakai dalam penilaian status gizi berdasarkan parameter komposisi tubuh. Diantaranya yaitu; Dengan parameter: 1. Berat Badan dan Tinggi Badan dapat menunjukkan Indeks Massa Tubuh/Body Mass Index (BMI). 2. Tebal lemak bawah kulit Triceps or subscapular skin fold dapat digunakan untuk menilai massa lemak. 3. Mid-arm muscle circumference (MAMC) and mid-arm muscle area (MAMA), dapat digunakan untuk menilai massa otot. 4. Dinegara maju beberapa teknik telah dikembangkan untuk menilai komposisi tubuh sepert bioelectric impedance, underwater weighing, tomography, total-body potassium, and ultrasound. Beberapa parameter biokimia perlu dinilai: 1. Serum albumin, mempunyai waktu paruh yang panjang yaitu ± 21 hari. Kadar albumin < 3.5 g/dL menunjukkan pasien mempunyai risiko malnutrisi. 2. Bila Total lymphocyte count, < 1,500 cells per milimeter kubik juga dapat sebagai indikator mempunyai risiko malnutrisi. 3. Serum transferrin, waktu paruh 7 hari. Pada beberapa pasien mempunyai kadar transferin < 140 mg/dL, pasien dapat dinyatakan berrisiko malnutrisi. 4. Serum pre-albumin (transthyretin), waktu paruh 3 hari. Dikatakan berrisiko malnutrisi bila kadarnya <17 mg/dL. 5. Total iron-binding capacity (TIBC) dikatakan normal bila kadarnya antara 250 and 450 mcg/dL.

Pemeriksaan fisik yang difokuskan aspek gizi (Detsky AS et al. Gejala-gejala gastrointestinal 4. (1987) : dalam penelitiannya menilai 202 subyek dengan menggunakan riwayat nutrisi dan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa determinan kehilangan jaringan subkutan. Perubahan asupan makanan 3. (Heymsfield SB. Perubahan berat badan 2. Gejala-gejala gastrointestinal 4. et al. Pada SGA akan diperoleh informasi tentang: 1. Kapasitas fungsional 5. SGA dapat merupakan diagnosis gizi yang reliable dan merupakan prediktor akurat untuk menilai adanya peningkatan risiko komplikasi seperti infeksi dan penymbuhan luka yang terhambat. Kadar Kolesterol juga dapat digunakan untuk menilai status gizi. muscle wasting. Nutritional assessment by anthropometric and biochemical methods. PA: Lea & Febiger. Perubahan berat badan 2. Pemeriksaan fisik  5 petanda fisik : Berkurangnya lemak subkutan Berkurangnya massa otot Adanya edema pada pergelangan kaki . 1994:812841. ) Oleh karena tidak ada parameter tunggal untuk Diagnosis status gizi: Saat ini > 90 % diagnosis malnutrisi dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dikenal sebagai Subjective Global Assessment (SGA) Detsky. B.11:8-15) Pada Subjective Global Assessment (SGA) menilai : A. 6. Perubahan asupan makanan 3. dan kehilangan berat badan merupakan determinan reproducibible dan merupakan prediktor untuk menunjukkan morbiditas yang disebabkan oleh gangguan gizi Penilaian status gizi secara SGA merupakan cara yang sederhana. Philadelphia. Hubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi. Hubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi. Sepanjang penilai telah terlatih.6. Kapasitas fungsional 5. JPEN 1987. Lima komponen utama riwayat (nutrisi dan klinik) 1. menunjukkan ada peningkatan risiko gangguan status gizi. bila kadarnya < 150 mg/dL. In: Modern Nutrition in Health and Disease.

Pemberian glukosa melebihi kebutuhan yaitu lebih dari 1. Sampai saat ini belum ada standarisasi yang dapat diterapkan dalam menghitung kebutuhan nutrisi untuk pasien-pasien di Indonesia.Adanya edema daerah sakral. misalnya 5 – 6 gram/kg/hari. tetapi cukup untuk mengurangi defisit metabolisme yang cepat. Setelah fase stress. Penilaian peringkat SGA: A Status nutrisi baik B Status nutrisi sedang (tendensi menjadi malnutrisi) C Malnutrisi berat Informasi ini akan menjadi dasar untuk dokter untuk membuat rencana terapi gizi yang sesuai Menghitung Kebutuhan Nutrisi Menghitung kebutuhan nutrisi dapat dilakukan dengan berbagai cara. dan Adanya asites. . 2 kali Resting Energy Expenditure (REF). Dahulu diperkirakan kebutuhan penderita ini adalah 30% – 50 % diatas nilai “basal” (Basal Energy Expenditure) yang didapat dengan rumus Harris Benedict. secara garis besar dapat dilihat pada table 1. Sebagai konsensus dalam menghitung kebutuhan asupan nutrisi pada seorang penderita. Penelitian belakangan ini mendapatkan bahwa pasien-pasien trauma dan sepsis memerlukan lebih sedikit asupan nutrisi dari yang diperhitungkan sebelumnya. tetapi tidak boleh dilupakan bahwa untuk setiap penderita harus dilakukan individualisasi sesuai dengan keadaan klinis (tailoring). bahkan justru merugikan. harus diperhatikan beberapa prinsip di bawah ini: a. b. ternyata tidak bermanfaat. sebab Respiratory Quotient dan Produksi CO2 meningkat. dapat diberikan glukosa lebih banyak. “Just enough nutrition without complications” TNPE tidak harus mengganti seluruh kebutuhan nutrisi seperti dihitung dengan rumus. Selama fase stress belum dilalui kapasitas metabolisme glukosa menurun hingga tinggal 4 mg/kg/menit atau setara 1400 kcal/70 kg/hari atau 20 kcal/kg/hari. Masalahnya : berapa besar asupan kalori yang cukup? Dengan perhitungan kalorimetri indirek didapatkan bahwa kebutuhan kalori penderita trauma berat atau sepsis berkisar antara 1000 kcal/m2 luas tubuh. Kebutuhan nutrisi dapat dihitung dengan rumus-rumus standar. Angka ini setara dengan 25 kcal/kg berat badan. Menghitung kebutuhan nutrisi secara garis besar Kebutuhan nutrisi penderita yang disesuaikan dengan derajat malnutrisi. Dari data A dan B pada SGA memperoleh klasifikasi/peringkat status gizi pasien: C. baik yang mudah maupun yang rumit. KONSEP DASAR MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI TERAPI NUTRISI ARTIFISIAL 1.

0 0.0 2.0-4.5 0.21-0.4 1.0 0.5-2.0 1.15 1. lihat pada tabel 2 dan tabel 3 Tabel 2.0 3. SIRS dan sepsis.15 0.2-0.0 2.70 0 2.0-4.25-1.3 1.3-0.5-3.5 7. menggunakan kalori metri indirek atau menggunakan perhitungan BEE (Basal Energy Expenditure) dan tabel faktor aktivitas dan derajat trauma.0-3. sepsis Luka bakar berat Tabel 3.0 2.11 0.6-1. pasca bedah. Menghitung kebutuhan energi/kalori Dalam keadaan stress karena trauma multiple.9 0.0 3.3 0.20 0.7-1. Faktor aktivitas dan trauma Aktivitas Pembedahan ringan Sepsis Trauma capitis tertutup Trauma multiple SIRS 1.15-0.0 0.4 1.0 0.4-0.4 0.4 1. kebutuhan kalori/energi tubuh meningkat dan pemecahan protein naik 2-4 kali lipat.25 1.3-1.0 2.40 0.0 3.0-4.0 0.1 0.13 0. Menentukan kebutuhan energi dapat dengan menggunakan tabel.0 0.6 1.3 5.15-0. Kebutuhan nutrisi penderita dewasa (per kg berat badan) Energi & nutrisi per kg BB Air cc Energi/kalori kcal Asam amino gram MJ Nitrogen gram Glukosa gram Lemak gram Na mEq K mEq Ca m mol Mg m mol Cl m mol Fosfat m mol Fe m mol Mn m mol Zn m mol Kebutuhan dasar 30 30 0.0-3. Kebutuhan kalori (kcal/kg/hari) Maintenance Infeksi ringan Pembedahan berat.9 0.5 20-25 25-30 35 40 .25 3.05-1.17 1.2-1.20 2.0-3.15 0.Tabel 1.0 0.0-1.07 Meningkat sedang 50 35-40 0.04 1.0 1.0 3.5 Meningkat hebat 100-150 50-60 0.

6xBB kg) + (1.05 -1. antara lain dengan menggunakan rumus sederhana seperti pada contoh tabel 5 Tabel 4.8xTB cm) .(6.30 – 1.50 1.85 – 1. Dengan perhitungan diatas maka kebutuhan kalori yang disesuaikan dengan keadaan klinis dapat diketahui dengan lebih lanjut.0 Metode menghitung kebutuhan energi basal.7 x U tahun) BB = Berat Badan.00 –1.05 1.15 . Contoh perhitungan AEE Malnutrisi Malnutrisi + Trauma/pembedahan Malnutrisi + Sepsis/luka bakar 1.1. Rumus Harris – Benedict (1919) Untuk menghitung Basal Energy Expenditure dalam kcal/hari BEE pria = 66.(4.00 1.5 + (13. Untuk menghitung maka dipergunakan beberapa factor koreksi.00 . sedangkan menghitung faktor aktivitas dan trauma dengan menggunakan metode Long.0 x BEE AEE juga dapat dihitung berdasarkan perhitungan koreksi disesuaikan dengan factor stress pada penderita. dapat menggunakan rumus Harris-Benedict.25 1. Table 5. Jadi kebutuhan energi sebenarnya (Actual Energy Expenditure = AEE) ditambah dengan kebutuhan energi tambahan yang diperlukan sehubungan dengan keadaan klinis penderita.8 x U tahun) BEE wanita = 655 + (9.50 1.Luka bakar berat 2.8xBB kg) + (5xTB cm) . TB = Tinggi Badan .25 Stress Factors Kelaparan Pasca bedah Patah tulang Peritonitis Trauma multiple/sepsis Luka bakar 10-30% Luka bakar 30 –50% Luka bakar > 50% Koreksi 0.30 1. U = Usia. Perhitungan koreksi dengan faktor stress AEE = BEE x Stress Factor x 1.5 x BEE 2. Hasil perhitungan dalam kcal/hari dikalikan dengan faktor aktivitas dan trauma tabel 4.2 x BEE 1.75 2.

5 AEE = 1028. sekalipun hasil akhirnya menjadi glukosa juga.Contoh perhitungan Seorang pria usia 50 tahun. menurut table 2. Tetapi berbeda dengan glukosa darah yang mudah diukur. luka bakar 20% kebutuhan energi akan meningkat hebat = 50 kcal/kg BB Kebutuhan energi = 40 x 50 = 2000 kcal/hari Patut diperhatikan : bahwa berdasar kesepakatan (consensus) untuk pasien-pasien di Indonesia bahwa bila kebutuhan energi > 2000 kcal/hari. Dengan kombinasi ini.5 kcal/hari Stres faktor luka bakar 20% =1.25 = 1928 kcal/hari b.5 gram/kg/hari. diuresis osmotik.8 x 50) = 1078. Pemberian kalori dengan glukosa yang melebihi kebutuhan ternyata tidak bermanfaat. Xylitol 1. Cara lain dengan membrikan jenis karbohidrat kombinasi : Kombinasi yang paling bermanfaat adalah FraktosaGlukosa – Xylitol (FGX).8 x 40) + (5x150) – (6. Dosis maksimal bagi kebanyakan penderita adalah 6 –7.5 + (13. Dengan rumus Harris –Benedict BEE = 66. glucose memberikan energi 3. oleh karena bahaya asidosis dan hipofosfatemia. Sorbitol 3 gram/kg/hari dan maltosa 1. Regular Insulin sebaiknya diberikan bila kadar gula darah > 220 mg/dl. Dosis maksimal untuk fruktosa 3 gram/kg/hari. bahkan justru merugikan sebab Respiratory Quotient dan produksi CO2 meningkat (tabel 12) Energi sebaiknya diberikan dalam kombinasi yang terdiri dari karbohidrat dan lipid dengan perbandingan 70 : 30 atau 60 : 40 Kadar gula darah yang melampaui nilai ambang ginjal akan mudah menyebabkan hiperosmolar. maka untuk jumlah kalori yang sama.5 x 1. dehidrasi dan gangguan elektrolit. Dengan rumus sederhana BB = 40 kg. a. dirawat oleh karena luka bakar 20 %. Glukosa/Dextrose adalah sumber kalori yang paling fisiologik. BB 40 kg dan TB 150 cm.5 x 1.5 gram/kg/hari. pengukuran Fruktosa dan Xylitol lebih sukar. harus diberikan secara hati-hati dan bertahap SUMBER ENERGI Menghitung kebutuhan karbohidrat Rekomendasi dari American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN 1993) untuk pemberian karbohidrat dalam keadaan normal adalah 25 –30 kcal/kg/hari. . beban karbohidrat dapat terbagi melalui jalur metabolisme berbeda.5 gram/kg/hari.4 kcal/gram sering dibulatkan menjadi 4 kal/gram.

Tanpa pemberian kalori yang cukup nitrogen yang . Menghitung nitrogen secara laboratorium adalah mahal. sangat penting untuk memonitor kadar gula darah. Konsentrasi larutan dextrose dan kadar kalorinya 5% 10% 20% 40% 50% 50 mg/ml 100 mg/ml 200 mg/ml 400 mg/ml 500 mg/ml 100 kcal dalam 500 ml 100 kcal dalam 250 ml 100 kcal dalam 125 ml 100 kcal dalam 62. Pengukuran “Urinary Urea Nitrogen” (UUN) ini. Sliding Scale Pemberian Insulin Kadar glukosa darah mg/dl >280 200-280 150-200 100-150 75-100 <75 Kecepatan infus insulin unit/jam 8 6 4 2 1 0 Dipasaran. atau 24 jam. sebagai nitrogen output. ada bebrapa jenis larutan dextrose dalam berbagai konsentasi yang tersedia. dan dikonversi ke UUN 24 jam.12. tetapi secara kasar dapat diperkirakan dengan menghitung jumlah ureum dalam urine 24 jam. Dibawah ini adalah table contoh “Sliding Scale” untuk menghitung dosis titrasi insulin (tabel 6) Tabel 6. ( Nout ) Tabel 8.5 ml 100 kcal dalam 50 ml MENGHITUNG KEBUTUHAN PROTEIN/ ASAM AMINO Kebutuhan asam amino (AA) dapat dihitung secara tidak langsung dengan menghitung jumlah nitrogen yang dikonsumsi oleh tubuh. Menghitung konsumsi nitrogen Konsumsi nitrogen = Ureum urine/24 jam x 28 + 4000 mg (mg/24 jam) (m mol) Kebutuhan protein = konsumsi nitrogen x 6. dan kalau perlu insulin harus diberikan.Apabila memberikan larutan dextrose sebagai sumber energi. dapat dihitung tiap 3.25 Harus diperhatikan bahwa pemberian asam amino harus selalu didahului oleh atau bersamaan dengan pemberian kalori. seperti pada table 7 Tabel 7.

Menghitung UUN bisa salah apabila ada juga sumber kehilangan nitrogen dari sumber nonkatabolisme. Perhitungan UUN dapat salah apabila ada kehilangan nitrogen akibat proteinuria. eksudasi. Tidak semua nitrogen sisa proses katabolisme dikeluarkan melalui urine.Kebutuhan energi total = jumlah nitrogen dalam gram 150 Catatan: a. seperti resolusi hematoma. Pemberian asupan protein diperlukan untuk mengurangi katabolisme dan pengurangan lean muscle mass. perdarahan saluran cerna. Karena itu ada yang menganjurkan juga untuk menghitung UUN dengan menambahkan 3-6 gram. luka dan sebagainya. Maka perhitungan menjadi : Kehilangan Nitrogen : Nout = UUN +(3 s/d 6) b. Perbandingan kebutuhan protein (asam amino) dan karbohidrat Tanpa stress metabolik : Protein (AA) : 1 gram/kg/hari Kalori : 30 kcal/kg/hari Dengan stress metabolik: Protein AA Kalori : 2 gram/kg/hari : 40 kcal/kg/hari Cara lain menurut Long at el (1979) adalah sbb:  Kebutuhan Protein Cara I 16% dan kebutuhan energi total berasal dari protein (1 gram protein = 4 kilo kalori) Cara 2 . c. sehingga tujuan “protein sparing” tidak tercapai. tetapi mungkin hanya 65% pada penderita dengan stress berat. Kelebihan protein dapat diketahui dengan adanya pengukuran kadar ureum darah.diberikan akan dimetabolisme menjadi kalori.Rasio kalori : nitrogen = 150 : 1 . kulit. dan proses metabolisme lean muscle mass akan berlanjut. berdasarberatnya stress dan beratnya trauma. Kekurangan asupan protein akan memperpanjang keadaan balans nitrogen negatif. oleh karena itu hitunglah Total Urinary Nitrogen (TUN) untuk menghitung Nout Contoh Perhitungan Kebutuhan Protein Misalnya berat badan pasien : 50 kg . crushing injuries atau luka bakar. Protein memberikan nilai kalori 4 kcal/gram. Ureum merupakan 80 –90% dari nitrogen urin. Cara yang lebih mudah untuk menghitung kebutuhan asam amino adalah dengan memperkirakan besar kecilnya stress metabolik yang terjadi. Nitrogen juga akan hilang dari badan melalui feses. Tabel 9.

Cara 1 Bila kebutuhan kalori = 1500 kal/hari. Rasio Kalori Non Protein : Protein ( NPC : N Ratio) Maintenance Stres Gagal ginjal akut tanpa dialysis Gagal ginjal akut dengan dialisis 150 : 1 90-120 :1 250-300 : 1 200 : 1 MENGHITUNG KEBUTUHAN LEMAK Cairan emulsi lemak diberikan dalam nutrisi parenteral untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial dan sebagai sumber kalori. kebutuhan protein (asam amino) = 1500 x 16% = 240 kal = 60 gr 4 b. Kebutuhan Protein (gram/kg/hari) Maintenance Stres sedang atau repletion Stres berat Gagal ginjal 1.1.5 1.0 < 1. Menggunakan cara Long CL et al : a.0 1.5 gram/hari Kebutuhan jumlah protein dalam gram/ kg / hari dinyatatakan seperti pada tabel 10 Tabel 10. Cara 2 Bila kebutuhan kalori =1500 kal/hari Kebutuhan nitrogen = 1 x 1500 = 10 gram/hari 150 atau kebutuhan protein (AA) = 10 gram x 6.0 kal/gram. .0 Patut juga diperhitungkan jumlah kalori nonprotein terhadap protein dalam berbagai keadaan klinis penderita seperti pada tabel 11 Tabel 11. Untuk memenuhi kebutuhan kalori. Menggunakan tabel 10: a. cara emulsi lemak diberikan 1-3 gram/kg BB atau dalam proporsi 25% -40% dari kalori total perhari. Lemak menghasilkan kalori 9. Tanpa stres metabolik  Kebutuhan kalori = 50 x 30 kcal = 1500 kcal/hari  Kebutuhan asam amino = 50 x 1 = 50 gram/hari b.25 = 62.5 –2.2 – 1. Dengan stress metabolik  Kebutuhan kalori = 50 x 40 kcal = 2000 kal/hari  Kebutuhan asam amino = 52 x 2 = 100 gram/hari 2.

0 kal/gram = 450 kcal MENGHITUNG KEBUTUHAN ELEKTROLIT.0 kcal/gram Jumlah kalori yang diperoleh dalam cairan lipid standar.Pemberian lebih dari 60% dari kalori total dapat menyebabkan ketoasidosis.8 0. trace element dan vitamin baik yang larut dalam air maupun dalam lemak.7 >1.10 x 500 ml = 50 gram lipid kalorinya = 50 g x 9. selain itu ukuran dan struktur molekulnya mendekati kilomikron sehingga metabolisme lebih fisiologis. Penilaian Respiratory Quotient (RQ) SUBSTRAT Karbohidrat Substrat campuran normal Lipid Over feeding (Lipogenesis) Under feeding (Lipolysis 1. setiap pemberian berlangsung selama 16-20 jam Lemak memberikan kadar kalori 9.pemberian cairan emulsi lemak dapat diberikan pada TNPE perifer. Kebutuhan ini terutama harus diberikan bila terapi TNPE berlangsung lama. Lipid tidak diberikan pada kadar trigliserida lebih dari 400 mg/dl ! Untuk mengetahui gangguan clearance lipid secara mudah dan sederhana adalah dengan melihat perubahan warna serum darah yang akan terlihat menjadi putih seperti susu. karena osmolaritas tidak jauh berbeda dengan lipid 10%. maka perlu dilakukan monitoring dari status immunologi pasien Defisiensi asam lemak dapat dihindari apabila sewaktu pemberian TNPE kita berikan 500 ml –20% emulsi lipid sebanyak dua atau tiga kali pemberian per minggu. Sebaiknya dipilih preparat lipid 20%. . TRACE ELEMENTS DAN VITAMIN (MICRONUTRIENTS) Didalam merencanakan komposisi cairan untuk terapi TNPE.0 0. harus selalu diperhatikan dan diperhitungkan akan kebutuhan terhadap elektrolit. Tabel 12. Hampir semua formula enteral mengandung kadar lemak yang mencukupi.0 <0. Contoh : 500 ml 10% Ivelip (Fima*) 0. Bila emulsi lemak dipergunakan sebagai sumber energi. dapat dihitung dengan mengkalikan konsentrasi lipid dengan volume.7 RQ Karena osmolaritas yang rendah. Besarnya kebutuhan disesuaikan dengan keadaan klinis penderita.

Hyphosphataemia dapat terjadi apabila fosfat tidak diberikan. dan bukan oleh defisiensi Ca. Gejala klinik hypophasphataemia adalah kelemahan otot yang berat. tetapi umumnya disebabkan oleh hypomagnesaemia per se. Sebagai contoh kebutuhan air pada individu sehat diperlihatkan pada tabel 13 Tabel 13 Kebutuhan air pada individu sehat    4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama BB 2 ml/kg/jam untuk 10 kg BB berikutnya 1 ml/kg/jam untuk tiap 1 kg BB selanjutnya Contoh : kebutuhan untuk 24 jam pasien yang BB 65 kg = ( 960+480+1080 = 2520 ml/24 jam) Kebutuhan akan elektrolit sangat bervariasi luas sesuai keadaan klinis penderita. Pasien yang disebut sehat tidak mempunyai faktor-faktor untuk terjadinya kekurangan cairan secara patologik. Komposisi elektrolit standar didalam cairan Nutrisi Parenteral Total . dengan BB 70 kg. Tabel 14. Pada penderita kritis. karena K terutama berada di dalam “cell mass” yang jumlahnya berkurang pada pasien kritis. karena K akan terbawa kedalam sel bersama sama dengan glukosa. Hipokalemia dapat pula terjadi sewaktu memberi asupan (repletion) nutrisi. umumnya memerlukan tambahan cairan dan elektrolit yang sesuai pada asupan nutrisinya. hypoalbuminemia dan gangguan fungsi homeostasis ginjal. Hypomagnaesaemia dapat terjadi akibat kehilangan Mg secara eksesif melalui stoma usus halus. Cara yang paling mudah adalah dengan mengganti cairan yang hilang dengan jumlah yang sama larutan Ringer laktat. serta squestrasi bisa sampai 20 liter akibat peningkatan permeabilitas kapiler.MENGHITUNG KEBUTUHAN AIR DAN ELEKTROLIT Kebutuhan akan air pada pasien kritis bervariasi luas dibanding dengan individu sehat. high output fistula dan short bowel syndrome. Defisiensi K dapat terjadi meskipun kadar serum K normal. Kebutuhan air dan elektrolit sewaktu TNPE dapat dilihat dalam tabel 14. kehilangan cairan dan elektrolit yang banyak terutama dari gastrointestinal. insensible loss dan evaporasi luka terbuka dan pernafasan. Kalau ada deplesi Mg berarti ada indikasi untuk TPNE karena kehilangan Mg tidak mungkin dapat diatasi dengan terapi enteral (TNE). Hypocalcaemia dapat terjadi dengan gejala gejala tetani.5 liter per hari biasanya akan mencukupi kebutuhan basal. Pada individu sehat. Pada individu sehat pemberian cairan 2-2. membutuhkan 100 m mol Na dan 60 m mol K tiap hari selama tidak mampu mendapat asupan per oral. Penderita yang kehilangan cairan melebihi I liter melalui saluran cerna.

1 mg. kadang. Vit A 1 mg.kadang diperlukan tambahan dosis untuk beberapa jenis vitamin. vit B12 5 mg Dalam keadaan stress. Se 20 mg. Dalam hal obat tersebut diberikan kedalam larutan TPNE. maka ditambahkan dosisnya untuk Zn 10-30 mg. Vit D 5 mg. Peer field. vit C 1 gram/hari. diperlukan monitoring ketat. riboflavin 3. vit E 10 mg. Contoh: Preparat MTE-5 (Lymphomed. Penyesuaian final harus ditentukan dengan cara lain. dexpanthenol 15 mg. kadar substrat. biotin 60 mg. vitamin dan trace elements didalam formula enteral biasanya disesuaikan dengan kebutuhan seperti yang dianjurkan dalam TNPE. FORMULA ENTERAL Komposisi. maka harus diingat ada kemungkinan dosisnya tidak mencukupi. niccin amide 40 mg. Thiamine 3 mg. folic acid 400 mg. IL) = Zn 1 mg. Cu 1-3 mg. demikian pula bila ada kebutuhan yang meningkat akibat stress. Kebutuhan insulin sangat bervariasi. Cu 0. seperti: Vit A sistemik 10. karena sewaktu-waktu TPNE dapat dikurangi atau dihentikan. Mn 0. Jumlah diatas mungkin tidak mencukupi untuk penderita dalam keadaan stress. MENGHITUNG KEBUTUHAN TRACE ELEMENTS Umumnya harus diberikan sebagai tambahan setiap hari kedalam larutan TNPE. atau malahan kebutuhan menurun karena penderita sudah membaik dalam fase penyembuhan. pyridoxine 4 mg. dan hanya diberikan dengan tujuan mengontrol kadar glukosa darah.4 mg. Westborough. Baru diberikan apabila ada hiperglikemia yang tidak dapat terkontrol dengan cara formula sliding scale. Multivitamin umumnya terdapat dalam semua formula enteral.Natrium (chlorida atau acetate) Kalium (chlorida atau acetate) Calcium Phosphate (natrium atau kalium) Magnesium sulfate 30-130 mEg / l 30-40 mEg/l 5 mEg/l 15 m mol/l 8-12 mEg/l MENGHITUNG KEBUTUHAN VITAMIN Preparat Multivitamin. Vit E 400 – 1000 U/hari. tetapi untuk nutrisi parenteral kadang-kadang harus ditambahkan setiap hari (aditif) Contoh: MVI –12 (Astra. Se 50-80 mg.  Histamine 2 blockers : yang diberikan untuk mencegah tukak stress.6 mg. . MA) = Vit C 100 mg. thiamine 5 mg/hari dan riboflovin 10 mg/hari. Cr 4 mg.000 U/hari. Apabila kita terpaksa membrikan insulin. Cr 50-150 mg dan Mn 25-50 mg BAHAN-BAHAN ADITIF LAIN UNTUK TPNE  Vit K : 1 mg/hari sesuai indikasi  Insulin : jangan dipergunakan pada awal pemberian TPNE.

Mengingat komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi. Gaya hidup/Life Style 5.PERKEMBANGAN LEBIH LANJUT TERAPI NUTRISI PARENTERAL DAN ENTERAL : The Future of Nutritional Support 1. Hormon anabolik dan substrat yang protektif 4. nutrisi paenteral harus segera dirubah menjadi nutrisi enteral atau oral bila keadaan klinis penderita telah memungkinkan. Immunonutrisi 3. Paradigma baru perioperatif e. Omega – 3 PUFA ( Palyunsaturated fatty acids) c. Asupan nutrisi perioperatif pada penderita kanker TNPE merupakan pilihan apabila cara pemberian nutrisi melalui oral atau enteral (personde) tidak mungkin dilakukan atau tidak mencukupi kebutuhan . Indikasi TNPE  Tidak mau makan  Tidak cukup makan  Tidak bisa makan  Tidak boleh makan Kontra indikasi TNPE TNPE tidak boleh diberikan pada penderita yang masih mengalami: krisis hemodinamik. Prebiotik d. Sistem immunitas saluran pencernaan. Ekoflora b. dan usaha memulihkan kembali fungsi saluran pencernaan penderita kritis a. Glutamine 2. Nutrien kunci ( Key Nutrients) a. Probiotik c. Arginine b. karena metabolisme glukosa akan meningkatkan produksi CO2 yang akan memperberat gagal nafas Penderita keganasan pada fase terminal . seperti shok atau dehidrasi yang belum dikoreksi (kontra indikasi mutlak) Kontra Indikasi Relatif   Gagal nafas tanpa bantuan respirator.

Tabel 15 : ALGORITMA PEMILIHAN JENIS TERAPI NUTRISI FUNGSI SALURAN PENCERNAAN BAIK TIDAK NUTRISI ORAL NUTRISI ENTERAL JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG NUTIRISI PARENTERAL PARSIAL NUTRISI PAENTERAL TOTAL FUNGSI SALURAN PENCERNAAN MEMBAIK .

elektrolit dsb) Memilih komposisi terapi nutrisi Menentukan Teknik & Skema Pemberian Terapi Nutrisi Monitor Efek terapi nutrisi & komplikasi .Tabel 16. ALGORITMA PERENCANAAN TERAPI NUTRISI Menilai status nutrisi dan kondisi klinis OS Hitung kebutuhan nutrisi (Energi. protein. lemak.

Dosis AA yang dianut dalam rekomendasi ASPEN (1995) adalah 1. maka yang perlu mendapat perhatian adalah: a.Penderita dengan gagal hati . Komposisi asam amino . ada sedian yang mengandung AA esensial tanpa mengandung elektrolit (terutama kalium) . Hal ini untuk menjamin bahwa asam amino yang diberikan dipergunakan untuk sintesis protein dan bukan sebaga sumber energi.Penderita dengan gagal ginjal . 5.Perbandingan seimbang dari sumber kalori . Pada penderita penyakit hati. Memperhatikan kenyataan bahwa penduduk Indonesia umumnya cukup dengan konsumsi protein hanya sekitar 1 gram/kg/hari. Dalam memilih komposisi cairan TNPE yang sesuai dengan kebutuhan penderita. pilih BCAA (isoleucine. valine) dan rendah methionine. phenylalanine. Pada penderita gagal ginjal.Perbandingan asam amino esensial / non esensial (AAE/AAN-E) b. Pemberian sediaan asam amino harus selalu didahului atau bersamaan dengan pemberian kalori. maka perlu diperhatikan untuk membatasi dosis awal TNPE sebesar 1 gram/kg/hari sampai terbukti penderita mampu menerima dosis lebih tinggi 4. MEMILIH KOMPOSISI TNPE Cairan untuk terapi TNPE tersedia di perdagangan dalam berbagai jenis dan komposisi.PENATA LAKSANAAN TERAPI NUTRISI PARENTERAL 1.Penderita tanpa kelainan organ . 2. tryptophan yang dapat berfungsi sebagai neurotransmeter palsu sehingga menimbulkan ensefalopati.5 – 2 gram/kg/hari bagi penderita kritis dan stress metabolic yag tinggi.Penderita dalam keadaan kritis/sepsis HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN PASA PEMBERIAN ASAM AMINO UNTUK TNPE 1. leucine. Dalam memilih komposisi asam amino untuk TNPE harus diperhatikan kondisi klinis penderita .Sumber asam amino rantai cabang (BCAA= Branched Chain Amino Acids) . Pada penderita tanpa kelainan fungsi organ tubuh dipilih yang mengandung AA esensial dan non esensial 3.

Kadar gula < 220 mg/dl adalah salah satu isyarat aman untuk meningkatkan dosis TNPE menuju maksimal. 2. Tetapi bagi sebagian besar penderita. dosis dan komposisi TNPE harus disesuaikan dengan cara titrasi sedemikian agar tercapai titik kompromi antara mendekat pemenuhan kebutuhan tanpa mempercepat gagal nafas. Rute Pemberian TNPE TNPE dapat diberikan melalui vena sentral (jugalar. traumatis dan mahal.TEKNIK DAN SKEMA PEMBERIAN TNPE 1. TNPE dosis penuh hanya akan menambah stress terhadap penderita.sehingga sering tidak dapat dihindari pemberian TNPE melalui vena perifer. Ini berarti konsentrasi maksimal larutan glukosa yang dapat diberikan adalah 10% dan asam amino 4. atau diperlukan komposisi cairan yang lebh tinggi. yaitu pada ujung dari Venocath. cephalic) atau melalui vena perifer. Keuntungan cara ini adalah komposisi cairan TNPE dapat bebas diberikan (sama dengan vena sentral). Dosis penuh juga tidak boleh diberikan jika penderita masih belum stabil. Pada fase ini penderita cukup diberi cairan Ringer Laktat atau Ringer Dextrose 5% atau Dextrose 5% saja. subclavia. masih shock. Lokasi infus harus sering dipindah-pindah. Cara semacam ini sebetulnya dapat disebut juga sebagai vena sentral. Fima) sebagai sumber energi maka osmolaritas dapat sedikit diturunkan. pemberian asam amino dapat ditunda sampai 3 hari asal kebutuhan kalori benar-benar dipenuhi. Karena komposisi cairan TNPE biasanya bersifat hiperosmolor. Pemberian TNPE melalui Vena Perifer Dapat diberikan dengan 2 cara a. harus dipergunakan vena sentral. oksigen radikal bebas. sebab metabolisme karbohidrat dosis tinggi meningkatkan produksi CO2. catecholamine.Osmolaritas cairan tidak boleh lebih dari 900 mosmol/kg. Sebelum keadaan tenang tercapai. Juga terjadi hiperglikemia dengan resistensi terhadap insulin. Kapan mulai diberikan TNPE? Dua puluh empat jam pertama (16-36 jam) pasca trauma atau pembedahan adalah periode ebb-phase dimana pasien berada dalam keadaan stress metabolik akibat tingginya kadar hormon glucocortison. Untuk mengurangi kemungkinan tromboplebitis maka komposisi cairan TNPE terbatas. dengan komposisi cairan dengan tekanan osmotic < 900 mosmol. Tetapi pemasangan vena sentral adalah sukar. Pada penderita dengan gagal nafas (pO2 < 80 mm Hg dan pCO2 > 50 mm Hg ). maka untuk mencegah tromboplebitis. Dengan pemberian emulsi lemak (Ivelip. Fase berikutnya flow-phase ditandai dengan penurunan kadar hormon stress. Pemberian Heparin 1000 /l cairan dapat mengurangi komplikasi . Memakai infus biasa. Asam amino diberikan setelah kebutuhan kalori dicukupi dengan karbohidrat. Bila diperkirakan TNPE akan berlangsung lama. Kateter vena (Venocath) melalui Vena cubiti sampai Vena Cava superior. dan mediator pro-inflamasi (eicosanoids. lebih baik digunakan vena sentral.25%. Kerugiannya adalah tromboplebitis dapat terjadi dilengan atas. b. 3. dehidrasi dan demam tinggi. prostaglandine dan cytokines).

Alternatif lain dari cara diatas jika tidak tersedia asam amino sbb: Hari ke I : Ringer D-5 1000 ml + D-5 1500 ml = 500 kcal . 5. yang pemberiannya dilakukan secara bertahap Tabel 18. dan hari ke 4 dst 100% dari kebutuhan. Perbedaan Penggunaan Vena Sentral dan Perifer PERIFER < 2 minggu < 900 mosmol Ringan Ringan SENTRAL > 2 minggu > 900 mosmol Berat Berat Lamanya terapi Osmolaritas Stres metabolik Malnutrisi 4. Contoh : Pemberian TNPE secara bertahap Hari I : Dimulai dengan larutan isotonis. Triparen. pada hari ke-1 25% kebutuhan.tromboplebitis. Prosedur Pemberian TNPE 24-48 jam 24-96 jam 72-36 jam Terapi air dan elektrolit TNPE melalui vena perifer TNPE total melalui vena sentral TNPE sendiri sebaiknya diberikan secara bertahap. (misalnya pada gagal ginjal atau jantung). Dipergunakan preparat lipid karena dengan volume kecil jumlah kalori/liternya tinggi sehingga dapat menghemat volume. atau Triofusin 1000.5% + KH 1000 ml + D-20 1000 ml = 1100 kcal + 35 gram Asam Amino. Tabel 17. Tahap Pemberian Cairan Pada fase akut dimana faktor anti-insulin masih dominan. beban glukosa minimal: Ringer Dextrose 5% 1000 ml + Dextrose 5% 1500 ml = 500 kcal. Tahap berikutnya dapat dimulai terapi nutrisi parenteral (TNPE). maka kebutuhan kalori harus dipenuhi dengan volume cairan serendah mungkin.5% + KH 1000 ml + D-10 1500 ml = 900 kcal + 35 gram Asam Amino Hari ke IV : Glukosa lebih ditingkatkan lagi AA 3. Heparin sebaiknya tidak diberikan pada penderita dengan resiko perdarahan yang tinggi. hari ke-2 50%. Untuk ini harus diberikan melalui vena sentral. misalnya dengan menggunakan Glukosa 40%. hari ke-3 75%. Jumlah cairan yang dapat diberikan Bila cairan yang dapat diberikan terbatas. Hari ke II & III : Glukosa lebih ditingkatkan dan ditambahkan Asam Amino: AA 3. terapi dimulai dengan elektrolit dan cairan saja.

glukosa darah. Emboli udara c. Infeksi. terhadap perubahan metabolisme tubuh. osmolaritas serum/urea (sesuai indikasi). Tromboplebitis d. respirasi . serum elektrolit.pengukuran komposisi protein tubuh. Tiap 4 jam : . keseimbangan cairan. gas darah (sesuai indikasi). TD. suhu tubuh. hati glukosa Gangguan cairan Overhidrasi/dehidrasi elektrolit hipofosfatemi PENCEGAHAN Kontrol gula darah TNPE bertahap PENGOBATAN Insulin Batasi intake glukosa diturunkan Glukosa 40% Kontrol fungsi ginjal teratur Kontrol fungsi hati teratur Kontrol elektrolit/cairan Kurangi dosis AA. PARAMETER YANG DIGUNAKAN UNTUK MONITORING RESPONS TERHADAP TNPE 1. atasi dehidrasi Perhatikan balans cairan & elektrolit. Tiap hari : Ureum darah. dianjurkan melalui cara yang pertama tadi. serum urat.Hari ke II & III Hari ke IV : Ringer D-5 1000 ml + D-10 1500 ml = 800 kcal : Ringer D-5 1000 ml + D-20 1000 ml = 1000 kcal Cara ini murah dan cukup bermanfaat sampai 3 hari. Untuk TNPE yang lebih lama. vitamin. trace elements. sepsis 2. kurangi lipid/dextrose Perhatikan balans cairan/elektrolit/glukos .Urinalisis atau glukosa darah 2. status besi. keseimbangan nitrogen. serum kreatinin. Pneumo/Hematotorax b. Sesuai indikasi :serum lipid. pertukaran gas. 4. 3. serum Zn dan Cu. serta efek sampingnya yang dapat diakibatkan oleh teknik pemberiannya atau gangguan metabolisme. Akibat teknik pemasangan kateter atau akibat infus yang berlangsung lama a. Reaksi metabolisme : tabel 19 Tabel 19. asupan nutrien. serum B12/folat. asam lemak MONITORING KOMPLIKASI TNPE 1. penurunan toleransi thd insulin Hipoglikemi Menghentikan penurunan TNPE secara tiba-tiba Uremi prerenal Overdosis AA. Komplikasi metabolik pemberian TNPE KOMPLIKASI Hiperglikemi SEBAB DM.Observasi: perawatan. nadi. MONITORING EFEK TERAPI DAN KOMPLIKASI Dalam melakukan terapi TNPE selalu harus dilakukan monitoring terhadap efek terapi. Keadaan khusus :turn ofter proten tubuh. dehidrasi Gangguan fungsi Overdosis lemak.

maka pemulihan sumber energi.Jumlah : 150% x energi basal (BEE) . biasanya ada gangguan pada metabolisme dan eliminasi lemak. Fe. leucine.1g/kg BB/hari . C. jenis AA. B. Sedangkan Asam Amino Rantai Panjang (AARP = BCAA . 2. Kalium hanya dibatasi bila ada gangguan fungsi ginjal. pembekuan darah Hipercapni Produk CO2 oleh TNPE harus hatimetabolisme sel hati pada gangguan paru a Tambahkan vitamin/trace elements Kurangi glukosa kalori dan TERAPI NUTRISI PARENTERAL PADA GANGGUAN ORGAN DAN KEADAN KLINIS KHUSUS Pada penderita dengan gangguan faal organ. karena KH lebih baik didalam memperbaiki penggunaan BCAA dan keseimbangan nitrogen. Natrium perlu dibatasi bila ada edema. Selain itu pada penyakit hati. Ca.teratur Defisiensi trace underdosis Kontrol kadar element/vitamin serum. Untuk membuat skema terapi TNPE pada gagal hati dengan gejala ensefalopati harus dipertimbangkan hal-hal berikut: (Tabel 20) Tabel 20. ENERGI .E. dan jumlah cairan merupakan pertimbangan dalam membuat skema TNPE. GAGAL GINJAL AKUT (GGA) Pasien dengan GGA menimbulkan permasalahan dalam TNPE karena: . dan merangsang sintesis protein di hepar. Vitamin A. Dengan memberikan lebih banyak kadar BCAA pada nutrisi penderita. Skema TNPE pada gagal hati 1. isoleucine akan menurun. Asam Amino .Jenis : > 70% karbohidrat 2. 1. akan menurunkan kadar AAA dalam darah dan cairan otak. Untuk sumber energi lebih baik diberikan karbohidrat (KH) dibanding dengan lemak (lipid).D.Jenis : BCAA Perlu diperhatikan bahwa pada gagal hati biasanya terjadi defisiensi: Mg. Branched Chain Amino Acid) yaitu valine. Methionine dan Asam Amino Aromatik (AAA) yaitu phenylalanine. Peningkatan AAA diduga akan menyebabkan gangguan fungsi otak akibat efek inhibisi terhadap neurotransmiter. GAGAL HATI Penderita dengan gagal hati yang sudah mencapai tahap ensefalopati biasanya menunjukkan gambaran abnormal dari pola AA-nya. Zn. tirosin dan free trytophan akan meningkat.8-1.Jumlah : 0.

Jenis : AAE : AAN-E = 6:4 2. tetapi sebaiknya tidak melebihi 30% dari kalori total.Jumlah : 35-50 kcal/kg BB/hari . maka sebagian kalori dapat diberikan dalam bentuk lemak.25 g/kg BB/hari. Pemberian AA dengan konsentrasi BCAA yang lebih tinggi dianggap lebih menguntungkan bagi penderita GGA. luka bakar atau sepsis seperti hipermetabolisme. Fosfat Ada retensi cairan Peranan TNPE pada penderita GGA bukan saja berguna untuk mengatasi gangguan metabolisme. dan mempertahankan funsi-fungsi vital penderita. maka pemberian kalori pengganti glukosa. dapat menimbulkan malnutrisi kalori-protein yang progresif.Jumlah : Tanpa dialysis = 0. dengan hipotesa bahwa akan terjadi daur ulang dari urea nitrogen endogen menjadi AAN-E. yaitu tidak melebihi 0.Jenis : >70% KH . Mengingat adanya gangguan metabolisme karbohidrat. Tetapi ternyata daur ulang terjadi hanya dalam prosentase kecil. Pendapat baru menganjurkan tetap diberi AANE disamping AAE.8 g/kg BB/hari dengan dialysis = 0. (tabel 21) Tabel 21.8-1. 3. Hiperhipidemia tipe IV A sering dijumpai pada GGA. Pada GGA terjadi hiperkatabolik sehingga diperlukan energi lebih besar. Untuk memperkecil volume cairan. xylitol dan sorbitol harus diberikan pada keadaan hiperkatabolik secara hati-hati.4-0. Asam Amino Masalah pada penderita GGA adalah bahwa biasanya terjadi redistribusi cairan akibat adanya oliguria. melindungi fungsi glomeruli ginjal. seperti fruktosa. dapat dilakukan dialysis atau ultrafiltrasi sehingga kelebihan cairan dapat dibuang melalui dialysis. dengan perbandingan tertentu.2 g/kg BB/hari .   Biasanya dalam keadaan hiperkatabolik Peningkatan kadar K. resistensi insulin. . Mg. Bila fasilitas memungkinkan. Skema TNPE gagal ginjal 1. proteolisis. tetapi juga untuk mengurangi akumulasi ureum. Pendapat lama mengatakan bahwa pada GGA sebaiknua diberikan Asam Amino Esensial (AAE) tanpa AA non-esensial (AAN-E). Oleh karena itu pemberian kalori dalam bentuk lemak sebaiknya dibatasi sampai 25%. Energi . SEPSIS Respons metabolik akibat trauma.

dsb.Pada keadaan sepsis yang berat biasanya sudah ada penyakit dasar berupa malnutrisi.Jenis : AA standar (urystaline) atau BCAA 2. PANKREATITIS Pankreatitis akut yang ringan atau sedang biasanya hanya berlangsung beberapa hari dan tidak membutuhkan terapi nutrisi khusus. seperti infected fluid collection. Terapi nutrisi pada penderita sepsis mempunyai tujuan untuk:  Memperbaiki malnutrisi yang sudah terjadi sebelumnya. lalu diberi terapi enteral sesuai responsnya. Skema TNPE pada penderita sepsis 1. karena protein dibutuhkan untuk re-sintesis jaringan. dan paralitik. Perburukan keadaan mengarah MODS yang umumnya akan terjadi setelah 3 hari dari onset penyakit sampai bebrapa minggu kemudian. Dalam keadaan ini intake nutrisi akan terganggu. Oleh karena itu sebagian sumber kalori sebaiknya diperoleh dari lipid. kelainan hati. limfosit dan system immunologi lainnya. Energi . Selama fase pankreatitis akut berat.5-2 g/kg BB/hari . Umumnya pankreatitis akut tipe ringan dan sedang akan membaik dalam waktu 3-5 hari.Jenis : KH dan lipid . gagal ginjal. abses lalu terjadi pseudikista dan fistulasi. Pada keadaan ini dapat terjadi perburukan keadaan yang mengarah kepada MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) dan MOF (Multiple Organ Failure). pembentukan immunoglobulin.Jumlah : 1. KH dapat diberikan dengan kecepatan 4 mg/kg BB/menit. TNPE harus diberikan bila setelah 5 hari terapi nutrisi oral/enteral masih tidak memungkinkan Tabel 22. keadaan seperti pada SIRS dan sepsis. cukup dengan cairan elektrolit sewaktu dipuasakan. peritonitis. infeksi. umumnya suatu “necrotizing pancreatitis” yang dapat disertai “fluid collection”. .  Mengurangi progresifitas malnutrisi kalori-protein  Memperbaiki status metabolisme  Mempercepat penyembuhan pasien Pada keadaan sepsis diperlukan kalori yang tinggi. Pada pankreatitis akut tipe berat. Bilamana kadar gula darah>220 mg/dl sebaiknya ditambahkan insulin pada preparat KH (lihat tabel 6) Pada keadaan sepsis yang berat sering terjadi gastroparesis sehingga nutrisi oral/enteral menjadi tidak memungkinkan. Sebagian usus serta malabsorpsi. Asam Amino 4. Terapi bedah akut dengan laparotomi maupun bedah/tindakan minimal invasive seperti percutaneus aspiration & drainage yang tergantung indikasinya. infeksi. komplikasi pseudokista dan abses. makrofag.Jumlah : 25-30 kcal/kg BB/hari . perdarahan. tetapi pemberian KH yang terlalu banyak dapat menimbulkan peningkatan CO2. dengan gejala-gejala gastroparesis. Akibat malnutrisi daya tahan tubuh akan menurun.

dan juga oleh hormon non-enterik seperti growthhormon dan epidermal growth factor. dan keadaan ini sangat dipengaruhi oleh keberadaan nutrien didalam lumen usus. Ada satu sel limfosit untuk setiap lima sel enterosit yang ada dalam mukosa intestin. glukosa dan ketone bodies. Faktor paling penting untuk merangsang proliferasi sel mukosa usus. diakibatkan oleh efek enterohormon seperti gastrin dan enteroglucogen. Dalam keadaan normal. mengurangi proses katabolisme. gangguan enzim hati. TNPE sebaiknya dilakukan secepat mungkin pada penderita dengan beberapa faktor resiko tambahan seperti : usia tua (>55 tahun). aktivitas hormon-hormon tertentu dan aliran darah ke usus. Dilain pihak.Terapi nutrisi pada penderita ini diharapkan dapat memperbaiki status nutrisi penderita. Terapi nutrisi sebaiknya dimulai setelah 7 hari penderita mengalami intake yang buruk sampai fungsi gastrointestinal membaik. Mengistirahatkan usus karena puasa atau karena pemberian terapi TNPE. adalah dengan adanya nutrien didalam lumen usus. mukosa saluran cerna merupakan barier yang efektif untuk mencegah migrasi mikroorganisme beserta produknya seperti toksin. yang akan dioksidasi dengan bantuan glukosa. hipoglikemia. Enterosit mengambil glutamine. Kebutuhan kalori dan asam amino pada penderita pankreatitis tidak berbeda dengan kebutuhan TNPE secara umum. uremia. Enterosit memperoleh glutamine dapat dengan cara menyerap melalui mukosa atau dari sirkulasi sistemik sebagai produk proteolisis massa otot. dan tidak terbukti bahwa AA khusus seperti BCAA mempunyai kelebihan dibandingkan dengan Asam Amino biasa TERAPI NUTRISI ENTERAL PADA PENDERITA KRITIS Sistem saluran cerna tidak hanya berfungsi sebagai organ untuk pencernaan dan penyerapan nutrien. dan hanya dapat diperoleh oleh mukosa kolon sebagai hasil fermentasi oleh bakteri didalam lumen kolon. Nutrien sebagai bahan bakar untuk usus Nutrisi yang diambil oleh enterosit yang dipergunakan untuk metabolisme sel. dan penurunan aktivitas enzim disacharidase usus. Efek tidak langsung dari nutrien pada saluran cerna. Glutamine adalah bahan bakar untuk pernafasan sel enterosit dan akan menghasilkan by-products seperti ammonia. hipoksemi. asam lemak atau ketone bodies yang ada didalam usus. masuk kedalam sirkulasi sistemik. . Berbeda dengan glutamine yang disintesis sendiri oleh badan. akan menyebabkan atrofi vili. Untuk sumber protein digunakan AA Cystaline. colonocytes akan mengoksidasi Asam Lemak Rantai Pendek nbutirat (short-chain fatty acid (SCFA) –n-butyrate) dengan bantuan glutamine. alanine dan citrulline. asam lemak butirat ini tidak diproduksi sendiri oleh jaringan mammalia. jumlah sel berkurang. leukositosis. Sel epithelial mukosa intestin selalu berganti dengan yang baru setiap saat. hipoksia. tetapi berperan juga dalam mengatur metabolisme substrat yang beredar didalam sirkulasi splansnik dan turut mengambil bagian penting dalam system pertahanan badan. masuk melalui mukosa usus dari arah lumen usus atau melalui membran basolateral via arteri mesenterika. asidosis atau adanya squestrasi cairan yang berat.

produksi mukus. maka ketersediaan SCFA dalam lumen kolon akan sangat berkurang.SCFA butyrate. Kesimpulan : mencegah puasa berlarut serta memberikan nutrisi enteral sedini mungkin dan mempersingkat terapi TNPE. acetate dan propionate. usus halus. dipergunakan untuk bahan bakar colonocyte mukosa colon agar mampu menyerap Na dan untuk proliferasi dan pertumbuhan sel. sangat penting dalam memelihara system immunitas badan. atau terapi enteral nutrisinya kurang serat. Penderita yang sedang mendapat terapi TNPE dengan formula cairan standar. umumnya tidak mengandung glutamine. maka substrat terbaik untuk fermentasi kuman adalah karbohidrat yang dalam keadaan normal mancapai caecum dalam bentuk serat makanan yaitu serat polisakarida atau kanji (starch) yang tidak dapat dicerna oleh usus proksimal. GALT (gut-associated-lymphoid tissue). yang pada gilirannya akan mengakibatkan kemunduran atau kerusakan struktur dan fungsi kolon. sampai kolon yang mengandung sel/immunoglobuline-producing immunocytes. Apabila karena puasa. Sekarang telah diketahui. Sebagai kesimpulan. Akibat lebih lanjut: akan terganggu fungsi absorpsi. MODS dan MOF. akan menekan produksi ketone bodies. Maka dapat terjadi translokasi mikroorganisme serta toksinnya yang dapat memicu terjadinya SIRS. Sepsis. bahwa system immunitas badan sebagian besar (70%-80%) terdapat didalam saluran cerna mulai dari mulut/saliva. sedangkan kandungan glukosanya yang tinggi. TNPE yang ada saat ini akan menyebabkan saluran cerna kelaparan. sedangkan sel sejenis yang ada didalam sumsum tulang. akhirnya mukosa usus halus dan kolon akan mengalami atrofi. brush border enzyme. . Dalam situasi anaerob yang terdapat didalam lumen kolon. atau kuman flora usus berkurang jumlahnya akibat pemberian antibiotika. kelenjar getah bening dan limpa hanya 20%-30%. dan juga barier.

Algoritma akses nutrisi enteral Penilaian status nutrisi Ada indikasi terapi nutrisi Saluran cerna dapat dipakai dengan aman Ya Tidak Intake oral 2/3 keperluan TNPE Ya Tidak Suplemen oral Pipa makanan < 4 minggu > 4minggu atau bersamaan pembedahan Pipa Nasoenterik Pipa Enterostomi Risiko tinggi unutk aspirasi Tidak Ya Ya Tidak Nasogastrik Nasoduodenal Jejunostomi Gastrostomi .Tabel 23.

Algoritma pemilihan jenis nutrisi enteral BUTUH NUTRIEN Biasa Tidak biasa Diet komplit Restriksi cairan & elektrolit intoleran thd Kebutuhan sumber kalori AA berubah Fungsi usus Normal gangguan Absorpsi & Pencernaan gagal paru stress gagal gagal sepsis ginjal hati Polimerik Oligomerik Densitas kalori Lemak BCAA KH AAA EAA BCAA Hubungan antara penyakit kritis. Segera pada fase akut pasca trauma. mukosa usus mengalami atrofi yang diakibatkan banyak faktor. dan fungsi barier usus Banyak faktor yang dapat mempengaruhi kemampuan fungsi barier usus dan populasi bakteri mikro flora usus pada penderita kritis. Kebutuhan . nutrisi enteral. antara lain berkurangnya nutrien intraluminal.Tabel 24. dan aliran darah splansnik antar organ.

Oleh karena itu terapi nutrisi enteral makin banyak menarik perhatian peneliti. jelas telah banyak menyelamatkan banyak jiwa pasien yang memerlukannya.usus halus akan glutamine meningkat. Usus besar juga mengalami penderitaan yang sama. yang sangat penting peranannya untuk mencegah translokasi kuman dan endotoksinnya serta memperbaiki aliran darah visceral. ditambah lagi akibat penggunaan sistemik antibiotik yang diekskresi kedalam lumen usus. meskipun dengan indikasi tertentu tetap berguna. sehingga mencegah perburukan kearah SIRS. Tetapi penelitian akhir-akhir ini menemukan bahwa TNPE dapat menimbulkan komplikasi. karena dapat mempertahankan fungsi dan struktur saluran cerna. Fase yang paling buruk terjadi. Tabel 25. apabila fungsi barier usus terganggu dan menjadi hiperpermeabel terhadap bakteri dan endotoksin. akibat puasa yang berlarut-larut. Penelitian klinik pada pasien: TNE vs TNPE PENELITI Moore Kudsk Hasse Reynolds Shirate Kalfarentzos Windsor TAHUN 1989 1992 1995 1996 1997 1997 1998 POPULASI O. Fase awal atrofi dan gangguan mukosa usus dapat diperbaiki apabila sedini mungkin memberi asupan nutrisi enteral. TNPE total yang telah ditemukan sejak beberapa tahun yang lalu. MODS dan MOF.S Trauma Trauma Transpalant liver Bedah TGI Reseksi liver Pankreatitis Pankreatitis KEUNTUNGAN TNE Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi Sepsis/ komplikasi MOF/SIRS . akan menurunkan kemampuan fermentasi bacterial zat polisakarida dalam kolon. dan dapat melebihi jumlah glutamine yang dihasilkan akibat proses proleolisis otot. saluran cerna dianggap sebagai motor of MOF. Karena itu sejak masa lalu. Sepsis. begitu juga keseimbangan mikroflora didalam lumen kolon berubah. apalagi kalau diberi aditif glutamine dan SCFA. Hasil penelitian yang membandingkan terapi nutrisi paernteral dan enteral Terapi nutrisi sebagai bagian yang penting dalam perawatan pasien kritis. Akhirnya usus halus akan berisi koloni bakteri berlebihan yang tidak biasa.

Akses lain: o Feeding jejunostomy dibuat sewaktu laparotomy atau dengancara laparoskopi o Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) dan jejunostomy (PEJ) CARA MENYALURKAN NUTRISI ENTERAL (DELIVERY METHODS) Untuk pasien-pasien kritis. harus dimasukkan memakai Guide Wire atau Stylet. yang karena lunak. maka sangat penting tersedianya pipa penyalur nutrien yang baik.AKSES NUTRISI ENTERAL: EFFICIENT FEEDING TUBES Agar pemberian nutrisi enteral via nasoenterik tidak sering terhambat. balans cairan dan elektrolit dsb seperti TNPE . self-anchoring) enteral feeding tube dengan coil diujungnya ( Stig Bengmark ) Nama dagang : Bengmark Flo-Care Tube  Harus terbuat dari bahan non reaktif seperti Silastic atau polyurethane.Pasien dengan TNE harus dimonitor dengan teliti seperti pasien dengan TPNE. evaluasi harus dilakukan tiap hari apakah ada  Diarrhea  Konstipasi  Nausea  Distensi abdomen  Muntah  Nyeri perut. Pipa nutrien jenis ini hendaklah mempunyai sifat:  Bukti “high rate” dapat masuk spontan melalui pylorus (tanpa bantuan endoskopi atau radiologi). yang efisien penggunaannya. dalam beberapa menit atau jam dapat mencapai daerah ligamentum Treitz sampai jejunum proksimal.Evaluasi gangguan/perbaikan metabolisme. Contoh : autopositioning (self-propelling. kolik . terbukti bahwa pemberian nutrisi secara kontinyu (continuous feedings) jauh lebih baik dari pemberian secara bolus (bolus feedings) :  Berat badan cepat pulih terutama pada anak-anak  Balans nitrogen positif lebih besar terutama pada anak-anak  Komplikasi diarhea lebih sedikit  Pasien dengan hemodinamik tak stabil lebih dapat menerima (lebih tolerans) MONITORING .

Koruda MJ: Metabolic Respons to Critical Illness in Moylan: Surgical Critical Care. bismuth: diberikan bila yakin tidak ada infeksi. Woodward W : Nutritional Support in Nicholls et al: Perioperative Medicine Managing Surgical Patients with Medical Problems. Bandung 1998 10. WB Saunders 2002. Aspirasi 3. Williams & Wilkins. Merubah kandungan serat. 2. 4. A multidisciplinary approach. dengan komposisi serat yang lebih tinggi. Pertimbangkan untuk memberi Lactobacillus (probiotik) 5. causa: Infeksi. terberat pseudomembranous colitis s/d fulminant colitis) 3. in Peitzman et al : The Trauma Manual. Abbott USA. infeksi. Basic Science and Clinical Evidence. Williams & Wilkins. hiperosmolar. Van Way III. esofagitis. Rolandelli RH and Koruda MJ: Nutritional Support of the Critically Ill. 1994.L: Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. pipa tersumbat. Hentikan nutrisi enteral. Kudsk KA and Jacobs DO. Cw : Handbook of Surgical Nutrition. fecal impaction. Pneumatosis intestinalis 5. Cresci G : Providing Proper Nutrition in Critical Care: Focus on Health. 2002 9. malposisi/ dislodged 2. Nutritional Support. paregoric. Roesli MAR. obat promolitily (metoclopramide). Mosby. Hill G. Oxford. Mosby. Blackwell Healthcare Communications. Tapi kadangkadang dengan menghilangkan serat menjadi lebih baik. 2nd ed. 2003 3. 2. 2000 . Diarrhea. Nutrition. in Moylan: Surgical Critical Care. atau kecepatan infusnya dikurangi. PENGOBATAN DIARRHEA 1.KOMPLIKASI TNE 1. Surachman E dan Suroto Hamzah E : Dasar-Dasar Terapi Nutrisi Parenteral pada orang dewasa dan anak. Evaluasi lagi pemberian antibiotika (antibiotic related diarrhea. January 19. Churchill Livingstone. 1992 6. Lippincot. Pemberian obat antimotilitas: tinctura opii. Enteral dan Parenteral. KEPUSTAKAAN 1. 1997 4. Springer 2000 8. perdarahan. JB Lippincot Company 1992 12. Evans N and Park G : Algorithms for Rational Prescribing in the Critically Ill. Akibat feeding tube: sinusitis. 1995 5. Nekrosis massif usus halus 4. in Norton JA et al: Surgery. 7. Understanding and Management. Minard G: Nutrition / Metabolism in the Trauma Patient. Kelompok Studi Terapi Cairan. 1994 11. Gallagher TJ: Postoperative Care of the Critically Ill Patient. Braga M and Giano Hi L . Current and Future in Deitch et al: Sepsis and Multiple Organ Dysfunction.

Kebutuhan Energy Basal (BEE)  Komponen Keluaran Energi terbesar  Kebutuhan kalori dalam keadaan basal = Energi untuk kerja organ vital (basal): * jantung * paru * sintesis protein & asam nukleat * pembentukan urin * regulasi ion sel Pengukuran BEE • kalorimetri indirek • Estimasi --> rumus • dll Adult energy requirement is dependent on the total of basal metabolism.In the obese and overweight patient (BMI 25<). which is based on four variables. weight will be determined as follows: . actual weight will be used Activity Energi Expenditure(AEE) : Energi yang dikeluarkan untuk aktivitas tertentu dalam ukuran waktu Rawat inap  10% . physical activity and stress from disease. In this equation. sex. The number of calories obtained from this equation must be corrected for activity and stress factors. height and age. A widely accepted method for calculating basal energy expenditure (BEE) in healthy adults is the Harris-Benedict Equation. weight. ideal weight will be used. .In the malnourished patient.

In stressed states. Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.8 to 1. Simply multiply the patient’s weight by 25 to 30 kcal. miniral. 1. they provide between 50% to 60% of total calories. Lippincott Williams and Wilkins Publishers..0 g per kg body weight per day. The remaining amino acids can be synthesized through intermediary metabolism.0 to 2. dan elemen renik In humans. However. which means they cannot be synthesized in the body and must be supplied from the diet.5 TEF (Thermogenic Effect of Food) Energi yang dibutuhkan untuk asimilasi zat gizi/nutrien Makanan Oral (komposisi makanan) :  10% Enteral  5 % Another method to calculate calorie needs is the “Rule of Thumb”. Carbohydrates are the main source of non-protein energy. The type of protein can be a factor.3 1. glutamine and arginine in certain metabolic states (sepsis and hypercatabolism) are considered as conditionally essential.2 1. Syarat: Komposisi Zat Gizi : Mengandung Zat Gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaan Penyakitnya Makronutrien ? KH : Protein : Lemak Mikronutrien ? Vitamin. In general. In certain disease states. also known as the “Quick Method”. They are easily absorbed and metabolized. it may be advisable to decrease carbohydrate intake to as low as 30% of . Recommended amounts for normal healthy people is 0.6 2-2.Rawat jalan  20% Stress factors  Stres ringan  Stres sedang  Stres berat  Kanker  Luka bakar = = = = = 1. do not make further adjustments for activity and stress of disease.1996. Fischer JE. Nine of which are essential amino acids. 1st ed. ed. When using this method. the synthesis of protein requires the presence of twenty amino acids. High biological value proteins are needed in lower quantities than lower biological value proteins.0 g per kg body weight per day is needed depending on the condition and metabolic phase. Protein requirements depend primarily on the person’s weight and age.5 1.

Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagian besar pasien dewasa Na : 80-120 mmol/24 jam K : 60-80 mmol/24 jam Mg : 4-8 mmol/24 jam Ca : 5 mmol/24 jam P : minimum 15 mmol/24 jam Cara Pemberian:  Oral  Enteral  Parenteral  Kombinasi . Fats are a source of calories and essential fatty acids. any nutrition plan must provide them in sufficient quantities to prevent deficiencies.4 kcal/g. Therefore. The general recommendation is 1 g per kg per day. should not be saturated fat. osmotic pressure maintenance. This accounts for 1% to 3% of total energy intake. acid-base balance. Fats provide between 20% and 30% of total calories consumed by a healthy individual. mineral ions are structural components of body tissues. In some cases. These vitamins are not stored in the body in significant quantities. for example. Minerals function as both free ions in body fluids and as constituents of essential compounds. and are excreted in the urine. Fat soluble vitamins A. such as controlling glycemic response in glucose intolerant populations (diabetes) and reducing CO2 load in pulmonary patients (COPD). Most are absorbed with fats in the diet. 1 g of carbohydrate (monohydrous glucose) produces 3. E and K. in this case. Water soluble vitamins are components of key enzymatic systems. and are later stored in various body tissues. as with calcium. Orally or enterally ingested carbohydrate produces 4 kcal/g but when provided intravenously. Fat. nerve conduction and muscle irritation are all processes regulated by mineral ions. higher fat intake is recommended for managing the disease state. and require bile and pancreatic enzymes for efficient absorption. An estimated 2 to 7 g of linoleic acid per day is required for the healthy adult. Vitamins are crucial components of metabolic processes. but unsaturated fat commonly found in vegetable oils such as high oleic safflower oil or canola oil. have very specific physiological roles. Making sure the daily allowance of vitamins is supplied avoids depletion and subsequent interruption of essential physiological functions. D. Enzymatic regulation.total calories. Fat soluble vitamins are transported to the liver by the lymph system as lipoprotein components. In some situations. Many are involved in reactions that support energy metabolism. Some minerals are also indirectly involved with the growth process.

• Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi Enteral • Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena ) • NP  Perifer Sentral: . umumnya hidung  Gaster (nasogastrik).Makanan Lunak . sebagian/ seluruhnya * Tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral * Bentuk makanan – cair/ formula-formula khusus melalui pipa .CARA PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL ATAU PARENTERAL ? PERTAHANKAN Status Gizi pasien Adekuat Tidak Adekuat ORAL Tunjangan nutrisi aktif diperlukan Tidak Ya NUTRISI PARENTERAL Fungsi Gastrointestinal baik Tidak Ya NUTRISI ENTERAL 06/08/2013 2 Nutrisi Oral:  Fungsi GIT baik  Nafsu makan baik  Bentuk makanan: . Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG). Percutaneous Endo Jejunostomy (PEJ) Nutrisi Parenteral: • Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi. Jejunum (nasojejunal).Makanan biasa Nutrisi Enteral: * Fungsi GIT baik.Makanan Cair .

lipid. karena diperlukan pemantauan yang ketat untuk mencegah komplikasi seperti sepsis dan gangguan keseimbangan metabolik. depending on patients needs and reactions. Strict patient monitoring Indikasi melalui vena sentral atau parifer . Subclavia Indikasi : intractable vomiting. preoperative Kontra indikasi hemodynamically unstable. apabila dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat tersebut tidak bisa dicapai. for example. small bowel/colon obstruktion. trace elements. carbohydrates. electrolyte. during transition from parenteral nutrition to enteral nutrition. Four basic principles to ensure the success of PN Vein’s catheterization needs to be done aseptically Regular catheter maintenance Fluid and their additives preparation and application must be done carefully and precisely. meatbolic or electrolytb disturbances Enteral and parenteral methods have to be complementary. protein.V. Cara ini bukan tanpa bahaya.V. for a certain amount of time. Penatalaksanaan Nutris Enteral • Cara ini diperuntukan bagi pasien yang GIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa secara Oral • Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus atau drip (intermittent atau continuous) yang tetesannya diatur oleh pompa Komplikasi yang pernah dilaporkan. ileus. bowel rest. antara lain : o Muntah atau regurgitasi o Aspirasi o Trauma hidung o Rhinitis o Sinusitis o Esofagitis o Diare Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian zat-zat gizi secara lengkap melalui pembuluh vena untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat. severe pilmonary edema fluid overload. Things to be considered in EN & PN: Fluid balance Energy. severe diare.V. In practice. Jugularis . Femoralis . anuria. clinically and biochemically.. and vitamin demands Strict surveillance of patient conditions. both ways can be conducted simultaneously.

Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan 3. Komplikasi Septik : Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadap infeksi Hal ini disebabkan oleh : a. Pemberian melalui vena perifer dilakukan : 1. Bila melalui V. Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa 4.Pemberian melalui vena sentral dimungkinkan apabila : 1. Nutritional therapy must become be an integral part of patient care. many studies have shown the widespread prevalence of malnutrition in hospitalized patients. Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa. dan lain-lain. Proses-proses penyakitnya c. In summary. Malnutrition is frequently linked to complications and adverse health outcomes. Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebih dari 2 minggu) 2. Sepsis Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 24 sampai 48 jam untuk mencegah flebitis dan memungkinkan vena digunakan kembali. . kecepatan pemberian cairan hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen. pneumotoraks. Bahaya kontaminasi/infeksi --> kecil Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan kultur tempat insersi kateter minimal 1 kali/minggu. kateter juga digunakan untuk pengambilan darah transfusi atau pemberian obat-obatan Komplikasi Metabolik : Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi klinik. Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat) memungkinkan pengenceran yang cepat pula dari cairan yang hipertonik. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total). Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek. sentral merupakan kontraindikasi 3. Status Gizinya b. Referensi yang dipakai pada kuliah ini diambil dari: • Buchman (2004) Practical Nutritional support techniques . Komplikasi NP Komplikasi Tehnik Emboli udara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu “line” dibuka untuk mengganti “tube”. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive d. atau hidrotoraks pada NP sentral. 2. Bila terdapat hiperglikemia dan glukosuria.

0 Schlenker ED & Long S (2007) Williams’ Essentials of Nutrition & Diet Therap y 9th ed. Taylor BE. Mahan LK & Escott-Stump (2008) Krause’s Food&Nutrition Therapy 12th ed. Alpers DH.• • • • • The 11th PENSA. version 2. Korea (2006) Total Nutritional Therapy. Stenson WF. and Bier DM (2008) Manual of Nutritional Therapeutics 15th ed .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful