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MOGUILLANSKY
ME DIC INA XX I S. A .

NUEVAS APLICACIONES EN RESONANCIA MAGNTICA

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Contenido
I) TECNICA AVANZADAS DE NEUROIMAGENES MEDIANTE RESONANCIA MAGNETICA ...................................................................................................................... 2 1) INTRODUCCION ........................................................................................................ 2 2) FISIOLOGA CEREBRAL POR IMGENES - NEUROIMAGENES AVANZADAS ............ 3 2.1) ESPECTROSCOPA POR RM (ERM) ................................................................... 3 2.2) IMGENES DE DIFUSIN (DWI) ....................................................................... 5 2.3) TENSOR DE LA DIFUSION .................................................................................. 7 2.4) IMGENES DE PERFUSIN CON RM (PWI) .................................................... 11 3) RESUMEN DE LA PRINCIPALES INDICACIONES .................................................... 14 3.1) IMGENES DE DIFUSIN (DWI) ...................................................................... 14 3.2)TENSOR DE LA DIFUSION ................................................................................. 14 3.3)ESPECTROSCOPIA POR RM .............................................................................. 15 3.4) PERFUSION ...................................................................................................... 15 4) TECNICAS AVANZADAS EN NEURO-ONCOLOGIA ................................................ 16 4.1)GENERALIDADES .............................................................................................. 16 4.2) RESUMEN DE INDICACIONES .......................................................................... 18 II)TECNICAS AVANZADAS DE RESONANCIA MAGNETICA EN MAMA Y PROSTATA ........ 20 1) 2) 3) INTRODUCCION.................................................................................................... RESONANCIA MAGNTICA MAMARIA ............................................................. 20 RESONANCIA MAGNTICA DE LA PRSTATA................................................... 22

Bibliografa: ..................................................................................................................... 24

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I) TCNICAS AVANZADAS DE NEUROIMAGENES MEDIANTE RESONANCIA MAGNETICA

1) INTRODUCCIN

Los avances en las tcnicas de RM como ERM, difusin y perfusin permiten obtener importante informacin metablica y fisiolgica in vivo del cerebro humano. La combinacin de las mismas ayuda a resolver casos complejos y difciles y aumenta la confidencia en el diagnstico. Las imgenes multimodales o combinadas aportan informacin anatmica, funcional y bioqumica de las enfermedades cerebrales. El objetivo primordial de este abordaje no invasivo es mejorar el cuidado mdico del paciente a travs de una evaluacin diagnstica ms eficaz y una seleccin ms apropiada de las estrategias teraputicas. Sin duda son herramientas complementarias muy valiosas a utilizar en conjunto con los aspectos anatmicos, la historia clnica, el examen fsico y la RM convencional. La concrecin exitosa de un estudio complementario de esta envergadura necesita de un entrenamiento y formacin especfica en Neurorradiologa. Los conocimientos y habilidades que se requieren para poder desarrollar de forma adecuada esta subespecialidad son amplios y heterogneos. Entre ellos se incluyen fundamentalmente la Neuroanatoma estructural y funcional, la Neurofisiologa y la Neurofisiopatologa, la tcnica radiolgica y de resonancia magntica, y los diferentes procedimientos invasivos diagnsticos y teraputicos intra o extravasculares. Tambin es esencial adquirir suficientes conocimientos en otras disciplinas mdicas como la Neurologa, Neurociruga, Medicina Intensiva y de Urgencias, Farmacologa, Endocrinologa, Geriatra, enfermedades infecciosas y Oncologa, que nos permitan ser competentes en las discusiones dentro de un equipo multidisciplinario sobre el manejo diagnstico y teraputico de los pacientes. El objetivo de Clnica Moguillansky con la adquisicin de estas sofisticadas metodologas ha sido alcanzar este alto nivel de excelencia, para lo cual se ha conformado un equipo dedicado incluyendo incorporacin de recurso humano altamente calificado.

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2) FISIOLOGA CEREBRAL POR IMGENES - NEUROIMAGENES AVANZADAS


En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas y secuencias, que nos permiten mostrar imgenes y cuantificar acontecimientos a nivel celular y subcelular, imagen y funcin, que proporcionan un diagnstico de mayor certeza y con un gran valor pronostico. Las tcnicas modernas de neuroimgenes incluyen entre otras: Difusin, perfusin, tensor de la difusin (incluyendo tractografa) y espectroscopa. Se provee una somera descripcin de las mismas as como las aplicaciones ms importantes de cada una. Sin embargo, se debe enfatizar que su eficiencia en la valoracin de las distintas patologas, exige, generalmente, la utilizacin combinada.

2.1) ESPECTROSCOPA POR RM (ERM) La espectroscopa por RM (ERM) es una tcnica poderosa, no invasiva, que ha tendido un puente entre el metabolismo y los estudios anatmicos y fisiolgicos. Provee informacin bioqumica in vivo. Los picos obtenidos en el espectro corresponden a varios metabolitos, normales y anormales, los cuales pueden ser identificados en forma precisa. De esta manera se examinan, entre otros, marcadores de densidad y viabilidad neuronal y axonal (NAA), metabolismo energtico (Creatina y fosfocreatina), densidad e integridad de membrana (colina y sus derivados), metabolismo aerobio-anaerobio de la regin (Lactato), gliales y degradacin de mielina (mioinositol), gliales (glutamina-glutamato), de necrosis (lpidos y lactato). Otros picos de importancia reconocibles incluyen: Taurina, scilloinositol, glucosa, Alanina, succinato, acetato, etc. Esta modalidad permite categorizar las distintas lesiones mucho mejor as como evaluar la respuesta al tratamiento. An cuando no haya alteraciones evidentes, el estatus metablico subyacente de las sustancias blanca y gris puede ser interrogado. En vez de imgenes anatmicas, los datos de la ERM usualmente se presentan como un espectro lineal donde el rea ubicada debajo de cada pico representa la concentracin de ncleos detectados para una especie qumica determinada. La espectroscopa puede ser realizada con una tcnica de voxel nico o con una denominada multivoxel (tambin llamada imagen por desviacin qumica). Esta ltima se refiere a un mtodo de subdivisin en volmenes generando mltiples espectros localizados adquiridos en un solo corte (desviacin qumica bi-dimensional) 3

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o a travs de todo el cerebro (tri-dimensional). Luego se crean mapas metablicos con cada uno de los picos cuya intensidad est codificada en color. La serie de desviaciones qumicas especficas resultantes se superponen en una imagen anatmica para su interpretacin. El espectro de protones se exhibe en los ejes x e y. El eje horizontal x grafica la desviacin qumica de frecuencias de diferentes metabolitos de una muestra tisular dada en partes por milln (ppm). El eje y vertical grafica la amplitud relativa de seal o concentraciones de los metabolitos (ej.: la altura del pico refleja la cantidad de metabolito). Los metabolitos que pueden ser visualizados dependen de la tcnica utilizada.

Espectroscopa: a) multivoxel. Mapa color. A mayor intensidad mayor concentracin b). Voxel nico

Indicaciones: Tumores: ver apartado neurooncologa Desrdenes comiciales Esclerosis del hipocampo: cuando no hay cambios o el diagnstico es dudoso en RM convencional (se debe correlacionar con EEG) Supuesta demencia: Una espectroscopa normal en un paciente aparentemente demente debe ser visto como una depresin tratable hasta que se demuestre lo contrario E de Alzheimer: alteracin cognitiva mnima (podra predecir evolucin a Alzheimer en estudios seriados)

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Evidencias o sospecha de encefalopata heptica clnica o subclnica Encefalopata heptica: prioridad para trasplante Evidencias o sospecha de desorden clnico hereditario como la enfermedad de Canavan y otras leucodistrofias Infarto o isquemia: Particularmente en paciente joven sin factores de riesgo (versus tumor) Evidencias o sospechas de Enfermedad desmielinizante o dismielinizante. Evidencias o sospecha de desordenes neurocutneos hereditario o cromosmicas como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa Trauma craneal cerrado Patrn hiperosmolar: generalmente un signo de moderada a buena evolucin. Patrn hipoosmolar (sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. SIADH): la disminucin de NAA y Cr combinado con aumento de Lactato y lpidos son indicativos de dao hipxico y pobre evolucin El acmulo de lactato y lpidos es un signo de mal pronstico Lesiones HIV Toxoplasmosis Linfoma Leucoencefalopata multifocal progresiva Criptococosis Demencia por SIDA

2.2) IMGENES DE DIFUSIN (DWI) El mecanismo de contraste esencial explotado en la DWI, es la movilidad de las molculas de agua reflejando una medida del Coeficiente de Difusin Aparente (ADC). A mayor densidad de las estructuras que impida la movilidad de agua, menor ser el ADC; por lo tanto esta medida se considera un indicador no invasivo de celularidad o densidad celular. La difusin por RM (DWI) estuvo ampliamente disponible para su uso clnico a finales de los 80. Revolucion el estudio por Imgenes de pacientes en los que se sospechaba un infarto cerebral y tuvo un enorme impacto en la caracterizacin de lesiones cerebrales focales (ej.: necrosis tumoral versus absceso)

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DWI: Arriba normal. Abajo: infarto izquierdo con edema citotxico, brillante en difusin (DWI) y negro en el mapa ADC Indicaciones: Isquemia cerebral Diagnstico (en minutos a < 1 hora del inicio) mucho antes que RM convencional alta seal en DWI y reduccin en ADC Evento relacionado: edema citxico Evaluacin de tiempo transcurrido Edema citotxico versus vasognico Trauma cerebral (injuria axonal difusa) Infecciones Absceso versus neoplasia con necrosis (ambas tienen realce en anillo) Colecciones extraaxiales en meningitis bacteriana (derrame versus empiema subdural) Herpes versus tumores infiltrativos del lbulo temporal Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob versus otras demencias 6

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Tumores (ver neuro-oncologa) Lesiones desmielinizantes (agudas versus crnicas)

2.3) TENSOR DE LA DIFUSIN Avances recientes de la RM han permitido realizar Imgenes basadas en Tensor de la Difusin (DTI), ofreciendo nuevos conocimientos acerca de la naturaleza e integridad de los tractos elocuentes de la sustancia blanca (SB). Haciendo Imgenes de la anisotropa cerebral se puede obtener informacin de la integridad de la SB y reconocer patologa oculta en RM convencional. La anisotropa tambin puede proveer informacin sobre los conjuntos ordenados de SB como lo es la orientacin direccional y conectividad (tractografa), lo cual puede ser crtico en el planeamiento quirrgico y muy til en el entendimiento de ciertas patologas del desarrollo y adquiridas. Datos bsicos: Manipulando los gradientes de campo magntico la RM puede resultar sensible a la difusin. La difusin es anisotrpica (orientada direccionalmente) en los tractos de SB, ya que las membranas de los axones y las vainas de mielina representan barreras al movimiento de agua en cualquier direccin que no sea paralela a las fibras. La direccin de mxima difusividad coincide con la orientacin del tractos. El movimiento de agua es esencialmente isotrpico y aleatoria en la la SG cerebral. La informacin direccional est contenida en el tensor de la difusin, que constituye un modelo matemtico de la difusin en un espacio tridimensional (3D). Es una matriz de nmeros derivados de mediciones de la difusin en mltiples direcciones (al menos 6). La matriz del tensor puede imaginarse como un elipsoide. El dimetro en cualquier direccin estima la difusividad en ese sentido y el eje principal mayor est orientado en la direccin de mxima difusividad. El grado en que la forma del tensor de la difusin difiere del de una esfera (movimiento isotrpico aleatorio) representa la anisotropa (movimiento ordenado). Se puede conseguir una representacin 2D o 3D en estaciones de trabajo independientes provistas con el software adecuado. Las tcnicas 2D incluyen una representacin de la magnitud de la anisotropa de la SB y una codificacin en color de la orientacin de los tractos. Con las tcnicas 3D, los tractos ordenados de la SB se pueden exhibir en el espacio superpuestos a la informacin estructural de rutina que provee la RM, siendo til en la evaluacin neuroquirrgica preoperatoria. La tractografa mediante el clculo del tensor de difusin es el nico mtodo disponible en la actualidad para evaluar los tractos de la sustancia blanca cerebral in vivo.

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Utilidad clnica: Las imgenes de tractografa basadas en el tensor de difusin aportan hallazgos adicionales y nicos en los estudios de la anatoma de la sustancia blanca en comparacin con los obtenidos con RM convencional. Gracias a esta tcnica no invasiva, la descripcin de la arquitectura de la sustancia blanca y sus relaciones con las lesiones cerebrales, en especial con los procesos expansivos, se est convirtiendo en un procedimiento de rutina. El parmetro de utilidad clnica, derivado del tensor de la difusin, ms empleado en la prctica habitual es la anisotropa fraccional que evala la conduccin axonal. Las entidades patolgicas que alteran la microestructura tisular del cerebro no slo pueden afectar a la difusin general, sino tambin a la difusin anisotrpica. Entre estos procesos patolgicos se encuentra la tumefaccin celular, la ampliacin o disminucin del espacio extracelular o la prdida de la organizacin tisular, que producen cambios transitorios o permanentes en la difusin.

Reconstruccin 3D del haz cortico-espinal superpuesto a imagen T2

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TUMOR DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD DESPLAZANDO HACES, SIN INFILTRAR

TUMOR DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD CON INFILTRACION Y DESTRUCCION DE HACES DE S.BLANCA

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Indicaciones: Alteraciones del desarrollo Las anomalas congnitas del SNC suelen mostrar conexiones aberrantes de la sustancia blanca; as, la tractografa pone de manifiesto las conexiones hemisfricas anormales en la agenesia parcial o completa del cuerpo calloso, descenso en la anisotropa de la sustancia blanca adyacente a una corteza malformada, y es frecuente encontrar un curso aberrante de los tractos de sustancia blanca subyacentes a un rea de displasia cortical severa. En la leucomalacia periventricular la tractografa demuestra un tracto corticoespinal intacto y una disminucin de las conexiones sensoriales talamocorticales, que son responsables de la espasticidad de la parlisis cerebral debida a lesin de la funcin inhibitoria. Envejecimiento y enfermedad neurodegenerativa La valoracin de la circunvolucin del cngulo mediante el tensor de difusin ha mostrado reducciones en la FA antes del desarrollo de demencias, y es til en el diagnstico temprano de la enfermedad de Alzheimer Enfermedad desmielinizante La ITD ha sido extensamente empleada en el estudio de la esclerosis mltiple, no slo en la cuantificacin de las placas y en el estudio 3D de las vas adyacentes, sino en el anlisis de reas aparentemente normales en RM convencional, mostrando reduccin de la anisotropa e incremento de la difusin que traduce un dao estructural inadvertido con otras tcnicas de imagen. Un avance capital en el DTI es que es capaz de distinguir entre un rea de desmielinizacin y otra de dismielinizacin ambas igualmente hiperintensas en las secuencias potenciadas en T2 ya que la dismielinizacin, tal como sucede, por ejemplo, en la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, no altera la anisotropa. Hallazgos han demostrado la utilidad de la TDI en la evaluacin del tracto piramidal en la esclerosis lateral amiotrfica, convirtindola en una herramienta til en la monitorizacin de la progresin de la enfermedad ACV Isquemia cerebral (adems de la deteccin temprana con difusin) Pronstico y manejo a largo plazo de las secuelas (por su capacidad de valorar la integridad de los tractos de sustancia blanca adyacentes al rea isqumica, como en la evaluacin de la degeneracin walleriana 10

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secundaria a un infarto; los datos de la ITD han mostrado una significativa reduccin de la FA en la va piramidal del hemisferio afectado en las dos primeras semanas tras un infarto, cuando todava no existen hallazgos detectables en la RM convencional cerebral) MAV: Tratamiento radioquirrgico de las inoperables Tumores (adems de aumentar la sensibilidad) Distinguir entre edema e infiltracin en tejido peritumoral Cambios en el patrn de difusividad tumoral: Prediccin de respuesta a quimioterapia o radioterapia. Planeamiento preoperatorio: disrupcin versus desplazamiento de tractos elocuentes (ejemplo: haz cortico-espinal). Se correlaciona con dficit motor cuando hay compromiso. Predice mejora cuando hay normalizacin pos-operatoria. Gamma-Knife: Planeamiento en los inoperables. Estimar el efecto de la ciruga en el lenguaje residual [fascculo longitudinal superior (arcuato)] o en la funcin visual [tracto geniculocalcarino (radiaciones pticas)] Epilepsia Se ha detectado un incremento de la difusin y una reduccin de la anisotropa en los hipocampos esclerticos con cambios sutiles en las imgenes potenciadas en T2, aumento del ADC y disminucin de la FA en las anomalas del desarrollo cortical y diferencias estadsticamente significativas en los ndices de difusin en pacientes con RM negativa y epilepsia del lbulo temporal con alteraciones estructurales menores epileptgenas ocultas. Asimismo, la tractografa 3D es til en la evaluacin posquirrgica de la lobectoma temporal. Diagnstico y planeamiento quirrgico. Permite explorar: Si el foco convulsivo compromete las radiaciones pticas Evaluacin del loop de Meyer para predecir alteraciones visuales posoperatorias del lbulo temporal.

2.4) IMGENES DE PERFUSIN CON RM (PWI) Las imgenes por perfusin miden el grado de angiognesis y permeabilidad vascular, que constituyen importantes marcadores biolgicos de malignidad, grado y pronstico particularmente en gliomas. Varios mtodos de PWI se pueden usar para estudiar y cuantificar la vasculatura del tumor cerebral. 11

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La susceptibilidad dinmica mediante RM con contraste (DSC) es una tcnica que utiliza mediciones rpidas ecoplanares de los cambios de seal de T2 o T2 luego de la inyeccin de un contraste EV como el gadolneo. Se basa en la cada de la seal T2 causada por el pasaje del gadolneo a travs de los tejidos. Esta cada de la seal es proporcional a la concentracin del contraste y a la vasculatura tisular. La variable cuantitativa derivada ms robusta es el volumen sanguneo cerebral relativo (rCBV) que representa angiognesis tumoral. Los estudios celulares han demostrado una fuerte correlacin positiva entre tumor, rCBV y grado del astrocitoma. Los astrocitomas de bajo grado tienen un promedio significativamente ms bajo de rCBV que el astrocitoma anaplsico o el GBM. Los mapas de rCBV pueden usarse para seleccionar los sitios de biopsia tanto de los tumores que realzan como los que no lo hacen, remarcando el rea caliente para la ciruga. Los gliomas no astrocticos, particularmente oligodendrogliomas constituyen un grupo ms heterogneo con respecto al rCBV. Pueden tener alto rCBV an en tumores de bajo grado. Los linfomas tienden a tener un elevado rCBV pero no tanto como el GBM por que una florida angiognesis no es una caracterstica tpica de los PCNSL. Las mtts cerebrales contiene capilares con permeablidad muy aumentada pero el rCBV es similar al GBM. Sin embargo el rCBV dentro del edema peritumoral es mayor en el GBM que la metstasis solitaria. Un segundo tipo de de PWI se llama realce con contrate dinmico (DCE). La DCE con RM consiste en imgenes repetidas de secuencias T1 proveyendo informacin de permeabilidad endotelial. Un modelo compartimental farmacocintico permite calcular la concentracin de gadolneo en los tejidos en funcin del tiempo despus de la inyeccin en bolo de contraste EV. Esta tcnica se puede utilizar para estudiar la microcirculacin de tumores. La DCE tiene ventajas sobre la DSC: mejor resolucin espacial, tiempo de estudio razonable, y resistencia a los artefactos por susceptibilidad. Sin embargo la DSC es tcnicamente ms confiable. En resumen la PWI ha sido utilizada para caracterizar grado WHO de gliomas y genotipo tumoral, seleccionar sitio de biopsia, y proveer informacin pronstica. Por lo tanto la PWI debe ser considerada en conjunto con la RM convencional en el diagnstico y monitoreo de los tumores cerebrales antes, durante y despus del tratamiento. La PWI puede ser incorporada fcilmente en la evaluacin clnica rutinaria de una masa intracraneal debido a los bajos tiempos de imagen y procesado as como del uso de dosis estndar de de contraste. Adicionalmente la DCE provee informacin funcional complementaria junto con informacin estructural de alta resolucin.

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Indicaciones: Evaluacin de enfermedad tumoral intracraneal 1) Diagnstico de neoplasias primarias (puede incluir gradacin) 2) Planteo quirrgico (reseccin o biopsia) 3) Seguimiento del tratamiento Quimionecrosis versus tumor Necrosis por radiacin versus tumor activo Evaluacin del infarto agudo Determinacin de rea en riesgo (penumbra) Evaluacin vascular dinmica 1) Determinacin de estenosis crtica 2) Ciruga de sinangiosis 3) Evaluacin de isquemia crnica y riesgo de stroke

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3) RESUMEN DE LA PRINCIPALES INDICACIONES


A continuacin se provee las principales indicaciones para las diferentes tcnicas avanzadas de neuroimgenes descriptas. No obstante, como es posible observar, las mismas comparten muchas aplicaciones y es en realidad la utilizacin multimodal la que brinda toda la potencialidad para el trabajo diagnstico de las distintas entidades patolgicas. 3.1) IMGENES DE DIFUSIN (DWI) Isquemia cerebral Edema citotxico versus vasognico Trauma cerebral (injuria axonal difusa) Infecciones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob versus otras demencias Tumores (ver neuro-oncologa)
Lesiones desmielinizantes (agudas versus crnicas

3.2) TENSOR DE LA DIFUSIN Alteraciones del desarrollo Tumores: ver apartado neurooncologa Envejecimiento y enfermedad neurodegenerativa Enfermedad desmielinizante ACV Epilepsia Trauma craneal cerrado (injuria axonal difusa)

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3.3) ESPECTROSCOPIA POR RM Tumores: ver apartado neurooncologa Desrdenes comiciales Supuesta demencia Evidencias o sospecha de encefalopata heptica clnica o subclnica Evidencias o sospecha de desorden clnico hereditario como la enfermedad de Canavan y otras leucodistrofias Infarto o isquemia: Particularmente en paciente joven sin factores de riesgo (versus tumor) Evidencias o sospechas de Enfermedad desmielinizante o dismielinizante. Evidencias o sospecha de desordenes neurocutneos hereditario o cromosmicas como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa Trauma craneal cerrado Lesiones HIV y demencia SIDA

3.4) PERFUSIN Evaluacin de enfermedad tumoral intracraneal Diagnstico de neoplasias primarias Planteo quirrgico (reseccin o biopsia) Seguimiento de tratamiento Quimio o radionecrosis versus tumor activo Evaluacin del infarto agudo Determinacin de rea en riesgo Evaluacin vascular dinmica Determinacin de estenosis crtica Ciruga de sinangiosis Evaluacin de isquemia crnica y riesgo de stroke. 15

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4) TCNICAS AVANZADAS EN NEURO-ONCOLOGA


4.1) GENERALIDADES La tractografa por difusin se ha transformado rpidamente en una herramienta clnica importante que puede delinear los tractos funcionalmente importantes de la sustancia blanca para el planeamiento quirrgico. Uno de los objetivos de la ciruga cerebral es evitar daar la corteza elocuente y la sustancia blanca subcortical. La tractografa por difusin es el nico mtodo no invasivo que queda capaz de segmentar el curso subcortical de los tractos de sustancia blanca. Explota la correlacin entre la difusin de agua y la estructura cerebral para delinear el curso de la sustancia blanca. La sustancia blanca se encuentra altamente organizada en fascculos repletos de axones. Las membranas axonales, mielina y otras estructuras afectan el patrn de movimiento Browniano del agua dentro de la sustancia blanca. La tractografa sigue un tracto de sustancia blanca voxel por voxel en tres dimensiones asumiendo que la direccin menos restringida de la difusin se corresponde con la orientacin de los axones. El objetivo de la tractografa prequirrgica es identificar la posicin de los tractos elocuentes, como los tractos motores, sensoriales y del lenguaje. La mayora de los estudios prequirrgicos con tractografa se han focalizado en el tracto motor porque es importante para la calidad de vida del paciente y es fcil de seguir. Sin embargo otros tractos funcionales se han estudiado previo a la ciruga. La introduccin del RM en la prctica clnica se encuentra entre los ms importantes de todos los avances para el cuidado del paciente con tumor cerebral. La neuroimgenes ya no son ms una simple herramienta para evaluar las anormalidades estructurales e identificar las complicaciones relacionadas con los tumores sino que ha evolucionado hacia una ciencia que incorpora alteraciones funcionales, hemodinmicas, metablicas, celulares y de la citoarquitectura. Si bien previamente las imgenes anatmicas y patolgicas han ofrecido informacin sobre el diagnstico histolgico nunca antes haban incorporado informacin acerca del comportamiento biolgico de estos tumores. Hoy existen una multitud de nuevas tcnicas que han revolucionado las imgenes en neuro-oncologa. Los tumores cerebrales y otros intracraneales son un grupo heterogneo de neoplasias. Varan ampliamente por sitio de origen, caractersticas morfolgicas, alteraciones genticas, potencial de crecimiento, extensin de la invasin, tendencia a la progresin o recurrencia y respuesta al tratamiento. 16

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Las neuroimgenes de los tumores del cerebro y SNC pueden dividirse en 4 grandes categoras: 1) 2) 3) 4) Diagnstico de tumor Planeamiento prequirrgico Imgenes intraoperatorias Cuidado postoperatorio y respuesta al tratamiento

El estndar actual de las neuroimgenes del tumor cerebral es la RM anatmica con contraste proveyendo una sensibilidad en la deteccin y caracterizacin tumoral muy superior a cualquier otra modalidad de imagen. La RM es ms sensible que la TC para deteccin de la progresin asintomtica. Sin embargo la RM convencional sufre de no especificidad en relacin a vastos y diferentes procesos patolgicos que parecen similares en las imgenes. En la ltima dcada, ha aumentado el desarrollo y aplicacin de varias tcnicas funcionales como la espectroscopa, difusin y perfusin. La implementacin de muchas de estos mtodos ms avanzados, funcionales y ms prolongados han quedado rezagados con respecto las RM convencional. Esto ha sido as por diversos factores entre los que se encuentran la educacin mdica, la falta de estandarizacin y el retardo en el reembolso o reconocimiento por parte de las aseguradoras. Las ventajas de la MR que juegan un importante rol en la evaluacin de la localizacin y extensin tumoral, en dirigir biopsias, planear la terapia apropiada y observar la respuesta teraputica son Capacidad multiplanar Superior resolucin de contraste Protocolos flexibles Las imgenes preoperatorios de los tumores cerebrales juegan diversos roles importantes: Caracterizacin Informacin preliminar de tipo y grado tumoral Diagnsticos diferenciales Provisin de suficiente detalle anatmico para el planeamiento quirrgico Identificacin de complicaciones Hemorragia, hidrocefalia, herniacin, y efecto de masa Las imgenes postoperatorias son importantes para: Monitorear respuesta al tratamiento Deteccin de progresin los ms temprano posible (frecuentemente detecta progresin antes que ocurra deterioro clnico)

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4.2) RESUMEN DE INDICACIONES 4.2.1) Difusin (DWI) [ms coeficiente de difusin aparente (ADC)] Indicaciones 1) Diagnsticos diferenciales: Quiste aracnoideo vs quiste epidermoide Entre GBM con realce en anillo vs absceso vs esclerosis mltiple Ependimoma versus astrocitoma vs PNET Linfoma primario del SNC (PCNSL) vs otras masas con realce periventricular Meningioma versus Schwanoma Edema peritumoral de metstasis vs GBM

2) Grado y celularidad tumoral: Glioma de alto grado vs bajo grado 3) Definir extensin tumoral para biopsia y reseccin 4) Evaluacin de respuesta al tratamiento

4.2.2) Imgenes por tensin de la difusin (DTI) Indicaciones Evaluacin preoperatoria de los tractos de sustancia blanca como gua quirrgica Infiltracin peritumoral no visible en RM convencional Prediccin de disfuncin preoperatoria Planeamiento de radioterapia

4.2.3) Susceptibilidad magntica dinmica por RM con contraste (volumen sanguneo cerebral relativo) ( rCBV) Indicaciones Tumor de alto grado versus bajo grado Definir extensin tumoral para biopsia y reseccin Necrosis por radiacin versus recurrencia tumoral 18

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Respuesta al tratamiento

4.2.4) RM dinmica con contraste (permeabilidad endotelial) Indicaciones Tumor de alto grado versus bajo grado Definir extensin tumoral para biopsia y reseccin Necrosis por radiacin versus recurrencia tumoral Respuesta al tratamiento

4.2.5) Espectroscopa por RM Indicaciones Grado tumoral Expansin de los diagnsticos diferenciales: Necrosis por radiacin versus recurrencia tumoral Edema peritumoral de metstasis vs GBM Neoplasia versus: Absceso Lesin tumefacta desmielinizante Tuberculoma Confirmar meningioma Confirmar linfoma

4.2.6) Desviacin qumica Indicaciones Espectroscopa multivoxel para decidir extensin de la reseccin y eleccin del sitio de biopsia Predecir campo de radioterapia Monitorear respuesta al tratamiento

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II) TCNICAS AVANZADAS DE RESONANCIA MAGNTICA EN MAMA Y PRSTATA


1) INTRODUCCIN
Actualmente las tcnicas modernas de resonancia magntica se aplican tambin para el estudio de patologas no neurolgicas. Los mayores avances se observan en regiones especficas como mama y prstata. A continuacin un breve resumen de las particularidades e indicaciones ms importantes de las mismas. 2) RESONANCIA MAGNTICA MAMARIA Los beneficios claves de la RM es su alta sensibilidad para detectar cncer mamario ocultos a la mamografa, ultrasonidos y del examen clnico. Mltiples estudios han demostrado que la RM mamaria ofrece grandes ventajas cuando se utiliza en pacientes con alto riesgo, para el estudio de la mama ipsi y contralateral en pacientes con diagnstico de cncer nuevo, para monitorear neoadyuvancia y de aquellas con mtts axilar de adenocarcinoma con primario desconocido. Si es utilizada en estos escenarios clnicos, su alta sensibilidad deriva en un reconocimiento ms temprano y mayor certeza de deteccin comparado con otras metodologas. Otras de las aplicaciones basadas en evidencia es el examen de la integridad del implante mamario. Advertencias: No debe ser usada en lugar de la mamografa. Es complementaria Es recomendable disponer de una mamografa actual para comparar durante la interpretacin de la RM. No debe ser utilizada en lugar de la biopsia, ante una lesin sospechosa de la mamografa, US o del examen fsico. Son requerimientos absolutos la utilizacin de bobina de mama dedicada y el examen dinmico con contraste EV. INDICACIONES Screening en pacientes de alto riesgo

RM anual en conjunto con Mx en: 20

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Mutacin gentica conocida No testeada pero con familiar de primer grado con mutacin conocida Riesgo de tenerlo a lo largo de su vida > del 20-25% Si recibi radiacin en el trax entre 10-30 aos

Pacientes con diagnstico de un cncer Nuev0

Extensin en la mama ipsilateral (mrgenes, multifocalidad, multicentricidad, etc.) Screening de mama contralateral Invasin profunda hacia la fascia

Evaluacin de pacientes con quimioterapia neoadyuvante

Monitorear respuesta temprana al tratamiento Extensin residual luego del la neoadyuvancia

Posquirrgicos

Pos-lumpectoma cuando hay mrgenes positivas Recurrencia ( mamografa o US negativo o inconcluso) Reconstruccin tisular pos-operatoria con tejido autlogo

Mtts axilar de adenocarcinoma sin primario conocido

Cuando no hay hallazgos mamogrficos o ecogrficos

Hallazgos clnicos o mamogrficos inconclusos

Hallazgos sutiles en la mamografa con US negativo o inconsistente con ellos

Evaluacin de implantes mamario 21

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3) RESONANCIA MAGNTICA DE LA PRSTATA


Es una de las tcnicas ms importantes para evaluar el cncer de prstata antes y despus del tratamiento. La RM convencional exhibe una anatoma de la prstata y tejidos circundantes ms detallada que cualquier otra modalidad de imagen. Tcnicas como perfusin, difusin y espectroscopa le agregan sensibilidad y especificidad a la deteccin local del Cncer. Permite evaluar concomitantemente los ndulos linfticos pelvianos. Se realiza tcnica convencional en conjunto con secuencias de difusin, perfusin y espectroscopa. Son requerimientos necesarios la utilizacin de bobina endorrectal dedicada y el examen dinmico con contraste EV. GENERALIDADES Perfusin: Provee informacin de la vascularizacin tisular y mejora la visualizacin tumoral. Realce y lavado temprano con el contraste: El Cncer de prstata tiene aumento de la permeabilidad vascular y del volumen intersticial. La perfusin tumoral puede ser evaluada cualitativamente o utilizar tcnicas cuantitativas para calcular el rea de permeabilidad, el volumen intersticial y la tasa constante. Imagen de Espectroscopa por RM: Provee informacin acerca de los metabolitos presentes en la prstata. Consiste en un examen espectroscpico 3D de toda la prstata. La deteccin del cncer se basa en las concentraciones relativas de citrato, creatina, colina y poliaminas. El tejido prosttico normal contiene grandes cantidades de citrato pero se encuentra disminuido o ausente en el cncer. Las poliaminas son un producto secretorio de la prstata y tambin disminuye en la neoplasia. Se asocia aumento de la colina. Lo que se busca es una relacin colina+poliamina+creatina / citrato aumentada Mejora la deteccin, estadificacin y estimacin del volumen del cncer de prstata INDICACIONES Deteccin y localizacin del Cncer 1) Como gua de biopsia mediante US 2) PSA elevado o examen digital anormal con biopsias repetidas negativas con US * Se debe retrasar el examen de 6-8 semanas luego de biopsias

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Cncer clnicamente localizado La seleccin del tratamiento depende del estado clnico y de la expectativa de vida del paciente, de las preferencias del mismo as como del riesgo de morbilidad o mortalidad que supone la presencia del cncer. La RM puede ayudar a evaluar el riesgo y proveer informacin valiosa para planear el tratamiento. 1. Cncer insignificante versus insignificante (si no fueran tratados) ( en relacin a salud y riesgo de vida) 2. Cncer clnicamente significativo. Para extensin local y regional ( invasin extracapsular y de vesculas seminales) Ayuda a planear de tratamiento Deteccin de recurrencia local 1. Pos-radioterapia 2. Pos-prostatectoma

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