ANESTESIO MECUM

COORDINADOR:

JUAN I. GÓMEZ-ARNAU

COORDINADOR

JUAN I. GÓMEZ-ARNAU
Merck Sharp & Dohme de España, S.A. C/ Josefa Valcárcel, 38 · 28027 Madrid. www.msd.es Copyright © 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EE.UU. Todos los derechos reservados. 05-2013-BRID-2011-E-7348-B (Revalidado: Junio 2011) Item Number: 42981

PUBLICACIONES PERMANYER
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JUAN I. GÓMEZ-ARNAU

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Nota del coordinador: Los autores se han esmerado en que no haya errores en la información de los fármacos mencionados en este libro. Asimismo han procurado que las dosificaciones sean acordes con las recomendaciones y la práctica médica en el momento de su publicación; no obstante, a la vista de las investigaciones en curso, las variaciones de las normativas legales y el constante flujo de información relacionada con la terapia farmacológica, el lector debe consultar la información que acompaña a cada fármaco a fin de conocer cualquier variación en su ficha técnica. Se pueden consultar las fichas técnicas de todos los medicamentos mencionados en la página web de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios) www.agemed.es El contenido de esta información refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores que no tienen que ser necesariamente los de Merck & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado en esta publicación deberá ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica del fabricante.

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Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20    Fax: 93 457 66 42 www.permanyer.com ISBN: Dep. Legal: B-XX.XXX/2009 Ref.: 571BM101

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Autores

Anna Abad Torrent

Hospital de Viladecans Viladecans, Barcelona Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca Hospital de Basurto Bilbao

José De Andrés Ibáñez

Consorcio Hospital General Universitario Valencia Hospital Regional Universitario Carlos Haya Málaga Hospital Infanta Leonor Vallecas, Madrid Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca

Gabriela Agámez Medina

Laureano Delange Segura

José Luis Aguilar Sánchez Luciano Aguilera Celorrio César Aldecoa Álvarez-Santullano
Hospital Universitario Río Hortega Valladolid Grupo Hospital de Madrid Universidad CEU San Pablo Madrid

Brezo del Blanco Narciso Paula Delgado García Alicia del Moral Olmo

Jesús Almendral Garrote

Consorcio Hospital General Universitario Valencia Hospital General de Segovia Segovia Hospital General de Segovia Segovia Hospital de Basurto Bilbao Parc de Salut Mar Barcelona

Santiago Denis Filipini Ana Isabel Díez Lobo

Marta Calderón Pantoja Javier Carbayo Lázaro
Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca

Hospital Infanta Sofía San Sebastián de los Reyes, Madrid

Diego Dulanto Zabala Fernando Escolano Villén María África Fernández Sánchez
Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes Madrid

Juan Carmona Aurioles Eva M. Corral Rubio

Hospital Regional Universitario Carlos Haya Málaga Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes Madrid

Santiago García del Valle Manzano

Lourdes Muñoz Corsini Elena Olivas García

Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca

Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña A Coruña Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña A Coruña Hospital Universitario Río Hortega Valladolid Parc de Salut Mar Barcelona

Nicolás García de Paredes Porro Pablo García Pimentel

Alberto Pensado Castiñeiras

Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid

José Ignacio García Sánchez Juan Ignacio Gómez-Arnau Díaz-Cañabate

María Teresa Rey Rilo

Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid Hospital Universitario Gregorio Marañón Madrid Hospital Universitario Río Hortega Valladolid

Jesús Rico Feijoo

Concepción Jimeno Fernández Pablo Jorge Monjas

Saida Sánchez Navas César Soto Abanades

Hospital General de Segovia Segovia Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

José Ignacio Lora-Tamayo D’Ocón

Luis Miguel Torres Morera José Manuel Trinidad Martín-Arroyo

Hospital Infanta Sofía San Sebastián de los Reyes, Madrid Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid Hospital Regional Universitario Carlos Haya Málaga Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Eugenio Martínez Hurtado Ana Medina Arteaga

Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

María Ángeles Vidal Martínez Matilde Zaballos García

Susana Moliner Velázquez

Hospital Universitario Gregorio Marañón Madrid

Todos los autores son miembros de los Servicios de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor en los hospitales respectivos, excepto Jesús Almendral Garrote, miembro de la Unidad de Electrofisiología y Arritmias cardiacas del Servicio de Cardiología.

IV

Anestesiomecum

Abreviaturas

AACH AAP AAS ACCP ACO ACTH ACTP ACV AD ADO ADP AI AINE AIT AL ALT AMC AMPA AMPc APTT ARA ASA ASRA AT III

anticuerpos antiquiméricos humanos antiagregantes plaquetarios ácido acetilsalicílico American College of Chest Physicians anticoagulantes orales hormona adrenocorticotropa angioplastia coronaria transluminal percutánea accidente cerebrovascular autodonación antidiabéticos orales adenosina difosfato angina inestable antiinflamatorio no esteroideo accidente isquémico transitorio anestésico local alanina aminotransferasa ácido aminocaproico α-aminohidroximetilisoxazolpro piónico adenosina monofosfato cíclico tiempo de tromboplastina parcial activado antagonistas del receptor de la angiotensina II Sociedad Americana de Anestesiología Asociación Americana de Anestesia Regional antitrombina III

ATP ATPasa AV AVK AZA BAV BNA BNM

adenosina trifosfato adenosina trifosfatasa auriculoventricular inhibidores de la vitamina K azatioprina bloqueo auriculoventricular bloqueo neuroaxial bloqueo/bloqueante neuromuscular BNMD bloqueante neuromuscular despolarizante BNMND bloqueante neuromuscular no despolarizante BRD bloqueo de rama derecha CABG bypass coronario Coronary Artery Bypass Graft CAM concentración mínima inhibitoria CBAC cirugía de bypass de arteria coronaria CCE circuito de circulación extracorpórea CCP concentrado de complejo de protrombina CEC circulación extracorpórea CI cardiopatía isquémica CID coagulación intravascular diseminada CIR crecimiento intrauterino restringido ClCr aclaramiento de creatinina CMA cirugía mayor ambulatoria

COMT COX CPK CV DIU DM DUR EA ECG ED EEII EMLA® EP EPO EPOC

VI

catecol-O-metiltransferasa ciclooxigenasa creatina fosfocinasa cardiovascular dispositivo intrauterino diabetes mellitus duración clínica edema agudo de pulmón electrocardiograma dosis eficaz extremidades inferiores crema con lidocaína y prilocaína embolismo pulmonar eritropoyetina enfermedad pulmonar obstructiva crónica ETE enfermedad tromboembólica ETEV enfermedad tromboembólica venosa ev. endovenoso EV extrasistolia ventricular FA fibrilación auricular FAME fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad FC frecuencia cardíaca FDA Food and Drug Administration FDE-5 fosfodiesterasa 5 FEIBA factor VIII inhibitor bypassing activity FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo FIX factor IX FT ficha técnica FV fibrilación ventricular GABA ácido γ-aminobutírico GGT γ-glutamil transpeptidasa GI gastrointestinal GMPc guanosina monofosfato cíclico GOT glutamic-oxaloacetic transaminase gp-P glucoproteína P Hb hemoglobina HBOC-201 hemoglobin based oxygen carrier-201 HBPM heparina de bajo peso molecular HDA hemorragia digestiva alta HIC hipertensión intracraneal HM hipertermia maligna HNF heparina no fraccionada HPP hipertensión pulmonar primaria HSA hemorragia subaracnoidea HTA hipertensión arterial Hto hematocrito IAM infarto agudo de miocardio

IBP ICC ICP IECA IGF-1 IH IL-2 im. IMAO INR IOT IP IR ISRS LDH LES LSN LVP M mTOR NAV NMDA NPH NPL NV NVPO NYHA ORL1 PA PABA PAI-1 PCA PEEP PFC PGE1 PIC PIO po. PPP PTC PTT PUVA QT RCP

inhibidores de la bomba de protones insuficiencia cardíaca congestiva intervención coronaria percutánea inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina factor de crecimiento insulínico tipo 1 insuficiencia hepática interleucina 2 intramuscular inhibidores de la monoaminooxidasa cociente internacional normalizado intubación orotraqueal inhibidores de la proteasa insuficiencia renal inhibidores de la recaptación de serotonina lactato deshidrogenasa lupus eritematoso sistémico límite superior del rango normal lisina-vasopresina molar mammalian target of rapamycin nódulo auriculoventricular N-metil-D-aspartato insulina de acción intermedia insulina lispro protamínica náuseas y vómitos náuseas y vómitos postoperatorios New York Heart Association receptor opiáceo de tipo 1 presión arterial ácido paraaminobenzoico inhibidor del activador tisular del plasminógeno analgesia controlada por el paciente presión positiva respiratoria final plasma fresco congelado prostaglandina E1 presión intracraneal presión intraocular postoperatorio pospotenciales precoces contaje postetánico púrpura trombótica trombocitopénica psoraleno + radiación ultravioleta quimioterapia reanimación cardiopulmonar Anestesiomecum

RM RVS sc. SC SCACET SCASET 6-MP SFA SNA SNC SNG SSF SSH ST Ta TCA TCE TCI TdP TE TEC TEG TEP TEV

resonancia magnética resistencias vasculares sistémicas subcutáneo stents convencionales síndrome coronario agudo con elevación de ST síndrome coronario agudo sin elevación de ST 6-mercaptopurina stents farmacoactivos sistema nervioso autónomo sistema nervioso central sonda nasogástrica suero salino fisiológico suero salino hipertónico saturación de transferrina temperatura tiempo de coagulación activado traumatismo craneoencefálico infusión controlada por ordenador torsades de pointes tromboembólico terapia electroconvulsiva tromboelastograma tromboembolismo pulmonar tromboembolismo venoso

TIH TIVA TP t-PA TSH TSV TT TTPA TV TVP UB UCI UF UPP URPA UV Vd VIP VK V/Q VWF WPW

trombocitopenia inducida por heparina anestesia total endovenosa tiempo de protrombina activador del plasminógeno tisular tirotropina taquicardia supraventricular tiempo de trombina tiempo de cefalina o de tromboplastina parcial activada taquicardia ventricular trombosis venosa profunda unidades Betseda unidad de cuidados intensivos unidades de inhibidor de FVIII neutralizadas unión a proteínas plasmáticas unidad de reanimación postanestésica ultravioleta volumen de distribución péptido intestinal vasoactivo vitamina K ventilación/perfusión factor de Von Willebrand Wolff-Parkinson-White

Abreviaturas

VII

Índice

Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.I. Gómez-Arnau 1 Anestésicos y sedantes endovenosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Abad Torrent 2 Anestésicos inhalatorios y otros gases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Medina Arteaga, L. Delange Segura y J. Carmona Aurioles 3 Analgésicos opioides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M.A. Vidal Martínez, J.M. Trinidad Martín-Arroyo y L.M. Torres Morera 4 Analgésicos no opioides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. De Andrés Ibáñez, S. Moliner Velázquez y A. del Moral Olmo 5 Bloqueantes neuromusculares y antagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Calderón Pantoja, M.A. Fernández Sánchez, E.M. Corral Rubio y J.I. Lora-Tamayo D´Ocón 6 Anestésicos locales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.L. Aguilar Sánchez, J. Carbayo Lázaro, N. García de Paredes Porro y P. Delgado García 7 Vasopresores e inotrópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Vasopresores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Aldecoa Álvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas Parte 2. Inotrópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Aldecoa Álvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

XI

1

15

23

37

49

59

69 69 79

8 Antihipertensivos y β-bloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. García del Valle Manzano, J.I. García Sánchez, E.D. Martínez Hurtado y E. Olivas García Parte 2. β-bloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. García del Valle Manzano, J.I. García Sánchez, E.D. Martínez Hurtado y E. Olivas García 9 Antiarrítmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zaballos García, J. Almendral Garrote, B. del Blanco Narciso y C. Jimeno Fernández 10 Broncodilatadores y corticoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Broncodilatadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Escolano Villén y S. Sánchez Navas Parte 2. Corticoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Escolano Villén y S. Sánchez Navas 11 Antieméticos y protectores gástricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte 1. Antieméticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.I. Gómez-Arnau, E. Martínez Hurtado, G. Agámez Medina y P. García Pimentel Parte 2. Protectores gástricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.I. Gómez-Arnau, E. Martínez Hurtado, G. Agámez Medina y P. García Pimentel 12 Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.I. Díez Lobo, S. Denis Filipini y C. Soto Abanades 13 Fármacos hemostáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Muñoz Corsini 14 Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Dulanto Zabala y L. Aguilera Celorrio 15 Fármacos varios 2: miscelánea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Pensado Castiñeiras y M.T. Rey Rilo Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 83

95

101

113 113 121

127 127

133

143

167

177

191 207

X

Anestesiomecum

Prefacio

En sentido estricto, una anestesia general que proporcione buenas condiciones quirúrgicas se puede conseguir con tres fármacos: un anestésico que sirva para la inducción y el mantenimiento, un analgésico y un bloqueante neuromuscular. Si se trata de una cirugía en uno de los miembros inferiores o en el abdomen inferior se podría, incluso, realizar con un único anestésico local inyectado en el espacio subaracnoideo. Sin embargo, en la jornada rutinaria de cualquier anestesista, éste se ve obligado a conocer y manejar un elevado número de medicamentos: ¿cuántos pacientes llegan a quirófano polimedicados? ¿Cuántos pacientes nos crean dudas en cuanto a anticoagulación o antiagregación? En la consulta de preanestesia vemos muchos que se tratan con cuatro o cinco medicamentos. En la unidad de dolor añadimos algún medicamento más. En la unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) no es extraño prescribir analgésicos, antieméticos… En Reanimación tratamos pacientes con sedantes, catecolaminas, antibióticos, inmunosupresores, insulina… Y en casi todos estos lugares encontramos vademécums consultados y manoseados cientos de veces. ¿Sería mejor tener un vademécum dedicado sólo a esos fármacos con los que potencialmente tropezamos cada día? ¿Un vademécum de la especialidad? Recientemente han llegado a nuestras manos nuevos fármacos que añadir a la copiosa lista. Se ha reintroducido el droperidol, un viejo conocido en tiempos de la neuroleptoanestesia pero nuevo para muchos colegas más jóvenes, como potente antiemético que se añade a otros clásicos como dexametasona u ondansetrón. Mientras, en el horizonte, pero ya a nuestro alcance, toma posiciones palonosetrón como otra alternativa para evitar las náuseas y los vómitos postoperatorios. Más importante es la introducción de sugammadex, un reversor del bloqueo neuromuscular producido por vecuronio y rocuronio. ¿Quién no ha lamentado haber puesto una última dosis de bloqueante? Y lo que es más grave, ¿quién no ha deseado no haber puesto la primera? ¿Quién no ha querido revertir un bloqueo casi instantáneamente? Hasta ayer no teníamos respuesta a estas murmuraciones internas (a veces no sólo internas) que nos hemos hecho a la cabecera del paciente. Hoy tenemos sugammadex, un fármaco inactivo per se que deshace el bloqueo producido por vecuronio y rocuronio en pocos minutos. Es una gran aportación a nuestra especialidad, realmente una aportación muy especial, y no cabe duda de que merece estar en un vademécum… Pero además hay nuevos analgésicos, nuevos anticoagulantes, nuevos antiarrítmicos de los que debemos consultar muchos datos para el adecuado manejo de nuestros enfermos. ¿No sería bueno tener esa nueva información en el bolsillo de la bata? Este Anestesiomecum intenta cubrir una necesidad de la práctica diaria, ésa en la que echamos mano del viejo vademécum, depositado allí por algún bienintencionado compañero, mientras el acceso a internet es imposible en el ordenador.

Finalmente, sólo unas palabras para explicar cómo se ha estructurado Anestesiomecum: –  Los capítulos agrupan especialidades farmacéuticas por grupos terapéuticos. Quizá es la más lógica de las posibilidades de clasificación, aunque deja muchos fármacos a caballo de dos grupos, lo que en el libro significa a caballo de dos capítulos: ¿dónde colocamos el misoprostol: en fármacos endocrinos o en fármacos gastrointestinales? ¿Son los β-bloqueantes usados como antihipertensivos o como antiarrítmicos? –  No todos los fármacos tienen la misma información. Por su interés, por su frecuencia de uso, por la dificultad en éste, etc., algunos fármacos disponen de información prolija, mientras otros la presentan de modo más sucinto. En algunos casos, la información responde a la opinión de los autores sin que ello niegue validez a otras posibilidades observadas en otras fuentes de información. –  Son todos los que están, pero no están… No, no están los antidiabéticos orales, los antibióticos, las estatinas… Casi todas las renuncias suponen un sacrificio. Hemos debido prescindir de muchos fármacos o de información que se juzgó innecesaria. Así, por ejemplo, hemos prescindido del precio de las especialidades farmacéuticas. Esperamos que el consultor de este volumen encuentre lo que precisa la mayoría de las veces, y si no es así, nos disculpe y comprenda. Esperamos, igualmente, que los laboratorios farmacéuticos sepan entender las omisiones que quizá echen en falta. –  Sintetizar es difícil. Hacerlo con buena narrativa, aún más. Encajar toda la información en los mínimos caracteres fue casi imposible a veces. Debemos pedir disculpas por el uso de un lenguaje escueto, que prescinde mucha veces de adjetivos, artículos, matices, etc., mientras se llena de abreviaturas, lo cual lo hace casi telegráfico cuando no conminativo. La intención fue ahorrar espacio y no informar con aspereza. Otra vez, esperamos que el lector sea benevolente. –  Hemos hecho todo lo posible para verificar los datos que ofrecemos. No obstante, puede haber errores de información en algún fármaco, así como novedades de uso no recogidas, o incluso erratas no detectadas en la transcripción de dosis, concentraciones, tiempos, etc. Por ello, debemos advertir a los lectores que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de la aplicación de información contenida en esta obra, por lo que recomendamos ante cualquier duda consultar las fichas técnicas disponibles en la página web de la AEMPS (www.agemed.es) Nada más. Deseamos que este volumen pequeño sea grande en utilidad. Juan Ignacio Gómez-Arnau

Hospital Universitario Fundación Alcorcón Alcorcón, Madrid

XII

Anestesiomecum

1
Anestésicos y sedantes endovenosos
A. Abad Torrent

Introducción En este capítulo se revisan los fármacos más comunes para procedimientos anestésicos en el contexto de técnicas endovenosas y sedación. Los barbitúricos han sido fármacos ampliamente utilizados a lo largo de la historia anestésica desfasados hoy día por hipnóticos más versátiles como el propofol. Los barbitúricos, per se, no tienen propiedades analgésicas. Las benzodiacepinas pueden emplearse para la ansiolisis-sedación antes o después de la cirugía, en exploraciones, tratamientos, etc. en las que no se requiera anestesia general y también en la inducción y mantenimiento anestésico. En este último caso, se considera al midazolam como la benzodiacepina de elección. El propofol es actualmente el hipnótico de referencia en inducción y mantenimiento anestésico, sedaciones fuera del área quirúrgica o en unidades de cuidados intensivos. El etomidato, por su parte, se ha utilizado en situaciones de emergencia y en pacientes hemodinámicamente inestables, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de inhibición de la corteza adrenal. La ketamina da lugar a una anestesia disociativa. Posee una acción analgésica importante, siendo uno de los fármacos interesantes en el tratamiento de la hiperalgesia postoperatoria. Haloperidol Antipsicótico tipo butirofenona. Presenta actividad antiemética, anticolinérgica, sedante y bloqueante α-adrenérgica. Antidopaminérgico, estimula la producción de prolactina. Indicaciones: agitación psicomotora. Psicosis. Movimientos anormales, como tics, tartamudeo y síntomas de Gilles de la Tourette. Vómitos de origen central o periférico. Hipo persistente. Anestesia. Esquizofrenia crónica que no responde a la medicación antipsicótica normal. Posología: vía oral: adultos: dosis inicial, 0,5-2 mg/8-12 h. Dosis de mantenimiento, 1- 15 mg/ día repartidos en 2-3/día. Aumento progresivo de 50%/semana hasta 60-100 mg/día en casos resistentes. Niños: generalmente 0,05 mg/kg/día. Mayores de 5 años: 0,5 mg/12 h. Menores de 5 años: 0,25 mg/12 h. Aumento progresivo hasta llegar a la mitad de la dosis de adultos. Vía parenteral: adultos: intramuscular (im.) o endovenosa (ev.) lenta: 5-10 mg/12-24 h. Efectos secundarios: síntomas extrapiramidales. Discinesia. Síndrome neuroléptico maligno. Depresión, sedación, agitación, mareo, insomnio, cefalea, confusión, vértigo, convulsiones

tipo gran mal y exacerbación aparente de síntomas psicóticos, visión borrosa y boca seca. Síntomas gastrointestinales. Hepatitis. Hiperprolactinemia. Taquicardia e hipotensión ocasional, prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares. Precauciones: insuficiencia cardíaca o coronaria. Diabetes. Asma crónica, EPOC. Epilepsia. Estados depresivos. Feocromocitoma. Glaucoma de ángulo cerrado. Hipertrofia prostática. Hipertiroidismo. Ancianos y niños. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Reacciones de fotosensibilidad. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas. Interacciones: alcohol etílico (aparición de descoordinación motriz). Potenciación de la toxicidad: anticolinérgicos (benztropina), antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina), fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina, indometacina, quinidina, rifampicina, sales de litio, tacrina y trazodona. Disminución de niveles: tabaco, carbamacepina. Inhibición mutua de sus efectos: levodopa, metildopa. Propranolol (hipotensión y depresión cardiopulmonar). Contraindicaciones: embarazo, depresión del sistema nervioso central (SNC) por alcohol u otros fármacos depresores, enfermedad de Parkinson, lesión de los ganglios basales e hipersensibilidad al haloperidol. Presentaciones: Haloperidol Decanoato (Esteve) Ampollas de 100 mg/ml; gotas orales de 2 mg/ml; comprimidos de 0,5 y 10 mg. Haloperidol (Kern Pharma) Gotas orales de 2 mg/ml. Haloperidol (Prodes) Gotas orales de 2 mg/ml; comprimidos de 10 mg. Clorpromazina Antipsicótico fenotiazínico. Antidopaminérgico (especialmente anti-D2), estimula la producción de prolactina. Presenta actividad antiemética, anticolinérgica, sedante y bloqueante α-adrenérgica. También posee débil actividad bloqueante ganglionar, antihistamínica y antiserotoninérgica. Indicaciones: agitación psicomotriz; síndrome confusional; proceso psicogeriátrico. Esquizofrenia, síndrome delirante crónico. Cura de sueño. Neurosis de ansiedad. Hipo. Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. Síndrome de Tourette. Corea. Posología: vía oral. Posología esencialmente individual. Adulto: generalmente 75150 mg/24 h v.o. en tres tomas comenzando con dosis diarias de 25-50 mg y aumento progresivo. No sobrepasar los 300 mg/día, salvo casos particulares. Endovenosa/intramuscular: 25-50 mg varias veces al día, máximo de 150 mg/día. Niño: oral, endovenosa/intramuscular: menores de 5 años: 1 mg/kg de peso y día. A partir de los 5 años, 1/3 o 1/2 de la dosis del adulto, según el peso. Efectos secundarios: hiperprolactinemia, aumento de peso, sedación, hipotensión ortostática, sequedad de boca, estreñimiento, trastornos de acomodación ocular, retención urinaria, síndrome neuroléptico maligno, tortícolis, crisis oculógiras, trismus, acinesia, discinesia, hipertonía, excitación motora, aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, fotosensibilización, impotencia, depósitos pigmentarios en segmento anterior ocular, estreñimiento e íleo paralítico. Dermatitis exfoliativa, asma, edema laríngeo o angioneurótico y reacciones anafilácticas. Somnolencia ligera a moderada, durante las primeras 2 semanas, ictericia, agranulocitosis, eosinofilia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica y pancitopenia. Precauciones: insuficiencia hepática y renal. Ancianos, epilépticos, Parkinson, afectación cardiovascular grave. Riesgo de prolongación del QT y arritmias ventriculares (torsades de pointes). Asma, enfisema o infecciones respiratorias agudas. Puede suprimir el reflejo de la tos. Riesgo de broncoaspiración. Interacciones: absorción disminuida por: sales, óxidos e hidróxidos de Al, Mg o Ca. Riesgo de hipotensión ortostática (antihipertensivos). Prolongación QT con otros medicamentos que aumenten dicho intervalo. Reacciones adversas atropínicas con: atropina, imipramina, Anestesiomecum

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anti-H1, sedantes, antiparkinsonianos anticolinérgicos, disopiramida. Asociación con: levodopa (si aparece síndrome extrapiramidal inducido por neurolépticos, no utilizar levodopa sino un anticolinérgico); guanetidina (disminuye efecto antihipertensivo); sultoprida (mayor riesgo de alteración del ritmo ventricular) y litio (síndrome confusional). Ingestión de alcohol (aumenta efecto sedante). Contraindicaciones: hipersensibilidad a fenotiazinas, niños menores de 1 año, coma barbitúrico y etílico, riesgo de glaucoma de ángulo agudo o de retención urinaria ligada a problemas uretroprostáticos. La clorpromazina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Este fármaco se excreta en la leche materna, con el consiguiente riesgo. Presentaciones: Largactil (Sanofi Aventis) Ampollas de 5 mg/ml; gotas orales de 40 mg/ml; comprimidos de 25 y 100 mg. Clonacepam Clonacepam posee todos los efectos farmacológicos característicos de las benzodiacepinas. Al igual que sucede con las demás benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibición postsináptica mediada por el ácido γ-aminobutírico (GABA). Indicaciones: epilepsias del lactante y niño: pequeño mal típico o atípico y crisis tonicoclónicas generalizadas, primarias o secundarias. Epilepsias del adulto, crisis focales, estatus epiléptico. Trastorno del pánico. Posología: vía oral: lactantes y niños menores 10 años (o 30 kg): inicial, 0,01-0,03 mg/ kg/día en dos-tres tomas; aumentar en 0,25-0,5 mg/72 h hasta dosis de mantenimiento aproximadas de 0,1 mg/kg/día o control de las convulsiones; máximo 0,2 mg/kg/día. Niños 10-16 años: inicial, 1-1,5 mg/día en dos-tres tomas; aumentar en 0,25-0,5 mg/72 h hasta dosis de mantenimiento aproximadamente de 3-6 mg/día. Adultos: inicial, máximo 1,5 mg/día en tres tomas; aumentar en 0,5 mg/72 h hasta control; dosis de mantenimiento individualizada, en general 3-6 mg/día; máximo 20 mg/día. Vía endovenosa (estatus epiléptico): 0,5 mg (lactantes y niños) o 1 mg (adultos) en inyección lenta o infusión lenta. Repetir esta dosis si es necesario (1-4 mg es suficiente). Efectos secundarios: somnolencia, astenia, hipotonía o debilidad muscular, mareo, ataxia, reflejos lentos. Inquietud, confusión, amnesia anterógrada, depresión, excitabilidad, hostilidad. Depresión respiratoria. En caso de sobredosificación el flumazenilo no está indicado en epilépticos, puede provocar convulsiones. Precauciones: suspender gradualmente el tratamiento. Ataxia medular o cerebelosa, antecedentes de depresión, insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal, apnea del sueño, neumopatías, ancianos y niños. Riesgo de dependencia con síndrome de abstinencia al abandonar el tratamiento. Interacciones: potenciación de los efectos depresores sobre el SNC cuando se utiliza con alcohol, narcóticos, barbitúricos, fenotiazinas, agentes antipsicóticos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y antidepresivos tricíclicos. Se deberá proceder con cautela al utilizar inhibidores del citocromo P450, especialmente antimicóticos orales, en forma simultánea con clonacepam. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, drogodependencia, alcoholismo, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave. Presentaciones: Rivotril (Roche) Comprimidos de 0,5 y 2 mg; gotas orales de 2,5 mg/ml. Clometiazol Derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y anticomiciales mediadas a través de receptores GABA en el cerebro. Indicaciones: poco utilizado en la actualidad. Delirio por deprivación, sedación y estatus epiléptico. Ancianos: inquietud, agitación, estados confusionales y alteraciones del sueño. Anestésicos y sedantes endovenosos

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Posología: vía oral: agitación, estados confusionales en ancianos: 192 mg/8 h. Alteraciones del sueño: 384 mg/día, por la noche. Síntomas de abstinencia alcohólica: inicial, 384-768 mg. Día 1: 1.920-2.304 mg/día. Día 2: 1.152-1.536 mg/día. Día 3: 768-1.152 mg/día (3-4 tomas). Días 4-6: reducir gradualmente hasta suprimir. Delirium tremens: inicial, 384-768 mg; si no hay sedación en 1-2 h, 192-384 mg. Repetir hasta que quede dormido (no administrar más de 1.536 mg en el primer periodo de 2 h). Controlados los síntomas, seguir según síntomas de abstinencia alcohólica. Efectos secundarios: congestión nasal, irritación conjuntival, alteraciones gastrointestinales, cefalea; rara vez excitación paradójica, confusión, dependencia, erupción bullosa, anafilaxia, alteraciones de las enzimas hepáticas. Precauciones: ancianos, insuficiencia respiratoria crónica, cardíaca, hepática e insuficiencia renal crónica. En pacientes con historial de adicción puede producir dependencia. Interacciones: potenciación de efectos con: depresores centrales y cimetidina. Aumenta el efecto del propranolol. Evitar asociación con diazóxido. Contraindicaciones: insuficiencia pulmonar aguda; pacientes con dependencia del alcohol que sigan bebiendo. No administrar a niños. Presentaciones: Distraneurine (Astra-Zeneca) Cápsulas de 192 mg. Flumazenilo Imidazobenzodiacepina antagonista de las benzodiacepinas que bloquea sus efectos mediante interacción competitiva con sus receptores. Según experimentos en animales, los efectos de sustancias que no actúan por medio de los receptores benzodiacepínicos (como barbitúricos, GABA miméticos y agonistas de los receptores de la adenosina) no son bloqueados por el flumazenilo. Posee ligero efecto agonista y anticonvulsivante. Indicaciones y posología: corrección completa o parcial de los efectos de sedación central de las benzodiacepinas. –  Anestesia:   •  Finalización de los efectos hipnosedantes en la anestesia general inducida y/o mantenida con benzodiacepinas.   •  Corrección de la sedación por benzodiacepinas en procedimientos diagnósticos y terapéuticos cortos en régimen hospitalario o ambulatorio. Endovenoso: 0,2 mg en 15 s. Si no se obtiene el grado deseado de consciencia en 60 s, inyectar 0,1 mg. Repetir si es necesario, cada 60 s, máximo 1 mg. Dosis habitual: 0,3-0,6 mg. –  Cuidados intensivos:   •  Corrección específica de los efectos centrales de las benzodiacepinas.   •  Diagnóstico y tratamiento de intoxicaciones o sobredosis de benzodiacepinas o principalmente con éstas. En unidad de cuidados intensivos (UCI) y en diagnóstico de inconsciencia de origen desconocido. Endovenosa: 0,3 mg. Si en 60 s no se obtiene el grado deseado de consciencia, repetir, máximo de 2 mg. Si reaparece somnolencia administrar una infusión endovenosa de 0,1-0,4 mg/h. Niños mayores de 1 año para revertir la sedación central, endovenosa: 0,01 mg/kg (máximo de 0,2 mg) durante 15 s. Si no se obtiene el nivel de consciencia deseado en 45 s, repetir si es necesario, a intervalos de 60 s. Máximo de 0,05 mg/kg o 1 mg. Efectos secundarios: ataques/convulsiones, arritmias cardíacas y palpitaciones, ansiedad, miedo, síndrome de abstinencia. Precauciones: riesgo de convulsiones en pacientes con lesión craneal o cerebral, epilepsia o insuficiencia hepática grave tratados con benzodiacepinas. Niños menores de 1 año. Tratamiento de intoxicaciones. Reanimación neonatal y para revertir los efectos sedantes en niños. Riesgo de efectos tóxicos en caso de sobredosis por mezcla de fármacos. No se recomienda en: Anestesiomecum

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epilépticos, tratamiento de dependencia ni control de síntomas de abstinencia. Evitar administración rápida para evitar síntomas de privación. Interacciones: no se han descrito otras interacciones farmacológicas que las producidas con las benzodiacepinas. Contraindicaciones: hipersensibilidad; intoxicaciones mixtas con benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos, especialmente ante síntomas autonómicos (anticolinérgicos), neurológicos (alteraciones motoras) o cardiovasculares por intoxicación grave con tricíclicos/tetracíclicos; pacientes que hayan recibido benzodiacepinas como tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal (p. ej. control presión intracraneal o status epilepticus). Presentaciones: Anexate (Roche) Solución inyectable de 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml. Flumazenilo (B. Braun) Solución inyectable de 0,1 mg/ml.  Flumazenilo (GES) Solución inyectable de 0,1 mg/ml; solución inyectable con conservante de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (Baggerman Farmanet) Solución inyectable de 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml. Flumazenilo (Actavis) Solución inyectable de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (Combino Pharm) Solución inyectable de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (Fresenius Kabi) Solución inyectable de 0,1 mg/ml. Flumazenilo (TEVA) Solución inyectable de 0,1 mg/ml. Flunitracepam Agonista benzodiacepínico puro, con gran afinidad por receptores benzodiacepínicos centrales, preferentemente de tipo BZ2. Indicaciones: insomnio, ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos, inducción y mantenimiento anestésico. Posología: oral: tratamiento a corto plazo del insomnio: adultos: 0,5-1 mg/día antes de acostarse; máximo: 2 mg/día. Ancianos e insuficiencia renal: 0,5 mg/día; máximo: 1 mg/día. Con insuficiencia hepática leve-moderada e insuficiencia respiratoria utilizar dosis menores. Parenteral: premedicación anestésica: adultos: endovenosa: 1-2 mg según edad y estado. Inducción anestésica adultos: 1-2 mg ev. lenta. Niños: tanto para la premedicación como para la inducción: 0,015-0,030 mg/kg im. o ev. lenta. Efectos secundarios: somnolencia, confusión y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados. Mareos, sedación, cefalea, depresión, disfasia o disartria, temblor, incontinencia urinaria, trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, hipersalivación. Hepatitis, ictericia, dermatitis, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, amnesia anterógrada, excitación paradójica, psicosis, diplopía, nistagmo, alteraciones de la audición. Raramente: depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, palpitaciones; dolor en el sitio de inyección, flebitis y trombosis. Precauciones: niños, ancianos, insuficiencia renal o hepática, insuficiencia respiratoria crónica, alcoholismo o drogodependencia. Después de un uso continuado hay riesgo de tolerancia o dependencia. La interrupción brusca del fármaco puede ocasionar síndrome de abstinencia. No usar en ansiedad asociada a depresión ni como tratamiento primario de enfermedad psicótica. Evitar la administración intraarterial. Interacciones: IMAO, fenotiazinas y otros psicotrópicos. Alcohol: sinergismo. Potencia el efecto de hipnoinductores, neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos, anestésicos y analgésicos. La cimetidina puede inhibir su metabolismo hepático y retrasar su eliminación. Anestésicos y sedantes endovenosos

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La rifampicina puede potenciar la eliminación de flunitracepam. Puede aumentar la actividad del fentanilo dando lugar a efectos depresivos aditivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a las benzodiacepinas. Miastenia gravis, embarazo, glaucoma, insuficiencia respiratoria grave. Presentaciones: Rohipnol (Roche) Comprimidos recubiertos de 1 mg; inyección de 2 mg. Diacepam Derivado de la 1,4-benzodiacepina, con propiedades ansiolíticas y antineuróticas, psicosedativas y antiagresivas, sedantes, miorrelajantes (del músculo estriado y uterino), anticonvulsivantes y potencializadoras de hipnóticos, anestésicos y analgésicos. Facilita la unión del GABA a su receptor y aumenta su actividad. Actúa sobre el sistema límbico, tálamo e hipotálamo. No produce acción de bloqueo del sistema nervioso autónomo (SNA) periférico ni efectos secundarios extrapiramidales. Acción prolongada (T1/2 de eliminación: 30 h). Indicaciones: sedación consciente. Premedicación e inducción anestésica. Tratamiento de los estados de excitación asociados con trastornos psiquiátricos. Efecto anticonvulsivante. Tratamiento de la eclampsia. Miorrelajante. Posología: endovenosa: efecto máximo en 1-2 min, inyección dolorosa, posible tromboflebitis. Oral: efecto máximo en 30-60 min, buena absorción; la comida y los antiácidos con aluminio retrasan la absorción. Premedicación anestésica: vía endovenosa, adultos: 10-20 mg. Vía rectal (microenema), adultos: 10 mg. Niños mayores de 3 años: 10 mg. Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg. Alcoholismo: vía oral, adultos: 10 mg/6-8 h, debiendo ajustarse dosis diaria en función de la respuesta clínica, a una dosis usual de mantenimiento de 5 mg/6-8 h. Epilepsia (status epilepticus): vía endovenosa, adultos: 5-10 mg, sin exceder el ritmo de 2 mg/min, ni la dosis total de 20 mg; niños: 0,15-0,30 mg/kg a lo largo de 2 min, sin exceder la dosis total de 10 mg. Convulsiones febriles en niños: vía rectal (microenema), niños menores de 3 años: 5 mg. Niños mayores de 3 años: 10 mg. Efectos secundarios: somnolencia, confusión, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, ataxia o diplopía, amnesia, depresión, reacciones psiquiátricas y paradójicas. Disartria, alteraciones gastrointestinales, hipotensión, boca seca o hipersalivación, reacciones cutáneas, temblores y visión borrosa, en casos muy raros ictericia. Precauciones: ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, porfiria, epilepsia, dependencia de alcohol o drogas. En pacientes con lesiones en el SNC y que presenten crisis epilépticas, extremar la precaución. Después de un uso continuado hay riesgo de tolerancia, dependencia. La interrupción brusca provoca síndrome de abstinencia. No usar en ansiedad asociada a depresión ni como tratamiento primario de enfermedad psicótica. Extremar precauciones para evitar la administración intraarterial o extravasación. Tiene metabolitos activos (desmetildiacepam, oxacepam y temacepam). La inyección intramuscular es dolorosa y de absorción impredecible: no utilizar por esta vía. Interacciones: potenciación de su acción y/o toxicidad: anticonceptivos orales (estrógenos), β-bloqueantes (metoprolol, propranolol), cimetidina, disulfiramo, fluoxetina, fluvo­ xamina, omeprazol, valproico. Alcohol etílico. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). Clozapina, digoxina, fenitoína, fentanilo, heparina. Antituberculosos (isoniazida, rifampicina). Carbamacepina y ciprofloxacino aumento del aclaramiento y disminución de la semivida plasmática de diacepam con posible inhibición de su efecto. Levodopa: inhibición del efecto antiparkinsoniano. Teofilina, aminofilina: disminución de los niveles plasmáticos de diacepam con posible inhibición de su efecto. Contraindicaciones: antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas. Miastenia gravis, hipercapnia crónica grave, alteraciones cerebrales crónicas, insuficiencia cardíaca o respiratoria, primer trimestre del embarazo, durante la lactancia, EPOC o insuficiencia pulmonar. Anestesiomecum

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Presentaciones: Aneurol (Lacer) Comprimidos recubiertos de 5 y 10 mg. Ansium (Lesvi) Cápsulas con diacepam de 5 mg; sulpirida de 50 mg. Complutine(Novartis) Comprimidos de 5 y 10 mg. Diacepam (LEO) Comprimidos de 2 y 5 mg. Diacepam (Normon) Comprimidos de 5 mg. Diacepam (Prodes) Gotas; comprimidos de 2, 5, 10 y 25 mg; supositorios de 5 y 10 mg. Gobanal (Normon) Comprimidos de 5 y 10 mg. Pacium (Bio-Med) Cápsulas de 5 y 10 mg. Sico-Relax (Rottapharm) Comprimidos de 5 mg. Stesolid (Faes Farma) Microenema de 5 y 10 mg. Tepacepam (Almirall) Cápsulas con diacepam de 5 mg; piridoxina de 5 mg; sulpirida de 50 mg. Tropargal (Sanofi Aventis) Cápsulas con diacepam de 2,5 mg; nortriptilina de 2,5 mg. Valium (Roche) Solución inyectable de 10 mg/2 ml; comprimidos de 5 y 10 mg. Vincosedan (Laboratorios Asociados Nupel) Comprimidos con diacepam de 5 mg; piridoxina de 10 mg. Cloracepato dipotásico Ansiolítico benzodiacepínico de acción prolongada agonista del complejo receptor postsináptico GABA-benzodiacepínico de tipo «A». Potencia o facilita la acción inhibidora del GABA. Posee actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica. Indicaciones: estados de ansiedad, neurosis, psicosis. Control de la agitación causada por la abstinencia del alcohol y otras drogas, crisis convulsivas y espásticas, insomnio, síndrome del colon irritable. Posología: adultos: entre 5-30 mg/día. Niños: uso sólo en casos excepcionales: 0,5 mg/ kg/día fraccionados en varias dosis. Ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: disminuir la posología. Efectos secundarios: somnolencia, confusión y ataxia. Mareos, sedación, cefalea, depresión, disfasia o disartria, temblor, incontinencia urinaria, trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, hipersalivación. Hepatitis, ictericia, dermatitis, prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, amnesia anterógrada, excitación paradójica, psicosis, diplopía, nistagmo, alteraciones de la audición. Depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia; dolor en el sitio de inyección, flebitis y trombosis. Precauciones: con el uso prolongado se desarrolla dependencia. La interrupción brusca provoca síndrome de abstinencia. Interacciones: alcohol etílico (potenciación de los efectos depresores sobre el SNC). Aumento de niveles plasmáticos de la benzodiacepina, con potenciación de su acción y/o toxicidad; anticonceptivos orales: estrógenos; β-bloqueantes: metoprolol, propranolol; cimetidina fluvoxamina; valproico. Levodopa (inhibición del efecto antiparkinsoniano). Anestésicos y sedantes endovenosos

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Contraindicaciones: miastenia gravis. Hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinas o cualquiera de sus excipientes. Insuficiencia respiratoria descompensada grave. Síndrome de apnea del sueño. Insuficiencia hepática grave. Las cápsulas de 5 mg no deben administrarse a niños menores de 30 meses de edad. Presentaciones: Tranxilium (Sanofi Aventis) Sobre pediátrico de 2,5 mg; cápsulas de 5, 10 y 15 mg; solución inyectable de 20, 50  y 100 mg; comprimidos recubiertos de 50 mg. Dorken (UCB Pharma) Comprimidos de 5, 10 y 25 mg. Midazolam Mecanismo de acción: benzodiacepina de semivida corta (2,5 h). Sedante e hipnótico de rápido comienzo y breve duración. Tiene asimismo propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unión con el receptor GABAérgico. Indicaciones: se utiliza sobre todo por vía endovenosa pero se puede dar por vía intranasal, rectal, oral o intramuscular. Posología: sedación consciente para procedimientos diagnósticos o terapéuticos con o sin anestesia local. Endovenosa: adultos menores de 60 años: inicial, 2-2,5 mg; dosis de ajuste: 1 mg; total: 3,5-7,5 mg. Adultos mayores de 60 años/debilitados o con enfermedades crónicas: inicial, 0,5-1 mg; ajuste: 0,5-1 mg; total: menos de 3,5 mg. Niños de 6 meses a 5 años: inicial, 0,05-0,1 mg/kg; total: menos de 6 mg. Niños de 6-12 años: inicial, 0,0250,05 mg/kg; total: menos de 10 mg. Rectal: niños mayores de 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. Intramuscular: niños 1-15 años: 0,05-0,15 mg/kg. Premedicación anestésica: intramuscular: adultos menores de 60 años: 0,07-0,1 mg/kg. Adultos a partir de 60 años/debilitados o con enfermedades crónicas: 0,025-0,05 mg/kg. Niños de 1-15 años: 0,08-0,2 mg/kg. Rectal: niños mayores de 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. Inducción anestésica: endovenosa: adultos menores de 60 años: 0-15-0,2 mg/kg (0,3-0,35 sin premedicación). Adultos a partir de 60 años/debilitados: 0,1-0,2 mg/kg (0,15-0,3 sin premedicación). Componente sedante en anestesia combinada: endovenosa: adultos menores de 60 años: dosis intermitentes de 0,03-0,1 mg/kg o perfusión continua de 0,03-0,1 mg/kg/h. Adultos a partir de 60 años/debilitados: dosis menores a las recomendadas para menores de 60 años. Sedación en UCI: IV: adultos: inicial, 0,03-0,3 mg/kg en incrementos de 1-2,5 mg; mantenimiento: 0,03-0,2 mg/kg/h. Recién nacidos menores de 32 semanas de edad gestacional: 0,03 mg/kg/h. Recién nacidos mayores de 32 semanas y hasta 6 meses: 0,06 mg/kg/h. Niños mayores de 6 meses: inicial, 0,05-0,2 mg/kg/h; mantenimiento: 0,06-0,12 mg/kg/h. Solución para infusión: diluir 15 mg en 100-1.000 ml de ClNa 0,9% o glucosa 5 y 10% o levulosa 5% o solución de Ringer y de Hartmann. Niños con menos de 15 kg no utilizar concentraciones de midazolam mayores de 1 mg/ml. Insomnio, cuando limita la actividad del paciente o lo somete a una situación de estrés importante: oral, adultos: 15 mg/día. Ancianos o insuficiencia respiratoria: 7,5 mg. En insuficiencia hepática reducir dosis. Efectos secundarios: depresión respiratoria, apnea, dolor en el punto de aplicación, somnolencia, sedación prolongada, confusión, euforia, alucinaciones, fatiga, cefalea, mareos, ataxia, amnesia anterógrada, depresión, reacciones psiquiátricas y paradójicas. Convulsiones en lactantes y recién nacidos. Precauciones: tolerancia, dependencia, insomnio de rebote. Insuficiencia hepática grave. Extrema precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. Interacciones: interacción sinérgica con agentes de inducción anestésica; opioides. Acción y toxicidad potenciada por: verapamilo, diltiazem, itraconazol, fluconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de proteasa. Anestesiomecum

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Acción potenciada por: antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos, antiepilépticos, anestésicos, antihistamínicos sedantes, antihipertensivos centrales, alcohol. Contraindicaciones: hipersensibilidad a benzodiacepinas, miastenia gravis, niños (oral), insuficiencia hepática grave, para sedación consciente de pacientes con insuficiencia respiratoria grave, depresión respiratoria aguda o síndrome de apnea del sueño. Presentaciones: Dormicum (Roche) Solución inyectable de 15 mg/3 ml y 5 mg/5 ml; comprimidos de 7,5 mg. Midazolam (Anesfarma) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (IPS) Solución inyectable de 5 mg/ml. Midazolam (Accord) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (B. Braun) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (Combino Pharm) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (DIASA) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (Fresenius) Solución inyectable de 2 mg/ml. Midazolam (Genfarma) Solución inyectable de 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml y 5 mg/ml. Midazolam (Hospira) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Midazolam (Normon) Solución inyectable de 15 mg/3 ml, 5 mg/5 ml y 50 mg/10 ml. Midazolam (Panpharma) Solución inyectable de 1 y 5 mg/ml. Tiopental Deprime la activación del sistema reticular. Actúa en el SNC por mecanismos de inhibición presináptico y postsináptico, especialmente en regiones con transmisión mediada por receptores GABA-A, además de la capacidad de bloquear los receptores excitadores α-amin ohidroximetilisoxazolpropiónico (AMPA). El tiopental tiene una alta afinidad por las proteínas plasmáticas (alrededor del 80%), con una vida media de 7,4-10,6 h, que se prolonga en ancianos, cirrosis, obesidad y recién nacidos. Indicaciones: se utiliza principalmente como agente anestésico hipnótico. También indicado en el tratamiento de la hipertensión intracraneal, isquemia cerebral y para el narcoanálisis en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Posología: adultos: endovenosa exclusivamente. Respuesta individual tan variable que no se puede recomendar una dosificación determinada; influye la edad, el sexo y el peso corporal. En general, dosis de prueba de 25 a 75 mg (1-3 ml de la solución al 2,5%) para valorar tolerancia y sensibilidad al fármaco, observando al paciente 60 s al menos. Anestesia general: inducción: dosis única 50-100 mg, o 3-5 mg/kg. Mantenimiento: intermitente, 50100 mg, según necesidades. Hipertensión cerebral: intermitente, 1,5-3,5 mg/kg repetida, si es necesario. Crisis convulsivas: 50-125 mg administrados lo antes posible. Niños: anestesia general. Inducción: niños hasta 15 años: 3-5 mg/kg. Mantenimiento: alrededor de 1 mg/kg, según necesidades. Preparación de la solución: generalmente deberá ser al 2,5% (500 mg en 20 ml de solvente). Diluyentes: agua destilada estéril, cloruro de sodio al 0,9% o glucosa Anestésicos y sedantes endovenosos

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al 5% inyectables. Concentraciones menores del 2% en agua inyectable no deberán usarse, ya que provocan hemólisis. Efectos secundarios: apnea. Movimientos musculares involuntarios, tos, hipo, arritmias cardíacas, tromboflebitis, dolor de cabeza, náuseas y vómito. Efectos cardiovasculares dosis y velocidad dependientes. Puede ocurrir temblor excesivo posterior a la anestesia con tiopental sódico y es debido a un aumento de la sensibilidad al frío. La inyección accidental intraarterial de tiopental sódico provoca un espasmo arterial importante o trombosis de los pequeños vasos. En caso de que esto ocurra, mantener la aguja en su lugar y administrar de inmediato una solución diluida de papaverina (40-80 mg) o 10 ml de procaína al 1% para inhibir el espasmo del músculo liso. En casos graves de trombosis arterial o espasmo se debe valorar el uso de heparina para prevenir la formación de trombos o la realización de un bloqueo del plexo simpático. Precauciones: insuficiencia cardiovascular de cualquier tipo. Debido a que las preparaciones de tiopental sódico no contienen ningún agente bacteriostático, se recomienda especial atención en la preparación y manipulación de las soluciones para prevenir contaminación bacteriana. Las soluciones deben prepararse en el momento y utilizarse en un periodo no superior a 24 h. Interacciones: inhibe el efecto de: acebutolol, aminofilina, calcitriol, metoprolol, minociclina, oxprenolol, propranolol y teofilina. Efecto potenciado por: alcohol etílico, reserpina, sulfafurazol y probenecid. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a los barbitúricos y estatus asmáticos. Porfiria intermitente aguda o porfiria variegata. Evaluar la relación riesgo-beneficio en: enfermedades cardiovasculares graves, hipotensión o shock. Disfunción renal o hepática, enfermedad de Addison, mixedema y miastenia gravis. Presentaciones: Pentothal Sódico (Hospira) Vial de 0,5 y 1 g. Tiobarbital (Braun) Inyección de 1 g. Etomidato Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Hipnótico de acción rápida (10 s) y corta duración (4-5 min). Inhibe la biosíntesis adrenocortical de esteroides. Indicaciones y posología: inductor anestésico general. La dosis se debe ajustar según la respuesta individual y los efectos clínicos. Adultos y niños: entre 0,15-0,3 mg por kg de peso, correspondientes a 0,075 y 0,15 ml/kg. En niños, si no se alcanza una profundidad anestésica con esta dosis, puede incrementarse un 30% máximo, es decir, hasta 0,4 mg/kg de peso, valorando cuidadosamente el posible riesgo frente al beneficio esperado. Pacientes ancianos: dosis única de 0,15-0,2 mg/kg. Efectos secundarios: tras la administración prolongada de etomidato, existe riesgo de insuficiencia adrenocortical transitoria. Después de una dosis única de etomidato en pacientes no premedicados, se observan frecuentemente movimientos musculares involuntarios (mioclonía). El uso de analgésicos narcóticos o diacepam como premedicación, y durante cirugía, reducirá los movimientos musculares espontáneos incontrolados producidos en algunos pacientes tras la administración de etomidato (mioclonías 30-60%). Ocasionalmente náuseas y vómitos. Tos, hipo y/o escalofríos. Se han registrado reacciones alérgicas, algunos casos de broncospasmos y reacciones anafilácticas. Laringoespasmos, arritmia cardíaca y convulsiones. Puede presentarse un descenso leve y temporal de la presión arterial debido a la reducción de la resistencia vascular periférica. Dolor leve durante la inyección, principalmente cuando se inyecta el fármaco en venas pequeñas. Precauciones: pacientes en que la hipotensión es peligrosa. Reducir dosis en pacientes con cirrosis hepática o que han recibido neurolépticos, opioides o sedantes. Disponer de Anestesiomecum

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equipos de reanimación. Reduce cortisol sérico; no utilizar en mantenimiento de anestesia. En disfunción adrenocortical y procedimientos muy prolongados, puede requerirse un suplemento de 50-100 mg de hidrocortisona. Es porfirogénico. Produce mioclonía en pacientes no premedicados. Carece de acción analgésica. Debe evitarse la inyección intraarterial, ya que puede provocar necrosis tisular. Interacciones: efecto potenciado por: neurolépticos, opioides, sedantes y alcohol. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Niños menores de 6 meses. Presentaciones: Etomidato-Lipuro (Braun) Emulsión inyectable de 2 mg/ml. Hypnomidate (Janssen-Cilag) Solución inyectable de 2 mg/ml. Ketamina Estimula parte del sistema límbico y del hipocampo. Disminuye la transmisión de impulsos en la formación reticular medial, interfiriendo en la transmisión de los componentes afectivoemocionales procedentes de la médula espinal a niveles superiores. Como agente único produce una anestesia disociativa: estado anestésico «cataléptico», con los ojos abiertos, un nistagmo lento, reflejos a la luz y corneales intactos, puede ocurrir vocalización, movimientos intencionados no relacionados con la estimulación quirúrgica e hipertonía muscular. Interacciona con múltiples sitios de unión, entre ellos los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA) y los receptores de glutamato no NMDA, los receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos, y los receptores monoaminérgicos y opioides. La inhibición de los canales de sodio neuronales proporciona un efecto anestésico local modesto, mientras que el bloqueo de los canales del calcio puede ser responsable de la vasodilatación cerebral. El antagonismo con el receptor NMDA explica la mayor parte de los efectos analgésicos, amnésicos y neuroprotectores del compuesto. Indicaciones: anestesia en situación de compromiso hemodinámico (taponamiento pericárdico, hipovolemia, pericarditis constrictiva, sepsis, quemados) o respiratorio (asmáticos graves, traumatismos torácicos) debido a sus efectos estimulantes simpáticos, broncodilatadores y a la preservación de la ventilación espontánea. Anestesia para la cesárea urgente, aunque con la consideración de que dosis mayores de 1 mg/kg potencian las contracciones uterinas, aumentan la incidencia de reacciones psicomiméticas y producen empeoramiento del Apgar fetal. El hecho de que la población infantil sea menos propensa a sufrir sus efectos psicomiméticos y su alto margen de seguridad han propiciado el empleo en procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Posología: dosis: 2 mg/kg ev. produce anestesia quirúrgica en 30 s y el efecto dura 5-10 min; 10 mg/kg im. produce anestesia quirúrgica en 3-4 min y el efecto dura 12-25 min. Como único agente anestésico, para intervenciones de diagnóstico y quirúrgicas. Inducción: inicial, 1-4,5 mg/kg ev. lenta en 60 s o bien 6,5-13 mg/kg im. Mantenimiento: administrar dosis adicionales correspondientes a la mitad de la utilizada en una inducción completa, como se recomienda anteriormente, según vía de mantenimiento elegida, independientemente de la vía usada para inducción. Inducción de anestesia previa a administración de otros anestésicos generales: una dosis completa parenteral, como se indica antes; se puede requerir una segunda dosis. Obstetricia: parto vaginal con fórceps: una dosis no mayor de 5 mg/kg cuando la cabeza del bebé corona el perineo; abolición del dolor durante el segundo periodo del parto: 8 µg/kg/min en infusión continua; cesárea: inducción: dosis no superior a 1 mg/kg + óxido nitroso/oxígeno + relajantes musculares. Intervenciones ginecológicas menores: inducción: 0,5 mg/kg en paciente premedicada y 0,75-1 mg/kg en no premedicada. Efectos secundarios: hipertensión, hipotensión, bradicardia, arritmias. Depresión respiratoria. Diplopía, nistagmo, hipertensión intraocular. Delirio en periodo de recuperación. Movimientos tonicoclónicos. Precauciones: precipita con barbitúricos. Periodo de recuperación prolongado o con delirio (reducir estímulos auditivos o táctiles). Evitar estímulo mecánico de la faringe. Aumenta presión del líquido cerebroespinal. Alcohólicos. Anestésicos y sedantes endovenosos

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Interacciones: la ketamina potencia el efecto de los agentes relajantes neuromusculares no depolarizantes. Los agentes inhalatorios prolongan la duración de la acción de la ketamina. Puede aparecer apnea cuando la ketamina se administra con un opiáceo. Contraindicaciones: eclampsia, preeclampsia. Presentaciones: Ketolar (Parke Davis) Viales de 50 mg/ml. Propofol Actúa sobre el complejo del receptor GABA-A en un lugar diferente al de las benzodiacepinas produciendo hipnosis. Posiblemente también ejerce su acción en los receptores nicotínicos de acetilcolina, los receptores de glicina, los receptores muscarínicos M1 y los canales de sodio del córtex cerebral. La acción sobre los receptores dopaminérgicos tipo 2 explicaría sus efectos antieméticos. Produce una rápida pérdida de conciencia, pero asimismo una rápida recuperación debido a sus propiedades farmacocinéticas. Su baja incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios lo hace especialmente útil en determinadas técnicas anestésicas y en pacientes susceptibles. Su empleo conjunto con opiáceos de acción ultracorta como el remifentanilo, administrado mediante sistemas de infusión controlados por ordenador (sistemas TCI), es una de las técnicas preferidas de anestesia total endovenosa (TIVA). Indicaciones: pertenece al grupo de los alquil-fenoles (2,6 diisopropilfenol), insoluble en agua pero altamente liposoluble. Se puede diluir en soluciones de glucosa al 5%. Estas emulsiones lipídicas tienen el inconveniente de ser fácilmente contaminables, por lo que deben extremarse las medidas de asepsia. El propofol se emplea para la inducción y mantenimiento anestésico en todo tipo de procedimientos quirúrgicos, cirugía ambulatoria y sedación consciente. Proporciona una rápida recuperación de las funciones cognitivas y psicomotoras y baja incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Posología: inducción anestésica: adultos: inyección lenta en bolus (al 1%) o bien en perfusión continua (al 1 o 2%): 40 mg propofol cada 10 s hasta síntomas de inicio anestésico; en general se necesitan 1,5-2,5 mg/kg en menores de 55 años; en pacientes grados de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) III y IV: 20 mg cada 10 s. Adultos mediante sistemas TCI: concentración sanguínea diana de propofol de 4-8 µg/ml. La concentración plasmática o efecto del propofol necesaria para mantener la hipnosis con seguridad durante la intervención quirúrgica va a depender de la intensidad de los estímulos, de los anestésicos asociados, de la variabilidad interindividual y del modelo matemático seleccionado. Niños mayores de 1 mes: titulación lenta según respuesta; para niños mayores de 8 años: 2,5 mg/kg; edades inferiores pueden requerir dosis mayores; dosis más bajas en niños grados ASA III y IV. Utilizar modelos matemáticos específicos para la población pediátrica con TCI tanto para la inducción como el mantenimiento anestésico. Mantenimiento anestésico: adultos: en perfusión continua (al 1 o 2%): 4-12 mg/kg/h; o bien en bolus repetidos (al 1%): incrementos de 25-50 mg según necesidad. Ancianos: reducir tasa de perfusión y no usar técnica de bolus repetidos. Adultos mediante TCI: concentración sanguínea diana de propofol de 3-6 µg/ml. Niños mayores de 1 mes: perfusión de 9-15 mg/kg/h; o bien bolus repetidos (sólo con concentración al 1%). Sedación en cuidados intensivos: adultos: mayores de 17 años: 0,3-4,0 mg/kg/h en perfusión continua. Efectos secundarios: hipotensión y bradicardia dosis dependiente. Síndrome de infusión de propofol. Movimientos incontrolados de las extremidades en los pacientes pediátricos y más raramente parestesias e hipertonía/distonía. Dolor por la inyección endovenosa. Flebitis o trombosis. Muy raramente se ha informado de rabdomiólisis, acidosis metabólica, hipercaliemia o insuficiencia cardíaca. Precauciones: administrar en venas gruesas para reducir dolor local. Puede producir bradicardia y asistolia, alteraciones respiratorias, renales y hepáticas. Anestesiomecum

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Interacciones: morfina, meperidina, fentanilo o haloperidol, barbitúricos, droperidol e hidrato de cloral pueden aumentar los efectos del propofol. El propofol no produce cambios clínicamente significativos en el comienzo, intensidad y duración de los agentes bloqueantes neuromusculares como la succinilcolina o los relajantes musculares no despolarizantes. Contraindicaciones: alergia al mismo o a su disolvente. Pacientes alérgicos al huevo o aceite de soja. Su seguridad está probada en porfirias y en hipertermia maligna. Presentaciones: Diprivan (AstraZeneca) Ampollas de 1%; jeringa precargada de 1 y 2%; vial de 1 y 2%. Ivofol (Bayer) Vial de 10 mg/ml. Propofol (Abbott) Emulsión inyectable o perfusión de 10 mg/ml. Propofol (Fresenius) Emulsión inyectable o perfusión de 10 y 20 mg/ml. Propofol (Lipomed) Emulsión inyectable o perfusión de 10 y 20 mg/ml. Propofol (Hospira) Emulsión inyectable o perfusión de 10 y 20 mg/ml. Propofol-Lipuro (Braun) Emulsión inyectable de 1 y 2%; emulsión inyectable o perfusión de 5 mg/ml. Propofol (Baxter) Inyección de 1 y 2%. Recofol N (Bayer) Emulsión inyectable o perfusión de 10 y 20 mg/ml.

Anestésicos y sedantes endovenosos

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Anestésicos inhalatorios y otros gases
A. Medina Arteaga, L. Delange Segura y J. Carmona Aurioles

Introducción Los anestésicos halogenados, desflurano, isoflurano y sevoflurano, pertenecen al grupo farmacológico de los hidrocarburos halogenados, anestésicos generales administrados por vía inhalatoria. Debido a su singular vía de administración tienen propiedades farmacológicas específicas que no comparten otros anestésicos endovenosos. Poseen un alto índice terapéutico y baja toxicidad. Su farmacocinética está basada en el paso del agente desde un compartimento a otro según la diferencia de presiones parciales en cada uno de ellos: una vez introducido en el organismo a través del sistema respiratorio, se produce un traspaso desde el alvéolo a la sangre y de ésta al cerebro y resto del organismo. La exposición a la circulación pulmonar presenta una aparición más rápida del agente anestésico en sangre que la administración endovenosa. El paso del anestésico depende de las presiones parciales, la solubilidad de los agentes en un determinado compartimento y el flujo sanguíneo del mismo. El modelo farmacocinético multicompartimental incluye órganos muy perfundidos como las vísceras, otro compartimento menos perfundido como el muscular y un tercero poco perfundido como la grasa. La velocidad de equilibrio entre estos compartimentos y la sangre es proporcional al gasto cardíaco que reciben1. Son agentes poco liposolubles, por lo que las presiones parciales entre dos compartimentos se igualan rápidamente, sobre todo en tejidos muy perfundidos como el cerebro, condicionando una hipnosis y un despertar rápidos. La principal vía de eliminación de los anestésicos inhalatorios es la respiratoria. Se metabolizan muy escasamente en el organismo a nivel hepático produciendo ion flúor y metabolitos no activos que se eliminan a nivel renal. El mecanismo de acción se relaciona con la modificación de la actividad de neuronas corticales y medulares, bloqueando a este nivel la transmisión somatoestésica y motora. A nivel molecular potencian el efecto inhibidor de receptores γ-aminobutírico (GABA), desensibilizan el receptor nicotínico de la acetilcolina y aumenta la captación de glutamato2. Se desconocen en la actualidad los mecanismos de acción de los halogenados a nivel de la membrana celular. El efecto farmacodinámico más relevante es el efecto hipnótico, medido mediante la concentración mínima inhibitoria (CAM), que se define como la concentración alveolar mínima con la que el 50% de los pacientes no se mueven con la incisión quirúrgica. Cada

Tabla 1. Concentración alveolar mínima de desflurano
Edad 0-1 año 1-12 años 18-30 años 30-65 años Mayores de 65 años Oxígeno 100% 8,95-10,65% 7,20-9,40% 7,25% 5,75-6,25% 5,17% Óxido nitroso 60% 5,75-7,75% 5,75-7% 3,75-4,25% 1,75-3,25% 1,67%

agente tiene un valor de CAM específico. A nivel práctico es más útil la CAM95, en la que son el 95% los pacientes que no se mueven con la incisión quirúrgica, correspondiéndose con 1,2-1,3 CAM. Es útil conocer otros conceptos relacionados con este efecto, como es la CAM de despertar, que equivale a 0,3 CAM, y la CAM-BAR en la que está suprimida la respuesta hemodinámica a la intubación y corresponde a 1,5 CAM. Los valores de la CAM varían con la edad, el uso concomitante de N2O y opioides. Los agentes halogenados incrementan el flujo sanguíneo cerebral por su efecto vasodilatador, disminuyen el consumo de oxígeno y glucosa cerebral, reduciendo la actividad eléctrica, considerándose por ello neuroprotectores. En presencia de hipertensión intracraneal está contraindicada la inducción inhalatoria. Presentan una disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia dosis dependiente. En general tienen un efecto broncodilatador. A nivel hemodinámico se asocian a una disminución de la presión arterial secundaria al efecto vasodilatador observado. En pacientes jóvenes se produce una taquicardia reactiva que atenúa el descenso de la presión arterial. Por otro lado, tiene efecto batmotrópico negativo en nodo sinoauricular, asociándose a ritmos de escape de la unión. Presentan un efecto inotrópico negativo directo, asociado a un descenso en el consumo de oxígeno miocárdico. Producen vasodilatación coronaria y se relacionan con efecto cardioprotector por precondicionamiento farmacológico3. Los halogenados potencian el efecto de los bloqueantes neuromusculares, por lo que hay que ajustar la dosis de éstos cuando se usan asociados. Este efecto puede estar relacionado con la actividad a nivel de neuronas motoras espinales. Todos los agentes halogenados pueden desencadenar una crisis de hipertermia maligna en pacientes predispuestos, por lo que están contraindicados en este caso. Producen relajación de la musculatura lisa uterina. El uso de halogenados se asocia a un incremento en episodios de náuseas y vómitos postoperatorios. Desflurano Es un hidrocarburo halogenado con átomos de flúor, lo que le confiere el coeficiente de partición sangre-gas más bajo de todos los inhalatorios, asociándose por ello a menores tiempos de recuperación de la anestesia. Carece de efecto acumulativo: el cese de su efecto no se afecta con la duración de la exposición al mismo4. Indicaciones: mantenimiento de la anestesia en adultos y niños. Aunque en ficha técnica está indicado en la inducción de la anestesia en adultos, su olor acre se asocia a irritación de vías respiratorias con aparición de laringospasmo, tos y aumento de secreciones, por lo que se desaconseja su uso para este fin. En pediatría no está recomendado su uso en inducción con mascarilla. Posología: la CAM está relacionada con la edad y se describe en la tabla 1. Efectos secundarios: se han descrito efectos adversos como cefaleas, taquicardia, hipotensión, depresión respiratoria, broncospasmo, náuseas y vómitos postoperatorios. Como efectos adversos muy raros se ha descrito hepatitis e hipertermia maligna. Precauciones: debe administrarse con vaporizadores específicos presurizados y con termostato. Anestesiomecum

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Tabla 2. Concentración alveolar mínima de isoflurano
Recién nacido 0-1 año Niño 20 años 40 años 60 años 1,6% 1,87% 1,6% 1,28% 1,15% 1,05%

Insuficiencia hepática (IH) e insuficiencia renal (IR): debido a su mínimo metabolismo no es necesario reajustar la dosis en estas circunstancias. Embarazo y lactancia: dada la escasa experiencia en obstetricia debe sopesarse beneficio/ riesgo y usarse cuando sea imprescindible. Se desconoce si se excreta por leche materna. Interacciones: potencian el efecto hipotensivo de desflurano: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antipsicóticos y β-bloqueantes. Potencian el bloqueo neuromuscular de relajantes musculares. Efecto sinérgico con opioides y benzodiacepinas. La adición de N2O reduce la CAM un 50%. Contraindicaciones: sensibilidad conocida a los anestésicos halogenados. Aparición previa con su uso de disfunción hepática, fiebre inexplicable o leucocitosis. Historia o predisposición a la hipertermia maligna. Presentaciones: Suprane (Baxter) Frascos de 240 ml. Isoflurano Presenta unas características de uso clínico similares a los otros halogenados, si bien la presencia de átomos de cloro y flúor le confiere mayor liposolubilidad y un coeficiente de partición sangre-gas más elevado, por lo que la inducción y la recuperación de la anestesia se realiza más lentamente. Indicaciones: véase desflurano Posología: los valores de la CAM varían con la edad y corresponden a los referidos en la tabla 2 (la adición de N2O disminuye la CAM en un 50%). Efectos secundarios: arritmias, hipotensión, leucocitosis, depresión respiratoria, elevación de enzimas hepáticas, reacciones de hipersensibilidad, elevación de presión intracraneal y sangrado uterino posterior a legrado. Precauciones: el isoflurano debe administrarse mediante un vaporizador específicamente calibrado para su uso. Precaución en IH, presión intracraneal elevada, miastenia gravis, miopatías congénitas. Embarazo y lactancia: no existen estudios que garanticen su seguridad en embarazo. Puede ser seguro en cesárea a una concentración de 0,75%. Se desconoce si se excreta por leche materna. Interacciones: potencia el efecto de relajantes neuromusculares, opioides y benzodiacepinas. Pueden aparecer arritmias con el uso de simpaticomiméticos. Se potencia el efecto hipotensor con IMAO y antagonistas del calcio. Potencia el efecto hepatotóxico de la isoniazida. Contraindicaciones: sensibilidad conocida a anestésicos halogenados. Susceptibilidad a hipertermia maligna. Presentaciones: Forane (Abbott) Frascos de 250 ml. Anestésicos inhalatorios y otros gases

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Tabla 3. Concentración alveolar mínima de sevoflurano
Oxígeno 100% 0-1 mes 1-6 meses 6 meses - 3 años 3-12 años 25 años 35 años 40 años 50 años 60 años 80 años 3,3% 3% 2,8% 2,5% 2,5% 2,2% 2,05% 1,8% 1,6% 1,4% N2O 65%

2% 1,4% 1,2% 1,1% 0,98% 0,87% 0,7%

Sevoflurano Como el desflurano, está halogenado con átomos de flúor, asociados a una baja liposolubilidad, por lo que presenta bajos tiempos en la inducción y educción de la anestesia. Es metabolizado en un 5% a nivel hepático, produciéndose flúor inorgánico y metabolitos no activos eliminados por riñón. No se ha evidenciado toxicidad por flúor. Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia general en adultos y niños. Es el único halogenado moderno que no produce irritación de vías respiratorias, por lo que su uso en inducción inhalatoria condiciona una hipnosis rápida y segura. Posología: la CAM se relaciona con la edad y tiene unos valores que se muestran en la tabla 3. La inducción inhalatoria con sevoflurano al 8% consigue anestesia quirúrgica en 2 min. Efectos secundarios: náuseas y vómitos postoperatorios, hipotensión, bradicardia, agitación y reacciones anafilactoides. Precauciones: debe administrarse con un vaporizador específico. No se ha establecido completamente la seguridad en IR. Se han descrito casos de alteraciones de la función hepática, sobre todo con el uso repetido. No se debe usar con absorbedores de CO2 de cal baritada, por el aumento de la formación de compuesto A que puede ser nefrotóxico. Embarazo y lactancia: no existen datos suficientes de seguridad en embarazo. Usar con precaución y sólo si es imprescindible. No se sabe si se excreta en leche materna. Interacciones: es seguro con la mayoría de los fármacos usados en anestesia, si bien, igual que los demás halogenados, potencia el efecto de opioides, benzodiacepinas, N2O y bloqueantes neuromusculares. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a halogenados. Susceptibilidad a hipertermia maligna. Presentaciones: Sevorane (Abbott) Frascos de 250 ml. Óxido nitroso Es un gas anestésico con escasa potencia, utilizado sobre todo como adyuvante de otros anestésicos endovenosos o inhalatorios. Indicaciones: el óxido nitroso (protóxido de nitrógeno) es un gas incoloro, casi inodoro, y más pesado que el aire. Es depresor del sistema nervioso central (SNC), con un efecto dosis dependiente. Anestesiomecum

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Tiene un efecto anestésico escaso, un inicio de acción rápido y una eliminación también rápida tras la interrupción en su administración. Su escaso poder anestésico explica que, para la anestesia, deba ser utilizado en asociación con otros anestésicos volátiles o endovenosos. Su poder analgésico se observa a bajas dosis y actúa aumentando el umbral del dolor. Su mecanismo de acción consiste en una disminución en la transmisión sináptica nociceptiva y activación del sistema nervioso simpático, donde la activación de neuronas noradrenérgicas desempeña un papel fundamental en la modulación de la nocicepción. Tiene un efecto amnésico escaso y produce una relajación muscular también escasa. Posología: por vía inhalatoria mezclado con oxígeno, a una concentración comprendida entre 50-70%. En mujeres embarazadas, o en caso de utilización fuera del bloque operatorio, la concentración administrada no debe sobrepasar el 50% debido al riesgo de hipoxemia. No debe ser administrado durante más de 24 h debido a la posibilidad de toxicidad medular. Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Polineuropatía. Aumento en la presión y/o volumen de las cavidades aéreas del organismo, tanto normales como patológicas. Se han comunicado casos de trastornos hematológicos graves (anemia megaloblástica, agranulocitosis) en el caso de tratamientos superiores a 24 h, por inhibición de la enzima metionina sintetasa, necesaria para la síntesis de ADN y proteínas, lo que origina depresión de la médula ósea. Efectos euforizantes que remiten rápidamente tras el cese en su administración. Precauciones: Embarazo y lactancia: durante el embarazo, se recomienda no sobrepasar una concentración del 50% en la mezcla inhalada. Interacciones: potencia los efectos hipnóticos de otros anestésicos tanto endovenosos como inhalatorios. Contraindicaciones: pacientes que necesiten ventilación con oxígeno al 100% para mantener PaO2 adecuadas. Atrapamiento aéreo en cavidades orgánicas cerradas (craneales, torácicos, digestivos, etc.). Presentaciones: Protóxido de nitrógeno medicinal Air Liquide Medicinal Recipientes fijos: 98% de protóxido de nitrógeno medicinal como principio activo. Kalinox Es una mezcla de óxido nitroso y oxígeno al 50% envasada en balas individuales y lista para ser usada mediante mascarilla estanca. Indicaciones: analgesia y sedación consciente en intervenciones no muy dolorosas y de corta duración. Se ha usado con éxito en pacientes adultos y sobre todo pediátricos para la realización de procedimientos dolorosos de corta duración y/o sedaciones para diferentes procedimientos diagnósticos (punciones médula ósea, broncoscopias, canalizaciones venosas, extracciones dentales, etc.). Posología: dado que la proporción NO2/O2 es fija, la dosis vendrá dada fundamentalmente por el caudal aportado, el cual deberá ajustarse según la ventilación corriente del paciente. Efectos secundarios: en general, similares a los del óxido nitroso, sobre todo en caso de exposiciones repetidas y/o prolongadas. Se han descrito casos de disminución de la fertilidad en personal médico o diplomados en enfermería sometido a exposiciones repetidas y en locales mal ventilados. Precauciones: tras la suspensión de la administración de la mezcla, y sobre todo si dicha administración ha sido prolongada, los pacientes ambulatorios que deban conducir o manejar máquinas deben quedar bajo vigilancia hasta la desaparición de los efectos adversos que eventualmente hayan podido aparecer y el regreso al estado de vigilia previo a la administración. En pacientes tratados con medicamentos depresores del SNC, aumenta el riesgo de sobredosificación manifestado en forma de somnolencia, falta de respuesta, vómitos e hipotensión. En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por incremento de la presión en la cavidad timpánica. Anestésicos inhalatorios y otros gases

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Embarazo y lactancia: efecto teratógeno en animales. En clínica, no existen actualmente datos suficientes para evaluar el riesgo de teratogenicidad en humanos. Se desaconseja durante el primer trimestre del embarazo. Interacciones: potencia el efecto de otros depresores del SNC. Contraindicaciones: véase óxido nitroso. Presentaciones: Kalinox 170 bar (Air Liquide Medicinal) Gas para inhalación en bala. Óxido nitroso - 50% (mol/mol)/oxígeno - 50% (mol/mol) (a una presión de 170 bar y 15 °C de temperatura). Óxido nítrico Relaja el músculo liso vascular al unirse a la guanilato ciclasa citosólica, activando su actividad para aumentar los niveles intracelulares de guanosina monofosfato cíclico (GMPc), responsable de la vasodilatación de los vasos sanguíneos. Al inhalarse, el óxido nítrico produce vasodilatación pulmonar. INOmax parece incrementar la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) al dilatar los vasos pulmonares en las áreas mejor ventiladas del pulmón, redistribuyendo el flujo sanguíneo hacia las áreas mejor ventiladas, lejos de las regiones pulmonares con índices bajos de ventilación/perfusión (V/Q) y hacia regiones con índices normales5. Indicaciones: junto con ventilación asistida y otros fármacos, está indicado para el tratamiento de neonatos igual o mayores de 34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada a evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, mejorando la relación V/Q, reduciendo el empleo de oxigenadores artificiales. Se utilizará una vez se haya optimizado el soporte respiratorio, mediante ajuste volumen/presión administrados con otras medidas para mejorar la función pulmonar (surfactante y presión positiva teleespiratoria). INOmax se ha usado también con éxito en pacientes adultos con fallo ventricular derecho secundario a hipertensión pulmonar grave, si bien su uso fundamental es en pacientes pediátricos, debido a la mayor capacidad de respuesta del lecho vascular pulmonar en edades tempranas. Posología: la dosis inicial es de 20 ppm y no debe ser excedida. En cuanto sea posible, y en las primeras 4-24 h de terapia, la dosis debe ir reduciéndose a 5 ppm siempre que la oxigenación arterial sea adecuada. La terapia con óxido nítrico inhalado debe mantenerse en 5 ppm hasta que se observe mejoría en la oxigenación del neonato manteniendo FiO2 inferior a 0,60 (en aire inspirado). El tratamiento se puede mantener hasta 96 h o hasta que se haya resuelto la desaturación de oxígeno y el neonato esté listo para la retirada gradual del tratamiento. Cuando se decida la retirada del tratamiento con óxido nítrico inhalado, deberá hacerse en forma de decrementos progresivos en la dosis de 1 ppm con un intervalo de 30 min a 1 h cada vez. Si la oxigenación cae más del 20%, debe reanudarse a 5 ppm y se volverá a estudiar su interrupción al cabo de 12-24 h. Efectos secundarios: metahemoglobinemia superior a 5% a pesar de la administración de NO en concentraciones apropiadas. Los neonatos presentan una actividad disminuida de la reductasa de la metahemoglobina, y, por lo tanto, podrían correr mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. En caso de aparición de metahemoglobinemia significativa (la cual deberá monitorizarse durante todos los días que dure el tratamiento), deberá reducirse la dosis de NO, y si no es posible o no hay respuesta iniciarse tratamiento con azul de metileno u otros agentes reductores de metahemoglobina. Otros efectos adversos descritos (> 5%) han sido trombocitopenia, hipocaliemia, hipotensión, atelectasia e hiperbilirrubinemia, si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas frente a placebo. Precauciones: tras la interrupción repentina de la terapia con óxido nítrico inhalado se han descrito reacciones de rebote rápidas como vasoconstricción pulmonar aguda con hipoxemia Anestesiomecum

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grave, que pueden precipitar un colapso cardiopulmonar. El paciente deberá ser tratado aumentando la FiO2 y/o reanudar la terapia con óxido nítrico inhalado. Para evitar esta complicación, cuando sea posible, debe continuarse la administración de óxido nítrico inhalado hasta que se haya resuelto la enfermedad subyacente. El dióxido de nitrógeno (NO2) se forma rápidamente en mezclas gaseosas que contienen óxido nítrico y O2. Provoca inflamación y daño a nivel de la vía aérea. Por ello, es obligatorio monitorizar los niveles de NO2 en los aparatos de administración de NO, teniendo que ser inferiores a 0,5 ppm. Embarazo y lactancia: no existen datos adecuados sobre el uso de óxido nítrico en mujeres embarazadas, así como durante la lactancia. No se conoce el riesgo potencial para los seres humanos. Interacciones: no se puede descartar una interacción clínicamente significativa con otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica. Los compuestos donantes de óxido nítrico, incluidos el nitroprusiato sódico y la nitroglicerina, pueden tener un efecto adictivo respecto al riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. Contraindicaciones: neonatos con dependencia del shunt derecha-izquierda para mantener una oxigenación adecuada, o shunt significativo izquierda-derecha ya establecido. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Presentaciones: INOmax 400 ppm mol/mol Gas para inhalación (INO Therapeutics AB) Un cilindro de 2 l llenado a 155 bares absolutos lleva 307 l de gas bajo presión de 1 bar a 15 °C. Un cilindro de 10 l llenado a 155 bares absolutos lleva 1.535 l de gas bajo presión de 1 bar a 15 °C. Bibliografía
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Anestésicos inhalatorios y otros gases

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Analgésicos opioides
M.A. Vidal Martínez, J.M. Trinidad Martín-Arroyo y L.M. Torres Morera

Introducción Son los fármacos (naturales y sintéticos) con mayor poder analgésico al actuar sobre receptores específicos distribuidos por el sistema nervioso y el sistema digestivo. Estos receptores median los efectos beneficiosos (aumento de la tolerancia al dolor y disminución de la percepción y reacción al dolor) y los efectos secundarios (náuseas, vómitos, sedación, depresión respiratoria, estreñimiento y supresión de la tos). Aunque el término opioide se utiliza a menudo como sinónimo de opiáceos, el término opiáceo está limitado sólo a los alcaloides naturales de la Papaver somniferum. También hay medicamentos como tramadol y tapentadol que no son químicamente opiáceos, pero tienen acciones agonistas de los receptores µ-opioide, por lo que se les considera como éstos. Los opioides se unen a receptores específicos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Hay tres clases principales de receptores opioides, µ, κ, δ, y varios subtipos de receptores µ: µ1 y µ2, y el recientemente descubierto µ3. Otro de los receptores de importancia clínica es el receptor opiáceo de tipo 1 (ORL1). La respuesta farmacodinámica de un opioide depende del receptor al que se une, su afinidad, y si el opiáceo es agonista o antagonista. Cada grupo de receptores opiáceos provoca un conjunto distinto de respuestas. Los opioides han sido utilizados para tratar el dolor agudo y crónico, y en cuidados paliativos para aliviar el dolor grave, crónico e incapacitante de las enfermedades como el cáncer, artritis reumatoide, etc. En los últimos años ha habido un aumento del uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no maligno. Los opioides pueden producir sensación de euforia, motivando en algunos un uso recreacional. Los efectos secundarios incluyen: a) frecuentes: náuseas y vómitos (NV), somnolencia, prurito, sequedad de boca, miosis y estreñimiento, y b) poco frecuentes: depresión respiratoria relacionada con la dosis (sobre todo con los opioides más potentes), confusión, alucinaciones, delirio, urticaria, hipotermia, bradicardia/taquicardia, hipotensión ortostática, mareos, dolor de cabeza, retención urinaria, ureteral o espasmo biliar, rigidez muscular, mioclonías (con dosis altas) y enrojecimiento (por la liberación de histamina, a excepción de fentanilo y remifentanilo). El uso crónico de opioides puede comprometer la función del sistema inmunológico. Los opioides disminuyen la proliferación de las células progenitoras de los macrófagos y linfocitos, y afectan a la diferenciación celular. Los opioides también pueden inhibir la migración

Tabla 1. Intervenciones de duración media de alfentanilo
Duración intervención (min) 10-30 30-60 > 60 Dosis ev. de alfentanilo en bolus µg/kg 20-40 40-80 80-150

de leucocitos. Sin embargo, la relevancia de esto en el contexto de alivio del dolor no se conoce. En los últimos 20 años se han publicado multitud de estudios que demuestran la seguridad de los opioides cuando se usan correctamente. Con una adecuada titulación los opioides pueden proporcionar un alivio eficaz del dolor y mínimos efectos adversos. En general, se debe reducir dosis en ancianos, hipotiroidismo, insuficiencia renal (IR) e insuficiencia hepática (IH). Se recomienda un uso prudente en pacientes con shock, trastornos convulsivos, hipertensión intracraneal, hipotensión con hipovolemia, dependencia a opioides, enfermedad del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertrofia prostática, insuficiencia adrenocortical, alcoholismo agudo, estreñimiento crónico, trastornos urogenitales, hipoxia, hipercapnia, taquicardia supraventricular (TSVV). La suspensión brusca provoca síndrome de abstinencia. Existe riesgo de dependencia y tolerancia. Su uso continuado durante el embarazo produce dependencia física en feto y abstinencia neonatal. Pueden provocar depresión respiratoria neonatal. Se excretan por la leche materna. Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas, como conducir. Por último, todos los efectos opioides (adversos o no) puede ser revertidos con antagonistas como la naloxona o la naltrexona, que se unen como antagonistas competitivos de los receptores opioides con mayor afinidad que los agonistas. Alfentanilo Fármaco analgésico sintético análogo del fentanilo, con un 10-20% de potencia, inicio de acción cuatro veces menor y duración de acción tres veces más corta que una dosis equipotente de fentanilo. Comparado con otros fármacos de su misma clase, alfentanilo produce menos complicaciones cardiovasculares (CV), pero mayor depresión respiratoria. Es usado también en cirugía de larga duración1. Indicaciones: analgésico opiáceo adyuvante en anestesia local y en perfusión continua en el mantenimiento de la anestesia general. Posología: individualizada. Intervenciones cortas y pacientes ambulatorios: intervención de duración inferior a 10 min: 7-15 µg/kg en bolus endovenoso (ev.); superior a 10 min: incrementos de 7-15 µg/kg/10-15 min. Mantener respiración espontánea con dosis de 7 µg/kg o inferior, inyectada lentamente; entonces se recomiendan incrementos de 3,5 µg/kg. Intervenciones de duración media (Tabla 1). Si es más larga o muy dolorosa: incrementos de 15 µg/kg cuando sea preciso o infusión de 1 µg/kg/min hasta 5-10 min antes de finalizar la intervención. Usado sin N2O o sin otro anestésico inhalado, se necesita mayor dosis de mantenimiento. Intervenciones más largas: dosis endovenosa inicial y velocidad de infusión individualizadas. Efectos secundarios y precauciones: véase Analgésicos opioides. Interacciones: depresión respiratoria potenciada por barbitúricos, benzodiacepinas, neurolépticos, gases halogenados y otros depresores del SNC. Los fármacos inhibidores de CYP3A4 inhiben el metabolismo del alfentanilo, por lo que hay que reducir la dosis. Efecto potenciado por inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO); no usar si ha habido tratamiento con IMAO en las 2 semanas previas. Anestesiomecum

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Tabla 2. Posología de fentanilo
Premedicación Inducción Mantenimiento Postoperatorio 0,05-0,10 mg im. Bolus ev. 0,05-0,10 mg, repetir esta dosis a intervalos 2-3 min, hasta conseguir efecto deseado 0,025-0,25 mg ev./im. 0,05-0,10 mg im.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida. Presentaciones: Limifen (Janssen-Cilag) Solución inyectable ev. de 1 mg/2 ml y 5 mg/10 ml. Fanaxal (Doctor Esteve) Solución inyectable ev. de 1 mg/2 ml y 5 mg/10 ml. Fentanilo Opioide sintético agonista derivado de la piperidina. Su lugar principal de acción es el SNC; actúa principalmente a través de la interacción con los receptores µ situados en el cerebro, la médula espinal y la musculatura lisa. El fentanilo tiene una mayor liposolubilidad comparado con la morfina, siendo más fácil el paso a través de la barrera hematoencefálica, resultando en una mayor potencia (75-125 veces más) y un inicio más rápido de acción. No causa liberación de histamina, hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presión arterial y el músculo liso bronquial. Aparte de las indicaciones recomendadas en la ficha técnica (FT), el fentanilo es usado para producir analgesia por administración intratecal y epidural2, especialmente asociado a anestésicos locales. Incluso para las cesáreas, sin repercusión fetal y con baja incidencia de efectos adversos, exceptuando el prurito de carácter leve. Indicaciones: analgésico perioperatorio. Posología (Tabla 2): la dosis eficaz intratecal de fentanilo es de 15-50 µg, y por vía epidural 25-100 µg, pudiendo administrarse infusiones con un rango de 25-50 µg/h1. Efectos secundarios: veáse Introducción. Precauciones: veáse Introducción. Interacciones: riesgo de depresión respiratoria con otros narcóticos o depresores. Riesgo de hipotensión con: droperidol, epinefrina, amiodarona. Contraindicaciones: intolerancia conocida a este fármaco. Presentaciones: Fentanest (Kern Pharma) Solución inyectable de 0,05 mg/ml. Fentanilo transdérmico Agonista opiáceo puro de receptores µ, con una potencia 100 veces la de la morfina. Indicaciones: control del dolor crónico que requiera analgesia con opioides. Posología: inicial: comenzar como máximo con 25 µg/h. En tratamiento previo de opioides hacer rotación en función de las necesidades diarias de morfina. Posteriormente, ajustar el tratamiento cada 3 días en incrementos de 12-25 µg/h. Efectos secundarios: véase morfina oral. Específicos de la vía transdérmica: eritema, picores, vesículas, sangrado, hinchazón. Precauciones: trastornos hepáticos o renales (> toxicidad). Riesgo de tolerancia y dependencia física y psicológica. No usar en niños sin experiencia previa con opioides; no ha sido estudiado en niños menores de 2 años. Precaución en pacientes con fiebre o calor externo en la zona del parche (> absorción). Analgésicos opioides

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En determinados pacientes (p. ej. cirugía vascular arterial), se puede optar por mantener el parche durante el periodo perioperatorio, no administrando otros opiáceos adicionales en el postoperatorio. Interacciones: efecto depresor respiratorio aumentado por ácido barbitúrico. Potencia efecto de tranquilizantes, anestésicos, hipnóticos, sedantes, alcohol, miorrelajantes, antihipertensivos. Aumenta el riesgo de síntomas de retirada con: naloxona, pentazocina, butorfanol, nalbufina. Concentración plasmática aumentada con inhibidores de CYP3A4 (ritonavir, macrólidos, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, zumo de pomelo). Contraindicaciones: véase Morfina oral. Presentaciones: Durogesic Matrix (Janssen-Cilag) Parche transdérmico de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Matrifen (Nycomed Pharma) Parche transdérmico de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Fendivia (Ferrer) Parche transdérmico de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Fentanilo Matrix Winthrop EFG (Sanofi Aventis) Parche transdérmico de 25, 50, 75 y 100 µg/h. Fentanilo Matrix (Ratiopharm EFG) Parche transdérmico de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Fentanilo Matrix (Sandoz) Parche transdérmico de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Fentanilo (Actavis) Parche transdérmico de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Fentanilo oral Indicaciones: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiáceos para dolor crónico en cáncer. Posología: no masticar, consumir en 15 min. Inicial: comenzar con 100 µg (comprimido sublingual o bucal) o 200 µg (comprimido para chupar) e ir aumentando según las necesidades. Si no hay analgesia adecuada a los 15-30 min tras el consumo, dar una segunda unidad. No dar más de dos unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar consumo a máximo cuatro unidades/día. Fuera de FT: uso como tratamiento del dolor postoperatorio (po) en unidades de reanimación, como premedicación previa a cirugía, como sedación en niños para la realización de resonancia magnética (RM), tratamiento de dolores no oncológicos graves (aplastamientos vertebrales, dolores vasculares periféricos…). Efectos secundarios: véase Morfina oral. Específicos de la vía bucal: úlceras bucales/ estomatitis, afecciones de la lengua, sequedad bucal. Precauciones: véase Fentanilo transdérmico. No administrar en pacientes sin experiencia previa con opioides y, si se realiza rotación de una presentación farmacológica a otra, hacerlo siempre a la baja (la Food and Drug Administration [FDA] alertó en 2007 de casos de muerte y otros acontecimientos adversos en relación con una selección inadecuada de pacientes y de la posología). Interacciones: véase Fentanilo transdérmico. Contraindicaciones: véase Morfina oral. Presentaciones: Actiq (Ferrer Grupo) Comprimidos con aplicador bucofaríngeo de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 µg. Abstral (ProStrakan) Comprimidos sublinguales de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 µg. Effentora (Ferrer Grupo) Comprimidos bucales de 100, 200, 400, 600 y 800 µg. Anestesiomecum

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Fentanilo nasal Indicaciones: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiáceos para dolor crónico oncológico. Posología: inicial: comenzar con 50 µg en una fosa nasal, ajustando a dosis superiores según sea necesario dentro del rango de concentraciones disponibles (50, 100 y 200 µg). Si no hay analgesia adecuada, se puede administrar de nuevo la misma dosis una vez transcurrido un mínimo de 10 min. No utilizar más de dos unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar el consumo a máximo cuatro unidades/día. Durante la titulación y terapia de mantenimiento, el paciente deberá esperar al menos 4 h antes de tratar otro episodio de dolor irruptivo. Efectos secundarios: véase Morfina oral. Específicos de la vía nasal: epistaxis, rinitis, nasofaringitis, sequedad nasal. Precauciones: véase Fentanilo oral. Interacciones: véase Fentanilo transdérmico, salvo los específicos del parche. Contraindicaciones: véase Morfina oral. Presentaciones: Instanyl (spray fentanilo intranasal) (Nycomed Danmark) Pendiente de aprobación; 50, 100 y 200 µg/dosis. Pecfent (spray fentanilo intranasal tecnología PecSys) (Archimedes Pharma Ltd) Pendiente de aprobación. Meperidina Opioide sintético agonista puro, sobre todo del subtipo de receptores µ, con acción semejante a morfina pero de más rápida aparición, más corta duración y menor potencia. Produce bloqueo de los canales iónicos favoreciendo también la analgesia mediante un mecanismo anestésico local. Indicaciones: espasmos de la musculatura lisa de vías biliares eferentes, aparato genitourinario y tracto gastrointestinal (GI). Espasmos vasculares, angina de pecho y crisis tabéticas. Espasmos y rigidez del hocico de tenca (facilitación del parto indoloro). Dolor intenso: contracturas dolorosas y dolores de expulsión en obstetricia; dolor postoperatorio, por fracturas…; neuralgias. Analgésico perioperatorio. Fuera de FT se utiliza en anestesia regional endovenosa y por vía espinal, interarticular, etc. asociada a anestésicos locales, lo que permite usar dosis más reducidas y disminuir los efectos secundarios de ambos fármacos. Agente anestésico único intradural en distintas cirugías. Es eficaz en el tratamiento del temblor postanestésico. Posología: vías oral, endovenosa, subcutánea (sc.) o intramuscular. Vía parenteral: adultos, 50-100 mg (sc., im.) 1-3/día; cólicos o dolores muy agudos, 50-100 mg en inyección endovenosa lenta (1-2 min). Niños (excepcionalmente y ajustando dosis según edad): 1-2 mg/kg. Anestesia regional endovenosa: 30 mg asociado a un anestésico local o como único fármaco con una dosis total de 100 mg. Vía epidural: 25-75 mg, permitiendo infusiones 5-20 mg/h. Vía intratecal: asociado a anestésicos locales a dosis de 0,3 mg/kg y como único fármaco a dosis 0,7-1,5 mg/kg. También ha sido utilizada como agente anestésico único en artroscopias con buenos resultados cuando la dosis empleada era de 100-200 mg intraarticular1. Efectos secundarios y precauciones: véase Analgésicos opioides. Produce menos constipación y retención urinaria que la morfina. Interacciones: toxicidad aumentada por aciclovir, prometazina, clorpromazina, fenobarbital, ritonavir. Efecto potenciado por cimetidina. Acción y toxicidad aumentadas por IMAO. Toxicidad mutua potenciada por selegilina. Contraindicaciones: hipersensibilidad a opioides, tendencias suicidas, depresión respiratoria, EPOC. Analgésicos opioides

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Presentaciones: Dolantina (Kern Pharma, SL) Ampollas de 100 mg. Morfina Agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado κ, en el SNC. En el periodo perioperatorio destaca su utilización para el control del dolor postoperatorio moderado-grave por vía endovenosa. Es el opioide con mayor selectividad medular tras su administración perimedular. Su carácter hidrofílico la convierte en el opioide con mayor efecto analgésico espinal. Sin embargo, no es una opción adecuada en pacientes ambulatorios en el contexto del tratamiento del dolor agudo postoperatorio por su larga vida media de eliminación. Indicaciones: procesos dolorosos de intensidad grave; dolor postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor asociado a infarto agudo de miocardio (IAM); disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar; ansiedad ligada a cirugía. Posología: individualizar dosis. Solución inyectable de morfina hidrocloruro al 1 o 2%. Vía sub­ cutánea o intramuscular: adultos: 5-20 mg/4 h. Niños: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, máximo 15 mg/24 h. Inyección endovenosa lenta: adultos: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden administrar dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min. Niños: 0,05-0,1 mg/kg, máximo 15 mg/24 h. Perfusión endovenosa continua: adultos: inicial, 0,8-10 mg/h; mantenimiento, 0,8-80 mg/h; hasta 440 mg/h en exacerbaciones. Niños: dolor crónico intenso, 0,04-0,07 mg/kg/h; mantenimiento en dolor crónico, 0,025-1,79 mg/kg/h; analgesia postoperatoria, 0,01-0,04 mg/kg/h; neonatos, máximo 0,015-0,02 mg/kg/h. En analgesia controlada por el paciente (PCA) existen múltiples protocolos, pero uno de los recomendados es 1 mg/6 min hasta un máximo de 48 mg/día. Epidural: sólo adultos: 5 mg; dosis adicionales de 1-2 mg al cabo de 1 h; máximo 10 mg/24 h. Para la infusión epidural continua, se utiliza una dosis inicial de 3-5 mg, seguida de 0,1-0,7 mg/h. Las dosis pueden aumentarse a razón de 1-2 mg/día. Intratecal: sólo adultos: 0,2-1 mg/24 h. Efectos secundarios y precauciones: véase Analgésicos opioides. La retención urinaria y el prurito son más frecuentes por vía epidural o intratecal. Interacciones: crisis de hiper o hipotensión con IMAO. Potencia efecto de tranquilizantes, anestésicos, hipnóticos, sedantes, alcohol, miorrelajantes, antihipertensivos. Metabolismo inhibido por cimetidina. Efecto reducido por agonistas/antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina); no asociar. Riesgo de estreñimiento grave con antidiarreicos antiperistálticos, antimuscarínicos. Efecto bloqueado por naltrexona. Efectos aumentados por depresores del SNC, bloqueantes neuromusculares, agonistas opiáceos. Riesgo de hipotensión con diuréticos. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Depresión respiratoria, traumatismo craneal, presión intrcraneal (PIC) elevada, íleo paralítico o sospecha del mismo, abdomen agudo, enlentecimiento del vaciado gástrico, enfermedad obstructiva de vías aéreas, cianosis, hepatopatía aguda, administración con IMAO o en 2 semanas tras interrumpirlos. Embarazo. Lactancia. Niños menores de 1 año. Trastornos convulsivos. Presentaciones: Cloruro mórfico (B. Braun Medical, SA) Solución inyectable de 1 y 2%. Morfina (B. Braun Medical, SA) Solución inyectable de 1 y 2%. Morfina clorhidrato (Serra Pamies, SA) Solución inyectable de 1 y 2%. Morfina oral Agonista de receptores opiáceos µ y en menor grado de los receptores κ. Indicaciones: tratamiento prolongado del dolor crónico intenso, dolor postoperatorio. Individualizar dosis. No masticar formas retardadas. Anestesiomecum

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Posología: comprimidos de liberación retardada de sulfato de morfina: comenzar con 30 mg/12 h en adultos y 0,2-0,8 mg/kg/12 h en niños con dolor oncológico intenso. Incremento de dosis del 25-50%. En dolor posquirúrgico (sólo una vez restablecida la función intestinal): menos de 70 kg, 20 mg/12 h; más de 70 kg, 30 mg/12 h. Cápsulas de liberación retardada unicontinus: 30-200 mg/24 h. En niños mayores de 1 año con dolor oncológico intenso, 0,4-1,6 mg/kg/24 h. Efectos secundarios: véase Analgésicos opioides. Precauciones: reducir dosis en hipotiroidismo, IH e IR y en ancianos. Precaución en shock, convulsiones, hipertensión intracraneal (HIC), hipovolemia, dependencia a opioides, enfermedad del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertrofia prostática, insuficiencia adrenocortical, alcoholismo agudo, estreñimiento crónico, trastornos urogenitales, hipoxia, hipercapnia, taquicardia supraventricular. Riesgo de dependencia y tolerancia. Vía parenteral, disponer de equipo de reanimación. Interacciones y contraindicaciones: véase Morfina. Presentaciones: Oramorph (Norgine de España) Solución oral de 2, 6 y 20 mg/ml (uni o multidosis). MST Continus (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos de liberación controlada de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg. Sevredol (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos recubiertos de 10 y 20 mg. Skenan (Grupo Bristol-Myers Squibb) Cápsulas retard de 10, 30, 60,100 y 200 mg. Pentazocina Analgésico opiáceo sintético muy potente con actividad mixta agonista parcial-antagonista débil. Se usa como sustituto de los analgésicos agonistas puros, cuando se desea disminuir el riesgo de dependencia, dado que proporciona una relativa seguridad, ya que si se eleva la dosis comienzan a aparecer efectos psicológicos desagradables. Pero esta misma propiedad limita su utilidad terapéutica. Indicaciones: dolor moderado-intenso; dolor postoperatorio y neoplásico. En el preoperatorio como sedante y agente facilitador de la anestesia general. Posología: adultos: oral: 50-100 mg/3-4 h; máximo 600 mg/día. Parenteral (im., sc. o ev.): 30 mg/3-4 h (excepcionalmente 60 mg de una sola vez); máximo 360 mg/día.Niños mayores de 3 años: parenteral: 0,5 mg/kg hasta máximo 30 mg/4-6 h im. Efectos secundarios: perfil toxicológico similar al resto de opiáceos, aunque de forma más acentuada y con más frecuencia: principalmente de SNC (alucinaciones y otros efectos psicomiméticos) y aparatos digestivo y respiratorio. Precauciones: véase Analgésicos opioides. Especial cuidado en caso de intoxicación alcohólica aguda y delirium tremens. Puede provocar exacerbación de la porfiria. Su uso está aceptado en la segunda fase del parto (precaución por depresión respiratoria en el recién nacido). Interacciones: toxicidad potenciada por IMAO, prometazina. Efecto potenciado por depresores del SNC, antidepresivos tricíclicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a opioides, depresión respiratoria, EPOC. Presentaciones: Pentazocina (Rottapharma) Inyección de 30 mg/ml. Sosegon (Sanofi Aventis, SA) Inyección de 30 mg/ml. Remifentanilo Agonista selectivo de los receptores µ opioides, con potencia analgésica similar al fentanilo, comienzo rápido de acción y duración corta. Se metaboliza a través de las esterasas Analgésicos opioides

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Tabla 3. Posología de remifentanilo recomendada en anestesia general
Infusión continua (µg/kg/min) Bolus (µg/kg) Inducción Mantenimiento Óxido nitroso (66%) Isoflurano (0,5 CAM) Propofol (100 µg/kg/min) 0,5-1 0,5-1 0,5-1 0,4 0,25 0,25 0,1-2 0,05-2 0,05-2 1 (en mínimo 30 s) Velocidad inicial Intervalo 0,5-1 –

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plasmáticas inespecíficas, tisulares y plasmáticas, el sistema no es saturable y la vida media sensible al contexto permanece en torno a 5 min después de infusiones muy prolongadas (hasta 10 h). Este perfil permite el uso de dosis altas o muy altas cuyos efectos desaparecen rápidamente, consiguiéndose así mayor estabilidad hemodinámica. Indicaciones3: analgésico durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general. Analgésico en pacientes conectados a ventilación mecánica. Sedación en cirugía bajo anestesia local con ventilación espontánea. Analgesia del parto cuando no está indicada una técnica más convencional con vigilancia permanente de la ventilación4. Se utiliza en sedaciones fuera del área quirúrgica. Posología: sólo endovenosa. Adultos: perfusión endovenosa continua controlada manualmente: –  Posología recomendada en anestesia general (Tabla 3). En anestesia con ventilación espontánea la velocidad de perfusión inicial recomendada es de 0,04 µg/kg/min. Ajustar las dosis en función de los requerimientos del paciente, pudiendo necesitar ventilación de soporte. No se recomiendan bolus. Adultos: administración mediante infusión controlada por ordenador (TCI): inducción y mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados: asociar con hipnóticos endovenosos o inhalados (Tabla 3); realizar operaciones con concentraciones sanguíneas de 3-8 ng/ml, hasta 15 ng/ml de remifentanilo: ajustar según respuesta. Pediatría (1-12 años): no usar con inductores ni mediante TCI. Mantenimiento de la anestesia (Tabla 4). Si sólo se usa N2O 70% con remifentanilo, la velocidad habitual de mantenimiento está entre 0,4-3 µg/kg/min, y ajustar dosis en función de respuesta. –  Anestesia cardíaca (Tabla 5). Perfusión controlada manualmente: En pacientes de alto riesgo, dosis máxima en bolus: 0,5 µg/kg/min. Mantener velocidad intraoperatoria final para analgesia previa a extubación. Interrumpir perfusión reduciendo la velocidad un 25% cada 10 min. Administración en TCI (pacientes ventilados): inducción y mantenimiento de la anestesia: con hipnótico endovenoso o inhalado (Tabla 5); las concentraciones adecuadas están en el límite superior de las propuestas para cirugía general; titular en función de respuesta. –  Analgesia en adultos con ventilación mecánica: perfusión continua a velocidad inicial de 0,1-0,15 µg/kg/min; ajustar con incrementos de 0,025 µg/kg/min cada 5 min hasta efecto deseado; intervalo: 0,006-0,74 µg/kg/min. Asociar sedantes si es necesario En procedimientos de estimulación, antes de iniciar el procedimiento y durante al menos 5 min, mantener velocidad de al menos 0,1 µg/kg/min; ajustar cada 2-5 min; máximo 0,74 µg/kg/min. Antes de extubación, reducir la velocidad de perfusión hasta 0,1 µg/kg/min, en un periodo de hasta 1 h. Tras extubación, reducir 25% cada 10 min. En todos los casos, en 5-10 min tras su interrupción no habrá efecto; administrar en tiempo adecuado analgésicos de mayor duración de acción antes de interrumpir remifentanilo. Anestesiomecum

Tabla 4. Posología de remifentanilo en pediatría
Aestésico concominante* Inyección en embolada (µg/kg) Perfusión contínua (µg/kg/min) Velocidad inicial 0,25 0,25 0,25 Velocidad mantenimiento habitual 0,05-1,3 0,05-0,9 0,06-0,9

Halotano (dosis inicial 0,3 CAM) Sevoflurano (dosis inicial 0,3 CAM) Isoflurano (dosis inicial 0,5 CAM)

1 1 1

*Administrado concomitantemente con óxido nitroso/oxígeno en proporción 2:1. CAM: concentración mínima inhibitoria.

Tabla 5. Posología de remifentanilo en anestesia cardíaca
Indicación Inyección en embolada (µg/kg) Perfusión continua (µg/kg/min) Velocidad inicial 1 1 1 0,25 Velocidad perfusión habitual – 0,003-4 0,01-4,3 0,06-0,9

Intubación Mantenimiento de anestesia –  Isoflurano (dosis inicial 0,4 CAM) –  Propofol (dosis inicial 50 µg/kg/min) Continuación de analgesia postoperatoria previa a extubación
CAM: concentración mínima inhibitoria.

No recomendada 0,5-1 0,5-1 1

Efectos secundarios: véase Analgésicos opioides. Precauciones: suministrar analgésicos antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Se puede producir tolerancia temprana e hiperalgesia. No recomendado durante embarazo (categoría C), parto o cesárea; lactancia: no amamantar durante las 24 h siguientes a la administración. No administrar en niños menores de 1 año. En ancianos y Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) III/V reducir 50%. En obesidad según peso ideal. Si se prevé un alta precoz tras tratamiento con anestésicos, deberá aconsejarse a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria. En analgesia postoperatoria extremar vigilancia (riesgo de depresión respiratoria). Interacciones: aumenta efectos adversos de anestésicos inhalatorios o endovenosos, benzodiacepinas, depresores del SNC. Hipotensión y bradicardia exacerbados con β-bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio. Contraindicaciones: administración epidural y espinal e hipersensibilidad conocida al principio activo, análogos de fentanilo o excipientes. Está contraindicada la utilización de remifentanilo como único medicamento para la inducción anestésica. Presentaciones: Ultiva (Glaxo Smith Kline) Polvo para solución inyectable perfundida de 1, 2 y 5 mg. Analgésicos opioides

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Metadona Opioide sintético agonista de receptores µ y δ y antagonista de receptores N-metil-Daspartato (NMDA). Inhibe la recaptación de monoaminas en el tronco cerebral. Indicaciones: dolor intenso po, postraumático, neoplásico, neuropático, por quemaduras, etc. Tratamiento de deshabituación a opioides. Posología: inicial: 5-10 mg/dosis según intensidad. Deshabituación de opioides: según nivel de dependencia física, inicio 20-30 mg/día (única toma), aumentando hasta 40-60 mg/ día en 1-2 semanas, máximo 120 mg/día. Suspender de manera gradual. No utilizar en niños. Efectos secundarios: véase Morfina oral. Su vida media es larga (13-100 h), por lo que sus efectos secundarios se pueden presentar con retraso. Precauciones: disminuir dosis en ancianos, IH e IR, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, QT largo. Dependencia física, psicológica y tolerancia. Altera niveles de prolactina, tiroxina, globulina fijadora de tiroxina y triyodotrionina. Síndrome de abstinencia si interrupción brusca. Si se utiliza en po por vía parenteral el paciente debe estar monitorizado durante las primeras 24 h. Interacciones: efecto aumentado por otros opiáceos, cimetidina, IMAO, alcohol, anestésicos generales, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), hipnóticos y sedantes del SNC. Niveles plasmáticos disminuidos por rifampicina, fenitoína u otros inductores de enzimas hepáticas. Aclaramiento disminuido por ritonavir, indinavir, amprenavir, eritromicina, claritromicina, troleandromicina, kitoconazol, itraconazol, miconazol y fluconazol. Riesgo de prolongación de QT con fármacos que aumentan dicho intervalo o producen alteraciones electrolíticas. Contraindicaciones: véase Morfina oral. Presentaciones: Eptadone (L. Molteni & C. dei Fratelli Alitti Società di Esercizio, SPA) Solución oral de 5 mg/ml; solución oral de 1 mg/ml con 20, 40 y 100 mg. Metasedin (Dr. Esteve) Comprimidos de 5, 30 y 40 mg; inyecciones de 10 mg/1 ml. Buprenorfina Agonista parcial de receptores µ opioideos. Potencia analgésica 25-50 veces mayor que morfina. Indicaciones: dolor moderado o grave oncológico y dolor grave. Posología: inicial: paciente sin tratamiento previo opioideo: parche 35 µg/h. Si tratamiento previo opioideo ajustar la rotación. Mantenimiento: cambiar parche cada 96 h máximo, aumentar concentración hasta eficacia analgésica. Efectos secundarios: cefalea, vértigo, disnea, náuseas, vómitos, estreñimiento, eritema, prurito, exantema, diaforesis, edema, cansancio, somnolencia, depresión respiratoria, broncospasmo. Precauciones: dosis a la baja en IH e IR y ancianos. Puede aumentar la presión intracraneal (no recomendado en traumatismo craneoencefálico [TCE]). Retirada progresiva. No utilizar parches como tratamiento del dolor agudo. Fiebre o calor local pueden aumentar la absorción del fármaco en parches. Con dosis altas, depresión respiratoria refractaria a naloxona. Interacciones: con otros opioides, benzodiacepinas, hipnóticos, anestésicos generales, antihistamínicos sedantes, antidepresivos, alcohol, clonidina, fenotiazinas puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria. Efecto aumentado por inhibidores CYP3A4. Efecto disminuido por inductores CYP3A4. Contraindicaciones: véase Morfina oral. No recomendado en niños ni en tratamiento de abstinencia de narcóticos. Presentaciones: Transtec (Grünenthal Pharma) Parche transdérmico de 35, 52,5 y 70 µg/h. Anestesiomecum

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Oxicodona Indicaciones: dolor intenso oncológico o no oncológico. Posología: no masticar las formas retardadas. Oral: dosis individualizadas. En mayores de 20 años, iniciar con forma retardada 5-10 mg/12 h; forma de liberación inmediata 5 mg/4-6 h si dolor irruptivo (titular incrementos del 25-50%). Endovenoso: en bolus: 1-10 mg lentamente en 1-2 min, no administrar en las siguientes 4 h. En perfusión: inicial 2 mg/h. En PCA: bolus 0,03 mg/kg en un tiempo mínimo de 5 min. Subcutáneo: en bolus inicial 5 mg, si necesario repetir a las 4 h. En perfusión empezar por 7,5 mg/día. Equivalencia: 2 mg de oxicodona oral equivalen a 1 mg de oxicodona parenteral. Efectos secundarios y precauciones: véase Morfina oral. En niños y menores de 20 años no recomendado. Dosis altas: depresión respiratoria (sobre todo por vía parenteral). Interacciones: efecto aumentado por otros opiáceos, cimetidina, IMAO, alcohol, anestésicos generales, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos o ISRS, hipnóticos y sedantes del SNC y quinidina. Metabolismo inhibido por cimetidina e inhibidores del CYP450-3A4. Contraindicaciones: véase Morfina oral. Presentaciones: Oxycontin (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos de liberación prolongada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg; cápsulas de 5, 10 y 20 mg; solución oral de 10 mg/ml; solución inyectable de 10 mg/ml. Oxicodona + naloxona El antagonista opioide naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento inducido por opioides. Indicaciones: dolor intenso. Posología: la dosis inicial habitual para un paciente no tratado previamente con opioides es de 10 y 5 mg de oxicodona clorhidrato/naloxona clorhidrato cada 12 h (Targin 5 y 2,5 mg se propone como dosis para titulación y ajuste de dosis). Si tratamiento previo con opioides, dosis mayores de Targin en función de su experiencia previa con opioides. Debe tragarse entero, sin romperlo ni masticarlo. Dolor no maligno, 40 y 20 mg/día suele ser suficiente. Efectos secundarios: véase Morfina oral. La naloxona podría producir diarrea. Precauciones e interacciones: véase Oxicodona. No administrar Targin preoperatorio ni en las 12-24 h siguientes a la cirugía. Contraindicaciones: véase Morfina oral. No recomendado en menores de 18 años. Presentaciones: Targin (Mundipharma Pharmaceuticals) Comprimidos de liberación prolongada de 5 mg oxicodona/2,5 mg naloxona, 10 mg oxi codona/5 mg naloxona, 20 mg oxicodona/10 mg naloxona y 40 mg oxicodona/20 mg naloxona. Tramadol Agonista puro de receptores opiáceos (µ, κ y δ) y cierta inhibición sobre la recaptación de noradrenalina y serotonina. Potencia 1/10-1/6 de la morfina y menor efecto depresor respiratorio5. Indicaciones: dolor moderado-grave. Posología: para todas las vías máximo 400 mg/día. Oral: en las formas de liberación inmediata: inicial 50-100 mg y mantenimiento 50100 mg/6-8 h. En las formas retard cada 12 h: 50-200 mg/12 h. En las formas retard cada 24 h: empezar con 100-200 mg/día y subir hasta máximo 400 mg/día. Analgésicos opioides

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Rectal: inicial, 100 mg; mantenimiento, 100 mg/6-8 h. Intramuscular, subcutáneo, endovenoso o en infusión: inicial, 50-100 mg en la primera hora, o si dolor grave 50 mg/10-20 min, sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento 50-100 mg/6-8 h. Niños menores de 12 años no recomendado (sólo en dosis única por vía parenteral 1-1,5 mg/kg). Efectos secundarios: mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración y fatiga. Precauciones: igual que morfina oral. Porfiria aguda. Interacciones: riesgo de síndrome serotoninérgico con IMAO, ISRS, triptanes o linezolid. Riesgo de convulsiones con ISRS, tricíclicos, antipsicóticos, neurolépticos, mefloquina, bupropión. Asociado con cumarínicos, aumenta el cociente internacional normalizado (INR). Toxicidad potenciada con depresores centrales, inhibidores CYP3A4 o CYP2D6, cimetidina, otros opioides, benzodiacepinas o barbitúricos. Efecto disminuido por carbamacepina, agonistas/antagonistas opiáceos, naltrexona. Requerimientos incrementados por ondansetrón (dolor postoperatorio). Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia respiratoria grave, epilepsia no controlada, IH o IR graves. Intoxicación aguda con hipnóticos, analgésicos centrales, opioides, psicofármacos o alcohol. Toma de IMAO en las 2 semanas previas. Tratamiento con linezolid. No usar para tratamiento del síndrome de abstinencia. Embarazo y lactancia. Presentaciones: Dolodol (Cantabria Pharma) Cápsulas de liberación prolongada de 100, 150 y 200 mg. Dolodol Flas (Cantabria Pharma) Comprimidos bucodispersables de 50 mg. Dolpar (Esteve) Comprimidos de liberación prolongada de 100, 200 y 300 mg. Gelotradol (Ferrer Grupo) Cápsula dura de liberación prolongada de 50, 100, 150 y 200 mg. Zytram (Zambon) Comprimidos de 150, 200, 300 y 400 mg. Zytram BID (Zambon) Comprimidos retard de 75 mg. Tradonal retard (Meda Pharma, SA) Cápsulas retard de 50, 100, 150 y 200 mg. Tramadol Asta Médica EFG (Meda Pharma, SA) Cápsulas de 50 mg; gotas orales de 100 mg/ml; solución inyectable de 100 mg. Tramadol Ratiopharm EFG (Ratiopharm) Cápsulas de 50 mg; solución inyectable de 100 mg. Pontalsic (Zambon) Asociación tramadol + paracetamol, comprimidos recubiertos de 37,5/325 mg. Zaldiar (Grünenthal Pharma) Asociación tramadol + paracetamol, comprimidos efervescentes de 37,5/325 mg; com primidos recubiertos de 37,5/325 mg. Naloxona Antagonista opioide puro derivado de oximorfona. Bloquea todas las acciones de los agonistas opiáceos y de los péptidos opioides endógenos al unirse a los receptores µ (principalmente), λ y ќ. Muy usado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opioides. Indicaciones: reversión total o parcial de la depresión respiratoria inducida por narcóticos incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y pentazocina, y del recién nacido causada por administración de opioides a la madre durante el parto. Diagnóstico cuando existe sospecha de intoxicación aguda por narcóticos. Anestesiomecum

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Posología: Intoxicación por narcóticos. Endovenosa: adultos: 0,4-2 mg, si no respuesta deseada, repetir cada 2-3 min; niños: 0,01 mg/kg, si no resultara respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible endovenosa, utilizar intramuscular o subcutánea. Uso postoperatorio. Endovenosa: 0,1-0,2 mg, incrementándose tras 2 min en 0,1 mg si fuera necesario. Uso en neonatos: establecer la adecuada permeabilidad de vías aéreas del neonato apneico antes de administrar. Endovenosa, intramuscular, subcutánea: 0,01 mg/kg. La respuesta debe presentarse con un máximo de 10 mg de naloxona. Infusión: 5-15 µg/kg/h (niños 10-150 µg/kg/h), según dosis-respuesta. Efectos secundarios: incremento de la actividad del sistema nervioso simpático: taquicardia, hipertensión arterial sistémica, edema pulmonar y arritmias cardíacas; náuseas y vómitos relacionados con la rapidez de administración y la dosis. Precauciones: dosis altas de narcóticos o dependencia física de éstos (riesgo de síndrome de abstinencia agudo), irritabilidad cardíaca. Precaución en cardiópatas o con medicamentos potencialmente cardiotóxicos. Embarazo: categoría B de la Food and Drug Administration (FDA). Lactancia: sin datos. Evitar mezclar con preparaciones que contengan bisulfito, metabisulfito, aniones de cadena larga o peso molecular elevado, solución de pH alcalino. Los pacientes que han respondido satisfactoriamente a naloxona deben ser cuidadosamente monitorizados. La vida media de eliminación de naloxona puede ser más corta que la del opioide: riesgo de depresión respiratoria tardía o «remorfinización». En ese caso repetir la dosis o infusión continua. Interacciones: posible inhibición del efecto antihipertensivo de captopril y clonidina, por antagonismo farmacológico. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Naloxona (Kern Pharma) Solución inyectable de 0,4 mg/ml. Naloxona B. Braun (B. Braun Medicals, SA) Solución inyectable de 0,4 mg/ml. Naltrexona Antagonista no selectivo opiáceo competitivo con opiáceos de administración exógena (y posiblemente endógena) en los receptores localizados en los SNC y periférico. Indicaciones: reducción de recaída, y mantenimiento de abstinencia en sujetos dependientes de drogas opiáceas y/o alcohol. Posología: oral. Exigible 7-10 días de abstinencia a estupefacientes (verificado por análisis de orina) antes de inicio. Alcoholismo: 50 mg/día, 3 meses. Deshabituación a opiáceos: antes de iniciar, comprobar test naloxona. Terapia de inducción: 25 mg/h; si no hay signos de abstinencia, otros 25 mg desde el segundo día hasta completar la semana: 50 mg/día. Terapia de mantenimiento: 350 mg/semana; dos opciones: a): 50 mg/día, y b) dos dosis de 50 mg lunes y miércoles, y tres el viernes. No sobrepasar 150 mg/día. Niños y ancianos: sin datos. Efectos secundarios: náuseas, cefaleas, vértigos, nerviosismo, fatiga, vómitos, ansiedad, somnolencia, dificultad en conciliar el sueño, dolor abdominal, astenia, dolor articular y muscular, pérdida de apetito, diarrea, estreñimiento, sed, inquietud, sensación de abatimiento, irritabilidad, erupciones cutáneas, eyaculación retardada, disminución de potencia sexual, escalofríos, congestión nasal, dolor torácico, sudoración y lagrimeo. Precauciones: si IH o IR, realizar al inicio y periódicamente pruebas hepáticas. A dosis altas riesgo de intoxicación aguda, posiblemente fatal. Si se requiere administrar analgésicos opiáceos a sujetos en tratamiento con naltrexona la dosis de éstos puede ser mayor de la habitual y la depresión respiratoria más profunda y prolongada. Analgésicos opioides

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Desintoxicación previa para evitar síndrome de supresión. Obligatorio al menos 4 días sin consumir ningún tipo de opiáceo y test de naloxona positivo para evitar un síndrome de abstinencia grave. Si se requiere administrar opiáceos a sujetos en tratamiento con naltrexona la dosis y la depresión respiratoria pueden ser mayores Altera la capacidad física y/o mental y la capacidad de conducir vehículos o manejar maquinaria. Embarazo o lactancia: valorar riesgo-beneficio. Interacciones: puede antagonizar medicamentos que contengan opiáceos. No recomendado con medicamentos potencialmente hepatotóxicos (especialmente con disulfiram). Somnolencia y astenia tras naltrexona y tioridacina. Contraindicaciones: hipersensibilidad, IH y/o hepatitis aguda. Dependencia actual a opiáceos; con medicamentos opiáceos, control positivo a opiáceos o no superar el test de naloxona. Presentaciones: Antaxone (Pharmazam, SA) Cápsulas de 25 y 50 mg; solución oral de 50 mg/20ml. Revia (Bristol-Myers Squibb, SL) Comprimidos recubiertos de 50 mg. Bibliografía
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Anestesiomecum

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Analgésicos no opioides
J. De Andrés Ibáñez, S. Moliner Velázquez y A. del Moral Olmo

Introducción Bajo esta denominación se encuadran fármacos con características diferentes a los analgésicos opioides. La mayoría de ellos podrían clasificarse como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), si bien pertenecen a diferentes grupos químicos. Su actividad analgésica es de intensidad moderada o media y actúan preferentemente, a diferencia de los opioides, a nivel periférico mediante inhibición de las prostaglandinas producidas por las isoformas de la ciclooxigenasa (COX) en respuesta a la agresión o lesión tisular. En el sistema nervioso central (SNC) parecen capaces de inhibir la COX-2 y frenar la sensibilización espinal por estimulación nociceptiva sostenida. No alteran la percepción y producen menos efectos secundarios centrales, como depresión respiratoria o náuseas y vómitos, por lo que se utilizan de forma más liberal que los opioides. Tienen un techo analgésico claramente inferior a éstos, aunque a dosis altas su eficacia en dolores como el postoperatorio (po) es nítida. Además de su acción analgésica, casi todos poseen acción antiinflamatoria (paracetamol no), en general más en la inflamación aguda que en la crónica, y acción antitérmica. No todos los AINE tienen capacidad antiagregante plaquetaria, la cual es especialmente utilizada en el caso del ácido acetilsalicílico (AAS), mucho más usado hoy día como antiagregante que como analgésico. Finalmente, casi todos ejercen cierta acción uricosúrica. Entre sus efectos adversos son reseñables los gastrointestinales con daño mucoso, la toxicidad renal, que puede ser importante en pacientes con riesgo, y los fenómenos de hipersensibilidad. Acetilsalicilato de lisina Profármaco que se hidroliza a AAS, y, como tal, inhibe la acción de las prostaglandinas por bloqueo de la COX. Efecto analgésico, antitérmico, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Su uso perioperatorio ha quedado desplazado por los nuevos AINE. Más eficaz que el paracetamol como tratamiento de algunas entidades dolorosas gracias a su efecto antiinflamatorio1. Indicaciones: oral: en dolor leve-moderado (de cabeza, dental, menstrual). Inflamación no reumática (dolor musculoesquelético, lesiones deportivas, bursitis, capsulitis, tendinitis, tenosinovitis aguda no específica). Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis y fiebre reumática. Hipertermia. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Parenteral:

dolor reumático, neurálgico, postraumático, postoperatorio, posparto y neoplásico. Hipertermia. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica (ETE). Posología: mayores de 12 años: 500 mg/4-6 h. Antipirético, mayores de 16 años: 500 mg/46 h. Antiinflamatorio, adultos: 3-6 g/día en cuatro tomas. Artritis reumatoide juvenil, niños de más de 25 kg: 100 mg/kg/día en cuatro tomas. Posología por vía parenteral: intramuscular (im.), endovenosa (ev.) o perfusión endovenosa. Adultos: 500 mg 1-3/día. Equivalencia de dosis: 900 mg de acetilsalicilato de lisina equivalen a 500 mg de AAS. Efectos secundarios: puede presentar los mismas que los que presenta el AAS: trombocitopenia, rinitis, broncospasmo, disnea, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, náuseas, dispepsia, vómitos, úlcera gástrica/duodenal, urticaria, angioedema. Se recomienda interrumpir el tratamiento si aparece sordera, tinnitus o mareos. Precauciones: precaución en hipertensión arterial (HTA), en insuficiencia renal (IR), insuficiencia hepática (IH) o insuficiencia cardíaca; en personas con deficiencia de G6PD, urticaria, rinitis, ancianos, metrorragia, menorragia. Precaución si se está usando el dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo. No usar más de 10 días para analgesia, ni más de 3 para fiebre. Interacciones: aumenta el efecto de la insulina y las sulfonilureas. Reduce el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) II, β-bloqueantes, interferón y uricosúricos. Aumenta la toxicidad cuando se administran conjuntamente con otros AINE, corticoides, inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), anticoagulantes, trombolíticos, antiagregantes plaquetarios, alcohol (aumenta riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales), diuréticos, IECA (fallo renal agudo), ciclosporina (nefrotoxicidad), vancomicina (ototoxicidad). Aumenta niveles plasmáticos de litio, digoxina, barbitúricos, zidovudina, ácido valproico, fenitoína, metotrexato (no asociar con metotrexato a altas dosis; a dosis bajas monitorizar hemograma y función renal). Los antiácidos aumentan la excreción renal. Contraindicaciones: hipersensibilidad a AAS, AINE o tartrazina; en caso de úlcera gastroduodenal activa, crónica o recurrente; molestias gástricas de repetición; asma; antecedentes de hemorragia o perforación gástrica tras tratamiento con AINE; trastornos de coagulación; terapia con anticoagulantes orales; IR o IH graves; pólipos nasales asociados a asma inducidos o exacerbados por AAS; contraindicado en menores de 16 años con fiebre, gripe o varicela, ya que está aumentado el riesgo de síndrome de Reye. Presentaciones: Inyesprin (Grünenthal) Polvo para solución inyectable de 900 mg; granulado para solución oral de 1.800 mg. Dexketoprofeno trometamol Es la forma activa del ketoprofeno racémico desarrollado en forma de sal de trometamina para mejorar su solubilidad y rapidez de absorción. El uso de AINE, como enantiómeros activos, incrementa la potencia del fármaco, simplifica la cinética y disminuye la toxicidad. Su eficacia analgésica por vía oral ha sido estudiada en dolor dental, postoperatorio, dismenorrea, dolor crónico musculoesquelético y neoplásico, mostrando una eficacia al menos superponible a metamizol, diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno y ketorolaco, una mayor rapidez de acción y un buen perfil de seguridad. Ejerce su actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética mediante el efecto inhibitorio de las dos isoenzimas de la COX. Indicado como tratamiento de primera línea del dolor de intensidad moderada-grave. Permite disminuir la dosis de opiáceos en el dolor postoperatorio y, por lo tanto, de sus efectos adversos. Presenta gran versatilidad de administración: oral, intramuscular, endovenosa (bolus y perfusión). Indicaciones: oral: dolor de intensidad leve o moderada, tal como dolor musculoesquelético, dismenorrea, odontalgia. Además, se usa como tratamiento del ataque de migraña y del dolor óseo neoplásico (uso no recogido en ficha técnica). Parenteral: dolor agudo de moderado-intenso, cuando la administración oral no es apropiada, tal como dolor postoperatorio, cólico renal y dolor lumbar. Anestesiomecum

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Posología: vía oral: adultos: 12,5 mg/4-6 h o 25 mg/8 h. La dosis total diaria no debe sobrepasar los 75 mg. No destinado para su uso a largo plazo, y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomático. Inyectable: adultos: 50 mg/8-12 h. Si fuera necesario, puede repetirse pasadas 6 h. Dosis total diaria máxima 150 mg. Indicado para uso a corto plazo, y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomático agudo (no más de 2 días). Debe adoptarse tratamiento oral cuando sea posible. En caso de dolor postoperatorio moderado-intenso puede utilizarse en combinación con analgésicos opiáceos. Niños y adolescentes: no recomendado. Efectos secundarios: frecuentes: úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales, gastritis, náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melenas, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn. Puede producir pequeñas elevaciones transitorias en algunos parámetros de función hepática. Puede asociarse a efectos indeseables del sistema renal: nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico e IR aguda. Como todos los AINE, podría presentarse meningitis aséptica, sobre todo en pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo y reacciones hematológicas (púrpura, anemias aplásica y hemolítica, y raramente agranulocitosis e hipoplasia medular). Fototoxicidad. Reacciones cutáneas graves que incluyen dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Con dosis altas y larga duración, pequeño aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombóticos. Puede disminuir la fertilidad femenina. Precauciones: ancianos, IH e IR. En estos casos se debe iniciar el tratamiento a la dosis más baja (50 mg/día). Antecedentes de hemorragias gastrointestinales, úlceras y perforaciones; enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Precaución en solución inyectable o en perfusión en pacientes con trastornos hematopoyéticos, lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Pacientes con HTA o insuficiencia cardíaca. Interacciones: aumenta el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas. Disminuye el efecto hipotensor de los diuréticos y β-bloqueantes. Aumenta la toxicidad cuando se administran conjuntamente con litio, metotrexato, hidantoínas, sulfonamidas, pentoxifilina, trombolíticos (riesgo de hemorragia). Ciclosporina, tacrolimus: aumento de nefrotoxicidad. Zidovudina: toxicidad hematológica. Aumenta niveles plasmáticos de glucósidos cardíacos. El probenecid aumenta la concentración plasmática. Contraindicaciones: hipersensibilidad al dexketoprofeno, otros AINE o excipientes del producto; hipersensibilidad a AAS u otros AINE que provocan ataques de asma, broncospasmo, rinitis aguda, o causan pólipos nasales, urticaria o edema angioneurótico; antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación; úlcera péptica/hemorragia gastrointestinal activa o recidivante; enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa; asma bronquial; insuficiencia cardíaca grave; IR moderada-grave; IH grave; diátesis hemorrágica y otros trastornos de la coagulación; embarazo y lactancia; en administración neuraxial (intratecal o epidural) debido a su contenido en etanol. Presentaciones: Enantyum (Menarini) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 25 mg; granulado para solución oral de 25 mg;  solución inyectable de 50 mg/2 ml. Ketesgel (Tecefarma) Gel 1,25%. Ketesse (Rovi) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 25 mg; granulado para solución oral de 25 mg. Quiralam (Juste) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 25 mg; granulado para solución oral de 25 mg. Ketoprofeno Derivado del ácido fenilpropiónico. Muestra actividad antiinflamatoria (a altas dosis) y analgésica (a dosis bajas). En España no se comercializa la forma endovenosa, por lo que su uso perioperatorio ha sido desplazado por su sal racémica. Analgésicos no opioides

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Indicaciones: artritis reumatoide. Artrosis. Espondilitis anquilosante. Episodio agudo de gota. Forma tópica: afecciones dolorosas, flogísticas o traumáticas, de las articulaciones, tendones, ligamentos y músculos (artritis, periartritis, artrosinovitis, tendinitis, tenosinovitis, bursitis, contusiones, luxaciones, lesiones meniscales, tortícolis, lumbalgias). Posología: vía oral: entre 100-200 mg/día. La dosis máxima diaria es de 200 mg. Antes de iniciar el tratamiento con una dosis de 200 mg diarios se deberá evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio; no se recomiendan dosis más altas. Vía intramuscular: adultos: 100-200 mg/día (dos inyecciones con un intervalo mínimo de 6 h). En cuanto se obtenga una respuesta satisfactoria, la administración del medicamento se efectuará por vía oral o rectal. La duración máxima del tratamiento intramuscular es 5-15 días. Vía tópica: aplicar la crema una o más veces al día (3-5 cm o más). Limitar tratamiento tópico a 7 días. Efectos secundarios, precauciones, interacciones y contraindicaciones: véase Dexketoprofeno. Presentaciones: Arcental (F5 Profas) Crema 1%. Extraplus (Pierre Fabre) Gel 2,5%. Fastum (Menarini Grupo) Gel 2,5%; cápsulas de 50 mg. Ketoprofeno (Ratiopharm) Cápsulas de 50 mg. Orudis (Sanofi Aventis) Cápsulas duras de 50 mg; comprimidos gastrorresistentes de 100 mg; solución inyectable  de 100 mg/2 ml; supositorios de 100 mg; gel 2,5%. Orudis Retard (Sanofi Aventis) Comprimidos de liberación prolongada de 200 mg. Ketorolaco Su mecanismo de acción es la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa y, por lo tanto, de la síntesis de las prostaglandinas. A pesar de poseer actividad antipirética y antiinflamatoria, a las dosis analgésicas el efecto antiinflamatorio del ketorolaco es menor que el de otros AINE. Es de uso hospitalario. Indicaciones: inyectable: tratamiento a corto plazo del dolor moderado o grave en postoperatorio y cólico nefrítico. Oral: tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio leve-moderado. Colirio: profilaxis y reducción de la inflamación tras la cirugía de cataratas. Posología: parenteral: en medio hospitalario. Duración máxima 2 días: 10 mg seguidos de dosis de 10-30 mg/4-6 h. Si dolor grave iniciar con 30 mg. Dosis máxima diaria 90 mg adultos y 60 mg ancianos. Diluido o bolus en 15 s. Oral: en medio hospitalario. Duración máxima 7 días. Dosis: 10 mg/4-6 h sin sobrepasar los 40 mg/día. Efectos secundarios: véase Dexketoprofeno. A las dosis recomendadas puede asociarse con un riesgo más elevado de toxicidad gastrointestinal grave, en comparación con dosis equivalentes de otros AINE, sobre todo durante periodos de tiempo prolongados. Precauciones: especial precaución en pacientes ancianos y con IR. No se recomienda en IR grave. Interacciones: véase Dexketoprofeno. Contraindicaciones: por su efecto antiagregante plaquetario, ketorolaco está contraindicado como analgésico profiláctico antes de la intervención o durante la intervención quirúrgica, dado el riesgo de hemorragia. También está contraindicado en cirugía de riesgo hemorrágico alto. No debe asociare a otros AINE ni aspirina, terapia anticoagulante con dicumarínicos o heparina a dosis plenas. Contraindicado en embarazo o lactancia. Presentaciones: Acular (Allergan) Anestesiomecum

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Colirio en solución de 5 mg/ml. Envase de 5 ml. Algikey (Inkeysa) Uso hospitalario; solución inyectable de 30 mg/1 ml. Ketorolaco Trometamol (Combino Pharm) Uso hospitalario; solución inyectable de 30 mg/1 ml. Ketorolaco Trometamol (Domac) Uso hospitalario; comprimidos recubiertos de 10 mg; solución inyectable de 30 mg/1 ml. Ketorolaco Trometamol (Normon) Uso hospitalario; solución inyectable de 30 mg/1 ml. Toradol (Roche) Uso hospitalario; solución inyectable de 30 mg/1 ml. Metamizol sódico Inhibición de las prostaglandinas por bloqueo de la COX. Pertenece al grupo de las pirazolonas. Efecto analgésico, antitérmico y antiinflamatorio. Posee efecto espasmolítico. Indicaciones: dolor y fiebre graves y resistentes. Posología: oral: mayores de 15 años: 500 mg - 1 g, repetidos hasta 4/día. Parenteral lenta: mayores de 15 años: máximo 2.500 mg/12 h; 12-14 años: máximo 800 mg/6 h; 8-11 años: máximo 500 mg/6 h; 5-7 años: máximo 400 mg/6 h; 3-4 años: máximo 300 mg/6 h; 1-2 años: máximo 200 mg/6 h. Endovenoso solo: lactantes 6-11 meses: máximo 150 mg/6 h; 3-5 meses: máximo 100 mg/6 h. Efectos secundarios: reacciones anafilácticas leves (síntomas cutáneos y mucosas, disnea, síntomas gastrointestinales) o graves (urticaria, angioedema, broncospasmo, arritmias, hipotensión, shock). Alteraciones sanguíneas: leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia. IR aguda. Puede teñir de rojo la orina. Ocasionalmente, hipotensión transitoria y aislada tras administración. Precauciones: puede inducir agranulocitosis de origen inmunoalérgico raramente grave y que incluso puede ser mortal. En caso de neutropenia, interrumpir tratamiento y monitorizar el recuento hematológico. Mayor riesgo de reacciones anafilácticas en pacientes con asma bronquial, especialmente con rinosinusitis poliposa; urticaria crónica; intolerancia al alcohol y a colorantes y/o conservantes. Hipotensión en pacientes con hipotensión preexistente, hipovolemia, deshidratación, inestabilidad o insuficiencia circulatoria, fiebre alta, enfermedad cardíaca coronaria o estenosis de vasos sanguíneos cerebrales. No utilizar dosis máximas en IH o IR. Puede modificar la capacidad de conducción y velocidad de reacción si se consume junto con alcohol. Interacciones: disminuye niveles plasmáticos de ciclosporina. Contraindicaciones: hipersensibilidad a metamizol, a pirazolonas, a pirazolidinas. Disfunción medular ósea o trastornos sistema hematopoyético; broncospasmo o reacciones anafilácticas (p. ej. urticaria, rinitis, angioedema) por analgésicos; porfiria aguda intermitente; deficiencia congénita de G6PDH; niños menores de 3 meses o peso inferior a 5 kg. No administrar parenteral en hipotensión o inestabilidad hemodinámica. No administrar en primer y tercer trimestre del embarazo. Valorar riesgo-beneficio en el segundo. Lactancia: no hasta 48 h de la administración de metamizol. Presentaciones: Neo Melubrina (Sanofi Aventis) Comprimidos de 500 mg; solución inyectable de 2,5 g/5 ml. Metamizol magnésico Similar a metamizol sódico. No existe demasiada bibliografía reciente sobre uso perioperatorio. Su empleo está prohibido en algunos países. Se sabe eficaz como tratamiento único del dolor leve-moderado así como del dolor tipo cólico2 o en asociación a paracetamol u otros AINE. Analgésicos no opioides

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Indicaciones: dolor agudo postoperatorio o postraumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos. Posología: oral: adultos y niños mayores de 15 años: 1,5-4 g/día, en tres-cuatro tomas. Dolor oncológico: 1-2 g/6-8 h. Dosis máxima adultos: 6 g/día. Parenteral lenta (dolor grave): adultos y niños mayores de 15 años: 2 g/8 h. Niños mayores de 3 meses y menores de 15 años: 6,4-17 mg/kg. En lactantes mayores de 3 meses o peso mayor de 5 kg sólo intramuscular; fiebre: 11 mg/kg. Rectal: adultos: 1 g/8-12 h. Niños 3-11 años: 500 mg - 2 g/día; 1-3 años: 250 mg, hasta 3-4/día. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones: véase Metamizol sódico. Interacciones: potencia el efecto de los anticoagulantes cumarínicos. Reduce nivel sanguíneo de ciclosporina (se recomienda monitorizar en tratamientos prolongados). Actúa de forma sinérgica con el alcohol. Presentaciones: Algi-Mabo (Mabo-Farma) Ampollas de 2 g; cápsulas de 500 mg; supositorios adultos de 1.000 mg. Buscapina Compositum (Boehringer) Grageas de metamizol de 250 mg + escopolamina butilbromuro de 10 mg; solución  inyectable de metamizol de 2,5 g + escopolamina de 20 mg. Dolemicin (Gayoso) Granulado de 1 g. Lasain (Inibsa) Solución inyectable de 2 g/5 ml. Metamizol Cinfa EFG (Cinfa) Cápsulas de 575 mg. Metamizol Cuve EFG (Cuve) Granulado para solución oral de 500 mg, 1 y 2 g. Metamizol Kern Pharma EFG (Kern Pharma) Cápsulas duras de 575 mg. Metamizol Normon EFG (Normon) Cápsulas de 575 mg; solución inyectable de 2 g/5 ml. Metamizol Pensa (Pensa Pharma) Cápsulas duras de 575 mg. Metamizol Stada EFG (Stada) Cápsulas duras de 575 mg. Metamizol UR EFG (Uso Racional) Cápsulas duras de 575 mg. Nolotil (Boehringer Ingelheim España) Cápsulas de 575 mg; solución inyectable de 2 g; supositorios infantil de 500 mg. Paracetamol Analgésico y antipirético con pocas propiedades antiinflamatorias. Con perfil de seguridad alto, carece de los efectos indeseables de los AINE. Mecanismo de acción por inhibición a nivel periférico débil de la COX-1 y de la COX-2, e inhibición central de la COX-3, por lo que carece de las acciones antiplaquetarias y gastrolesivas de los AINE. Tiene un papel predominante dentro de las pautas de analgesia multimodal. Su efectividad como fármaco de primera línea en el dolor postoperatorio leve-moderado ha sido demostrada3. La asociación de paracetamol y otros AINE perioperatoriamente disminuye el dolor agudo postoperatorio y la dosis de opiáceos requeridas4. Indicaciones: endovenoso: tratamiento a corto plazo del dolor moderado, especialmente posquirúrgico, y de la fiebre. Oral: tratamiento del dolor de intensidad moderada: dolor musculoesquelético, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, dolor dental o dismenorrea. Estados febriles. Anestesiomecum

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Posología: –  Lactantes, niños y adolescentes (0-15 años):   •  Oral: 15 mg/kg/4-6 h o 10 mg/kg/4 h. Dosis máxima diaria recomendada: 60 mg/kg/día.   •  Rectal: niños 0-11 meses: 30-40 mg/kg/día (15-20 mg/kg/día si hay ictericia); niños 1-2 años: 480-600 mg/día; niños 2-4 años: 960 mg/día en tres tomas; niños 4-6 años: 1.440 mg/día en cinco tomas; niños 6-9 años: 320 mg/4 h; niños 9-11 años: 320-400 mg/4 h; niños 11-12 años: 320-480 mg/4 h.   •  Endovenoso: perfusión durante 15 min. Recién nacidos a término y niños de menos de 10 kg de peso: 7,5 mg/6 h. Intervalo mínimo entre dosis: 4 h; niños 10-50 kg de peso: 15 mg/kg/6 h. –  Adolescentes y adultos (15-65 años):   •  Oral: 500-650 mg/4-6-8 h o 1 g/6-8-24 h. La dosis máxima diaria recomendada es de 4 g/día.   •  Rectal: 325-650 mg/4 h o 650 mg - 1 g/6 h.   •  Endovenoso: perfusión 15 min. Pacientes de más de 50 kg de peso: 1 g/6 h. –  Ancianos (> 65 años): reducir la dosis de paracetamol en un 25%.   •  Oral: 0,5-1 g/4-6 h. Dosis hepatotóxica: igual o más de 10 g (140 mg/kg).   •  Rectal: 650 mg/4-6 h. Dosis máxima diaria recomendada: 4 g/día.   •  Endovenoso: perfusión 15 min: si peso menor de 50 kg: 1 g 4/día con un intervalo mínimo de 4 h entre dosis; si mayor de 50 kg: 15 mg/kg 4/día con un intervalo mínimo de 4 h entre dosis. En ambos casos, dosis máxima diaria 4 g/día. Efectos secundarios: raros o muy raros: malestar, erupción cutánea, aplasia medular, aumento de transaminasas, hipotensión, anemia hemolítica, hipoglucemia, fiebre inexplicada, úlceras bucales, dificultad en la micción, piuria estéril. Se han descrito trastornos hepatobiliares y niveles aumentados de transaminasas hepáticas. Precauciones: insuficiencia hepatocelular, IR grave (aclaramiento de creatinina ≤ 30 ml/min), alcoholismo crónico, malnutrición crónica (reservas bajas de glutatión hepático), deshidratación. La dosis tóxica en toma única es 6 g en adultos y 100 mg/kg en niños. Dosis mayores conllevan riesgo de lesión hepática muy grave. Los síntomas y signos clínicos de lesión hepática (incluyendo hepatitis fulminante, fallo hepático, hepatitis colestásica, hepatitis citolítica) aparecen a los 2 días de la administración, alcanzando un máximo a los 4-6 días. Interacciones: la administración crónica de paracetamol en dosis superiores a 2 g/día aumenta el efecto de los anticoagulantes. El paracetamol aumenta los niveles de glucosa y ácido úrico, aumenta los niveles en orina de metadrenalina y ácido úrico; falsos positivos en determinación de ácido 5-hidroxiindolacético en pruebas con el reactivo nitrosonaftol. Aumenta tiempo de protrombina. Suspender 3 días antes de pruebas de función pancreática mediante bentiromida. Contraindicaciones: hipersensibilidad, hepatopatía grave, hepatitis viral. Presentaciones: Acecat (Tiedra) Polvo efervescente de 1 g. Alador (Alborán Farma) Polvo efervescente de 1 g. Antidol (Cinfa) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Apiretal (Ern) Comprimidos dispersables (Flas) de 250 mg; solución oral de 100 mg/ml; supositorio  infantil de 250 mg. Dafalgan (Esteve) Comprimidos efervescentes de 1 g. Dolostop (Bayer) Comprimidos de 650 mg. Duorol (Omega Pharma) Comprimidos de 500 mg. Analgésicos no opioides

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Efferalgan (Bristol Myers Squibb) Cápsulas de 500 mg; comprimidos dispersión oral (Odis) de 500 mg; comprimidos eferves centes de 500 mg y 1 g; solución oral de 150 mg/5 ml; supositorios de 150, 300 y 600 mg. Febrectal (Romofarm) Comprimidos de 650 mg; solución oral de 24 mg/ml; supositorios de 150, 300 y 600 mg. Gelocatil (Gelos) Comprimidos de 500, 650 mg y 1 g; comprimidos bucodispersables de 250, 500, 650 mg  y 1 g; polvo para solución oral de 650 mg y 1 g; solución oral de 100 mg/ml. Nupeldol (Laboratorios Asociados Nupel) Comprimidos de 650 mg. Octomol (Diasa Europa) Comprimidos de 650 mg. Panadol (GlaxoSmithKline) Comprimidos de 500 mg; granulado efervescente de 1 g. Paracetamol Alter EFG (Alter) Granulado efervescente de 1 g. Paracetamol Benel EFG (Farmalider) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol (Biomendi) Solución para perfusión de 10 mg/ml. Paracetamol Cinfa EFG (Cinfa) Comprimidos recubiertos de 650 mg; polvo efervescente de 1 g. Paracetamol Codramol EFG (Farmalider) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol Combix EFG (Combix) Comprimidos de 1 g. Envase de 20 y 40 comprimidos. Paracetamol Dermogeneris EFG (Dermoden Farma) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol Edigen EFG (Edigen) Polvo efervescente de 1 g. Paracetamol Farmalider EFG (Farmalider) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol (Gayoso) Polvo efervescente de 1 g. Paracetamol (Gelos) Comprimidos de 500 y 650 mg. Paracetamol GES (GES Genéricos Españoles) Solución para perfusión de 10 mg/ml. Paracetamol Kern Pharma EFG (Kern Pharma) Comprimidos de 650 mg y 1 g; solución oral de 100 mg/ml. Paracetamol Liderfarm (Farmalider) Comprimidos de 650 mg y 1 g. Paracetamol Mundogen EFG (Ranbaxy) Comprimidos de 500 y 650 mg. Paracetamol Normon EFG (Normon) Comprimidos de 500 y 650 mg. Paracetamol Pensa EFG (Pensa) Comprimidos de 650 mg y 1 g. Paracetamol Pharmagenus EFG (Pharmagenus) Comprimidos de 650 mg. Paracetamol Qualigen EFG (Qualigen) Comprimidos efervescentes de 1 g. Paracetamol Sandoz EFG (Sandoz) Comprimidos de 500 y 650 mg. Anestesiomecum

Paracetamol Serra (Serra Pamies) Comprimidos de 500 mg; gotas orales infantiles de 100 mg/ml. Paracetamol Stada EFG (Stada) Comprimidos de 650 mg y 1 g; polvo efervescente de 1 g. Paracetamol Teva EFG (Teva) Comprimidos de 1 g. Paracetamol Winthrop (Sanofi Aventis) Comprimidos de 500 mg. Parafludeten (Alter) Comprimidos efervescentes de 650 mg; granulado efervescente de 1 g. Perfalgan (Bristol Myers Squibb) Solución para perfusión de 10 mg/ml. Resolvebohm (Bohm) Polvo efervescente de 1 g. Sinmol (Maxfarma) Comprimidos de 500 mg; comprimidos efervescentes de 500 mg. Termalgin (Novartis) Comprimidos de 500 y 650 mg; polvo efervescente de 1 g; solución oral de 120 mg/5 ml;  supositorios de 150, 325 y 650 mg. Tylenol (McNeil Consumer Healthcare) Comprimidos de 500 mg. Xumadol (Italfarmaco) Granulado efervescente de 1 g. Parecoxib Profármaco amídico de valdecoxib indicada en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio a corto plazo. Es el primer y único inhibidor selectivo de la COX-2 que puede administrarse por vía endovenosa/intramuscular. Actividad analgésica y antiinflamatoria similar a los AINE convencionales, con menos incidencia de efectos adversos gástricos. Buen perfil de seguridad gastrointestinal y plaquetario, siendo el analgésico parenteral indicado en riesgo alto de hemorragia. Su uso pre y postoperatorio permite reducir los opiáceos transoperatorios. Indicaciones: tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio moderado. Posología: 40 mg ev. o im. seguido de 20 o 40 mg/6-12 h según necesidad. Máximo: 80 mg/día. Ancianos de menos de 50 kg e IH moderada: mitad de dosis, máximo 40 mg/día. En menores de 18 años no se recomienda. Efectos secundarios: anemia postoperatoria, hipopotasemia, agitación, insomnio, hipoestesia, hipertensión, hipotensión, faringitis, insuficiencia respiratoria, osteítis alveolar, dispepsia, flatulencia, prurito, dolor de espalda, oliguria, edema periférico, aumento de creatinina en sangre. Tras cirugía de bypass coronario mayor riesgo de sufrir acontecimientos tromboembólicos o cardiovasculares (incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda), complicaciones de la cicatrización, o infecciones profundas de la herida quirúrgica esternal. Precauciones: precaución en la IR, HTA, función cardíaca o hepática comprometida, ancianos, en situaciones que predispongan a la retención de líquidos, deshidratación, en IH moderada, en infecciones (enmascara fiebre e inflamación), con warfarina y otros anticoagulantes orales, con AINE o con AAS (aun a dosis bajas), antecedentes de úlcera y hemorragia digestiva, experiencia limitada en periodos inferiores a 3 días. Vigilar al aumentar la dosis; si no es eficaz utilizar otras opciones. Valorar en pacientes con factores de riesgo de acontecimientos vasculares. No hay estudios en revascularización cardiovascular salvo en bypass coronario y poca experiencia en cirugía urológica y gastrointestinal. No son sustitutivos del AAS, por lo que no hay que interrumpir tratamiento antiagregante. Existe riesgo de aparición de reacciones cutáneas graves al inicio del tratamiento. Interrumpir tratamiento si Analgésicos no opioides

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erupción cutánea, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. En los dos primeros trimestres de embarazo valorar riesgo-beneficio. Puede originar mareos, vértigos o somnolencia (afecta a la capacidad para conducir o manejar maquinaria). Interacciones: reduce efecto de los diuréticos y antihipertensivos. El efecto de parecoxib está aumentado por fluconazol. Aumenta la toxicidad con ciclosporina y tacrolimus (nefrotoxicidad), anticoagulantes (complicaciones hemorrágicas). Es necesario control del tiempo de protrombina. Litio; aumenta toxicidad. Contraindicaciones: hipersensibilidad a parecoxib o sulfamidas; reacción alérgica medicamentosa grave previa de cualquier etiología, especialmente reacciones cutáneas como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme; úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal; broncospasmo, rinitis aguda, pólipos nasales, edema angioneurótico, urticaria u otras reacciones alérgicas después de tomar AAS u otros AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2; no administrar en el tercer trimestre embarazo; evitar en la lactancia; en IH grave; en enfermedad inflamatoria intestinal; insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) clase II y IV; cuando exista cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular establecida. Evitar en el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía de derivación (bypass) coronaria. Presentaciones: Dynastat (Pfizer) Viales con polvo para solución inyectable de 40 mg/vial. Sumatriptán Agonista selectivo del receptor 5-HT1D. Acción antimigrañosa. Indicaciones: tratamiento agudo de la fase de cefalea de los ataques de migraña con o sin aura. No ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la cefalea pospunción dural5. Posología: oral: adultos (18-65 años) 50 mg. Algunos pacientes pueden requerir 100 mg. Dosis máxima 300 mg/día. Nasal: adultos (18-65 años) 20 mg en una fosa nasal (10 mg puede ser eficaz). Dosis máxima dos pulverizaciones/día. Adolescentes (12-17 años): 10 mg. Subcutánea: adultos (18-65 años) 6 mg. Dosis máxima 12 mg/día. No administrar por vía endovenosa. En los tres casos, si el paciente responde a la primera dosis, pero los síntomas reaparecen, puede administrarse una segunda dosis en las siguientes 24 h. Si no hay respuesta tras la primera dosis, no debe administrarse una segunda. Efectos secundarios: frecuentes: hormigueo, mareo, somnolencia, aumentos transitorios de presión arterial, rubor, náuseas, vómitos, dolor, calor, presión o tensión (pueden ser intensos y afectar a tórax y garganta); debilidad, fatiga. Por vía intranasal: irritación en nariz o garganta y epistaxis. Por vía subcutánea: dolor, inflamación o hemorragia en punto de inyección. Raras/muy raras: hipersensibilidad. Alteraciones visuales, taquicardia, palpitaciones, vasospasmo arterial coronario, infarto de miocardio, convulsiones, temblor, colitis isquémica, rigidez de nuca. Precauciones: hipersensibilidad conocida a las sulfonamidas, niños menores de 18 años, ancianos mayores de 65 años, mujeres embarazadas y durante la lactancia. Enfermedades que puedan alterar significativamente la absorción, el metabolismo o la excreción del fármaco (p. ej. IH o IR), historial de convulsiones, hipertensión controlada, factores de riesgo de enfermedad isquémica cardíaca. Puede aparecer somnolencia. Administrar con precaución a pacientes que desempeñan tareas que requieren cierta habilidad. Interacciones: la administración concomitante de derivados ergóticos y sumatriptán está contraindicada. Raramente, puede aparecer una interacción entre sumatriptán y los ISRS (se han recibido notificaciones describiendo pacientes con debilidad, hiperreflexia e incoordinación). La aparición de reacciones adversas es más habitual durante el uso concomitante de triptanes y preparados a base de hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Contraindicaciones: hipersensibilidad. Cardiopatía isquémica cardíaca, arritmias e insuficiencia cardíaca. Síntomas o signos compatibles con isquemia cardíaca, hipertensión grave o hipertensión leve o moderada no controlada. Evitar en enfermedad cerebrovascular o Anestesiomecum

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ataque isquémico transitorio y en enfermedad vascular periférica. Evitar la administración con ergotamina, derivados de la ergotamina (incluyendo metisergida) y otros agonistas 5-HT1. Administración simultánea con IMAO o utilización dentro de las 2 semanas siguientes a la supresión del tratamiento con IMAO. IH grave. Presentaciones: Imigran (GlaxoSmithKline) Solución intranasal de 10 y 20 mg; solución inyectable subcutánea de 6 mg; comprimi dos recubiertos (Neo) de 50 mg. Sumatriptán Sandoz EFG (Sandoz) Comprimidos recubiertos de 50 mg. Sumatriptán Teva EFG (Teva) Comprimidos recubiertos de 50 mg. Bibliografía
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Analgésicos no opioides

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Bloqueantes neuromusculares y antagonistas
M. Calderón Pantoja, M.A. Fernández Sánchez, E.M. Corral Rubio y J.I. Lora-Tamayo D´Ocón

Introducción Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son fármacos esenciales en anestesiología y se los considera uno de los pilares del estado anestésico. Existen dos tipos según su mecanismo de acción: despolarizantes (BNMD) (succinilcolina) y no despolarizantes (BNMND): el resto. A su vez, los BNMND se clasifican en dos grupos según su estructura química: bencilisoquinolínicos (atracurio, cisatracurio) y los aminoesteroideos (rocuronio, vecuronio). En este capítulo se reseñan los BNM a nuestro alcance, detallando clasificación, indicaciones, farmacocinética y farmacodinamia, reacciones adversas, así como las presentaciones comercializadas actualmente en nuestro país. De igual manera se repasarán diversos fármacos, asociados a los anteriores, que forman parte también de la práctica diaria anestésica: los antagonistas del BNM (anticolinesterásicos y sugammadex). Atracurio (besilato de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante sintético del grupo de los bencilisoquinolínicos (atracurio, cisatracurio), de duración de acción intermedia, con ventajas sobre el pancuronio (menos efectos adversos cardiovasculares) y útil si la función renal o hepática está alterada, ya que se degrada en plasma. La dosis eficaz 95 (ED95) es 0,20-0,25 mg/kg. Inicio de acción dosis dependiente en 2-3 min. Duración clínica (DUR25) tras una dosis inicial de 0,5 mg/kg (2×ED95) 20-45 min. El 95% de la recuperación del bloqueo se produce a los 60-70 min. Tiene un pequeño volumen de distribución (Vd) de 150-200 ml/kg. El aclaramiento metabólico es de 5-6 ml/kg/min y se realiza mediante hidrólisis por esterasas plasmáticas inespecíficas y reacción de Hofmann. Entre un 10-40% del aclaramiento metabólico es por vía renal. Da lugar a metabolitos como la laudanosina, que tiene efectos estimulantes sobre el sistema nervioso central (SNC) (sin relevancia clínica) y acrilatos. La vida media de eliminación es de 19-21 min. Indicaciones: coadyuvante en anestesia general para facilitar la intubación orotraqueal (IOT) y la relajación del músculo esquelético. Facilitación de ventilación mecánica en pacientes críticos. Posología: únicamente endovenoso (ev.). Dosis inicial de intubación 0,5 mg/kg en bolus, seguido de 0,1 mg/kg en bolus repetidos o 4-12 µg/kg/min en perfusión continua para mantener

un 95% de la depresión de la contracción muscular como respuesta al estímulo único. Para mantenimiento del BNM en unidades de cuidados intensivos (UCI) se utilizan las mismas dosis, con rango más variable e individualización mediante monitorización. En ancianos iniciar la dosis en el rango más bajo. En niños mayores de 1 mes dosis como en adulto. Efectos secundarios: prolongación dosis dependiente de su efecto. Histaminoliberador, por lo que se recomienda su administración en bolus lento (30 s), ya que puede producir clínica cutánea, cardiovascular (hipotensión y taquicardia) y respiratoria (broncospasmo). Precauciones: en insuficiencia renal (IR) e insuficiencia hepática (IH) utilizar por periodo corto de tiempo para evitar acumulación de metabolitos. No mezclar con soluciones alcalinas. Embarazo: categoría C de la Food and Drug Administration (FDA). Interacciones: potencian su efecto: anestésicos locales, antagonistas del calcio, corticoides, antiarrítmicos, antibióticos, inmunosupresores y la existencia de enfermedades neuromusculares, así como acidosis, hipotermia, hiponatremia, hipocalcemia, hipopotasemia. Los anestésicos inhalatorios potencian el efecto un 20-40% con respecto a la anestesia general endovenosa, por lo que las dosis deben reducirse en la misma proporción. Contraindicaciones: hipersensibilidad al besilato de atracurio o a alguno de los componentes del vial. Presentaciones: Besilato Atracurio (Inibsa) Ampollas de 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml. Tracrium (GlaxoSmithKline) Solución inyectable de 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml. Atropina Amina terciaria natural. Inhibe de manera competitiva las acciones muscarínicas de la acetilcolina sobre las estructuras inervadas por fibras colinérgicas posganglionares, al igual que sobre los músculos lisos que responden a la acetilcolina pero que no presentan inervación colinérgica. Estos receptores posganglionares están presentes en las células efectoras autónomas del músculo liso, músculo cardíaco, nódulos sinoauricular y auriculoventricular (AV), y glándulas exocrinas. Puede reducir (dosis dependiente) motilidad y actividad secretora del sistema gastrointestinal (GI) y el tono de uréter y vejiga, con ligera acción relajante sobre los conductos biliares y la vesícula biliar. Inhibe las secreciones bronquiales y salivales, sudoración y acomodación; produce dilatación de la pupila y aumenta la frecuencia cardíaca (FC). Antagoniza las acciones de los inhibidores de la colinesterasa en los receptores muscarínicos. Estimula o deprime el SNC según la dosis. Inicio de acción: endovenoso en 2-4 min. Intramuscular (im.): 30 min. Amplia distribución, atraviesa la placenta, pasa a leche materna, atraviesa la barrera hematoencefálica. Metabolismo: hepático. Eliminación: metabolito y fármaco no modificado (30-50%) son excretados por la orina. Indicaciones: inhibición preoperatorio de salivación y secreciones. Bradicardia sinusal. Uso en espasmo de músculo liso. Antídoto en intoxicaciones por organofosforados e inhibidores de colinesterasa. Midriático y ciclopléjico en oftalmología. Posología: –  Adultos: Preanestesia: 0,3-1,2 mg sc. o im. 30 min antes de la anestesia; si se utiliza endovenosa, 5 min antes. Bradicardia: 0,5-1 mg ev., repetidos cada 3-5 min hasta normalización de la FC o máximo de 0,04 mg/kg (2-3 mg); repetir si preciso a intervalos de 4-6 h. Dosis inferior a 0,5 mg pueden causar bradicardia paradójica. Asistolia: 1 mg ev. en bolus, repetir cada 3-5 min si fuera necesario, hasta un máximo de 0,04 mg/kg. Antimuscarínico: 0,3-1,2 mg/4-6 h im., sc., ev. Antídoto de organofosforados: 2-4 mg ev. inicialmente; después 2 mg/5-10 min hasta desaparición de síntomas muscarínicos. Anestesiomecum

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Antídoto de inhibidores de colinesterasa: 2-4 mg ev.; posteriormente 2 mg repetidos cada 5-10 min hasta desaparición de síntomas muscarínicos o signos de sobredosis atropínica. Broncospasmo: inhalación de 0,025-0,05 mg/kg/dosis cada 4-6 h según necesidad (máximo: 2,5 mg/dosis). Solución oftálmica: 1%: instilación de 1-2 gotas 1 h antes del procedimiento. –  Niños: Preanestesia: 0,01-0,02 mg/kg/dosis im., ev. o sc. repetidos cada 4-6 h (mínimo 0,1 mg/ dosis; máximo 0,4 mg/dosis). Broncodilatación: 0,03-0,05 mg/kg/dosis inhalado cada 6-8 h. Reanimación cardiopulmonar (RCP): 0,01-0,03 mg/kg/dosis ev. o intratraqueal o intraósea cada 2-5 min hasta tres dosis, si precisa (dosis mínima 0,1 mg; máximo por dosis: 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescentes). Dosis total inferior a 1 mg en niños e inferior a 2 mg en adolescentes. Intoxicación por organofosforados: niños menores de 12 años: 0,02-0,05 mg/kg/10-20 min ev. hasta efectos atropínicos, y después cada 1-4 h para mantener dichos efectos al menos 24 h; niños mayores de 12 años: 1-2 mg/dosis de igual manera. Oftálmico: solución 0,5%: instilación de 1-2 gotas 2/día durante 1-3 días antes del procedimiento. Efectos secundarios: estreñimiento, bradicardia transitoria (seguida de taquicardia, palpitaciones y arritmias), reducción de la secreción bronquial, urgencia miccional y retención urinaria, dilatación pupilar y pérdida de acomodación, fotofobia, sequedad de boca, rubefacción y sequedad cutánea. Ocasionalmente: confusión (especialmente en ancianos), náuseas, vómitos y mareos; en muy pocas ocasiones glaucoma de ángulo estrecho. Precauciones: embarazo: categoría C de la FDA. Lactancia: compatible, no obstante se debe tener precaución. Lactantes, pacientes con síndrome de Down y niños con parálisis espástica o lesión cerebral pueden presentar respuesta aumentada a los antimuscarínicos, con incremento potencial de efectos secundarios. Ancianos: con dosis habitual pueden presentar excitación, confusión, agitación, somnolencia. IH: disminuye el metabolismo. IR: posible aumento del riesgo de efectos adversos. Interacciones: antihistamínicos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, meperidina, benzodiacepinas e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) incrementan los efectos anticolinérgicos de la atropina. La atropina antagoniza la acción de los inhibidores de la colinesterasa. La acción inhibitoria de la secreción gástrica, producida por la atropina, es antagonizada por la reserpina, la histamina y la guanitidina. Contraindicaciones: hipersensibilidad al sulfato de atropina o a algún componente; glaucoma de ángulo estrecho, taquicardia, tirotoxicosis, enfermedad obstructiva del tracto GI, uropatía obstructiva. Presentaciones: Atropina Braun (B. Braun Medical, SA) Solución inyectable de 0,5 y 1 mg/1 ml. Atropina Sulf (Serra Palies) Solución inyectable de 1 mg/1 ml. Cisatracurio (besilato de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante bencilisoquinolínico de duración de acción intermedia. Es un isómero de la mezcla racémica del atracurio. Tiene mayor potencia que el atracurio, con comienzo de acción más lento y no libera histamina. ED95 0,05 mg/kg. Inicio de acción dosis dependiente. Con 2×ED95 bloqueo máximo a los 5-7 min con DUR25 20-40 min. Con 4xDE95 bloqueo a los 2,5-3 min y DUR25 68 min. El índice de recuperación IR25independiente de la dosis total o de la duración de la infusión, ya que no tiene acumula75 ción. Vd y aclaramiento metabólico como atracurio: 150-200 ml/kg y 5-6 ml/kg/min. El 77% del fármaco se elimina por reacción de Hofmann, pH y temperatura (Ta) dependiente, pero con menor formación de laudanósido que el atracurio (niveles 5-10 veces más bajos). La vía Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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renal sólo participa en un 16% del aclaramiento metabólico total. La vida media de eliminación es de 22-24 min. No libera histamina. No produce inestabilidad hemodinámica. Indicaciones, precauciones e interacciones: véase Atracurio. Embarazo: categoría B de la FDA. Posología: uso únicamente endovenoso. En adultos y niños de 2-12 años, dosis inicial de intubación de 0,15-0,20 mg/kg en bolus, seguido de 0,02 mg/kg en bolus repetidos o 1-2 µg/ kg/min en perfusión continua para mantener un 95% de la depresión de la contracción muscular como respuesta al estímulo único, reduciendo la dosis un 40% durante la anestesia con agentes inhalatorios. En niños menores de 2 años la dosis inicial es de 0,08 mg/kg y bolus posteriores de 0,02 mg/kg; la perfusión de mantenimiento es igual que en los adultos. Efectos secundarios: prolongación de efecto dosis dependiente. Es un isómero de la mezcla racémica del atracurio que no libera histamina. Tiene gran estabilidad hemodinámica. Contraindicaciones: hipersensibilidad al cisatracurio o algún componente. Presentaciones: Nimbex (Glaxo Smith Kline) Solución inyectable de 5 mg/2,5 ml, 10 mg/5 ml y 20 mg/10 ml. Dantroleno Miorrelajante de acción en segunda motoneurona derivado de la hidantoína. No está relacionado química ni estructuralmente con otros relajantes musculares. Bloquea la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico, lo que disminuye la contracción del músculo esquelético. No comercializado en España. Importado y disponible en todos los hospitales como stock obligatorio. Absorción oral: lenta e incompleta (35%). Metabolismo hepático. Vida media: 8,7 h. Excreción: heces (45-50%), orina (25% como fármaco sin modificar y metabolitos). Indicaciones: hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno (1.a elección). Espasticidad grave secundaria a lesiones cerebrales o medulares, parálisis cerebral y esclerosis múltiple. Posología:Espasticidad: oral. Niños: inicialmente 0,5 mg/kg/dosis cada 12 h; incrementar dosis a 3-4/día a intervalos de 4-7 días; después, incrementar a razón de 0,5 mg/kg hasta máximo de 3 mg/kg/dosis 2-4/día. Máximo 400 mg/día. Adultos: iniciar con 25 mg 1/día, aumentando cada semana 25 mg 2, 3 o 4/día hasta llegar a 100-400 mg/día. La mayoría de los pacientes responden a dosis inferiores a 400 mg/día. Dado el riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento debe discontinuarse si a los 45 días no se observan beneficios del tratamiento. Hipertermia maligna: niños y adultos: profilaxis preoperatoria; oral: 4-8 mg/kg/día dividido en cuatro dosis, comenzando 1-2 días previo a la cirugía, debiéndose administrar la última dosis con la mínima cantidad de agua, 3-4 h antes de la intervención. Ajustar dosis individualmente para evitar debilidad muscular, somnolencia o excesiva irritación del estómago. Endovenosa: 2,5 mg/kg, administrados por perfusión endovenosa continua a lo largo de 1 h antes de la anestesia. Esta dosis debe prevenir o atenuar los signos clínicos de la hipertermia maligna (HM), siempre que se tomen las precauciones para evitar los agentes que desencadenan este síndrome. Pueden ser necesarias dosis adicionales durante la anestesia si aparecieran signos de hipertermia o el procedimiento se prolongase excesivamente. Crisis: dosis inicial 1 mg/kg IV rápida. Puede repetirse si necesario hasta que las alteraciones metabólicas y fisiológicas se controlen o hasta alcanzar dosis total máxima de 10 mg/kg. La reversión de la HM se logra usualmente con una dosis total media de 2,5 mg/kg. Si reaparecen las alteraciones metabólicas y fisiológicas después del control inicial, se puede repetir la pauta. Poscrisis: oral: para prevenir su repetición, administrar 4-8 mg/kg/día en 3-4 dosis; Endovenosa: si no es posible oral. Dosis individualizada, comenzando con 1 mg/kg o más según situación clínica. Síndrome neuroléptico maligno (indicación no designada por el fabricante): 1 mg/kg ev., pudiéndose repetir dosis hasta 10 mg/kg, entonces pasar a vía oral. Anestesiomecum

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Efectos secundarios: mareo, somnolencia, fatiga, astenia, debilidad muscular, diarrea. También: náuseas, vómitos, anorexia, disfagia, estreñimiento, espasmos abdominales, sangrado digestivo, taquicardia, hiper/hipotensión, disnea, erupción, lesiones acneiformes, prurito, escalofríos y fiebre, mialgias, insomnio, irritabilidad, trastornos visuales, depresión, trastornos del lenguaje, convulsiones, alteraciones urinarias (retención, urgencia miccional, incontinencia). Raros: hepatotoxicidad dosis dependiente (a veces letal, sobre todo en mujeres > 30 años, y en particular si toman estrógenos), derrame pleural y pericarditis. Precauciones: la solución reconstituida es estable 6 h a temperatura ambiente, aunque se recomienda el uso inmediato. Evitar envases de cristal para infusión endovenosa. Proteger la solución de la luz. Cada vial contiene 3 g de manitol. Rechazar soluciones con algún precipitado. Precaución si alteraciones de la función cardíaca o respiratoria. Monitorizar enzimas hepáticas basal y periódicamente. IH: evitar si posible. IR: no hay datos disponibles. Embarazo: categoría C de la FDA. Lactancia: no hay datos disponibles. Interacciones: inductores de CYP3A4: pueden disminuir los niveles/efectos de dantroleno (carbamacepina, fenobarbital, fenitoína…). Inhibidores de CYP3A4: pueden aumentar los niveles/efectos de dantroleno (antifúngicos azoles, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, isoniazida, nicardipino, propofol, inhibidores de proteasa, quinidina, verapamilo…). Incrementan la toxicidad: estrógenos (hepatotoxicidad), depresores del SNC y alcohol (sedación), IMAO, fenotiazinas, clindamicina (incrementa el BNM), verapamilo y calcioantagonistas (hipercaliemia y depresión cardíaca), warfarina, clofibrato, tolbutamida. Contraindicaciones: son relativas en HM: alergia al fármaco, enfermedad hepática activa, IH grave. Presentaciones: Dantrium (Alonga) Vial ev. de 20 mg; cápsulas de 25 mg. Edrofonio (bromuro de) Inhibe la hidrólisis de acetilcolina por unión competitiva a la acetilcolinesterasa. Inicio de acción: endovenoso: en 30-60 s. Efecto máximo: endovenoso: 1-5 min. Duración de acción corta: 5-20 min. Eliminación: el 70% del fármaco se excreta por la orina sin modificar. El 30% restante, eliminación hepática. Indicaciones: reversión de los efectos de los BNMND. Diagnóstico de miastenia gravis. Apnea prolongada y en cualquier síndrome que comporte atonía de la musculatura de la fibra estriada o lisa. Diagnóstico diferencial de arritmias por intoxicación digitálica. Posología: reversión del BNM: lentamente 0,5-1 mg/kg ev., dosis máxima 40 mg. Para compensar sus efectos muscarínicos se usa atropina 7-10 µg/kg. Diagnóstico de miastenia gravis: endovenosa lenta: 2 mg; si no hay reacción en 30 s, administrar 8 mg más; en caso de miastenia se observa una rápida mejoría. Dosis máxima: 10 mg. Taquiarritmias supraventriculares: endovenosa lentamente, 2 mg/2 min hasta que disminuya la FC (dosis máxima 10 mg). Infusión 0,25-2 mg/min. Efectos secundarios: prolongación de la acción y efectos colinérgicos. Frecuentes (10-25%): arritmia cardíaca, bradi/taquicardia. Ocasionales (1-9%): bloqueo auriculoventricular (BAV), cambios en el electrocardiograma (ECG) (onda P), trastornos de la acomodación, mareos, hipersecreción bronquial, espasmo bronquial y laríngeo, hipersalivación, sudoración, incontinencia urinaria, diarrea, espasmos abdominales, aumento del peristaltismo. Raros (< 1%): lagrimeo, miosis, diplopía, náuseas, vómitos, disfagia, flatulencia, convulsiones, disartria, miastenia, somnolencia, cefalea, depresión respiratoria, disnea, calambres musculares, artralgia, espasmos musculares, reacción anafiláctica (contiene bisulfito sódico como excipiente), urticaria. Excepcionales (< 1%): parálisis respiratoria, parada cardíaca. Precauciones: asma, bradicardia, infarto de miocardio (IAM) reciente, epilepsia, hipotensión, parkinsonismo, vagotonía, hipertiroidismo. Embarazo: categoría C de la FDA. Lactancia: sin datos. Niños: sin datos, no se han descrito problemas específicamente pediátricos. Ancianos: sin datos, uso aceptado. Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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Interacciones: dificultan el antagonismo de relajación muscular: aminoglucósidos, corticosteroides, magnesio, hipotermia, hipocaliemia y acidosis respiratoria y metabólica. Contraindicaciones: alergia al medicamento. Obstrucción intestinal o urinaria. Crisis colinérgicas. Presentaciones: Anticude (Ara farma Group) Solución inyectable de 25 mg/2 ml. Neostigmina (metilsulfato de) Inhibe la hidrólisis de acetilcolina por unión competitiva a la acetilcolinesterasa. Inicio de acción: endovenosa: en 5-15 min. Duración: 1-2 h. Metabolismo hepático (colinesterasas hepáticas) y por acetilcolinesterasa en la unión neuromuscular. Principal metabolito (3-hidroxifeniltrimetilamonio) no contribuye en la reversión del BNM. Eliminación renal. Indicaciones: reversión de los efectos de los BNMND. Diagnóstico y tratamiento de miastenia gravis. Prevención y tratamiento de la distensión vesical y retención urinaria. Posología: reversión de BNMND: 0,03-0,07 mg/kg (máximo de 5 mg), endovenosa lenta en 30-60 s. Asociar atropina (anticolinérgico) para atenuar sus efectos colinérgicos muscarínicos (7-15 µg/kg). Miastenia gravis: 0,25-0,5 mg sc. o im., dosis posteriores basarlas en respuesta. Niños: 10-40 µg/kg a intervalos de 2-3 h según necesidad. Atonía intestinal o vesical postoperatoria: 0,5-1 mg sc. o im. cada 4-5 h, durante 2-3 días. Medicación preventiva de miastenia gravis y de atonía intestinal o vesical postoperatoria: 0,25-0,5 mg sc. o im. 24 h antes de la cirugía, repitiendo dosis cada 6 h. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, hipersalivación, diarrea, dolor cólico abdominal. Los signos de intoxicación comprenden broncoconstricción, hipersecreción bronquial, lagrimeo, sudoración, defecación y micción involuntarias, miosis, nistagmo, bradicardia, bloqueo cardíaco, arritmias, hipotensión, agitación, pesadillas y debilidad que acaba en fasciculación y parálisis. Precauciones: IR: ajustar dosis: Si ClCr 10-50 ml/min, 50% de la dosis normal. Si ClCr inferior a 10 ml/min, 25%. Embarazo: categoría C de la FDA. Lactancia: evitar si posible. Monitorizar al lactante en caso de usarlo. Precaución en asma bronquial, bradicardia, oclusión coronaria reciente, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardíacas o ulcus péptico. Interacciones: efecto antagonizado o disminuido por determinados antiarrítmicos (procainamida, propafenona y quinidina), antibióticos (aminoglucósidos, clindamicina y polimixinas), β-bloqueantes (propranolol), antipalúdicos (cloroquina) y litio. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la neostigmina y otras relacionadas con las anticolinesterasas, peritonitis u obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal y genitiurinario. Presentaciones: Neostigmina Braun (B. Braun Medical, SA) Ampollas de 0,5 mg/ml. Rocuronio (bromuro de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo derivado sintético del vecuronio de acción intermedia y con un comienzo de acción rápido. Consigue condiciones de intubación similares a las de la succinilcolina a los 60 s, con débil efecto vagolítico y buena estabilidad hemodinámica. En los estudios clínicos sólo se han observado ligeros aumentos de los niveles plasmáticos de histamina. ED90 0,3 mg/kg. Es cinco-seis veces menos potente que el vecuronio, con inicio de acción dos veces más rápido. Una dosis de 0,6 mg/kg (2×ED95) proporciona condiciones excelentes de intubación en la mayoría de los enfermos en 60 s con una DUR25 de 30-40 min. Los anestésicos volátiles halogenados potencian su efecto bloqueante. Volumen de distribución en equilibrio es de 203 (193-214) ml/kg. Se excreta en orina y bilis, la excreción de orina se aproxima al 40% a las 12-24 horas. En adultos normales el promedio de la vida de eliminación es de 73 (66-80) minutos que aumenta significativamente en la IH e IR. Anestesiomecum

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Indicaciones: Está indicado como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal y en la inducción de secuencia rápida, así como conseguir la relajación de la musculatura esquelética en cirugía. Está asimismo indicado como coadyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica. A dosis de 1 mg/kg es una alternativa válida para la intubación de secuencia rápida. Posología: uso únicamente endovenoso. Intubación traqueal: 0,6 mg/kg dosis estándar; 1 mg/kg para secuencia rápida. Mantenimiento: 0,15 mg/kg reduciéndose si se utilizan anestésicos volátiles. La dosis recomendada para la anestesia de rutina y la dosis de mantenimiento en lactantes, niños y adolescentes, es similar a la de los adultos. Efectos secundarios: prolongación dosis dependiente de su efecto. Débil efecto vagolítico (taquicardia) y simpaticomimético (hipertensión arterial). Desde un punto de vista práctico no libera histamina. Precauciones: conservar a 2-8 °C sin congelar. Duración variable de efecto en ancianos. Prolongación del efecto en IH e IR. Embarazo: categoría C de la FDA. Interacciones: potencian su efecto: alteraciones hidroelectrolíticas graves, enfermedades neuromusculares, porfiria intermitente aguda, IR e IH. Antagonizan su efecto la alcalosis, hipercalcemia, lesiones desmielinizantes, neuropatías periféricas, quemados, infección, inmovilización prolongada. Contraindicaciones: hipersensibilidad al bromuro de rocuronio o algún componente del vial. Pueden presentarse reacciones cruzadas entre BNM. Presentaciones: Esmeron (MSD) Ampollas de 50 mg/5 ml y 100 mg/10 ml. Rocuronio B. Braun (B. Braun Medical, SA) Ampollas de 50 mg/5 ml. Rocuronio Kabi (Fresenius Kabi) Ampollas de 50 mg/5 ml y 100 mg/10 ml. Succinilcolina (suxametonio, cloruro de) Bloqueante neuromuscular despolarizante de rápido comienzo de acción, reversión rápida y precio económico, lo que explica su larga historia pese a sus efectos secundarios. Produce un bloqueo fase I caracterizado por la falta de agotamiento en las respuestas musculares frente al estímulo del tren de cuatro, y la ausencia del fenómeno de facilitación postetánica. El uso prolongado o repetido y el déficit de seudocolinesterasa plasmática provocan un bloqueo fase II con las características típicas del BNMND. Fármaco débil con ED95 de 0,3 mg/kg. Comienzo de acción muy rápido: puede realizarse la IOT a los 40-50 s de la administración de 3-5×ED95. Es el único BNM de duración ultracorta de acción. En pacientes con actividad seudocolinesterásica plasmática normal el 90% de la respuesta muscular al estímulo único se recupera en 9-13 min. Volumen de distribución pequeño y aclaramiento metabólico muy alto (80-100 ml/kg/ min). La butirilcolinesterasa metaboliza rápidamente la succinilcolina, y solamente el 10% alcanza la placa neuromuscular. La vida media de eliminación es inferior a 1 min. La actividad seudocolinesterásica del plasma influencia su inicio y duración de acción controlando la velocidad de hidrólisis pre y posplaca. Indicaciones: especialmente para la IOT. Secuencia de inducción rápida. También de uso en procedimientos de corta duración. Terapia electroconvulsiva. Laringospasmo. Posología: dosis inicial de 1-1,5 mg/kg en adultos (máximo 150 mg). En niños la dosis inicial es de 1-2 mg/kg. Por la facilidad de producir un bloqueo fase II no se recomienda la utilización de dosis repetidas ni la perfusión continua. Efectos secundarios: cardíacos: hipertensión arterial (HTA), bradicardia, arritmias, asistolia (es aconsejable la premedicación con atropina, por la aparición de bradicardia. El riesgo aumenta con el uso de dosis repetidas y es más frecuente en niños). Hiperpotasemia: en individuos sanos aumenta los niveles de potasio en 0,2-0,5 mEq/l; en pacientes con alteraciones Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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neurológicas, grandes quemados, etc. puede aumentar 3-5 mEq/l. Aumento de la presión intracraneal (PIC). Aumento de la presión intraocular (PIO). Aumento de la presión intragástrica. Fasciculaciones y mialgias. Rabdomiólisis. Hipertermia maligna. Bloqueo prolongado por déficit de actividad colinesterásica plasmática. Otros: hipersalivación, mioglobinuria, broncospasmo… Precauciones: en niños en los que aún no se ha diagnosticado miopatía puede existir riesgo elevado de paro cardíaco por hiperpotasemia, así como riesgo de hipertermia maligna. En IR no se precisa ajuste. En IH se debe disminuir la dosis. Embarazo: categoría C de la FDA. Interacciones: potencian su efecto: aminoglucósidos, aprotinina, ciclosporina, agentes anestésicos volátiles, magnesio, inhibidores de la colinesterasa plasmática, oxitocina, quinidina, terbutalina. Disminuyen la actividad seudocolinesterásica del plasma: alteraciones hereditarias de la colinesterasa plasmática, quinidina, anestésicos locales tipo éster, IMAO, propranolol, esmolol, embarazo, recién nacido, anciano, IR, IH, quemados, anticonceptivos orales. Puede estar disminuido su efecto en presencia de alcalosis, hipercalcemia, lesiones desmielinizantes, neuropatías periféricas, denervación, infección, pacientes quemados, traumatismo muscular. Aumentan la actividad seudocolinesterásica del plasma: obesidad, hiperlipemia, metoclopramida. Bradicardia con digoxina. Contraindicaciones: hipersensibilidad a succinilcolina o cualquiera de sus componentes o alergia cruzada a otros BNM, historia personal o familiar de hipertermia maligna, déficit de seudocolinesterasas, miopatías con aumento de creatina fosfocinasa (CPK), glaucoma de ángulo estrecho, heridas penetrantes de ojo, fase de daño agudo en grandes quemados y grandes politraumatizados, denervación muscular extensa, lesión de motoneurona superior, inmovilización. Presentaciones: Myoflex (B. Braun Medical, SA) Ampollas de 100 mg/2 ml y 500 mg/10 ml. Anectine (GlaxoSmithKline) Ampollas de 100 mg/2 ml. Sugammadex Gamma ciclodextrina modificada, que actúa como un agente selectivo de unión a bloqueantes. Forma un complejo con los BNM rocuronio o vecuronio en plasma y, por lo tanto, reduce la cantidad de BNM disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular, lo que produce una reversión del BNM inducido por el rocuronio o el vecuronio. Metabolismo: en los estudios preclínicos y clínicos no se observaron metabolitos de sugammadex, y la única vía de eliminación observada fue la excreción renal del producto inalterado. Eliminación: la vida media de eliminación de sugammadex en adultos es de 1,8 h, y el aclaramiento plasmático se estima en 88 ml/min. Indicaciones: reversión del BNM por rocuronio o vecuronio. Posología: la dosis recomendada depende del nivel de BNM a revertir. La dosis recomendada no depende del régimen de anestesia aplicado. Sugammadex puede utilizarse para revertir diferentes niveles de BNM inducido por rocuronio o vecuronio: reversión de rutina: 4 mg/kg si la recuperación ha alcanzado al menos una-dos respuestas del contaje postetánico (PTC) tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio; 2 mg/kg si se ha producido recuperación espontánea hasta al menos la reaparición del T2 tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. Reversión inmediata del BNM inducido por rocuronio: si hay una necesidad clínica de reversión inmediata tras la administración de rocuronio, se recomienda administrar una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. No existen datos disponibles para recomendar el uso de sugammadex en la reversión inmediata tras el bloqueo inducido por vecuronio. Repetición de la dosis de sugammadex: en el caso excepcional de que se volviera a producir un bloqueo postoperatorio después de la administración de una dosis inicial de 2 o 4 mg/kg de sugammadex, se recomienda administrar otra dosis de 4 mg/kg de sugammadex. Después de la segunda dosis de sugammadex, se deberá monitorizar estrechamente al paciente para comprobar la recuperación sostenida de la funcionalidad neuromuscular. Repetición de la dosis Anestesiomecum

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de rocuronio o vecuronio después del tratamiento con sugammadex: debe respetarse un tiempo de espera de 24 h desde la administración del tratamiento con sugammadex. Efectos secundarios: la más frecuentemente notificada: disgeusia (gusto metálico o amargo), y se observó principalmente tras dosis iguales o superiores a 32 mg/kg de sugammadex. Frecuentes: complicación de la anestesia. Infrecuentes: reacciones de tipo alérgico (enrojecimiento y erupción eritematosa). Precauciones: IR: se recomiendan las mismas dosis que en caso de funcionalidad renal. No recomendado su uso en pacientes con IR grave ni en diálisis. IH: no se han realizado estudios en pacientes con IH, por lo que los pacientes con IH grave deben ser tratados con precaución. Embarazo: no existen datos clínicos sobre exposición de embarazadas a sugammadex. Debe administrarse con precaución. Lactancia: uso compatible. Niños y adolescentes: para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio cuando reaparece el T2 en niños y adolescentes (2-17 años) se recomienda la administración de 2 mg/kg de sugammadex. No se ha investigado la utilización de este medicamento en otras situaciones de reversión de rutina ni en reversión inmediata y, por lo tanto, no se recomienda hasta que se disponga de más datos. Neonatos (a término) y niños pequeños: no se recomienda el uso de sugammadex en recién nacidos a término y niños pequeños hasta que se disponga de más datos. Si se necesitara administrar un BNM antes del tiempo de espera recomendado (24 horas), debe utilizarse un BNM no esteroideo. Interacciones: existen dos tipos de interacción: a) interacciones de la captura: disminución de las concentraciones plasmáticas (libres) de ciertos medicamentos (p. ej. anticonceptivos hormonales) al retenerlos en la estructura de sugammadex, por lo que la eficacia de los mismos podría disminuir, y b) interacciones por desplazamiento: teóricamente, la administración de ciertos medicamentos (toremifeno y ácido fusídico) después del tratamiento con sugammadex podría producir un desplazamiento del rocuronio o el vecuronio del complejo de sugammadex y, en consecuencia, podría observarse una reaparición del bloqueo. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o sus excipientes. IR grave (ClCr < 30 ml/min). Presentaciones: Bridion (MSD) Viales de 100 mg/ml. Vecuronio (bromuro de) Bloqueante neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo derivado desmetilado del pancuronio. Es menos potente y más liposoluble que éste, lo que explica su duración de acción intermedia. Es inestable y se presenta en polvo liofilizado reconstituible. No tiene efecto vagolítico, presenta estabilidad hemodinámica y no libera histamina. La dosis ED95 de bromuro de vecuronio en condiciones de anestesia con óxido nitroso es de 0,047 mg/kg. Inicio de acción dosis dependiente. Con 2×DE95 bloqueo máximo a los 2,5 min con DUR25 24-60 min. Los anestésicos inhalatorios aumentan significativamente la duración de acción del vecuronio. Vd 190-510 ml/kg y aclaramiento metabólico 3-6,4 ml/kg/min. Metabolización hepática en un 40-60%, donde sufre hidrólisis por desacetilación dando metabolitos activos (3-OH vecuronio con un 50% de la potencia del original) que son los responsables de su efecto acumulativo. Eliminación por vía renal en un 20-30%. La vida media de eliminación es de 36-117 min y aumenta significativamente en la IH e IR. Indicaciones: como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal y para conseguir la relajación de la musculatura esquelética durante la cirugía. Posología: uso únicamente endovenoso. Dosis inicial de intubación 0,08-0,1 mg/kg en bolus, seguido de 0,02-0,03 mg/kg en bolus repetidos o 0,08-1,4 µg/kg/min en perfusión continua para mantener un 95% de la depresión de la contracción muscular como respuesta al estímulo único. Las dosis requeridas por recién nacidos y lactantes (1-12 meses) son las mismas que en los adultos. Sin embargo, dado que el tiempo de inicio de acción es considerablemente Bloqueantes neuromusculares y antagonistas

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más corto que en adultos y niños, generalmente no es necesario el uso de dosis de intubación altas para alcanzar pronto condiciones de intubación buenas; debido a que la duración de acción y el tiempo de recuperación son más largos, las dosis de mantenimiento deben administrarse con menor frecuencia. Efectos secundarios: suelen ser prolongación de su efecto dosis dependiente. Debido a la presencia de metabolitos activos, con dosis repetidas puede verse incrementada su duración de acción. No tiene efecto vagolítico, presenta estabilidad hemodinámica y no libera histamina. Precauciones: ajustar dosis en IR e IH. Embarazo: categoría C de la FDA. Interacciones: incrementan su efecto: anestésicos inhalatorios, aminoglucósidos, ketamina, sulfato de magnesio, verapamilo, quinidina, clindamicina y furosemida. También: alteraciones hidrolectrolíticas graves, enfermedades neuromusculares, porfiria intermitente aguda, quemados e inmovilización prolongada. Disminuyen su efecto: alcalosis, hipercalcemia, lesiones desmielinizantes, neuropatías periféricas. Contraindicaciones: hipersensibilidad al bromuro de vecuronio o a alguno de los componentes del vial. Presentaciones: Norcuron (MSD) Liofilizado para solución inyectable de 10 mg. Bromuro de vecuronio (Coll Farma EFG) Polvo para solución inyectable de 10 mg. Bibliografía
1.  Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. CIMA: Centro de información online de medicamentos de la AEMPS. www.aemps.es. 2.  Aguilera L, Abad A. Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. En: Anestesia total intravenosa. Principios básicos. 2.a ed. B. Braun; 2008. 3.  Donnelly AJ. Anesthesiology & critical care drug handbook: including select disease states & perioperative management. 7th ed. Tucson: Lexi-Comp’s Drug Reference Handbooks; 2006-2007. 4.  Naguib M, Lien CA. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2009.

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Anestésicos locales
J.L. Aguilar Sánchez, J. Carbayo Lázaro, N. García de Paredes Porro y P. Delgado García

Introducción Son fármacos que interrumpen la conducción nerviosa por bloqueo reversible de los canales de sodio voltaje dependientes. Su estructura química consiste en un anillo aromático y una amina separados por una cadena intermedia (cuya mayor longitud parece determinar mayor liposolubilidad) que se une al anillo por un enlace bien tipo éster o bien tipo amida. Esto permite dividir a los anestésicos locales (AL) en: a) amidas: articaína, bupivacaína, levobupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, ropivacaína, y b) ésteres: procaína y tetracaína, que tienen mayor frecuencia de reacciones alérgicas a sus metabolitos. Los factores que más influyen en las diferencias entre uno u otro anestésico son la liposolubilidad (cuanto mayor más potencia y toxicidad), el grado de unión a proteínas plasmáticas (cuanto mayor, mayor duración) y el pK (cuanto más fisiológico, mayor fracción no ionizada y menor tiempo de latencia). La adición de bicarbonato al AL favorece el aumento de la fracción no ionizada, que es la que atraviesa las estructuras lipídicas, por lo que disminuye el tiempo de latencia. Su absorción es variable según el lugar de inyección, dosis y concentración. En las regiones más vascularizadas la absorción es más rápida. El uso de vasoconstrictores como la epinefrina puede disminuir la absorción y aumentar la cantidad de anestésico presente, permitiendo además un cierto aumento de la dosis máxima. Atraviesan la barrera hematoencefálica y placentaria por difusión simple. Su metabolismo es hepático en el caso de las amidas, y depende de la seudocolinesterasa plasmática en el caso de los ésteres, con eliminación de metabolitos (en ocasiones activos) por la orina. A continuación se describen algunas características comunes. Consideraciones en el uso de anestésicos locales1: utilizar siempre la dosis más pequeña y ajustarla de modo individual. Se debe disponer de equipos de ventilación y reanimación y se debe valorar monitorizar al paciente y canalizar una vía venosa si se van a utilizar dosis elevadas. Comprobar la localización extravascular de la aguja, realizar dosis test, y mantener la comunicación con el paciente en todo momento. La velocidad de absorción

1.  Las recomendaciones de utilización descritas en este texto se ciñen a las especificadas en las fichas técnicas. Para la decisión del fármaco a utilizar para conseguir un efecto o duración determinada, y sus dosis, recomendamos consultar textos especializados de anestesia regional.

varía en función del lugar de inyección, de la siguiente manera: traqueal > pleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > intradural. Precauciones/contraindicaciones2: hipersensibilidad al fármaco. Puede ser cruzada entre miembros de una misma familia e incluso entre ésteres y amidas. Precaución en ancianos, debilitados, niños, epilepsia, trastornos cardiovasculares, hipovolemia, bloqueo atrioventricular u otros trastornos de la conducción, enfermedad nerviosa degenerativa activa, defectos de la coagulación y porfiria aguda intermitente. Precauciones, contraindicaciones y efectos adversos propios de la técnica relacionada con la vía de administración. Insuficiencia hepática (IH) grave e insuficiencia renal (IR): no se requiere disminuir la dosis en administración única, pero sí aumentar la precaución en caso de repetición o perfusión continua. En caso de acidosis o hipoproteinemia, riesgo de toxicidad sistémica. Los pacientes que reciban tratamiento prolongado con antiarrítmicos, psicofármacos o anticonvulsivantes, o los consumidores de alcohol en exceso, pueden precisar mayor dosis o presentar mayor latencia. Los efectos secundarios de los AL pueden aumentarse por múltiples fármacos como cimetidina, propranolol, β-bloqueantes, antiarrítmicos, fenitoína endovenosa (ev.), mexiletina, disopiramida o procainamida. Efecto depresor del sistema nervioso central (SNC) aditivo con depresores del SNC, antiepilépticos, barbitúricos y benzodiacepinas. Pueden potenciar el efecto de los bloqueantes neuromusculares. Los AL pueden liberar iones de metales pesados de soluciones desinfectantes que los contengan, pudiendo producir gran irritación local, hinchazón y edema. Las soluciones con epinefrina presentan contraindicaciones y precauciones propias (cardiopatía, hipertensión arterial [HTA], etc.). Contienen metabisulfito de sodio, que puede producir reacciones de tipo alérgico en pacientes susceptibles, especialmente aquellos con historial alérgico o asmático. Toxicidad: sistema nervioso central: más susceptible que el cardiovascular, por lo que sus efectos se suelen manifestar antes. Inicialmente signos de excitación locales (espasmos y mioclonías predominantes en músculos orofaciales) y generales (nerviosismo, desorientación), vértigo y mareo, seguidos de alteraciones visuales y auditivas. A mayores niveles se presentan convulsiones generalizadas o tonicoclónicas, que pueden desembocar en depresión del SNC y eventual parada respiratoria. La fase inicial excitatoria puede enmascararse por el uso de depresores del SNC. Cardiovascular (CV): fase inicial de estimulación central simpática con hipertensión y taquicardia, seguida de hipotensión, bradicardia, depresión miocárdica, bloqueo auriculoventricular (BAV) y alteraciones de la conducción intraventricular. Finalmente se puede producir shock y/o arritmias ventriculares fatales y parada cardíaca. Los efectos se potencian por acidosis e hipoxia. Toxicidad tisular local (nerviosa y muscular): concentración dependiente. Los efectos tóxicos son aditivos, por lo que, en caso de que se usen dos o más AL, conviene limitar la dosis y aumentar la vigilancia. Tratamiento de la toxicidad: medidas de soporte ventilatorio (asegurar la oxigenación y evitar la acidosis) y hemodinámico. No hay ningún fármaco que se haya considerado de primera elección para el tratamiento de la toxicidad sistémica grave por AL. Datos recientes sugieren la posible efectividad de la infusión de fórmulas lipídicas endovenosas para disminuir los efectos en caso de toxicidad (información actualizada en www.lipidrescue.org). Se ha planteado el uso de emulsión de aceite de soja purificada. Se adjunta resumen de su ficha técnica al final del capítulo. Interacciones: pueden presentar problemas al mezclarse con ciertos fármacos estables en medio ácido. Se recomienda preparar las mezclas inmediatamente antes de su uso. Para diluciones, mezclar con cloruro sódico al 0,9%. Las soluciones son estables cuando se mezclan con epinefrina hidrocloruro, norepinefrina bitartrato e isoproterenol hidrocloruro, pero puede elevar
2.  En las fichas técnicas, incluso tratándose de compuestos equivalentes, existe gran variabilidad a la hora de definir una condición como contraindicación o simple precaución en el uso. En la elaboración de este capítulo, la única condición que se ha considerado contraindicación absoluta es la hipersensibilidad a los AL. En el resto de los casos se recomienda precaución y valoración individual del riesgo-beneficio a partir del conocimiento y práctica clínica y, en última instancia, recurrir a la ficha técnica del producto.

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el pH de la mezcla y favorecer el deterioro de dichos compuestos. Precipitan inmediatamente al mezclarlos con fenitoína sódica, cefazolina sódica, anfotericina B o dacarbazina. Articaína Anestésico local tipo amida de acción corta que presenta una menor toxicidad que otros fármacos de la misma familia. Parece difundir mejor en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, está especialmente indicada para uso dental. Utilizada en asociación con epinefrina. Indicaciones y posología: anestesia local (por infiltración y bloqueo del nervio) en odontología. Adultos: dosis máxima 7 mg/kg, máximo 500 mg. Niños: 5 mg/kg en niños de 4-12 años; 7 mg/kg en el resto. Efectos secundarios, precauciones e interacciones: véase Anestésicos locales. Embarazo y lactancia: no hay datos. Contraindicaciones: comunes a AL. Niños menores de 4 años. Presentaciones: Articaína/Epinefrina (DIASA Europa) Solución inyectable de 40/0,01 y 40/0,005. Artinibsa/Epinefrina (Inibsa) Solución inyectable de 40/0,01 y 40/0,005. Meganest (Clarben) Solución inyectable de 1:100.000 y 1:200.000. Septanest Septodont con adrenalina 1/100.000 y 1/200.000. Ultracain con epinefrina (Normon) Solución inyectable de 40/0,01 y 40/0,005. Bupivacaína Anestésico local tipo amida de inicio de acción moderadamente lento pero con mayor duración de efecto. Presenta mayor potencial cardiotóxico que otros AL. Se consigue un bloqueo diferencial (mayor para las fibras sensitivas y simpáticas con respecto a las motoras) más fácilmente que con otros AL. Paso placentario bajo. Estas características han hecho que se considerara como de elección para su uso en obstetricia, hasta la aparición de ropivacaína y levobupivacaína, que la han desplazado por su menor cardiotoxicidad. Indicaciones: hidrocloruro de bupivacaína con o sin epinefrina: preparados al 2,5 y 5%: infiltración local e intraarticular, infiltración de nervios, bloqueo epidural y caudal; perfusión continua por catéter epidural o periférico. La presentación de Braun (sin epinefrina) admite en su ficha técnica la indicación para anestesia subaracnoidea, no así la de Inibsa (Inibsacain), aunque su composición química es equivalente. Preparados al 7,5%: anestesia epidural quirúrgica y bloqueo retrobulbar. Bupivacaína hiperbárica al 5%: anestesia subaracnoidea. Posología: dosis máxima administración única: 2 mg/kg de peso, o 150 mg (la adición de epinefrina [0,005 mg/ml] aumenta la duración de los efectos en un 50-100%, y permite aumentar la dosis máxima puntual hasta 200 mg). Reducir dosis en pacientes debilitados, y un 30% en epidural en embarazadas. En niños, 2 mg/kg; en caso de elevado peso corporal ajustar a peso ideal. Bupivacaína hiperbárica al 5%: entre 7,5-10 mg para cesárea; 6 mg para analgesia obstétrica; entre 7,5-15 mg para el resto de indicaciones. Efectos secundarios, precauciones, interacciones: véase Anestésicos locales. Se han comunicado casos de paro cardíaco o muerte durante el uso de bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo nervioso. Esperables reacciones sistémicas tóxicas leves a concentraciones plasmáticas superiores a 1,6-2 mg/l; la concentración umbral para las convulsiones es 2,4 mg/ml. En primera etapa de embarazo sólo si imprescindible. Lactancia permitida. Contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Contraindicada en analgesia regional endovenosa. Al 7,5% está contraindicada en obstetricia. Anestésicos locales

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Presentaciones: Bupivacaína Hiperbárica Braun (B. Braun Medical, SA) Miniplasco o inyectable 0,5%. Bupivacaína Inyectable Braun (B. Braun Medical, SA) Miniplasco 0,25, 0,5 y 0,75%. Inibsacain (Inibsa) Solución inyectable 0,25, 0,5 y 0,75%. Inibsacain Plus (Inibsa) Solución inyectable 0,25, 0,5 y 0,75%. / 0,005 mg/ml de epinefrina (añadida a la solución).  Inibsacain hiperbárica (Inibsa) Solución inyectable 0,5%. Lidocaína Anestésico local tipo amida, de acción rápida y efecto poco duradero. Ampliamente utilizado para infiltraciones locales y bloqueos nerviosos. También usado por vía epidural y subaracnoidea, aunque en este último caso se ha limitado su uso por la aparición de síndromes neurológicos transitorios, al parecer más frecuentes con lidocaína (principalmente si se usa al 5%) que con otros AL. Útil por vía tópica para facilitar la tolerancia al tubo endotraqueal o para facilitar su colocación en pacientes despiertos mediante fibroscopia. Recientemente se ha comercializado en nuestro país el parche de lidocaína al 5%, indicado en neuralgia postherpética. Se utiliza también en forma de crema con lidocaína y prilocaína (EMLA®) (véase Prilocaína). Existe gran variedad de cremas, pomadas y otros medicamentos que contienen lidocaína que no serán tratados en este capítulo. Indicaciones, posología y particularidades de las presentaciones: lidocaína clorhidrato solución inyectable 1, 2 y 5%: indicada para anestesia local por infiltración y bloqueos de nervios. No figura indicación de uso tópico, endovenoso, epidural o subaracnoideo. Dosis recomendada: adultos: máximo 200 mg. Niños: máximo 3-5 mg/kg. Lidocaína clorhidrato 1, 2 y 5% + epinefrina bitartrato 0,00125% (0,0125 mg/ml): indicada para AL por infiltración y bloqueos de nervios; no figura indicación de uso epidural o subaracnoideo. Inyección endovenosa contraindicada. Dosis máxima: 500 mg, no excediendo en ningún caso 7 mg/kg en adultos. Lidocaína hiperbárica 5% (clorhidrato lidocaína + glucosa monohidrato): indicado para anestesia subaracnoidea quirúrgica y obstétrica. Dosis recomendadas: 75-100 mg para intervenciones abdominales; 50 mg en obstetricia. Lidocaína aerosol 10%: indicado para: anestesia de mucosa en ginecología: 20 pulverizaciones. Odontología: 1-5 pulverizaciones. Otorrinolaringología: 4-6 pulverizaciones. Una pulverización: 10 mg. Dosis máxima: 3 mg/kg/24 h. Inicio de la acción en 1-3 min, y unos 15 min de duración. Lidocaína 5% apósito adhesivo medicamentoso (Versatis®): indicado para neuralgia postherpética. Máximo tres parches (sobre piel limpia y seca, no afeitada, y sin lesiones) durante 12 h. Antes de una nueva aplicación, deben pasar al menos 12 h. Además de los propios de la lidocaína, puede provocar los siguientes efectos adversos: problemas de piel en o alrededor del apósito adhesivo (enrojecimiento, erupción, picor, quemazón, dermatitis y pequeñas vesículas [> 1/10]); lesiones o heridas cutáneas (1/100-1/1.000); herida abierta, reacción alérgica intensa y alergia (< 1/10.000). Efectos secundarios, precauciones e interacciones: véase Anestésicos locales. No usar a más del 1% en obstetricia. Tras anestesia bucofaríngea tópica, evitar ingestión de sólidos o líquidos en 2 h. Lactancia: no se han documentado problemas en humanos. Contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Aerosol 10%, contraindicado en menores de 6 años. Presentaciones: Lidocaína 2% con epinefrina DIASA EFG (Diasa Europa) Solución inyectable de 20 mg/0,0125 mg/ml. Anestesiomecum

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Lidocaína 2% con epinefrina NORMON EFG (Normon) Solución inyectable de 20 mg/0,0125 mg/ml. Lidocaína clorhidrato (Fresenius Kabi) Solución inyectable 1, 2 y 5%. Lidocaína inyectable Braun (B. Braun Medical, SA) Solución inyectable 1, 2 y 5%. Lidocaína (Normon) Solución inyectable 1, 2 y 5%. Lidocaína IV Braun (B. Braun Medical, SA) Solución inyectable 0,4%. Lidocaína hiperbárica Braun (B. Braun Medical, SA) Solución inyectable 5%. Versatis Apósito adhesivo medicamentoso 5%. Xilonibsa (Inibsa) Aerosol 10%. Envase aerosol de 50 ml. Levobupivacaína Estereoisómero S(-) de la bupivacaína, comparte propiedades en cuanto a su efecto AL y produce menos toxicidad neurológica y cardíaca (hasta 2 veces menor, según estudios en animales). Perfil similar a la ropivacaína, con potencia algo mayor. Amplio uso en anestesia obstétrica y para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Indicaciones: anestesia quirúrgica incluyendo cesárea por vía epidural, intratecal, por bloqueo de nervio periférico o infiltración local. Tratamiento del dolor, principalmente posquirúrgico o analgesia del parto, por vía epidural en perfusión continua o en bolus único o múltiple. Analgesia en niños: bloqueo ilioinguinal o iliohipogástrico (no se ha establecido seguridad y eficacia para otras indicaciones). Posología: en general concentraciones y dosis más bajas para analgesia; para anestesia profunda o prolongada con bloqueo motor se emplean concentraciones más elevadas. Dosis máxima recomendada: dosis única, incluido en cesárea: 150 mg (400 mg para un periodo de tiempo de 24 h). Dolor posquirúrgico 18,75 mg/h. Analgesia epidural del parto 12,5 mg/h. Niños, 2,5 mg/kg (1,25 mg/kg en cada lado). Efectos secundarios y precauciones: véase Anestésicos locales. Contiene 3,6 mg/ml de sodio. Embarazo: no administrar al principio del embarazo salvo imprescindible. Lactancia: permitida. Interacciones: véase Anestésicos locales. Su metabolismo puede estar afectado por los inhibidores de CYP3A4 (como el ketoconazol) y el CYP1A2 (como las metilxantinas). Contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Anestesia regional endovenosa. Bloqueo paracervical en obstetricia. Presentaciones: Chirocane (Abbott) Solución perfusión de 0,625 y 1,25 mg/ml; solución inyectable de 2,5, 5 y 7,5 mg/ml. Mepivacaína Anestésico local tipo amida con acción poco selectiva respecto al tipo de fibra nerviosa, de inicio de acción rápido y duración intermedia, y con ligera actividad vasoconstrictora. Muy utilizado en anestesia regional central y periférica, bien sola o asociada con epinefrina o bicarbonato. Presenta una incidencia de síndromes neurológicos transitorios después de administración subaracnoidea menor que la lidocaína. Perfil adecuado por su acción corta para cirugía mayor ambulatoria. Indicaciones: anestesia local en infiltración. Bloqueo de plexos y nervios periféricos. Anestesia epidural y caudal. Bloqueo simpático. No consta indicación específica para anestesia subaracnoidea en ninguna de las formulaciones. Anestésicos locales

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Las formulaciones al 3% sólo tienen indicación formal para anestesia por infiltración o bloqueo troncular en odontología. Posología: dosis máxima recomendada para administración única: hasta 400 mg, o hasta 7 mg/kg/1,5 h. La dosis máxima diaria es de 1 g. En niños y pacientes debilitados la dosis debe ser menor de 5-6 mg/kg. Puede reducirse su efecto si se infiltra en regiones inflamadas, por descenso del pH. Efectos secundarios: véase Anestésicos locales. Son esperables reacciones sistémicas leves a concentraciones plasmáticas superiores a 5-6 mg/l. El umbral para las convulsiones es mayor de 10 mg/l. Precauciones: embarazo: durante las primeras etapas del embarazo, administrar tras consideración de las indicaciones. No consta en ficha técnica (FT) contraindicación para su uso en analgesia/anestesia obstétrica. Existen informes de depresión fetal, síntomas de intoxicación fetal, y tono y fuerza muscular reducidos durante las primeras 8 h tras la administración de mepivacaína. Se han observado casos de muerte intrauterina en asociación con la administración de mepivacaína para bloqueo paracervical. Lactancia: sin datos. Reducir dosis un 30% cuando se utilice en obstetricia. Puede reducirse su efecto si se infiltra en regiones inflamadas, por descenso del pH. Interacciones y contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Presentaciones: Mepivacaína inyectable Braun (B. Braun Medical, SA) Miniplasco 1 y 2%. Mepivacaína (Normon) Solución inyectable 1 y 2%. Scandinibsa (Inibsa) Ampollas 1 y 2%. Scandinibsa 1 y 2% con epinefrina Solución inyectable de 30 mg/ml. Mepivacaína (Diasa Europa) Solución inyectable de 30 mg/ml. Isogaine (Clarben) Ampolla 3%. Prilocaína Anestésico local tipo amida de perfil farmacocinético similar a la lidocaína (parece ser menos tóxico y más potente, y de eliminación algo más rápida), cuya utilización cayó en desuso por la aparición de casos de metahemoglobinemia. Existe una presentación hiperbara interesante para anestesia subaracnoidea en cirugía de corto ingreso, motivo por el que puede repuntar su utilización. Existe una presentación tópica mezclada con lidocaína (EMLA®). Indicaciones y posología: solución inyectable hiperbárica: para anestesia subaracnoidea, 5-10 mg dependiendo de la intervención. Las soluciones inyectables al 0,5, 1 y 2% no están actualmente comercializadas en nuestro país. EMLA® (lidocaína/prilocaína ambas al 5% que al mezclarse quedan al 2,5% cada una): indicada para anestesia de piel intacta (punciones o intervenciones superficiales), mucosa genital en adultos, y úlceras en extremidades inferiores (EEII) (para facilitar su limpieza o desbridamiento): –  Niños mayores: 1 g/10 cm2. Aplicación durante 1 h: De 0-2 meses de edad: máximo 1 g en 10 cm2. De 3-11 meses: máximo 2 g en 20 cm2. De 1-5 años: hasta 10 g en 10 cm2. De 6-11 años: hasta 20 g en 200 cm2. –  Adultos: hasta 1,5-2 g/10 cm2 durante entre 1-2 h, dependiendo de la indicación. En caso de aplicación en piel genital masculina o femenina o en úlceras de EEII, cubrir con vendaje oclusivo durante 60 min. En mucosa genital basta con aplicarlo durante 10 min. La dosis de 1 g equivale a una aplicación de 3,5 cm de extensión desde un tubo de 30 g. Efectos secundarios: véase Anestésicos locales. La metahemoglobinemia clínicamente significativa debe ser tratada con la inyección endovenosa lenta de azul de metileno (a dosis de 1 mg/kg). Anestesiomecum

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Precauciones: véase Anestésicos locales. Vigilancia aparición de metahemoglobinemia. Puede favorecerse en ciertas enfermedades (déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o metahemoglobinemia congénita o idiopática) o bajo ciertos tratamientos inductores (p. ej. sulfamidas). EMLA®: no aplicar sobre tejidos dañados (salvo en caso de úlceras de extremidades). Evitar el contacto con los ojos. No se recomienda su uso en mucosa genital de niños, pero sí parece apta para circuncisión en neonatos (a dosis de 1 g). Precaución en embarazadas. Lactancia permitida. En menores de 3 meses es común observar un incremento no significativo clínicamente de metahemoglobinemia hasta 12 h después de la aplicación. Interacciones y contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Presentaciones: Prilocaína hiperbara Braun (B. Braun Medical, SA) Ampollas 5%. EMLA® (AstraZeneca) Tubo de 25 mg/g o apósito de 25 mg/g. EMLA® (AstraZeneca) 25 mg/g + 25 mg/g crema con apósitos lidocaína/prilocaína. 1-2 mg/kg y 0,2 mg/kg/h;  de 6-12 meses: 1-2 mg/kg y 0,4 mg/kg/h; de 1-12 años: 2 mg/kg y 0,4 mg/kg/h. Ropivacaína Anestésico local tipo amida de acción prolongada. A altas dosis produce anestesia quirúrgica, mientras que a dosis bajas origina un bloqueo sensorial acompañado de un bloqueo motor limitado y no progresivo. Produce un bloqueo motor de inicio más lento y de menor duración e intensidad que dosis equipotentes de bupivacaína (al 0,75% se considera equivalente a bupivacaína 0,5%), sin observarse diferencias entre el inicio, extensión o duración del bloqueo sensitivo, lo que la convierte en un fármaco interesante para la analgesia de parto y el tratamiento del dolor postoperatorio. Su uso subaracnoideo, en principio no aceptado oficialmente, ha sido evidenciado como seguro clínicamente. Indicaciones: bloqueo epidural y de troncos nerviosos para cirugía, incluyendo cesárea. Tratamiento del dolor agudo (vía epidural o perineural). Tratamiento periposquirúrgico del dolor agudo en pediatría: bloqueo epidural caudal y perfusión epidural continua en neonatos y niños de hasta 12 años de edad. Posología: –  Adultos: Para anestesia en cirugía (presentaciones de 7,5-10 mg/ml) y cesárea (7,5 mg/ml): vía epidural lumbar: máximo 200 mg; 150 en cesárea; vía epidural torácica: máximo 113 mg; bloqueo de tronco nervioso: hasta 300 mg; bloqueo periférico: hasta 225 mg.    Para tratamiento del dolor agudo (presentación de 2 mg/ml): epidural: bolus inicial epidural: 20-40 mg; inyección intermitente: 20-40 mg, intervalo mínimo 30 min; perfusión continua epidural: 12-28 mg/h en epidural lumbar y torácica, 12-20 mg/h en epidural lumbar para trabajo de parto.    Perfusión continua perineural (indicado en concreto para bloqueo femoral o interescalénico): 10-20 mg/h.    Según los datos de los que dispone la casa comercial, dosis acumuladas de hasta 675 mg en 24 h fueron bien toleradas en adultos. Se recomienda una duración máxima de tratamiento de 72 h.    Niños de 0-12 años de edad: Se recomienda utilizar la presentación de 2 mg/ml. Para bloqueo epidural caudal único: 2 mg/kg. Para bolus/perfusión epidural continua (duración máxima 72 h): de 0-6 meses: 1-2 mg/kg/0,2 mg/kg/h; de 6-12 meses: 1-2 mg/kg/0,4 mg/ kg/h; de 1-12 años: 2 mg/kg/0,4 mg/kg/h; no se ha documentado uso en prematuros. Efectos secundarios e interacciones: véase Anestésicos locales. Precauciones: contiene un máximo de 3,7 mg/ml de sodio. Evitar la administración prolongada en pacientes tratados con inhibidores potentes del CYP1A2, como fluvoxamina y enoxacino. Las dosis recomendadas en neonatos se basan en datos clínicos limitados. Se recomienda monitorizar regularmente la toxicidad sistémica, incluso después de terminar la perfusión, dada su lenta eliminación en neonatos. Embarazo y lactancia: no hay datos suficientes. Anestésicos locales

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Contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Anestesia regional endovenosa. Anestesia paracervical obstétrica. Presentaciones: Naropin (Astra Zeneca) Solución inyectable de 20, 50 y 100 mg; polybag solución para perfusión 200 y 400 mg. Procaína Anestésico local tipo éster, de corta duración y de inicio de acción relativamente lento. Es considerada como el AL con menos toxicidad muscular. Indicaciones: presenta muy buen perfil para bloqueos diagnósticos de nervios y puntos gatillo (duración no mayor de 45 min). Tiene utilidad para el tratamiento del espasmo arterial en canalizaciones difíciles, y también se utiliza con penicilina para mitigar el dolor a la inyección. Su principal limitación es su mayor potencial alergénico. Posología: vía de administración: vía subcutánea, intramuscular, perineural. No figura vía subaracnoidea en FT. La dosis máxima, en 24 h, en anestesia por infiltración, es de 1 g en adultos. La dosis usual en anestesia por bloqueo nervioso periférico es de 500 mg de procaína. En ocasiones se ha administrado dosis hasta 1 g. Niños: no se recomienda. Se deben emplear dosis más bajas. Efectos secundarios: véase Anestésicos locales. Precauciones: en epilepsia: puede provocar temblores y/o convulsiones. Puede contribuir al desarrollo de hipertermia maligna. Embarazo: sin datos. Interacciones: antagonista de las sulfamidas y viceversa (por ácido paraaminobenzoico [PABA]). Las anticolinesterasas y, especialmente, el ecotiopato (usado en oftalmología), da lugar a una menor capacidad de hidrólisis de la procaína. La administración con acetazolamida aumenta la vida media plasmática de la procaína. Contraindicaciones: pacientes con sensibilidad a la procaína, PABA, parabenos (sulfamidas, conservantes del tipo hidroxibenzoato) o a AL tipo éster (tetracaína, etc.) debido al riesgo de alergia cruzada. Presentaciones: Anestesia Local Braun 2% sin adrenalina (B. Braun Medical, SA) Solución 2%. Procaína (Serra) Solución inyectable de 10 y 20 mg. Tetracaína Anestésico local potente y muy tóxico. Se ha reducido su uso a anestesia tópica mediante geles o colirios. Existen múltiples asociaciones de medicamentos que contienen tetracaína. Indicaciones y posología: pomada 0,75%: procedimientos urológicos e intubación en anestesiología. Solución 1%: anestesia de las mucosas de nariz, faringe, garganta y laringe y de la mucosa bronquial en broncoscopias (diluir 1 ml de solución en 2 ml de agua destilada, instilar o nebulizar); también usado en oftalmología y odontología. Gel 4%: un tubo de 40 mg de tetracaína para anestesiar 30 cm2 de piel; cubrir con vendaje oclusivo, aplicar durante 30-45 min. Duración: 4-6 h. Útil para venopunción y procedimientos superficiales. Efectos secundarios: erupción cutánea alérgica. El gel puede producir eritema, edema y prurito en el punto de aplicación. Precauciones: embarazo: sin datos. Lactancia: no administrar. Interacciones: incompatible con álcalis, yoduros, sales de plata, mercurio, cinc o cobre. Contraindicaciones: véase Anestésicos locales. Gel: no aplicar en pieles agrietadas o con heridas, ni en membranas mucosas, ojos u oídos; no se recomienda su uso en menores de 1 mes. Presentaciones: Anestesia tópica Braun (B. Braun Medical, SA) Solución 1% con/sin adrenalina. Anestesiomecum

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Lubricante urológico Organon (MSD) Pomada 0,75%. Cloruro de etilo El enfriamiento local que produce la evaporación del cloruro de etilo tras su aplicación tópica anestesia levemente los terminales nerviosos locales. En los últimos años parece que ha aumentado el uso de este fármaco con fines lúdicos. Indicaciones: anestésico usado de forma tópica en traumas, infiltraciones, cirugía menor y medicina deportiva. Posología: pulverizar a una distancia de 30 cm, durante 3-6 s. No pulverizar sobre heridas o lesiones abiertas. Efectos secundarios: irritación local. Raros: hipopigmentación, dermatitis de contacto y lesión por congelación local. Precauciones: su exposición a largo plazo puede provocar daño hepático o renal. Precaución en embarazo, lactancia, niños y ancianos. Inflamable. Interacciones: potencia el efecto de la reserpina. Los aminoglucósidos incrementan el efecto del cloroetilo. Contraindicaciones: hipersensibilidad. No debe usarse para narcosis (riesgo de daño cardíaco, hepático o renal graves). Presentaciones: Cloretilo Chemirosa (ERN) Spray 100%. Emulsión lipídica de aceite de soja purificado Véase Anestésicos locales. Indicaciones y posología: en FT, sólo para nutrición endovenosa. Toxicidad por AL (www.lipidrescue.org): uso no basado en la evidencia, sino en casos comunicados. Sólo cuando las medidas de reanimación estándar para restablecer una adecuada estabilidad circulatoria hayan fallado. Intralipid al 20%: bolus de 1,5 ml/kg durante 1 min (repetir 1-2 veces si asistolia persistente). Perfusión continua a 0,25 ml/kg/min hasta estabilidad hemodinámica. Dosis máxima: 8 ml/kg. Si se ha administrado propofol, recordar que contiene 100 mg/ml de aceite de soja. Efectos secundarios: poco frecuentes: reacciones generales, alteraciones gastrointestinales (GI), dolor abdominal. Muy raros: trombocitopenia, hemólisis, reticulocitosis, priapismo, rash y urticaria, efectos circulatorios. Precauciones: IR e IH, diabetes descompensada y pancreatitis. Interacciones: secuestro de otras partículas lipofílicas presentes en el plasma. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la proteína de huevo, de soja y de cacahuete o glicerol. Presentaciones: Intralipid (Fresenius Kabi) Emulsión para perfusión 30%, 200 mg/ml, envase de 100, 250 o 500 ml. Existen otras presentaciones 30 y 1%. Bibliografía
1.  Gironés Muriel A, Villar Pellit A. Estructura de los anestésicos locales. En: www.anestesiar.org. 2.  Rosenberg PH. La emulsión de lípidos para el tratamiento de la toxicidad grave por anestésicos locales en adultos probablemente es útil, pero faltan evidencias. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:67-8. 3.  Strichartz GR, Berde CB. Anestésicos locales. En: Miller RD. Anestesia. 6.a ed. Madrid: Elsevier España, SA; 2005. 4.  Valdivia C, Juárez JC. Actualización sobre fármacos anestésicos locales. Butlletí d’Informació Terapèutica. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. 2010;22(5).

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Vasopresores e inotrópicos
Parte 1

Vasopresores
C. Aldecoa Álvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

Introducción Los agentes simpaticomiméticos son medicamentos vasopresores o inotrópicos positivos potentes que aumentan el volumen de eyección sistólica o la presión arterial sistémica. Existen catecolaminas de origen natural (adrenalina, dopamina y noradrenalina) y sintético (dobutamina, dopexamina e isoproterenol). Otros agentes no catecolaminas actúan sobre los mismos receptores con efectos similares (efedrina, fenilefrina, metoxamina, metaraminol). Los efectos se producen fundamentalmente mediante la activación de los receptores noradrenérgicos α y β de los que existen varias subdivisiones: α1, α2, β1, β2 y β3. La localización de los receptores puede ser presináptica o postsináptica. Los fármacos pueden ser agonistas o antagonistas, y a su potencia agonista se le atribuye un coeficiente que resulta de la relación entre el efecto α1 y α2. En función de la afinidad de molécula y receptor varían los efectos. Se utilizan en el shock séptico, alérgico y cardiogénico. En los cuadros de shock por hipovolemia o en sobredosis farmacológicas, los vasopresores son útiles para mantener la presión arterial (PA). Adrenalina Amina simpaticomimética vasoconstrictora, inotropa y cronotropa positiva, broncodilatadora e hiperglucemiante. Actúa a nivel cardiovascular (CV), bronquial, gastrointestinal (GI), renal, uterino, ocular, sobre el sistema nervioso, el metabolismo y la composición sanguínea. Algunas de estas acciones no tienen aplicación terapéutica, pero pueden estar relacionadas con efectos adversos. Efectos sobre la presión sanguínea: aumento debido a sus acciones inotropa positiva, cronotropa positiva y vasoconstrictora. Dosis bajas (0,1 µg/kg) pueden producir un descenso en la PA por estimulación β2. El pulso en un primer momento se acelera, pero a medida que aumenta la PA disminuye por la descarga vagal compensatoria. Efectos vasculares: vasoconstricción arteriolar, aunque también afecta a las venas y las grandes arterias. Disminuye el flujo sanguíneo cutáneo. Puede existir riesgo de isquemia en diferentes territorios, hipertensión arterial pulmonar y oliguria por vasoconstricción. Efectos cardíacos: aumento de la frecuencia cardíaca (FC), rendimiento, trabajo y consumo de oxígeno cardíacos. Puede provocar arritmias auriculares (fibrilación auricular [FA]) o ventriculares (extrasístoles, salvas). A nivel coronario mejora la circulación coronaria.

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A nivel bronquial: relajación del músculo liso y contracción de los vasos de la mucosa bronquial disminuyendo la congestión y el edema. A nivel gastrointestinal las catecolaminas poseen acciones depresoras sobre la musculatura (efectos β1 y α). Riñón y tracto urinario: reducción intensa del caudal sanguíneo, aunque los volúmenes de filtrado glomerular y urinario no se modifican. Puede contribuir a retención de orina en la vejiga. Útero: inhibe el tono uterino y las contracciones. Acción sobre el ojo: produce midriasis y disminuye la presión intraocular. Acción sobre el sistema nervioso: la aparición de taquicardia o palpitaciones puede provocar inquietud y aprensión. Facilita la transmisión neuromuscular. Acciones metabólicas: hiperglucemia (y a veces glucosuria), lactacidemia, aumento de los ácidos grasos libres. Inhibe la secreción de insulina y aumenta la secreción de glucagón. Produce un aumento del 20-30% de consumo de oxígeno. Acciones sobre la composición de la sangre: puede reducir el volumen plasmático circulatorio y, por consiguiente, aumentar las concentraciones de eritrocitos y proteínas plasmáticas. Además, produce una disminución del número de eosinófilos en la sangre circulante y provoca la agregación de las plaquetas sanguíneas. Indicaciones: asma aguda, reacciones alérgicas, shock anafiláctico, reanimación cardiopulmonar. En el shock séptico la adrenalina ha demostrado la misma supervivencia y efectos adversos graves que la utilización de noradrenalina + dobutamina. Se considera de segunda elección en el shock cardiogénico y en el tratamiento de la disfunción miocárdica tras cirugía cardíaca. Posología: vías intramuscular (im.), subcutánea (sc.), endovascular (ev.), intratraqueal (concentraciones variables y considerablemente más bajas que la vía ev. o im.). Ataques agudos de asma, reacciones alérgicas y shock anafiláctico: 0,3-0,5 mg im. (0,30,5 ml). En shock anafiláctico utilizar intramuscular o, en casos muy graves y a nivel hospitalario, endovenosa. En resucitación cardiopulmonar, según guías: mayores de 12 años y adultos, 500 mg im.; mayores de 6-12 años, 300 mg im.; mayores de 6 meses - 6 años, 150 mg im.; menores de 6 meses, 150 mg im. Si necesario, repetir a los 15-20 min y, posteriormente, a intervalos de 4 h. En situaciones graves aumentar hasta 1 mg. Vía endovenosa: 0,05 mg. Paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar: 1 mg ev. y puede repetirse cada 3-5 min si necesario. En shock séptico y disfunción miocárdica, perfusión endovenosa a dosis de 0,1-1 µg/kg/min. En niños: 0,01 mg/kg ev., puede repetirse cada 5 min. Si se emplea intratraqueal, dosis de 0,05-0,1 mg/kg para alcanzar el mismo efecto. Efectos secundarios: trastornos CV y del sistema nervioso hasta en un 10% de los pacientes en función de la vía de administración (más con vía ev.). Frecuentes (≥ 1/100, < 1/10): miedo, ansiedad, cefalea pulsante, disnea, sudoración, náuseas y vómitos (NV), temblores y mareos; taquicardia, palpitaciones, palidez, elevación (discreta) de PA. Estas manifestaciones no son graves. Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): hipertensión arterial (HTA) muy grave, arritmias ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular. Dificultad en la micción, necrosis en el lugar de inyección, acidosis metabólica y fallo renal. Aumento de glucosa, colesterol y ácido láctico, y falso aumento de bilirrubina. Contiene metabisulfito de sodio: raramente reacciones de alergias graves y broncospasmo. Precauciones: insuficiencia cerebrovascular, angina de pecho o infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias cardíacas, EPOC, dificultad urinaria. Puede presentarse tolerancia y taquifilaxia por uso repetido (asma). En diabéticos precaución por las alteraciones metabólicas. Debe evitarse la vía intramuscular en el glúteo. No administrar en zonas periféricas, como dedos de manos y pies, lóbulo de la oreja, nariz o pene. Puede inactivarse en soluciones alcalinas (inyectar adrenalina y bicarbonato sódico por diferentes vías). Extrema precaución en paro cardíaco asociado a cocaína u otros simpaticomiméticos. Interacciones: bloqueantes adrenérgicos: antagonismo. Posibilidad de arritmias ventriculares junto a digoxina (sensibilización miocárdica + hipopotasemia). Potenciación del efecto hipocaliémico: corticosteroides, diuréticos que disminuyen el potasio, aminofilina o teofilina. Aumento de la PA con antidepresivos tricíclicos y guanitidina, potenciación de efectos con Anestesiomecum

inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no potencian mucho los efectos de la adrenalina. A pesar de ello, no administrarlos conjuntamente. Con adrenalina se requieren dosis mayores de insulina o hipoglucemiantes sintéticos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a epinefrina, simpaticomiméticos o componentes de la formulación (p. ej. metabisulfito). Hipertiroidismo e HTA grave, feocromocitoma, lesiones orgánicas cerebrales, glaucoma de ángulo cerrado. Extrema precaución con halotano por trastornos del ritmo ventricular. Este efecto no se observa o es excepcional con isoflurano, desflurano y sevoflurano. Contraindicada durante el parto. Presentaciones: Adrenalina (B. Braun) Solución inyectable de 1 mg/ml. Adrenalina (Level) Jeringa de 1 mg/ml. Noradrenalina Es el estimulante más potente de los receptores α. Aumenta el retorno venoso, produce aumento duradero de la PA y redistribuye el gasto cardíaco hacia corazón y cerebro. Puede producir isquemias locales y en áreas esplácnica y renal. Sin embargo, en hipoperfusión por sepsis mejora perfusión renal, circulaciones regionales, presión arterial media, flujos aórtico y mesentérico, y oxigenación tisular. Puede actuar como inotrópico y cronotrópico a dosis bajas. Indicaciones y posología: shock séptico y estados de shock en los que predomine la vasodilatación (anafilaxia y shock distributivo). Estados de vasodilatación aguda como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, durante procedimientos quirúrgicos o actos anestésicos, por efectos secundarios de fármacos, trasplante hepático, simpatectomía, feocromocitoma, anestesia espinal, etc. Dosis variable y en función de la respuesta: dosis inicial 0,001-2 µg/kg/min de noradrenalina base; 1 mg de noradrenalina bitartrato equivalen a 0,5 mg de noradrenalina base. Efectos secundarios: vasoconstricción periférica y visceral grave: hipoxia tisular, acidosis láctica y posible daño isquémico. Puede producirse bradicardia. Sobredosis: hipertensión grave con cefalea intensa, fotofobia, dolor agudo retrosternal, dolor faríngeo, palidez, sudoración intensa y vómitos. La extravasación del fármaco puede producir necrosis. Precauciones: en hipovolemia completar (o simultanear) terapia de reposición antes de utilizar noradrenalina. Precaución en diabéticos. Valorar riesgo-beneficio en hipercapnia o hipoxia, arteriosclerosis, enfermedad de Buerger, trombosis vascular, mesentérica o periférica. No administrar en miembros inferiores de ancianos y pacientes con enfermedades oclusivas. Reacciones alérgicas por bisulfito sódico. Preparar la disolución en glucosado al 5%. Interacciones: arritmias con: halotano, antidepresivos tricíclicos o maprotilina, glucósidos digitálicos, ergotamina, levodopa, cocaína, guanetidina, anfetaminas, antihistamínicos, metildopa, hormonas tiroideas, IMAO. Disminuye el efecto de: antihipertensivos o diuréticos utilizados como antihipertensivos, bloqueantes β-adrenérgicos, desmopresina o lisopresina. Litio: disminuye el efecto de la norepinefrina. Contraindicaciones: véase Adrenalina. Presentaciones: Noradrenalina (B. Braun) Solución inyectable de 1 mg/ml. Noradrenalina (Normon) Solución inyectable de 1 mg/ml. Norages (GES) Ampollas de 2 mg/4 ml. Vasopresores e inotrópicos

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Dopamina Catecolamina con dosis-respuesta variable: 1-3 µg/kg/min ejercen vasodilatación de arterias renales, coronarias, mesentéricas y cerebrales. La acción sobre los receptores dopaminérgicos produce reducción marcada de la prolactina y de la hormona del crecimiento. Asimismo, produce disminución de la triyodotiroxina y tiroxina y de la hormona luteinizante. Dosis de 2-4 µg/kg/min aumentan el retorno venoso por venoconstricción. A partir de 5 µg/kg/min predomina la acción α. Vasoconstricción neta a partir de 10 µg/kg/min. En situaciones de insuficiencia cardiocirculatoria con reservas agotadas de noradrenalina sus efectos disminuyen de forma considerable. Indicaciones y posología: shock séptico y cardiogénico, fallo cardíaco congestivo refractario al tratamiento con diuréticos y digoxina, hipotensión asociada a la extirpación del feocromocitoma. Infusión endovenosa continua con dosis individualizadas según características del shock y respuesta obtenida. Inicial: 2-5 µg/kg/min, en casos graves 5 µg/kg/min, aumentando 5-10 µg/kg/min hasta respuesta deseada. Efectos secundarios: NV, taquicardia, latidos ectópicos, dolor precordial, disnea, cefaleas, vasoconstricción con HTA. Extravasación local: necrosis tisular. Infusiones prolongadas: gangrena de los dedos (raro). Precauciones: dosis bajas de dopamina en pacientes con disfunción renal precoz o riesgo de insuficiencia renal (IR) aguda no son eficaces para prevenir IR. En shock séptico no debe considerarse fármaco de primera elección. Interacciones: extrema precaución y reducción de dosis con IMAO. Reducir dosis con antidepresivos tricíclicos, doxapram, ergonovina o ergotamina. Riesgo de arritmias cardíacas con digoxina. Halotano: arritmias ventriculares (menos riesgo con isoflurano). Precaución con fenitoína y tolazolina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Feocromocitoma. Precaución en taquiarritmias, hipoxia, hipercapnia, acidosis, enfermedad vascular como Raynaud. Evitar bicarbonato sódico en las soluciones endovenosas. Presentaciones: Clorhidrato de dopamina (Grifols) Solución inyectable de 200 mg/5 ml. Dopamina (Fides) Inyectable de 200 mg/10 ml. Fenilefrina Potente vasoconstrictor con efecto simpaticomimético directo α1-adrenérgico. Indicaciones y posología: hipotensión arterial perioperatoria, sobre todo con taquicardia. Adultos: subcutánea o intramuscular: 2-5 mg con dosis adicionales de 1-10 mg según respuesta. Endovenosa: inyección lenta de 100-500 µg en solución al 0,1%, repitiendo si necesario tras 15 min. Perfusión endovenosa: iniciar a velocidad máxima de 180 µg/min, reduciendo a 30-60 µg/min según respuesta. Niños: subcutánea o intramuscular: 100 µg/kg. Endovenosa: 0,5-10 µg/kg. Infusión continua: 0,1-0,5 µg/kg/min. Efectos secundarios: dolor de cabeza, vómitos, hipertensión y bradicardia refleja. También: taquicardia refleja, arritmias cardíacas, dolor anginoso, palpitaciones, parada cardíaca, hipotensión, enrojecimiento cutáneo, hemorragia cerebral, vértigo, disnea, edema agudo de pulmón, retención urinaria, parestesias, sudoración, trastornos del metabolismo de glucosa. La extravasación puede causar necrosis tisular. Precauciones: cardiopatías, diabetes y glaucoma de ángulo cerrado. Daño fetal en las últimas fases del embarazo o durante el parto. Se excreta por leche materna en pequeña cantidad. Interacciones: anestésicos halogenados, glucósidos cardíacos, quinidina, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la fenilefrina o componentes. Tratamiento con IMAO en los últimos 14 días. HTA. Hiperfunción tiroidea. Anestesiomecum

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Presentaciones: Hidrocloruro de fenilefrina (Genfarma) Solución inyectable de 10 mg/ml. Efedrina Agonista α y β-adrenérgico, estimulante central, vasoconstrictor periférico, broncodilatador, aumenta la PA y estimula el centro respiratorio. Acción indirecta por liberación de noradrenalina endógena. Indicaciones y posología: hipotensión por disminución del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares sistémicas (RVS), como sucede en las anestesias locorregionales (de elección en obstetricia) o por sobredosis de anestésicos generales, o por hipovolemia (asociar a la expansión volémica). Adultos: 5-25 mg ev. repetidos cada 5-10 min según respuesta. Dosis total inferior a 150 mg/24 h. Taquifilaxia constante: contraindica cualquier utilización prolongada. Se puede usar como profilaxis de hipotensión arterial ante anestesia regional en dosis de 5-15 mg ev. Niños: 0,2-0,3 mg/kg de peso. Efectos secundarios: frecuentes: confusión, angustia, depresión, delirio, alucinaciones y alteraciones del humor, nerviosismo, agitación, inquietud, irritabilidad, aumento del habla, fatiga e insomnio, dolor de cabeza pulsátil, dificultad respiratoria, fiebre o sensación de calor, sudoración, dolor torácico, palidez, NV, sequedad de nariz y garganta, palpitaciones. Poco frecuentes: trastornos del ritmo cardíaco y angina de pecho. Retención urinaria en pacientes con alteraciones prostáticas. Muy raros: retención hídrica, inflamación miocárdica, destrucción de tejido intestinal, hepático y renal. A dosis altas: vértigos, confusión, somnolencia, temblores, aumento de reflejos. Precauciones: isquemia cardíaca, arritmia o taquicardia, arteriosclerosis, hipertonía y aneurisma aórtico, diabetes, enfermedades prostáticas, trastornos relacionados con la debilidad muscular, hipercaliemia no tratada. Embarazo: sólo si imprescindible. Lactancia: no administrar o suprimir. Existe riesgo de dependencia física. Interacciones: simpaticomiméticos, IMAO, antihipertensivos (metildopa, reserpina, diuréticos y α y β-bloqueantes) anestésicos halogenados, glucósidos cardíacos, parasimpaticolíticos (atropina). Contraindicaciones: alergia al principio activo o a cualquiera de los demás componentes, uso con simpaticomiméticos, IMAO (últimas 2 semanas), enfermedad tiroidea o cardiovascular grave, glaucoma de ángulo cerrado. Presentaciones: Hidrocloruro de efedrina (Genfarma) Solución inyectable de 10 mg/ml. Isoprenalina, isoproterenol Posee la actividad inotropa positiva más potente de todas las catecolaminas. Acción broncodilatadora que se observa por vía sistémica o traqueal. Mejora la conducción auriculoventricular. Indicaciones y posología: síndrome de Morgagni-Stokes-Adams, bradicardia, trastornos de formación y transmisión del estímulo; débito cardíaco insuficiente con centralización circulatoria en shock, o tras intervención cardíaca. Bloqueos completos a la espera de marcapasos. Crisis asmática con fracaso de los β2 miméticos. Intoxicación por β-bloqueantes. Las guías del European Resuscitation Council 2010 recomiendan la administración de isoprenalina (5 µg/min) ante situaciones de bradicardia con alto riesgo de asistolia, cuando no ha existido una respuesta satisfactoria a la atropina. Adultos: profilaxis en síndrome de StokesAdams repetido: 2-4 µg/min (hasta 8 µg/min) en perfusión endovenosa. Shock: 2-4 µg/min (hasta 10 µg/min) en perfusión endovenosa. Imposibilidad de acceso vascular: 100-200 µg im. o sc. Niños: administrar de un cuarto a la mitad de las dosis de adultos. Vasopresores e inotrópicos

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Efectos secundarios: palpitaciones, taquicardias, nerviosismo, ectopias ventriculares, trastornos del sueño. Precauciones: periodos próximos al parto. No existen datos sobre su seguridad en la lactancia materna. Interacciones: acción anulada por β-bloqueantes. Arritmias con IMAO. Contraindicaciones: hipertiroidismo, angina de pecho, arritmias cardíacas taquicardizantes, estenosis aórtica, infarto reciente. Presentaciones: Aleudrina (Boehring) Ampollas de 0,2 mg. Metoxamina Catecolamina sintética. Simpaticomimético agonista α-adrenérgico (vasoconstrictor por acción directa). Indicaciones y posología: insuficiencia cardiocirculatoria con disminución de RVS. Hipotensión. Adultos: intramuscular: 10-15 mg previa o tras anestesia intradural. Repetir tras 15 min según respuesta. En hipotensión grave pueden administrarse 3-5 mg ev. (se consigue efecto más duradero). En hipotensión perioperatoria moderada administrar 5-10 mg en la primera dosis. Endovenosa: 3-5 mg lentos (puede reforzarse con 10-15 mg im. para prolongar el efecto). En taquicardia supraventricular (TSV) administrar 10 mg en 3-5 min. Niños: sin datos. Efectos secundarios: ectopia ventricular, bradicardia refleja, hipertensión grave, sudoración, NV, cefalea. Precauciones: bradicardia, hipertiroidismo, miocardiopatías, arteriosclerosis grave, alergia a sulfitos (más prevalente en asmáticos). Embarazada y lactancia: considerar riesgo-beneficio. Interacciones: IMAO, alcaloides de la ergotamina, agentes oxitócicos, antidepresivos tricíclicos o vasopresina. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o excipientes. Contraindicado si PA elevada. Presentaciones: Vasoxyl (GlaxoSmithKline) No comercializado en España. Glucagón Eleva la glucemia, relaja el músculo liso de estómago, duodeno, intestino delgado y colon. En voluntarios sanos, 1 mg sc de glucagón produce un pico de glucemia de 136 mg/ dl–1 a los 30 min. La administración endovenosa tiene efectos inotrópico y cronotrópico positivos. Tras su administración se produce un efecto temporal de aumento de la PA y FC. Los pacientes con β-bloqueantes podrían exhibir un efecto aún mayor. Efecto limitado en el tiempo (vida media de 8-18 min). Indicaciones y posología: hipoglucemia grave (administrar carbohidratos suplementarios, sobre todo en los diabéticos insulinodependientes y en pacientes pediátricos). Ayuda diagnóstica: exploraciones radiológicas cuando la disminución de la motilidad intestinal pueda ser ventajosa. Fuera de ficha técnica, las guías europeas de resucitación cardiopulmonar sitúan al glucagón como fármaco de segunda línea en bradicardia con indicación de tratamiento médico que no responde a atropina (hasta 3 mg) y en el supuesto de que la bradicardia pueda deberse potencialmente al empleo de β-bloqueantes o antagonistas del calcio (vía ev.). En todas las indicaciones y rutas de administración se administra 1 mg. Efectos secundarios: reacciones alérgicas generalizadas: urticaria, distress respiratorio e hipotensión. Reacciones graves muy raras. Ocasionalmente: NV. Precauciones: eficaz en hipoglucemia sólo si existe suficiente glucógeno hepático. Historia sugestiva de insulinoma, feocromocitoma, o ambos. En feocromocitoma riesgo de HTA. Anestesiomecum

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Interacciones: acción antagónica con la insulina. Aumenta el efecto de la warfarina. Efecto disminuido por la indometacina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Feocromocitoma conocido. Presentaciones: Glucagen Hypokit Nov (Novo Nordisk) Solución inyectable de 1 mg. Cloruro cálcico El calcio ionizado en plasma es necesario en la excitabilidad neuromuscular, la coagulación sanguínea, la integridad de membranas, y como segundo mensajero intracelular para la acción hormonal. Por todo ello, el nivel de calcio iónico del líquido extracelular se mantiene cuidadosamente en la homeostasis. Indicaciones y posología: arritmias cardíacas asociadas a hipermagnesemia e hiperpotasemia, hipocalcemia grave, intoxicación por sulfato de magnesio o calcioantagonistas, parada cardiorrespiratoria que no responde a adrenalina y con sospecha de hipocalcemia: 500 mg - 1 g ev. en bolus lento y con monitorización de niveles de calcio iónico plasmático. Otros usos clásicos: recalcificante, hemostático, antianafiláctico, desensibilizante, antiflogístico, estados convulsivos de la infancia, diarreas en los tuberculosos, brotes congestivos, raquitismo, escrofulosis. Hemostático: 180-360 mg de Ca elemento 2-3/día. Efectos secundarios: acidosis, necrosis tisular y posterior esclerosis si hay extravasación o se inyecta fuera de la vena. Precauciones: digitálicos, IR grave, litiasis renal, FV y otras cardiopatías, sarcoidosis. Inyección rápida: riesgo de bradicardia, dolor urente, hipotensión, parada cardiorrespiratoria y sabor metálico. Se recomienda utilizar vena gruesa. Interacciones: glucósidos digitálicos: potenciación con aparición de arritmias. Si es necesario, administrar calcio, sólo pequeñas dosis de manera muy lenta para evitar así concentraciones Ca ≥ 15 mEq l–1. Si la administración de verapamilo va precedida de una infusión endovenosa de gluconato o cloruro de calcio, sus efectos hipotensores y, posiblemente, los inotrópicos negativos disminuyan sin afectar sus efectos antiarrítmicos. Inotrópicos: el cloruro cálcico disminuye los efectos cardiotónicos de la dobutamina, pero no los de la amrinona (interacción de dudosa utilidad clínica). Contraindicaciones: hipersensibilidad, hipercalcemia e hipercalciuria, cálculos renales de calcio. Presentaciones: Cloruro cálcico (Braun) Ampollas de 10 ml 10% (100 mg/ml–1, 1 g por ampolla) (equivalente a 30 ml de gluco nato cálcico 10%). Vasopresina Tiene efectos antidiuréticos y vasoconstrictores. Éstos son mayores en arteriolas y capilares que en venas o arterias de gran calibre. La constricción producida no es antagonizada por los agentes bloqueantes adrenérgicos ni por la denervación simpática. Después de una inyección subcutánea o intramuscular sus efectos antidiuréticos se mantienen durante 2-8 h, con variabilidad interindividual elevada. No se comercializa en España. Indicaciones y posología: shock séptico, shock poscirugía cardíaca, hipotensión refractaria durante anestesia general en pacientes tratados con milrinona e IECA. Dosis bajas de vasopresina (0,02-0,04 U/min) son eficaces en hipotensión resistente a catecolaminas en shock séptico. La administración incrementa PA media, RVS y gasto urinario. Sinergismo con noradrenalina. En el shock poscirugía cardíaca, dosis de 2-6 U/h mejoran estado hemodinámico, presión de perfusión y trabajo miocárdico sin condicionar isquemia cardíaca, lo cual hace posible retirar los dispositivos de asistencia mecánica ventricular y disminuir las dosis Vasopresores e inotrópicos

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de vasopresores e inotrópicos. En ficha técnica: distensión abdominal postoperativa, diabetes insípida y prevención de la formación de sombras gaseosas en las radiografías abdominales. Dosis recomendadas subcutánea o intramuscular: 5-10 unidades. En general, 10 U ocasiona la respuesta farmacológica máxima. Dosis mayores pueden producir efectos secundarios. Efectos secundarios: reacciones alérgicas sistémicas o locales. Raro: choque anafiláctico con paro cardíaco. Ocasionalmente: arritmias cardíacas, angina de pecho e isquemia del miocardio, vasoconstricción periférica y gangrena. Tras la administración endovenosa puede producirse disminución del gasto cardíaco. Efecto vasoconstrictor heterogéneo: puede presentarse en piel, músculo esquelético, tejido adiposo, páncreas y tiroides. En tracto GI: calambres y espasmos intestinales, NV y meteorismo. Otros: temblores, vértigo, constricción bronquial, sudoración y urticaria. Precauciones: puede producir intoxicación por agua: mareos, apatía y cefaleas que pueden degenerar en convulsiones y coma terminal. Precaución en epilepsia, migraña, asma, insuficiencia cardíaca o cualquier otra condición en la que la rápida retención de agua extracelular pueda ocasionar efectos negativos, como la nefritis crónica. Interacciones: carbamacepina, clorpropamida, clofibrato, urea, fludrocortisona y antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos antidiuréticos incrementando la retención de agua. Los bloqueantes gangliónicos pueden exaltar los efectos presores. Reducen sus efectos: demeclocilina, norepinefrina, litio, heparina y alcohol. Contraindicaciones: alergia a la hormona. Enfermedades vasculares especialmente coronarias. Presentaciones: No se comercializa en España. Terlipresina Profármaco con actividad farmacológica intrínseca. Tras un bolus de terlipresina (0,5 mg) los niveles de lisina-vasopresina (LVP) se elevan a los 40-60 min con pico a los 60-120 min. Aunque el efecto antidiurético aparece a los 120 min, su efecto vasopresor aparece a los 3 min. Podría ser considerada un péptido vasopresor de acción rápida y un fármaco de larga duración mediante la liberación de LVP. Indicaciones y posología: hemorragias digestivas: bolus ev. cada 4 h según el peso: menos de 50 kg, 1 mg; entre 50-70 kg, 1,5 mg; más de 70 kg, 2 mg. Continuar 24 h hasta control de hemorragia o máximo 48 h. Tras inyección inicial, las dosis siguientes pueden disminuirse hasta 1 mg ev. cada 4 h si aparición de reacciones adversas. Síndrome hepatorrenal: 1 mg/6 h durante al menos 3 días. Si tras 3 días de tratamiento la disminución de creatinina sérica es menor de un 30% con respecto al valor basal, valorar doblar la dosis a 2 mg/6 h. Interrumpir si no hay respuesta o en pacientes con respuesta completa. Duración habitual 7 días, máxima 14 días. Shock séptico: recientemente se ha sugerido el empleo en infusión continua a dosis de 1-3 µg/kg/min en fases tempranas del shock séptico. Efectos secundarios: reduce la macro y la microcirculación (dosis y volumen circulante dependiente) por vasoconstricción excesiva, especialmente la perfusión hepatoesplácnica. Efectos potenciales: isquemia miocárdica, esplácnica, digital, piel y disminución del flujo mesentérico. También: reducción de gasto cardíaco y transporte de oxígeno, incremento de resistencia vascular pulmonar, disminución de perfusión de mucosas intestinal y hepática, disfunción hepática, aumento de agregación plaquetaria con disminución de plaquetas, hiponatremia, edema tisular. Precauciones: administración endovenosa exclusiva bajo supervisión y disponibilidad para monitorizar función cardiovascular, parámetros hematológicos y electrólitos. Precaución en: hipertensión, arritmias, enfermedad vascular cerebral, coronaria o periférica, insuficiencia cardíaca o bajo gasto e igual o mayores de 70 años. Se ha notificado prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares incluyendo torsades de pointes (TdP). En la mayoría de los casos, los pacientes tenían factores predisponentes: extremar precaución si antecedentes de QT largo, alteraciones hidroelectrolíticas, Anestesiomecum

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con medicaciones que puedan prolongar el intervalo QT o que puedan provocar hipopotasemia o hipomagnesemia. Los pacientes con hipertensión venosa periférica u obesidad mórbida parecen tener una mayor tendencia a presentar necrosis cutánea. Interacciones: aumenta el efecto hipotensor de los β-bloqueantes no selectivos sobre la vena porta. Con fármacos bradicardizantes (p. ej. propofol, sufentanilo) riesgo de bradicardia aguda. Contraindicaciones: IR crónica, asma o insuficiencia respiratoria. Presentaciones: Glypressin (Ferring) Solución inyectable de 0,12 mg/ml. Bibliografía
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Vasopresores e inotrópicos

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Vasopresores e inotrópicos
Parte 2

Inotrópicos
C. Aldecoa Álvarez-Santullano, J. Rico Feijoo y P. Jorge Monjas

Introducción Son fármacos que mejoran la contractilidad miocárdica y tienen efectos sobre los vasos periféricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina). Dobutamina Por estimulación de los receptores β1-adrenérgicos cardíacos produce aumento de la función ventricular y consumo de oxígeno miocárdico, y cierta vasodilatación pulmonar y sistémica por disminución de la poscarga. Aumenta el flujo portal. Puede aparecer hipotensión arterial si la reducción de las RVS supera al aumento del gasto cardíaco. A diferencia de la dopamina no da lugar a la liberación de norepinefrina endógena. Efecto cronotrópico moderado a dosis bajas; a dosis altas pueden aparecer taquicardia y arritmias. Inicio de acción: 2 min tras administración endovenosa. Pico de concentración y efectos: 10 min tras iniciar infusión endovenosa. Desaparición precoz de efectos tras interrumpir la infusión. Indicaciones: hipoperfusión o congestión cuando el gasto cardíaco es insuficiente: piel fría y sudorosa, vasoconstricción por acidosis, afección renal, disfunción hepática o confusión mental. Tratamiento reservado a pacientes con ventrículos dilatados e hipocinéticos. Insuficiencia cardíaca aguda (IAM, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca tras cirugía cardíaca, etc.); insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): situaciones de descompensación aguda o como soporte inotrópico temporal (medida adyuvante a agentes inotrópicos orales, vasodilatadores sistémicos y diuréticos); estados de hipoperfusión secundarios a traumatismos, cirugía, sepsis o hipovolemia con PA media igual o superior a 70 mmHg y presión capilar pulmonar de enclavamiento igual o superior a 18 mmHg con respuesta inadecuada a volumen e incremento de la presión de llenado ventricular; sepsis: es gold standard para la disfunción miocárdica aguda asociada; bajo gasto cardíaco secundario a ventilación mecánica con presión positiva respiratoria final (PEEP). Puede usarse como sustitutivo del ejercicio físico en ergometría; indicada en técnicas de imagen como ecocardiografía o resonancia magnética. Posología: infusión endovenosa continua. Aumento de gasto cardíaco: 2,5-10 µg/kg/min en la mayoría de los pacientes. Frecuentemente se requieren dosis hasta 20 µg/kg/min. En raras ocasiones 40 µg/kg/min. Ajustar velocidad de administración y la duración del tratamiento según respuesta (frecuencia cardíaca, presión arterial, flujo urinario y, cuando sea posible, gasto cardíaco).

Efectos secundarios: dolor anginoso, hipertensión e hipotensión, hipocaliemia, intensificación de isquemia, palpitaciones, taquicardia (sinusal y ventricular), extrasístoles ventriculares, flebitis, erupción, náuseas, dolor de cabeza, reacciones de hipersensibilidad, alergia, anafilaxia, broncospasmo (metabisulfito sódico dobutamina). Hipopotasemia, raramente grave. Precauciones: en flutter o FA se pueden desarrollar respuestas ventriculares rápidas. Especial cuidado en IAM. No mezclar con bicarbonato sódico u otras soluciones alcalinas, otros medicamentos, preparados o disolventes que contengan bisulfito sódico y etanol. Interacciones: compite con antagonistas β-adrenérgicos. Los anestésicos inhalatorios pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares. El metabisulfito sódico presente en el concentrado podría reaccionar con la tiamina, lo que conduciría a una disminución de tiamina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Descompensación asociada a cardiomiopatía hipertrófica. Obstrucción mecánica en la eyección o llenado del ventrículo izquierdo, especialmente en el caso de una cardiomiopatía obstructiva, estenosis aórtica o pericarditis constrictiva. Presentaciones: Dobutamina Inibsa (EFG) Solución perfusión de 250 mg. Dobutamina MAYNE (EFG) Solución perfusión de 12,5 mg/ml. Dobucor (Bayer) Solución perfusión de 50 mg/ml y 250 mg/5 ml. Levosimendán Mejora la contractilidad miocárdica por sensibilizar al calcio a la troponina C y produce vasodilatación arterial y venosa mediante la activación de los canales del potasio sensibles a adenosina trifosfato (ATP) de la fibra muscular lisa vascular. Por un lado, aumenta el gasto cardíaco y la perfusión coronaria y, por otro, reduce la presión capilar pulmonar, las resistencias vasculares pulmonares y las RVS. Se le ha atribuido efecto antiarrítmico, propiedades para revertir el aturdimiento miocárdico, y efecto de acondicionamiento preisquémico. Debido a un metabolito hemodinámicamente activo (OR-1986), el efecto es sostenido y podría persistir más de 1 semana tras una única administración endovenosa. En pacientes con fallo cardíaco agudo descompensado parece mejorar la función renal comparado con dobutamina. Indicaciones: descompensación aguda grave de la insuficiencia cardíaca crónica. En pacientes tratados con β-bloqueantes representa una alternativa, puesto que su efecto inotrópico es independiente de estimulación β-adrenérgica. Fuera de ficha técnica: miocardiopatía asociada a la sepsis (suele ser necesario asociar un vasoconstrictor). Posología: perfusión endovenosa exclusiva. Dosis y duración individualizadas: dosis de carga: 6-12 µg/kg en 10 min, continuando con 0,1 µg/kg/min. Tras 30-60 min evaluar respuesta. Ante respuesta excesiva (hipotensión, taquicardia), disminuir a 0,05 µg/kg/min, o suspender. Si se necesita mayor efecto hemodinámico y es tolerado, aumentar a 0,2 µg/kg/ min. En sepsis o tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg podría suprimirse la dosis de carga (fuera de ficha técnica). Efectos secundarios: muy frecuentes: hipotensión, taquicardia ventricular (TV), cefalea. Frecuentes: FA, taquicardia, extrasistolia ventricular (EV), insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, hipocaliemia, insomnio, mareo, NV, diarrea/estreñimiento, descenso de Hb. Poco frecuentes: fibrilación ventricular (FV). Precauciones: PA baja, o riesgo de hipotensión. Previo a la administración corregir hipovolemia e hipocaliemia. Se recomienda monitorización del potasio sérico, y monitorización no invasiva al menos 4-5 días tras terminar perfusión según respuesta. Precaución en IR o IH, enfermedad cardiovascular, anemia, taquicardia, FA, o arritmias potencialmente letales, isquemia coronaria en curso, QT largo o con medicamentos que lo prolongan. Experiencia limitada junto a otros agentes vasoactivos (excepto digoxina), en fallo cardíaco posquirúrgico, y en espera de trasplante cardíaco. Embarazo: sólo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. No administrar en niños. Interacciones: otros medicamentos vasoactivos. endovenosa. Junto a mononitrato de isosorbide en voluntarios sanos resultó en mayor hipotensión ortostática. Anestesiomecum

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Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hipotensión grave y taquicardia. Obstrucciones mecánicas significativas que afecten al llenado o al vaciado ventricular o a ambos. IR grave (ClCr < 30 ml/min) e IH grave. Antecedente de TdP. Presentaciones: SIMDAX (Orion) Solución perfusión de 2,5 mg/ml. Milrinona Diferente en estructura y actividad a digitálicos o catecolaminas con acción inotrópica, concentración dependiente y vasodilatadora directa. Mejora la función diastólica y tiene poca actividad cronotropa. En fallo cardíaco por disfunción miocárdica, aumenta el gasto cardíaco con disminución de la presión de enclavamiento pulmonar y de la resistencia vascular, con leves-moderados aumentos de FC. No produce un incremento adicional en el consumo de oxígeno miocárdico. En general mejora la función hemodinámica en 5-15 min tras inicio del tratamiento. No parece producir taquifilaxia. Indicaciones y posología: ICC grave, sin respuesta al tratamiento de mantenimiento convencional (no inmediatamente tras IAM). Insuficiencia cardíaca aguda, incluidos estados de bajo gasto secundario a cirugía cardíaca. Dosis de ataque, endovenosa: 50 µg/kg–1, lentamente en 10 min. Mantenimiento en perfusión continua: 0,375-0,75 µg/kg–1/min–1 ajustando el ritmo según respuesta. Dosis máxima: 1,13 µg/kg–1/24 h–1. Duración según respuesta. En IR la dosis de ataque no se modifica. Mantenimiento según aclaramiento de creatinina: ClCr 5 (ml/min–1 1,73 min–2): 0,20 µg/kg–1/min–1; ClCr 10: 0,23 µg/kg–1/min–1; ClCr 20: 0,28 µg/ kg–1/min–1; ClCr 30: 0,33 µg/kg–1/min–1; ClCr 40: 0,38 µg/kg–1/min–1; ClCr 50: 0,43 µg/kg–1/min–1. Efectos secundarios: actividad ventricular ectópica, taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, arritmia supraventricular, hipotensión. Cefaleas (grado leve-moderado). Reacciones en el lugar de la perfusión. Precauciones: agravamiento de obstrucción del tracto de salida en la estenosis hipertrófica subaórtica. Arritmias supraventriculares y ventriculares en pacientes de alto riesgo. Efecto inotrópico positivo en los pacientes digitalizados sin causar signos de toxicidad digitálica. Flutter o FA: aumenta respuesta ventricular, considerar digitalización previa o tratamiento con agentes que enlentezcan la conducción auriculoventricular. Fase aguda del IAM: descensos importantes de PA: interrumpir hasta restablecimiento y reanudar a ritmo inferior. IR grave: ajustar dosis. Con tratamiento diurético intenso previo, administrar con precaución monitorizando PA sistémica, FC y sintomatología. Monitorizar equilibrio hidroelectrolítico y creatinina sérica. Muy importante vigilar los niveles de potasio (pueden bajar). Embarazo: sólo si imprescindible. No durante lactancia. Niños: no establecida eficacia y seguridad. Interacciones: formación de precipitado con furosemida o bumetanida endovenosa. Incompatible con soluciones con bicarbonato sódico. Contraindicaciones: hipersensibilidad. No utilizar en enfermedad obstructiva grave aórtica o pulmonar a pesar de la corrección quirúrgica de la obstrucción. Presentaciones: Corotrope (Sanofi Aventis) Solución inyectable de 1 mg/ml. Digoxina Inhibidor potente y selectivo de la subunidad α de adenosina trifosfatasa (ATPasa). Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a través de las membranas celulares. Unión de características reversibles. Indicaciones: ICC, arritmias supraventriculares (sobre todo FA), aleteo auricular, TSV paroxística. Posología: digitalización rápida: por vía oral: 1-1,5 mg/24 h–1 repartidos en varias dosis. Digitalización menos urgente: 250-500 µg/24 h–1 (las dosis más altas se pueden fraccionar). Vasopresores e inotrópicos

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Mantenimiento oral: 62,5-500 µg/24 h–1 (las dosis más altas se pueden fraccionar) según función renal y, en caso de FA, según frecuencia cardíaca. Intervalo habitual: 125-250 µg/24 h–1 (dosis más bajas pueden resultar adecuadas en ancianos). En caso de urgencia, dosis de carga en perfusión endovenosa: 0,75-1 mg durante al menos 2 h y luego dosis de mantenimiento al día siguiente, mejor por vía oral. En España: por vía oral: administración rápida: adultos y niños mayores de 10 años: 750-1.500 µg dosis única; en casos menos urgentes o con menor riesgo de toxicidad (ancianos), fraccionar dosis. Administración lenta: 250-750 µg/día durante 1 semana seguidos por dosis de mantenimiento adecuada. Neonatos pretérmino de menos de 1,5 kg: 25 µ/kg/día; pretérmino de 1,5-2 kg: 30 µg/kg/día. Lactantes menores de 2 años: 45 µg/kg/día. Niños 2-5 años: 35 µg/k/día; de 5-10 años: 25 µg/kg/día. En perfusión endovenosa de emergencia: 500-1.000 µg en varias tomas; realizar la perfusión en 10-20 min. Dosis de carga: neonatos pretérmino de menos de 1,5 kg: 20 µg/kg/día; pretérmino de 1,5-2 kg: 30 µg/kg/día; lactantes menores de 2 años: 35 µg/kg/día; 2-5 años: 35 µg/kg/día; 5-10 años: 25 µg/kg en 24 h, fraccionar la dosis; realizar la perfusión en 10-20 min. Dosis de mantenimiento: neonatos pretérmino: 20% de la dosis de carga de 24 h; menores de 10 años: 25% de la dosis de carga de 24 h. Efectos secundarios: anorexia, NV, diarrea, dolor abdominal, alteraciones visuales, cefalea, fatiga, somnolencia, confusión, mareos, delirio, alucinaciones, depresión, arritmias, bloqueo auriculoventricular (BAV). Raros: exantema, isquemia intestinal, ginecomastia con uso prolongado, trombocitopenia. Precauciones: infarto reciente, síndrome del nódulo sinusal, enfermedad tiroidea, reducir dosis en ancianos, evitar administración endovenosa rápida (náuseas y riesgo de arritmias), ajustar dosis en IR e IH. En enfermedad respiratoria grave, hipocaliemia, hipoxia, hipomagnesemia e hipercalcemia se puede presentar un aumento de la sensibilidad a los glucósidos cardíacos. En síndrome de malabsorción o reconstrucciones gastrointestinales se precisan dosis más altas. Si se realiza cardioversión electiva, retirar el fármaco 24 h antes. No administrar por vía intramuscular (dolor, necrosis muscular). Embarazo: valorar riesgo-beneficio. Lactancia: compatible. Interacciones: glucósidos cardiotónicos. Toxicidad potenciada por: diuréticos, sales de litio, corticosteroides y carbenoxolona. Efecto aumentado por amiodarona, flecainida, prazosina, propafenona, quinidina, espironolactona, eritromicina, tetraciclina, gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprima, alprazolam, difenoxetilo con atropina, indometacina, propantelina, verapamilo, felodipino, tiapamilo. Aumento variable: nifedipino, diltiazem, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Efecto reducido por antiácidos, caolín-pectina, neomicina, penicilamina, rifampicina, algunos citostáticos, metoclopramida, sulfasalazina, adrenalina, salbutamol, colestiramina, fenitoína. Contraindicaciones: bloqueo completo intermitente, bloqueo de segundo grado si hay antecedentes de síndrome de Stokes-Adams, arritmias supraventriculares secundarias al síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), TV o FV, miocardiopatía hipertrófica obstructiva (salvo que la función auricular se asocie con insuficiencia cardíaca, no obstante, se recomienda prudencia). Presentaciones: Digoxina (Kern Pharma) Comprimidos de 0,25 mg. Digoxina (Teofarma) Comprimidos de 0,25 mg; ampollas de 0,25 mg. Lanacordin (Kern Pharma) Ampollas de 0,25 mg/ml Lanacordin Pediátrico (Kern Pharma) Solución oral de 0,25 mg/5 ml. Bibliografía
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Anestesiomecum

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Antihipertensivos y β-bloqueantes
Parte 1

Antihipertensivos
S. García del Valle Manzano, J.I. García Sánchez, E.D. Martínez Hurtado y E. Olivas García

Introducción La prevalencia de la enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial coronaria y periférica) ha aumentado notablemente en los últimos años en la población española, siendo mayor a medida que se incrementa la edad. Se estima que el porcentaje de pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía aumentará un 25-35% en los próximos 30 años, por lo que un gran número de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico en el futuro se encontrará en tratamiento crónico con uno o, más frecuentemente, varios de los fármacos incluidos en esta sección. El objetivo común de todas estas sustancias es modular el tono del sistema circulatorio, arterial o venoso. Algunos lo hacen actuando directamente en receptores específicos (α y β-bloqueantes, bloqueantes de los receptores de angiotensina II), otros modulando la liberación de sustancias vasoactivas, como el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y, por fin, otro grupo de ellos, actuando sobre la concentración de distintas sustancias vasoactivas de las células del endotelio vascular, como el calcio o el óxido nítrico. La decisión terapéutica de cómo manejar estos fármacos en el periodo perioperatorio es siempre difícil, y en los últimos 20 años se han alternado recomendaciones, muchas veces antagónicas, que iban desde la suspensión del fármaco por miedo a la aparición de hipotensión arterial o bradicardia hasta su prescripción específica para disminuir la tasa de eventos cardíacos perioperatorios. Actualmente sólo hay recomendaciones específicas para el manejo perioperatorio de IECA y β-bloqueantes, y en ambos casos se recomienda mantenerlos hasta el momento de la intervención salvo cuando los IECA están prescritos para el tratamiento de la hipertensión arterial, en cuyo caso parece más seguro interrumpirlos 1-2 días antes de la cirugía. Esta recomendación podría extenderse al resto de los fármacos vasoactivos. Enalapril Profármaco que se hidroliza a enalaprilato, un IECA. Indicaciones y posología: HTA: dosis diaria 5-20 mg, una vez al día. La dosis habitual de mantenimiento es 20 mg al día. La dosis máxima de mantenimiento es 40 mg al día. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática. Prevención de la insuficiencia cardíaca

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sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática (fracción de eyección < 35%): dosis diaria 2,5 mg. Si no se produce hipotensión sintomática después del inicio del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con enalapril, o si aparece y se trata con éxito, debe aumentarse la dosis gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, administrada en una o dos tomas, según la tolerancia del paciente. Este ajuste de la dosis puede realizarse a lo largo de un periodo de 2 a 4 semanas. La dosis máxima es de 40 mg al día administrada en dos tomas. Efectos secundarios: hipotensión arterial: más en pacientes con hipovolemia (responde al volumen y no contraindica su utilización posterior). Hiperpotasemia: en insuficiencia renal [IR], edad superior a 70 años, diabetes mellitus, deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. IR: en situaciones de hipovolemia o con hipertensión arterial renovascular. Tos no productiva y persistente. Desaparece al suspender el tratamiento. Angioedema. Precauciones: en cirugía mayor o durante la anestesia enalapril bloquea la formación de angiotensina II inducida por la liberación compensadora de renina, lo que puede producir hipotensión que responde a volumen. En IR ajustar la dosis inicial de enalapril según aclaramiento de creatinina (ClCr) (deben prolongarse los intervalos entre las dosis de enalapril y/o reducirse la posología) y posteriormente según respuesta. Precaución en estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un único riñón funcionante: riesgo de hipotensión e insuficiencia renal. Interacciones: otros hipotensores pueden aumentar los efectos de enalapril (especialmente nitratos y otros vasodilatadores). Aumento de potasio con espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida, suplementos de potasio o sustitutos de la sal. Aumentos reversibles de concentraciones de litio y toxicidad, especialmente cuando se utilizan diuréticos tiazídicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a enalapril o a cualquier otro IECA. Angioedema hereditario o idiopático o antecedentes de angioedema por IECA. Segundo y tercer trimestres del embarazo. Presentaciones: Acetensil (Librapharm) Comprimidos de 5 y 20 mg. Baripril (Lesvi) Comprimidos de 5 y 20 mg. Bitensil (Q Pharma) Comprimidos de 5 mg. Clipto (Quimifar) Comprimidos de 5 y 20 mg. Controlvas (Shire Pharm) Comprimidos de 20 mg. Crinoren (Uriach) Comprimidos de 5 y 20 mg. Dabonal (Lesvi) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (BD-Mabo) Comprimidos bucodispersables de 20 mg. Enalapril (Belmac) Comprimidos de 2,5, 5, 10 y 20 mg. Enalapril (Bexal) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Cinfa) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Davur) Comprimidos de 2,5, 5, 10 y 20 mg. Enalapril (Durban) Comprimidos de 5 y 20 mg. Anestesiomecum

Enalapril (Edigen) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Kern Pharma) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Korhispania) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Lareq) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Lasa) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Mabo) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Mylan) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Normon) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Pensa) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Pharmagenus) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Qualigen) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Ratio) Comprimidos bucodispersables de 20 mg. Enalapril (Ratiopharm) Comprimidos de 5, 10 y 20 mg. Enalapril (Sandoz) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Stada) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Tarbis) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Tecnigen) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Teva) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril L (Teva-Rimafar) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Uxa) Comprimidos de 20 mg. Enalapril (Vir) Comprimidos de 5 y 20 mg. Enalapril (Winthrop) Comprimidos de 5 y 20 mg. Herten (Ind Quim Farm) Comprimidos de 5 y 20 mg. Hipoartel (Faes) Comprimidos de 5 y 20 mg. Iecatec (Tedec Meiji) Comprimidos de 5 y 20 mg. Insup (Alacan) Comprimidos de 20 mg. Naprilene (Sigma Tau) Comprimidos de 5 y 20 mg. Antihipertensivos y β-bloqueantes

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Neotensin (Cepa Schwarz) Comprimidos de 5 y 20 mg. Presitan (Iquinosa) Comprimidos de 20 mg. Renitec (MSD) Comprimidos de 5 y 20 mg. Nimodipino Bloqueante de los canales del calcio dihidropiridínico con efecto antivasoconstrictor y antiisquémico cerebral. Indicaciones y posología: vasospasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma. Iniciar tratamiento precoz y menos de 4 días tras hemorragia. Dosificación: infusión endovenosa (ev.) 1 mg/h (en peso < 70 kg o presión arterial [PA] inestable, iniciar con 0,5 mg/h) durante 2 h; si tolerancia, y si no hay hipotensión, aumentar a 2 mg/h. Continuar 5-14 días. Tras finalizar infusión, nimodipino oral, 60 mg/4 h durante 7 días más. Efectos secundarios: poco frecuentes (< 1%): hipotensión, taquicardia, cefalea, náuseas, erupción cutánea y trombocitopenia. Precauciones: edema cerebral generalizado o hipertensión intracraneal marcada: utilizar con precaución. Insuficiencia hepática (IH) leve-moderada: posible reducción del aclaramiento metabólico. Insuficiencia renal (IR) grave: evaluar cuidadosamente la necesidad del tratamiento (realizar controles de función renal). Insuficiencia cardíaca evolucionada o problemas en la conducción intracardíaca: monitorización electrocardiográfica y evaluación clínica. Interacciones: aumentan el efecto de nimodipino: eritromicina, quinupristina/dalfopristina, ritonavir, ketoconazol, nefazodona, fluoxetina, cimetidina y ácido valproico, zumo de pomelo. Aumentan el riesgo de deterioro de la función renal: aminoglucósidos, cefalosporinas y furosemida. Aumenta el efecto de diuréticos, β-bloqueantes, inhibidores de la angiotensina, otros antagonistas del calcio, agentes α-bloqueantes adrenérgicos, inhibidores de fosfodiesterasa 5 (FDE-5), α-metildopa. Contraindicaciones: hipersensibilidad. IH grave. Hemorragia subaracnoidea de origen traumático. Presentaciones: Admon (Esteve) Comprimidos recubiertos de 30 mg; solución para perfusión de 0,2 mg/ml.  Brainal (Librapharm) Comprimidos recubiertos de 30 mg; solución para perfusión de 0,2 mg/ml.  Kalnit (Sandoz) Comprimidos de 30 mg. Kenesil (Cantabria) Comprimidos de 30 mg. Modus (Almirall Prodes) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Nimodipino (Genfarma) Solución para perfusión de 0,2 mg/ml. Nimodipino (GES) Solución para perfusión de 0,2 mg/ml. Nimodipino (Mylan) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Nimodipino (Remontal) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Nimodipino (Stada) Comprimidos recubiertos de 30 mg. Anestesiomecum

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Nimotop (Bayer) Comprimidos recubiertos de 30 mg; solución para perfusión de 0,2 mg/ml.  Remontal (Lesvi) Comprimidos de 30 mg. Remontal inyectable (Lesvi) Solución inyectable 10 mg en 50 ml. Doxazosina Bloqueante α-adrenérgico. Reduce la PA por bloqueo selectivo de los α1-adrenorreceptores de pared vascular. Mejora la urodinámica y síntomas de hiperplasia benigna de próstata por bloqueo selectivo de los adrenorreceptores α1 de estroma muscular prostático, cápsula y cuello vesical. Indicaciones y posología: HTA. Hiperplasia benigna de próstata. Dosis inicial 4 mg en una toma diaria. Efecto óptimo en 4 semanas. Si necesario tras este periodo, aumentar a 8 mg/día (dosis máxima) según respuesta. Efectos secundarios: frecuentes (≥ 1 y < 10%): mareo, cefalea, somnolencia, vértigo, palpitaciones, taquicardia, hipotensión, ortostatismo, aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio y del tracto urinario, tos, disnea, rinitis, dolor abdominal, dispepsia, boca seca, náuseas, prurito, dolor de espalda, mialgias, incontinencia urinaria, astenia, dolor torácico, enfermedad de tipo gripal y edemas periféricos. Precauciones: hipotensión postural al inicio del tratamiento. No administrar en insuficiencia cardíaca descompensada. IH (metabolismo hepático). Suspender α-bloqueantes desde 1-2 semanas previas a la cirugía de cataratas («síndrome de iris flácido intraoperatorio»). Interacciones: potenciación mutua: doxazosina con sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo. No iniciar éstos hasta estabilización hemodinámica. Contraindicaciones: hipersensibilidad a prazosina, terazosina, doxazosina o excipientes. Hipotensión ortostática. Congestión del tracto urinario superior, infección crónica del tracto urinario o litiasis vesical concomitantes. Disminución del diámetro de la luz del tracto gastrointestinal obstructiva o no. Lactancia. Hipotensión. Presentaciones: Carduran Neo (Pfizer) Comprimidos de liberación modificada de 4 y 8 mg.  Doxatensa (VP Pharma Baru) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Bexal) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Cinfa) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Combix) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Edigen) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Mylan) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina Neo (Acost) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Actavis) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Bexal) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Edigen) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Antihipertensivos y β-bloqueantes

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Doxazosina Neo (Ratiopharm) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Sandoz) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Stada) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina Neo (Teva) Comprimidos de liberación modificada de 4 y 8 mg.  Doxazosina Neo (Winthrop) Comprimidos de liberación prolongada de 4 mg.  Doxazosina (Normon) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Ratiopharm) Comprimidos de 2 y 4 mg. Doxazosina (Vir) Comprimidos de 2 y 4 mg. Progandol (Almirall Prodes) Comprimidos de 2 y 4 mg. Progandol Neo (Almirall Prodes) Comprimidos de liberación modificada de 4 y 8 mg.  Alprostadil La prostaglandina E1 inhibe la agregación plaquetaria humana causada por varios coagulantes y aumenta el flujo sanguíneo cuando se administra por vía arterial. Indicaciones y posología: arteriopatía oclusiva arteriosclerótica de miembros inferiores en estadios III y IV de Leriche-Fontaine, excluyendo candidatos a amputación. Iniciar a razón de 80 µg/24 h en infusión endovenosa. Al alta hospitalaria, la dosis pasará a ser de 60 µg/24 h ev. Disfunción eréctil de causas neurogénicas, vasculogénicas, psicógenas o mixtas: inyección intracavernosa directa con dosis individualizadas (respuesta satisfactoria: 5-20 µg para erección ≥ 1 h). Efectos secundarios: no habituales (≥ 0,1-< 1%): dolor, eritema, edema y enrojecimiento en zona de inyección, cefalea, fiebre, sudoración, escalofríos, reacciones alérgicas, diarrea, náuseas y vómitos (NV), rubor, disminución de PA, taquicardia, síntomas anginosos y elevación de las transaminasas. Intracavernosa: dolor peneano, hematomas y equimosis locales, priapismo y fibrosis del pene, incluyendo angulación, nódulos fibróticos y la enfermedad de Peyronie. Contraindicaciones: hipersensibilidad a alprostadil. Embarazadas o lactancia. Insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) III-IV, infarto agudo de miocardio (IAM) en los últimos 6 meses, ángor inestable, bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo y tercer grado, hipotensión arterial, glaucoma. Enfermedad hepática o signos de IH, úlceras gastrointestinales activas, politraumatizados, etc. (hemorragia). Insuficiencia respiratoria crónica. Precauciones: ingreso y vigilancia durante y 24 h después: insuficiencia cardíaca (o tendencia a), edemas periféricos o IR. Volumen de líquido infundido inferior a 50-100 ml/día en bomba de infusión (vigilar PA y frecuencia cardíaca [FC]). Interacciones: potencia efecto de hipotensores (antihipertensivos), vasodilatadores y fármacos utilizados para tratar la cardiopatía isquémica. Con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios puede incrementar el riesgo hemorrágico. Presentaciones: Alprostadil (Pfizer) Solución inyectable de 500 µg/ml. Caverject (Pfizer) Vial de 10 y 20 µg. Sugiran (Esteve) Ampollas de 20 µg. Anestesiomecum

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Epoprostenol Prostaglandina natural con la actividad de inhibición de la agregación plaquetaria más potente conocida. Potente vasodilatador, con disminuciones de resistencia vascular pulmonar, resistencia pulmonar total y PA media dosis dependientes. Indicaciones y posología: diálisis renal: cuando la heparina conlleva alto riesgo o está contraindicada: administrar antes de la diálisis 4 ng/kg/min ev. en 15 min y 4 ng/kg/min durante la realización de la técnica, administrado por la entrada arterial del dializador hasta el final de la diálisis. Tratamiento endovenoso de larga duración de la hipertensión pulmonar primaria (HPP) en pacientes NYHA III y IV. Iniciar infusión a 2 ng/kg/min y aumentar 2 ng/kg/min cada 15 min hasta beneficio hemodinámico máximo o efectos farmacológicos limitantes; con dosificación óptima, administrar la perfusión por catéter venoso central con inicio a 4 ng/kg/min menos que la velocidad de perfusión máxima tolerada determinada durante la titulación. Si necesario, ajustar dosis: incrementos de 1-2 ng/kg/min a intervalos de, al menos, 15 min; decrementos de 2 ng/kg/min cada 15 min. Salvo riesgo vital, no suspender de forma brusca. Efectos secundarios: igual o más del 10%: cefalea, rubor facial, NV, diarrea, dolor mandibular, dolor cólico abdominal. Igual o más del 1% y menos del 10%: sepsis (por catéter), disminución de plaquetas, sangrado, ansiedad, nerviosismo, cefalea, taquicardia a dosis bajas y bradicardia a dosis medias, hipotensión arterial, artralgias, dolor en el lugar de inyección, dolor torácico y erupción cutánea. Contraindicaciones: hipersensibilidad a epoprostenol. Fallo cardíaco congestivo por disfunción grave del ventrículo izquierdo. No utilizar de forma crónica en aquellos pacientes que desarrollen edema pulmonar durante la fase de búsqueda de dosis. Precauciones: evitar la extravasación (daño tisular). Riesgo de hemorragia. Si hipotensión excesiva reducir la dosis o interrumpir la perfusión. Durante diálisis renal, el efecto hipotensor puede aumentar por el uso de tampón acetato en el baño de diálisis. En la hipertensión pulmonar, algunos pacientes han desarrollado edema pulmonar durante la fase de búsqueda de dosis. Breves interrupciones en la administración crónica (largo plazo) de epoprostenol pueden conducir a un rápido deterioro sintomático. Interacciones: efectos aumentados con otros vasodilatadores. Puede reducir la eficacia trombolítica del activador del plasminógeno tisular (t-PA). Puede aumentar el riesgo de hemorragia con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otros fármacos que afectan a la agregación plaquetaria. Puede aumentar la concentración de digoxina. Presentaciones: Flolan (GlaxoSmithKline) Vial de 500 µg/50 ml. Pentoxifilina Aumenta la deformabilidad eritrocitaria alterada, inhibe la agregación eritrocitaria y la plaquetaria, disminuye los niveles de fibrinógeno, inhibe la adhesividad de los leucocitos al endotelio, inhibe la activación leucocitaria y las consiguientes alteraciones endoteliales y disminuye la viscosidad hemática. Con ello, la pentoxifilina favorece la perfusión microcirculatoria a través de un aumento de la fluidez de la sangre y de sus efectos antitrombóticos. Indicaciones: arteriopatía obliterante periférica. Trastornos circulatorios de causa arteriosclerótica, diabética, inflamatoria o funcional. Alteraciones tróficas, úlceras distales de las extremidades inferiores y gangrena. Posología: 600 mg/12 h (modificable según naturaleza y gravedad de la enfermedad y tolerancia individual). En ClCr inferior a 30 ml/min, IH grave y en hipotensos o con circulación lábil, reducir dosis 30-50%. Efectos secundarios: sofocos, alteraciones gastrointestinales, ocasionalmente arritmias cardíacas (taquicardia). Ocasionalmente: vértigo, cefaleas, agitación y alteraciones del sueño, colestasis intrahepática y elevación de las transaminasas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la pentoxifilina o a otras metilxantinas. Hemorragia grave o hemorragia retiniana extensa. IAM reciente. Antihipertensivos y β-bloqueantes

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Precauciones: iniciar con dosis bajas que se aumentarán de forma gradual en arritmias cardíacas graves, IAM, hipotensión, IR o IH grave, tendencia aumentada a la hemorragia. Interacciones: potencia efecto de antihipertensores y otros fármacos con potencial de reducción de la PA, insulina o antidiabéticos orales. Aumento de efectos adversos de teofilina. Presentaciones: Elorgan (Sanofi Aventis) Comprimidos recubiertos de 400 mg. Hemovas (Robert) Grageas de 400 mg; comprimidos recubiertos de liberación prolongada de 600 mg;  ampollas de 300 mg. Nelorpin (Ferrer Int) Comprimidos recubiertos de liberación prolongada de 600 mg. Pentoxifilina (Alter) Comprimidos de liberación prolongada de 400 mg. Pentoxifilina (Belmac) Comprimidos de 400 mg. Pentoxifilina (Davur) Comprimidos de liberación prolongada de 400 mg. Retimax (Alcon Cusi) Comprimidos de 400 mg. Nitroprusiato Vasodilatador venoso y arterial que disminuye tanto la poscarga como la precarga. Indicaciones y posología: emergencia hipertensiva: perfusión inicial de 0,3-0,5 µg/kg/min con incrementos de 0,5 µg/kg/min hasta efecto deseado o cefalea o náusea. Poco habitual más de 4 µg/kg/min (máximo 10 µg/kg/min). Hipertensión pulmonar en niños: perfusión inicial de 1 µg/kg/min con incrementos de 1 µg/kg/min cada 20-60 min hasta máximo de 5 µg/kg/min. Efectos secundarios: hipotensión excesiva, palpitaciones, desorientación, psicosis, cefalea, inquietud, NV, espasmos musculares, diaforesis, hipoxia y toxicidad por tiocianatos (hipotiroidismo, hiperreflexia, miosis, tinnitus). Precauciones: en hipertensión intracraneal, IH o IR utilizar con extrema precaución. A dosis prolongadas mayores de 2 µg/kg/min, puede producir envenenamiento por cianato (depresión del sistema nervioso central [SNC], crisis convulsivas, acidosis láctica y/o inestabilidad hemodinámica). Interacciones: potencia: calcioantagonistas, diazóxido, inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], amifostina, pentoxifilina, inhibidores de la FDE-5, análogos de las prostaglandinas, rituximab. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hipertensión compensatoria (coartación de aorta, shunt arteriovenoso). Insuficiencia cardíaca de alto gasto. Atrofia óptica congénita. Ambliopía tabáquica. Presentaciones: Nitroprusiato (Fides) Ampollas de 50 mg. Hidralazina Vasodilatador periférico por relajación directa del tejido muscular vascular. Indicaciones y posología: HTA: inicialmente 10 mg/6 h vía oral con incrementos de 1025 mg por dosis cada 2-5 días (máximo 300 mg/día). En niños, inicio a 0,75-1 mg/kg/día vía oral divididos en 2-4 dosis, (máximo 7,5 mg/kg/día). Emergencia hipertensiva: 10-40 mg/4-6 h ev. Preeclampsia y eclampsia: 5-10 mg/20-30 min ev. Insuficiencia cardíaca (con dinitrato de isosorbide): 10-25 mg/6-8 h hasta 225-300 mg/día. Efectos secundarios: angina de pecho, flushing, hipotensión ortostática, palpitaciones, hipertensión paradójica, edemas periféricos, taquicardia, colapso vascular, ansiedad, depresión, desorientación, mareo, dolor de cabeza, empeoramiento de hipertensión intracraneal, reacciones psicóticas, prurito, rash, urticaria, anorexia, estreñimiento, diarrea, NV, íleo paralítico, Anestesiomecum

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disuria, impotencia, agranulocitosis, eosinofilia, anemia hemolítica, leucopenia, calambres musculares, neuritis periférica, temblor, conjuntivitis, disnea, congestión nasal, diaforesis y lupus eritematoso inducido por fármacos. Precauciones: retención de sodio. Enfermedad coronaria, hipertensión pulmonar, IR (espaciar dosis cada 12-24 h si ClCr < 10 ml/min). Interacciones: aumenta la potencia hipotensora de otros vasodilatadores (calcioantagonistas, diazóxido, IMAO) o fármacos con efecto vasodilatador (amifostina, pentoxifilina, inhibidores de la FDE-5, análogos de las prostaglandinas, rituximab). Contraindicaciones: hipersensibilidad a hidralazina. Valvulopatía mitral reumática. Presentaciones: Hidrapres (Rubio) Comprimidos de 25 y 50 mg; ampollas de 20 mg. Urapidilo Vasodilatador antagonista selectivo de los receptores α1-adrenérgicos postsinápticos periféricos y a nivel central inhibidor de los receptores α1-adrenérgicos y estimulante 5-HT1A serotoninérgico. Descenso de PA secundario a la reducción de las resistencias totales periféricas sin modificación del gasto cardíaco. Indicaciones y posología: crisis hipertensivas; inicialmente 25 mg, si necesario repetir a los 5 min o tercera dosis de 50 mg; puede ser necesario perfusión continua a 9-30 mg/h. HTA perioperatoria, especialmente en neurocirugía y cirugía cardíaca en adultos y niños: misma posología con perfusión continua hasta 60-180 mg/h (en niños, se utiliza una dosis inicial de 2 mg/kg/h y mantenimiento de 0,8 mg/kg/h). Protección perioperatoria contra incrementos tensionales provocados por maniobras invasivas (intubación, extubación...). Efectos secundarios: igual o más de 1/100, menos de 1/10: náuseas, vértigo o cefalea; igual o más de 1/1.000, menos de 1/100: palpitaciones, taquicardia, bradicardia, opresión precordial, disnea, vómitos, astenia, latidos cardíacos irregulares o transpiración abundante. Precauciones: insuficiencia cardíaca por daño funcional mecánico (estenosis valvular), en embolia pulmonar o fallo cardíaco derivado de enfermedad pericárdica, niños (sin datos), disfunción hepática, IR moderada-grave, ancianos, cimetidina concomitante. Interacciones: puede potenciarse por otros antagonistas del receptor α-adrenérgico, otros antihipertensivos, alcohol, y en estados de hipovolemia (diarrea, vómitos). Cimetidina puede incrementar en un 15% los niveles séricos de urapidilo. No administrar con IECA. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Estenosis del istmo de la aorta o shunt arteriovenoso (con la excepción de shunt diálisis inactivo hemodinámicamente). Presentaciones: Elgadil (Byk Elmu) Ampollas de 50 mg/10 ml. Losartán Antihipertensivo bloqueante de receptores de angiotensina 1 (AT1) de la angiotensina II, siendo el fármaco de referencia del grupo. Constituye una alternativa a los IECA, aunque existe menos experiencia con uso. Sólo existe formulación por vía oral. Indicaciones: tratamiento de la hipertensión esencial en adultos y niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad. Tratamiento de la enfermedad renal en pacientes adultos con hipertensión y diabetes tipo 2 con proteinuria > 0,5 g/día como parte del tratamiento antihipertensivo. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en pacientes adultos cuando el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) no se considera adecuado debido a incompatibilidad, especialmente tos, o contraindicación. Los pacientes con insuficiencia cardiaca que han sido estabilizados con un inhibidor de la ECA no deben cambiar a losartán. Los pacientes deben tener una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40% y deben estar clínicamente estabilizados y en un régimen de tratamiento establecido para la insuficiencia cardiaca. Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes adultos hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda confirmada mediante electrocardiograma Antihipertensivos y β-bloqueantes

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Posología: adultos oral: HTA: dosis inicial 50 mg/día (en posible depleción de volumen, iniciar con 25 mg): ajuste según respuesta (máximo: 100 mg/día). ICC: inicialmente 12,5 mg/día. Incremento gradual, según respuesta (habitual: 50 mg/día). Reducción del riesgo de ACV en HTA con hipertrofia ventricular izquierda (excepto raza negra): inicialmente 50 mg/día. Añadir hidroclorotiazida 12,5 mg/día y/o aumentar losartán a 100 mg/día según respuesta (incremento que se seguirá de aumento de hidroclorotiazida a 25 mg/día). Ancianos: en mayores de 75 años, dosis inicial más baja: 25 mg/día. Efectos secundarios: mareo, insomnio, hipotensión sin taquicardia refleja, ortostatismo, hiperpotasemia, fracaso renal agudo si estenosis bilateral de arteria renal, erupción, angioedema, tos, astenia, congestión nasal, dispepsia, diarrea, elevación de transaminasas, disminución leve de hemoglobina y de uricemia. Precauciones: cardiopatía isquémica (CI), antecedentes de ACV, estenosis de arteria renal uni o bilateral, ICC grave, hiperaldosteronismo, antecedente de angioedema con IECA. Si depleción de volumen extracelular y/o tratamiento concomitante con diuréticos (o cuando la función renal dependa del sistema renina-angiotensina-aldosterona), corregir éste y reducir dosis de losartán inicialmente. Evitar diuréticos ahorradores de potasio. Puede ser menos efectivo en raza negra. Embarazo: no recomendado. Lactancia: evitar. Clcr inferior a 20 ml/min y pacientes hemodializados: 25 mg/24 h. IH: reducir dosis inicial a 25 mg/día y valorar respuesta. Interacciones: no se han observado interacciones con digoxina, diuréticos, warfarina, cimetidina, ketoconazol y fenitoína, pero aún existe poca experiencia. Monitorizar litemia si uso conjunto de litio (con IECA puede disminuir la eliminación de litio, y no hay experiencia con antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA]). Contraindicaciones: insuficiencia hepática grave, embarazo, lactancia, niños (falta de experiencia), alergia al compuesto. Presentaciones: Cozaar (MSD) Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Cozaar Inicio (MSD) Comprimidos de 12,5 mg. Cozaar Plus (MSD) Comprimidos recubiertos de 12,5 y 50 mg. Losartán (Acost) Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Losartán Acost Inicio (Acost) Comprimidos de 12,5 mg. Losartán Acostlabs (Acost) Comprimidos recubiertos de 100 mg. Losartán Angenerico Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Losartán Angenerico Inicio Comprimidos de 12,5 mg. Losartán (Arafarma) Comprimidos de 50 mg. Losartán (Bexal) Comprimidos de 50 y 100 mg. Losartán Bexal Inicio (Bexal) Comprimidos de 12,5 mg. Losartán (Cinfa) Comprimidos de 50 y 100 mg; comprimidos recubiertos de 25 mg. Losartán Cinfa Inicio (Cinfa) Comprimidos de 12,5 mg. Losartán Cinfamed (Davur) Comprimidos recubiertos de 25, 50 y 100 mg. Anestesiomecum

Losartán Cinfamed Inicio (Davur) Comprimidos recubiertos de 12,5 mg. Losartán (Davur) Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Losartán Davur Inicio (Davur) Comprimidos recubiertos de 12,5 mg. Losartán (Sandoz) Comprimidos de 50 y 100 mg. Losartán Sandoz Inicio (Sandoz) Comprimidos de 12,5 mg. Losartán (Stada) Comprimidos de 50 y 100 mg. Losartán Stada Inicio (Stada) Comprimidos de 12,5 mg. Nitroglicerina Relaja el músculo liso vascular, con predominio de la dilatación venosa sobre la arterial. Produce vasodilatación coronaria significativa, mejorando el vasospasmo, y redistribuye el flujo sanguíneo a áreas isquémicas del subendocardio. Reduce la demanda de oxígeno y aumenta el aporte del mismo al miocardio. Reduce la precarga, la poscarga y, por lo tanto, el trabajo cardíaco. Reduce la agregación plaquetaria y puede mejorar la permeabilidad de los vasos coronarios. Importante vasodilatación cerebral, con pérdida de la autorregulación: aumenta volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneal (PIC). La cefalea por vasodilatación cerebral es relativamente frecuente. Relaja el músculo liso bronquial y uterino. Indicaciones: angina inestable (AI). Angina estable. HTA. Coadyuvante en el tratamiento del IAM y de la ICC y edema agudo de pulmón (EAP). Inducción de hipotensión en cirugía. Posología: sublingual: de elección en una crisis de angina. Vida media corta. Endovenosa: en dolor persistente por isquemia miocárdica que no cede con nitritos sublinguales, o insuficiencia cardíaca izquierda. Sublingual: 0,8 mg (masticados y puestos bajo la lengua) o 1-2 pulsaciones del aerosol (400-800 µg), repetidos cada 5 min. Percutáneo: parches de liberación retardada. Infusión endovenosa: en frasco de vidrio o polietileno y con sistema de infusión que no sea de cloruro de polivinilo: comenzar a 50 µg/min ev., aumentando en 5-10 µg/min cada 5 min según respuesta (máximo 400 µg/min). Puede aparecer tolerancia a su efecto a las 24-48 h de su administración continuada. Crisis HTA en niños: infusión endovenosa continua. Iniciar a 1 µg/kg/min; aumentar 1 µg/kg/min cada 20-60 min hasta obtener respuesta (ritmo máximo de infusión 10 µg/kg/min). Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, hipotensión, síncope, angina, hipertensión de rebote, bradicardia, sofocos, rubefacción. NV, dolor abdominal, pérdida de control de esfínteres. Inquietud, vértigo, mareo. Dermatitis exfoliativa, exantema (por vía tópica). Dosis elevadas endovenosas: resistencia a la insulina. Infrecuentes: metahemoglobinemia, anemia hemolítica, anafilaxia. Precauciones: IH: no hay datos disponibles. IR: no requiere ajuste de dosis. Gestación: puede producir hipoxia secundaria a hipotensión materna. Food and Drug Administration (FDA): C. Lactancia: no hay datos disponibles. Puede aparecer tolerancia tras administración prolongada o repetida a intervalos cortos. Para evitarlo la terapia debe ser intermitente, espaciando las dosis un tiempo mayor al de su semivida plasmática teórica (parches se quitan a las 12-14 h, para dejar un periodo sin parche de 10-12 h). Interacciones: potencia: calcioantagonistas y otros vasodilatadores. Puede aumentar la excreción de heparina y reducir su efecto (monitorizar APTT y evaluar ajuste de dosis). No utilizar con sildenafilo: posible potenciación de efecto hipotensor. No dar nitratos en pacientes que hayan tomado sildenafilo dentro de las 6 h previas. Alcohol: posible hipotensión por efecto aditivo. Potencia bloqueo neuromuscular (BNM) producido por pancuronio. Contraindicaciones: alergia a nitratos, shock cardiogénico, anemia grave, traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea (HSA), hipertensión intracraneal (HIC), síncope. Antihipertensivos y β-bloqueantes

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Presentaciones: Solinitrina (Kern Pharma) Fuerte: solución inyectable de 50 mg/10 ml; solución inyectable de 5 mg/5 ml; compri midos sublinguales de 0,8 mg. Trinispray (Sanofi Aventis) Solución para pulverización sublingual de 0,4 mg/pulsación. Vernies (Parke Davis) Comprimidos sublinguales de 0,4 mg. Nitroglicerina transdérmica Indicaciones: tratamiento preventivo de la angina de pecho ya sea en monoterapia o en combinación con otros tratamientos antianginosos. Posología: iniciar con un parche de «5» (la cantidad de miligramos de nitroglicerina liberada por cada preparado suele figurar entre comillas) 1/día; ajustar según respuesta; dosis total habitual: 5-15 mg/día; comienzo de acción: 1 h; los efectos persisten tras la retirada del parche hasta 24 h después. Se recomiendan 10-12 h libres de nitratos para minimizar el fenómeno de tolerancia (ese tiempo puede cubrirse con β-bloqueantes o calcioantagonistas). Aplicar parche a piel seca, libre de pelo y de humedad excesiva, rotando las zonas a diario; evitar codo o rodilla, cortes y áreas irritadas. La absorción puede aumentar con el ejercicio y las altas temperaturas. Efectos secundarios: véase Nitroglicerina. Precauciones: valorar riesgo-beneficio en IAM reciente, ancianos, glaucoma de ángulo cerrado, hipotensión, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, estenosis mitral, pericarditis constrictiva, hipovolemia, hipotiroidismo, IR, IH, anemia grave, hemorragia cerebral. Evitar las formas orales en hipermotilidad o síndromes de malabsorción intestinal. Las formas parenterales no son recomendables en hepatopatía y disfunción renal grave. Los parches usados contienen nitroglicerina residual. Interacciones: véase Nitroglicerina. Contraindicaciones: alergia a nitratos, shock cardiogénico, anemia grave, traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, hipertensión intracraneal, síncope. Presentaciones: Dermatrans (Recordati España) Parches de nitroglicerina de 15,7, 31,37 y 47,04 mg. Diafusor (Pierre Fabre) Parches de nitroglicerina de 15, 40,0 y 80 mg. Epinitril (Rottapharm Madaus) Parches de nitroglicerina de 15,7, 31,37 y 47,04 mg. Minitran (Meda Pharma, SA) Parches de nitroglicerina de 18,0, 36,0 y 54,0 mg. Nitroderm Matrix (Novartis) Parches de nitroglicerina de 18, 36,0 y 54 mg. Nitroderm TTS (Novartis) Parches de nitroglicerina de 25, 50,0 y 75 mg. Nitro-Dur (MSD) Parches de nitroglicerina de 5, 10, 15 mg. Trinipatch (Ferrer) Parches de nitroglicerina de 22,4, 44,8 y 67,2 mg.

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Anestesiomecum

Antihipertensivos y β-bloqueantes
Parte 2

β-bloqueantes
S. García del Valle Manzano, J.I. García Sánchez, E.D. Martínez Hurtado y E. Olivas García

Introducción Los bloqueantes β-adrenérgicos o β-bloqueantes antagonizan la acción cardiovascular de las catecolaminas. Todos ellos tienen características, indicaciones y efectos adversos similares pero diferentes propiedades farmacológicas (Tabla 1). Poseen efecto hipotensor, antianginoso y antiarrítmico. Sus principales indicaciones son: HTA, angina estable e inestable, IAM, arritmias, miocardiopatía hipertrófica, ICC, disección aórtica, hipertiroidismo, profilaxis de migraña, temblor esencial. El uso en el perioperatorio intenta limitar las respuestas al estrés postoperatorio (po.) inmediato y proteger al sistema cardiovascular. Reducen el gasto cardíaco y la PA. Además, bloquean la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular. Enlentecen la frecuencia sinusal, prolongan el intervalo PR, la conducción auriculoventricular (AV), no afectan a la conducción en el músculo ventricular normal, previenen las arritmias derivadas de la activación del sistema nervioso autónomo (SNA). Sus efectos antiarrítmicos en presencia de isquemia son intensos. Sus indicaciones como antiarrítmicos son: taquicardia supraventricular (TSV) con QRS estrechos y estables, que no revierten tras la administración de adenosina, o si la TSV es recurrente. Control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular (FA) o flutter auricular (con buena función ventricular). Prevención de la FA poscirugía cardíaca administrados al menos 1 semana antes y continuando en el po. Ciertas formas de taquicardia ventricular (TV) polimórfica asociadas con isquemia aguda, síndrome de QT largo familiar, o catecolaminérgicas. En la isquemia miocárdica aguda el uso es controvertido, indicado en pacientes de bajo riesgo de clase Killip I, y en síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASET), no antes de las 24 h y por vía oral. En uso perioperatorio es determinante la cardioselectividad, la duración de acción, la vía de eliminación y si existe o no formulación endovenosa. Los β-bloqueantes cardioselectivos (atenolol, betaxolol, bevantolol, esmolol y metoprolol) tienen más afinidad por los receptores β1 (cardíacos) que β2 (pocos efectos broncopulmonares, vasculares y pancreáticos). Disminuyen la velocidad de conducción AV, la contractilidad y el gasto cardíaco, la liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular y la lipólisis en los adipocitos. No obstante, a dosis elevadas también producen bloqueo de receptores β2: broncoconstricción, vasoconstricción periférica, disminución de la glucogenólisis.

Tabla 1. Resumen de características farmacológicas de los β-bloqueantes
Fármaco/ característica Cardioselectividad relativa Actividad simpática intrínseca Actividad estabilizadora de membrana Lipofilia Vía principal de eliminación Acumulación en fallo renal Vida media β (h) Dosis oral Dosis ev. habitual Atenolol Metoprolol Propranolol Labetalol + 0 + 0 0 0 0 + Esmolol + 0 Carvedilol 0 0

0

0

++

0

0

+

Baja Renal

Moderada Hepática

Alta Hepática

Baja Hepática

Baja Esterasas eritrocitarias No 9 min --50-300 g/kg/min

Alta Hepática

Sí 6-9 50-100 mg/día ---

No 3-4 40-100 mg/12 h 5 mg/5 min

No 3-4 20-60 mg/8 h Hasta 0,1 mg/kg

No 6-8 100-600 mg/12 h 1-2 mg/kg

No 2-8 25-50 mg/12 h 15 mg

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Los β-bloqueantes no cardioselectivos son: propranolol, nadolol, pindolol, sotalol, oxprenolol, penbutolol y timolol. Según su vía de eliminación, se clasifican en eliminación hepática (atenolol, metoprolol), renal (atenolol) o por hidrólisis en plasma (esmolol). Según su solubilidad, se dividen en hidrofílicos y lipofílicos. Los agentes hidrofílicos tienen vidas medias más largas, por lo que pueden administrarse 1-2/día. Además, tienen menor índice de penetración cerebral y, por lo tanto, menos efectos secundarios del SNC. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensión, ortostatismo, vasoconstricción periférica. Síntomas de SNC (mareo, depresión, trastornos del sueño [más frecuente en los lipofílicos]). Dislipemia. Disminución de libido, impotencia. Menos frecuentes: Raynaud, BAV, arritmias ventriculares, síncope, broncospasmo, tos, rinitis, retención urinaria. Hipoglucemia (más frecuente con los no cardioselectivos), hiperpotasemia, NV, diarrea. Precauciones: hiperreactividad bronquial. Claudicación intermitente. Diabetes. WolffParkinson-White (WPW). Ancianos. Miastenia gravis. Depresión. Tratamiento con IMAO. Hepatopatía. Feocromocitoma. La retirada brusca puede precipitar ángor, IAM, ICC o arritmias. Uso perioperatorio: propranolol, metoprolol, labetalol y esmolol son especialmente útiles (formulación endovenosa). Si el paciente estaba en tratamiento crónico con propranolol, metoprolol, o labetalol, debe continuar con esta terapia por vía endovenosa. Los β-bloqueantes reducen el riesgo de isquemia miocárdica intraoperatoria. En general, no retirar β-bloqueantes preoperatorios. La administración preoperatoria de atenolol o bisoprolol en pacientes de alto riesgo coronario ha demostrado disminuir la mortalidad. Anestesiomecum

Interacciones: verapamilo: efectos cronotrópico e inotrópico negativos aditivos al de los β-bloqueantes. Precaución al combinarlos (p. ej. TSV). Digoxina: bloqueo sinérgico de la conducción AV. Mayor interacción cuanto más liposoluble sea el β-bloqueante. Cimetidina e hidralazina: reducen la perfusión hepática, aumentan la vida media y los niveles plasmáticos de los β-bloqueantes liposolubles. Los barbitúricos, fenitoína, rifampicina y el tabaquismo pueden acelerar el metabolismo de los β-bloqueantes. El propranolol reduce el aclaramiento hepático de la lidocaína, aumentando el riesgo de toxicidad. La sobredosificación de los β-bloqueantes se puede tratar con atropina. Puede requerir perfusión de dobutamina, isoproterenol o glucagón para asegurar un adecuado gasto cardíaco. β-bloqueantes cardioselectivos Atenolol Poco lipofílico. Posología: oral: inicialmente 50 mg/24 h; dosis habitual 50-100 mg/12 h. Endovenoso en bolus: 2,5 mg un ritmo de 0,5 mg/min; repetir a los 5 min hasta un máximo de 10 mg. En infusión: 150 µg/kg/min en 20 min; repetir a las 12 h si es preciso. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: véase β-bloqueantes. Riesgo teóricamente reducido de broncospasmo y vasospasmo periférico. Dar separado de las comidas. Precauciones: IR: ajustar disminuyendo la dosis o aumentando el intervalo según función renal. ClCr superior a 50 ml/min: 100% de la dosis habitual en 24 h. ClCr 10-50 ml/min: 50% de la dosis habitual o dar cada 48 h. ClCr inferior a 10 ml/min: 25% de la dosis habitual o dar cada 56 h. IH: no requiere ajuste de dosis. Vigilar función renal. Gestación: riesgo de crecimiento intrauterino restringido (CIR) y daño fetal en tratamientos prolongados. FDA: D. Lactancia: vigilar signos de bloqueo β-adrenérgico en lactante. Presentaciones: Atenolol Alter Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Apotex Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Bexal Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Cinfa Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Edigen Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Normon Comprimidos recubiertos de 50 y 100 mg. Atenolol Ratiopharm Comprimidos recubiertos de 100 mg. Atenolol Sandoz Comprimidos de 50 y 100 mg. Atenolol Tarbis Comprimidos de 50 y 100 mg. Blokium (Romofarm) Comprimidos de 50 y 100 mg. Tanser (VP Pharma Baru) Comprimidos de 50 y 100 mg. Tenoretic (AstraZeneca) Comprimidos de 25 y 100 mg. Tenormin (AstraZeneca) Comprimidos de 50 y 100 mg; solución inyectable de 0,5 mg/ml. Antihipertensivos y β-bloqueantes

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Esmolol β-bloqueante cardioselectivo a dosis habituales. Ligera actividad agonista parcial. Duración de acción corta. Vida media de eliminación muy corta (9 min). Hidrólisis por esterasa eritrocítica. Uso parenteral exclusivo. Indicaciones: perioperatorio: HTA, AI, FA, flutter u otras arritmias supraventriculares. Prevención de taquicardia e hipertensión en respuesta a estímulos como intubación orotraqueal (IOT), quirúrgicos, etc. Si se precisa uso prolongado, mejor cambiarlo por un β-bloqueante cardioselectivo de vida media más larga, como metoprolol endovenoso. Posología: HTA perioperatoria: inicial 1 mg/kg en 30 s, más infusión 150-300 µg/kg/min si necesario (dosis más altas para HTA que para arritmias supraventriculares). Bloqueo de respuesta adrenérgica a estímulos perioperatorios: bolus de 0,2-0,5 mg/kg. Niños: poca experiencia en menores de 16 años. Se emplean dosis de 300-1.000 µg/kg/min. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: véase β-bloqueantes. Hipotensión. Precauciones: pocos datos en general. Evitar en IR, IH, embarazo y lactancia. Se puede usar en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Presentaciones: Brevibloc (Baxter) Ampollas de 2,5 g/10 ml; vial de 100 mg/10 ml. Metoprolol β-bloqueante cardioselectivo a dosis bajas. Lipofílico. Se metaboliza en el hígado por el sistema de la monooxigenasa. Indicaciones: HTA en contexto de síndrome coronario agudo y fase aguda del IAM. Posología: oral: HTA: 100-400 mg/24 h; ángor, IAM: 50-100 mg/8-12 h. Formulación retard: 200 mg/24 h. Endovenosa: fase aguda del IAM: durante las primeras 12 h tras el IAM, tres bolus de 5 mg con intervalos de 2 min. A los 15 min, comenzar 50 mg/6 h v.o. Durante 48-72 h. A partir del cuarto día, 100 mg/12 h durante 2-3 días. Luego, 200 mg/día. Efectos secundarios: riesgo reducido de broncospasmo y vasospasmo periférico. Mayor frecuencia de síntomas de SNC. Precauciones: los alimentos mejoran su absorción. IR: no requiere ajuste de dosis. IH: reducir la dosis oral. Gestación: evitar primera fase. Riesgo de CIR. FDA: C. Lactancia: vigilar signos de bloqueo β-adrenérgico en lactante. Interacciones y contraindicaciones: véase β-bloqueantes. Presentaciones: Beloken (AstraZeneca) Ampollas de 5 mg/5 ml; comprimidos de 100 mg; comprimidos retard de 100 mg; comprimidos de liberación gradual de 200 mg. β-bloqueantes no cardioselectivos Labetalol β-bloqueante no cardioselectivo y bloqueante α1. Este bloqueo mixto produce reducción de las resistencias vasculares periféricas y de la PA, con poca taquicardia refleja. Su acción α tiende a disminuir en tratamientos orales prolongados. Indicaciones: hipotensión controlada en cirugía y perioperatorio. Urgencias hipertensivas. Feocromocitoma. HTA en gestantes. Preeclampsia y eclampsia. Posología: oral: 100 mg/12 h, incrementables en 100 mg/2-3 días; dosis habitual 200400 mg/h; máximo 1.200 mg/12 h. Administrar con las comidas. Endovenoso: sin diluir: 50 mg en bolus lentos repetibles cada 5-10 min hasta máximo 300 mg. Infusión endovenosa: diluir 250 mg en 250 ml de SG 5% (solución final 1 mg/ml). Infundir a 2-10 mg/min Anestesiomecum

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(2-10 ml/min). Niños: escasa experiencia. Urgencias hipertensivas: infusión endovenosa a 0,4-1 mg/kg/h (máximo 3 mg/kg/h). Efectos secundarios: véase β-bloqueantes. Además: cefalea, IH, ictericia, colitis isquémica, eyaculación precoz. Suspender y no readministrar en caso de que produzca IH. Precauciones: evitar en IR, IH, embarazo, lactancia. Presentaciones: Trandate (Kern Pharma) Comprimidos de 100 y 200 mg; ampollas de 100 mg/2 ml. Propranolol β-bloqueante no cardioselectivo. Es el fármaco más experimentado del grupo y el patrón frente al que se comparan los demás. Muy lipófilo. Vida media de 4 h, aunque su efecto antihipertensivo persiste mucho más tiempo, por lo que se puede administrar 1-2/día. Indicaciones: de particular utilidad para prevenir la isquemia miocárdica secundaria a aumentos de PA o FC. Control de taquiarritmias inducidas por catecolaminas y digitálicos durante la anestesia. Ayuda a disminuir la poscarga en miocardiopatía hipertrófica obstructiva y en aneurisma aórtico. Feocromocitoma (junto con fenoxibenzamina). Posología: oral: HTA: iniciar con 40 mg/12 h, aumentando semanalmente; mantenimiento: 160-320 mg/día, repartidos en tres-cuatro dosis. Angina: iniciar con 40 mg/8-12 h; mantenimiento 120-240 mg. Profilaxis del reinfarto: comenzar 5-20 días después del infarto con 40 mg/6 h; 3 días más tarde, aumentar a 80 mg/6 h. Feocromocitoma: 20-40 mg/6-8 h durante 3 días antes de la cirugía y siempre con un bloqueante α-adrenérgico. Arritmias, miocardiopatía hipertrófica, taquicardia por ansiedad y tirotoxicosis: 10-40 mg/6-8 h. Endovenoso: sin diluir: 0,5-3 mg ev. en bolus lento (sin exceder 1 mg/min); puede repetirse a los 2 min. Después, dosis adicionales cada 4 h si preciso. Efectos secundarios: véase β-bloqueantes. Precauciones: IH: reducir inicialmente la dosis por vía oral y ajustar según la respuesta clínica. Embarazo: vigilar signos-síntomas de bloqueo β-adrenérgico en el neonato. Suspender 1 o 2 semanas antes del parto. Riesgo de CIR. FDA: C. Lactancia: monitorizar signossíntomas de bloqueo β-adrenérgico en el lactante. Interacciones y contraindicaciones: véase β-bloqueantes. Incremento de concentración de lidocaína. Presentaciones: Sumila (Icaro) Comprimidos de 10 y 40 mg; cápsulas retard de 160 mg; ampollas de 5 mg/5 ml. Sotalol Bloqueante de los canales de potasio y β-bloqueante no selectivo. Disminuye la FC, la conducción atrioventricular y el periodo refractario del nódulo aurículoventricular (NAV). Prolonga QT y QTc, y los periodos refractarios atrial, ventricular, de vías accesorias (en direcciones anterógrada y retrógrada). Vida media: 10-20 h. Indicaciones: profilaxis de TV graves, TV monomórfica estable, profilaxis de TSV documentadas, mantenimiento de ritmos sinusal tras FA o flutter. Posología: endovenoso: 1,5 mg/kg en 5 min, aunque algunos recomiendan 5 h. Oral: 80 mg/24 h o 40/12 h, si precisa aumento de dosis realizarlo cada 2-3 días. Ajustar en la IR y en el anciano. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensión y torsades de pointes (TdP) y proarritmia. Otros: trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, hipoglucemia, depresión, ansiedad; alteraciones del SNC leves, trastornos visuales. Hiperreactividad bronquial, trastornos gastrointestinales de la piel, artralgia, mialgia. Precauciones: además de las descritas para los agentes β-bloqueantes, situaciones de hipopotasemia (aumento del riesgo de TdP). Durante la anestesia puede provocar hipotensión Antihipertensivos y β-bloqueantes

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importante (agentes inhalatorios). No suspender preanestesia y reiniciar en el po. de forma precoz. Embarazo: considerar riesgo-beneficio; los efectos en el neonato pueden durar días. Se excreta en leche materna. No indicado en niños. Interacciones: fármacos como halofantrina, pentamidina, esparfloxacino, metadona (riesgo de TdP), diuréticos, IMAO, baclofeno. Los AINE disminuyen el efecto hipotensor. Los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos fenotiazínicos, bloqueantes del calcio, dipiridamol endovenoso aumentan la hipotensión. Contraindicaciones: síndrome QT largo, TdP, alergia, hiperreactividad bronquial, ICC descompensada, BAV de segundo y tercer grado sin marcapasos, angina vasospástica, enfermedad del seno (incluyendo bloqueo sinoatrial) sin marcapasos, FC inferior a 50 lpm. Fenómeno de Raynaud y alteraciones circulatorias periféricas, feocromocitoma no tratado, hipotensión arterial (excepto cuando se debe a arritmias). En la IR, acidosis metabólica. No asociar con antiarrítmicos clase Ia ni III, neurolépticos ni agentes que se conocen como potenciales inductores de TdP. Presentaciones: Sotalol Teva Comprimidos de 80 y 160 mg. Sotapor (Bristol Myers Squibb) Comprimidos de 80 y 160 mg.

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Anestesiomecum

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Antiarrítmicos
M. Zaballos García, J. Almendral Garrote, B. del Blanco Narciso y C. Jimeno Fernández

Introducción El manejo óptimo de las arritmias cardiacas perioperatorias incluye la comprensión de sus mecanismos, del efecto de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca, de la acción de los fármacos antiarrítmicos y sus efectos proarrítmicos y, finalmente, del tratamiento específico de las diferentes arritmias1. Los antiarrítmicos pueden clasificarse por su mecanismo de acción y, específicamente, por su acción bloqueante de los diferentes canales (sodio, potasio, calcio) o de los receptores adrenérgicos. En general sus acciones son complejas y dependen del tejido cardíaco donde actúan, si existe lesión aguda o crónica, de la frecuencia cardíaca (FC) y de la concentración iónica del medio extracelular, entre otros. Muchos fármacos actúan a través de múltiples mecanismos o indirectamente modificando el estado hemodinámico, el metabolismo cardíaco, o la transmisión del sistema nervioso autónomo. Con sus limitaciones, la clasificación de Vaughan Williams proporciona información útil y rápida que ayuda con la familiarización de los agentes antiarrítmicos (Tabla 1). Otros agentes antiarrítmicos no incluidos: adenosina, sulfato de magnesio. El agente anticolinérgico atropina puede incluirse como tratamiento de las bradiarritmias. Adenosina Nucleósido que actúa activando los canales de potasio, por lo que acorta el potencial de acción, hiperpolariza el potencial de membrana, y disminuye la contractilidad auricular. Produce un enlentecimiento de la frecuencia sinusal seguida de un aumento reflejo de la FC. Prolonga el intervalo AH ocasionando un bloqueo auriculoventricular (BAV) transitorio (de primero, segundo o tercer grado), no afecta a la conducción HV y habitualmente no afecta a la conducción en las vías accesorias2. Indicaciones: control agudo de las taquicardias supraventriculares (TSV) con QRS estrecho y regular, o con QRS ancho y regular (fines diagnósticos o terapéuticos). Puede ser eficaz en las taquicardias asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) en las que participa el nódulo auriculoventricular (NAV) en la reentrada. Empleable en niños. De elección frente a verapamilo en pacientes con tratamiento previo con β-bloqueantes, antagonistas del calcio, con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hipotensión grave y en neonatos1,3,4.

Tabla 1. Clasificación de los agentes antiarrítmicos
Clase IA Mecanismo de acción ↓ la Vmáx, ↑ la duración del PA. Bloquean los canales rápidos del Na+ y canales de K+. Cinética intermedia No afectan a la Vmáx, ↓ la duración del PA. Bloqueo canales rápidos Na+, cinética rápida Agentes Disopiramida Procainamida Lidocaína

IB IC II III IV

↓ Vmáx, ↑ mínimamente la refractariedad. Bloqueo Flecainida Propafenona canales rápidos Na+, cinética lenta Bloquean los receptores β-adrenérgicos Bloquean los canales de potasio y prolongan la repolarización Bloquean los canales lentos del calcio Atenolol, esmolol, metoprolol, propranolol Amiodarona, sotalol Verapamilo, diltiazem, nifedipino, nicardipino

Cinética: se refiere a la velocidad de inicio y fin en la unión con los canales de sodio. Vmáx: velocidad máxima. PA: potencial de acción (adaptada de Zipes, et al.2).

Posología: bolus rápido (6-12 mg; útil desde 2,5 mg), idealmente por vía central. Se aconseja iniciar en 3 mg y si no responde doblar dosis en la siguiente administración. En niños: 0,0375-0,25 mg/kg. La vida media de eliminación es de 1-6 s. Efectos secundarios: BAV transitorio, bradicardia sinusal. En pacientes con hiperreactividad bronquial puede causar broncospasmo. Sensación de presión torácica, disnea y enrojecimiento fugaces manifiestos en el paciente despierto. Puede inducir fibrilación auricular (FA) especialmente problemática en pacientes con WPW. Precauciones: los pacientes con trasplante cardíaco pueden tener una respuesta exagerada. Isquemia en los territorios vulnerables en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) grave. Otras situaciones de riesgo: estenosis valvulares, hipovolemia o pacientes con bajo gasto, shunt izquierda-derecha, estenosis carotídea con insuficiencia cerebrovascular. Puede precipitar FA o flutter, que si se asocia a una vía accesoria puede ocasionar una respuesta muy rápida. Embarazo y lactancia: no aconsejable; valorar riesgo-beneficio. Interacciones: fármacos del grupo metilxantinas (antagonistas competitivos). El dipiridamol potencia su efecto: administrar dosis inferiores a 3 mg. Contraindicaciones: alergia, disfunción sinusal, BAV de segundo y tercer grado (salvo en pacientes con marcapasos), hiperreactividad bronquial, síndrome de QT largo congénito o adquirido (alteraciones metabólicas, interacciones farmacológicas que pueden ocurrir en el periodo perioperatorio), por riesgo de torsades de pointes (TdP). ICC descompensada2. Presentaciones: Adenocor (Sanofi Aventis) Solución perfusión de 6 mg/2 ml; 30 mg/10 ml. Atepodin (Medix) Inyectable de 100 mg/10 ml. Atropina

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Véase capítulo 5. Anestesiomecum

Antiarrítmicos clase IA Disopiramida Sus efectos electrofisiológicos están reflejados en la tabla 1. Indicaciones: tratamiento y prevención de taquicardias ventriculares (TV), reduce la frecuencia de extrasístoles ventriculares (EV). Previene la recurrencia de TSV ocasionadas por reentrada auriculoventricular (AV) y nodal. Escasa indicación en el periodo perioperatorio (no existe ev.). Posología: oral: 100-200 mg/6 h. Efectos secundarios: parasimpaticolíticos: retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa, glaucoma de ángulo estrecho y sequedad de mucosas. Arritmias ventriculares asociadas a QT largo y TdP. Precaución con fármacos que prolongan el QT. Depresión miocárdica grave, especialmente en pacientes con fallo ventricular. Precauciones: ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal (IR) o insuficiencia hepática (IH). Interacciones: prolongación de QT con fármacos que aumenten dicho intervalo. Precaución junto a otros antiarrítmicos. Contraindicaciones: alergia, BAV de segundo, tercer grado, bloqueo bifascicular (hemibloqueo anterior o posterior izquierdo + bloqueo de rama derecha [BRD]), QT largo preexistente, enfermedad grave del nódulo sinusal, ICC grave, excepto si es consecuencia de la arritmia cardíaca que vamos a tratar con disopiramida, edema agudo de pulmón, shock cardiogénico2. Presentaciones: Dicorynan (Sanofi Aventis) Cápsulas de 100 mg. Procainamida Sus efectos electrofisiológicos están reflejados en la tabla 1. Indicaciones: arritmias supraventriculares y ventriculares. FA, especialmente la asociada a preexcitación. TSV que persiste tras adenosina, agentes β-bloqueantes o antagonistas del calcio. Se recomienda su administración con agentes que bloqueen la conducción del nodo AV para prevenir la aceleración de la respuesta ventricular. TV monomórfica en el paciente hemodinámicamente estable1,4-6. Posología: 20-50 mg/min o 100 mg/5 min hasta que la arritmia cese, aparezca hipotensión, el complejo QRS se ensanche más del 50% o si se supera la dosis de 17 mg/kg. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensión, TdP. Reacciones alérgicas, síntomas de síndrome lúpico y fiebre. Discrasias sanguíneas (< 0,5%), depresión de las tres series (agranulocitois, neutropenia, anemia hipoplásica, trombocitopenia). Efectos anticolinérgicos menos intensos que la disopiramida. Precauciones: debe evitarse en pacientes con mala función ventricular, QT largo, bloqueo de primer grado. En la intoxicación digitálica porque puede aparecer asistolia, o fibrilación ventricular (FV). Se debe ajustar la dosis en pacientes con IR, IH, y en el anciano. Niños: sin datos. Embarazo y lactancia: sin datos; se secreta en leche materna y puede condicionar efectos adversos graves en lactantes, valorar balance riesgo-beneficio. En la miastenia gravis puede empeorar los síntomas. Interacciones: el alcohol aumenta el aclaramiento de la procainamida, amiodarona, otros antiarrítmicos (aumenta su toxicidad). Efecto aditivo en la conducción nodo AV con los anticolinérgicos. Los inhibidores H2 (cimetidina, ranitidina) aumentan niveles y riesgo de toxicidad. Con anestésicos se puede potenciar el efecto hipotensor de ambos fármacos; la dosis de relajantes musculares debe disminuirse. Contraindicaciones: alergia; suspender si produce dermatitis alérgica aguda, asma, o síntomas de anafilaxia. Lupus eritematoso sistémico (LES), bloqueo cardíaco completo, suspender Antiarrítmicos

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si durante su administración aparece un BAV de segundo grado o hemibloqueos. Antecedentes de TdP. Presentaciones: Biocoryl (J Uriach) Cápsulas de 20 mg; vial de 10 ml. Antiarrítmicos clase IB Lidocaína Sus efectos electrofisiológicos están reflejados en la tabla 1. Indicaciones: TV sostenida monomórfica en paciente hemodinámicamente estable y TV polimórfica, en ambos casos asociada a síndrome coronario agudo. En el contexto de la resucitación cardiopulmonar en la FV/TV refractaria si no se dispone de amiodarona3. Posología: 1-2 mg/kg ev. Se puede repetir la mitad de la dosis a los 20-40 min. Infusión: 1-4 mg/min, reducir en casos de fallo cardíaco. Dosis máxima 3 mg/kg. Efectos secundarios: vértigo, mareo, parestesias, confusión, alucinaciones, entumecimiento de los labios y la lengua, zumbidos, estupor, coma y convulsiones. Depresión miocárdica, vasodilatación periférica, hipotensión, bradicardia y posible paro cardíaco. Precauciones: se secreta en la leche materna. Puede acumularse en la IR. Interacciones: disminuyen su metabolismo: cimetidina, propranolol. Depresión miocárdica asociada a β-bloqueantes, antiarrítmicos o fenitoína. Aumento de su toxicidad asociada a mexiletino, disopiramida o procainamida. Contraindicaciones: alergia. Presentaciones: Lidocaína (Braun) Inyectable miniplasco 1, 2 y 5%. Lidocaína Clorhidrato (Fresenius Kabi) Inyectable 1, 2 y 5%. Lidocaína (Normon) Solución inyectable 1, 2 y 5%. Antiarrítmicos clase IC Flecainida Sus efectos electrofisiológicos están reflejados en la tabla 1. Indicaciones: TSV como tratamiento preventivo (pacientes que rechazan ablación, no responden a β-bloqueantes, calcioantagonistas y presentan buena función ventricular, en WPW, en flutter y FA). Como tratamiento de la FA y flutter. FA asociada al WPW. Extrasístoles ventriculares y/o TV no sostenida sintomáticas, resistentes a otras terapias o cuando no se toleran otros tratamientos. TV sostenida sintomática4,6. Posología: 2 mg/kg en 10 min. No superar 150 mg. Administración más lenta (30 min) en pacientes con TV persistente y mala función ventricular. Infusión endovenosa: iniciar en 2 mg/kg en 30 min, seguir en la siguiente hora con 1,5 mg/kg/h. Segunda hora y siguientes: 0,1-0,25 mg/kg/h. No superar 600 mg/24 h. Ajustar en IR e IH. Efectos secundarios: trastornos generales inespecíficos, anorexia, reacciones alérgicas y de fotosensibilidad en piel, trastornos sanguíneos, gastrointestinales y hepáticos leves. Sistema nervioso central (SNC): vértigo, mareo y cefalea. Alteraciones oculares transitorias, trastornos respiratorios excepcionales. Proarritmia, prolonga PR, QRS y QT, disminuir dosis si ensanchamiento del QRS mayor del 25% de los valores basales. Interrumpir el tratamiento en caso de BAV, BRD permanente o bloqueo sinoauricular. Precauciones: la administración endovenosa debe seguirse de monitorización sanguínea. Proarritmia, no se aconseja en TV que no amenazan la vida del paciente, ni con síntomas Anestesiomecum

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de ICC ni si existe enfermedad del nodo sinusal. La hipo e hipercalcemia aumenta su toxicidad. Embarazo: sin datos; valorar riesgo-beneficio. Lactancia: se secreta en la leche materna. Niños: datos limitados, valorar riesgo-beneficio. Interacciones: glucósidos cardíacos, antiarrítmicos clase IA (disminuyen el aclaramiento de la flecainida), clase II (depresión miocárdica), clase III (reducir 50% la dosis de flecainida en presencia de amiodarona), clase IV (no se recomienda la administración conjunta). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (aumenta su concentración), antidepresivos tricíclicos, clozapina, antihistamínicos (riesgo arritmias), antiepilépticos (reducen su concentración plasmática). Retrovirales aumentan su concentración (arritmias ventriculares). Diuréticos (alteraciones iónicas como hipocalcemia), cimetidina, bupropión aumentan su toxicidad. Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, BAV de segundo o tercer grado, o BRD asociado a hemibloqueo izquierdo (bloqueo bifascicular). Infarto de miocardio (agudo o reciente) salvo en caso de que la arritmia ventricular amenace el pronóstico. FA crónica y con valvulopatía significativa. Shock cardiogénico o en caso de hipersensibilidad conocida. Presentaciones: Apocard (Meda Pharma) Solución de 10 mg/ml; comprimidos de 100 mg. Propafenona Sus efectos electrofisiológicos están reflejados en la tabla 1. Además, posee acción β-bloqueante débil. Prolonga el periodo refractario auricular, del nódulo auriculoventricular, ventricular y de las vías accesorias en el WPW. Indicaciones: tratamiento y prevención de la TSV paroxística incluida FA (eficacia en reversión de FA de reciente comienzo del 41-91% en horas) y flutter paroxístico, taquicardia paroxística por fenómenos de reentrada que afectan al NAV o vías accesorias (WPW). Tratamiento y prevención de arritmias ventriculares que incluyen extrasístoles ventriculares sintomáticas y/o TV no sostenida y sostenida4-6. Posología: 1-2 mg/kg en 10-20 min. Si se administra más de una dosis esperar mínimo 90-120 min. Si el QRS o el QTc aumentan en un 20% reducir o suspender la dosis. Infusión lenta 0,5-1 mg/min en glucosa 5% en 1-3 h. No precisa ajuste de dosis en IR; en la IH se aconseja reducir dosis a la mitad. No existe experiencia en niños. Efectos secundarios: aumento de enzimas hepáticas y de la fosfatasa alcalina. Bradicardia, alteraciones de la conducción, arritmia, FV (poco frecuente). Disminución de las tres series sanguíneas (raro). Mareo, síncope, cefalea, vértigo, ansiedad, visión borrosa, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Erupción cutánea, LES (raro), hipotensión ortostática, disfunción eréctil (raro). Precauciones: control electrocardiográfico (ECG) pre y postadministración. Puede empeorar la miastenia gravis. Puede convertir una FA paroxística en un flutter con un bloqueo de conducción 2:1 o 1:1. Precaución en la hiperreactividad bronquial. Embarazo: sin datos; valorar riesgo-beneficio. Lactancia: sin datos. Niños: no hay experiencia. Interacciones: potencia efectos secundarios de anestésicos locales, β-bloqueantes, antidepresivos tricíclicos. Aumenta los niveles de venlafaxina, desipramina, propranolol, metoprolol, ciclosporina, teofilina, digoxina y anticoagulantes orales. Aumentan los niveles de propafenona: ketoconazol, cimetidina, quinidina y eritromicina. Retrovirales, precaución si administración de forma conjunta con amiodarona por el potencial arritmogénico. Rifampicina, fenobarbital, fenitoína y carbamacepina pueden reducir su eficacia. Contraindicaciones: alergia, cardiopatía grave con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 35%, shock cardiogénico a menos que esté causado por la arritmia, bradicardia sintomática grave, disfunción sinusal, BAV de segundo grado o mayor, bloqueo de rama o bloqueo distal en ausencia de marcapasos. Hipotensión grave. Alteraciones electrolíticas importantes, EPOC, administración concomitante de dosis de 8001.200 mg/día de ritonavir y propafenona. Antiarrítmicos

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Presentaciones: Rytmonor (Abbott) Comprimidos recubiertos de 150 y 300 mg; solución inyectable de 3,5 mg/ml. Amiodarona Efectos bloqueantes de múltiples canales (sodio, potasio, calcio) y bloqueante α y β adrenérgico no competitivo (Tabla 1). Disminuye el automatismo sinusal, la conducción sinoauricular, auricular y nodal a frecuencias rápidas en mayor medida que a frecuencias lentas. Disminuye la conducción y aumenta el periodo refractario de las vías accesorias. Deprime la excitabilidad miocárdica. Propiedades antiisquemia miocárdica. Tras su administración se alcanzan concentraciones plasmáticas a los 15 min, eliminación gradual y lenta (20-47 días). Indicaciones: reversión de la FA inferior a 48 h, siempre que el paciente tenga cardiopatía. En pacientes con FA paroxística y sin cardiopatía no está indicada (hay otros fármacos más eficaces: flecainida o propafenona). Control rápido de la respuesta ventricular en la FA en pacientes con insuficiencia cardíaca. Prevención y tratamiento de la FA poscirugía cardíaca. Prevención de la recidiva de la fibrilación y flutter auricular. Todos los tipos de taquiarritmias de naturaleza paroxística incluyendo: TSV, nodal y ventricular y FV. TV polimórfica no asociada a QT largo. Taquiarritmias asociadas con WPW. En FV extrahospitalaria resistente a la desfibrilación1-6. Posología: reversión de FA: 5 mg/kg ev. en 1 h, mantenimiento 50 mg/h (600-800 mg/24 h; límite 1.200 mg/24 h). En TSV: 150 mg en 10 min, repetir si es preciso, seguir con infusión 1 mg/min durante 6 h, y posteriormente 0,5 mg/min. En FV refractaria a la cardioversión: 300 mg (5 mg/kg) inyección rápida. Se puede repetir la mitad de dosis si la FV persiste. Efectos secundarios: deprime la contractilidad miocárdica, proarritmia, toxicidad pulmonar (muy raramente distress respiratorio del adulto en el postoperatorio de cirugía cardíaca, por posible interacción con elevadas concentraciones de oxígeno). Puede producir alteraciones hepáticas agudas (incluso insuficiencia hepática aguda): si las transaminasas se triplican interrumpir. Muy raros: anafilaxia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hipertensión intracraneal benigna. Flebitis. Precauciones: en ancianos puede aparecer bradicardia grave, interrumpir si bloqueo cardíaco. En situación de hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia cardíaca grave. La hipopotasemia puede favorecer riesgo de TdP. Durante la anestesia pueden potenciarse los efectos bradicardizantes, alteraciones de la conducción y disminución del gasto cardíaco. Embarazo: valorar riesgo-beneficio. Se secreta en la leche materna. Niños: sin datos. Interacciones: fármacos que puedan inducir TdP: antiarrítmicos de clase IA, neurolépticos (clorpromazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol, amisulprida, sulpirida, tiaprida, pimozida), cisaprida, eritromicina endovenosa, pentamidina. Pueden potenciar su efecto arritmogénico (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, terfenadina). Riesgo de bradicardia con β-bloqueantes y antagonistas del calcio. Evitar fluoroquinolonas y fármacos que producen hipopotasemia. Aumenta la concentración de warfarina, digoxina, fenitoína, flecainida, ciclosporinas, fentanilo, estatinas, lidocaína, tacrolimus, sildenafilo, midazolam, triazolam, dihidroergotamina, ergotamina. Contraindicaciones: alergia al yodo, yodina, amiodarona o a alguno de los excipientes, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular. BAV, bloqueo bi o trifascicular (sin marcapasos). Enfermedad del seno (sin marcapasos). Hipotensión grave, insuficiencia respiratoria, cardíaca, miocardiopatía. Enfermedad tiroidea. Asociación con fármacos que puedan inducir TdP. Embarazo y lactancia: excepto en circunstancias especiales. Presentaciones: Trangorex (Sanofi Aventis) Solución inyectable de 150 mg/3 ml; comprimidos de 200 mg. Calcioantagonistas

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Bloquean los canales lentos del calcio y reducen la ICa-L en el músculo cardíaco. Deprimen los nódulos sinoauricular y auriculoventricular (los efectos en NAV son más evidentes Anestesiomecum

a frecuencias rápidas [efecto uso dependiente]). Apenas enlentecen la frecuencia sinusal ya que producen vasodilatación y estimulación simpática refleja. Inotrópicos negativos. Indicaciones: TSV con QRS estrechos y estables, que no revierten tras la administración de adenosina, o si la TSV es recurrente. TSV asociadas a WPW y Lown-Ganong-Levine. Control de la respuesta ventricular en pacientes con FA o flutter (excepto cuando estén asociadas a la existencia de vías accesorias de conducción)1,3,4. Efectos secundarios: mareo, cefalea, bradicardia, taquicardia, hipotensión, náuseas, malestar abdominal. Precauciones: evitar en pacientes con ritmos sugerentes de TV. Interacciones: los agentes β-bloqueantes, antagonistas α, nitratos y antiarrítmicos potencian sus efectos. Con diuréticos, otros antihipertensivos, vasodilatadores y agentes anestésicos endovenosos e inhalatorios los efectos hipotensivos pueden ser intensos. Puede potenciar los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND). Contraindicaciones: alergia, hipotensión grave, ICC grave, infarto agudo de miocardio (IAM), shock cardiogénico. BAV de segundo o tercer grado, enfermedad del seno (excepto si existe un marcapasos implantado). Tratamiento concomitante con β-bloqueantes. Flutter o FA con vía accesoria. Verapamilo y diltiazem asociados a dantroleno produjeron fibrilación ventricular en animales. Diltiazem Bloqueante de los canales lentos del calcio. Derivado de benzotiazepina. Vida media 2-5 h. Indicaciones, efectos secundarios, precauciones, y contraindicaciones: comunes a los calcioantagonistas. Ajustar en la IR, IH y en el anciano. No administrar en el embarazo, se secreta en la leche materna. Posología: dosis inicial de 15-20 mg (0,25 mg/kg) en 2 min; se puede administrar otra dosis de 20-25 mg (0,35 mg/kg) en 15 min. Control de la respuesta ventricular de una FA: perfusión de 5-15 mg/h hasta conseguir el objetivo previsto de frecuencia ventricular. Interacciones: los siguientes fármacos pueden o bien modificar la concentración de diltiazem, o asociado al mismo los niveles de los fármacos se alteran: carbamacepina, ciclosporina, cimetidina, ranitidina, teofilina, rifampicina, litio. Presentaciones: Angiodrox (Solvay Pharma) Cápsulas duras de liberación prolongada de 90, 120, 180 y 300 mg. Cardiser Retard (Merck SL) Cápsulas de 120 y 300 mg; comprimidos de 240 mg. Carreldon Retard (Bama Geve) Cápsulas retard de 120 y 240 mg; comprimidos retard de 240 mg. Dilaclan (Q Pharma) HTA Cápsulas de 90, 120, 180 y 300 mg. Diltiazem (Alter) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Edigen) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Mundogen) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Pensa) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Ranbaxy) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Sandoz) Comprimidos de 60 mg. Diltiazem (Stada) Antiarrítmicos

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Comprimidos de 60 mg. Diltiwas Retard (Chiesi) Cápsulas de 120 mg. Dinisor Retard (Parke Davis) Comprimidos de liberación modificada de 60, 120 y 180 mg; comprimidos de 60 mg;  cápsulas de liberación modificada de 240 mg. Doclis (Bial) Cápsulas retard de 120 y 240 mg. Lacerol HTA (Lacer) Cápsulas retard de 240 mg. Lacerol (Lacer) Comprimidos de 60 mg; cápsulas retard de 120 y 300 mg. Masdil (Esteve) Comprimidos de 60 mg; comprimidos retard de 120 mg; cápsulas de 300 mg; vial de  25 mg/4 ml. Tilker (Sanofi Aventis) Comprimidos de 60 mg; comprimidos retard de 120 mg; cápsulas retard de liberación  sostenida de 200 mg; cápsulas de liberación sostenida de 300 mg. Trumsal (Centrum) Cápsulas retard de 180 mg. Unimasdil (Esteve) Cápsulas de liberación prolongada de 200 mg. Verapamilo Bloqueante de los canales lentos del calcio. Derivado de la fenilaquilamina. Vida media: 2-8 h. Embarazo: valorar riesgo-beneficio. Se elimina por la leche materna. Ajustar dosis en IR e IH. Monitorización en distrofia muscular de Duchene. Indicaciones, efectos secundarios, precauciones, interacciones, y contraindicaciones: véase calcioantagonistas. Posología: dosis inicial: 2,5-5 mg en 2 min; se puede repetir 5-10 mg/15-30 min. Dosis total 20-30 mg. Control de la respuesta ventricular en FA: perfusión 5-15 mg/h hasta conseguir el objetivo previsto de frecuencia ventricular (80-100 lpm). Niños menores de 1 año: 0,1-0,2 mg/kg, repetir si precisa a los 30 min. De 1-15 años: 0,1-0,3 mg/kg en 2 min. Dosis máxima 5 mg. Repetir si es preciso a los 30 min. Interacciones: los siguientes fármacos pueden o bien modificar la concentración de verapamilo, o asociado al mismo los niveles de los fármacos se alteran: prazosina, terazosina, flecainida, quinidina, teofilina, carbamacepina, imipramina, gliburida, eritromicina, telitromicina, doxorubicina, fenobarbital, buspirona, midazolam, metoprolol, propranolol, digoxina, cimetidina, ciclosporina, everolimus, sirolimus, tacrolimus, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, almotriptán, sulfinpirazona, ritonavir, etanol. Presentaciones: Manidon (Abbott) Solución inyectable de 2,5 mg/ml; comprimidos con cubierta pelicular de 80 mg. Manidon HTA (Abbott) Comprimidos de liberación prolongada de 240 mg. Manidon Retard (Abbott) Comprimidos de liberación prolongada de 120 y 180 mg. Nicardipino Bloqueante de los canales de calcio; derivado de las dihidropiridinas. Vasodilatador sistémico y cerebrovascular potente, disminuye las RVS, mayor sensibilidad del músculo vascular que el cardíaco. No efectos electrofisiológicos significativos. Vida media 6-8 h. Anestesiomecum

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Indicaciones: HTA, isquemia cerebral, vasospasmo en la hemorragia subaracnoidea. Posología: HTA e isquemia cerebral: 20-30 mg/8 h. En la prevención del deterioro neurológico por la hemorragia subaracnoidea: 120 mg/día, reducir posteriormente hasta 60 mg/día. Efectos adversos: si aparece angina de pecho interrumpir el tratamiento. Otros efectos: alteración del SNC, gastrointestinales, hipotensión, edema periférico, astenia, aumento de transaminasas. Precauciones: ajustar en IR, IH y anciano. Si se está sustituyendo una terapia previa con β-bloqueantes, éstos deberán reducirse de forma gradual. No deberán tomarse en casos de intolerancia a la galactosa, lactasa Lapp y problemas de absorción de glucosa y galactosa. Interacciones: con otros vasodilatadores y agentes antihipertensivos. Incrementa los niveles de digoxina, ciclosporina. La cimetidina aumenta sus niveles. Contraindicaciones: alergia, hemorragias cerebrales recientes, hipertensión intracraneal, estenosis aórtica avanzada, embarazo y lactancia. Presentaciones: Dagan (Tedec Meiji) Comprimidos de 20 mg. Flusemide (Q Pharma) Comprimidos de 20 mg. Lecibral (Desma) Comprimidos de 20 mg. Lincil (Kern Pharma) Gotas orales 2%; comprimidos de 20 mg. Lucenfal (Angelini) Grageas de 20 mg. Nerdipina (Ferre) Grageas de 20 mg; cápsulas de 30 mg; cápsulas retard de 40 mg. Nicardipino (Ratiopharm) Comprimidos de 20 mg. Vasonase (Astellas) Grageas de 20 mg; solución de 20 mg/ml; cápsulas de 30 mg; cápsulas retard de 40 mg;  vial de 5 mg/5 ml ev. Nifedipino Bloqueante de los canales de calcio; derivado de las dihidropiridinas. Produce vasodilatación coronaria, disminuye las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y PA. Eficaz en el vasospasmo digital. Vida media 1,7-3,4 h. Indicaciones: ángor de esfuerzo, angina vasospástica y síndrome de Raynaud. Posología: ángor y síndrome de Raynaud: iniciar en 10 mg/8 h; puede aumentarse la dosis hasta 20 mg/8 h. No precisa ajuste en la IR, sí en la IH. Efectos adversos: hipotensión y taquicardia refleja que puede empeorar la sintomatología de la angina (al inicio del tratamiento). Pacientes en diálisis, HTA maligna, IR e hipovolemia puede ocasionar hipotensión intensa por vasodilatación. Aumento de morbimortalidad en el tratamiento de la ICC con dosis altas de nifedipino. Otros poco frecuentes: alergia, trastornos psiquiátricos, SNC, alteración visión, taquicardia, síncope, congestión nasal, epistaxis, alteraciones gastrointestinales, elevación enzimas hepáticas, alteraciones musculoesqueléticas, poliuria, disuria, disfunción eréctil. Muy raros: agranulocitosis y púrpura, prolongación QT y FV, hiperglucemia, fotosensibilidad y ginecomastia. Precauciones: en hipotensión, ICC y estenosis aórtica grave. En disfunción ventricular si hay que asociar β-bloqueantes y digoxina por riesgo de ICC. Ajustar dosis de forma estrecha en insuficiencia coronaria leve, enfermedad cerebrovascular, ancianos, bajo peso, y uso de otros fármacos hipotensivos. Interrumpir el tratamiento de forma gradual. Se secreta en la leche materna. Interacciones: hipoglucemiantes, fármacos que aumentan los niveles de nifedipino: antibióticos macrólidos, ritonavir, ketoconazol, fluoxetina y nefadozona, quinupristina/dalfopristina, Antiarrítmicos

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ácido valproico, cimetidina. Pueden disminuir los niveles de nifedipino: fenobarbital, carbamacepina y fenitoína. Contraindicaciones: alergia, shock, 20 semanas iniciales del embarazo, angina inestable e IAM reciente y asociado a rifampicina. Presentaciones: Adalat Oros (Química Farmacéutica Bayer, SL.) Comprimidos de 30 y 60 mg. Adalat Retard (Química Farmacéutica Bayer, SL.) Comprimidos de 20 mg. Nifedipino (Stada) Comprimidos retard de 20 mg. Sulfato de magnesio Cofactor en gran variedad de procesos celulares incluyendo el transporte de sodio y potasio. Suprime los pospotenciales precoces (PPP), uno de los marcadores relacionados con TdP. Indicaciones: tratamiento de TdP asociado a QT largo. No es útil en la TV polimórfica no asociada a QT largo. Control de las PPP1,3,5. Otras indicaciones: hipopotasemia aguda asociada a hipomagnesemia, reposición de magnesio en alteraciones hidroelectrolíticas, en la nutrición parenteral. Tratamiento preventivo y curativo de la crisis de eclampsia. Posología: PPP: bolus 30 mg/kg en 2-3 min seguido de infusión 2-4 mg/min. El bolus puede repetirse a los 15 min si persisten los PPP. Niños: bolus de 3-12 mg/kg en 2-3 min seguido de 0,5-1 mg/kg/h. TdP: 1-2 g ev. en 15 min. Crisis de eclampsia: 4 g en 20-30 min. Si persiste se puede repetir la dosis sin superar 8 g durante la primera hora. Seguidamente se puede administrar una infusión continua de 2-3 g/h durante las 24 h siguientes a la última crisis. Precauciones: IR: monitorizar potasio. Embarazo: considerar riesgo-beneficio. Se secreta en la leche materna. Efectos secundarios: hipotensión, toxicidad del SNC y depresión respiratoria. Dolor en el punto de inyección, vasodilatación con sensación de calor. Hipermagnesemia potencialmente mortal en caso de IR grave o inyección demasiado rápida. Interacciones: con derivados de la quinidina, puede potenciar el bloqueo neuromuscular con bloqueantes neuromusculares. Contraindicaciones: IR grave, no administrar con agentes derivados de la quinidina. Presentaciones: Fórmula magistral. Vernakalant Antiarrítmico comercializado recientemente en España. Bloquea los canales del Na de modo FC dependiente: a frecuencias lentas es un bloqueante débil; con frecuencias rápidas la afinidad por los canales aumenta y su acción es más rápida. Tiene un fin de acción rápido. También bloquea ciertos canales de K6,7. Indicaciones: cardioversión rápida de la FA de reciente comienzo (≤ 7 días para pacientes no quirúrgicos, y ≤ 3 días para pacientes quirúrgicos). Comparado con amiodarona la conversión a ritmo sinusal en 90 min fue de 51,7 vs 5,2%. Puede administrarse en CI estable, cardiopatía hipertensiva o IC leve. Posología: dosis de 3 mg/kg ev. en 10 min seguido de un periodo de 15 min de observación, repitiéndose dosis de 2 mg/kg en 10 min si necesario. No precisa ajuste de dosis en la IR, con la edad. Insuficiencia hepática: no es necesario ajuste de dosis. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Pacientes con estenosis aórtica grave, pacientes con presión arterial sistólica < 100 mmHg y pacientes con insuficiencia cardiaca de clase NYHA III y IV. Pacientes con intervalo QT prolongado en la situación inicial (> 440 ms no corregido) o bradicardia grave, disfunción Anestesiomecum

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del nodo sinusal o bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, en ausencia de marcapasos. Uso de antiarrítmicos intravenosos para el control del ritmo (clase I y clase III) dentro de las 4 horas previas a la administración, así como en las 4 primeras horas después de la administración de BRINAVESS. Síndrome coronario agudo (incluido infarto de miocardio) dentro de los últimos 30 días. Precauciones: hidratación adecuada antes de su uso. Se aconseja monitorización ECG y hemodinámica. Su posición en clínica todavía no ha sido completamente determinada, pero probablemente su uso será fundamentalmente para la terminación rápida de la FA en pacientes con FA aguda de reciente comienzo, FA asociada a HTA, enfermedad coronaria, e ICC NYHA I-II. Efectos secundarios: disgeusia, estornudos y parestesia. Presentaciones: Brinavess Concentrado para solución para perfusión 20 mg/ml. Bibliografía
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Antiarrítmicos

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Broncodilatadores y corticoides
Parte 1

Broncodilatadores
F. Escolano Villén y S. Sánchez Navas

Introducción Son un grupo químicamente heterogéneo de sustancias que actúan relajando el músculo de la pared bronquial produciendo broncodilatación y disminución en la resistencia aérea. Existen tres grupos principales de fármacos usados como broncodilatadores: a) agonistas de los receptores adrenérgicos β2; b) anticolinérgicos, y c) metilxantinas. Agonistas de los receptores adrenérgicos β2 Los agonistas de los receptores adrenérgicos β2 aumentan el aclaramiento mucociliar, presente en la EPOC, facilitando la expectoración de las secreciones viscosas. Cuanto mayor es la selectividad β2 mayor es el efecto terapéutico y menor el efecto taquicardizante y arritmogénico. En el asma moderada, grave o inestable, se recomienda asociar broncodilatadores y corticoides inhalados o sistémicos. La elección entre β2-adrenérgico, anticolinérgico, metilxantina y terapias combinadas dependerá de la respuesta del paciente. La terapia combinada mejora la eficacia y disminuye los efectos secundarios. La vía inhalatoria ofrece claras ventajas sobre la oral: menor dosis con igual efecto, menos efectos secundarios e inicio del efecto terapéutico más rápido. Los agonistas β2 de corta duración (salbutamol, terbutalina, etc.) tienen un efecto casi inmediato tras su administración, y se mantiene entre 4-6 h. Tienen distintas formas de administración, aunque la vía de elección es la inhalada o la endovenosa para tratar crisis agudas de broncospasmo o como medicamentos de rescate de los síntomas del asma agudizada. Los agonistas β2 de acción prolongada (salmeterol, formoterol) se toman regularmente para controlar y prevenir la broncoconstricción. El efecto se puede prolongar hasta 12 h. Se suelen administrar por vía inhalada y oral, asociados con corticoides inhalados. Los efectos secundarios más relevantes de los agonistas β2 son: temblor, taquicardia, palpitaciones, arritmias, nerviosismo e insomnio. Las dosis altas de agonistas β2 se asocian a hipopotasemia. También se ha descrito broncospasmo paradójico y reacciones anafilácticas. Formoterol Agonista β2-adrenérgico selectivo, con efecto broncodilatador de rápida instauración y acción prolongada.

Indicaciones: tratamiento de mantenimiento, asociado con corticosteroides en asma persistente y EPOC. Profilaxis de broncospasmo. Posología: adultos y niños mayores de 5 años: 12 µg (1 pulsación)/12 h. Efectos secundarios: véase Salbutamol. Precauciones: véase Salbutamol. No administrar con otro agonista β2 de larga duración. Metabolismo reducido en la cirrosis hepática. Interacciones: véase Salbutamol. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco. No administrar a niños menores de 6 años. Presentaciones: Broncoral Aerolizer (Chiesi España) Polvo inhalatorio (cápsulas) (formoterol 12 µg). Broncoral Neo (Chiesi España) Solución inhalatoria envase presión (formoterol 12 µg/dosis). Foradil (Novartis Farmacéutica) Aerosol (formoterol 12 µg/dosis). Foradil Aerolizer (Novartis Farmacéutica) Polvo inhalatorio (cápsulas) (formoterol 12 µg). Foradil Neo (Novartis Farmacéutica) Solución inhalatoria envase presión (formoterol 12 µg/dosis). Formatris Novolizer (Meda) Polvo inhalatorio (cartucho) (formoterol 6 o 12 µg). Formoterol (Aldo Unión) Polvo inhalatorio (cápsulas) (formoterol 12 µg). Formoterol Bluair (Universal Farma) Polvo inhalatorio (cápsulas) (formoterol 12 µg). Formoterol (Stada) Polvo inhalatorio (cápsulas) (formoterol 12 µg). Neblik (Astellas Pharma) Aerosol (formoterol 12 µg/dosis); polvo inhalatorio (cápsulas) (formoterol 12 µg). Oxis Turbuhaler (Atenea) Polvo inhalatorio (formoterol 4,5 µg/dosis); polvo inhalatorio (formoterol 9 µg/dosis). Formodual (Chiesi España) Solución inhalatoria envase presión (beclometasona 100 μg/dosis, formoterol 6 μg /dosis). Foster (Chiesi España) Solución inhalatoria envase presión (beclometasona 100 μg/dosis, formoterol 6 μg /dosis). Rilast Turbuhaler (Esteve) Polvo inhalatorio (forte): budesónida 320 µg/dosis, formoterol 9 µg/dosis u 80 µg/dosis bu desónida + 4,5 µg/dosis formoterol o budesónida 160 µg/dosis + formoterol 4,5 µg/dosis. Symbicort Turbuhaler (AstraZeneca) Polvo inhalatorio: budesónida 80 µg/dosis, formoterol 4,5 µg/dosis o 160 µg/dosis, formoterol  4,5 µg/dosis, o polvo inhalatorio (forte): budesónida 320 µg/dosis, formoterol 9 µg/dosis. Isoprenalina Agonista β-adrenérgico no selectivo con acción cardiotónica, broncodilatadora y broncolítica. Indicaciones: síndrome de Morgagni-Stokes-Adams, bradicardia, trastornos de formación y transmisión del estímulo cardíaco, débito cardíaco insuficiente en shock o tras intervención cardíaca. Profilaxis y tratamiento del asma bronquial (asociado al cromoglicato). Posología: síndrome Stokes-Adams y shock: adultos: 2-4 µg/min (hasta 10 µg/min) en perfusión endovenosa. Niños: 0,5-1 µg/min. Pruebas hemodinámicas: adultos: 0,4 µg/min en inyección intraarterial, o bien 1-2 µg/min (hasta 4 µg/min) en perfusión endovenosa. Cuando la perfusión endovenosa es impracticable: adultos: 100-200 µg sc. o im. Niños: administrar un cuarto a la mitad de las dosis de adultos. Profilaxis y tratamiento del asma: isoprenalina Anestesiomecum

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sulfato/cromoglicato disódico. Inhalatoria. Adultos: de 0,1/20-0,4/80 mg/día (a intervalos regulares). Máximo 0,6/120 mg/día. Efectos secundarios: palpitaciones, taquicardias, ectopias ventriculares, nerviosismo, inquietud, trastorno del sueño. Precauciones: cardiopatía, diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipertensión, arritmias, enfermedad cerebrovascular, glaucoma de ángulo estrecho. Concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), aumento de excitabilidad cardíaca o extrasístoles. Inhibe las contracciones uterinas. Contraindicaciones: hipertiroidismo, angina de pecho, arritmias cardíacas taquicardizantes, estenosis aórtica, cardiopatía descompensada, infarto de miocardio reciente. Interacciones: su acción es antagonizada por los β-bloqueantes y potenciada por los simpaticomiméticos. Presentaciones: Aleudrina (Boehringer Ingelheim España) Inyectable im., ev., sc.; ampollas de 0,2 mg/ml. Especialidades compuestas. Frenal Compositum (Sigma-tau) Polvo inhalatorio (cápsulas) (ácido cromoglícico 20 mg, isoprenalina 0,1 mg). Salbutamol Agonista β2-adrenérgico selectivo de rápido inicio y corta duración. Indicaciones: broncoconstricción reversible debida a asma bronquial y EPOC. Profilaxis del asma inducida por el ejercicio físico y estímulos alérgicos. Tocolítico. Posología: inhalado: adultos y niños igual o mayores de 12 años (100 µg/dosis): 1-2 inhalaciones/4-6 h. Máximo 8 inhalaciones/día. Menores de 12 años: 1 inhalación/4-6 h. Máximo 8 inhalaciones/día. Profilaxis de los síntomas causados por el ejercicio o estímulos alergénicos: 1-2 inhalaciones/10-15 min antes de la provocación. Nebulizado: adultos: 2,55 mg/2-4 h. Niños: 0,02-0,04 mg/kg hasta 4/día. Endovenoso: 3-4 µg/kg, dosis máxima 1 mg, o hasta que la frecuencia cardíaca (FC) sea de 160 lpm. Efectos secundarios: temblores, cefalea, taquicardia, calambres musculares, palpitaciones, irritación de boca y garganta, hipopotasemia, vasodilatación periférica, reacciones de hipersensibilidad, hiperactividad, trastornos del sueño, arritmias, isquemia miocárdica, broncospasmo paradójico. Precauciones: infarto reciente de miocardio, enfermedad coronaria, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y taquiarritmia, hipertensión grave y no tratada, aneurismas, propensión a alargamiento del QT, diabetes difícil de controlar, feocromocitoma, hipertiroidismo no controlado. Puede provocar hipocaliemia (riesgo aumentado con hipoxia). Si se necesitan dosis altas durante el embarazo, administrar inhalatorio porque los agonistas β2 pueden afectar al miometrio. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Interacciones: hipopotasemia con derivados de xantina, esteroides o diuréticos; puede incrementar arritmias inducidas por digoxina. Con anestésicos halogenados, mayor riesgo de arritmias graves e hipotensión. Los IMAO y los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Presentaciones: Buto Air (Aldo-Unión) Solución para inhalación 0,5% (salbutamol 5 mg/ml). Buto Asma (Aldo-Unión) Aerosol (salbutamol 100 µg/dosis). Salbutamol (Aldo Unión) Pulsaciones (salbutamol 100 µg/dosis) (excipiente: alcohol etílico). Salbutamol (Sandoz) Suspensión inhalatoria (envase a presión) (salbutamol 100 µg/dosis). Ventilastin Novolizer (Meda Pharma Sau) Broncodilatadores y corticoides

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Polvo (inhalador + cartucho) (salbutamol 100 µg/dosis). Ventolin (GlaxoSmithKline) Inyectables ev., im., sc. de 500 µg/ml. Ventolin Inhalador (GlaxoSmithKline) Aerosol (salbutamol 100 µg/dosis). Ventolin Respirador (GlaxoSmithKline) Solución (para respirador 0,5%) (salbutamol 5 mg). Butosol (Aldo-Unión) Aerosol inhalador oral (beclometasona 50 µg/dosis, salbutamol 100 µg/dosis). Salmeterol Agonista β2-adrenérgico selectivo de acción prolongada. Indicaciones: tratamiento a largo plazo de la obstrucción reversible de vías respiratorias por asma y EPOC. Posología: inhalatoria. Adultos: 50 µg/12 h. Obstrucción respiratoria grave: 100 µg/12 h. Niños igual o mayores de 4 años: 50 µg/12 h. Efectos secundarios: véase Salbutamol. Precauciones: véase Salbutamol. No está indicado para el tratamiento de síntomas asmáticos agudos. Interacciones: véase Salbutamol. Contraindicaciones: hipersensibilidad al salmeterol. Presentaciones: Beglan (Faes Farma) Aerosol (salmeterol 25 µg/dosis). Beglan Accuhaler (Faes Farma) Polvo inhalatorio (salmeterol 50 µg/dosis). Betamican (Alter) Aerosol (salmeterol 25 µg/dosis). Betamican Accuhaler (Alter) Polvo inhalatorio (alveolos) (salmeterol 50 µg/dosis). Inaspir (Almirall Prodesfarma) Aerosol (salmeterol 25 µg/dosis). Inaspir Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (alveolos) (salmeterol 50 µg/dosis). Serevent (GlaxoSmithKline) Aerosol (salmeterol 25 µg/dosis). Serevent Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (alveolos) (salmeterol 50 µg/dosis) (excipiente: lactosa). Anasma (Alter) Aerosol (propionato de fluticasona 50 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis o fluticasona  125 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis). Anasma Accuhaler (Alter) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis o  propionato de fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis o propionato de fluticasona 500 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis). Brisair (GlaxoSmithKline) Aerosol (propionato de fluticasona 50 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis o propionato de  fluticasona 125 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis o propionato de fluticasona 250 µg/ dosis + salmeterol 25 µg/dosis). Brisair Accuhaler (GlaxoSmithKline) Polvo inhalatorio (predispensado con propionato de fluticasona 100 µg/dosis + salmete rol 50 µg/dosis o propionato de fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis, o propionato de fluticasona 500 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis). Anestesiomecum

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Inaladuo (Faes Farma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o propionato de  fluticasona 125 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o propionato de fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis). Plusvent Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis, o  propionato de fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis, o propionato de fluticasona 500 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis). Plusvent (Almirall Prodesfarma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o propionato  de fluticasona 125 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o propionato de fluticasona 250 µg/ dosis + salmeterol 25 µg/dosis). Seretide (GlaxoSmithKline) Aerosol (propionato de fluticasona 50 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o propionato  de fluticasona 125 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis, o propionato de fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 25 µg/dosis). Seretide Accuhaler (GlaxoSmithKline) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis, o  propionato de fluticasona 250 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis, o propionato de fluticasona 500 µg/dosis + salmeterol 50 µg/dosis). Terbutalina Agonista β2-adrenérgico selectivo de rápido inicio y corta duración. Indicaciones: broncoconstricción (asma, EPOC). Tocolítico. Posología: inhalado: adultos y niños mayores de 12 años: 500-1.500 µg (1-3 inhalaciones). Máximo 6.000 µg (12 inhalaciones)/24 h. Niños de 3-12 años: 500-1.000 µg. Máximo 4.000 µg/24 h. Efectos secundarios, precauciones, interacciones: véase Salbutamol. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la terbutalina. Presentaciones: Terbasmin Turbuhaler (AstraZeneca) Polvo inhalatorio (terbutalina 500 µg/dosis). Anticolinérgicos Compiten con la acetilcolina por los receptores muscarínicos produciendo broncodilatación. Uso frecuente en EPOC. En el asma su indicación queda limitada a casos aislados como tratamiento complementario, sobre todo, en pacientes con enfermedad cardiovascular concomitante o que no toleran los β-miméticos. Ipratropio Antagonista competitivo de receptores muscarínicos de acetilcolina. Inicio lento (30-60 min) y corta duración (4-6 h). Indicaciones: broncospasmo reversible asociado con EPOC. Obstrucción reversible de las vías aéreas, en el asma aguda y crónica, asociado con agonistas β2 inhalados. Broncoconstricción tras realizar ejercicio o inhalar aire frío. Posología: nebulizaciones: adultos y niños mayores de 12 años: 250-500 µg 3-4/día (máximo 2 mg/día). Broncospasmo agudo: 500 µg. Niños de 6-12 años: 250 µg. Máximo 1 mg/día. Niños de 0-5 años (sólo para el tratamiento del ataque de asma aguda): 125-250 µg. Máximo 1 mg día. Inhalado: 40 µg/4 veces día. Efectos secundarios: cefaleas, sequedad de boca, náuseas, estreñimiento. Glaucoma de ángulo estrecho, taquicardia y fibrilación auricular. Broncodilatadores y corticoides

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Precauciones: no está indicado como monofármaco en las agudizaciones. Glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática u obstrucción de la vejiga. En contacto con los ojos riesgo de complicaciones oculares por su efecto anticolinérgico. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la atropina o al ipratropio. Interacciones: potencian broncodilatación: β-adrenérgicos y derivados de la xantina. Presentaciones: Atrovent (Boehringer Ingelheim España) Aerosol (bromuro de ipratropio 20 µg/dosis). Atrovent Inhaletas (Boehringer Ingelheim España) Polvo inhalatorio, cápsulas de 40 µg. Atrovent Monodosis (Boehringer Ingelheim España) Ampollas de 250 y 500 µg. Bromuro de Ipratropio (Aldo Unión) Solución para inhalación, ampollas unidosis de 250 o 500 µg. Bromuro de Ipratropio (Teva) Solución para inhalación, nebulización de 500 µg/2 ml. Tiotropio Antagonista de los receptores muscarínicos de acción prolongada. Indicaciones: broncodilatador de mantenimiento en EPOC. Posología: solución para inhalación: 5 µg (2 pulsaciones)/24 h. Inhalador de polvo seco: 18 µg (1 pulverización)/24 h. Efectos secundarios: véase Bromuro de ipratropio. Precauciones: véase Bromuro de ipratropio. En pacientes con aclaramiento renal igual o inferior a 50 ml/min valorar su administración. Interacciones: véase Bromuro de ipratropio. No se recomienda con otros fármacos anticolinérgicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad al tiotropio, a la atropina o a sus derivados. Presentaciones: Spiriva (Boehringer Ingelheim) Polvo inhalatorio, cápsulas de 18 µg. Spiriva Respimat (Boehringer Ingelheim) Solución inhalatoria de 2,5 µg. Metilxantinas Broncodilatadores de potencia leve-moderada con uso complementario al de los antiinflamatorios y broncodilatadores. Ligera acción antiinflamatoria de mecanismo de acción desconocido. Producen de forma directa relajación del músculo liso bronquial (broncodilatador) y de los vasos pulmonares (vasodilatador). Aumentan la depuración mucociliar. Inhiben la liberación de mediadores a partir de los mastocitos y otras células inflamatorias. Estimulan el centro respiratorio en el sistema nervioso central (SNC) y puede ayudar a reducir la fatiga muscular. Poseen otras acciones propias: vasodilatador coronario, estimulante cardíaco y cerebral, estimulante del músculo esquelético, efecto diurético. Uso actual restringido al asma grave de mal control asociado a otros fármacos broncodilatadores o corticoides. Los efectos secundarios son frecuentes y en general asociados a niveles plasmáticos superiores a 20 µg/ml (dolor abdominal, náuseas, vómitos, taquicardia, arritmias, nerviosismo e insomnio) y es necesario realizar controles periódicos de sus niveles en sangre. Teofilina Parece que actúa inhibiendo la fosfodiesterasa de forma competitiva, incrementando el adenosina monofosfato cíclico (AMPc) intracelular y dando lugar a un aumento de la liberación de adrenalina endógena. Anestesiomecum

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Indicaciones: asma bronquial y del broncospasmo reversible asociado a la bronquitis crónica o el enfisema. Asma aguda grave. Posología: oral: adultos: 5-18 mg/kg/día. Dosis individualizada según peso ideal y repartida cada 12 h. Gran variación interindividual. Se aconseja iniciar el tratamiento con la mitad de las dosis máximas recomendadas con incrementos cada 3 días según respuesta y efectos secundarios. Máximo 20 mg/kg/día o 700 mg/día. Reducir dosis en insuficiencia hepática (IH), insuficiencia cardíaca y ancianos. Niños: de 1-9 años: 24 mg/kg/día; de 9-12 años: 20 mg/kg/día; mayores de 12 años: 13-18 mg/kg/día. Endovenosa: bolus muy lento o infusión lenta. Adultos y niños: dosis inicial: 5,4 mg/kg. Adultos: mantenimiento 0,18-0,81 mg/kg/h. Niños: mantenimiento 6 meses - 9 años: 0,9 mg/kg/h; de 9-16 años: 0,81 mg/kg/h. Efectos secundarios: taquicardia, arritmias, palpitaciones, náuseas, vómitos y otros trastornos gastrointestinales (úlcera péptica, ulceraciones esofágicas [formas retard]), cefalea, estimulación del SNC, estados de excitación, temblor de extremidades, insomnio, convulsiones, especialmente si se administra en inyección endovenosa rápida, hipersensibilidad, reacciones alérgicas, dermatitis de contacto y eccema generalizado. Cambios en los electrólitos séricos, aumento de la creatinina y glutamic-oxaloacetic transaminase (GOT) séricas, reducción del tiempo de protrombina, hipocaliemia, aumento del calcio, hiperglucemia, hiperuricemia, aumento de la diuresis, erupción cutánea. Precauciones: estrecho margen entre dosis terapéutica y tóxica. Control estricto de los niveles plasmáticos (10-20 mg/l). La sintomatología gastrointestinal o nerviosa no es indicativa de sobredosificación. Si efectos adversos mal tolerados o signos de intoxicación: disminuir dosis o incluso suspender. Los pacientes fumadores o bebedores pueden requerir dosis superiores y/o intervalos más cortos. Precaución en glaucoma, úlcera gastroduodenal, hipertensión grave, arritmias cardíacas, hipertiroidismo, lesión miocárdica grave, hipoxemia grave, cor pulmonale, insomnio. Las formulaciones de liberación sostenida no son intercambiables entre sí. En caso de crisis de asma durante tratamiento con preparaciones de acción sostenida por vía oral, especial precaución si se administra aminofilina endovenosa (administrar 50% de la dosis) y monitorizar niveles. Las xantinas pueden potenciar la hipopotasemia resultante del tratamiento con agonistas β2, esteroides, diuréticos y la hipoxemia. Evitar en el primer trimestre del embarazo. En el segundo y tercer trimestre valorar riesgo-beneficio. Puede inhibir las contracciones uterinas (sin prolongar el parto). Lactancia: no recomendado. Contraindicaciones: porfiria, hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (lactosa), epilepsia. No se debe administrar en los pacientes que reciben terapia electroconvulsiva (TEC). Interacciones: sinergismo: preparados que contienen xantinas, β-miméticos, cafeína y/o sustancias con efectos estimulantes. Disminuye efecto carbonato de litio. Niveles incrementados por la administración de macrólidos, lincomicina, clindamicina, antagonistas de los receptores H2, alopurinol, corticoides, isoprenalina, anticonceptivos orales, quinolonas, tetraciclinas, isoniazida, antihelmínticos, imipenem y antifúngicos. Disminuidos por barbitúricos (fenobarbital, carbamacepina), rifampicina, sulfinpirazona, hipérico (hierba de San Juan [Hypericum perforatum]). Disminuyen su eliminación: β-bloqueantes, interferón, amiodarona, metotrexato, nifedipino, verapamilo, diltiazem, mexiletina y nizatidina. Aumento de toxicidad con efedrina u otros simpaticomiméticos, café, té, cacao, cola, chocolate (en grandes cantidades), reserpina. Incrementa la diuresis de la furosemida. Incrementa la toxicidad de los digitálicos. Con halotano puede provocar arritmias graves. Disminuye el umbral convulsivo cuando se asocia con ketamina. Puede interferir con pruebas analíticas (ácido úrico, catecolaminas urinarias, ácidos grasos libres en plasma). Falsos altos niveles por: fenilbutazona, furosemida, probenecid, té, café, cola, chocolate y el paracetamol. Presentaciones: Elixifilin (B. Martin Pharma) Solución de 27 mg/5 ml. Eufilina Venosa (Altana Pharma) Broncodilatadores y corticoides

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Inyectables de 200 mg/10 ml. Histafilin (Estedi) Solución de 27 mg/5 ml. Pulmeno (Novartis Farmacéutica) Comprimidos l/c retard de 200 o 350 mg. Teofilina Prediluida Grifols (Grifols) Inyectables (frasco 200 mg) (glucosa 5 g, teofilina 40 mg) (frasco 300 mg) (glucosa 5 g,  teofilina 60 mg). Teolixir (Biogalénica) Solución oral de 27 mg/5 ml. Teolixir Compositum (Biogalénica) Solución (guaifenesina 33,3 mg, prednisolona 1,665 mg, teofilina 26,65 mg). Teromol (Aldo-Unión) Comprimidos l/c retard de 300 mg. Theo-Dur (Vegal Farmacéutica) Comprimidos l/c retard de 100, 200 o 300 mg. Theolair (3M España) Comprimidos l/c retard de 175 o 250 mg. Theoplus (Pierre Fabre Ibérica) Comprimidos l/c de 300 mg.

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Anestesiomecum

Broncodilatadores y corticoides
Parte 2

Corticoides
F. Escolano Villén y S. Sánchez Navas

Introducción Hormonas esteroideas producidas por las glándulas suprarrenales. Existen dos grupos: a) glucocorticoides (corticosterona y cortisol), y b) mineralocorticoides (aldosterona). Los corticoides exógenos se indican en enfermedades tan variadas como la insuficiencia adrenocortical, enfermedades alérgicas, reumáticas, oftalmológicas, respiratorias y neoplásicas. Entre sus efectos encontramos: Acción antiinflamatoria independiente de la etiología, conlleva la inhibición de las manifestaciones inmediatas y tardías de la inflamación. Acción inmunodepresora. Disminución de la respuesta inmunológica del organismo, suprimen la activación de los linfocitos T producida por antígenos y la síntesis de citocinas por los linfocitos T activados. Metabolismo hidrocarbonado. Disminuyen la captación tisular de glucosa (excepto cerebro y corazón): hiperglucemia y aumento de resistencia a la insulina. Metabolismo proteico. Inhiben la síntesis proteica y aumentan la actividad proteolítica: fragilidad capilar, retrasa la cicatrización de las heridas y provoca alteraciones en la piel. Metabolismo lipídico. Aumentan el apetito y la ingesta calórica. Metabolismo hidroelectrolítico. Cierto efecto mineralocorticoide, produciendo retención de sodio y agua, edemas, hipertensión arterial e hipopotasemia. Metabolismo del calcio. Inhiben la actividad osteoblástica formadora de matriz ósea. Producen hipocalcemia. Acciones sobre el SNC. Elevación de ánimo y euforia. En tratamientos crónicos insomnio, irritabilidad, ansiedad, depresión, manía y reacciones psicóticas. Por vía oral se absorben en forma rápida y casi completa, y por vías endovenosa-intramuscular tienen comienzo rápido, con efecto máximo a la hora. Efectos secundarios dosis dependientes. Con dosis superiores a las fisiológicas, durante más de 3 semanas, la retirada debe ser progresiva para evitar la supresión significativa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con insuficiencia adrenal aguda, hipotensión y muerte. También puede producir un «síndrome de abstinencia»: fiebre, mialgia, artralgia, rinitis, conjuntivitis, nódulos cutáneos dolorosos/ pruriginosos y pérdida de peso. Durante la fase de tratamiento, cualquier enfermedad intercurrente, traumatismo o procedimiento quirúrgico requerirá un aumento temporal de la dosis.

Empleo en el asma: los glucocorticoides no son broncodilatadores y carecen de eficacia en el tratamiento de la respuesta inmediata al asma. Probablemente son importantes los efectos antiinflamatorios y la inhibición de la respuesta inmunitaria. Los glucocorticoides inhalados reducen la frecuencia de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida en el asma y en la EPOC. Sin embargo, aumentan la probabilidad de infecciones respiratorias. Por vía sistémica, sólo deben administrarse en las exacerbaciones graves y durante periodos cortos. Efectos secundarios de los corticoides inhalados: pueden provocar efectos sistémicos dosis y tiempo dependientes que incluyen supresión suprarrenal, retardo del crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la densidad ósea, cataratas, glaucoma, susceptibilidad de infecciones, candidiasis de boca y garganta, ronquera, tos e irritación de garganta. Hormona adrenocorticotropa Hormona liberada por la hipófisis anterior, mantiene la morfología normal de la corteza suprarrenal y estimula la secreción de cortisol (hidrocortisona) y otras hormonas. Indicaciones: diagnóstico de insuficiencia adrenocortical. Tratamiento paliativo en enfermedades neuroendocrinas que no responden a glucocorticoides. Tratamiento sintomático de exacerbaciones agudas de esclerosis u otras enfermedades neuromusculares. En España sólo está comercializada la tetracosactida, análogo de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), que se utiliza para evaluar la función de la corteza suprarrenal. Posología: inyectable intramuscular: adultos: 1 mg/día, con reducciones progresivas de la dosis. Lactantes: 0,25 mg/día; mantenimiento 0,25 mg/2-8 días. Niños menores de 3 años: 0,25-0,5 mg/día; mantenimiento 0,25-0,5 mg/2-8 días. Niños mayores de 3 años: 0,25-1 mg/día; mantenimiento 0,25-1 mg/2-8 días. Efectos secundarios: véase Corticoides. Insuficiencia del sistema hipotálamo-pituitarioadrenal. Reacciones de hipersensibilidad y shock anafiláctico. Precauciones: véase Corticoides. Previo a la administración realizar pruebas cutáneas prick test si sospecha de sensibilización a proteínas porcinas o administración prolongada. Precaución en hipotiroidismo y/o cirrosis hepática. Mayor riesgo de enfermedad tromboembólica y tromboembolismo pulmonar. Embarazo y lactancia: sin datos. Interacciones y contraindicaciones: véase Corticoides. Presentaciones: Nuvacthen Depot (Novartis) Inyectables de 1 mg/ml. Beclometasona Glucocorticoide sintético con acción antiinflamatoria local potente sobre la mucosa respiratoria. Indicaciones: asma persistente leve, moderada y grave. Efecto a los pocos días y nivel máximo después de varias semanas. Posología: adultos: dosis habitual de mantenimiento 200-400 µg 2/día. Dosis máxima: 1.600 µg/día divididos en 2-4 dosis. Niños de 6-12 años: 200 µg 2/día. Dosis máxima 800 µg/ día divididos en 2-4 dosis. Efectos secundarios, precauciones, interacciones: véase Budesónida. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la beclometasona. Presentaciones: Beclo Asma (Aldo-Unión) Aerosol (beclometasona 50 o 250 µg/dosis). Becloforte Inhalador (GlaxoSmithKline) Aerosol (beclometasona 250 µg/dosis. Becotide (GlaxoSmithKline) Aerosol (beclometasona 50 µg/dosis). Especialidades compuestas: beclometasona/salbutamol: véase Salbutamol; beclometasona/formoterol: véase Formoterol. Anestesiomecum

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Budesónida Glucocorticoide inhalado con acción antiinflamatoria local potente. Inicio del efecto a los 3 días. Indicaciones: asma bronquial persistente. Posología: nebulizado: adultos y niños mayores de 12 años: 0,5-2 mg/día. Niños de 6 meses - 12 años: 0,25-1 mg/día. La dosis se administra 2/día. Polvo para inhalación: niños mayores de 6 años: 100-400 µg/12-24 h. Adultos: 1 pulverización (200 µg/pulsación) 2/día (máximo 800 µg/12 h). Suspensión inhalatoria: adultos: 200-1.600 µg/día. Niños mayores de 7 años: 200-800 µg/día. Niños 2-7 años: 200-400 µg/día. Efectos secundarios: véase Corticoides inhalados. Precauciones en situaciones especiales: no indicada para disnea aguda o estatus asmático. En infecciones de la vía respiratoria sólo administrar budesónida junto a tratamiento para la infección. El tratamiento a largo plazo no se debe suspender bruscamente. Durante periodos de estrés o en caso de cirugía considerar la cobertura adicional con corticoides sistémicos. Contraindicaciones: véase Corticoides. Hipersensibilidad a la budesónida. Interacciones: puede aumentar la eficacia de los β2-simpaticomiméticos inhalados. El ketoconazol, y quizá eritromicina, claritromicina, itraconazol, ritonavir y saquinavir aumentan la concentración de budesónida por inhibición del CYP3A4. Efecto supresor de función adrenal aditivo con esteroides sistémicos o intranasales. Presentaciones: Budesónida Aldo Unión (Aldo-Unión) Aerosol (budesónida 200 µg/dosis); pulsaciones (budesónida 200 µg/dosis); suspensión inhalatoria a presión de 50 µg/dosis; suspensión inhalatoria por nebulizador de budesónida de 0,25 o 0,5 mg/ml. Budesónida Arrow Suspensión Nebulización (Arrow Generics Limited) Suspensión inhalatoria (ampollas unidosis de 2 ml: budesónida 0,25 o 0,5 mg). Budesónida Easyhaler (Orion Corporation) Polvo inhalatorio de 100, 200 y 400 µg. Budesónida Pulmictan (Reig Jofre) Suspensión inhalatoria a presión (budesónida 50 o 200 µg/inhalación). Miflonide (Novartis Farmacéutica) Polvo inhalatorio (cápsulas) (budesónida 200 o 400 µg). Novopulm Novolizer (Meda Pharma Sau) Polvo inhalatorio (inhalador + cartucho) (budesónida 200 o 400 µg/dosis). Olfex Bucal (Bial-Industrial Farmacéutica) Aerosol (budesónida 50 o 200 µg/dosis). Pulmicort (AstraZeneca) Aerosol (budesónida 50 o 200 µg/dosis). Pulmicort Suspensión Nebulización Suspensión inhalatoria (ampollas de 2 ml) (budesónida 0,25 o 0,5 mg/ml). Pulmicort Turbuhaler Polvo inhalatorio (budesónida 100, 200 o 400 µg/dosis). Pulmictan (Reig Jofre) Aerosol (budesónida 50 o 200 µg/dosis). Ribujet (Chiesi España) Aerosol (budesónida 200 µg/dosis). Especialidades compuestas: budesónida/formeterol; véase Formeterol. Deflazacort Posee propiedades antiinflamatorias similares a los otros corticoides, pero con reducida actividad sobre el metabolismo óseo e hidrocarbonado. Indicaciones: asma bronquial refractaria. Enfermedades pulmonares (sarcoidosis pulmonar, alveolitis alérgica extrínseca, fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial descamativa). Broncodilatadores y corticoides

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Enfermedades reumáticas y del colágeno (artritis reumatoidea, artritis psoriásica, polimialgia reumática, fiebre reumática aguda, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis grave; periarteritis nudosa; arteritis craneal y granulomatosis de Wegener). Enfermedad ocular (coroiditis, coriorretinitis, iritis e iridociclitis). Enfermedades hematológicas (trombocitopenia idiopática, anemias hemolíticas y tratamiento paliativo en leucemias y linfomas). Enfermedad gastrointestinal y hepática (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y hepatitis crónica activa). Enfermedades renales (síndrome nefrótico). Posología: vía oral: adultos: 6-120 mg/día, mantenimiento 3-18 mg/día. Niños: 0,25 y 1,5 mg/kg/día. La dosis depende de la gravedad y la evolución de la enfermedad a tratar. Efectos secundarios: véase Corticoides. Precauciones en situaciones especiales: véase Corticoides. Intolerancia a la lactosa. Contraindicaciones: véase Corticoides. Hipersensibilidad. Interacciones: véase Corticoides. Pueden disminuir los niveles séricos de yodo ligado a las proteínas y los derivados de tiroxina (T4), así como la captación de I131. Presentaciones: Deflazacort (Alter) Comprimidos de 6 y 30 mg. Deflazacort Bayvit (Stada) Comprimidos de 6 y 30 mg. Deflazacort (Cantabria) Comprimidos de 6 y 30 mg. Deflazacort (Sandoz) Comprimidos de 6 y 30 mg. Dezacor (Faes Farma) Comprimidos de 6 y 30 mg; gotas de 22,75 mg/ml. Tobolacer (Lacer) Comprimidos de 6 y 30 mg. Zamene (Menarini) Comprimidos de 6 y 30 mg; gotas de 22,75 mg/ml. Dexametasona Véase capítulo 11. Antieméticos, protectores gástricos. Fluticasona Glucocorticoide inhalado con acción antiinflamatoria local potente. Indicaciones: tratamiento profiláctico del asma y sintomático de la EPOC. Posología: inhalado: niños: 50-100 µg 2/día. Adultos: 100-1.000 µg 2/día (dependiendo de la gravedad). Nebulizado (indicado en niños de 4-16 años en exacerbación aguda del asma): 1.000 µg 2/día, 7 días. Efectos secundarios, precauciones, interacciones, contraindicaciones: véase Budesónida. Hipersensibilidad a la fluticasona. Presentaciones: Flixotide (GlaxoSmithKline) Pulsaciones de 50 o 250 µg/dosis. Flixotide Accuhaler (GlaxoSmithKline) Polvo inhalatorio de 100 o 500 µg/dosis. Flusonal (Almirall Prodesfarma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 o 250 µg/dosis). Flusonal Accuhaler (Almirall Prodesfarma) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 o 500 µg/dosis). Inalacor (Faes Farma) Aerosol (propionato de fluticasona 50 o 250 µg/dosis). Anestesiomecum

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Inalacor Accuhaler (Faes Farma) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 o 500 µg/dosis). Trialona (Alter) Aerosol (propionato de fluticasona 50 o 250 µg/dosis). Trialona Accuhaler (Alter) Polvo inhalatorio (propionato de fluticasona 100 o 500 µg/dosis). Especialidades compuestas: salmeterol/fluticasona; véase Salmeterol. Hidrocortisona Es la principal hormona esteroidea secretada por el córtex suprarrenal. Corta duración de acción y actividad mineralocorticoide de grado medio. Indicaciones: exacerbaciones graves del asma. Shock anafiláctico y reacciones de hipersensibilidad inmediata. Insuficiencia suprarrenal aguda. Rechazo agudo del trasplante de órganos. Coma hipotiroideo. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad reumática. Posología: parenteral: adultos: 100-500 mg/24 h, en 3-4 veces. En situaciones de urgencia hasta 50-100 mg/kg. Máximo 6 g/día. Niños hasta 1 año: 25 mg; de 1-5 años: 50 mg; de 6-12 años: 100 mg. Vía oral: adultos: 20-30 mg/día, en varias tomas. Niños: 10-30 mg/día (0,5-0,75 mg/kg/día). Infiltración intraarticular y tejidos blandos: adultos: 5-50 mg. Efectos secundarios: véase Corticoides. El éster fosfato se asocia a parestesias y dolor. Precauciones, interacciones, contraindicaciones: véase Corticoides. Hipersensibilidad. Presentaciones: Actocortina (Altana Pharma) Inyectables de 100 y 500 mg, y 1 g. Hidroaltesona (Alter) Comprimidos de 20 mg. Metilprednisolona Mecanismo de acción: glucocorticoide de acción intermedia, con nula potencia mineralocorticoide. Indicaciones: exacerbaciones agudas del asma. Shock anafiláctico. Reacciones de hipersensibilidad inmediata (angioedema, edema laríngeo). Tratamiento rechazo agudo de trasplantes. Edema cerebral, lesiones medulares, crisis addisonianas y shock secundario a insuficiencia adrenocortical. Brotes agudos de esclerosis múltiple. Coadyuvante en quimioterapia. Posología: inyectable (ev., im.): posología según la gravedad del cuadro y la respuesta. Adultos: 20-40 mg/día (dosis máxima de 80 mg); en riesgo vital dosis únicas de 250-1.000 mg. Niños: 8-16 mg/día; en riesgo vital dosis única de 4-20 mg/kg. Oral: adultos: 4-40 mg/día. Niños: 2-8 mg/día. Efectos secundarios: véase Corticoides. Precauciones: véase Corticoides. Dosis elevadas en niños pueden provocar pancreatitis agudas graves. Incremento de la presión intracraneal (papiledema, parálisis oculomotora, pérdida visual, cefalea). Grandes dosis de zumo de pomelo incrementan la concentración de metilprednisolona. Diluir sólo con suero fisiológico, precipita con otros medicamentos. Interacciones, contraindicaciones: véase Corticoides. Hipersensibilidad. Presentaciones: Urbason Soluble (Sanofi Aventis) Inyectables de 8, 20, 40 y 250 mg. Urbason (Sanofi Aventis) Comprimidos de 4, 16 y 40 mg. Metilprednisolona Arsalud (Sanofi Aventis) Inyectables de 20 y 40 mg. Solu Moderin (Pfizer) Inyectables de 40, 125 y 500 mg, y 1 g. Broncodilatadores y corticoides

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Prednisolona Glucocorticoide de acción intermedia, con baja potencia mineralocorticoide. Indicaciones: supresión de los trastornos inflamatorios y alérgicos; enfermedad inflamatoria intestinal; asma; inmunosupresión; enfermedades reumáticas. En oftalmología: inflamación de la conjuntiva bulbar, córnea y segmento anterior del globo ocular. Posología: intramuscular: 25-100 mg 1-2/semana. Vía oral: adultos: 5-60 mg/día (0,1-2 mg/ kg/día), en 1-2 tomas. Niños: 0,5-2 mg/kg/día, en 3-4 tomas. Asma aguda: adultos: 1-2 mg/kg/ día, en 2 tomas. Niños: 1 mg/kg/6 h, seguido de 1-2 mg/kg/día; dosis máxima 60 mg/día. Efectos secundarios: véase Corticoides. En administración oftálmica: hipersensibilidad, irritación ocular, midriasis, visión borrosa, urticaria, cefalea, aumento de la presión intraocular, cataratas, perforación escleral o corneal, infección ocular (bacterianas, fúngicas y virales). Precauciones: véase Corticoides. Uso prolongado: aumento de presión intraocular. Interacciones: véase Corticoides. Contraindicaciones: véase Corticoides. Hipersensibilidad. Infecciones oculares purulentas agudas no tratadas, herpes simple superficial agudo (queratitis dendríticas), vaccinia, varicela y la mayoría de infecciones virales y fúngicas del ojo. Presentaciones: Comercializadas para uso tópico en dermatología, oftalmología, etc. Alergical (Juventus) Comprimidos (ácido ascórbico 75 mg, clorfenamina 2 mg, prednisolona 2,5 mg); jarabe (infusión) (clorfenamina 1,25 mg, prednisolona 2,3 mg). Rinovel (ERN) Inhalador nasal (nebulizador) (clorobutanol 2 mg, nafazolina 2 mg, neomicina 3,5 mg, prednisolona 0,5 mg). Teolixir Compositum (Biogalénica) Solución (guaifenesina 33,3 mg, prednisolona 1,665 mg, teofilina 26,65 mg).

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Anestesiomecum

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Antieméticos y protectores gástricos
Parte 1

Antieméticos
J.I. Gómez-Arnau, E. Martínez Hurtado, G. Agámez Medina y P. García Pimentel

Introducción Grupo heterogéneo de medicamentos, gran parte de ellos antagonistas en los receptores implicados en la fisiopatología de las náuseas y vómitos (NV): receptores 5HT3, dopaminérgicos D2, neurocininérgicos NK1 (sustancia P), histaminérgicos H1, muscarínicos M1 y otros. Algunos fármacos, como la dexametasona, actúan por mecanismo diferente poco conocido. Dada la incidencia general alrededor de 20-30%, la prevención de las NV postoperatorios (NVPO) tiene gran valor y existen numerosos estudios y guías clínicas que han abordado este tema. En general, la prevención se basa en conocer y estratificar el riesgo del paciente, reducir los riesgos basales (anestesia regional mejor que general, endovenosa mejor que inhalatoria, etc.) y aplicar profilaxis farmacológica con uno o varios fármacos, entre los que destacan dexametasona, droperidol y ondansetrón. El tratamiento, si falla la profilaxis, debería hacerse con fármacos de mecanismo de acción distinto a los empleados en la profilaxis, recomendándose utilizar ondansetrón como primera opción, por lo que es útil reservarlo como fármaco de rescate. Dexametasona Corticoide con actividad principalmente glucocorticoide; 750 µg equivalen en actividad antiinflamatoria a 5 mg de prednisolona. Apropiado para situaciones en que no es conveniente la retención hídrica y muy usado perioperatoriamente en prevención de NVPO y para mejorar el estado postoperatorio (po.) en CMA. Indicaciones: edema cerebral, tumores del sistema nervioso central (SNC), diagnóstico de síndrome de Cushing, mal de altura, NVPO, NV por QT. Niños: meningitis, edema de vía aérea (problemas de extubación, crup agudo), displasia broncopulmonar. Posología: oral: 0,5-10 mg/día en general. NV por QT: 10-20 mg ev. antes del ciclo + 4 mg/6 h si precisa. Para emesis retardada: oral: 8 mg/12 h durante 2 días + 4 mg/12 h otros 2 días. Endovenosa: edema cerebral, aumentos de la presión intracraneal (PIC): carga de 10-20 mg + 4 mg/6 h hasta respuesta. Después pasar a vía oral. Profilaxis de NVPO: 4-8 mg en inducción. Niños: antiinflamatorio: 0,08-0,3 mg/kg/día im. o ev. en dos-cuatro dosis. En edema cerebral: carga 1-2 mg + 1,5 mg/kg/día en cuatro veces. Vía aérea: 0,5-2 mg/kg/día en cuatro dosis. Crup: dosis única 0,6 mg/kg + 0,15 mg/kg/6 h si necesario.

Efectos secundarios: comunes a corticoides. Véase capítulo 10. Escozor perineal tras inyección (en anestesia administrar tras hipnosis). Precauciones: comunes a corticoides. Véase capítulo 10. Diabéticos. Insuficiencia renal (IR): no es necesario ajustar dosis. Insuficiencia hepática (IH): sin datos. Embarazo: Food and Drug Administration (FDA): C. Apto en neonatos. Uso con diuréticos ahorradores de potasio. Interacciones: reducen su actividad: rifampicina, fenitoína, barbitúricos, carbamacepina. Aumenta la concentración de dexametasona: anticoagulantes orales (ACO). Puede haber interacción con aprepitant. Precisa aumento de dosis: antidiabéticos orales (ADO) y antihipertensores. Contraindicaciones: alergia. Relativa: infección fúngica. Vacunas vivas. Presentaciones: Dexametasona (Kern Pharma) Ampollas de 4 mg/ml. Fortecortin (Merck SL) Comprimidos de 1 mg; ampollas de 4 mg/ml y 40 mg/5 ml. Dimenhidrinato Antihistamínico H1 muy usado en cinetosis con actividad antiemética perioperatoria. En forma oral se presenta como Biodramina (Uriach). La forma parenteral no se comercializa en España. Droperidol Butirofenona neuroléptica con efecto bloqueante dopaminérgico D2 y α1-adrenolítico débil, carece de actividad anticolinérgica y antihistamínica. Tiene acción inhibidora sobre los receptores dopaminérgicos en la zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema, proporcionando un potente efecto antiemético, especialmente útil para la prevención y el tratamiento de NV postoperatorios y/o inducidos por analgésicos opioides. Se une a proteínas plasmáticas en 85-90%. Volumen de distribución (Vd) aproximado: 1,5 l/kg. Eliminación: 75% renal, 1% inalterada con la orina, 11% heces. La semivida de eliminación (t1/2 β) es de 134 ± 13 min. Indicaciones: prevención y tratamiento de NVPO. Prevención de NV inducidos por opioides durante la analgesia controlada por el paciente (PCA) en el po. Fuera de FT se utiliza en infusiones de opioides sin PCA. Posología: prevención y tratamiento de las NVPO. Adultos: 0,625-1,25 mg. Ancianos: 0,625 mg; IR o IH: 0,625 mg. Niños mayores de 2 años y adolescentes: 20-50 µg/kg (máximo 1,25 mg). Niños menores de 2 años: no recomendado. –  Se recomienda administrar droperidol 30 min antes del final de la cirugía. Se puede repetir la dosis cada 6 h. –  Para la profilaxis de NVPO la asociación de droperidol con dexametasona es una buena opción, teniendo la ventaja de reservar los setrones para el tratamiento. En los pacientes de riesgo alto se establece con frecuencia una terapia farmacológica triple (droperidol, dexametasona y ondansetron). –  Tratamiento: cuando el paciente ha recibido un setrón intraoperatorio y aún no han trascurrido 6 h de su administración la recomendación es cambiar de familia de fármacos: se puede administrar droperidol 0,625 mg. Prevención de NV inducidos por PCA de opioides. Adultos: 15-50 µg/mg de morfina, hasta una dosis máxima diaria de 2,5 mg de droperidol. Ancianos e IR o IH: no hay datos disponibles. Niños mayores de 2 años y adolescentes: no indicado en PCA. Efectos secundarios: escasos a las dosis recomendadas: somnolencia, sedación, hipotensión, prolongación de intervalo QT. Contraindicaciones: hipersensibilidad al droperidol o a alguno de los excipientes; hipersensibilidad a las butirofenonas; conocimiento o sospecha de QT largo; uso con fármacos que prolonguen el QT; uso con medicamentos que inducen síntomas extrapiramidales; hipocaliemia, hipomagnesemia; bradicardia (< 55 lpm); tratamiento concomitante que provoque bradicardia; feocromocitoma; estados comatosos; enfermedad de Parkinson; depresión grave. Anestesiomecum

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Precauciones: historia familiar de muerte súbita. Puede aumentar la depresión del SNC producida por otros medicamentos. IR (particularmente con diálisis crónica); EPOC significativa e insuficiencia respiratoria. Factores de riesgo de alteraciones electrolíticas. Las sustancias inhibidoras de isoenzimas CYP1A2, CYP3A4 o ambas pueden disminuir el metabolismo del droperidol y prolongar su acción. Es preferible no administrar droperidol durante el embarazo y la lactancia. Interacciones: medicamentos que prolongan el intervalo QT. Uso con medicamentos que inducen síntomas extrapiramidales. Aumento de acción de los sedantes. Hipotensión ortostática junto a hipertensivos. Puede potenciar la depresión respiratoria causada por los opioides. Puede inhibir la acción de los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisuride, L-dopa). Se recomienda precaución al administrar droperidol junto con inhibidores de CYP1A2, CYP3A4 o ambos. Presentaciones: Xomolix (ProStrakan) Solución inyectable de 2,5 mg/ml. Escopolamina Antimuscarínico utilizado como medicación preanestésica, antiespoasmolítico, midriático y como profilaxis de las NVPO. En esta indicación se recomienda en forma transdérmica que no se comercializa en España. Véase capítulo 15. Granisetrón Antagonista selectivo del receptor 5-HT3. Vd 3 l/kg; unión a proteínas plasmáticas (UPP) 65%. Metabolismo y eliminación hepáticos. El 12% se excreta inalterado en la orina y 47% metabolitos, el resto por heces; t1/2 β de 9 h, con una gran variabilidad. Indicaciones: prevención y tratamiento de NVPO y asociados con citostáticos. Posología: prevención y tratamiento de NVPO. Adultos y ancianos: 1 mg ev. lento (30 s) antes de la anestesia. Se puede repetir una vez durante las siguientes 24 h. Niños: no se recomienda. IR: no existen requerimientos especiales. IH: utilizar con precaución. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones: como ondansetrón. Interacciones: los inductores o inhibidores del citocromo P450 pueden modificar t1/2 β. Ketoconazol puede inhibir su metabolismo. Presentaciones: Granisetrón (Actavis) Comprimidos recubiertos con película de 1 mg. Granisetrón (Braun) Concentrado para solución inyectable o para perfusión de 1 mg/ml. Granisetrón (Biomendi) Solución para perfusión de 3 mg/50 ml. Granisetrón (Combino Pharm) Concentrado solución para perfusión de 3 mg/3 ml. Granisetrón (GES) Comprimidos recubiertos con película de 1 mg; solución inyectable de 1 mg/1 ml; so lución para perfusión de 3 mg/3 ml. Granytril (Juste) Solución inyectable de 1 mg/ml y 3 mg/3 ml. Kytril (Roche) Solución inyectable de 1 mg/ml y 3 mg/3 ml. Ondansetrón Antagonista selectivo «patrón» de los receptores 5-HT3 de amplio uso. Unión a proteínas 70-76%, Vd 140 l. Metabolismo hepático a través de varias rutas enzimáticas. Antieméticos y protectores gástricos

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Indicaciones: en contexto perioperatorio similares a droperidol. Es el antiemético más eficaz en el tratamiento, por lo que se aconseja reservarlo como medicación de rescate. Posología: prevención NVPO: 4 mg ev. lenta. Puede administrarse junto a dexametasona, droperidol o ambos. Tratamiento de NVPO establecidos: 4-8 mg ev., siendo eficaz desde 1 mg. Niños: sin datos en menores de 2 años. Niños mayores de 2 años: 0,1 mg/kg (máximo 4 mg). Efectos secundarios: escasos a dosis recomendadas: cefalea, alteraciones visuales transitorias (p. ej. visión borrosa). Cambios transitorios en el electrocardiograma (ECG), incluyendo prolongación del intervalo QT. Sensación de enrojecimiento o calor, hipotensión. Estreñimiento. Precauciones: preferible no administrar durante embarazo y lactancia. La forma Zydis® contiene fenilalanina, evitar si fenilalaninemia. En IH moderada o grave no deberá exceder dosis diaria total de 8 mg. IH grave, aumento de t1/2 β (15-32 h). IR moderada, aumento de t1/2 β (5,4 h). Interacciones: puede reducir el efecto analgésico de tramadol. Fenitoína, carbamacepina y rifampicina reducen las concentraciones plasmáticas. Precaución con medicamentos que aumenten el intervalo QT o en pacientes susceptibles de QT largo. Contraindicaciones: hipersensibilidad a ondansetrón o a cualquier otro antagonista de los receptores de 5-HT3 (p. ej. granisetrón, dolasetrón) o a alguno de los excipientes. Presentaciones: Ondansetrón (Normon) Solución inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml; comprimidos recubiertos de 4 y 8 mg. Ondansetrón (Baggerman Farmanet) Solución inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml. Ondansetrón (Ratiopharm) Solución inyectable de 4 mg/2 ml; comprimidos recubiertos de 4 y 8 mg. Yatrox Procter (Gamble) Solución inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml; comprimidos recubiertos de 4 y 8 mg. Zofran Zydis (GlaxoSmithKline) Liofilizado oral 4 y 8 mg; solución inyectable de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml; comprimidos  recubiertos de 4 y 8 mg; jeringa precargada de 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml. Metoclopramida Procinético bloqueante de receptores D2 con acción antiemética, muy utilizado en el contexto perioperatorio. Indicaciones y posología: NVPO. Uso endovenoso. Poco efectivo a la dosis usual de 10 mg. Se precisan dosis entre 25-50 mg (fuera de recomendaciones de FT) 30 min antes. NV asociados a QT: 1-3 mg/kg ev. 30 min antes. Gastroparesia diabética: 10 mg 30 min antes de cada comida. Efectos secundarios: dosis dependientes: reacciones extrapiramidales, hipertonía muscular, irritabilidad, agitación, mareo, desorientación. Raros: metahemoglobinemia, alteraciones cardiovasculares (CV), arritmias. Precauciones: ajustar dosis en IR o IH graves. Embarazo: categoría B. Lactancia: evitar. No usar junto a levodopa. Interacciones: ciclosporina. Otros fármacos con potencial extrapiramidal: fenotiazinas, butirofenonas. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia o perforación GI. Feocromocitoma. Discinesia tardía. Presentaciones: Primperan (Sanofi Aventis) Ampollas de 10 y 100 mg; solución de 5 mg/5 ml; comprimidos de 10 mg, gotas pediá tricas de 2,6 mg/ml. Anestesiomecum

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Palonosetrón Antagonista selectivo del receptor 5-HT3 de gran afinidad. La duración de acción es mucho más larga que la de los otros setrones. Puede ser útil en NV postalta en CMA. Distribución: Vd aproximado 6,9-7,9 l/kg, unión a proteínas plasmáticas (UPP) 62%, t1/2 β de aproximadamente 40 h, 10% de los pacientes la presentan más de 100 h. Metabolismo: hepático. Eliminación: 40% se elimina a través del riñón. Indicaciones: prevención de NV agudos asociados con la QT oncológica alta y moderadamente emética en adultos. Prevención de NVPO (no es indicación en la FT). Posología: adultos: 250 µg ev. rápido 30 min antes de iniciar la QT. NVPO: 1 µg/kg tras inducción. Ancianos, IH, IR: no necesario ajustar la dosis. No recomendado a menores de 18 años. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones: como ondansetrón. Ancianos, IH e IR: no necesario ajustar la dosis. No recomendado a menores de 18 años. Interacciones: se ha administrado de forma segura con analgésicos, antieméticos, antiespasmódicos, corticosteroides y anticolinérgicos. Presentaciones: Aloxi (Italfarmaco) Vial de 250 µg/5 ml. Prometazina Antihistamínico H1 usado ocasionalmente como antiemético en contexto perioperatorio. Indicaciones y posología: sedación, reacciones anafilácticas, agitación de cualquier causa, antiemético. NVPO: endovenoso o intramuscular lento: 12,5-25 mg. Puede repetirse en 4-6 h. Alergia: 25-50 mg ev. 4 h a igual o menos de 25 mg/min. Antiemético niños: sólo vía oral: 0,25-1 mg/kg/4-6 h. Efectos secundarios: reacciones extrapiramidales, hipotensión ortostática (retraso del alta en cirugía mayor ambulatoria [CMA]), sedación (aumentada en po.). Precauciones: no administrar rápido. Evitar en IH. Embarazo: categoría C. Lactancia compatible. Interacciones: aumento QT con cisaprida y macrólidos, aumento niveles con ketoconazol, síntomas colinérgicos con antidepresivos tricíclicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Depresión SNC. Presentaciones: Frinova (Sanofi Aventis) Ampollas de 50 mg/2 ml; jarabe de 5 mg/5 ml. Tropisetrón Antagonista competitivo selectivo de los receptores 5-HT3. UPP 71%. Vd 400-600 l. Metabolismo hepático; t1/2 β aproximado 8 h. Eliminación: excreción en la orina o bilis. Indicaciones: tratamiento y prevención de NVPO, deberá ser administrado poco antes de la inducción de la anestesia. Posología: adultos y ancianos: 2 mg ev., en perfusión o inyección lenta (no < 30 s). Efectos secundarios y contraindicaciones: como ondansetrón. A dosis repetidas muy altas, se han observado alucinaciones visuales. Precauciones: como ondansetrón. Uso en niños: No se dispone de experiencia en NVPO. En hipertensión arterial (HTA) no controlada, evitar dosis diarias superiores a 10 mg (puede causar incremento de la presión arterial [PA]). Interacciones: inductores de enzimas hepáticas: disminuyen niveles de tropisetrón. Sin datos con fármacos utilizados en anestesia. Precaución con medicamentos que prolonguen QT. Presentaciones: Navoban (Novartis Farm) Solución inyectable de 2 mg/2 ml y 5 mg/5 ml; cápsulas de 5 mg. Antieméticos y protectores gástricos

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Antieméticos y protectores gástricos
Parte 2

Protectores gástricos
J.I. Gómez-Arnau, E. Martínez Hurtado, G. Agámez Medina y P. García Pimentel

Inhibidores de la bomba de protones Introducción Son medicamentos que ejercen su acción inhibiendo la acidez gástrica mediante bloqueo irreversible del sistema enzimático adenosina trifosfato de hidrógeno-potasio (adenosina trifosfatasa [ATPasa] H+-K+, «bomba de protones»). Omeprazol fue el primero en ser aprobado y el más experimentado del grupo. Lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol son similares. Recientemente se ha introducido un S-isómero de omeprazol, esomeprazol. Reducen la secreción gástrica de forma progresiva y producen una hipersecreción ácida de rebote al abandonarlos. Tienen metabolismo hepático, y su depuración no se afecta por la IR. No se ha demostrado la efectividad de su asociación con otros antisecretores gástricos. Efecto más rápido e intenso que el de los anti-H2. Son eficaces en úlcera gástrica y duodenal y esofagitis por reflujo (de elección en ésta, especialmente cuando la cirugía no está indicada). El omeprazol, además, es el fármaco empleado habitualmente, asociado a antibióticos, en la erradicación del Helicobacter pylori. Algunos inhibidores de la bomba de protones (IBP) (especialmente omeprazol) son eficaces en la prevención de la gastropatía por AINE, si bien se desconoce si son capaces de prevenir sus complicaciones graves. En caso de hemorragia digestiva alta (HDA), los IBP en perfusión reducen la necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia media. Dentro del grupo, el esomeprazol en perfusión 72 h antes del tratamiento endoscópico reduce la recidiva hemorrágica (aunque posiblemente el resto de IBP tengan una eficacia similar). No hay datos rigurosos sobre la seguridad del tratamiento con IBP en gestantes. No obstante, puede plantearse su uso en embarazadas. No se ha constatado que induzcan teratogenia en humanos, pero debe observarse un mínimo de cautela, sobre todo con omeprazol, dado que en animales a altas dosis se encontró cierta teratogenicidad y mortalidad fetal. Interacciones: los IBP aumentan la absorción de ácido acetilsalicílico (AAS), furosemida y nifedipino (ajuste de dosis según respuesta) y concentración de digoxina (valorar reducción de dosis; monitorizar niveles) y disminuyen la absorción de ketoconazol e itraconazol (separar la administración al menos 2-3 h) y la biodisponibilidad de atazanavir/ritonavir (evitar uso conjunto). Se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento con IBP en pacientes tratados con clopidogrel y riesgo-beneficio.

Omeprazol Fármaco del grupo con el que existe más experiencia, y el habitualmente empleado en terapia de erradicación. Indicaciones: úlcera gástrica benigna, úlcera duodenal (incluida la producida por AINE), síndrome de Zollinger-Ellison, esofagitis de reflujo, úlcera duodenal por H. pylori (asociado a otros fármacos), mantenimiento a largo plazo en úlcera gastroduodenal y esofagitis péptica, profilaxis de ulcus duodenal, úlcera gástrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINE en pacientes de riesgo (ancianos y/o antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran tratamiento continuado con AINE. Posología: adultos: oral: úlcera duodenal: 20 mg/24 h durante 2 semanas. Puede añadirse un segundo ciclo de 15 días; si hay mala respuesta, 40 mg/24 h durante 4 semanas; si se precisa tratamiento de mantenimiento: 20 mg/24 h durante 1 año. Úlcera duodenal asociada a H. pylori: 20 mg/12 h durante 1-2 semanas, asociado a antibioterapia. Úlcera gástrica: 20 mg/24 h durante 4 semanas. Puede añadirse un segundo ciclo de 4 semanas; si hay mala respuesta, 40 mg/24 h durante 8 semanas. Úlcera gástrica, duodenal o erosión asociadas a tratamiento con AINE: 20 mg/24 h durante 4 semanas. Puede añadirse un segundo ciclo de 4 semanas. En pacientes con mala respuesta 40 mg/24 h durante 4-8 semanas, una vez reevaluados por especialista. Profilaxis de gastroenteropatía por AINE: 20 mg/24 h. Esofagitis por reflujo: 20 mg/24 h durante 4 semanas. Puede añadirse un segundo ciclo de 4 semanas. Si hay esofagitis grave: 40 mg/24 h durante 8 semanas. Tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva cicatrizada: 20 mg/24 h durante 6-12 meses. Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática: inicialmente 20 mg/24 h. Puede haber respuesta a 10 mg/24 h. Prevención de recidivas en pacientes con esofagitis erosiva cicatrizada: 10 mg/24 h durante 6-12 meses. Si fuera preciso, aumentar a 20-40 mg/24 h. Síndrome de Zollinger-Ellison: dosis precisa para reducir secreción ácida gástrica a menos de 5 mmol/h (< 2 mmol/h si coexiste esofagitis) durante la última hora antes de la siguiente dosis; normalmente 60 mg/24 h. Continuar con 20-120 mg/24 h (si dosis > 80 mg, repartir en dos tomas). Endovenosa: 40 mg/24 h, diluidos en 100 ml G5% o suero salino fisiológico (SSF), a pasar en 20-30 min. En el síndrome de Zollinger-Ellison se emplean dosis mayores y a intervalos más cortos. Si se precisan más de 60 mg/24 h, repartir en dos dosis. En caso de HDA se administra un bolus de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h durante 72 h. Niños: oral: úlcera y reflujo gastroesofágico: 1 mg/kg/24 h repartidos en una-dos dosis (rango de dosis eficaz 0,2-3,5 mg/ kg/24 h); máximo 80 mg/24 h. También según el peso: 15-30 kg, 10 mg/12 h; más de 30 kg, 20 mg/12 h. Erradicación de H. pylori: 0,5-1,5 mg/kg/24 h repartidos en dos dosis; máximo 40 mg/24 h. Endovenosa (perfusión lenta de 15 min): en caso de ser necesario, se han empleado dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m2, seguida de 40 mg/1,73 m2/12 h. Efectos secundarios: náuseas, cefalea, diarrea, estreñimiento, flatulencia, hipergastrinemia, elevación de transaminasas. Raramente: erupción, fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia, artromialgias, parestesias, somnolencia, vértigo, insomnio, leucopenia, anemia, trombopenia o pancitopenia. Precauciones: mayor eficacia al tomarlos 30-60 min antes de la primera comida del día. Para la administración de cápsulas por sonda nasogástrica (SNG) abrir la cápsula y disolver las micropartículas en una solución ácida con pH inferior a 5,3 (zumos ácidos). La solución endovenosa no puede administrarse oral. Embarazo: categoría C FDA: evitar (el resto de IBP están catalogados como categoría B, que implica un riesgo menor). Evitar en lactantes. No necesario ajustar dosis en IR. En la IH suelen bastar 10-20 mg/24 h dado que aumenta la biodisponibilidad y Vm de omeprazol. En alteración hepática grave, no exceder de 20 mg/24 h. Interacciones: véase Interacciones de IBP. El omeprazol se metaboliza fundamentalmente a través de la CYP2C19, y es el que más interacciones tiene de todo el grupo. Aumenta la respuesta de cumarínicos, benzodiacepinas, fenitoína y del riesgo de toxicidad de ciclosporina. Puede disminuir el efecto de prednisona y desorientación y confusión en el paciente provocadas con disulfiram. En abril de 2010 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió una nota informativa referente a la interacción de clopidogrel Anestesiomecum

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con los IBP, en la que desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros inhibidores de CYP2C19, excepto cuando se considere estrictamente necesario. En este último caso, no se recomienda espaciar el tiempo de administración. Estas recomendaciones no se aplican actualmente al resto de IBP. Contraindicaciones: alergia al fármaco. Presentaciones: Audazol (Lesvi) Cápsulas de 20 mg. Aulcer (Aiacan) Cápsulas de 20 mg. Belmazol (Belmac) Cápsulas de 10, 20 y 40 mg. Ceprandal (Sigma Tau) Cápsulas de 20 mg. Dolintol Ind (Quim Farm) Cápsulas gastrorresistentes de 20 y 40 mg. Elgam (Daiichi Sankyo) Cápsulas de 20 mg. Emeproton (Cantabria Ph) Cápsulas de 20 y 40 mg. Gastrimut (Normon) Cápsulas de 20 mg. Indurgan (Shire Pharm lb) Cápsulas de 20 mg. Ipirasa (Esteve) Cápsulas de 10 mg. Losec (Tau) Cápsulas de 20 mg; vial de 40 mg/10 ml. Miol (Robert) Cápsulas de 20 mg. Norpramin (Schwarz Pharma) Cápsulas de 20 mg. Novek (Agen Genéricos) Cápsulas de 20 mg. Nuclosina (Valeant Ph lb) Cápsulas de 20 mg. Ompranyt (Bial Ind F) Cápsulas de 20 mg. Parizac (Lacer) Cápsulas gastrorresistentes de 10, 20 y 40 mg. Pepticum (Librapharm) Cápsulas de 10, 20 y 40 mg. Prazipar (Rubio) Cápsulas de 20 mg. Prysma (Q Pharma) Cápsulas de 20 mg. Sanamidol (Inkeysa) Cápsulas de 20 mg. Ulceral (Tedec Meiji) Cápsulas de 20 y 40 mg. Ulcesep (Centrum) Cápsulas de 20 mg. Ulcometion (Reig Jofre) Cápsulas de 20 mg. Antieméticos y protectores gástricos

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Zimor (Rubio) Cápsulas gastrorresistentes de 10, 20 y 40 mg. Lansoprazol Perfil similar al omeprazol. No disponible parenteral. Indicaciones: úlcera gástrica (también por AINE), úlcera duodenal asociada o no a H. pylori, esofagitis por reflujo, prevención de la úlcera gástrica en pacientes que requieran tratamiento crónico con AINE, síndrome de Zollinger-Ellison. Posología: sólo oral: tomar con el estómago vacío. Adultos: úlcera: 30 mg/24 h durante 4-8 semanas. En mantenimiento, 15 mg/24 h. Erradicación de H. pylori: 30 mg/12 h durante 1-2 semanas. Síndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg/24 h; ajustar dosis según respuesta. Se han empleado dosis de hasta 180 mg/24 h (si es > 120 mg/24 h, fraccionar en dos tomas). Niños: úlcera y reflujo gastroesofágico: 1,5 mg/kg/24 h, repartidos en una-dos dosis (rango de dosis eficaz 0,5-1,6 mg/kg/24 h); máximo 30 mg/24 h. También puede darse según peso corporal: menos de 10 kg: 7,5 mg/24 h; 10-20 kg: 15 mg/24 h; más de 20 kg: 30 mg/24 h. Erradicación de H. pylori: 0,6-1,2 mg/kg/24 h; máximo 30 mg/24 h. Efectos secundarios: diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, molestias GI, cefalea, erupción cutánea, hipergastrinemia, elevación de transaminasas. Raramente: proteinuria, erupción, tinnitus, eosinofilia, elevación de colesterol y triglicéridos, hiperpotasemia, hiperuricemia, leucopenia, trombocitopenia. Precauciones: tomar antes de comidas. Embarazo: categoría B. Se recomienda evitar su uso en lactantes. En IH grave, ajustar a 10-20 mg/24 h. En IR no se considera necesario ajuste de dosis. Interacciones: véase Interacciones de los IBP. Posible disminución de acción de los anovulatorios orales. Anticoagulantes orales: existe poca experiencia con lansoprazol (ajustar dosis). Teofilina: disminuye ligeramente los niveles (vigilar niveles y posible ajuste de dosis). Contraindicaciones: alergia al fármaco, embarazo, lactancia, niños. Presentaciones: Bamalite (Tecnobio) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg; Flas comprimidos bucodispersables de 15 y  30 mg. Estomil (Merck SL) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Eudiges (Lesvi) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Lanzol (Belmac) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Monolitum (Salvat) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Opiren (Almirall Prodes) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg; Flas comprimidos bucodispersables de 15 y  30 mg. Pro Ulco (Solvay Pharm) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Protoner (Inkeysa) Cápsulas gastrorresistentes de 15 y 30 mg. Esomeprazol S-isómero de omeprazol con perfil similar sin proporcionar ventajas relevantes sobre éste. En erradicación de H. pylori en triple terapia ha mostrado eficacia algo menor que la obtenida con otros IBP. En cicatrización de esofagitis por reflujo ha mostrado eficacia ligeramente superior, aunque no clínicamente relevante. En perfusión endovenosa 72 h tras Anestesiomecum

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tratamiento endoscópico ha demostrado reducir la recidiva hemorrágica. Se puede disolver en agua, lo que facilita su administración por SNG. Hay menos experiencia de uso que con omeprazol. Indicaciones: tratamiento sintomático y de mantenimiento de la esofagitis por reflujo gastroesofágico, úlcera duodenal asociada a H. pylori (asociado a otros fármacos), tratamiento de los síntomas de tracto digestivo superior asociados a toma de AINE, tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison. Posología: adultos: oral: esofagitis por reflujo: 40 mg/24 h durante 4-8 semanas. Prevención de recidivas de esofagitis por reflujo y terapia sintomática de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (sin esofagitis): 20 mg/24 h. Ulcus asociado a H. pylori: 20 mg/12 h asociado a amoxicilina 1 g/12 h y claritromicina 500 mg/12 h, durante 7 días. Gastroenteropatía por AINE: tratamiento y prevención: 20 mg/24 h (la terapia de cicatrización de las úlceras gástricas requiere 4-8 semanas). Síndrome de Zollinger-Ellison: inicialmente 40 mg/12 h; posteriormente ajuste según se precise. Dosis habitualmente requerida: 80160 mg/24 h (si dosis > 80 mg/24 h, repartida en dos tomas). Endovenosa: 20-40 mg/24 h. Niños: oral: mayores de 12 años: igual que adultos. No recomendado en menores de 12 años (no hay datos). Efectos secundarios: posiblemente similares a omeprazol (hay pocos datos): cefalea, dolor abdominal, diarrea, flatulencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, elevación de transaminasas. Raros: dermatitis, prurito, urticaria, mareo, sequedad de boca y reacciones de hipersensibilidad. Precauciones: tomar por la mañana con agua o zumo. Los comprimidos son entéricos, si hay problemas deglutorios pueden dispersarse en agua (bebidos: dispersar en medio vaso, hasta que se liberen los gránulos. Por SNG: dispersar en jeringa con 25-50 ml de agua y 5 ml de aire. Gestación: categoría B. Se recomienda evitar su uso en lactantes. En pacientes con IH grave, no exceder de 20 mg/24 h. En IR no parece necesario ajuste de dosis. Interacciones: véase Interacciones de los IBP y de omeprazol. Contraindicaciones: alergia al fármaco o a componentes. Niños (falta de experiencia). Presentaciones: Axiago (Beta) Comprimidos gastrorresistentes de 20 y 40 mg. Nexium (AstraZeneca) Comprimidos gastrorresistentes de 20 y 40 mg; vial de 40 mg/5 ml. Pantoprazol Inhibidor de la bomba de protones de perfil similar a omeprazol, aunque inhibe la secreción de forma más prolongada y gastroespecífica, presenta una mejor biodisponibilidad y alcanza un pico plasmático más alto. Indicaciones: úlcera duodenal, úlcera gástrica, esofagitis por reflujo, profilaxis de úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo que precisan uso continuado de AINE, tratamiento continuado de síndromes hipersecretores incluyendo el síndrome de Zollinger-Ellison. Posología: equipotencia entre las formulaciones oral y endovenosa, facilitando de esta forma el cambio de administración. Adulto: oral: úlcera duodenal o gástrica: 40 mg/24 h durante 4 semanas. No exceder 8 semanas. Puede aumentarse dosis a 80 mg/24 h. Úlcera gastroduodenal asociada a H. pylori: 40 mg/12 h durante 1-2 semanas, asociado a antibioterapia. Esofagitis por reflujo: 40 mg/24 h durante 4 semanas. Puede añadirse un segundo ciclo de 4 semanas o aumentarse la dosis a 80 mg/24 h. Tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva cicatrizada y prevención de recaídas: 20 mg/24 h durante 6-12 meses. Enfermedad por reflujo leve y síntomas asociados (p. ej. pirosis, etc.): 20 mg/24 h durante 2-4 semanas. Posteriormente, valorar tratamiento con dosis de 20 mg/24 h «a demanda» según los síntomas. Profilaxis de gastroenteropatía por AINE: 20 mg/24 h. Síndrome de Zollinger-Ellison: inicialmente 80 mg/24 h, ajustar según respuesta. Transitoriamente pueden Antieméticos y protectores gástricos

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darse hasta 160 mg/24 h o más. Endovenosa: inyección lenta durante 2-3 min o diluido en 100 ml de G5% o SSF a pasar en 10-15 min: 40-80 mg/24 h. Si es preciso, puede administrarse una dosis inicial de 160 mg. Niños: oral: hay pocos datos. Se ha utilizado en mayores de 6 años a dosis de 0,5-1 mg/kg/24 h; máximo 40 mg/24 h. Efectos secundarios: náuseas, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, cefalea, vértigo, erupción, elevación de transaminasas, hipergastrinemia. Raramente rash, reacción alérgica, fiebre, edemas, eosinofilia, leucopenia, anemia, trombopenia, confusión, somnolencia, artromialgias. Precauciones: tomar los comprimidos sin masticar, antes de las comidas. La solución endovenosa no se puede administrar por vía oral ni por SNG. Interacciones: véase Interacciones de los IBP. El pantoprazol es el IBP que menos interacciones produce. Se metaboliza por la CYP2C19 y, en menor medida, por la CYP3A4, la 2D6 y la 2C9 (como cisaprida, carbamacepina, diclofenaco, gliburida, fenitoína, metoprolol, anticonceptivos orales, anticoagulantes orales, etc.). Se han notificado casos aislados de cambios en el cociente internacional normalizado (INR) (ajustar dosis). Puede reducir la absorción de fármacos cuya biodisponibilidad depende de la acidez gástrica (pivampicilina, bacampicilina, itraconazol, ketoconazol) o las sales de hierro. Gestación: categoría B. Evitar en lactantes. IR: dosis máxima 40 mg/24 h; IH: no exceder los 20 mg/24 h. En IH grave monitorizar enzimas hepáticas: si aumentan, suspender. Contraindicaciones: alergia al fármaco, embarazo, lactancia. Presentaciones: Anagastra (Altana Pharm) Vial de 40 mg. Pantecta (Altana Pharm) Comprimidos de 20 y 40 mg. Ulcotenal (Altana Pharm) Comprimidos de 20 y 40 mg. Rabeprazol Nuevo IBP de perfil similar a omeprazol, aunque de inicio más rápido de acción. Estudios en terapia de erradicación escasos. No está disponible por vía parenteral. Poca experiencia de uso. Indicaciones: úlcera gástrica activa benigna, úlcera duodenal activa, tratamiento crónico del reflujo gastroesofágico, esofagitis por reflujo. Úlcera duodenal asociada a H. pylori, asociado a otros fármacos. Síndrome de Zollinger-Ellison. Posología: adultos: oral: 20 mg/24 h; duración del tratamiento según indicación. Erradicación H. pylori: 20 mg/12 h, asociado a claritromicina 500 mg/12 h y amoxicilina 1 g/ 12 h, durante 7 días. Síndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg/24 h; ajustar según respuesta y necesidades. Se han usado dosis de hasta 100 mg/24 h o 60 mg/12 h durante 1 año. Niños: no hay datos. Efectos secundarios: diarrea, náuseas, dolor abdominal, flatulencia, sequedad de boca, cefalea, astenia, hipergastrinemia, erupción, elevación de transaminasas. Raramente: fiebre, reacción alérgica, reacción fotosensible, insomnio, depresión, somnolencia, agitación, convulsiones, anemia, linfadenopatía. Precauciones: evitar durante gestación y lactancia por falta de experiencia. No es preciso ajustar dosis en IH o IR. Interacciones: véase Interacciones de IBP. Se metaboliza por la CYP2C19 y tiene mucha afinidad por la CYP3A4. Interfiere en la absorción de fármacos dependientes del pH gástrico (p. ej. disminuye la absorción de ketoconazol y aumenta la absorción de digoxina). Contraindicaciones: alergia al fármaco o a benzoimidazólicos, embarazo, lactancia, niños. Presentaciones: Rabeprazol Pariet (Janssen-Cilag) Comprimidos de 10 y 20 mg. Anestesiomecum

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Antagonistas de los receptores H2 Inhiben la secreción ácida del estómago al antagonizar competitivamente a la histamina en los receptores H2 de la célula parietal. Su unión a éstos es selectiva, reversible y rápida. Inhiben también parcialmente la secreción ácida estimulada por estos secretagogos. Ranitidina Más moderno y potente (ocho veces) que cimetidina. Administrable oral, intramuscular y endovenoso. Biodisponibilidad oral de 50%, con vida media de eliminación 2-3 h. Atraviesa la barrera hematoencefálica, la placentaria y se excreta en la leche materna. Indicaciones: adultos: úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, síndrome de ZollingerEllison, tratamiento y profilaxis de hemorragia esofágica, esofagitis por reflujo. En el preoperatorio, en pacientes con riesgo de síndrome de aspiración ácida (síndrome de Mendelson), especialmente en obstetricia, y como prevención de úlcera de estrés. Fuera de FT: preoperatorio de mastocitosis (100 mg ev. 1 h antes de la cirugía), realización de pruebas radiológicas con contraste o cualquier exploración que pueda suponer un estrés importante para el paciente. Niños (de 3-18 años): úlcera péptica a corto plazo, reflujo gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo. Posología: síndrome de Mendelson: endovenosa: 50 mg 45-60 min (infusión lenta: mínimo 2 min) antes de la anestesia general. Intramuscular: 50 mg 45-60 min antes de la anestesia general. Vía oral: una dosis de 150 mg 2 h antes de la anestesia general, y, preferiblemente, otra dosis de 150 mg la tarde anterior. En pacientes obstétricos 150 mg al comenzar el parto y dosis de 150 mg en intervalos de 6 h. Úlcera de estrés: 50 mg ev. lenta (25 mg/h durante 2 h) + infusión 0,125 o 0,250 mg/kg/h. Intramuscular: 50 mg/6-8 h. Efectos secundarios: muy raros (< 1/10.000): leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis o pancitopenia, cefalea, mareos y trastornos de movimientos de tipo involuntario, visión borrosa, pancreatitis, diarrea, nefritis intersticial aguda, eritema multiforme y alopecia, artralgias y mialgias, vasculitis, shock anafiláctico, hepatitis, impotencia, ginecomastia y galactorrea, depresión, alucinaciones y confusión mental transitoria. Raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000): reacciones de hipersensibilidad (edema angioneurótico, broncospasmo, hipotensión, dolor torácico, urticaria, erupción, fiebre), cambios ligeros de función hepática. Precauciones: IR: si el aclaramiento de creatinina (ClCr) 10-50 ml/min, 75% de dosis habitual, si inferior a 10: 50%. Niños: valorar riesgo-beneficio. Ancianos, EPOC, inmunosupresión, diabetes: valorar el riesgo de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad. Embarazo y lactancia: sólo si imprescindible. Interacciones: no potencia la acción de fármacos metabolizados por citocromo P450. Modificación del tiempo de protrombina con anticoagulantes cumarínicos. Dosis elevadas pueden disminuir la excreción de procainamida y N-acetilprocainamida. Puede aumentar la biodisponibilidad de triazolam, midazolam, glipizida o disminuir la de ketoconazol, atazanavir, delavirdina, gefitinib. Existen interacciones en pruebas diagnósticas que no se incluyen aquí. Contraindicaciones: porfiria aguda. Presentaciones: Ranitidina (Alpharma) Tabletas de 150 mg. Ranitidina (Apotex) Tabletas de 150 mg. Ranitidina (Farmacias del Ahorro) Solución inyectable de 50 mg/2 ml y tabletas de 300 mg. Ranitidina (Kener) Tabletas de 150 mg. Ranitidina (Mavi Farmacéutica) Solución inyectable de 50 mg/2 ml. Ranitidina (Pisa) Antieméticos y protectores gástricos

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Solución inyectable de 50 mg/2 ml y 50 mg/5 ml. Ranitidina (Precimex) Solución inyectable de 50 mg/5 ml. Ranitidina (Randall) Solución inyectable de 50 mg/2 ml y 50 mg/5 ml. Ranitidina (Winthrop Pharmaceuticals) Grageas de 150 mg. Cimetidina Es el antiulceroso anti-H2 clásico. De menor uso actual por frecuencia de interacciones a través del citocromo P450. Biodisponibilidad: 70-76% v.o. y 90-100% im. Vida media de eliminación: 2 h. Indicaciones: véase ranitidina (excepto mastocitosis). Posología: síndrome de Mendelson: vía oral/intramuscular: 400 mg la noche anterior y 400 mg 90-120 min antes de la anestesia general o al comienzo del parto. Puede repetirse cada 4 h (máximo día: 2 g). Prevención úlcera de estrés: intramuscular: 200 mg/4-6 h. Endovenosa: intermitente: 400 mg en 15 min mínimo (máximo día: 2,4 g); continua: máximo 74 mg/h en 24 h. Pasar después a vía oral: 200-400 mg/4-6 h (máximo día: 2,4 g). Efectos secundarios: todos infrecuentes y en general leves. Impotencia, ginecomastia en varones, confusión en ancianos. Véase FT. Precauciones: IR: si ClCr 0-15 ml/min o Cr más de 4,3 administrar 200 mg 2/día; si 1530 ml/min o Cr entre 2,6-4,3: 200 mg 3/día; si 30-50 o Cr entre 1,8-2,6: 200 mg 4/día. Niños: valorar riesgo-beneficio, igual o mayores de 2 años 25-30 mg/kg en varias tomas. Embarazo y lactancia: sólo si imprescindible. Interacciones: warfarina, fenitoína, carbamacepina, β-bloqueantes (propanolol, metoprolol, labetalol), benzodiacepinas (diacepam, clordiacepóxido), calcioantagonistas (nifedipino y diltiazem), sulfonilureas orales, teofilina, metformina, ciclosporina, tacrolimus, antiarrítmicos clase I (lidocaína, quinidina) puede aumentar sus niveles plasmáticos. Aumenta la absorción de atazanavir y disminuye la de ketoconazol, itraconazol, posaconazol. Potencia el efecto mielosupresor de carmustino, fluorouracilo, epirubicina. Incompatibilidad física con pentobarbital. Puede inducir gota. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Ali Veg (GlaxoSmithKline) Sobre de 200 mg. Fremet (Recordati) Comprimidos de 200 y 400 mg; sobre de 200 mg. Tagamet (GlaxoSmithKline) Ampollas de 200 mg/2 ml; comprimidos recubiertos de 200, 400 y 800 mg. Famotidina Vida media más larga (4 h) y efecto antisecretor más prolongado. Es 20 veces más potente que la cimetidina y 7,5 veces más potente que la ranitidina. Vía administración: oral, intramuscular, endovenosa. Indicaciones: véase Ranitidina (excepto uso en síndrome de Mendelson, prevención úlcera por estrés y en mastocitosis). Posología: oral: Ulcus: 40 mg noches 4-8 semanas; mantenimiento 20 mg/noche. Esofagitis: 40 mg/12 h durante 4-8 semanas, mantenimiento 20 mg/12 h. Síndrome de ZollingerEllison: 20 mg/6 h, se puede aumentar según respuesta. Endovenosa: 50% dosis oral. Efectos secundarios: cefalea, mareo, estreñimiento y diarrea. Muy raramente fatiga, sequedad de boca, náuseas y/o vómitos, molestias abdominales o distensión, flatulencia, pérdida de apetito, erupción cutánea, prurito, urticaria, alteraciones de enzimas hepáticas, ictericia Anestesiomecum

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colestásica, anafilaxia, angioedema, artralgias, trastornos psíquicos reversibles como depresión, ansiedad, agitación, confusión y alucinaciones. Precauciones: IR: si Clcr inferior a 50 ml/min, reducir dosis 50% o aumentar intervalo a 36-48 h. Ancianos: no requiere ajuste de dosis. Embarazo: sin datos; lactancia: interrumpir. Interacciones: disminuye la absorción de ketoconazol. Probenecid: retrasa su eliminación. No administrar 24 h antes de la prueba de secreción ácida gástrica. Falsos positivos en pruebas cutáneas de extractos de alérgenos. Sensibilidad cruzada con anti-H2. Contraindicaciones: hipersensibilidad a famotidina. Presentaciones: Famotidina (Ratiopharm EFG) Comprimidos de 20 y 40 mg. Tairal (Rottapharm Madaus) Comprimidos de 20 y 40 mg. Roxatidina Perfil muy similar al de la ranitidina. No se posee suficiente experiencia. Indicaciones: véase Ranitidina (excepto en síndrome de Mendelson y mastocitosis). Posología: oral. Ulcus: 150 mg/día en una o dos tomas durante 4-8 semanas. Mantenimiento: 75 mg/día. Esofagitis por reflujo: pauta similar. Efectos secundarios: cefaleas. Raramente: diarrea, estreñimiento, náuseas y/o vómitos. Muy raramente: taquicardia/bradicardia, disminución transitoria de la libido, vértigo, trastornos del sueño, inquietud, cansancio, alucinaciones, eritema, prurito, urticaria, dolor muscular y articular, aumento de las transaminasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis o pancitopenia. Precauciones: IR: si ClCr de 20-50 ml/min: 75 mg/24 h. Si ClCr inferior a 20 ml/min: 75 mg/ 48 h. En menores de 14 años no administrar. Embarazo: sin datos; lactancia: interrumpir. Interacciones: disminuye la absorción de ketoconazol y aumenta la de midazolam. Contraindicaciones: IH grave y situaciones de anuria. Otros protectores gástricos Misoprostol Análogo de prostaglandina E1. Es más usado en la prevención que en el tratamiento del ulcus gastroduodenal. Fuera de FT se usa como abortivo (véase cap. 14). Indicaciones: úlcera duodenal, prevención de gastropatía por AINE. Posología: 200 µg, 2-4/día durante o después de las comidas y al acostarse. Efectos secundarios: diarrea transitoria. Menos frecuentes: náuseas, cefaleas, vértigo y dolor abdominal. Precauciones: embarazo: aumenta el tono y las contracciones uterinas. No administrar en mujeres fértiles salvo utilización de método anticonceptivo efectivo. Lactancia: no administrar. IR: ajustar dosis. Enfermedad coronaria o cerebrovascular. Interacciones: no se han descrito. Contraindicaciones: embarazo. Presentaciones: Normulen (Grünenthal Pharma) Comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico + 200 µg de misoprostol. Artrotec (Continent Farm) Comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico + 200 µg de misoprostol. Citotec (Pfizer) Comprimidos de 200 µg de misoprostol. Sales de bismuto Dicitratobismutato tripotásico: crea un revestimiento selectivo sobre el cráter de las úlceras pépticas pero no sobre la mucosa gástrica normal. Presenta acción bactericida sobre Antieméticos y protectores gástricos

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el H. pylori. Eficacia similar a los anti-H2 en la cicatrización de la úlcera gástrica o duodenal, con una incidencia de recidiva significativamente inferior (por su acción anti-H. pylori). Indicaciones: úlcera péptica, gastritis crónica asociada a H. pylori. Posología: oral: 240 mg/12 h, mínimo 30 min antes de las comidas, o 120 mg/6 h, mínimo 30 min antes de desayuno, comida, merienda y 2 h después de la cena. Efectos secundarios: decoloración de lengua y dientes, oscurecimiento de las heces. Precauciones: evitar tratamientos prolongados por riesgo de toxicidad neurológica (encefalopatía). Embarazo y lactancia: no usar. Interacciones: inhibe la absorción de tetraciclinas orales. Contraindicaciones: IR y durante el embarazo. Presentaciones: Gastrodenol (Astellas Pharma) Comprimidos recubiertos de 120 mg. Sucralfato Sulfato alumínico poco utilizado en la actualidad. Indicaciones y posología: vía oral. Ulcus benignos: 1 g/6 h 6-12 semanas; prevención de ulcus: 1 g/4 h (máximo 8 g/día). Efectos secundarios: estreñimiento. Precauciones: evitar uso prolongado y en ClCr < 10 ml/min. Gestación: FDA:B. Lactancia: evitar. Interacciones: antiácidos, ACO y otros. Ver FT. Contraindicaciones: alergia. Presentaciones: Urbal (Merck SL) Comprimidos y sobres 1 g. Bibliografía
1.  Gómez-Arnau JI, Aguilar JL, Bovaira P, et al. Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:508-24. 2.  Sweetman SC. Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. Barcelona: Pharma Editores; 2003.

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Anestesiomecum

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Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos
A.I. Díez Lobo, S. Denis Filipini y C. Soto Abanades

Introducción Los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios (AAP) o fibrinolíticos conllevan un riesgo hemorrágico asociado que puede comprometer los resultados quirúrgicos y potenciar una complicación anestésica catastrófica como es el hematoma epidural o espinal. Riesgo de hematoma espinal: frecuencia desconocida aunque se estima mayor de lo previsto. Las evidencias apuntan a 1:2.700-1:19.505 anestesias espinales y 1:4.741 bloqueos epidurales. Más frecuente tras punción lumbar que torácica. Desde 1:200.000 en obstetricia hasta 1:3.600 en artroplastia de mujeres con catéter epidural. El riesgo de hemorragia se produce en la punción espinal/epidural y/o la colocación/retirada de catéter epidural (la retirada implica mayor riesgo). Las fichas técnicas (FT) alertan del riesgo: «se incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales. Si se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento espinal o epidural, extremar vigilancia para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de deterioro neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. Advertir a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan cualquiera de los síntomas. Si se sospecha hematoma espinal o epidural, realizar las pruebas diagnósticas con carácter urgente e instaurar tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular». Anticoagulantes orales A este grupo pertenecen los inhibidores de la vitamina K (AVK) y los nuevos anticoagulantes directos dabigatrán (inhibidor del FIIa) y rivaroxabán (inhibidor del FXa), aprobados para tromboprofilaxis y con aprobación para anticoagulación en curso. Los AVK más conocidos son los cumarínicos (acenocumarol, warfarina). Tienen distinta vida media: corta acenocumarol y larga warfarina. Acenocumarol alcanza anticoagulación (cociente internacional normalizado [INR] > 1,5) en 36 h y warfarina en 3-4 días. Warfarina prolonga más que acenocumarol el efecto al interrumpir el tratamiento. Las indicaciones son las mismas, pero difieren en el manejo perioperatorio: se aconseja interrumpir 5 días warfarina y 3 días acenocumarol para la cirugía, partiendo de INR terapéutico. Son de elección en la prevención del tromboembolismo arterial y venoso.

Acenocumarol Impide la γ-carboxilación de los factores vitamina K dependientes: II, VII, IX y X y proteína C y S. Indicaciones: tratamiento y profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP) y afecciones tromboembólicas, profilaxis de tromboembolismo asociado a fibrilación auricular (FA) crónica, cardioversión auricular, prótesis valvulares cardíacas, recurrencia de tromboembolismo cerebral (en ausencia de hemorragia cerebral). Reduce el riesgo de muerte por reinfarto de miocardio y episodios tromboembólicos como ictus o embolización sistémica. Posología: individualizar dosis siempre, según INR e indicación clínica. Dosis inicial: oral: 8-12 mg el primer día; 4-8 mg el segundo día, mantenimiento según INR. Niños: inicio: 1 mg/25 kg/día, modificar según INR. Reversión del efecto anticoagulante ante cirugía urgente: si la cirugía se puede demorar 6-12 h: vitamina K 5-10 mg ev. Si la cirugía es urgente con/sin sangrado activo, hacer reversión rápida con concentrado de complejo de protrombina (CCP) valorando riesgo trombótico. Efectos secundarios: hemorragias en cualquier órgano, menor o mayor (retroperitoneal y cerebral). Necrosis de piel. Hepatitis, colestasis e incremento de transaminasas. Precauciones: ancianos, pacientes oncológicos, hepatopatía, insuficiencia renal (IR) grave, hipertiroidismo, neoplasia, infección e inflamación. Aterosclerosis. No utilizar intramuscular. Embarazo: Food and Drug Administration (FDA): D. Riesgo de hemorragia fetal: utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante todo el embarazo, excepto en prótesis valvulares que se reinstaura a partir de la semana 13, sustituyendo, de nuevo, por HBPM al final de la gestación, individualizando cada caso1. Lactancia compatible. Neonatos particularmente sensibles por deficiencia de vitamina K. Uso perioperatorio: no interrumpir acenocumarol en procedimientos dentales, cirugía oftalmológica de polo anterior y cirugía dermatológica, a menos que haya resección de tejidos profundos. En cirugía mayor suspender acenocumarol, sustituir por tratamiento puente: durante anticoagulación subterapéutica (INR < 2) y alto riesgo trombótico. HBPM o heparina no fraccionada (HNF) a dosis terapéuticas. Según las guías American College of Chest Physicians (ACCP): HBPM en domicilio durante INR inferior a 2 preoperatorio. Dosis terapéutica: última dosis 24 h antes de la intervención con media dosis. HNF, ingresar el día antes de la intervención, iniciar perfusión: según tiempo de cefalina o de tromboplastina parcial activada (TTPA) hasta 4-6 h antes de la intervención. Confirmar INR inferior a 1,5 y TTPA igual o inferior a 1,5, el control antes de la cirugía y/o técnica anestésica regional. Reiniciar a las 24-48 h en postoperatorio (po.) valorando hemostasia y riesgo de resangrado. No antes de 12 h posprocedimiento en los de mayor riesgo trombótico. Reiniciar acenocumarol a las 24-72 h valorando riesgo de reintervención. En alto o moderado riesgo trombótico (durante INR < 2), mantener terapia puente, con dosis terapéutica. En po evaluar riesgo hemostático para decidir reinstauración de tratamiento puente: en las primeras 48 h en alto riesgo de sangrado, mientras administrar dosis profiláctica. En anestesia1-4: bloqueos regionales periféricos y neuroaxial factibles con INR inferior a 1,4-1,5. No recomendado catéter epidural en presencia de acenocumarol o warfarina. En caso de uso, tanto para implantación como retirada interrumpir hasta alcanzar INR inferior a 1,5. Interacciones: efecto potenciado por amiodarona, simvastatina, cefalosporina, eritromicina, claritromicina, roxitromicina, cloranfenicol, tetraciclinas, neomicina, metronidazol, miconazol, ácido fusídico, ácido nalidíxico, isoniazida, omeprazol, fibratos, quinidina, alopurinol, fenilbutazona, esteroides anabólicos, andrógenos, ácido clofíbrico y análogos, disulfiran, ácido etacrínico, glucagón, antagonistas H2, sulfamidas, sulfinpirazona, antidiabéticos orales y hormonas tiroideas. Heparina, ácido acetilsalicílico (AAS) y derivados, fenilbutazona o derivados pirazolónicos, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (flurbiprofeno, piroxicam), benziodarona, carnitina, penicilinas, clopidogrel, prasugrel. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Diuréticos (furosemida, tiazidas o espironolactona), simvastatina. Lovastatina, exenatida, Anestesiomecum

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glucosamina, paracetamol. Quinolonas, doxiciclina y tibolona. Efecto disminuido por capecitabina, ciclosporina, cimetidina, fluconazol, tamoxifeno, viloxazina. Azatioprina, mercaptopurina, aminoglutetimida, barbitúricos, carbamacepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y aprepitant. Eleva la concentración de hidantoína. Aumenta efecto hipoglucemiante de sulfonilureas. Contraindicaciones: hipersensibilidad, IR e insuficiencia hepática (IH) grave. En el embarazo (primer trimestre), eclampsia, preeclampsia. Trastornos potencialmente hemorrágicos: hemofilias, trombopenia (< 70.000 plaquetas), endocarditis infecciosa, colitis ulcerosa, aneurisma cerebral o aórtico disecante. Varices esofágicas, ulcus péptico activo, hemorragia digestiva, urogenital, respiratoria o intracraneal en los últimos 3 meses, aneurisma o angioma intracraneal, tumor cerebral... Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar. Cirugía reciente (sistema nervioso central [SNC], amplia exposición, actividad fibrinolítica aumentada: operaciones de pulmón, próstata, o útero), pericarditis, endocarditis. Hipertensión arterial (HTA) grave. Presentaciones: Sintrom (Novartis Farmacéutica) Comprimidos de 1 mg. Dabigatrán etexilato Inhibidor directo de la trombina (factor II), competitivo y reversible. Inhibe la trombina libre y unida a fibrina, y además inhibe la agregación plaquetaria inducida por trombina. Indicaciones y posología: profilaxis primaria de tromboembolismo venoso (TEV) en cirugía ortopédica: 220 mg v.o. 1/día. En mayores de 75 años o IR moderada (aclaramiento de creatinina [ClCr] 30-50 ml/min) 150 mg 1/día. Inicio entre 1-4 h poscirugía con 110 mg (75 mg en IR) y continuar con 220 mg 1/día. Si la hemostasia no está asegurada, retrasar el tratamiento y empezar con 150 mg 1/día. En IR grave (CLCr < 30 ml/min) contraindicado. Transferencia de tratamientos: de dabigatrán a anticoagulante parenteral: esperar 24 h después de la última dosis. De anticoagulante parenteral a dabigatrán: no existen datos. No iniciar antes del momento previsto para la siguiente dosis del anticoagulante parenteral. Efectos secundarios: hemorragia; sangrado mayor < 2%. Raramente se produce sangrado que cause discapacidad o potencialmente mortal. Frecuentes: anemia, hematoma, hemorragia de la herida, hemorragia digestiva, hematuria, trastornos musculoesqueléticos. Poco frecuente: trombocitopenia, epistaxis, hemorragia rectal y hemorroidal, en el punto de inyección o catéter hemartrosis, trastornos hepatobiliares, incremento de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), disfunción hepática, aumento de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia. Contraindicaciones: hipersensibilidad, IR grave, hemorragia activa significativa. Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia. Alteración de la hemostasia. IH grave, elevación de transaminasas superior a dos veces el límite superior del rango normal (LSN). Tratamiento con quinidina. Catéteres espinales permanentes. Existe riesgo elevado de hematoma espinal y parálisis permanente. Precauciones: monitorizar en situaciones de riesgo de hemorragia: trastornos de la coagulación, trombocitopenia o defectos de función plaquetaria y enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa, biopsia o traumatismo grave recientes. En hemorragia intracraneal o cirugía cerebral, espinal u oftálmica recientes y endocarditis bacteriana. Precaución con medicamentos que incrementan el riesgo de hemorragia. No usar en menores de 18 años. Precaución y estrecha monitorización en IR moderada, mayores de 75 años o con menos de 50 kg o más de 110 kg (experiencia limitada). Evitar embarazo y lactancia durante tratamiento. Interacciones: no usar dabigatrán con HNF, HBPM, fondaparinux, desirudina, trombolíticos, antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa, clopidogrel, ticlopidina, dextrano, sulfinpirazona y antagonistas de la vitamina K, claritromicina. Con AINE de semivida de eliminación superior a 12 h y en IR leve-moderada, se recomienda vigilar riesgo de hemorragia. Los inhibidores de la glucoproteína P (gp-P) (p. ej. verapamilo, amiodarona) aumentan los niveles plasmáticos de dabigatrán: reducir dosis a 150 mg/día. En IR y verapamilo, reducir a 75 mg/día. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Los inductores de gp-P como rifampicina o hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden disminuir la exposición a dabigatrán. Presentaciones: Pradaxa (Boehringer) Cápsulas de 75 y 110 mg. Rivaroxabán Inhibidor selectivo directo del factor Xa. No inhibe trombina (factor IIa) ni plaquetas. Indicaciones y posología: profilaxis del TEV en cirugía ortopédica electiva de prótesis de cadera o rodilla en adultos: 10 mg v.o. 1/día. Dosis inicial entre 6-10 h después de la cirugía y establecida la hemostasia. Efectos secundarios: hemorragia en aproximadamente 3,3%. Otras reacciones adversas: náuseas, aumento de la γ-glutamil transpeptidasa (GGT) y de las transaminasas. Riesgo de hemorragia aumentado en HTA grave no controlada y/o tratamiento concomitante con otros medicamentos que alteran la hemostasia. Precauciones: trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos. HTA grave y no controlada. Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa, úlcera gastrointestinal reciente. Retinopatía vascular, hemorragia intracraneal o intracerebral reciente. Anomalías vasculares intramedulares o intracerebrales. Cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente. Concentraciones aumentadas en IR grave (ClCr 15-29 ml/min). Con ClCr inferior a 15 ml/min no se recomienda. Precaución en IH moderada. No recomendado en menores de 18 años. Uso perioperatorio: con dosis de tromboprofilaxis: cirugía urgente con riesgo de sangrado, esperar una vida media (7-13 h); cirugía programada: dos vidas medias (18-26 h). El tiempo de protrombina puede ser orientativo. Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: véase HBPM. Valorar riesgo-beneficio. Dosis inicial tras 6 h de punción atraumática. No retirar catéter epidural antes de 18 h después de la última administración2. En mayores y riesgo de acumulación: 22-26 h1,3. Siguiente dosis a las 6 h después de la retirada del catéter. Si punción traumática, retrasar administración 24 h1. Interacciones: inhibidores del CYP3A4 y de la gp-P. Con ketoconazol o ritonavir aumento del riesgo de hemorragia. No usar con ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. Menor efecto con fluconazol. Inductores del CYP3A4. Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital o la hierba de San Juan o hipérico pueden disminuir la concentración. Enoxaparina (dosis única 40 mg): efecto aditivo antifactor Xa. AINE y AAP: 500 mg de naproxeno y 500 mg de AAS no prolongan el tiempo de sangrado clínicamente relevante. Clopidogrel (300 mg + dosis de 75 mg) sin interacción farmacocinética. Precaución en el tratamiento concomitante. Embarazo y lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia activa significativa. Hepatopatía con coagulopatía y riesgo de hemorragia relevante. Embarazo y lactancia. Presentaciones: Xarelto (Bayer) Comprimidos de 10 mg. Anticoagulantes parenterales A este grupo pertenecen: la HNF, las HBPM, fondaparinux, bivalirudina, antitrombina III y proteína C activada. Heparina sódica o heparina no fraccionada Potencia el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa, Xa y, en menor medida, IXa, XIa y XIIa. Prolonga el TTPA. Tiene efecto sobre la función plaquetaria e inhibe la formación de coágulos estables de fibrina. Anestesiomecum

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Indicaciones y posología: individualizar siempre. Tratamiento de TVP y EP: bolus 80 UI/kg ev., seguido de infusión continua (IC) endovenosa: 18 UI/kg/h. Vía subcutánea: 250 UI/kg/12 h. Angina inestable (AI): bolus 75 UI/kg ev. seguido de infusión: 1.250 UI/h durante más de 48 h o hasta que desaparezca el dolor, con dosis bajas de AAS. Infarto de miocardio: a) pacientes con terapia trombolítica: bolus 60 UI/kg ev. (máximo 4.000 UI), seguido de 12 UI/kg/h (máximo 1.000 UI). En caso de alto riesgo de embolismo sistémico o TEV, después de 48 h administrar 17.500 UI/12 h sc., y b) pacientes sin terapia trombolítica con alto riesgo de embolismo pulmonar o sistémico, bolus 75 UI/kg ev. seguido de IC endovenosa: 1.0001.200 UI/h. Tromboembolismo arterial periférico: bolus 5.000 UI seguido de IC 32.000 UI/24h endovenosa. Prevención de trombosis en circulación extracorpórea (CEC): bolus de 60-100 UI/kg hasta un tiempo de coagulación activado (TCA) de 250-300 s (método HemoTec) o de 300-350 s (método Hemochron). En empleo concomitante con inhibidores GPIIb/IIIa, disminuir bolus a 50-70 UI/kg hasta un TCA superior a 200 s (ambos métodos). Prevención de trombosis durante hemodiálisis: dosis inicial, 1.000-1.500 UI; mantenimiento, 1.000-2.000 UI/h. Tratamiento puente de anticoagulación de acenocumarol o warfarina, en cirugía (fuera de FT) (véase Acenocumarol). La administración es en bolus endovenoso o IC (raramente subcutánea). Dosis en relación a TTPA es de 1,5-2,5 veces superior al control. Efectos secundarios: hemorragia. Elevación de AST, ALT y GGT. Hipersensibilidad. Inhibición de la secreción adrenal de aldosterona, hiperpotasemia. Osteoporosis y alopecia en tratamiento prolongado. Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Se distinguen dos tipos: tipo I: precoz, transitoria y moderada. No obliga a la suspensión del tratamiento. Tipo II: grave, menos frecuente, más grave (< 50.000 plaquetas), puede asociar trombosis venosa o arterial, siendo raras las hemorragias: interrumpir tratamiento, valorar terapia alternativa y solicitar anticuerpos plaquetarios en presencia de heparina. Se recomienda control de plaquetas al inicio, durante y al final del tratamiento. Hematomas espinales y epidurales asociados al uso profiláctico de heparina en el contexto de un procedimiento anestésico –epidural o espinal– y de una punción lumbar. De aparición muy rara. Precauciones: no administrar vía intramuscular. Riesgo de hemorragia en alteración hepática o renal, HTA no controlada, enfermedad vascular de coroides y retina. Anestesia espinal o epidural y/o punción lumbar. Riesgo de trombocitopenia: diabetes mellitus, acidosis, hipotermia y ancianos. IR crónica, riesgo de hipercaliemia. Embarazo y lactancia: categoría C de la FDA. No se excreta por la leche. En tratamiento de la ETEV: vía endovenosa en perfusión 5 días y continuar vía subcutánea cada 12 h, dosis ajustada a TTPA, durante el resto del embarazo. Se utiliza para profilaxis en presencia prótesis valvular. Actualmente desplazado por HBPM hasta el final del embarazo. Se han descrito casos de osteoporosis grave y alteraciones vertebrales en mujeres en periodo de lactancia. Precaución. Niños: tratamiento de la ETEV: dosis inicial de 75 UI/kg ev. durante 10 min, seguida de perfusión: 28 UI/kg/h para menores de 1 año o 20 UI/kg/h en mayores de 1 año. Control TTPA. Uso perioperatorio: cirugía o anestesia regional se pueden realizar 4-6 h tras suspender perfusión de HNF1-4 con TTPA igual o inferior a 1,5 el control1,2,4. Fármacos que alteran la hemostasia, anemia IH o IR facilitan sangrado. Véase Hematoma espinal. Se puede administrar HNF a dosis baja, después de 1 h de la implantación de catéter epidural. Dosis posterior: esperar 4 h. Si punción hemática esperar 6 h. La heparinización completa en cirugía cardíaca 1 h después del bloqueo neuroaxial (BNA) aumenta el riesgo, sobre todo, si se asocia aspirina. Si punción hemática la Sociedad Europea de Anestesia (ESA) propone posponer la cirugía y la dosis 6-12 h1,2 e implantar el catéter epidural la tarde anterior a la cirugía. Interacciones: efecto potenciado por anticoagulantes orales, AAS, dipiridamol, fibrinolíticos, AINE, altas dosis de penicilina y cefamandol, cefoperazona, algunos medios de contraste, asparaginasa, epoprostenol, corticoides, dextrano y alprostadil. Efecto disminuido por epoetina, nitroglicerina. Riesgo de hipercaliemia con fármacos que incrementan potasio. AAP, antitrombina III. Fibrinolíticos (alteplasa), inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina) y nitroglicerina endovenosa. Aumenta el efecto de antidiabéticos orales (glibenclamida, glipizida), clordiacepóxido, diacepam, oxacepam y propranolol. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico. TIH o antecedentes. Endocarditis bacteriana. Intervenciones quirúrgicas recientes en SNC, ojos u oídos. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica activa, aneurismas o neoplasias cerebrales). Anestesia regional, está contraindicada con heparina a dosis terapéutica y no de profilaxis, en cirugía programada. Presentaciones: Heparina sódica (Chiesi) Solución inyectable de 1.000 y 5.000 UI/ml. Heparina sódica (Hospira) Solución inyectable de 25.000 y 5.000 UI/ml. Antitrombina III (antitrombina humana) Inhibidor natural de la coagulación. Los factores más inhibidos son la trombina y el factor Xa y las formas activadas de los factores IX, XI y XII. La heparina actúa como catalizador, acelerando la reacción. Indicaciones y posología: déficit de antitrombina III congénita y adquirida: tratamiento y profilaxis de complicaciones tromboembólicas. Vía endovenosa lenta. La dosis y duración de la terapia de sustitución depende de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones clínicas. Dosis y frecuencia de administración deben basarse en la efectividad y las pruebas de laboratorio. Dosis inicial: unidades a administrar = peso corporal (kg) × (100 - actividad de antitrombina basal [%]). Inicialmente, se debe alcanzar una actividad de antitrombina del 100% y debe mantenerse alrededor del 80% durante el tratamiento. Efectos secundarios: afectan principalmente al sistema cardiovascular. Raros: anafilaxia que puede incluir angioedema, ardor y picor en el lugar de infusión, escalofríos, ruborización, erupciones exantemáticas, incluso urticaria, cefalea, hipotensión, somnolencia, náuseas, ansiedad, taquicardia, opresión torácica, hormigueo, vómitos, disnea o dificultad al respirar. Precauciones: la transmisión de agentes infecciosos no se puede excluir totalmente. Embarazo: categoría B de la FDA. Sólo en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Lactancia: sin datos. Niños: no recomendado. Ancianos: tendencia latente a hemorragias. Uso perioperatorio: no hay recomendaciones respecto a manipulación neuroaxial o anestesia regional. Es un anticoagulante con semivida de aproximadamente 3 días, puede disminuir a 1,5 días en tratamiento conjunto con heparina y puede disminuir en condiciones de alto consumo. Interacciones: acción acelerada y aumentada por heparina. Si se administra heparina usar dosis baja (≤ 500 UI/h de heparina estándar). El efecto debe ser estrictamente monitorizado. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento. Presentaciones: ATIII recombinante (Atrym) Viales de 1.750 UI. ATIII Humana (Atrym) Ambinex (Grifols) Viales de 500 y 1.000 UI. Atenativ (Octapharma) Viales de 500 y 1.000 UI. Kybermin P (Behring) Polvo para solución inyectable ferf de 500 UI. Bivalirudina Inhibidor directo de la trombina (FIIa). Efecto anticoagulante dependiente de dosis y concentración plasmática. Prolonga TTPA, tiempo de trombina (TT) y tiempo de protrombina (TP). Indicaciones y posología: debe administrarse junto con aspirina y clopidogrel. Intervención coronaria percutánea (ICP), incluida ICP primaria: bolus 0,75 mg/kg ev., seguida de infusión: 1,75 mg/kg/h durante la intervención, hasta un máximo de 4 h tras ICP. AI/infarto Anestesiomecum

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agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST (SCASET) que van a ser sometidos a una intervención urgente: bolus 0,1 mg/kg ev. seguido de infusión: 0,25 mg/kg/h hasta 72 h. Si se somete a ICP, bolus adicional de 0,5 mg/kg antes e incrementar la perfusión a 1,75 mg/kg/h durante la intervención. Tras la ICP, la dosis reducida de 0,25 mg/kg/h puede reanudarse de 4-12 h después. Cirugía de bypass de arteria coronaria (CBAC) sin CEC, continuar con la infusión hasta el momento de la cirugía. Justo antes, administrar bolus 0,5 mg/kg seguido de infusión: 1,75 mg/kg/h durante la cirugía. Para CBAC con CEC, continuar la infusión hasta 1 h antes, después de la cual debe interrumpirse y tratar con HNF. Se puede utilizar el TCA para valorar la actividad de la bivalirudina. TCA promedio 5 min después de la dosis en bolus de 365 ± 100 s. Si TCA es inferior a 225 s, administrar segunda dosis bolus de 0,3 mg/kg. IR: ajustar dosis/velocidad de infusión. Determinar TCA. IR moderada (ClCr: 30-59 ml/min) infusión a 1,4 mg/kg/h. Control de TCA 5 min después de bolus. Si TCA inferior a 225 s, administrar segundo bolus de 0,3 mg/kg y nuevo control de TCA a los 5 min. Ancianos: ajuste de dosis basado en función renal. Niños y adolescentes: no estudiado en menores de 18 años. Uso con otros anticoagulantes: la terapia adyuvante debe incluir clopidogrel y HNF. Administrar bivalirudina 30 min después de suspender la HNF endovenosa, u 8 h después de suspender la HBPM vía subcutánea. Se puede utilizar con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. TIH más ICP2,3: esta indicación no consta en FT. Efectos secundarios: más frecuentes en mayores de 65 años. Hemorragia mayor letal, hematoma y equimosis. Trombosis del stent o arteria coronaria. Reacciones de hipersensibilidad, incluso anafilaxia, hipotensión, anemia, trombopenia. Incremento de INR, hemorragia intracraneal, hematoma, ángor. Hemorragia retroperitoneal, gastrointestinal, pulmonar, náuseas. Hemoptisis, epistaxis, hematuria, lesión por reperfusión. Precauciones: suspender el tratamiento si se sospecha hemorragia. Los anticuerpos positivos frente a bivalirudina son raros y no se han asociado con reacciones alérgicas o anafilácticas. Precaución en tratados previamente con lepirudina que hayan desarrollado anticuerpos. Formación de trombo en braquiterapia con radiación γ. Precaución con radiación β. Embarazo y lactancia: categoría B de la FDA: sólo si imprescindible. Lactancia: sin datos. Uso perioperatorio: bloqueo neuroaxial no recomendado. No hay recomendaciones de seguridad con anestesia regional. En los pacientes con TIH no estaría indicado el BNA2,3. Para lepirudina e hirudina la guía española de 2005 recomienda al menos 24 h y TTPA normal para BNA4. Interacciones: no se han encontrado alteraciones de la coagulación con abciximab, AAS, clopidogrel, prasugrel, eptifibatida, ticlopidina o tirofibán. Bivalirudina se ha administrado a los 30 min y a las 8 h de suspender el tratamiento con HNF y HBPM, respectivamente, sin hemorragias. Contraindicaciones: hemorragia activa o riesgo elevado. Hipersensibilidad a la bivalirudina o a las hirudinas. HTA incontrolada grave, endocarditis infecciosa, insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) y hemodiálisis. Presentaciones: Angiox (Ferrer) Vial de 250 mg. Drotrecogina α Versión recombinante de la proteína C natural activada. Limita la formación de trombina por inactivación de los factores Va y VIIIa, desempeña un papel importante en la fisiopatología de la sepsis grave. Modula la respuesta sistémica a la infección. Tiene propiedades antitrombóticas y profibrinolíticas. Indicaciones y posología: sepsis grave con fallo multiorgánico en adultos: comenzar 48 -24 h del comienzo del primer fallo orgánico. Vía endovenosa, 24 µg/kg/h, administrada en perfusión continua endovenosa durante 96 h. Si la perfusión se interrumpiera por alguna causa, reiniciar de nuevo hasta completar totalmente 96 h. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Efectos secundarios: frecuentes: equimosis o sangrado del tracto gastrointestinal. Los episodios de sangrados graves como hemorragia intracraneal fueron significativamente superiores a placebo. Se han publicado casos de hemorragia masiva que han necesitado factor VII recombinante1. Precauciones: riesgo de sangrado. Precaución si tratamiento trombolítico (en los últimos 3 días), anticoagulantes orales o AAP (en los últimos 7 días). Ictus isquémico en los últimos 3 meses, cualquier situación con sangrado significativo probable. En perfusión monitorizar la hemostasia. Si la coagulopatía empeora valorar continuar con la perfusión frente al riesgo de sangrado. Uso perioperatorio: cirugía: si riesgo de sangrado suspender 2 h antes del comienzo. Reiniciar 12 h después. Se puede volver a administrar inmediatamente después de procedimientos menos invasivos y no complicados si se ha alcanzado una hemostasia adecuada. Contraindicado con catéter epidural o su colocación. Interacciones: otros medicamentos que afecten a la hemostasia. Embarazo, categoría C de la FDA. No se debe administrar durante el mismo, a menos que sea claramente necesario. Suspender lactancia con este medicamento. Contraindicaciones: sangrado activo, pacientes con enfermedad intracraneal; neoplasias o herniación cerebral, tratamiento con heparina, diátesis hemorrágica, enfermedad hepática crónica grave, plaquetas menores de 30.000. Riesgo incrementado de sangrado: a) cualquier cirugía mayor, en las 12 h previas o postoperados con sangrado activo, o cirugía pendiente durante la administración del fármaco; b) cirugía intracraneal, intramedular o ictus hemorrágico 3 meses antes; o malformación arteriovenosa intracerebral, aneurisma o lesiones de masa en SNC: pacientes con catéter epidural o que se les vaya a colocar durante la perfusión; d) sangrado gastrointestinal en las últimas 6 semanas, y e) pacientes con traumatismos con un riesgo incrementado de sangrado. Hipersensibilidad a drotrecogina α (activada) o trombina bovina. No usar en niños Presentaciones: Xigris (Lilly) Solución para perfusión de 5 y 20 mg. Fondaparinux Inhibidor sintético y selectivo del factor X activado (XA) a través de ATIII. Potencia (unas 300 veces) la neutralización del factor Xa. Indicaciones y posología: prevención de TEV en prótesis de rodilla y cadera, cirugía de fractura de cadera, cirugía abdominal de alto riesgo, pacientes no quirúrgicos inmovilizados. La ACCP sugiere el uso como una alternativa en tromboprofilaxis con historia TIH+ (fuera de FT). Dosis: 2,5 mg/24 h. IR grave: ClCr 20-30 ml/min: 1,5 mg/24 h. AI/SCASET sin indicación de intervención invasiva urgente 2,5 mg/24 h. Si ICP, administrar heparina (HNF). Tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACET) en pacientes tratados con trombolíticos o sin tratamiento alguno de reperfusión: 2,5 mg/24 h. La primera dosis por vía endovenosa y las siguientes vía subcutánea. Pacientes estables con TVP y EP aguda excepto que requieran trombólisis o embolectomía pulmonar. Dosis: peso igual o superior a 50 kg e igual o inferior a 100 kg: 7,5 mg/24 h. Peso inferior a 50 kg: 5 mg/24 h. Peso superior a 100 kg: 10 mg/24 h. Reducir dosis a 1,5 mg/día con ClCr entre 20-50 ml/min. Efectos secundarios: véase Bemiparina. Frecuentes: hemorragia po. (hematoma, hematuria, hemoptisis, hemorragia gingival). Poco frecuentes: hemorragia (epistaxis, gastrointestinal, anemia, trombocitopenia, púrpura, alteración de la coagulación, dolor torácico, disnea, náusea, vómito, aumento de las enzimas hepáticas, exantema, prurito, edema periférico, fiebre, exudado de la herida, dolor torácico, fatiga, sofoco, dolor en piernas, edema genital, rubor o síncope. Raras: reacción alérgica, hipotensión, hipopotasemia, ansiedad, somnolencia, vértigo, mareo, dolor de cabeza, confusión, disnea, tos, dolor abdominal, dispepsia, gastritis, estreñimiento, diarrea, bilirrubinemia, infección de la herida po., sangrado intracraneal/intracerebral y retroperitoneal. Anestesiomecum

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Precauciones: véase HBPM y bemiparina. IR grave: no usar si ClCr es inferior a 20 ml/min. No usar en menores de 17 años, precaución en mayores de 75 años, IH grave, pacientes con riesgo hemorrágico alto, con trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos (plaquetas < 50.000/mm3). En profilaxis peso inferior a 50 kg favorece el riesgo de sangrado. Uso perioperatorio: anestesia raquídea/epidural: véase HBPM. Dosis inicial en po, no antes de 6 h desde el cierre quirúrgico y restablecida la hemostasia. Retirada de catéter epidural a las 36 h de la última dosis (dos vidas medias)4. La Asociación Americana de Anestesia Regional (ASRA) no recomienda el uso de catéter epidural. Administrar 6-12 h después la dosis posterior2,4. A dosis altas (5-10 mg) anestesia neuroaxial contraindicada1. En pacientes con SCACET o AI/SCASET que vayan a ser intervenidos de bypass coronario (Coronary Artery Bypass Graft [CABG]), intentar evitar fondaparinux durante 24 h antes de la cirugía y reiniciar 48 h después. En igual o mayores de 75 años y/o peso corporal inferior a 50 kg y/o insuficiencia renal (ClCr 20-50 ml/min). Respeto estricto del intervalo de seguridad. Interacciones: véase Bemiparina. Con fármacos que alteran la hemostasia aumenta riesgo hemorrágico. Anticoagulantes orales, los AAP, los AINE (piroxicam), otros… No administrar con desirudina, fibrinolíticos, antagonistas GPIIb/IIIa, heparina, heparinoides o HBPM. Embarazo: no aconsejado. Lactancia: no se recomienda. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Hemorragia significativa, activa, endocarditis bacteriana, IR grave (ClCr < 20 ml/min). Presentaciones: Arixtra (GlaxoSmithKline) Jeringas precargadas solución inyectable de 1,5 mg/0,3 ml, 2,5 mg/0,5 ml, 5 mg/0,4 ml,  7,5 mg/0,6 ml y 10 mg/0,8 ml. Heparinas de bajo peso molecular Polisacáridos obtenidos del fraccionamiento de la HNF con similar mecanismo de acción. Las diferencias radican en su peso molecular, actividad anticoagulante y perfil farmacocinético, lo que las hace no intercambiables. Acción anticoagulante a través de la antitrombina III. Disocian el efecto antitrombótico del efecto anticoagulante (dependiente del Pm). Todas inactivan el factor Xa en mucho mayor grado que el IIa. La relación anti-Xa y anti-IIa varía entre 2:1-8:1. Las HBPM se fijan menos a plaquetas y las interacciones plaquetarias son mínimas. Alcanzan el pico de acción (Tmáx) a las 3-4 h. Vida media entre 4-6 h. Se eliminan por el riñón. En IR grave, la actividad anti-Xa y la vida media de eliminación se incrementa hasta 16 h. A continuación se exponen características comunes. Efectos secundarios: hemorragias inferiores al 3%, hipoaldosteronismo, reacciones de hipersensibilidad, necrosis cutánea, alopecia, cefalea, aumento de enzimas hepáticas, osteoporosis, etc. TIH. Véase Heparina no fraccionada. Equimosis, hematoma, dolor en el lugar de la inyección. Complicaciones hemorrágicas (piel, mucosas, heridas, tracto gastrointestinal y urogenital). Precauciones: no administrar intramuscular (riesgo de hematoma). Las HBPM pueden suprimir la secreción de aldosterona (hiperpotasemia): medir electrólitos en pacientes de riesgo antes de la terapia y controlar regularmente. Embarazo: las HBPM no atraviesan la placenta. Aunque la FT no lo aconseja, las últimas guías ACCP recomiendan la HBPM sobre la HNF, monitorización con anti-Xa (a las 4 h de la administración): 0,4-1,2 U/ml. En tratamiento, cada 12 h; en profilaxis, cada 24; en trombofilia, dosis de profilaxis o intermedias. En válvulas mecánicas, ante el riesgo de embriopatía por cumarínicos, recomienda evaluar los factores de riesgo adicionales de trombosis, tipo de válvula, posición e historia de tromboembolismo, e individualizando, sustituir por HBPM o HNF a dosis terapéutica, ajustadas a control de anti-Xa-TTPA hasta la semana 13, reinstaurar AVK y volver a sustituir de nuevo por heparinas ante la proximidad del parto. En alto riesgo aconsejan asociar aspirina 75-100 mg. Uso perioperatorio: el equilibrio tromboembólico y hemorrágico depende de la farmacología de cada agente (vida media y Tmáx), de la dosis, del momento de la administración, de la técnica anestésica y de las características del paciente1. Profilaxis: Intervalo de seguridad entre la última administración del fármaco y técnica regional (BNA, punción, colocación o retirada de catéter): óptimo después de dos semividas Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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de eliminación1: a las 12 h de la administración1-4. Intervalo entre la técnica regional y la dosis posterior. La hemostasia primaria se completa a las 8 h. La administración se calcula restando a las 8 h el Tmáx del producto, en general a las 4-6 h en Europa1,2,4. Si punción hemorrágica posponer la dosis hasta 24 h. Los intervalos se pueden alargar en situaciones en que el producto se acumula. La pauta de administración de 2 h antes de la intervención, aunque esté en FT, no se contempla. Tratamiento: intervalo de seguridad entre última administración y realización de la técnica regional: 24 h1-4. Intervalo después de la técnica regional hasta la siguiente dosis: 6 h2-4. Las recomendaciones para bloqueos periféricos en área no compresible son las mismas que para BNA3,4. Bemiparina Véase HBPM. Indicaciones y posología: tratamiento de TVP, con o sin EP: 115 UI anti-Xa/kg peso/día sc. durante 7 ± 2 días. Iniciar tratamiento anticoagulante oral 3-5 días después, interrumpir una vez alcanzado INR terapéutico. Profilaxis de la ETE en pacientes quirúrgicos: cirugía general con riesgo moderado de TEV: 2.500 UI anti-Xa sc. 24 h. Cirugía ortopédica con alto riesgo de TEV: 3.500 UI anti-Xa sc. 24 h. ETE en pacientes no quirúrgicos: 2.500 UI/día o 3.500 UI/día sc., según factores de riesgo. Profilaxis secundaria de la recurrencia de TEV en pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios: como alternativa terapéutica a la administración de anticoagulantes orales o en casos de contraindicación, a dosis fija de 3.500 UI/día (máximo 3 meses). Profilaxis en el circuito de circulación extracorpórea durante hemodiálisis. Efectos secundarios: elevación moderada y transitoria de los niveles de transaminasas (AST, ALT) y GGT. Ocasionales: urticaria, prurito, trombocitopenia transitoria leve (tipo I). Raras: reacciones anafilácticas (náuseas, vómitos, fiebre, disnea, broncospasmo, edema de glotis, hipotensión, urticaria, prurito). Trombocitopenia grave (tipo II), necrosis cutánea en el lugar de la inyección. Muy raramente: hematomas espinales y epidurales en el contexto de un procedimiento anestésico epidural o espinal y de una punción lumbar. Precauciones: véase HBPM. Precaución en IH e IR y ancianos, HTA no controlada, úlcera gastroduodenal, trombocitopenia, nefrolitiasis, enfermedad vascular de coroides y retina, o cualquier lesión orgánica susceptible de sangrar, o pacientes sometidos a anestesia espinal o epidural y/o punción lumbar. No se recomienda en niños. TIH transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento, con recuento de plaquetas entre 100.000-150.000/mm3: en general el tratamiento puede continuar. TIH (tipo II), en raras ocasiones grave mediada por anticuerpos con plaquetas inferiores a 100.000/mm3. Entre el quinto-vigésimo primer día de tratamiento. Se recomienda efectuar recuento de plaquetas antes del tratamiento, cada 3-4 días, y final de tratamiento. Interrumpir e iniciar terapia alternativa, si se observa reducción significativa de plaquetas (30-50%). Se recomienda test in vitro de anticuerpos plaquetarios con bemiparina, otras HBPM y/o heparinas. Necrosis cutánea, precedida por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas: suspender tratamiento. Interacciones: no administrar con AVK y otros anticoagulantes, AAS, otros salicilatos, ticlopidina, clopidogrel, dextrano y otros agentes fibrinolíticos y AINE (sobre todo, ketorolaco), glucocorticoides, inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina), algunas cefalosporinas, sibutramina por interferencia con la coagulación y/o función plaquetaria. Con nitroglicerina endovenosa por descenso de su eficacia. Fármacos que incrementan la concentración de potasio sérico (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA]) sólo se deberían tomar bajo supervisión médica especial. Contraindicaciones: hipersensibilidad, incluida a sustancias de origen porcino. Antecedentes de TIH, hemorragia activa o aumento del riesgo de sangrado, discrasias sanguíneas, hemofilia. Trastorno grave de la función hepática o pancreática, lesiones o intervenciones quirúrgicas en el SNC, ojos y oídos, coagulación intravascular diseminada (CID) atribuible a una TIH, endocarditis bacteriana. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar. Anestesiomecum

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Presentaciones: Hepadren (Rovi) Anti-Xa/ml de 2.500 y 3.500 UI. Hibor (Rovi) Jeringas de 2.500, 3.500, 5.000, 7.500 y 10.000 UI; jeringas precargadas de 2.500, 3.500,  5.000, 7.500 y 10.000 UI. Dalteparina sódica Véase HBPM. Indicaciones y posología: tratamiento de la TVP o EP: 200 UI/kg/día sc. o 100 UI/kg/12 h. Continuar 3-5 días el tratamiento con AVK hasta alcanzar INR terapéutico. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica (ETE) en cirugía: cirugía general riesgo moderado de TEV: 2.500 UI (anti-Xa)/día sc., po. Cirugía oncológica y ortopédica (riesgo elevado TEV): 12 h poscirugía, 2.500 UI (anti-Xa) sc. Los días siguientes, 5.000 UI (anti-Xa). Véase HBPM. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos: 2.500 o 5.000 UI/día sc. según riesgo. Tratamiento de AI e infarto de miocardio no Q: 120 UI/kg/12 h sc., máximo 10.000 UI/12 h. Duración: 6-8 días. Se recomienda tratamiento concomitante con dosis bajas de AAS. Prevención secundaria de la ETV en pacientes oncológicos con TVP y/o EP: primer mes: 200 UI/ kg/24 h durante 30 días. Dosis total diaria: no superar 18.000 UI. Reducir dosis en trombocitopenia inducida por quimioterapia. Si IR significativa, ajustar dosis para mantener el nivel anti-Xa de 1 UI/ml (intervalo de 0,5-1,5 UI/ml), medir a las 4-6 h tras la inyección de dalteparina. Prevención de los coágulos del sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis y hemofiltración en los enfermos con IR crónica. Anti-Xa/ml recomendado: 0,5-1,0 UI. Efectos secundarios: véase Bemiparina. Frecuentes: trombocitopenia reversible no inmune (tipo I). Elevación transitoria de las transaminasas hepáticas (ASAT, ALAT), alopecia. Raros: TIH (tipo II), reacciones alérgicas o anafilácticas, hemorragia. Muy raro: sangrado retroperitoneal. Precauciones: véase Bemiparina. Si ocurre un infarto de miocardio transmural en el que esté indicado el tratamiento trombolítico, no es necesario suspender el tratamiento con dalteparina aunque puede incrementar el riesgo de hemorragia. Monitorizar niveles anti-Xa. Niños: véase Bemiparina. Si se utiliza, monitorizar niveles de anti-Xa. Ancianos: precaución en IR e IH (especialmente las mujeres). Interacciones y contraindicaciones: véase Bemiparina. Presentaciones: Fragmin (Pfizer) Solución inyectable en jeringas precargadas 2.500 y 5.000 UI/0,2 ml, 7.500 UI/0,3 ml,  10.000 UI/0,4 ml, 12.500 UI/0,5 ml, 15.000 UI/0,6 ml y 18.000 UI/0,72 ml; solución inyectable en ampollas de 10.000 UI/ml. Enoxaparina Véase HBPM. Indicaciones y posología: profilaxis de ETEV en pacientes quirúrgicos: cirugía abdominal riesgo moderado: 20 mg (2.000 UI)/24 h sc. En alto riesgo y en cirugía ortopédica: 40 mg (4.000 UI)/día. Profilaxis de ETEV en pacientes no quirúrgicos: 20 mg (2.000 UI)/día sc. o 40 mg (4.000 UI) según riesgo. Tratamiento de la TVP: 1,5 mg/kg/24 h o bien 1 mg/kg (100 UI/kg)/12 h sc. Véase Bemiparina. Tratamiento de AI e infarto de miocardio no Q: 1 mg/kg/12 h (100 UI/ kg/12 h) sc., junto a AAS oral (100-325 mg/día). Continuar mínimo 2 días hasta estabilización (máximo 8 días). Tratamiento SCACET: bolus 30 mg ev. junto a 1 mg/kg sc., seguido de 1 mg/kg sc./12 h (máximo 100 mg para las dos primeras dosis, seguido de 1 mg/kg para las siguientes). En mayores de 75 años: iniciar el tratamiento con 0,75 mg/kg sc./12 h (para las dos primeras dosis un máximo de 75 mg, seguido de 0,75 mg/kg para las siguientes). Conjuntamente con un trombolítico, enoxaparina será administrado entre 15 min antes y 30 min después del trombolítico. En ICP: si la última dosis subcutánea fue administrada en las 8 h Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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anteriores al inflado del globo, no es necesario dosis adicional. Si la última dosis fue anterior a 8 h previas al inflado, administrar un bolus de 0,3 mg/kg ev. Prevención de la coagulación en el circuito de CEC en hemodiálisis. Efectos secundarios: véase Bemiparina. Precauciones: no ajustar dosis en IH ni en IR moderada o leve (ClCr 30-80 ml/min) salvo en ancianos. En IR grave (ClCr < 30 ml/min) para la TVP, AI e infarto de miocardio sin onda Q no sobrepasar 1 mg/kg/24 h, y para la profilaxis de la ETE venosa no sobrepasar los 20 mg/24 h. No se recomienda en niños. En mujeres con peso inferior a 45 kg y en hombres con menos de 57 kg ajustar dosis al peso. En mayores de 80 años así como pesos extremos puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se recomienda monitorización clínica. Interacciones: interrumpir fármacos que alteran la hemostasia salvo indicación imperiosa: AAS, otros AINE, incluido ketorolaco. Anticoagulantes orales y trombolíticos. Glucocorticoides. Ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona. Dextrano 40, clopidogrel. Antagonistas IIa/IIIa. Si la asociación es necesaria se recomienda monitorización clínica y de laboratorio. Contraindicaciones: véase Bemiparina. Presentaciones: Clexane (Sanofi Aventis) Ampollas de 20 mg (2.000 UI) y 40 mg (4.000 UI); solución inyectable en jeringa pre cargada de 60 mg (6.000 UI), 80 mg (8.000 UI) y 100 mg (10.000 UI). Clexane Forte (Sanofi Aventis) Solución inyectable en jeringa precargada de 150 mg (15.000 UI). Nadroparina cálcica Véase HBPM. Indicaciones y posología: profilaxis de la ETE. Cirugía general: diaria 0,3 ml (2.850 UI). Cirugía ortopédica: 12 h antes de la intervención y 12 h después. Peso inferior a 70 kg, desde el preoperatorio hasta el tercer día 0,3 ml (2.850 UI anti-Xa) y 0,4 ml (3.800 UI anti-Xa) a partir del cuarto día. Peso superior a 70 kg: 0,4 ml (3.800 UI anti-Xa) y a partir del cuarto día 0,6 ml (5.700 UI anti-Xa). Pacientes no quirúrgicos: 0,3 ml (2.850 UI anti-Xa)/24 h o 5170 kg: 0,4 ml (3.800 UI anti-Xa)/24 h según riesgo. Peso superior a 70 kg: 0,6 ml (5.700 UI anti-Xa)/24 h. Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea (CCE) en hemodiálisis. Tratamiento de la TVP con o sin embolia pulmonar: vía subcutánea, dosis de 85,5 UI anti-Xa/kg/12 h; 171 UI anti-Xa/kg 1/día. A título orientativo: 0,1 ml/10 kg/24 h sc. Los pacientes con peso inferior a 50 kg: dosis de 0,4 ml. Iniciar tratamiento con anticoagulantes orales y mantener nadroparina hasta INR: 2-3. Tratamiento de la AI e infarto de miocardio no Q: 86 UI anti-Xa/kg/12 h sc. A título orientativo: bolus 0,1 ml/10 kg ev. seguido de la misma dosis cada 12 h. No superar la dosis de 1 ml. Pacientes de peso inferior a 50 kg: 0,4 ml. Efectos secundarios: véase HBPM. Muy frecuentes: hemorragias, más frecuentes en pacientes con factores de riesgo. Hematomas en el punto de inyección. Nódulos firmes (no indican enquistamiento) que desaparecen. Frecuentes: elevación de transaminasas. Raras: trombocitopenia, en algunas ocasiones trombogénica, trombocitosis. Calcinosis en el lugar de la inyección. Precauciones: véase Bemiparina y Enoxaparina. IR moderada y grave: aumenta el riesgo de tromboembolismo y de hemorragia. CLCr igual o superior a 30 ml/min e inferior a 50 ml/min, reducir entre un 25-33%. Interacciones: véase Bemiparina y Enoxaparina. Contraindicaciones: como HBPM o enoxaparina. IR grave (ClCr < 30 ml/min). Utilización durante la anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas. Presentaciones: Fraxiparina (GlaxoSmithKline) Solución inyectable de 2.850 UI, 0,3 ml; 3.800 UI, 0,4 ml; 5.700 UI, 0,6 ml, y 7.600 UI, 0,8 ml.  Fraxiparina Forte (GlaxoSmithKline) Solución inyectable de 11.400 UI, 0,6 ml; 15.200 UI, 0,8 ml, y 19.000 UI, 1 ml. Anestesiomecum

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Tinzaparina Véase HBPM. Indicaciones y posología: prevención de la ETV: cirugía general: 3.500 UI o 4.500 antiXa sc./día según riesgo. Cirugía ortopédica: peso entre 60-90 kg: 4.500 UI anti-Xa/día sc., 12 h antes de la intervención y durante el postoperatorio. Peso superior a 90 kg o inferior a 60 kg: 50 UI anti-Xa/kg/día. Prevención de la ETV en pacientes no quirúrgicos: 3.500 o 4.500 UI anti-Xa/día sc. según riesgo. Tratamiento de la ETE, incluyendo la TVP y EP: no está indicado en el EP grave. Dosis: 175 UI anti-Xa/kg/24 h durante al menos 6 días y hasta establecer anticoagulación oral adecuada. Iniciar tratamiento con anticoagulantes el segundo día. Prevención de la coagulación en el sistema extracorpóreo en los circuitos de hemodiálisis, en pacientes sin riesgo hemorrágico conocido: dosis individual. Efectos secundarios: véase Bemiparina. Complicaciones hemorrágicas, trombocitopenia. Raros: hematoma epidural o subdural o hemorragia intracraneal, retroperitoneal y metrorragias. Precauciones: véase Bemiparina. Monitorizar anti-Xa en pacientes con IR grave. Embarazo: categoría C de la FDA. Lactancia: sin datos. No se recomienda en embarazadas con válvulas cardíacas implantadas. Interacciones: véase Bemiparina. Contraindicaciones: véase Bemiparina. IR grave o pacientes de más de 90 años con IR. Riesgo de aborto inminente. Presentaciones: Innohep (Leo Pharma) Jeringa precargada: 10.000 y 20.000 UI/ml. Antiagregantes plaquetarios Su manejo perioperatorio implica la decisión de mantenerlos o retirarlos por su potencial efecto hemorrágico, valorando el riesgo-beneficio individualmente: indicación del AAP, riesgo trombótico si se suspende, riesgo de sangrado si se continúa, y en caso de suspensión cuánto tiempo antes, posibilidad de tratamiento alternativo, cuándo reanudarlo. Existe gran variabilidad interindividual en la inhibición plaquetaria de los AAP, que se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y variabilidad en la recuperación de la agregabilidad tras la suspensión. El manejo perioperatorio de los pacientes portadores de stents convencionales (SC) o farmacoactivos (SFA) precisa un control más estrecho. En SC se recomienda mantener el tratamiento AAP dual, aspirina y clopidogrel durante 4-6 semanas (ideal 3 meses), y al menos 12 meses en los SFA5. La aspirina se mantendrá indefinidamente en ambos casos. El riesgo de sangrado aumenta en presencia de AAP hasta 20% con aspirina y 50% con clopidogrel. Varía en las diferentes cirugías. Actualmente se asume un mayor riesgo de sangrado para disminuir el riesgo trombótico. En cirugía programada el AAS a dosis bajas se mantiene siempre en prevención secundaria, salvo en cirugía de riesgo de sangrado vital (neurocirugía)1. En cirugía urgente, la desmopresina puede mejorar moderadamente el sangrado en tratamiento con AAS o AINE2. Está contraindicado el BNA en pacientes con ticlopidina, clopidogrel como terapia única o asociado a AAS, también con los inhibidores de GPIIb/IIIa y/o trombolíticos (Tabla 1). Abciximab Inhibidor reversible de la agregación plaquetaria por bloqueo del receptor GPIIb/IIIa. También bloquea el desencadenamiento de la generación de trombina que sigue a la activación plaquetaria, de manera más eficaz que los agentes que inhiben exclusivamente el GPIIb/IIIa. Indicaciones: tratamiento en asociación con heparina y AAS. ICP: prevención de complicaciones cardíacas isquémicas. Bolus 10-60 min ev. antes de la intervención seguido de infusión durante 12 h. AI: reducción a corto plazo del riesgo de infarto de miocardio en Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Tabla 1. Diferencias en el tiempo de seguridad para BNA entre las sociedades científicas
Fármaco Tiempo de seguridad hasta BNA

Antagonistas de receptor adenosina difosfato –  Ticlopidina –  Clopidogrel –  Clopidogrel + AAS –  Prasugrel GPIIB/IIIA receptor antagonista –  Abciximab –  Eptifibatida –  Tirofibán –  Trifusal (inhibidor COX-1) –  Dipiridamol –  Cilostazol 48-72 h1,3: solicitar recuento plaquetario 83-10 h1: solicitar recuento plaquetario 8-10 h1: solicitar recuento plaquetario Como AAS: 0-42 h 0 h1 - 1 día2 42 h1 52-10 días1 52-71,3 días 7 días2 Experiencia insuf 5 días para la sociedad

Incremento de nivel de AMPc intraplaquetario

AMPc: adenosina monofosfato cíclico; COX: ciclooxigenasa.

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pacientes con AI sin respuesta a tratamiento médico convencional, programados para ICP. Comenzar en las 24 h antes de la ICP y suspender 12 h después. Posología: vía endovenosa: 0,25 mg/kg ev. en bolus (en 1 min), seguido de infusión: 0,125 µg/kg/min (máximo 10 µg/min). Efectos secundarios: frecuentes: hemorragia y trombocitopenia, hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos, dolor torácico, pirexia, dolor zona de punción, dolor lumbar, cefalea. Poco frecuentes: hemorragia intracraneal. Raras: taponamiento cardíaco, hipersensibilidad/reacciones alérgicas, síndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia pulmonar. Existen datos limitados sobre la readministración. En 5-6% de los pacientes aparecen anticuerpos antiquiméricos humanos (AACH), generalmente a títulos bajos. Puede ocasionar trombocitopenia grave o menor beneficio con la readministración. Precauciones: valorar riesgo-beneficio. IR y enfermedad vascular periférica: pueden disminuir los efectos. Niños y mayores de 80 años: uso no recomendado. Evitar canalización de venas no compresibles. Uso concomitante de HNF y AAS (300 mg/día): HNF para ICP en bolus antes de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). Suspender HNF después de completar el procedimiento, al menos 2 h antes de la retirada del introductor arterial. Estabilización de AI comenzar con HNF hasta TTPA de 60-85 s. Mantener perfusión endovenosa de HNF durante la perfusión endovenosa de abciximab. Monitorización: antes de abciximab: plaquetas, TCA, TP, TTPA y hemoglobina (Hb). A las 2-4 y 24 h después del bolus: plaquetas. Hb, 12 y 24 h después del bolus. Si se verifica trombocitopenia verdadera, interrumpir, hasta recuperación plaquetaria. Si inferior a 60.000/µl suspender HNF y aspirina, si inferior a 50.000/µl transfundir plaquetas. Uso de trombolíticos: cuanto más próxima la administración de abciximab más alto es el riesgo de hemorragia intracraneal. Si se requiere una intervención urgente se recomienda realizar primero la ACTP. Antes confirmar tiempo de hemorragia igual o inferior a 12 min. Si sospecha de trombosis, considerar la administración de tratamiento trombolítico adyuvante por vía intracoronaria. En lo posible evitar el estado fibrinolítico sistémico. Embarazo: no recomendable. Lactancia: interrumpir. Uso perioperatorio: BNA contraindicado. Se necesita un tiempo de ventana de 48 h sin fármaco para el bloqueo o retirada de catéter epidural1,3. Ante necesidad de hemostasia rápida, transfundir plaquetas. Pueden ser necesarias varias bolsas. Si cirugía urgente con riesgo de sangrado, determinar el tiempo de hemorragia (Ivy): si superior a 12 min y hemorragia transfundir plaquetas. Anestesiomecum

Interacciones: heparina, ácido acetilsalicílico, agentes trombolíticos: posible incremento de hemorragias. Prasugrel: similitud en la acción de ambos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a abciximab, anticuerpos monoclonales murinos o papaína. Sangrado interno activo, ictus (2 años previos), traumatismo craneoencefálico (TCE) o cirugía intrarraquídea o intracraneal reciente (2 meses previos); cirugía mayor (2 meses previos); tumor cerebral; aneurisma o malformación arteriovenosa; diátesis hemorrágica o hipertensión no controlada grave; trombopenia; vasculitis; retinopatía hipertensiva; IH grave, IR grave en hemodiálisis. Presentaciones: ReoPro (Lilly) Solución inyectable o para perfusión de 2 mg/ml. Cilostazol Derivado quinolónico con efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario reversible. Efectos antiagregantes plaquetarios mayores que los de aspirina o ticlopidina. Indicaciones y posología: claudicación intermitente en pacientes sin dolor en reposo ni síntomas de necrosis tisular periférica. Fuera de FT: cilostazol con AAS y clopidogrel disminuye el riesgo de reestenosis de stent y SCACET1,2. Vía oral: 100 mg/12 h 30 min antes o 2 h después del desayuno y cena. Efectos secundarios: diarrea, cefalea, palpitaciones intensidad leve-moderada. Frecuentes: náuseas y vómitos, dolor abdominal o precordial, dispepsia, flatulencia, taquicardia, arritmias, angina de pecho, equimosis, edema maleolar o cutáneo, astenia. Poco frecuente: gastritis. Vértigo, rinitis, faringitis; erupciones exantemáticas, prurito, mialgia. IAM, insuficiencia cardíaca, hipotensión ortostática, FA, taquicardia ventricular, síncope. Anemia, epistaxis, hemorragia digestiva, retiniana o cardiovascular, escalofríos, fiebre, sofocos, HTA, hipotensión, insomnio, ansiedad, parestesia, hipoestesia. Disnea, tos, hipersensibilidad, alteración de función hepática, dermatitis, urticaria y erupciones graves. Raras: granulocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, anemia aplásica, hemorragia cerebral, de pulmón o músculo. Precauciones: discrasias sanguíneas. Interrumpir inmediatamente ante indicios clínicos o de laboratorio de anemia aplásica, granulocitosis, etc. Uso perioperatorio: incremento del riesgo de hemorragia. Discontinuar cilostazol 5 días antes si no es necesario el efecto AAP. La Guía europea recomienda suspender 2 días para realizar BNA, con dosis posterior al bloqueo a las 5 h. Insuficiencia cardíaca congestiva: incremento de mortalidad, independientemente de su gravedad. Embarazo: categoría C de la FDA. Sólo si imprescindible. Lactancia: evitar o interrumpir. Niños: evitar en menores de 18 años. Interacciones: inhibe CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. Aunque sin interacción con warfarina, aconsejable precaución con otros metabolizados por CYP3A4 (midazolam, nifedipino, verapamilo). Evitar asociación con inhibidores del CYP3A4 o CYP2C19: si imprescindible, reducir la dosis de cilostazol 50%. AAP, aumento de riesgo de hemorragia. Controlar tiempo de sangría. Evitar dosis de AAS superiores a 80 mg/24 h. Clopidogrel. Anticoagulantes orales. Control INR. Con hipotensores, posible taquicardia refleja. Evitar uso con inotrópicos positivos (anagrelida, milrinona): aumento efecto. Lovastatina: aumento niveles de la estatina (70%). Contraindicaciones: hipersensibilidad. IR grave: ClCr ≤ 25 ml/min. IH moderada o grave. Hemorragia activa o diátesis hemorrágica, ulcus péptico activo, HTA no controlada, cirugía 3 meses antes o retinopatía diabética proliferativa. Antecedentes de taquicardia o fibrilación o ectopia multifocal ventriculares. Síndrome de QT largo. Presentaciones: Ekistol (Lacer) Comprimidos de 100 mg. Pletal (Ferrer) Comprimidos de 100 mg. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Clopidogrel Profármaco inhibidor irreversible de la agregación plaquetaria. La recuperación funcional plaquetaria depende del grado de renovación (en general 5-7 días, sin tratamiento). Indicaciones y posología: prevención de accidentes aterotrombóticos. Adultos que han sufrido IAM reciente (hasta un máximo de 35 días), infarto cerebral (desde 7 días antes hasta 6 meses después) o padezcan arteriopatía periférica establecida. Cardiopatía isquémica: a) SCASET, AI o IAM sin Q, stent tras ICP. Dosis inicial 300 mg, seguido de 75 mg/24 h. Asociar AAS: ante el riesgo de hemorragia gástrica 100 mg/24 h, y b) SCACET, candidatos a terapia trombolítica, ancianos mayores de 75 años: 75 mg/24 h. No se ha determinado la pauta posológica óptima para metabolizadores pobres. Efectos secundarios: hemorragia en el primer mes de tratamiento. Hemorragia con clopidogrel o con AAS: 9,3%. Graves 1,4%. Hemorragias graves para clopidogrel + AAS dependiente de la dosis de AAS. Poco frecuentes: hemorragia intracraneal, ocular, púrpura y hematuria, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, eosinofilia, cefalea, parestesias, mareo, úlcera o gastritis, vómitos, náuseas, estreñimiento. Raras: neutropenia grave, anemia aplásica, hemorragia retroperitoneal, púrpura trombótica trombocitopénica. Precauciones: en SCACET, no administrar clopidogrel los primeros días tras el IAM. No recomendado en infarto cerebral isquémico agudo (< 7 días). Precaución si riesgo de hemorragia. Experiencia limitada en IR e IH moderadas. Niños: no recomendado en menores de 18 años. Ancianos: sin ajuste posológico. Embarazo: sólo si imprescindible (no suspender en ese caso). Lactancia: evitar la administración. Uso perioperatorio: si no se desea un efecto antiplaquetario, suspender clopidogrel 7 días antes. Aceptado en prevención primaria. Si conviene reducir el efecto antiagregante, por alto o moderado riesgo de sangrado, suspender clopidogrel 5 días antes y sustituir por AAS (100 mg)5. El BNA se realizará a partir de 5-7 días de interrupción. Si se interrumpe sustituir por AAS (100 mg) en el preoperatorio5. En caso de terapia dual, suspender clopidogrel 5 días y mantener aspirina a dosis bajas. El BNA se realizará, en este caso, a partir de los 7 días de interrupción. La presencia de clopidogrel contraindica el BNA salvo que la técnica anestésica regional disminuya la mortalidad frente a anestesia general2. La restauración po. se hace entre las 6-48 h, sin dosis de carga en mayores de 75 años. Interacciones: no administrar con anticoagulantes orales ni inhibidores de GPIIb/IIIa. AAS: clopidogrel potencia el efecto antiagregante inducido por colágeno. Es posible incremento del riesgo de sangrado. Trombolíticos: incidencia de hemorragias similar a la asociación trombolítico-heparina-AAS. AINE: posibilidad de sangre oculta en heces. Prasugrel: podría incrementar el riesgo de hemorragia. Atorvastatina: disminución del metabolito activo del clopidogrel. Evitar uso con fármacos que inhiben el CYP2C19 o con omeprazol o esomeprazol por aumento de riesgo aterotrombótico. Contraindicaciones: hipersensibilidad. IH grave. Hemorragia activa (úlcera péptica o hemorragia intracraneal). Presentaciones: Clopidogrel (Aphar EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Actavis EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Apotex EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Alter EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Arrow EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (HCS EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Bexalabs EFG) Anestesiomecum

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Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Cinfa EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Combix EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Kern Pharma EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Mabo EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Mylan EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Pensa EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Ratiopharm GmbH EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Qualigen EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Sandoz EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Stada EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Clopidogrel (Tecnigen EFG) Comprimidos recubiertos de 75 mg. Plavix (Sanofi Aventis) 50 comprimidos recubiertos de 75 mg. Iscover (Bristol Myers Squibb) 28 comprimidos recubiertos de 75 mg. Dipiridamol Antiagregante plaquetario. Antianginoso. Vasodilatador coronario. Indicaciones y posología: prevención del tromboembolismo, asociado a anticoagulantes orales, en pacientes con implantes de válvulas cardíacas mecánicas. Vía oral: 100 mg/6-8 h; dosis máxima 600 mg/día. Como alternativa a la prueba de esfuerzo en la gammagrafía cardíaca por talio 201. Vía endovenosa: 0,142 mg/kg/min (dosis total: 0,57 mg/kg), infundidos durante 4 min; dosis máxima 60 mg/paciente. Efectos secundarios: generalmente al inicio del tratamiento, leves y pasajeras. Frecuentes: náuseas, diarrea, mareos, cefalea. Poco frecuentes: trombopenia, mialgia, vómitos, hipotensión, sofocos. Raras: colelitiasis, reacciones alérgicas. Labilidad de presión arterial, empeoramiento de cardiopatía coronaria, alteraciones electrocardiográficas (cambios ST-T), arritmias e insuficiencia cardíaca. Muy raras: angina de pecho e infarto de miocardio. Incremento del sangrado quirúrgico. Cuando se utiliza en la perfusión miocárdica por talio, se han observado dos efectos secundarios graves: infarto de miocardio (0,1%) y broncospasmo grave (0,2%). Precauciones: en hipotensión, migraña, hipovolemia, AI aumenta el riesgo de isquemia miocárdica grave o pacientes con coronarias arterioscleróticas. Precaución inestabilidad hemodinámica o estenosis aórtica subvalvular. Se ha descrito la incorporación del dipiridamol no conjugado a cálculos biliares. No necesita intervalo de seguridad para BNA2. Interacciones: puede potenciar el efecto hipotensor de otros fármacos y contrarrestar el efecto anticolinesterásico de los inhibidores de la colinesterasa, agravando la miastenia gravis. Aumenta los efectos de adenosina, β-bloqueantes (atenolol, metoprolol), heparina, warfarina. Teofilina, cafeína: cuando dipiridamol se utiliza como medio de diagnóstico, suprimir los derivados de teofilina 48 h antes, y la ingestión de cafeína. Riesgo de prueba del talio falsamente negativa. Embarazo: categoría B de la FDA. Sólo si imprescindible. Lactancia: uso precautorio. Niños: no recomendado menores de 12 años. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Contraindicaciones: hipersensibilidad o síncope circulatorio (vía ev.). Presentaciones: Persantin (Boehringer) Ampollas de 10 mg; comprimidos recubiertos de 100 mg. Eptifibatida Inhibidor reversible de la agregación plaquetaria. Indicaciones: prevención del infarto de miocardio precoz con AI o infarto de miocardio sin onda Q, con dolor torácico dentro de las 24 h y cambios en el electrocardiograma (ECG) y/o las enzimas elevadas. Posología: vía endovenosa. Empleo con AAS y HNF. AI o infarto de miocardio sin onda Q: bolus 180 µg/kg ev., seguido de IC: 2 µg/kg/min durante 72 h, hasta cirugía de bypass coronario, o hasta el alta. Si ICP, continuar la perfusión durante las 20-24 h siguientes. Duración global máxima: 96 h. Dosis de HNF: peso superior a 70 kg, bolus 5.000 unidades, seguida de infusión: 1.000 U/h. Si peso inferior a 70 kg, bolus 60 unidades/kg + infusión de 12 U/kg/h. Mantener TTPA entre 50-70 s. Precaución en IH donde la coagulación se pueda alterar. IR moderada (CLCr ≥ 30 - < 50 ml/min): bolus 180 µg/kg ev. seguido de IC: 1,0 µg/kg/min durante todo el tratamiento. Efectos secundarios: hemorragia con procedimientos cardíacos invasivos. Muy frecuentes: hemorragia mayor y menor incluyendo acceso en la arteria femoral, relacionada con la cirugía de bypass coronario, gastrointestinal, genitourinaria, retroperitoneal, intracraneal, hematemesis, hematuria, oral/orofaríngea, disminución de la Hb/hematocrito (Hto) y otras. Frecuentes: trastornos cardíacos, parada cardíaca, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, insuficiencia cardíaca congestiva, bloqueo auriculoventricular, fibrilación auricular. Trastornos vasculares, hipotensión, shock, flebitis. Poco frecuentes: trombocitopenia, isquemia cerebral. Precauciones: hemorragia: mujeres, ancianos, bajo peso, IR moderada (ClCr ≥ 30 - < 50 ml/min). Interrumpir infusión si terapia trombolítica o cirugía coronaria de emergencia o balón de contrapulsación aórtico. Si hemorragia grave no controlable mediante presión, interrumpir infusión de eptifibatida y HNF. Monitorizar plaquetas antes, durante las primeras 6 h y 1/día durante el tratamiento o ante sospecha clínica de hemorragia inesperada. Si plaquetas inferiores a 100.000, interrumpir tirofibán y HNF. Transfusión de plaquetas individualizada. Monitorizar antes: TP y TTPA, creatinina, plaquetas, Hb y Hto. La Hb, el Hto y las plaquetas deben controlarse en las 6 h siguientes al comienzo y mínimo 1/día. Si plaquetas inferiores a 100.000 descartar seudotrombocitopenia. Suspender HNF. Embarazo: sólo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. Niños: no recomendado en menores de 18 años. Uso perioperatorio: si se precisa cirugía cardíaca urgente o emergente, suspender perfusión. Si requiriera cirugía semielectiva, suspenderla en el momento adecuado para recuperar la función normal (4-8 h, dependiendo de la urgencia). Para retirar catéter o técnica neuroaxial esperar 8-10 h desde la interrupción, con recuento plaquetario normal. No hay datos para dosis post-BNA1,3,4. Interacciones: agentes trombolíticos: riesgo de hemorragia. Precaución con otros fármacos que afectan a la hemostasia, ticlopidina, clopidogrel, agentes trombolíticos, anticoagulantes orales, dextranos, adenosina, sulfinpirazona, prostaciclina, AINE o dipiridamol. No hay experiencia junto a HBPM. Es incompatible con la furosemida. Contraindicaciones: hipersensibilidad, hemorragia activa, ictus en los 30 días previos o toda historia de ictus hemorrágico. Enfermedad intracraneal (neoplasia, malformación arteriovenosa, aneurisma). Cirugía mayor o traumatismo importante (6 semanas previas). Antecedentes de diátesis hemorrágica. Trombocitopenia (< 100.000/mm3). TP superior a 1,2 veces el control o INR igual o superior a 2,0. Hipertensión grave. IR grave (ClCr < 30 ml/min) o en diálisis renal. IH clínicamente relevante. Administración de otro inhibidor parenteral de los receptores GPIIb/IIIa. Anestesiomecum

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Presentaciones: Integrilin (GlaxoSmithKline) Solución inyectable de 0,75 y 2 mg/ml. Ticlopidina Antiagregante plaquetario con efecto máximo a los 5-8 días que se mantiene durante 1 semana, una vez suspendido el tratamiento. Indicaciones y posología: profilaxis de trombosis cerebral tras accidente isquémico transitorio (AIT), déficit neurológico isquémico reversible, ictus menor o infarto completo, cuando haya intolerancia y/o el AAS no sea adecuado; prevención en trombosis cerebral (profilaxis secundaria); prevención de accidentes tromboembólicos, en pacientes con claudicación intermitente; prevención de la progresión del número de microaneurismas en diabéticos insulinodependientes con retinopatía inicial, prevención y corrección de los trastornos plaquetarios inducidos por hemodiálisis o CEC. En cirugía de derivación aortocoronaria, ICP con colocación de stent. Estas indicaciones se aplican solamente a los pacientes que no toleren el tratamiento con AAS. Vía oral: 250 mg 2/día. Efectos secundarios: frecuentes: neutropenia o agranulocitosis. Equimosis, epistaxis, hematuria, hemorragia gastrointestinal. Hemorragia perioperatoria o sangrado intracraneal. Reacciones cutáneas alérgicas. Mareos, dolores de cabeza u otros lugares, astenia, anorexia, diarrea, náuseas, vómitos. Poco frecuentes: anemia aplásica, trombocitopenia, aislada o en combinación con anemia hemolítica y pancitopenia. Hepatitis, ictericia colestásica, acúfenos, palpitaciones, nerviosismo, insomnio, sudoración, alteración de la sensibilidad, cambios en el sentido del gusto o sentimientos depresivos. Raras: púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). Se han notificado efectos secundarios hematológicos y hemorrágicos potencialmente mortales. Precauciones: monitorizar recuento y fórmula antes de la terapia y durante los primeros 3 meses cada 14 días. Pedir tiempo de sangría en pacientes con un alto riesgo de hemorragia. Las hemorragias más graves ocurren con diagnóstico tardío, falta de monitorización, tratamiento no apropiado o asociación de medicamentos que potencian la hemorragia. PTT: si aparecen síntomas de neutropenia, trombocitopenia y/o insuficiente hemostasia o signos de PTT, comprobar recuento y fórmula e interrumpir el tratamiento. IH: suspender en caso de hepatitis o ictericia. Niños: no se recomienda. Embarazo y lactancia: no se debe utilizar. Uso perioperatorio: en cirugía electiva, valorar riesgo trombótico y hemorrágico. Si se necesita adecuada hemostasia primaria, interrumpir 10 días (5-10). Reinstaurar en las primeras 48 h. El BNA está contraindicado con ticlopidina a no ser que se haya interrumpido al menos 5 días (algunos han exigido más de 10). En caso de cirugía urgente, considerar si sangrado activo la necesidad de transfundir plaquetas. Interacciones: aumento del efecto: fármacos que alteran la hemostasia. Ticlopidina potencia los efectos de AAS. Cimetidina aumenta los niveles de ticlopidina. Junto a teofilina, prolonga la semivida de eliminación de teofilina. Disminución de los efectos: antiácidos. Ticlopidina reduce las concentraciones de ciclosporina en plasma. Produce ligera disminución (±15%) de la concentración de digoxina. Precaución con fenitoína: ajustar dosis a niveles en plasma. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Diátesis hemorrágica, prolongación del tiempo de sangrado, lesiones de órganos con riesgo de hemorragia, antecedentes de neutropenia, agranulocitosis o trombocitopenia. Presentaciones: Ticlodone (Berenguer Infale) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Normon) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Alter EFG) Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Cinfa EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Mylan EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Ranbaxy) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Ratiopharm) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Stada EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Ticlopidina (Teva EFG) Comprimidos recubiertos de 250 mg. Tiklid (Sanofi Aventis) Comprimidos de 250 mg. Tirofibán hidrocloruro Antiagregante plaquetario antagonista del receptor GPIIb/IIIa. Indicaciones: prevención precoz del infarto de miocardio en pacientes con AI o infarto de miocardio sin onda Q cuyo dolor torácico se ha producido en las últimas 12 h. Se utiliza con AAS y HNF. Posología: vía endovenosa. Inicio de infusión 0,4 µg/kg/min durante 30 min, continuar a 0,1 µg/kg/min simultáneamente con HNF (bolus ev. de 5.000 U seguido de 1.000 U/h, con ajuste TTPA [el doble del valor normal]) y con AAS. Duración al menos 48  h. Durante la angiografía coronaria, continuar infusión de tirofibán y HNF, mantener durante 12-24  h después de la angioplastia/aterectomía. Duración completa no más de 108 h. IR grave: reducir un 50%. Se elimina por hemodiálisis. Efectos secundarios: hemorragia, generalmente leve. Precauciones: véase Eptifibatida. No se recomienda en reanimación cardiopulmonar (RCP) traumática o prolongada, biopsia de órganos o litotricia en las últimas 2 semanas. Traumatismo grave o cirugía mayor más de 6 semanas pero menos de 3 meses antes. Úlcera péptica activa en los últimos 3 meses. Hipertensión no controlada. Pericarditis aguda. Vasculitis. Sospecha de disección aórtica. Retinopatía hemorrágica. Hematuria. Tratamiento trombolítico. No utilizar con fármacos que aumenten el riesgo de hemorragia. Si trombopenia inferior a 90.000, interrumpir el doble tratamiento. Controlar TTPA y plaquetas antes y durante el tratamiento. Riesgo de hemorragia vital, en asociación a otros antagonistas GPIIb/IIIa. Ancianos: no es necesario ajuste de dosis. Embarazo: sólo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. Uso perioperatorio: véase Eptifibatida. Interacciones: potenciación con AAS, HNF + AAS, warfarina + HNF. Contraindicaciones: véase Eptifibatida. Alteración de la coagulación (TP >  1,3 veces control, o INR > 1,5). Presentaciones: Agrastat (Iroko Cardio) Solución para perfusión de 0,05 y 0,25 mg/ml. Triflusal Reduce la síntesis de tromboxano. Tiene efecto vasodilatador e inhibe la agregación plaquetaria inducida por ácido araquidónico, adenosina difosfato (ADP), epinefrina o colágeno. Indicaciones: profilaxis secundaria de IAM, angina estable o AI, tromboembolismo cerebral, AIT no hemorrágico o permanente o tras bypass coronario. Posología: vía oral: 600 mg/día en dosis única o 900 mg/día fraccionada. Anestesiomecum

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Efectos secundarios: muy frecuente: dispepsia. Frecuente: dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, vómitos, flatulencia, anorexia, cefalea. Precauciones: riesgo de hemorragia y AAS u otros AINE, IH e IR. Uso perioperatorio: como AAS: mantener de por vida, incluido el perioperatorio, salvo excepciones1,5. No contraindica el BNA en monoterapia4. Interacciones: aumento de efecto: AINE. HTB, principal metabolito de trifusal, puede aumentar el efecto de AINE, glisentida y warfarina. Triflusal + trombolítico cursa con menos hemorragia intracraneal que trombolítico + AAS. Embarazo: sólo si imprescindible. Lactancia: interrumpir. Contraindicaciones: alergia a salicilatos, AINE. Úlcera péptica activa o antecedentes, hemofilia, alteraciones de la coagulación, aumento del riesgo o hemorragia activa. Presentaciones: Anpeval (Vir) Cápsulas de 300 mg. Cisal (Ratiopharm) Cápsulas de 300 mg. Disgren (Uriach) Cápsulas de 300 mg; polvo de 600 mg. Triflusal (Cinfa) Cápsulas de 300 mg. Triflusal (Lareq) Cápsulas de 300 mg. Triflusal (Pharmagenus) Cápsulas de 300 mg. Triflusal (Stada) Cápsulas de 300 mg. Triflusal (Sandoz EFG) Cápsulas de 300 mg. Triflusal (Teva) Cápsulas de 300 mg. Fibrinolíticos Actúan como trombolíticos. Su utilidad en el tratamiento del SCACET o con nuevo bloqueo completo de rama izquierda de incluso menos de 12 h de evolución está demostrada. La estreptocinasa y la alteplasa han reducido la mortalidad. La reteplasa y la tenecteplasa están autorizadas para el IAM; se administran por vía endovenosa. Están indicados ante todo IAM si el beneficio supera el riesgo, sin negar el tratamiento sólo por razones de edad. La estreptocinasa se utiliza para tratar la trombosis venosa potencialmente mortal; la alteplasa y la estreptocinasa se utilizan para el tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. El tratamiento debe iniciarse de inmediato. También se utilizan en el ictus isquémico de menos de 3 h de evolución, en la trombosis de catéteres venosos centrales y en las pleuresías purulentas. A continuación se exponen características comunes. Efectos secundarios: náuseas, vómitos y hemorragia (en el lugar de inyección, aunque pueden aparecer en otras localizaciones). La hemorragia grave obliga a retirar el trombolítico y puede exigir la administración de factores de la coagulación y ácido tranexámico. Arritmias por reperfusión en el IAM. También puede aparecer hipotensión. Dolor de espalda. Estreptocinasa: reacciones alérgicas. Raro: síndrome de Guillain-Barré tras el tratamiento con estreptocinasa. Precauciones: riesgo de sangrado con venopunción, procedimientos invasivos, masaje torácico externo, embarazo, aneurismas abdominales o trastornos en los que la trombólisis podría originar complicaciones embólicas, como aumento de tamaño de la aurícula izquierda con fibrilación auricular (por riesgo de disolución del coágulo y embolización posterior), retinopatía diabética, tratamiento anticoagulante reciente o asociado. Uso perioperatorio: el riesgo de sangrado se incrementa de 1,5-3 veces. Se aconseja evitar el BNA en los pacientes que han recibido antifibrinolítico. No está claro el intervalo Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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entre la última dosis y el bloqueo, tampoco para la retirada de catéter epidural. Aconsejable 24-36 h de la última dosis, normalizadas las pruebas de hemostasia, fibrinógeno y si es posible tromboelastograma (TEG)2-4. Según ASRA: estreptocinasa tópica no contraindica, estreptocinasa endovenosa y reteplasa 24 h. Alteplasa: 6 h. Tenecteplasa sin datos3. En general se desaconseja la administración de fibrinolíticos hasta pasados 10 días de la punción de un vaso no compresible3,4. Si la indicación de trombólisis es emergente, en paciente portador de catéter epidural, no retirar hasta el cese del efecto trombolítico1. Si el tratamiento es urgente después de punción espinal, sería aconsejable esperar tras punción única no complicada igual o más de 4 h; tras punción hemorrágica igual o más de 24 h, y tras retirada de catéter igual o más de 4 h para el tratamiento4. Se aconseja monitorización neurológica/2 h, sobre todo con catéter epidural5. Contraindicaciones: hemorragia reciente, traumatismo o cirugía (incluida la extracción dental), defectos de coagulación, diátesis hemorrágica, disección de aorta, coma, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, posible ulceración péptica, hemorragia vaginal intensa, hipertensión grave, enfermedad pulmonar activa con cavitación, pancreatitis aguda, hepatopatía grave, varices esofágicas; además, en el caso de estreptocinasa, reacciones alérgicas previas a la estreptocinasa o a la anistreplasa (retirado del mercado). La persistencia prolongada de anticuerpos contra la estreptocinasa y la anistreplasa puede reducir la eficacia del tratamiento posterior. Pueden aparecer anticuerpos tras el uso tópico de la estreptocinasa en heridas. Estreptocinasa El complejo estreptocinasa-plasminógeno posee propiedades activadoras proteolíticas y fibrinolíticas. Indicaciones: IAM (véase Fibrinolíticos), TVP, TEP, tromboembolia arterial aguda y trombosis venosa o arterial centrales de la retina. Posología: IAM: 1.500.000 UI durante 60 min. TVP, TEP, tromboembolia arterial aguda, trombosis venosa o arterial centrales de la retina: perfusión endovenosa de 250.000 UI durante 30 min y luego 100.000 UI/h hasta 12-72 h según la respuesta y con control de los parámetros de la coagulación (consúltese la FT). Efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones: véase Fibrinolíticos. Presentaciones: Streptase (ZLB Behring) Viales de 250.000 y 750.000 UI. Alteplasa (rt-PA, activador tisular del plasminógeno) Induce la conversión del plasminógeno en plasmina produciendo la disolución del coágulo de fibrina. Indicaciones: IAM (incluso hasta 24 h después), TEP; ictus isquémico agudo (tratamiento por neurología exclusivamente). Posología: IAM: pauta acelerada (se inicia en ≤ 6 h) de bolus de 5 mg + infusión de 50 mg durante 30 min y luego 35 mg durante 60 min (dosis total: 100 mg en 90 min); dosis más bajas para menos de 65 kg. IAM: régimen de 3 h, empezar en las primeras 6-12 h con bolus de 10 mg seguido de infusión de 50 mg durante 60 min seguido de perfusiones, cada una de 10 mg durante 30 min (dosis total: 100 mg en 3 h; máximo 1,5 mg/kg a los pacientes que pesen menos de 65 kg). TEP: 10 mg en bolus endovenoso durante 1-2 min, seguidos de infusión de 90 mg durante 2 h; como máximo, 1,5 mg/kg para menos de 65 kg. Ictus agudo (iniciar en ≤ 3 h): perfusión durante 60 min de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg); empezar con bolus del 10% de la dosis; el resto en perfusión. Efectos secundarios: véase Fibrinolíticos; riesgo de hemorragia cerebral en el ictus agudo. Precauciones: véase Fibrinolíticos; en ictus agudo, vigilar la posibilidad de hemorragia intracraneal y la PA, IR, tratamiento antiagregante. Dosis de 100 mg producen modesta Anestesiomecum

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disminución de fibrinógeno circulante hasta el 60% aproximadamente a las 4 h, que revierte a más del 80% en 24 h. El plasminógeno y la α2-antiplasmina disminuyen hasta 20 y 35%, respectivamente después de 4 h, y aumentan a más del 80% a las 24 h. Raramente: disminución marcada y prolongada del fibrinógeno. No recomendado en mayores de 80 años ni en menores de 18 años. Contraindicaciones: véase Fibrinolíticos. Ictus: convulsiones asociadas al ictus, ictus grave, antecedentes de ictus entre pacientes con diabetes, ictus en el último trimestre, hipoglucemia, hiperglucemia. Presentaciones: Actilyse (Boehringer Ingelheim España) Inyectables endovenosos de 20 y 50 mg. Reteplasa Activador del plasminógeno recombinante de acción trombolítica. Indicaciones: IAM: véase Fibrinolíticos. Posología: bolus endovenoso: 10 UI en menos de 2 min, seguidas 30 min después de 10 UI más. Efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones: véase Fibrinolíticos. Presentaciones: Rapilysin (Roche Farma) Inyectables endovenosos de 10 U. Tenecteplasa Véase Fibrinolíticos. Indicaciones: IAM: véase Fibrinolíticos. Posología: bolus endovenoso durante 10 s: 30-50 mg según el peso corporal (0,5-0,6 mg/kg); consultar FT; máximo 50 mg. Efectos secundarios: véase Fibrinolíticos; además, fiebre. Precauciones: véase Fibrinolíticos; lactancia. Contraindicaciones: véase Fibrinolíticos. Presentaciones: Metalyse (Boehringer Ingelheim España) Inyectables endovenosos de 8.000 y 10.000 U. Urocinasa Enzima humana capaz de lisar los trombos: más los recientes y los venosos. No obstante, su acción trombolítica a nivel arterial sigue siendo eficaz al ser administrada in situ. Indicaciones: tromboembolismo arterial; TVP; trombosis de comunicaciones arteriovenosas; trombosis coronaria; TEP; hemorragia retiniana; derrame pleural metaneumónico; empiema pleural complicado. Posología: perfusión endovenosa continua (en suero salino isotónico): TEP agudo masivo o TEP con inestabilidad: inicialmente 4.400 UI/kg durante 10 min, seguida de infusión de 4.400 UI/kg/h durante 12 h. Oclusiones de comunicaciones arteriovenosas: 5.000-10.000 UI disueltas en 0,5-1 ml. Hemorragias intraoculares: 5.000-25.000 UI en instilación intraocular directa. Derrames pleurales metaneumónicos y empiemas complicados: véase FT. Efectos secundarios, precauciones, contraindicaciones: véase Fibrinolíticos. Presentaciones: Urokinase Vedim (UCB Pharma) Inyectables endovenosos de 250.000 UI. Uroquidan (UCB Pharma) Inyectables endovenosos de 100.000 y 250.000 UI. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos

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Bibliografía
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Anestesiomecum

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Fármacos hemostáticos
L. Muñoz Corsini

Introducción Son fármacos utilizados para prevenir o disminuir el sangrado perioperatorio y la necesidad de transfusiones alogénicas y sus riesgos, con la consecuente disminución de la morbilidad y mortalidad. Existen varios grupos de medicamentos: –  Fármacos derivados del plasma: conjunto de proteínas preparadas a partir de plasma humano. Se dividen en cinco categorías: albúmina, antiproteasas, inmunoglobulinas, adhesivos biológicos (mezclas de factor XIII, fibrinógeno y aprotinina que reproducen la última fase de la coagulación, la fibrinoformación, actuando de forma local y que no quedan ampliados en este capítulo) y factores de la coagulación (factor rVIIa, factor VIII, factor IX, complejo II-VII-IX-X, fracción inhibidora del FVIII, fracción inhibidora del factor IX (FIX), factor de Von Willebrand [VWF], factor enriquecido en factor VIII, fibrinógeno), de las cuales las dos últimas engloban a los medicamentos hemostáticos, aunque sólo interesa la última para este capítulo. –  Fármacos «antianémicos» que minimizan la repercusión de la pérdida de glóbulos rojos: agentes estimulantes de la eritropoyesis (epoetina α, epoetina β y epoetina θ son las utilizables en el periodo perioperatorio), sustitutos del plasma (hemoglobin based oxygen carrier-201 [HBOC-201], que no tienen cabida en este capítulo), hierros endovenosos, ácido fólico y vitamina B12. –  Fármacos antifibrinolíticos: aminoácidos derivados sintéticos de la lisina: ácido tranexámico (TNX), ácido aminocaproico (AMC). –  Desmopresina. –  Fármacos «antídotos»: vitamina K, protamina. Aminocaproico, ácido Derivado sintético del aminoácido lisina, actúa como fibrinolítico bloqueando competitiva y reversiblemente los sitios de unión de la lisina en la molécula de plasminógeno y plasmina evitando que éstos se unan a la fibrina, lo que a su vez impide la lisis de ésta. Posee menor potencia (6-10 veces) y menor vida media que el ácido TNX. Hay pocos estudios sobre su eficacia en la reducción de hemorragia y transfusión, tanto en cirugía de bypass cardiopulmonar como en trasplante hepático.

Indicaciones y posología: se han utilizado múltiples y empíricas dosis. Las más habituales: –  Uso terapéutico en hiperfibrinólisis establecida y monitorizada (dimero D [DD], activador del plasminógeno tisular [t-PA] y el inhibidor del activador tisular del plasminógeno [PAI-1] altos con plasminógeno normal) y en hemorragia posquirúrgica o por un trombolítico: 100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h. En niños, 100 mg/kg ev. durante 1 h seguido de 33,3 mg/k/h. En cirugía urológica se recomienda dosis inferior a 6 g durante 24 h. –  Uso profiláctico de hemorragia posquirúrgica. Cirugía de bypass cardiopulmonar: adultos: 50 mg/kg ev. durante 20 min + 25 mg/kg/h. Niños mayores de 9 meses: 70 mg/kg ev. durante 20 min seguido de 30 mg/kg/h. Cirugía ortopédica mayor (reemplazo rodilla o cadera): bolus 100-150 mg/kg ev. (o 10 g) seguidos de 1 g/h durante 3 h o 12,5 mg/kg/h durante 5 h. Igual dosis para urología, gastroenterología, odontoestomatología, ginecología y obstetricia. Recomendaciones de uso: sólo disponible por vía endovenosa. Las ampollas pueden darse vía oral, 4 g/4-6 h. Efectos secundarios: en menos del 1% fenómenos tromboembólicos (TE): basados en casos clínicos pero no sostenido por metaanálisis. Fallo renal: altas dosis y/o uso prolongado. Precauciones: variabilidad de concentración plasmática para una misma dosis ajustada al peso. Reducir dosis y/o estrecho control clínico en insuficiencia renal (IR) grave. Evitar inyección rápida, sobre todo en cardiópatas (hipotensión y bradicardia en < 1%). Embarazadas: sólo si no hay otra alternativa (categoría C de la Food and Drug Administration (FDA). Evitar o limitar su uso en pediatría. Interacciones: respetar un intervalo mínimo de 8 h entre su administración y la de complejo coagulante inhibidor (factor VIII inhibitor bypassing activity [FEIBA]) o complejo FIX, pues aumenta posibilidad de trombosis. Contraindicaciones: alergia al preparado. Coagulación intravascular diseminada (CID) (riesgo de formación de coágulos). Presentaciones: Caproamin (Fides) Solución inyectable de 4 g/10 ml. Complejo II-VII-IX-X El concentrado de complejo de protrombina (CCP) es un derivado de plasma humano compuesto por factores dependientes de vitamina K (II-VII-IX-X, especialmente II) y, en algunos casos, proteínas C, S y Z, antitrombina III (AT III) y pequeña cantidad de heparina. Al aumentar la concentración plasmática de los factores citados provoca la reversión rápida y temporal de defectos de coagulación debidos a administración de anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K, hepatopatía o bien déficits congénitos del II y X. Indicaciones y posología: hemorragias graves y/o localizaciones peligrosas (cerebro, tracto gastrointestinal, músculos profundos, cámara retrobulbar y articulaciones). Hemorragia mayor que compromete la vida: 25 UI/kg CCP (III, grado B). Hemorragia mayor que puede esperar al cociente internacional normalizado (INR): INR superior a 6: 30 UI/kg; INR 2-5,9: 20-25 UI/kg; INR 1,6-1,9: 10-15 UI/kg. Uso profiláctico: en cirugía urgente (dosis como hemorragia mayor con INR) o contraindicaciones para sobrecargas de volumen. Déficits congénitos II y X: 1 UI/kg CCP aumenta ambos en 1,7 UI/dl. Cálculo de dosis: unidades requeridas = peso corporal (kg) × aumento deseado del factor (UI/dl) × 0,59 (dl/kg). Recomendaciones de uso: debe acompañarse de coadministración de vitamina K endovenosa (5-10 mg) lenta (puede repetirse a las 12 h) en cualquiera de las indicaciones y excluir previamente una CID. La corrección se basará en el INR en todos los casos, salvo en hemorragias que pongan en peligro la vida en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales. Generalmente se requiere una actividad del IX del 50% (INR 1,2) y para paciente quirúrgico, del 25-30% (INR < 1,5) en procedimientos mayores e INR inferior a 2 en menores. Se espera corrección Anestesiomecum

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Tabla 1. Presentaciones de concentrado de complejo de protrombina
II VII IX X Proteína Proteína Proteína AT III Heparina (UI/ml) (UI/ml) (UI/ml) (UI/ml) C S Z (UI/ml) (UI/ml) % % % % (UI/ml) (UI/ml) (UI/ml) Beriplex® 500 UI (20-48) (10-25) (20-31) (22-60) 15-45 CSL Behring, GMBH 133% 69% 100% 161% Octaplex® 500 UI (11-38) (9-24) (25) (18-30) Octapharma 96% 66% 100% 96% Prothromplex® 600 UI Baxter (30) 100% (25) 83% (30) 100% (30) 100% 7-31 > 20 13-26 7-32 NO NO NO NO 0,2-1,5 0,4-2,0 NO 0,75-1,5 NO < 15

del INR en 15 min, tras bolus de CCP a velocidad de 1 ml (25 UI)/min inicial y nunca más rápida de 8 ml/min. Tras reversión, control cada 6 h del INR. Si INR superior a 1,5 y clínica, repetir dosis CCP y vitamina K. Efectos secundarios: fenómenos TE (2%): más en las fórmulas con alto contenido en FII y FVII y en pacientes con factores de alto riesgo trombótico basal. Se recomiendan fórmulas de CCP con heparina y antitrombina e iniciar pauta de heparina profiláctica una vez haya pasado el riesgo hemorrágico. No hay riesgo cero de transmisión viral. Reacciones alérgicas: muy infrecuentes. Precauciones: CCP no es primera alternativa en hemofilia B, déficit congénito de factor VII o de proteína C, salvo urgencia sin posibilidad de concentrado de factores o del inhibidor. En hepatopatías y déficits de ATIII, reponer ésta al menos en el 80% antes de administrar CCP. Interacciones: anticoagulantes orales (ACO) tipo cumarina. Contraindicaciones: trombopenia inducida por heparina (TIH): no debe administrarse hasta pasados 6 meses, aunque no hay descrito ningún caso por CCP. CID: contraindicación absoluta salvo hemorragia con riesgo vital por carencia de factores dependientes de vitamina K y en los que no es posible administrar plasma fresco congelado (PFC). Aun así, riesgo importante de trombosis, por lo que debe administrarse antitrombina o heparina (mejor) antes del CCP. Presentaciones: Véase tabla 1. Desmopresina Análogo sintético de la vasopresina, 1-deamino-8-D-arginina vasopresina, inicialmente indicado para el tratamiento de la diabetes insípida. Su capacidad para liberar los depósitos intracelulares endoteliales del factor VIII y VWF, así como del t-PA, le confiere utilidad perioperatoria como agente hemostático, normalizando el tiempo de hemorragia al aumentar dos-cuatro veces el factor VIII con una duración de 6 h. Indicaciones: accidentes hemorrágicos en el perioperatorio de pacientes con hemofilia A leve, enfermedad de Von Willebrand tipo I con actividad VIII superior al 5%, uremia, cirrosis hepática, insuficiencia trombocitaria congénita o adquirida y de etiología desconocida y siempre tras ser estudiada la respuesta positiva a la desmopresina. Posología: vía endovenosa: adultos y niños de más de 10 kg de peso: 0,3 µg/kg diluido en 50-100 ml ClNa 0,9% durante 15-30 min. Si efecto positivo, repetir dosis una o dos veces/6-12 h. Más repeticiones, disminuirían el efecto.Recomendación de uso: tras desmopresina, se puede intervenir si la respuesta positiva es conocida y es urgencia. Idealmente, control de coagulación a los 30, 60 y 90 min. Efectos secundarios: hipersensibilidad (0,1-1%): incluso anafilaxia. Hiponatremia (< 0,1%: retención acuosa e hipertensión arterial transitoria [raro]). Fármacos hemostáticos

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Precauciones: en niños y ancianos, vigilar la aparición de dolor de cabeza, nauseas/vómitos... posible hiponatremia. Embarazo: categoría B de la FDA. Valorar riesgo-beneficio. Desequilibrio electrolítico y uso de diuréticos concomitante. Valoración estrecha de la presión arterial (PA). Evitar tolerancia hídrica tras 8 h de su administración. Interacciones: potencian efecto antidiurético. Corticoides. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida. Niños menores de 3 meses, enfermedad de Von Willebrand tipo I con actividad VIII inferior al 5% o tipo IIB y hemofilias A y B graves y con anticuerpos antifactor VIII. IR grave. Presentaciones: Minurin (Ferring) Ampollas de 4 µg/1 ml. Epoetina α (eritropoyetina recombinante humana, rhEPO α) Análoga a la eritropoyetina (EPO) natural, obtenida por tecnología genética, con igual actividad biológica que la hormona natural: estimulación de la eritropoyesis con aumento de número de eritrocitos, valores de hemoglobina (Hb), recuento de reticulocitos y tasa de incorporación de hierro a los hematíes; paralelamente, induce trombocitosis. Indicaciones: disminuir la exposición a transfusiones en adultos sin déficit de hierro y con Hb entre 10-13 g/dl, antes de cirugía ortopédica electiva programada con pérdidas de sangre esperadas 900-1.800 ml dentro o fuera de programa de autodonación (AD). Posología: vía subcutánea: pauta de tratamiento según fecha de inicio. Tres semanas previas a cirugía (recomendada): 300-600 UI/kg/semana y el día de la cirugía; menos de 3 semanas: 150 UI/kg/día y hasta 3-5 días poscirugía. Recomendaciones de uso: siempre debe acompañarse de tratamiento previo con hierro oral 200-300 mg/día si no hay deficiencia basal de hierro. Es necesario concentración sérica de hierro en 80-100 µg/dl. Efectos secundarios: procesos tromboembólicos (TE) si Hb es superior a 13 g/dl. Asociar tratamiento profiláctico. Precauciones: interrumpir si hematocrito (Hto) es superior al 45% y/o Hb es superior a 13 g/dl, y realizar una extracción para AD si es superior al 50%. Valorar riesgo-beneficio en pacientes tumorales. No excluye crecimiento tumoral, sobre todo, neoplasias mieloides. En IR, no aumentar Hb más de 1 g/dl/mes y control de potasio. Suspender si hipercaliemia. Control de ferritina superior a 100 mg/dl ancianos y niños. Interacciones: posible inhibición del efecto de la heparina. Ciclosporina: control estrecho de niveles. Contraindicaciones: Hb basal superior a 13 g/dl; susceptibilidad a la aplasia pura de células rojas. Hipertensión arterial (HTA) no controlada. Enfermedad arteriosclerótica. Tratamiento tromboembólico profiláctico. Tratamiento de anemias por déficits (hierro, folato, vitamina B12) no corregidos. Embarazo y lactancia no recomendado: clase C de la FDA. Presentaciones: Binocrit (Sandoz) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000 y 8.000 UI. Epopen (Esteve) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000, 6.000, 7.000, 8.000 y 9.000 UI. Eprex (Janssen Cilag) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000, 6.000, 7.000 y 8.000 UI. Epoetina β (eritropoyetina recombinante humana, rhEPO β) Véase rhEPO α. Indicaciones: uso terapéutico como rhEPO α, pero sólo en pacientes en programa de AD, al final de cada sesión si Hto es superior al 33%. Anestesiomecum

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Posología: igual dosis que rhEPO α, 2/semana durante 4 semanas. Vía parenteral: endovenosa (biodisponibilidad alta, vida media 5-10 h, mantenimiento 24 h). Administrar en, al menos, 2 min; subcutánea, más eficaz (biodisponibilidad < 50%, pico a las 12-18 h y mantenimiento 48 h). Efectos secundarios: reacciones anafilácticas. Dosis dependientes: encefalopatía hipertensiva. Precauciones: interrumpir rhEPO β si Hb es superior a 12 g/dl y realizar una extracción para AD si es superior al 48%. Valorar riesgo-beneficio en pacientes tumorales. No excluye crecimiento tumoral, sobre todo, neoplasias mieloides. En IR crónica, no aumentar Hb más de 1 g/dl/mes y control de potasio. Suspender si hipercaliemia. Control de ferritina superior a 100 mg/día en ancianos, niños, embarazadas (clase B de FDA) y lactantes. Interacciones y contraindicaciones: como rhEPO α. Hemoglobina basal superior a 12 g/dl. Presentaciones: Neorecormon (Roche) Jeringas precargadas de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000 y 6.000 UI. Epoetina θ (rhEPO θ) Véase rhEPO α. Indicaciones: uso terapéutico como rhEPO β. Posología: 600 UI/kg 2/semana durante 3 semanas previas a la cirugía. Endovenosa en 1-5 min. Efectos secundarios: HTA. Reacciones alérgicas: raro anafilaxia. Erupciones exantemáticas. Síndrome gripal. Raro TE. Aplasia pura de células rojas. Precauciones e interacciones: véase rhEPO α. HTA: alerta si cefalea súbita. Epilepsia. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Aplasia de células rojas. HTA no controlada. Antecedentes TE y cardiológicos o contraindicación para profilaxis TE. Presentaciones: Retacrit (Hospira) Jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000 y 6.000 UI. Factor FVIIa También conocida como eptacog α o FVIIa recombinante (rFVIIa), es una proteasa sérica estructuralmente idéntica al factor VII activado endógeno (FVIIa). Indicada para pacientes hemofílicos, su uso en hemorragias graves de otra causa en el periodo perioperatorio está reconocido fuera de ficha técnica. La unión del rFVIIa a la trombina activada plaquetaria conlleva una activación del FX y trombina en dosis suprafisiológicas (explosión de trombina) que amplifica la activación y adhesión plaquetaria, refuerza las uniones de fibrina y la activación completa del FXIII y del inhibidor fibrinolítico activable de trombina. Indicaciones y posología: bolus endovenoso lento (2-5 min). No usar en perfusión ni mezclado. Uso profiláctico: cirugías y traumatismos graves: sin datos para recomendar su uso; déficit FVII y hemofilias con inhibidor del FVIII y FIX: 90 µg/kg/2 h. Con esta dosis se espera un aumento del FVII del 46%. En niños, dosis de hasta 270 µg/kg; trombastenia de Glanzman: 80-120 µg/kg/2 h al menos tres dosis. Uso terapéutico en hemorragias en pacientes con hemofilia adquirida y con inhibidor: en adultos, 60-120 µg/kg. En niños, suelen necesitar dosis mayores por aclaramiento más rápido. Uso terapéutico fuera de ficha técnica, en hemorragias incoercibles por cualquier causa, tras fallar otras medidas quirúrgicas y médicas: 60-120 µg/kg y algo más en niños. Dosis como en uso terapéutico en hemorragias. Cirugías con sangrado grave incontrolable: se han descrito beneficios en: cirugía general, traumatológica, urológica, hepática, cardíaca, etc. Traumatismo grave: algunos recomiendan dosis iniciales de hasta 200 µg/kg. Hemorragia posparto: beneficio demostrado pendiente de evaluación de sesgos. Reversión de terapia con antagonistas de la VK (AVK): uso permitido en casos no controlables de hemorragia intracraneal o de riesgo vital. Fármacos hemostáticos

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Recomendaciones de uso: imprescindible comprobar previo a su uso: Hto (> 24%), plaquetas (> 50.000), ausencia de acidosis (≥ 7,2), fibrinógeno (≥ 100 mg/dl), ausencia de hipotermia (> 32 °C) y de hipocalcemia (Ca iónico > 0,8 mmol/l). La monitorización se basa en la clínica y corrección del tiempo de protrombina (específico; poco sensible) y los tiempos de inicio y formación del coágulo (CY y CFT) en el tromboelastógrafo. La repetición de la dosis suele ser necesaria, con intervalos entre 2-8 h dependiendo de la gravedad del episodio. Efectos secundarios: TE en pacientes con factores de riesgo y con otros agentes hemostáticos: hasta 5,6%; en hemofílicos: 1%. Excepcional: erupciones cutáneas, náuseas o vómitos, hiper o hipotensión. Precauciones: valorar riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes TE. Contraindicaciones: alergia a las proteínas del ratón hámster o bovinas. Interacciones: CCP. Presentaciones: NovoSeven (Novo Nordisk) Viales de 1,2 (60 KU), 2,4 (120 KU) y 4,8 mg (240 KU). Factor IX (FIX) Fracción del plasma rica en este factor con una semivida alrededor de 24 h, que actúa aumentando los niveles plasmáticos del factor. Indicaciones y posología: hemorragia en hemofilia B (enfermedad de Christmas) sin inhibidor o con una concentración inferior a 5 UB. Se espera un aumento de concentración plasmática del FIX en 1% por cada UI/kg administrada. Administración lenta (2-10 ml/min según producto): dosis (UI) necesarias: peso (kg) × aumento deseado de la concentración de FIX (% normal) × 1,0 (1,4 o 1,3 según el producto elegido). Si hemorragia leve espontánea (hematoma…) o profilaxis, precisa 15-25%: 20-30 UI/ kg/12-24 h, hasta detener hemorragia (1-2 días). Si hemorragia moderada (traumatismo o hematoma en zona peligrosa) o cirugía menor, precisa 25-50%: 25-50 UI/kg/12-24 h durante 2-5 días. Hemorragia mayorrior al 50%: 30-50 UI/kg/12-24 h. Tras 3-5 días, mantener al menos 20% actividad. Mantener el tratamiento 7 días o según clínica. Hemorragia vital o cirugía mayor, precisa 80-100%: 90 UI/kg/12-24 h, hasta detención de la hemorragia, y luego durante 7 días para mantener 30-60% de concentración. Efectos secundarios: frecuencia no conocida. TE en pacientes de riesgo. Hipotensión, reacciones alérgicas; raro anafilaxia, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina, CID. Desarrollo de inhibidor del FIX (3% en hemofilia B grave): sospecha si respuesta clínica pobre tras una dosis adecuada. Recomendada su posible aparición en todos los casos. Muy raro: seroconversión virus hepatitis A (VHA) y parvovirus B19, síndrome nefrótico en pacientes con tolerancia, infarto renal. Precauciones: niños menores de 15 años, adaptar la dosis a la fórmula. En niños mayores de 15 años, igual que adultos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la proteína del ratón (Mononine®) o a la proteína de hámster (Benefix®). Interacciones: véase FEIBA. Presentaciones: Immunine Stim Plus (Baxter) Viales de 600 y 1.200 UI. Mononine (Behring) Viales de 500 y 1.000 UI. Nanotiv (Octapharma) Viales de 500 y 1.000 UI. Benefix (Pfizer) Viales de 500 y 1.000 UI. Factor IX (Grifols) Viales de 500 y 1.000 UI. Anestesiomecum

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Factor XIII o estabilizador de fibrina Concentrado purificado de plasma rico en este factor, con una semivida de 9,2 días, que forma enlaces cruzados de moléculas de fibrina, favoreciendo la penetración de los fibroblastos y la cicatrización de heridas. Indicaciones y posología: uso endovenoso. La concentración conseguida en plasma corresponde a la dosis aplicada. Uso terapéutico: intra y postoperatoriamente, en sangrados inexplicables en pacientes con coagulación preoperatoria normal tengan o no déficit del FXIII conocido. Uso profiláctico: en déficits conocidos del FXIII, el objetivo es aportar la cantidad necesaria hasta conseguir niveles normales de actividad del XIII previo a cirugía. Recomendación de uso: aplicarlo en una línea endovenosa independiente, en menos de 8 h tras reconstitución, preferentemente (no imprescindible) tras evaluación de la actividad del factor XIII: dosis de 10 UI/kg/día durante 3 días. Puede aumentarse a 15-20 UI/k/día. Repetición de dosis según datos clínicos. Efectos secundarios: muy raro: desarrollo de inhibidores ante el FXIII tras varios tratamientos. Sospecha si efecto leve. Transmisión de infecciones virales. Raros: reacciones alérgicas. Precauciones: en alergias leves conocidas, administrar antihistamínicos y corticoides como profilaxis. TE recientes: evaluación estrecha. HTA (contiene sodio). Embarazo y lactancia: permitido pero precautorio. Contraindicaciones: no se han descrito. Presentaciones: Fibrogammin (Behring) Vial de 250 UI (4 ml) (calificado como medicamento extranjero). Factor de Von Willebrand Corrige los trastornos de la hemostasia propios de déficit de VWF y/o VIII, restaurando la adhesión plaquetaria al subendotelio vascular dañado (reducción en el tiempo de sangría) y corrigiendo los niveles del FVIII de forma inmediata, a los 15-20 min. En España, no se dispone de un producto que contenga sólo VWF. Indicaciones y posología: hemorragias en pacientes con enfermedad de VWF cuando la desmopresina está contraindicada o es ineficaz y en hemofilia A congénita o adquirida. Dosis (UI) necesarias: peso (kg) × aumento deseado de la concentración de VWF (% normal) × 0,5. Dosis recomendada: 40-80 UI/kg/12 h. Luego cada 24 h según estado clínico del paciente y los niveles de VWF/VIII. Recomendaciones de uso: vía endovenosa lenta en 4 ml/min en una vía independiente 1-2 h antes de la cirugía. Se espera un aumento de concentración plasmática del VWF en 2% por cada UI/kg administrada y debe alcanzarse niveles igual o superiores a 0,6 UI/ml VWF y 40% de FVIII para intervenir. Efectos secundarios: desarrollo de inhibidor del VWF: raro. Sospecha si respuesta clínica pobre tras una dosis adecuada. Reacciones alérgicas; raro anafilaxia. Precauciones: en cirugía mayor y/o parto, el riesgo de sangrado puede prolongarse hasta 10-12 días. Monitorizar la terapia con pruebas de coagulación. Pacientes con niveles altos de anticuerpos inhibidores anti-VIII pueden no responder al tratamiento. Predisposición alérgica conocida: asociar antihistamínicos y corticoides previos. Riesgo de hemólisis en grupos sanguíneos diferentes al 0. Antecedentes TE, asociar profilaxis TE. Embarazo: categoría C de la FDA. Lactancia: valorar riesgo-beneficio. Contraindicaciones: alergia a los componentes del producto. Presentaciones: Haemate (VWFe) (Behring) Viales de 250, 500 y 1.000 UI. Fibrinógeno Es un componente del plasma humano que actúa como el endógeno, generando una red de fibrina tridimensional estable y elástica, con una semivida de 3-4 días. Fármacos hemostáticos

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Indicaciones y posología: uso endovenoso. Es necesario evaluación analítica de los resultados. Hemorragias graves en situaciones quirúrgicas u obstétricas o tras un tratamiento trombolítico, de forma anticipada ante una reposición superior al 150% del volumen sanguíneo o tras comprobar un nivel crítico de fibrinógeno (1 g/l) con el objetivo de alcanzar niveles de 1,5 g/l. Hipo, dis y afibrinogenemias congénitas para un objetivo de 2 g/l. Dosis inicial (g): concentración deseada (g/l) - concentración inicial (g/l) × 0,04 × peso del paciente (kg). Dosis sugerida: 50 mg/kg cada 12/24 h. Recomendaciones de uso: 3-5 ml/min ev., menos de 8 h tras reconstitución. Efectos secundarios: no se han descrito. Riesgo potencial de coagulopatía de consumo o TE, anafiláctico o alérgico o escalofríos-hipotermia, transmisión enfermedades virales. Precauciones: en déficits adquiridos (consumo en grandes hemorragias), no superar 1,5 g/l para evitar trombosis. Si antecedentes alérgicos, premedicar con antihistamínicos y corticoides. Si hepáticas: vigilar TE o CID. Si CID y/o enfermedades hepáticas: normalizar los niveles de ATIII previamente. Contraindicaciones: alergia. Antecedentes TE, salvo hemorragia vital. Presentaciones: Haemocomplettan (Behring) Un envase de 1 g/2 g (medicamento extranjero). Fracción inhibidora del FVIII-FEIBA El complejo coagulante antiinhibidor actúa acortando el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) de un plasma con inhibidor del factor VIII, según una actividad FEIBA (actividad superadora de la acción del inhibidor del FVIII) estandarizada, de forma que una unidad acorta el APTT en un 50%. La dosis se expresa en unidades de inhibidor de FVIII neutralizadas (UF). Indicaciones y posología: vía endovenosa lenta no superando 2 UF/kg/min, completando el total en 3 h. Dosis orientativa 50-100 UF/kg sin exceder los 200 UF/kg/día, independientemente del título de inhibidor del paciente, pero la respuesta y duración del tratamiento depende de la gravedad y localización de la hemorragia. Uso profiláctico (previo a cirugía) en pacientes hemofílicos A y B con inhibidor adquirido del FVIII: 50-100 UF/kg/6-12 h, máximo 200 UF/kg/día. Uso terapéutico en pacientes hemofílicos A y B con inhibidor adquirido del FVIII. En articulaciones: 50 UF (máximo 100)/kg/12 h hasta cese de la clínica. En mucosas: 50 UF (máximo 100)/kg/6 s, máximo dos dosis. En tejidos blandos: 100 UF/kg/12 h. Hemorragias graves de otra localización: 100 UF/kg/6-12 h hasta cese de la clínica. Uso compasivo en pacientes no hemofílicos con títulos de inhibidores adquiridos superiores a 5 unidades Betseda (UB) a los factores VIII, XI y XII, con iguales dosis descritas. Efectos secundarios: frecuencia no definida. Alergia: raro anafilaxia. Infarto miocardio, trombosis, hipotensión, hipoestesia (incluida facial), somnolencia, fiebre (excepcional), dolor en punción. Precauciones: cardiopatía isquémica y/o TE: sólo en riesgo vital. Neonatos: puede aumentar tendencia a trombosis. El envase contiene látex. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Insuficiencia hepática (IH) (desarrollo de CID), CID. Interacciones: evitar uso con antifibrinolíticos (AMC y TNX). Presentaciones: FEIBA (Baxter) Viales de 500 y 1.000 UF. Hierro endovenoso Interviene en la síntesis de hemoglobina. Indicaciones y posología: uso endovenoso. Cirugía ortopédica mayor, electiva o no, en pacientes con anemia hipocroma (por déficit de hierro) o normocroma (por enfermedades crónicas). Cirugía ortopédica mayor con pérdidas de sangre esperadas superiores a 1.500 ml (o caída de Hb 3-5 g/dl) en pacientes sin anemia con nivel ferritina sérico inferior a 100 ng/dl o ferritina 100-300 ng/dl y saturación de transferrina (ST) inferior al 20%. Coadyuvante en la terapia con rhEPO preoperatoria y en los programas de AD. Anestesiomecum

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Recomendaciones de uso: la administración endovenosa frente a la oral depende del tiempo hasta cirugía, tolerancia al hierro oral y estado férrico (niveles de hierro sérico, ferritina sérica, ST y proteína C reactiva). Dosis total endovenosa mg: (Hb deseada - Hb actual) (g/dl) × peso (kg) × 0,24. Debe administrarse en dosis única 100 mg (máximo 200 mg) máximo 3/semana ev. lenta (< 1 ml/min) o en perfusión 100 ml tras dosis de prueba inicial 25 ml durante 15 min. Si ausencia de efectos adversos, administrar el resto a ritmo inferior a 50 ml/15 min. Tras administración, elevar el brazo y aplicar 5 min de presión para reducir el riesgo de extravasación. Si ocurre, lavar con suero. Efectos secundarios: hipotensión (inyección rápida), síntomas locales graves si extravasación, alergia y, raramente, anafilaxia, sabor metálico. Más raro: confusión, mareo, cefalea, temblor, mialgia, calambres. Precauciones: equipo de reanimación en la primera dosis a un nuevo paciente. En anemia inexplicada, retrasar cirugía, si es posible, hasta su correcto diagnóstico. Contraindicaciones: ferritina superior a 300-500 ng/dl y saturación transferrina superior al 50%, infecciones agudas, hipersensibilidad, asma, alergias, alteración hepática moderada o grave, embarazo. Niños: no usar. Interacciones: reduce la absorción del hierro oral: esperar 5 días antes de iniciar éste. Presentaciones: Feriv (GES) Hierro, hidróxido sacarosa, inyectable de 20 mg/ml. Hierro sacarosa (Normon) 5 ampollas de 5 y 20 mg/ml. Venofer (Vifor Uriach) Hierro, hidróxido sacarosa, inyectable de 20 mg/ml. Cosmofer (Pharmis) Hierro, dextrano de 50 mg/ml. Protamina Actúa uniéndose e inactivando de forma estable a la heparina mediante la formación de un complejo iónico estable. La reacción es instantánea y perdura unas 2 h. Indicaciones y posología: reversión de heparina (APTT largo tras su administración o < 4 h desde ésta). Endovenosa lenta (> 10 min): 1 mg protamina por cada 100 UI heparina si menos de 15 min tras heparina y 0,5 mg por cada 100 UI si 30 min. Repetir dosis tras 2 h si ausencia de reversión. No administrar más de 100 mg en 2 h. Niños igual o menos de 50 mg durante 10 min. Efectos secundarios: efecto anticoagulante si se administra sin heparina previa. Hemorragia de rebote (< 0,1%) tras 8-18 h de la administración. Hipotensión, bradicardia, disnea e incluso shock cardiovascular (1-9%) tras inyección endovenosa rápida (< 10 min) y/o dosis superior a 50 mg. Raro (< 1%): HTA, náuseas o vómitos. Alergia: suspender la perfusión ante cualquier signo. Precauciones: en sujetos previamente expuestos a protamina (diabéticos tratados con insulina-protamina, o con anticuerpos antiprotamina), es esperable una reacción alérgica y, por lo tanto, deben estar preparadas medidas de resucitación cardiopulmonar. Embarazadas: grupo C de la FDA. Usar sólo en ausencia de otra alternativa. Niños: uso precautorio. Contraindicaciones: alergia. Presentaciones: Protamina (Hospira) Viales de 50 y 100 mg. Tranexámico, ácido Véase Aminocaproico, ácido. Es el más utilizado de los análogos de lisina por su mayor potencia y vida media. Indicaciones y posología: hemorragia. Uso habitual endovenoso. Dosis en niños iguales que en adultos. Múltiples y empíricas dosis en: Profilaxis de hemorragia posquirúrgica: cirugía Fármacos hemostáticos

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cardiaca con CEC: adultos: 30 mg/kg ev. durante 20 min, más 16 mg/kg/h y dosis adicional de 2 mg/kg en el circuito de CEC. Cirugía ortopédica mayor (prótesis de rodilla, reemplazo total de cadera y en cirugía de columna en varios espacios (10 mg/kg ev. inicial seguido de 1 mg/kg/h hasta el final de la cirugía). Si torniquete, bolus de 15-20 min antes de liberarlo. Profilaxis de hemorragia en cirugías o procedimientos dentales: 25 mg/kg v.o./8 h, el día previo a la cirugía y 2-8 días después. Se puede comenzar el día de la cirugía con dosis endovenosa (0,5-1 g ev. lento, 1 ml/min). Tratamiento de hiperfibrinólisis establecida y monitorizada (2C) y como tratamiento de hemorragia posquirúrgica o causada por un trombolítico: 10-15 mg/kg ev. seguido de 1-5 mg/kg/h ev. hasta cese del sangrado. Menorragias: 1-1,5 g v.o./8 h, durante 3-4 días. Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones: véase AMC. Clorpromazina: posible vasospasmo por uso conjunto. Precauciones: reducir dosis en IR grave. Embarazo: sólo si no hay alternativa. Lactancia y niños: uso precavido. Presentaciones: Amchafibrin (Rottapharm Madus) Comprimidos de 500 mg; ampollas de 500 mg. Vitamina K Producto sintético que induce síntesis de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K (VK), provocando una respuesta débil con caída del INR tras 4 h de su administración endovenosa (más retardo si administración oral) a expensas de una elevación del FVII, con una respuesta completa tras 12-24 h a expensas de una elevación del FII, lo que refuerza el efecto de otros productos hemostáticos (CCP/PFC). Por otra parte, es agente competitivo directo de los ACO. Indicaciones y posología: uso oral o endovenoso lento (al menos en 30 s). Oral: asintomáticos y cirugía programada en unos días. Si INR superior a 9: 5-10 mg/24 h. Si INR superior a 5-9: 1-2,5 mg/24 h. Si INR inferior a 5: 1-2 mg/24 h. Generalmente es suficiente con la suspensión de ACO. Endovenoso: clínica hemorrágica y/o cirugía no demorable. Si INR superior a 1,5: 5-10 mg (máximo 20 mg) ev. asociado a CCP/PFC. Recomendaciones de uso: la fórmula inyectable puede utilizarse vía oral. No se recomienda intramuscular o subcutánea. Suspender administración de ACO. Dosis y vía dependen de INR y clínica. Repetir dosis si necesario tras 3-5 h de la primera (máximo de 50 mg/día). Efectos secundarios: vía endovenosa: reacciones anafilácticas (polietilenglicol, lecitina y ácido glicocólico). Sofocos, hipotensión, edema facial, periorbitario y bronquial si inyección rápida. Refractariedad a la reintroducción de ACO tras sobredosis de VK.Precauciones: en fallo hepático grave y obstrucciones biliares la VK es ineficaz. Contraindicaciones: alergia a VK. Déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa: riesgo de anemia hemolítica. Embarazo: categoría C de la FDA. Presentaciones: Konakion (Roche) (Fitomenadiona K1) Inyectable de 2 y 10 mg. Bibliografía
1.  Beris P, Muñoz C, García Erce JA, et al. Perioperative anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron. BJA. 2008;100(5):509-604. 2.  Catálogo de medicamentos de uso humano 2010. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 3.  Evidencia científica en complejos de protrombina. Manual de actuación. Organización Médica Colegial. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. 4.  Hemostasis. Actualización y experiencia. Curso acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010. 5.  http://www.uptodate.com/online/content/search.do.

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Anestesiomecum

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Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea
D. Dulanto Zabala y L. Aguilera Celorrio

Análogos de la insulina La insulina humana no ha resuelto totalmente problemas como inmunogenicidad, entre otros. Nuevas tecnologías se han aplicado para crear análogos a partir de modificaciones bioquímicas de la insulina humana, las cuales alteran tanto la absorción como el inicio y duración de la acción, lo que ofrece ventajas sobre las insulinas convencionales. Se dispone de tres análogos de insulina de acción rápida: insulina lispro, aspártica y glulisina, y tres de acción prolongada: insulina glargina, detemir y albulin. El albulin está sometido todavía a estudios in vitro e in vivo. Además, se han desarrollado formulaciones premezcladas de análogos de insulina de acción rápida y de acción prolongada. Los análogos de insulina de acción rápida han demostrado un modesto beneficio global frente a las insulinas convencionales en los diabéticos tipo 1. Los análogos de acción prolongada centran su atención en las personas con diabetes mellitus (DM) con episodios hipoglucémicos nocturnos (Tabla 1). A continuación se exponen algunas características comunes a todos los análogos de la insulina: Necesidades y limitaciones de la terapéutica insulínica convencional: el control glucémico estricto logrado con dosis múltiples de insulina disminuye el riesgo de complicaciones tardías de la DM, tales como retinopatía, nefropatía y neuropatía, pero con limitaciones en su capacidad para controlar la glucemia sin hipoglucemia e hiperinsulinemia. Se han buscado métodos alternativos, como la administración de insulina endovenosa, transdérmica e inhalada. Estas formas aún tienen limitaciones de absorción, reacciones locales y seguridad a largo plazo. Actualmente se trabaja en el uso de análogos de insulina de acción rápida para lograr el control glucémico posprandial y de acción prolongada para cubrir los requerimientos basales. El tratamiento insulínico debe simular lo posible la secreción endógena de insulina, caracterizada por picos de insulinemia de 80-120 uU/ml tras la ingestión de alimentos y hasta 15-30 min después de éstos, alcanzando niveles basales a los 120-180 min, acompañado de secreción basal entre las comidas y durante la noche en el límite de 5-10 uU/ml a las 2-4 h, con el propósito de controlar la producción hepática de glucosa. La glucemia en ayunas está íntimamente ligada a la producción hepática de glucosa. Este valor condicionaría la glucemia del resto del día, por lo que es de particular interés alcanzar un control

Tabla 1. Características de las insulinas comercializadas
Tipos de insulina Humana regular Lispro Aspártica Glulisina NPH Glargina Detemir Inicio de la acción 30-60 min 5-15 min 5-15 min 5-15 min 1-2 h 1-2 h 1-2 h Acción máxima (h) 2-4 1-2 1-2 1-2 5-7 – – Duración de la acción (h) 5-7 2-4 2-5 4-6 12-13 24 16-18

glucémico óptimo nocturno, más en personas con DM tipo 2. Sin embargo, las características farmacocinéticas de las preparaciones actuales no permiten reproducir fielmente ese patrón: la fase inicial de elevación de los niveles tras su administración es más lenta y alcanza su pico máximo 1-4 h después de la inyección, con efecto que dura hasta 8 h. Por otra parte, el perfil insulínico señalado está sujeto a importante variabilidad, tanto intra como interindividual. El lento incremento de los niveles de insulina tras su administración da lugar a hipoinsulinemia inicial e hiperinsulinemia e hipoglucemia tardías: el tiempo óptimo para inyectar la insulina regular debe ser 30-60 min antes de la ingestión de las comidas principales. Interacciones: efecto hipoglucemiante aumentado por antidiabéticos orales, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos y antibióticos tipo sulfamidas. Efecto reducido por corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagón, isoniazida, estrógenos y progestágenos, derivados de fenotiazinas, somatotropina, epinefrina, salbutamol, terbutalina, hormonas tiroideas, clozapina, olanzapina, inhibidores de la proteasa (IP). Potencian o debilitan el efecto hipoglucemiante: sales de litio, alcohol, β-bloqueantes, clonidina. Signos de contrarregulación adrenérgica atenuados o ausentes con: β-bloquean­ tes, clonidina, guanetidina, reserpina. Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina. No mezclar con otros productos ni con ninguna otra insulina, ni diluir. Análogos de la insulina de acción rápida La absorción de esta insulina monomérica desde el tejido celular subcutáneo es sustancialmente superior a la insulina regular, especialmente durante los primeros 20-30 min después de su administración por vía subcutánea. Insulina lispro Véase Análogos de la insulina. Fue la primera sintetizada. Utilizar subcutánea, aunque se sugiere que por vía endovenosa actúa igual que la insulina humana regular. Inicio rápido de acción (5-15 min) y duración reducida (2-4 h). Se puede administrar inmediatamente antes de las comidas principales e incluso inmediatamente después. Su potencia hipoglucemiante es equivalente a la insulina regular. Anestesiomecum

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Precauciones: el desarrollo de anticuerpos retarda el inicio de su acción, modifica el pico máximo de acción y la duración del tiempo total de acción. La insulina lispro no ha evidenciado que sea capaz de incrementar la inmunogenicidad. Similar a la insulina humana regular en frecuencia de reacciones alérgicas, efectos secundarios y títulos de anticuerpos antiinsulínicos. La seguridad en adolescentes es similar a la insulina humana regular. En niños menores de 6 años, gestantes y ancianos no hay datos. La posibilidad de poder administrar la insulina lispro en el periodo posprandial en niños pequeños con diabetes tipo 1 permitiría dosificar la dosis de acuerdo con la ingesta, con la posibilidad de reducir episodios hipoglucémicos. Presentaciones: Humalog (Lilly) Solución inyectable de 100 UI/ml. Humalog Basal Kwikpen (Lilly) Solución inyectable de 100 UI/ml. Humalog Kwikpen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 25 Kwikpen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 25 Pen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 50 Kwikpen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Mix 50 Pen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog NPL Pen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Humalog Pen (Lilly) Solución inyectable plumas precargadas de 100 UI/ml. Insulina aspártica Véase Análogos de la insulina. Prácticamente idéntica estructuralmente a la insulina humana regular. Inicio de acción a los 5-15 min; pico máximo a las 1-2 h, con una duración de 2-5 h. Su absorción es dos veces más rápida que la insulina humana regular. Se debe inyectar antes de las comidas principales o incluso después. Precauciones: datos limitados en relación con su seguridad a largo plazo, su asociación con la progresión de las complicaciones tardías de la DM, su potencial mitogénico y carcinogénico y su uso en menores de 6 años, ancianos, embarazadas y lactancia. Su perfil inmunológico es similar a la insulina humana regular. Presentaciones: Novorapid Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Solución inyectable de 100 UI/ml. Novomix 30 Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Suspensión inyectable pluma precargada de 100 UI/ml (1 ml contiene 100 U de insulina  aspártica soluble/insulina aspártica cristalizada con protamina en una proporción 30/70 equivalente a 3,5 mg). Novomix 50 Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Suspensión inyectable pluma precargada de 100 UI/ml (1 ml contiene 100 U de insulina  aspártica soluble/insulina aspártica cristalizada con protamina en una proporción 50/50 equivalente a 3,5 mg). Novomix 70 Flexpen (Novo Nordisk Pharma) Suspensión inyectable pluma precargada de 100 UI/ml (1 ml contiene 100 U de insulina  aspártica soluble/insulina aspártica cristalizada con protamina en una proporción 70/30 equivalente a 3,5 mg). Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea

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Insulina glulisina Véase Análogos de la insulina. Acción corta e inicio rápido de acción. Administración subcutánea. Farmacocinética similar a insulina lispro con duración de acción de 5-6 h. Puede administrarse inmediatamente después de las comidas sin riesgo de hipoglucemias. Las propiedades antiapoptóticas de este análogo pueden contrarrestar la autoinmunidad y la lipotoxicidad que comprometen a las células β pancreáticas. Precauciones: no se conoce bien el potencial carcinogenético de este análogo. Presentaciones: Apidra (Sanofi Aventis, SA) Solución inyectable de 100 UI/ml en vial. Apidra Optiset (Sanofi Aventis, SA) Solución inyectable plumas de 100 UI/ml. Apidra Solostar (Sanofi Aventis, SA) Solución inyectable plumas de 100 UI/ml. Fórmulas premezcladas (insulinas análogas bifásicas) Son combinaciones de análogos de acción rápida con su correspondiente asociación protamínica de acción lenta. No se deben mezclar con la insulina de acción intermedia (NPH). Los efectos son similares a los observados con las combinaciones de insulina convencional bifásica, aunque las análogas bifásicas pueden mejorar el control glucémico posprandial. Insulina aspártica bifásica (Novo Mix 30) Véase Análogos de la insulina. Contiene 30% de insulina aspártica soluble (acción rápida) y una fase cristalina de insulina aspártica protamina (acción intermedia). Por vía subcutánea, la acción se inicia en 10-20 min, y su efecto máximo es 1-4 h después. Mezcla de insulina lispro (Mix 25 y Mix 30) Véase Análogos de la insulina. Insulina lispro (25 y 50% del total) con insulina lispro protamínica (NPL). Inicio de acción y efecto máximo por vía subcutánea similar a insulina aspártica bifásica. No proporciona un control óptimo de la glucemia pero mejora el control glucémico posprandial con menos riesgos de hipoglucemias cuando se compara con mezclas de insulina humana. Útil en personas que rechazan la terapia insulínica intensiva, diabéticos tipo 2 acostumbrados a regímenes menos agresivos, o en aquellos que dependen de otras personas para la administración. En caso de utilizarse debe indicarse 2-3/día. Insulina glargina Véase Análogos de la insulina. Por vía subcutánea su acción comienza en 1-2 h y se produce un perfil de concentración sin picos durante casi 24 h, lo que la hace ser la insulina más similar a la insulina basal secretada por el páncreas entre comidas y durante la noche. Variabilidad interindividual muy baja al compararla con la insulina NPH y la ultralenta. Actividad mitogénica y estimuladora del crecimiento celular similar a la insulina humana regular. Menos episodios hipoglucémicos que los tratados con insulina NPH. En diabéticos tipos 1 y 2 los episodios hipoglucémicos nocturnos son menos frecuentes al compararla con una dosis única de insulina NPH. Podría ser un buen sustituto para reemplazar la insulina basal. Indicaciones: diabéticos tipo 1 que usan insulina NPH y presentan hipoglucemias nocturnas, hiperglucemias matutinas o no logran buen control metabólico. Diabéticos tipo 2 con Anestesiomecum

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antecedentes de hipoglucemia sintomática recurrente. Diabéticos que necesitan dos dosis de insulina basal además de fármacos orales. Posología: sólo vía subcutánea, 1/día, preferentemente por la noche. Efectos secundarios: hipoglucemia. Frecuencia menor cuando se administra por la noche. Dolor en inyección y reacciones locales. Frecuencia de reacciones alérgicas mayor que insulina NPH y similar inmunogenicidad o incremento de peso que ésta. Precauciones: embarazadas y madres lactantes: datos insuficientes: precaución. No emplear en menores de 6 años. Efectivo en combinación con preparados orales (sulfonilureas, metformina y acarbosa). Presentaciones: Lantus (Sanofi Aventis, SA) Solución inyectable de 100 UI/ml. Lantus Opticlick (Sanofi Aventis, SA) Solución inyectable de 100 UI/ml. Lantus Optiset (Sanofi Aventis, SA) Plumas de 100 UI/ml. Lantus Solostar (Sanofi Aventis, SA) Solución inyectable de 100 UI/ml. Insulina detemir Véase Análogos de la insulina. Es de acción prolongada y se utiliza como insulina basal en combinación con insulina de acción rápida y de corta duración antes de las comidas principales. La duración de acción aproximada es de 20 h, sin modificaciones en disfunción renal o hepática. Tiene efectos más consistentes y predecibles en relación con la glucosa sanguínea que la insulina NPH y la glargina. Posología: se administra 1-2/día. Efectos secundarios: hipoglucemias mayores en 6% de los pacientes tratados. Reacciones locales (enrojecimiento, prurito) 2%. Menos frecuente rash alérgico. Precauciones: en ancianos con insuficiencia renal (IR) o insuficiencia hepática (IH) intensificar control de glucemia. La absorción puede ser mayor en el abdomen o en deltoides. Uso seguro entre 6-17 años. Sin datos en menores de 6 años. Puede interactuar con otros fármacos y modificar su respuesta metabólica. Presentaciones: Levemir Flexpen (Novartis Nordisk Pharma) Solución inyectable de 100 U/ml. Levemir Innolet (Novartis Nordisk Pharma) Solución inyectable de 100 U/ml. Varios (miscelánea) Levotiroxina endovenosa Se transforma en T3 en órganos periféricos y, como la hormona endógena, desarrolla su efecto a nivel de receptores T3. Indicaciones: terapia sustitutiva de función tiroidea disminuida o ausente: coma hipotiroideo (ev.), cretinismo; mixedema; bocio no tóxico; hipotiroidismo en general. Supresión de la secreción de tirotropina (TSH) que se requiere en el tratamiento del bocio simple no endémico y en la tiroiditis linfocítica. Tirotoxicosis, junto a agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo. Prevención de la recidiva tras cirugía del bocio eutiroideo. Terapia de supresión en el carcinoma tiroideo. Uso diagnóstico para la prueba de supresión tiroidea. Para disminuir el colesterol sanguíneo en arteriosclerosis o xantomatosis. Obesidad de origen hipotiroideo. Posología: coma mixedematoso: inicial 200-500 µg, seguida en 24 h por 100-200 µg. En presencia de alteración cardíaca grave, iniciar con dosis menores. Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea

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Efectos secundarios: taquicardia, palpitaciones, arritmia cardíaca, ángor, cefalea, debilidad muscular y calambres, rubor, fiebre, vómitos, alteraciones menstruales, seudotumor cerebral, temblor, agitación, insomnio, hiperhidrosis, pérdida de peso, diarrea, reacciones alérgicas. Precauciones: diabéticos y pacientes bajo tratamiento anticoagulante. Descartar o tratar insuficiencia coronaria/cardíaca, infarto de miocardio, ángor, arteriosclerosis, hipertensión arterial (HTA), ancianos, insuficiencia hipofisaria, insuficiencia adrenal y tiroides funcionante de forma autónoma, intolerancia al yodo, tuberculosis evolutiva, IR y estados anoréxicos. Precaución en malabsorción y diarrea. Monitorizar función tiroidea en posmenopáusicas con hipotiroidismo y riesgo de osteoporosis. Iniciar con dosis bajas. No administrar en estados hipertiroideos excepto como terapia concomitante al tratamiento antitiroideo. Interrumpir tratamiento en caso de cirugía que necesite anestesia general. Pueden aumentar las necesidades en situaciones de pérdidas proteicas, síndrome nefrótico. No realizar pruebas diagnósticas de supresión tiroidea durante el embarazo. Interacciones: efecto reducido por fármacos con aluminio o hierro, carbonato de calcio; lopinavir/ritonavir; sertralina, cloroquina, proguanil. Aumenta el efecto de: anticoagulantes cumarínicos y catecolaminas; disminuye el de antidiabéticos. Absorción inhibida por colestiramina, colestipol y sales de Na, y disminuida por productos con soja. Aclaramiento hepático aumentado por barbitúricos, rifampicina, carbamacepina. Fracción de T4 libre aumentada por salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis altas), clofibrato, fenitoína. Conversión periférica de T4 en T3 inhibida por propiltiouracilo, glucocorticoides, β-simpaticolíticos, amiodarona y medios de contraste iodados. Necesidades aumentadas con estrógenos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia adrenal, insuficiencia hipofisaria y tirotoxicosis no tratadas, infarto agudo de miocardio (IAM), pericarditis aguda. Presentaciones: Levothroid (Sanofi Aventis, SA) Polvo o liofilizado de 500 µg. Carbetocina Octapéptido sintético análogo de la oxitocina de acción prolongada. Incrementa el índice y la fuerza de las contracciones uterinas. Inicio de acción 2 min; 100 µg administrados tras la extracción del feto es suficiente para mantener una contracción adecuada y prevenir la atonía uterina y el sangrado excesivo, comparable con la administración de oxitocina durante varias horas. Aclaramiento renal bajo, menos del 1% de la dosis se excreta sin cambios por el riñón. Indicaciones: prevención de la atonía uterina y hemorragia posparto. Posología: dosis única de 100 µg tras el parto (lo más rápidamente posible tras la extracción del feto, preferiblemente antes de extraer la placenta). Efectos secundarios: porcentaje de reacciones adversas similar al encontrado con oxitocina. Cefalea, hipotensión, náuseas, sabor metálico, prurito, sensación de calor, etc. La sobredosificación puede producir hiperreactividad uterina, siendo o no debida a hipersensibilidad al fármaco. Puede llegar a producir rotura uterina. Precauciones: hiponatremia con sobredosificación asociada con ingesta o perfusión excesiva de líquidos. Precaución en pacientes con migraña, asma o enfermedades cardiovasculares. Lactancia compatible. Interacciones: HTA grave con vasoconstrictores. Con alcaloides ergóticos expone a riesgos de efectos acumulativos. No administrar con prostaglandinas. Contraindicaciones: embarazo e inducción del parto. No utilizar antes del parto. Presentaciones: Duratobal (Ferring SAU) Solución inyectable de 100 µg/ml. Anestesiomecum

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Oxitocina Actúa selectivamente sobre la musculatura lisa del útero al final del embarazo, durante el parto y el posparto, cuando el número de receptores específicos en el miometrio está incrementado. Indicaciones y posología: provocación del parto a término o estímulo de contractibilidad uterina: posología: 10 UI en 1.000 ml de disolvente = 10 mU/ml de oxitocina; infusión endovenosa: inicial 1-2 mU/min, con aumentos graduales de 1-2 mU/min hasta respuesta, máximo 20 mU/min. Ajuste de dosis según respuesta (monitorización de frecuencia cardíaca fetal, presión arterial [PA], tocometría). Hemorragia posparto: 10-40 UI de oxitocina en 1.000 ml de disolvente vía endovenosa: 2-10 UI, o intramuscular: 10 UI tras la expulsión de la placenta. Efectos secundarios: hipertonicidad, espasmos, contracción tetánica, ruptura de útero, bradicardia fetal, ictericia neonatal, reacciones anafilácticas, hemorragia posparto, arritmias cardíacas, contracción ventricular prematura, náuseas, vómitos, hematoma pélvico, afibrinogenemia. Precauciones: suspender si hiperactividad uterina o sufrimiento fetal. Parto prematuro, múltiple; distensión excesiva del útero; en multíparas de edad madura, a partir del quinto parto, mujeres mayores de 35 años o periodo gestacional superior a 40 semanas. Precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular. Interacciones: eficacia disminuida con anestésicos halogenados. Contraindicaciones: durante el embarazo. Desproporción cefalopélvica, presentación anormal, toxemia grave, predisposición a embolia por líquido amniótico, historial de cesárea previa o cirugía uterina, placenta previa, contracciones hipertónicas, distocias mecánicas, sufrimiento fetal si no es inminente el alumbramiento, hipersensibilidad, uso concomitante con prostaglandinas u otros estimulantes de las contracciones uterinas. Presentaciones: Syntocinon (Defiante Farmacéutica, SA) Ampollas de 10,0 UI/1 ml. Misoprostol Derivado de la prostaglandina E1 (PGE1) con efecto protector de la mucosa gástrica. Uso en úlcera gastroduodenal (véase capítulo 11). Aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas y permite su uso en la inducción del parto o en la interrupción del embarazo en combinación con otros fármacos abortivos. Asociado a fármacos inmunosupresores como la ciclosporina, el misoprostol ha mostrado reducir el porcentaje de rechazo en pacientes trasplantados. Indicaciones y posología: vías oral o transvaginal. Maduración cervical e inducción del parto a término, en casos de cuello uterino inmaduro (25 µg). Dilatación del cérvix de útero no grávido previa a una histeroscopia u otros procedimientos ginecológicos (200 µg). Tópico vaginal: 25 µg a intervalos no menores de 4-6 h, o 400 µg de 2-8 h antes en úteros sin cesárea previa o cicatrices uterinas, y de 2-4 h antes en úteros con cesárea previa o cicatrices uterinas. Interrupción voluntaria del embarazo 800 µg. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Precauciones: IH e IR moderada o grave. Interacciones: potencia efecto de oxitocina. Inhibición del efecto anticoagulante de acenocumarol. Potenciación de la toxicidad a nivel neurológico con fenilbutazona, naproxeno y dolor abdominal o diarrea (diclofenaco, indometacina). Aumenta frecuencia e intensidad de diarreas con antiácidos. Administración concomitante de laxantes: intensa diarrea. Contraindicaciones: hipersensibilidad, contraindicación de oxitócicos, contracciones prolongadas del útero inapropiadas. Cesárea o cirugía mayor uterina previas; desproporción pelvicocefálica; sufrimiento fetal; historial de parto difícil y/o parto traumático; multíparas con seis o más embarazos anteriores a término; feto en transversa; cirugía obstétrica; Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea

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embarazo múltiple; secreción vaginal inexplicable y/o hemorragia uterina irregular; placenta previa o herpes genital activo; concomitancia de oxitocina y otros estimulantes de las contracciones uterinas; factores de riesgo de embolismo de líquido amniótico, preeclampsia grave o eclampsia. Presentaciones: Cytotec (Pfizer) Comprimidos de 200 µg. Metilergometrina Estimulante uterino y vasoconstrictor, aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. Indicaciones y posología: involución uterina, hemorragia puerperal, atonía y hemorragia posparto. Atonía uterina: 0,2 mg im. o 0,1-0,2 mg ev. lenta. Alumbramiento dirigido: 0,1-0,2 mg ev. lenta. En parto bajo anestesia: 0,2 mg ev. Cesárea, después de extracción del niño: 0,2 mg im. o 0,1-0,2 mg ev. o intramural. Hemorragia puerperal: 0,1-0,2 mg/2-4 h im. o ev. lenta (máximo 0,2 mg/6 h; mínimo 0,05 mg im. o ev.). Efectos secundarios: cefaleas; HTA; náuseas, vómitos; erupciones cutáneas; dolor abdominal. Precauciones: IH, IR. No administrar en presentación de nalgas hasta después del nacimiento, y en partos múltiples esperar hasta el nacimiento del último niño. Lactancia: no usar. Interacciones: efecto vasoconstrictor potenciado por aminas simpaticomiméticas, tabaco, bromocriptina y otros alcaloides del cornezuelo. Potencia oxitocítica reducida por halogenados. Toxicidad aumentada por antibióticos macrólidos (troleandomicina, eritromicina, claritromicina) (evitar uso concomitante), inhibidores VIH-proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa (ritonavir, indinavir, nelfinavir, delavirdina) o antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol). Contraindicaciones: hipersensibilidad; embarazo; HTA grave; preeclampsia y eclampsia; cardiopatías; sepsis. Presentaciones: Methergin (Novartis Farmacéutica, SA) Solución inyectable de 0,2 mg/ml. Octreótida Octapéptido derivado de la somatostatina con efectos farmacológicos similares, pero duración de acción superior. Inhibe la secreción de las hormonas pituitarias y gastrointestinales incluyendo serotonina, gastrina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), insulina, glucagón, secretina, motilina, polipétidos pancreáticos, hormona de crecimiento y tirotropina. No se acumula. Indicaciones y posología: acromegalia: 0,05-0,1 mg/8 o 12 h sc.; ajuste de dosis según valoración mensual de hormona crecimiento, clínica y tolerancia; máximo 1,5 mg/día. Presentación LAR (sólo vía im.): en pacientes bien controlados con dosis subcutánea: inicial 20 mg im./4 semanas, 3 meses; cuando el tratamiento convencional es inadecuado o ineficaz o hasta radioterapia efectiva: administrar terapia subcutánea en periodo corto, si hay respuesta y tolerabilidad iniciar tratamiento con LAR. Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos (tumores carcinoides, VIPomas, glucagonomas, gastrinomas, insulinomas, GRFomas): 0,05 mg sc. 1-2/día, puede incrementarse a 0,1-0,2 mg 3/día según respuesta. Presentación LAR: en pacientes controlados con octreótida subcutánea: inicial 20 mg im./4 semanas, continuar tratamiento subcutáneo durante 2 semanas después de la primera inyección; en pacientes no tratados: iniciar tratamiento subcutáneo 0,1 mg 3/día durante un periodo corto, si hay respuesta y tolerabilidad iniciar tratamiento con LAR. Prevención de complicaciones tras cirugía pancreática: 0,1 mg sc. 3/día, 7 días consecutivos, empezar el día de la operación 1 h Anestesiomecum

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antes de la laparotomía. Varices gastroesofágicas sangrantes: 0,025-0,05 mg/h, 5 días en infusión endovenosa. Efectos secundarios: reacciones locales. Alteraciones intestinales: espasmos, hinchazón abdominal, flatulencia, diarrea, anorexia, náuseas, vómitos, deposiciones líquidas y esteatorrea. Raros: disfunción hepática, alopecia y bradicardia. Precauciones: diabéticos: puede ser necesario reajustar las dosis de antidiabéticos. Puede aumentar el riesgo de colecistitis, colangitis, obstrucción biliar, hepatitis colestásica o pancreatitis. Interacciones: con antidiabéticos orales o insulina: hipoglucemia. Reajustar dosis de: calcioantagonistas o β-bloqueantes (efectos aditivos), diuréticos u otros fármacos que afectan al balance de electrólitos. Puede reducir analgesia por metadona o morfina. Retarda la absorción gastrointestinal de la cimetidina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Sandostatin (Novartis Farmacéutica) Viales de 1, 50 y 100 mg. Sandostatin Lar (Novartis Farmacéutica) Polvo para suspensión inyectable de 10, 20 y 30 mg. Somatostatina Inhibe la función, motilidad y secreciones gastrointestinales y reduce el flujo sanguíneo esplácnico sin incremento de PA. Indicaciones y posología: hemorragias digestivas por ruptura de varices esofágicas: 3,5 µg/kg/h o normalmente 6 mg/24 h para paciente de 75 kg, en infusión endovenosa continua (250 µg/h durante mínimo 48 h y máximo 120 h). Nada más iniciar la infusión administrar una dosis de carga de 250 µg ev. lenta durante 3 min (monitorizar PA) para evitar náuseas. Adyuvante en tratamiento de fístulas pancreáticas secretoras de al menos 500 ml/día: infusión de 250 µg/h. Para evitar efecto rebote, infundir media dosis: 1,75 µg/ kg/h durante las 48 h siguientes. IR grave (aclaramiento de creatinina [ClCr] ≤ 30 ml/min): bolus de 1,75 µg/kg + 1,75 µg/kg/h infusión continua. Efectos secundarios: sofocos, náusea, dolor abdominal, hiperglucemia, vértigos. Precauciones: cardiopatía grave o arritmia cardíaca. Control estricto de glucemia cada 4-6 h en pacientes insulinodependientes. En fístulas pancreáticas o gastrointestinales de origen neoplásico o de inflamación intestinal (tratamiento etiológico). No se recomienda en niños y adolescentes. Incompatible con disolventes de pH superior a 7,5. No diluir bolus de carga. Interacciones: prolonga el efecto de barbitúricos. Efecto sinérgico con cimetidina. Potencia la acción del pentretazol. Provoca la inhibición de absorción intestinal de ciertos nutrientes e inhibe la secreción de otras hormonas gastrointestinales. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Embarazo, parto y lactancia. Presentaciones: Somatostatina Pharm EFG (Combino Pharm) Ampollas liofilizadas de 3 y 25 mg. Somatostatina Normon EFG (Normon) Viales de 3 y 250 mg. Somatostatina Vedim (UCB Pharma) Viales de 3, 6 y 250 mg. Lanreótida Posee especificidad de acción sobre la secreción de hormona del crecimiento y de hormonas digestivas: inhibe mecanismos endocrinos, exocrinos y paracrinos, con elevada afinidad por los receptores periféricos de la somatostatina (hipofisarios y pancreáticos) y menor afinidad por los receptores centrales. Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea

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Indicaciones y posología: acromegalia. Síntomas clínicos asociados a tumores neuroendocrinos (tumores carcinoides, VIPomas, glucagonomas, gastrinomas, insulinomas). Adenomas hipofisarios productores de tirotropina responsables de hipertiroidismo donde esté contraindicada la cirugía y/o tras fracaso de tratamientos habituales (solo vía im.). Acromegalia intramuscular: 30 mg/14 días, en respuesta insuficiente (juzgada por las tasas de hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) aumentar a 30 mg/10 días, en espera de cirugía 30 mg/10 días. Subcutánea profunda, inicial: 60-120 mg/28 días. En general, tratados previamente con 30 mg/14 días o 30 mg/10 días im.: inicial, 60 o 90 mg/28 días. Pacientes controlados con 30 mg/14 días o 30 mg/10 días por vía intramuscular pueden tratarse con 120 mg/56 días o 120 mg/42 días. Ajustar dosis según respuesta, máximo 120 mg/28 días. Síntomas clínicos de tumores neuroendocrinos intramuscular: 30 mg/14 días, dosis posteriores cada 7-14 días según respuesta. Subcutánea profunda: 60-120 mg/28 días, ajustar según mejoría observada. Adenomas tirotrópicos primarios intramuscular: 30 mg/14 días, en respuesta insuficiente (juzgada por las tasas de hormona de crecimiento e IGF-1), aumentar a 30 mg/10 días. Efectos secundarios: diarrea o deposiciones blandas, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, flatulencia, colelitiasis, aumento de bilirrubina, cefalea, vértigo, reacción en el lugar de inyección, fatiga, hipo e hiperglucemia, anorexia, bradicardia sinusal, pancreatitis aguda, esteatorrea, alopecia. Precauciones: monitorizar glucosa y ajustar tratamiento antidiabético. En diabetes insulinodependiente, reducir dosis de insulina (25%). Ecografía de vesícula biliar antes y cada 6 meses en tratamiento prolongado. Riesgo de bradicardia sinusal, monitorizar frecuencia cardíaca (FC). Descartar tumores obstructivos intestinales. No recomendado en niños, embarazo ni lactancia. Interacciones: disminuye los niveles de ciclosporina. Ajustar dosis de insulina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Somatulina (Ipsen Pharma) Vial liofilizado de 30 mg/2 ml. Somatulina Autogel (Ipsen Pharma) Solución inyectable de 60, 90 y 120 mg. Albúmina Coloide natural que estabiliza el volumen hemático circulante; es portadora de hormonas, enzimas, medicamentos y toxinas. Indicaciones: restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio. Posología: ajustar a peso, gravedad del traumatismo o enfermedad asociada y pérdidas de fluidos y proteínas. Para establecer dosis estimar volumen circulante. Efectos secundarios: rubor, urticaria, HTA, hipotensión, taquicardia, bradicardia, fiebre, náuseas, vómitos, escalofríos. Sobrecarga circulatoria si administración rápida. Precauciones: insuficiencia cardíaca descompensada. HTA. Varices esofágicas. Edema pulmonar. Diátesis hemorrágica. Anemia grave. Anuria renal o postrenal. Transmisión de agentes infecciosos. Si aparecen reacciones alérgicas o de tipo anafiláctico, suspender tratamiento. Interacciones: no se han registrado. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Albúmina Humana (Baxter) Solución 20%. Albúmina Humana (Behring) Solución 20%. Albúmina Humana (Grifols) Solución 5 y 20%. Anestesiomecum

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Albúmina Humana (Kedrion) Solución 20 y 25%. Albunorm (Octapharma) Solución 5 y 20%. Salino hipertónico Pequeños volúmenes de suero salino al 7,5% (suero salino hipertónico [SSH]) se usan como técnica de resucitación. La expansión de volumen es más potente y rápida que cuando se utilizan sueros «convencionales». Indicaciones: hipovolemias agudas, shock hipovolémico y traumatismo craneoencefálico (TCE). Resucitación de pacientes en medio extrahospitalario y en condiciones hostiles. Posología: 250 ml durante 5-10 min dependiendo del estado del paciente. La infusión de SSH se realiza de forma conjunta con dextrano al 6%, en un tiempo medio de unos 5 min. Efectos secundarios: hipernatremia, arritmias, trastornos de la coagulación, etc. Alergia por dextranos. Precauciones: no sobrepasar 250 ml. Si sospecha de resangrado suspender SSH y continuar con cristaloides convencionales. Interacciones: no se han descrito. Contraindicaciones: desaconsejada si el tiempo de traslado hasta un centro hospitalario es inferior a 30 min. Presentaciones: HyperHAES (Fresenius Kabi) SSH al 7,2% + HES 200/0,5-6%. No existe ninguna preparación comercial de SSH aislado al 7,5% para infusión. Gluconato cálcico Usado para tratar condiciones resultantes de la deficiencia de calcio. Véase también capítulo 7. Indicaciones: hipocalcemia relacionada con el hipoparatiroidismo y la secundaria al crecimiento rápido o embarazo, tetania. Tratamiento de la mordedura de la araña viuda negra. Como adyuvante en raquitismo, osteomalacia, cólico por plomo y sobredosis de sulfato de magnesio. Para disminuir la permeabilidad capilar en condiciones alérgicas, púrpura no trombocitopénica y dermatosis exudativas tales como dermatitis herpetiforme, y para el prurito de las erupciones causadas por ciertos fármacos. Hiperpotasemia. Uso profiláctico controvertido en transfusiones masivas de sangre citratada. Intoxicación por antagonistas del calcio. Posología: administración lenta en paciente acostado, aproximadamente 1,5 ml/min, dosis individualizada, monitorizar calcio sérico. Velocidad y dosis según estado del paciente y ionograma sérico: inicial: 7-14 mEq de calcio. Tetania hipocalcémica: 4,5-16 mEq hasta obtener respuesta. Niños: inicial: 1-7 mEq de calcio. No superar 0,7-1,8 mEq de calcio/min. En infusión no exceder 36 h de perfusión continua. Contenido total de calcio por ampolla de 10 ml: 4,6 mEq. Efectos secundarios: hormigueo (disestesias), sensación de opresión precordial, sabor a calcio. Vasodilatación, hipotensión, bradicardia, arritmias cardíacas, síncope y paro cardíaco por administración endovenosa rápida. Precauciones: vía endovenosa exclusivamente. Precaución en IR leve-moderada, acidosis, hiperfosfatemia, sarcoidosis y enfermedad de Paget. Dosis menores si hay impregnación digitálica. Embarazo: categoría C. Lactancia: compatible. Interacciones: elevaciones transitorias de 11-hidroxicorticosteroide plasmático. Arritmias graves con digoxina. El calcio inactiva las tetraciclinas. No debe mezclarse con otros fármacos. Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea

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Contraindicaciones: IR grave, hipercalcemia, hipercalciuria grave, litiasis renal. Intoxicación digitálica. En reanimación cardiopulmonar (RCP) si existe fibrilación ventricular. Presentaciones: Suplecal (B. Braun Medical) Ampollas 10% con calcio: 2,3 mmol o 4,6 mEq. Bicarbonato Alcalinizante. Indicaciones: acidosis metabólica (pH < 7,2 o clínica grave). Hiperpotasemia moderadagrave (> 6,5 mEq/l), alcalinización urinaria en casos de litiasis, intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos. Posología: ajustar según necesidades. Usado habitualmente a concentraciones 1/6 Molar (M); la concentración 1 M es muy hipertónica y se reserva para extrema gravedad. Acidosis metabólica por parada cardíaca: inicialmente 1 mEq/kg, repetir hasta 0,5 mEq/kg a intervalos de 10 min durante la parada cardíaca. En la fase posresucitación determinar dosis según analítica (pH, PaO2 PCO2) y déficit de bases. Formas menos urgentes de acidosis metabólica: infusión lenta endovenosa (4-8 h) de 2-5 mEq/kg. Efectos secundarios: a dosis altas IR, hiperpotasemia y alcalosis. Precauciones: en retención hidrosódica con edemas (insuficiencia cardíaca o renal); cirrosis hepática; eclampsia. Arritmias si administración rápida. Imprescindible guiarse por pH, HCO3, y valoración de función renal seriada. Interacciones: no mezclar con otros medicamentos. Contraindicaciones: alcalosis metabólica y respiratoria, estados edematosos, hipocalcemia, hipocloremia. Presentaciones: Venofusin (Fresenius Kabi) Solución inyectable 8,4% 1 M. Bicarbonato Sódico (Grifols) Ampollas de 1 M. Bicarbonato Sódico (Braun) Solución de 1/6 M. Bicarbonato Sódico (Baxter) Bolsas 1,4% Clear Flex. Bicarbonato Sódico Mein (Fresenius Kabi) Solución 1/6 M (Fresenius Kabi) Acetilcisteína Despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secreción mucosa disminuyendo su viscosidad y fluidificando el moco; activa el epitelio ciliado, favoreciendo la expectoración; citoprotector del aparato respiratorio, precursor de glutatión, normaliza sus niveles. Sirve como sustrato para el metabolito tóxico del paracetamol, sustituyendo al glutatión. Para que la acetilcisteína sea efectiva en estos casos, debe administrarse a las pocas horas de la ingestión masiva del paracetamol. Indicaciones: procesos catarrales y gripales. Coadyuvante en procesos respiratorios con hipersecreción mucosa excesiva o espesa: bronquitis aguda y crónica, EPOC, enfisema, atelectasia por obstrucción mucosa, complicaciones pulmonares de fibrosis quística y otras enfermedades relacionadas. Intoxicación por paracetamol. Se ha utilizado profilácticamente para preservar función hepática en cirugía radical de hígado. Posología: administración aerosol (1 ampolla = 300 mg): 1 ampolla 1-2/día, 5-10 días. instilación endotraqueobronquial (con sonda permanente, broncoscopio, etc.): 10-20 gotas, y hasta 1 ampolla, 1-2/día. Parenteral (im. y ev.): 1 ampolla 1-2/día; niños más pequeños: media ampolla. Intoxicación por paracetamol: administrar inmediatamente si han transcurrido 16 h Anestesiomecum

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o menos desde la sobredosis. No esperar resultados toxicológicos para iniciar el tratamiento: inicial 140 mg/kg. En función de niveles de paracetamol, tomar una de las siguientes opciones: a) niveles en rango de tóxico: administrar una primera dosis de mantenimiento de 70 mg/kg 4 h después de la inicial. Repetir cada 4 h hasta completar las 17 h. Monitorizar funciones renal y hepática y electrólitos durante este periodo; b) no existen niveles de paracetamol: proceder como en apartado a; c) niveles subtóxicos y han trascurrido al menos 4 h desde la ingestión del fármaco y extracción sanguínea: discontinuar el tratamiento con acetilcisteína, y d) niveles subtóxicos, pero se desconoce el momento de la ingestión o han transcurrido menos de 4 h: nueva determinación para decidir si optar por la desintoxicación de 17 h. Si el paciente vomita cualquier dosis oral en un plazo de 1 h después de la misma, repetir la dosis. Si el paciente no es capaz de ingerir, administrar por sonda duodenal. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, ardor epigástrico, cefaleas, tinnitus, somnolencia, reacciones de hipersensibilidad, urticaria, broncospasmo, fiebre. Precauciones: antecedentes de broncospasmo. Interacciones: no administrar con otros antitusivos inhibidores de la secreción bronquial (anticolinérgicos, antihistamínicos). Aumenta el aclaramiento de la carbamacepina. Hipotensión con nitratos vasodilatadores. Incompatible con anfotericina B, ampicilina Na, cefalosporinas, eritromicina y algunas tetraciclinas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la cisteína. No recomendada en embarazo y lactancia. Presentaciones: Flumil (Pharmazam) Solución inyectable de 300 mg (10%). Flumil Antídoto (Pharmazam) Solución inyectable de 2 g.

Fármacos varios 1: fármacos endocrinos y miscelánea

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Fármacos varios 2: miscelánea
A. Pensado Castiñeiras y M.T. Rey Rilo

Varios (miscelánea) Escopolamina Antagonista competitivo de los receptores colinérgicos muscarínicos. Alcaloide de la belladona como atropina, aunque penetra mejor la barrera hematoencefálica. Absorción rápida tras inyección intramuscular o subcutánea. Acciones centrales (deprime la corteza y ejerce sedación, somnolencia y amnesia) y periféricas (inhibe la secreción de las glándulas salivares, bronquiales y sudoríparas y micción, produce midriasis y cicloplejía, aumento de la frecuencia cardíaca [FC] [dosis bajas pueden disminuirla], reducción del tono gastrointestinal [GI] e inhibición de la secreción gástrica). Indicaciones: premedicación anestésica. Espasmolítico. Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) (transdérmica: no se comercializa en España). Posología: premedicación: 0,3-0,6 mg im., 30-60 min antes de la inducción, habitualmente con ansiolíticos, opiáceos… En niños mayores de 2 años, 5 µg/kg de peso (0,005 mg/kg). Efectos secundarios: prolongación de efectos dosis dependientes. Somnolencia, visión borrosa y mareo. Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la FC, anhidrosis, etc. Infrecuentes: psicosis con anticolinérgicos. Puede aumentar la presión intraocular (PIO). Precauciones: disminuir dosis en niños, ancianos, pacientes debilitados, insuficiencia hepática (IH), insuficiencia renal (IR). Disminuye motilidad esofágica y gástrica y puede incrementar pH gástrico. Precaución en úlcera gástrica, esofagitis por reflujo, colitis ulcerosa, megacolon tóxico, hipertrofia de próstata, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria e hipertiroidismo. Embarazo: no debería utilizarse. Lactancia: se excreta en la leche materna. Interacciones: puede potenciar otros depresores del sistema nervioso central (SNC). Efecto aditivo con otros anticolinérgicos: fenotiazinas, antiparkinsonianos, meperidina, antidepresivos tricíclicos, disopiramida, procainamida, antihistamínicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho, uropatía obstructiva, obstrucción pilórica, íleo paralítico o atonía intestinal, miastenia gravis. Presentaciones: Escopolamina Braun (Braun Medical) Ampollas de 0,5 mg/ml.

Fenobarbital Barbitúrico de acción prolongada con efectos hipnóticos, anticonvulsivantes y sedantes. Facilita la acción del ácido γ-aminobutírico (GABA). Puede producir desde excitación hasta sedación ligera, hipnosis y coma profundo. Depresor respiratorio dosis dependiente. Inicio de acción en igual o más de 1 h y duración 10-12 h. Indicaciones: crisis convulsivas, tratamiento a corto plazo del insomnio. Posología: dosis de carga anticonvulsivante: adultos: 100-320 mg im. o ev. lenta repetidos si es necesario (máximo 600 mg/día); niños: 5-10 mg/kg en una o dos tomas. Vía oral: adultos: 50-400 mg/día en dos o tres tomas. Niños: una o dos tomas diarias: menos de 20 kg: 5 mg/kg/día; 21-30 kg: 3-4 mg/kg/día; más de 30 kg: 2-3 mg/kg/día. Efectos secundarios: hábito, tolerancia y dependencia, psicológica y física. Precaución si mareos, aturdimiento o somnolencia. Cese brusco del tratamiento: síntomas de retirada. No administrar endovenoso rápido. Los niños pueden desarrollar excitación paradójica. Ancianos: excitación, confusión o depresión mental; riesgo aumentado de hipotermia. Raramente: fiebre, alteraciones de la función hepática, renal o de la médula ósea, fotosensibilidad y reacciones dérmicas graves. Precauciones: alteraciones de la función hepática y/o renal. Riesgo de depresión respiratoria aumentado con benzodiacepinas u otros depresores del SNC como alcohol. Retirar gradualmente. Interacciones: lo potencian: psicofármacos, narcóticos, analgésicos, somníferos y alcohol. Produce inducción enzimática: acelera el metabolismo de anticoagulantes orales, griseofulvina, anticonceptivos, corticosteroides, doxiciclina, ciclosporina o tacrolimus, antifúngicos, etc. Efecto en fenitoína variable: monitorizar niveles. Valproato sódico y ácido valproico incrementan los niveles de fenobarbital. Puede aumentar la incidencia de anomalías fetales. Se excretan en la leche materna: depresión del SNC en lactantes. Contraindicaciones: hipersensibilidad, obstrucción de las vías aéreas. En porfiria hepática latente o manifiesta, trastornos de la función hepática o renal, o lesiones graves del miocardio. Valorar relación riesgo-beneficio, manteniendo estricta monitorización. No administrar en intoxicación alcohólica aguda o por estimulantes o sedantes. Presentaciones: Luminal (Kern Pharma) Solución inyectable de 200 mg; comprimidos de 100 mg. Luminaletas (Kern Pharma) Comprimidos de 15 mg. Gardenal (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 50 mg. Fenitoína (difenilhidantoína) Anticonvulsivante. Tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por una excesiva estimulación o por cambios ambientales. Posee acción antiarrítmica cardíaca (intoxicación digitálica). Indicaciones: convulsiones tonicoclónicas, crisis parciales, convulsiones neuroquirúrgicas. Posología: dosis de carga endovenosa de 18 mg/kg/24 h a velocidad igual o inferior a 50 mg/min (monitorizar electrocardiograma [ECG]). Como profilaxis (p. ej. neurocirugía) valorar fraccionar la dosis de carga en la mitad (dosis inicial), un cuarto a las 8 h, y un cuarto a las 16 h. Continuar con mantenimiento endovenoso de 5-7 mg/día en tres dosis. En niños 15-20 mg/kg a velocidad de 50 mg/min. Mantenimiento 5 mg/kg/día. Monitorizar niveles (rango terapéutico entre 10-20 µg/ml). Efectos secundarios: SNC: dosis dependientes, nistagmo, ataxia, disminución de la coordinación, confusión, vértigo, insomnio, cefaleas, discinesias. Cardiovascular (CV): depresión de la conducción auricular y ventricular, fibrilación ventricular. GI: hiperplasia gingival, náuseas, vómitos, estreñimiento, daño hepático. Dermatológicos: rash cutáneo, lupus, síndrome de Anestesiomecum

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Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica. Hematopoyéticos: puede producir pancitopenia, agranulocitosis. Causa necrosis tisular en caso de extravasación. Precauciones: vía intramuscular no aconsejable. Disminuir dosis en ancianos, debilitados o IH. Precaución si hipotensión o insuficiencia cardíaca grave. Puede producir hiperglucemia. Potencial teratogénico. Se excreta por la leche materna. No suspender bruscamente. Interacciones: se potencia con alcohol y depresores del SNC. Pueden aumentar sus niveles: cloranfenicol, dicumarínicos, disulfiram, tolbutamida, isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiacepóxido, fenotiazinas, diacepam, estrógenos, etosuximida, halotano, metilfenidato, sulfonamidas, trazodona, antagonistas H2, amiodarona, fluoxetina y succinimidas. Pueden disminuirlos: carbamacepina, reserpina, diazóxido, ácido fólico y sucralfato. El fenobarbital, ácido valproico o valproato pueden aumentar o disminuir los niveles. Especial precaución con la asociación de fenitoína y lidocaína por su efecto depresor cardíaco aditivo. Disminuye la eficacia de corticosteroides, anticoagulantes cumarínicos, anticonceptivos orales, antifúngicos (voriconazol), quinidina, vitamina D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrógenos, furosemida y teofilina. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo y tercer grado, síndrome de Stokes-Adams. Presentaciones: Epanutín (Davis Médica) Cápsulas de 100 mg. Fenitoína (Combino Pharm) Solución inyectable de 50 mg/ml. Fenitoína (Generis) Solución inyectable de 50 mg/ml. Fenitoína (Ges) Solución inyectable de 50 mg/ml. Fenitoína (Rubió) Solución inyectable de 50 mg/ml. Sinergina (FAES Farma) Comprimidos de 100 mg. Ácido valproico (valproato sódico) Fármaco de acción antiepiléptica por un aumento de la acción inhibitoria del neurotransmisor GABA. Indicaciones: epilepsia generalizada o parcial. Posología: dosis óptima según respuesta clínica y niveles. Rango de eficacia entre 50125 µg/ml. Lactantes y niños hasta 11 años: 30 mg/kg (comenzar 200 mg/día). Entre 12-65 años: 20-30 mg/kg (comenzar 500 mg/día). Mayores de 65 años: 15-20 mg/kg. Habitualmente vía oral en una o dos tomas diarias. Incrementar la dosis paulatinamente hasta alcanzar niveles y efecto deseado. Disminuir gradualmente. Efectos secundarios: GI (≥ 1/10): dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Aumento de peso. Relativamente frecuentes (≤ 1/100): trombocitopenia, alteraciones de enzimas hepáticas o alopecia transitoria. Precauciones: IH grave y pancreatitis. Reducir dosis en IR: determinación de niveles menos fiable: ajustar dosis según clínica. Si dolor abdominal (frecuente; ≥ 1/10) descartar pancreatitis. Embarazo y lactancia: más malformaciones mayores y menores. Excreción en leche materna mínima. Interacciones: potencia el efecto de neurolépticos, fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos, benzodiacepinas, fenobarbital, primidona, fenitoína (disminuye su concentración pero aumenta fracción libre), carbamacepina, zidovudina, nimodipino, etosuximida, felbamato, anticoagulantes orales y ácido acetilsalicílico. Fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, carbapenémicos, rifampicina pueden reducir los niveles de valproato. Cimetidina, fluoxetina o eritromicina pueden incrementar los niveles. Fármacos varios 2: miscelánea

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Contraindicaciones: hipersensibilidad, hepatopatía aguda o crónica o antecedentes de hepatitis grave, porfiria hepática, disfunción grave del páncreas o trastornos del metabolismo de aminoácidos ramificados y del ciclo de la urea. Presentaciones: Depakine (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 200 y 500 mg; solución oral de 200 mg/ml; polvo con disolvente para  solución inyectable de 400 mg. Ácido valproico (Genfarma EFG) Polvo y disolvente para solución inyectable de 400 mg/vial. Ácido valproico (GES EFG) Polvo y disolvente para solución inyectable de 400 mg/vial. Levetiracetam Antiepiléptico derivado de la pirrolidona con mecanismo de acción mal conocido. Indicaciones: crisis epilépticas parciales, generalizadas o mioclónicas como monoterapia o terapia coadyuvante. Posología: monoterapia en mayores de 16 años: 250 mg/12 h aumentando hasta alcanzar 500 mg/12 h en 2 semanas. Según respuesta podría alcanzarse la dosis máxima de 1.500 mg/12 h (aumentos o reducciones de dosis ≤ 250 mg/12 h/2 semanas). Terapia coadyuvante en mayores de 12 años con peso superior a 50 kg: 500 mg/12 h, con posibilidad de aumentar hasta 1.500 mg/12 h. Niños 6 meses - 11 años o adolescentes con peso inferior a 50 kg: comenzar con 10 mg/kg/12 h, pudiendo aumentar (aumentos o reducciones de dosis ≤ 10 mg/kg/12 h/2 semanas) hasta 30 mg/kg/12 h según respuesta. Efectos secundarios: más frecuentes (≥ 1/10): somnolencia, astenia/fatiga, cefalea, mareos. Frecuentes (≤ 1/100): infección, nasofaringitis, trombocitopenia, anorexia o aumento de peso, agitación, depresión, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio, amnesia, diplopía o visión borrosa, vértigo, trastornos GI, rash, prurito, mialgias. Resto: consultar ficha técnica (FT). Precauciones: IR: ajustar dosis a aclaramiento de creatinina (ClCr): si 50-80 ml/min, 500-1.000 mg/12 h; si 30-50 ml/min, 250-750 mg/12 h; si menos de 30 ml/min, 250-500 mg/12 h. No es necesario ajustar dosis en IH leve o moderada. Si es grave, ajustar según ClCr con una reducción del 50% de la dosis de mantenimiento si es inferior a 60 ml/ min/1,73 m2. Ancianos: ajustar según ClCr. Embarazo: no se recomienda. Lactancia: se excreta en la leche materna. Interacciones: no afecta a las concentraciones de otros antiepilépticos ni es afectado por ellos. No interacciona con anticoagulantes orales ni anticonceptivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad a levetiracetam o derivados de la pirrolidona. Presentaciones: Keppra (UCB Pharma) Solución inyectable de 100 mg/ml; solución oral de 100 mg/ml; comprimidos de 250,  500 y 1.000 mg. Furosemida Diurético con efecto natriurético e incremento de la excreción de agua, Cl y K. Efecto dosis dependiente. Indicaciones: edema asociado a insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática (ascitis), edema de pulmón, coadyuvante en el edema cerebral, en enfermedades renales tras compensación adecuada de la volemia. Hipertensión arterial (HTA). Posología: desde 10-20 mg (en la mayoría de las indicaciones 40-80 mg/día en dos o tres tomas) en dosis única hasta máximo de 1.500 o incluso 2.000 mg/día en casos de IR. En niños 1 mg/kg ev. hasta 20 mg/día. La infusión endovenosa es más eficaz que dosis aisladas. Efectos secundarios: alteraciones hidroelectrolíticas sintomáticas y alcalosis metabólica, deshidratación e hipovolemia, aumento de niveles de colesterol, triglicéridos, ácido úrico Anestesiomecum

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(ataques de gota) y disminución de la tolerancia a la glucosa. Náuseas, vómitos y diarrea. Trastornos auditivos, sordera. Prurito, urticaria, trombocitopenia. Precauciones: especial cuidado en hipotensión, diabetes mellitus latente, gota, síndrome hepatorrenal, hipoproteinemia y prematuros. Control periódico de Na, K y creatinina. IR e IH prolongan su vida media. Embarazo: no hay datos en humanos (abortos en animales). Pasa a la leche materna y puede inhibir la lactancia. Interacciones: potencia otros fármacos ototóxicos: aminoglucósidos o cisplatino. No se recomienda en las 24 h siguientes al uso de hidrato de cloral. Se potencia con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), disminuye la excreción de sales de litio. En caso de deshidratación o hipovolemia podría potenciar fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Hipotensión con antihipertensivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad (posible sensibilidad cruzada en alergia a sulfamidas o sulfonilureas). Pacientes con hipovolemia, deshidratación, hipopotasemia o hiponatremia graves. Presentaciones: Seguril (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 40 mg; solución inyectable de 20 y 250 mg. Furosemida (Aphar) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Bexal) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Cinfa) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Mylan) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Fresenius) Solución inyectable de 20 mg/2 ml. Furosemida Gesfur (Genpharma) Solución inyectable de 20 mg/2 ml. Furosemida (Inibsa) Solución inyectable de 20 mg/2 ml. Furosemida (Kern Pharma) Comprimidos de 40 mg. Furosemida (Reig Jofre) Solución inyectable para perfusión de 250 mg/25 ml; solución inyectable de 20 m/2 ml. Furosemida (Sala) Solución inyectable para perfusión de 250 mg/25 ml. Furosemida (Sandoz) Comprimidos de 40 mg. Torasemida Véase Furosemida. Tras inyección endovenosa efecto diurético en 10 min, que dura hasta 12 h. Indicaciones: véase Furosemida. Posología: misma dosis única diaria oral y endovenosa: 2,5-5 hasta 40 mg/día. Efectos secundarios: ototoxicidad. Hipovolemia, trombosis, desequilibrio electrolítico, hipopotasemia, alcalosis metabólica. Excepcionalmente hiperglucemia. Otros: mareo, cefalea, náuseas, debilidad, vómitos, hiperglucemia, micción excesiva, hiperuricemia, hipopotasemia, sed excesiva, hipovolemia, impotencia y dispepsia. Precauciones: embarazo: en animales más de 200 mg/día no han demostrado efectos adversos. Se desconoce si se excreta con la leche materna. No estudiada en niños. IH: posibilidad de desequilibrio electrolítico y coma hepático. Interacciones: potencia toxicidad de salicilatos, AINE, fármacos ototóxicos. Monitorizar potasio con digitálicos. Fármacos varios 2: miscelánea

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Contraindicaciones: hipersensibilidad a torasemida, sulfonilureas o a alguno de los excipientes. Pacientes anúricos. Presentaciones: Dilutol (Meda Pharma) Comprimidos de 5 y 10 mg. Isodiur (Italfarmaco) Comprimidos de 5 y 10 mg. Sutril (Novag) Comprimidos de 2,5, 5 y 10 mg. Sutril Neo (Novag) Comprimidos de liberación prolongada de 5 y 10 mg. Torasemida (Alter) Comprimidos de 10 mg. Torasemida (Cinfa) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Combix) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Edigen) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Normon) Comprimidos de 2,5, 5 y 10 mg. Torasemida (Pharmagenus) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Ratiopharm) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Stada) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Tarbis) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Ur) Comprimidos de 5 y 10 mg. Torasemida (Winthrop) Comprimidos de 5 y 10 mg. Espironolactona Antagonista específico competitivo de la aldosterona. Ahorra potasio, provoca aumento de la excreción de sodio y agua. Efecto antiandrogénico. Indicaciones: HTA esencial, coadyuvante en la insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) III y IV, hiperaldosteronismo primario y secundario (edemas en cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca congestiva y síndrome nefrótico). Posología: su efecto comienza al cabo de 24 h y dura 3 días. HTA: 50-100 mg/día, podrá aumentarse gradualmente hasta 200 mg. Insuficiencia cardíaca crónica: 25 mg/día asociado a otros diuréticos e IECA; si no hay hiperpotasemia aumentar a 50 mg/día. Hiperaldosteronismo secundario: se puede aumentar la dosis hasta 200-400 mg/día. Efectos secundarios: dosis y duración dependiente. Ginecomastia en tratamientos superiores a 2 meses (13% con dosis de 100 mg). Hiperpotasemia con suplementos de potasio. Frecuentes (1/10-1/100): malestar, fatiga, ginecomastia, alteraciones de la menstruación, impotencia, diarrea, náuseas, cefalea. Poco frecuentes (1/100-1/1.000): eritema, exantema, urticaria, prurito, trastornos electrolíticos, incluyendo hiperpotasemia, hiponatremia, parestesia, calambres, confusión, elevación de la creatinina sérica. Raros o muy raros (< 1/1.000): véase FT. Precauciones: IH: posibilidad de coma hepático. Controlar potasio en insuficiencia cardíaca. En IR y/o ancianos reducir dosis a 25 mg/día o cada 48 h según función renal. En niños comenzar con 3 mg/kg de peso. Atraviesa la placenta con posibles efectos Anestesiomecum

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antiandrogénicos en feto: valorar riesgo-beneficio. Su metabolito canrenona (activo) se excreta en la leche materna. Interacciones: otros diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Fármacos que produzcan acidosis metabólica. Ácido acetilsalicílico (AAS), indometacina y ácido mefenámico inhiben la secreción de canrenona, disminuyendo el efecto diurético. Potencia la acción de antihipertensivos, aumenta la vida media de digoxina, disminuye la acción de carbenexolona, reduce el aclaramiento del litio. Contraindicaciones: hipersensibilidad. IR aguda e IR grave, anuria, hiperpotasemia, enfermedad de Addison. Presentaciones: Aldactone (Pfizer) Comprimidos de 25 y 100 mg. Aldactacine (Pfizer) Comprimidos de espironolactona de 25 mg y altizida de 15 mg. Aldoleo (Teofarma) Comprimidos de espironolactona de 50 mg y de clortalidona de 50 mg. Espironolactona (Alter) Comprimidos de 20 y 100 mg. Manitol Osmótico activo filtrado en el glomérulo pero no reabsorbido. Facilita la excreción de agua e inhibe la reabsorción de sodio, cloro y otros solutos. Aumenta la tasa de filtración glomerular. Su vida media de eliminación es de 70-100 min. Mínimo metabolismo hepático (7-10%). Indicaciones: diurético en IR aguda o crónica, edemas de origen hepático, renal o cardíaco. Coadyuvante en intoxicaciones. Glaucoma. Edema cerebral e HT intracraneal. Posología: entre 50-100 g/día de solución endovenosa al 20% (250-500 ml). En neurocirugía de 0,25-1 g/kg. Niños: 0,25-1 g/kg (1-5 ml/kg de manitol al 20% en 20 min). Efectos secundarios: desequilibrio de fluidos y electrólitos (trastornos circulatorios). Sobrecarga de volumen. Sequedad de boca o sed, cefalea, náuseas o vómitos. Poco frecuentes: visión borrosa, mareos, erupción cutánea o urticaria. Raras: dolor torácico, taquicardia, escalofríos o fiebre, dificultad urinaria, congestión pulmonar, IR, hinchazón en extremidades inferiores o pies y tromboflebitis. Reacciones locales: infección, trombosis venosa, flebitis. Precauciones: no parece tener efecto sobre el embarazo o lactancia. Interacciones: digitálicos (hipopotasemia). Puede alterar los niveles de litio. Puede interferir la determinación de fósforo inorgánico sérico. Contraindicaciones: hipersensibilidad, anuria por IR. Precaución especial en deshidratación, insuficiencia cardíaca, edema de pulmón o alteraciones electrolíticas. Presentaciones: Osmofundina (Braun) Solución inyectable de 10 y 20%. Hidrofundin fisiológico (Braun) Solución inyectable de 10 y 20%. Manitol Mein (Fresenius Kabi) Solución inyectable de 10 y 20%. Clomipramina Antidepresivo tricíclico, inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina (fundamentalmente esta última) en la hendidura sináptica. Acción antiálgica por incremento de las vías descendentes inhibidoras. Indicaciones: depresión, trastorno obsesivocompulsivo, fobias, crisis de angustia, narcolepsia con cataplejía. En niños mayores de 5 años, enuresis nocturna. Útil en dolor neuropático. Fármacos varios 2: miscelánea

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Posología: dosis individualizada, evitar hipocalcemia. Oral: inicio 25 mg, aumentando 25 mg/día hasta 100-150 mg/día (incluso 250 mg/día). Infusión endovenosa: iniciar 50-75 mg/ día en 1,5-3 h; monitorizar. Efectos secundarios: habitualmente leves y pasajeros (comienzo del tratamiento). Afectan a casi todos los órganos y sistemas. Véase FT. Precauciones: reducir dosis en ancianos. No se recomienda en niños y adolescentes. Monitorizar enzimas hepáticas en IH grave. Otras precauciones: epilepsia, trastornos CV, trastornos de conducción o arritmias, PIO elevada o glaucoma, retención urinaria, IH grave y tumores suprarrenales, trastornos afectivos, esquizofrenia, hipotensión, hipertiroidismo, alteraciones hematológicas, terapia electroconvulsiva (TEC), ancianos, estreñimiento crónico. Riesgo de suicidio. Con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) o diuréticos, riesgo de hipocaliemia. Evitar interrupción repentina. Precaución con fármacos que prolonguen el intervalo QT o serotoninérgicos. Riesgo de shock anafiláctico (sólo vía ev.). Experiencia limitada en el embarazo: evitar si posible. Lactancia: suprimir. Interacciones: potenciación de toxicidad con IMAO, ISRS. Disminuye efecto antihipertensivo de guanetidina, betenidina, reserpina, clonidina y α-metildopa. Potencia efecto: adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, efedrina, fenilefrina, alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, anestésicos generales, fenotiazina, antiparkinsonianos, antihistamínicos, atropina, biperideno, cumarina. Acción disminuida por barbitúricos, carbamacepina, fenitoína, nicotina, anticonceptivos orales. No utilizar con quinidina. Posibilidad de toxicidad cardíaca con preparados tiroideos. Concentraciones aumentadas con cimetidina, metilfenidato, estrógenos. Valorar suspensión antes de una cirugía programada. Contraindicaciones: hipersensibilidad o sensibilidad cruzada a dibenzodiacepinas (clomipramina, desipramina, imipramina, nortriptilina y trimipramina); en combinación, o en el periodo de 14 días antes o después del tratamiento con IMAO; con un IMAO-A selectivo reversible (moclobemida); infarto de miocardio reciente; síndrome del QT largo congénito. Presentaciones: Anafranil (Sigma-Tau) Grageas de 10 y 25 mg; comprimidos de 75 mg; solución inyectable de 25 mg/2 ml. Tiaprida Antipsicótico con actividad sobre los receptores dopaminérgicos D2 y D3. No afinidad por receptores de serotonina, noradrenalina o histamina. Indicaciones: adultos y ancianos: agitación y agresividad (principalmente etilismo y ancianos). Trastornos psicomotores y temblores. Dolor intenso y rebelde. Enfermedad hipercinética del niño y lactante, tics (gotas). Posología: adultos: 200-600 mg/día v.o. en dos o tres tomas; 100-200 mg/día im. o ev. Etilismo agudo y otros cuadros graves: hasta 800 mg/día, si es preciso parenteral. Ancianos: Iniciar con 300 mg/día y mantenimiento con 100-200 mg/día. Niños: 2,5-5 mg/kg/día v.o. en tres o cuatro tomas. Efectos secundarios: sedación o somnolencia. Síndrome extrapiramidal. En disendocrinias, galactorrea o amenorrea que ceden al suspenderlo. Prolongación del intervalo QT. Raramente síndrome neuroléptico maligno. Otros: mareo, vértigo, cefalea, distonía, agitación, astenia. Precauciones: en IR según ClCr: 75% de dosis si 30-60 ml/min; 50% si 10-30 ml/min; 25% si menos de 10 ml/min. Precaución en mujeres gestantes. Se excreta en la leche materna. Interacciones: potencia los efectos de fenotiazinas y otros antidopaminérgicos sobre el SNC y efectos sedantes de alcohol, tranquilizantes, hipnóticos o narcóticos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, feocromocitoma. Tratamiento con levodopa. Presentaciones: Tiaprizal (Sanofi-Aventis) Comprimidos de 100 mg; solución inyectable de 100 mg; gotas orales de 0,5 mg/gota. Anestesiomecum

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Azatioprina Inmunosupresor imidazólico. Impide la actividad proliferativa de los linfocitos T y B activados por la interleucina 2 (IL-2). Indicaciones: trasplantes de órganos, enfermedad inflamatoria intestinal de moderadagrave. Esclerosis múltiple recurrente-remitente. Formas graves de enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso, dermatomiositis, polimiositis, hepatitis crónica activa autoinmune, pénfigo vulgar, poliarteritis nodosa, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática y pioderma gangrenoso. Posología: siempre que sea posible utilizar la vía oral. Trasplantes: comenzar con 3-5 mg/kg/ día v.o. o ev. el primer día, dependiendo del régimen inmunosupresor empleado; mantenimiento: 1-4 mg/kg/día v.o. o 1-2,5 mg/kg/día ev. Enfermedad inflamatoria intestinal: 2-3 mg/kg/día. Esclerosis múltiple: 2,5 mg/kg/día en una a tres tomas. Otros procesos: 2-2,5 mg/kg/día v.o. Dosis en hepatitis crónica activa: 1-1,5 mg/kg/día v.o. Ajustarse según clínica y tolerancia hematológica. Efectos secundarios: depresión médula ósea, leucopenia, trombocitopenia, anemia; náuseas, pancreatitis; infecciones virales, micóticas y bacterianas; reacciones de hipersensibilidad: malestar, mareos, vómitos, diarrea, fiebre, rigidez, exantema, rash, vasculitis, mialgia, artralgia, disfunción renal e hipotensión, disfunción hepática y colestasis. Monitorizar fórmula leucocitaria y plaquetas. Precauciones: en IR, IH, ancianos y niños utilizar las dosis más bajas. En IH monitorización hematológica y de función hepática. Valorar riesgo-beneficio en embarazo. Lactancia contraindicada. Interacciones: reducir a un cuarto de dosis con alopurinol, oxipurinol, tiopurinol. Puede potenciar el efecto de los bloqueantes neuromusculares despolarizantes (BNMD) y reducir el de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND). Disminuye efecto de tubocurarina, warfarina. Evitar asociación con penicilamina. Anomalías hematológicas con cotrimoxazol, captopril. Incrementa efectos mielosupresores de cimetidina, indometacina. Precaución con olsalazina, mesalazina, sulfasalazina. No administrar con vacunas vivas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a azatioprina y a 6-mercaptopurina. Presentaciones: Imurel (UCB-Pharma) Comprimidos de 50 mg; polvo para solución inyectable de 50 mg. Ciclosporina (ciclosporina A) Inmunosupresor: disminuye la respuesta inmunitaria celular inhibiendo la proliferación de linfocitos T inducida por antígenos y la generación de células T citotóxicas, inhibe la producción y liberación de linfocinas, incluyendo IL-2 por parte de las células T activadas. Actúa sobre los linfocitos de modo específico y reversible, y no deprime la hematopoyesis. Eliminación por vía biliar; vida media muy variable: 6 h en voluntarios sanos hasta 20 h en pacientes con IH grave. Indicaciones y posología: trasplante de órganos. Oral, inicial: 10-15 mg/kg/día en dos dosis, desde las 12 h antes del trasplante y mantener 1-2 semanas; reducción según niveles (radio inmuno assay [RIA]: sangre; 150-400 ng/ml, plasma; 50-125 ng/ml) hasta dosis de mantenimiento: 2-6 mg/kg/día en dos dosis. Con otros inmunosupresores: 3-6 mg/kg/día en dos dosis. Perfusión endovenosa (2-6 h): un tercio de dosis oral, pasar a vía oral tan pronto como sea posible. Trasplante de médula ósea. Oral, inicial: 12,5-15 mg/kg/día, en dos dosis, iniciar día antes del trasplante; mantenimiento: 12,5 mg/kg/día en dos dosis, 3-6 meses, después disminuir gradualmente hasta suspender. Perfusión endovenosa (2-6 h): día anterior al trasplante: 3-5 mg/kg/día, mantener hasta 2 semanas antes de cambiar a tratamiento oral. Uveítis endógena. Oral, inicial: 5 mg/kg/día en dos dosis, máximo 7 mg/kg/día. Puede asociarse a corticoides sistémicos, 0,2-0,6 mg/kg/día de prednisolona o equivalente. Mantenimiento: máximo 5 mg/kg/día. Psoriasis. Oral, inicial: 2,5 mg/kg/día en dos dosis 1 mes: si no hay mejoría incrementar gradualmente máximo 5 mg/kg/día; si no hay respuesta en 6 semanas, Fármacos varios 2: miscelánea

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suspender. Mantenimiento: máximo 5 mg/kg/día. Síndrome nefrótico. Oral, inicial: 5 mg/kg/ día adolescentes (ads.) o 6 mg/kg/día (niños) en dos dosis. IR: máximo 2,5 mg/kg/día. Si no se observa eficacia en 3 meses, interrumpir. Artritis reumatoide. Oral: 3 mg/kg/día en dos dosis, 6 semanas, si no es suficiente aumentar (máximo 5 mg/kg/día). Si no hay eficacia a los 6 meses, suspender. Con metotrexato utilizando dosis iniciales de 2,5 mg/kg/día en dos tomas, pudiendo incrementar según tolerancia. Dermatitis atópica. Oral, 2,5-5 mg/kg/día en dos dosis, 8 semanas, máximo 1 año bajo monitorización. Efectos secundarios: dosis dependiente: disfunción renal (≥ 1/10 casos, debe controlarse la creatinina y urea sérica), HTA, temblor, cefalea, parestesia, anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hiperplasia gingival, disfunción hepática, mialgia, fatiga, hiperlipemia, hiperuricemia, hipercaliemia, hipomagnesemia, calambres musculares, hipertricosis. Predispone a infecciones y aumenta el riesgo de desarrollar linfomas y neoplasias de la piel (evitar luz solar). Precauciones: monitorizar niveles y función renal (aumento de creatinina [y urea] al inicio del tratamiento: reducir dosis un 25-50% cuando su valor aumente > 30% del nivel previo). En síndrome nefrótico con función renal alterada: dosis inicial máxima 2,5 mg/kg/día. Precisa monitorización de la función hepática: aumento de bilirrubina y enzimas hepáticas: reducir dosis. En ancianos dosis en el rango mínimo y especial atención al desarrollo de IR e HTA. En niños misma dosis que en adultos por kg/peso, aunque no es infrecuente precisar dosis más altas. Embarazo: riesgo de parto prematuro. Lactancia desaconsejada. Interacciones: múltiples. Aumentan sus niveles: eritromicina, azitromicina, claritromicina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol; diltiazem, nicardipino, verapamilo, metoclopramida, contraceptivos orales, danazol, metilprednisolona (dosis elevadas), alopurinol, amiodarona, ácido cólico y derivados, inhibidores de la proteasa, imatinib, colchicina. Disminuyen sus niveles: barbitúricos, carbamacepina, oxcarbacepina, fenitoína, nafcilina, sulfadimidina endovenosa, rifampicina, octreótida, probucol, orlistat, Hypericum perforatum, ticlopidina, sulfinpirazona, terbinafina, bosentano. Aumento de nefrotoxicidad con aminoglucósidos, anfotericina B, ciprofloxacino, vancomicina, trimetoprima (+sulfametoxazol); AINE, melfalán, cimetidina, ranitidina, metotrexato; tacrolimus. Reduce aclaramiento de digoxina, colchicina, prednisolona, estatinas y etopósido. Incremento hiperplasia gingival con nifedipino. Incrementa niveles de everolimus, sirolimus, repaglinida. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Enfermedades autoinmunes con disfunción renal (excepto proteinuria en síndrome nefrótico), HTA no controlada. Pacientes con psoriasis que están recibiendo otros inmunosupresores, psoraleno + radiación ultravioleta (PUVA), UVB y radioterapia. Presentaciones: Sandimmún (Novartis Farmacéutica) Solución inyectable de 50 mg/ml y 250 mg/5 ml. Sandimmún Neoral (Novartis Farmacéutica) Cápsulas de 25, 50 y 100 mg. Tacrolimus Macrólido inmunosupresor del grupo de los inhibidores de la calcineurina. Véase Ciclosporina. Indicaciones: profilaxis del rechazo en trasplante hepático, renal o cardíaco. Tratamiento del rechazo resistente a otros medicamentos inmunosupresores. Posología: dosis según clínica, tolerancia individual y niveles (niveles valle en sangre total, 5 y 20 ng/ml, en mantenimiento entre 5-15 ng/ml). Cuando no sea posible la vía oral (1 h antes o 2-3 h después de las comidas) administrar infusión endovenosa (máximo 7 días). Trasplante hepático: profilaxis del rechazo. Vía oral: 0,05-0,1 mg/kg/12 h o 1/día en forma de liberación prolongada, iniciar 12-18 h tras cirugía; infusión endovenosa: 0,01-0,05 mg/ kg/24 h. Niños, oral: 0,15 mg/kg/12 h; infusión endovenosa: 0,05 mg/kg/día durante 24 h. Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante, adultos y niños: reducir dosis, según respuesta. Tratamiento del rechazo, adultos y niños: dosis altas de tacrolimus. Tratamiento concomitante Anestesiomecum

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con corticosteroides e introducción de ciclos cortos de anticuerpos mono/polinucleares (reducir dosis si toxicidad). Para la conversión a tacrolimus iniciar con la dosis oral recomendada en inmunosupresión primaria. Trasplante renal: profilaxis del rechazo. Adultos, oral: 0,20-0,30 mg/kg/día en dos tomas o 1/día en forma de liberación prolongada, iniciar 24 h tras cirugía; infusión endovenosa: 0,05-0,10 mg/kg/día durante 24 h. Niños, oral: 0,15 mg/kg/12 h; infusión endovenosa: 0,075-0,100 mg/kg/día durante 24 h. Ajuste de dosis y tratameinto del rechazo: igual a trasplante hepático. Trasplante cardíaco: profilaxis del rechazo. Adultos, oral: tras inducción con anticuerpos: 0,0375 mg/kg/12 h, iniciar a los 5 días después de cirugía; infusión endovenosa: 0,01-0,02 mg/kg/día durante 24 h; sin inducción con anticuerpos en pacientes estables, oral: 2-4 mg/día en las 12 h posteriores al trasplante en combinación con micofenolato o sirolimus y corticosteroides. Niños: sin inducción con anticuerpos, infusión endovenosa: 0,03-0,05 mg/kg/día durante 24 h, pasar a vía oral tan pronto como sea posible a dosis de 0,30 mg/kg/día, comenzando de 8-12 h tras suspender la vía endovenosa; tras inducción con anticuerpos, oral: 0,05-0,15 mg/kg/12 h. Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante. Adultos y niños: reducir dosis, según respuesta. Tratamiento del rechazo, oral, ads.: 0,15 mg/kg/día en dos tomas o 1/día en forma de liberación prolongada; niños: 0,10-0,15 mg/kg/12 h. Otros aloinjertos, tratamiento del rechazo: oral, pulmón: 0,10-0,15 mg/ kg/día; páncreas: 0,2 mg/kg/día; intestinal: 0,3 mg/kg/día. Efectos secundarios: véase ciclosporina. Isquemia coronaria, taquicardia; trastornos del SNC y psiquiátricos; visión borrosa, fotofobia, alteración ocular; acúfenos; disnea, asma, hiperglucemia, diabetes mellitus, hiperpotasemia; hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia. Precauciones: IH grave (reducir dosis), IR, QT largo. Controlar: ecocardiografía (hipertrofia ventricular o del septum) o ECG (especialmente en < 2 años), presión arterial (PA), estado neurológico y visual, glucemia, electrólitos (K), función hepática y renal, hemograma, coagulación y proteinograma. Monitorizar niveles y adicionalmente si diarrea. Evitar luz solar y rayos ultravioleta (UV). Riesgo de trastorno linfoproliferativo asociado a virus Epstein-Barr e infecciones oportunistas. Evitar con hipérico u otra preparación de herbolario, ciclosporina. Forma de liberación prolongada: no en menores de 18 años. Embarazo: sólo si no existe alternativa. Lactancia desaconsejada. Interacciones: múltiples por CYP3A4. Elevan su nivel: ketoconazol, fluconazol, itraconazol, clotrimazol, voriconazol, eritromicina, inhibidores de proteasa VIH, clotrimazol, claritromicina, josamicina, nifedipino, nicardipino, diltiazem, verapamilo, danazol, etinilestradiol, omeprazol, nefazodona, bromocriptina, cortisona, dapsona, ergotamina, gestodeno, lidocaína, mefenitoína, miconazol, midazolam, nilvadipino, noretisterona, quinidina, tamoxifeno, troleandomicina, jugo de pomelo. Disminuyen su nivel: rifampicina, fenitoína, hierba de San Juan, fenobarbital, carbamacepina, metamizol e isoniazida. Nivel sanguíneo variable por metilprednisolona, prednisona. Aumenta los niveles de fenitoína. No asociar a ciclosporina. Aumento de toxicidad con: aminoglucósidos, inhibidores de la girasa, vancomicina, sulfametoxazol + trimetoprima, AINE, ganciclovir o aciclovir, anfotericina B, ibuprofeno. Reduce el aclaramiento de anticonceptivos esteroideos. Riesgo de hiperpotasemia. Disminuye eficacia de vacunas, evitar el uso de vacunas vivas atenuadas. Contraindicaciones: pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a otros macrólidos. Presentaciones: Prograf (Astellas Pharma) Solución inyectable de 5 mg/ml; cápsulas de 0,5, 1 y 5 mg. Advagraf (Astellas Pharma Europe) Cápsulas de 0,5, 1, 3 y 5 mg. Sirolimus Inhibe la activación de células T. Efectos mediados por mecanismo diferente al de ciclosporina, tacrolimus y otros inmunosupresores, aunque también actúa uniéndose a la proteína citosólica específica FKPB12 y formando el complejo FKPB12-sirolimus. Fármacos varios 2: miscelánea

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Indicaciones: profilaxis del rechazo en trasplante renal en adultos de bajo a moderado riesgo inmunológico. Posología: inicialmente asociado a ciclosporina en emulsión y corticosteroides durante 2-3 meses. Administrar 4 h tras ciclosporina. Oral, adultos: inicial (2-3 meses postrasplante): dosis inducción 6 mg, seguida 2 mg/día. Individualizar dosis según niveles (valle 4-12 ng/ml). Terapia mantenimiento: ajustar dosis para niveles valle 12-20 ng/ml e interrumpir progresivamente la ciclosporina durante 4-8 semanas. Efectos secundarios y precauciones: infección del tracto urinario (ITU); trombocitopenia, anemia; hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, hiperglucemia; linfocele; dolor abdominal, diarrea; acné; artralgia; edema periférico; aumento de lactato deshidrogenasa (LDH). Monitorizar niveles en IH, con inhibidores HMG-CoA reductasa y/o fibratos, disminución ciclosporina. Precaución si alto riesgo inmunológico, IR, pacientes menores de 18 años. Reacciones de hipersensibilidad, alteración o retraso en cicatrización y edemas. Valorar riesgo-beneficio en hiperlipemia. Evitar con vacunas atenuadas. No recomendado en trasplante de hígado o pulmón, con inhibidores o inductores de CYP3A4. Mayor susceptibilidad a infecciones, desarrollo de linfoma y otros tumores (evitar luz solar o UV). Utilizado con un inhibidor de la calcineurina puede incrementar el riesgo de síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica trombótica y microangiopatía trombótica. Embarazo: no utilizar. Evitar éste durante 12 semanas después de su suspensión. Evitar lactancia. Interacciones: efecto potenciado por ciclosporina. Niveles incrementados por ketoconazol, voriconazol, itraconazol, telitromicina, claritromicina, nicardipino, clotrimazol, fluconazol, troleandomicina, bromocriptina, cimetidina, danazol, inhibidores de proteasa. Niveles disminuidos por rifampicina, rifabutina, hierba de San Juan, carbamacepina, fenobarbital, fenitoína. Ajustar dosis con diltiazem. Aumento de absorción de ambos fármacos con verapamilo, eritromicina. Evitar zumo de pomelo. Interacciones con cisaprida, metoclopramida. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Rapamune (Wyeth Europe) Comprimidos de 1 y 2 mg; solución oral de 1 mg/ml. Everolimus Macrólido inmunosupresor: grupo de inhibidores de mammalian target of rapamycin (mTOR). Véase Sirolimus. Indicaciones: profilaxis del rechazo en trasplante renal o cardíaco en adultos de bajomoderado riesgo inmunológico. Posología: en combinación con ciclosporina para microemulsión y corticosteroides. Oral, adultos: inicial 0,75 mg/12 h tras trasplante y al mismo tiempo ciclosporina para microemulsión. Ajustes de dosis cada 4-5 días, según niveles (valle entre 3-8 ng/ml), tolerabilidad, respuesta, medicación concomitante y clínica. Efectos secundarios y precauciones: hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipertrigliceridemia; infecciones; toxicidad hematológica y coagulopatía; hipertensión, linfocele, tromboembolismo venoso (TEV); derrame pleural, neumonía; dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos, pancreatitis; edema angioneurótico, acné, complicación herida quirúrgica; infección tracto urinario; edema, dolor; derrame pericárdico. Otros: véase FT. Sin datos en niños o adolescentes. No requiere ajuste de dosis en mayores de 65 años ni IR (controlar función renal). En IH leve-moderada reducir dosis 50% si se producen dos de bilirrubina superior a 34 µmol/l, albúmina inferior a 35 g/l, tiempo protrombina superior a 1,3 cociente internacional normalizado (INR). Embarazo y lactancia: véase Sirolimus. Interacciones: véase Sirolimus. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco o a sirolimus. Presentaciones: Certican (Novartis Farmacéutica) Comprimidos de 0,1, 0,25, 0,5, 0,75 y 1 mg. Anestesiomecum

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Afinitor (Novartis Europharm) Comprimidos de 5 y 10 mg. Daclizumab Anticuerpo monoclonal humanizado que actúa como antagonista de los receptores de la IL-2: Inhibe la unión y actividad de la IL-2 y, por lo tanto, la activación de los linfocitos mediada por ésta. Indicaciones: profilaxis del rechazo agudo en pacientes que no estén hiperinmunizados y que reciben por primera vez un trasplante. Administración simultánea con ciclosporina y corticosteroides. Posología: adultos y niños: 1 mg/kg ev. durante 15 min en las 24 h previas al trasplante. Dosis siguientes a intervalos de 14 días (semivida 15-20 días), hasta cinco dosis. Efectos secundarios: infecciones virales, bacterianas o fúngicas. Diabetes mellitus, retención hídrica. Insomnio, ansiedad, depresión, ansiedad, temblor, cefalea. Hipertensión (o hipotensión). Disnea, edema de pulmón, derrame pleural, atelectasias. Estreñimiento, diarrea, náuseas, vómitos, pirosis, dolor abdominal. Trastornos dermatológicos. Artralgias, mialgias. Trastornos durante su administración: edema, flebitis, dolor, dolor torácico, pirexia, IR, oliguria. Otros: véase FT. Precauciones: no ajustar dosis en ancianos ni IR. Evitar embarazo durante el tratamiento y 4 meses tras última dosis. Igual para lactancia. Reacciones anafilácticas durante y/o después de su administración: hipotensión, taquicardia, hipoxia, disnea, respiración dificultosa, edema laríngeo, edema pulmonar, sofoco, diaforesis, aumento de la temperatura, rash y prurito. Interacciones: no esperables. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Presentaciones: Zenapax (Roche) Viales de 5 mg/ml. Basiliximab Impide la proliferación de las células T en la respuesta inmune celular implicada en el rechazo de órganos Indicaciones: profilaxis del rechazo agudo en trasplante renal alogénico de novo en pacientes adultos y pediátricos. Uso simultáneo con ciclosporina, corticoides, azatioprina y/o micofenolato. Posología: perfusión endovenosa durante 20-30 min. Adultos y niños con más de 35 kg: 40 mg en dos dosis de 20 mg, la primera 2 h antes, y la segunda a los 4 días del trasplante. Misma dosis en pacientes de más de 65 años. Niños de peso inferior a 35 kg: dos dosis de 10 mg. Efectos secundarios: estreñimiento, infecciones del tracto urinario y respiratorio superior, hipertensión. Adultos: dolor, náuseas, edema periférico, anemia, cefalea, hipercaliemia, hipercolesterolemia, complicación postoperatoria de la herida, incremento de peso y creatinina sérica, hipofosfatemia, diarrea. Niños: hipertricosis, rinitis, pirexia, infección viral, sepsis. Riesgo aumentado de procesos linfoproliferativos e infecciones oportunistas. Precauciones e interacciones: véase Daclizumab. Contraindicaciones: hipersensibilidad. Embarazo (y hasta 16 semanas después) y lactancia. Presentaciones: Simulect (Novartis Europharm) Viales de 20 mg en polvo. Alemtuzumab Anticuerpo monoclonal humanizado. Provoca la lisis de linfocitos mediante unión a CD52. No parece dañar células madre hematopoyéticas o células progenitoras. Fármacos varios 2: miscelánea

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Indicaciones: leucemia linfocítica crónica de células B en los que la quimioterapia combinada con fludarabina no es adecuada. Posología: vía endovenosa: adultos y mayores de 65 años: perfusión durante 2 h, durante la primera semana dosis crecientes: 3, 10, 30 mg (día 1, 2, 3); dosis recomendada: 30 mg/día, 3/semana días alternos; máximo 12 semanas. Premedicar con esteroides orales o endovenosos. Administrar antihistamínico y analgésico 30-60 min antes de cada dosis y antibiótico y antiviral durante y una vez concluido el tratamiento. Si aparecen reacciones moderadas-graves (hipotensión, rigidez, fiebre, dificultad respiratoria, escalofríos, erupciones cutáneas y broncospasmo) con dosis de 3 o 10 mg, repetirlas hasta tolerancia antes de aumentar. Interrumpir: a) si aparece remisión completa; b) respuesta parcial y después se mantiene sin mejoría durante 4 semanas o más; c) si existe evidencia de progresión de enfermedad, infección grave o toxicidad hematológica grave, y d) si aparece anemia autoinmune o trombocitopenia autoinmune. Si interrupción mayor de 7 días iniciar mediante un incremento progresivo de dosis. Toxicidad hematológica (plaquetas < 25.000/µl y/o neutrófilos < 250/µl): primer episodio, tras resolución, comenzar con 30 mg; segundo episodio, tras resolución, comenzar con 10 mg; tercer episodio interrumpir tratamiento de forma permanente. Efectos secundarios: mielodepresión y riesgo de infecciones. Frecuentes en primera semana: anorexia, taquicardia, palpitaciones; hipotensión, fiebre, hipertensión, vasospasmo, rubefacción facial; disnea, broncospasmo, tos, hipoxia, hemoptisis; náuseas, vómitos, fatiga, dolor torácico, astenia, malestar general, síntomas gripales, edema, edema bucal, mucositis, sensación de cambio de la temperatura corporal, reacción en el punto de inyección, anomalía de la función hepática. Poco frecuente: alteraciones SNC, CV, IR. Véase FT. Precauciones: véase Daclizumab. Sin datos en menores de 17 años o con IR o IH. Infecciones oportunistas. Monitorización hematológica y cardíaca si cardiopatía isquémica o tratamiento con antihipertensivos. Interacciones: véase Daclizumab. Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones activas, VIH, neoplasias. Embarazo y lactancia durante y 6 meses posteriores. Presentaciones: MabCampath (Genzyme Europe) Solución para perfusión de 10 y 30 mg/ml. Otros anticuerpos monoclonales Rituximab (Mabthera®, Roche) Anticuerpo monoclonal que se une específicamente al antígeno CD20 de los linfocitos B e induce muerte celular por apoptosis. Indicado en linfoma Hodgkin y no Hodgkin. Infliximab (Remicade, MSD) Anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Indicado en artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, etc. Artritis
reumatoide

204

Remicade, en combinación con metotrexato, está indicado en la reducción de los signos y síntomas así como en la mejoría de la función física en: –  Pacientes adultos con enfermedad activa, cuando la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluido el metotrexato, ha sido inadecuada. –  Pacientes adultos con enfermedad grave, activa y progresiva no tratados previamente con metotrexato u otros FAME. Anestesiomecum

En estas poblaciones de pacientes, se ha demostrado una reducción en la tasa de progresión del daño articular, medida por rayos X (véase sección 5.1). Enfermedad
de

Crohn

en adultos

Remicade está indicado en: –  El tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con un corticosteroide y/o un inmunosupresor; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones médicas a dichas terapias. –  El tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, fistulizante, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional (incluidos antibióticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Enfermedad
de

Crohn

en pediatría

Remicade está indicado en: –  El tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en pacientes pediátricos entre 6-17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias. Remicade solamente se ha estudiado en combinación con terapia inmunosupresora convencional. Colitis
ulcerosa

Remicade está indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias. Espondilitis
anquilosante

Remicade está indicado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional. Artritis
psoriásica

Remicade está indicado en: –  El tratamiento de artritis psoriásica activa y progresiva en pacientes adultos cuando la respuesta a la terapia previa con FAME no ha sido adecuada. Remicade deberá administrarse: –  En combinación con metotrexato. –  O en monoterapia en pacientes que presenten intolerancia a metotrexato o en los que esté contraindicado metotrexato. Remicade ha demostrado mejorar la función física en pacientes con artritis psoriásica, y reducir la tasa de progresión del daño articular periférico, medida por rayos X en pacientes con subtipos simétricos poliarticulares de la enfermedad. Psoriasis Remicade está indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido, o que tienen contraindicación, o que presentan intolerancia a otra terapia sistémica incluyendo ciclosporina, metotrexato o PUVA. Fármacos varios 2: miscelánea

205

Ácido micofenólico Disponible como: micofenolato de mofetilo y micofenolato sódico, que al hidrolizarse liberan el ácido micofenólico que ejerce un potente efecto citostático sobre los linfocitos T y B. Indicaciones: profilaxis del rechazo agudo en trasplante renal, cardíaco o hepático. Posología: en combinación con ciclosporina y corticosteroides. Son equivalentes dosis de 1 g de micofenolato de mofetilo y 750 mg de micofenolato sódico. Trasplante renal: oral, adultos y ancianos: inicio en las 72 h siguientes al trasplante: 1 g/12 h o 720 mg/12 h (como micofenolato sódico); niños 2-18 años: 600 mg/m2/12 h, máximo 2 g/día. Perfusión endovenosa lenta (> 2 h): inicio en las 24 h siguientes al trasplante: 1 g/12 h. IR crónica grave (filtración glomerular < 25 ml/min/1,73 m2): deben ser controlados y evitar dosis superiores a 1 g/12 h o 720 mg/12 h (como micofenolato sódico). Trasplante cardíaco: oral, adultos y ancianos: inicio en los 5 días siguientes al trasplante: 1,5 g/12 h. Trasplante hepático: adultos y ancianos: 1 g/12 h perfusión endovenosa lenta (> 2 h) durante los 4 días siguientes al trasplante, comenzar después la administración oral: 1,5 g/12 h. Efectos secundarios: síntomas GI, riesgo de infecciones, HTA o hipotensión. Frecuentes y menos graves: de casi todos los sistemas corporales. Véase FT. Precauciones: riesgo aumentado de neoplasias, evitar luz solar o UV. Infecciones oportunistas. Control hematológico (hemograma y controlar neutropenia). Considerar vacunación antigripal. No se recomienda con azatioprina. IH: no precisa ajuste de dosis. En IR crónica grave (filtración glomerular < 25 ml/min/1,73 m2) evitar dosis superior a 1 g/12 h (ácido micofenólico) o 720 mg/12 h (como micofenolato sódico). No recomendado en embarazo ni lactancia. Interacciones: eficacia menor con colestiramina y fármacos que se unen a ácidos biliares. Absorción disminuida con antiácidos con hidróxido de magnesio y aluminio. Aumento mutuo de concentraciones con aciclovir, ganciclovir. Ajustar dosis con rifampicina. Aumento de niveles con probenecid. Contraindicaciones: hipersensibilidad al ácido micofenólico, micofenolato mofetilo, micofenolato sódico. Lactancia. Presentaciones: Cellcept (Micofenolato mofetilo) (Roche) Cápsulas de 250 mg; comprimidos de 500 mg; polvo para suspensión oral de 1 g/5 ml;  polvo para perfusión endovenosa viales de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Astron) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Edigen) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Germed) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Intas) Cápsulas duras de 250 mg. Micofenolato de mofetilo (Pharm V) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Sandoz) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Stada) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Teva) Cápsulas de 250 mg; comprimidos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Ur) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Micofenolato de mofetilo (Winthrop) Comprimidos recubiertos de 500 mg. Myfenax (Teva Pharma) Cápsulas de 250 y 500 mg. Anestesiomecum

206

Myfortic (Novartis) Comprimidos de 180 y 360 mg. Surfactante Fosfolípidos naturales bovinos o porcinos que reducen la tensión superficial en la interfase aire-agua de los alvéolos, aumentan la distensibilidad y la ventilación pulmonar, estabilizan el alvéolo y previenen el colapso durante la respiración, mejorando la oxigenación y manteniendo el intercambio gaseoso adecuado. Indicaciones: síndrome de distress respiratorio neonatal (diagnóstico confirmado por radiología y requiriendo ventilación mecánica). Uso profiláctico en niños prematuros con edad gestacional inferior a 30 semanas, con riesgo de síndrome de distress respiratorio o con evidencia de déficit de surfactante. En fase de estudio en disfunción primaria del injerto pulmonar o distress respiratorio. Posología: intratraqueal/intrabronquial. Surfactante bovino: 100 mg/kg, máximo 4 ml/kg. Hasta cuatro dosis en las primeras 48 h de vida. Iniciar preferiblemente en las primeras 8 h de vida. Si es necesaria dosis adicional, administrar con intervalo mínimo de 6 h. Surfactante porcino: tratamiento: 200 mg/kg, dosis única o dos dosis de 100 mg/kg/12 h; si clínica crítica administrar dosis adicional de 100 mg tras 12 h. Profilaxis: dosis única 100-200 mg/kg tras nacimiento en los primeros 15 min; puede administrarse dosis adicional de 100 mg/kg 6 o 12 h después de la primera y otra 12 h más tarde. Máximo 300-400 mg/kg/día. Efectos secundarios: asociadas con la administración: bradicardia, disminución de la SpO2 por desconexión del ventilador, hipotensión, hipertensión, etc. En dos ensayos aumento de la incidencia de hemorragia intracraneal. Precauciones: dada la población en la que está indicado, no se contemplan. Interacciones y contraindicaciones: no se han descrito. Presentaciones: Survanta (fosfolípidos bovinos) (Abbott) Viales de 8 y 25 mg/ml. Curosurf (fosfolípidos porcinos) (Chiesi-España) Viales de 120 mg/1,5 ml y 240 mg/3 ml.

Fármacos varios 2: miscelánea

207

Índice analítico
A abciximab 149, 155, 156, 157 abstral 26 acarbosa 181 acecat 43 acenocumarol 143, 144, 147 acetensil 84 acetilcisteína 188, 189 acetilsalicilato de lisina 37, 38 acidez gástrica 133, 138 ácido acetilsalicílico (AAS) 37, 38, 39, 45, 46 aminocaproico (AMC) 167 micofenólico 205, 206 tranexámico (TNX) 167, 174, 175 valproico 192, 193 valproico Genfarma 194 valproico GES 194 acrilatos 49 acromegalia 184 actilyse 165 actiq 26 actocortina 125 acular 40 adalat Oros 110 Retard 110 adenocor 102 adenosina 101, 103, 107 trifosfato (ATP) 80 admon 86 adrenalina 69, 70, 71, 75, 82 B. Braun 71 LEVEL 71 advagraf 201 afinitor 203 agonista 23, 24, 28, 29, 32, 33, 34, 69, 73, 74 agrastat 162 alador 43 albulin 177 albúmina 186 Humana Baxter 186 Humana Behring 186 Humana Grifols 186 Humana Kedrion 187 albunorm 187 aldactacine 197 aldactone 197 aldoleo 197 alemtuzumab 203 alergical 126 aleudrina 74, 115 alfa-aminohidroximetilisoxazolpropiónico (AMPA) 9 alfentanilo 24 algikey 41 algi-mabo 42 ali Veg 140 aloxi 131 alprostadil 88 alteplasa 147, 163, 164 rt-PA, activador tisular del plasminógeno 164 ambinex 148 amchafibrin 176 amida 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65 aminocaproico, ácido 175 aminoesteroideo 49, 54, 57 amiodarona 102, 103, 104, 105, 106, 110 anafranil 198 anagastra 138 análogo de la insulina 177, 178, 179, 180, 181 de la insulina de acción rápida 178 anasma Accuhaler 116 Alter 116 anectine 56 anestesia Local Braun 66 tópica Braun 66 total endovenosa (TIVA) 12 aneurol 7 anexate 5 angiodrox 107 angiox 149 anpeval 163 ansiolisis 1

210

ansium 7 antagonista 23, 24, 28, 29, 32, 33, 34, 35, 69, 74, 80 de los receptores H2 139 antaxone 36 antiagregante plaquetario (AAP) 143, 146, 147, 150, 151, 155, 157, 159, 161, 162 antiarrítmico clase IA 103 clase IB 104 clase IC 104 anticoagulante 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 163 oral 143 anticolinérgico 113, 117, 118 anticude 54 anticuerpo antiquimérico humano (AACH) 156 antidol 43 antiemético 127, 128, 130, 131, 133 antitrombina III (antitrombina humana) 148 apidra 180 Optiset 180 Solostar 180 apiretal 43 apocard 105 arcental 40 arixtra 151 articaína 59, 61 /epinefrina 61 artinibsa/epinefrina 61 artrotec 141 asma 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 122, 123, 124, 125, 126 atenativ 148 atenolol 95, 96, 97 Alter 97 Apotex 97 Bexal 97 Cinfa 97 Edigen 97 Normon 97 Ratiopharm 97 Sandoz 97 Tarbis 97 atepodin 102 ATIII Humana 148 recombinante Atrym 148 atracurio (besilato de) 49 atropina 50, 51, 53, 54, 55, 101, 102 Braun 51 Sulf 51 atrovent 118 Inhaletas 118 Monodosis 118 audazol Lesvi 135 aulcer Aiacan 135

axiago 137 azatioprina 199, 203, 205, 206 B bamalite 136 barbitúrico 1, 3, 4, 10, 11, 13 baripril 84 basiliximab 203 batmotrópico 16 beclo Asma 122 becloforte Inhalador 122 beclometasona 114, 116, 122 becotide 122 beglan 116 Accuhaler 116 belmazol 135 beloken 98 bemiparina 150, 151, 152, 153, 154, 155 bencilisoquinolínico 49 benefix 172 benzodiacepina 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12 besilato Atracurio 50 de cisatracurio 51 beta-bloqueante 83, 86, 95, 96, 97, 98, 99 betamican 116 Accuhaler 116 bicarbonato 188 Sódico Baxter 188 Sódico Braun 188 Sódico Grifols 188 Sódico Mein 188 binocrit 170 biocoryl 104 bismuto, sales de 141 bitensil 84 bivalirudina 146, 148, 149 blokium 97 bloqueante beta-adrenérgico 95 neuromuscular (BNM) 49, 50, 53, 54, 55, 56, 57 neuromuscular despolarizante (BNMD) 49, 55, 58 neuromuscular no despolarizante (BNMND) 49, 51, 53, 54, 55, 57 bradicardia 72 brainal 86 brevibloc 98 bridion 57 brisair 116 Accuhaler 116 bromuro de edrofonio 53 de ipratropio Aldo Unión 118 de ipratropio Teva 118 de rocuronio 54 de vecuronio 57, 58

Anestesiomecum

de vecuronio Coll Farma 58 broncoconstricción 113, 115, 117 broncodilatación 113, 117, 118 broncodilatador 113, 114, 118, 121, 122 broncoral Aerolizer 114 Neo 114 broncospasmo 113, 114, 115, 117, 119 budesónida 114, 122, 123, 124 Aldo Unión 123 Arrow Suspensión Nebulización 123 Easyhaler 123 Pulmictan 123 bupivacaína 59, 61, 63, 65 hiperbárica 61 hiperbárica Braun 62 inyectable Braun 62 buprenorfina 28, 32, 36 buscapina compositum 42 butirilcolinesterasa 55 buto Air 115 Asma 115 butosol 116 C Ca elemento 75 cal baritada 18 cálcico, cloruro 75 calcioantagonista 106 canales de sodio 59 caproamin 168 carbetocina 182 cardiser Retard 107 carduran Neo 87 carreldon Retard 107 carvedilol 96 catecolamina 69, 70, 72, 73, 74, 75, 81 catecol-O-metiltransferasa 71 caverject 88 cellcept 206 ceprandal 135 certican 202 chirocane 63 ciclooxigenasa (COX) 37, 38, 41, 42, 45, 46 ciclosporina 199, 200, 201, 202, 203, 204, 206 A 199 cilostazol 156, 157 cimetidina 139, 140 cirugía bypass cardiopulmonar 168, 176 mayor 172 menor 172 ortopédica 168, 174, 176 cisal 163 citotec 141 clexane 154 Forte 154

clipto 84 clometiazol 3 clomipramina 197, 198 clonacepam 3 clopidogrel 158 Actavis 158 Alter 158 Aphar 158 Apotex 158 Arrow 158 Bexalabs 158 Cinfa 159 Combix 159 HCS 158 Kern Pharma 159 Mabo 159 Mylan 159 Pensa 159 Qualigen 159 Ratiopharm 159 Sandoz 159 Stada 159 Tecnigen 159 cloracepato dipotásico 7 cloretilo 67 clorhidrato de dopamina 72 clorpromazina 2, 3 cloruro cálcico 75 cálcico Braun 75 de etilo 67 de suxametonio 55 mórfico 28 complejo II-VII-IX-X 168 complutine 7 concentración mínima inhibitoria (CAM) 15, 16, 17, 18 95 16 BAR 16 de despertar 16 conducción nerviosa 59 controlvas 84 corotrope 81 corticoides inhalados 113, 122, 123 cozaar 92 Inicio 92 Plus 92 crinoren 84 cumarínicos 143, 151 curosurf 207 cytotec 184 D dabigatrán etexilato 145 dabonal 84 daclizumab 203, 204 dafalgan 43 dagan 109

Índice analítico

211

212

dalteparina sódica 153 dantrium 53 dantroleno 52, 53 deflazacort 123 Alter 124 Bayvit 124 Cantabria 124 Sandoz 124 depakine 194 dermatrans 94 desflurano 15, 16, 17, 18 desmopresina 167, 169, 173 dexametasona 128 Kern 128 dexketoprofeno trometamol 38 dezacor 124 diacepam 6, 7, 10 LEO 7 Normon 7 Prodes 7 diafusor 94 dicorynan 103 digoxina 81 Kern Pharma 82 Teofarma 82 dilaclan 107 diltiazem 102, 107 Alter 107 Edigen 107 Mundogen 107 Pensa 107 Ranbaxy 107 Sandoz 107 Stada 107 diltiwas Retard 108 dilutol 196 dimenhidrinato 128 dinisor Retard 108 dióxido de nitrógeno (NO2) 19, 21 dipiridamol 147, 154, 156, 159, 160 diprivan 13 disgren 163 disopiramida 102, 103, 104 distraneurine 4 dobucor 80 dobutamina 69, 70, 75, 79, 80 Inibsa 80 MAYNE 80 doclis 108 dolantina 28 dolemicin 42 dolintol 135 dolodol 34 Flas 34 dolostop 43 dolpar 34 dopamina 69, 72, 79 FIDES 72

dopaminérgico D2 127, 128 dorken 8 dormicum 9 doxatensa 87 doxazosina 87 Bexal 87 Cinfa 87 Combix 87 Edigen 87 Mylan 87 Neo Acost 87 Neo Actavis 87 Neo Bexal 87 Neo Edigen 87 Neo Ratiopharm 88 Neo Sandoz 88 Neo Stada 88 Neo Teva 88 Neo Winthrop 88 Normon 88 Ratiopharm 88 Vir 88 droperidol 128, 129 drotrecogina α 149, 150 duorol 43 duratobal 182 durogesic 26 dynastat 46 E efecto hipoglucemiante 178 efedrina 69, 73 effentora 26 efferalgan 44 ekistol 157 elgadil 91 elgam 135 elixifilin 119 elorgan 90 emeproton 135 EMLA® 62, 64, 65 emulsión lipídica de aceite de soja purificado 67 enalapril 83, 84 Belmac 84 Bexal 84 Cinfa 84 Davur 84 Durban 84 Edigen 85 Kern Pharma 85 Korhispania 85 Lareq 85 Lasa 85 L Teva-Rimafar 85 Mabo 85 Mylan 85 Normon 85

Anestesiomecum

Pensa 85 Pharmagenus 85 Qualigen 85 Ratio 85 Ratiopharm 85 Sandoz 85 Stada 85 Tarbis 85 Tecnigen 85 Teva 85 Uxa 85 Vir 85 Winthrop 85 enantyum 39 enfermedad de Von Willebrand 169, 170 enoxaparina 146, 153, 154 epanutín 193 epinitril 94 EPOC 113, 114, 115, 116, 117, 118, 122, 124 epoetina α 170 β 170 θ 171 epopen 170 epoprostenol 89 eprex 170 eptadone 32 eptifibatida 149, 156, 160, 162 eritropoyetina recombinante humana 170 escopolamina 129, 191 Alter 197 Braun 191 esmeron 55 esmolol 95, 96, 98 esofagitis por reflujo 133, 134, 136, 137, 138, 139, 141 esomeprazol 133, 135, 136 espironolactona 196, 197 éster 59, 60, 66 estomil 136 estreptocinasa 163, 164 etilo, cloruro de 67 etomidato 1, 10 -lipuro 11 eudiges 136 eufilina Venosa 119 everolimus 200, 202 extraplus 40 F factor de Von Willebrand (VWF) 167, 169, 173 FVIIa 171 IX (FIX) 167, 172 IX Grifols 172 XIII o estabilizador de fibrina 173 famotidina 140, 141 Ratiopharm 141

fanaxal 25 fármaco antiarrítmico 101 fastum 40 febrectal 44 FEIBA 174 fendivia 26 fenilefrina 69, 72 fenitoína 192, 193, 198, 200, 201, 202 Combino Pharm 193 Generis 193 Ges 193 Rubió 193 fenobarbital 192, 193, 201, 202 fenómenos TE 169 fentanest 25 fentanilo 23, 24, 25 Actavis 26 Matrix Ratiopharm 26 Matrix Sandoz 26 Matrix Winthrop 26 nasal 27 oral 26, 27 transdérmico 25, 26, 27 feriv 175 fibrinógeno 167, 172, 173, 174 fibrinolítico 143, 147, 151, 152, 156, 163, 164, 165, 167, 171 fibrogammin 173 flecainida 102, 104, 105, 106, 108 flixotide 124 Accuhaler 124 flolan 89 flumazenilo 4 Actavis 5 Baggerman Farmanet 5 B. Braun 5 Combino Pharm 5 Fresenius Kabi 5 GES 5 TEVA 5 flumil 189 Antídoto 189 flunitracepam 5, 6 flusemide 109 flusonal 124 Accuhaler 124 fluticasona 116, 117, 124, 125 fondaparinux 145, 146, 150, 151 foradil 114 Aerolizer 114 Neo 114 forane 17 formatris Novolizer 114 formodual 114 formoterol 113, 114, 122 Aldo Unión 114 Bluair 114 Stada 114

Índice analítico

213

fortecortin 128 foster 114 fracción inhibidora del FVIII-FEIBA 174 fragmin 153 fraxiparina 154 Forte 154 fremet 140 frenal Compositum 115 frinova 131 furosemida 193, 194, 195 Aphar 195 Bexal 195 Cinfa 195 Fresenius 195 Gesfur 195 Inibsa 195 Kern Pharma 195 Mylan 195 Reig Jofre 195 Sala 195 Sandoz 195 G gamma ciclodextrina 56 gardenal 192 gastrimut 135 gastrodenol 142 gelocatil 44 gelotradol 34 glucagen Hypokit Nov 75 glucagón 70, 74 gluconato cálcico 187 glulisina 177 glutamato 15 glypressin 77 gobanal 7 GPIIb/IIIa 145, 147, 151, 155, 156, 158, 160, 162 granisetrón 129, 130 Actavis 129 Biomendi 129 Braun 129 Combino Pharm 129 GES 129 granytril 129 H haemate 173 haemocomplettan 174 halogenados 15, 16, 17, 18, 21 haloperidol 1, 2, 13 Decanoato Esteve 2 Kern Pharma 2 Prodes 2 hematoma espinal 143, 145, 147 hemorragia mayor 168, 172 severa 174 hemorragia digestiva alta (HDA) 133, 134

hemovas 90 hepadren 153 heparina de bajo peso molecular (HBPM) 144, 145, 146, 147, 149, 151, 152, 153, 154, 155, 160 no fraccionada 146 sódica 146 sódica Chiesi 148 sódica Hospira 148 herten 85 hibor 153 hidralazina 90, 91, 97 hidrapres 91 hidroaltesona 125 hidrocloruro de bupivacaína 61 de efedrina Genfarma 73 de fenilefrina Genfarma 73 hidrocortisona 122, 125 hidrofundin fisiológico 197 hierro endovenoso 174 sacarosa Normon 175 hiperinsulinemia 177 hipermagnesemia 75 hipernatremia 187 hiperpotasemia 75 hipertermia maligna 16, 17, 18, 52, 56 hipoartel 85 hipocalcemia 75, 187 hipotensión 72, 80 histafilin 120 histaminérgico H1 127 hormona adrenocorticotropa 122 humalog 179 Basal Kwikpen 179 Kwikpen 179 Mix 25 Kwikpen 179 Mix 25 Pen 179 Mix 50 Kwikpen 179 Mix 50 Pen 179 NPL Pen 179 Pen 179 hyperHAES 187 hypnomidate 11 I ictus isquémico 163 iecatec 85 imigran 47 immunine Stim Plus 172 imurel 199 inalacor 124 Accuhaler 125 inaladuo 117 inaspir 116 Accuhaler 116

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Anestesiomecum

indurgan 135 infarto de miocardio 147 infliximab 204 inhalatoria 113, 114, 115, 116, 118, 123 inhibidor de la bomba de protones (IBP) 133, 134, 135, 136, 137, 138 de la vitamina K (AVK) 143, 151, 152, 153 inibsacain 62 hiperbárica 62 Plus 62 innohep 155 INOmax 20, 21 inotrópico 69, 71, 74, 75, 76, 79, 80, 81 instanyl 27 insuficiencia cardíaca 80 insulina análoga bifásica 180 análogo de 177 aspártica 177, 179, 180 aspártica bifásica (Novo Mix 30) 180 detemir 181 glargina 177, 180 glulisina 180 lispro 177, 178, 179, 180 lispro (Mix 25 y Mix 30) 180 insup 85 integrilin 161 intoxicación por paracetamol 188 intralipid 67 inyesprin 38 ipirasa 135 ipratropio 117, 118 iscover 159 isodiur 196 isoflurano 15, 17 isogaine 64 isoprenalina 73, 114, 115, 119 isoproterenol 69, 73 ivofol 13 K kalinox 19 170 bar 20 kalnit 86 kenesil 86 keppra 194 ketamina 1, 11, 12 ketesgel 39 ketesse 39 ketolar 12 ketoprofeno 38, 39 Ratiopharm 40 ketorolaco 38, 40 Trometamol Combino Pharm 41 Trometamol Domac 41 Trometamol Normon 41 konakion 176

kybermin P 148 kytril 129 L labetalol 96, 98 lacerol 108 HTA 108 lanacordin 82 Pediátrico 82 lanreótida 185 lansoprazol 133, 136 lantus 181 Opticlick 181 Optiset 181 Solostar 181 lanzol 136 largactil 3 lasain 42 laudanosina 49 lecibral 109 levemir Flexpen 181 Innolet 181 levetiracetam 194 levobupivacaína 59, 61, 63 levosimendán 80 levothroid 182 levotiroxina endovenosa 181 lidocaína 59, 62, 63, 64, 102, 104, 106 2% con epinefrina DIASA 62 2% con epinefrina NORMON 63 aerosol 62 Braun 104 clorhidrato 62 clorhidrato FRESENIUS KABI 63 Clorhidrato Fresenius Kabi 104 hiperbárica 62 hiperbárica Braun 63 inyectable Braun 63 IV Braun 63 Normon 63, 104 limifen 25 lincil 109 lisina 167, 175 -vasopresina (LVP) 76 lispro 177 losartán 91, 92 Acost 92 Acost Inicio 92 Acostlabs 92 Arafarma 92 Angenerico 92 Angenerico Inicio 92 Bexal 92 Bexal Inicio 92 Cinfa 92 Cinfa Inicio 92 Cinfamed 92

Índice analítico

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Cinfamed Inicio 92 Davur 93 Davur Inicio 93 Sandoz 93 Sandoz Inicio 93 Stada 93 Stada Inicio 93 losec 135 lubricante urológico 67 lucenfal 109 luminal 192 luminaletas 192 M mabCampath 204 magnesio, sulfato de 110 manidon 108 HTA 108 Retard 108 manitol 197 Mein 197 masdil 108 matrifen 26 meganest Clarben 61 meperidina 27 mepivacaína 63, 64 DIASA Europa 64 inyectable Braun 64 NORMON 64 metadona 32 metahemoglobinemia 20, 21 metalyse 165 metamizol Cinfa 42 Cuve 42 Kern Pharma 42 magnésico 41 Normon 42 Pensa 42 sódico 41, 42 Stada 42 UR 42 metasedin 32 metformina 181 methergin 184 metilergometrina 184 metilprednisolona 125 Arsalud 125 metilsulfato de neostigmina 54 metilxantina 113, 118 metoclopramida 130 metoprolol 95, 96, 98 metoxamina 69, 74 micofenolato de mofetilo Astron 206 Edigen 206 Germed 206 Intas 206

Pharm V 206 Sandoz 206 Stada 206 Teva 206 Ur 206 Winthrop 206 micofenólico, ácido 205 midazolam 1, 8 Accord 9 Anesfarma 9 B. Braun 9 Combino Pharm 9 DIASA 9 Fresenius 9 Genfarma 9 Hospira 9 IPS 9 Normon 9 Panpharma 9 miflonide 123 milrinona 75, 81 minitran 94 minurin 170 miol 135 misoprostol 141, 183 modus 86 monolitum 136 mononine 172 mononitrato de isosorbide 80 morfina 25, 27, 28, 29, 32, 33, 36 clorhidrato 28 oral 25, 26, 27, 28, 32, 33, 34 MST Continus 29 muscarínico M1 127 myfenax 206 myfortic 206 myoflex 56 N nadolol 96 nadroparina cálcica 154 naloxona 24, 26, 32, 33, 34, 35, 36 B. Braun 35 clorhidrato 33 Kern Pharma 35 naltrexona 24, 28, 34, 35, 36 nanotiv 172 naprilene 85 naropin 66 náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) 127, 128, 129, 130, 131 navoban 131 neblik 114 nelorpin 90 neo melubrina 41 neostigmina Braun 54 neotensin 86

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Anestesiomecum

nerdipina 109 neurocininérgico 127 NK1 127 nexium 137 nicardipino 102, 108 Ratiopharm 109 nifedipino 102, 109, 110 Stada 110 nimbex 52 nimodipino 86 Genfarma 86 GES 86 Mylan 86 Remontal 86 Stada 86 nimotop 87 nítrico, óxido 20 nitroderm Matrix 94 TTS 94 nitroglicerina 93, 94 transdérmica 94 nitroprusiato 90 Fides 90 nitroso, óxido 18 nolotil 42 noradrenalina 69, 70, 71, 72, 73, 75, 79 base 71 B. Braun 71 bitartrato 71 Normon 71 norages 71 norcuron 58 normulen 141 norpramin 135 novek 135 novomix 30 Flexpen 179 50 Flexpen 179 70 Flexpen 179 Flexpen 179 novopulm 123 novoSeven 172 nuclosina 135 nupeldol 44 nuvacthen Depot 122 O octomol 44 octreótida 184 3-OH vecuronio 57 olfex Bucal 123 omeprazol 133, 134, 135, 136, 137, 138 ompranyt 135 ondansetrón 127, 129, 130, 131 Baggerman Farmanet 130 Normon 130 Ratiopharm 130

opiren 136 OR-1986 80 oramorph 29 orudis 40 retard 40 osmofundina 197 oxicodona 33 clorhidrato 33 + naloxona 33 óxido nítrico 20, 21 nitroso 16, 18, 19, 20 oxis Turbuhaler 114 oxitocina 182, 183, 184 oxprenolol 96 oxycontin 33 P pacium 7 palonosetrón 131 panadol 44 pantecta 138 pantoprazol 133, 137, 138 paracetamol 37, 41, 42, 43 Alter 44 Benel 44 Biomendi 44 Cinfa 44 Codramol 44 Combix 44 Dermogeneris 44 Edigen 44 Farmalider 44 Gayoso 44 Gelos 44 GES 44 Kern Pharma 44 Liderfarm 44 Mundogen 44 Normon 44 Pensa 44 Pharmagenus 44 Qualigen 44 Sandoz 44 Serra 45 Stada 45 Teva 45 Winthrop 45 parafludeten 45 parecoxib 45, 46 parizac 135 pecfent 27 penbutolol 96 pentazocina 26, 28, 29, 34 Rottapharma 29 pentothal sódico 10 pentoxifilina 89, 90, 91 Alter 90

Índice analítico

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Belmac 90 Davur 90 pepticum 135 perfalgan 45 persantin 160 pindolol 96 piperidina 25 plasma humano 167, 168, 173 plavix 159 pletal 157 plusvent 117 Accuhaler 117 pontalsic 34 pradaxa 146 prasugrel 156 prazipar 135 prednisolona 120, 126 presitan 86 prilocaína 59, 62, 64 hiperbara Braun 65 primperan 130 procaína 59, 66 Serra 66 procainamida 102, 103, 104 progandol 88 Neo 88 prograf 201 prometazina 131 propafenona 102, 105, 106 propofol 1, 12, 13 Abbott 13 Baxter 13 Fresenius 13 Hospira 13 Lipomed 13 -lipuro Braun 13 propranolol 96, 97, 99 prostaglandina E1 88 protamina 167, 175 Hospira 175 protoner 136 protóxido de nitrógeno 18, 19 pro Ulco 136 prysma 135 pulmeno 120 pulmicort 123 Suspensión Nebulización 123 Turbuhaler 123 pulmictan 123 Q quiralam 39 R rabeprazol 133, 138 Pariet 138 ranitidina 139, 140, 141 Alpharma 139

Apotex 139 Farmacias del Ahorro 139 Kener 139 Mavi Farmacéutica 139 Pisa 139 Precimex 140 Randall 140 Winthrop Pharmaceuticals 140 rapamune 202 rapilysin 165 receptor 5-HT3 127, 129, 130, 131 adrenérgico β2 113 H2 139 nicotínico 15 noradrenérgico 69 opiáceo de tipo 1 (ORL1) 23 opioide δ 23 opioide κ 23 opioide µ 23 opioide µ1 23 opioide µ2 23 opioide µ3 23 γ-aminobutírico (GABA) 15 recofol 13 remifentanilo 23, 29, 30, 31, 36 remontal 87 inyectable 87 renitec 86 reoPro 157 resistencia aérea 113 resolvebohm 45 retacrit 171 reteplasa 163, 164, 165 retimax 90 revia 36 rhEPO α 170 β 170 θ 171 ribujet 123 riesgo de hemorragia 144 rilast 114 rinovel 126 rituximab 204 rivaroxabán 143, 146 rivotril 3 rocuronio B. Braun 55 Kabi 55 rohipnol 6 ropivacaína 59, 61, 63, 65 roxatidina 141 rytmonor 106 S salbutamol 115 Aldo Unión 115

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Anestesiomecum

Sandoz 115 salino hipertónico 187 salmeterol 113, 116, 117, 125 sanamidol 135 sandimmún Neoral 200 Novartis Farmacéutica 200 sandostatin 185 Lar 185 scandinibsa 64 1 y 2% con epinefrina 64 secreción gástrica 133 sedación 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12 seguril 195 septanest Septodont con adrenalina 61 seretide 117 Accuhaler 117 serevent 116 Accuhaler 116 seudocolinesterasa plasmática 59 sevoflurano 15, 18 sevorane 18 sevredol 29 shock 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 79 Sico-Relax 7 SIMDAX 81 simpaticomimético 69, 70, 71, 72, 73, 74 simulect 203 sinergina 193 sinmol 45 sintrom 145 sirolimus 201, 202, 203 sistemas TCI 12 skenan 29 solinitrina 94 solu Moderin 125 somatostatina 184, 185 Normon 185 Pharm 185 Vedim 185 somatulina 186 Autogel 186 sosegon 29 sotalol 96, 99 Teva 100 sotapor 100 spiriva 118 Respimat 118 stesolid 7 streptase 164 succinilcolina 55 sucralfato 142 sugammadex 49, 56, 57 sugiran 88 sulfato de magnesio 75, 101, 110 sulfonilureas 181 sumatriptán 46 Sandoz 47

Teva 47 suplecal 188 suprane 17 surfactante 207 survanta 207 sustancia P 127 sutril 196 Neo 196 suxametonio 55 symbicort 114 syntocinon 183 T tacrolimus 200, 201, 202 tagamet 140 tairal 141 tanser 97 targin 33 técnica endovenosa 1 tenecteplasa 163, 164, 165 tenoretic 97 tenormin 97 teofilina 118, 120, 126 Prediluida Grifols 120 teolixir 120 Compositum 120, 126 tepacepam 7 terbasmin Turbuhaler 117 terbutalina 113, 117 terlipresina 76 termalgin 45 teromol 120 tetracaína 59, 66 theo-Dur 120 theolair 120 theoplus 120 tiaprida 198 tiaprizal 198 ticlodone 161 ticlopidina 161 Alter 161 Cinfa 162 Mylan 162 Normon 161 Ranbaxy 162 Ratiopharm 162 Stada 162 Teva 162 tiklid 162 tilker 108 timolol 96 tinzaparina 155 tiobarbital Braun 10 tiopental 9, 10 tiotropio 118 tirofibán hidrocloruro 162 tirotoxicosis 181 tobolacer 124

Índice analítico

219

toradol 41 torasemida 195, 196 Alter 196 Cinfa 196 Combix 196 Edigen 196 Normon 196 Pharmagenus 196 Ratiopharm 196 Stada 196 Tarbis 196 Ur 196 Winthrop 196 tracrium 50 tradonal retard 34 tramadol 23, 33, 34, 36 Asta Médica 34 Ratiopharm 34 trandate 99 tranexámico, ácido 175 transtec 32 tranxilium 8 trialona 125 Accuhaler 125 triflusal 162, 163 Cinfa 163 Lareq 163 Pharmagenus 163 Sandoz 163 Stada 163 Teva 163 trinipatch 94 trinispray 94 tropargal 7 tropisetrán 131, 132 troponina C 80 trumsal 108 tumor neuroendocrino 186 tylenol 45 U úlcera duodenal 133, 134, 136, 137, 138, 139, 141 gástrica 133, 134, 136, 137, 138, 139, 142 ulceral 135 ulcesep 135 ulcometion 135 ulcotenal 138 ultiva 31 ultracain con epinefrina Normon 61 unimasdil 108

urapidilo 91 urbal 142 urbason 125 Soluble 125 urocinasa 165 urokinase Vedim 165 uroquidan 165 uso profiláctico 173 terapéutico 170, 171 V valium 7 valproato sódico 192, 193 valproico, ácido 193 vaporizador 16 vasonase 109 vasopresina 74, 75 vasopresor 69, 76, 79 vasoxyl 74 venofer 175 venofusin 188 ventilastin Novolizer 115 ventolin 116 Inhalador 116 Respirador 116 verapamilo 101, 102, 107, 108 vernakalant 110 vernies 94 versatis 63 vía inhalatoria 15, 19 vincosedan 7 vitamina K 167, 168, 169, 176 X xarelto 146 xigris 150 xilonibsa 63 xomolix 129 xumadol 45 Y yatrox 130 Z zaldiar 34 zamene 124 zenapax 203 zimor 136 zofran 130 zytram 34 BID 34

220

Anestesiomecum

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