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Les instruments dvaluation du risque de comportements violents : mise en perspective critique

Gilles Ct
Directeur Centre de recherche de lInstitut Philippe Pinel de Montral Professeur Dpartement de psychologie Universit du Qubec Trois-Rivires gilles_cote@uqtr.uquebec.ca

criminologie, vol. 34 n 1 (2001)Criminologie, vol. 34, n 1 (2001)

La capacit des cliniciens dvaluer la dangerosit dun individu a t srieusement mise en doute depuis le dbut des annes 1960. Devant cette conclusion appuye par plusieurs tudes, des instruments ont t dvelopps pour pallier le jugement clinique. Deux grandes tendances sont observes. Lune aborde le problme sous un angle actuariel, soit purement statistique. Lautre ajoute aux variables statiques des indices dynamiques lis des aspects cliniques et au contexte futur dans lequel la personne est appele vivre. Ces deux tendances soulvent des questions aux plans mthodologique, pistmologique et thique.
RSUM

ABSTRACT

The ability of clinicians to assess the dangerousness of an individual has been seriously questioned since the early 1960s. In the face of this conclusion corroborated by various studies, a number of instruments have been developed to buttress clinical judgement. Two major trends have emerged in this regard. The first approaches the problem from an actuarial or purely statistical standpoint. The second complements static variables with dynamic indices related to clinical dimensions and to the future context in which the person will be called upon to live. These two tendencies raise certain methodological, epistemological and ethical questions.

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La mise en perspective critique des instruments dvaluation du risque de comportements violents active parfois un certain nombre de ractions ; certains ragissent ces instruments qui viennent questionner, voire porter ombrage, une certaine pratique clinique. Les instruments actuariels ont t qualifis de simplistes par certains (commentaire rapport par Grann et al., 2000 : 99), de trop complexes par dautres (commentaire rapport par Quinsey et al., 1998 : 177), alors que quelques cliniciens y peroivent une approche dshumanisante (commentaire rapport par Heilbrun et al., 1999 : 405). Pour certains, ces dmarches viennent questionner leur propre identit professionnelle en tant que clinicien ( partir des commentaires rapports par Heilbrun et al., 1999 : 405). Dveloppement des instruments dvaluation du risque de comportements violents Les cliniciens engags dans le champ des troubles mentaux svres et persistants, tout comme ceux qui interviennent principalement dans le champ des troubles de la personnalit, sont rgulirement appels valuer le risque de comportements violents dont pourraient se rendre responsables leurs clients. Les premires tudes qui ont cherch estimer la capacit des cliniciens prdire la dangerosit ont bross un tableau assez pessimiste de la capacit des cliniciens ce faire, pessimisme qui a prvalu au cours des annes 60 80. Plusieurs auteurs demeurent rservs sur la capacit des cliniciens valuer la dangerosit (Quinsey et al., 1998 ; Rabinowitz et Garelik-Wyler, 1999). Dans un ouvrage maintenant classique, Monahan (1981) estime que lvaluation de la dangerosit tablie par un clinicien est exacte une fois sur trois. Dans les faits, les cliniciens sont ports survaluer le nombre de patients qui prsentent un danger, ce qua clairement dmontr le suivi des cas dits Baxstrom (Steadman et Cocozza, 1974) et celui des cas dits Dixon (Thornberry et Jacoby, 1979). Suite la dcision de la Cour suprme des tats-Unis dans le premier cas, et dune cour fdrale dans le second cas, il fut reconnu que lhospitalisation involontaire de ces derniers patients tait anticonstitutionnelle. Dans le cas des sujets Baxstrom, 20 personnes rcidivrent sur les 98 sujets de lchantillon, sujets jugs dangereux lorigine. Gnralement, il sagissait de mfaits lis au vagabondage et lintoxication ; moins de 5 % furent condamns nouveau pour un dlit srieux ( felony ) un moment ou un autre au

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TABLEAU 1 Items constituant le Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Psychopathie (PCL-R) Inadaptation scolaire llmentaire Trouble de personnalit ge au moment du dlit Sparation de lun ou lautre de ses parents (exception de la mort) avant 16 ans Manquement antrieur une libration sur parole Histoire de dlits non violents (selon chelle de Cormier-Lang) Na jamais t mari(e) (ou quivalent) Schizophrnie Blessure la plus srieuse inflige une victime (dlit actuel) Histoire dabus dalcool Victime du dlit actuel est une femme

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cours des quatre ans et demi qua dur le suivi. Dans le cas des sujets Dixon, 23,7 % des 414 patients suivis rcidivrent ; toutefois, la rcidive violente ne fut observe que chez 13,8 % des patients. Une seconde gnration de recherches a pris naissance au dbut des annes 1980, sous linfluence de John Monahan. Les pressions lgales, notamment lies lhospitalisation non volontaire dune personne atteinte dun trouble mental, ont conduit lmergence dinstruments pour lvaluation du risque . Il ne sagit plus dvaluer si le patient est dangereux ou non, mais destimer le risque de comportements violents pour un individu donn, dans un contexte donn, et selon un temps donn. Divers instruments ont ainsi pris forme (Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG) : Quinsey et al., 1998 ; Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) : Quinsey et al., 1998 ; Psychopathy Checklist Revised (Hare, 1991) ; HCR-20 : Assessing Risk for Violence, deuxime version : Webster et al. (1997) ; Sexual Violence Risk (SVR-20) : Boer et al., 1997 ; Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA) : Kropp et al., 1995 ; Estimate of Suicide Risk (ESR) : Polvi, 1997 ; grille actuarielle de McNiel et Binder (1994) pour prdire les comportements violents sur les units psychiatriques ; etc. (voir entre autres les chelles actuarielles pour prdire les comportements sexuels dlictuels auxquelles rfrent Hanson et Thornston, 2000)). Dans

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TABLEAU 2 Items constituant la HCR-20 Facteurs historiques H1 H2 Violence antrieure Premier acte de violence commis un jeune ge Instabilit des relations intimes C4 H4 H5 Problmes demploi C5 Problmes de toxicomanie Maladie mentale grave Psychopathie Inadaptation durant lenfance et ladolescence Troubles de la personnalit Rsistance au traitement R5 C1 C2 C3 Facteurs cliniques Introspection difficile Attitudes ngatives Symptmes actifs de maladie mentale grave Impulsivit R1 R2 Gestion du risque Plans irralisables Exposition des facteurs dstabilisants Manque de soutien personnel Inobservation des mesures curatives Stress

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H3

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H6

H7 H8

H9

H10 chec antrieur de la surveillance

les faits, deux tendances apparaissent. La premire aborde la prdiction du risque selon une approche actuarielle ; lapproche du Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) (Quinsey et al., 1998) est prcisment de ce type (tableau 1). Lobjectif ici nest pas de comprendre pourquoi tel ou tel aspect est li au comportement violent ; il est uniquement de prdire le comportement violent dun individu en sappuyant essentiellement sur une probabilit statistique. La seconde tendance est reprsente par linstrument de Webster et al. (1997), soit la HCR-20 (tableau 2). Il nest plus seulement question de lvaluation du risque, mais galement de la gestion du risque. Aux indices historiques (comportement violent antrieur, prcocit des problmes de comportement, trouble mental, indice de psycho-

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pathie, etc.) sajoutent maintenant des indices cliniques actuels et des indices lis au contexte futur dans lequel le patient est appel vivre. Les auteurs de la HCR-20 prsentent linstrument comme un aide-mmoire et non comme un instrument psychomtrique. Cette tendance se situe mi-chemin entre une approche quantitative et une approche qualitative. Dune part, chaque item est valu sur la base dun score de 0,1 ou 2 selon que lindividu rencontre les critres dfinis litem ; chaque souschelle et lchelle globale sont le rsultat de la sommation des scores chacun des items. Dautre part, le risque estim ne se dfinit pas uniquement sur la base du rsultat lchelle ; le poids relatif de divers items est galement pris en compte dans lestimation finale du risque. Ainsi, un individu qui prsente un rsultat lev lindice de psychopathie (H7) sera considr plus risque de comportements violents quun individu qui obtient un rsultat semblable la HCR-20 mais pour lequel le rsultat repose essentiellement sur linstabilit relationnelle (H3), un trouble de la personnalit (H9), etc. En effet, sans que cela soit prcis de faon formelle dans le manuel, lvaluation finale exige une part de jugement clinique. la diffrence de lapproche actuarielle, les items ne sont pas statistiquement pondrs. Ainsi, la conclusion finale reposera sur le score certes, mais galement sur un certain nombre de dductions faites partir de lexprience clinique. Dans les faits, lapproche actuarielle et lapproche de lvaluation et de la gestion du risque savrent lune et lautre intressantes. Plusieurs tudes montrent que ces instruments sont valides, spcialement les deux instruments auxquels il est fait rfrence, savoir le VRAG et la HCR20 (Quinsey et al., 1998 ; Ross et al., 1998 ; Ross et al., 1999 ; Strand et al., 1999 ; Belfrage et al., 2000 ; Grann et al., 2000). Ds lors, nous assistons un certain engouement pour ces instruments : la littrature scientifique y fait de plus en plus rfrence, diverses instances dcisionnelles (juges, membres des commissions dexamen, notamment) identifient ces instruments et divers cliniciens cherchent les utiliser, ce qui donne lieu un accroissement des demandes de formation pour lutilisation de ces instruments. Toutefois, lintrt croissant port ces instruments ne devrait pas faire oublier leurs limites. Mise en perspective critique Certes, le dveloppement des instruments dvaluation du risque a amlior nettement la capacit de prdire les comportements violents,

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mais il appert que certaines limites peuvent tre soulignes. ce chapitre, les remarques se situeront trois niveaux, soit aux niveaux mthodologique, pistmologique et thique.
Remarques au plan mthodologique

Invitablement, le premier point auquel un chercheur est port sintresser, cest celui de la gnralisation des rsultats, laquelle dpend de la reprsentativit des chantillons partir desquels les instruments ont t dvelopps. ce chapitre, Borum (1996) manifeste quelques rserves quant la gnralisation possible des rsultats du VRAG 1. Sa remarque sappuie sur le fait que linstrument a t dvelopp auprs de sujets qui possdaient un pass de violence important, de sorte que, jusqu preuve du contraire, il reste dmontrer que les rsultats sont les mmes auprs dune population gnrale de sujets atteints de troubles mentaux ou de troubles de la personnalit. Par ailleurs, il apparat plus proccupant de constater que les auteurs appuient parfois la possibilit de gnraliser leurs rsultats sur la base de lhtrognit de lchantillon (Quinsey et al., 1998), mme si la dmonstration a t faite que linstrument tait aussi efficace dans le groupe des sujets qui sont passs Oak Ridge pour une valuation seulement, dans le groupe des sujets ayant t valus puis incarcrs par la suite, comme dans le groupe des sujets qui ont t admis dans le programme de traitement. Il faut retenir que, dans ce dernier cas galement, se trouvent un certain nombre de psychopathes, tels que dfinis lchelle de psychopathie de Hare (PCL-R) (Hare, 1991). Il appert que lchantillon qui a servi la validation du VRAG est htrogne, comprenant titre dexemple 23 % de schizophrnes, des psychopathes, des sujets prsentant un trouble de la personnalit, etc. Par ailleurs, il est difficile davoir une ide prcise de la composition de lchantillon en ce qui a trait au diagnostic, puisque cette information nest pas disponible de faon exhaustive dans les divers textes consults. Dans le mme sens, les auteurs de la HCR-20 ont souhait dvelopper un instrument qui puisse tre utilis dans divers milieux, y compris dans le milieu carcral. Webster et al. (1997) prcisent que lutilisation de la HCR-20 est limite aux milieux o se trouve une forte proportion de sujets prsentant un pass de violence, et une forte probabilit (strong suggestion) dun
1. Borum rfre au Violence Prediction Scheme (Webster et al., 1995), la premire appellation de ce qui est devenu le VRAG par la suite.

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trouble mental ou dun trouble de la personnalit (Webster et al., 1997 : 5). Toutefois, il est difficile de penser que les variables qui permettent de prdire le comportement violent venir soient les mmes chez les sujets psychotiques que chez les sujets prsentant essentiellement un trouble de la personnalit. Nous navons ici qu penser au fonctionnement du psychopathe en comparaison de celui du sujet psychotique, joint au fait quil ny a pas de rel recoupement entre lun et lautre diagnostics (Hodgins et al., 1998 ; Ct et al., donnes non publies). Les analyses tant linaires et bases sur les tendances centrales, le sous-groupe comprenant le plus de sujets influencera le poids des variables. Ainsi, il est intressant de noter que le VRAG savre plus efficace dans le cas des sujets atteints dun trouble de la personnalit comparativement aux sous-chelles clinique et risque de la HCR-20 ; ces deux dernires chelles savrent plus efficaces dans le cas des sujets atteints dun trouble mental grave (Grann et al., 2000). Dans le mme sens, ces instruments sont valids en considrant que les comportements violents se rpartissent sur un continuum allant des voies de fait lhomicide. Il est reconnu que les facteurs associs certaines formes de violence ne sont pas les mmes que pour une autre forme de violence. Il sagit l dun des postulats de base reconnu par Monahan et Steadman (1994) au moment dlaborer les principes devant prvaloir dans lvaluation du risque de comportements violents et, partant de l, orienter la recherche dans le cadre du projet MacArthur, un projet qui constitue un point de rfrence dans le domaine. Ainsi, nous avons pu dmontrer que les variables associes lhomicide se distinguent des variables associes dautres formes de comportement violent dans le cadre de ltude portant sur la prvalence des troubles mentaux dans les pnitenciers du Qubec (Ct et Hodgins, 1992). Il est dmontr galement que la psychopathie nest pas dabord et avant tout associe lhomicide (Hare, 1981 ; Hare et Jutai, 1983 ; Hare et McPherson, 1984 ; Williamson et al., 1987 ; Pham et al., 1997 ; Pham, 1998), mme si elle est fortement associe aux comportements violents. Les observations ninvalident pas pour autant les instruments actuariels en particulier, mais elles en marquent plutt les limites, limites mettre ici au chapitre de lerreur de mesure. Au-del de la dfinition mme du comportement violent, savoir notamment si tous les comportements violents se placent sur un mme continuum, il est vraisemblable que les facteurs associs auxdits comportements violents varient en fonction du contexte dans lequel sexprime lacte violent. Ainsi, les variables actuarielles savrent suprieures aux

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variables dynamiques pour prdire les comportements violents dans la communaut ; toutefois, les variables dynamiques, notamment cliniques, sont suprieures aux variables statiques (actuarielles) pour prdire les comportements violents en tablissement (Ross et al., 1998). Labsence dun cadre thorique pralable la slection des variables limite le raffinement de ces instruments. Hodgins (1997) leur reproche notamment de ne pas sintresser ltiologie. Ainsi, chez les psychotiques, une typologie base sur la prcocit des problmes permet de distinguer deux groupes de patients ; ces derniers prsentent une volution distincte de la maladie, posent des problmes distincts de prise en charge, connaissent des difficults distinctes avec les substances psychoactives (Hodgins et al., 1998). Dans le mme sens, ce ne sont pas tous les sujets dun trouble mental grave qui prsentent un risque de comportement violent. Nous avons pu dmontrer quil existe une spcificit clinique chez ceux qui passent lacte et que nous retrouvons, par exemple, dans le systme correctionnel ; cette spcificit sexprime au niveau des diagnostics de base. Ainsi, parmi les psychotiques, nous retrouvons davantage de troubles dlirants et de diagnostics du trouble psychotique non spcifi chez les sujets du milieu carcral que chez les sujets rencontrs en milieu psychiatrique (Ct et al., 1997). Toutefois, cette faon daborder le problme engage une rflexion pistmologique, du fait que lanalyse privilgie une approche taxinomique par rapport une approche linaire.
Remarques au plan pistmologique

Lapproche actuarielle repose essentiellement sur des facteurs associs. Lassociation est tablie sur la base de la rgularit des observations. Nous pouvons affirmer que tel facteur permet de prdire le comportement violent ou la rcidive du fait que cette dernire issue est rgulirement prcde de tel ou tel indice ; cet indice peut tre observ de faon concomitante, ce qui nempche pas de conclure au fait que lun et lautre sont associs. Pour tre en mesure daugmenter la capacit de prdire, le chercheur considrera plus dun indice la fois. Ainsi, par le biais dun contrle statistique de variables (le schme est corrlationnel), notamment en recourant aux rgressions logistiques ou aux rgressions multiples, celui-ci pourra tablir lapport direct dun indice, ce qui lui permettra par la suite de les cumuler pour augmenter son taux de prdiction. Aussi sophistiques que puissent tre les techniques danalyses statistiques, la base demeure ltude des contingences ou des rgularits.

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Au plan du fonctionnement cognitif, cela revient ltablissement de lois rgissant les rapports dassociations ; il ny a ici aucune proccupation et aucune possibilit dexplication. Le clinicien peut-il se satisfaire dune telle approche ? Sinsre ici le dbat actuel entre les tenants de lapproche actuarielle et ceux qui veulent quen plus des variables statiques, soient prises en considration les variables cliniques et dynamiques. Quinsey et al. (1998) ne reconnaissent aucune pertinence au fait dlargir la considration des facteurs intervenants au contexte ou des indices cliniques. Par ailleurs, Webster et al. (1997) rapportent un ensemble dtudes qui associent certains symptmes positifs aux comportements violents chez les psychotiques. Pour ces derniers auteurs, comme il ne sagit plus essentiellement de prvoir la dangerosit mais bien dvaluer le risque, la dmarche exige que lvaluation couvre un champ plus vaste, qui tient compte des particularits propres la situation de lindividu et son milieu social (p. 4). Il a t dmontr que divers facteurs du contexte interviennent dans la dtermination du passage lacte, tel un faible niveau socio-conomique du milieu de rsidence (Silver et al., 1999) ou la qualit du suivi (Rice et al., 1992 ; Hodgins et al., 1996). Si tel est le cas, la proccupation du clinicien est de ne pas en rester des variables essentiellement statiques, mais de prendre galement en considration des variables dynamiques, cest--dire des variables qui sont susceptibles de se transformer en fonction de lintervention, de lvolution du patient, de mme que des facteurs de situation qui interviennent ou risquent dintervenir dans un contexte donn. Les auteurs aspirent valuer non seulement le risque, mais galement la gestion du risque . Ds lors quil ne sagit plus seulement de prdire le risque, mais dvaluer et de grer le risque de comportements violents, nentre-t-on pas de plain-pied dans ltude des processus ? Il est difficile, voire impossible, den rester ltude des rgularits lorsque les variables dynamiques sont prises en compte. Dune part, les variables dynamiques ne connaissent pas la stabilit que prsentent les variables statiques, fluctuant en fonction des interventions, dune dynamique personnelle, dvnements extrieurs, etc. Dautre part, ces variables paraissent plus interdpendantes en comparaison des variables statiques. Ainsi, la symptomatologie influence vraisemblablement lintrospection et, partant de l, la participation au traitement. Naturellement, la participation sera ventuellement influence par la disponibilit dudit traitement. En somme, ny a-t-il pas l un dbut danalyse causale ?

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Si nous en restons lapproche linaire, lanalyse causale exige un schme de recherche impossible mettre en place eu gard au problme abord ; pensons ici au schme exprimental. Un contrle de variables a posteriori, inscrit dans un schme corrlationnel, exigerait une taille dchantillon que nous ne pouvons imaginer tellement elle est importante. Mme les analyses qui se dveloppent dans le champ de lvaluation du risque demeurent dapproche linaire, faisant ici rfrence aux arbres de classification nouvellement prsents par lquipe du projet MacArthur (Steadman et al., 2000) ; Bergman et Magnusson (1997) cherchent rompre avec lapproche linaire en proposant des analyses non pas centres sur les variables mais centres sur les personnes. Largumentation thorique pour ce faire sappuie sur la thorie gnrale des systmes de Von Bertalanffy (1967, 1968). Ce dernier dfinit un systme comme un complexe dlments en interaction . Selon cette conception, une variable ne peut tre tudie en elle-mme. Son apport ne peut tre saisi sans que soient prises en considration les relations que cette variable tablit avec une ou plusieurs autres variables. Dans le cadre de lanalyse linaire, les diffrences observes entre les individus ne sont pas des diffrences de nature mais dintensit. Sous cet angle, lapproche dune variable est quantitative et non qualitative. Dans le cadre dune approche holistique telle lapproche gnrale des systmes , le tableau densemble repose sur un agencement ; cest, en effet, lorganisation densemble qui fait sens et non une variable en particulier. Le tableau observ nest plus quantitativement distinct du tableau prsent par un individu ou un groupe dindividus, mais il est qualitativement distinct. Au plan mthodologique, nous passons ainsi de lanalyse linaire lanalyse typologique, de lapproche linaire lapproche taxinomique2. En fait, la prise en considration de variables dynamiques pose la limite de la mthodologie de recherche actuellement privilgie. En ce sens, il est intressant de noter que toutes les tudes visant appuyer la valeur de la
2. Meehl (1954), dans un texte de rfrence sur les approches clinique et statistique, reconnat limportance de lanalyse taxinomique ; il la considre comme envisageable dans le cadre de lapproche actuarielle. Toutefois, la dfinition quil donne de lapproche actuarielle est large ; elle rfre en dfinitive toute forme de validation statistique de la prdiction initiale. Pour lui, lapproche actuarielle se caractrise par son degr dexplicitation et de prcision ; elle permet ainsi dvaluer la valeur de la prdiction tablie. Dans son texte, lapproche clinique se caractrise par le ct indfini du jugement port et par labsence dun souci de valider ce dernier quant au risque prsent. Ainsi dfinie, la HCR-20 rencontre ses critres de lapproche actuarielle. Mme si le texte date, lauteur en dfend encore la pertinence, soutenant la supriorit de la prdiction actuarielle sur la prdiction clinique (Meehl, 1986).

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HCR-20 utilisent les scores lchelle et aux sous-chelles, alors que les items ne sont pas pondrs et que les auteurs prcisent spcifiquement quil ne sagit pas dun instrument psychomtrique mais dun aidemmoire ; du reste, nous avons dj soulign le fait que lvaluation du risque tabli laide de la HCR-20 exige une part de jugement clinique du fait quil ne repose pas dabord et avant tout sur un score. En somme, nous avons l une dmonstration que lanalyse des processus pose des dfis la mthodologie quantitative. Quil suffise de prciser que ltude des processus relve en dfinitive des rapports de ncessit, ce qui est le propre des liaisons logiques ou mathmatiques (Piaget, 1970 : 112), dpassant ainsi la simple considration des lois bases sur les rgularits. La comprhension dun processus ne peut reposer sur une approche inductive ; elle exige que nous reconnaissions la possibilit de la dduction. Ainsi pose, lapproche redonne une place importante au clinicien en ceci que la comprhension des processus exige, ce faisant, la reconnaissance de la conscience en tant qu activit cognitive sui generis (Piaget, 1970 : 115), ce que ne peut pallier quelque forme dapproche actuarielle. Le problme nest pas propre la psychologie ou la psychiatrie ; la ncessit de reconnatre une part active la personne, clinicien ou chercheur, est galement reconnue en sociologie tel que le rapporte Clavette (1994) dans son texte intitul Recherches qualitatives et recherches quantitatives : un mme univers pistmologique. Endossant la pense des sociologues Daniel Bertaux et Alain Testart, elle soutient que la part du sujet pensant ne peut tre vacue : Lobservation la plus lmentaire appelle une pense organisatrice (Clavette, 1994 : 11). Il apparat galement que le fait daborder le problme de lvaluation du risque en sintressant aux processus rintroduit la proccupation pour lintervention. Dailleurs, il nest plus seulement question actuellement de lvaluation du risque mais galement de la gestion du risque. Seul laccs aux processus fournit des pistes dintervention puisquils reposent sur une comprhension des rapports ncessaires et non probabilistes entre les diverses variables engages. Qui plus est, renoncer lide que la personne dont on soccupe puisse changer, cest en dfinitive renoncer lintervention. Il sagit dun aspect clinique qui engage une rflexion au plan de lthique.
Remarques au plan thique

Quinsey et al. (1998) prtendent quil est non thique de ne pas utiliser les instruments actuariels. Largumentation repose sur le fait quil est

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moins thique dutiliser le jugement clinique pour valuer le risque tant donn que celui-ci est trop alatoire. Nanmoins, des problmes se posent sur le plan thique lorsque lvaluation du risque de comportements violents repose essentiellement sur des variables statiques ; par dfinition, les aspects auxquels rfrent ces variables ne changent pas travers le temps. Lapport de chacune de ces variables a t tabli sur la base dune approche nomothtique, cest--dire dune approche qui met laccent sur les tendances centrales lintrieur dun groupe. Si le clinicien doit tenir compte des changements intervenus chez son patient, ventuellement de ltat mental de ce dernier un moment prcis de son fonctionnement, celui-ci aura toujours valuer la pertinence du rsultat obtenu laide dun instrument actuariel dans le cadre de lvaluation de son patient. Selon Hart (1998), lanalyse actuarielle du risque a ses limites ; aux indices statiques issus de cette analyse, il importe de considrer des aspects idiosyncrasiques 3 , en somme, des aspects individuels. La personne doit toujours demeurer au centre des proccupations. Elle est vivante affectivement ; elle ne peut tre aborde sur un plan essentiellement technique. Il importe de reconnatre son potentiel de changement, ce qui exige un jugement clinique.

Conclusion Pour les dfenseurs de lapproche actuarielle, le recours au jugement du clinicien najoute rien la prcision des rsultats actuariels, si ce nest mme quil contribue diminuer la valeur desdits instruments (Harris et Rice, 1997). Toutefois, rejeter lapport des variables dynamiques ne correspond pas ce qui peut tre observ par ailleurs en ce qui a trait limportance de la symptomatologie et des aspects lis la situation ou au contexte ; les possibilits offertes par le suivi paraissent dmontres et particulirement convaincantes. Partant de l, les variables dynamiques sont prises en compte. Lintroduction de ces variables ne joue pas un rle complmentaire ; elles questionnent toute lapproche de la recherche. Des rponses ce nouveau questionnement exigent une rflexion pistmologique approfondie. Cette dernire amne resituer lindividu au cur de la dmarche du risque, ce qui permet, du mme coup, dviter un problme thique.

3. Qualificatif utilis par Hart lui-mme.

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