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:21E1.1 ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA
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Rafael Luis Pineda

La enfermedad pelviana inflamatoria es una infección polimicrobiana que ocurre en mujeres jóvenes sexualmente activas, y es punto de partida de infecciones de transmisión sexual. Los microorganismos producen infecciones dei tracto genital inferior y ascienden, por vía canalicular al útero, trompas y cavidad peritoneal, generando cuadros Inflamatorios de variada severidad El diagnóstico clínico no resulta fácil y, en su evolución, puede asociarse a complicaciones graves corno el absceso tubo-ovárico o la peritonitis generalizada. Las secuelas incluyen la esterilidad, el dolor pelviano crónico y el embarazo ectópico. Sus formas subclínicas son más frecuentes que las formas clínicas. La enfermedad pelviana inflamatoria (EH) es una infección del tracto genital superior (por encima del orificio cervical interno) producida por el ascenso de gérmenes de transmisión sexual y de la flora. vaginal, a partir de una infección endocervical (endocervicitis mucopurulenta). Se trata de una afección de difícil diagnóstico, subclínica o no registrada, y dado que es común que curse sin sintomatología significativa, resulta difícil establecer su verdadera incidencia. El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) estima alrededor de un millón de casos nuevos por año en los Estados Unidos.

ciclo reproductivo, penetrando en la célula columnar por endocitosis y quedando así protegida por la membrana celular, su forma activa es el cuerpo reticular que se multiplica por fisión y produce la muerte celular en 48/72 hs., liberando nuevos cuerpos elementales que infectan nuevas células. Es la ITS más prevalente en todo el mundo, pero la mayoría de las infecciones altas cursan asintomáticos. Se diagnostica por medio de tests antigénicos o de amplificación de ADN/ARN. El daño tisular tuboperitoneal que provoca la infección y reinfección por CT depende de un doble mecanismo de respuesta inmune de tipo celular y humoral, seguida de fibrosis y cicatrización, responsable de las secuelas de la infección.

Neisseria gonorreae (NG)
Es un diplococo gram (-), intracelular facultativo, que sigue en frecuencia a la infección por CT, con la que se asocia en un tercio de los casos. Se diagnostica por cultivo en agar-chocolate (Thayer Martin) o por técnicas de amplificación de ADN. Las infecciones son muy sintomáticas y agudas, produciendo una mucositis con destrucción tisular y supuración.

Etiología y Patogenia

Esta es una enfermedad infecciosa polimicrobiana del aparato genital femenino provocada inicialmente por gérmenes de transmisión sexual, que se diseminan por vía canalicular ascendente desde el tracto genital inferior (vagina, endocérvix) hacia el endometrio, trompas, ovarios y peritoneo. En principio es una infección del epitelio columnar (glandular) endocervical o del ectropion cervical, producida por la Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamidia trachomatis, asociada a microorganismos aeróbicos facultativos (Gardnerella vaginalis, variedades de Haemophilus, enterobacterias) o anaeróbicos endógenos vaginales o intestinales (Bacteroides fragilis, variedades de Prevotellas, peptococos, peptoestreptococos); el Ureaplasma urealiticum y el Micoplasma hominis pueden asociarse con alguna frecuencia, aunque su significación patogénica no es clara. La vaginosis bacteriana producida por el llamado complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mobiluncus y Micoplasmas) se asocia con frecuencia a la EPI, pero su rol en la patogénesis de esta infección no es clara. Las pacientes HIV (+) presentan más a menudo infecciones pelvianas producidas por micoplasmas y estreptococos y menos por gonococos o Chlamidias.

factores de riesgo

Se pueden citar factores que facilitan la exposición a los agentes de transmisión sexual, que favorecen su transmisión y que permiten la progresión de estos gérmenes, que pueden resumirse de la manera que sigue. Las mujeres menores de 25 años con comportamientos sexuales promiscuos, inicio precoz de las relaciones sexuales, uso infrecuente de preservativos, abuso de sustancias estimulantes o drogas en relación con la actividad sexual, cambios recientes y frecuentes de parejas sexuales y parejas masculinas de alto riesgo o mayores, constituyen el mayor riesgo para desarrollar EPI. La promiscuidad sexual (cambio frecuente de parejas sexuales) aumenta 4 veces el riesgo y más aún si la mujer es portadora de un dispositivo intrauterino. Otros factores que aumentan el riesgo de adquirir una EPI: 1)La presencia de un ectropión cervical (protrusión de la mucosa endocervical en el ectocérvix por desplazamiento de la zona de transformación hacia la vagina) hace particularmente vulnerable a la mujer a las infecciones de transmisión sexual (ITS: gonococos y dias) por una mayor exposición del epitelio columnar a los agentes infectantes. 2)Las relaciones sexuales infra o posmenstruales inmediatas facilitan la transmisión de ITS y el ascenso de los gérmenes; la presencia de sangre menstrual fa

Chlamidia trachomatis (CT)
Es un coco gram (-) de pequeño tamaño, inmóvil, que se comporta como un parásito intracelular para desarrollar su

el baestos síntomas? tido ciliar de las células columnares endocervicales. en los pacientes que no respondieron a tratamientos ambulatorios o que no han mejorado clínicamente después de las 72 hs. en general. De todos modos permite. La severidad del dolor puede enmascarar el cuadro de EPI y simular una colecistitis. observando que la sensibilidad o el dolor anexial estaba presente en el 95% de los casos. aportar un elemento seguro de diagnóstico. (Tabla 20. 3)La colocación de dispositivos intrauterinos en mujeres con ITS no diagnosticadas cuidadosamente antes del procedimiento —así como la realización de otros procedimientos instrumentales (biopsias o cepillados de endometrio.sugirieron la utilización de criterios mayores y menores tica o con mínimos síntomas que parecen no revestir serie. yectables. utilizando a la laparoscopia como estándar• de oro para el diagnóstico. 5) La asociación de EPI con el uso de píldoras anticonceptivas es controversial. el acceso limitado de la población hospitalaria a este método. pus libre en el fondo de saco de Douglas (pelviperitonitis). • ¿Cuántos compañeros sexuales diferentes ha tenido 3)Las barreras bacterianas que ofrece la flora vaginal en los últimos 12 meses? normal e inhiben el desarrollo de gérmenes de trans• Ud. permitiendo la proliferación de floras facilitadoras al variar el pH natural de la vagina (vaginosis bacteriana) y disminuyendo el efecto protector de la flora vaginal habitual. un estudio comparó los hallazgos de endometritis con las características clínicas de esas pacientes con EPI. Recientes evaluaciones han puesto en duda la importancia de la laparoscopia como estándar• de oro para el diagnóstico de la EPI. mientras que de los criterios menores solo basta la presencia de dos de ellos. El examen bacteriológico del flujo y la investigación de clamidia tracomatis con la muestra endocervical debe realizarse siempre que sea posible. molestias al orinar o dolor durante las relaciones los diferentes niveles anatómicos del aparato genital. que los espermatozoides y las Tricomonas vaginalis actúan como transportadores de los gérmenes de transmisión sexual. como se ha dicho. La biopsia del endometrio es un procedimiento con elevada sensibilidad para el diagnóstico de la endometritis aguda a células plasmáticas. En las formas clínicas moderadas a severas pueden presentar un estado general deteriorado o comprometido. la presencia de células ses o ha mantenido relaciones sexuales con diferentes inmunocompetentes en el corion y la presencia de compañeros en igual período? complemento en el endometrio.cilita la proliferación de estos microorganismos. asociados a fiebre y antecedentes de flujo vaginal patológico. sobre todo tratándose de adolescentes reticentes a consultar por síntomas menores y frecuentes (dismenorreas. Para el diagnóstico de la EPI. El mismo grupo de Hager y col. absceso tubo-ovárico. este último cuadro. orales o por aspiración? Se ha dicho que los antecedentes de dolor pelviano y flujo patológico son muy sensibles. con fiebre alta y vómitos. para orientar el diagnóstico de la EPI. endometriales y • ¿Tiene Ud. Las manifestaciones más comunes son el dolor abdominal o pelviano peri o posmenstrual inmediato y la dispareunia. Otros síntomas que pueden presentarse son la prolongación del período menstrual o los sangrados intermenstruales (por endometritis). ya que por una parte aumentarían el ectropion cervical desplazando la zona de transformación hacia la vagina con mayor probabilidad de contaminación cervical. Su costo. histeroscopia)— se asocia a una mayor incidencia de EPI en las semanas siguientes al procedimiento. Los criterios diagnósticos de EPI por laparoscopia son los siguientes: a) hiperemia pronunciada y edema de la pared tubaria y de las fimbrias. específicos. reduce el sangrado menstrual. de tratamiento. Este cuadro asociado a la EPI fue descrito por Stajano en 1920 y hoy se conoce como síndrome de Fitz-Hugh Curtis o perihepatitis. con frecuencia cursa prácticamente asintomá. con depósito de fibrina en la superficie hepática y posterior establecimiento de adherencias delgadas (en cuerdas de violín) o más o menos firmes con la cara inferior del diafragma. El CDC ha revisado recientemente los criterios de diagnóstico (2002) estableciéndolos como se muestra en la Tabla 20. libres y móviles. los criterios mayores deben estar siempre presentes. pabellón libre. además. o sobre la superficie peritoneal. La vaginosis bacteriana constituye. variaciones en el sangrado menstrual). o a la movilización de la ampolla o del pabellón cuando está permeable. Hager y col. sexuales? la actividad antibacteriana de la lactoferrina cervical • Si la respuesta es afirmativa: ¿desde cuándo presenta y endometrial y la presencia de los lisosomas. aunque medianamente Clínica y diagnóstico. pero el informe histopatológico requiere un mínimo de 2 días. por lo que no resulta práctico su uso rutinario. en los casos dudosos. o su/s compañero/s sexuales ¿utilizan drogas inmisión sexual. fimbrias libres o aglutinadas o adheridas.para ser aplicados al diagnóstico clínico. transmisión sexual o EPI? ¿Cuánto hace? 2) Las barreras inmunológicas presentes: la inmunidad • ¿Ha cambiado su pareja sexual en los dos últimos melocal de las mucosas genitales. o abundante y libre en la cavidad peritoneal. son los síntomas y signos que más influencian la posibilidad de que una laparoscopia diagnostique una EPI. la actividad de los macrófagos en mal. a EPIs subclínicas no diagnosticadas oportunamente. un factor facilitador de las infecciones altas. La ausencia de litiasis vesicular por la ecografla en una mujer joven y la presencia o antecedentes inmediatos de síntomas genitales orientan hacia el diagnóstico. Las EPI subclínicas o silenciosas cursan de manera asintomática o con síntomas inespecíficos y son diagnosticadas retrospectivamente a través de la presencia de secuelas pelvianas o evidencias serológicas (anticuerpos anticlamidias trachomatis). 4)Las duchas vaginales podrían aumentar el riesgo de EPI al alterar la flora vaginal por el barrido mecánico que efectúa esta actividad. pero por otra. cervicales. el cuadro puede manifestarse en principio con dolor intenso en hipocondrio derecho o en el abdomen superior. El laboratorio es importante cuando aporta una leucocitosis mayor a 10 000 glóbulos blancos/mm3 y una eritosedimentación superior a 10 mm en la primera hora. La ecografla solo es útil en el caso de la presencia de complejos inflamatorios anexiales (absceso tubo-ovárico) . así como su propia incapacidad o falta de disposición para consultar a los centros de salud. si bien favorece la promiscuidad sexual al reducir la posibilidad de embarazo y dar más libertad sexual. de acuerdo a la intensidad del cuadro: Leve: trompas congestivas y edematosas. por diseminación directa. a veces irradiado al hombro homolateral. peritonitis. histerosalpingografía. que se exacerba con la tos o los movimientos del torso. y b) exudado purulento manando espontáneamente por el pabellón. complejo inflamatorio anexial o bloqueo pelviano adherencial. definió los criterios laparoscópicos para diagnosticar la EPI en 3 grados.1) De acuerdo a la publicación original. pero se afirma que es ineludible su realización cuando se necesita establecer el diagnóstico diferencial con patologías inflamatorias de ambas fosas iliacas. deben tenerse en cuenta los factosexual sin protección? res naturales de protección que presenta el aparato genital • ¿Con qué frecuencia mantiene coito intramenstrual o ante la posibilidad de la infección: anal? 1) Las secreciones vaginales. flujo anortubarias protectoras. una dismenorrea más intensa y la disuria. el mejor y más efectivo método de diagnóstico de la EPI es la laparoscopia. En ocasiones. se sugieren las siguientes preguntas relacionadas con la historia sexual: • ¿Cuándo fue la última vez que tuvo una relación En forma opuesta. en su mayoría. (1983) La presentación clínica de la EPI es muy variable y. consiste en una infección de la cápsula hepática por Neisseria gonorrhoeae o por Chlamidia tr•achomatis. 6) Otro factor de riesgo es el pobre acceso de estas mujeres a los sistemas de atención médica. Debe tenerse en cuenta. Esto demuestra claramente cuan inespecíficas son las manifestaciones clínicas en esta enfermedad. también por acción mecánica puede introducir gérmenes en la cavidad uterina. • ¿Cuándo fue su última menstruación? endometriales y tubarias hacia la vagina y la actividad • ¿Ha tenido episodios anteriores de enfermedades de contráctil del músculo liso uterino y tubario. producirían una secreción cervical espesa —por acción de los progestágenos— que no facilita el ascenso de la infección. Las frecuentes secuelas tubarias que se hallan en pacientes que consultan por esterilidad se deben. el peritoneo o los ovarios. concluyó que solo el dolor pelviano y la sensibilidad anexial al examen. la necesidad de un entrenamiento adecuado del operador y los posibles riesgos quirúrgicos limitan su uso y difusión. con adherencias laxas o húmedas. Moderada: trompas más fijas o inmóviles. Como se ha dicho. pero una reciente evaluación de más de 600 casos en los que se sospechaba EPI. En este sentido. De igual modo. por sí sola. ya que permite poner en evidencia los fenómenos inflamatorios presentes en las trompas. ostium tubario abierto por el que puede manar pus espontáneamente o a la manipulación. hemática o linfática. la ausencia del moco cervical allana el camino ascendente de los gérmenes y las contracciones uterinas durante el coito propulsan la sangre contaminada hacia la cavidad uterina. Estudios recientes han demostrado que es frecuente hallar EPIs silentes asociadas a la presencia de endocervicitis mucopurulenta por gonococos o clamidias. Las pacientes VIH+ presentan.2. dad o no orientan al diagnóstico. A efectos de una mejor orientación. dolor abdominal o pelviano. también puede ser útil la determinación de proteína C reactiva cuantitativa. La fiebre se presenta en la mitad aproximada de las pacientes. junto con una elevación en la eritrosedimentación y fiebre. y Severa: piosálpinx..

la trompa envuelve al ovario y se adhiere a las superficies peritoneales. Si no ha habido mejoría en pacientes tratadas ambulatoriamente.El CDC recomienda. con menos frecuencia alcohol. más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas. ya que la ausencia de respuesta clínica exige la hospitalización para iniciar tratamiento parenteral o descartar otras causas de abdomen agudo o complicaciones mayores de la EPI (absceso tubo-ovárico. por lo que el agregado de fección lo más tempranamente posible. Al examen se reconoce una masa anexial dolorosa. En pacientes en las que se sospeche la existencia de un absceso tubo-ovárico no drenado quirúrgicamente. después de la mejoría clínica franca. es necesario afinar los criterios clínicos. la esterilidad y el embarazo ectópico. el CDC recomienda dos alternativas terapéuticas: Régimen 1 Cefotetan 2 g intravenoso cada 12 lis. infección). La resonancia magnética nuclear podría mostrar dilatación tubaria. generando el clásico absceso tubo-ovárico que puede extenderse al fondo de saco de Douglas. aproximadamente. en ocasiones. por lo general de contenido denso. en el compañero sexual asintomático deberá tratarse de manera empírica por la posibilidad de una infección genital por gonococos o Chlamidia. Frente a estas patologías inflamatorias pelvianas en mujeres jóvenes. el dosaje de la subuLa hospitalización de las adolescentes con EPI mínima nidad beta de la gonadotrofina coriónica es de gran ayuda o moderada. de los antecedentes de sión con EPI. con coaptación y aglutinación de las superficies tisulares. Cuando las imágenes no son concluyentes o el estado clínico de la paciente muestre o anticipe gravedad evidente. (puede utilizarse una única dosis diaria) más metronidazol IV 500 mg dos veces por día (si se sospecha o confirma absceso pelviano y/o peritonitis) más doxiciclina 100 mg oral cada 12 hs. todos los tratamientos antibióticos estandarizados son efectivos. que han sido probadas por otros estudios validados: Levofloxacina 500 mg IV una vez por días. Dos estudios clínicos demostraron la efectividad de la ofloxacina sobre los agentes de transmisión sexual pero la Tratamiento ventaja de la levofloxaclna es que se administra en una sola El objetivo del tratamiento de la EPI es eliminar la in. polaquiria o dolor en las fosas renales. produce la internación. La diseminación de los gérmenes patógenos por vía canalicular produce una lesión inflamatoria de los tejidos que alcanza. días o levofloxaclna 500 mg/día vía oral. El drenaje del absceso también podría practicarse por punción bajo guía ecográfica o guiada por TAC. El control clínico debe orientarse hacia aquellos síntomas primarios que presentó la paciente al momento de su primera consulta. aun en el régimen 2. vólvulos. El hecho de ser portadora de HIV no pueden presentarse dificultades con el diagnóstico en las indica especialmente la hospitalización en EPIs mínimas a obstrucciones intestinales. La ecografia • En aquellos cuadros que presentan compromiso genepor vía transvaginal puede ser de gran ayuda en estas ral importante (nauseas. eventualmente. Su presentación es más frecuente en mujeres mayores de 40 años. el tratamiento parenteral puede ser reemplazado por la vía oral. torsión. en este de la EPI.un esquema terapéutico que no actúe activamente sobre estas bacterias va a generar un mayor riesgo de secuelas ciales patologías pelvianas exige del médico atención. con metronidazol 500 mg vía oral 2 veces por día durante 14 días. obteniendo de este modo una mejor cobertura de las patologías generadas por anaerobios. pero la elección puede estar influida por razones de susceptibilidad antimicrobiana. de iniciado el tratamiento. dependerá de la responsabilidad de los adultos que las tienen a su cargo. inespecíficos de la EPI. cefoxitina). mostrando una colección. Otra: ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 hs. Secuelas crónicas Se define al dolor pelviano crónico como un dolor persistente en los últimos 6 meses. algunos autores sugieren extender el tratamiento con clindamicina y/o metronidazol por vía oral. El absceso tubo-ovárico es la complicación más grave de la enfermedad pelviana inflamatoria aguda y su rotura es causa de peritonitis aguda y sepsis seguida de shock. El tratamiento médico de un absceso tobo-ovárico exige la utilización de antibióticos de amplio espectro. hasta completar 14 días. conveniencia y experiencia. dedicación y conocimientos. peritonitis). Las causas ginecológicas se las disponibilidades de asistencia domiciliaria para estas de dolor pelviano agudo incluyen las ITS. con la acitromicina no hay datos suficientes que permitan su recomendación en el tratamiento de la EPI. Ninguna de las dos produce una adecuada cobertura para anaerobios. ya que es necesario cubrir la posibilidad de una infección genital por Chlamidia trachomatis. rápidamente se convierte en una infección polimicrobiana y los esquemas terapéuticos tienen que ser contemplados bajo esta perspectiva. hasta obtener una cobertura antibiótica satisfactoria en el tiempo (clindamicina 600 mg cada 8 hs. creándose un medio anaerobio que facilita la proliferación de estos gérmenes. un padecimiento sentan un primer episodio clínico de EPI se benefician con frecuente de las adolescentes o adultas jóvenes. que limita las actividades co- . asociado a fiebre y marcada elevación de la velocidad de eritrosedimentación y significativa leucocitosis (6080% de los pacientes). costo. El CDC ha sugerido otras alternativas de tratamiento. Régimen B Ceftriazona 250 mg en una única inyección IM (otras alternativas: cefoxitina 2 g u otra cefalosporina de 3° generación) seguida de doxociclina 100 mg vía oral 2 veces por día durante 14 días.reproductivas. teniendo en cuenta que su duración mínima no deberá ser inferior a 5 días. podría tratarse de una patología inflamatoria intesti. asociado o no a la menstruación. histerectomía). En realidad. clindamicina o. el dolor pelviano crónico. con o sin metronidazol.moderadas. 500 mg IV cada 8 horas u ofloxacina 400 mg IV cada 12 horas* con o sin metronidazole 500 mg IV cada 8 horas. con una mortalidad que puede alcanzar el 25%. a menudo llegados desde la vagina. Las pacientes mayores de 35 años que preciones diverticulares. más doxiciclina 100 mg oral cada 12 hs. un tercio de las pacientes hospitalizadas por EPIA y es más frecuente entre los 20 y 40 años. más metronidazol). el folículo roto y • Cuando hay dudas diagnósticas. las patologías pacientes. en situaciones clínicas no listadas más arriasociado a los hallazgos ecográficos. con objeto de evitar que una EPI quede sin diagnóstico y potencialmente se complique o deje secuelas. 500 mg vía oral 2 veces por día urinaria podría confundirse con una EPI. Se presenta en.toma diaria. rotura de absceso pelviano. o cefoxitina 2 g intravenoso cada 6 hs. de las facilidades para el control mépatologías gastrointestinales y urinarias. la ausencia de una gestación intrauterina y la ovárico. El CDC sugiere criterios de hospitalización inováricas quísticas o tumorales y sus complicaciones (rodividualizados: tura.dico y de enfermería domiciliaria. Las fimbrias de la trompa se adhieren originando un piosalpinx. El diagnóstico diferencial podría plantearse también con ba. si bien se trata de una infección iniciada por los gérmenes de transmisión sexual —Neiseria gonorreae y Chlamidia trachomatis—. presencia de líquido libre en el fondo de saco posterior. vómitos. el cuerpo lúteo quístico y/o hemorrágico y el una alternativa quirúrgica (diagnóstico diferencial de embarazo ectópico. la perfusión tisular está comprometida. ocasionalmente intenso. Las complicaciones de los • En adolescentes tumores ováricos y el embarazo ectópico se presentan • Cuando haya dificultades con la compliance durante con dolor pelviano o abdominal agudo. aunque se ha sugerido una dosis única de un gramo oral. en esta situación. pudiendo emplearo que afectan la calidad de vida. Para el caso del embarazo ectópico. si se sospecha infección por anaerobios. cuando el cuadro clínico se presenta con un episodios de EPI anteriores y de las posibles adicciones ( síndrome de la fosa ilíaca derecha. debido a que muchas infec. Régimen 2 Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 lis. Puede ocurrir la rotura o el drenaje espontáneo del absceso con diseminación purulenta en el peritoneo y bacteriemia con sepsis y shock. aunque estos hallazgos no son específicos de EPI y a veces complican la definición del diagnóstico. aceptación del paciente y tolerancia. En nuestro medio se utiliza habitualmente este último régimen. Las infecciones urinarias pueden cursar con Régimen A dolor en hipogastrio y fiebre. Pasadas 24 hs. Tratamientos en internación En pacientes internados.para el diagnóstico y comenzar el tratamiento antibiótico lo antes posible. La administración de doxiciclina se extenderá durante 14 días. 2 veces por día durante 14 pecíficos de disuria. sin olvidar el control de aquellos otros no presentes al ingreso. de límites imprecisos. acumulación de secreciones en un espacio cerrado y formación del absceso. de obtenida la mejoría clínica. debe indicarse una exploración quirúrgica (laparoscópica o laparotómica) para el drenaje de las colecciones presentes y la resección de los tejidos severamente afectados (salpingectomía. Seguimiento Las pacientes deben presentar una mejoría clínica evidente a las 72 hs. ya que puede mostrar las caracterísagudo ticas patológicas de los anexos (masas de ecogenicidad • Cuando se sospeche la existencia de un absceso tubovariable). anexectomía y. Complicaciones agudas y secuelas crónicas de la EPI Las complicaciones y secuelas más importantes de la EPI son el absceso tubo-ovárico. Las ITS incluyen las infecciones patologías de la fosa ilíaca derecha) cervicales por Neisseria gonorreae y Chlamidia tracho• En pacientes embarazadas (tratamiento antibiótico matis y la trichomoniasis vaginal que pueden asociarse a parenteral) disuria y dolor en hipogastrio. Otros esquemas de amplio espectro efectivos que se han utilizado incluyen la asociación de ampicilina/ácido clavulánico más doxiciclina o metronidazol/doxiciclina. la apendicitis es la causa más frecuente de confu. dado que presentan complicaciones graves molestias pelvianas que pueden asemejarse a los síntomas con mayor frecuencia. hemorragia. si se sospecha infección por anaerobios. Las pacientes que reciben tratamiento ambulatorio deben ser controladas a las 48/72 hs. drogas). durante 14 días. Al planificar el tratamiento debe tenerse presente que. ya que El diagnóstico diferencial de la EPI frente a otras poten. este último con el tratamiento atraso menstrual o sangrados irregulares. además de los síntomas esOfloxaclna 400 mg vía oral. Del mismo modo. Se buscará una cobertura antibiótica de amplio Diagnóstico diferencial espectro que incluya a las bacterias anaeróbicas. para tratamientos ambulatorios: nal crónica. Entre las primeras. Clínicamente se manifiesta con dolor abdominal o pelviano. enteritis o complica. ante la posibilidad de hemorrágico. Si la paciente refiere dolores abdominales intermitentes asociados a diarreas y pérdida de Tratamientos ambuiatorios peso. La ecografia constituye un método complementario de gran ayuda. fiebres) o abdomen últimas patologías. de complicaciones —algunas de las cuales pueden poner La tendencia actual es utilizar tratamientos ambulatoen riesgo la vida de la paciente— y secuelas reproductivas rios en los casos mínimos a moderados. durante 14 días La irradiación del dolor hacia los genitales en una litiasis con o sin metronidazol. asas intestinales y epiplón. asociada a la fijeza de los órganos pelvianos. será necesaria la hospitalización para completar procedimientos que permitan asegurar el diagnóstico y tratar en consecuencia. sentido_ es preferible utilizar un bajo umbral de síntomas y de liquido libre en la cavidad peritoneal. No debe olvidarse que la vaginosis bacteriana es un factor de riesgo para la EPI y la cobertura anticiones pelvianas se presentan o cursan con síntomas muy biótica para gérmenes anaeróbicos permite el tratamiento sutiles e inespecíficos y el error diagnóstico se acompaña de esta alteración de la flora vaginal. de paredes gruesas y de limites indefinidos. más gentamicina 2 mg/kg/día endovenoso cada 8 hs. para prevenir las metronidazol es de utilidad en el tratamiento ambulatorio complicaciones y las secuelas a largo plazo. El tratamiento parenteral se suspenderá 24 hs. masas anexiales y liquido libre en el fondo de saco. La constipación. con cobertura para anaerobios (doble o triple plan incorporando metronidazol. de iniciado el tratamiento para evaluar la respuesta clínica y certificar su mejoría.

No se ha determinado si. Manejo de los contactos sexuales Los compañeros sexuales de pacientes con EPI deben ser examinados y tratados. Alrededor de un tercio de las pacientes que han presentado una EPIA padece dolor pelviano crónico. obstrucción tubaria e hidrosálpinx. pero la respuesta terapéutica a los tratamientos estándar es similar a pacientes no-HIV. en particular en adolescentes. en estos pacientes. aunque los infectados por el virus de la inmunodeficiencia adquirida se asocian más a menudo con sobreinfecciones genitales por Micoplasma hominis. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos microbiológicos no tienen diferencia con pacientes no-HIV. reciban tratamiento empírico. De igual modo. Otros factores de riesgo para estas secuelas de esterilidad son los retrasos en las consultas en el cuadro agudo. Situaciones clínicas particulares El uso del dispositivo Intrauterino aumenta el riesgo de EPI en los 3 meses siguientes a su colocación. aun empíricamente para evitar las reinfecciones. por lo menos. son más frecuentes las intervenciones quirúrgicas en pacientes con EPI.tidianas de la paciente e impide las relaciones sexuales. condicionando cuadros de esterilidad posinfecciosa. si bien no hay acuerdo sobre la necesidad de su extracción en pacientes con EPI. La mayoría de los casos de EPI podría prevenirse si se efectuara un screening en todas aquellas pacientes en riesgo. debe instruirse a la paciente para que se asegure de que . la severidad en la infección y la repetición o recidiva de los episodios (luego de 3 episodios clínicos. los niveles de los títulos de anticuerpos antiCT son directamente proporcionales a las bajas tasas de embarazos que presentan estas pacientes. moderada 1:25. ya que presentan abscesos pelvianos con más frecuencia. podría reducir también la incidencia de las infecciones pelvianas altas. las fibrosis y cicatrizaciones consecutivas a uno o más episodios de EPIA constituyen la etiología de este padecimiento. la severidad del cuadro de EPIA influye en la incidencia de esta complicación (EPIA leve 1:35. diversas especies de cándidas y estreptococos y HPV. atento a que las infecciones uretrales masculinas pueden ser con frecuencia asintomáticas. En pacientes portadoras de HIV. Las adherencias. fibrosis. los tratamientos exigen ser más agresivos. El factor tuboperitoneal es secuela frecuente de infecciones pelvianas subclínicas y se asocia a la infección persistente por Chlamidia trachomatis no diagnosticada oportunamente o por la presencia de anticuerpos antichlamidia en títulos altos producto de reinfecciones o de respuestas inmunes exageradas ante nuevos contactos con cepas de CT. un factor de riesgo para EN. Las lesiones tubarias causadas por la EPIA incrementan significativamente el riesgo de embarazo tubario —en torno a 5 veces— y luego de 3 episodios de EPIA la posibilidad de que se presente esta patología gestacional es de 1 cada 3 embarazos. La identificación y tratamiento de la vaginosis bacteriana. Prevención de la EPI La detección de infecciones subclínicas endocervicales en pacientes en riesgo para EPI permite reducir la incidencia de esas infecciones. severa 1:5). Si no es posible lograr el contacto con el/los compañeros sexuales. el tratamiento de la EPI debe ser realizado con la paciente hospitalizada y por vía intravenosa. consulten o. para detectar las infecciones por Chlamidia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. que comienzan con lesiones del endosálpinx y pérdida de la actividad ciliar y se asocian adherencias. En pacientes embarazadas. nuestra indicación habitual es retirarlo luego de las primeras horas de exposición al tratamiento antibiótico. la tasa de embarazo cae al 40-50%). dado el alto riesgo de morbilidad materna y parto de pretérmino. Las formas de EPI subclínicas o silentes así como las formas clínicas evidentes son causa permanente de lesiones tubo-peritoneales.