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FIRST AID

PARA

MEDICINA INTERNA

FIRST AID
PARA

MEDICINA INTERNA
TAO T. LE, MD
Senior Fellow, Division of Allergy and Clinical Immunology Department of Medicine Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

PETER CHIN-HONG, MD
Assistant Professor, Division of Infectious Diseases Department of Medicine University of California at San Francisco San Francisco, California

THOMAS E. BAUDENDISTEL, MD, FACP


Associate Director Internal Medicine Residency Department of Medicine California Pacic Medical Center San Francisco, California

LEWIS RUBINSON, MD, PHD


Senior Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Johns Hopkins University Fellow, Center for Biosecurity University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Traduccin:
Dr. Alejandro Avils Dr. Christopher Corts

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

Editor sponsor: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Eduardo Grijalva Gmez, Ignacio Snchez Herrera Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosicacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

FIRST AID PARA MEDICINA INTERNA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. nm. 736 ISBN-13: 978-970-10-6140-4 ISBN-10: 970-10-6140-3 Translated from the rst English edition of: First Aid for the Internal Medicine Boards Copyright 2006 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-142166-1 1234567890 Impreso en Mxico 09865432107 Printed in Mexico

DEDICATORIA A los colaboradores de sta y futuras ediciones, quienes tomaron parte de su tiempo, conocimiento, entendimiento y humor en benecio de los mdicos y residentes.

y
A nuestras familias, amigos y amores nicos, que soportaron y ayudaron en la tarea de reunir esta gua.

CONTENIDO

Autores Prefacio Reconocimientos Introduccin: Gua para el ABIM

ix xi xiii xv

Alergia e inmunologa Medicina ambulatoria Enfermedades cardiovasculares Cuidados Intensivos Dermatologa Endocrinologa Gastroenterologa Geriatra Hematologa Medicina hospitalaria Enfermedades infecciosas Nefrologa Neurologa Oncologa Psiquiatra Neumologa Reumatologa Salud femenina Encarte a color

1 21 61 123 133 175 217 275 301 349 381 435 467 505 535 553 581 611 entre pginas 618-619

Apndice: abreviaturas y smbolos ndice alfabtico Acerca de los autores

633 641 649

vii

AUTORES
DIANA M. ANTONIUCCI, MD
Clinical Instructor, Division of Endocrinology and Metabolism Department of Medicine University of California at San Francisco

SERGE LINDNER, MD
Fellow, Division of Geriatrics Department of Medicine University of California at San Francisco

AMIN N. AZZAM, MD
Research Fellow Department of Psychiatry University of California at San Francisco

CHRISTIAN MERLO, MD, MPH


Clinical Instructor, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine Johns Hopkins University

SCOTT W. BIGGINS, MD
Fellow, Division of Gastroenterology Department of Medicine University of California at San Francisco

ALAN C. PAO, MD
Fellow, Division of Nephrology Department of Medicine University of California at San Francisco

THOMAS CHEN, MD, PHD


Staff Physician Department of Hematology and Oncology San Francisco VA Medical Center

MICHAEL RAFII, MD, PHD


Chief Resident Department of Neurology Johns Hopkins University

JOSH COHEN, MD
Fellow, Division of Cardiology Department of Medicine University of California at San Francisco

MARC RIEDL, MD
Clinical Instructor, Division of Clinical Immunology and Allergy Department of Medicine University of California at Los Angeles

PARAM DEDHIA, MD
Instructor, Department of Medicine Assistant Program Director, Geriatric Educational Center Johns Hopkins University

JONATHAN E. ROSENBERG, MD
Clinical Instructor, Division of Hematology and Oncology Department of Medicine University of California at San Francisco

KAREN EARLE, MD
Clinical Instructor, Division of Endocrinology and Metabolism Diabetes Center Department of Medicine University of California at San Francisco

SANJIV SHAH, MD
Fellow, Division of Cardiology Department of Medicine University of California at San Francisco

JOS EGUA, MD
Assistant Professor, Division of Infectious Diseases Department of Medicine University of California at San Francisco

LINDA W. SHIUE, MD
Assistant Clinical Professor Department of Medicine University of California at San Francisco and Palo Alto Medical Foundation

JOEY ENGLISH, MD, PHD


Clinical Instructor Department of Neurology University of California at San Francisco

ROBERT TROWBRIDGE, MD
Assistant Professor Department of Medicine University of Vermont School of Medicine Maine Hospitalist Service Maine Medical Center

JONATHAN GRAF, MD
Assistant Professor, Division of Rheumatology Department of Medicine University of California at San Francisco

SIEGRID YU, MD
Chief Resident Department of Dermatology University of California at San Francisco

CINDY LAI, MD
Assistant Clinical Professor, Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of California at San Francisco

ix

REVISORES
ADRIAN M. CASILLAS, MD
Associate Professor, Division of Clinical Immunology and Allergy Department of Medicine David Geffen School of Medicine University of California at Los Angeles

R. JEFFREY KOHLWES, MD, MPH


Director, PRIME Residency Program Department of Medicine San Francisco VA Medical Center University of California at San Francisco

HUGO QUINNY CHENG, MD


Associate Clinical Professor, Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of California at San Francisco

UMESH MASHARANI, MB, BS, MRCP


Professor, Division of Endocrinology and Metabolism Department of Medicine University of California at San Francisco

CHARLES DALEY, MD
Professor and Chief, Division of Mycobacterial and Respiratory Infections Department of Medicine National Jewish Medical and Research Center

TOBY A. MAURER, MD
Associate Professor and Chief Department of Dermatology San Francisco General Hospital University of California at San Francisco

G. DAVID ELKIN, MD
Associate Professor Department of Psychiatry University of California at San Francisco

ANDREW D. MICHAELS, MD, FACC, FAHA


Assistant Professor, Division of Cardiology Department of Medicine University of California at San Francisco

JOHN W. ENGSTROM, MD
Professor and Vice-Chair Department of Neurology Director, Neurology Residency Program University of California at San Francisco

WILLIS H. NAVARRO, MD
Assistant Clinical Professor, Division of Hematology and Oncology Department of Medicine University of California at San Francisco

ELYSE FOSTER, MD
Professor of Clinical Medicine, Division of Cardiology Department of Medicine University of California at San Francisco

RUDOLPH A. RODRIGUEZ, MD
Associate Professor, Division of Nephrology Department of Medicine University of California at San Francisco

KENNETH H. FYE, MD
Clinical Professor, Division of Rheumatology Department of Medicine University of California at San Francisco

HOPE S. RUGO, MD
Clinical Professor, Division of Hematology and Oncology Department of Medicine University of California at San Francisco

KAREN HAUER, MD
Associate Professor of Clinical Medicine Director of Internal Medicine Clerkships Department of Medicine University of California at San Francisco

NEIL STOLLMAN, MD
Associate Professor, Division of Gastroenterology Department of Medicine University of California at San Francisco

NORAH TERRAULT, MD, MPH


Assistant Professor, Division of Gastroenterology Department of Medicine University of California at San Francisco

ROBERT M. JASMER, MD
Assistant Professor, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine Co-Director, Pulmonary and Critical Care Medicine Fellowship Program University of California at San Francisco

JUDITH WALSH, MD, MPH


Associate Professor, Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of California at San Francisco

C. BREE JOHNSTON, MD, MPH


Associate Professor, Division of Geriatrics Department of Medicine San Francisco VA Medical Center University of California at San Francisco

LISA G. WINSTON, MD
Assistant Professor, Division of Infectious Diseases Department of Medicine University of California at San Francisco

PREFACIO

Con First Aid para Medicina Interna, esperamos ofrecer a residentes y mdicos la gua de preparacin ms til y actualizada para la certicacin de la American Board of Internal Medicine (ABIM) y exmenes de recerticacin. Este nuevo ejemplar de la serie First Aid representa un gran esfuerzo de un talentoso grupo de autores que incluye lo siguiente:

Una gua prctica de preparacin para el examen con autoevaluaciones para residente y estrategias de estudio Resmenes concisos de miles de aspectos evaluables Cientos de cuadros, diagramas e ilustraciones de alto rendimiento Hechos clave en los mrgenes destacados con informacin que se debe saber de los internados Nemotecnias sobre todo, haciendo el aprendizaje de memoria divertido.

Lo invitamos a compartir sus opiniones e ideas para ayudarnos a mejorar el First Aid para Medicina Interna. Baltimore San Francisco San Francisco Baltimore Tao Le Peter Chin-Hong Thomas E. Baudendistel Lewis Rubinson

xi

RECONOCIMIENTOS

Este ha sido un proyecto conjunto desde el inicio. Reconocemos y agradecemos los comentarios, correcciones y consejos de los residentes, catedrticos y el profesorado que han apoyado a los autores en el desarrollo de First Aid para Medicina Interna. Por su aportacin en el diseo de este libro y su ayuda en coordinar los revisores del profesorado, primero queremos agradecer a Cynthia Fenton. Por revisar el contenido del material, queremos agradecer a Alex Walley y Elizabeth Turner. Por su retroalimentacin adicional, agradecemos a Leila Alpers, Nader Banki, Kirsten Bibbins-Domingo, Chales Chiu, Janet Diaz, Martin Garcia, Liz Goldman, Chris Hall, James Hamrick, Dave Hemsey, Jo Ix, Lenny Katz, Brent Kinder, Stacey Jolly, Kiran Khush, Bernie Lo, Rick Loftus, Dana McClintock, Deepu Nair, Robert Ross, Hilary Seligman, Michael Shiloh, Neil Trivedi, Abhilash Vaishnav, Eduard Vasilevskis, Doug White y Rachel Zemans. Por su apoyo y aliento en el proceso agradecemos a Thao Pham, Linda Shiue, Lisa Kinoshita, Kai Baudendistel y Selina Bush. Gracias a nuestra editorial, McGraw-Hill, por la valiosa ayuda de su personal. Por su entusiasmo, apoyo y compromiso de este desaante proyecto, gracias a nuestro editor, Catherine Johnson. Por su destacado trabajo editorial, agradecemos a Andrea Fellows. Un especial agradecimiento a Rainbow Graphics por su extraordinario trabajo de produccin. Baltimore San Francisco San Francisco Baltimore Tao Le Peter Chin-Hong Thomas E. Baudendistel Lewis Rubinson

xiii

Introduccin: gua para el ABIM

Introduccin ABIM: lo bsico Examen de recerticacin Consejos para la preparacin del examen Consejos para realizar el examen Instituciones autorizadas para aplicar el examen

xvi xvi xix xix xx xxi

xv

I NTRODUCC IN

I NTRODUCC IN

Para los especialistas, el ABIM es la culminacin de tres aos de trabajo duro. Para los mdicos en ejercicio, forma parte de mantener su certicado. Sin embargo, los procesos de certicacin y recerticacin no slo representan otro conjunto de exmenes en una serie de pruebas costosas. Para los pacientes, signica que se tiene el nivel de conocimiento clnico y de competencia que se necesita para proporcionar buena atencin clnica. De hecho, segn una encuesta dirigida por el ABIM, cerca de 72% de los pacientes adultos estn enterados del estado de certicacin de sus mdicos.
Casi todos los pacientes estarn enterados del estado de certicacin del mdico.

En este captulo se habla acerca del ABIM y se ofrecen propuestas comprobadas para la conquista del examen. Para una descripcin detallada del ABIM, visitar www.abim.org o remitirse a Certication Examination in Internal Medicine Information Booklet, el cual tambin se puede encontrar en el sitio de Internet del ABIM.
A B I M : LO B S I C O

Cmo me registro para realizar el examen? Se puede uno registrar para el examen va Internet a travs de On-Line Services en www.abim.org. Este registro cuesta actualmente cerca de 1 000 dlares. Si se pierde la fecha lmite de aplicacin, no se reembolsarn despus 300 dlares. Se debe revisar el sitio de Internet de ABIM para las ltimas fechas de registro, costos y polticas. Qu pasa si necesito cancelar el examen o cambiar las instituciones donde se aplica? Actualmente, el ABIM ofrece reembolsos parciales si se recibe una cancelacin por escrito antes de las fechas lmite. Tambin se puede cambiar la institucin donde se aplica con una peticin por escrito para una fecha tope especca. Se debe revisar el sitio de Internet de ABIM para obtener la ltima informacin de este reembolso y la poltica de cancelacin as como el procedimiento. Cmo est estructurado el examen ABIM? El ABIM anteriormente era un examen en papel de dos das que se aplicaba en instituciones de todo Estados Unidos. El examen estaba dividido en cuatro bloques de 3 horas durante esos dos das. Cada bloque contena 90 preguntas para un total de 360. Uno o ms de los folletos contena una seccin brillante con imgenes a color que se requeran asociar en orden para contestar algunas de las preguntas. Durante el tiempo asignado a cada bloque, se poda responder las preguntas en cualquier orden, as como revisar y cambiar las respuestas. Los examinados no podan retroceder o cambiar sus respuestas de bloques previos. El ABIM actualmente realiza el examen de certicacin en un formato CBT (examen por computadora) (se recuerdan los USMLE?) (g. 1). Por ello, la estructura del examen parece que cambi drsticamente. El nuevo examen CBT es aplicado por Pearson VUE, una divisin de Pearson Education, en cerca de 200 instituciones a travs de Estados Unidos. Se debe revisar el sitio de Internet de ABIM para pruebas, actualizaciones y detalles acerca del nuevo formato.

Se debe inscribir antes para obtener el reembolso de 300 dlares.

xvi

I NTRODUCC IN

FIGUR A 1.

Formato CBT de ABIM para 2006.

Qu tipo de preguntas se hacen? Todas las preguntas son de opcin mltiple. Se puede presentar un caso y una pregunta seguida de cuatro o seis opciones. Prcticamente todas las preguntas del ABIM se basan en casos. Se puede dar una cantidad sustancial de informacin, o un caso clnico puede estar seguido por una pregunta que puede ser respondida sin que se requiera que se lea el caso. Algunas preguntas requieren interpretacin de microfotografas, estudios radiogrcos, fotografas de hallazgos fsicos, y parecidas. El trabajo es determinar qu informacin no es importante y cul es pertinente para el caso. El contenido de las preguntas surge de un anteproyecto desarrollado por el ABIM (cuadro 1). Este anteproyecto puede cambiar cada ao, por lo que se debe revisar el sitio de Internet de ABIM para vericar lo ltimo. Cerca de 75% del contenido principal est enfocado en subespecialidades tradicionales, como cardiologa y gastroenterologa. El otro 25% pertenece a atencin ambulatoria o especialidades y subespecialidades relacionadas como alergia/inmunologa, dermatologa y psiquiatra. Tambin hay preguntas de contenido mixto que pueden tener informacin de varias reas bsicas.
Generalmente todas las preguntas se basan en casos.

xvii

CUADRO 1.

Anteproyecto de la certificacin ABIM

I NTRODUCC IN

CONTENIDO DE REAS BSICAS


Enfermedades cardiovasculares Gastroenterologa Neumologa Enfermedades infecciosas Reumatologa/ortopedia Endocrinologa/metabolismo Oncologa Hematologa Nefrologa/urologa Alergia/inmunologa Psiquiatra Neurologa Dermatologa Ginecologa/obstetricia Oftalmologa Diversas Total

PORCENTAJES RELATIVOS
14% 10% 10% 9% 8% 7% 7% 6% 6% 5% 4% 4% 3% 2% 2% 3% 100%

REAS DE CONTENIDO MIXTO


Medicina de cuidados intensivos Geriatra Prevencin Salud femenina Epidemiologa clnica tica Nutricin Cuidados paliativos/terminales Medicina del adolescente Medicina del trabajo Abuso de sustancias Fuente: www.abim.org, 2005.

PORCENTAJES RELATIVOS
10% 10% 6% 6% 3% 3% 3% 3% 2% 2% 2%

Cmo se dictamina la puntuacin? La puntuacin de aprobacin est marcada antes de la aplicacin del examen, as que la aprobacin no depende del trabajo relativo de otros examinados. La puntuacin y el informe de los resultados del examen pueden tomar arriba de tres meses. Adems, el estado de aprobacin/reprobacin estar disponible en el sitio de Internet de ABIM a travs de On-Line Services en el da en que se empiecen a enviar los resultados. Se debe tomar en cuenta que es necesario registrarse para entrar en este rubro. El informe de resultados dar una decisin de aprobado/reprobado, el nmero global de preguntas que se contestaron correctamente con el porcentaje correspondiente, y el nmero de preguntas que se contestaron de manera correcta con el porcentaje correspondiente de las reas bsicas y de contenido mixto ubicados en el anteproyecto. Cada ao, xviii

CUADRO 2.

Realizacin de examen por primera vez

I NTRODUCC IN

AO
2004 2003 2002 2001 2000

NM. DE EXMENES
7 056 6 751 7 074 6 802 7 048

PORCENTAJE APROBADO
92% 92% 87% 88% 86%

Fuente: www.abim.org, 2005.

entre 20 y 40 preguntas del examen no se cuentan para la puntuacin nal. De nuevo, stas pueden ser preguntas experimentales o que despus se han descalicado. Histricamente, entre 85 y 90% de los examinados por primera vez aprueban en el primer intento (cuadro 2). Cerca de 90% de los examinados que buscan la recerticacin aprueban al primer intento, y cerca de 97% tienen puntuacin exitosa en varios intentos. No hay lmite en el nmero de intentos si los examinados reprueban.
E X AM E N D E R E C E RT I F I C AC IN

El examen de recerticacin se aplica cada ao en noviembre. Consiste de tres mdulos de dos horas cada uno. Cada mdulo tiene 60 preguntas, para un total de 180. Se tienen dos minutos por pregunta. A diferencia del examen de certicacin, el examen de recerticacin es actualmente aplicado por CBT en un sitio de Pearson VUE. La realizacin del examen de recerticacin es similar al de certicacin; sin embargo, los ndices anteriores muestran una tendencia a disminuir en ltimos aos (cuadro 3).
C O N S E J O S PA R A L A P R E PA R A C I N D E L E X A M E N

Revisar el sitio de Internet de ABIM para obtener los ltimos requisitos de aprobacin.

Las buenas noticias sobre el ABIM es que tiende a enfocarse en el diagnstico y tratamiento de enfermedades y trastornos que se han visto en la residencia y que se esperan ver como mdico internista. Suponiendo que se realiz bien la residencia, First Aid y una buena fuente de preguntas prcticas es lo que se necesita. Sin embargo, se debe considerar el uso de First Aid como una gua junto con otras fuentes, como libros de texto, artculos de

CUADRO 3.

Realizacin de recertificacin

AO
2001 2002 2003

PORCENTAJE APROBADO
92% 92% 85%

xix

I NTRODUCC IN

revistas, MKSAP, o un texto electrnico conciso como UpToDate, como parte de los estudios. Los artculos de estudios originales no son tiles, e investigaciones muy actualizadas (p. ej., estudios realizados uno o dos aos antes del examen) no se evaluarn. Adems, hay varios cursos de alta calidad que se ofrecen por todo Estados Unidos. Estos cursos son muy costosos pero pueden ayudar a aquellos que requieren atencin y disciplina. Idealmente, se debe iniciar la preparacin en el ltimo ao de la residencia, en especial si no se ha comenzado a necesitar trabajo o realizacin de investigaciones despus de la residencia. No se recomienda llenarse de actividades en el perodo entre el nal de la residencia y el examen. Durante el estudio, se debe uno concentrar en los matices del tratamiento, en especial para casos complicados o con dicultad. Para las enfermedades comunes, se debe leer las presentaciones comunes y poco comunes; para las enfermedades poco comunes, se debe enfocar en las presentaciones y manifestaciones clsicas. Se debe recordar las experiencias de la residencia practicando algo de lo que se aprendi. Cuando se realiza un examen, se debe pensar en lo que se observ en la mayora de los casos clnicos en los tres aos del internado, mdicos, reportes matutinos, conferencias de casos o rondas. Otras reas tiles Enfoque en temas importantes que no se toman muy en cuenta durante la residencia pero que son importantes. stos incluyen las siguientes:

Utilizar una combinacin de First Aid, libros de texto, artculos de revistas y preguntas prcticas.

Temas de especialidades ambulatorias (p. ej., alergia, dermatologa, ENT, oftalmologa). Frmulas que se requieren para recordar rpidamente (p. ej., aire alveolar, desequilibrio aninico, depuracin de creatinina). Bioestadstica bsica (p. ej., sensibilidad, especicidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo). Reacciones secundarias a los medicamentos.

C O N S E J O S PA R A R E A L I Z A R E L E X A M E N

Para este momento de la vida, posiblemente se tenga ms experiencia en realizar exmenes de lo que se pueda admitir. Sin embargo, aqu hay algunos consejos que deben tenerse presentes cuando se hace un examen:

Nunca dejar una pregunta sin respuesta! No hay pena por conjeturas.

Para preguntas grandes, se debe leer la pregunta y revisar las opciones; despus se debe regresar a leer el caso. Se puede encontrar la respuesta sin tener que leer todo el caso completo. No hay pena por realizar conjeturas, por lo que nunca se debe dejar una pregunta sin contestar. Un buen paso es la clave. Se necesita mantener el tiempo adecuado para contestar todas las preguntas. Incluso si se toman dos minutos por pregunta en promedio, se debe tener un lapso de 90 a 100 segundos por pregunta. Si no se conoce la respuesta en un perodo corto, se debe realizar una conjetura y continuar. Es correcta una segunda conjetura. Los estudios muestran que nuestras segundas corazonadas tienden a ser mejores que nuestras primeras conjeturas. No se debe tener miedo con preguntas imposibles. Pueden ser preguntas experimentales que no cuentan. Por ello, se debe realizar la mejor conjetura y continuar. Se debe observar la edad y raza del paciente en cada caso. Cuando se da la raza, es que es relevante. Se debe saber eso bien, especialmente para diagnsticos comunes.

xx

Las preguntas a menudo describen hallazgos clnicos en lugar de nombrar epnimos (p. ej., citan protuberancias sensibles, eritematosas en los pulpejos en lugar de ndulo de Osler).
I N ST I T U C I O N E S A U TO R I Z A DA S PA R A A P L I C A R E L E X A M E N

I NTRODUCC IN

American Board of Internal Medicine 510 Walnut Street, Suite 1700 Philadelphia, PA 19106-3699 215-446-3500 u 800-441-2246 Fax: 215-446-3633 www.abim.org Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) 3624 Market Street Philadelphia, PA 19104-2685 215-386-5900 Fax: 215-386-9196 www.ecfmg.org Federation of State Medical Boards (FSMB) P.O. Box 619850 Dallas, TX 75261-9850 817-868-4000 Fax: 817-868-4098 www.fsmb.org

xxi

CAPTULO

Alergia e inmunologa
Marc Riedl, MD

Pruebas diagnsticas de alergia


Prueba cutnea para alergia Prueba de laboratorio para alergia Prueba cutnea de hipersensibilidad de tipo tardo Prueba del parche alergeno

2
2 2 2 2

Clasicacin de Gell y Coombs de las reacciones inmunitarias


Tipo I: reacciones inmediatas (mediadas por IgE) Tipo II: reacciones citotxicas Tipo III: reacciones del inmunocomplejo Tipo IV: reacciones tardas de hipersensibilidad (mediadas por clulas T)

2
2 3 3 3

Asma Rinitis alrgica Alveolitis alrgica Aspergilosis broncopulmonar alrgica Sinusitis alrgica mictica Urticaria y angioedema Dermatitis atpica Dermatitis alrgica por contacto Analaxia Reacciones analactoides Alergia a los alimentos Alergia a las picaduras de insectos Alergia a frmacos Mastocitosis Inmunodeciencia primaria en adultos

3 5 6 9 9 10 11 12 13 14 15 15 16 18 18

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

P R U E BAS D IAG NSTI CAS D E ALE RG IA

Prueba cutnea para alergia


Prueba conrmatoria de la presencia del anticuerpo IgE especfico del alergeno. Prueba mediante puncin de la piel: adecuada para la mayor parte de los objetivos. Se coloca una gota del extracto de alergeno en la supercie de la piel, y se lleva a cabo una puncin epidrmica con una aguja especial. Prueba cutnea intradrmica: utilizada para pruebas de veneno y penicilina; se inyectan por va intracutnea 0.02 ml de alergeno, utilizando una aguja calibre 26-27. Todas las pruebas cutneas deben utilizar controles positivos (histamina) y negativos (salina). Las reacciones de llamarada en pruebas en piel se miden despus de 15-20 minutos de haber sido aplicadas.

Pruebas de laboratorio para alergia

La prueba serolgica de radioalergosorbente (RAST) se lleva a cabo para conrmar la presencia del anticuerpo IgE especfico del alergeno. Los resultados son comparables a aquellos de pruebas cutneas realizadas para IgE especco de alimentos o polen. Muy til cuando las pruebas cutneas no se encuentren disponibles, o sea imposible realizarlas debido a la condicin de la piel o a la interferencia de algn frmaco (p. ej., el uso de antihistamnicos). La prueba RAST por s sola no es, generalmente, adecuada para pruebas de alergias a frmacos o veneno.

Prueba cutnea de hipersensibilidad de tipo tardo


Prueba muy ecaz de vigilancia para la inmunidad funcional mediada por clulas. Comprende la inyeccin intradrmica de 0.1 ml de antgeno purificado. El cuadro estndar incluye Candida, paperas, toxoide tetnico y PPD. El lugar de la inyeccin se examina por induracin, 48 horas despus de la inyeccin. Aproximadamente el 95% de los sujetos normales responder a uno de los antgenos antes mencionados. La ausencia de respuesta sugiere una deciencia de la inmunidad mediada por clulas o anergia.

Prueba del parche alergeno


Se trata de la prueba de diagnstico adecuada para la dermatitis alrgica por contacto. Las sustancias sospechosas se aplican en la piel con unas bandas adhesivas por 48 horas. Se examina el lugar en la piel 48 y 72 horas despus de la aplicacin, en busca de eritemas, edemas y vesiculacin (reproduccin de la dermatitis por contacto).
C L A S I F I C A C I N D E G E L L Y C O O M B S D E L A S R E A C C I O N E S I N M U N I TA R I A S

Se trata del marco tradicional para describir las reacciones inmunomediadas; no es inclusiva de todos los procesos inmunocomplejos. Tipo I: reacciones inmediatas (mediadas por IgE)

La exposicin a antgenos especcos causa un entrecruzamiento de IgE en las superficies del mastocito/basfilo, lo que lleva a la liberacin de histamina, leucotrienos, prostaglandinas y triptasa. La liberacin del mediador ocasiona sntomas de urticaria, rinitis, sibilancia, diarrea, vmito, hipotensin y anafilaxia, por lo general al cabo de unos minutos de la exposicin al antgeno.

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

Las reacciones de tipo I de fase tarda pueden ocasionar sntomas recurrentes entre las 4 y 8 horas despus de la exposicin.

Tipo II: reacciones citotxicas

Mediadas por anticuerpos, principalmente IgG e IgM, dirigidas a la superficie celular o a los antgenos del tejido. Los antgenos pueden ser naturales, extraos o haptenos (pequeas partculas extraas adheridas a las molculas naturales ms grandes). Los anticuerpos destruyen las clulas por opsonizacin (revestimiento por fagocitosis), lisis mediada por complemento o citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo. Los ejemplos clnicos incluyen anemia hemoltica autoinmunitaria inducida por penicilina y algunas formas de tiroiditis autoinmunitaria.

Tipo III: reacciones del inmunocomplejo

La exposicin a antgenos en individuos genticamente predispuestos ocasiona la formacin del complejo antgeno-anticuerpo. Los complejos antgeno-anticuerpo activan la infiltracin complementaria y neutrfila. El resultado es la inamacin del tejido, que afecta, principalmente a la piel, riones, articulaciones y al sistema linforreticular. Se presenta clnicamente con sntomas de enfermedad del suero 10-14 das despus de la exposicin; es ocasionado, con ms frecuencia, por antibiticos betalactmicos o antisuero no humano (globulina antitimocito, antiveneno).

Sistema de clasicacin de Gell-Coombs

ACID Analctico, tipo I Citotxico, tipo II Inmunocomplejo, tipo III


Hipersensibilidad tarda (Delay), tipo IV

Tipo IV: reacciones tardas de hipersensibilidad (mediadas por clulas T)

La exposicin al antgeno ocasiona la activacin directa de las clulas T sensibilizadas, por lo general clulas CD4+. La activacin de las clulas T ocasiona la inamacin del tejido 48-96 horas despus de la exposicin. La reaccin clnica ms comn es la dermatitis alrgica por contacto como la que resulta por la hiedra venenosa.
ASMA

Trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias cuyo resultado es la hiperrespuesta de la va area, la limitacin del flujo areo y sntomas respiratorios. A menudo comienza en la infancia, pero es posible que se inicie en la vida adulta. La atopia es un factor de riesgo claramente identicable en la aparicin del asma. Algunos subtipos comprenden el asma provocada por el ejercicio, ocupacin, la sensibilidad al cido acetilsaliclico y la tos. SNTOMAS Los sntomas incluyen disnea (en reposo o durante el movimiento), tos, sibilancia, hipersecrecin de moco, pecho congestionado, o despertares nocturnos con sntomas respiratorios. Los sntomas pueden tener desencadenantes muy claramente identicables (como el ejercicio, la exposicin a la caspa de gato, los NSAID y la exposicin al fro). EXAMEN

Exacerbaciones agudas; sibilancia espiratoria, fase espiratoria prolongada, aumento de la frecuencia respiratoria. 3

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

Exacerbaciones graves: pulso paradjico, cianosis, letargo, utilizacin de msculos accesorios para la respiracin, pecho silencioso (ausencia de sibilancia debido a la falta de movimiento del aire). Asma crnica sin exacerbacin: sibilancia mnima o nula. Signos comunes de rinosinusitis alrgica (moco nasal espeso, bucofaringe posterior endurecida, edema suborbitario). El examen puede ser normal entre las exacerbaciones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Obstruccin de vas respiratorias superiores: cuerpo extrao, compresin de la trquea, estenosis de la trquea, disfuncin de las cuerdas vocales. Otras enfermedades de los pulmones: ensema, bronquitis crnica, brosis qustica, aspergilosis broncopulmonar alrgica, sndrome de Churg-Strauss, neumona eosinla crnica, apnea obstructiva durante el sueo, enfermedad pulmonar restrictiva, embolia pulmonar. Enfermedad cardiovascular: CHF, enfermedad cardaca isqumica. Infeccin respiratoria: neumona bacteriana o vrica, bronquiectasia, sinusitis.

DIAGNSTICO Se diagnostica mediante la historia clnica y la evidencia de una enfermedad pulmonar obstructiva.

PFT: muestran una disminucin en la relacin FEV1/FVC con obstruccin reversible ( 12% de aumento en el FEV1 despus del broncodilatador) y capacidad normal de difusin. Prueba de provocacin con metacolina: til si la funcin pulmonar basal es normal, pero los sntomas clnicos sugieren asma. Una prueba de provocacin con metacolina que resulte positiva no diagnostica asma, pero una prueba negativa indica que el asma es improbable (alta sensibilidad, baja especificidad).

TRATAMIENTO Las exacerbaciones agudas se tratan de la siguiente manera:

Tratamiento inicial: inhalacin de agonistas 2 de accin rpida (albuterol), una dosis cada 20 minutos 1 hora; O2 para mantener la saturacin 90%. Buena respuesta: con un ujo espiratorio mximo (PEF) 80% del estimado o del mejor resultado personal despus del albuterol, proseguir con albuterol cada 3-4 horas y aplicar el tratamiento a largo plazo adecuado (vase ms adelante). Respuesta incompleta: con una respuesta del PEF de 60-80% del estimado o del mejor resultado personal, considerar los corticoesteroides generales; proseguir con el albuterol inhalado cada 60 minutos 1-3 horas si se percibe una mejora continua. Respuesta deficiente o crisis grave: con un PEF 60% del estimado o del mejor resultado personal, suministrar corticoesteroides generales y considerar la adrenalina general (preferentemente IM), teolina IV y/o magnesio IV. Los pacientes con sntomas de mejora, un PEF 70% y la saturacin de O2 > 90% por 60 minutos despus del ltimo tratamiento pueden ser dados de alta con tratamiento adecuado para paciente externo y su consecuente seguimiento. Los corticoesteroides orales son adecuados en la mayora de los casos. Los pacientes con respuestas incompletas despus de las dos primeras horas de tratamiento (persistencia de sntomas moderados, PEF 70%, saturacin de O2 < 90%) deben ser ingresados para un tratamiento inmediato y vigilados con albuterol inhalado, O2 y corticoesteroides generales. Los pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento inicial (sntomas graves, letargo, confusin, PEF 30%, PO2 60, PCO2 45) deben ser ingresados a la ICU para tratamiento con albuterol inhalado, O2, corticoesteroides IV y posible intubacin y ventilacin mecnica.

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

El tratamiento del asma crnica se basa en la gravedad de la enfermedad, tal y como lo especican las directrices del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). El rgimen del tratamiento debe ser revisado cada 1 a 6 meses con la incorporacin de algunas modicaciones, segn los sntomas y el curso clnico. Todos los pacientes asmticos deben realizar 2 a 4 inhalaciones de broncodilatador de accin inmediata segn se requieran por los sntomas. La utilizacin de un broncodilatador de accin inmediata 2 veces por semana puede indicar la necesidad de un tratamiento de mayor control. Asma ligera intermitente (sntomas 2 das a la semana y 2 noches al mes; PEF 80%): no se requiere medicamento diario. Asma ligera persistente: (sntomas 2 das/semana, pero 1 vez al da o 2 noches al mes; PEF 80%): Es preferible una dosis baja de corticoesteroides inhalados. Otros frmacos incluyen los modicadores de leucotrieno, teolina y cromoglicato de sodio. Asma moderada persistente (sntomas diarios o 1 noche a la semana y PEF de 60-80%): Es preferible una dosis baja a media de corticoesteroides inhalados y agonistas 2 inhalados de accin prolongada. El tratamiento alternativo incluye corticoesteroides inhalados, modicadores de leucotrieno o teolina. Asma grave persistente (sntomas continuos; PEF 60%): Dosis alta de corticoesteroides inhalados y agonistas 2 inhalados de accin prolongada. Es posible que se requieran corticoesteroides orales en dosis de hasta 60 mg todos los das. Las consideraciones adicionales del tratamiento incluyen las siguientes: Reconocer los efectos exacerbantes de los factores ambientales, como los alergenos, la contaminacin del aire, el tabaquismo y las condiciones climticas (fro y humedad). Utilizar con precaucin los frmacos exacerbantes (cido acetilsaliclico, NSAID y bloqueadores ). Considerar siempre el cumplimiento y la tcnica de administracin del frmaco como un posible factor de complicaciones en el control inadecuado del asma. Los tratamientos de enfermedades coexistentes (rinitis, sinusitis y GERD) pueden incrementar el asma.

COMPLICACIONES

Los sntomas del asma que ocurren ms de dos veces a la semana indican por lo general la necesidad de un tratamiento con corticoesteroides inhalados.

Hipoxemia, insuciencia respiratoria, neumotrax o neumomediastino. La hospitalizacin frecuente y la intubacin previa son sntomas de alerta de un asma potencialmente letal. Un grupo especco de pacientes con asma crnica desarrolla una reestructuracin de la va respiratoria, lo que lleva a una prdida acelerada e irreversible de la funcin pulmonar.

RI N ITIS AL RG ICA

La causa ms frecuente de rinitis crnica. Los factores alrgicos se encuentran en el 75% de los casos. Puede ser estacional (por temporada) o perenne; su incidencia es mayor en la adolescencia y disminuye con el paso del tiempo. Por lo general, es persistente, con remisiones espontneas ocasionales. SNTOMAS

Estornudos, comezn nasal, rinorrea, congestin nasal, dolor de garganta, irritacin de la garganta, comezn de la garganta y del paladar. Trastornos para dormir; asociacin con apnea obstructiva durante el sueo. 5

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

Conjuntivitis simultnea con comezn ocular, lagrimeo e hinchazn.

EXAMEN Los pacientes presentan cornetes nasales inamados con mucosa plida o azulosa, secreciones claras a blancas en la pared posterior de la bucofaringe, oscurecimiento infraorbitario, eritema conjuntival y lagrimeo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Rinitis no alrgica: vasomotora o rinitis gustativa. Rinitis medicamentosa: uso desmedido de rociadores nasales vasoconstrictores que producen congestin nasal recurrente y sntomas relacionados con la misma. Rinitis hormonal: vinculada con el embarazo, el uso de anticonceptivos orales e hipotiroidismo. Rinitis provocada por el consumo de frmacos: las causas comunes incluyen bloqueadores , bloqueadores y cocana. Rinitis atrfica: se desarrolla en ancianos con atroa de la mucosa nasal. Rinosinusitis infecciosa: sndrome vrico agudo con duracin de 7 a 10 das; sinusitis bacteriana. Obstruccin nasal debida a anormalidades estructurales: desviacin del tabique, poliposis nasal, tumor nasal y cuerpo extrao.

DIAGNSTICO Basado en la historia clnica y en la prueba cutnea positiva a alergenos areos comunes (p. ej., polen de pasto, rboles y mala hierba, caros de polvo de casa, cucarachas, caspa de perros y gatos y moho). TRATAMIENTO

Los esteroides intranasales son el tratamiento ms ecaz para la rinitis alrgica.


Medidas para evitar alergenos: ms ecaces para caros de casa (comprende el uso de fundas de cama y de almohadas impermeables al alergeno y el lavado de la ropa de cama con agua caliente). La exposicin del polen en interiores se puede reducir manteniendo cerradas las ventanas y utilizando aire acondicionado. Antihistamnicos: reducen los estornudos, la rinorrea y el prurito. Son menos ecaces para la congestin nasal, y ms ecaces en uso regular. No son tiles para las rinitis no alrgicas. Es preferible el uso de antihistamnicos no sedantes. Descongestionantes orales: reducen con xito la congestin nasal en rinitis alrgica y no alrgica. Pueden causar insomnio y exacerbar la hipertensin o la arritmia. Esteroides intranasales: son los frmacos ms ecaces para el tratamiento de rinitis alrgica y no alrgica. No tienen efectos secundarios generalizados signicativos; son ms ecaces si se utilizan regularmente. Inmunoterapia al alergeno: est indicada como una alternativa, o auxiliar al frmaco. Es el nico tratamiento ecaz que ha demostrado modicar el curso de la enfermedad a largo plazo.

COMPLICACIONES Sinusitis crnica y otitis: exacerbacin del asma.


A LV E O L I T I S A L R G I C A

Padecimiento pulmonar mediado por inmunocomplejo, consecuencia de la exposicin repetida a la inhalacin de una amplia gama de polvos orgnicos (cuadro 1-1). Se presenta de manera aguda, subaguda y crnica. 6

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

C UA D RO 1-1.

Causas seleccionadas de la alveolitis alrgica

ENFERMEDAD
Pulmn de granjero

ANTGENO
Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris

FUENTE
Heno enmohecido

Pulmn humidicador

Actinomicetos termlos

Humidicadores contaminados, sistemas de calefaccin o aires acondicionados

Pulmn del criador de aves (enfermedad del criador de pichones) Bagasosis

Protenas aviares

Suero de aves y excreta

Thermoactinomyces sacchari y T. vulgaris

Fibra de caa de azcar enmohecida (bagazo) Aserrn enmohecido de secoya

Secuoyosis

Graphium, Aureobasidium y otros hongos

Enfermedad de pelador de cortezas del arce Enfermedad del recogedor de hongos Suberosis Pulmn del trabajador que manipula detergentes

Cryptostroma (Coniosporum) corticale

Troncos o cortezas del rbol del arce en descomposicin

El mismo que el pulmn de granjero Penicillium frequentans Enzima de Bacillus subtilis

Compuesto enmohecido Polvo de corcho enmohecido Aditivos de enzimas

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005. 44th ed. New York: McGraw-Hill 2005:293.

SNTOMAS

Aguda: tos no productiva, respiracin entrecortada, ebre, diaforesis, mialgias que aparecen 6 a 12 horas despus de una intensa exposicin al antgeno. Crnica: inicio insidioso de disnea, tos productiva, fatiga, anorexia y prdida de peso.

EXAMEN

Aguda: los pacientes tienen aspecto enfermizo con ebre, trastorno respiratorio y estertores secos (la sibilancia no es un sntoma predominante). El examen puede ser normal en pacientes asintomticos entre crisis agudas de alveolitis alrgica. Crnica: estertores secos, sonidos respiratorios disminuidos, acropaquia (dedos en palillo de tambor).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Aguda: Neumona: bacteriana, vrica o atpica. Bronquiolitis debida a humos txicos: dixido de sulfuro, amonaco, cloro. Sndrome txico de polvos orgnicos: inhalacin de polvos contaminados con bacterias u hongos. Subaguda o crnica: bronquitis crnica, brosis pulmonar idioptica, neumona eosinla crnica, enfermedad vascular de colgeno, sarcoidosis, histiocitosis pulmonar primaria, proteinosis alveolar.

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

DIAGNSTICO

PFT: Aguda: tipo restrictivo con disminucin de FVC y FEV1. Es comn la baja de DLCO. Crnica: tipo combinado obstructivo y restrictivo. Radiogrfico: Aguda: el CXR muestra irregularidades transitorias, inltraciones perifricas, bilaterales intersticiales. La CT normalmente muestra opacidad de vidrio esmerilado y consolidacin difusa (g. 1-1). Subaguda: el CXR muestra inltraciones irregulares nodulares y brosis; la CT presenta ndulos centrilobulillares con opacidad de vidrio esmerilado. Crnica: el CXR muestra cambios brticos en forma de panal en las reas del ensema; la CT muestra la misma formacin en forma de panal, brosis, bronquiectasia de traccin, opacidades en vidrio esmerilado y pequeos ndulos. Pruebas de laboratorio: Aguda: recuento alto de WBC; ESR alta. Aguda o crnica: altos ttulos de precipitacin de la IgG contra el antgeno lesivo (indica la exposicin y no necesariamente la enfermedad). Es preferible la inmunodifusin con doble gel, ya que un ELISA puede resultar demasiado sensible. Lavado broncoalveolar: linfocitosis con dominio de CD8 de clulas T. Biopsia pulmonar: granulomas intersticiales y alveolares no caseicados; macrfagos esponjosos; predominio de linfocitos. Prueba de provocacin de inhalacin: no se requiere ni se recomienda para el diagnstico; es til cuando falta informacin o el diagnstico no es del todo claro. Se realiza nicamente bajo estricta vigilancia mdica.

TRATAMIENTO

Evitar el antgeno lesivo. Corticoesteroides orales en dosis de 40 a 80 mg QD con disminucin de la dosis despus de la mejora clnica.

F I G U R A 1 - 1 . CT de la alveolitis alrgica aguda que muestra regiones dispersas como vidrio esmerilado e inltraciones nodulares.

(Cortesa de JS Wilson. Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill 2005:1518.)

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

COMPLICACIONES

Prdida irreversible de la funcin pulmonar. El fallecimiento es poco comn, pero se han publicado casos.

A S P E R G I LO S I S B R O N C O P U L M O N A R A L R G I C A ( A B PA )

Reaccin inmunitaria a los antgenos de Aspergillus presente en el rbol bronquial. SNTOMAS Asma (puede ser como variante de tos o provocada por el ejercicio); expectoracin de tapones de moco de color marrn dorado; ebre con enrojecimiento agudo. EXAMEN Sibilancia, estertores o sonidos respiratorios bronquiales; acropaquia y cianosis (enfermedad en ltima fase). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Asma sin ABPA, neumona (bacteriana, vrica, mictica, bacilos acidorresistentes), sndrome de Churg-Strauss, neumonas eosinlas, CF. DIAGNSTICO

Los criterios esenciales para la ABPA-S (seropositiva) son los siguientes: Presencia de asma. Prueba cutnea positiva inmediata a Aspergillus. IgE srica alta ( 1 000 ngml). IgE yo IgG especfica para Aspergillus srico alto. Otras caractersticas son las siguientes: Las anteriores, adems de bronquiectasia central ABPA-CB (con bronquiectasia central). Anticuerpos precipitados a Aspergillus. Eosinolia sangunea perifrica ( 1 000mm3). CXR con seales de inltraciones (transitorias o jas). Cultivo de esputo positivo a Aspergillus o que contiene hifas de Aspergillus.

La ABPA debe ser considerada

TRATAMIENTO

en todos los pacientes con asma mal controlada, sobre todo si la CXR presenta inltraciones.

Prednisona; itraconazol como frmaco auxiliar. Corticoesteroides de inhalacin a largo plazo para controlar el asma.

COMPLICACIONES Asma dependiente de los corticoesteroides, prdida irreversible de la funcin pulmonar, bronquitis crnica, brosis crnica, fallecimiento debido a una insuciencia respiratoria o cardiopata pulmonar.

SI N USITIS AL RG ICA M ICTICA

Reaccin inmunitaria a los alergenos areos micticos (Aspergillus, Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Fusarium) causales de la enfermedad crnica resistente de senos paranasales. 9

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

SNTOMAS Congestin y obstruccin de senos paranasales que son resistentes a los antibiticos; secreciones mucosas espesas (aspecto de mantequilla de man); poliposis nasal; exoftalma; asma. EXAMEN Se presenta con engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales, mucina alrgica en rinoscopia y plipos nasales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Rinosinusitis crnica: bacteriana, alrgica (no provocada por hongos). Poliposis nasal sin sinusitis alrgica mictica. Enfermedad mictica invasora: observada en individuos inmunodecientes (VIH, diabetes). Micetoma (bola de hongo).

DIAGNSTICO

Los criterios diagnsticos incluyen lo siguiente: Sinusitis crnica por 6 meses. Mucina alrgica: contiene varios eosinlos e hifas micticas. CT de senos paranasales: opacidad de seno paranasal (a menudo unilateral) con material hiperatenuado, expansible. Ausencia de enfermedad mictica invasora. Otros hallazgos de apoyo: eosinolia sangunea perifrica y prueba cutnea positiva inmediata al hongo.

TRATAMIENTO

Extirpacin quirrgica de la mucina alrgica. Prednisona 0.5 a 1.0 mgkg por semanas con disminucin lenta. Corticoesteroides intranasales; irrigacin nasal.

COMPLICACIONES Erosiones seas debidas a la expansin de la mucina alrgica; complicaciones quirrgicas; recurrencia a pesar del tratamiento.
U RT I C AR IA Y AN G I O E D E MA

Edema localizado en la piel o en las mucosas. Ppulas individuales (urticaria) que duran normalmente 24 horas. Se presenta de manera aguda ( 6 semanas de sntomas) y crnica ( 6 semanas).
Cuando se utilizan regularmente en dosis adecuadas, con los antihistamnicos se tratan con xito casi todos los casos de urticaria.

SNTOMAS Ppulas prurticas y tejido blando doloroso e inamado en labios, mucosa bucal, regin periorbitaria, manos y pies. Las lesiones individuales de la piel se resuelven en 24 horas sin dejar cicatrices. Es posible que el angioedema dure ms tiempo. EXAMEN Ppulas eritematosas y decoloradas; inamacin de tejido blando como se describi anteriormente. No se observa cicatrizacin o cambios de pigmentacin en lugares afectados con anterioridad. El examen puede resultar normal entre irritaciones sintomticas. 10

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Reaccin alrgica mediada por IgE: alimentos, frmacos y picaduras de insectos. Reacciones no mediadas por IgE: cido acetilsaliclico, narcticos, medios de radiocontraste. Urticaria fsica: presin, vibratoria, solar, colinrgica, calor y fro locales. Autoinmunitario: vasculitis, tiroiditis concomitante. Infecciones: mononucleosis, hepatitis vrica, enfermedad mictica y parasitaria. Idioptico: causa de la mayor parte de los casos de urticaria crnica. Angioedema aislado: tomar en consideracin tanto el angioedema hereditario como el adquirido (relacionado con la vasculitis y tumores). Otros: dermatograsmo; mastocitosis cutnea.

DIAGNSTICO

La historia clnica sugiere realizar pruebas de diagnstico. Pruebas con provocacin para las urticarias fsicas. ESR, ANA, biopsias de piel (si es necesario para excluir la vasculitis), anticuerpos antitiroideos si se sospecha de autoinmunidad. CBC, cuadro de hepatitis vrica, O & P en heces si la historia clnica sugiere una infeccin. Si se trata nicamente de angioedema, realizar un estudio de inhibidor C1 para excluir angioedema hereditario; determinar el nivel de C1q para excluir angioedema adquirido.

La gran mayora de los casos de urticaria crnica es idioptica. Los estudios detallados de laboratorio, en ausencia de sntomas generalizados o de signos poco comunes, no son generalmente de mucho benecio.

TRATAMIENTO

Evitar la exposicin que puede provocarlo o tratar el trastorno subyacente si se ha identicado. Antihistamnicos: es preferible el uso regular de antagonistas H1 no sedantes. Tambin pueden utilizarse los antagonistas H1 sedantes QHS; los antagonistas H2 pueden ser de utilidad como frmaco auxiliar. La efedrina (OTC) es til en el tratamiento de irritaciones agudas. Los modicadores de leucotrieno son beneciosos en algunos casos. Corticoesteroides orales para casos graves resistentes. Adrenalina para edema larngeo de alto riesgo. Danazol o estanozolol para el tratamiento a largo plazo del angioedema hereditario.

COMPLICACIONES Edema larngeo.


D E R M AT I T I S AT P I C A

Padecimiento inamatorio crnico de la piel a menudo relacionado con antecedentes personales o familiares de atopia. Por lo general comienza en la infancia. SNTOMAS Caracterizada por un intenso prurito y un exantema papuloso eritematoso que se presenta por lo general en las regiones exibles del cuerpo como son los codos, las rodillas, los tobillos y el cuello. El prurito precede al exantema (una comezn que arde). La dermatitis atpica crnica se maniesta con el engrosamiento de las placas no eritematosas de la piel (liquenicacin). EXAMEN Presenta un exantema papuloso eritematoso en las regiones flexibles del cuerpo con excoriaciones, exudado seroso, liquenicacin (si es crnico), y otros trastornos de la enfermedad atpica (moco nasal espeso, eritema conjuntival, sibilancia espiratoria). 11

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras dermatitis: seborreica, irritante, por contacto, psoriasis. Neoplasia: linfoma cutneo de clulas T Infecciosa: sarna, candidosis, tia versicolor. Sndrome hiper-IgE: por lo general se diagnostica en la infancia.

DIAGNSTICO El diagnstico se realiza tanto con historia clnica como con examen fsico. Considerar la biopsia de piel en caso de descartar linfoma cutneo de clulas T en brotes nuevos de eccema en adultos. TRATAMIENTO

Hidratacin de la piel: cremas y emolientes. Corticoesteroides tpicos. Antihistamnicos para reducir el prurito. Evitar los irritantes de la piel (p. ej., ropa rasposa, temperaturas extremas, jabones speros). Evitar los desencadenantes alrgicos si se han identicado (alimentos, alergenos areos; ms comn en los nios). Tratar la sobreinfeccin bacteriana, mictica y vrica segn sea necesario. Tacrolimopimecrolimo tpicos y corticoesteroides orales para la enfermedad grave.

COMPLICACIONES

Cambios crnicos de la piel: cicatrizacin, hiperpigmentacin. Infeccin cutnea: bacteriana (principalmente S. aureus), vrica (sobre todo HSV); riesgo de eccema de vacuna debido a vacuna contra la viruela.
D E R M AT I T I S A L R G I C A P O R C O N TA C TO

Reaccin de hipersensibilidad tarda mediada por linfocito, que produce exantema en una zona expuesta al antgeno. SNTOMAS Se caracteriza por un exantema con comezn que aparece normalmente entre 5 y 21 das despus de la exposicin inicial, o de 12 a 96 horas luego de una segunda exposicin, en individuos sensibles. El tipo clsico es un eritema que tiene como consecuencia la formacin de ppulas y posteriormente, vesculas. El exantema precede a la comezn y aparece distribuido dependiendo de la exposicin al antgeno (g. 1-2). EXAMEN

Fase aguda: eritema de la piel, ppulas y vesculas. Fase subaguda o crnica: formacin de costras, descamacin, liquenicacin y engrosamiento de la piel.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dermatitis atpica, dermatitis seborreica, dermatitis irritante (irritacin no especca del antgeno, generalmente causada por sustancias qumicas o detergentes), psoriasis. DIAGNSTICO

Ubicacin del exantema: sugiere la causa, pies (zapatos), cuelloorejas (joyera), cara (cosmticos, productos para el cabello). Prueba de alergia del parche: vase antes.

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A L E R G I A E I N M U N O LO G A

F IGU R A 1-2.

Dermatitis por contacto.

Son caractersticas las ppulas eritematosas, vesculas y secrecin considerable localizadas en las reas de contacto con el agente lesivo. (Reproducida, con autorizacin, de Hurwitz RM. Pathology of the Skin: Atlas of Clinical-Pathological Correlation. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1991:3) (vase tambin el Encarte a color).

TRATAMIENTO Evitar el antgeno, corticoesteroides tpicos, antihistamnicos para el prurito, prednisona oral para los casos graves o prolongados. COMPLICACIONES Infeccin secundaria derivada de la piel que ha sido lastimada por haberse rascado.
ANAFI LAXIA

Reaccin de hipersensibilidad (mediada por IgE) de tipo I y generalizada, que a menudo pone en peligro la vida. Requiere de exposicin anterior (conocida o desconocida) para la sensibilizacin. Los factores de riesgo incluyen la exposicin al antgeno emparentado y exposicin discontinua, pero repetida, al antgeno. Las causas comunes son los alimentos (especialmente el man y los mariscos), frmacos (en especial la penicilina), ltex, picadura de insectos y productos sanguneos. SNTOMAS Los sntomas incluyen eritema, prurito, urticaria, angioedema, edema larngeo, sibilancia, congestin de pecho, clicos abdominales, nuseas, vmito, diarrea, diaforesis, mareo, sensacin de muerte inminente, hipotensin, sncope y choque. Aparece con mayor frecuencia, unos segundos o minutos despus de la exposicin, pero puede dilatarse diversas horas en caso de ingestin del agente. EXAMEN Urticaria, angioedema, rubor, sibilancia, estridor, diaforesis, hipotensin y taquicardia. 13

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otros tipos de choque: cardigeno, endotxico, hemorrgico. Enfermedad cardiovascular: arritmia, MI. Escombroide: intoxicacin por histamina derivada de pescado echado a perder. Reaccin anafilactoide: activacin de mastocitos no especca (no IgE). Otras: sndrome carcinoide, feocromocitoma, urticaria fra grave, reaccin vasovagal, mastocitosis generalizada, ataque de pnico.

DIAGNSTICO

Triptasa srica alta detectada 30 minutos a tres horas hasta que el inicio conrma el diagnstico. Presencia del anticuerpo IgE especfico del alergeno en la prueba cutnea o RAST (mejor si se aplica un mes despus del suceso).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la analaxia consiste en la pronta administracin de adrenalina. La mortalidad se vincula precisamente con retrasos en la administracin de adrenalina.

Adrenalina: 1:1 000 0.3 ml IM: repetir cada 15 minutos de ser necesario. Mantener la va area: O2, broncodilatadores inhalados, intubacin en caso necesario. Lquidos IV rpidos si hay hipotensin. Difenhidramina 50 mg IV/IM/PO. Corticoesteroides (prednisona 60 mg o equivalente) IV/IM/PO: reduce la reincidencia de los sntomas de la ltima fase 4 a 8 horas ms tarde. Vasopresores en presencia de hipotensin persistente. Adrenalina IV: 1:10 000 0.3 ml slo en pacientes terminales. Considerar el glucagon yo atropina para pacientes con bloqueadores cuyos sntomas son resistentes al tratamiento. Vigilar al paciente por 8 a 12 horas despus de la reaccin. Asegurarse de que los pacientes dados de alta tengan acceso a adrenalina inyectable y a antihistamnicos.

COMPLICACIONES Obstruccin respiratoria, colapso cardiovascular, deceso.


R E A C C I O N E S A N A F I L A C TO I D E S

Son clnicamente iguales de las reacciones analcticas, pero son causadas por la activacin no especca de los mastocitos (no mediada por IgE). Pueden ocurrir con la primera exposicin al frmaco. Las causas ms comunes incluyen medios de radiocontraste, vancomicina, anfotericina, y anestsicos generales (agentes de induccin y relajantes musculares). DIAGNSTICO

Triptasa srica alta 30 minutos a tres horas hasta que el inicio ayuda a conrmar la liberacin del mastocito. Ausencia del anticuerpo IgE especfico del alergeno para sospechar el antgeno mediante la prueba cutnea o RAST (mejor si se aplica un mes despus del suceso).

TRATAMIENTO

El mismo que el de la analaxia. Vancomicina: administracin lenta. Medios de radiocontraste: uso de normas bajas de osmolalidad. Las reacciones analactoides por lo general se pueden prevenir mediante un tratamiento previo, utilizando corticoesteroides y antihistamnicos. El tratamiento previo se recomienda para pacientes con antecedentes de reacciones a los medios de radiocontraste.

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A L E R G I A E I N M U N O LO G A

ALE RG IA A LOS ALI M E NTOS

Las alergias (mediadas por IgE) en adultos son causadas generalmente por man, crustceos, nueces y pescado. La sensibilidad hacia estos alimentos tiende a ser permanente. Las alergias mltiples son raras en los adultos. Los signos y sntomas analcticos ocurren unos minutos a dos horas despus de la ingestin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Intolerancia no alrgica a los alimentos (deciencia de lactosa, enfermedad celaca, sntomas causados por las aminas vasoactivas). Intoxicacin por alimentos, incluido el escombroide. Analaxia debida a otras causas. Gastroenteritis eosinla.

DIAGNSTICO

La analaxia se puede conrmar con triptasa srica alta si la prueba se lleva a cabo 30 minutos a tres horas despus de la reaccin. Prueba cutnea positiva de alergia o RAST al antgeno del alimento. Prueba de provocacin del alimento doble ciego y con testigos a quienes se dio placebo si el diagnstico no es del todo claro.

TRATAMIENTO

Tratar la analaxia en un contexto agudo (vase antes). Eliminar de la dieta los alimentos implicados. Asegurarse de que el paciente tenga acceso a adrenalina inyectable.
A L E R G I A A L A S P I C A D U R A S D E I N S E C TO S

Las reacciones alrgicas ocurren con tres familias de insectos: vspidos (avispas con pintas amarillas, avispones, avispas), abejas (melferas, abejorros) y hormigas rojas. Las reacciones se clasican en locales (sntomas en el lugar de la picadura) y generalizadas (analcticas). SNTOMASEXAMEN

Reaccin local: inamacin y eritema; dolor en el lugar de la picadura que dura varias horas Reaccin local amplia: inamacin extensa y eritema en el sitio de la picadura que dura una semana; nuseas y malestar. Reaccin generalizada: sntomas analcticos que ocurren en los primeros 15 minutos de la picadura.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Reaccin al veneno txico: es el resultado de una descarga cuantiosa de veneno inducida por mltiples y simultneas picaduras. Las propiedades farmacolgicas del veneno pueden ser la causa de hipotensin y choque. Analaxia debido a otras causas.

DIAGNSTICO

Las reacciones generalizadas se pueden conrmar por el nivel alto de triptasa srica 30 minutos a tres horas despus de la reaccin. Cualquier reaccin generalizada debe ser conrmada con el IgE especfico del veneno mediante pruebas cutneas o RAST, considerando el riesgo de recada con una nueva picadura. Las pruebas deben llevarse a cabo por diversas semanas despus de la reaccin, debido a la disminucin de los mastocitos. 15

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

TRATAMIENTO

Cualquier adulto que reacciona de manera generalizada a la picadura de un insecto, sin importar la gravedad de la reaccin, debe ser evaluado para inmunoterapia al veneno.

Amplio local: antihistamnicos, analgsicos, prescripcin corta de prednisona para las reacciones graves o discapacitantes. General: el tratamiento es igual al de la analaxia (vase antes). La inmunoterapia al veneno se recomienda para pacientes con antecedentes de reacciones generalizadas y pruebas positivas de IgE especco para el veneno. La inmunoterapia es ecaz 98% en la prevencin de reacciones alrgicas en nuevas picaduras. Evitar los insectos. Asegurar que el paciente cuente con acceso a antihistamnicos y a adrenalina inyectable.
ALE RG IA A FRMACOS

nicamente una parte menor de las reacciones adversas de los frmacos consta de reacciones de hipersensibilidad (inmunomediadas), de las cuales slo pocas representan las autnticas alergias a los frmacos (mediadas por IgE). SNTOMAS
La mayor parte de las reacciones adversas a los frmacos se debe a efectos predecibles de los frmacos y no son alergias autnticas a los mismos.

Las reacciones inmunitarias a los frmacos se pueden presentar con una gran variedad de sntomas; los ms comunes incluyen urticaria, angioedema, exantema morbiliforme, ampollas, lesiones mucocutneas, tos, disnea, sibilancia, analaxia, artralgias, ebre y linfadenopata. EXAMEN

Signos dermatolgicos: urticaria, angioedema, exantema morbiliforme, prpura, petequia, dermatitis exfoliativa, lesiones ampollares de la piel. Otras: sibilancia, linfadenopata, ictericia, ebre.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Reaccin adversa no inmunitaria al frmaco: toxicidad relacionada con la dosis, efectos adversos farmacolgicos, interacciones farmacolgicas. Reaccin seudoalrgica: liberacin directa de los mastocitos (opiceos, vancomicina, medios de radiocontraste). Causas no debidas al frmaco que presentan sntomas.

DIAGNSTICO

La prueba diagnstica en piel de alergia a los frmacos es estandarizada y predictiva slo para la penicilina.

Basado en un juicio clnico aplicando los criterios generales esbozados en el cuadro 1-2. Hay material de soporte de pruebas de diagnstico de un mecanismo inmunitario para explicar la reaccin al frmaco. Vase el cuadro 1-3 para pruebas tiles. El procedimiento de prueba de provocacin de frmacos es la prueba diagnstica denitiva, pero debe ser llevada a cabo nicamente por un mdico con experiencia, y slo cuando hay indicacin del frmaco.

TRATAMIENTO

Interrupcin del frmaco: en la mayor parte de las instancias, los sntomas se resuelven si el diagnstico es correcto. Si el frmaco est absolutamente indicado, informar al paciente acerca de la prueba de provocacin graduada y la de desensibilizacin. Tratamiento sintomtico para sntomas especficos: antihistamnicos, corticoesteroides tpicos, broncodilatadores; corticoesteroides orales para los casos graves.

16

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

C UA DRO 1-2 .

Criterios diagnsticos generales para las reacciones de hipersensibilidad a los frmacos


Los sntomas del paciente son constantes con una reaccin inmunitaria al frmaco. Al paciente se le administr un frmaco que se sabe causar los sntomas. La secuencia temporal de la administracin del frmaco y el aspecto de los sntomas son constantes con la reaccin al frmaco.

Se excluyen otras causas de los sntomas. La informacin de laboratorio es de apoyo en el mecanismo inmunitario que explica la reaccin al frmaco. (No se encuentra presente o disponible en todos los casos.)

Educacin del paciente: instruir al paciente acerca de los riesgos de futuras reacciones, de evitar el frmaco y los frmacos de reaccin cruzada.

COMPLICACIONES

Hipersensibilidad letal a los frmacos: analaxia, necrlisis epidrmica txica. Sndrome de alergia a frmacos mltiples: falta de entendimiento entre el paciente y el mdico acerca de las reacciones adversas del frmaco, lo que lleva a la exclusin de mltiples frmacos y a tratamientos mdicos restringidos e inecaces.

C UA DRO 1-3.

Prueba diagnstica y tratamiento de la hipersensibilidad al frmaco

REACCIN
INMUNITARIA

MANIFESTACIONES
CLNICAS

PRUEBAS DE
LABORATORIO

CONSIDERACIONES
TERAPUTICAS

Tipo I

Analaxia, angioedema, urticaria, broncoespasmo

Prueba cutnea, prueba RAST, triptasa de suero

Suspensin del frmaco; adrenalina, antihistamnicos, corticoesteroides generales, broncodilatadores; en casos graves, monitoreo constante

Tipo II

Anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia

Prueba de Coombs directa e indirecta

Suspensin del frmaco; considerar los corticoesteroides generales; transfusin en casos graves

Tipo III

Enfermedad del suero, vasculitis, glomerulonefritis

Inmunocomplejos, ESR, estudios complementarios, ANA/ANCA, protena C-reactiva, biopsia del tejido para estudios de inmunouorescencia

Suspensin del frmaco: NSAID, antihistamnicos; corticoesteroides generales o plasmafresis en casos graves

Tipo IV

Dermatitis alrgica por contacto, exantema maculopapuloso al frmacoa

Prueba del parche, prueba de proliferacin del linfocito


b

Suspensin del frmaco; corticoesteroides tpicos, antihistamnicos; corticoesteroides generales en casos graves

a b

Sospecha de reaccin de tipo IV; mecanismo no dilucidado completamente. Pruebas de investigacin.

17

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

MASTOC ITOS I S

Enfermedad caracterizada por un nmero excesivo de mastocitos en la piel, en los rganos internos y en la mdula sea. Causada por una mutacin somtica del gen portador. Tiene un grado de gravedad variable que va desde la forma cutnea aislada hasta la enfermedad generalizada indolente y hasta la enfermedad grave tipo linfoma o la leucemia de los mastocitos. SNTOMAS Prurito, rubor, urticaria, diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, cefalea, hipotensin, analaxia. EXAMEN Se presenta con urticaria pigmentaria (un exantema cutneo macular pigmentado que se irrita con la friccin), as como con linfadenopata, hepatomegalia y esplenomegalia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Anafilaxia: frmacos, alimentos, venenos, causada por el ejercicio, e idioptica. Sndromes de rubor: escombroide, carcinoide, VIPoma, feocromocitoma. Choque: cardigeno, hemorrgico, endotxico. Angioedema: hereditario o adquirido. Otros: ataque de pnico.

DIAGNSTICO

Diagnosticado por la presencia de un criterio mayor ms uno menor o tres menores. Criterios mayores: infiltraciones densas multifocales caractersticas de los mastocitos en la biopsia de mdula sea. Criterios menores: Morfologa fusiforme de los mastocitos en la biopsia del tejido. Deteccin de la mutacin c-kit. Citometra del flujo de los mastocitos de la mdula sea expresando conjuntamente CD117, CD2 y CD25. Nivel de triptasa srica 20 ngml.

TRATAMIENTO

Antagonistas H1 y H2. Adrenalina para crisis de analaxia. Esteroides tpicos para las lesiones de la piel. Corticoesteroides orales para la enfermedad avanzada. Trasplante de mdula sea para pacientes con enfermedad activa o padecimientos hematolgicos relacionados con la misma.
I N M U N O D E F I C I E N C I A P R I M A R I A E N A D U LT O S

Las inmunodeciencias primarias en adultos (no VIH) se presentan por lo general en la segunda o tercera dcada de la vida, con infecciones respiratorias recurrentes causadas por la deciencia de anticuerpos (hipogammaglobulinemia). Las condiciones comprenden la inmunodeficiencia variable comn (CVID), la deficiencia de IgA selectiva, la deciencia de subclase IgG y la deciencia selectiva de anticuerpos con inmunoglobulinas normales (SADNI). 18

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

SNTOMAS Infecciones frecuentes de vas respiratorias (sinusitis, otitis, neumona): necesidad de antibiticos orales prolongados o IV, para aliviar la infeccin; sntomas crnicos GI, como diarrea, clicos abdominales o malabsorcin. EXAMEN Congestin nasal y secrecin; sibilancia o estertores; acropaquia posterior a la enfermedad pulmonar crnica; linfadenopata; esplenomegalia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CVID. Deficiencia de IgA selectiva: ms a menudo con una incidencia de 1:500; por lo general asintomtica. Deficiencia de subclase IgG: por lo general asintomtica. SADNI. Hipogammaglobulinemia debida a prdidas (GI, renal). Hipogammaglobulinemia causada por frmacos (inmunosupresores, anticonvulsivos). VIH, CF, enfermedad respiratoria alrgica.

DIAGNSTICO

Antecedentes de infecciones recurrentes. Deficiencia de anticuerpos en pruebas de laboratorio: CVID: baja IgG ( 500), por lo general con bajo IgA y/o IgM. Deficiencia de IgA selectiva: ausencia de IgA ( 7) con IgG normal e IgM. Deficiencia de subclase IgG: niveles bajos de una o ms subclases IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). Su signicado clnico no es claro. SADNI: niveles normales de inmunoglobulina con insuciencia para producir niveles de anticuerpos protectores contra inmunizaciones especcas (ms a menudo Pneumococcus). Exclusin de las otras causas de hipogammaglobulinemia (prdida de anticuerpos debida a la enteropata de la prdida de protenas o neuropata, medicamentos, linfopenia).

TRATAMIENTO

CVID: IVIG 300 mgkg mensualmente. Tratamiento enrgico de la infeccin. Vigilancia de la funcin pulmonar: higiene pulmonar para la bronquiectasia. Deficiencia de IgA selectiva: Antibioticoterapia, profilaxia, o ambas, de ser necesario. La IVIG est contraindicada, ya que puede llevar a un anticuerpo IgE anti-IgA. Los pacientes deben recibir nicamente productos sanguneos no contaminados debido al riesgo de analaxia con exposicin a IgA. Deficiencia subclase IgG y SADNI. Antibioticoterapia segn se requiera. La IVIG se reserva para muy pocos pacientes con infecciones signicativas a pesar de los antibiticos preventivos.

19

A L E R G I A E I N M U N O LO G A

COMPLICACIONES

CVID: deciencia variable de las clulas T, tumor GI (cncer gstrico, pequeo linfoma intestinal), bronquiectasia, enfermedad linfoproliferativa, granulomas sin caseicacin de los rganos internos, enfermedad autoinmunitaria. Deficiencia de IgA selectiva: enfermedades celacas, enfermedad linfoproliferativa, tumor GI (cncer gstrico, pequeo linfoma intestinal), enfermedad autoinmunitaria.

20

CAPTULO

Medicina ambulatoria
Cindy Lai, MD

Pruebas de deteccin de enfermedades comunes


Deteccin de la hiperlipidemia Deteccin de la diabetes mellitus Deteccin del cncer

23
23 24 25

Vacunacin Ejercicio y obesidad


Evaluacin atltica para adolescentes Obesidad

25 25
25 26

Complementos alimenticios y herbarios Oftalmologa


Ojos rojos Prdida de la visin Sntomas oculares en enfermedades generalizadas

27 27
27 28 32

Odos, nariz y garganta


Sinusitis bacteriana Otitis media Otitis externa Prdida de la audicin Zumbidos Faringitis Bronquitis aguda Lesiones bucales

32
32 33 33 34 35 36 36 37

Urologa
Hipertrofia prosttica benigna Disfuncin erctil Prostatitis Lesiones genitales

37
37 40 41 42

Ortopedia
Dolor de hombro: tendinitis de manguito de los rotadores o desgarro Dolor de rodilla Fracturas por esfuerzo Lumbalgia

42
42 44 44 46

21

Cardiopulmonar
Hipertensin Tabaquismo y dejar de fumar

47
47 48

Sntomas comunes
Vrtigo Prdida de peso no intencional Fatiga Tos crnica Insomnio Edema crnico de la extremidad inferior

50
50 51 52 53 53 54

tica mdica Salud en homosexuales y lesbianas

55 55
56 56

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Riesgos Examen

Estadstica
Tipos de estudios ms importantes Parmetros de prueba Problemas de validez Pruebas de hiptesis

56
56 56 58 58

22

P R U E BAS D E D ETE CC IN D E E N F E R M E DAD E S CO M U N E S

Deteccin de la hiperlipidemia La hiperlipidemia es un factor de riesgo para CAD, apopleja, y enfermedad vascular perifrica. Otros factores de riesgo para la CAD son los siguientes:

Edad (varones 45, mujeres 55), tabaquismo, hipertensin, antecedentes familiares de CAD prematura, HDL 40 ( 60 protector), LDL alta. Factores de riesgo equivalentes a CAD incluyen DM, enfermedades de la arteria cartida sintomticas, enfermedad arterial perifrica, aneurisma artico abdominal e insuciencia renal (Cr 1.5).

DIAGNSTICO

Obtener valores de colesterol total, LDL, HDL y TG. Si no hay factores de riesgo para CAD, las recomendaciones para la evaluacin son las siguientes: Varones 35 aos; mujeres 45 aos (segn la United States Preventive Services Task Force [USPSTF] y el American College of Physicians). Adultos 20 aos por lo menos una vez cada cinco aos (segn el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). No hay datos sucientes para sustentar los benecios de pacientes que han recibido evaluacin > 65 aos de edad, a menos que se presenten factores mltiples de riesgo cardiovascular.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

TRATAMIENTO

En los cuadros 1-2 y 2-2 se listan las directrices del tratamiento de hiperlipidemia. Hay tres categoras de riesgo que modican las metas de colesterol de LDL (cuadro 2-3).
Tipos de frmacos para el tratamiento de la hiperlipidemia

Combinar estatinas y bratos puede incrementar los ndices de miositis.

C UA D RO 2-1.

FRMACO
cido nictico (niacina)

LDL
T

HDL
c

TG
T

EFECTOS SECUNDARIOS
Bochornos, gota, malestar GI, LFT altas, prurito, aumento de la glucosa sangunea Malestar GI, LFT altas, miositis

MEJOR PARA
LDL y TG altos, baja HDL

VIGILANCIA
LFT

Estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina) Resinas secuestradoras de cidos biliares (colestiramina)

Slo LDL alta; LDL y TG altos

LFT, CK

Malestar GI, absorcin disminuida de las vitaminas liposolubles y otros frmacos, aumento de TG Malestar GI, miositis (especialmente en combinacin con estatinas)

Slo LDL altas

Fibratos (gembrozilo)

LDL y TG altos

LFT

23

CUADRO 2-2 .

Frmacos de primera eleccin para los valores especficos de colesterol

RESULTADOS
LDL alta TG altos LDL y TG altos HDL baja LDL alta y HDL baja Estatinas Fibratos

TRATAMIENTO

Estatinas o bratos: agregar niacina de ser necesario Ejercicio + cualquier agente Fibratos

Deteccin de la diabetes mellitus (DM)

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

DIAGNSTICO

Se inicia con la prueba de la DM a la edad de 45 aos, y se repite el ejercicio cada tres aos (segn la ADA, American Diabetes Association). Considerar el estudio a edad ms temprana en pacientes de alto riesgo, incluidos los afroestadounidenses, hispanos, asiticos, nativos americanos, y aquellos con factores de riesgo cardaco, antecedentes familiares de DM u obesidad. Los criterios de diagnstico de la ADA pueden ser cualesquiera de los siguientes (en ms de una ocasin): Glucemia en ayunas 126 mg100 ml. Sntomas de DM (poliuria, polidipsia, prdida de peso) y glucosa sangunea aleatoria 200 mg100 ml. Glucosa sangunea de dos horas 200 mg100 ml durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa. (Nota: Intolerancia a la glucosa en ayunas se dene como glucosa en ayunas de 110 a 126 mg100 ml.)

CUADRO 2-3.

Tres categoras de riesgo que modifican las metas del colesterol de LDL

NIVEL AL QUE HAY


QUE DAR INICIO A LOS CAMBIOS DEL ESTILO

NIVEL EN EL CUAL HAY QUE


CONSIDERAR EL TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS

CATEGORA DE RIESGO
CAD o equivalentes de riesgo de CAD (10 aos de riesgo 20%) 2+ factores de riesgo (10 aos de riesgo 20%) 0-1 factor de riesgo

META DE LA LDL
100 mg100 ml

DE VIDA

100 mg100 ml

130100 ml (100-129 mg100 ml: opcional para el frmaco)a

130 mg100 ml

130 mg100 ml

10 aos de riesgo 10-20%: 130 mg100 ml 10 aos de riesgo < 10%: 160 mg/100 ml

160 mg100 ml

160 mg100 ml

190 mg/100 ml (160-189 mg/100 ml: opcional para el frmaco que baja las LDL)

a Algunas autoridades recomiendan frmacos que bajan las LDL en esta categora si no se alcanza un nivel de colesterol de LDL < 100 mg/100 ml con cambios del estilo de vida.

Adaptado, con autorizacin, del Third Report of the National Cholesterol Education Program, Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Executive Summary. Washington, DC: National Institutes of Health, NIH Publication No. 01-3670, Mayo 2001, www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm

24

La hemoglobina A1c (HbA1c) no est incluida en los criterios diagnsticos debido a las dicultades de estandarizacin.

Deteccin del cncer Las directrices que se muestran a continuacin se basan en las recomendaciones de la USPSTF. Para el cncer de mama y el cervical, consltese el captulo 18.

Cncer colorrectal: La prueba de deteccin debe iniciarse a los 50 aos de edad, pero hay que iniciar antes si hay riesgos de cncer colorrectal, p. ej., antecedentes personales o familiares de cncer colorrectal o plipos adenomatosos, o antecedentes familiares de sndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cncer hereditario de colon sin poliposis). El estudio consistir en una prueba anual de sangre oculta en heces (FOBT) en combinacin con una sigmoidoscopia exible cada 3 a 5 aos o una colonoscopia cada 10 aos. Cncer de prstata: Considerar la prueba de deteccin en los varones 50 aos de edad, si se espera que el paciente viva por lo menos 10 aos ms. Comenzar a edad ms temprana, cuando el paciente tiene alto riesgo (p. ej., varones afroestadounidenses o aquellos con un familiar de primer grado con cncer de prstata). Las pruebas sricas de PSA y el DRE son controvertidas debido a su falta de ecacia comprobada. La mayora de los grupos recomienda que los mdicos hablen tanto de las potenciales ventajas del PSA (deteccin temprana) como sus desventajas (resultados positivos falsos, ms biopsias, ansiedad).

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

VA C U N A C I N

El cuadro 2-4 describe las indicaciones y los usos de algunas vacunas comunes.

E J E RC I C I O Y O B E S I DAD

Las vacunas vivas atenuadas no son indicadas durante el embarazo. No administrar MMR, varicela o vacunas orales de poliomielitis a mujeres embarazadas!

Evaluacin atltica para adolescentes Aunque rara, puede haber muerte sbita en atletas competitivos, como resultado de una miocardiopata hipertrca (36%), anomalas coronarias (19%) y LVH. Por tanto, se recomienda que los estudiantes sean evaluados antes de su participacin en actos deportivos de escuelas, as como tambin ser revisados cada dos aos durante las competencias. La evaluacin debe incluir lo siguiente:

Examen fsico cuidadoso e historia clnica enfocndose a factores de riesgo y sntomas. Un ECG y un ecocardiograma en presencia de los siguientes elementos: Antecedentes familiares de muerte sbita prematura o de enfermedad cardiovascular. Sntomas de dolor precordial, sncope o presncope. Aspecto marfanoide, p. ej., estatura alta con brazos, piernas y dedos muy largos (relacionados con un alto riesgo de rotura de la aorta).

25

CUADRO 2-4.

Indicaciones para la vacunacin

SARAMPIN, PAROTIDITIS
Y RUBOLA

TTANOS Y DIFTERIA (TD)


Cada 10 aos En presencia de una herida sucia, cada cinco aos

(MMR)

NEUMOVAX (PVX)
Todos los pacientes 65 aos de edad Los pacientes 50 aos deben recibir PVX si estn inmunodecientes o padecen enfermedad crnica (enfermedad cardiovascular, alcoholismo, cirrosis, asplenia) Revacunar a los pacientes 65 aos si su primera vacuna fue 5 aos antes o tiene alto riesgo

VARICELA
Todos los adultos susceptibles deben recibir dos dosis suministradas con una diferencia de 1-2 meses Los antecedentes de varicela es un criterio aceptable para asumir la inmunidad

GRIPE
Anualmente para todos los pacientes con enfermedad cardiopulmonar, residentes en casas de asistencia, adultos 50 aos, pacientes con enfermedades crnicas (p. ej., diabetes, enfermedad renal crnica, VIH u otras inmunosupresiones) o mujeres en su segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de gripe

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Si el nacimiento ocurri antes de 1957, los pacientes se consideran inmunes y la vacuna no se necesita Si nacieron durante o despus de 1957, los pacientes no se consideran inmunes y deben recibir dos dosis de MMR por lo menos con una distancia de un mes

Obesidad Afecta aproximadamente una cuarta parte de la poblacin estadounidense. Se relaciona con un aumento de riesgo de hipertensin, DM tipo 2, hiperlipidemia, CAD, enfermedad degenerativa de articulaciones, apnea durante el sueo, esteatohepatitis y trastornos psicosociales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hipotiroidismo, sndrome de Cushing, frmacos (esteroides, insulina, sulfonilurea, SSRI y antipsicticos atpicos). DIAGNSTICO El ndice de masa corporal (BMI) reeja un exceso de tejido adiposo y esto se calcula dividiendo el peso corporal medido (kg) por la altura (metros cuadrados). BMI peso (kg)altura (m2) El BMI se interpreta de la siguiente manera: 25.0 a 29.9 sobrepeso; 30 obesidad; 40 obesidad franca. TRATAMIENTO

La prdida de peso mejora la DM tipo 2, hipertensin, riesgo cardiovascular y la hiperlipidemia (HDL, TG). Un tratamiento multidisciplinario combina una reduccin de aporte calrico, aumento de ejercicio aerbico y apoyo social, que optimizan la conservacin de la prdida de peso. Las dietas son de muy bajas caloras ( 800 kcalda) y en carbohidratos (p. ej., Atkins). Las dietas deben ser coordinadas con un nutrilogo para evitar las trampas de las problemticas dietas impuestas por la moda.

26

CUADRO 2-5.

Medicamentos de uso comn en el tratamiento de la obesidad

FRMACO
Sibutramina

MECANISMO DE ACCIN
Inhibe la captacin de serotonina y noradrenalina en el SNC (catecolaminrgica) Inhibe la lipasa intestinal; disminuye la absorcin de grasas

EFECTOS SECUNDARIOS
Hipertensin, boca seca, anorexia, estreimiento, insomnio, mareo

Orlistat

Deposiciones grasosas, meteorismo y clicos

Considerar la ciruga para pacientes con un BMI 40 o un BMI 35 ms complicaciones mdicas relacionadas con la obesidad.

A pesar de que el tratamiento farmacolgico puede producir reduccin de peso a corto plazo, la ciruga es el nico mtodo comprobado para lograr prdida de peso a largo plazo. En aos recientes, varios frmacos para el tratamiento de la obesidad (fenuramina, dexfenuramina) salieron del mercado debido a informes de valvulopata e hipertensin pulmonar. Las indicaciones para el tratamiento farmacolgico (cuadro 2-5) son las siguientes: Considerar este tratamiento en pacientes con BMI 30 o en aquellos con BMI 27 y complicaciones mdicas relacionadas con la obesidad. Un tratamiento mdico de entre 6 y 12 meses produce una mayor prdida de peso en comparacin con placebo, pero la ecacia a largo plazo de dicho tratamiento no ha sido comprobada. La ecacia a largo plazo de la ciruga gstrica para la reduccin del peso ha sido comprobada, y sus indicaciones son las siguientes: Considerar este tratamiento en pacientes con BMI > 40 (extremadamente obeso) o en aquellos con un BMI > 35 y complicaciones mdicas relacionadas con la obesidad. Las complicaciones de la ciruga incluyen sndrome de vaciamiento rpido, estenosis anastomtica, deciencias de vitamina B12, hierro y vitamina D y mortalidad perioperatoria (0.3%).
CO M P LE M E NTOS ALI M E NTI C I OS Y H E R BAR I OS

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Las deciencias de vitaminas y otros ingredientes nutricionales se examinan en detalle en el captulo 9. En el cuadro 2-6 se listan los benecios potenciales de algunos complementos nutricionales comunes. En el cuadro 2-7 se describen algunos complementos herbarios comunes con sus instrucciones y efectos secundarios.
O F TA L M O LO G A Todos los pacientes con ojos

Ojos rojos En el cuadro 2-8 se indican las causas ms frecuentes de ojo rojo. A continuacin se resumen las causas adicionales:

rojos y cualquiera de los siguientes elementos deben ser considerados de urgencia en materia oftalmolgica: dolor moderado o grave en el ojo, disminucin de la agudeza visual, fotofobia, anomalas papilares o enrojecimiento ciliar.

Cuerpo extrao: se caracteriza por un dolor agudo y supercial. Realizar una prueba de tincin uorescente. Conjuntivitis gonorreica: se presenta como una secrecin purulenta en adultos con vida sexual activa. Conjuntivitis clamidisica: guarda relacin con los ojos rojos en adultos con vida sexual activa. Queratitis por HSV: por lo general es unilateral con reduccin de la visin. Se diagnostican lceras ramicadas (dendrticas) en las pruebas de tincin uorescente. 27

CUADRO 2-6.

Efectos de los complementos alimenticios elegidos

VITAMINA C
Antioxidante

VITAMINA E
Antioxidante; puede retardar el avance de la demencia de Alzheimer

FIBRA
Disminuye el colesterol; puede disminuir el riesgo de cncer de colon y de enfermedad diverticular

CIDO FLICO
Una dosis de 0.4 mg/da disminuye los defectos del tubo neural en los fetos cuyas madres ingieren cido flico desde la concepcin. Las mujeres que toman anticonvulsivos se pueden beneciar de tomar 1 mg/da durante el embarazo

Causas del ojo rojo:

Hemorragia subconjuntival: excluye al limbo; es comn con el traumatismo y los anticoagulantes.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

GO SUCK
Glaucoma Enfermedad orbitaria Escleritis (Scleritis) Uvetis Conjuntivitis (vrica, bacteriana, alrgica) Queratitis (Keratitis) (HSV)

Vanse guras 2-1 a 2-5 para observar imgenes sobre conjuntivitis, uvetis/queratitis, hemorragias subconjuntivales y glaucoma de ngulo cerrado (agudo). Prdida de la visin La prdida de visin indolora se caracteriza por ser ya sea aguda o crnica. Las causas de la prdida aguda de la visin comprenden lo siguiente:

Oclusin de la arteria retiniana: se debe por lo general a mbolos. Se caracteriza por ceguera repentina, indolora y unilateral y por una mancha rojo cereza en la mcula. Se trata de una urgencia. Oclusin de la vena retiniana: debida a hipertensin, sndromes de hiperviscosidad, enfermedades hipercoagulables o enfermedad de Behet. El brote es por lo general repentino e indoloro, con distintos grados de prdida de la visin. No hay tratamiento, por lo que es urgente referir al paciente (aunque no es de urgencia). Hemorragia vtrea: por desprendimiento vtreo, retinopata diabtica proliferativa o desgarros retinianos. La agudeza visual puede ser normal o reducida. Es inminente una remisin inmediata. Desprendimiento retiniano: puede ser espontneo o debido a un traumatismo. Se presenta con visin unilateral borrosa que empeora con el tiempo (manchas y luces en la visin perifrica). Se considera una urgencia.

C UA D R O 2-7.

Complementos herbarios comunes

HIERBA
Gingko biloba

TRASTORNO
Demencia, claudicacin

EFICACIA
Se vislumbran mejoras en materia de memoria en comparacin con un placebo. Los benecios para otras alteraciones no son claros Los benecios no son claros

EFECTOS SECUNDARIOS
Es posible que tenga un efecto anticoagulante

Echinacea

Prevencin y tratamiento de un resfriado comn BPH

Exantema, prurito, nuseas

Saw palmetto

Reduce los sntomas urinarios y mejora el ujo Reduce los sntomas de la depresin leve o moderada

Aparicin leve de malestar GI, cefalea (rara) Induce al citocromo P-450, disminuyendo, por tanto, algunos niveles de frmacos (p. ej., warfarina, digoxina, OCP)

Hierba de San Juan

Depresin

28

CUADRO 2-8.

Causas comunes del ojo rojo

CONJUNTIVITIS
VRICA

CONJUNTIVITIS
ALRGICA

CONJUNTIVITIS
BACTERIANA

QUERATITIS O
UVETIS AGUDA

GLAUCOMA DE NGULO
CERRADO AGUDO

Incidencia

Extremadamente comn, en especial despus de URI (adenovirus) Enrojecimiento unilateral o bilateral; secreciones acuosas

Comn

Comn

Comn

Poco comn

Hiperemia conjuntival y secrecin

Enrojecimiento bilateral, comezn y lagrimeo; secreciones viscosas

Enrojecimiento unilateral; pequeas costras matutinas

Enrojecimiento que rodea la crnea (enrojecimiento ciliar); no hay secrecin Dolor moderado, fotofobia, disminucin de la agudeza visual Generalmente despejada Restringida; respuesta deciente a la luz

Enrojecimiento alrededor de la crnea (enrojecimiento ciliar); no hay secrecin Dolor grave, nuseas, vmito, agudeza visual disminuida

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Dolor, fotofobia, cambios en la visin

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Crnea

Despejada

Despejada

Despejada

Vaporosa

Pupila

Normal

Normal

Normal

Moderadamente dilatada o ja; no hay respuesta a la luz Alta

Presin intraocular Tratamiento

Normal

Normal

Normal

Normal

Sintomtica; compresas fras

Compresas fras, gotas antihistamnicas, ketorolac tpico (NSAID), estabilizante tpico de los mastocitos

Ungento de eritromicina, gotas de polimixinatrimetoprim

Urgencia: consultar un oftalmlogo

Urgencia: consultar a un oftalmlogo para una iridectoma lser; constriccin de la pupila (pilocarpina tpica), reduccin de la presin (bloqueadores tpicos, acetazolamida)

Amaurosis fugaz (ceguera fugaz): debida a mbolos retinianos de la enfermedad carotdea ipsolateral o arteritis temporal (los pacientes se quejan de que una cortina baja sobre sus ojos slo por unos minutos). Evaluar con ultrasonografa dplex carotdea o MRA y ESR / ecocardiografa. La estenosis carotdea de alto nivel puede reducirse de la endarterectoma carotdea, en tanto que el grado menor de la estenosis se benecia de antiplaquetarios. Neuritis ptica: dolor unilateral ocasional que crece en el transcurso de 2 a 3 semanas. Se relaciona con enfermedad desmielinizante, especialmente MS.

Las causas para la prdida crnica de la visin son las siguientes: 29

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

FIGURA 2-1.

Conjuntivitis bacteriana.

(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:30.) (Vase tambin el Encarte a color.)

Degeneracin macular relacionada con la edad: es la ms comn de las causas de prdida crnica de la visin en ancianos. Se caracteriza por la prdida slo de la visin central debido al desarrollo de drusas retinianas (manchas amarillas sobre la mcula). Glaucoma de ngulo abierto: prdida de la visin perifrica (visin de tnel) por unos aos. Se caracteriza por el aumento de la presin intraocular y un incremento

FIGURA 2-2.

Conjuntivitis vrica.

(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:31.) (Vase tambin el Encarte a color.)

30

FIGURA 2-3.

Conjuntivitis alrgica.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

(Cortesa de Timothy D. McGuirk, DO. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:36.) (Vase tambin el Encarte a color.)

de la relacin de aplicacin de ventosas en disco. El tratamiento incluye una combinacin de bloqueadores tpicos, agonistas 2 y anlogos de prostaglandina. Cataratas: opacidades visibles del cristalino. La visin borrosa ocurre con el tiempo (meses o aos). El tratamiento incluye la sustitucin del cristalino. Retinopata diabtica no proliferativa: la causa ms comn de ceguera ocial en adultos con principios de diabetes. Se caracteriza por la dilatacin de las venas, microaneurismas, exudados y hemorragias retinianas. Tratar con controles de glucosa enrgicos y fotocoagulacin lser. Retinopata proliferativa: se presenta con la neovascularizacin; la hemorragia vtrea es una complicacin muy comn. Tratar con fotocoagulacin lser.

Causas de la catarata:

ABCD
Envejecimiento (Aging) Traumatismo (Bang) Congnito Diabetes (diabetes congnita) y otras enfermedades metablicas (esteroideas)

FIGURA 2-4.

Uvetis anterior.

(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:52.) (Vase tambin el Encarte a color.)

31

FIGURA 2-5.

Glaucoma agudo de ngulo cerrado.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

(Cortesa de Gary Tanner, MD. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:49.) (Vase tambin el Encarte a color.)

Sntomas oculares en enfermedades generalizadas La uvetis se puede apreciar en las siguientes enfermedades:

Sndrome de Reiter Enfermedad de Behet IBD Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis HSV y herpes zoster TB Slis (fondo de sal y pimienta) Enfermedades relacionadas con VIH (toxoplasmosis, CMV, HSV, herpes zoster, Mycobacterium, Cryptococcus, Candida)

O D O S , N A R I Z Y G A R G A N TA

Sinusitis bacteriana El 80% de los casos de sinusitis son causados por virus. La sinusitis bacteriana es el resultado del aclaramiento mucociliar disfuncional y la obstruccin del complejo osteomeatal. La rinitis alrgica y vrica predispone a sinusitis aguda. Los microorganismos causales de la sinusitis aguda incluyen Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos, Haemophilus inuenzae, y de manera menos comn, S. aureus y Moraxella catarrhalis. La sinusitis crnica puede ser causada tambin por Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. SNTOMAS Presenta dolor unilateral o bilateral sobre el seno maxilar o como dolor de muelas. La sinusitis aguda dura 1 a 4 semanas. La sinusitis crnica dura > 4 semanas.

32

EXAMEN Secrecin nasal purulenta y ablandamiento sobre el seno maxilar. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Mucormicosis: enfermedad rara pero peligrosa que se expande a travs de los vasos sanguneos y que afecta principalmente a los pacientes inmunodecientes, incluidos aquellos con DM, enfermedad renal en etapa nal, trasplante de mdula sea, linfoma y SIDA. Se presenta como sinusitis, con dolor facial ms extremo, acompaado de escara necrtica de la mucosa nasal y neuropatas craneales en las ltimas etapas. El diagnstico temprano es fundamental. Tratar inmediatamente con anfotericina B y desbridamiento quirrgico de ENT. Otros: si la sinusitis es crnica y resistente al tratamiento, considerar la obstruccin anatmica del seno, la inmunodeciencia variable comn, variante de CF o granulomatosis de Wegener.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

DIAGNSTICO

Se realiza por lo general a travs de historia clnica y examen fsico. Los estudios de imagen sistemticos no son recomendables para la sinusitis aguda no complicada. En el caso de la sinusitis crnica, sinusitis resistente o complicaciones orbitarias o intracraneales, una CT es ms sensible y ecaz en relacin con el costo que una placa radiogrca y puede identicar los niveles de uido de aire o anomalas seas.

TRATAMIENTO

Descongestionantes orales, nasales, o ambos, p. ej., seudoefedrina oral, oximetazolina nasal. Sinusitis aguda: amoxicilina o TMP-SMX 10 das; amoxicilina-clavulanato en presencia de factores de riesgo para anaerobios o microorganismos betalactmicos resistentes (algunas cepas de H. inuenzae y M. catarrhalis). Los factores de riesgo incluyen DM, estados inmunodecientes y uso reciente de antibiticos. Sinusitis crnica: amoxicilina-clavulanato por cuando menos 3 a 4 semanas, junto con glucocorticoides intranasales.

Otitis media Los microorganismos causales comunes son S. pneumoniae, H. inuenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes y los virus. SNTOMASEXAMEN Dolor de odo, llenura del odo, reduccin de la audicin, y membrana del tmpano abultada (g. 2-6). TRATAMIENTO

Amoxicilina 10 a 14 das. Para pacientes con alergia a la penicilina, suministrar TMP-SMX o un macrlido (eritromicina, azitromicina, claritromicina).

Otitis externa La exposicin al agua y a traumatismos mecnicos (p. ej., torundas) son factores predisponentes. A menudo, causados por bastoncitos gramnegativos (como Pseudomonas, Proteus) o por hongos (p. ej., Aspergillus). 33

FIGURA 2-6.

Otitis media aguda.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

(Cortesa de Richard A. Cole, MD, PhD. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:118.) (Vase tambin el Encarte a color.)

SNTOMASEXAMEN Se presenta con dolor de odo, a menudo acompaado de prurito y secrecin purulenta. Se pueden apreciar tambin eritema y edema de la va auditiva con exudado. El dolor se advierte con la manipulacin de la oreja. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La otitis externa maligna se observa en la diabetes o en otros pacientes inmunodecientes. Causada por P. aeruginosa y caracterizada por una secrecin maloliente del odo junto con dolor muy intenso que evoluciona a osteomielitis con parlisis de los pares craneales (CN VI, VII, IX, X, XI y XII). Se diagnostica por CT; tratar con antibiticos antiseudomonas prolongados, inicialmente IV, pero con transicin a la administracin oral. TRATAMIENTO

Evitar la humedad o el traumatismo mecnico. Suministrar gotas ticas en combinacin con aminoglucsidos (sulfato de neomicina, sulfato de polimixina B) y corticoesteroides. Utilizar una mecha auricular para mantener el canal abierto. Agregar antibiticos orales a las soluciones tpicas, si hay signos de invasin general (ebre, linfadenopata regional).

Prdida de la audicin (HL) Caracterizada como conductiva (dao medio o externo del odo) o neurosensitiva (odo interno: cclea o nervio auditivo). EXAMEN

Diferenciar entre la prdida del odo conductiva o neurosensitiva de la siguiente manera: Prueba de Weber: con un diapasn en la frente, sonarlo en medio de sta. En la HL conductiva, el sonido se ubica en el costado afectado; en la HL neurosensitiva, se localiza en el costado contralateral.

34

Prueba de Rinne: el diapasn se detiene sobre la apsis mastoides. Este sonido en el hueso es despus comparado con el sonido provocado por el diapasn detenido cerca del odo ipsolateral. Por lo general, el sonido conducido por el aire es ms fuerte que el conducido por el hueso, pero con la HL conductiva, la conduccin del hueso es ms fuerte. Llevar a cabo una prueba de audiologa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El cuadro 2-9 seala el diagnstico diferencial de la HL. TRATAMIENTO


La prevencin es el mejor tratamiento. Evitar el ruido excesivo. Tratar la causa subyacente con antibiticos, retirar los tapones del odo externo y medio, reparar la membrana del tmpano o sustituir los huesecillos (en otoesclerosis). Para la HL neurosensitiva persistente o conductiva, considerar aparato auditivo, o en casos de HL profunda, los implantes de la cclea.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Zumbidos Percepcin de ruidos anormales en el odo, por lo general debidos a HL sensitiva. Aunque molestos, este padecimiento comienza en ausencia de otros sntomas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de Mnire (vrtigo episdico, HL neurosensitiva, zumbidos y presin auditiva). TRATAMIENTO

Evitar la exposicin al ruido excesivo (p. ej., conciertos de rock) y frmacos ototxicos (aminoglucsidos, salicilatos, diurticos, cisplatino). El ruido de fondo (msica) puede utilizarse para enmascarar los zumbidos. Los TCA orales (p. ej., la nortriptilina) pueden resultar ecaces.

CUADRO 2-9.

Diagnstico diferencial de la prdida auditiva

HL NEUROSENSITIVA
reas de dao Odo interno; cclea o nervio (CN VIII) Normal (ms fuerte con el aire) El sonido se lateraliza hacia el odo bueno (es ms fuerte adentro del odo bueno) Edad (presbiacusia), exposicin excesiva al sonido, frmacos ototxicos, enfermedad de Mnire, neuroma acstico

HL CONDUCTIVA
Odo medio o externo

Rinne Weber

Anormal (ms alto en el hueso) El sonido se lateraliza hacia el odo malo

Causas

Otitis media, otoesclerosis, bloqueo de las trompas de Eustaquio, membrana del tmpano perforada, cerumen

35

Faringitis La mayor preocupacin reside en identicar la infeccin por estreptococos -hemolticos del grupo A (GABHS). El tratamiento antibitico adecuado contra GABHS por lo general previene complicaciones como escarlatina, glomerulonefritis, miocarditis y la formacin de un absceso local. Puede ocurrir cardiopata reumtica aun despus del tratamiento. SNTOMASEXAMEN Las cuatro caractersticas tpicas de GABHS (criterios de Centor) son la ebre 38C, linfadenopata cervical anterior ligera, ausencia de tos y exudado faringoamigdalino. La presencia de tos, ronquera y rinorrea hace menos probable GABHS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Mononucleosis: ocurre principalmente en jvenes adultos, lo que explica entre 5 y 10% de las gargantas irritadas; caracterizada por la trada de linfadenopata, ebre y faringitis amigdalina. Los sntomas tambin incluyen cansancio intenso, cefalea y malestar. Se diagnostica con una prueba de anticuerpos heterlos positivo o por altos ttulos de anti-EBV. EBV, el virus causal, puede transmitirse mediante la saliva (beso) hasta 18 meses despus de la primera infeccin, pero no es muy contagioso. Las complicaciones incluyen hepatitis, exantema morbiliforme despus de la administracin de la ampicilina, y esplenomegalia que aparece en el transcurso de las primeras tres semanas. Para disminuir el riesgo de rotura esplnica, se deben evitar los deportes que no son de contacto por 3 a 4 semanas y los de contacto por 4-6 semanas despus de la aparicin de los sntomas. Difteria: comn en los alcohlicos; se presenta como un malestar con seudomembranas grises en las amgdalas. Virus: la infeccin vrica proviene de la rinorrea y tos, de otros sntomas de las vas respiratorias superiores y de la ausencia de exudado amigdalino.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

DIAGNSTICO

Prueba preferida: la prueba rpida del antgeno de GABHS tiene > 90% de sensibilidad, por lo que no se requieren cultivos comunes. Algoritmo: en presencia de criterios de Centor. 4 de 4: tratar empricamente sin la prueba rpida del antgeno. 2 a 3 de 4: evaluar y tratar los resultados positivos. 0 a 1 de 4: ni prueba ni tratamiento con antibiticos.

TRATAMIENTO

Penicilina V potsica o cefuroxima por 10 das. Eritromicina para pacientes alrgicos a la penicilina. Todos los casos (bacteriana, vrica): acetaminofeno o NSAID y gargarismos con agua salada. Faringitis vrica: los pacientes pueden volver al trabajo despus que desaparece la ebre y se sienten lo sucientemente bien para participar de nueva cuenta en actividades normales. Garganta con estreptococo: los pacientes pueden volver a trabajar despus de 24 horas de antibiticos.

Bronquitis aguda Trmino inespecco utilizado para describir a los pacientes con pulmones normales que presentan una tos aguda sin signos clnicos de neumona. Los microorganismos causales 36

ms comunes son los virus respiratorios (rino, corona, adeno) y, en grado menor, la bacteria atpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis). SNTOMASEXAMEN La tos (productiva o no) puede prolongarse 1 a 3 semanas, a menudo con sntomas iniciales de URI (rinorrea y garganta seca). El examen fsico vara de vas respiratorias despejadas a sibilancia o ronquera (del broncoespasmo). DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es importante descartar la neumona adquirida en la comunidad. Considerar otras URI.

DIAGNSTICO

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

El diagnstico se lleva a cabo clnicamente. Por lo general no se indica CXR. TRATAMIENTO


No se sugieren antibiticos considerando la causa vrica comn. Expectorantes para el tratamiento sintomtico. Broncodilatadores (inhalador de albuterol).

Lesiones bucales Los cuadros 2-10 y 2-11 describen el diagnstico diferencial de las lesiones bucales comunes.

U R O LO G A

Hipertroa prosttica benigna (BPH) Predomina con la edad avanzada; 90% de los varones 80 aos tiene prstata engrosada. Los sntomas de la BPH no aparecen en todos los casos, pero aumenta la probabilidad conforme aumenta la edad. SNTOMAS Sntomas obstructivos que comprenden la dificultad para iniciar la miccin, goteo final constante y un flujo dbil. Los sntomas de irritacin incluyen la urgencia, frecuencia y nicturia. El DRE puede mostrar una prstata agrandada y simtricamente firme, sin embargo el tamao de la prstata no se correlaciona con la gravedad del sntoma. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cncer de prstata, cncer de vejiga, litiasis vesical, UTI, cistitis intersticial, prostatitis, prostatodinia y vejiga neurgena. DIAGNSTICO

Diagnosticar principalmente por historia clnica y por examen fsico. Obtener UA y creatinina srica. El PSA puede estar alto en la BPH, pero no se requiere para el diagnstico y es opcional para la deteccin en busca cncer de prstata (vase antes el apartado sobre deteccin de cncer, pg. 25). 37

C UA D RO 2-10 .

Diagnstico diferencial en las lesiones blancas bucales

ESTOMATITIS CANDIDSICA
Denicin/datos epidemiolgicos Candidosis bucal, a menudo presente en pacientes inmunodecientes (diabetes, quimioterapia, radiacin local, esteroides, antibiticos)

LEUCOPLASIA
Hiperqueratosis causada por la irritacin crnica (dentadura, tabaco), pero ~ 2 a 6% representa displasia o carcinoma invasor de clulas escamosas (SCC) Ninguno

LIQUEN PLANO
Enfermedad inamatoria crnica comn autoinmunitaria

Sntomas

Dolor

Incomodidad; a menudo se confunde con la candidosis, la leucoplasia o el SCC Reticular o erosivo

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Examen

Manchas cremosas blancas sobre la mucosa roja (g. 2-7) Clnico; puede hacer preparaciones hmedas con KOH (esporas) Fluconazol 7 a 14 das; trociscos de clotrimazol 5 da

Las lesiones blancas no se pueden eliminar Biopsia

Diagnstico

Biopsia

Tratamiento

Tratar como cncer

Esteroides (orales o tpicos)

TRATAMIENTO

Los bloqueadores son ms ecaces que la nasterida en reducir los sntomas. La ciruga es ms ecaz en pacientes con sntomas graves.

Las opciones de tratamiento incluyen la espera atenta, farmacoterapia y ciruga (cuadros 2-12 y 2-13). Segn la gravedad de los sntomas: Ligeros: espera atenta, puesto que algunos varones pueden tener resolucin de sus sntomas.

F I G U R A 2-7.

Estomatitis candidsica en la mucosa bucal.

(Cortesa de James F. Steiner, DDS. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:177.)

38

C U A D R O 2 - 11 .

Diagnstico diferencial de las lceras comunes de la boca

LCERA AFTOSA (AFTA)


Causa Comn; causa desconocida (posible asociacin con el HHV-6) Dolor hasta por una semana; se cura en pocas semanas Ulceraciones pequeas con centros amarillos rodeados de halos rojos en la mucosa no queratinizada (mucosa labial y bucal; vase g. 2-8) Antiinamatorios: esteroides tpicos

ESTOMATITIS HERPTICA
Comn; HSV

Sntomas

Ardor inicial seguido de pequeas vesculas y luego de costras Vesculas, costras

Examen

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Tratamiento

No es necesario, pero aciclovir 7 a 14 das puede acortar el curso y el dolor posherptico Se resuelve rpidamente; reactivaciones frecuentes en pacientes inmunodecientes lcera aftosa, eritema multiforme, slis, cncer

Pronstico

Recurrente

Diagnstico diferencial

Si es prolongado y persistente, considerar eritema multiforme, HSV, pngo, enfermedad de Behet, IBD o SCC)

Moderados a graves: medicamentos o ciruga. Los pacientes con sntomas graves se benecian ampliamente de la ciruga, particularmente si el frmaco es inecaz. El saw palmetto es un extracto herbario muy comn que parece reducir los sntomas; sin embargo, su ecacia y seguridad no han sido an probadas rigurosamente.

FIGURA 2-8.

lcera aftosa en el labio y en la mucosa gingival.

(Cortesa de James F. Steiner, DDS. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:180.)

39

C UA D R O 2-12 .

Medicamentos para la BPH

BLOQUEADORES 1
Frmacos Prazosina, doxazosina, terazosina, tamsulosina Reduce la contractilidad de la prstata y del cuello de la vejiga

INHIBIDORES DE 5-REDUCTASA
Finasterida

Mecanismo

Bloquear la conversin de la testosterona para una dehidrotestosterona ms potente Reduce los sntomas, tamao de la prstata y del PSA especialmente en varones con prstatas muy agrandadas Libido disminuida, disfuncin eyaculatoria, disfuncin erctil

Resultados

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Reduce los sntomas y aumenta la frecuencia del ujo urinario; ms ecaces que los inhibidores de 5-reductasa Hipotensin ortosttica, congestin nasal, mareo, fatiga

Efectos secundarios

Disfuncin erctil (ED) Se dene como la incapacidad de tener o mantener una ereccin lo suciente como para cumplir con un acto sexual en 75% de los intentos. La evaluacin apunta a distinguir las causas orgnicas de las psicgenas. Al determinar la causa, enfocarse a identicar hiperlipidemia, hipertensin, DM, trastornos neurolgicos, quirrgico-plvicos o antecedentes de traumatismo y abuso de drogas (cuadro 2-14). DIAGNSTICO

Pruebas de laboratorio para descartar una causa orgnica: glucosa, colesterol, TSH, testosterona y prolactina. Si la testosterona y la prolactina son anormales, administrar FSH y LH (anomalas hiposarias). Referir a urologa si hay un plan de realizar utrasonografa dplex o inyeccin directa de pptidos vasoactivos.
Referencia urolgica de las opciones quirrgicas para la BPH

C UA D R O 2-13 .

INDICACIONES PARA ENVIAR AL URLOGO Y LA CIRUGA


Retencin aguda Hidronefrosis UTI recurrentes

OPCIONES QUIRRGICAS
Reseccin transuretral de la prstata (TURP)a Incisin transuretral de la prstata (TUIP) Prostatectoma abierta (tratamiento de eleccin) Tratamientos mnimamente cruentos

Hematuria general rebelde o recurrente Insuciencia renal causada por la BPH Litiasis vesical Sntomas graves persistentes a pesar del tratamiento mdico adecuado
a

Los efectos secundarios de la TURP incluyen la eyaculacin retrgrada, disfuncin erctil (10 a 40%, dependiente del cirujano), incontinencia urinaria, hiponatriemia hipervolmica.

40

C U A D R O 2 -14 .

Causas de la disfuncin erctil (ED)

Trastornos psicgenos: ansiedad, depresin, estrs Diabetes mellitus: la ED se ve en hasta el 50% de los casos de DM Enfermedad vascular perifrica Trastornos endocrinos: hipogonadismo, hiperprolactinemia, anomalas de la tiroides Ciruga plvica Lesin de la mdula espinal Abuso de sustancias: anfetaminas, cocana, marihuana, alcoholismo crnico Medicamentos

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Antihipertensivos: tiazidas, bloqueadores , clonidina, metildopa Antiandrgenos: espironolactona, bloqueadores H2, nasterida Antidepresivos (TCA, SSRI) Antipsicticos Benzodiazepinas Opiceos

TRATAMIENTO

Corregir el trastorno subyacente (sustitucin de testosterona por hipogonadismo); eliminar el frmaco y las causas relacionadas con las medicinas. El tratamiento emprico se prescribe a menudo en ausencia de causas orgnicas sospechadas. El sildenalo oral es un tratamiento de primera eleccin, pero est contraindicado con nitratos o con enfermedades cardacas activas (hipotensin). La terapia psicosexual es tambin un tratamiento de primera eleccin para la ED psicgena. Los tratamientos de segunda eleccin incluyen los supositorios de alprostadilo intrauretral, bomba constrictiva al vaco, y prtesis del pene.

Hasta una cuarta parte de todos los casos de ED puede estar relacionada con drogas o uso de medicamentos.

Prostatitis Incluye la prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crnica, prostatitis no bacteriana y la prostatodinia. SNTOMASEXAMEN Sntomas irritantes de necesidad de orinar, y dolor perineal o suprapbico. La prostatitis bacteriana aguda es notoria por la presencia de ebre y sensibilidad prosttica. TRATAMIENTO En el cuadro 2-15 se resume el tratamiento de la prostatitis y de la prostatodinia. 41

C U A D R O 2-15 .

Tratamiento de la prostatitis y de la prostatodinia

PROSTATITIS
BACTERIANA AGUDA

PROSTATITIS
BACTERIANA CRNICA

PROSTATITIS
NO BACTERIANA

PROSTATODINIA

Fiebre Anlisis de orina Secreciones prostticas expresas Cultivo bacteriano Examen de la prstata Origen

Contraindicado

Hipersensible

Normal, espeso o endurecido Bastoncitos gramnegativos; menos comn enterococo

Normal, espeso o endurecido Desconocido; tal vez Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia

Por lo general normal

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Bastoncitos gramnegativos (E. coli); menos comunes grampositivos (enterococo) Ampicilina IV y aminoglucsido hasta obtener sensibilidad del organismo, luego cambiar a uoroquinolonas 4 a 6 semanas

Vara; incluye disfuncin de vaco y disfuncin de la musculatura del piso de la pelvis Bloqueadores (p. ej., terazosina) para el cuello de la vejiga y espasmos de la uretra y benzodiazepina y biorretroalimentacin para la disfuncin del piso de la pelvis

Tratamiento

TMP-SMX: uoroquinolonas 6 a 12 semanas

Eritromicina 3 a 6 semanas si hay respuesta a las dos semanas

Adaptado, con autorizacin de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York; McGraw-Hill, 2003:914.

Lesiones genitales El cuadro 2-16 resume el diagnstico diferencial de las lesiones genitales.
Todos los pacientes con lesiones genitales deben ser estudiados en busca de slis (serologa). O RTO P E D IA

Dolor de hombro: tendinitis de manguito de los rotadores o desgarro Vara de la bursitis subacromial y tendinitis del manguito de los rotadores hasta el desgarro parcial o total del manguito. Causado por el movimiento excesivo por arriba de la cabeza (p. ej., los jugadores de bisbol). SNTOMAS Dolor inespecco en el hombro, con radiacin ocasional hacia abajo del brazo; empeora por la noche o con movimientos por arriba de la cabeza. Se percibe debilidad motora con abduccin en presencia de desgarro. EXAMEN

Reduccin de la amplitud de movimiento entre los 60 y los 120 grados. El desgarro produce debilidad en la abduccin.

42

C UA D RO 2-16 .

Diagnstico diferencial de las lesiones genitales

VERRUGAS
GENITALES

HSV
Causa Perodo de incubacin/ detonantes HSV-2 > HSV-1 Primario: / asintomtico; el prdromo consiste en malestar, parestesia genital y ebre. La reactivacin ocurre generalmente con sntomas; los detonantes incluyen estrs, ebre e infeccin Doloroso, vesculas agrupadas, hormigueo, disestesias

(CONDILOMA ACUMINADO)
HPV 1-6 meses; los detonadores incluyen el embarazo y la inmunodepresin

SFILIS PRIMARIA
Treponema pallidum 2 a 6 semanas

CHANCROIDE
Haemophilus ducreyi 3 a 5 das

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Sntomas

Crecimientos verrugosos en forma de colior o sin signos

Indoloro, lcera de base limpia (chancro)

Pstula o pstulas que adquieren la forma de una lcera dolorosa con base necrtica Generalmente unilateral, sensible, uctuante, ndulos moteados con eritema sobrepuesto Cultivo de lesiones en medios especiales

Examen

Grupos de vesculas mltiples pequeas

Crecimientos verrugosos o sin signos

lcera en los genitales; ganglios linfticos regionales no hipersensibles Serologa: RPR positiva 1-2 semanas despus que aparezca la primera lesin. Inmunouorescencia o microscopia oscurecida del uido con treponemas Penicilina G benzatnica IM 1; en pacientes alrgicos a la penicilina, doxiciclina o tetraciclina PO 2 semanas

Diagnstico

Generalmente clnico; cultivo vrico positivo o anticuerpo uorescente directo o frotis de Tzanck con inclusiones intranucleares positivas y clulas gigantes multinucleadas Aciclovir 200 mg 5 /da; famciclovir 250 mg TID; valaciclovir 1 000 mg BID 7 das (la prdida de condicin asintomtica es comn)

Clnico, si es en forma de verruga; cido actico al 4% aplicado a las lesiones pone blanco el tejido con papilas

Tratamiento

cido tricloroactico, podolina (contraindicado durante el embarazo): imiquimod

Azitromicina 1 g PO 1 o ceftriaxiona 250 mg IM 1

Signo de compresin: dolor que inicia a los 60 a 120 de abduccin pasiva, lo que sugiere una compresin o atoramiento del manguito de los rotadores inamado en el acromion.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tendinitis subtroquiteriana (bicipital): causada por un movimiento repentino por arriba de la cabeza (p. ej., lanzar algo o nadar). El examen revela hipersensibilidad a lo largo del tendn del bceps o msculo. Enfermedad degenerativa de las articulaciones. Artritis generalizada: RA, seudogota. Dolor referido por un proceso pulmonar (p. ej., embolia pulmonar, derrame pleural), un proceso subdiafragmtico, enfermedad de la columna cervical o plexopata braquial. 43

DIAGNSTICO

El diagnstico se lleva a cabo por historia clnica y examen fsico. Se puede realizar MRI si se sospecha un desgarro completo o si no se percibe mejora a pesar del tratamiento mdico, y el paciente es candidato a ciruga.

TRATAMIENTO

Reposo; disminuir las actividades enrgicas; NSAID. Inyeccin de esteroides, si no hay mejora. Una serie de ejercicios de cierto alcance para fortalecer los msculos del manguito de los rotadores una vez que se haya resuelto el dolor agudo. Referir al ortopedista para posible ciruga si hay un desgarro completo o cuando no hay mejora con tratamiento mdico despus de varios meses.

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Dolor de rodilla En el cuadro 2-17 se resumen las causas de las lesiones ms comunes de rodilla. DIAGNSTICO

Es necesaria la realizacin de radiografas para descartar una fractura de rodilla en las siguientes situaciones: Derrames que ocurren dentro de las 24 horas de la lesin traumtica. Hipersensibilidad rotuliana. Incapacidad para cargar peso, sea inmediatamente despus del traumatismo o durante el examen. Incapacidad para exionar por completo la rodilla. La MRI no es sensible a las heridas de tejido blando (p. ej., desgarros del menisco o de los ligamentos).

Fracturas por esfuerzo Se ven a menudo en los corredores, especialmente en mujeres delgadas que recorren largas distancias; tambin es comn en reclutas militares y en bailarines. La mayor parte ocurre en la tibia distal, en el cuello femoral y en el segundo metatarso del pie. Los factores de riesgo incluyen bajo peso corporal, desalineacin de los miembros inferiores, fatiga muscular, irregularidades menstruales, tabaquismo y exceso de entrenamiento intenso. SNTOMAS/EXAMEN Los pacientes presentan dolor en el lugar de la lesin que se reproduce cuando corren, as como se hace difcil cargar peso. En el lugar de la fractura se observa hipersensibilidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Frulas para la espinilla (sndrome de estrs de la tibia interna): es comn en los corredores y puede transformarse en fractura por esfuerzo. El dolor y la hipersensibilidad se presentan en la tibia distal anteromedial. Fascitis plantar: causada por el exceso de postura erguida, correr sin soporte de arco o por calzado inadecuado. Se presenta con dolor grave en la planta de los pies despus de pararse por la maana; el dolor aumenta con la actividad. El examen muestra hipersensibilidad en la insercin de la aponeurosis en el taln medio. No se requieren radiografas para el diagnstico. Tratar con soporte del arco, reduccin del ejercicio de correr y del estiramiento del tendn de Aquiles y de la aponeurosis plantar.

44

C U A D R O 2 -17.

Lesiones comunes de la rodilla

SNDROME
DE BANDA ILIOTIBIAL

SNDROME
FEMORORROTULIANO

DESGARRO
DEL MENISCO MEDIO

DESGARRO DEL
LIGAMENTO CRUCIFORME ANTERIOR

BURSITIS ANSERINA
Corredores, pacientes fuera de condicin u obesos, lavanderas, colocadores de alfombras Dolor en la parte media e inferior de la articulacin

DOLOROSO

(ACL)

Aquellos afectados/ mecanismos

Corredores, pacientes fuera de condicin

Corredores, pacientes fuera de condicin, a menudo con condromalacia de la rtula Dolor de la rodilla anterior detrs de la rtula: sucede gradualmente durante la actividad de correr Dolor en la compresin de la rtula; hipersensibilidad difusa

Torcedura de la rodilla cuando el pie no se mueve (ftbol)

Traumatismo de torcedura a menudo en deportes no de contacto (p. ej., el esqu) Ruido audible y soltura, hinchazn inmediata

Sntomas

Dolor lateral de la rodilla que es gradual; endurecimiento despus de correr

Dolor grave con la torcedura o durante el agarre e hinchazn que aumenta al da siguiente Hipersensibilidad de la eleccin de la articulacin media; dolor en hiperexin e hiperextensin; hinchazn; prueba positiva de McMurray; dicultad al caminar en posicin de cuclillas Tratar mdicamente: RICE (reposo, hielo (ice), coimpresin, elevacin); reforzar los cuadrceps con sioterapia; ciruga si persisten los sntomas

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Examen

Hipersensibilidad en el epicndilo femoral lateral

Hipersensibilidad localizada

Signo positivo del cajn anterior, prueba de Lachman positiva, hinchazn

Tratamiento

Descansar y abstenerse de correr por un par de semanas; despus continuar con estiramientos ligeros, especialmente antes de correr

Mdico; reconstruccin del ACL si el paciente tiene mucha actividad

Metatarsalgia: dolor inespecco alrededor de las cabezas metatarsianas, causado en general por callos o presiones crnicas (p. ej., exceso de correr, o tacones altos).

DIAGNSTICO Se diagnostica en general por historia clnica o examen fsico. La evaluacin por radiografas puede pasar por alto la fractura inicial; la MRI y la gammagrafa nuclear son ms sensibles y pueden conrmar la fractura. TRATAMIENTO Modicacin de la actividad dejando de correr por 2-3 meses; sioterapia. 45
Las adolescentes delgadas que realizan mucho ejercicio son las ms propensas a las fracturas por esfuerzo.

Causas de lumbalgia:

Lumbalgia (LBP) Muy comn, cerca del 80% de la poblacin la padece en algn momento de su vida. El 75% de los pacientes de lumbalgia mejora en un plazo de un mes. Algunos tienen causas autolimitadas y mecnicas inespeccas. EXAMEN

DISC MASS
Degeneracin (DJD, osteoporosis, espondilosis) Infeccin/lesin (Injury) Espondilitis Fractura por compresin Mieloma mltiple/Mets (cncer de mama, rin, pulmn, prstata, tiroides) Dolor abdominal/ aneurisma Piel (Skin) (herpes zoster), Distensin (Strain), escoliosis y lordosis Deslizamiento del disco/espondilolistesis

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

El objetivo de la evaluacin es descartar trastornos graves (fractura, cncer, infeccin, y sndrome de cola de caballo). La ebre e hipersensibilidad a los procedimientos de la columna sugieren una infeccin; debilidad bilateral de las piernas, llenura vesical, hiperlordosis y tono anal disminuido indican sndrome de cola de caballo. Los sntomas de alerta en todos los pacientes incluyen duracin del dolor 1 mes y sin alivio a pesar del reposo en cama. En la irritacin de la raz del nervio, si el levantamiento pasivo de la pierna en la posicin supina causa dolor radicular en un ngulo menor a 60, el signo de Lasgue es positivo. Poca especicidad (40%) pero excelente sensibilidad (95%). El examen puede tambin ubicar el origen del sndrome de la raz del nervio (cuadro 2-18).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Una nueva aparicin del dolor de espalda en pacientes con un diagnstico previo de cncer representa metstasis hasta probar lo contrario. La compresin del cordn es una urgencia neuroquirrgica.

Las causas graves de lumbalgia son: Cncer: edad 50 aos, antecedentes de cncer, y prdida inexplicable de peso. Fractura por compresin: edad 50 aos, traumatismo signicativo, antecedentes de osteoporosis, uso de corticoesteroides. Infeccin (absceso epidural, disquitis, osteomielitis o endocarditis): ebre, infecciones de la piel o urinarias, inmunosupresin, uso de medicamentos IV. Sndrome de cola de caballo: debilidad bilateral de las piernas, disminucin de la retencin urinaria. Causas menos urgentes de lumbalgia incluyen hernia discal; estenosis raqudea; citica; distensin musculoesqueltica, y dolor derivado de clculos renales, un proceso intraabdominal o herpes zoster. El cuadro 2-19 resume el diagnstico diferencial de hernia discal y de estenosis raqudea.

DIAGNSTICO

Las alertas rojas en la historia clnica de un paciente con una nueva aparicin del dolor de espalda:

La historia clnica y el examen fsico son de ayuda en la identicacin de la causa. Las radiografas se realizan nicamente en casos graves de lumbalgia (p. ej., fracturas, cncer, infeccin, cola de caballo) o en caso de que el dolor persista a pesar de tratamiento mdico de cuatro semanas. No es necesaria la MRI, a menos que se presenten condiciones de alto riesgo.

TRATAMIENTO

Edad 50 Antecedentes de cncer Fiebre Prdida de peso Uso de frmacos IV Osteoporosis Debilidad de las extremidades inferiores Disfuncin de la vejiga o intestinos

Para las causas mecnicas de la lumbalgia, se indica tratamiento mdico con NSAID, orientacin y un regreso rpido a la actividad ordinaria en ausencia de deciencias neurolgicas mayores o de sntomas de alerta, ya que muchos casos de lumbalgia se resuelven en cuatro semanas. El reposo en cama debe limitarse a 2 das. El masaje de espalda realizado por quiroprcticos o sioterapeutas es seguro y ecaz para aliviar las causas benignas y mecnicas de la lumbalgia. La estenosis raqudea se puede tratar con ejercicio para disminuir la lordosis lumbar. La laminectoma descompresiva ofrece, cuando menos, alivio a corto plazo.

46

C UA D RO 2-18 .

Sndrome de la raz del nervio (citica)

RAZ DEL NERVIO


S1

FORTALEZA
Flexin de la planta de la rodilla (caminata en puntillas) Dorsiexin mayor del dedo gordo Dorsiexin del tobillo (caminata sobre los talones)

SENSITIVO
Piel lateral

REFLEJOS
De Aquiles

L5

Antepi medio

Ninguno

L4 (menos comn)

Pantorrilla media

Contraccin de la rodilla

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

CARDIOPU LMONAR

Hipertensin Presin arterial alta se dene como BP sistlica 140 o BP diastlica 90 (cuadro 2-20). La hipertensin guarda relacin con MI, insuciencia cardaca (HF), apopleja e insuciencia renal. El control de la hipertensin se acompaa de una disminucin del riesgo de infarto, MI e insuciencia cardaca.

C UA D RO 2-19 .

Disco herniado en comparacin con estenosis raqudea

DISCO HERNIADO
Causas La degeneracin de las derivaciones de los ligamentos lleva al prolapso del disco, conduciendo a su vez a la compresin o a la inamacin de la raz del nervio. Casi todos abarcan al interespacio L4 a L5 o L5 a S1 Citica: dolor y parestesias en el dermatoma de las nalgas radindose hacia abajo en direccin a la rodilla. Empeora sentndose (exin lumbar)

ESTENOSIS RAQUDEA
Estrechamiento del conducto raqudeo del osteto a la faceta de las articulaciones, discos abultados o ligamento avo hipertroado

Sntomas

Claudicacin neurgena/ seudoclaudicacin: dolor que irradia hacia las nalgas, los muslos y la parte inferior de las piernas. Empeora con caminar o quedarse parado mucho tiempo (extensin de la columna); mejora con quedarse sentado o caminar cuesta arriba (exin de la columna) Sin nada especial. MRI conrma el diagnstico

Examen/ diagnstico

Vase el cuadro 2-18. Levantamiento positivo derecho de las piernas (dolor a los 60 grados o menos) Reposo limitado en cama 2 das; actividad ordinaria; NSAID; quiropraxia para LBP benigna y mecnica es ecaz si el tratamiento est indicado por un mdico

Tratamiento

El ejercicio reduce la lordosis lumbar; laminectoma descompresiva

47

DIAGNSTICO

La BP debe ser revisada cada 2 aos empezando a la edad de 18 aos. Tres objetivos de evaluacin: 1) valorar el estilo de vida y otros factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades que afectarn el tratamiento (p. ej., la diabetes); 2) identicar las causas de la hipertensin, y 3) valorar la presencia de daos a rgano blanco y enfermedad cardiovascular (corazn, cerebro, rin, enfermedad vascular perifrica y retinopata).

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de la BP es 14090 o 13080 en pacientes con diabetes, enfermedad renal o cardiovascular. Todos los pacientes con hipertensin en etapas 1 y 2 deben ser orientados sobre las modicaciones de su estilo de vida (cuadro 2-21). De ser necesario, es posible agregar tratamiento con medicamentos (cuadro 2-22).

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Tabaquismo y dejar de fumar


Una combinacin de tratamiento con medicamentos y asesora de comportamiento es ms ecaz para promover el dejar de fumar.

El consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en Estados Unidos. Se trata de la siguiente manera: Aplicar el plan de las cuatro A, realizado por el National Cancer Institute: Ask (pregunte), Advise (Asesrese), Assist (Asista), Arrange (Arregle). El apoyo mdico, en cada visita, es muy ecaz. Ofrecer a los pacientes tratamiento con medicamentos, el cual resulta dos veces ms ecaz que promover dejar de fumar slo con asesora (cuadro 2-23). Tratar los sntomas de abstencin de nicotina, p. ej., antojos, irritabilidad, disminucin de la concentracin y aumento del apetito que lleva al aumento de peso (disminuirlo con goma de mascar).
Clasificacin de la presin arterial

CUADRO 2-20.

BP SISTLICA CLASE BP
Normal Prehipertensin

BP DIASTLICA (mmHg)
y 80 u 80-89

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO INICIAL

(mmHg)
120 120-139

No hace falta el tratamiento farmacolgico, pero se puede presentar aumento de riesgo de hipertensin Tiazdicos para la mayora: considerar los ACEI, bloqueadores del receptor de angiotensina II (AT II), bloqueadores , bloqueadores de los canales de calcio o una combinacin Una combinacin de dos frmacos para la mayora (generalmente primero tiazidas; despus ACEI, bloqueadores del receptor AT II, bloqueadores , o los bloqueadores de los canales de calcio)

Hipertensin fase 1

140-159

o 90-99

Hipertensin fase 2

160

o 100

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 290:1314, 2003.

48

C UA D R O 2-21.

Cambios en el estilo de vida para la hipertensin

Restriccin de sodio: evitar la sal o dieta baja en sodio Dieta DASH (tratamiento de dieta para detener la hipertensin): dieta rica en frutas, vegetales y productos bajos en grasa con grasas saturadas e insaturadas bajas Reduccin de peso: si est arriba del BMI ideal Actividad fsica aerbica Limitar el consumo de alcohol: 2 copasda (varones), 1 copada (mujeres)

CUADRO 2-22 .

Antihipertensores

TIAZDICOS
Ejemplos Hidroclorotiazida, clortalidona

BLOQUEADORES
Atenolol, metoprolol

ACEI
Captoprilo, enalaprilo, ramiprilo

BLOQUEADORES DEL RECEPTOR AT II


Irbesartn, losartn, valsartn

BLOQUEADORES DE
LOS CANALES DE CALCIO

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

No dihidropiridinas: diltiazem, verapamilo; dihidropiridinas: amlodipina, felodipina, nifedipina Defectos de conduccin (no dihidropiridinas); edema de la extremidad inferior (dihidropiridinas)

Efectos secundarios

Hipopotasiemia, ED, aumento de la resistencia a la insulina, hiperuricemia, aumento de TG La mayora de los pacientes tiene monoterapia o tratamiento combinado (fase 1 o 2 de hipertensin), incluyendo hipertensin sistlica aislada en ancianos, osteoporosis Prevencin de la apopleja recurrente

Broncoespasmo, depresin, fatiga, disfuncin erctil, aumento de resistencia a la insulina MI, alto riesgo de CAD

Tos (10%), hiperpotasiemia, insuciencia renal

Menos tos, hiperpotasiemia, insuciencia renal

Indicaciones para su uso en tratamiento de primera eleccin

DM con microalbuminuria; MI con disfuncin sistlica o infarto previo; moderado con proteinuria no relacionada con DM

Otras indicaciones

CHF

CHF

CHF, DM, insuciencia renal crnica, tos relacionada con ACEI

Arritmias auriculares (no dihidropiridinas), hipertensin sistlica aislada en ancianos (dihidropiridinas) Alto grado de bloqueo cardaco

Contraindicaciones

Broncoespasmo; alto grado de bloqueo cardaco (tipo II de segundo o tercer grado)

Embarazo

Embarazo

49

CUADRO 2-23.

Mtodos para dejar de fumar

MTODO
Tratamiento farmacolgico

TIPOS
Sustitucin de la nicotina (parche, chicle, inhalador, rociador nasal)

MECANISMOS/TRATAMIENTO

EFECTOS SECUNDARIOS
Irritacin de la piel (parche), irritacin de la mucosa (rociadores nasales), tos (inhalador)

CONTRAINDICACIONES
IM reciente, angina inestable, arritmia peligrosa, embarazo (aunque la sustitucin de la nicotina sea preferible a seguir fumando) Convulsiones, traumatismo de la cabeza, asiduo consumo de alcohol, antecedentes de trastornos de la alimentacin

Bupropin de liberacin prolongada

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Antidepresivo atpico. Comenzar una semana antes de dejar de fumar para alcanzar los niveles de nicotina y continuar por 2 a 3 meses

Apoyo de comportamiento

Grupo individual, lneas de ayuda telefnica

SNTO MA S CO M U N E S

Vrtigo Ilusin de movimiento (la cabeza dando vueltas, el cuarto girando), que se puede categorizar como perifrica o central. Otras formas de vrtigo incluyen las siguientes:

Presncope: prdida inminente de conciencia (me voy a desmayar). Vase captulo 13. Desequilibrio: inestabilidad (pierdo el equilibrio). Mareo: ansiedad (me siento mareado).

SNTOMAS Una sensacin de movimiento exagerado en un lugar en el cual no hay movimiento o hay muy poco. El vrtigo perifrico viene acompaado a menudo por nuseas y vmito. El vrtigo central se presenta con paso desbalanceado. El entumecimiento facial ipsolateral o debilidad o ataxia de los miembros sugiere una lesin del ngulo cerebeloprotuberancial. EXAMEN

Ortosttico. Maniobra de Dix-Hallpike (prueba de posicin): utilizada para diagnosticar el vrtigo benigno de posicionamiento (BPV). Llevar al paciente, rpidamente, de una postura sentada a una supina con la cabeza doblada a un ngulo de 45 grados. La prueba positiva indica la presencia de nistagmo fatigable y rotatorio con un componente vertical hacia la frente, que ocurre despus de un perodo de latencia.

50

DIAGNSTICO/TRATAMIENTO Diferenciar entre vrtigo central y perifrico como se indica en seguida y en los cuadros 2-24 y 2-25.

Causas del vrtigo:

VOMItS
Vestibulitis Ototxicos (aminoglucsidos, furosemida) Mnire Lesin (Injury) Rotacin (Spin) (vrtigo posicional benigno)

Central (indica tronco enceflico o causa cerebelosa). Sugerida por otros sntomas congruentes con la insuciencia en la base de la vrtebra o la disfuncin cerebelosa (p. ej., diplopa, disartria, disfuncin sensitiva o motora). El nistagmo vertical siempre es anormal y central. Perifrico: sugerido por nistagmo horizontal o rotatorio.

Prdida de peso no intencional Se dene como una prdida de peso no intencional > 5% o ms del peso usual del cuerpo en un perodo de 6 a 12 meses. La prdida no intencional de peso conlleva el exceso de morbididad y mortalidad. Las causas son las siguientes:

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Cncer y trastornos GI (malabsorcin, insuciencia pancretica) y trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad, demencia, anorexia nerviosa), lo que explica dos terceras partes de los casos. Otros casos incluyen hipertiroidismo, DM, enfermedades crnicas e infecciones. Idiopticas, hasta un tercio de los casos.

DIAGNSTICO

La historia clnica y el examen fsico a menudo ofrecen datos. La evaluacin inicial debe incluir CBC, TSH, electrlitos, UA, FOBT, CXR, y pruebas de deteccin de cncer adecuadas con la edad. La segunda evaluacin (si la inicial es negativa) debe consistir en la observacin, o si los sntomas/examen lo sugieren, habr que llevar a cabo una prueba de deteccin adicional de cncer o evaluacin GI.

TRATAMIENTO

Tratar la enfermedad subyacente. Objetivos de aporte calrico; suministrar complementos calricos.

CUADRO 2-24.

Causas del vrtigo central

NEUROMA ACSTICO (CN VIII SCHWANNOMA)


Sntomas Prdida unilateral del odo

ISQUEMIA
DEL TRONCO ENCEFLICO

MIGRAA BASILAR
Dolor de cabeza occipital, trastornos visuales, sntomas sensitivos Varias Diagnstico de exclusin

ESCLEROSIS MLTIPLE
Desequilibrio crnico

Sntomas de insuciencia vertebrobasilar: diplopa, disartria, entumecimiento Varias MRI/CT, angiograma

Duracin Signos/ diagnstico Tratamiento

Continua MRI

Fluctuante MRI/CT

Ciruga

Tratamiento de apopleja

Bloqueadores , cornezuelo de centeno

Vase captulo 13

51

CUADRO 2-25.

Causas del vrtigo perifrico

VRTIGO BENIGNO
DE POSICIN

SNDROME
DE

NEURITIS VESTIBULAR/
LABERINTITIS AGUDA

(BPV)

MNIRE

POSTRAUMATISMO

Sntomas

Unos segundos despus del movimiento de la cabeza: nuseas/vmito

Cuatro sntomas comunes: vrtigo episdico, prdida de la audicin neurosensitiva, zumbidos y sensacin de odo lleno De una a varias horas

Es posible que sea precedido por una URI; sbita, continua

Duracin

Hasta un minuto

De unos das a una semana Clnico

De unos das a un mes

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Signos/ diagnstico

Dix-Hallpike positivo

Clnico; MRI para descartar el neuroma acstico Distensin del compartimento endolinftico del odo interno Reposo en cama, dieta baja en sal +/ diurticos; tratamiento sintomtico con antihistamnicos, anticolinrgicos y benzodiazepinas

Clnico

Causas

Desalojo del ololito en el canal semicircular

Desconocido; ocurre despus de una URI

Traumatismo detrs de la cabeza

Tratamiento

Maniobra de Epley (maniobras de colocacin de la cabeza); sioterapia para reponer los ololitos; ? prueba de un anticolinrgico como la meclizina

Sintomtico

Sintomtico; ocasionalmente, ciruga

Causas de la fatiga/ malestar:

FATIGUED
Grasa/alimento (Fat/Food) (dieta deciente) Anemia Tumor Infeccin (VIH, endocarditis) Enfermedad general de las articulaciones o heptica Uremia Endocrino (hipotiroidismo, deciencia de cortisol) Diabetes mellitus, depresin, frmacos (Drugs)

Estimulantes del apetito (acetato de megestrol, dronabinol) en presencia de falta de apetito.

Fatiga Sntoma comn que a menudo se debe a estrs, trastornos del sueo, infecciones vricas o a otros padecimientos. Entre las causas se incluyen las siguientes:

Anomalas de tiroides (hipotiroidismo e hipertiroidismo), infecciones (hepatitis, endocarditis), COPD, CHF, anemia, apnea durante el sueo, trastornos psiquitricos (depresin, alcoholismo), frmacos (bloqueadores , sedantes), y trastornos autoinmunitarios. Sndrome de fatiga crnica: fatiga que dura por lo menos seis meses y que interere con las actividades cotidianas y con una combinacin de uno o ms de los siguientes cuatro elementos: falta de concentracin o memoria, garganta irritada, ganglios linfticos axilares o cervicales hipersensibles, dolor muscular, dolor mltiple de las articulaciones, nuevas cefaleas, falta de sueo reparador y malestar despus del ejercicio.

52

TRATAMIENTO El tratamiento del sndrome de fatiga crnica debe centrarse en uno que sea multidisciplinario y que comprenda lo siguiente:

Tratamiento psiquitrico continuo. Terapia cognitiva de comportamiento (promocin de la autoayuda). Ejercicio gradual (mejora la funcin fsica). Una relacin de apoyo mdico-paciente.

Tos crnica Se dene como la tos que dura 3 semanas. Las tres causas ms comunes (excluyendo la posinfeccin y el uso de ACEI) son las siguientes:

Causas de la tos crnica:

Goteo posnasal. Variante de asma de tos: agravada por las alergias estacionales, el ejercicio y el fro. GERD: asintomtica en el 75% de los casos. Otras causas incluyen tos pos-URI (puede prolongarse por 2 meses), Bordetella pertussis, bronquitis crnica y el uso de ACEI (pueden durar semanas aun despus de su remisin).

GASPS AND COUgh


Gerd Asma Tabaquismo (Smoking), bronquitis crnica Posinfeccin Sinusitis, goteo posnasal Acei Neoplasia Divertculo Chf Enfermedad del odo externo (Outer) Obstruccin de la va respiratoria superior (Upper)

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

DIAGNSTICO

Los hallazgos que sugieren tos crnica incluyen nariz tapada, sensacin de endurecimiento de bucofaringe, sibilancia, una fase espiratoria prolongada y estertores. Probar el tratamiento emprico. Considerar CBC, CXR y PFT (/ prueba de provocacin de la metacolina) si no se percibe una mejora despus del tratamiento emprico.

TRATAMIENTO De manera emprica, tratar las causas probables, p. ej., corticoesteroides nasales inhalados, broncodilatadores +/ esteroides inhalados, supresores de cido. Insomnio El ms comn de los trastornos del sueo, que afecta aproximadamente al 15% de los pacientes en algn momento. El insomnio crnico se dene como 3 semanas de dicultad para conciliar el sueo o para quedarse dormido, despertares frecuentes durante la noche, y una sensacin de sueo insuciente (fatiga diurna, prdida de memoria, irritabilidad). Los factores que lo agravan son el estrs, dolor, siestas diurnas, interrupcin de algn frmaco o sustancia (alcohol, benzodiazepinas, opiceos) y alcoholismo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sndrome de piernas inquietas (RLS), trastorno peridico del movimiento de los miembros (PLMD; vase cuadro 2-26).

DIAGNSTICO

El diagnstico es principalmente clnico. Descartar trastornos psiquitricos y mdicos, p. ej., depresin, trastorno de estrs postraumtico, delirio, dolor crnico, y respiracin de Cheyne-Stokes en la CHF. Los exmenes de laboratorio para el RLS incluye CBC, ferritina y BUN/creatinina. 53

CUADRO 2-26 .

Diagnstico diferencial del insomnio

SNDROME
DE PIERNAS INQUIETAS

TRASTORNO PERIDICO
DE LAS EXTREMIDADES

INSOMNIO
Dicultad para dormir que no presenta sntomas fsicos

Sntomas

Una sensacin indolora de calambres que se alivia con el movimiento de las piernas pero que empeora por la noche y durante el reposo Deciencia de hierro (aun en ausencia de anemia), uremia, DM; en su mayora idioptica Desconocida; tal vez por transmisin anormal de dopamina

Movimientos intermitentes de las extremidades durante el sueo no REM. Se aprecia en 75% de los pacientes con RLS

Asociaciones con la enfermedad

Uremia, TCA, MAOI

Depresin, ansiedad, estimulantes, dolor crnico, alcohol Desconocido en contraposicin con enfermedad especca Corregir el trastorno subyacente; higiene del sueo, medicamentos

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Fisiopatologa

Tratamiento

Corregir el trastorno subyacente (p. ej., el complemento de hierro en RLS); administrar agonistas dopaminrgicos (carbidopa-levodopa, pramipexol) o benzodiazepinas si falla el agonista dopaminrgico

La polisomnografa puede ser de utilidad en el diagnstico del PLMD y RLS y puede descartar otras causas de trastornos del sueo.

TRATAMIENTO

Tratar el trastorno subyacente. Higiene del sueo y tcnicas de relajacin. Las benzodiazepinas de accin inmediata ( 4 semanas) son aceptables como tratamiento de primera eleccin a corto plazo del insomnio debido a estrs, dolor, entre otros. Para el insomnio crnico, evitar las benzodiazepinas y considerar trazodona.

Edema crnico de la extremidad inferior SNTOMAS


Dolor, dicultad al caminar, hinchazn de la extremidad inferior. La distribucin puede ser aislada o general (periorbitaria, ascitis, anasarca y edema pulmonar).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial para el edema de la extremidad inferior unilateral incluye lo siguiente: Insuciencia venosa: injerto posvena para el CABG. Distroa simptica de reejo: hiperestesia e hiperhidrosis que ocurren unas semanas despus del traumatismo; cambios de la piel trca y dolor desproporcionados en el examen fsico. Trombosis venosa profunda: por lo general edema agudo. Infeccin: celulitis. Inamacin: gota; rotura del quiste de Baker (rodilla posterior). El diagnstico diferencial para el edema de la extremidad inferior bilateral se describe en el cuadro 2-27.

54

C UA D R O 2-27.

Edema bilateral crnico de la extremidad inferior

MECANISMO
Presin hidrosttica capilar alta

CAUSAS
Insuciencia venosa; una sensacin pesada y dolorosa que empeora conforme pasan los das; edema marrn CHF, pericarditis constrictiva Compresin IVC (tumor, obstruccin, ganglios linfticos) Embarazo Filariosis (obstruccin de los ganglios linfticos por Wuchereria bancrofti y Brugia malayi) Frmacos (afecta la sal): NSAID, glucocorticoides, estrgenos

Permeabilidad capilar en aumento Presin onctica disminuida

Mixedema hipotiroideo, frmacos (bloqueadores de los canales de calcio, hidralazina), vasculitis Sndrome nefrtico, enteropata de prdida de protenas, cirrosis, desnutricin

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

DIAGNSTICO

A menudo, la causa se puede determinar sin pruebas diagnsticas. Dependiendo de la historia clnica y del examen fsico, obtener un ecocardiograma, UA para protena, enzimas hepticas y radiografa abdominal y plvica. Doppler de la extremidad inferior.

TRATAMIENTO

Tratar las causas subyacentes, incluyendo la interrupcin de frmacos que estn contribuyendo al sntoma. Utilizar medias de soporte. Realizar modicaciones del estilo de vida (disminuir la sal) y elevar las piernas. Ciruga para las varices.
TICA M DICA

Se basa en un grupo de principios fundamentales que deben guiar hacia la mejor prctica:

Benecio: debe beneciar a su paciente. Sin dao: no daar a su paciente. Justicia: la distribucin equitativa de los recursos dentro de una poblacin. Autonoma: el derecho del paciente a la autodeterminacin del cuidado de la salud. Fidelidad: un quinto principio propuesto: informacin conable al paciente.
SALU D E N HOMOSEXUALES Y LESBIANAS

Las prcticas sexuales y la falta de orientacin determinan el riesgo de infecciones y cnceres. Se debe recordar que es posible que los pacientes con relaciones homosexuales hayan tenido relaciones heterosexuales en el pasado (y viceversa), por lo que sigue siendo un riesgo para ciertas enfermedades. 55

Riesgos

Existe un alto riesgo de cncer anal en homosexuales, especialmente en aquellos que son positivos a VIH. Hay una disminucin de riesgo de cncer cervicouterino y de HPV entre lesbianas; sin embargo, los antecedentes de sexo con varones ponen a las lesbianas en un nivel de riesgo mayor de cncer cervicouterino que las mujeres que no tienen contacto heterosexual. Hay una disminucin en el riesgo de gonorrea, slis y clamidiosis entre mujeres que no han tenido relaciones sexuales con varones. El VIH y la hepatitis B aumentan entre los varones que tienen relaciones sexuales con otros varones.

Examen

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

En varones: Pruebas de deteccin para VIH y HBV. Uretritis: pruebas de deteccin para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Proctitis: pruebas de deteccin para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HSV y slis Ofrecer vacunas contra HBV y HAV. Prueba de Papanicolaou anal: en homosexuales positivos para VIH, esta prueba tiene caractersticas similares a aquellas del Papanicolaou cervicouterino. En mujeres, obtener prueba de Papanicolaou si la paciente tiene actividad sexual con varones.

E STA D ST I C A

Tipos de estudios ms importantes El cuadro 2-28 resume los estudios ms importantes utilizados en el anlisis estadstico.
Enfermedad Prueba c Sn Sp a ac d bd

b d

Parmetros de prueba Los parmetros de prueba miden la utilidad clnica de la prueba. stas incluyen:

PPV NPV

a ab d dc

La sensibilidad de una prueba (Sn), PID (Positivo en Enfermedad): la probabilidad de que una prueba sea positiva en alguien con la enfermedad (p. ej., la capacidad de la prueba para identicar de manera correcta a personas que realmente tienen la enfermedad) comparada con una prueba estndar. La especicidad de la prueba (Sp), NIH (Negativo en Salud): la probabilidad de que una prueba sea negativa en alguien que no tiene la enfermedad (p. ej., la capacidad de la prueba para identicar correctamente a personas que no tienen una enfermedad), comparado con una prueba estndar. Valor predictivo positivo (PPV): la proporcin de personas cuyo resultado es positivo que tienen la enfermedad (p. ej., de todas las personas que resultan positivas, la probabilidad de que realmente tengan la enfermedad). Valor predictivo negativo (NPV): la proporcin de personas cuyo resultado es negativo que no tienen la enfermedad (p. ej., de todas las personas que resultan negativas, la probabilidad de que realmente no tengan la enfermedad). Relacin de probabilidad (LR): LR = sensibilidad/(1 especicidad), p. ej., la proporcin de los pacientes con una enfermedad, que tienen un determinado resultado sobre la proporcin de pacientes sin la enfermedad en cuestin que tienen el resultado dado (WOWO, Con o Sin). Ejemplo: una evaluacin de alta probabilidad (V/Q) tiene una LR de 14. Esto implica que una evaluacin V/Q positiva es 14 veces ms probable de verse en pacientes con embolia pulmonar que en pacientes sin ella.

56

CUADRO 2-28 .

Tipos de estudios estadsticos

TIPO DE ESTUDIO
Prueba de control aleatoria

EXPLICACIN
Intervenir asignando la exposicin a los sujetos y observando el resultado de la enfermedad

EJEMPLO
Asignar pacientes con hipertensin a que reciban uno de dos tratamientos: diurticos en comparacin con ACEI Identicar adultos obesos y seguir la evolucin de la hipertensin Identicar nios nacidos con un defecto raro de nacimiento y buscar posibles exposiciones en tero Revisar la hipertensin y obtener informacin sobre la obesidad en todas las personas observadas en las clnicas del condado de San Francisco

VENTAJAS
Los experimentos reales eliminan todas las dudas

DESVENTAJAS
Costoso

Estudio de cohorte

Identicar la exposicin de los sujetos y luego seguir hasta el resultado de la enfermedad Identicar casos y no casos de los resultados de la enfermedad antes de determinar la exposicin Identicar la exposicin y el resultado al mismo tiempo para cada sujeto en una poblacin especca

El tipo de estudio de observacin ms completo; evala mltiples exposiciones Barato; rpido; bueno para las enfermedades raras

Es posible que pase mucho tiempo antes de presentar la enfermedad

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Estudio de casos y testigos

Propenso a sesgos

Estudio transversal

A menudo informacin proveniente de encuestas

No cuenta con la facilidad de detectar la relacin temporal del resultado

Sesgo de derivacin de tiempo: el tiempo por el cual la prueba de evaluacin se adelanta a la fecha de diagnstico de la fase sintomtica comn a una fase presintomtica anterior. Esto sucede porque el tiempo entre el diagnstico y el deceso siempre ir en aumento a causa de la derivacin del tiempo (g. 2-9). Ejemplo: una nueva prueba para el cncer pancretico es capaz de detectar la enfermedad en una fase presintomtica. Desafortunadamente, el mal pronstico general de la enfermedad sigue siendo el

Aparicin de la enfermedad

Deteccin sintomtica

Muerte

Deteccin de la prueba Deteccin sintomtica

Tiempo adicional representado por sesgos de derivacin del tiempo. La muerte ocurre al mismo tiempo a pesar de la deteccin
FIGURA 2-9.

Sesgo de la derivacin del tiempo.

57

La sensibilidad y la especicidad son independientes del predominio de la enfermedad en la poblacin estudiada. El PPV y el NPV dependen del predominio de la enfermedad.

mismo. Por consiguiente, los pacientes evaluados se enteran de su enfermedad antes, y viven con la misma ms tiempo, debido a este conocimiento, sin embargo an fallecen a causa del cncer pancretico. Sesgo del tiempo: puesto que los casos varan en la fase asintomtica, la evaluacin detectar casos de enfermedades con progresin lenta (duracin mayor en la fase asintomtica), pero no los casos de progresin rpida. Ejemplo: las enfermedades tienen perodos de latencia variables segn el individuo, aunque se trate de la misma enfermedad. El sesgo de la longitud del tiempo reeja la propensin de las pruebas para la evaluacin de tumores ms lentos y menos graves. En la gura 2-10 la mamografa es capaz de detectar dos casos de cncer de mama de lento crecimiento, debido a los perodos largos que hay entre la aparicin de la enfermedad y sus sntomas, y sin embargo se pierden dos casos con cambio rpido de la aparicin hasta los sntomas (g. 2-10).

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Problemas de validez En el cuadro 2-29 se muestran los factores que pueden afectar adversamente el resultado del estudio estadstico.

Los pacientes detectados por evaluacin siempre vivirn ms que los detectados clnicamente, aun cuando la evaluacin temprana y el tratamiento no le coneren benecios debido a los sesgos de la derivacin y de la longitud del tiempo.

Pruebas de hiptesis

Valor P: un estimado cuantitativo de la probabilidad de que el resultado de un estudio pueda darse por casualidad. Un estudio con una p 0.05 signica que la probabilidad de los resultados que se dan por casualidad es 1 en 20 y por ello se considera estadsticamente signicativo. Error de tipo 1 (): la probabilidad de detectar una diferencia cuando no existe alguna (rechazo de la hiptesis nula). Error de tipo 2 (): la probabilidad de falla en la evaluacin de una diferencia cuando sta existe (falla de rechazo a la hiptesis nula).

Aparicin de la enfermedad

Mamografa

Error tipo I (alfa): existe un efecto cuando en realidad no existe.

Tiempo
F I G U R A 2-10 .

Sesgo de la longitud del tiempo.

Enfermedad Correcto Prueba Tipo I ()

Tipo II Correcto ()

58

CUADRO 2-29.

Problemas de validez de los estudios estadsticos

EXPLICACIN
Confuso Otra variable (factor de confusin) se asocia con la variable de prediccin y la variable del resultado sin estar en el camino causal

EJEMPLO
El caf como variable confusa en el MI: el tabaquismo es asociado con el consumo de caf, y el tabaquismo es una causa de MI. Esto no signica que el caf causa MI; ms bien, el caf es un elemento de confusin en este caso, ya que est asociado con el factor predisponente (tabaquismo) y el resultado (MI) sin ser causal.

Sesgos de medicin

Cuando el mtodo de medicin inadecuadamente cambia el grado de una asociacin Sesgo de alusin: autoinforme de estudios en sujetos inuidos por el conocimiento de la hiptesis del estudio Sesgo de mala clasicacin: cuando una persona sin enfermedad es clasicada errneamente en el grupo de la enfermedad o viceversa Mala clasicacin al azar: cuando los participantes son ubicados en el grupo equivocado (sea con o sin enfermedad) de manera aleatoria. Esto sesga los resultados hasta el cero Mala clasicacin no aleatoria: cuando los participantes son ubicados selectivamente en el grupo equivocado (p. ej., muchos pacientes con enfermedad son ubicados de modo errneo en el grupo testigo). Estos pueden ser hallazgos sesgados, sea cerca o lejos del cero En un estudio de casos y testigos, los pacientes de cncer pueden pensar ms que los testigos acerca de ciertas exposiciones txicas

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

Sesgos de seleccin

Los sujetos de estudio son seleccionados (o sacados) en un estudio de modo que la mala orientacin cambie el grado de disociacin

Los pacientes testigo elegidos de un hospital es ms probable que tengan comportamientos poco saludables comparados con los testigos ambulatorios

59

M E D I C I N A A M B U L ATO R I A

60

N O TA S

CAPTULO

Medicina cardiovascular
Sanjiv Shah, MD Josh Cohen, MD

Diagnstico cardaco y pruebas


Examen fsico Prueba cardiaca no cruenta Electrocardiografa Cateterismo cardaco y angiografa coronaria

63
63 69 70 71

Arteriopata coronaria
Sndromes coronarios agudos Complicaciones del infarto de miocardio agudo Choque cardigeno Angina estable crnica Estrategias de diagnstico y estratificacin de riesgos para el dolor precordial Tratamiento de la cardiopata coronaria

75
75 78 80 82 83 84

Insuciencia cardaca congestiva


Disfuncin sistlica en comparacin con disfuncin diastlica Disfuncin diastlica Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva

84
84 85 86

Miocardiopatas y miocarditis
Miocardiopata restrictiva Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata dilatada Miocarditis aguda

87
87 90 91 92

Enfermedad pericrdica
Pericarditis aguda Derrame pericrdico Pericarditis constrictiva Taponamiento cardaco

93
93 95 95 96

Electrosiologa
Taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular Fibrilacin auricular Aleteo auricular

98
98 99 100

61

Taquicardia supraventricular paroxstica Sindrome de Wolff-Parkinson-White Sncope cardaco Bradicardia Indicaciones para la electroestimulacin cardaca permanente Muerte cardaca sbita Desfibriladores cardacos implantables

101 102 104 105 106 107 108

Valvulopata
Estenosis artica Reflujo artico Estenosis mitral Reflujo mitral Prolapso de la vlvula mitral Vlvulas protsicas

109
109 110 111 112 113 114

Cardiopata congnita en adultos


Defecto del tabique interauricular Coartacin de la aorta Conducto arterioso persistente Defecto del tabique interventricular

115
115 117 118 118

Otros temas
Diseccin artica Enfermedad vascular perifrica

119
119 121

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

62

D I A G N ST I C O C A R D A C O Y P R U E B A S

Examen fsico PULSACIONES ARTERIALES

Pulsos disminuidos: enfermedad vascular perifrica ateroesclertica (escuchar soplos), y alteraciones relacionadas con el gasto cardaco bajo (p. ej., insuciencia cardaca, taponamiento cardaco y estenosis artica grave). Pulsos exagerados: reujo artico, coartacin (slo las extremidades superiores), con conducto arterioso persistente (PDA), hipertiroidismo y fstulas arteriovenosas. Pulsos asimtricos: enfermedad vascular ateroesclertica grave, diseccin artica, artritis de Takayasu, coartacin de la aorta (palpar en busca de pulsos femorales tardos cuando se comparan con los pulsos radiales). Pulsaciones carotdeas: Trazo ascendente retrasado: estenosis artica. Pulso en mira (bisferiens): dos picos palpables durante la sstole: ocurre en la estenosis artica mixta y el reujo artico, como tambin en la miocardiopata hipertrca. Pulso dicroto: dos picos palpables (uno en la sstole y uno en la distole): ocurre con ms frecuencia en pacientes jvenes con insuciencia cardaca grave y una fraccin de expulsin muy baja (p. ej., miocardiopata dilatada ocasionada por el alcoholismo). Pulsos perifricos: Pulso de Corrigan (martillo de agua): ocurre en el reujo artico crnico, hemodinmicamente signicativo. Se caracteriza por el aumento y el descenso rpidos del pulso radial, acentuado por la elevacin de la mueca. Pulso paradjico: se dene como la disminucin de la BP 10 mmHg durante la inspiracin normal. Ocurre en el taponamiento cardaco, en la pericarditis constrictiva, en el asma grave y en la COPD. Pulso alterno: amplitud alterna con cada segundo latido. Ocurre en la insuciencia cardaca sistlica grave. Vase gura 3-1 para las ilustraciones de las formas de onda del pulso arterial.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Pulso hipocintico

Pulso dbil y lento

Pulso hipercintico

Pulso en mira

Pulso dicroto

Pulso alternante

S
F I G U R A 3 -1.

Formas de onda del pulso arterial.

(Adaptada, con autorizacin, de Fuster V et al [eds]. Hursts the Heart, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

63

PULSACIONES VENOSAS

Pulsaciones venosas yugulares normales: Onda a: sstole auricular. Onda c: cierre de la vlvula tricspide. Descenso x: relajacin auricular. Onda v: sstole ventricular (con llenado venoso pasivo de la aurcula). Descenso y: abertura de la vlvula tricspide con vaciado rpido de la aurcula derecha. Caractersticas anormales de pulsaciones venosas yugulares (g. 3-2): Ondas a can: disociacin auriculoventricular (AV) (la aurcula se contrae contra una vlvula tricspide cerrada). Onda a larga: estenosis tricuspdea, hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar. Ondas a ausentes: brilacin auricular (AF). Onda cv larga: reujo tricuspdeo. Descenso y rpido: pericarditis constrictiva, miocardiopata restrictiva. Descenso y romo: taponamiento cardaco.

SOPLOS CARDACOS En el cuadro 3-1 se ilustra el diagnstico diferencial de la valvulopata. El cuadro 3-2 muestra el efecto de varios tratamientos en los soplos sistlicos. TONOS CARDACOS

S1:

Denota el cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Disminuye con la disfuncin sistlica ventricular izquierda grave, con el reujo mitral y con un intervalo PR largo. Se acenta con la estenosis mitral, el intervalo PR corto y el mixoma auricular. Denota el cierre de las vlvulas artica y pulmonar. En corazones normales, el componente artico (A2) se presenta antes del componente pulmonar (P2). El A2 disminuye en estenosis artica grave. Divisin siolgica: el tiempo entre A2 y P2 se ampla durante la inspiracin.

S2:

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Estenosis tricuspdea a v

Pericarditis constrictiva a v

Reflujo tricuspdeo c v

D Bloqueo AV completo
A ac v A

E Fibrilacin auricular
c v x y

FIGUR A 3-2 .

Formas de onda del pulso venoso yugular anormal.

(Adaptada, con autorizacin, de Fuster V et al [eds]. Hursts the Heart, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

64

C UA D R O 3 -1.

Diagnstico diferencial de la valvulopata

ESTENOSIS
MITRAL

REFLUJO
MITRAL

ESTENOSIS
ARTICA

REFLUJO
ARTICO

ESTENOSIS
TRICSPIDE

REFLUJO
TRICUSPDEO

Inspeccin

Enrojecimiento malar, masa precordial y pulsaciones difusas en pacientes jvenes

Por lo general, es prominente y con un impulso apical hiperdinmico hacia la izquierda de la lnea media clavicular (MCL)

Punto sostenido de impulso mximo (PMI); onda auricular de llenado prominente

PMI hiperdinmico al costado izquierdo de la MCL y abajo. Pulsaciones carotdeas visibles

Onda a gigante en el pulso yugular con ritmo sinusal. A menudo la piel es de un color aceitunado (una mezcla entre ictericia y cianosis local) Frmito mesodiastlico entre el borde esternal inferior izquierdo y el PMI. Pulsaciones presistlicas del hgado (nicamente el ritmo sinusal)

Vlvula v grande en el pulso yugular

Palpacin

Sensacin de toquecitos en el rea de posible PMI. Frmito sistlico mesodiastlico o presistlico en el vrtice. Pulso reducido. Pulsacin ventricular derecha en el tercio del espacio izquierdo o un quinto intercostal (ICS) paraesternal cuando se presenta la hipertensin pulmonar Chasquido fuerte M1. Un chasquido de abertura seguido de un S2 en el borde izquierdo externo o en el vrtice. La AF es comn. La presin arterial es normal

PMI forzoso, enrgico: frmito sistlico en PMI. Pulso normal, pequeo o apenas colapsado

Potente PMI a la izquierda y ligeramente por debajo del MCL. Frmito sistlico en el rea de la aorta, escotadura esternal o cartidas. Pulso carotdeo pequeo y en leve aumento

Impulso del vrtice forzado y desplazado de modo signicativo hacia la izquierda y hacia abajo. Pulsos carotdeos prominentes. Pulsos rpidos en aumento y tambin en decremento

Pulsacin ventricular derecha. En ocasiones hay un frmito sistlico en el reborde esternal inferior izquierdo. Pulsaciones sistlicas del hgado

Sonidos cardacos, ritmos y presin arterial

El M1 es normal o escondido en el soplo. Tono cardaco tercero prominente. La AF es comn. La presin arterial es normal. Puede haber chasquidos mesosistlicos

A2 normal suave o ausente. Divisin paradjica de S2 si se escucha el A2. S4 prominente. La presin arterial es normal, o la presin sistlica es normal con la diastlica alta

S1 normal o El S1 es muy a reducido. El A2 menudo fuerte es fuerte. La presin del pulso es amplia con presin diastlica < 60 mmHg

La AF por lo general est presente

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

SOPLOS Ubicacin y transmisin Localizado o cerca del vrtice. Rara vez, un soplo diastlico corto (Graham Steell) en el borde izquierdo inferior esternal en la hipertensin pulmonar grave Ms fuertes en PMI. Transmitidos a la axila izquierda y la regin infraescapular izquierda. Con disfuncin del msculo papilar posterior, pueden transmitirse a la base ICS segundo derecho paraesternal en el vrtice, que se escucha en las cartidas y, ocasionalmente, en el rea interescapular Diastlica: ms fuerte en el borde esternal izquierdo entre el tercero y cuarto ICS. Se escucha en la zona artica y en el vrtice. Se asocia con el soplo mesodiastlico de tono bajo en el vrtice (Austin Flint) en la enfermedad no reumtica Del tercero al quinto ICS a lo largo del borde esternal izquierdo fuera del vrtice Como para la estenosis tricuspdea

65

C UA D R O 3 -1.

Diagnstico diferencial de la valvulopata (continuacin)

ESTENOSIS
MITRAL

REFLUJO
MITRAL

ESTENOSIS
ARTICA

REFLUJO
ARTICO

ESTENOSIS
TRICSPIDE

REFLUJO
TRICUSPDEO

Calendario

Inicio de un chasquido de abertura (mesosistlico) con acentuacin presistlica si se encuentra en el ritmo sinusal. El Graham Steell empieza con el P2 (protodistole)

Pansistlica: empieza con un M1 y termina con un A2 o despus de ste. Es posible que sea sistlica tarda en la disfuncin muscular papilar Soplido; de tono alto: a veces spero o musical

Mesosistlica: empieza despus del M1 y termina antes del A2, alcanzando una intensidad mxima en la mesosstole

Comienza inmediatamente despus del segundo tono artico y termina antes del primer tono

Como para la estenosis mitral

Como para el reujo mitral

ndole

Ruidos de tono bajo; el soplo presistlico se mezcla con el M1 fuerte y termina con un A2 o despus de ste. Es posible que sea protosistlico en la disfuncin del msculo papilar Despus del ejercicio, hay una reclinacin lateral izquierda. El dispositivo del ruido torcico se aplica moderadamente

spero, duro

Soplido, a menudo dbil

Como para el reujo mitral

Soplido, estridente o musical

Condiciones auscultatorias ptimas

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Despus del ejercicio; pieza torcica del diafragma. En el prolapso, las evidencias son ms claras cuando el paciente est de pie Aurcula y ventrculo izquierdos agrandados

El paciente en descanso, inclinado hacia adelante; respiracin retenida en espiracin total

El paciente doblado hacia adelante; la respiracin retenida en espiracin

El soplo es generalmente ms alto y en su mximo durante la inspiracin. El paciente est reclinado

El soplo se vuelve ms fuerte durante la inspiracin

Rayos X

Borde cardaco izquierdo enderezado. La aurcula izquierda grande est formando una depresin sobre el esfago. Elevacin de tronco principal izquierdo del bronquio. Ventrculo derecho grande y arteria pulmonar agrandados si hay hipertensin pulmonar. A veces se puede observar calcicacin en la vlvula mitral. Ondas P amplias en derivaciones estndar; fase negativa amplia del P difsico en V1. Si hay hipertensin pulmonar, hay ondas P altas en el pico, desviacin del eje derecho o hipertroa ventricular derecha (RVH)

Hipertroa ventricular izquierda (LVH) concntrica. Aorta ascendente prominente; toquido pequeo. La calcicacin de la vlvula es muy comn

Agrandamiento ventricular izquierdo de moderado a grave. Toquido artico prominente

nicamente la aurcula izquierda est agrandada

Ventrculo y aurcula derechos agrandados

Electrocardiografa

Desviacin del eje izquierdo o LVH franca. Las ondas P son amplias, altas y con golpeteo en las derivaciones estndar. Fase negativa amplia en la P diastlica en V1

LVH

LVH

Ondas P altas y en su mximo. Eje normal.

El eje derecho est como siempre

66

C UA D R O 3 -1.

Diagnstico diferencial de la valvulopata (continuacin)

ESTENOSIS
MITRAL

REFLUJO
MITRAL

ESTENOSIS
ARTICA

REFLUJO
ARTICO

ESTENOSIS
TRICSPIDE

REFLUJO
TRICUSPDEO

ECOCARDIOGRAFA
Modo M Vlvula mitral engrosada e inmvil con hojuelas anteriores y posteriores movindose al mismo tiempo. Bajada lenta del llenado diastlico temprano, agrandamiento auricular izquierdo y ventrculo izquierdo de normal a pequeo Vlvula mitral engrosada en la enfermedad reumtica; prolapso de la vlvula mitral; hojuelas ya sea sacudidas o en estado vegetativo. Ventrculo izquierdo agrandado con funcin normal, por arriba de lo normal o T Misma que el modo M pero ms conable Ecos densos y persistentes de la vlvula artica con excursin precaria de las hojuelas; LVH con funcin contrctil intacta Vibraciones diastlicas de las hojuelas anteriores de la vlvula mitral y del tabique; cierre temprano de la vlvula mitral cuando la condicin es grave; ventrculo izquierdo dilatado con contractilidad normal o T Lo anterior ms puede disminuir el estado vegetativo en la endocarditis, en la vlvula bicspide y en la dilatacin de la raz Demuestra un reujo y de manera cualitativa se considera grave. Engrosamiento de la vlvula tricspide; pendiente disminuida del llenado diastlico temprano de la vlvula tricspide. La vlvula mitral es generalmente anormal Ventrculo derecho agrandado: vlvula prolapsada; la vlvula mitral es generalmente anormal

Bidimensional

Tamao mximo del oricio diastlico reducido; aparato subvalvular acortado; engrosamiento variable de las otras vlvulas

Lo anterior ms dilatacin posestentica de la aorta, acceso restringido de las hojuelas articas y vlvula artica bicspide en 30% c de velocidad del ujo transvalvular, teniendo como resultado un gradiente calculado. Los estimados del rea de la vlvula se hacen usando una ecuacin de continuidad

Lo anterior ms engrosamiento de la aurcula derecha

Lo mismo que la anterior

Doppler

Presin prolongada la mitad del tiempo a lo largo de la vlvula mitral; signos indirectos de hipertensin pulmonar

Flujo de reujo trazado en la aurcula izquierda; signos indirectos de hipertensin pulmonar

Presin prolongada de la mitad del tiempo a lo largo de la vlvula tricspide

Flujo regurgitante registrado en la aurcula derecha y la vena cava; se determina la presin sistlica de ventrculo derecho

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Reproducido, con permiso, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:318-320.

Divisin normal con P2 intenso: hipertensin pulmonar. Divisin ja: defecto del tabique interauricular (ASD). Divisin amplia: bloqueo de rama derecha (RBBB). Divisin paradjica: aumento de la divisin con la espiracin. Entre las causas estn estenosis artica, bloqueo de rama izquierda (LBBB), ritmo pausado y disfuncin sistlica ventricular izquierda. Un sonido de bajo tono que se escucha en la distole justo despus de S2. Resultado de la limitacin repentina del ujo de sangre durante el llenado ventricular. Puede ser un hallazgo normal en adultos jvenes saludables. Anormal en ancianos: sugiere una ampliacin del ventrculo y por lo general es causado por la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y/o reujo mitral hemodinmicamente considerable. 67

S3:

CUADRO 3-2 .

Efectos de distintas intervenciones en los soplos sistlicos

MIOCARDIOPATA
OBSTRUCTIVA

ESTENOSIS
ARTICA

REFLUJO
MITRAL

PROLAPSO
MITRAL

INTERVENCIN
Valsalva Posicin erguida Sujecin con la mano o cuclillas Posicin supina con las piernas levantadas Ejercicio Nitrato de amilo Isoproterenol

HIPERTRFICA

c c

T co4

To4 To4

coT c

To4

co4

c cc cc

To4 c c

T T T

c c c

c = aumentado; c c = visiblemente aumentado; T = disminuido; 4 = sin cambio. Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:321. Modicado de Paraskos JA, Combined valvular desease. In Dalen JE, Alpert JS (eds). Valvular Heart Disease, 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1987.

S4: Un sonido de bajo tono que se escucha en la distole, justo antes del S1. Coincide con la sstole auricular (patada auricular). Ocurre como resultado de la rigidez del ventrculo izquierdo con aumento del llenado ventricular durante la sstole auricular. Un hallazgo normal con el avance de la edad, debido a la prdida de distensibilidad ventricular. Las causas patolgicas incluyen hipertensin prolongada, estenosis artica, miocardiopata hipertrca y otras causas del ventrculo izquierdo rgido. Ausente en la AF. Chasquidos sistlicos: Chasquido de expulsin artica: sonido de alta frecuencia en la protosstole. Ocurre con el establecimiento de estenosis artica, reujo artico y de dilatacin de la raz artica (p. ej., aneurisma de la aorta ascendente, hipertensin general de vieja fecha). Chasquido de expulsin pulmonar: sonido de alta frecuencia en la protosstole. Disminuye en intensidad durante la inspiracin; ocurre durante el establecimiento de estenosis pulmonar y de hipertensin pulmonar. Chasquido mesosistlico: sonido de alta frecuencia que ocurre en el medio de la sstole. En la mayor parte de los casos es ocasionado por el prolapso de la vlvula mitral; no se debe relacionar con el soplo sistlico. Ruidos diastlicos adicionales: Chasquido de abertura: sonido de alta frecuencia de la protodistole, causado en la mayora de los casos por estenosis mitral. Golpeteo pericrdico: sonido de baja frecuencia ocasionado por la terminacin repentina del llenado ventricular en la protodistole durante el establecimiento de la pericarditis constrictiva. Ruido del tumor: en ocasiones, se escucha en pacientes con mixoma auricular.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

68

Prueba cardaca no cruenta PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA SINFIN (ETT)

Prueba de deteccin programada para pacientes con sntomas que sugieren CAD que tienen un ECG normal en reposo y la capacidad de llevar a cabo pruebas de ejercicio enrgico. El ejercicio aumenta la demanda de O2 miocrdico y desenmascara la reserva reducida de ujo coronario, en pacientes con estenosis coronaria hemodinmicamente signicativa. La depresin del segmento ST (especialmente si es horizontal o inclinado hacia abajo) tiene alta sensibilidad y especicidad para la CAD si el latido cardaco mximo es de cuando menos 85% del ritmo mximo estimado (220 edad). Positivos falsos: ms comn en mujeres y en aqullos con dolor precordial atpico, sin dolor precordial y anemia. Negativos falsos: ms comn en pacientes con CAD preexistente. Un descanso anormal del ECG (p. ej., digoxina o LVH) que puede reducir la sensibilidad y la especicidad de los resultados.

ECOCARDIOGRAFA

Modalidad de ultrasonido no cruento utilizado para identicar anomalas anatmicas del corazn y los grandes vasos, para valorar el tamao y la funcin de las cavidades cardacas y para evaluar la funcin valvular. Las anomalas de movimiento de la pared ventricular izquierda regional en reposo (hipocinesia, acinesia) sugieren cardiopata isqumica. La distribucin de las anomalas del movimiento de la pared sugiere que la coronaria es la causa. Ecocardiografa de esfuerzo: utilizada para determinar las anomalas de movimiento de la pared regional en pacientes con ecocardiografas de reposo normales y signos o sntomas de cardiopata isqumica. Esfuerzo con ejercicio o dobutamina. Doppler: utilizado para investigar el ujo sanguneo en el corazn y en los grandes vasos. Muy til en la deteccin de ujo sanguneo estentico o por reujo a travs de las vlvulas, como tambin de cualquier va anormal dentro del corazn. Las velocidades del Doppler, a travs de una vlvula, se pueden convertir en gradientes de presin. El gasto cardaco y la informacin del gradiente de presin pueden ser usados para calcular las reas de la vlvula estentica. Estudio de burbuja: inyeccin de solucin salina normal agitada para diagnosticar derivaciones de derecha a izquierda. Hay que considerar un agujero oval permeable si las burbujas uyen directamente de la aurcula derecha a la izquierda; considerar la derivacin intrapulmonar con aspecto retardado de burbujas en la aurcula izquierda. Ecocardiografa transesofgica (TEE): sonda de ultrasonido pequea colocada en el esfago, que permite obtener imgenes de mayor resolucin de las estructuras cardacas posteriores. Las indicaciones comunes incluyen la deteccin de trombos de la aurcula izquierda, la vegetacin valvular, y la diseccin artica torcica.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

ESTUDIOS DE IMAGEN DE PERFUSIN DEL MIOCARDIO

Estudio de medicina nuclear que busca la presencia y distribucin de reas de isquemia miocrdica, con base en diferencias en la perfusin del miocardio. Se utilizan el ejercicio o el esfuerzo farmacolgico (dipiridamol o adenosina), para inducir una vasodilatacin coronaria, lo que aumenta el ujo al miocardio, perfundido por las coronarias saludables, pero que no puede aumentar el ujo en la distribucin de estenosis hemodinmicamente signicativa. Las imgenes de perfusin muestran defectos en reas en donde el ujo sanguneo es relativamente reducido. Si un defecto de perfusin en la imagen inicial (esfuerzo) mejora sobre la base de la repeticin de imgenes (reposo) despus de 3 a 24 horas, el rea se considera an viable (es un defecto reversible). 69

Un defecto jo sugiere tejido miocrdico con cicatriz. Se pueden realizar imgenes de redistribucin despus de 24 horas para buscar reas adicionales del miocardio viable.

Electrocardiografa (ECG)

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Dimensiones (una caja pequea): altura: 0.1 mV 1 mm; duracin: 40 ms 1 mm. Frecuencia: la tasa normal es de 60 a 100 bpm. Eje QRS: el eje normal es 30 a 90. Un eje 30 es una desviacin del eje izquierdo; un eje > 90 es una desviacin del eje derecho. Se debe utilizar QRS en las derivaciones I y II para determinar el eje. Detenido en el I y II eje normal; detenido en I y hacia abajo en II desviacin del eje izquierdo; hacia abajo en I y hacia arriba en II desviacin del eje derecho; hacia abajo en I y II desviacin del eje extremo. El diagnstico diferencial de las desviaciones del eje (en orden de probabilidad) se resume en el cuadro 3-3. Intervalos: PR: normal 120 a 200 ms (3-5 pequeas cajas). QRS: anormal 120 ms ( 3 pequeas cajas). QT: normal 1/2 intervalo RR (empricamente). QTc: anormal 440 ms. Anormalidad de la aurcula derecha (slo se requiere un criterio): Derivacin II: P 2.5 mm (altura de la onda P 2.5 pequeas cajas). Derivacin V1: P 1.5 mm (altura de la onda P 1.5 pequeas cajas). Anormalidad de la aurcula izquierda (slo se requiere un criterio): Derivacin II: P 120 ms con cortes separados por una pequea caja. Derivacin V1: la onda P tiene una desviacin terminal negativa es decir 40 ms por 1 mm (una caja pequea por una caja pequea). LVH: hay numerosos criterios, tres de los cuales se enumeran a continuacin. Todos son especcos pero insensibles, as que alcanzar un criterio es suciente para LVH en pacientes 35 aos de edad. La especicidad disminuye signicativamente en pacientes ms jvenes (aquellos 35 aos). RaVL 9 mm (mujeres), 11 mm (varones). RaVL SV3 20 mm (mujeres), 25 mm (varones). SV1 (RV5 o RV6) 35 mm. RVH: los siguientes hallazgos sugieren RVH (hay algunos ms). Desviacin del eje derecho. RV1 SV6 11 mm (o simplemente buscar la onda profunda S en V6). Relacin R:S 1 en V1 (en ausencia de RBBB o MI posterior). RBBB (g. 3-3). QRS 120 ms. Onda S amplia en I, V5 y V6.

CUADRO 3-3.

Diagnstico diferencial de las desviaciones del eje

EJE DERECHO
RVH MI lateral o anterolateral Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) con paso de la pared libre lateral izquierda Bloqueo fascicular posterior izquierdo

EJE IZQUIERDO
Bloqueo fascicular anterior izquierdo MI inferior WPW con paso posteroseptal

COPD

70

V1
Normal

V6

R R RBBB

T S

q S

LBBB

T
FIGUR A 3-3.

Bloqueo de rama.

(Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1315.)

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Onda R secundaria (R) en derivacin precordial derecha, con R ms grande que la R inicial (buscar orejas de conejo en V1 y V2). LBBB (g. 3-3). QRS 120 ms, amplia onda R en I y V6, amplia onda S en V1 y eje normal o QRS 120 ms, amplia onda R en I, amplia onda S en V1, RS en V6 y desviacin del eje izquierdo. Bloqueo fascicular izquierdo anterior: hay diferentes criterios para el bloqueo fascicular izquierdo anterior: El eje es ms negativo que 45. Q en aVL y el tiempo desde la aparicin de QRS hasta el mximo de la onda R es 0.05 s. Tambin buscar Q en derivacin I y S en derivacin III. Bloqueo fascicular posterior izquierdo: debe excluir MI, RVH y RBBB anterolateral: el eje 100 y Q en derivacin III; S en patrn de derivacin I. La gura 3-4 ilustra el aspecto en ECG de un margen de alteraciones mdicas y efectos de frmacos. El cuadro 3-4 resume la taquicardia compleja.

Cateterismo cardaco y angiografa coronaria INDICACIONES DE CATETERISMO CARDACO Las indicaciones incluyen la insuciencia cardaca, hipertensin pulmonar, presunta enfermedad valvular y cardiopatas congnitas; tambin se lleva a cabo para valorar la gravedad de la enfermedad y para guiar el tratamiento correspondiente. El cuadro 3-5 enumera las contraindicaciones del cateterismo cardaco; el cuadro 3-6 esboza las caractersticas de los pacientes relacionadas con la mortalidad creciente, derivadas del procedimiento. 71

Hipopotasiemia

Hipotermia

Exceso de quinidina

Sobredosis tricclica

Hemorragia subaracnoidea

FIGURA 3-4.

Manifestaciones electrocardiogrcas de las distintas enfermedades mdicas y del efecto de los frmacos.

(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E [ed]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

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INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFA CORONARIA

Programada (diagnstica): para pacientes con CAD identicada o presunta que son candidatos a la revascularizacin coronaria. Primaria: tratamiento de reperfusin inicial para MI agudo de la elevacin del segmento ST (STEMI). Rescate: despus de una tromblisis deciente (si hay dolor precordial y/o 50% de disminucin de la elevacin del segmento ST 60 a 90 minutos despus de la tromblisis).

ENDOPRTESIS CORONARIAS

Actualmente es la pauta de cuidado de tratamiento de CAD. Los pacientes con endoprtesis coronarias deben ser tratados con cido acetilsaliclico y clopidogrel por al menos cuatro semanas para endoprtesis sin metal y al menos 3 a 6 meses para endoprtesis de elusin de frmacos. Si no hay contraindicaciones, continuar con el clopidogrel por un ao despus de la endoprtesis, lo que reduce el riesgo de muerte e MI. Se debe evitar la carga de clopidogrel antes del proceso, si existe la posibilidad de que el paciente sea sometido a derivacin coronaria (CABG) en los siguientes 5 a 7 das (asociado con el aumento de complicaciones por hemorragia). Las endoprtesis de elucin de medicamento disminuyen la incidencia de reestenosis con los agentes antiproliferativos (p. ej., sirolimo y paclitaxel), pero requieren un tratamiento ms prolongado con clopidogrel.

72

CUADRO 3-4.

Taquicardia de complejo amplio

Criterios ECG que favorecen la taquicardia ventricular:

1. Disociacin AV 2. Anchura del QRS: 0.14 s con conguracin RBBB 0.16 s con conguracin LBBB 3. Eje QRS: desviacin del eje izquierdo con morfologa RBBB Desviacin extrema del eje izquierdo (eje noroeste) con morfologa LBBB 4. Concordancia de QRS en las derivaciones precordiales 5. Patrones morfolgicos del complejo QRS RBBB: complejo monofsico o difsico en V1 RS (slo con la desviacin del eje izquierdo) o QS en V6

V1

V6

LBBB: onda R amplia en V1 o V2 0.04 s Inicio del QRS al nadir de la onda S en V1 o V2 0.07 s Grado de la pendiente de la onda S en V1 y V2 Onda Q en V6

V1 o 2 0.04 0.07

V6

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Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1352.

COMPLICACIONES DE LAS CORONARIAS DURANTE LA INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA (PCI)


Microembolizacin distal de la coronaria (5%). Perforacin del vaso o diseccin (1%). Cierre brusco ( 1% con las endoprtesis): de todos los casos, 75% ocurre minutos despus de la angioplastia, y 25% dentro de las 24 horas. Se debe por lo general a la diseccin o trombosis. Un 33% tiene complicaciones isqumicas mayores, lo que requiere de la revasculizacin urgente. Oclusin trombtica subaguda de la endoprtesis coronaria (1 a 4%) dentro de 2 a 14 das: a menudo culmina en un MI o en la muerte. Reestenosis gradual: se dene como 50% de estrechamiento del dimetro luminal dentro de 1 a 6 meses. Existe un riesgo menor de reestenosis dentro de las derivaciones con endoprtesis de elucin de frmacos.

OTRAS COMPLICACIONES

Sangrado retroperitoneal. Hematoma de la arteria femoral, seudoaneurisma o formacin de fstula. 73

CUADRO 3-5.

Contraindicaciones relacionadas con el cateterismo cardaco y la angiografa

Irritabilidad ventricular no controlada: aumento del riesgo de taquicardia ventricular y brilacin durante el cateterismo, si la irritabilidad ventricular no est bajo control. Hipopotasiemia no corregida o toxicidad digital. Hipertensin no corregida: predispone a la isquemia miocrdica y/o a la insuciencia cardaca durante la angiografa. Enfermedad febril intercurrente. Insuciencia cardaca descompensada: especialmente en edema pulmonar agudo, a menos que se pueda aplicar el cateterismo con pacientes enderezados. Estado anticoagulado: tiempo de la protrombina 18 s. Alergia intensa a un agente radiogrco de contraste. Insuciencia renal grave, anuria, o ambas: a menos que se planee una dilisis para retirar el lquido y la carga radiogrca de contraste.

Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1328.

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CUADRO 3-6

Caractersticas de los pacientes relacionadas con aumento de la mortalidad a partir del cateterismo cardaco

Edad: lactantes ( 1 mes) y los mayores ( 85 aos) se encuentran en mayor riesgo de muerte durante el cateterismo cardaco. Las mujeres mayores parecen estar en mayor riesgo que los varones mayores. Clase funcional: I-II. la mortalidad en pacientes clase IV es 10 veces mayor que en los de clase

Gravedad de la obstruccin de las coronarias: la mortalidad en pacientes con cardiopata coronaria principal izquierda es 10 veces mayor que la de aquellos con la enfermedad de uno o dos vasos. Valvulopata: especialmente cuando es grave y combinada con la enfermedad coronaria, asociada con un mayor riesgo de muerte en el cateterismo cardaco que con la CAD sola. Disfuncin ventricular izquierda: la mortalidad en pacientes con la fraccin de expulsin ventricular izquierda 30% en lugar de 10 veces ms que la de los pacientes con la fraccin de expulsin de 50%. Enfermedad no cardaca grave: pacientes con insuciencia renal, diabetes que requiere insulina, enfermedades cerebrovasculares avanzadas y/o vasculares perifricas, o insuciencia pulmonar grave tienen una incidencia mayor de muerte y otras complicaciones mayores a partir del cateterismo cardaco. Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1328.

74

Nefropata de contraste: por lo general ocurre 24 a 48 horas despus de la carga de contraste. La diabetes y las insuciencias renales preexistentes son los factores de riesgo ms importantes. Prevenir con hidratacin antes y despus del procedimiento. La acetilcistena, la disminucin del volumen de contraste y el contraste osmolar bajo son algunas medidas de prevencin. Enfermedad ateroemblica renal: buscar eosinolia, eosinoluria, hipocomplementemia y las complicaciones emblicas distales (dedos azules). Analaxia o reaccin alrgica a los medios de contraste: en presencia de una alergia al contraste conocida, volver a medicar con difenhidramina y esteroides. Hipertiroidismo en pacientes con enfermedad conocida o desconocida de Graves o ndulos txicos de tiroides: se puede presentar semanas a meses despus de la carga yodada de contraste.

HEMODINMICA CARDACA El cuadro 3-7 lista los valores normales de los parmetros hemodinmicos cardacos.
A RT E R I O PAT A C O R O N A R I A ( C A D )

Sndromes coronarios agudos Los sndromes coronarios agudos abarcan el STEMI, MI sin elevacin del segmento ST (NSTEMI) y la angina inestable: las causas incluyen las placas con trombosis no oclusiva (angina inestable y NSTEMI) y la oclusin trombtica de una coronaria epicrdica (STEMI). SNTOMAS Dolor precordial isqumico descrito a menudo como un dolor sordo, opresin subesternal o incomodidad del lado izquierdo acompaada de disnea y diaforesis, con irradiacin hacia abajo en direccin al brazo izquierdo o hacia el cuello (g. 3-5).

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EXAMEN La isquemia aguda puede asociarse a S4. La disfuncin sistlica isqumica puede ser la causa del edema pulmonar y de un S3. Es poco comn la elevacin de la pulsacin venosa yugular en ausencia de la participacin del ventrculo derecho. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Diseccin artica, embolia pulmonar, pericarditis aguda, neumotrax a tensin. DIAGNSTICO

Se basa esencialmente en factores de riesgo y en un ECG inicial, durante el dolor precordial. En pacientes con dolor precordial, el objetivo inicial es descartar un STEMI que requiera tratamiento de reperfusin inmediata. En pacientes sin la elevacin del segmento ST, las enzimas cardacas determinarn si los pacientes tienen un NSTEMI o una angina inestable.

TRATAMIENTO

La reperfusin inmediata es el objetivo del STEMI. La PCI primaria es la mejor, si se encuentra disponible. La trombosis farmacolgica se considera tambin un tratamiento de primera lnea si se administra en las primeras 12 horas de la aparicin del dolor precordial (especialmente en los centros mdicos que no tienen acceso a una PCI las 24 horas).

75

C UA D R O 3 -7.

Valores normales de los parmetros cardacos hemodinmicos

PARMETRO
Presiones (mmHg) Arterial general Sistlica y diastlica mxima Media Ventrculo izquierdo Sistlica mxima y telediastlica Aurcula izquierda (o capilar en cua) Media Onda a Onda v Arteria pulmonar Sistlica mxima y telediastlica Media Ventrculo derecho Sistlica mxima y telediastlica Aurcula derecha Media Onda a Onda v Resistencias [(dins)/cm5] Resistencia vascular perifrica Resistencia vascular pulmonar ndice cardaco [(L/min)/m2] ndice de consumo de O2 [(L/min)/m2] Diferencia de oxgeno arteriovenoso (ml/L)

VALORES

100-140/60-90 70-105

100-140/3-12

2-10 3-15 3-15

15-30/4-12 9-18

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15-30/2-8

2-8 2-10 2-10

700-1 600 20-130 2.6-4.2 110-150 30-50

Reimpreso, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1329.

76

Tratamiento mdico para el NSTEMI y la angina inestable: cido acetilsaliclico, bloqueadores , ACEI y peso molecular bajo o heparina no fraccionada. La adicin de inhibidores de clopidogrel y glucoprotena IIB/IIA debe ser considerada para pacientes de alto riesgo. Hay cada vez ms evidencia que apoya la estrategia enrgica temprana (cateterismo cardaco en las primeras 48 horas), para pacientes moderados hasta de alto riesgo, que presentan sndromes coronarios agudos. Los pacientes con angina recurrente, los biomarcadores cardacos altos o depresin del segmento ST deben ser considerados para la angiografa coronaria temprana.

COMPLICACIONES

Tratamiento tardo: arritmias isqumicas (VT/VF); extensin del infarto que tiene como resultado la insuciencia cardaca crnica. Complicaciones de la tromblisis y regmenes enrgicos de anticoagulacin/antiplaquetarios: apopleja hemorrgica, hemorragia GI, hemorragia retroperitonal espontnea. Complicaciones hemodinmicas del MI agudo: vase cuadro 3-8.

Lista para las vas de evaluacin del dolor torcico para descartar MI
Metas: ED Valorar probabilidad de CAD Alta/ probabilidad intermedia Dolor precordial, baja probabilidad de isquemia Dolor atpico

Monitorear la isquemia de reposo Descartar el MI

Dolor recurrente + ECG/ marcador

Observar los marcadores 0, 6 h ECG para el dolor Dolor no recurrente: ECG/ marcadores

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+ ETT Descartar CAD ED/ unidad de observacin

ETT (+/ estudios de imagen)

ETT

Alta rpida

Admitir a UA/NSTEMI Va Rx

Alta hospitalaria Seguimiento a MD

FIGURA 3-5.

Evaluacin de diagnstico de pacientes que presentan posible UA/NSTEMI.

(CAD, cardiopata coronaria; ECG, electrocardiograma; ED, departamento de urgencias; ETT, prueba de tolerancia al ejercicio: MI, infarto de miocardio.) (Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL [ed]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.)

77

CUADRO 3-8.

Complicaciones hemodinmicas del MI agudo

NDICE CARDACO TRASTORNO


No complicado Hipovolemia

PCWa (mmHg)
18 15

BP SIMBLICA (mmHg)
100 100

([L/min]/M )
2.5 2.5

TRATAMIENTO
Bolos sucesivos de solucin salina normal. En condiciones de MI de la pared inferior, considerar el infarto ventricular derecho (especialmente si la presin auricular derecha es 10) Diurticos (p. ej., furosemida 10-20 mg IV) Nitroglicerina, pasta tpica o IV Diurticos (p. ej., furosemida 10-20 mg IV) Nitroglicerina IV (o si es hipertenso, utilizar nitroprusiato IV) SI BP 90: dobutamina IV / nitroglicerina IV o nitroprusiato de sodio Si BP 90: dopamina IV Si se acompaa de edema pulmonar: intentar la diuresis con furosemida IV; puede ser limitado por la hipotensin Si se presenta un nuevo soplo sistlico, considerar el VSD agudo o el reujo mitral

Sobrecarga de volumen

2.5

20

100

Insuciencia ventricular izquierda

2.5

20

100

Insuciencia ventricular izquierda grave

2.5

20

100

Choque cardigeno

1.8

20

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90 con oliguria y confusin

Dopamina IV Bomba con baln intraartico La angiografa coronaria puede salvar la vida

PCW = presin capilar en cua.

Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al. Harrisons Manual of Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:628.

Complicaciones del infarto de miocardio agudo EFECTO DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR (VSD)

Afecta al 1 a 2% de los pacientes con MI agudo; ocurre 3 a 7 das despus del MI. Los factores de riesgo incluyen infartos largos, enfermedad de vaso nico, circulacin colateral deciente, primer infarto y diabetes. Las mujeres mayores tambin se encuentran en riesgo creciente. Examen: soplo sistlico que irradia de izquierda a derecha sobre el precordio, que se escucha ms alto en el costado esternal bajo izquierdo. Diagnstico: ecocardiografa, cateterismo del lado derecho del corazn. Tratamiento: vasodilatadores y correccin quirrgica. Si el paciente es hipotenso, una bomba con baln intraartico (IABP) puede servir mientras se lleva a cabo la intervencin quirrgica.

ROTURA DEL MSCULO PAPILAR


Afecta el 1% de los pacientes con MI agudo; ocurre 2 a 7 das despus del MI. Los factores de riesgo incluyen MI inferior y VSD.

78

Examen: nuevo soplo sistlico, ms fuerte en el vrtice que irradia a la axila. La intensidad del soplo no se correlaciona con la gravedad del reujo mitral. Diagnstico: ecocardiografa, cateterismo del lado derecho del corazn. Tratamiento: vasodilatadores y correccin quirrgica. Si el paciente es hipotenso, una bomba con baln intraartico puede servir como tratamiento temporal hasta que se lleve a cabo la intervencin quirrgica.

ROTURA DE LA PARED LIBRE VENTRICULAR IZQUIERDA

Afecta a 1% de los pacientes con MI agudo; es la causa de hasta el 15% de los decesos debidos al MI. Ocurre entre 5 y 14 das despus del MI o antes en pacientes que reciben tromblisis. Los factores de riesgo incluyen el MI transmural, el primer MI, la enfermedad del vaso nico, la falta de colaterales, y el gnero femenino. Examen: descompensacin aguda relacionada con el taponamiento cardaco (JVP alta, pulso paradjico y sonidos cardacos disminuidos). Diagnstico: ecocardiografa, cateterismo del lado derecho del corazn. Tratamiento: pericardiocentesis y toracotoma urgentes. La rotura cardaca es una autntica urgencia quirrgica cardiotorcica.

CHOQUE CARDIGENO

Los factores de riesgo incluyen el MI anterior, diabetes y edad avanzada. Examen: buscar signos de insuciencia cardaca con hipotensin concomitante. Es comn un menor gasto urinario. Diagnstico: CRX, ecocardiografa, cateterismo de lado derecho del corazn. Tratamiento: revascularizacin, IABP, apoyo ventilatorio, dopamina/dobutamina.

ANEURISMA VENTRICULAR IZQUIERDO

Afecta de 10 - 30% de los pacientes despus de un MI agudo; la incidencia est disminuyendo en la era del PCI. Puede ocurrir de manera aguda, pero la mayor parte son crnicos y persisten por 6 semanas despus del MI. El MI anterior es un factor de riesgo. Examen: PMI amplia y difusa; puede estar presente S3. Diagnstico: ECG (ondas Q en V1-3) con elevacin del segmento ST persistente, ecocardiografa, MRI cardaca. Tratamiento: Agudo: tratar el choque cardigeno coexistente. Crnico: anticoagular con heparina/warfarina si hay trombo mural; considerar un desbrilador si la expulsin ventricular izquierda se fracciona en 35% o hay arritmias ventriculares documentadas. Prevencin: revascularizacin temprana.

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PERICARDITIS TEMPRANA

Afecta al 10% de los pacientes con MI agudo; ocurre 1-4 das despus del MI. El MI transmural es un factor de riesgo. Sntomas: el dolor empeora cuando los pacientes se encuentran supinos e irradia hacia el reborde del trapecio. Examen: roce pericrdico. Diagnstico: el ECG puede mostrar signos de pericarditis; la ecografa puede revelar derrame pericrdico.

79

Tratamiento: cido acetilsaliclico. Evitar los NSAID y los corticoesteroides (pueden interferir con la curacin del miocardio infartado). Evitar la heparina de modo que se evite el riesgo de transformacin hemorrgica pericrdica.

PERICARDITIS TARDA (SNDROME DE DRESSLER)

Afecta al 1 a 3% de los pacientes con MI agudo; se considera secundaria en relacin con la herida inmunomediada. Ocurre 1 a 8 semanas despus del MI. Examen: roce pericrdico, ebre. Diagnstico: el ECG puede mostrar signos de pericarditis; la ecocardiografa puede mostrar derrame pericrdico. Tratamiento: cido acetilsaliclico. Si 4 semanas despus del MI, pueden utilizarse los NSAID y/o los corticoesteroides.

ARRITMIAS

Pueden ocurrir en cualquier momento despus de MI. Las arritmias de reperfusin entre las 24 y 48 horas del MI por lo general no requieren tratamiento intensivo. Diagnstico: ECG, telemetra. No se recomiendan las pruebas electrosiolgicas ECG de seal promedio. Tratamiento: si la arritmia ventricular persiste 48 horas despus de MI y es signicativa en cuanto a hemodinmica y sintomatologa, es ms ecaz la implantacin de un desbrilador que los antiarrtmicos.

COMPLICACIONES ISQUMICAS

Extensin del infarto, angina posinfarto o reinfarto. Diagnstico y tratamiento: cateterismo cardaco con PCI cuando est indicado.

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COMPLICACIONES EMBLICAS

La embolia no hemorrgica ocurre en un 1% de los pacientes despus de MI. Ocurre dentro de los 10 das despus del MI. Los factores de riesgo incluyen el MI anterior, el MI largo, y el aneurisma ventricular izquierdo. Examen: depende del lugar de la embolizacin. Buscar signos de la embolia o de isquemia intestinal o de los miembros. Tratamiento: anticoagulacin con heparina/warfarina.

Choque cardigeno Ocurre en un 5-7% de los pacientes con MI agudo y es la causa principal de muerte relacionada con MI agudo. Vase gura 3-6 para el tratamiento de pacientes hipotensos con MI agudo. Las causas son las siguientes:

Disfuncin sistlica ventricular izquierda: La causa ms comn de choque cardigeno (75% de los pacientes). El STEMI causa el choque cardigeno con ms frecuencia que el NSTEMI. Insuciencia valvular grave y aguda (a menudo debida al reujo mitral agudo). MI ventricular derecho aislado. Taponamiento cardaco.

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Rotura de la pared libre ventricular izquierda. Rotura de tabique ventricular Obstruccin del infundbulo del ventrculo izquierdo (estenosis de la aorta, miocardiopata hipertrca). Obstruccin del llenado del ventrculo izquierdo (estenosis mitral, mixoma auricular izquierdo).

SNTOMAS/EXAMEN

Hipotensin (presin sistlica < 90 mmHg) o hipotensin relativa (disminucin en la presin sistlica > 30 mmHg en pacientes hipertensos crnicos). Obsrvese que algunos pacientes con insuciencia cardaca grave terminal tendrn ocasionalmente la presin baja (buscar signos de hipoperfusin en estos pacientes). Taquicardia. Hipoperfusin (cianosis, pulsos perifricos bajos) a pesar de las presiones adecuadas de llenado. Disnea. Estado mental alterado (deliro agudo). Disminucin del gasto urinario.

TRATAMIENTO

Si la causa subyacente es isqumica, proceder de inmediato a la revascularizacin (PCI o CABG).

Hipotensin (BP sistlica 90)

Bradicardia (HR 60) Tratar con atropina y/o marcapasos ? CHF* clnica s

Taquiarritmia Tratamiento antiarrtmico no Prueba de provocacin con 250 a 500 ml (repetir 1 a 2 si CHF est ausente) Sigue siendo hipotenso

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Insertar el catter en arteria pulmonar (Swan-Ganz)

PCW 20 Infusin de volumen IV para alcanzar PCW 20

PCW 20 ? MR o VSD agudos no CI 2.0 Tratamiento inotrpico (vase texto) s Tratamiento vasodilatador/ inotrpico CI 2.0 Contrapulsacin con baln intraartico

*CHF: se manifiesta con los estertores pulmonares y la distensin venosa yugular CI: ndice cardaco PCW: presin capilar en cua MR: reflujo mitral VSD: defecto del tabique interventricular FIGURA 3-6.

Acercamiento a los pacientes hipotensos con MI agudo.

(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E [ed]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

81

La revascularizacin urgente es ms importante que el tratamiento mdico en s (tromblisis). Cuidados de apoyo: vasopresores, ventilacin mecnica, contrapulsacin IABP. El tratamiento vasopresor consiste generalmente de dopamina y dobutamina. La noradrenalina puede utilizarse en los casos de hipotensin difcil de tratar. La colocacin de una IABP disminuye despus de la carga y aumenta la perfusin coronaria en la distole. Est contraindicada en pacientes con enfermedad vascular perifrica e insuciencia de la aorta hemodinmicamente signicativa. Para el choque cardigeno provocado por la isquemia, se pueden utilizar nitratos o nitroprusiato, pero nicamente con mucho cuidado. La IABP es un tratamiento ms ecaz para la isquemia coronaria en dichos pacientes. Los dispositivos de asistencia ventricular pueden servir de paliativos en el trasplante cardaco.

Angina estable crnica El sello distintivo es una incomodidad crnica y reproducible en el pecho, provocada por el ejercicio que se revela por el reposo y la nitroglicerina. A diferencia de la angina inestable y del MI, la angina estable parece tener que ver con la estenosis coronaria ja que limita la entrega de O2 del miocardio. La angina resulta cuando la demanda sobrepasa el abastecimiento. Los factores ms importantes de riesgo de CAD son la diabetes, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la hipertensin, la edad y un antecedente familiar de CAD prematura. SNTOMAS El dolor precordial isqumico se describe por lo general como sordo o de opresin subesternal o de incomodidad del lado izquierdo, acompaado de disnea y diaforesis, con irradiacin hacia abajo en direccin al brazo o al cuello. EXAMEN Ningn examen especco puede considerar o descartar la CAD como causa de un dolor precordial. DIAGNSTICO DIFERENCIAL GERD, espasmo esofgico, herpes zoster, dolor de la pared del pecho, costocondritis, vasoespasmo coronario. DIAGNSTICO

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Las estenosis que limitan el ujo, causas de la angina estable, es menos probable que sufran una rotura y causen sndromes coronarios agudos, que las placas inestables no oclusivas.

Prueba de esfuerzo no cruenta con o sin estudios de imagen (imgenes nucleares o ecocardiogrcas). El cateterismo cardaco cruento (angiografa) es la regla estndar.

TRATAMIENTO

Reduccin del factor de riesgo (cesacin del consumo de tabaco y tratamiento enrgico de hipertensin, hiperlipidemia y diabetes). Tratamiento mdico antiangina: nitratos, bloqueadores , bloqueadores del canal de calcio. Prevencin secundaria: el cido acetilsaliclico, estatinas y ACEI han demostrado reducir los problemas cardiovasculares en pacientes con CAD crnica. Revascularizacin: PCI o CABG.

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Contrapulsacin externa aumentada (EECP): utilizada en aquellos pacientes con angina, la cual es resistente a tratamientos mdicos en los cuales la revascularizacn no es posible.

COMPLICACIONES Reduccin de la calidad de vida; limitacin de las actividades cotidianas. Estrategias de diagnstico y estraticacin de riesgos para el dolor precordial EVALUACIN DE PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL

La prueba nica ms importantes en la evaluacin inicial de los pacientes con dolor precordial es el ECG (se debe obtener e interpretar dentro de los cinco minutos en los que se presenta). La historia clnica, el examen fsico y las valoraciones radiogrcas y de laboratorio deben enfocarse en excluir las causas que ponen en peligro la vida acerca de dolor precordial (cardiopata isqumica aguda, diseccin artica, pericarditis aguda, embolia pulmonar, neumotrax a tensin, rotura esofgica). Los biomarcadores CK-MB y troponinas se elevan por lo general 6 a 8 horas despus de la aparicin del dolor precordial. Las troponinas se mantienen altas por varios das; por tanto, en pacientes con MI reciente, es necesario revisar las CK-MB en busca de un MI recurrente.

TRATAMIENTO AGUDO

Todos los pacientes con dolor precordial deben recibir O2 y colocarles un IV. A menos que se contraindique, todos los pacientes con dolor precordial que se piensa tienen un origen isqumico deben recibir cido acetilsaliclico, bloqueadores , nitratos y heparina durante la evaluacin inicial.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

Todos los pacientes que se presentan con dolor precordial deben ser clasicados segn el riesgo por la presencia o ausencia de factores coronarios (p. ej., edad avanzada, hipertensin, DM, hiperlipidemia, tabaquismo, antecedente familiar de CAD prematura, insuciencia renal crnica). Conforme aumenta el nmero de factores de riesgo, la posibilidad de que el dolor precordial del paciente sea de origen isqumico tambin aumenta (aun cuando el dolor precordial sea atpico). Las directrices para las pruebas de esfuerzo son las siguientes: Los pacientes de alto riesgo con dolor precordial (p. ej., elevacin del segmento ST en ECG o la presencia de insuciencia cardaca en el establecimiento de la isquemia o biomarcadores positivos) deben proceder directamente al cateterismo cardaco. Los pacientes de bajo riesgo con altas probabilidades de isquemia (como determinado principalmente por la presencia de factores de riesgo coronarios, un antecedente de CAD, hallazgos de ECG, o un resultado positivo de troponina) deben someterse a la prueba de esfuerzo cardaco (en condiciones ptimas antes de la alta del hospital). Los pacientes con troponina alta y 2 variables de pronstico de alto riesgo (edad 65 aos, 3 factores de riesgo de CAD tradicional, CAD documentada con estenosis 50%, desviacin del segmento ST, 2 ataques de angina en las ltimas 24 horas, biomarcadores positivos, o uso de cido acetilsaliclico en la ltima semana) deben someterse a cateterismo cardaco en las siguientes 24 horas. 83

Tratamiento de la cardiopata coronaria REDUCCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo modicables como la DM, la hipertensin, la hiperlipidemia y el tabaquismo deben ser tratados de manera intensiva. Otros factores de riesgo (p. ej., la insuciencia renal crnica y el uso de la cocana) deben se materia de cuidado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

cido acetilsaliclico: disminuye la mortalidad. Administrar 81 mg diarios. Si el cido acetilsaliclico est completamente contraindicado, se puede usar con ecacia el clopidogrel. Clopidogrel: disminuye la mortalidad en pacientes que han padecido recientemente sndromes coronarios agudos y que tienen una endoprtesis coronaria. Estatinas: disminuye la mortalidad y el riesgo de fenmenos cardacos agudos. Las directrices recientes indican que la LDL debe ser 100 mg/100 ml en pacientes con un antecedente de CAD. Sin embargo, algunas pruebas recientes indican que los pacientes pueden tener un mejor resultado con niveles inferiores de LDL (las directrices ms recientes indican que la LDL debe ser 70 mg/100 ml en pacientes con antecedente de CAD). Bloqueadores : disminuyen la mortalidad. Todos los pacientes con CAD deben tener bloqueadores , a menos que resulte absolutamente contraindicado. En pacientes con enfermedad reactiva de la va respiratoria se deben probar los bloqueadores y suspenderlos, slo si ocurren broncoespasmos. La DM no es una contraindicacin para usar los bloqueadores . ACEI: disminuyen la mortalidad y el riesgo de MI y de apopleja. Si no se toleran, debe prescribirse un bloqueador de receptor de angiotensina.

INDICACIONES PARA LA REVASCULARIZACIN PROGRAMADA

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Angina estable crnica con enfermedad de tres vasos. Enfermedad de dos vasos con afeccin de la arteria descendente anterior izquierda proximal. Enfermedad de uno o dos vasos con caractersticas de alto riesgo en pruebas no cruentas. CAD izquierda principal signicativa (> 50% de estenosis). Sntomas rebeldes de angina crnica.

I N S U F I C I E N C I A C A R D A C A C O N G E S T I VA ( C H F )

El cuadro 3-9 muestra las fases de la CHF. Disfuncin sistlica en comparacin con disfuncin diastlica La mayora de los pacientes con insuciencia cardaca tiene una combinacin de disfuncin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo. INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA REDUCIDA

Denicin clnica: signos de una fraccin de expulsin disminuida (sea por examen fsico o por ecocardiografa) en el establecimiento de los sntomas y signos de la insuciencia cardaca. Datos epidemiolgicos: afecta a todas las edades; ms frecuente en los varones. La CAD est presente en un 70% de los pacientes con disfuncin sistlica reducida. Examen: S3 presente.

84

CUADRO 3-9.

Fases de la insuficiencia cardacaa

Fase A: paciente en riesgo de presentar una insuciencia cardaca, debido a las enfermedades comrbidas que se relacionan con la aparicin de la insuciencia cardiaca. Estos pacientes no muestran sntomas o signos de insuciencia cardaca ni los han manifestado jams. No hay anormalidades funcionales o estructurales de las vlvulas o los ventrculos. Los ejemplos incluyen la hipertensin general, CAD y DM. Fase B: pacientes que han tenido una cardiopata estructural que se relaciona con el desarrollo de la insuciencia cardaca, pero que no muestran los sntomas de la misma y nunca los han manifestado con anterioridad. Los ejemplos incluyen el LVH; ventrculos agrandados y dilatados; valvulopata asintomtica y MI previo. Fase C: pacientes con sntomas previos o actuales de insuciencia cardaca vinculados con la cardiopata estructural subyacente. ste representa el grupo ms grande de pacientes con datos clnicos de insuciencia cardaca. Fase D: pacientes con sntomas notorios de insuciencia cardaca en reposo, a pesar del tratamiento mdico mximo, y que requieren intervenciones especializadas. Los ejemplos incluyen pacientes que no pueden ser dados de alta del hospital, los que son repetidamente hospitalizados o estn en el hospital en espera de un trasplante cardaco, residen en un centro de asistencia, viven en casa y reciben apoyo continuo IV para el alivio de sntomas o son apoyados por el dispositivo de asistencia circulatoria mecnica.
a Derivado de las pautas del 2001 American College of Cardiology/American Heart Association. Adaptado, con autorizacin, de Fuster V (ed). Hursts the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.

Diagnstico: La ecocardiografa muestra la fraccin de expulsin disminuida ( 40%) con un ventrculo izquierdo dilatado y engrosado.

INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA CONSERVADA

Denida clnicamente como la fraccin de expulsin normal (por ecocardiografa) en la aparicin de los sntomas y signos de la insuciencia cardaca. Afecta a los pacientes mayores; ocurre con ms frecuencia en las mujeres. La comorbilidad incluye la hipertensin, la DM, la obesidad, la apnea obstructiva durante el sueo y la enfermedad renal crnica. Examen: S4 presente. Diagnstico: la ecocardiografa muestra una fraccin de la expulsin normal o casi normal (> 40%); es comn la LVH.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Disfuncin diastlica Es muy comn. A menudo coexiste con la disfuncin sistlica; se relaciona con frecuencia con la hipertensin y la cardiopata isqumica. Las causas son las siguientes:

Miocrdica: insuciencia de relajacin (isquemia, hipertroa, miocardiopata, hipertiroidismo, envejecimiento); rigidez pasiva en aumento (brosis difusa, cicatrizacin, hipertroa, inltraciones). Endocrdica: brosis, estenosis mitral. Pericrdica: pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco. Otros: sobrecarga de volumen del ventrculo derecho, compresin extrnseca (p. ej., tumor).

SNTOMAS Indistinguible de la disfuncin sistlica sobre la base de los sntomas. Puede ser asintomtica aun cuando los pacientes tengan una mortalidad mayor comparada con los testigos. 85

EXAMEN Buscar signos de insuciencia cardaca (pulsaciones venosas yugulares incrementadas, crepitantes en el examen pulmonar, edema de la extremidad baja). En el examen cardaco, escuchar el S4. Un S3 no debe estar presente en la disfuncin diastlica aislada (sin embargo, muchos pacientes tienen la funcin sistlica y diastlica mezcladas). DIAGNSTICO

No hay parmetro. Ecocardiografa: fraccin de expulsin normal en la aparicin de los sntomas y de los signos de insuciencia cardaca. Buscar tambin otras causas de disfuncin diastlica (hipertroa, engrosamiento del ventrculo derecho, pericarditis, enfermedades inltrativas). Cateterismo cardaco: onda A elevada en el trazo de presin ventricular izquierda (representa la contraccin auricular izquierda) y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo ( 15 mmHg).

En pacientes con disfuncin diastlica aislada, considerar siempre las causas pericrdicas o miocrdicas inherentes del ventrculo izquierdo rgido (p. ej., enfermedades de inltracin, pericarditis constrictiva y miocardiopatas restrictivas).

TRATAMIENTO

Evitar los factores exacerbantes: AF, taquicardia, isquemia, hipertensin, sobrecarga de lquido, anemia. Disminuir el ritmo cardaco: bloqueadores , bloqueadores del canal de calcio no de dihidropiridina (p. ej., diltiazem, verapamilo). Los ACEI y bloqueadores del receptor de angiotensina pueden ayudar con el rediseo cardaco.

Tratamiento de la insuciencia cardaca congestiva DISFUNCIN SISTLICA

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Diurticos: utilizados con frecuencia para reducir los sntomas del edema pulmonar; no hay benecios sobre la mortalidad. Las dosis de sostn de los diurticos necesitarn ser ajustadas y sopesadas. ACEI: benecios claros sobre la mortalidad. Si los ACEI no se toleran a causa de la tos, sustituir con un bloqueador del receptor de angiotensina. Hidralazina con nitratos: til en el establecimiento agudo para reducir el edema pulmonar disminuyendo la precarga. Conlleva benecios sobre la mortalidad, pero en menor grado que los ACEI. Espironolactona: benecios sobre la mortalidad en la insuciencia cardaca clase III-IV. Bloqueadores : benecios sobre la mortalidad en todas las clases de insuciencia cardaca. Sin embargo, no comienzan con el establecimiento de la insuciencia cardaca aguda descompensada. El benecio comprobado se limita al carvedilol, al metoprolol y al metoprolol de accin prolongada. Pptido natriurtico de tipo B: acta principalmente como vasodilatador. Se puede considerar para la insuciencia cardaca grave que requiere permanencia en la ICU. Puede ofrece mejoras adicionales en la condicin clnica y en los sntomas. Tratamiento mecnico: para la insuciencia cardaca grave causada por la isquemia, considerar la IABP. Para el gasto cardaco muy deciente, considerar el dispositivo de asistencia ventricular como paliativo al trasplante cardaco. Resincronizacin cardaca: tratamiento basado sobre el marcapaso que se utiliza en pacientes con insuciencia cardaca sistlica grave y amplio QRS en el ECG. Mejora la sincrona ventricular y el gasto cardaco. Trasplante cardaco (cuadro 3-10).

86

C UA D R O 3 -10 .

Indicaciones y contraindicaciones del trasplante cardaco INDICACIONES

1. Cardiopata en etapa terminal que limita el pronstico de supervivencia 2 aos o limita gravemente la calidad cotidiana de la vida a pesar del ptimo tratamiento mdico y quirrgico. 2. No hay criterios secundarios de exclusin. 3. Perl psicosocial viable y sistema de apoyo social. 4. Edad cronolgica/siolgica viable. CRITERIOS DE EXCLUSIN 1. Proceso activo de infeccin. 2. Infarto pulmonar reciente. 3. Diabetes que requiere insulina con signos de dao al rgano terminal. 4. Hipertensin pulmonar irreversible (resistencia vascular pulmonar [PVR] con poca respuesta al nitroprusiato con PVR > 2 o presin sistlica pulmonar > 50 mmHg en la dosis mxima o en la presin arterial media de 65 a 70 mmHg). 5. Presencia de anticuerpos citotxicos circulantes. 6. Presencia de PUD activa. 7. Tumor activo o reciente. 8. Presencia de COPD grave o de bronquitis crnica. 9. Abuso de alcohol o de drogas. 10. Presencia de enfermedad perifrica o cerebrovascular.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

11. Otras enfermedades generalizadas que pueden entorpecer la rehabilitacin postrasplante. Reproducido, con autorizacin, de Braunwald E (ed). Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.

DISFUNCIN DIASTLICA

Objetivos: aumentar la relajacin ventricular, disminuir el ritmo cardaco, mantener el ritmo del seno, tratar de manera enrgica la hipertensin. Los bloqueadores y los bloqueadores de canal de calcio no de dihidropiridina (diltiazem, verapamilo) son los lineamientos ms importantes del tratamiento. Los ACEI y los diurticos son tambin muy ecaces.
M I O C A R D I O PAT A S Y M I O C A R D I T I S

En los cuadros 3-11 a 3-13 se muestran las causas, la clasicacin y la evaluacin de las miocardiopatas. Miocardiopata restrictiva La inltracin o la brosis del miocardio causan el entorpecimiento del llenado ventricular con la funcin sistlica conservada. En la fase terminal de la enfermedad, puede presentarse la disfuncin sistlica. Las causas incluyen la amiloidosis, la sarcoidosis, la radiacin y brosis despus de la ciruga cardaca. 87

C U A D R O 3 - 11 .

Clasificacin de las causas de las miocardiopatasa AFECCIN MIOCRDICA PRIMARIA

Idioptica (D, R, H) Familiar (D, R, H) Enfermedad endomiocrdica eosinla (R) Fibrosis endomiocrdica (R) AFECCIN MIOCRDICA SECUNDARIA Infecciosa (D) Miocarditis vrica Miocarditis bacteriana Miocarditis mictica Miocarditis protozoaria Miocarditis metazoaria Espiroquetal Rickettsisica Metablica (D) Enfermedad familiar por almacenamiento (D, R) Enfermedad por almacenamiento del glucgeno Mucopolisacaridosis Hemocromatosis Enfermedad de Fabry Deciencia (D) Electrlitos De nutrientes Trastornos del tejido conectivo (D) SLE

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Poliarteritis nudosa RA Esclerosis sistmica progresiva Dermatomiositosis Inltraciones y granulomas (R, D) Amiloidosis Sarcoidosis Tumores Neuromuscular (D) Distroa muscular Distroa miotnica Ataxia de Friedreich (H, D) Sensibilidad y reacciones txicas (D) Alcohol Radiacin Drogas Cardiopata periparto (D)
a Las principales manifestaciones clnicas de cada grupo de causas se denotan por miocardiopata D (dilatada), R (restrictiva) o H (hipertrca).

Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1408, como adaptado del informe de tareas del WHO/ISFC en la denicin y clasicacin de las miocardiopatas, 1980.

88

C U A D R O 3 -12 .

Clasificacin clnica de las miocardiopatas

Dilatada: agrandamiento ventricular izquierdo o derecho, funcin sistlica deciente, CHF, arritmias, mbolos. Restrictiva: cicatrizacin endomiocrdica o inltracin miocrdica que resulta en la restriccin del llenado ventricular izquierdo, derecho, o ambos. Hipertrca: LVH desproporcionada, que incluye normalmente el tabique ms que la pared libre, con o sin el gradiente de la presin sistlica intraventricular; por lo general de una cavidad ventricular izquierda no dilatada. Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1408.

SNTOMAS Disnea, fatiga, edema perifrico. EXAMEN JVP alta que se aumenta con la inspiracin (signo de Kussmaul); impulso ventricular izquierdo normal; hepatoesplenomegalia y ascitis en la enfermedad avanzada.
C U A D R O 3 -13 .

Evaluacin de laboratorio de las miocardiopatas

DILATADA
CRX Agrandamiento notorio o moderado de la silueta cardaca Hipertensin venosa pulmonar ECG Segmento ST y anormalidades de la onda T

RESTRICTIVA
Agrandamiento ligero de la silueta cardaca

HIPERTRFICA
Agrandamiento ligero a moderado de la silueta cardaca

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Voltaje bajo, defectos de conduccin

Segmento ST y anormalidades de la onda T LVH Ondas Q anormales

Ecocardiograma

Dilatacin y disfuncin ventricular izquierda

Engrosamiento de la pared ventricular izquierda Funcin sistlica normal o ligeramente reducida

Hipertroa del tabique asimtrica Movimiento anterior sistlico de la vlvula mitral

Estudios con radionclidos Cateterismo cardaco

Dilatacin y disfuncin ventricular izquierda (RVG)a Dilatacin y disfuncin ventricular izquierda Presiones de llenado, altas, del costado izquierdo y a menudo tambin del derecho Gasto cardaco disminuido

Funcin sistlica normal o ligeramente reducida (RVG) Funcin sistlica normal o ligeramente reducida Presiones de llenado altas del costado izquierdo y a menudo tambin del derecho

Funcin sistlica vigorosa (RVG) Defecto de perfusin (201Tl)a Funcin sistlica vigorosa Obstruccin dinmica del infundbulo del ventrculo izquierdo Presiones altas de llenado del lado izquierdo y derecho

RVG ventriculograma con radionclidos; 201Tl talio 201.

Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1409.

89

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Miocardiopata hipertrca. Miocardiopata dilatada. Pericarditis constrictiva: el cuadro clnico y el examen fsico pueden ser idnticos a los de la miocardiopata restrictiva. La MRI muestra el engrosamiento pericrdico ( 5 mm), y el cateterismo del lado derecho del corazn demuestra la ecualizacin de las presiones diastlicas en la pericarditis constrictiva.

DIAGNSTICO

La miocardiopata restrictiva causa disfunciones sistlicas

graves con funcin sistlica conservada.

ECG: enfermedad del sistema de conduccin, voltaje bajo de QRS, cambios de onda inespeccos del ST-T. Ecocardiografa: tipo del llenado restrictivo con funcin sistlica conservada y un agrandamiento biauricular. Las causas inltrativas se pueden presentar con el caracterstico aspecto granuloso del miocardio. Cateterismo del lado derecho del corazn: presin del llenado ventricular de descenso y estabilizacin (signo de raz cuadrada), hipertensin pulmonar, concordancia respiratoria de los ventrculos derecho e izquierdo. Biopsia miocrdica: detecta las enfermedades inltrativas como la amiloidosis y la sarcoidosis.

TRATAMIENTO

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Tratar el proceso subyacente a la enfermedad (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis). Diurticos: reducen los sntomas de la congestin venosa, pero la sobrediuresis lleva al empobrecimiento del gasto cardaco a causa de la dependencia de la precarga. Bloqueadores /bloqueadores del canal de calcio: mejoran la funcin diastlica desacelerando el ritmo cardaco y aumentando el llenado ventricular. Es necesario ser precavidos con la administracin, ya que puede resultar en una cada del desempeo cardaco. Evitar el uso de los bloqueadores del canal de calcio en la cardiopata amiloidea. Trasplante cardaco: sigue siendo una opcin para pacientes con insuciencia cardaca incontrolable sin enfermedad generalizada grave.

Miocardiopata hipertrca Trastorno autosmico dominante de las protenas estructurales miocrdicas que causan la LVH grave y prematura. Un subconjunto de casos de miocardiopata hipertrca puede tener hipertroa asimtrica del tabique y obstruccin dinmica del infundbulo. SNTOMAS Disnea, dolor precordial, sncope. EXAMEN La forma obstructiva se presenta con un soplo sistlico que crece y decrece, que se intensica con la reduccin del volumen ventricular izquierdo (p. ej., erguirse, maniobra de Valsalva), y disminuye con el aumento del volumen ventricular izquierdo (p. ej., sujetarse, levantar las piernas cuando el paciente se encuentra en posicin supina). Un S4 y un impulso apical sostenido son tpicos. Los trazos carotdeos son bdos llevando a la obstruccin mesosistlica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Estenosis artica valvular: el soplo de la estenosis artica se irradia hacia el cuello. La estenosis artica tambin tiene trazos carotdeos tardos y dbiles.

90

Cardiopata hipertensiva: no se relaciona con la hipertroa asimtrica del tabique o la obstruccin del infundbulo.

DIAGNSTICO

ECG: LVH y agrandamiento auricular izquierdo. La forma atpica de la enfermedad puede provocar inversiones gigantes de la onda T anterior. Ecocardiografa: LVH con movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral y de la obstruccin del infundbulo del ventrculo izquierdo. El tipo de la hipertroa vara. En el fenotipo obstructivo clsico, el tabique est asimtricamente hipertroado. La cavidad ventricular izquierda es pequea e hipercontrctil, a menudo con disfuncin diastlica. Monitor Holter: detecta las arritmias ventriculares como la causa del sncope. Prueba gentica: no se lleva a cabo de manera sistemtica, pero tiene el potencial de identicar el genotipo (lo que tiene un valor de pronstico) y de estudiar a los miembros de la familia.

TRATAMIENTO

Evitar los deportes de mucha intensidad. Bloqueadores o verapamilo: mejoran los sntomas a travs de la inotropa negativa, que disminuye el gradiente del infundbulo y desacelera el ritmo cardaco para aumentar el tiempo de llenado. Estudio electrosiolgico y colocacin del desbrilador del cardioversor implantable (ICD): indicado para pacientes con sncope o un antecedente familiar de muerte cardaca sbita. Miectoma quirrgica: elimina el tejido del tabique hipertrco y alivia la obstruccin del infundbulo. Mejora los sntomas pero no reduce la tasa de muerte cardaca sbita. Extirpacin del tabique por alcohol percutneo: tiene el mismo propsito que la miectoma quirrgica por inyeccin del alcohol en el tabique hipertrco, lo que causa un infarto local.
Los agentes que disminuyen el volumen ventricular, como los nitratos y los diurticos, aumentan el gradiente del infundbulo, la intensidad del soplo y estn contraindicados en pacientes con miocardiopata hipertrca.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Miocardiopata dilatada Ocurre con ms frecuencia en la cardiopata isqumica. La miocardiopata idioptica dilatada es un trmino utilizado para describir el ventrculo izquierdo dilatado con la fraccin de expulsin disminuida en ausencia de la hipertensin general, CAD, alcoholismo crnico, cardiopata congnita o de otras enfermedades generalizadas que se sabe causan la miocardiopata dilatada. Las causas son las siguientes:

Idiopticas: puede haber una predisposicin gentica. Secundarios a un agente causal conocido: Miocarditis aguda: infecciosa, txica, o inmunomediada. Sustancias/toxinas: antraciclinas, cocana, anfetaminas, alcohol. Nutricional: tiamina, deciencia de carnitina. Enfermedad vascular de tejido conectivo (p. ej., sndrome de Churg-Strauss). Infecciones vricas crnicas: VIH, HCV. Endocrinas: trastornos tiroideos, hipocalciemia, hipofosfatiemia. Hemocromatosis. Distroas musculares ligadas a X.

SNTOMAS Disnea de esfuerzo, fatiga, sncope, tolerancia menor al ejercicio, edema.

91

EXAMEN JVP alta, PMI difusa, S3, S4, soplo holosistlico del reujo mitral, signos de sobrecarga de lquido (p. ej., crepitantes en el examen pulmonar, edema de la extremidad inferior, ascitis), signos de AF u otras arritmias. DIAGNSTICO

ECG: puede ser normal. Si es anormal, hay que buscar signos de agrandamiento de ventrculo izquierdo, trastorno de conduccin (QRS amplio y LBBB) o arritmias (AF, VT no prolongada). Ecocardiografa: fraccin de expulsin disminuida, ventrculo izquierdo dilatado. Evaluacin de laboratorio: puede ser de utilidad para diagnosticar causas especcas (p. ej., VIH). Angiografa coronaria: excluye la cardiopata isqumica. Biopsia endomiocrdica: no se recomienda de manera sistemtica, adems de arrojar bajos resultados.

TRATAMIENTO

Similar a lo de la insuciencia cardaca sistlica. Revascularizacin en pacientes con miocardiopata isqumica dilatada. Bloqueo neurohormonal: bloqueadores , ACEI (o bloqueadores del receptor de angiotensina), espironolactona (para pacientes en fase III o IV de insuciencia cardaca). Control de sntomas: diurticos, nitratos. Anticoagulacin: controvertida; por lo general, se utiliza slo en pacientes con un antecedente de tromboembolia general, AF, o signos de trombo intracardaco. Otros: hemoltracin (para pacientes con oliguria o disfuncin renal), resincronizacin cardaca, dispositivos de asistencia ventricular y trasplante cardaco.

Miocarditis aguda

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Causa comn de miocardiopata idioptica dilatada. Los pacientes son por lo general jvenes y saludables, y se puede presentar despus de una enfermedad vrica de vas respiratorias superiores. Puede ser la causa de muerte cardaca sbita. Las causas son las siguientes:

Infecciosas: ms comnmente virales (Coxsackievirus, VIH), pero puede ser causada por numerosos patgenos (incluidos Trypanosoma cruzi o la enfermedad de Chagas). Inmunomediado: reaccin alrgica a los frmacos, sarcoidosis, esclerodermia, SLE y otros. Txicos: medicamentos (antraciclinas), alcohol, metales pesados y otros.

SNTOMAS Pueden ser inespeccos. Buscar sntomas parecidos a los de la gripe, ebre, artralgias y malestar. En los casos ms graves, los pacientes pueden presentar dolor precordial, disnea y sntomas de insuciencia cardaca (p. ej., ortopnea, edema y tolerancia menor al ejercicio). EXAMEN Puede ser normal. Si es anormal, hay que buscar signos de la insuciencia cardaca. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CAD, diseccin artica, pericarditis, embolia pulmonar y enfermedad pulmonar y GI. 92

DIAGNSTICO

El parmetro es la biopsia endomiocrdica, pero debido a la intervencin del parche del miocardio, el resultado no es extraordinario y las pruebas pueden resultar insensibles. Para el momento en el cual los pacientes buscan cuidados mdicos, la brosis es el nico hallazgo de la biopsia. ECG: puede ser anormal pero no es ni sensible ni especco. Biomarcadores cardacos: altos en la fase aguda. Ecocardiografa: puede ser til para buscar las anomalas de movimiento de la pared focal y para disminuir la fraccin de expulsin, pero los hallazgos son inespeccos. Cateterismo cardaco: excluir la CAD.

TRATAMIENTO

No hay tratamiento especco. Los esteroides no han demostrado ser de utilidad. Tratar la insuciencia cardaca. Trasplante cardaco para los casos graves.

E N F E R M E DAD P E R I CR D I C A

Pericarditis aguda Inamacin pericrdica que tiene como resultado el dolor precordial, el roce pericrdico y la elevacin difusa del segmento ST. Las causas comunes son vricas, de enfermedad del tejido conectivo, perodo posterior al MI e idiopticas. SNTOMAS Por lo general, se describen como incomodidad torcica pleurtica y aguda que empeora en posicin supina y se alivia doblndose hacia el frente. Dolor sordo, posiblemente similar, en calidad, a la angina de pecho. Un prdromo de sntomas parecidos a la gripe con ebre y mialgias se presenta en pacientes con pericarditis vrica. EXAMEN El distintivo es el roce pericrdico. Normalmente, se describe con tres componentes: contraccin auricular, contraccin ventricular y llenado ventricular. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Considerar el diagnstico de la miocarditis en pacientes jvenes despus de una virosis. Normalmente tienen factores de riesgo no coronario y enzimas cardacas positivas, pero arterias coronarias normales en el cateterismo cardiaco.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Isquemia/infarto agudo de miocardio: las depresiones recprocas del segmento ST son clave en la distincin de los cambios ECG del STEMI de aquellos de la pericarditis. Diseccin artica. Neumotrax. Repolarizacin temprana: un tipo de variante normal de la elevacin del segmento ST, conocido como la conguracin anzuelo del punto J. Costocondritis: diagnstico de exclusin.

DIAGNSTICO

Antecedente consistente en dolor precordial tpico de la pericarditis aguda. Presencia de roce en el examen. Es posible que no se cuente con los tres componentes descritos anteriormente. Presencia de cambios tpicos del ECG (elevacin difusa del segmento ST, depresin del segmento PR) no compatible con la distribucin coronaria nica (g. 3-7 y cuadro 3-14); elevacin del segmento PR en aVR. 93

F I G U R A 3 -7.

Pericarditis aguda en el ECG.

(Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGrawHill, 2005:1318.)

La ecocardiografa es til en la exclusin del derrame pericrdico largo, pero muchos pacientes tendrn nicamente un derrame pequeo o una ecocardiografa normal.

TRATAMIENTO
En la pericarditis aguda, la corriente de la lesin auricular se reeja en la elevacin del

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

segmento PR en aVR, tambin conocido como signo del nudillo (el segmento PR aparece como si un nudillo lo empujara hacia arriba).

NSAID. La colquicina puede ser til para pacientes con ataques recurrentes mltiples. Los esteroides se utilizan por lo general como ltimo recurso, cuando los pacientes no responden a otros tratamientos.

C U A D R O 3 -14 .

ECG en la pericarditis aguda en comparacin con MI agudo (onda Q)

ELEVACIN
DEL SEGMENTO

TRASTORNO T
DE LA DERIVACIN

EVOLUCIN DEL ST ECG


Y DE LAS ONDAS

DEPRESIN
DEL SEGMENTO

PR

PERICARDITIS Ascendente cncavo Todas las derivaciones incluidas con excepcin de aVR y V1 El ST permanece elevado por varios das; ya que el ST vuelve a la lnea basal, las ondas T se invierten S, en la mayora

MI AGUDO Ascendente convexo Elevacin del ST nicamente sobre la regin infartada: depresin recproca del ST en derivaciones opuestas Las ondas T se invierten en cuestin de horas, mientras el ST sigue elevado; seguido por el desarrollo de la onda Q No

Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Manual of Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:613.

94

COMPLICACIONES

La anticoagulacin debe evitarse, pero es rara la conversin a pericarditis hemorrgica. La ecocardiografa es til para descartar el taponamiento en pacientes con hipertensin y JVP alta.

Derrame pericrdico SNTOMAS Derrames que se desarrollan con lentitud y pueden ser asintomticos: los derrames de rpido desarrollo llevan a taponamientos, causando dolor precordial intenso y disnea. Las causas incluyen pericarditis, infecciones, uremia, tumoracin y mixedema, sndrome nefrtico, cirrosis, perodo posterior a la ciruga cardaca y medicamentos. EXAMEN Es posible que el roce pericrdico est presente. Sin embargo, es factible que falte informacin durante los derrames menores. Los derrames ms grandes pueden causar sonidos cardacos confusos y pulsaciones venosas de la yugular altas. Los derrames de rpido desarrollo pueden causar sntomas de taponamiento cardaco. DIAGNSTICO

ECG: bajo voltaje, alternantes elctricos (variacin latido a latido en la altura del complejo QRS). CRX: cardiomegalia con el tpico corazn en forma de bota. Ecocardiografa: til para detectar visualmente el derrame y descartar la siologa del taponamiento. Pericardiocentesis: es de utilidad en el diagnstico de las causas inherentes al derrame (p. ej., trasudado en comparacin con exudado).

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

TRATAMIENTO

Si es inestable, seguir las indicaciones del tratamiento de taponamiento cardaco. Es posible que se requiera drenado de lquidos a travs de la pericardiocentesis o la ventana pericrdica en los derrames de lento desarrollo que se tornan sintomticas.

Si el lquido proveniente de un derrame pericrdico

Pericarditis constrictiva Llenado ventricular insuciente debido al engrosamiento o a la cicatrizacin del pericardio. Se relaciona por lo general con ataques recurrentes de pericarditis aguda, radioterapia anterior, neoplasia, enfermedad vascular del tejido conectivo y perodo posterior a la ciruga cardaca. SNTOMAS Inicio insidioso de congestin venosa general y pulmonar y gasto cardaco reducido (fatiga, disnea, edema perifrico). EXAMEN JVP alta con descenso y prominente, y signo de Kussmaul (ausencia de cada normal en la JVP durante la inspiracin). Es posible que el pulso paradjico est presente. Es factible escuchar un golpeteo pericrdico despus del S2, lo que representa la cesacin rpida del llenado diastlico temprano. 95

sangrante se coagula en el drenaje, es probable que el lquido provenga de un miocardio o de un vaso sanguneo con una rotura aguda o subaguda. En otras formas de lquido pericrdico sanguinolento (p. ej., insuciencia renal o tumor), el lquido no coagular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Miocardiopata restrictiva: presentacin similar que puede requerir MRI y/o biopsia miocrdica para ser determinado. En el estudio hemodinmico, las presiones ventriculares derecha e izquierda son concordantes con la respiracin en la restriccin, y discordantes en la constriccin. Taponamiento cardaco: descenso y embotado en el rastreo de la presin auricular derecha, ausencia del signo de Kussmaul y mayor presencia del pulso paradjico. El cateterismo del lado derecho del corazn muestra la ecualizacin de las presiones diastlicas en ambos trastornos, pero se aprecia una caracterstica de descenso y estabilizacin slo en la constriccin (y la restriccin). El cuadro 3-15 muestra las distinciones entre el taponamiento y la restriccin pericrdica. Cirrosis: los pacientes con congestin heptica y ascitis debida a la constriccin pueden ser diagnosticados incorrectamente como si tuvieran cirrosis criptgena.

DIAGNSTICO

ECG: No hay hallazgos especcos, pero es posible que est presente el bajo voltaje. CXR: la calcicacin pericrdica (en la visin lateral) est presente en aproximadamente el 25% de los pacientes; los derrames pleurales bilaterales a menudo estn presentes. Ecocardiografa: engrosamiento pericrdico y adherencias, rebote del tabique, vena cava inferior pletrica sin colapso inspiratorio. Cateterismo del lado derecho del corazn: ecualizacin de las presiones diastlicas y del tipo de descenso y estabilizacin (signo de la raz cuadrada), que reeja el llenado diastlico temprano seguido de la constriccin desde el volumen pericrdico. La discordancia interventricular es especca de la constriccin pericrdica. MRI: la modalidad de imagen ms sensible para la medicin del engrosamiento pericrdico anormal.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

TRATAMIENTO La pericardectoma quirrgica es la opcin de preferencia, pero la mortalidad vara de 5 a 12% y el alivio de los sntomas puede no ocurrir sino hasta despus de varios meses de aplicado el procedimiento. Taponamiento cardaco Acumulacin del lquido pericrdico bajo presin que impide el llenado ventricular. Se relaciona por lo general con la enfermedad, el traumatismo y la rotura ventricular despus del MI. SNTOMAS Disnea, dolor precordial, atolondramiento. EXAMEN Taquicardia e hipotensin con sonidos cardacos disminuidos y pulmones despejados; JVP alta con embotamiento o ausencia del descenso y. Pulso paradjico > 10 mmHg. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pericarditis constrictiva: inicio insidioso y lento. El signo de Kussmaul est generalmente presente. La ecocardiografa muestra el engrosamiento pericrdico sin grandes derrames.

96

C U A D R O 3 -15 .

Caractersticas diferenciales entre la pericarditis constrictiva, la miocardiopata restrictiva y el taponamiento cardaco

PERICARDITIS CARACTERSTICA
Historia TB, ciruga cardaca, radioterapia, enfermedad vascular del tejido conectivo, traumatismo, pericarditis anterior Examen fsico Pulso paradjico JVP Puede estar presente Descensos x e y prominentes; es posible que est presente el signo de Kussmaul Golpeteo pericrdico No se presenta normalmente Raro
CONSTRICTIVA

MIOCARDIOPATA
RESTRICTIVA

TAPONAMIENTO
CARDACO

Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis

Derrame pericrdico anterior, ciruga cardaca, tumor (p. ej., cncer de mama), MI reciente

Frecuente Descenso ausente o disminuido

Descensos x e y prominentes; es posible que est presente el signo de Kussmaul S4 prominente Reujo mitral y tricuspdeo a menudo presente Engrosamiento auricular derecho e izquierdo; retraso en la conduccin del AV; bloqueo de rama No especicado Engrosamiento auricular; disfuncin diastlica moderada o grave

Tonos cardacos Soplos

Amortiguado No presente normalmente

ECG

No especicado

Bajo voltaje: alternantes elctricos

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

CXR Ecocardiografa

Calcicacin pericrdica Engrosamiento pericrdico; derrame pericrdico presente; aplanamiento del tabique interventricular con inspiracin

Cardiomegalia Derrame pericrdico presente; colapso ventricular derecho durante la distole

Hemodinmica Ecualizacin de las presiones diastlicas

Presente

Las presiones del costado izquierdo son generalmente ms altas que las del costado derecho Presente

Presente

Signo de descenso y estabilizacin (signo de raz cuadrada) Variacin respiratoria en el trazado de las presiones ventriculares derecha e izquierda

Presente

No presente normalmente

Presiones ventriculares mximas izquierda y derecha discordantes

Presiones ventriculares mximas izquierda y derecha concordantes

Variable

Reproducido, con autorizacin, de Braunwald E (ed). Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.

97

Neumotrax a tensin: puede tambin presentarse con taquicardia, hipotensin y venas del cuello ensanchadas con pulso paradjico. Son indicios las presiones aumentadas del ventilador y prdida de sonidos unilaterales del aliento.

El taponamiento cardaco se relaciona ms con la frecuencia de acumulacin de lquido pericrdico que al tamao del derrame. Un pequeo derrame puede causar el taponamiento si es agudo.

DIAGNSTICO

ECG: bajo voltaje y/o alternantes elctricos. Ecocardiografa: derrame pericrdico con colapso ventricular derecho y auricular derecho. Vena cava inferior pletrica que no se colapsa con la inspiracin. Variacin respiratoria de los tipos de ujo de entrada tricuspdeo y mitral (eco equivalente al pulso paradjico).

TRATAMIENTO

Lquidos IV: aumentan la precarga y mejoran el llenado ventricular. Dopamina: puede mejorar el gasto cardaco en preparacin para la pericardiocentesis. Pericardiocentesis: se lleva a cabo por lo general con la gua ecocardiogrca o uoroscpica para drenar el lquido pericrdico. Ventana pericrdica: colocada quirrgicamente o mediante pericardiotoma con baln para prevenir la reacumulacin del lquido.
E L E C T R O F I S I O LO G A

Taquicardia ventricular (VT) y brilacin ventricular (VF) Causada por la isquemia/infarto, la miocardiopata, los electrlitos y la toxicidad de los frmacos. Los tipos de VT son los siguientes:

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

VT monomorfa: se caracteriza por un tipo QRS uniforme; se le asocia por lo general con la cicatrizacin miocrdica. VT polimorfa: morfologa cambiante y extraa del QRS como se aprecia en la taquicardia helicoidal; es posible que sea precipitada por la isquemia miocrdica. La taquicardia helicoidal se relaciona por lo general con medicamentos y anomalas electrolticas que prolongan el intervalo QT, como los antiarrtmicos tipo IC y tipo III, la hipomagnesemia, la hipocalciemia y la hipopotasiemia.

SNTOMAS Dolor precordial, disnea, y sncope debidos a la precaria perfusin general. La manifestacin inicial de la VT/VF en muchos pacientes es la muerte cardaca sbita. EXAMEN Se pueden apreciar las ondas A comunes en la pulsacin venosa yugular durante la VT como resultado de la disociacin de la AV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante. DIAGNSTICO

Para pacientes inestables, siempre hay que considerar la VT hasta que no haya una prueba que indique lo contrario. Para pacientes estables, los criterios de Brugada pueden utilizarse para distinguir la taquicardia supraventricular con aberracin de la VT. Los criterios ms importantes son los siguientes:

98

La disociacin del AV es siempre VT. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales lleva a la taquicardia ventricular. Los complejos no tpicamente LBBB o RBBB son por lo general VT.

TRATAMIENTO

La cardioversin elctrica es el tratamiento ms adecuado para pacientes inestables. El tratamiento IV con amiodarona es de primera lnea para VT estable. La VT polimorfa (incluida taquicardia helicoidal) puede ser tratada con administracin rpida de magnesio y electroestimulacin cardaca con marcador. La colocacin de un ICD est indicada para causas que no se consideran transitorias o reversibles.

Descartar la isquemia del miocardio en casos de VT polimorfa con un intervalo

COMPLICACIONES Muerte cardaca sbita, encefalopata hipxica, demanda de isquemia cardaca/MI. Fibrilacin auricular (AF) La arritmia ms comn en la poblacin (0.5-1.0%). La prevalencia se aumenta con la edad (10% de los individuos 80 aos de edad tiene AF). Las causas son las siguientes: Ms comn: hipertensin, valvulopata, insuciencia cardaca, CAD. Otras causas: pulmonares (COPD, embolia pulmonar), isquemia, cardiopata reumtica (estenosis mitral reumtica), hipertiroidismo, septicemia, alcoholismo, sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), ciruga cardaca. AF sola: eco normal, sin factores de riesgo (p. ej., no hay hipertensin, edad 65 aos). SNTOMAS/EXAMEN Puede ser asintomtica o manifestarse con palpitaciones, fatiga, disnea, mareo, diaforesis y/o sntomas de insuciencia cardaca. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

normal QT en el ECG basal.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Taquicardias irregulares: AF, aleteo auricular con bloqueo variable, taquicardia auricular multifocal, contracciones auriculares prematuras frecuentes. Taquicardias regulares: taquicardia sinusal, taquicardia auricular (AT), taquicardia nodal reentrante AV(AVNRT), taquicardia AV reentrante (AVRT), taquicardia acelerada de la unin.

DIAGNSTICO

ECG: la AF es la causa ms comn de ritmo irregular fuera de lo normal en el ECG. Buscar la ausencia de las ondas P. Ecocardiografa: utilizada para predecir el riesgo de embolia (buscar anomalas estructurales como el agrandamiento auricular izquierdo, la estenosis mitral y la fraccin disminuida de la expulsin). La TEE puede ser utilizada para visualizar el trombo en la aurcula izquierda.

TRATAMIENTO

Pacientes inestables: procede directamente a la cardioversin (es preferible la biofsica a la monofsica). Control de la frecuencia: son de primera lnea los bloqueadores o los bloqueadores del canal de calcio no dihidropiridina que actan centralmente (diltiazem, verapamilo). Para la fraccin de expulsin reducida, utilizar amiodarona o digoxina. 99

En pacientes 65 aos de edad, mantener el ritmo sinusal con los antiarrtmicos no es mejor que el control de la frecuencia y la anticoagulacin a la hora de disminuir la incidencia de embolia o mortalidad.

Control del ritmo: vase el cuadro 3-16 para la clasicacin de los antiarrtmicos. Anticoagulacin: la warfarina es preferible al cido acetilsaliclico (a excepcin de la AF sola) con un objetivo de 2-3 de INR. La anticoagulacin es innecesaria si la AF es de nuevo inicio y la duracin es < 48 horas. Si la AF 48 horas o si 48 horas y asociado a la enfermedad reumtica de la vlvula mitral, anticoagular por 3-4 semanas antes de la cardioversin (warfarina; meta INR 2-3). Cardioversin guiada por las pruebas TEE: utilizan la anticoagulacin por 24 horas antes de la cardioversin y anticoagulada despus de la cardioversin. Poscardioversin: anticoagular con warfarina por cuatro semanas. AT sola: tratar slo con cido acetilsaliclico. Control de la frecuencia en comparacin con control del ritmo: los estudios han demostrado que el control de la frecuencia con anticoagulacin tiene el mismo resultado que el control del ritmo y es incluso ms seguro. AF despus de ciruga cardaca: ms frecuente con la ciruga de la vlvula mitral; ocurre en los das posoperatorios 2-3. La cardioversin es el tratamiento ms ecaz. Si la AF vuelve a ocurrir despus de la cardioversin, tratar con control de la frecuencia y anticoagulacin. La prolaxia incluye los bloqueadores perioperatorios o amiodarona. Pacientes WPW que presentan AF con respuesta ventricular rpida: si el ECG basal muestra una onda delta o si el ECG muestra complejos QRS anchos y extraos durante la AF, evitar los bloqueadores nodales AV (bloqueadores , bloqueadores del canal de calcio, adenosina, digoxina). El tratamiento adecuado es la procainamida IV que desacelera toda la aurcula. Si se suministran bloqueadores nodales AV en esta circunstancia, los impulsos auriculares en la AF rpida se pueden avanzar hacia la va de acceso y causar la VF y la muerte.

Aleteo auricular Despus de la AF, el aleteo auricular es la arritmia auricular ms comn. Es causada generalmente por un circuito macrorreentrante dentro de la aurcula derecha.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

SNTOMAS/EXAMEN Puede ser asintomtico. Cuando se presentan los sntomas, los pacientes se quejan de palpitaciones, latido irregular o rpido, atolondramiento, disnea o menor tolerancia al ejercicio. DIAGNSTICO Siempre considerar el diagnstico del aleteo auricular en pacientes que tienen un ritmo cardaco de ~150, puesto que el aleteo auricular se presenta por lo general con bloqueo AV 2:1.

Al utilizar ibutilida para la cardioversin qumica del aleteo auricular, monitorear de cerca el intervalo QT. La taquicardia helicoidal puede ocurrir, y el tratamiento consiste en magnesio IV o cardioversin.

Aleteo tpico: el tipo ms comn de aleteo auricular. El ECG mostrar por lo general un patrn de serrado en las derivaciones inferiores (II, III, aVF). Buscar desviaciones tipo onda P discretas, verticales en derivacin V1 (la frecuencia de la onda P debe ser de aproximadamente 300 bpm). Aleteo atpico: buscar continuidad, actividad auricular regular a una frecuencia de 250-350 bpm sin morfologa tpica de aleteo.

TRATAMIENTO

En la fase aguda, hay tres opciones de tratamiento para el establecimiento del ritmo sinusal.

100

C UA D R O 3 -16 .

Clasificacin de los antiarrtmicos

Clase 1

Frmacos que reducen la velocidad mxima de la fase de despolarizacin (Vmx) a causa de un bloqueo de la corriente Na entrante en el tejido con potenciales de accin de rpida respuesta T Vmx con todas las frecuencias cardiacas y la duracin potencial de la accin, p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida Poco efecto en frecuencias bajas en Vmx en tejido normal; T Vmx en clulas parcialmente despolarizadas con potenciales de accin de rpida respuesta Efectos aumentados en frecuencias ms rpidas No hay cambios en la duracin del potencial de la accin, p. ej., lidocana, fenilhidantona (fenitona), tocainida, mexiletina

IA

IB

IC

T Vmx en frecuencias normales en tejido normal Efectos mnimos en la duracin potencial de la accin, p. ej., ecainida, propafenona, moricizina

Clase II

Agentes antisimpticos, p. ej., propranolol y otros bloqueadores -adrenrgicos: T automaticidad nodal sinoauricular, c refractariedad nodal AV y T velocidad de conduccin nodal AV Agentes que prolongan la duracin potencial de la accin en tejido con potenciales de rpida respuesta de accin, p. ej., bretilio, amiodarona, sotalol, ibutilida, dofetilida Bloqueadores del canal de calcio (bajo); T velocidad de conduccin y refractariedad en tejido con potenciales de accin de baja respuesta, p. ej., verapamilo, diltiazem

Clase III

Clase IV

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Frmacos que no pueden ser clasicados con este esquema: digital, adenosina Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1346.

Antiarrmicos: ibutilida, ecainida, propafenona. La ibutilida es 60% ms ecaz en la restauracin del ritmo sinusal, pero tiene el riesgo de taquicardia helicoidal debido a la prolongacin del QT. Cardioversin (til en los casos de inestabilidad hemodinmica). Rpida estimulacin auricular con electroestimulacin cardaca (ritmo acelerado). El control de la frecuencia se puede alcanzar con bloqueadores del canal de calcio que actan centralmente, con bloqueadores o digoxina. Tratamiento a largo plazo: La ablacin de radiofrecuencia es muy ecaz. Los tratamientos alternativos incluyen los antiarrtmicos o los marcapasos antitaquicardia. Estos tratamientos requieren por lo general de una anticoagulacin a largo plazo con warfarina para bajar el riesgo de tromboembolia.

Taquicardia supraventricular paroxstica (PSVT) El tipo ms comn de PSVT es el AVNRT. Otras formas de taquicardia auricular (AT) y AVRT. Los mecanismos para la PSVT son los siguientes: 101

AT: taquicardia que surge de un foco auricular ectpico (automaticidad aumentada). AVRT: reentrada por el tracto de la derivacin de AV (sndrome WPW si la onda delta est presente en el ECG). AVNRT: reentrada en el nudo AV.

SNTOMAS Palpitaciones, atolondramiento y en ocasiones incomodidad en el pecho. Los paroxismos por lo general comienzan en la adultez temprana y aumentan con la edad. Los ataques comienzan y terminan repentinamente y pueden durar unos segundos o unas horas. EXAMEN No se relaciona por lo general con la cardiopata estructural; no hay hallazgos especcos de los exmenes a excepcin de las ondas A can en la pulsacin venosa yugular durante AVNRT debido a la contraccin auricular contra la vlvula tricspide cerrada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Basado en la electrocardiografa

Si el QRS es estrecho: AVRT, AVNRT. Si el QRS es amplio: PSVT con aberracin en comparacin con taquicardia ventricular. Si el QRS es amplio y el ritmo es irregular con los complejos QRS extraos: AF que conduce hacia una va accesoria.

DIAGNSTICO

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

ECG: La AVRT es un circuito macrorreentrante con ondas P retrgradas. La AVNRT es un circuito microrreentrante con ondas P inmersas en el QRS. La AT tiene una relacin larga de RP, con ondas P que preceden cada QRS. El Holter o el monitoreo de eventos es esencial si las crisis no estn registradas en un ECG de 12 derivaciones. Un estudio electrosiolgico puede utilizarse para el diagnstico y el tratamiento de extirpacin.

TRATAMIENTO

Terminacin aguda que puede ocurrir con el masaje carotdeo o con la rpida administracin de adenosina. El tratamiento mdico consiste en bloqueadores nodales AV (p. ej., bloqueadores ). El tratamiento curativo consiste en una ablacin basada en el catter.

COMPLICACIONES

Los ritmos rpidos en pacientes mayores pueden causar isquemia de demanda y MI. El tratamiento de AF conducido mediante una va accesoria con un bloqueo nodal AV puede causar una conduccin rpida de va de derivacin llevando a la VF.

Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) En pacientes con sndrome de WPW, hay una va accesoria entre las aurculas y los ventrculos, lo que lleva a un defecto en la separacin de las aurculas y los ventrculos durante el desarrollo fetal. El sndrome de WPW se puede encontrar de modo accidental en el ECG. Sin embargo, los pacientes con sndrome de WPW se hallan en riesgo de taquiarritmias e incluso muerte cardaca sbita.

102

DIAGNSTICO

Si una va accesoria permite la conduccin antergrada, los impulsos elctricos de las aurculas pueden conducir la va de acceso hacia abajo en los ventrculos, causando una preexcitacin ventricular con un intervalo corto PR y ondas delta tpicas en el ECG (manchado del trazo en el QRS, que se aprecian mejor en la derivacin V4: vase gura 3-8). Algunos pacientes con sndrome WPW tienen vas accesorias que permiten la conduccin antergrada de los ventrculos hacia las aurculas. En estos pacientes, el ECG en reposo no mostrar una onda delta. Estos pacientes tienen un va de derivacin unida, y aunque es posible que tengan un ECG en reposo an siguen siendo propensos al desarrollo de una AVNRT.

TRATAMIENTO El estudio electrosiolgico y la ablacin del catter de la va de derivacin es el tratamiento ms adecuado para los pacientes con sndrome WPW. COMPLICACIONES La AF es la complicacin ms importante del sndrome WPW.

Si el paciente tiene una va de derivacin concordada (p. ej., no hay signos de una onda delta u otros datos de sndrome WPW en el ECG basal), el tratamiento estndar para la AF (o cualquier taquicardia) es seguro. Si en el paciente hay seales de va de derivacin en el ECG (onda delta), se trata de una situacin de urgencia. No se suministre a estos pacientes bloqueadores nodales AV, ya que stos pueden permitir la conduccin 1:1 de la AF a travs de la va de la derivacin, lo que lleva a una VF y a un paro cardaco. El mejor tratamiento para estos casos es la procainamida o la cardioversin.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

FIGURA 3-8.

Tpico EGC de Wolff-Parkinson-White.

(Cortesa de Sanjiv J. Shah, MD, University of California, San Francisco.)

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Sncope cardaco Las causas cardacas del sncope se pueden deber a la cardiopata estructural o a las arritmias. El sncope cardaco se presenta por lo general sea con esfuerzo (estructural) o repentinamente y sin aviso (arrtmico). CAUSAS GENERALES DEL SNCOPE

Cardacas: 18% Neurolgicas: 10% Vasovagales: 24% Ortostticas: 8% Medicamentos: 3% Desconocidas: 37%

CAUSAS ESTRUCTURALES DEL SNCOPE

Comunes: Estenosis artica: sucede por lo general bajo esfuerzo; buscar la angina coexistente o la insuciencia cardaca. Miocardiopata obstructiva hipertrca: puede ocurrir en todas las edades; puede ser dinmica por naturaleza (p. ej., se puede manifestar en el establecimiento de la precarga disminuida, como en el perodo posterior al ejercicio). El sncope puede tambin presentarse en la forma no obstructiva como resultado de las arritmias ventriculares. Menos comunes: embolia pulmonar, diseccin artica, taponamiento cardaco. Poco comn: hipertensin pulmonar, mixoma auricular, robo subclavio.

CAUSAS ARRTMICAS DEL SNCOPE

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Bradicardia: Bradicardia sinusal: sndrome del seno enfermo, medicamentos (p. ej., bloqueadores , bloqueadores del canal de calcio). Bloqueo AV (segundo y tercer grado): por lo general debido a la enfermedad de conduccin relacionada con la edad, medicamentos y/o isquemia. Hipersensibilidad sinusal carotdea. Taquicardia: Taquicardia supraventricular: causa rara de sncope. VT: a menudo debida a la cardiopata isqumica, estructural, o ambas.

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIN DE PACIENTES CON SNCOPE


Signos de MI, apopleja o arritmia. Hospitalizacin denitiva: dolor precordial, un antecedente de CAD, insuciencia cardaca, o arritmia ventricular; datos de insuciencia cardaca o enfermedad valvular; dcit neurolgico focal en el examen fsico; nuevas anomalas en el ECG. Hospitalizacin posible: pacientes 70 aos de edad; sncope de esfuerzo o frecuente; ortoestasis; herida causada por un ataque de sncope.

DIAGNSTICO

ECG: buscar signos de isquemia, arritmia, nuevo bloqueo de rama, o intervalo QT prolongado.

104

Ecocardiografa: buscar cardiopata estructural. Considerar en pacientes con un antecedente de cardiopata, en aquellos con una anomala en el examen fsico o ECG o pacientes de edad avanzada. Monitoreo Holter: utilizar cuando el paciente tenga sntomas que sugieren arritmia (grupos de reemplazo, repentina prdida de conciencia, palpitaciones, uso de frmacos relacionados con la arritmia, pacientes con cardiopata conocida, ECG anormal). Mesa basculante: utilizar en pacientes con corazones normales y sncopes relativamente poco frecuentes, monitoreo Holter no de diagnstico o sntomas que sugieren intervalos vasovagales (calor y nuseas) pero sin eventos evidentes de palpitaciones.

Bradicardia La incidencia aumenta con la edad. Las causas son las siguientes:

Causas intrnsecas: degeneracin senil idioptica; isquemia (por lo general con la afeccin de la pared inferior); infecciosas (endocarditis, enfermedad de Chagas, enfermedad de Lyme); enfermedades inltrativas (SLE, RA, esclerodermia); yatrgenas (trasplante del corazn, ciruga); enfermedad hereditaria/congnita (distroa muscular miotnica); corazn condicionado (atletas entrenados). Causas extrnsecas: autnomas (neurocardacas, hipersensibilidad sinusal carotdea, situacional), medicamentos (bloqueadores , bloqueadores del canal de calcio, clonidina, digoxina, antiarrmicos), metablicas (anomalas electrolticas, hipotiroidismo, hipotermia), neurolgicas (aumento de ICP, apnea obstructiva durante el sueo).

Anatmicamente, el bloqueo cardaco de segundo grado tipo II es el ms comn debido a una lesin en el haz del His y es, por consiguiente, de mayor grado que de segundo grado tipo I que se debe a problemas inherentes a ndulos AV.

SNTOMAS Los pacientes pueden estar asintomticos o pueden presentar mareo, debilidad, fatiga, insuciencia cardaca o prdida de conciencia (sncope). Los sntomas se pueden relacionar con las causas subyacentes de la bradicardia. EXAMEN Buscar signos de pulso bajo y de la causa subyacente de la bradicardia; buscar ondas A can en los casos de disociacin completa de AV (bloqueo completo del corazn). DIAGNSTICO

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

ECG: buscar el origen del ritmo o cuando el latido decaiga o se represente la disociacin del AV (signos de bloqueo AV; vase el cuadro 3-17). Tambin puede utilizarse la telemetra, los monitores de eventos, la prueba de mesa basculante, y los estudios de electrosiologa.

TRATAMIENTO

Si el paciente es inestable, seguir los procedimientos ACLS. De ser posible, tratar la causa subyacente (p. ej., endocarditis). Medicamentos: atropina, glucagon (para sobredosis de bloqueador ), calcio (para sobredosis de bloqueador del canal de calcio). Nota: el calcio est contraindicado en la toxicidad por digoxina. Electroestimulacin cardaca intravenosa o subcutnea si el tratamiento mdico es ineciente. Indicaciones para marcapasos permanentes: bradicardia sintomtica registrada. Si el paciente est asintomtico, los marcapasos pueden ser considerados en aquellos que tienen bloqueo AV de tercer grado con 3 segundos de asistolia o un ritmo cardaco < 40 bpm mientras el paciente est despierto. En el bloqueo tipo II AV de segundo grado, los marcapasos tienen una indicacin cardaca clase II (hay datos conictivos y opiniones encontradas en cuanto a la necesidad de electroestimulaciones permanentes). 105

Si se deja sin tratamiento, la enfermedad de Lyme puede causar distintos grados de bloqueo de conduccin AV en cualquier momento en el curso de la enfermedad.

C U A D R O 3 -17.

Hallazgos del ECG con el bloqueo AV

TIPO DE BLOQUEO AV
Primer grado Segundo grado tipo I (Wenckebach)

HALLAZGOS EN EL ECG
Intervalo PR prolongado ( 200 ms) Prolongacin progresiva en el intervalo PR hasta que ocurre una baja del QRS. Acortamiento progresivo del intervalo RR y un intervalo PP constante son otros signos Baja de QRS (p. ej., cada tercio del complejo QRS, baja). Intervalo PR constante (no hay prolongacin). Se asocia por lo general con el bloqueo de rama Disociacin completa de las ondas P y los complejos QRS (frecuencia de ondas P frecuencias QRS)

Segundo grado tipo II

Tercer grado

Indicaciones para la electroestimulacin cardaca permanente Las indicaciones para electroestimulacin cardaca permanente, basadas en las directrices de expertos, se clasican como se indica a continuacin: I (indicaciones denitivas), II (indicaciones en caso de seales en conicto o diferencia de opiniones), o III (no indicada o daina). Todas las indicaciones consideran que las causas temporales como los frmacos, los electrlitos y la isquemia ya fueron corregidas o eliminadas. CLASE I

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Bloqueadores AV de tercer grado y bloqueadores AV de segundo grado avanzados relacionados con lo siguiente: Bradicardia sintomtica. Arritmias de otras alteraciones que requieren frmacos que tienen como resultado la bradicardia sintomtica. Asistolia registrada > 3 segundos o tasas de escape 40 bpm en estado despierto, pacientes asintomticos. Despus de la ablacin de la unin AV. Despus de ciruga cardaca cuando el bloqueo AV no se espera que se resuelva. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV debido a la progresin impredecible de la enfermedad de la conduccin AV en estos pacientes. Bloqueo AV de segundo grado (sin importar el tipo) relacionado con la bradicardia sintomtica.

CLASE IIA

Bloqueo AV asintomtico de tercer grado con frecuencias de escape durante la vigilia 40 bpm. Bloqueo asintomtico tipo II de segundo grado con QRS estrecho (con QRS amplio, esto se vuelve una indicacin de la clase I). Bloqueo asintomtico tipo I de segundo grado con niveles intra- o infra-His, encontrados en el estudio electrosiolgico hecho para otra indicacin.

106

Bloqueo AV de primero y segundo grado con sntomas que sugieren el sndrome del marcapasos.

CLASE IIB

Bloqueo AV de primer grado (PR 300 ms) en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Enfermedades neuromusculares con cualquier nivel de bloqueo AV causado por la progresin impredecible del bloqueo en este tipo de pacientes.

CLASE III

Bloqueo AV asintomtico de primer grado. Bloqueo AV asintomtico tipo I de segundo grado que se sabe no es causado por un problema adentro o abajo del haz de His. Bloqueo AV que se espera se resuelva, no ocurra de nuevo, o ambas cosas.

Muerte cardaca sbita Aproximadamente 450 000 muertes cardacas sbitas ocurren cada ao en Estados Unidos. Las causas son CAD, MI, embolia pulmonar, diseccin artica, taponamiento cardaco y otros padecimientos cardiopulmonares agudos. El 75% de los pacientes no sobrevive al paro cardaco. CAUSAS DE MUERTE CARDACA SBITA EN ATLETAS JVENES

En jvenes atletas, las causas de muerte cardaca sbita son distintas de las de la poblacin general. Las causas de muerte cardaca sbita en este grupo incluyen (en orden de incidencia decreciente): Miocardiopata hipertrca. Conmocin del corazn: un soplo repentino al precordio que causa la arritmia ventricular. Anomalas de las coronarias. Miocarditis. Aneurisma artico roto (p. ej., a causa del sndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos). Displasia ventricular arritmgena derecha: el ventrculo derecho es reemplazado por grasa y brosis, causando una frecuencia mayor de las arritmias ventriculares. Estenosis artica. Puente miocrdico: causa la isquemia coronaria durante la contraccin ventricular. CAD ateroesclertica. Vasoespasmo de la coronaria. Sndrome de Brugada: causado por el defecto del canal de sodio que predispone a la brilacin ventricular. La lnea basal del ECG muestra el RBBB incompleto y la elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales. Sndrome del QT largo. Precipitantes no cardacos de la muerte cardaca sbita en jvenes atletas: asma, uso de sustancias ilcitas (p. ej., cocana, efedra, anfetaminas) e insolacin.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

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INVESTIGACIN DE LA MUERTE CARDACA SBITA EN JVENES ATLETAS

Es difcil valorar a los pacientes en materia de factores de riesgo de muerte cardaca sbita, ya que estas alteraciones son raras adems de que millones de atletas requeriran ser estudiados. Aunque el estudio programado por lo general incluye un antecedente determinado y el examen fsico, estas medidas por s solas carecen de sensibilidad para detectar incluso las causas ms comunes de muerte cardaca sbita en atletas (p. ej., miocardiopata hipertrca). En pacientes con historia clnica o examen fsico que sugiere el padecimiento, trabajar ms con el ECG. Se autoriza la ecocardiografa.

Desbriladores cardacos implantables (ICD) FACTORES DE RIESGO EN LAS ARRITMIAS VENTRICULARES La miocardiopata dilatada (con fraccin de expulsin reducida), hipertensin, hiperlipidemia, consumo de tabaco, diabetes, un antecedente familiar de muerte cardaca sbita, isquemia miocrdica y reperfusin, y toxinas (p. ej., cocana). PREVENCIN SECUNDARIA

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

Objetivo: prevenir la muerte cardaca sbita en pacientes con antecedente de VT o VF. Frmacos: las antiarrmicos han decepcionado en la prevencin secundaria de la muerte cardaca sbita, especialmente en grandes grupos de pacientes despus de MI. Los tratamientos estndares para la CAD (sobre todo los bloqueadores ) tienen un papel signicativo en la disminucin de la muerte cardaca sbita en estos pacientes. Dispositivos: los ICD son superiores a la amiodarona en pacientes con CAD que han sobrevivido al paro cardaco y tienen una fraccin de expulsin baja. No hay alguna ventaja de supervivencia de los ICD sobre la amiodarona en pacientes que han tenido una fraccin de expulsin 35%.

PREVENCIN PRIMARIA

Objetivo: prevenir la muerte cardaca sbita en pacientes que no tienen un antecedente de VT, VF, o ambas cosas. Los estudios han demostrado que pacientes con antecedente de MI que tienen una fraccin de expulsin 30%, el tratamiento con ICD mejora la mortalidad y es superior al tratamiento con antiarrtmicos.

INDICACIONES PARA EL USO DEL ICD

Causas de insuciencia cardaca: los estudios recientes indican que el tratamiento con ICD parece ecaz tanto en la miocardiopata isqumica como en la no isqumica. Gravedad de la insuciencia cardaca: considerar los ICD en pacientes con fraccin de expulsin < 30%. Pruebas no cruentas: Onda T alternante: las microuctuaciones en la morfologa de las ondas T en el ECG pueden indicar un riesgo mayor de muerte cardaca sbita (requieren pruebas especializadas). Variabilidad de la frecuencia cardaca: la variabilidad disminuida de la frecuencia cardaca corresponde al empeoramiento de la insuciencia cardaca y puede estar vinculada con un riesgo mayor de muerte cardaca sbita.

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VA LV U LO PAT A

Estenosis artica Las causas ms comunes son la estenosis artica senil de calcicacin y la vlvula artica bicspide. La estenosis artica reumtica no es, hemodinmicamente signicativa, y casi siempre ocurre en presencia de la valvulopata mitral. SNTOMAS Un largo perodo asintomtico seguido de la aparicin de la clsica trada de angina, sncope e insuciencia cardaca. El rea valvular normal es de 3 cm2 y los sntomas no se maniestan sino hasta que el rea es 1 cm2. EXAMEN Un soplo sistlico creciente y decreciente se escucha en la base del corazn con irradiacin hacia las arterias. Los soplos al ltimo signican una estenosis ms grave. Es posible que los trazos carotdeos disminuidos (dbiles y tardos) y un PMI prolongado causado por la LVH estn presentes. Un chasquido sistlico de expulsin puede ocurrir en pacientes con vlvula artica bicspide. El A2 disminuye en intensidad y el S2 es posible que sea nico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El reemplazo de la vlvula artica debe llevarse a cabo en cuanto aparezcan los sntomas en la estenosis artica de modo que se

Miocardiopata obstructiva hipertrca: soplos acentuados con Valsalva o posicin erguida o en bajada al sujetarse con la mano. Estenosis subvalvular o supravalvular: causada por la membrana del infundbulo del ventrculo izquierdo o el anillo bromuscular (raro).

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

DIAGNSTICO

pueda prevenir la muerte cardaca.

Ecocardiografa: se utiliza una ecuacin de Bernoulli modicada para derivar el gradiente de presin a travs de la vlvula artica. El rea de esta vlvula se deriva de la ecuacin de continuidad. Cateterismo cardaco: necesario para excluir la estenosis coronaria importante en pacientes sintomticos que estn programados para una ciruga y se encuentran en riesgo de CAD: tambin necesaria para conrmar la gravedad de la estenosis artica cuando hay discrepancia entre los datos clnicos y no invasores. Prueba de esfuerzo con dobutamina: se utiliza en los casos de estenosis artica de bajo gradiente, para distinguir la funcin sistlica.

TRATAMIENTO

La estenosis artica se ha relacionado con el riesgo

El reemplazo de la vlvula artica es el nico tratamiento para la estenosis artica sintomtica. Los pacientes mayores se desempean bastante bien despus del reemplazo de la vlvula artica y no deben ser descalicados slo por la edad. Los pacientes que muy probablemente no sobrevivan a una bioprtesis pueden evitar la anticoagulacin permanente que se requiere para las vlvulas mecnicas. Est indicada la prolaxia con antibiticos contra la endocarditis bacteriana subaguda para todos los pacientes. La valvuloplastia artica es ecaz en adultos jvenes con estenosis artica congnita. Es menos ecaz en pacientes con estenosis artica degenerativa y debe considerarse el tratamiento paliativo o temporal a la ciruga.

creciente de hemorragia GI, que se piensa sea causado por la enfermedad de von Willebrand adquirida, por la fractura de los multmeros del factor de von Willebrand conforme avanzan en la vlvula artica estentica.

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COMPLICACIONES

La muerte sbita ocurre pero es poco comn ( 1% al ao) en pacientes con estenosis artica asintomtica grave. En pacientes que han presentado los sntomas, la supervivencia es de 2-5 aos.

Reujo artico Puede ser causado por la destruccin o el mal funcionamiento de las hojuelas de la vlvula (endocarditis infecciosa, vlvula artica bicspide, valvulopata reumtica) o la dilatacin de la raz artica de modo que las hojuelas ya no se encuentran en coaptacin (sndrome de Marfan, diseccin artica). SNTOMAS

Reujo artico agudo: inicio rpido del choque cardigeno. Reujo artico crnico: largo perodo asintomtico seguido de una disnea progresiva bajo esfuerzo y otros signos de insuciencia cardaca.

EXAMEN

S1 suave (por lo general debido a un intervalo PR largo) y un A2 suave o ausente con un soplo diastlico que decrece a la base. Presin del pulso amplia con pulsos perifricos de agua-martillo. Otros signos perifricos: ruido en la arteria femoral (signo de Duroziez); pulsaciones del lecho ungueal (pulso de Quincke); una diferencia BP braquial-popltea 20 mmHg (signo de Hill). En el reujo artico agudo, estos signos por lo general no estn presentes, y los nicos indicios podran ser la intensidad del S1 disminuida y un soplo diastlico corto. En el reujo artico grave, la hojuela de la vlvula mitral anterior puede vibrar en el chorro del reujo artico, creando un ruido diastlico apical que imita la estenosis mitral (soplo de Flint).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otras causas de los soplos diastlicos incluyen la estenosis mitral, la estenosis tricuspdea, la insuciencia pulmonar y el mixoma auricular. DIAGNSTICO

Ecocardiografa: esencial en la determinacin del tamao del ventrculo izquierdo y de su funcin, as como tambin de la estructura de la vlvula artica. La TEE es a menudo necesaria para descartar la endocarditis en el reujo artico agudo. Cateterismo cardaco: la aortografa puede ser utilizada para estimar el grado de reujo, si los estudios no cruentos no son concluyentes. La angiografa coronaria est indicada para excluir la CAD en pacientes en riesgo antes de la ciruga.

TRATAMIENTO

En pacientes asintomticos con funcin ventricular izquierda normal, la reduccin despus de una carga es esencial. Los ACEI u otros vasodilatadores pueden reducir la sobrecarga del volumen ventricular izquierdo y la progresin a la insuciencia cardaca. Reemplazo de la vlvula artica: debe considerarse en pacientes sintomticos o en aquellos sin sntomas en quienes empeora la dilatacin ventricular izquierda y la insuciencia sistlica. Reujo artico agudo: la ciruga es el tratamiento denitivo, ya que la mortalidad es alta en estos casos. Los vasodilatadores IV pueden utilizarse como paliativo a la ciruga. Prolaxia de endocarditis: considrese en todos los pacientes.

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COMPLICACIONES Disfuncin sistlica ventricular izquierda irreversible si se retrasa el reemplazo de la vlvula. Estenosis mitral Se debe casi exclusivamente a la cardiopata reumtica, rara vez por lesiones congnitas y calcicacin del anillo mitral. El rea normal de la vlvula mitral es de 4-6 cm2. La estenosis mitral grave ocurre cuando el rea de la vlvula es 1 cm2. SNTOMAS Se caracteriza por un largo perodo asintomtico seguido de la aparicin gradual de disnea bajo esfuerzo y hallazgos de insuciencia cardaca derecha, e hipertensin pulmonar. La hemoptisis y el infarto tromboemblico se encuentran entre los ltimos hallazgos. EXAMEN

Las indicaciones para el reemplazo de la vlvula en el reujo artico incluyen la aparicin de sntomas o la insuciencia ventricular sistlica izquierda aun en ausencia de sntomas.

S1 fuerte. Abertura de las hojuelas estenticas despus de S2 seguido de un ruido diastlico apical. Signos de hipertensin pulmonar (P2 fuerte) e insuciencia cardaca derecha (JVP alta y congestin heptica) presentes en la enfermedad avanzada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Mixoma auricular izquierdo: causa la obstruccin del ujo de entrada mitral. Cor triatriatum: tabicaciones de la aurcula izquierda causadas por la hipertensin pulmonar poscapilar. Insuciencia artica: puede imitar al soplo de la estenosis mitral (soplo de Flint) debido a la restriccin del movimiento de las hojuelas de la vlvula mitral por sangre que regurgita de la vlvula artica, sin que haya abertura alguna.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

DIAGNSTICO

Ecocardiografa: se utiliza para estimar el rea de la vlvula y para medir el gradiente de la presin mitral. La morfologa de la vlvula mitral en la ecocardiografa determina la viabilidad del paciente para la valvuloplastia percutnea. TEE: est indicada para excluir el trombo auricular izquierdo en pacientes ya programados para la valvulotoma con baln. Cateterismo cardaco: se puede utilizar para medir directamente el gradiente de la vlvula, a travs de la grabacin simultnea de la presin capilar pulmonar y la presin diastlica ventricular izquierda. Es raro que se necesite para el diagnstico: se lleva a cabo antes de la valvulotoma percutnea con baln.

Los pacientes con cardiopata reumtica tienen

TRATAMIENTO

generalmente una afeccin de la vlvula mitral. La afeccin de la vlvula artica o tricspide con la exclusin de la vlvula mitral es demasiado rara en pacientes con cardiopata reumtica.

Valvulotoma mitral percutnea con baln: a diferencia de la valvuloplastia artica, la dilatacin del baln de la vlvula mitral ha resultado una estrategia exitosa en pacientes sin reujo mitral concomitante. La calcicacin anular grave, el reujo mitral grave y el trombo auricular son contraindicaciones a la valvuloplastia de baln. Reemplazo de la vlvula mitral: para pacientes que no son candidatos a la valvulotoma. La prolaxia de endocarditis est indicada para todos los pacientes. 111

COMPLICACIONES

Es comn el agrandamiento de la aurcula izquierda y AF con estasis resultante y puede dar como resultado la formacin de un trombo auricular izquierdo y una embolia. Hipertensin pulmonar y reujo tricuspdeo secundario.

Reujo mitral Las causas ms comunes incluyen el prolapso de la vlvula mitral, la enfermedad mixomatosa de la vlvula mitral (degenerativa), la miocardiopata dilatada (que causa el reujo mitral funcional debido a la dilatacin del anillo de la vlvula mitral), la cardiopata reumtica (la valvulitis mitral aguda produce el soplo de Carey Coombs de ebre reumtica aguda), la isquemia aguda (debido a la rotura del msculo papilar), la endocarditis de la vlvula mitral, el prolapso de la vlvula mitral y el traumatismo de la misma. SNTOMAS

Reujo mitral agudo: inicio brusco de disnea debido a edema pulmonar. Reujo mitral crnico: puede ser asintomtico. En casos graves, puede presentarse con disnea y sntomas de insuciencia cardaca.

EXAMEN

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S1 suave; soplo holosistlico que se escucha mejor en el vrtice con radiacin hacia la axila. El S3 puede deberse al reujo mitral solo (en ausencia de insuciencia cardaca sistlica), y su presencia sugiere un reujo mitral grave. El reujo mitral agudo puede estar relacionado con la hipotensin y el edema pulmonar; el soplo puede ser protosistlico. La intensidad del soplo no se correlaciona con la gravedad del reujo mitral como se documenta en la ecocardiografa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Estenosis artica: puede limitar el soplo del reujo mitral (fenmeno de Gallavardin). Reujo tricuspdeo: soplo holosistlico que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo; aumenta en intensidad con la inspiracin.

En pacientes con reujo mitral, la intensidad del soplo en el examen fsica no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En pacientes con isquemia miocrdica aguda, aun un soplo de baja intensidad del reujo mitral debe alertar al mdico acerca de las posibilidades de rotura papilar.

DIAGNSTICO

La deteccin temprana del reujo mitral es esencial, ya que el tratamiento debe comenzar antes de la aparicin de los sntomas. Prueba de esfuerzo por ejercicio: registra la limitacin del ejercicio antes que los sntomas ocurran en estado de reposo. Ecocardiografa: la ecografa transtorcica es importante para diagnosticar y para graduar el reujo de la vlvula mitral. La ecocardiografa transesofgica es til en pacientes que requieren reparacin quirrgica o reemplazo de la vlvula mitral. La ecocardiografa debe llevarse a cabo cada 2-5 aos en reujo mitral moderado o tenue con un dimetro telesistlico normal y una fraccin de expulsin 65%. La ecocardiografa debe llevarse a cabo cada 6-12 meses en pacientes con reujo mitral grave y dimetro telesistlico 4.0 cm, o una fraccin de expulsin 65%. Cateterismo: excluir la CAD antes de la ciruga.

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TRATAMIENTO

Vase en la gura 3-9 el tratamiento del reujo mitral avanzado. ACEI: tiles nicamente en los pacientes con disfuncin ventricular izquierda o hipertensin. El tratamiento mdico es la nica opcin en pacientes con una fraccin de expulsin < 30%. Intervencin quirrgica: Indicaciones para ciruga: los sntomas relacionados con el reujo mitral, la disfuncin ventricular izquierda, la AF o la hipertensin pulmonar. El mejor perodo para la prctica de la ciruga es temprano en el curso de la enfermedad, cuando los pacientes migran hacia un estado crnico compensado de reujo mitral sintomtico. Los resultados quirrgicos son mejores en pacientes que tienen una fraccin de expulsin 60% y el dimetro sistlico nal ventricular izquierdo 4.5 cm. Reparacin de la vlvula mitral: se relaciona con mejores resultados que el reemplazo de vlvula mitral. La reparacin es ms exitosa cuando el reujo mitral se debe a prolapso de la hojuela de la vlvula mitral posterior. Reemplazo de la vlvula mitral: para pacientes sintomticos con una fraccin de expulsin 30% cuando la vlvula mitral no es tcnicamente reparable (se puede diagnosticar con la ecocardiografa).

Prolapso de la vlvula mitral Se dene por una hojuela mitral desplazada y anormalmente engrosada que se proyecta en la aurcula izquierda durante la sstole. Los estudios ms recientes demuestran una
Reflujo mitral (MR)

Reduccin despus de la carga, p. ej., nitroprusiato IV Diurticos en caso que se necesiten para la insuficiencia LV

? MR grave agudo no

? Fibrilacin auricular

Frecuencia ventricular de control (p. ej., bloqueadores , digoxina) Anticoagulacin (heparina, warfarina) Si no se tolera adecuadamente la AF: Cardioversin elctrica/ qumica (idealmente 3 semanas de anticoagulacin)

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

no Reconstruccin quirrgica o reemplazo s ? Candidato quirrgico no s ? Sntomas* no

Reduccin de la carga oral posterior (ACEI o hidralazina) Diurticos y/o digoxina para los sntomas de CHF

Tratamiento crnico del paciente asintomtico: Profilaxia de endocarditis Evaluacin seria de la funcin LV a travs del eco

? LV Engrosamiento progresivo o ESD > 45 mm/m2

no

FIGURA 3-9.

Tratamiento del reujo mitral avanzado.

(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Manual of Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

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incidencia de aproximadamente 0.5-2.5% en la poblacin general, con varones y mujeres afectados por igual. El prolapso de la vlvula mitral puede ser complicado por la rotura cordonal o la endocarditis, y ambas pueden llegar al reujo mitral grave. Las causas son las siguientes:
La endocarditis prolctica no es necesaria en pacientes con prolapso de la vlvula mitral a menos que haya signos de reujo mitral, engrosamiento de las vlvulas mitrales y un soplo sistlico audible asociado con el chasquido mesosistlico.

Primaria: sndrome de Marfan espordico y familiar, enfermedad del tejido conectivo. Secundaria: CAD, cardiopata reumtica, hojuela agitada, dimensin ventricular izquierda reducida (miocardiopata hipertrca, hipertensin pulmonar, deshidratacin).

SNTOMAS La mayora de los pacientes no tiene sntomas, y el diagnstico es a menudo accidental en el examen fsico o en la ecocardiografa. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar un dolor precordial atpico, palpitaciones o TIA. EXAMEN Chasquido mesosistlico y soplo mesosistlico con respuesta tpica a las maniobras. En los casos ms graves, escuchar el soplo holosistlico del reujo mitral. DIAGNSTICO

No hay un consenso en las pautas ms recientes de la American Heart Association. Ecocardiografa: utilizar en valoracin inicial y despus seguir cada 3-5 aos a menos que estn sintomticos o asociados al reujo mitral (revisar la ecocardiografa anual).

TRATAMIENTO

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cido acetilsaliclico: despus de TIA y para pacientes 65 aos de edad con AF nica. Warfarina: despus de la apopleja y para los 65 aos de edad con AF coexistente, hipertensin, reujo mitral e insuciencia cardaca. Bloqueadores y prueba electrosiolgica para el control de las arritmias. Ciruga para los casos de reujo mitral.

Vlvulas protsicas INDICACIONES PARA LA COLOCACIN

Vlvulas bioprotsicas: pacientes mayores; pacientes con una expectativa de vida 10-15 aos; o aquellos que no pueden tener un tratamiento anticoagulante a largo plazo (p. ej., ditesis hemorrgica, alto riesgo de traumatismo, distensibilidad precaria). Vlvulas mecnicas: pacientes jvenes; pacientes con expectativa de vida 10-15 aos o con otras indicaciones de anticoagulacin crnica (p. ej., AF).

REPARACIN EN COMPARACIN CON REEMPLAZO DE LA VLVULA

Reparacin: prolapso de vlvula mitral, reujo mitral isqumico, vlvula artica bicspide con prolapso, dilatacin anular tricuspdea con hojuelas normales. Reemplazo: cardiopata reumtica, endocarditis, vlvula altamente calcicada, movimiento restringido de las hojuelas, destruccin extensa de las hojuelas.

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ANTICOAGULACIN

No se requiere para las vlvulas porcinas despus de tres meses de tratamiento con warfarina. El cido acetilsaliclico puede utilizarse en pacientes de alto riesgo. Para pacientes con vlvulas mecnicas, el nivel de anticoagulacin depende de la ubicacin y tipo de la vlvula (la vlvula en la posicin mitral y tricuspdea y las vlvulas encapsuladas ms viejas son ms propensas a la trombosis). Los factores de riesgo para las complicaciones tromboemblicas incluyen AF, mbolos generales previos, trombo auricular izquierdo y disfuncin grave del ventrculo izquierdo.

COMPLICACIONES

AF. Trastornos de la conduccin. Endocarditis: Endocarditis temprana de la vlvula protsica: ocurre durante los primeros 60 das despus del reemplazo de la vlvula, y debido principalmente a S. epidermidis; a menudo fulminante y relacionada con las altas tasas de mortalidad. Endocarditis tarda de la vlvula protsica: sucede ms a menudo en pacientes con vlvulas mltiples o vlvulas bioprotsicas. La microbiologa es similar a la de la endocarditis de la vlvula natural. Hemlisis: buscar esquistocitos en el frotis perifrico. Por lo general, ocurre en presencia de fuga perivalvular. Trombosis: Estn en mayor riesgo aquellos con ubicacin mitral de la vlvula y anticoagulacin inadecuada. Se presenta clnicamente como insuciencia cardaca, perfusin general precaria o embolizacin general. A menudo se presenta de manera aguda con inestabilidad hemodinmica. Diagnosticar con la ecocardiografa. Para trombos menores ( 5 mm) que no son obstructivos, la heparina IV debe ser suministrada al principio. Para los trombos mayores ( 5 mm), aplicar un tratamiento ms enrgico (brinlisis o reemplazo de la vlvula). Fuga perivalvular: caso raro. En casos graves, buscar la anemia hemoltica y la insuciencia valvular que causan la insuciencia cardaca. mbolos: se presentan de manera caracterstica con el infarto, pero se pueden presentar como isquemia intestinal o de los miembros. Insuciencia de la vlvula primaria: es ms comn en las vlvulas bioprotsicas; por lo general ocurre despus de 10 aos.
C A R D I O PAT A C O N G N I TA E N A D U LT O S

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La cardiopata congnita comprende el 2% de las cardiopatas en los adultos. Se presentan nicamente los defectos acianticos ms comunes. El cuadro 3-18 describe el grado al cual las pacientes con malformaciones cardacas congnitas pueden tolerar el embarazo. A continuacin se muestran algunos ejemplos de cardiopata congnita: Defecto del tabique interauricular (ASD) Hay tres tipos: ostium secundum (el ms comn), ostium primum y el sinus venosus.

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C UA D R O 3 -18 .

Tolerancia al embarazo de pacientes con malformaciones cardacas congnitas

BIEN TOLERADO
NYHA clase Ia Derivaciones de izquierda a derecha sin hipertensin pulmonar Reujo valvular mitral y artico (ligero y moderado)

EFECTO INTERMEDIO
NYHA clases IIIII Reparacin de transposicin de grandes arterias Reparacin de Fontan

MAL TOLERADO
NHYA clase IV Derivacin de derecha a izquierda; cardiopata ciantica sin reparar Hipertensin pulmonar y/o enfermedad vascular pulmonar (p. ej., la de Eisenmenger, hipertensin pulmonar primaria) Estenosis mitral o artica grave

Reujo pulmonar o tricuspdeo (si hay presin baja, puede ser incluso grave) Estenosis pulmonar (leve a moderada) Tetratolga de Fallot bien reparada
a

Estenosis artica o mitral (moderada)

Anormalidad de Ebstein

Estenosis pulmonar (grave) Coartacin de Marfan o artica

NYHA New York Heart Association.

Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;1383.

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SNTOMAS La mayor parte de los casos son asintomticos y se diagnostican sea de modo accidental mediante la ecocardiografa o durante el estudio diagnstico de los mbolos paradjicos. Las grandes derivaciones pueden causar disnea bajo esfuerzo u ortopnea. EXAMEN Divisin amplia y ja del S2 con P2 fuerte, mientras se desarrolla la hipertensin pulmonar. Soplo sistlico; ruido diastlico a travs de la vlvula tricspide causado por aumento del ujo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otras derivaciones, incluidas el VSD y el conducto arterioso persistente. DIAGNSTICO

ECG: RBBB incompleto con desviacin de eje derecho en ASD ostium secundum. La desviacin del eje izquierdo sugiere ASD ostium primum. La ecocardiografa con estudio de burbuja salina sacudida puede utilizarse para visualizar la derivacin intracardaca y determinar la relacin del ujo sanguneo general proveniente del pulmn (Qp/Qs). La TEE es extremadamente til para corroborar la ubicacin y el tamao del defecto y para excluir las lesiones coexistentes. Es un parmetro el cateterismo cardaco, registrando un avance en la saturacin del O2 entre la vena cava superior y la aurcula derecha.

116

TRATAMIENTO

El tratamiento ms adecuado para el ASD ostium secundum es el cierre del dispositivo percutneo. La correccin quirrgica est indicada para los defectos grandes y para el ostium primum y los defectos del seno venoso. La prolaxia de la endocarditis no est indicada para ASD incorrectos y aislados, pero est indicada por seis meses despus del cierre por dispositivo o por ciruga.

COMPLICACIONES

Embolizacin paradjica que lleva a ataques isqumicos transitorios y a embolias. AF y aleteo auricular. Hipertensin pulmonar y sndrome de Eisenmenger. La endocarditis es rara en pacientes con ASD secundum, pero pueden ocurrir en otros tipos.

Coartacin de la aorta Estrechamiento proximal de la aorta descendente justo delante de la arteria subclavia izquierda, con desarrollo de la circulacin colateral que incluye las arterias mamaria interna, intercostal y las axilares. Una vlvula artica bicspide est presente en > 50% de los pacientes con coartacin de la aorta. Es ms frecuente en los varones que en las mujeres. SNTOMAS Dolor de cabeza, disnea, fatiga y claudicacin de la pierna. EXAMEN Pulsos femorales disminuidos con retardo en el pulso radial a femoral. Soplo escapular continuo causado por el ujo colateral. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La correccin quirrgica de ASD conlleva una tasa de supervivencia a largo plazo mucho ms que el tratamiento mdico solo y se recomienda aun para los pacientes asintomticos con derivaciones signicativas (Qp /Qs 1.5:1).

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Otras causas de hipertensin secundaria incluida la estenosis arterial renal. Enfermedad arterial perifrica que lleva a la disminucin de los pulsos femorales y a la claudicacin.

DIAGNSTICO

CXR: corte de las costillas derivado del alargamiento de los colaterales. ECG: LVH. Cateterismo cardaco con aortografa para denir la estenosis y medir el gradiente. MRI/MRA: ofrece una excelente visualizacin de la ubicacin y el grado de coartacin.

TRATAMIENTO

Tratamiento mdico para la hipertensin. Correccin quirrgica para pacientes 20 aos de edad y en pacientes ms grandes con hipertensin de las extremidades superiores y un gradiente 20 mmHg. La dilatacin de baln con o sin la colocacin de la derivacin es una alternativa para la coartacin recurrente o natural. 117

COMPLICACIONES

La coartacin de la aorta guarda relacin con la vlvula artica bicspide congnita.

LVH y dilatacin causada por la carga posterior aumentada. Hipertensin grave. Diseccin artica o rotura. Hemorragia subaracnoidea debida a la rotura de los aneurismas del crculo de Willis (raro). CAD prematura.

Conducto arterioso persistente (PDA) Poco comn en adultos. Los factores de riesgo incluyen nacimiento prematuro y exposicin al virus de la rubola en el primer trimestre. SNTOMAS Por lo general es asintomtico, pero derivaciones moderadas o grandes pueden causar disnea, fatiga y por ltimo signos y sntomas de hipertensin pulmonar e insuciencia cardaca derecha.
La cianosis diferencial de los dedos (rosa) y del dedo gordo del pie (azul y en palillo de tambor) es patognomnica para el sndrome de Eisenmenger causado por un PDA incorrecto.

EXAMEN Soplo continuo del tipo mquina en el costado esternal superior izquierdo. Enlace de los pulsos perifricos debido a una auencia artica rpida hacia la arteria pulmonar. En presencia de la hipertensin pulmonar (sndrome de Eisenmenger), el soplo es ausente o suave, y hay una cianosis diferencial que incluye las extremidades inferiores y no abarca las extremidades superiores. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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Otras derivaciones, incluidas el ASD y los VSD. DIAGNSTICO

ECG: inespecco; se puede apreciar la LVH y alargamiento auricular izquierdo en ausencia de la hipertensin pulmonar. La ecocardiografa puede ser utilizada para calcular la fraccin de derivacin y para estimar la presin sistlica en arteria pulmonar. El ujo anormal del conducto se puede visualizar en la arteria pulmonar. El cateterismo cardaco puede ser utilizado para documentar el avance en la saturacin del O2 del ventrculo derecho a la arteria pulmonar.

TRATAMIENTO Prolaxia de endocarditis, cierre del transcatter espiral, correccin quirrgica. COMPLICACIONES

Sndrome de Eisenmenger con hipertensin pulmonar y derivacin inversa. Endocarditis infecciosa.

Defecto del tabique interventricular (VSD) Casi todos los VSD ocurren en proximidad de la porcin membranosa del tabique intraventricular, pero tambin puede suceder el VSD en oricios de entrada y salida. 118

SNTOMAS La mayora de los pacientes adultos son asintomticos, pero pueden presentar disnea insidiosa bajo esfuerzo u ortopnea. EXAMEN Soplo holosistlico en el reborde esternal inferior izquierdo con una falla de ventrculo derecho y la divisin prolongada del S2. Conforme aumenta la presin arterial pulmonar, se pueden apreciar un P2 ms alto y un reujo tricuspdeo. La cianosis, los dedos en palillo de tambor, y signos de insuciencia cardaca derecha pueden aparecer con el sndrome de Eisenmenger. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otras derivaciones, incluidas el ASD y el PDA. DIAGNSTICO

Se puede utilizar la ecocardiografa con estudio de burbuja salina sacudida para visualizar la derivacin intracardaca y determinar el Qp/Qs. El cateterismo cardaco es un parmetro para documentar el avance en la saturacin del oxgeno entre la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo. ECG: inespecco; se puede apreciar la LVH y el agrandamiento auricular izquierdo en ausencia de la hipertensin pulmonar. El alargamiento auricular derecho, RVH y el RBBB pueden desarrollarse con el crecimiento de la hipertensin pulmonar. CXR: cardiomegalia y agrandamiento de las arterias pulmonares.

El cierre quirrgico est contraindicado una vez que se desarrolla el sndrome de Eisenmenger, ya que puede incrementar la hipertensin

TRATAMIENTO

pulmonar y la insuciencia cardaca derecha.

Prolaxia de endocarditis. Diurticos y vasodilatadores para reducir la derivacin de izquierda a derecha y los sntomas de insuciencia cardaca. Correccin quirrgica para pacientes con derivacin signicativa (Qp/Qs > 1.7:1).

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COMPLICACIONES

Sndrome de Eisenmenger: la derivacin de vieja fecha de izquierda a derecha causa hiperplasia vascular pulmonar, teniendo como resultado la hipertensin arterial pulmonar y la derivacin inversa. Embolia paradjica que lleva a los TIA o a la apopleja. Endocarditis infecciosa.
OTRO S T E MA S

Diseccin artica Aproximadamente 2 000 casos se diagnostican cada ao en Estado Unidos. La diseccin artica se relaciona con la hipertensin incontrolada, la degeneracin medial de la aorta (sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos), el consumo de cocana, la coartacin, la vlvula bicspide congnita, el traumatismo, la ciruga cardaca, el embarazo y la aortitis siltica. Tipo A diseccin proximal; tipo B diseccin distal (los labios de la diseccin se originan distales hacia la arteria subclavia izquierda). SNTOMAS

Se presentan por lo general como una sensacin de desgarro o rasgadura que se origina en el pecho e irradia hacia la espalda, pero los sntomas pueden no ser los tpicos. 119

A diferencia del MI, el dolor es mximo en su inicio y no es gradual en su naturaleza. Se puede presentar con hipoperfusin del rgano debido a la oclusin de las arterias por los colgajos de la diseccin (p. ej., la isquemia coronaria, la apopleja, la isquemia intestinal, la insuciencia renal, la isquemia de los miembros). Otras presentaciones son el taponamiento cardaco y la insuciencia artica en casos de diseccin artica proximal.

EXAMEN

BP alta (aunque la hipertensin se puede ver con las diseciones proximales relacionadas con el taponamiento). En la diseccin proximal, escuchar el soplo diastlico de la insuciencia artica. Los dcit de pulsos o pulsos desiguales entre el brazo derecho e izquierdo. Se pueden presentar con dcit neurolgicos focales (del infarto cerebrovascular coexistente) o con parapleja (de la afeccin arterial espinal anterior concomitante).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL MI agudo, taponamiento cardaco, aneurisma artico abdominal o torcico, embolia pulmonar, neumotrax a tensin, rotura esofgica.
La diseccin artica proximal (tipo A) se puede presentar como MI agudo inferior o del costado derecho causado por la afeccin de la arteria coronaria derecha (propensa

DIAGNSTICO

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

a la oclusin por el colgajo de la diseccin).

Los tres evaluadores clnicos ms importantes son el dolor precordial desgarrante y sbito, los pulsos diferenciales o presiones arteriales entre los brazos derecho e izquierdo, y el contorno anormal artico o mediastnico en CXR. Si los tres estn presentes, la relacin probable positiva es de 0.66. La relacin probable negativa, en caso de que los tres estn ausentes, es de 0.07. CXR: buscar el mediastino ensanchado (ocurre en casi el 60% de todas las disecciones articas). TEE: el mtodo porttil y ms rpido para pacientes inestables puede no estar disponible en todos los hospitales. Su sensibilidad es del 98% y su especicidad del 95%. CT de trax: sensibilidad del 94% y especicidad del 87%. MRI: altamente sensible (98%) y especca (98%), pero la prueba es lenta y es posible que no est disponible en todos los hospitales. Es buena para pacientes con diseccin del tipo B. Aortografa: es el parmetro.

TRATAMIENTO

Tipo A: reparacin quirrgica. Tipo B: aceptado por la ICU para el tratamiento mdico de la hipertensin. Tratar primero con bloqueadores (esmolol, labetalol) y luego con nitroprusiato IV. Evitar la anticoagulacin. La ciruga est indicada para complicaciones de la diseccin, dao al rgano terminal, o falla en el control de la hipertensin.

La diseccin artica proximal (tipo B) se puede presentar como parapleja aguda causada por la oclusin de la arteria espinal anterior.

COMPLICACIONES

MI agudo debido a la oclusin de la coronaria derecha por el colgajo de la diseccin o la diseccin de la coronaria. Insuciencia artica aguda que se puede presentar con inestabilidad hemodinmica e insuciencia cardaca. Taponamiento cardaco debido a la diseccin en el pericardio. Paro cardaco. Accidente cerebrovascular debido a la diseccin de cartida concomitante.

120

Oclusin de las arterias distales, que puede llevar al dao al rgano terminal (p. ej., parapleja, insuciencia renal, isquemia intestinal, isquemia de los miembros).

Enfermedad vascular perifrica Ateroesclerosis del sistema arterial perifrico relacionado con los factores de riesgo clnico como la enfermedad coronaria (tabaquismo, diabetes, hipertensin e hiperlipidemia). SNTOMAS La claudicacin intermitente es un dolor reproducible en los msculos de las extremidades inferiores que aparece con el ejercicio y que se alivia con el descanso; sin embargo, la enfermedad vascular ms perifrica es asintomtica. EXAMEN Pulsos distales precarios, soplos femorales, prdida de vello en las piernas y en los pies, llenado capilar lento, curacin deciente de las heridas (ulceracin crnica). DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Casi toda la enfermedad vascular perifrica es causada por la ateroesclerosis. Las causas menos comunes incluyen la coartacin, la brodisplasia, la brosis retroperitoneal y la radiacin. Las causas no arteriales del dolor de los miembros incluyen la estenosis raqudea (seudoclaudicacin), la trombosis venosa profunda, y la neuropata perifrica (a menudo coexiste con la enfermedad vascular perifrica en diabticos).

DIAGNSTICO

ndice hmero-tobillo (ABI) < 0.90 (la presin sistlica ms alta del tobillo medida por el Doppler, dividida por la presin sistlica humeral ms alta). La MRI es una prueba diagnstica no cruenta muy til. El parmetro es la angiografa de las extremidades inferiores.

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

TRATAMIENTO

Reduccin considerable del factor de riesgo cardaco, incluyendo el control del tabaquismo, la hipertensin y la hiperlipidemia. Programa estructurado de ejercicio de rehabilitacin. Antiplaquetarios: el cido acetilsaliclico es el tratamiento de primera lnea para la reduccin del fenmeno cardiovascular general, pero la informacin sugiere que tambin son tiles la ticlopidina, el clopidrogel y el dipiridamol en la enfermedad vascular perifrica. ACEI. Pentoxilina: aumenta la deformacin de RBC para aumentar el ujo capilar. Cilostazol: inhibe la agregacin plaquetaria y promueve la vasodilatacin arterial inferior. Angioplastia transluminal percutnea y ciruga de derivacin de revascularizacin de las extremidades inferiores (slo para los sntomas graves). Tratamiento tromboltico para la isquemia aguda de los miembros.

Si se dene como ABI 0.90, casi todas las enfermedades vasculares perifricas son asintomticas, pero todava guardan un alto riesgo de

COMPLICACIONES

Isquemia grave de las piernas que lleva a la amputacin de los miembros inferiores. Aun la enfermedad vascular perifrica asintomtica es un factor de riesgo mayor para los fenmenos cardiovasculares adversos.

fenmenos cardiovasculares adversos y de muerte.

121

M E D I C I N A C A R D I OVA S C U L A R

122

N O TA S

CAPTULO

Cuidados intensivos
Christian Merlo, MD, MPH

Sndrome de dicultad respiratoria aguda Insuciencia respiratoria aguda Manejo del respirador
Clasificacin Modos Configuraciones y medidas

124 125 126


127 127 127

Choque Septicemia Fiebre en la unidad de cuidados intensivos

128 130 131

123

S N D R O M E D E D I F I C U LTA D R E S P I R ATO R I A A G U DA ( A R D S )

Insuciencia respiratoria de aparicin aguda caracterizada por inltraciones pulmonares bilaterales e hipoxemia, en el establecimiento de una presin de la oclusin capilar pulmonar 18 mmHg, o en ausencia de datos clnicos de hipertensin de la aurcula izquierda. Se piensa que se debe tanto a la clula epitelial alveolar, como a heridas en la clula endotelial vascular. Se relaciona a menudo con la neumona, broncoaspiracin, septicemia, traumatismo, pancreatitis aguda, derivacin cardiopulmonar, transfusin de productos sanguneos, lesiones causadas por la inhalacin, las ocasionadas por la reanudacin del riego y el trasplante de pulmn. SNTOMAS/EXAMEN

Aparicin rpida de disnea, taquipnea y crepitantes difusos. Aproximadamente el 25% de los sobrevivientes no tiene deterioro pulmonar al ao; el 50% tiene un trastorno menor, el 25% moderado, y una pequea fraccin tiene una insuciencia grave. La DLCO de la respiracin nica reducida es la anormalidad ms comn de la funcin pulmonar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Edema pulmonar cardigeno, neumona, hemorragia alveolar difusa. DIAGNSTICO Tanto la lesin pulmonar aguda como el ARDS se denen, clnicamente, a travs de la rapidez de la aparicin de los sntomas, oxigenacin, criterios hemodinmicos y los hallazgos en CXR (cuadro 4-1). Los siguientes son descubrimientos adicionales:

CT de trax: puede mostrar llenado alveolar y consolidacin localizada en zonas pulmonares dependientes y escasez en otras regiones. Lavado broncoalveolar: puede ayudar a diferenciar la causa (p. ej., Pneumocystis en el paciente inmunodeciente).

TRATAMIENTO

Buscar el tratamiento de la causa subyacente de la insuciencia respiratoria aguda (ARF). Muchos pacientes con ARDS requieren ventilacin mecnica durante el curso de la enfermedad. El uso de volmenes corrientes 6 cm3/kg del peso corporal supuesto muestra que reduce la mortalidad. La presin positiva al nal de la espiracin (PEEP) puede ayudar a mejorar la oxigenacin y reducir los altos niveles de O2 inspirados, pero no hay un consenso acerca del nivel ptimo. Los corticoesteroides se administran en la fase proliferativa del ARDS, pero su uso en este contexto se considera an experimental. Los vasodilatadores inhalados, tensoac-

C UA D RO 4 -1.

Diagnstico de lesin pulmonar aguda y ARDS

INICIO DE LOS

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

SNTOMAS

OXIGENACIN
Pao2/Fio2 300

HEMODINMICA
Presin auricular izquierda normal o baja Presin auricular derecha normal o baja

CXR
Inltraciones bilaterales Inltraciones bilaterales

Lesin pulmonar aguda ARDS

Agudo

Agudo

Pao2/Fio2 200

124

tivos exgenos, respiradores de alta frecuencia, respiracin lquida y el tratamiento antioxidante se han estudiado sin que de ello resulte un benecio comprobado.
I N S U F I C I E N C I A R E S P I R AT O R I A A G U DA ( A R F )

Consiste en una insuciencia en la oxigenacin, caracterizada por hipoxemia o insuciencia en la ventilacin con hipercapnia. Las insuciencias de oxigenacin y ventilatorias pueden ocurrir al mismo tiempo. Sin embargo, la insuciencia en la oxigenacin puede presentarse a pesar de la ventilacin adecuada (hipertensin pulmonar y un nuevo agujero oval permeable), en tanto que la insuciencia en la ventilacin puede suceder a pesar de la oxigenacin adecuada (debilidad neuromuscular). SNTOMAS/EXAMEN La presentacin clnica vara con el proceso de la enfermedad subyacente. En tanto que la disnea, la taquipnea, la alcalosis respiratoria o la hipoxemia sugieren una insuciencia respiratoria hipxica, la disminucin de la frecuencia respiratoria y la ausencia de respuesta apuntan hacia insuciencia respiratoria hipercpnica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de ARF se ilustra en los cuadros 4-2 y 4-3.

CUADRO 4 -2 .

Causas de la insuficiencia respiratoria hipoxmica

ESTADOS DE CAUSA
Fio2 disminuida u O2 total bajo

MECANISMO
El O2 es reemplazado por otros gases (espacios encerrados, fuego) u O2 bajo a causa de alturas elevadas y el trayecto del aire termina en una Pao2 baja La reduccin de la capacidad de difusin lleva a una Pao2 baja La ventilacin por minuto disminuida da como resultado una Paco2 aumentada y una Pao2 disminuida segn la ecuacin del gas alveolar Resultado de la existencia de un ndice alterado del riego - ventilacin Ocurre cuando hay riego pulmonar no ventilado o una comunicacin entre el sistema arterial y el venoso

LA ENFERMEDAD

COMENTARIOS

Anormalidad de difusin

Proteinosis alveolar pulmonar

Una causa poco comn de insuciencia respiratoria hipoxmica Gradiente A-a normal

Hipoventilacin

Vase cuadro 4-3

Desfase (V/Q) entre ventilacin-riego

Embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, COPD, asma ARDS, neumona, AVM pulmonar, cardiopata congnita, agujero oval permeable con el ujo de derecha a izquierda

Gradiente A-a aumentado; la Pao2 se corrige con O2 complementario Aumento de gradiente A-a: la Pao2 no se corrige con el O2 complementario

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Derivacin

125

CUADRO 4-3.

Causas de la insuficiencia respiratoria hipercpnica

CAUSA
Trastornos del CNS/ disminucin del impulso ventilatorio

MECANISMO
Disminucin de la ventilacin por minuto que lleva a un aumento de la Paco2

ESTADO DE LA ENFERMEDAD
Sobredosis de frmacos, lesiones del CNS/infarto, apnea central durante el sueo, hipotiroidismo Sndrome de Guillain-Barr, ALS, poliomielitis, virus de Nilo Occidental, paresia adquirida en ICU Miastenia grave, botulismo

Trastornos del nervio perifrico

Misma que arriba

Trastornos de la articulacin neuromuscular Trastornos musculares

Misma que arriba

Misma que arriba

Distroa muscular, enfermedad por almacenamiento de glucgeno, paresia adquirida en ICU COPD, asma, CF

Trastornos pulmonares

Disminucin de la ventilacin alveolar a causa de enfermedad pulmonar obstructiva que lleva al aumento de Paco2 Mecnica de la pared torcica alterada, que lleva a un decremento de la ventilacin alveolar y a un aumento de la Paco2

Trastornos de la pared torcica

Cifoescoliosis, obesidad franca

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la causa. En cualquiera de los casos, hay que enfocarse a proveer suciente O2 a travs del uso de oxgeno complementario y conservacin de la ventilacin adecuada. En pacientes con COPD y ARF, los datos sugieren que la ventilacin mecnica de presin positiva no penetrante disminuye la necesidad de intubacin, la estancia y la mortalidad en el hospital. Para pacientes con edema pulmonar y ARF, los signos sugieren que la presin positiva continua de vas respiratorias (CPAP) reduce en gran medida la necesidad de intubacin. Aunque las tcnicas no cruentas se han estudiado en otros casos de ARF, los resultados han sido controvertidos y la intubacin con ventilacin mecnica sigue siendo el estndar de cuidado.
MAN E JO DE L RESPI RADOR

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Un respirador es una mquina diseada para reducir el trabajo mecnico de respirar y mejorar el intercambio de gases. El apoyo ventilatorio con penetracin corporal se ofrece a travs de una va area, como un tubo endotraqueal o de traqueostoma. La indicacin ms importante para la ventilacin mecnica es la ARF de cualquier origen. Los pacientes con ARF y COPD o edema pulmonar pueden responder a tcnicas no cruentas. Otras indicaciones incluyen la ciruga con anestesia general y la proteccin de la va respiratoria con sobredosis de frmacos. 126

Clasicacin La ventilacin mecnica se caracteriza por la forma en la cual la mquina pone n a una respiracin inspirada.

Volumen cclico (el ms comn): termina la inspiracin despus que se ha entregado un volumen preestablecido. Presin cclica: termina la inspiracin cuando se ha alcanzado una presin predeterminada. El volumen de la respiracin liberada variar segn la mecnica de la pared del pulmn y del trax. Flujo cclico: detendr la inspiracin cuando se haya alcanzado una cierta frecuencia de ujo. El respirador liberar una respiracin con una presin predeterminada y el ciclo se habr terminado cuando el ritmo del ujo inspiratorio se detenga en un nivel predeterminado. Tiempo cclico: termina la inspiracin despus que se ha concluido un tiempo de inspiracin predeterminado.

Modos El apoyo ventilatorio total se suministra utilizando sea la ventilacin mecnica ordinaria, o los modelos alternativos de ventilacin.

Los modos ordinarios incluyen los siguientes: Control asistido: percibe un esfuerzo respiratorio y libera un volumen corriente preestablecido. El mdico establece una frecuencia mnima obligatoria desencadenada por la mquina, y un volumen corriente. Si el paciente intenta respirar espontneamente por arriba de la frecuencia establecida, las respiraciones sucesivas sern liberadas al mismo volumen corriente conforme a las respiraciones obligatorias. El volumen corriente lo determina el mdico, en tanto que la frecuencia respiratoria depende del paciente. Ventilacin sincronizada intermitente obligatoria: libera una respiracin de un volumen corriente establecido a una frecuencia establecida (como la AC). Adems, el paciente puede respirar espontneamente y obtendr el volumen corriente que requiere de manera espontnea. La respiracin espontnea y la obligatoria se sincronizan para reducir el amontonamiento de las respiraciones. Apoyo de presin: libera la respiracin con una presin determinada; termina la inspiracin cuando la frecuencia del ujo ha alcanzado un porcentaje de su valor mximo. A pesar de que muchos pacientes encuentran cmodo este modo, requiere vigilancia constante, ya que tanto el volumen corriente como la frecuencia respiratoria dependen del paciente. Precaucin: no hay la ventilacin por minuto preestablecida, por lo que un paciente que respira de manera no espontnea tendr apnea. Puede combinarse con la ventilacin sincronizada intermitente obligatoria. Los modos alternativos son: Control de la presin: libera una respiracin hasta que se alcanza la presin preestablecida. Los datos sugieren que no hay alguna ventaja clara y distintiva de este modo, cuando se compara con la ventilacin mecnica comn. Ventilacin de alta frecuencia con oscilador: libera un volumen de respiraciones de manera rpida y con volumen corriente bajo que oscilan alrededor de la presin media de la va respiratoria. La literatura sugiere que se trata de una alternativa aceptable de los modos ordinarios de ventilacin, en pacientes con ARDS. Sin embargo, la necesidad de equipo especializado y capacitacin limita su uso. An falta demostracin denitiva de los benecios de este modo, en comparacin con la ventilacin comn. Ventilacin para la liberacin de la presin de la va respiratoria: ofrece presin positiva continua para inar los pulmones; la presin se libera cclicamente para permitir el desinado del pulmn y el intercambio de gases. Sigue siendo un modo experimental de ventilacin.

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Conguraciones y medidas Despus que un paciente ha sido intubado, se requerir un nmero de ajustes y medidas siolgicas que se obtendrn del respirador. 127

Modo: la eleccin inicial debe basase en la familiaridad del mdico y su equipo con el modo del respirador, como tambin con el proceso de enfermedad especca del paciente. El control asistido es la primera buena opcin en la mayor parte de las situaciones clnicas y es el modo de respirador ms utilizado en la Unidad de cuidados intensivos. Frecuencia respiratoria: las necesidades de ventilacin por minuto previas a la intubacin deben ser aproximadas. La frecuencia respiratoria multiplicada por el volumen corriente determinar la ventilacin por minuto. Si el paciente est paralizado, el ritmo debe reejar las necesidades completas del paciente. Si ste se encuentra muy enfermo, es posible ofrecerle casi todas las respiraciones como obligatorias, de manera que se elimine el trabajo de desencadenamiento de los mismos. Las frecuencias de hasta 35 son generalmente aceptables, a menos que el paciente no exhale por completo a tales frecuencias rpidas (p. ej., estado asmtico). Las frecuencias ms lentas deben utilizarse aun cuando ocurra la hipercapnia. Volumen corriente: el uso del volumen corriente de 6 cm3/kg para pacientes con ARDS ha demostrado reducir la mortalidad, cuando se le compara con volmenes corrientes mayores. La evidencia sugiere tambin que los volmenes corrientes menores pueden reducir el riesgo de lesin pulmonar inducida por el respirador. FiO2: en general, empezar con el 100% de FiO2. Es necesario tratar de reducir el O2 al nivel mnimo necesario para mantener la saturacin 90% o PaO2 60 mmHg. Frecuencia del flujo: las frecuencias de 60 L/min son suficientes para la mayora de los pacientes. Las frecuencias pueden ser altas en los pacientes con ARF y COPD. Sensibilidad: por lo general se utiliza una sensibilidad de 1 a 3 cm H2O. Si el respirador es demasiado sensible (un nmero ms positivo), las respiraciones pueden ser detonadas con tan slo mover al paciente o el tubo del respirador. Tambin es posible llevar a cabo la detonacin del ujo. PEEP: se usa normalmente una pequea cantidad (5 cm H2O). Se utilizan niveles mayores en pacientes con ARDS para mejorar la oxigenacin y para prevenir la lesin pulmonar. Se pueden utilizar tambin niveles ms altos de PEEP en pacientes con edema pulmonar cardigeno para mejorar la oxigenacin y disminuir la precarga y la carga posterior. Presin estable: se mide cerrando el puerto espiratorio al nal de la inspiracin. Puesto que el ujo es retenido al nal de la respiracin, esta presin reeja el cumplimiento esttico de los pulmones y de la pared del trax. La diferencia mxima estable ayuda a determinar cul es la fuente de alta presin: Cumplimiento esttico = VT/(PPL PEEP) donde VT = volumen corriente y PPL: presin estable.

Caractersticas del respirador:

MTRIP
Modo Volumen corriente (Tidal volume) Frecuencia (Rate) O2 Inspirado PEEP

Presin mxima: se mide directamente por el respirador. Reeja la presin debida a la resistencia del ujo (circuito del respirador, tubo endotraqueal, vas proximales) y la distensibilidad del pulmn y de la pared del trax. Los aumentos de la presin mxima sugieren sea distensibilidad disminuida de la pared del trax y del pulmn, o resistencia del aumento de la va respiratoria. Si la presin mxima es alta, hay que examinar al paciente y medir la presin estable (cuadro 4-4). Auto-PEEP: se mide cubriendo el puerto espiratorio en el respirador al nal de la espiracin. Es causado por el retraso en el llenado de los pulmones y el inicio subsecuente de una nueva respiracin, antes que los pulmones se hayan vaciado por completo. Es comn en pacientes ventilados mecnicamente con COPD o asma.

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

CHOQUE

Estado siolgico caracterizado por el riego reducido del tejido y subsecuente hipoxia de ste. La hipoxia prolongada del tejido a menudo lleva a la muerte de las clulas, daos de los rganos, disfuncin multiorgnica y, por ltimo, a la muerte.

128

CUADRO 4-4.

Algoritmo en el aumento de la presin mxima

PRESIN
MXIMA

PRESIN
ESTABLE

CAUSAS
Neumotrax, ARDS, edema pulmonar, neumona Tubo endotraqueal cerrado; picaduras en el tubo endotraqueal; broncoconstriccin

TRATAMIENTO
Descompresin, VT bajo, diurticos, antibiticos Succin, sedacin, agonistas

Normal o mucho ms abajo que la presin inspiratoria mxima (diferencia 10 cm H2O)

SNTOMAS/EXAMEN Casi todos los pacientes que presentan choque son hipotensos. La disminucin de la presin arterial se debe a la disminucin del gasto cardaco, reduccin de la resistencia vascular perifrica (SVR), o ambas. Sin importar la causa del choque, casi todos los pacientes son tambin taquipneicos y taquicrdicos y parecen tener molestias. Una presin de pulso baja, extremidades fras y llenado de capilares tardo sugieren una causa cardaca con gasto cardaco disminuido. En contraste, la ebre, el pulso inestable, las extremidades calientes y el llenado rpido de los capilares sugieren una causa infecciosa con gasto cardaco aumentado o mantenido y una SVR disminuida. La JVP reducida sugiere hipovolemia, y la presencia de JVP alta, el pulso paradjico y sonidos cardacos confusos implican un taponamiento pericrdico. DIAGNSTICO El choque puede categorizarse en cuatro tipos diferentes, como se indica en el cuadro 4-5. Si el tipo de choque no puede ser determinado despus de un examen fsico cuidadoso, se puede obtener informacin adicional mediante dispositivos de vigilancia con penetracin corporal.

CUADRO 4-5.

Categoras del choque

GASTO
CARDACO

SVR
T

PCOP
T

SVO2

EJEMPLOS
Septicemia, analaxia MI agudo, CHF

Distributiva Cardigena

4oc

c (excepto en el infarto RV)

Hipovolmica

Traumatismo, sangrado Taponamiento, embolia pulmonar, neumotrax a tensin

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Obstructiva

c (taponamiento) o T (embolia pulmonar)

SvO2 saturacin arterial venosa mezclada.

129

Catter venoso central: al utilizarlo en la vena cava superior, puede dar un estimado de las presiones del llenado cardaco derecho. Catter en arteria pulmonar: ayuda a medir el gasto cardaco, la presin de oclusin capilar pulmonar (POCP) y el SvO2, y ayuda a calcular la SVR para diferenciar el tipo de choque. Sin embargo, hay controversia sobre el uso de catteres en arteria pulmonar en este marco, ya que no han probado mejorar los resultados del paciente. Ecocardiografa: til para distinguir la funcin cardaca deciente de la hipovolemia; puede tambin conrmar el taponamiento pericrdico o la hipertensin pulmonar signicativa.

TRATAMIENTO Sin importar la causa, el tratamiento debe enfocarse en la reanimacin, y en mejorar el riego nal del rgano.
La insuciencia suprarrenal y el hipotiroidismo grave o el hipertiroidismo se pueden presentar clnicamente como un choque.

Debe administrarse hidratacin intensiva de lquidos IV a pacientes con choque hipovolmico o distributivo. Los productos sanguneos deben administrarse en casos de traumatismo o hemorragia aguda. Los antibiticos de amplio espectro deben administrarse empricamente, si se sospecha una infeccin. Cuando un paciente permanece en choque a pesar de la restauracin del volumen intravascular, han de considerarse frmacos vasoactivos, como la dopamina, la noradrenalina, la fenilefrina y la vasopresina.
SE PTIC E M IA

Sndrome clnico relacionado con infeccin grave que se presenta por la inamacin generalizada y la liberacin incontrolada de mediadores proinamatorios, lo que lleva a daos considerables en el tejido. A pesar de los avances en materia de antibiticos y en los cuidados intensivos, la mortalidad y la morbididad siguen siendo altas. La septicemia se puede interpretar como un espectro de enfermedades que incluyen sndrome de respuesta inamatoria generalizada (SIRS), infeccin, infeccin grave y choque septicmico. Estas alteraciones en la continuidad de la septicemia se denen en el cuadro 4-6. SNTOMAS/EXAMEN Los pacientes en las fases tempranas de la septicemia se encuentran por lo general ansiosos, febriles, taquicrdicos y taquipneicos. El examen fsico es variable y puede inicialCUADRO 4-6.

Enfermedades relacionadas con septicemia

ENFERMEDAD
SIRS

DEFINICIN
El sndrome clnico se reconoce por la presencia de dos o ms de los siguientes elementos: Temperatura 38C o 36C HR 90 bpm RR 20 respiraciones por minuto o Paco 32 mmHg 2 WBC 12 000 clulas/mm3, 4 000 clulas/mm3, o 10% bandas

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Septicemia Septicemia grave Choque septicmico

SIRS con signos claros de infeccin Septicemia con disfuncin del rgano y riego deciente Septicemia con hipotensin a pesar de la reanimacin adecuada combinada con lquidos y alteracin del estado mental, oliguria, y/o acidosis lctica

130

mente mostrar pulsos estables, extremidades calientes y rellenado capilar rpido en el paciente con SIRS. Sin embargo, es posible que los signos progresen hasta mostrar pulsos dbiles, extremidades fras, rellenado capilar lento en pacientes con septicemia grave y choque sptico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Choque cardigeno, obstructivo o hipovolmico; insuciencia heptica fulminante; sobredosis de frmacos; insuciencia suprarrenal; pancreatitis. DIAGNSTICO/TRATAMIENTO

Obtener siempre cultivos adecuados al iniciar la antibioticoterapia. stos deben incluir: Por lo menos dos juegos de cultivos sanguneos con uno de ellos elaborado por va percutnea. Cultivos en otros sitios, incluyendo la orina, el CSF, las heridas, las secreciones respiratorias u otros lquidos corporales, como indique la situacin clnica. La antibioticoterapia IV debe comenzarse en la primera hora de la septicemia grave y adherirse a los siguientes criterios: Incluir por lo menos un frmaco que enfrente la supuesta fuente de la septicemia. Ser revaluado despus de 48-72 horas con base en la informacin clnica y microbiolgica. Continuar por 7-10 das, guiado por la respuesta clnica, una vez que se ha identicado el patgeno. Incluir el tratamiento combinado para la infeccin por Pseudomonas en pacientes neutropnicos. La reanimacin inicial debe empezar tan pronto se reconozca el sndrome. Durante las primeras seis horas de reanimacin, los objetivos deben incluir lo siguiente: Presin venosa central (CVP): 8-12 mmHg. Presin arterial media (MAP): 65 mmHg. Gasto urinario: 0.5 ml/kg/h. Saturacin venosa central o mixta: 70%. Iniciar con vasopresores si no se percibe una respuesta sostenida de la prueba de cambio de lquido. La noradrenalina y la dopamina son agentes de primera eleccin. La vasopresina puede ser considerada despus de la inecacia de lquidos y de los vasopresores ordinarios. El tratamiento debe ser guiado por la colocacin de un catter arterial en la mayora de los pacientes. El tratamiento no debe incluir dopamina en dosis bajas para la proteccin renal. La protena C humana activada recombinante se recomienda para pacientes con un alto riesgo de muerte o sin contraindicacin alguna relacionada con la hemorragia.

F I E B R E E N L A U N I DAD D E C U I DAD OS I NT E N S I VOS

La ebre es un problema comn en la ICU y se dene como una temperatura 38.3C ( 101F). Son necesarias las cuanticaciones precisas y reproducibles para detectar la enfermedad. La sangre venosa mezclada en la arteria pulmonar es el sitio ideal para medir la temperatura corporal central. La termometra del odo es reproducible y por lo general es slo unas dcimas de grado ms baja que la temperatura corporal central. No se recomiendan las cuanticaciones axilares o bucales. Es necesario una propuesta diagnstica sistemtica y comprensible, ya que tanto las fuentes infecciosas como las no infecciosas son causas comunes de la ebre en la ICU.

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

131

Causas no infecciosas de ebre en la ICU:

SNTOMAS/EXAMEN Los pacientes en ICU a menudo no pueden describir los sntomas debido a la sedacin o a dispositivos con penetracin corporal. La historia clnica del paciente y el uso de frmacos deben por tanto ser revisados cuidadosamente. Se debe seguir un examen fsico escrupuloso, con especial atencin en la evaluacin de las cavidades, corazn, pulmones, piel y de los sitios de dispositivos intravasculares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las causas de ebre en la ICU se dan en la nemotecnia PAID WOMAN y en el VW CARS. DIAGNSTICO/TRATAMIENTO

PAID WOMAN
Pancreatitis/embolia pulmonar Insuciencia suprarrenal (Adrenal) Isquemia intestinal Reaccin a frmacos (Drugs)/DVT Retiro (Withdrawal) Otras Infarto de miocardio Colecistitis acalculosa Tumor (Neoplasm)

Causas infecciosas de ebre en la ICU:

VW CARS
Neumona relacionada con el respirador (Ventilator) Infeccin de la herida (Wound) Colitis por C. difcile Absceso abdominal Relacionado con el catter Septicemia/sinusitis

Obtener hemocultivos y otros cultivos (heridas, orina, heces). Si se identica una fuente obvia de infeccin, hay que iniciar con los antibiticos apropiados. De lo contrario y siendo la ebre 39C ( 102F), evaluar en busca de las causas no infecciosas enumeradas antes. Si la ebre es 39C ( 102F), quitar los catteres centrales anteriores y hacer un cultivo de la punta del catter al mismo tiempo que se lleva a cabo un cultivo sanguneo perifrico. Se debe quitar la sonda NG y reemplazarla con una bucogstrica, y debe realizarse CXR para detectar cualquier inltracin. Se recomiendan antibiticos empricos en caso de que persista la ebre. Si la ebre contina a pesar de los antibiticos empricos de amplio espectro, considerar una radiografa abdominal y el tratamiento con antimicticos.

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

132

CAPTULO

Dermatologa
Siegrid Yu, Md

Enfermedades comunes de la piel


Acn Roscea Dermatitis seborreica Psoriasis Pitiriasis rosada

135
135 135 135 136 138

Infecciones cutneas
Imptigo Erisipela Carbunco Dermatofitosis (tia) y reaccin id Pitiriasis versicolor Candidosis Herpes simple Herpes zoster Viruela Sarna

139
139 139 140 140 141 141 142 143 144 145

Manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades diseminadas


Cardiovasculares Gastrointestinales Hematolgicas Oncolgicas Endocrinas y metablicas Renales Enfermedad por VIH Sarcoma de Kaposi

145
145 147 147 147 151 151 152 152

Enfermedades autoinmunitarias con caractersticas cutneas prominentes Caractersticas de la reaccin cutnea Enfermedades ampollares Reacciones cutneas a los frmacos

156 156 156 156

133

Oncologa cutnea

159
159 164 166 169 169

D E R M ATO LO G A

Nevos atpicos Melanoma Carcinoma de clulas basales Carcinoma de clulas escamosas Linfoma cutneo de clulas T

Diversos
Fotodermatitis Enfermedades pigmentarias Verrugas y condiloma Queratosis seborreica

170
170 172 172 173

134

E N F E R M E DAD E S CO M U N E S D E L A P I E L

D E R M ATO LO G A

Acn Causado por el exceso de sebo, queratinizacin folicular anormal y proliferacin de Propionibacterium acnes. Los medicamentos que exacerban el acn incluyen los glucocorticoides, esteroides anablicos, litio, algunos antiepilpticos, anticonceptivos orales con potencial andrgeno y los yoduros. Los factores de la dieta no tienen un papel importante. SNTOMAS/EXAMEN Comedones no inamatorios (de cabeza negra y blanca) y ppulas inamatorias, pstulas o ndulos. TRATAMIENTO Tratamiento prolongado de tres:

La isotretinona es teratgena, lo que impide su uso durante el embarazo. Los efectos secundarios incluyen piel reseca, queilitis, aumento de la transaminasa e hipertrigliceridemia. Tambin se ha asociado depresin con el uso del isotretinona.

Disminuir el sebo: antiandrgenos, espironolactona, isotretinona. Regular la queratinizacin folicular: retinoides tpicos. Tratamiento de P. acnes y de la inamacin: antibiticos (tpicos o generales) y perxido de benzolo.

Roscea Una enfermedad inamatoria facial crnica que afecta a individuos de mediana edad o adultos mayores. SNTOMAS

En casos difciles de acn, los signos de hirsutismo e irregularidades menstruales pueden indicar posibles enfermedades endocrinas (hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome

Se presenta con secreciones episdicas y eritema facial. Los detonadores incluyen los lquidos calientes, la comida picante, el alcohol, el sol y el calor.

EXAMEN

del ovario poliqustico, enfermedad de Cushing).

No se observan comedones. El examen revela ppulas eritematosas, pstulas y telangiectasias. Afeccin facial central simtrica (mejillas malares, nariz, barbilla, frente). El rinonoma se observa ms en varones con enfermedad a largo plazo (g. 5-1). La blefaritis, queratitis, conjuntivitis y epiescleritis pueden producir ojos rojos.

TRATAMIENTO

Evitar los detonadores. Tratamiento tpico (gel o crema de metronidazol; locin de sulfacetamida sdica). Administrar antibiticos generales en donde haya afeccin ocular o si el tratamiento tpico resulta inecaz. Isotretinona oral para casos graves.

Las cremas faciales a base de esteroides pueden causar una dermatitis semejante a la

Dermatitis seborreica Las enfermedades relacionadas con este trastorno incluyen SIDA, Parkinson y choque. Tambin se ha observado en pacientes muy enfermos. Reaccin inamatoria a la levadura de Malassezia furfur. 135

roscea.

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -1.

Roscea con rinoma: eritema, edema y telangiectasias en la nariz.

(Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:11.)

SNTOMAS/EXAMEN

El examen revela escamas secas o grasosas, amarillas claramente marcadas sobre una base eritematosa. Se pueden apreciar costras y suras con sobreinfeccin bacteriana. Se localiza por lo general en el cuero cabelludo, regin posauricular y en la facial central (especialmente en las cejas y en los pliegues nasolabiales), y en zonas de exin.

TRATAMIENTO

Dermatitis grave recalcitrante que puede representar una clave importante para entender la infeccin por VIH. Para prevenir las complicaciones relacionadas con los medicamentos, no deben utilizarse esteroides muy potentes en la cara y en la ingle.

Cuero cabelludo: Champes que contengan alquitrn, piritionato de zinc o selenio. Champ de ketoconazol al 2% en el cuero cabelludo, la cara y la espalda. Esteroides tpicos para casos ms resistentes. Cara: esteroides tpicos intermitentes ligeros / ketoconazol en crema al 2%. Zonas intertriginosas: lociones o cremas de esteroides de baja potencia / cremas de ketoconazol al 2%.

Psoriasis Enfermedad inamatoria inmunomediada (posiblemente por las clulas T) con predisposicin gentica y caracterizada por una incidencia mxima doble a los 22 y a los 55 aos de edad. Tiene diferentes presentaciones clnicas:

Tipo de placas localizadas: el ms comn. En gotas: se presenta en adultos jvenes despus de una infeccin de garganta por estreptococo. Eritrodrmica o pustulosa generalizada: variantes raras que ponen en peligro la vida.

136

SNTOMAS

D E R M ATO LO G A

Por lo general es asintomtica, aunque es posible que se presente comezn. El fenmeno de Koebner se puede apreciar cuando las lesiones psorisicas son inducidas en los sitios de herida o irritacin de la piel normal. Los detonantes incluyen traumatismo, estrs y frmacos (litio, bloqueadores , cintas de prednisona, antipaldicos y NSAID). Se observa severamente en la infeccin por VIH.

EXAMEN

El examen revela placas eritematosas claramente demarcadas con escamas plateadas a blancas (g. 5-2). Tambin se puede apreciar fvea ungueal (corrosin diseminada). Afeccin bilateral, a menudo simtrica, de las supercies de extensin (codos y rodillas), cuero cabelludo, palmas de las manos y plantas de los pies. La variante inversa afecta las supercies de exin (axilas e ingle).

DIAGNSTICO

Diagnstico por hallazgos clnicos; es raro que se lleve a cabo una biopsia. En la psoriasis en gotas, considerar ASO y/o el cultivo de garganta para infeccin por estreptococo -hemoltico del grupo A.

TRATAMIENTO

Enfermedad limitada ( 30% de la supercie corporal): esteroides tpicos potentes, anlogos de la vitamina D (calcipotrieno), retinoides tpicos, alquitrn de hulla, antralina.

F I G U R A 5 - 2 . Psoriasis vulgar (codo).

Placa eritematosa bien delimitada con escama blanca gruesa. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:57.) (Vase tambin el Encarte a color.)

137

D E R M ATO LO G A

Los esteroides generales no estn indicados para el tratamiento de la psoriasis, lo que conlleva un riesgo de generar psoriasis pustulosa y reincidencia grave de la enfermedad despus de la interrupcin del medicamento.

Enfermedad generalizada: ( 30% de la supercie corporal): luz UVB, retinoides orales, PUVA (psolareno y UVA). Enfermedad resistente: metotrexato, ciclosporina, sulfasalazina, biolgicos (p. ej., alefacept, efalizumab, etanercept). Psoriasis en gotas: penicilina VK o eritromicina para tratar la infeccin de garganta. El tratamiento diario con alquitrn de hulla y UVB guarda relacin con la remisin de la enfermedad en del 80% de los casos.

COMPLICACIONES Artritis psorisica ( 10%), especialmente la que afecta las articulaciones DIP de las manos, y sacroilitis. Pitiriasis rosada Ocurre, en la mayor parte de los casos, en mujeres jvenes adultas: el herpesvirus 7 humano (HVH-7) puede ser el agente causal. SNTOMAS

Se presenta con prurito ligero. Por lo general un parche herldico precede la erupcin del tronco de 1-2 semanas.

EXAMEN

El examen revela placas de un rosa opaco (de hasta 2 cm de dimetro) con el aspecto de papel de cigarro, un collarn de escamas color plata, y una base eritematosa bien delimitada (g. 5-3). Muestra una distribucin de rbol de Navidad con un largo eje de lesiones que siguen las lneas del entrepecho.

FIGUR A 5-3.

Pitiriasis rosada.

Placas color de rosa con una conguracin ovalada que aparecen a lo largo de la lnea divisora del trax. Inserto: parche herldico. El aro de la descamacin es ms evidente en la ampliacin. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:119.) (Vase tambin el Encarte a color.)

138

Abarca el tronco y las extremidades proximales; respeta la cara. Es posible que una caracterstica inversa afecte la axila y la ingle.

D E R M ATO LO G A

TRATAMIENTO Una enfermedad autolimitada con resolucin espontnea en cerca de dos meses.
I N FECC ION ES C UTN EAS

Imptigo Infeccin supercial de la epidermis que es contagiosa y autoinoculable; causada por Staphylococcus, estreptococo del grupo A, o ambos. La infeccin puede ocurrir como un evento primario o como una sobreinfeccin secundaria de una dermatitis subyacente. SNTOMAS/EXAMEN

Las lesiones primarias son vesculas o pstulas, que a menudo afectan la cara. La rotura de las vesculas o pstulas, que forma erosiones con una costra color miel.
El imptigo ampollar es ocasionado, por lo general, por S. aureus.

DIAGNSTICO La tincin de Gram y un cultivo pueden conrmar la sospecha clnica si el diagnstico est en duda. TRATAMIENTO

Ungento de mupirocina para la enfermedad limitada. Antibiticos generales para enfermedad ms grave.
La reincidencia de imptigo sugiere el transporte de S. aureus va nasal. Tratar sea con rifampicina oral en combinacin con otro antibitico antiestaloccico o con mupirocina intranasal.

COMPLICACIONES La mayor parte de los casos se resuelve sin cicatrizacin. Cuando se deja sin tratamiento, las lesiones pueden progresar y transformarse en infecciones ms profundas e incluso en septicemia. Erisipela Celulitis aguda que afecta, por lo general, la cara central; causada por estreptococos beta-hemolticos. Los pacientes mayores y los inmunodecientes tienen mayor riesgo que la poblacin general. SNTOMAS

Los pacientes se enferman por lo general con ebres, escalofros y malestar. Las lesiones son calientes, dolorosas y avanzan con rapidez.

EXAMEN El examen revela placas edematosas induradas, suaves y claramente eritematosas con mrgenes claramente delimitados y elevados. TRATAMIENTO Administracin inmediata de antibiticos IV con actividad en contra de estreptococos beta-hemolticos. Com plicaciones Si se deja sin tratamiento, se pueden desarrollar bacteriemia y septicemia. 139

D E R M ATO LO G A

Carbunco Causado por Bacillus anthracis, un bastoncito aerobio grampositivo formador de esporas; transmitido a travs de la piel, las membranas mucosas o por inhalacin va suelo contaminado, animales, productos de animales y bioterrorismo. Alrededor del 95% de los casos de carbunco en el mundo son cutneos. SNTOMAS

Tres manifestaciones clnicas: cutnea, GI y pulmonar (enfermedad de los trabajadores de la lana). Un perodo de incubacin de dos a siete das, seguido de aparicin de lesiones envolventes tpicas (vase adelante). Se presenta con ebre, malestar, dolor de cabeza, nuseas y vmito.

EXAMEN

La lesin primaria es una pequea mcula eritematosa que evoluciona en una ppula con vesculas, eritema signicativo y edema. Uno a tres das despus, las ppulas se ulceran dejando una cicatriz necrtica caracterstica. No hay dolor ni hipersensibilidad. Se puede presentar una adenopata regional supurativa.

DIAGNSTICO El microorganismo causal se detecta mediante frotis (bastoncitos encapsulados grampositivos) o cultivo. TRATAMIENTO

La dermatoftide (reaccin id) es una reaccin de hipersensibilidad a la infeccin por tia en un lugar distante en el cuerpo (p. ej., un paciente con tia del pie desarrolla vesculas con prurito en las manos).

El tratamiento estndar es la penicilina G IV. La tetraciclina oral puede ser ecaz para la enfermedad cutnea ligera y localizada. Los aminoglucsidos, macrlidos o quinolonas son los agentes de segunda eleccin en pacientes alrgicos a la penicilina. La mayor parte de los casos se resuelve espontneamente sin secuelas signicativas, pero el 10-20% de los casos cutneos no tratados pueden causar la muerte.

Dermatotosis (tia) y reaccin id Infeccin mictica supercial de la piel, de los folculos del cabello y de las uas que se transmite de persona a persona va fmites (vectores pasivos). La infeccin del cuero cabelludo se ve principalmente en los nios. Los factores predisponentes incluyen dermatitis atpica, inmunodepresin, sudor y oclusin. SNTOMAS/EXAMEN

Tia del pie (dermatotosis interdigitoplantar): se presenta con escamas secas, maceracin y/o suras en los espacios membranosos, descamacin en distribucin de mocasn o de zapatilla de ballet, y vesculas y ampollas. Tia crural (ingle): placas eritematosas bien delimitadas que se ven con centros claros y activos, con bordes agudos, escamosos que avanzan.

Un paciente con tia que tiene dolor sugiere una infeccin bacteriana secundaria.

DIAGNSTICO Cultivo mictico con KOH / de rasgado de la piel para identicar la hifa. 140

TRATAMIENTO

D E R M ATO LO G A

Mantener una buena higiene; mantener secas las zonas afectadas. Antimicticos tpicos; antimicticos orales en casos resistentes. El tratamiento tpico es por lo general inecaz para la onicomicosis, y se deberan considerar los riesgos y benecios del tratamiento antimictico oral. La griseofulvina es el tratamiento ms adecuado para la tia del cuero cabelludo (tonsurante).

La tia del pie que afecta a los espacios membranosos es la causa ms comn

COMPLICACIONES La maceracin y el agrietamiento de la piel pueden ofrecer una puerta de entrada para bacterias, lo que podra producir celulitis. Pitiriasis versicolor Infeccin menor causada por un hongo no dermatto (Pityrosporum ovale), facilitada por la gran humedad y la produccin de sebo. SNTOMAS/EXAMEN

de celulitis en pacientes normalmente sanos.

El examen revela numerosas mculas, claramente delimitadas, ovales y redondeadas que pueden ser oscuras, marrones, rosas o blancas. La descamacin es muy ligera.

DIAGNSTICO KOH del rasgado de piel para identicar las hifas y las esporas de gemacin (aspecto de albndigas y espagueti). TRATAMIENTO

Locin de sulfato de selenio o champ de ketoconazol en el cuero cabelludo y en las zonas afectadas del tronco. Una sola dosis oral de 400 mg de ketoconazol puede ser un tratamiento a corto plazo en el 90% de los casos.

Candidosis Los factores de riesgo incluyen DM, obesidad, sudor, calor, maceracin, esteroides generales y tpicos y la debilidad crnica; tambin puede contribuir el uso de antibiticos y anticonceptivos orales. SNTOMAS/EXAMEN

Con mayor frecuencia en las zonas intertriginosas hmedas. Agrandamiento y rotura inicial de las vesiculopstulas que se vuelven erosionadas y que conuyen. Placas claramente eritematosas muy bien delimitadas con bordes granulados (g. 5-4). Lesiones satelitales (lesiones pustulosas en la periferia) que pueden fundirse y extenderse a lesiones ms grandes.

DIAGNSTICO Por lo general, un diagnstico clnico apoyado por el KOH con seudohifas y formas de levadura o cultivo. TRATAMIENTO

Mantener las zonas afectadas secas. Los antimicticos tpicos son muy ecaces. 141

D E R M ATO LO G A

FIGURA 5-4.

Candidosis cutnea: intertrigo.

Ppulas pequeas perifricas satelitales y pstulas que se unen para crear un rea grande erosionada en la regin submamaria. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:719.) (Vase tambin el Encarte a color.)

Herpes simple (HSV) El HSV-1 y el HSV-2 son virus DNA de doble hlice, con la capacidad de invadir, permanecer latente y luego replicarse en los ganglios de las clulas nerviosas. La morbilidad se debe a brotes recurrentes. La transmisin ocurre a travs del contacto directo con las supercies mucosas. El sombreado vrico asintomtico ocurre en 60-80% de los pacientes infectados. SNTOMAS/EXAMEN Se presenta con vesculas pequeas y agrupadas sobre una base eritematosa que se vuelve costra, afectando por lo general el borde rojizo de los labios, los genitales y las nalgas. DIAGNSTICO
El primer brote de HSV es generalmente el ms doloroso.

La infeccin por HSV-2 es la causa de la mayor parte de las lesiones de herpes genital.

Anticuerpo uorescente directo, cultivo vrico, PCR o signos de los cambios viropatolgicos en la biopsia. TRATAMIENTO

Los antivricos tpicos son inecaces en el tratamiento de infecciones por HSV.

Las lesiones se curan espontneamente en un plazo de una semana. El tratamiento inmediato con antivricos orales puede reducir la duracin del brote de 12-24 horas. El tratamiento supresor debe considerarse en pacientes con brotes frecuentes o graves; este tratamiento puede reducir los brotes en un 85% y la difusin vrica en un 90%. Los esteroides tpicos potentes pueden reducir el dolor, la duracin y el tamao de las lesiones bucolabiales. Los pacientes inmunosuprimidos pueden requerir aciclovir parenteral.

142

COMPLICACIONES

D E R M ATO LO G A

Enfermedad cutnea diseminada en pacientes con dermatitis inherente (eccema herptico). Los pacientes inmunosuprimidos tienen riesgo de una enfermedad diseminada potencialmente peligrosa para la vida, que comprende los pulmones, el hgado y el SNC.

Los pacientes con dermatitis atpica se encuentran en riesgo de eccema herptico,

Herpes zoster El virus de la varicela-zoster (VZV) es el agente de la infeccin primaria de la varicela as como de su reactivacin en la forma de herpes zoster (escalonada). El riesgo del zoster aumenta con la edad y es mayor en los adultos inmunosuprimidos (infeccin por VIH y tumor). SNTOMAS Dolor dermatomal unilateral seguido de lesiones en la piel. EXAMEN

una sobreinfeccin difusa el HSV.

El zoster diseminado o el zoster en pacientes aparentemente sanos 40 aos debe dar pie a la sospecha de VIH.

El examen revela lesiones vesiculares agrupadas, por lo general en el tronco o en la cara (g. 5-5). La presencia de lesiones 25 en dermatomas no contagiosos sugiere un zoster diseminado. El herpes zoster oftlmico explica entre el 7 y 10% de los casos de zoster.

DIAGNSTICO Anticuerpo uorescente directo, cultivo vrico, PCR o signos de cambios viropticos en la biopsia.
El dolor del zoster puede preceder las lesiones de la piel por varios das y puede emular las de la angina, la pleuresa, la colecistitis, la apendicitis o la hepatitis.

Las vesculas sobre la punta de la nariz o a los lados de sta indican la complicacin de la rama nasociliar (signo de Hutchinson) y hay que
FIGURA 5-5.

Infeccin por virus de varicela-zoster: herpes zoster en dermatomas T8-T10.

enviar de inmediato a un oftalmlogo para excluir la complicacin orbitaria.

Se observa un grupo de vesculas y pstulas en una base eritematosa y edematosa que cubre la pared posterior del tronco. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGrawHill, 2005;823.)

143

D E R M ATO LO G A

TRATAMIENTO

El tratamiento antivrico, en un plazo de 72 horas, reduce la incidencia y la gravedad del PHN. Esto es de suma importancia en los ancianos, una poblacin que se encuentra en riesgo

Los antivricos (p. ej., aciclovir) son muy ecaces cuando se comienza el tratamiento dentro de las primeras 48 horas de la aparicin. El tratamiento siempre est indicado en presencia de una complicacin ocular como tambin en pacientes inmunosuprimidos y debilitados con extensa participacin cutnea.

COMPLICACIONES

creciente de presentar esta complicacin.

Neuralgia prosherptica (PHN): el riesgo aumenta en los mayores seguido del zoster trigeminal. El tratamiento del herpes en las primeras 72 horas puede reducir la incidencia y la gravedad de la PHN. Las opciones de tratamiento de la PHN incluyen la capsaicina, amitriptilina, gabapentina y los bloqueos regionales nerviosos.

Viruela Virus DNA transmitido a travs de implantacin vrica en la mucosa respiratoria o bucofarngea. SNTOMAS

A un perodo de incubacin de 12 das le sigue la aparicin sbita de la ebre y el malestar. Un exantema expandido de manera centrfuga aparece despus del cese de los sntomas constitucionales.

Los pacientes con viruela son contagiosos desde el momento de la aparicin del exantema hasta que todas las costras se han separado.

EXAMEN

Las mculas eritematosas evolucionan sincrnicamente en vesculas y pstulas. Las lesiones desarrollan costras en aproximadamente dos semanas, seguidas del desprendimiento de la costra. Sana con la caracterstica cicatrizacin con hueco.

DIAGNSTICO Microscopia electrnica (teido de partculas de poxvirus), PCR, anticuerpo especco IgM o cultivo celular. TRATAMIENTO

Antibiticos si se sospecha alguna infeccin bacteriana secundaria. Hay controversia sobre la vacuna. Las complicaciones de la vacuna de la viruela son las siguientes: Vacuna generalizada: infeccin con el virus de la vacuna 4-10 das despus de la vacuna; se caracteriza por papulovesculas diseminadas que evolucionan en pstulas. Puede deberse a la autoinoculacin debida al contacto con el sitio de la vacuna. Eccema por la vacuna: el virus de la vacuna infecta la piel del paciente con dermatitis (por lo general dermatitis atpica). Pueden presentarse los siguientes sntomas: linfadenopata, ebre, malestar, encefalitis, sntomas neurolgicos y, aunque en ocasiones raras, incluso la muerte. Las condiciones de alto riesgo para las complicaciones relacionadas con la vacuna incluyen el eccema o la dermatitis exfoliativa, las tumoraciones que requieren quimioterapia, la infeccin por VIH, las enfermedades hereditarias de inmunodeciencia y el embarazo.

144

La vacuna de inmunoglobulina puede ser utilizada para el tratamiento de la vacuna progresiva, la vacuna del eccema, la generalizada grave y la autoinoculacin periocular.

D E R M ATO LO G A

COMPLICACIONES

Opacidad corneal y ulceracin, artritis y sinovitis, neumonitis y encefalitis. La tasa de mortalidad por caso es de 20-30% y por lo general es el resultado de una sobreinfeccin bacteriana o una respuesta inamatoria grave.

Los pacientes con viruela se vuelven contagiosos conforme presentan lesiones dermatolgicas. En la viruela, las lesiones son sincrnicas (todas en la misma etapa), en tanto que en la varicela se encuentran en varias etapas

Sarna Infestacin de la piel por caros Sarcoptes scabiei. El caro hembra adulto pone huevecillos en el estrato crneo. Altamente contagiosa; se esparce a travs del contacto prolongado con un hospedador infectado. SNTOMAS

de desarrollo y de curacin.

Se presenta con prurito intenso, especialmente de noche. El prurito y el exantema son el resultado de la reaccin de hipersensibilidad tarda tipo IV a los caros, a los huevecillos, o sus heces, lo que da como resultado un retraso de 2-4 semanas de la infeccin a la aparicin de los sntomas. La sarna de costras o noruega ocurre en pacientes inmunodecientes o que viven en instituciones.

EXAMEN

Se presenta con vesculas, pstulas y cavidades que dan comezn; buscar en los espacios interdigitales, muecas, codos, axilas, cintura, pies, escroto (en varones) y en la areola (en las mujeres). La cara por lo general queda exenta. Puede desarrollarse un exantema hipersensible generalizado en distintos sitios. En la sarna con costras, las lesiones son de costras hiperqueratsicas y cubren grandes zonas. Se acompaan de lesiones del cuero cabelludo y distroa de las uas.

La comezn y el exantema que siguen de las reacciones hipersensibles pueden persistir por semanas o meses

DIAGNSTICO Examinar las irritaciones de la piel con microscopia para identicar el caro, los huevecillos o los residuos fecales. TRATAMIENTO

a pesar de haber tratado, con xito, la infeccin de la sarna.

Aplicar permetrina al 5% abajo del cuello; dejar por 8 horas y luego limpiar. El tratamiento debe repetirse en una semana. Lavar la ropa y los utensilios de lino en agua caliente. Es posible que se requiera ivermectina para tratar la sarna con costras, los casos ordinarios resistentes al tratamiento tpico, las epidemias en instituciones o la sarna por sobreinfeccin. Se debe excluir otras STD.
M A N I F E S TA C I O N E S D E R M AT O L G I C A S D E L A S E N F E R M E D A D E S D I S E M I N A DA S

Cardiovasculares ENDOCARDITIS INFECCIOSA Los hallazgos dermatolgicos vinculados con la endocarditis infecciosa se describen en el cuadro 5-1. 145

D E R M ATO LO G A

C UA D RO 5 -1.

Manifestaciones dermatolgicas de la endocarditis infecciosa

SNTOMAS CLNICOS
Petequias Hemorragias de Splinter Manchas de Roth Ndulos de Osler

CARACTERSTICAS

Subungueal, mculas lineales rojo-oscuras Hemorragias retinianas ovales con un centro plido y claro Ppulas pequeas, hipersensibles, violceas en las almohadillas de los dgitos (Osler = Ouch) Hemorragias pequeas, entre rojo y morado, levemente papulares en la supercie de plantas y palmas. Se han observado ms en la endocarditis aguda

Lesiones de Janeway

Dedos en palillos de tambor mbolos perifricos

LIVEDO RETICULAR Obstruccin del ujo arteriolar del vasoespasmo, obstruccin, hiperviscosidad u obstruccin del ujo venoso externo. Puede ser idioptico o causado por numerosas causas secundarias; las relaciones ms comunes incluyen aterombolos (posangiografa), los estados hipercoagulables incluidos el sndrome del anticuerpo antifosfolpido, el SLE y las crioglobulinas. SNTOMAS/EXAMEN

Simtrico; afecta las extremidades. Es ms prominente con la exposicin al fro. Se presenta con decoloracin moteada azulosa (lvida) de la piel (g. 5-6).

DIAGNSTICO
Livedo reticular es un tipo clnico de reaccin que resulta de la obstruccin vascular o de la hiperviscosidad. Algunos casos son inducidos por frmacos.

Las pruebas para la enfermedad subyacente incluyen CBC, colesterol, estudios de coagulacin, ANA, RF y crioglobulinas. TRATAMIENTO

Tratar la enfermedad subyacente. Pueden ayudar 400 mg de pentoxilina PO cada 8 horas y una dosis baja de cido acetilsaliclico.

MBOLOS DE COLESTEROL

Los riones y la piel son los rganos generalmente ms afectados. Las extremidades inferiores son comnmente ms afectadas que las superiores y llevan los aterombolos desde la aorta abdominal. Los mbolos pueden ser el resultado de un procedimiento intravascular (p. ej., posangiografa) o pueden ocurrir de manera espontnea. Los hallazgos sobre la dermis incluyen livedo reticular, petequias, prpura y dedos cianticos.

146

D E R M ATO LO G A

El pronstico de la crioglobulinemia es a menudo reservado, y depende de la enfermedad subyacente.

Los pacientes con liquen plano requieren un seguimiento regular, ya que la incidencia de carcinoma de clulas escamosas aumenta en un 5%.
FIGURA 5-6.

Livedo reticular sintomtico.

Se ve un modelo reticular azuloso en forma de rbol en la parte posterior de los muslos y de las nalgas, y se dene por su color violceo y por rayas eritematosas que semejan relmpagos. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:381.) (Vase tambin el Encarte a color.) El tratamiento para la dermatitis herpetiforme consiste en una dieta sin gluten / dapsona.

Gastrointestinales En el cuadro 5-2 se mencionan las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades GI ms comunes, incluidas porria cutnea tarda, crioglobulinemia, liquen plano y la dermatitis herpetiforme. Hematolgicas El cuadro 5-3 muestra las manifestaciones dermatolgicas de los trastornos hematolgicos. Oncolgicas TUMOR DRMICO POSTRASPLANTE

Los receptores de trasplantes deben ser examinados con regularidad en busca de cncer de piel, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de este tipo de cncer.

Los carcinomas de clulas escamosas (SCC) son ms comunes que los carcinomas de las clulas basales (BCC) en pacientes en fase de postrasplante. La incidencia de tumoracin aumenta con la duracin de los tratamientos con inmunosupresores.

ENFERMEDAD PARANEOPLSICA El cuadro 5-4 ilustra las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades paraneoplsicas comunes. 147

D E R M ATO LO G A

CUADRO 5 -2 .

Manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades gastrointestinales

TRASTORNO
Porria cutnea tarda (g. 5-7)

MANIFESTACIONES CUTNEAS
Vesculas indoloras y ampollas en la cara y el dorso de las manos Hipertricosis facial Vasculitis de la piel (prpura palpable, livedo), riones, tubo digestivo y SNC Prpura plana, poligonal y ppulas con prurito Afecta la zona exible de la mueca, la regin lumbar, las espinillas y el pene Las lesiones de la mucosa se encuentran en el 40-50% de los casos Ampollas agrupadas y con prurito

ASOCIACIONES MS COMUNES DE LA ENFERMEDAD


HCV (85%) Medicamentos: NSAID, estrgenos, tetraciclinas HCV, enfermedades linfoproliferativas (linfoma, mieloma) HBV y HCV crnicos Cirrosis biliar primaria Medicamentos: estreptomicina, tetraciclinas, NSAID, HTCZ, antipaldicos

Crioglobulinemia

Liquen plano (g. 5-8)

Dermatitis herpetiforme (g. 5-9)

Enteropata sensible al gluten, enfermedad celaca Aumento del riesgo de linfoma GI Colitis ulcerosa enfermedad de Crohn

Piodermia gangrenosa (g. 5-10)

lcera de rpido crecimiento, dolorosa y profunda

CUADRO 5-3.

Manifestaciones dermatolgicas de la enfermedad hematolgica

TRASTORNO
Amiloidosis primaria

MANIFESTACIONES CUTNEAS
Fragilidad de los vasos sanguneos que lleva a los ojos de mapache y prpura de pellizco (prpura causada por un traumatismo menor) Macroglosia Los signos cutneos son raros

ASOCIACIONES MS COMUNES DE LA ENFERMEDAD


Mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm

Amiloidosis secundaria

Enfermedades inamatorias crnicas Artritis reumatoide (RA) Lepra, TB, osteomielitis Los sntomas incluyen urticaria, sntomas GI y enrojecimiento

Mastocitosis

Mastocitoma solitario o urticaria generalizada Signo de Darier positivo (el prurito y las ronchas se producen por friccin)

148

CUADRO 5-4.

Manifestaciones dermatolgicas de la enfermedad neoplsica

D E R M ATO LO G A

TRASTORNO
Glucagonoma

MANIFESTACIONES CUTNEAS
Eritema migratorio necroltico; glositis, queilitis angular Exantema heliotrpico, ppulas de Gottron (ppulas violceas sobre las extremidades de los dedos); erupcin fotodistribuida Placas eritematosas con descamacin, erosin y exudacin Afecta la regin anogenital Vasculitis de vasos pequeos; prpura palpable

TUMORACIN ASOCIADA CON MAYOR FRECUENCIA


Tumores celulares de APUD en el pncreas

Dermatomiositis

Cncer de ovarios; otros tumores slidos

Enfermedad extramamaria de Paget

Adenocarcinomas vulvares o del pene y tumoraciones internas regionales

Vasculitis leucocitoclsica Pngo paraneoplsico Signos de Leser-Trlat

Neoplasias linfoproliferativas; tumores slidos

Erosiones mucosas dolorosas. Prurito; se transforman en ampollas Erupcin repentina de numerosas queratosis seborreicas con prurito Dermatosis neutrla febril aguda Placas de rpido desarrollo, rojizas e hipersensibles La ebre ocurre en el 50-80% de los casos

Linfoma no Hodgkin Leucemia linfoctica crnica Adenocarcinomas (60%), especialmente gstricos Leucemia mieloide aguda y linfomas Vase tambin en RA

Sndrome de Sweet

F I G U R A 5 -7.

Porfiria cutnea tarda.

Ampollas en el dorso de la mano. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:247.) (Vase tambin el Encarte a color.)

149

D E R M ATO LO G A

FIGURA 5-8.

Liquen plano.

Ppulas violceas brillantes, bien delineadas, de forma poligonal y planas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:125.) (Vase tambin el Encarte a color.)

FIGURA 5-9.

Dermatitis herpetiforme.

Ppulas agrupadas, costras y erosiones que tienen lugar en los codos, las rodillas y la regin del sacro. Las lesiones primarias son a menudo difciles de identicar debido a los intensos pruritos y al traumatismo derivado de la excoriacin. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:111.)

150

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -10 .

Piodermia gangrenosa.

lcera dolorosa con un anillo perifrico rojo claro y un borde indeterminado. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:153.) (Vase tambin el Encarte a color.)

Endocrinas y metbolicas El cuadro 5-5 ilustra las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades endocrinas y metablicas. Renales Los signos cutneos relacionados con la etapa terminal de la enfermedad renal son los siguientes:

Calcinosis cutnea (metastsica) Calcilaxia lceras isqumicas

CUADRO 5-5.

Manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades endocrinas y metablicas

TRASTORNO
Acantosis pigmentaria (g. 5-11)

MANIFESTACIONES CUTNEAS
Hiperpigmentacin sucia y aterciopelada; afecta las axilas, ingle y cuello Insidiosa y asintomtica

ASOCIACIONES MS COMUNES A LA ENFERMEDAD


Resistencia a la insulina: DM, obesidad, enfermedad de Cushing Medicamentos: cido nicotnico, tratamiento con glucocorticoides, anticonceptivos orales, tratamiento de hormona del crecimiento Paraneoplsica: adenocarcinoma gstrico DM

Necrobiosis lipodica

Placas cerosas con borde elevado. Afecta la parte inferior de las piernas (> 80% pretibial) De color rojo oscuro; centro amarillo y atrco Grupos de ppulas de color amarillo-naranja, en forma de domo, discretas y pequeas Afecta los prpados y los tendones (especialmente el tendn de Aquiles)

Xantoma

Hiperlipidemia; hipertrigliceridemia familiar combinada (nivel de triglicridos > 1 000 mg/100 ml).

151

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 - 11 .

Acantosis pigmentaria.

Engrosamiento epidrmico aterciopelado de color marrn oscuro que afecta el cuello. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;87.) (Vase tambin el Encarte a color.)

Liquen simple crnico Alteracin de la pigmentacin Porria cutnea tarda Prurigo nodular Congelacin urmica Xantomas Xerosis

Enfermedad por VIH En pacientes infectados por el VIH, la dermatitis seborreica es la enfermedad cutnea ms comn, que por lo general se desarrolla pronto y aumenta su gravedad, con la disminucin del recuento CD4. Los trastornos de piel comunes encontrados en pacientes infectados por el VIH se enumeran en el cuadro 5-6 y en las secciones que le siguen. El cuadro 5-7 ilustra los sntomas mucocutneos relacionados con la infeccin por VIH. Sarcoma de Kaposi (KS) Neoplasia vascular ligada a la infeccin por HHV-8. A menudo se confunde con lesiones de la piel de infeccin por Bartonella.
Ms del 90% de los pacientes con KS tendr un KS mucocutneo. Inspeccionar la piel y el paladar duro!

SNTOMAS/EXAMEN Se presenta con lesiones mucocutneas asintomticas que sangran con facilidad o se ulceran causando dolor. De manera menos comn afectan el aparato respiratorio (ndulos o hemoptisis) o el tubo digestivo (hemorragia GI).

152

CUADRO 5-6.

Enfermedades comunes de la piel en pacientes infectados por VIH

D E R M ATO LO G A

CD4 > 200


Dermatitis seborreica Psoriasis Sndrome de Reiter Dermatitis atpica Herpes zoster Acn roscea Leucoplasia bucal con vellosidad (g. 5-12) Verrugas Foliculitis por S. aureus Candidosis cutnea KS

CD4 < 200


Infeccin:

CD4 <50
Infecciones por oportunistas poco comunes:

HSV crnico Molusco contagioso Angiomatosis bacilar Infeccin mictica generalizada Infeccin micobacteriana KS

HSV crnico Molusco contagioso resistente VZV crnico Micobacteria atpica Sarna con costras KS

Inamatoria:

Foliculitis eosinla Reacciones a los frmacos Fotodermatitis Prurigo nodular

DIAGNSTICO Diagnosticar el KS por biopsia de piel.

C UA D R O 5 -7.

Hallazgos cutneos relacionados con la infeccin por VIH

RIESGOS DE LA INFECCIN POR VIH


Alto: siempre est indicada prueba serolgica

SNTOMAS MUCOCUTNEOS
Sndrome retrovrico agudo KS Leucoplasia bucal con vellosidades Onicomicosis subungueal proximal Angiomatosis bacilar Cualquier STD Hallazgos cutneos del uso de frmacos inyectados

Moderado: puede estar indicada prueba serolgica

Herpes zoster Molusco contagioso: facial mltiple en adultos Candidosis: bucofarngea, esofgica o vulvovaginal recurrente

Posible: puede estar indicada prueba serolgica

Linfadenopata generalizada Dermatitis seborreica lceras aftosas (recurrentes, resistentes al tratamiento)

Adaptado, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas of Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:937.

153

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -12 .

Leucoplasia bucal con vellosidad.

Placa blanca corrugada en el borde lateral. Esencialmente patognomnica para la infeccin por VIH. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:943.) (Vase tambin el Encarte a color.)

TRATAMIENTO

Tratamiento antirretrovrico altamente activo (HAART). Las medidas locales incluyen quimioterapia intralesional, radiacin, ciruga lser y extirpacin.

COMPLICACIONES Las lesiones grandes o ulceradas pueden sangrar, causar alteraciones funcionales u obstruccin de drenado linftico.
La lipodistroa es parte del sndrome metablico que incluye la hiperlipidemia, la resistencia a la insulina y la DM tipo 2.

LIPODISTROFIA RELACIONADA CON EL VIH Los inhibidores de endopeptidasa se ven muy a menudo implicados, con mayor frecuencia el ritonavir/saquinavir, seguido del indinavir y el nelnavir. Sin embargo, la lipodistroa puede ocurrir nicamente en pacientes infectados por VIH que no estn en tratamiento con inhibidores de endopeptidasa. SNTOMAS/EXAMEN

Prdida de grasa perifrica y facial (g. 5-13). Hipertroa de la almohadilla de grasa dorsotorcica (g. 5-14). Circunferencia abdominal aumentada (adiposidad central) secundaria a la acumulacin de grasa intraabdominal.

Los signos cutneos de la lipodistroa asociada con el VIH deben alertar a los mdicos acerca de la hiperlipidemia asociada, la resistencia a la insulina y la DM tipo 2.

TRATAMIENTO Puede ser ecaz la sustitucin de un inhibidor no endopeptidasa. COMPLICACIONES Hiperlipidemia coexistente y tolerancia a la glucosa disminuida, lo que lleva a un aumento en el riesgo de CAD. 154

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -13 .

Lipoatroa asociada al VIH.

Lipoatroa destacada de la mitad de la cara. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;948.)

F I G U R A 5 -14 .

Lipohipertroa asociada al VIH.

Incremento de la grasa subcutnea de la parte superior de la espalda que crea la joroba de bfalo. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:947.)

155

D E R M ATO LO G A

E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N I TA R I A S CO N CAR ACTE RSTI CAS C UTN EAS P RO M I N E NTE S

La enfermedad cutnea es la nica manifestacin en el 40% de los casos de dermatomiositis.

El cuadro 5-8 enlista las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades autoinmunitarias ms comunes, que incluyen el SLE, dermatomiositis y esclerodermia.

CAR AC TE RSTI CAS D E L A R E ACC IN C U TN E A

El cuadro 5-9 informa acerca de las caractersticas de reacciones cutneas, sus signos y sntomas y las enfermedades con las cuales se acompaan.

E N F E R M E DAD E S AM PO LL AR E S

La deteccin de cncer adecuada para la edad y la deteccin del cncer de ovarios estn indicadas para todos los adultos con dermatomiositis.

El pengoide vesicular y el vulgar son enfermedades ampollares autoinmunitarias de la piel y de las mucosas que producen la prdida de la adherencia celular de la epidermis (cuadro 5-10). DIAGNSTICO

Realizar biopsia de piel para histologa y inmunouorescencia directa. En pengoide vesicular, con la inmunouorescencia indirecta se observa circulacin de anticuerpos de membrana antibasal en suero en 70% de los pacientes.

TRATAMIENTO Esteroides tpicos de alta potencia para la enfermedad localizada; prednisona / otros inmunosupresores para la enfermedad difusa.

R E A C C I O N E S C U T N E A S A LO S F R M A C O S

Las reacciones dermatolgicas a los frmacos incluyen los siguientes:

Hospitalarios: penicilinas, sulfonamidas y productos sanguneos conforman 2 terceras partes de todas las reacciones cutneas. Ambulatorios: antibiticos, NSAID, anticonvulsivos. Erupciones por frmacos ms frecuentes: Erupcin farmacolgica morbiliforme (30-50% de los casos). Erupciones farmacolgicas jas. Urticaria / angioedema.

Vanse cuadros 5-11 al 5-13 para la siopatologa y caractersticas clnicas de varias erupciones farmacolgicas. DIAGNSTICO

Las caractersticas clnicas que favorecen el medicamento como una causa de las reacciones farmacolgicas son las siguientes: Experiencia previa con el frmaco. Falta de explicaciones de alternativas (empeorado por enfermedad preexistente, infeccin).

156

CUADRO 5-8.

Manifestaciones cutneas de enfermedades autoinmunitarias

D E R M ATO LO G A

TRASTORNO
Lupus eritematoso generalizado (SLE)

MANIFESTACIONES CUTNEAS
Cutneas agudas

ASOCIACIONES GENERALES
Vase captulo 17 para los detalles del diagnstico y del tratamiento del SLE

Exantema malar (de mariposa) Fotodistribucin

Otras

Placas discoides Telangiectasia periungueal Alopecia Lupus paniculitis Exantema heliotrpico (exantema violceo en los prpados) casi patognomnico Ppulas de Gottron (ppulas aplastadas y violceas) sobre las prominencias de los huesos, especialmente en las articulaciones MCP Signo de chal: eritema de la parte alta de la espalda y del trax Aumento del riesgo del tumor

Dermatomiositis (g. 5-15)

Ovarios Otros tumores slidos: mama, pulmn, estmago, colon, tero

Esclerodermia (gs. 5-16 y 5-17)

Extremidades

Fenmeno de Raynaud Esclerodactilia Telangiectasia periungueal Esclerosis

Vase el captulo 17 para las manifestaciones generales de la esclerodermia

Cara

Telangiectasias Facies semejantes a mscara

Otras

Calcicacin cutnea Asintomtica con placas violceas y luego color marl Relacionada con la infeccin por Borrelia burgdorferi en Europa, nicamente con radiacin posoperatoria

Morfea (esclerodermia localizada de causa desconocida)

Tiempo: la mayor parte de las reacciones a los frmacos ocurre en las primeras dos semanas. Las reacciones de hipersensibilidad pueden retrasarse hasta por 8 semanas. Interrupcin: las reacciones deben desaparecer en un plazo de 3 semanas. Nueva prueba de provocacin: permite un diagnstico denitivo, aunque por lo general resulte imprctico. Niveles del frmaco: considrense para las reacciones dependientes de las dosis. La biopsia de la piel es til en la determinacin de los tipos de las reacciones pero no puede identicar el agente especco. La eosinolia perifrica sugiere una sensibilidad al frmaco.

157

D E R M ATO LO G A

CUADRO 5-9.

Caractersticas de reacciones cutneas y sus enfermedades coexistentes

CARACTERSTICA
DE REACCIN

DEFINICIN
Tipo de reaccin inamatoria/ inmunitaria del panculo

SIGNOS Y SNTOMAS
Protuberancia hipersensible en la espinilla anterior Aparece como eritema rojizo enfermizo, pero se palpa como ndulo enraizado muy a fondo Fiebre, malestar, artralgias (50%)

ENFERMEDADES COEXISTENTES
Infeccin

Eritema nudoso

Estreptoccica TB Otras bacterias, hongos y virus

Medicamentos

Sulfonamidas Anticonceptivos orales

Otros

Sarcoidosis (sndrome de Lofgren) Colitis ulcerosa > Enfermedad de Crohn

Leucemia Sndrome de Behet

Urticaria

Ronchas temporales, prurito, dermatograsmo

Urticaria aguda ( 30 das)


Mordida de artrpodos Parsitos Medicamentos

Urticaria crnica (> 30 das)

Idioptica (80%)

Eritema multiforme (EM) (g. 5-18)

Caracterstica de reaccin de los vasos sanguneos drmicos y cambios epidrmicos secundarios

Lesin blanco

EM menor recurrente

Palmas de manos y plantas de pies, cara, genitales Bilateral, simtrica

El HSV es la causa en el 90% de los casos

EM mayor recurrente

EM menor

Medicamentos: Sulfonamidas, NSAID, anticonvulsivos (fenilhidantona)

Participacin casi nula de la mucosa No hay sntomas generalizados

Mycoplasma pneumoniae

EM mayor

Idioptico: 50%

Signo positivo de Nikolsky Generalizado: pulmonar, ojos

158

C UA D RO 5 -10 .

Diagnstico diferencial entre el penfigoide vesicular y el penfigoide vulgar

D E R M ATO LO G A

PENFIGOIDE VESICULAR
Lugar de la ampolla Epidemiologa Subepidrmico

PENFIGOIDE VULGAR
Intraepidrmico

Edad 60 La ms comn de las enfermedades ampollares autoinmunitarias

Edad 40-60

Prurito Signo de Nikolsky (separacin supercial de la piel con presin lateral) Lesiones mucosas bucales Ampollas Complicaciones

Grave Negativo

No prominente Positivo

Minora (< 30%)

Mayora (> 50%)

Intactas, tensas (g. 5-19) Pocas

Rotura fcil: ccida (g. 5-20) Sobreinfeccin vrica y bacteriana Mortalidad alta si se deja sin tratamiento debido a la septicemia La afeccin ocular rara requiere envo al especialista Rara vez timoma, miastenia grave

Asociaciones generales Subtipos

Ninguna

Inducido por frmacos (penicilamina y ACEI), paraneoplsico

TRATAMIENTO El tratamiento de reacciones a los frmacos depende de la causa.


O N CO LOGA C UTN EA Los pacientes con numerosos nevos atpicos (sndrome del nevo atpico o sndrome del nevo displsico) y dos parientes de primer grado con

Nevos atpicos Aproximadamente entre el 5 y 10% de los individuos en Estados Unidos tienen uno o ms nevos atpicos. SNTOMAS/EXAMEN Las lesiones son 6 mm con hiperpigmentacin rayada y asimtrica, bordes confusos irregulares (con aspecto de huevo cocido). 159

antecedentes de melanoma tienen riesgo de melanoma, que es del 100%.

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -15 .

Dermatomiositis: heliotropo.

Exantema violceo (entre rojo y morado) y edema de los prpados. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:373.) (Vase tambin el Encarte a color.)

F I G U R A 5 -16 .

Esclerodermia: fenmeno de Raynaud y acroesclerosis.

(Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:399.)

160

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -17.

Esclerodermia: facies en forma de mscara.

Piel estirada y brillosa con prdida de las lneas faciales. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:400.) (Vase tambin el Encarte a color.)

F I G U R A 5 -18 .

Eritema multiforme.

Lesiones dirigidas en las palmas de las manos. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:141.) (Vase tambin el Encarte a color.)

161

D E R M ATO LO G A

C U A D R O 5 - 11 .

Mecanismos fisiopatolgicos de las erupciones debidas a frmacos

REACCIONES NO INMUNITARIAS A LOS FRMACOS MECANISMO


Efecto adverso esperado Trastorno ecolgico Sobredosis Interaccin de los frmacos Acumulativas Causas idiosincrsicas Metabolismo alterado Exacerbacin del trastorno subyacente Fototxico

EJEMPLO
Alopecia inducida por la quimioterapia Candidosis y antibiticos Prpura por warfarina Barbitricos y warfarina (prpura) Argiria (nitrato de plata), pigmentacin antipaldica Lupus inducido por frmacos en respuesta a la procainamida en acetiladores lentos de warfarina N-acetiltransferasa y falta de protena C Litio y psoriasis Creciente sensibilidad al sol causada por los fotoproductos txicos de distintos frmacos (tetraciclina) cido acetilsaliclico, NSAID, material de radiocontraste Tratamiento con penicilina para la slis; tratamiento antimictico para dermattos

Liberacin directa de los mediadores de los mastocitos Fenmeno de Jarish-Herxheimer

REACCIONES INMUNITARIAS AL FRMACO MECANISMO


Tipo I: hipersensibilidad inmediata tpica Tipo III: inmunocomplejo

EJEMPLO
Urticaria, angioedema, analaxia Vasculitis leucocitoclsica, enfermedad del suero, urticaria, angioedema Dermatitis por contacto, reacciones exantematosas, reacciones fotoalrgicas Mononucleosis infecciosa: exantema causado por la ampicilina Infeccin por VIH: necrlisis epidrmica txica provocada por la sulfonamida Reacciones liquenoides, erupcin ja al frmaco

Tipo IV: hipersensibilidad tarda

Infeccin generalizada que vuelve insuciente la respuesta inmunitaria

Mecanismos inmunitarios desconocidos

Adaptado, con autorizacin, de Kerdel FA, Jimnez-Acosta F. Dermatology: Just the Facts. New York: McGraw Hill, 2003:36.

162

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -19 .

Pengoide vesicular.

Ampollas tensas con lquido seroso en pacientes con infeccin por VIH. Alteracin posinamatoria del pigmento en sitios de lesiones anteriores. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:108.) (Vase tambin el Encarte a color.)

FIGUR A 5 -20.

Pengoide vulgar.

Debido a la fragilidad de las ampollas, el pengoide vulgar se presenta con erosiones. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:104.). (Vase tambin el Encarte a color.)

163

D E R M ATO LO G A

C UA D R O 5 -12 .

Reacciones cutneas adversas a los frmacos mediadas inmunitariamentea

TIPO DE
REACCIN

EJEMPLOS DE PATOGENIA
Mediada por IgE; reaccin inmunitaria tipo inmediato
FRMACOS CAUSALES

CARACTERSTICAS
CLNICAS

Tipo I

Penicilina

Urticaria/angioedema de piel/ mucosa, edema de otros rganos, choque analctico Petequias debidas a prpura trombocitopnica; pngo inducido por frmacos Vasculitis, urticaria, enfermedad del suero

Tipo II

Frmaco + anticuerpos citotxicos producen lisis de las clulas como las plaquetas o los leucocitos Anticuerpos IgG o IgM para el frmaco; complejos inmunitarios depositados en los vasos pequeos activan el complemento y el reclutamiento de los granulocitos Reaccin inmunitaria mediada por clulas; los linfocitos sensibilizados reaccionan al frmaco, liberando citocinas, las cuales desencadenan una respuesta inamatoria cutnea

Penicilina, sulfonamidas, quinidina, isoniazida

Tipo III

Inmunoglobulinas, antibiticos

Tipo IV

Sulfametoxazol, anticonvulsivos, alopurinol

Reacciones exantematosas morbiliformes, erupciones farmacolgicas jas, erupciones liquenoides, sndrome de StevensJohnson, necrlisis epidrmica txica

Despus de la clasicacin de Gell y Coombs para las reacciones inmunitarias.

Reproducido, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:543.

DIAGNSTICO Se sugiere una biopsia por escisin slo ante la sospecha de un melanoma.
Riesgo de melanoma maligno:

COMPLICACIONES La incidencia de melanoma aumenta en pacientes con nevos atpicos. Una minora de melanomas deriva del nevo atpico. Melanoma Tumor de melanocitos que puede presentarse en cualquier parte de la piel o supercie mucosa. Se trata del sptimo cncer de mayor incidencia en Estados Unidos; el que ms prevalece en las mujeres entre 25 y 29 aos, y el segundo cncer ms comn en varones entre los 30 y los 49 aos de edad, seguido del cncer de testculos. Los factores de riesgo se expresan en la nemotecnia MMRISK.

MMRISK
Molas: atpicas Molas: numero total > 50 Cabello rojizo (Red) y pecas Incapacidad para broncearse: prototipos cutneos I y II Quemaduras solares graves (Severe), especialmente en la infancia Parientes (Kindred): parientes de primer grado

164

C UA D R O 5 -13 .

Caractersticas clnicas de las reacciones cutneas graves a menudo inducidas por los frmacos

D E R M ATO LO G A

SIGNOS LESIONES DIAGNSTICO


Sndrome de Stevens-Jonson (SJS) (g. 5-21)
MUCOSAS

OTRAS
CAUSAS NO RELACIONADAS

FRMACOS
FRECUENTEMENTE IMPLICADOS

LESIONES
CUTNEAS TPICAS

FRECUENTES Y SNTOMAS

Las erosiones por lo general se encuentran en 2 sitios

Pequeas ampollas en mculas de color prpura y con blancos atpicos Pocos casos con reas de conuencia Desprendimiento de 10% de la supercie corporal Lesiones individuales como las que se ven en el SJS Eritema conuyente Las capas externas de la epidermis se separan de la capa basal con la presin lateral (signo de Nikolsky) Capas grandes de epidermis necrtica Desprendimiento del > 30% de la supercie corporal Exantema grave (se puede volver prpura) Dermatitis exfoliativa

Entre el 10 y 30% con ebre

EM mayor posinfeccioso (HSV o Mycoplasma)

Sulfonamidas, antiepilpticos amnicos (fenilhidantona, carbamazepina), lamotrigina, alopurinol, hidantonas

Necrlisis epidrmica txica (g. 5-22)

Las erosiones por lo general se hallan en 2 sitios

La ebre es casi universal Insuciencia cutnea aguda, leucopenia

Virosis, inmunizaciones, qumicos, Mycoplasma, neumona

Mismo que arriba

Sndrome anticonvulsivo de hipersensibilidad

No frecuente

Entre el 30 y 50% de los casos se presentan con ebre, linfadenopata, hepatitis, nefritis, carditis, eosinolia y linfocitos atpicos Fiebre, artralgias

Linfoma cutneo

Anticonvulsivos

Enfermedad del suero o reacciones que se le parecen Necrosis inducida por los anticoagulantes

Ausente

Lesiones morbiliformes, en ocasiones con urticaria Eritema; luego prpura y necrosis, especialmente en las reas de grasa

Infeccin

No frecuente

Dolor en zonas afectadas

DIC

Warfarina, especialmente en el establecimiento de la baja protena C o S NSAID, ACEI, penicilina

Angioedema

A menudo incluido

Urticaria e hinchazn de la parte central de la cara

Dicultad respiratoria, sncope cardiovascular

Picadura de insectos, alimentos

Adaptado, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:323. Datos de Roujeau JC, Stern RS. Severe or adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 331:1272, 1994.

165

D E R M ATO LO G A

SNTOMAS

Un lunar cambiante. Los melanomas malignos que se expanden en la supercie son muy comunes y son la causa del 70% de todos los melanomas (entre los caucsicos), que brotan en las regiones expuestas al sol de los pacientes mayores (g. 5-23). Otros subtipos consideran el nodular, el lentigo maligno, y el acrolentiginoso.

EXAMEN
Melanoma:

Los hallazgos fsicos se expresan en el nemnico ABCDE. DIAGNSTICO

El ABCDE
Asimetra Bordes: irregulares Color: jaspeado Dimetro: > 6 mm Evolucin: cambios de la lesin con el pasar del tiempo

La condicin de engrosamiento tumoral (clasicacin de Breslow) y la de ndulo linftico son los factores de pronstico ms importantes. Los melanomas < 1 mm de grosor se consideran de riesgo menor y el diagnstico temprano no est indicado en estos casos. Los indicadores adicionales signicativos de pronstico incluyen el sitio, las caractersticas histolgicas particulares y el gnero del paciente (los varones se encuentran en mayor riesgo que las mujeres).

TRATAMIENTO Se recomienda la diseccin del ganglio linftico centinela para los melanomas malignos > 1 mm de grosor y tambin es esencial en la decisin mdica relacionada con el ajuste del tratamiento. Informacin adicional sobre el estudio de diagnstico y el tratamiento de melanomas se esboza en el cuadro 5-14. COMPLICACIONES La metstasis ocurre generalmente en la siguiente secuencia: recurrencia local, ganglios linfticos regionales, metstasis distante (hgado, pulmn, huesos, cerebro). La tasa de supervivencia de cinco aos con participacin de ganglios linfticos y la metstasis distante son del 30% y 10%, respectivamente. Carcinomas de clulas basales (BCC) Representan el 80% de todos los tipos de cncer de piel. Ocurren en zonas expuestas al sol. La edad promedio de diagnstico es a los 62 aos.
La parte central de la cara y de las orejas son reas de alto riesgo de recidiva y de potencial metastsico para el BCC.

SNTOMAS/EXAMEN

Cabeza y cuello: se presenta con ppulas o ndulos con telangiectasia y una calidad translcida o perlada. Se observa a menudo una erosin central o costra (del tipo noduloulceroso) (g. 5-24). Pecho, espalda y extremidades: una placa eritematosa escamosa que se asemeja a una placa de eccema.

DIAGNSTICO Biopsia de raspado. TRATAMIENTO El tratamiento depende del tumor y de las caractersticas del paciente. Se utilizan tanto las tcnicas quirrgicas como las no quirrgicas. Evitar el sol e instruir al paciente acerca de los componentes esenciales de este tratamiento. 166

D E R M ATO LO G A

F I G U R A 5 -21.

Sndrome de Stevens-Johnson.

Erupcin generalizada de lesiones blanco bien identicadas que conuyen, eritemas brillantes y ampollas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:145.) (Vase tambin el Encarte a color.)

FIGUR A 5 -22 .

Necrlisis epidrmica txica.

Formacin de ampollas con descamacin rpida que dejan en evidencia zonas erosionadas y desnudas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:147.) (Vase tambin el Encarte a color.)

167

D E R M ATO LO G A

FIGUR A 5 -23.

Melanoma de diseminacin supercial.

Lesin caracterstica con tipo irregular pigmentario y bordes irregulares. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;318.) (Vase tambin el Encarte a color.)

C U A D R O 5 -14 .

Esquema de diagnstico y seguimiento del melanoma

SEGUIMIENTO PROFUNDIDAD DE BRESLOW (mm)


Fase I

EXAMEN FSICO
6 meses 2 aos; 12 meses de all en adelante 4 meses 3 aos; 12 meses de all en adelante 4 meses 3 aos; 6 meses por 2 aos; 12 meses de all en adelante 3-4 meses 5 aos; 12 meses de all en adelante Inicial

CXR Y LABSa

Fase IIa

Anual

Fase IIb

Anual

Enfermedad regional (fase III) o distante (fase IV)

Cada visita 5 aos; cada ao en adelante; CT de cabeza, trax, abdomen, pelvis. PET si est disponible

LFT y LDH.

Adaptado, con autorizacin, de Kerdel FA, Jimnez-Acosta F. Dermatology: Just the Facts. New York: McGraw-Hill, 2003:271.

168

D E R M ATO LO G A

FIGUR A 5 -24.

Carcinoma nodular de clulas basales.

Ndulo suave y perlado con telangiectasias. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:283.) (Vase tambin el Encarte a color.)

COMPLICACIONES La metstasis es poco comn ( 0.1%). Carcinoma de clulas escamosas (SCC) Representa el 20% de todos los cnceres de piel: afecta por lo general a pacientes 55 aos de edad. La enfermedad de Bowen y la eritroplasia (de Queyrat) son sinnimos del SCC in situ. El SCC puede surgir de queratosis actnicas o de lesiones provocadas por el HPV (g. 5-25). DIAGNSTICO Se diagnostica por biopsia de piel. TRATAMIENTO

El SCC es ms comn y ms invasor en los receptores de trasplantes de rganos slidos, en pacientes inmunosuprimidos y en aquellos con VIH.

Puesto que el SCC tiene una tasa de recidiva y de metstasis ms alta que el BCC, el tratamiento de la enfermedad invasora es quirrgico. Es importante evitar el sol y educar al paciente como parte del tratamiento de la enfermedad.

COMPLICACIONES La recidiva de cinco aos y las tasas de metstasis son del 8 y 5%, respectivamente. Linfoma cutneo de clulas T (CTCL) Micosis fungoide, masa indolente de los linfocitos T ayudadores CD4, es la forma ms comn de CTCL. La edad promedio de la aparicin es de 50 aos (entre 5 y 70); los varones se ven afectados dos veces ms que las mujeres. Se caracteriza por tener una larga evolucin natural. 169

En pacientes inmunosuprimidos, el SCC es ms comn que el BCC. Estos pacientes necesitan ser vigilados de cerca, ya que los SCC son ms invasores y con mayor potencial metastsico.

D E R M ATO LO G A

FIGUR A 5 -25.

Carcinoma de clulas escamosas.

Ndulo hiperqueratsico con ulceracin. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;279.)

SNTOMAS/EXAMEN

Se presenta con parches eritematosos, escamosos y con prurito y placas (g. 5-26). Eritrodermia con sndrome de Szary (raro).

Debido al aspecto poco claro de las lesiones, el retraso en el diagnstico de CTCL a menudo llega hasta despus de 10 aos. La supervivencia no se ve afectada en la fase controlada en parche. DIVERSOS

COMPLICACIONES El sndrome de Szary es la forma leucmica del CTCL y consiste en eritrodermia, linfadenopata o clulas circulantes de Szary. Sin tratamiento, su curso es progresivo y los pacientes terminan por sucumbir a las infecciones por oportunistas. El tratamiento incluye al CTCL as como tambin metodologas de apoyo para la eritrodermia.

Fotodermatitis Grupo de reacciones inamatorias de la piel atribuibles a lo siguiente:

Radiacin UV: la erupcin polimorfa a la luz es una fotodermatitis comn, especialmente en estadounidenses nativos, y se debe a la hipersensibilidad de tipo tardo a los antgenos provocados por la radiacin UV (sobre todo UVA) (g. 5-27). Medicamentos: NSAID, antibiticos (algunas tetraciclinas), fenotiazinas, sulfonas, clorotiazdicos, sulfonilureas). Enfermedades hereditarias: porrias, fenilcetonuria, xerodermia pigmentosa.

170

D E R M ATO LO G A

FIGUR A 5 -26 .

Linfoma cutneo de clulas T/micosis.

Placas eritematosas con escamas que se observan en el eccema, en la psoriasis o en la dermatotosis. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;529.)

F I G U R A 5 -27.

Erupcin polimorfa de la luz.

Ppulas y vesculas con mucho prurito y agrupadas, que se aprecian en las reas expuestas al sol. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:243.)

171

D E R M ATO LO G A

C U A D R O 5 -15 .

Enfermedades de hiperpigmentacin

TRASTORNO
Nevos pigmentados, eflides (pecas) Melasma

ENFERMEDADES COEXISTENTES

Efecto del estrgeno; a menudo observado durante el embarazo Neurobromatosis

Manchas color caf con leche, pecas axilares

Enfermedades pigmentarias Los cuadros 5-15 y 5-16 muestran las enfermedades relacionadas con la hiperpigmentacin y la hipopigmentacin.
En pacientes con erupciones recurrentes fotodistribuidas, considerar las enfermedades caracterizadas por la fotosensibilidad, incluido el SLE.

Verrugas y condiloma Se distinguen de la siguiente forma:

El HPV causa las lesiones clnicas que varan segn el subtipo. Han sido identicados ms de 150 tipos de HPV. La verruga vulgar, la verruga comn (70% de todas las verrugas), ocurre principalmente en las extremidades. El condiloma acuminado, una verruga en la regin anogenital, es de las STD ms comnmente diagnosticadas. Los HPV genitales de los tipos 16 y 18 son importantes en la transformacin maligna de verrugas benignas en el cncer cervical y anogenital. La creciente incidencia y una forma ms expandida de la enfermedad se pueden ver en los pacientes inmunodecientes.

TRATAMIENTO

En pacientes inmunosuprimidos, por lo general las lesiones desaparecen espontneamente en un plazo de 1-2 aos. Las modalidades de tratamiento incluyen la destruccin mecnica (crioterapia, tratamiento con lser) o la estimulacin del sistema inmunitario (imiquimod tpico; aplicacin de agentes sensibilizantes).

C UA D RO 5 -16 .

Enfermedades de la hiperpigmentacin

TRASTORNO
Vitligo (melanocitos destruidos)

ENFERMEDADES COEXISTENTES
Hipotiroidismo, hipertiroidismo, anemia perniciosa, DM, enfermedad de Addison Se ven afectados el ojo y la visin Autosmico dominante; disfuncin neurolgica

Albinismo Piebaldismo

172

D E R M ATO LO G A

FIGUR A 5 -28 .

Queratosis seborreica.

Ppulas pardas con aspecto granuloso y pegado. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;206.)

COMPLICACIONES Transformacin maligna del SCC en algunos subtipos. Queratosis seborreica

Es el crecimiento epidrmico benigno ms comn; probablemente tiene una herencia autosmica dominante. Por lo general es asintomtica; muy rara vez presenta prurito. Tiene un aspecto pegado (g. 5-28). No se requiere tratamiento.

173

D E R M ATO LO G A

174

N O TA S

CAPTULO

Endocrinologa
Diana Antoniucci, MD Karen Earle, MD

Trastornos de la hipsis y del hipotlamo


Diabetes inspida Tumores hipofisarios Exceso de hormona del crecimiento Hiperprolactinemia Insuficiencia adenohipofisaria Sndrome de la silla turca vaca

177
177 178 180 180 181 182

Trastornos de la tiroides
Pruebas y estudios por imagen Sndrome de enfermedad eutiroidea Hipotiroidismo Hipertiroidismo Tiroiditis Enfermedad tiroidea durante el embarazo Ndulos tiroideos y cncer

183
183 185 185 186 188 188 190

Trastornos de la glndula suprarrenal


Insuficiencia suprarrenal Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Casualomas suprarrenales

191
192 193 194 196 197

Trastornos del metabolismo de los lpidos y de los carbohidratos


Diabetes mellitus Diabetes gestacional Sndrome metablico Hipoglucemia Anomalas familiares de los lpidos

198
198 202 203 203 204

Metabolismo de los minerales y enfermedad sea metablica


Metabolismo del calcio Hipercalciemia

205
205 206

175

Hiperparatiroidismo primario Hipocalciemia Osteoporosis secundaria y masculina Enfermedad de Paget

208 209 211 212

Hipogonadismo masculino Tumores endocrinos


Neoplasia endocrina mltiple Tumores carcinoides y sndrome Sndrome de Zollinger-Ellison

213 214
214 215 216

Sndromes poliglandulares autoinmunitarios

216

E N D O C R I N O LO G A

176

T R ASTO R N O S D E L A H I PF I S I S E H I POTL AM O

El hipotlamo produce oxitocina y ADH. La hipsis anterior produce y libera seis hormonas: ACTH, TSH, FSH, LH, GH y prolactina. La hipsis posterior almacena y libera ADH y oxitocinas. El cuadro 6-1 describe con ms detalle los mecanismos de las diferentes hormonas hiposarias. Las subsecciones que siguen describen los trastornos que nacen de las deciencias hormonales hiposarias y las disfunciones relacionadas con stas. Diabetes inspida (DI) La accin deciente de ADH produce una cantidad copiosa de orina, extremadamente diluida. Los subtipos son los siguientes:

DI central: causada por infeccin, diabetes, tumores, quistes, hiposectoma, histiocitosis X, enfermedad granulomatosa, desorganizacin vascular, enfermedad autoinmunitaria, traumatismo y factores genticos. DI nefrgena: causada por enfermedad renal crnica, factores genticos y congnitos, hipercalciemia, hipopotasiemia y litio.

E N D O C R I N O LO G A

C UA D RO 6 -1.

Hormonas hipofisarias y sus funciones

HORMONA
ADH

AUMENTADA POR
Sed, alta osmolalidad srica CRH, estrs

REDUCIDA POR
Osmolalidad srica baja, K srico bajo Cortisol alto

EXCESO
SIADH DI

DEFICIENCIA

NOTAS

ACTH

Sndrome de Cushing

Insuciencia suprarrenal

Variacin diurna (mximo a las 3-4 a.m.)

TSH LH/FSH

TRH GnRH

T4 alta y/o T3 Esteroides sexuales gonadales

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo Hipogonadismo En varones, la inhibina inhibe la FSH

GH

GHRH, hipoglucemia, dopamina

Somatostatina

Niez: gigantismo Vida adulta: acromegalia

Niez: estatura baja Vida adulta: poca sensacin de bienestar Incapacidad de lactato Inhibicin baja de tono por dopamina hipotalmica

Prolactina

Embarazo, lactancia, TRH, estrs

Dopamina

Galactorrea, hipogonadismo

177

SNTOMAS/EXAMEN

Poliuria, polidipsia. El distintivo es la orina diluida de manera inadecuada, en el estudio de osmolalidad srica alta. La hipernatriemia ocurre si el paciente no tiene acceso al agua corriente, o si el mecanismo de la sed es inadecuado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Polidipsia psicgena: aumento en el beber, por lo general 5 L de agua al da, lo que lleva a la dilucin de los lquidos extracelulares y a la diuresis de agua.
Tratar adecuadamente la prdida de lquidos causados por la poliuria masiva es

DIAGNSTICO Plasma y osmolalidad de la orina (cuadro 6-2). Prueba de falta de agua: al paciente se le niega el acceso al agua mientras se revisan, con regularidad, la osmolalidad srica y el plasma, hasta que las osmolalidades sricas se incrementan por arriba de lo normal. Prueba DDAVP (vasopresina sinttica).

E N D O C R I N O LO G A

muy importante para el tratamiento de la DI.

TRATAMIENTO

DI central: administracin DDAVP intranasal. DI nefrgena: tratar, de ser posible, el trastorno inherente. Los diurticos tiazdicos y la amilorida pueden ser tiles.

COMPLICACIONES
Cuando una mujer presenta amenorrea, hiperprolactinemia y la glndula hiposaria engrosada de manera homognea (hasta tres veces ms grande de lo normal), es urgente descartar el embarazo.

Deshidratacin, hidronefrosis. Tumores hiposarios Los microadenomas son < 1 cm: los macroadenomas son > 1 cm. Paninsuciencia adenohiposaria y aumento de la prdida visual al mismo tiempo con incremento del tamao del tumor. SNTOMAS/EXAMEN Sntomas neurolgicos (cefalea, cortes del campo visual, parlisis nerviosa). Exceso o deciencia hormonal (hipotiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia). Descubrimiento accidental en estudios por imagen (hasta el 10% de la poblacin en general tiene casualomas [incidentalomas] anhiposarios).

CUADRO 6 -2 .

Diagnstico de DI central, DI nefrgena y polidipsia psicgena

PRUEBA
Osmolalidad plsmtica aleatoria Osmolalidad urinaria aleatoria Osmolalidad de la orina durante la falta de agua Osmolalidad de la orina despus del DDAVP IV Plasma ADH

DI CENTRAL
c T Sin cambio c T

DI NEFRGENA
c T Sin cambio Sin cambio Normal hacia c

POLIDIPSIA PSICGENA
T T c c T

178

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El cuadro 6-3 describe el diagnstico diferencial de las lesiones en silla de montar. DIAGNSTICO

Laboratorio: una vez que se identica el tumor, revisar TSH, prolactina libre de T4, cortisol, ACTH, LH, FSH y testosterona en varones, para determinar exceso o deciencia hormonal. Estudios por imagen de hipsis: las mejores imgenes del tumor se obtienen de MRI especca de la silla de montar. Una MRI regular del cerebro es posible que no identique los pequeos tumores!

TRATAMIENTO

Quirrgico: el tratamiento transesfenoidal es exitoso en casi el 90% de los pacientes con microadenomas. Radiogrco: se pueden utilizar la radiociruga gamma con bistur o la radiacin ordinaria. Mdico: algunos tumores se encogen con el tratamiento hormonal.

E N D O C R I N O LO G A

CUADRO 6-3.

Diagnstico diferencial de las lesiones de la silla turca

Adenoma hiposario

Prolactinoma: el microadenoma hiposario ms comn Secrecin de GH Inactivo: un tercio de todos los tumores hiposarios: el tipo ms comn de macroadenoma Secrecin de ACTH; la causa ms comn del sndrome de Cushing Secrecin de TSH (raro; 1% de los tumores hiposarios) Hiperplasia lactotrpica en el embarazo Hiperplasia tirotrpica causada por hipotiroidismo primario Hiperplasia gonadotrpica causada por hipogonadismo primario

Engrosamiento de la glndula hiposaria


Craneofaringioma Meningioma Tumores principales


Tumores de las clulas germinativas Sarcomas Cordomas Linfomas Carcinomas hiposarios Cncer de mama Cncer de pulmn Quiste de la hendidura de Rathke Quiste aracnoideo Quiste dermoide Abscesos Tuberculosis

Metstasis

Quistes

Infecciones

Hipositis linfoctica

179

COMPLICACIONES

Paninsuciencia adenohiposaria: vase la seccin sobre insuciencia adenohiposaria ms adelante. Apopleja: pone en peligro la vida: vase la seccin sobre insuciencia adenohiposaria ms adelante.

Exceso de la hormona del crecimiento (GH) Las causas de la GH son las siguientes:

Adenoma hiposario benigno: en 99% de los casos, el exceso de GH se debe a un adenoma hiposario que secreta la GH. Por lo general hay macroadenomas ( 1 cm), de suerte que el diagnstico llega a retrasarse hasta 10 aos. Yatrgeno: tratamiento de la deciencia de GH. GH atpica o GHRH: extremadamente rara; se ha visto con el carcinoma de pulmn y con los tumores carcinoides y pancreticos de las clulas de islotes.

E N D O C R I N O LO G A

SNTOMAS/EXAMEN En la niez, los pacientes desarrollan gigantismo-cierre episario retardado, que lleva a la estatura excesivamente alta. En la vida adulta, los pacientes presentan acromegalia.

Cardaco: hipertensin (25%), cardiomegalia. Endocrino: intolerancia a la glucosa (50%) o DM evidente; hipercalciuria con nefrolitiasis (10%); hipogonadismo (60% en mujeres, 45% en varones). Constitucional: intolerancia al calor, aumento de peso, fatiga. Neurolgico: cortes del campo visual y cefaleas. GI: aumento de la frecuencia del plipo colnico. Otros: proliferacin del tejido blando (agrandamiento de las manos y de los pies; entoscamiento de las facciones); palmas de las manos y plantas de los pies sudorosas; parestesias (sndrome del tnel carpiano en 70%); aumento en la talla de zapatos, anillos o guantes.

DIAGNSTICO

Laboratorio: no es de utilidad la evaluacin de GH al azar. Los niveles altos de IGF-1 son el distintivo. Radiologa: MRI de la hipsis.

TRATAMIENTO

Ciruga: la reseccin transesfenoidal es curativa en el 60-80% de los casos. Radioterapia: tratamiento de segunda opcin. Mdica: utilizar cuando el tratamiento quirrgico, radioterapia, o ambos, son inecaces o imposibles. El octretido (un anlogo de la somatostatina) disminuir la secrecin de GH. El pegvisomant, un antagonista del receptor de la GH, normalizar los niveles de IGF-1 en el 80-90% de los pacientes con acromegalia.

COMPLICACIONES Paninsuciencia adenohiposaria con efectos cardiovasculares (hipertensin, CHF, CAD). Hiperprolactinemia Causada con ms frecuencia por un prolactinoma, el tipo ms comn de tumor de la hipsis. Casi todos son microadenomas ( 1 cm). Tambin puede ser ocasionada por algunos medicamentos (cuadro 6-4). Otras causas son las siguientes:

Embarazo: la prolactina puede alcanzar los 200 ng/ml en el segundo trimestre. Lesiones del hipotlamo: compresin o dao del tallo hiposario. Hipotiroidismo: la TSH estimula la secrecin de la prolactina.

180

CUADRO 6-4.

Medicamentos que causan hiperprolactinemia


Amoxapina Anfetaminas Anestsicos Butirofenona Cimetidina y ranitidina Estrgenos Fenotiazinas Hidroxizina Inhibidores de proteasa Metildopa

Metoclopramida Narcticos Nicotina Progestgenos Reserpina Risperidona SSRI TCA Verapamilo

E N D O C R I N O LO G A

SNTOMAS/EXAMEN

Mujeres: galactorrea, amenorrea, oligomenorrea con anovulacin e infecundidad en el 90%, hirsutismo. Varones: impotencia, libido disminuida, galactorrea (muy rara). Ambos: sntomas causados por un tumor grande: cefalea, cortes del campo visual e insuciencia adenohiposaria.
Las mujeres se presentan normalmente con prolactinomas antes que los varones a causa de amenorrea o de galactorrea. Por tanto, las mujeres a menudo tienen

DIAGNSTICO

Laboratorio: prolactina alta con TFT normales y prueba negativa de embarazo. Radiologa: obtener una MRI si la prolactina est alta, en ausencia de embarazo o de los frmacos enumerados antes.

TRATAMIENTO

Mdico: agonistas de dopamina como la bromocriptina o la cabergolina. La cabergolina es, por lo general, el tratamiento de primera eleccin, ya que tiene mucho menos efectos secundarios. Ciruga: la reseccin transesfenoidal cura en el 85-90% de los pacientes.

microprolactinomas (< 1 cm) en el diagnstico, en tanto que los varones tienen macroprolactinomas.

Insuciencia adenohiposaria Secrecin baja o nula de una o ms hormonas hiposarias. SNTOMAS/EXAMEN La presentacin depende de la deciencia de la hormona en particular. En orden creciente de importancia y al conservar el mayor tiempo posible el ACTH, las hormonas se pierden de la siguiente manera:

Deciencia GH: por lo general asintomtica en los adultos. Deciencia LH/FSH: hipogonadismo. Se maniesta en los varones como falta de libido e impotencia, y en mujeres como ciclos anovulatorios con menstruaciones irregulares y amenorrea. Deciencia de TSH: hipotiroidismo. Deciencia de ACTH: insuciencia suprarrenal (debilidad, nuseas, vmito, anorexia, prdida de peso, ebre e hipotensin).

En la paninsuciencia adenohiposaria, la ACTH es generalmente la ltima hormona que se vuelve deciente y este hecho es el ms peligroso para la vida.

Nota: la deciencia de ADH se presenta nicamente cuando est afectada la hipsis posterior. 181

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Recordar las ocho I: Invasor, Inltraciones, Infarto, lesin (Injury), Inmunitario, yatrgeno (Iatrogenic), Infeccioso, Idioptico.

E N D O C R I N O LO G A

En un varn con insuciencia adenohiposaria y bronceado de la piel, hay que pensar en hemocromatosis.

Causas invasoras: adenomas hiposarios (por lo general macroadenomas no productores), craneofaringioma, tumores SNC primarios, tumores metastsicos, malformaciones anatmicas (encefalocele y aneurismas parasillares). Causas de inltracin: sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis X. Infarto: Sndrome de Sheehan: infarto de la hipsis relacionado con la hemorragia posparto y colapso vascular. Por lo general se presenta con dicultad en lactancia y deciencia para reanudar el ciclo menstrual posparto. Apopleja hipofisaria: infarto hemorrgico espontneo de un tumor hipofisario preexistente. La presentacin fulminante comprende cefalea grave, defectos del campo visual, oftalmopleja e hipotensin / meningismo. Es una urgencia: tratar con corticoesteroides / descompresin transesfenoidal. Lesin: un traumatismo grave de la cabeza puede llevar a una disfuncin de la hipsis anterior y DI. Causas inmunitarias: hipositis linfoctica. Durante o inmediatamente despus del embarazo, 50% de los pacientes tiene otra enfermedad autoinmunitaria. Yatrgena: muy probable despus de radioterapia. Infecciosa: rara; TB, slis u hongos. Idioptica.

DIAGNSTICO Pruebas hormonales especcas que incluyen lo siguiente:

Los tumores causan DI (afectando la funcin

hiposaria posterior) slo cuando son grandes e invaden el espacio suprasillar. Rara vez los tumores hiposarios ocasionan DI.

Eje ACTH/suprarrenal: ACTH anormal, cortisol y prueba de estimulacin de la cosintropina. Eje de la tiroides: T4 libre baja (los niveles de TSH no son conables para este diagnstico, ya que pueden ser bajos o normales). Gonadotropinas: FSH/LH bajas. GH: IGF-1 bajo. ADH: si se sospecha DI, revisar tal y como se describe en el cuadro 6-2.

TRATAMIENTO Tratar la causa subyacente. El tratamiento mdico consiste en corregir las deciencias hormonales.

El 75% o ms de las hipsis tiene que ser destruida antes que haya datos clnicos de insuciencia adenohiposaria.

ACTH: hidrocortisona 20-30 mg/da, tres tercios en la maana y un tercio en la noche. TSH: sustituir con levotiroxina, o LT4 (ajustar a la meta de T4 libre normal). GnRH: Varones: sustituir testosterona con inyecciones o parches. Mujeres: en premenopausia, OCP. En posmenopausia, considerar estrgeno en dosis baja. GH: la HGH est disponible pero su uso est en debate. ADH: DDAVP 10 g BID intranasal.

Sndrome de silla turca vaca El espacio subaracnoideo se extiende en la silla turca, rellenndola, parcialmente con CSF y aplanando la glndula hipsis. Las causas son las siguientes:

182

Primaria: silla turca vaca debido a deciencia congnita de las sillas del diafragma. La causa ms comn. Secundaria: debido a ciruga de la hipsis, radioterapia o infarto de hipsis.

SNTOMAS/EXAMEN

Insuciencia adenohiposaria parcial o completa. En la silla turca vaca primaria, escasamente 15% de los pacientes tiene hiperprolactinemia ligera.

DIAGNSTICO La MRI de la silla turca puede mostrar herniacin de las sillas del diafragma y CSF en la silla turca. TRATAMIENTO

Sustituir las hormonas decientes. En la hiperprolactinemia sintomtica, tratar con agonistas de dopamina.
T R ASTO R N O S D E L A T I R O I D E S

E N D O C R I N O LO G A

Pruebas y estudios por imagen PRUEBAS DE FUNCIN DE LA TIROIDES (TFT) En el cuadro 6-5 se describe el papel de la TFT en el diagnstico de trastornos de la tiroides. La gura 6-1 ilustra el eje hipotlamo-hipsis-tiroides.

La TSH es la mejor prueba de deteccin para evaluar la


CUADRO 6-5.

Pruebas de funcin tiroidea (TFT) en la enfermedad tiroidea

funcin de tiroides. T3/T3 LIBRE


T

TSH
Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo secundario (hiposario) Hipotiroidismo terciario (hipotalmico) Hipertiroidismo primario Hipertiroidismo secundario Hipertiroidismo exgeno Enfermedad eutiroidea (aguda) Enfermedad eutiroidea (recuperacin) c

T4 LIBRE
T

Los niveles bajos representan por lo general hipertiroidismo; los niveles altos sugieren hipotiroidismo.

Ligera c

Normala

c/normal Normal

Normal

Disminuida si el paciente est tomando dopamina, glucocorticoides, narcticos o NSAID.

183

Hipotlamo TRH T3

Sistema portal I Hipfisis anterior T4 Libre T3 +

T3 TSH

T4

Tejido + I

E N D O C R I N O LO G A

Tiroides T4 Eje hipotlamo-hipsis-tiroides.

F I G U R A 6 -1.

La TSH es producida por la hipsis en respuesta a la TRH. La TSH estimula la glndula tiroides para secretar T4 y niveles bajos de T3. La T4 se convierte en la 5-desyodinasa perifrica a T3, la forma activa de la hormona. La mayor parte de la T4 est ligada a TBG y no es accesible a la conversin; as, la T4 ofrece una evaluacin ms precisa del nivel hormonal de la tiroides. (Reproducida, con autorizacin, de Greenspan FS, Gardner GD. Basic & Clinical Endocinology, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2004:232.)

ANTICUERPOS DE LA TIROIDES

Anticuerpos de la tiroglobulina: se encuentran en 50-60% de los pacientes con enfermedad de Graves y en el 90% de los que tienen tiroiditis de Hashimoto. Anticuerpos peroxidasa de la tiroides (TPO): anticuerpos para una enzima especca de la tiroides (TPO); se presenta en el 50-80% de los pacientes con enfermedad de Graves y en 90% de los que tienen tiroiditis de Hashimoto. Anticuerpos del receptor TSH (TSHR): existen dos tipos de estos anticuerpos: Inmunoglobulina estimulante de tiroides (TSI); estimula el receptor y produce ms hormona tiroidea; se presenta en el suero en 80-95% de los pacientes con enfermedad de Graves. Anticuerpos que bloquean el TSHR: se encuentran, por lo general, en pacientes con tiroiditis autoinmunitaria; casi nunca se detecta y los estudios son algo variables.

ESTUDIOS CON RADIONCLIDOS DE LA GLNDULA TIROIDES

La 123I se administra por va oral y la exploracin de la tiroides se obtiene entre las 8 y las 24 horas. Utilizada para reunir informacin acerca tanto del tamao y la forma de la tiroides como de la distribucin de su actividad funcional (p. ej., investigar si estn presentes ndulos inactivos o activos). Esta parte del procedimiento es de exploracin. Un ndulo activo implica superactividad del ndulo y es apreciable en los ndulos txicos. Un ndulo inactivo implica la inactividad del ndulo y se aprecia en el bocio multinodular y en el cncer.

184

Evaluar tambin la actividad general de la glndula, reportarlo como porcentaje de captacin del radiolocalizador (cuadro 6-6). La captacin tambin se utiliza para determinar las dosis necesarias para extirpar una glndula con una dosis alta de 131I.

Sndrome de enfermedad eutiroidea Se observa, por lo general, en pacientes hospitalizados o con enfermedades terminales, y no presenta, generalmente, sntomas. La alteracin ms comn es un nivel bajo de T3. Los niveles TSH varan a menudo reducindose durante la fase de recuperacin; esto no debe confundirse con el hipotiroidismo. Hipotiroidismo Afecta al 2% de las mujeres adultas y al 0.1-0.2% de los varones adultos. Las causas incluyen lo siguiente:

Los medicamentos de la tiroides no estn indicados en el sndrome de enfermedad eutiroidea; tratar la enfermedad subyacente.

Tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria): la causa ms comn en Estados Unidos. Se caracteriza por una glndula pequea y rme. Tiroiditis subaguda: vase la seccin de tiroiditis que se muestra ms adelante. Frmacos: amiodarona, litio, interfern, yoduro (quelpo, radiocontrastes). Yatrgeno: tratamiento posquirrgico o posradiactivo de yoduro (RAI). Deciencia de yoduro: rara en Estados Unidos pero muy comn en el mundo. A menudo, guarda relacin con una glndula engrosada en abundancia. Causas raras: hipotiroidismo secundario causado por insuciencia adenohiposaria (hipopituitarismo); hipertiroidismo terciario por disfuncin hipotalmica; resistencia perifrica a la hormona tiroidea.

E N D O C R I N O LO G A

SNTOMAS/EXAMEN

Los sntomas no son especcos e incluyen fatiga, aumento de peso, intolerancia al fro, piel reseca, irregularidades menstruales y estreimiento. En el examen, la tiroides es a menudo pequea, pero puede tambin aparecer agrandada. Es posible que tambin se presente con edema periorbitario; piel reseca y spera; edema perifrico; bradicardia; ronquera; cabello quebradizo; cejas ms cortas, y fase del DTR de relajacin tarda. Es posible que el ECG muestre un bajo voltaje.

DIAGNSTICO

Laboratorio: los descubrimientos ms comunes son una TSH alta (> 10 mU/L) y un FT4 disminuido. En el sndrome de Hashimoto, hay anticuerpos positivos (TPO en el 90-100% de los pacientes; anticuerpo de tiroglobulina en el 80-90%, conforme avanza la enfermedad). Radiologa: no se aconseja estudios con RAI y por ultrasonido.

CUADRO 6-6.

Diagnstico diferencial de la enfermedad tiroidea basado en las pruebas radiactivas con yodo

CAPTACIN CAPTACIN
DISMINUIDA AUMENTADA DE MANERA DIFUSA

CAPTACIN
DESIGUAL

NORMAL
Enfermedad eutiroidea

Tiroiditis Hipertiroidismo exgeno

Enfermedad de Graves

Bocio multinodular (activo e inactivo) Ndulo txico solitario (activo) Cncer (inactivo)

185

TRATAMIENTO

Restitucin de la hormona tiroidea: por lo general LT4. La dosis es por lo general de 1.6 g/kg/da. En ancianos o aquellos con cardiopata, empezar con 12.5-25.0 g/da; luego aumentar gradualmente la dosis en incrementos de 25 g cada mes hasta el eurotiroideo.

COMPLICACIONES
La enfermedad autoinmunitaria de la tiroides se acompaa a menudo de otras alteraciones autoinmunitarias endocrinas,

y con ms frecuencia

Coma por mixedema: se caracteriza por debilidad, hipotermia, hipoventilacin con hipercapnia, hipoglucemia, hiponatriemia, hiperhidratacin hipotnica, choque y muerte. El tratamiento es de apoyo con recalentamiento, intubacin y LT4 IV. A menudo es provocado por una infeccin o por estrs. Considerar glucocorticoides para la insuciencia suprarrenal, que puede coexistir con la enfermedad de la tiroides. Otras complicaciones: anemia (normoctica), CHF, depresin y anomalas de los lpidos (LDL y TG altos).

E N D O C R I N O LO G A

con anemia perniciosa e insuciencia suprarrenal.

Hipertiroidismo Causado en la mayor parte de los casos por enfermedad de Graves, que afecta a las mujeres con ms frecuencia que a los varones en una relacin de 5:1. Incidencia mxima de 20-40 aos. Otras causas son las que se presentan a continuacin (vase tambin cuadro 6-7):

Ndulo linftico nico. Bocio multinodular. Tiroiditis. Causas raras: ingestin exgena de la hormona tiroidea, bocio ovrico (el tumor produce FT4 y FT3), mola hidatidiforme (hCG imita la accin de la TSH), y carcinoma tiroideo folicular productor.

SNTOMAS Prdida de peso, ansiedad, palpitaciones, fatiga, hiperdefecacin, intolerancia al calor, sudor, amenorrea. EXAMEN Reposo horizontal, taquicardia, presin mayor del pulso, hiperreexia. Otros signos dependen de la causa del hipertiroidismo y pueden incluir bocio (difuso o multinodular), exoftalmos, dermopata y oniclisis (separacin de la ua del lecho ungueal). Manifestaciones en los ojos en la enfermedad de Graves (encontrados en casi el 30-45% de los pacientes) incluyen la oftalmopata (g. 6-2), proptosis y edema periorbitario. Los pacientes con Graves pueden experimentar dermopata (mixedema pretibial: tiene el aspecto de piel de naranja) y la oniclisis (especca pero encontrada en 10%). DIAGNSTICO

Dos hallazgos fsicos son los patognomnicos de la enfermedad de Graves; el mixedema pretibial y exoftalmos.

Laboratorio: TSH, FT4, FT3, anticuerpos de tiroides (tiroglobulina y anticuerpos TPO en 50-90% de los pacientes; anticuerpos TSHR en 80-95%). Radiologa: deteccin y estudio con RAI, si el tipo de hipertiroidismo es dudoso o si se planea tratamiento RAI.

TRATAMIENTO

Medicamentos: se pueden utilizar metimazol (MMI) y el propiltiouracilo (PTU) para disminuir la produccin de la hormona tiroidea. Durante el embarazo, el PTU es la primera opcin (vase seccin sobre la enfermedad tiroidea durante el embarazo).

186

C UA D R O 6 -7.

Causas y tratamiento del hipertiroidismo

EXAMEN DE TIROIDES
Enfermedad de Graves Tiroides agrandada de manera difusa; es posible que haya dispersin

DATOS NICOS
TSI = anticuerpos del receptor TSH (positivo en el 80 a 95%); TPO (positivo en 50-80% pero bajo en especicidad) Autoanticuerpos generalmente ausentes Toxicosis T3 predominante Se asocia muy probablemente con ebre y virosis ESR alta; anticuerpos generalmente ausentes Es posible que el paciente est tomando frmacos para bajar de peso o tenga una enfermedad psiquitrica Los niveles de tiroglobulina son bajos

HALLAZGOS DEL RAI


Captacin aumentada difusa

TRATAMIENTO
Medicamentos: MMI, PTU RAI

Ndulo txico nico

Ndulo sencillo palpable Tiroides engrosada y con protuberancias Tiroides agrandada e hipersensible

Enfoque nico de la captacin aumentada Ndulos mltiples inactivos o activos Captacin disminuida difusa

Medicamentos o RAI

Bocio multinodular

Medicamentos o RAI

E N D O C R I N O LO G A

Tiroiditis subaguda

NSAID, esteroides si est indicado

Hipertiroidismo exgeno

Normal

Captacin disminuida difusa

Suspensin de la hormona tiroidea

FIGUR A 6 -2 .

Oftalmopata de Graves.

Se caracteriza por edema preorbitario, inyeccin de los vasos sanguneos corneales. (Reproducida, con autorizacin, de Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2004:263.)

187

Con Graves, el tratamiento por 18 meses puede producir la remisin completa en el 50% de los casos. Para la tiroiditis, vase la seccin ms adelante. Bloqueos PTU tanto para la formacin de la hormona tiroidea como para la conversin perifrica: los bloqueos MMI slo para la formacin de la hormona. Los bloqueadores se utilizan en la fase aguda, para controlar la taquicardia, y en caso de ser necesarios. RAI: el tratamiento por excelencia para los ndulos txicos. Evitar durante el embarazo. Tiene 90% de tasa de curacin para Graves con una sola dosis. Ciruga: indicada para la enfermedad no controlada durante el embarazo, para el bocio extremadamente grande, o en pacientes que requieren RAI.

Los ancianos pueden presentar hipertiroidismo aptico, que se caracteriza por depresiones, baja AF,

COMPLICACIONES

E N D O C R I N O LO G A

prdida de peso y bocio pequeo.

Fibrilacin auricular (AF): muy comn en la poblacin mayor. Las funciones tiroideas deben ser revisadas en todos los casos de AF. Se relaciona con el alto riesgo de infarto ms que otras causas de AF no valvular. Oftalmopata: puede llevar a atrapamiento muscular del nervio (y luego a la ceguera o la parlisis). Puede ser precipitada o empeorar con el tratamiento RAI, especialmente en fumadores. El tratamiento incluye una alta dosis de glucocorticoides y ciruga del ojo. Tormenta tiroidea: se caracteriza por ebre, taquicardia extrema (HR 120), delirio, agitacin, diarrea, vmito, ictericia y CHF. El tratamiento comprende dosis altas de propranolol, PTU (600 a 1 000 mg de dosis de carga, luego 200-250 mg c/4 h), glucocorticoides y yoduro (SSKI o Lugol).

Tiroiditis Hay muchos tipos: todos se presentan con estados hipertiroideos, hipotiroideos y eutiroideos (cuadro 6-8).
En Estados Unidos, el efecto ms comn de amiodarona en la funcin de la tiroides es la supresin aguda de TSH.

Enfermedad tiroidea durante el embarazo Existen tres categoras de cambios de la tiroides durante el embarazo: 1. Cambios normales del embarazo: aumento de la globulina de enlace de la tiroides. Esto incrementar los niveles totales de suero de T4 y T3, pero los valores de la hormona libre deben permanecer iguales. 2. Hipertiroidismo: Afecta al 0.05-0.20% de las mujeres embarazadas. En general, la enfermedad de Graves es leve durante el embarazo, pero se agudiza en el posparto temprano. Diagnstico: como en el caso del hipotiroidismo en general, a excepcin de RAI que es contraindicado durante el embarazo. Tratamiento: Medicamentos antitiroideos: todos atraviesan la placenta y tienen el potencial para causar hipotiroidismo fetal en el recin nacido. PTU es el tratamiento recomendado. Se puede utilizar MMI pero puede causar aplasia cutnea, una rara ausencia de piel congnita y localizada que por lo general afecta el cuero cabelludo. Evitar el tratamiento con yodo, ya que puede producir bocio fetal. El propranolol puede utilizarse de modo temporal para controlar los sntomas cardiovasculares. Ciruga: es segura, especialmente durante el segundo trimestre. Complicaciones si se deja sin tratamiento: aborto espontneo (25%), nacimiento prematuro (45%), aumento en el riesgo de recin nacido menor para la edad gestacional (SGA).

188

CUADRO 6-8.

Caractersticas clnicas y diagnstico diferencial de la tiroiditis

TIPO
Tiroiditis subaguda (de Quervain) Vrica

CAUSAS

DATOS CLNICOS
Hipertiroidismo temprano y luego hipotiroidismo Tiroides agrandada e hipersensible; ebre Por lo general, hipotiroidea; indolora / bocio Fiebre, dolor de cuello, tiroides hipersensible

PRUEBAS
ESR alta: no hay anticuerpos antitiroideos: bajo RAI

TRATAMIENTO
NSAID, acetaminofeno / esteroides

Tiroiditis de Hashimoto

Autoinmunitaria

95% tiene anticuerpos positivos; anti-TPO los ms sensibles TFT normales. No hay captacin en el estudio con RAI: cultivos positivos 1. FT4 y T4 total aumentadas; luego T3 baja y TSH alta 2. TSH alta; FT4 y T3 bajas 3. TSH baja; FT4 y T3 altas

Levotiroxina

Tiroiditis supurativa

Bacteriana > otros agentes infecciosos

Antibiticos y drenaje

E N D O C R I N O LO G A

Amiodarona

AmIODarona contiene yodo (IODine)

Tres cambios debidos a amiodarona: 1. Cambios asintomticos del TFT 2. Hipotiroidismo 3. Hipertiroidismo

1. No se requiere tratamiento: se normalizar al nal 2. Como para el hipotiroidismo 3. Como para otro hipertiroidismo / esteroides Descontinuar el medicamento de ser posible Ciruga

Otros medicamentos

Litio, interfern , interleucina 2

El litio generalmente causa un perl hipotiroideo Sntomas compresivos: estridor, disnea, sndrome de SVC Tiroides pequea y no hipersensible 67% tiene anticuerpos positivos

Tiroiditis de Riedel

Fibrosis; rara

Tiroiditis posparto

Inltracin linfoctica; observada en hasta el 10% de los embarazos

Se puede observar hipertiroidismo o hipotiroidismo Los anticuerpos son generalmente positivos; la captacin de RAI es baja

Sin tratamiento a menos que se necesite propranolol para la taquicardia

3. Hipotiroidismo El hipotiroidismo de primera aparicin es raro durante el embarazo. Siempre hay que considerar un hipotiroidismo preexistente, ya que muchas mujeres necesitan una dosis ms alta de sustitucin de LT4 durante el embarazo. Complicaciones si se deja sin tratamiento: Anomalas congnitas: mortalidad perinatal, insuciencia en el desarrollo somtico y mental. Complicaciones maternas: anemia, preeclampsia, irrupcin de la placenta, hemorragia posparto. 189

Ndulos tiroideos y cncer La nemotecnia 90% indica:


90% de los ndulos son benignos. 90% de los ndulos inactivos en estudio con RAI: 15-20% de stos son malignos y 1% de los ndulos activos son malignos. 90% de los tumores tiroideos se presenta como ndulos tiroideos o tumores.

SNTOMAS/EXAMEN Se presenta con un ndulo nico, rme y palpable. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los ndulos tiroideos pueden ser benignos o uno de cuatro tipos de cncer: Cncer tiroideo primario: Papilar: el ms comn; se esparce linfticamente. El pronstico general es excelente, con un 98% de supervivencia por 10 aos para la fase I o la II de la enfermedad (cuadro 6-9). Folicular: el ms agresivo; se esparce localmente y hematgenamente. Puede crear metstasis en el hueso, los pulmones y el cerebro. Muy rara vez produce hormona tiroidea. Medular: tumor de las clulas C parafoliculares. Pueden secretar calcitonina. El 15% es de origen gentico o relacionado con MEN 2A y MEN 2B. Anaplsico: no diferenciable. Mal pronstico; por lo general en ancianos. Otros: metstasis en tiroides (seno, rin, melanoma, pulmn); linfoma (primario o metastsico). DIAGNSTICO Obtener siempre TFT. En todos los ndulos eutiroideos e hipotiroideos se debe considerar una biopsia con FNA. Los bocios multinodulares no requieren biopsia a menos que haya un ndulo dominante 1 cm. La gura 6-3 indica los criterios de diagnstico de una masa tiroidea. TRATAMIENTO

E N D O C R I N O LO G A

Ndulos: vase gura 6-3.

CUADRO 6-9.

Clasificacin por etapas del cncer tiroideo

SUPERVIVENCIA ETAPA
I II III

SUPERVIVENCIA
DE

EDAD < 45a


Cualquier T, N, no M Cualquier T, N y M

EDAD > 45
T < 1 cm, no N, no M T > 1 cm limitado a tiroides, no N, no M T ms all de la cpsula de tiroides, no N, no M; o cualquier T, N regional, no M Cualquier T, N y M

DE CINCO AOS

10 AOS
98% 85% 70%

99% 99% 95%

IV
a

80%

61%

Pacientes 45 aos slo en etapa I o II.

190

Masa tiroidea

Revisar los TFT

Hipertiroidismo

RAIU/estudio

Hipotiroidismo o eutiroidismo FNA

Ndulo inactivo

Ndulo activo

RX como est indicado

Maligno

Neoplasia folicular o inconcluyente

Benigno

RAIU/estudio

Supresin de LT4

Ndulo inactivo Rx: ciruga / RAI

Ndulo activo

Regresin

Sin regresin

E N D O C R I N O LO G A

Rx como est indicado

Observar LT4 de manera continua

Repetir FNA o ejercicio

FIGUR A 6-3.

Evaluacin de una masa tiroidea.

Cncer papilar/folicular: Primero: tiroidectoma quirrgica. Segundo: ablacin RAI. Tercero: LT4 a TSH suprimida. La tiroglobulina es un buen marcador para la presencia del tejido de cncer tiroideo, de manera que si est alta se puede utilizar para darle seguimiento a los pacientes.

T R A ST O R N O S D E L A G L N D U L A S U P R A R R E N A L

La glndula suprarrenal tiene dos porciones principales y bajo control, del hipotlamo y de la hipsis (g. 6-4).

Mdula: produce catecolaminas (adrenalinas, noradrenalinas y dopamina). Corteza: tres capas adicionales: recordar como GFR: Glomerulosa: productor primario de mineralocorticoides (aldosterona). Fasciculada: productor primario de cortisol y andrgeno. Reticular: produce andrgenos y cortisol.

La ACTH y el cortisol siguen el ritmo circadiano; los niveles son ms altos alrededor de las 6:00 A.M.

Hipotlamo:

CRF

Hipfisis:

ACTH

Suprarrenal: FIGURA 6-4.

Cortisol

Eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal.

191

Insuciencia suprarrenal (AI) La AI primaria se conoce como enfermedad de Addison. La AI secundaria es mucho ms comn. Las AI primaria y secundaria tienen las siguientes causas y se pueden distinguir en el cuadro 6-10.

La causa ms comn de AI es el uso de glucocorticoides.

La hiperpigmentacin indica

E N D O C R I N O LO G A

insuciencia suprarrenal primaria (ms evidente en la mucosa bucal, en los pliegues de las palmas y en las cicatrices recientes).

AI primaria: Autoinmunitaria: la causa ms comn. A menudo acompaada de otros trastornos autoinmunitarios. Tumor metastsico y linfoma. Hemorragia: se ve en pacientes muy enfermos, embarazo, pacientes con anticoagulacin y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Infeccin: TB, hongos (Histoplasmosis), CMV, VIH. Trastornos de inltracin: amiloidea, hemocromatosis. Hiperplasia suprarrenal congnita. Leucodistroa suprarrenal. Frmacos: ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitano, etomidato. AI secundaria: Yatrgena: glucocorticoides, esteroides anablicos (p. ej., megestrol). Tumores hiposarios o hipotalmicos.

SNTOMAS/EXAMEN Debilidad, fatiga, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal sin explicacin, mareo de postura. Con la AI primaria, hiperpigmentacin de la mucosa bucal y pliegues de la palma de la mano. El examen revela hipotensin ortosttica. DIAGNSTICO

Un nivel de cortisol

posestimulacin < 18 sugiere AI.

Laboratorio: hiponatriemia, hiperpotasiemia, eosinolia, hiperazoemia debida a la disminucin del volumen, acidosis metablica leve e hipercalciemia. Paso 1: conrmar el diagnstico de AI. Cortisol aleatorio: cualquier cortisol aleatorio 18 g/100 ml descarta la AI. Sin embargo, un valor bajo o normal no es til. Prueba de estimulacin con cortrosina: Obtener una lnea basal de ACTH y cortisol. Inyectar Cortrosyn (ACTH sinttico) 250 g IM o IV.

C UA D RO 6 -10 .

Insuficiencia suprarrenal primaria en comparacin con secundaria

PRIMARIA
ACTH Cortisol Hiperpotasiemia Hiponatriemia Eosinolia Hiperpigmentacin Alta Baja Comn Puede estar presente Puede estar presente Puede estar presente

SECUNDARIA
Baja Baja No Puede estar presente Ausente Ausente

192

Revisar los niveles de cortisol 45-60 minutos ms tarde Normal, si el cortisol posestimulacin es 18-20 g/100 ml. Las pruebas auxiliares incluyen las de tolerancia a metirapona y a la insulina. Paso 2: distinguir entre AI primaria y secundaria. Un nivel alto de ACTH en un paciente con AI implica AI primaria. Paso 3: evaluar a profundidad la causa. Puede incluir una CT de las glndulas suprarenales (p. ej., si se sospecha de infeccin, tumor o hemorragia): o una MRI hiposaria (p. ej., una AI secundaria es una causa obvia).

En AI aguda secundaria (p. ej., apopleja hiposaria), el resultado de una prueba de estimulacin de Cortrosyn es

TRATAMIENTO

normal, ya que las glndulas suprarrenales no han llegado a la atroa. Si la sospecha de AI es grande, tratar con esteroides.

Hidrocortisona 20-30 mg/da, dos tercios en la maana y un tercio en la tarde (tambin se puede utilizar prednisona). Las dosis de carga son las siguientes: Carga menor (p. ej., neumona leve): doblar la dosis acostumbrada. Carga mayor (p. ej., enfermedad que requiere hospitalizacin o ciruga): 50 mg IV cada 6-8 h; ajustar conforme remite la enfermedad. Fludrocortisona 0.05-0.10 mg/da. Obsrvese que sta se necesita slo en AI primaria, no en AI secundaria.

E N D O C R I N O LO G A

COMPLICACIONES Crisis suprarrenal: deciencia aguda de cortisol, por lo general causada por estrs mayor en un paciente con AI preexistente. Se caracteriza por cefalea, nuseas, vmito, confusin, ebre, e hipotensin muy signicativa. La alteracin es letal si no se atiende de inmediato con tratamiento con esteroides.
Si un paciente presenta hemorragia suprarrenal

Sndrome de Cushing Sndrome causado por el exceso de cortisol. La mayor parte de los casos son causados por esteroides exgenos. La enfermedad de Cushing (exceso en la produccin de ACTH de la hipsis) tiene una relacin mujer-varn de 8:1. Las causas son las siguientes.

bilateral aguda, recordar que existe el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.

Corticoesteroides exgenos: la causa principal general. Endgeno: Sndrome de Cushing (70% de los casos endgenos): causado por la hipersecrecin de ACTH de un microadenoma hiposario. ACTH ectpica (15%): proveniente de neoplasias no hipofisarias que producen ACTH. El carcinoma pulmonar de clulas pequeas es la causa ms comn, pero puede tambin surgir de carcinoides bronquiales. Los incrementos rpidos en los niveles de ACTH producen una notoria hiperpigmentacin, alcalosis metablica e hipopotasiemia sin otras caractersticas de Cushing. Suprarrenal (15%): adenoma, carcinoma o hiperplasia suprarrenal nodular.

SNTOMAS/EXAMEN El cuadro 6-11 enumera las caractersticas clnicas del sndrome de Cushing. DIAGNSTICO

Anomalas de laboratorio: alcalosis metablica, hipopotasiemia, hipercalciuria, leucocitosis con relativa linfopenia e intolerancia a la glucosa. Los principios para la evaluacin (g. 6-5) se muestran a continuacin: Conrmar el exceso de produccin de cortisol. Determinar si la ACTH es dependiente o independiente. Utilizar estudios por imagen para localizar la fuente. 193

C U A D R O 6 - 11 .

Caractersticas clnicas del sndrome de Cushing

General Obesidad 90% Hipertensin 85%

Disfuncin gonadal Alteraciones menstruales 70% Impotencia, libido disminuida 85%

Piel Pltora 70% Hirsutismo 75% Estras 50% Acn 35% Moretones 35%

Metablicas Intolerancia a la glucosa 75% Diabetes 20% Hiperlipidemia 70% Poliuria 30% Clculos renales 15%

Musculoesqueltico Osteopenia 80% Debilidad 65%

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Neuropsiquitricas (85%) Hipersensibilidad emocional Euforia Depresin Psicosis

Reproducido, con autorizacin de Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology, 7 th ed. New York: McGraw-Hill, 2004:401

TRATAMIENTO

Enfermedad de Cushing: reseccin transesfenoidal del adenoma hiposario. ACTH ectpica: Tratar la neoplasia subyacente. Si la neoplasia no es identicable o tratable: Bloqueo farmacolgico de sntesis esteroidea (ketaconazol, metirapona, aminoglutetimida). Restitucin de potasio (considerar la espironolactona para ayudar a la conservacin del potasio, ya que estos pacientes requieren dosis industriales de restitucin de potasio). Adrenalectoma bilateral si todo lo dems falla. Tumores suprarrenales: adrenalectoma unilateral.

COMPLICACIONES Las complicaciones incluyen las relacionadas con el tratamiento prolongado de glucocorticoides, p. ej., diabetes, hipertensin, enfermedad cardiovascular, obesidad y osteoporosis. Complicaciones notables inusuales:

Inmunodeciencia: susceptibilidad a las infecciones como Nocardia, PCP, y otros patgenos oportunistas. Sndrome de Nelson: observado en pocos pacientes con sndrome de Cushing que fueron tratados con adrenalectoma bilateral, en los cuales, un adenoma hiposario, antes microscpico, crece rpidamente ocasionando una hiperpigmentacin intensa y secuelas neurolgicas de un tumor de la silla turca ms grande.

Hiperaldosteronismo Causa de 0.5-10% de los pacientes con hipertensin. Las causas son las siguientes: 194

Sospecha de Cushing

Prueba de dexametasona 1 mg por la nochea cortisol 1.8 g/100 ml < 1.8 g/100 ml: NORMAL

A.M.

A.M. cortisol

Cortisol libre en orina de 24 h

Normal Repetir con ndice alto de sospecha

Alto Revisar el ACTH

< 5 pg/ml

> 10 pg/mL

E N D O C R I N O LO G A

CT suprarrenal

MRI hipofisaria

Masa unilateral

Engrosamiento bilateral Considerar

Normal

Masa anormal

Ciruga suprarrenal IPSSb

Gradiente perifrico

Gradiente central

ACTH ectpico FIGURA 6-5.


a

Ciruga hipofisaria

Evaluacin y diagnstico del sndrome de Cushing.

Prueba de dexametasona 1 mg por la noche: administrar al paciente 1 mg de dexametasona PO a las 11:00 P.M. A la maana siguiente, revisar los valores de cortisol entre las 7:00 y las 9:00. Si el nivel de cortisol es 1.8 g/100 ml, es normal; no hay Cushing.
b

IPSS muestra del seno petroso inferior. Se utilizan catteres para medir los niveles de ACTH drenados por la hipsis y periferia antes y despus de estimulacin CRH. Si el gradiente es mayor en la hipsis, se sugiere una fuente central. Si es mayor en la periferia, la fuente es perifrica.

Adenoma productor de aldosterona (enfermedad de Conn): causa del 60% del aldosteronismo primario (PA): tres veces ms comn en las mujeres. Hiperaldosteronismo idioptico: un tercio del PA; suprarrenales con aspecto normal o hiperplasia bilateral observada en la CT. Aldosteronismo suprimible con glucocorticoides: forma rara autosmica dominante. Adenoma sensible a angiotensina II: causa del 5% del PA. Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona: raro; 1% del PA. El hiperandrogenismo es la clave del diagnstico.

SNTOMAS/EXAMEN La hipertensin y la hipopotasiemia son comunes, aunque es necesario un K bajo para el diagnstico. Casi todos los pacientes son asintomticos, y no hay sntomas fsicos caractersticos. 195

Hipertensin e hipopotasiemia

Actividad de renina plasmtica (PRA) Concentracin plasmtica de aldosterona (PAC)

PRA PAC

PRA PAC (relacin PAC/PRA 25 y PAC 15 ng/100 ml)

PRA PAC

E N D O C R I N O LO G A

Hiperaldosteronismo secundario Hipertensin renovascular Uso de diurtico Tumor que secreta renina Hipertensin maligna Coartacin de la aorta FIGURA 6-6.

Hiperaldosteronismo primario

Hiperplasia suprarrenal congnita Tumores que producen DOC Sndrome de Cushing Mineralocorticoide exgeno Sndrome de Liddle Insuficiencia 11-HSD

Evaluacin de la hipertensin con hipopotasiemia.

DIAGNSTICO

Concentracin de aldosterona plasmtica y actividad de renina plasmtica: se evala mejor despus que el paciente ha seguido una dieta alta en sal, o con complemento de sal por una semana (g. 6-6). El nivel de aldosterona tambin se puede evaluar dentro de la recoleccin de orina de 24 horas.

Si se diagnostica hiperaldosteronismo primario, obtener una CT para diferenciar entre el hiperaldosteronismo de Conn y el idioptico. TRATAMIENTO
La relacin PAC/PRA 25 es caracterstica de la AP.

Espirinolactona (en altas dosis, hasta 400 mg/por da) o bloqueos de eplerenona al receptor mineralocorticoide que por lo general normaliza la K. En varones, el efecto secundario ms comn es la ginecomastia, pero es posible que haya otros efectos secundarios, p. ej., exantema, impotencia e incomodidad epigstrica. La adrenalectoma unilateral se recomienda en pacientes con un adenoma nico.

Regla de los 10 para el feocromocitoma:


10% son normotensos 10% ocurren en los nios 10% son familiares 10% son bilaterales 10% son malignos 10% son extrasuprarrenales (llamados paragangliomas)

Feocromocitoma Tumores raros (que afectan 0.1% de los pacientes con hipertensin y < 4% de los pacientes con casualoma [incidentaloma] suprarrenal) que nacen de las clulas cromanes y producen adrenalina, noradrenalina, o ambas. SNTOMAS

Ataques episdicos de palpitaciones en el trax, tronco y cabeza, a menudo precipitados por movimientos que oprimen el tumor. Cefaleas, diaforesis, palpitaciones, temblor y ansiedad, nuseas, vmito, fatiga, dolor precordial y abdominal, prdida de peso, manos y pies fros y estreimiento.

196

EXAMEN Aproximadamente el 90-95% de los pacientes tiene hipertensin, pero en el 25% de los casos, la hipertensin es episdica. Generalmente se acompaa de ortostasis.
Los pacientes con

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tumor suprarrenal (90% de feocromocitomas) en comparacin con ubicaciones extrasuprarrenales. DIAGNSTICO

feocromocitoma son generalmente delgados: los gordos son raros y muy alejados entre s.

Paso 1: llevar a cabo un diagnstico bioqumico. Metanefrina urinaria de 24 horas y normetanefrina o metanefrina libre de plasma y normetanefrinas: estos niveles son, por lo menos, 2 a 3 veces mayores en pacientes con feocromocitoma. Paso 2: localizar el tumor: La CT o MRI de las suprarrenales se utiliza para encontrar los feocromocitomas suprarrenales. Si las suprarrenales aparecen normales, una exploracin 123I-MIBG puede localizar los feocromocitomas extrasuprarrenales y la metstasis. Son sensibles en aproximadamente el 85%, pero especcos el 99%.

E N D O C R I N O LO G A

No usar bloqueadores en pacientes con feocromocitoma antes de alcanzar un buen bloqueo adrenrgico, ya que de lo contrario se puede llegar a un empeoramiento paroxstico de la hipertensin.

TRATAMIENTO

Preparar al paciente para la ciruga: Fenoxibenzamina: bloqueos de catecolaminas, el primer paso clave. Bloqueadores : utilizados para controlar la frecuencia cardaca pero nicamente despus que la BP est bajo control y que se alcanza el bloqueo . Hidratacin: es esencial que los pacientes estn hidratados antes de la ciruga. La reseccin quirrgica por un cirujano con experiencia es el tratamiento denitivo para este tipo de tumores y se relaciona con el 90% de la frecuencia de la curacin. Seguimiento: debe incluir la orina de 24 horas para las metanefrinas y las normetanefrinas dos semanas despus de la operacin. Si los niveles son normales, la reseccin quirrgica se puede considerar completa. Los pacientes entonces han de someterse a una evaluacin anual bioqumica de por lo menos 10 aos.

COMPLICACIONES Crisis de hipertensin, MI, accidentes cerebrovasculares, arritmias, insuciencia renal, aneurisma artico de disecacin. Casualomas suprarrenales Las lesiones suprarrenales se encuentran de modo accidental en casi 2% de los pacientes que se someten a una CT abdominal por razones no relacionadas. Las necropsias indican un predominio del 6%. EXAMEN Depende de que la lesin est activa o no. De estarlo, referirse antes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cuando se descubre un casualoma suprarrenal, siempre hay que descartar feocromocitoma, ya que la ciruga en pacientes con feocromocitoma no tratado puede ser peligrosa para su supervivencia.

Adenoma activo: sndrome de Cushing, feocromocitoma, aldosteronoma. Adenoma inactivo: carcinoma, adenoma benigno, lesiones metastsicas. 197

DIAGNSTICO/TRATAMIENTO

Si un paciente tiene antecedentes de tumor, la

probabilidad de que una lesin suprarrenal sea una metstasis es de 25-30%. Este es el nico caso en el cual hay que considerar la biopsia de la lesin (despus que se ha descartado feocromocitoma).

Paso 1: descartar el tumor funcional. Orina de 24 horas para descartar feocromocitoma (vase antes). Supresin de dexametasona para descartar Cushing subclnico. Actividad de renina plasmtica y el nivel de aldosterona para detectar aldosteronoma en pacientes hipertensos. Paso 2: el tratamiento se basa en el tamao y estado de la masa: Si la lesin es < 4 cm e inactiva, repetir el estudio por imagen a 6 y 12 meses. Si la lesin es > 4 cm e inactiva, resecar. Si es activa, tratar como se hace para el feocromocitoma, Cushing y aldosteronoma.

T R A S T O R N O S D E L M E TA B O L I S M O D E LO S L P I D O S Y D E L O S C A R B O H I D R ATO S

Diabetes mellitus (DM) El cuadro 6-12 enumera los criterios utilizados por la American Diabetes Association (ADA) para diagnosticar la DM. Tres autoanticuerpos se encuentran normalmente en pacientes con DM tipo 1:

E N D O C R I N O LO G A

Anticuerpo de descarboxilasa del cido antiglutmico. Anticuerpo 512 de la anti-ICA. Anticuerpo de antiinsulina. La mayora de las personas desarrollar los anticuerpos antiinsulina con el tratamiento de insulina; por tanto, estos anticuerpos son tiles slo en las semanas 1-2 despus de iniciado el tratamiento con insulina.

Los criterios de exploracin se muestran en el cuadro 6-13. SNTOMAS/EXAMEN


Se presentan con tres polis: la poliuria, la polidipsia y la polifagia. Otros: prdida rpida de peso, deshidratacin, visin borrosa, neuropata, conciencia alterada, acantosis pigmentaria, vulvovaginitis. Signos de DKA: respiraciones de Kussmaul (respiraciones profundas rpidas): olor frutal en el aliento causado por la acetona.

La hemoglobina A1c se usa para vigilar el tratamiento y no es adecuada para hacer el diagnstico inicial de la diabetes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DM tipo 1: causado por la destruccin autoinmunitaria de los islotes de las clulas pancreticas; se relaciona con predisposicin gentica. DM tipo 2: ocasionada por la resistencia a la insulina; causa del 90% de los casos de DM en Estados Unidos. Muestra una fuerte predisposicin polignica. Casos secundarios de DM: deciencia de insulina o resistencia debida a muchas causas, como CF, pancreatitis, sndrome de Cushing y medicamentos (glucocorticoides,
Criterios para el diagnstico de DM (directrices ADA, 2005)

C UA D R O 6 -12 .

La presencia de cualquiera de los siguientes elementos se diagnostica como: 1. Sntomas de diabetes ms una concentracin aleatoria de glucosa 200 mg/100 ml (11.1 mmol/L). 2. Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/100 ml (7 mmol/L) o dos ocasiones separadas. 3. Glucosa posprandial de dos horas 200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia de la glucosa oral (con una carga de 75 g de glucosa).

198

C UA D R O 6 -13 .

Criterios para la deteccin de la diabetes (directrices ADA, 2002)

1. Las pruebas a considerar en todos los individuos 45 aos y si es normal, repetir cada 3 aos. 2. Las pruebas deben considerarse a una edad ms temprana y ser llevadas a cabo con mayor frecuencia en los siguientes individuos:

Sobrepeso (BMI 25 kg/m2). Parientes de primer grado con diabetes. Miembros de grupos tnicos de alto riesgo (afroestadounidenses, hispanos, americanos nativos, asiaestadounidenses, habitantes de las islas del Pacco). Parto de un nio de peso > 4 kg o diagnosticada con diabetes gestacional. Hipertensin. Tener HDL 35 mg/100 ml y/o un nivel de TG 250 mg/100 ml. Intolerancia a la glucosa o discapacidad para la prueba de glucosa en ayunas o pruebas previas.

E N D O C R I N O LO G A

tiazidas). Tambin se deben a defectos genticos en la funcin celular beta (p. ej., aparicin de diabetes en los jvenes o MODY). Diabetes autoimnunitaria latente en adultos: se considera generalmente una forma de DM tipo 1 en adultos. Los pacientes tienen anticuerpos positivos, pero el curso es menos grave que en los nios.

La edad no determina el tipo de DM; cada vez ms nios son diagnosticados con DM tipo 2 y ms adultos con el tipo 1.

TRATAMIENTO

Cuidados diabticos de rutina: vase cuadro 6-14. Control glucmico: con objetivos teraputicos, vase cuadro 6-15. Medicamentos orales para la DM tipo 2: vase cuadro 6-16. El tratamiento se inicia, por lo general, con un solo agente (metformina o sulfonilurea). A menudo, un segundo o tercer agente se agregar en el progreso de la enfermedad. Insulina: para todos los pacientes DM tipo 1 y muchos de la DM tipo 2 (cuadro 6-17); regmenes de insulina potenciales que incluyen bolo basal (cobertura basal con insulina de accin intermedia a prolongada, ms bolo de corto plazo antes de los alimentos) y administracin continua de insulina subcutnea liberada mediante un catter subcutneo. Inmunosupresin: experimental en el nuevo diagnstico de DM tipo 1. Trasplante de clulas de islote/pancreticas: experimental.

El tratamiento de primera eleccin de la DM 2 en un paciente obeso con funcin renal normal (Cr 1.5) es la metformina.

COMPLICACIONES: AGUDAS Las complicaciones agudas de DM pueden surgir con la cetoacidosis o con el coma hiperosmolar (cuadros 6-18 y 6-19):

Cetoacidosis: puede ser la manifestacin inicial del DM tipo 1, pero puede ocurrir en pacientes con DM tipo 1 o 2 cuando est presente un elemento de estrs (p. ej., infeccin, infarto, ciruga, incumplimiento al tratamiento). Se presenta a menudo con dolor abdominal, vmito, respiraciones de Kussmaul y un olor frutal en el aliento. La mortalidad es justamente 5%. Tratar el suceso que lo precipita tan pronto sea posible. El primer objetivo es cerrar el intervalo aninico con insulina; la glucosa disminuir conforme se cierra el intervalo. Iniciar con insulina IV en goteo; una vez que se haya cerrado el intervalo aninico, la insulina podr ser colocada por va SQ. Iniciar con la insulina SQ por lo menos dos horas antes de descontinuar el goteo de insulina. Lquidos: comenzar con NS; cuando el Na est corregido a 150 mg/100 ml, cambiar a 1/2 NS o D5 1/2 NS. 199

C U A D R O 6 -14 .

Cuidados sistemticos de la diabetes

Dieta y ejercicio: dietas bajas en grasas y en carbohidratos con ejercicio cuatro veces a la semana si se tolera. Hemoglobina A1c (HbA1c): medir por lo menos dos veces al ao en pacientes estables, especialmente entre cambios de medicamentos. Control de la presin arterial (BP): meta de la presin sistlica < 130 mmHg. El tratamiento de primera eleccin son los ACEI o ARB, pero se pueden tambin usar los bloqueadores y los diurticos. Lpidos: meta LDL < 100 mg/100 ml. Tratamiento con cido acetilsaliclico: 75-325 mg de cido acetilsaliclico al da en todos los pacientes adultos con DM y enfermedades macrovasculares; considerar el uso en pacientes 40 aos con uno o ms factores de riesgo. Dejar el tabaquismo: todos los pacientes deben ser asesorados para que no fumen. Estudio de neuropata: estudio anual de la microalbmina en pacientes con DM tipo 1 por cinco aos despus del diagnstico inicial y en todos los pacientes con DM tipo 2. Tratar la microalbuminuria con ACEI y ARB. Cuidado de los pies: un examen detallado de los pies con inspeccin visual en cada visita. Retinopata: los pacientes con DM tipo 1 deben realizarse un examen visual 3 a 5 aos despus de la aparicin y posteriormente cada ao. Los pacientes con DM 2 deben tener un examen inicial despus de haberse diagnosticado y cada ao de all en adelante. El tratamiento con lser puede reducir los riesgos de prdida de la visin. Vacunacin: vacuna de la gripe de adultos en pacientes 6 meses de edad; por lo menos una vacuna contra neumococo para adultos. Cuidados de la preconcepcin: HbA1c debe ser normal o tan cerca de lo normal como sea posible antes de la concepcin; los agentes antidiabticos y ARB/ACEI deben ser suspendidos antes del embarazo.

E N D O C R I N O LO G A

Seguir con insulina en goteo hasta que la brecha aninica cierre aun despus que la glucosa se ha normalizado.

Potasio: por lo general est falsamente incrementado debido a la acidosis; as que cuando se encuentre en el lmite de 4.0-4.5, iniciar la restitucin de K (los niveles de potasio bajarn con el tratamiento). No se requerirn por lo general bicarbonato, magnesio y fosfato. Coma hiperosmolar: se caracteriza por hiperglucemia (a menudo > 600 mg/100 ml), hiperosmolalidad y deshidratacin sin cetosis. La mortalidad puede ser de 40-50%, ya que por lo general ocurre en ancianos con muchas comorbilidades. Existe un suceso que precipita los hechos (infeccin, infarto, intoxicacin, incumplimiento al trata

C U A D R O 6 -15

Las metas de los pacientes con DM sin embarazo (tipos 1 y 2)

NORMAL
Glucosa preprandial plasmtica promedio (mg/100 ml) Glucosa plasmtica antes de la hora de dormir en promedio Glucosa preprandial promedio de sangre total (mg/100 ml) Glucosa antes de dormir promedio de sangre total (mg/100 ml) HbA1c (%) 110 120 100 110 6

META
90-130 110-150 80-120 100-140 7

ACCIONES ADICIONALES SUGERIDAS


90 o 150 110 o 180 80 o 140 100 o 160 8

200

C UA D RO 6 -16 .

Medicamentos utilizados en la diabetes mellitus (DM) tipo 2

CLASE
Sulfonilureas

NOMBRES
Glimepirida, glipizida, gliburida, tolazamida, tolbutamida

DOSIS
QD o BID

EFECTOS ADVERSOS
Hipoglucemia

COMENTARIOS
Los frmacos tienen distintos niveles de metabolismo renal o heptico Hipoglucemia rara; promueve la prdida de peso. El riesgo de acidosis lctica va en aumento en presencia de enfermedad renal (Cr 1.5), CHF, enfermedad respiratoria grave y enfermedad heptica como tambin en los ancianos ( 80) Accin corta para la hiperglucemia posprandial Puede causar enfermedad heptica; el LFT debe ser revisado cada 2 meses durante el primer ao del tratamiento y luego de manera peridica. No debe utilizarse en pacientes con insuciencia cardaca Tiene un inicio de accin lento y hay que aumentar gradualmente la dosis. No debe utilizarse en personas con problemas GI

Biguanidas

Metformina

BID o TID

Efectos GI (nuseas, diarrea, disminucin del apetito)

E N D O C R I N O LO G A

Meglitinidas

Repaglinida, nateglinida Rosiglitazona, pioglitazona

Antes de los alimentos (TID) QD o BID

Hipoglucemia

Tiazolidinedionas

Hipoglucemia rara, retencin de lquidos y edema

Inhibidores de glucosidasa

Miglitol, acarbosa

TID

Meteorismo, hinchazn, diarrea

miento mdico). Se presenta con polis, debilidad, letargo y confusin cuando la osm 310) o coma (osm 330). El tratamiento es similar al de la DKA: tratar el factor estresante y suministrar lquidos, insulina en goteo y restitucin de electrlitos. Lquidos: a menudo se requieren 6-10 L. Empezar con NS y seguir con 1/2 de NS; agregar D5 cuando la glucosa 250. Observar posible edema pulmonar y la sobrecarga de volumen en ancianos.
C U A D R O 6 -17.

Resumen de las caractersticas de la insulina

TIPO DE INSULINA
Accin ultracorta Accin corta Accin intermedia Accin prolongada Lispro, aspartato de insulina Regular Lenta, NPH Ultralenta, glargina

INICIO
5-15 min 15-30 min 2-4 h 4-5 h

ACCIN MXIMA
1.0-1.5 h 1-3 h 8-10 h 8-14 h (la glargina prcticamente no tiene mximo)

DURACIN
3-4 h 5-7 h 18-24 h 25-36 h

201

C UA D RO 6 -18 .

DKA en comparacin con coma hiperosmolar

DKA
HCO3 srico pH Glucosa sangunea Cetonas sricas Cetonas de la orina Bajo ( 15 meq/L) 7.3 800 mg/100 ml y puede ser normal 5 mmol/L Grande

COMA HIPEROSMOLAR
Normal o un poco bajo 7.3 A menudo 800 mg/100 ml 5 mmol/L Pequeo

C UA D RO 6 -19 .

Frmulas para el tratamiento de la DKA y del coma hiperosmolar

E N D O C R I N O LO G A

Brecha aninica Na Cl CO2 (normal: 8-20; utilizar medicin de Na) Osmolalidad calculada 2 (Na K) glucosa/18 BUN/2.8 Na corregido Na medido 1.5(glucosa 150)/100 O Na corregido Na medido [(glucosa 100) 1.6]/100

Insulina en goteo: vase la seccin sobre DKA. Potasio: vase la seccin sobre DKA.

COMPLICACIONES: CRNICAS
Si un paciente se encuentra en estado comatoso y la osmolalidad srica es 330, es probable que la hiperosmolaridad no sea la causa del coma; buscar otras causas.

Complicaciones microvasculares: Retinopata: ocurre despus que la DM ha estado presente por 3-5 aos. Prevenir con una revisin anual del ojo y un tratamiento de fotocoagulacin para la neovascularizacin retiniana. Nefropata: el primer signo es por lo general la microalbuminuria. Prevenir con un control de BP, uno de glucosa, ACEI o ARB. Neuropata: a menudo es progresiva, e incluye los pies y las manos. Prevenir con cuidado de los pies, inspeccin cuidadosa y podiatra, cuando sea necesario. Complicaciones macrovasculares: aumento del riesgo de MI o apopleja. Prevenir con tratamiento con cido acetilsaliclico en pacientes de alto riesgo, disminuir el umbral para la prueba cardaca bajo estrs y mantener la LDL < 100. Hipoglucemia: ocurre con ms frecuencia en pacientes que toman insulina, aunque los medicamentos orales pueden tambin causar esta alteracin. Vase la seccin sobre hipoglucemia para mayores detalles. Los estudios indican que un control rgido de la glucemia puede disminuir la incidencia de complicaciones crnicas, especialmente de la enfermedad microvascular.

Diabetes gestacional (GDM) Cualquier nivel de intolerancia a la glucosa con aparicin durante el embarazo. Se debe revisar a las mujeres durante el embarazo sobre este padecimiento; aquellas con alto riesgo han de realizarse un examen de tolerancia a la glucosa lo ms pronto posible, en tanto que aquellas con riesgo promedio deben ser examinadas entre las 24 y las 28 semanas. Las mujeres con riesgo bajo no necesitan pruebas. Las pacientes con bajo riesgo son las siguientes: 202

Mujeres 25 aos. Aquellas con un peso normal antes del embarazo. Miembros de grupos tnicos con baja incidencia de GDM. Aquellas que no tienen parientes de primer grado con GDM. Aquellas sin antecedente alguno de intolerancia a la glucosa. Aquellas sin resultados precarios anteriores en materia obsttrica.

Las mujeres embarazadas sin DM 1 o 2 se tratan

DIAGNSTICO Se puede utilizar, sea una carga de 100 g o de 75 g de glucosa (cuadro 6-20). Se requieren para el diagnstico dos o ms niveles altos. TRATAMIENTO

normalmente con insulina, ya que existe poca informacin acerca de los frmacos antidiabticos durante el embarazo. Los frmacos que son siempre contraindicados incluyen ACEI, ARB y la metformina.

Las mujeres obesas deben llevar una dieta restringida en caloras. La insulina se recomienda cuando el control de la nutricin es insuciente para mantener autocontrolada la glucosa en los siguientes niveles: Baja glucosa < 95 (sangre total) o < 105 (plasmtica). Una hora posprandial < 140 (sangre total) o < 155 (plasmtica). Dos horas posprandial < 120 (sangre total) o < 130 (plasmtica). No se recomiendan agentes orales, aunque haya informacin reciente sobre la seguridad de las sulfonilureas. El tamao del feto debe ser vigilado, y todas las pacientes deben ser consideradas para la cesrea.

E N D O C R I N O LO G A

Sndrome metablico Se relaciona con resistencia a la insulina, diagnstico basado en la presencia de tres de los siguientes elementos (criterios del Cuadro III para el Tratamiento de Adultos):

Obesidad abdominal (circunferencia de la cintura > 101.6 cm en varones, > 88.9 cm en las mujeres). TG 150 mg/100 ml. HDL < 40 mg/100 ml en varones, < 50 mg/100 ml en mujeres. BP 130/ 85 mmHg. Glucosa en ayunas: 110 mg/100 ml.

Hipoglucemia Aunque muchas reacciones hipoglucmicas ocurren en pacientes que han sido tratados con insulina, puede suceder en aquellos que toman sulfonilureas, meglitinidas y, rara vez, metformina.
CUADRO 6 -20.

Diagnstico de la diabetes gestacional

PESO DE 100 g
Diagnosticar GDM si la glucosa (en mg/100 ml) es En ayunas 1 hora 2 horas 3 horas 95 180 155 140

PESO DE 75 g
Diagnosticar GDM si la glucosa (en mg/100 ml) es 95 180 155 N/A

203

C UA D R O 6 -21.

Diagnstico de la hipoglucemia

INSULINA Los sntomas autnomos pueden ser bruscos en pacientes con bloqueadores o en aquellos que desconocen la hipoglucemia despus de crisis repetidas de sta.
a

PPTIDO C
Alto Bajo Alto

EVALUACIN DE SULFONILUREA

Insulinomaa Ingesta simulada de insulina Sulfonilureas

Alta Alta Alta

A las 72 horas rpidamente es necesario descartar insulinoma.

SNTOMAS/EXAMEN

E N D O C R I N O LO G A

Sntomas neuroglucopnicos (baja liberacin de glucosa al cerebro): confusin mental, estupor, coma, apopleja de imitacin en descubrimientos neurolgicos focales, muerte. Sntomas autnomos: taquicardia, palpitaciones, sudor, temblores, nuseas, hambre.

La pancreatitis aguda es un riesgo cuando los TG 1 000 mg/100 ml. Las crisis se ven precipitadas por el alcohol o por la indisciplina en materia de una dieta baja en grasas.

DIAGNSTICO/DIFERENCIAL

La hipertrigliceridemia puede causar un suero de aspecto lechoso cuando los TG 350 mg/100 ml.

Reaccin a la insulina: demasiada insulina, poca comida o demasiado ejercicio pueden causar la hipoglucemia en pacientes que se encuentran con tratamiento de insulina. Sobredosis de sulfonilurea: particularmente en ancianos o en pacientes con insuciencia renal que causan disminucin de la depuracin del medicamento. Hipoglucemia cticia: agente hipoglucmico inadvertido (suministro inadecuado de algn medicamento) utilizado en un paciente no diabtico. Insulinomas: tumores poco frecuentes de las clulas de los islotes pancreticos que secretan insulina. Por lo general, son tumores aislados y benignos que deben ser resecados quirrgicamente. Hipoglucemia reactiva: hipoglucemia despus de una comida, se puede observar en pacientes con sndrome de vaciamiento rpido. Hipoglucemia autoinmunitaria: una alteracin rara con anticuerpos antiinsulina que causa hipoglucemia.

DIAGNSTICO El diagnstico debe realizarse de la siguiente manera (vase tambin el cuadro 6-21).

Paso 1: revisar el nivel de la glucosa en los momentos en los cuales los sntomas aumentan, para conrmar la hipoglucemia. Paso 2: distinguir las causas de hipoglucemia en pacientes no diabticos.

TRATAMIENTO
Los inhibidores de la reductasa de HMG-CoA no deben usarse como tratamiento nico o de primera eleccin para la hipertrigliceridemia. Slo la atorvastatina y simvastatina en dosis mayores pueden reducir ecazmente los TG.

Pacientes conscientes: tabletas de glucosa; jugo de naranja u otras bebidas que contienen azcar. Pacientes inconscientes: suministrar 1 mg de glucagon IM o 50% de solucin de glucosa IV. Si no se encuentran disponibles, optar por la miel, el jarabe, y el gel de glucosa que pueden ser untados en la mucosa bucal.

Anomalas familiares de los lpidos El cuadro 6-22 muestra la presentacin de las diferentes anomalas lipdicas. Todos estos trastornos deben ser tratados con dietas bajas en grasas y reduccin de peso. Tambin notar que la hipertrigliceridemia puede empeorar de modo considerable por factores se204

CUADRO 6 -22 .

Anormalidades familiares comunes de los lpidos

ENFERMEDADA

COLESTEROL

TG

LDL

HDL

SIGNOS/SNTOMAS

TRATAMIENTO

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA

Xantomas cutneos eruptivos, lipemia retiniana, pancreatitis aguda 2 000-25 000 Normal Bajo

Deciencia de lipasa de lipoprotena (AR)

Normal

Deciencia Apo C-II (AR)

Normal

2 000-25 000

Bajo

Bajo

Diagnstico infantil, hepatoesplenomegalia Obesidad y resistencia a la insulina son comunes

Dieta; los medicamentos no son muy ecaces Medicamentos anti-TGb

Hipertrigliceridemia familiar (AD)

Normal

200-500

Normal

Bajo

E N D O C R I N O LO G A

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA Hipercolesterolemia familiar: deciencia o malformacin del receptor LDL (AD) Apo B 100 familiar defectuoso: enlace LDL disfuncional Heterocigoto: 275-500 Homocigoto: > 500 275-500 Normal Muy alto Normal

XANTOMAS DEL TENDN


CAD prematura Homocigoto: CAD en el primer decenio Estatina niacina

Normal

Muy alto

Normal

CAD prematura

Estatina niacina

HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA COMBINADAS Hiperlipidemia familiar combinada (AD) 250-500 250-750 Alto Bajo CAD prematura Relacionado con los sndromes metablicos Xantomas palmar y tubular adems de xantelasma Estatina + niacina

Disbetalipoproteinemia familiar APO isoforma E2 (AR)


a b

250-500

250-500

Alto

Normal

Fibratos + niacina o estatina

AR autosmico recesivo; AD autosmico dominante. Medicamentos anti-TG gembrozilo, fenobrato, niacina y clobrato.

cundarios como alcohol, hipotiroidismo, tratamiento con estrgeno o poco control de la diabetes.
M E TA B O L I S M O D E L O S M I N E R A L E S Y E N F E R M E D A D S E A M E TA B L I C A

Los valores de sodio pueden aparecer bajos cuando los niveles de TG estn altos. Para corregir esto, agregar 1.6 mg/100 ml a Na por 100 mg/100 ml de TG sobre 100 mg/100 ml.

Metabolismo del calcio La gura 6-7 describe el control hormonal del metabolismo de calcio. La gura 6-8 ilustra grcamente los mecanismos del metabolismo de la vitamina D. 205

Vitamina D3 Vitamina D 25-hidroxilasa Hgado

25(OH)D3

Pi y otros factores
/

25(OH)D-1hidroxilasa Rin

1,25(OH)2D3

1,25(OH)2D3

PTH

E N D O C R I N O LO G A

Hueso

PTH
Intestino Glndulas paratiroides

Ca 2+ HPO42
Calcificacin Calcio sanguneo

Ca 2+ HPO 42

F I G U R A 6 - 7 . Representacin esquemtica del crculo de control hormonal del metabolismo de la vitamina D y funciones.

Los niveles de calcio srico apresuran el aumento proporcional de la concentracin de hiperparatiroidismo (PTH) que moviliza el calcio desde el hueso. La PTH aumenta tambin la sntesis de 1,25(OH)2 vitamina D en los riones, quien a su vez estimula la movilizacin del calcio del hueso, aumenta la absorcin de calcio en el intestino y reduce la sntesis de PTH. (Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw Hill, 2005:2246.)

Hipercalciemia Se presenta por lo general como una anomala descubierta accidentalmente en el laboratorio, en un paciente asintomtico. Se puede clasicar en hipercalciemia mediada por la PTH (hiperparatiroidismo primario) en comparacin con otras causas:

El 80% de los pacientes hospitalizados por hipercalciemia se debe a algn tumor. El 80% de los pacientes externos se debe a hiperparatiroidismo primario.

Hiperparatiroidismo primario: vase la seccin que se encuentra adelante. Hipercalciemia relacionada con el tumor: ocurre en el 10-15% de las tumoraciones y presagia un mal pronstico. En el 98% de los pacientes, la identicacin del tumor es obvia en la presentacin. Tiene tres mecanismos: Liberacin del tumor de pptido relacionado con PTH (HTPrP), la ms comn: homlogo de PTH pero no detectado por el estudio srico, y PHT intacto y que no aumenta la produccin de 1,25-DHD. Observado con tumores slidos (p. ej., el de mama, pulmn, clulas renales, ovarios y carcinoma de vejiga). Produccin de 1,25-DHD por un tumor: se relaciona con linfomas. Ostelisis local de metstasis o masa de tumor adyacente: normalmente un mieloma mltiple y cncer de mama.

206

7-Dehidrocolesterol Luz UV

P i e l H g a d o

Ergocalciferol de dieta (D2)

Colecalciferol (D3) 25-hidroxilasa

25-hidroxicolecalciferol (25-HD) 1-hidroxilasa

R i n

1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-DHD) FIGURA 6-8.

Metabolismo de la vitamina D.

La vitamina D deriva de la luz UV cuando el sol alcanza la piel, convirtiendo el 7dehidrocolesterol en colecalciferol (D3) o cuando el ergocalciferol (D2) es ingerido y se convierte en D3. D3 es 25-hidroxilado a 25-hidroxicolecalciferol (25-HD) en el hgado. El 25-HD es la forma ms importante de almacenamiento. El 25-HD se convierte en 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25DHD) en los riones bajo la regulacin de PTH. El 1,25-DHD es la forma activa de la hormona.

E N D O C R I N O LO G A

Trastornos granulomatosos: Los granulomas contienen hidroxilasa 25-HD, lo que les permite producir 1,25DHD. El tratamiento con glucocorticoides es ecaz como ningn otro, ya que suprime directamente la enzima hidroxilasa 1. Endocrinopatas: Diez por ciento de los pacientes tirotxicos tiene una hipercalciemia ligera. Insuciencia suprarrenal. Rara: feocromocitoma, VIPoma. Hipervitaminosis A y D: El exceso de vitamina A lleva a la resorcin y a la hipercalciemia concomitante. El exceso de vitamina D conduce a niveles altos de 25-HD, que estimula el aumento de la absorcin intestinal de calcio y disminucin de la excrecin renal. Inducida por frmacos: tiazidas, litio, anticidos basados en calcio, estrgenos, andrgenos, PTH 1-84.

SNTOMAS/EXAMEN Se conoce como quejidos psquicos, ruidos abdominales, clculos y huesos (cuadro 6-23). DIAGNSTICO

Cuando se encuentra un nivel srico de calcio alto, primero corregir el nivel de albmina: Ca corregido Ca srico (mg/100 ml) [0.8 (4.0 albmina (g/100 ml)] p. ej., por cada 1.0 mg/100 ml, disminuir la albmina, agregar 0.8 para calcio srico total.

Paso siguiente, obtener la PTH. Si es alto, el diagnstico diferencial debe incluir las causas mediadas por la PTH de hipercalciemia; si estn suprimidos, se debe obtener PTHrP, 25-HD y 1,25-DHD (cuadro 6-24). 207

CUADRO 6 -23.

Signos y sntomas de la hipercalciemia

MALESTAR
PSQUICO

RUIDOS
ABDOMINALES

CLCULOS
Nefrolitiasis Nefrocalcinosis DI nefrgena (poliuria, polidipsia) Uremia

HUESOS
Ostetis brosa Artritis

OTROS
Debilidad Hipertona Bradicardia QT ms corto Queratopata de bandaa

Letargo Depresin Psicosis Ataxia Estupor Coma

Nuseas Vmito Estreimiento Anorexia

E N D O C R I N O LO G A

Banda que parece moteada que se estira, horizontalmente, en la crnea.

TRATAMIENTO

La hidratacin normal salina es el elemento esencial en el tratamiento de la hipercalciemia aguda. A menudo requiere 2.5-4-0 L de NS al da; empezar con 300-500 ml NS por hora a menos que se presente una CHF. Diurticos de asa estn indicados nicamente despus de la rehidratacin. Bifosfonatos IV (pamidronato o zoledronato): El tratamiento ms adecuado si se sospecha hipercalciemia maligna. Sus efectos en el calcio srico se retrasarn por lo menos 24 horas, y el nadir de calcio ocurrir aproximadamente 3-5 das despus de la inyeccin. Los efectos de la hipocalciemia durarn por lo menos de 4-6 semanas. Los efectos secundarios incluyen un aumento leve de la creatinina srica en aproximadamente el 15% de los pacientes, ebre temporal y mialgia en el 20% de los pacientes, e hipofosfatiemia. Calcitonina (SQ) Utilizar nicamente en presencia de hipercalciemia sintomtica grave. Acta ms rpido que los bifosfonatos, pero la ecacia se pierde despus de tres das debido a la taquilaxia. Glucocorticoides: tratamiento de primera lnea en pacientes con hipercalciemia mediada por vitamina D o A.

Hiperparatiroidismo primario La incidencia es de 42 en 100 000. La relacin mujer-varn es de 2:1. El 80% se debe al adenoma paratiroideo nico; el resto se debe a hiperplasia de la glndula y cncer. Puede ser parte de MEN 1, MEN 2A e hiperparatiroidismo familiar aislado.
CUADRO 6 -24.

Hallazgos de laboratorio relacionados con la hipercalciemia

CALCIO
Mediado por PTH Mediado por PTHrP Mediado por 1,25-DHD Intoxicacin por vitamina D

FSFORO

PTH

PTHRP

OTROS

c c c c

T T c c

c T T T

T c T T c 1,25-DHD c 25-HD

208

SNTOMAS/EXAMEN

Igual que la hipercalciemia: dolores fsicos, ruidos abdominales, clculos y huesos. El 85% de los pacientes son asintomticos y se diagnostican por estudios de laboratorio. Osteoporosis. Renal: nefrolitiasis; aparicin gradual de la insuciencia renal de nefrocalcinosis y DI nefrgeno. Ostetis brosa qustica: trastorno de aumento de los huesos, lo que causa dolor y fracturas patolgicas. Tambin se observa fosfatasa alcalina alta. Los rayos X de las falanges y el crneo revelan resorcin subperistica del hueso cortical. Tambin se pueden localizar lesiones osteolticas causadas por los tumores marrones (lesiones seas qusticas que contienen tejido broso).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hipercalciemia hipocalcirica benigna familiar (FBHH): autosmica dominante; hipercalciemia leve asintomtica permanente. Se distingue del hiperparatiroidismo primario por la PTH y por una hipocalciuria muy marcada. El sndrome no requiere de tratamiento. Sndromes MEN: vase la seccin MEN ms adelante. Tratamiento con litio: el litio mueve el punto establecido de la secrecin de PTH, lo que culmina en hipercalciemia.

E N D O C R I N O LO G A

DIAGNSTICO Se realiza por pruebas de laboratorio que muestran un aumento en la PTH, aumento del Ca++ y una disminucin del fsforo. Una evaluacin adicional debe incluir lo siguiente:

Si el diagnstico es incierto o el paciente es asintomtico, considerar FBHH y revisar la hipercalciuria antes de enviar al paciente para una paratiroidectoma!

Calcio en orina y creatinina de 24 horas. Evaluacin de la funcin renal con creatinina. Evaluacin de la densidad mineral sea (BMD) por absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA).

Los estudios por imagen de las glndulas paratiroides casi nunca se recomiendan ni son necesarios. TRATAMIENTO La paratiroidectoma es el tratamiento ms adecuado. La tasa de cura es del 95%, y la de complicacin (hipoparatiroidismo, lesin recurrente del nervio larngeo) es < 1%. La ciruga se recomienda bajo las siguientes condiciones:

Edad 50. Calcio srico 1.0 mg/100 ml por arriba del nivel normal. Calcio en orina de 24 horas 40 mg. Depuracin de creatinina de 30%. BMD con valor T 2.5 en cualquier sitio.

El hiperparatiroidismo causa la mayor de las osteopenias en el antebrazo, seguido de la cadera. No afecta la columna.

COMPLICACIONES Nefrolitiasis, nefrocalcinosis con insuciencia renal, osteopenia, osteoporosis. Hipocalciemia SNTOMAS/EXAMEN

Excitabilidad neuromuscular: parestesias, convulsiones, sndrome orgnico cerebral o la clsica tetania, una enfermedad de contraccin muscular tnica es209

pontnea. A menudo acompaado por el entumecimiento y el hormigueo de la punta de los dedos y de la zona peribucal, su componente comn es el espasmo carpopedio. Signo de Chvostek: contraccin de los msculos faciales en respuesta al contacto del nervio facial. Obsrvese que el 25% de los individuos normales tiene un signo positivo de Chvostek todo el tiempo. Signo de Trousseau: inicia inando el cojinete de la BP hasta los 20 mmHg por arriba de la presin sistlica por tres minutos. Una respuesta positiva es un espasmo carpiano (positivo 1-4% de los normales). Depsito de calcio en tejido blando (catarata y calcicacin de los ganglios basales). Cardaco: intervalo QT prolongado. Dermatolgico: piel seca y quebradiza con uas quebradizas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La transfusin de unidades mltiples de RBC puede llevar a la hipocalciemia a causa de la precipitacin del protector de citrato con calcio. Por lo general, se requerir nicamente una restitucin de calcio mnimo y temporal, ya que el almacenamiento de calcio total es normal.

Hipoparatiroidismo: a menudo posquirrgico. Tambin autoinmunitaria, familiar, inltrativa (hemocromatosis o de Wilson), o idioptica. Tratar con calcitriol oral (1,25[OH]2, vitamina D) y calcio. Seudohipoparatiroidismo: trastorno hereditario de la resistencia de los rganos blanco a PTH. Tiene dos formas; la resistencia aislada a PTH o la relacionada con el fenotipo anormal, osteodistroa hereditaria de Albright (baja estatura, cara redonda, cuello corto, braquidactilia). El tratamiento es el mismo que en el hipoparotiroidismo. Deciencia de vitamina D: Los factores de riesgo incluyen los estados de malabsorcin (p. ej., IBD, esprue celaco, ciruga de derivacin posgstrica, pancreatitis crnica), falta de exposicin al sol y piel morena. La deciencia a largo plazo en adultos lleva a osteomalacia: miopata (dolor proximal muscular y debilidad) y mineralizacin insuciente de los huesos con seudofracturas. En los nios lleva al raquitismo (deformidades seas, rosaleda raqutica, inclinacin de las extremidades inferiores, protuberancias frontales). Diagnstico: se puede observar un nivel bajo de 25-HD (< 20 ng/ml). Hipocalciemia, hipofosfatiemia, hipoparatiroidismo secundario y fosfatasa alcalina aumentada. Tratamiento: restitucin de la vitamina D oral en altas dosis; calcio. Metabolismo anormal de calcitriol: resistencia o produccin anormal, p. ej., raquitismo hereditario. Deposicin aguda o formacin compleja de calcio: Hiperfosfatiemia aguda: lisis de tumor, administracin parenteral de fosfato, fosfato oral excesivo. Pancreatitis aguda. Transfusin sangunea (amortiguador de citrato presente en los eritrocitos aglomerados se precipita con calcio). Sndrome del hueso hambriento.

E N D O C R I N O LO G A

DIAGNSTICO Primero revisar los niveles de calcio y corregir la albmina; luego revisar el fsforo, magnesio y PTH (cuadro 6-25). Si la PTH es alta o normal, revisar la 25-HD y la funcin renal. TRATAMIENTO

Agudo: si hay tetania, administrar calcio continuo en goteo IV en el momento de empezar el calcio oral; de ser necesario usar calcitriol. Crnico: calcio oral y calcitriol si es necesario.

210

CUADRO 6 -25.

Hallazgos de laboratorio relacionados con la hipocalciemia

CALCIO
Hipoparatiroidismo Resistencia a PTH Deciencia de vitamina D Resistencia a 1,25-DHD

FSFORO

PTH

OTROS

T T T T

c c T T

T c c c T 25-HD c 1,25DHD

E N D O C R I N O LO G A

Osteoporosis secundaria y masculina La osteoporosis secundaria se dene como osteoporosis causada por una enfermedad subyacente tratable. SNTOMAS/EXAMEN Asintomtica hasta que ocurre una fractura. Las fracturas osteoporticas tpicas son de cadera, compresin vertebral y fracturas de Colles. DIAGNSTICO Medidas de BDM mediante DEXA. La denicin se basa en los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud, que usa una puntuacin T que se dene como el nmero de desviaciones estndares abajo del promedio de la densidad sea para una cohorte promedio del gnero.

Osteopenia: puntuacin T 1 y 2.5. Osteoporosis: puntuacin T 2.5.


La osteoporosis secundaria debe tambin ser considerada en mujeres.

Las evaluaciones adicionales deben incluir una investigacin de las causas secundarias de osteoporosis basadas en la sospecha clnica de los trastornos existentes que pueden causar osteoporosis (vase cuadro 6-26 para una lista completa):

Nivel 25-HD. Calcio srico, fsforo y PTH. Calcio y creatinina en orina de 24 horas. SPEP/UPEP. Nivel de testosterona.

TRATAMIENTO

Bifosfonatos (alendronato, risedronato) mejoran la BMD y reducen considerablemente el riesgo de fractura. Debe administrarse calcio 1 500 mg/da con 800-1 000 UI de vitamina D al da en todos los pacientes con osteopenia u osteoporosis que no tienen contraindicaciones. La teriparatida (PTH recombinante) ha sido aprobado recientemente para la osteoporosis grave. La calcitonina se asocia con la prevencin de las fracturas pequeas. Es ecaz como analgsico para el dolor agudo de la fractura vertebral. 211

CUADRO 6 -26 .

Causas secundarias de la osteoporosis

Causas endocrinas Sndrome de Cushing Trastornos de la alimentacin Hipogonadismo (varn o mujer) Hiperprolactinemia (inducida por el hipogonadismo)

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Deciencia de vitamina D Trastornos GI Enfermedad heptica Trastornos de malabsorcin (mediados principalmente por deciencia de vitamina D)

Trastornos hematolgicos y medulares Mieloma mltiple Leucemias/linfomas Mastocitosis generalizada Hemolia Talasemia Diversos Inmovilizacin Abuso de alcohol Tabaquismo Osteognesis imperfecta Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante

E N D O C R I N O LO G A

Gastrectoma Trastornos inamatorios intestinales Derivacin gstrica Insuciencia pancretica

COMPLICACIONES Fracturas: el 30% de las fracturas de cadera produce la muerte en los varones. Las fracturas vertebrales se acompaan de dolor crnico y discapacidad. Esta tasa de mortalidad es ms alta que la de fracturas de cadera en las mujeres. Enfermedad de Paget Trastorno seo acelerado. Afecta al 4% de las personas > 40 aos de edad. La mayora en el norte de Europa. SNTOMAS
Las fracturas ms comunes en la enfermedad de Paget son las compresiones vertebrales.

Incluye dolor, fracturas y deformidad, especialmente en el sacro, columna, fmur, crneo y pelvis. Dos tercios de la poblacin son asintomticos. EXAMEN Depende de los huesos afectados. El examen puede revelar un crneo agrandado, protuberancia frontal, piernas dobladas y eritema cutneo, adems de calor e hipersensibilidad en las zonas afectadas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Incluye cualquier tumor seo localizado o cncer.

Inmovilizar al paciente con Paget activa puede producir hipercalciemia.

DIAGNSTICO

Pruebas de laboratorio: c de fosfatasa alcalina y marcadores del trastorno seo (p. ej., osteocalcina, hidroxiprolina urinaria, N-telopptido). Ca++ normal y fsforo. Estudios por imagen: Radiografa simple: los huesos afectados se encuentran expandidos y ms densos de lo normal. Se observan erosiones en el crneo (osteoporosis circunscrita). Es posible que los huesos que soportan el peso se doblen. Gammagrafa sea: mayor captacin en las zonas afectadas.

212

C UA D R O 6 -27.

Complicaciones de la enfermedad de Paget

Reumatolgicas

Cardacas

Osteoartritis Gota

Alto riesgo de CHF

Neurolgicas

Neoplsicas (en el 1% de los casos de Paget)


Sordera (por afeccin de pares craneales, con compresin sea) Mdula espinal y compresin Compresin del nervio perifrico (sndromes del tnel carpiano y tarsiano)

Osteosarcoma o condrosarcoma Tumor de clulas gigantes

Metablicas

Hipercalciemia/hipercalciuria inducidas por la inmovilizacin Nefrolitiasis

E N D O C R I N O LO G A

TRATAMIENTO Los bifosfonatos son el tratamiento ms adecuado y llevan a una remisin en la mayora de los pacientes. Las opciones incluyen el pamidronato IV, alendronato oral, risedronato o tiludronato. COMPLICACIONES Las complicaciones de la enfermedad de Paget se describen en el cuadro 6-27.
H I POGONADISMO MASC U LI NO

La enfermedad de Paget es una de las pocas causas de CHF debido a la hipervascularidad de las lesiones seas.

En las pruebas se evalan los tbulos seminferos donde se producen los espermatozoides (80-90% de la masa testicular) y las clulas de Leydig, que producen andrgenos. SNTOMAS/EXAMEN

Deciencia andrgena prepuberal: desarrollo sexual secundario insuciente (pene y testculos pequeos; vello pbico, en axilas, cara, pecho y zona trasera ralo; voz pituda; masa muscular baja), proporciones craneales eunucoides. Deciencia andrgena pospuberal: reduccin de la libido, disfuncin erctil, poca energa. Si se prolonga, se puede observar una prdida de vellosidad facial y corporal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos hipotalmicos/hiposarios: baja testosterona con LH o FSH normal. Paninsuciencia adenohiposaria. Deciencia de LH y de FSH: si est relacionada con anosmia, sndrome de Kallmann. Trastornos de las gnadas: por lo general, baja testosterona, LH y FSH altas. Sndrome de Klinefelter: la causa gentica ms comn del hipogonadismo masculino (1/500). Cariotipo XXY. Se vincula con la discapacidad intelectual. Deciencia de los tbulos seminferos adultos: las causas incluyen la orquitis urliana, lepra, radiacin, alcoholismo, uremia, criptorquidia, envenenamiento por plomo, quimioterpicos (p. ej., ciclofosfamida, metotrexato), o idiopticos. Se caracteriza por la infecundidad, la virilizacin normal y niveles normales de testosterona.

Si la LH es baja ante un nivel bajo de testosterona, est indicada una MRI para evaluar la glndula hiposaria.

213

CUADRO 6 -28 .

Diagnstico de hipogonadismo basado en pruebas de laboratorio

TRASTORNO
Insuciencia gonadal primaria (insuciencia de las clulas de Leydig) Insuciencia tubular seminfera Disfuncin hiposaria o hipotalmica Insensibilidad andrgena parcial

TESTOSTERONA
T

LH
c

FSH
c

Normal T c

Normal Normal o T c

c Normal o T c

Deciencia celular adulta de Leydig (andropausia): decremento gradual de la funcin testicular despus de los 50 aos, con niveles de testosterona en disminucin. Anorquia bilateral (ausencia de testculos): fenotipo normal masculino con criptorquidia al nacer. Deciencia en el desarrollo sexual secundario. Defectos en la biosntesis del andrgeno. Defectos en la accin andrgena: Insensibilidad andrgena total: tambin conocida como feminizacin testicular: XY, con fenotipo femenino, ausencia de tero, ausencia de vello sexual e infecundidad. Los pacientes crecen por lo general como mujeres. Insensibilidad andrgena incompleta: el fenotipo vara segn el grado de insensibilidad.

E N D O C R I N O LO G A

DIAGNSTICO Revisar primero la testosterona: si est baja, repetir prueba de testosterona con LH y FSH (cuadro 6-28).
El tratamiento de andrgenos en varones con hipogonadismo puede producir ginecomastia.

TRATAMIENTO Restitucin de andrgeno: se puede llevar a cabo con inyecciones IM de testosterona. Si se diagnostica un trastorno subyacente (p. ej., un tumor hiposario), hay que tratarlo segn el caso.

COMPLICACIONES Infecundidad: se puede presentar osteoporosis en ausencia de andrgenos, pero se puede evitar con la restitucin adecuada de testosterona.
TUMORES ENDOCRINOS

Neoplasia endocrina mltiple (MEN) Grupo de sndromes autosmicos dominantes caracterizados por tumores endocrinos mltiples causados por genes defectuosos del supresor del tumor (cuadro 6-29).
MEN 1 puede recordarse como las 3 p: paratiroides, pncreas e hiposaria (pituitary).

DIAGNSTICO La prueba de deteccin para MEN es la siguiente:

MEN 1: investigar si hay antecedentes familiares con calcio/PTH sricos, gastrina srica y prolactina srica.

214

CUADRO 6 -29.

Caractersticas de los sndromes de neoplasia endocrina mltiple (MEN)

MEN 1
DE

MEN 2A
DE

MEN 2B

WERMER
95%

SIPPLE
25% N/A N/A Raro N/A N/A 100% 50%

Hiperparatiroidismo Tumores pancreticosa Tumores hiposarios Cncer medular de tiroides Feocromocitoma Neuromas de la mucosa Ganglioneuromas intestinales Hbito marfanoide Carcinoide Adenomas suprarrenales Lipomas subcutneos Genticas

30-80% 20-25% N/A N/A N/A N/A N/A 20% 40% 30% Gen MENIN

80-90% 40% N/A N/A N/A N/A N/A N/A Protooncogn RET

Cualquier paciente con

E N D O C R I N O LO G A

100% > 40% 75% N/A N/A N/A Protooncogn RET

cncer medular de la tiroides debe ser considerado para el estudio gentico protooncogn RET, ya que el 75% de estos pacientes tiene un trastorno gentico.

Los carcinoides causan el sndrome slo cuando son

Los tumores pancreticos pueden ser gastrinomas relacionados con el sndrome de Zollinger-Ellison, insulinomas, glucagonomas, VIPomas o tumores inactivos.

carcinoides intestinales, con metstasis hasta el hgado o lesiones primarias que

MEN 2: investigar si hay antecedentes de MEN 2 o en cualquier paciente con cncer medular de tiroides o feocromocitos bilaterales. Evaluar el protooncogn RET. Si se encuentra una mutacin del protooncogn RET, obtener calcitonina basal estimulada, plasma o metanefrinas de la orina, calcio srico/PTH, gastrina srica y prolactina srica.

se drenan en la circulacin general.

Tumores carcinoides y sndrome El tumor neuroendocrino de los intestinos puede secretar serotonina o sus precursores. Clasicado como de origen embrionario (bronquios y estmago), intestino medio (intestino delgado y colon) o intestino posterior (recto). A pesar de que el tumor se encuentra a menudo de modo accidental y es asintomtico, el sndrome clsico de carcinoma consiste en rubefaccin episdica, diarrea lquida e hipotensin con o sin asma. El estrs emocional, ciertos alimentos (alimentos que contienen triptfano) y la distensin con defecacin pueden provocar los sntomas. Se diagnostica con la presencia de metabolitos de serotonina altos en la orina (cido 5-hidroxiindolactico o HIAA) y una etapa con CXR y CT abdominal. La reseccin quirrgica es el tratamiento de primera eleccin; el alivio de los sntomas es posible que se logre con octetrido. 215

Los carcinoides de los bronquios se pueden presentar como sndrome de Cushing, ya que secretan ACTH adems de precursores de serotonina.

Sndrome de Zollinger-Ellison Causado por la hipersecrecin de cido gstrico y gastrina por tumores del pncreas y duodeno. Por lo general, se presenta como PUD a pesar del tratamiento de H. pylori o lceras mltiples en el duodeno y el yeyuno. Otros casos de gastrina alta deben tomarse en cuenta (anemia perniciosa, gastritis atrca crnica, carcinoma gstrico y tratamiento de PPI o bloqueadores H2). El diagnstico se lleva a cabo con los niveles altos de gastrina srica en ayunas (en ausencia del bloqueadores H2 o de tratamiento PPI, ya que pueden incrementar la gastrina de manera notoria), en presencia de PUD rebelde. Localizar por medio de imagen abdominal o prueba con octetrido. Se recomienda la ciruga de reseccin.
S N D R O M E S P O L I G L A N D U L A R E S A U T O I N M U N I TA R I O S

Si un paciente con DM tipo 1 que ha sido controlado bien con insulina se presenta con una nueva aparicin de hipoglucemia, considerar descartar enfermedad de Addison, ya que los pacientes con DM tipo 1 se encuentran en riesgo

Sndromes genticos autoinmunitarios que llevan a la hipofuncin glandular mltiple (cuadro 6-30).

E N D O C R I N O LO G A

de otras enfermedades autoinmunitarias.

CUADRO 6-30.

Sndromes poliglandulares autoinmunitarios tipos I y II (APS I y II)

APS I
Nombres alternativos APCED (sndrome de poliendocrinopata-candidosis-distroa ectodrmica autoinmunitaria) Autosmico recesivo: mutacin en el AIRE (gen regulador autoinmunitario) Hipoparatiroidismo:a 90% Hipoadrenalismo:a 60% Hipogonadismo: 45% Hipotiroidismo: 12%

APS II
Sndrome de Schmidt

Gentica

Ligado a HLA-DR3 o HLA-DR4 Relacin mujer-varn = 3:1 Hipoadrenalismo:b 70% Enfermedad autoinmunitaria de tiroidesb (hipotiroidismo o hipertiroidismo): 70% DM tipo 1:b 50% Hipogonadismo: 5-50% Anemia perniciosa: 15% Vitligo: 4% Enfermedad celaca: 3% Hepatitis autoinmunitaria

Manifestaciones endocrinas

Manifestaciones no endocrinas

Candidosis mucocutnea:a 75% Malabsorcin: 25% Alopecia: 20% Anemia perniciosa: 15% Hepatitis autoinmunitaria: 10% Vitligo: 4%

a b

El diagnstico requiere dos de estas tres enfermedades. El diagnstico requiere por lo menos dos de estas tres enfermedades.

216

CAPTULO

Gastroenterologa y hepatologa
Scott W. Biggins, MD

Tubo digestivo superior


Esofagitis infecciosa Esofagitis por deglucin de pastilla Acalasia Espasmo esofgico difuso y esfago de cascanueces Anillos, membranas y estenosis del esfago Esfago de Barret Dispepsia Enfermedad por reflujo gastroesofgico Gastroparesia

219
219 219 220 221 222 223 224 225 227

Tubo digestivo inferior


Diarrea aguda Diarrea crnica Sndrome del colon irritable Estreimiento Diverticulosis Diverticulitis

228
228 230 233 234 235 236

Hemorragia gastrointestinal
Hemorragia gastrointestinal inferior Hemorragia gastrointestinal superior aguda

237
237 239

Enteropata inamatoria
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

241
241 243

Enteropata isqumica
Isquemia mesentrica aguda Colitis isqumica

245
245 245

Trastornos pancreticos
Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica

246
246 248

217

Enfermedad biliar
Colelitiasis (clculos) y colecistitis aguda Coledocolitiasis y colangitis Colangiopata en SIDA Colangitis esclerosante primaria Cirrosis biliar primaria

249
249 253 254 254 255

Hepatitis
Hepatitis A y hepatitis E Hepatitis B y hepatitis D Hepatitis C Hepatitis autoinmunitaria Hepatitis inducida por frmacos Toxicidad acetaminofnica Hepatopata causada por alcohol Esteatosis heptica no alcohlica

257
257 258 260 261 262 263 264 265

Enfermedades metablicas hepticas


Hemocromatosis hereditaria Deficiencia de 1-antitripsina Enfermedad de Wilson

266
266 267 268

Hepatopata avanzada
Cirrosis Varices Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica Sndrome hepatorrenal

269
269 270 271 271 272 272

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Trasplante heptico

218

TU BO D I G E ST I VO S U P E R I O R

Esofagitis infecciosa Muy comn en pacientes inmunodecientes (p. ej., aquellos con SIDA, leucemia, linfoma, o aquellos con tratamiento a largo plazo con inmunosupresores. Incluye patgenos comunes como Candida albicans, HSV y CMV. SNTOMAS/EXAMEN

Odinofagia, disfagia y dolor precordial. Las lesiones bucales no son indicadores conables para el diagnstico. C. albicans es el agente causal en 75% de los casos y CMV o HSV en 50%. Linfadenopata cervical grave.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL GERD, esofagitis por deglucin de pastilla, dispepsia, estenosis esofgica o lesin masiva y discinesia esofgica. DIAGNSTICO

Vigilar la respuesta al tratamiento emprico antimictico. Endoscopia superior con biopsia y cepillado para cultivo e histopatologa, en el caso de que no hubiera resultados ante el estudio emprico. C. albicans: amarilla, blanca y lineal en placas adherentes. CMV: lceras superciales, algunas grandes. HSV: lceras profundas, pequeas y numerosas.

TRATAMIENTO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Tratar o ajustar la inmunodepresin subyacente. C. albicans: el tratamiento depende del nivel de inmunidad del hospedador. Pacientes inmunocompetentes: tratamiento tpico; grgaras de nistatina 5 veces al da por un perodo de 7-14 das. Pacientes inmunodecientes: tratamiento oral; comenzar con uconazol de 100200 mg/da. Si no hay respuesta, incrementar la dosis; o bien, suministrar itraconazol u otros azoles como la caspofungina o la anfotericina. CMV: ganciclovir 5 mg/kg IV BID 3-6 semanas. HSV: aciclovir 200 mg PO 5 veces al da o valaciclovir 1 000 g PO BID.

Esofagitis por deglucin de pastilla Las caractersticas dependen del tiempo de contacto, el tipo de medicamento y las caractersticas de la pastilla. La mayora de los casos surge sin tener antecedentes de problemas de deglucin. La pastilla puede permanecer un lapso 5 minutos sin alterar el esfago o un perodo ms largo con una estenosis o dismotilidad del mismo. El riesgo es mayor si la pastilla es grande, redonda, ligera y de liberacin prolongada. SNTOMAS/EXAMEN Odinofagia, disfagia y dolor precordial. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Esofagitis infecciosa, GERD, dispepsia, estenosis esofgica o lesin masiva, discinesia esofgica. 219

DIAGNSTICO

Revisin de medicamentos. A continuacin se encuentra una lista de los medicamentos relacionados a menudo con la esofagitis por deglucin de pastilla. NSAID: cido acetilsaliclico, naproxeno, ibuprofeno, indometacina. Antibiticos: tetraciclinas (particularmente doxiciclina), clindamicina. Antivricos: foscarnet, AZT, ddC. Complementos: hierro y potasio. Cardacos: quinidina, nifedipina, captoprilo, verapamilo. Bifosfonatos: alendronato, pamidronato. Antiepilpticos: fenilhidantona (fenitona). Otros: teolina. Endoscopia superior: para evaluar estenosis o lesin masiva.

TRATAMIENTO

Suspender el medicamento causante y aliviar los sntomas dentro de un perodo de 1-6 semanas. Los pacientes deben tomar 227 ml de agua con cada pastilla y permanecer posteriormente en posicin vertical por al menos 30 minutos. Los inhibidores de la bomba de protones (PPI) pueden ayudar a aliviar este padecimiento con GERD simultneo.

Acalasia Discinesia esofgica idioptica con prdida de peristaltismo en los dos tercios distales del esfago. Inicia entre los 25 y 60 aos, y aumenta su incidencia con la edad. No puede diferenciarse de la dismotilidad esofgica provocada por la enfermedad de Chagas.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

SNTOMAS/EXAMEN Empieza de manera gradual con disfagia a slidos y lquidos; el paciente come lentamente (es la ltima persona en la mesa que termina de comer). Reujo de alimentos no digeridos; prdida de peso. Acidez como resultado de la fermentacin de alimentos retenidos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de Chagas, tumores esofgicos (primarios, metastsicos), membranas, estenosis, divertculo de Zenker, disfagia bucofarngea (distroas musculares, miastenia grave, enfermedad de Parkinson), trastornos de dismotilidad espstica (espasmo esofgico difuso, esfago en cascanueces; vase cuadro 7-1), hipomotilidad esofgica (esclerodermia). DIAGNSTICO

CXR: recomendada; presenta niveles de lquidos areos en esfago dilatado. Esofagografa: puede ser diagnstica. Podra mostrar un esfago dilatado con prdida de peristaltismo, o bien vaciamiento deciente o suave; esfago distal simtricamente cnico con aspecto de pico de ave. Endoscopia: necesario para descartar estenosis esofgica o tumor. Manometra esofgica: para conrmar el diagnstico. Muestra ausencia total de peristaltismo y ondas de contraccin simultneas de baja amplitud, relajacin LES incompleta. Ultrasonido endoscpico: se utiliza ocasionalmente para descartar sospecha de tumor en las lesiones esofgicas distales.

220

TRATAMIENTO

Antagonistas de los canales de calcio y nitratos: relajacin del tono de LES, pero tiene slo modesta ecacia. Inyecciones de toxina botulnica: puede inyectarse de manera directa al LES. Suministrada por endoscopia se relaciona con el 85% de la respuesta inicial, pero 50% de los pacientes requiere otra dosis dentro de los 6-9 meses siguientes. Ideal si el paciente es mal candidato para un tratamiento ms cruento. Dilatacin neumtica: entre los pacientes tratados, 75% tiene una respuesta durable. El ndice de perforacin es 3%. No se contempla el tratamiento quirrgico. Miotoma quirrgica: cardiomiotoma de Heller modicada; elimina el LES. Puede realizarse laparoscpicamente. De todos los casos, 85% tiene una respuesta duradera, pero 20% presenta reujo gastroesofgico intenso (a menudo se efecta un procedimiento antirreujo de manera simultnea).

Pacientes con acalasia a menudo levantan los brazos sobre sus cabezas para poder deglutir.

Espasmo esofgico difuso y esfago en cascanueces Trastornos espsticos de motilidad (hipercontrctiles) del esfago. Se diferencia de la acalasia por una permanencia de cierta actividad peristltica (cuadro 7-1). Se presenta principalmente en mujeres; el inicio suele ser a partir de los 40 aos. SNTOMAS/EXAMEN Presenta dolor precordial subesternal intermitente con irradiacin en la espalda o cuello; el dolor no es mayor con el esfuerzo, pero aumenta con los alimentos. Tambin se vincula con disfagia de inicio gradual tanto para slidos como para lquidos. El reujo es menos comn que en la aplasia. La prdida de peso no es comn.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

C UA D RO 7-1.

Diagnstico diferencial de la esofagitis

ESPASMO ESFAGO EN ACALASIA


Peristaltismo Ausente
CASCANUECES ESOFGICO DIFUSO

ESCLERODERMIA
Ausente

Normal

Normal intermitente o ausente Normal a aumentado

Tono LES

Normal a aumentado con relajacin incompleta Bajo

Normal a aumentado

Reducido

Tono del cuerpo esofgico (amplitud) Sntoma predominante

Focal aumentado (distal) Dolor precordial

Normal a alto

Bajo

Disfagia progresiva

Dolor precordial

Acidez y disfagia

221

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dolor precordial cardaco, GERD, acalasia, enfermedad de Chagas, tumores esofgicos, hipomotilidad esofgica (esclerodermia), estenosis pptica.
A diferencia de la acalasia, el espasmo esofgico difuso y el esfago en cascanueces se maniestan frecuentemente con dolor precordial ms que con disfagia.

DIAGNSTICO El diagnstico es como sigue (vase tambin cuadro 7-1):

Esofagografa: puede ser diagnstica. Hay peristaltismo pero con trnsito retrasado; los espasmos esofgicos son focales (en esfago en cascanueces) o en sitios mltiples (en esfago con espasmo esofgico difuso). Endoscopia: necesaria para descartar estenosis esofgica o tumor. Manometra esofgica: para conrmar el diagnstico. pH-metra esofgica ambulatoria: para evaluar el reujo gastroesofgico.

TRATAMIENTO

Antagonistas de los canales de calcio y nitratos: relajacin del tono LES, pero slo presenta una modesta ecacia. Inhibidores de la bomba de protones (PPI). No hay benecios contundentes de la inyeccin de la toxina botulnica, dilatacin esofgica o miotoma quirrgica.

Anillos, membranas y estenosis del esfago Anillos esofgicos, membranas y estenosis se distinguen como se describe a continuacin (vase tambin cuadros 7-2 y 7-3):
El sndrome de Plummer

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Vinson incluye membranas esofgicas, disfagia y anemia por deciencia de hierro.


Anillos esofgicos inferiores (Schatzki): comunes (se encuentran entre el 6-14% de las evaluaciones GI); localizados en el esfago distal. A menudo se le relaciona con hernias hiatales, defectos congnitos o reujo. Membranas: menos comunes; localizadas en el esfago proximal. Congnitas. Estenosis: son el resultado de lesiones por reujo, custicas o de otro tipo.

SNTOMAS/EXAMEN Disfagia que es mayor para slidos que para lquidos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dolor precordial cardaco, GERD, acalasia, enfermedad de Chagas, tumores esofgicos, hipomotilidad esofgica (esclerodermia), estenosis pptica.

CUADRO 7-2 .

Diagnstico diferencial de anillos esofgicos, membranas y estenosis

ANILLO
Causas Lesin congnita o pptica Distal

MEMBRANAS
Congnitas

ESTENOSIS
Lesin pptica, lesin custica Distal medio

Ubicacin esofgica Tratamiento

Proximal

Dilatacin

Dilatacin

Dilatacin

222

CUADRO 7-3.

Causas de la disfagia esofgica

CAUSAS
Obstruccin mecnica: Anillo de Schatzki Estenosis pptica Cncer esofgico

INDICIOS
Alimentos slidos peores que los lquidos: Disfagia intermitente no progresiva Acidez crnica; disfagia progresiva Disfagia progresiva al rebasar los 50 aos de edad Alimentos slidos y lquidos: Disfagia progresiva Intermitente; no progresivo; puede haber dolor precordial Acidez crnica; fenmeno de Raynaud

Trastornos de motilidad: Acalasia Espasmo esofgico difuso Esclerodermia

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment, 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

DIAGNSTICO

Esofagografa: puede ser diagnstica. Peristaltismo normal; se observa anomala luminal. Endoscopia: necesaria para descartar estenosis esofgica o tumor.
Los anillos de Schatzki provocan disfagia intermitente con grandes bolos de comida slida (sndrome del

TRATAMIENTO Dilatacin esofgica; inhibidores de la bomba de protones (PPI) para disminuir la recurrencia de estenosis pptica. Esfago de Barret Es el reemplazo del epitelio normal escamoso del esfago por epitelio cilndrico metaplsico y clulas caliciformes (epitelio especializado). En alrededor de 5 a 10% de los pacientes con GERD crnica, se aumenta su incidencia segn la duracin de GERD. Es ms comn en varones caucsicos 55 de aos de edad. El riesgo de adenocarcinoma es de 0.5% anual; es mayor en varones que en mujeres y mucho mayor en personas de raza blanca. DIAGNSTICO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

asador).

Varones caucsicos y pacientes con sntomas crnicos de GERD deben revisarse para detectar un posible esfago de Barrett; si no se detecta, no sern

Endoscopia superior: recomendada pero no diagnstica. Se observan islotes color salmn o lenguas extendidas hacia arriba a partir del esfago distal. Biopsia: diagnstica. Se observa epitelio cilndrico metaplsico y clulas caliciformes. La metaplasia intestinal observada en biopsia se relaciona con un aumento del riesgo de padecer neoplasia.

TRATAMIENTO

necesarias ms exploraciones selectivas.

Inhibidores de la bomba de protones (PPI). Se requiere vigilancia del adenocarcinoma slo si los pacientes son candidatos para esofagectoma. Endoscopia superior para biopsia de la lesin en cuatro cuadrantes, cada 2 cm. La frecuencia de la exploracin se basa en la presencia de displasia despus de dos exmenes anuales consecutivos. Ninguno: cada 2-3 aos. 223

Las biopsias de esfago de Barrett que muestran un alto grado de displasia requieren la raticacin de un segundo patlogo experto, ya que la esofagectoma debe ponderarse.

Nivel bajo: cada 6-12 meses. Nivel alto: conrmar con un segundo patlogo. Apenas 30 a 40% de los casos evoluciona en adenocarcinoma, pero su tratamiento es controvertido. El tratamiento comn es una esofagectoma, o de manera alternativa, una extirpacin endoscpica con tratamiento fotodinmico o un tratamiento de coagulacin plasmtica con argn.

Dispepsia Molestia o dolor localizados en la parte superior del abdomen. Diere de GERD pero puede presentar quemaduras retroesternales. En Estados Unidos, la prevalencia de la dispepsia es del 25%, pero slo un 25% de ellos busca atencin mdica. De stos, > 60% tiene dispepsia no ulcerosa y < 1% presenta cncer gstrico. SNTOMAS/EXAMEN Molestia o dolor en la parte superior del abdomen, plenitud, distensin, saciedad prematura, eructos, nuseas, arcadas o vmito. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La biopsia endoscpica, el antgeno de precipitacin y la prueba de aliento de urea para H. pylori pueden evaluar la infeccin por H. pylori activa, e indicar

Dispepsia no ulcerosa ( 60%), intolerancia a alimentos (comida en exceso, alimentos altos en grasas, intolerancia a la lactosa), intolerancia a medicamentos (NSAID, hierro, narcticos, alendronato, teolina, antibiticos), lcera gastroduodenal (PUD) (10 a 25%), reujo esofgico (15 a 20%), cncer gstrico ( 1%), pancreatitis crnica, cncer de pncreas, clico biliar. DIAGNSTICO/TRATAMIENTO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

un tratamiento exitoso. La serologa de H. pylori muestra solamente una exposicin anterior y no puede utilizarse para conrmar la erradicacin de la enfermedad.

Para los pacientes menores de 50 aos de edad, sin signos

de alarma, el cncer gstrico no constituye una causa comn de dispepsia; por tanto, no resulta redituable una endoscopia directa.

Signos de alarma: buscar dispepsia en pacientes 50 aos de edad, prdida de peso 10%, melena, anemia, vmito persistente, hematemesis, disfagia, odinofagia, masas abdominales, antecedentes de lcera gastroduodenal y antecedentes familiares de cncer gstrico. Si presenta algn signo de alarma: endoscopia urgente. Si no presenta algn signo de alarma: evaluacin y educacin alimenticia; suspender el medicamento que pudo haber causado el trastorno. Considerar un examen con un supresor de cido; as como pruebas para la conrmacin de H. pylori (vase adelante). Determinar la prevalencia local de H. pylori. Si es 20%: exmenes para H. pylori (serologa, antgeno de precipitacin o prueba de aliento). Si los resultados son positivos, establecer terapia de erradicacin de H. pylori. Si son negativos, iniciar un ensayo con supresores de cidos por 6 a 8 semanas. Si es 20%: establecer un ensayo con supresores de cido por 6-8 semanas. Para sntomas persistentes: Si el paciente recibi tratamiento contra H. pylori, examinar con antgeno de precipitacin o prueba de aliento, no con serologa. Si no fue ecaz, tratar nuevamente con un rgimen diferente. Si fue ecaz, remitir a endoscopia. Si a un paciente se trat empricamente con PPI, remitir a endoscopia. Endoscopia: Si no se descubre nada: diagnosticar disfagia no ulcerosa y recomendar descanso; considerar un tratamiento emprico de dosis bajas de TCA (desipramina de 10 a 25 mg QHS) y una posible psicoterapia. Si se descubre: tratar como se indica. El cuadro 7-4 resume las opciones de tratamiento para la lcera gastroduodenal.

224

CUADRO 7-4.

Opciones de tratamiento para la lcera gastroduodenal

H. pylori activo asociado con la lcera gastroduodenal: 1. Tratamiento con rgimen anti-H. pylori para 10 a 14 das. Opciones: PPI dos veces al da Claritromicina de 500 mg dos veces al da Amoxicilina de 1 g dos veces al da (o metronidazol de 500 mg dos veces al da si es alrgico a la penicilina)

PPI dos veces al da Subsalicilato de bismuto, dos tabletas cuatro veces al da Tetraciclina de 500 mg cuatro veces al da Metronidazol de 250 mg cuatro veces al da Ranitidina con citrato de bismuto de 400 mg dos veces al da (no disponible en Estados Unidos) Claritromicina de 500 mg dos veces al da Amoxicilina de 1 g o tetraciclina de 500 mg o metronidazol de 500 mg dos veces al da

(Los PPI deben administrarse antes de los alimentos. Evitar regmenes de metronidazol en reas conocidas como de alta resistencia o en pacientes que no completaron un tratamiento que inclua metronidazol) 2. Despus de haber completado el tratamiento de erradicacin de H. pylori por 10 a 14 das, continuar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (PPI) una vez al da o con antagonistas de los receptores H2, como se indica ms adelante, por 4-8 semanas

lcera activa no atribuible a H. pylori: 1. Considerar otras causas: NSAID, sndrome de Zollinger-Ellison, neoplasia gstrica. Opciones de tratamiento: a. PPI: lcera duodenal sin complicaciones: tratamiento por 4 semanas lcera gstrica sin complicaciones: tratamiento por 8 semanas b. Antagonistas de los receptores H2: lcera duodenal sin complicaciones: cimetidina de 800 mg, ranitidina o nizatidina de 300 mg, famotidina de 40 mg una vez al da antes de dormir durante 6 semanas lcera gstrica sin complicaciones: cimetidina de 400 mg, ranitidina o nizatidina de 150 mg, famotidina de 20 mg dos veces al da durante 8 semanas lcera con complicaciones: se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Prevencin para reincidencia de lcera: 1. lcera inducida por NSAID: tratamiento prolctico para pacientes de alto riesgo (antes de presentar enfermedades o complicaciones ulcerosas, utilizar corticoesteroides o anticoagulantes, particularmente en pacientes > 70 aos que padecen enfermedades independientes y simultneas de gravedad). Opciones de tratamiento: Inhibidores de la bomba de protones una vez al da NSAID selectivos COX-2 (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib) Bajo circunstancias especiales, misoprostol 200 g, 3 a 4 veces al da 2. Tratamiento a largo plazo de sostn: recomendado para pacientes con lcera recurrente y que tienen H. pylori negativo, o cuentan con intentos fallidos en el tratamiento de erradicacin del mismo. Inhibidores de la bomba de protones una vez al da o antagonistas de los receptores H2 antes de dormir (cimetidina de 400-800 mg, nizatidina o ranitidina de 150 a 300 mg, famotidina de 20 a 40 mg).

a PPI: omeprazol de 20 mg, rabeprazol de 20 mg, lansoprazol de 30 mg, pantoprazol de 40 mg, esomeprazol de 40 mg. Todas las bombas inhibidoras son suministradas dos veces al da con excepcin del esomeprazol que debe suministrarse una vez al da.

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment, 2004, 43rd ed. New York: McGrawHill, 2004.

Enfermedad por reujo gastroesofgico (GERD) En Estados Unidos, el 40% de la poblacin adulta informa tener sntomas de GERD por lo menos una vez al mes y un 7% menciona haberlos padecido todos los das. El embarazo es normalmente la condicin ms propicia para tener este padecimiento; 50 a 80% de las 225

mujeres embarazadas padece GERD. Aunque la mayora presenta GERD moderada, 4050% tiene esofagitis, 5% esofagitis ulcerosa, 4-20% estenosis esofgica y 5-10% esfago de Barrett. El riesgo de tener GERD grave es mayor en varones que en mujeres, sobre todo aquellos que rebasan los 40 aos de edad. SNTOMAS

Sensacin de quemaduras retroesternales (acidez gstrica) que comienza en el epigastrio e irradia hacia arriba (por lo general una hora despus de las comidas, durante el ejercicio o cuando se est recostado) y se alivia, al menos parcialmente, con anticidos. Agruras (salivacin excesiva), gusto amargo, globo (garganta llena), odinofagia, disfagia, halitosis, otalgia. Sntomas atpicos (hasta en un 50%): tos, ronquera, dolor precordial no cardaco.

EXAMEN Mala denticin; sibilancias. El examen es a menudo normal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Esofagitis infecciosa (CMV, HSV, Candida), esofagitis por deglucin de pastilla (alendronato, tetraciclina), lcera gastroduodenal, dispepsia, clico biliar, CAD, discinesia esofgica. DIAGNSTICO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Para una GERD diagnosticada, los inhibidores de la bomba de protones son altamente ecaces, ya que menos del 5% de los pacientes no responde a la dosis de dos veces al da.

Sntomas peculiares sin signos de alarma (disfagia, odinofagia, prdida de peso, sangrado, anemia): suciente para hacer diagnstico. Tratar con inhibidores de la bomba de protones de 4 a 6 semanas. Si el paciente no responde al tratamiento o presenta sntomas atpicos, disfagia u odinofagia: Esofagografa: es limitada, pero puede identicar estenosis. Endoscopia superior con biopsia: normal en 50% de los pacientes con GERD (la mayora presenta enfermedad de reujo no erosiva), o bien puede revelar diferentes grados de esofagitis: 1 (leve) o 4 (grave: erosiones, estenosis, esfago de Barrett). Las estenosis pueden dilatarse. pH-metra esofgica ambulatoria: prueba habitual a menudo innecesaria. Indicada para sntomas correlacionados con los parmetros de pH cuando la endoscopia es normal: 1) los sntomas no reaccionan a los medicamentos, 2) se considera la ciruga antirreujo, o 3) presenta sntomas atpicos (dolor precordial, tos, sibilancias).

TRATAMIENTO

Modicacin de hbitos: elevar 15 cm la cabecera de la cama; dejar de fumar y tomar alcohol. Aconsejar al paciente sobre comer menores cantidades, reducir su ingesta de grasas, bajar de peso; asimismo, evitar recostarse despus de comer e ingerir ciertos alimentos (p. ej., menta, caf, chocolate, t, bebidas gaseosas, ctricos y jugo de tomate). Anticidos (carbonato de calcio e hidrxido de aluminio): para GERD leve. Rpido, pero slo funciona para alivio a corto plazo. Antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina): para GERD leve o como un complemento para GERD nocturna mientras el paciente recibe PPI.

226

PPI (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol): la base principal del tratamiento contra GERD de leve a grave. Son seguros, ecaces, con pocos efectos secundarios. De todos los pacientes, 10 a 20% no responden a la dosis diaria y < 5% a la dosis de dos veces al da. Fundoplicatura quirrgica (envoltura de Nissen o Belsey): Se realiza frecuentemente con laparoscopia. Indicada para pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con medicamentos o que presentan reujo persistente sin discinesia esofgica. Resultado: de los pacientes tratados, 50% requiere medicamentos continuos o supresores de cido y 20% presenta nuevos sntomas. Procedimientos antirreujo endoscpicos: en investigacin.

COMPLICACIONES

Estenosis ppticas: afectan 8-20% de los pacientes con GERD; las contracciones ppticas se presentan con disfagia. Las neoplasias pueden descartarse con endoscopia y biopsia; entonces proceder con una dilatacin endoscpica seguida de inhibidores de la bomba de protones (PPI). Laringitis posterior: ronquera crnica con lceras de las cuerdas vocales y granulomas. Asma: comienza por lo general en la edad adulta; no es atpica y no responde a los tratamientos de asma tradicionales. Tos: afecta 10-40% de los pacientes, la mayora sin los sntomas peculiares de GERD. Dolor precordial de origen no cardaco: despus de una evaluacin completa, considerar un tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones o pH-metra esofgica ambulatoria. Esfago de Barrett, adenocarcinoma.

Despus de la fundoplicatura quirrgica de GERD, ms del 50% de los pacientes necesita continuar con los supresores de cido y ms del 20% tiene nuevos sntomas (disfagia, hinchazn o dispepsia).

Gastroparesia Vaciamiento gstrico tardo en ausencia de obstruccin. Comnmente relacionado con diabetes, infecciones vricas, enfermedades neuropsiquitricas o complicaciones posquirrgicas. SNTOMAS Saciedad posprandial, hinchazn, distensin abdominal, saciedad prematura, nuseas, vmito de alimentos digeridos. EXAMEN Normal. Hipersensibilidad leve a moderada en la parte superior del abdomen en crisis. Se escucha ocasionalmente un chapoteo sucesivo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Sntomas atpicos (tos, sibilancias, dolor precordial) ocurren a menudo junto con los sntomas de acidez.

Sntomas relacionados con diabetes, posquirrgicos (vagotoma posterior o en Y de Roux), dispepsia no ulcerosa, medicamentos (anticolinrgicos, opiceos). Hipotiroidismo, esclerodermia, distroa muscular, sndrome paraneoplsico (pequeas clulas cancerosas de pulmn).

DIAGNSTICO

Lector ptico de vaciamiento gstrico con radioistopos: seguido de una comida de radiocontraste, la retencin gstrica normal es < 90%, < 60% y < 10% en los 60, 120 y 240 minutos, respectivamente. Laboratorio: electrlitos, hemoglobina A1c, ANA, TSH. Endoscopia: para descartar lesiones estructurales y lceras que provoquen obstruccin. Manometra gastroduodenal: difcil de realizar, pero puede sealar la diferencia entre un tipo mioptico y uno neuroptico. 227

TRATAMIENTO

La gastroparesia puede indicar una diabetes no diagnosticada.

La gastroparesia idioptica puede surgir como resultado de una infeccin vrica en pacientes jvenes y sanos; por ser autolimitada, puede remitir en pocos meses.

Dieta: alimentacin frecuente y no abundante, baja en grasas y en bra. En pacientes diabticos un estricto control del ndice glucmico. Disminucin o suspensin de opiceos y anticolinrgicos. Medicamentos: Cisaprida: es el ms ecaz, pero su uso se restringe a quienes tienen prolongacin del intervalo QT. Metoclopramida: antagonista dopaminrgico que se emplea como antiemtico. A largo plazo, disminuye su ecacia y muestra efectos adversos como sntomas extrapiramidales. Domperidona: antagonista dopaminrgico cuyo uso no est autorizado en Estados Unidos. Eritromicina: su uso IV muestra una ecacia a corto plazo; su uso PO es menos ecaz. Tegaserod: puede ser ecaz, pero no est aprobado para tratar gastroparesia en Estados Unidos. Yeyunostoma: para gastroparesia grave y resistente al tratamiento sin pequea dismotilidad intestinal. Nutricin parenteral total: para gastroparesia grave y resistente al tratamiento con pequea dismotilidad intestinal. Derivacin gstrica: en investigacin.

T U B O D I G E ST I V O I N F E R I O R

Diarrea aguda Diarrea < 4 semanas de duracin. Usualmente infecciosa, leve y autolimitada; los pacientes son tratados ambulatoriamente. La diarrea representa el 1.5% de todas las hospitalizaciones en Estados Unidos. Se observa un aumento en la morbilidad de este padecimiento en nios, ancianos e individuos inmunodeprimidos. Las causas se describen a continuacin:

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Bacteriana: E. coli, Campylobacter, Salmonella, Sighella, C. difcile, Aeromonas. Vrica: adenovirus, rotavirus, agente Norwalk. Parsitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium. Medicamentos: antibiticos, NSAID, quinidina, bloqueadores , anticidos a base de magnesio, PPI, colchicina (colquicina), teolina, acarbosa. Otros: alergias a alimentos; aparicin inicial de diarrea crnica.

SNTOMAS Diarrea, urgencia para evacuar, tenesmo, inamacin abdominal y dolor. EXAMEN Taquicardia, ortostasis, disminucin de la turgencia cutnea con deshidratacin, dolor abdominal y distensin. DIAGNSTICO

Signos de alarma: se indica la evaluacin inmediata en la presencia de alguno de los siguientes signos de alarma: ebre 38.5C, dolor abdominal agudo, diarrea con sangre, inmunodeciencia, 70 aos o deshidratacin grave (g. 7-1 y cuadro 7-5).

228

No son signos de alarma: diarrea de corta duracin, sin sangrado y examen no txico: tratar con rehidratacin oral y tratamiento sintomtico. Si no hay mejora, se recomienda la revaloracin. Anlisis de sangre: CBC, electrlitos, BUN, creatinina, ESR, serologa de ameba. Anlisis de las heces: O&P, antgeno de Giardia, toxina de C. difcile, leucocitos, cultivo. Endoscopia: sigmoidoscopia y colonoscopia exible con biopsia.

La diarrea aguda (< 4 semanas de duracin) es generalmente de tipo infecciosa y autolimitada.

TRATAMIENTO

Diarrea leve: Rehidratacin oral (Pedialyte, Gatorade). Dieta BRAT: a base de pltano, arroz, pur de manzana y pan tostado. Antidiarreicos: iniciar con loperamida de 4 mg y luego 2 mg despus de cada evacuacin (8 mg al da como mximo). Diarrea intensa: rehidratacin oral o IV. Antibiticos empricos: Recomendados exclusivamente en presencia de ebre > 38.5C, tenesmo, melena y leucocitos fecales (para cultivo). Ciprooxacina de 500 mg PO o 400 mg IV BID 3-5 das. No se recomienda el uso de antibiticos en el caso de Salmonella no tifoidea, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia o E. coli O157:H7.

Diarrea aguda

Historia clnica y examen fsico

Probablemente no infecciosa

Probablemente infecciosa

Evaluacin y tratamiento acorde Intensa (incapacitante)

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Leve (sin trabas)

Moderada (alteracin de la actividad)

Instituir restitucin de lquidos y electrlitos

Observar

Fiebre 38.5C, heces sanguinolentas, WBC fecal, inmunodeficientes u hospedador anciano

Resolucin

Persistenciaa

No

Sb

Coprocultivo

Antidiarreicos

Patgenos encontrados No Sb Tratamiento selectivo especfico

Resolucin

Persistenciaa Tratamiento emprico + nueva evaluacin

a b

Considerar tratamiento emprico con metronidazol antes de la evaluacin. Considerar tratamiento emprico con quinolona antes de la evaluacin.

F I G U R A 7-1.

Algoritmo para el tratamiento de la diarrea aguda.

(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

229

CUADRO 7-5.

Causa de la diarrea infecciosa aguda

DIARREA NO
INFLAMATORIA

DIARREA
INFLAMATORIA

Vrica: Virus Norwalk Virus tipo Norwalk Rotavirus Protozoaria: Giardia lamblia Cryptosporidium Bacteriana: 1. Produccin de enterotoxina preformada S. aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens 2. Produccin de enterotoxina E. coli (ETEC) enterotoxgena Vibrio cholerae

Vrica: CMV Protozoaria: Entamoeba histolytica Bacteriana: 1. Produccin de citotoxina E. coli enterohemorrgica O157:H5 (EHEC) Vibrio parahaemolyticus Clostridium difcile 2. Invasin de las mucosas Shigella Campylobacter jejuni Salmonella E. coli enteroinvasora (EIEC) Aeromonas Plesiomonas Yersinia enterocolitica Chlamydia Neisseria gonorrhoeae Listeria monocytogenes

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Se recomienda el uso de antibiticos para la diarrea provocada por shigelosis, clera, salmonelosis extraintestinal, C. difcile, giardiosis, amebosis y para la llamada diarrea del viajero; tambin se recomienda para la diarrea infecciosa por SIDA (Cryptosporidium, Microsporidium y Cyclospora).

Diarrea crnica Diarrea > 4 semanas de duracin. En el cuadro 7-6 se enlistan las causas de la diarrea crnica. SNTOMAS Diarrea, inamacin abdominal y dolor. EXAMEN Taquicardia, ortostasis, disminucin de la turgencia cutnea con deshidratacin, dolor abdominal y distensin. DIAGNSTICO Se debe diagnosticar como se indica a continuacin (vase tambin el cuadro 7-7).

Excluir diarrea aguda, intolerancia a la lactosa, infeccin parasitaria, reseccin ileal, uso de medicamentos y enfermedades generalizadas.

230

CUADRO 7- 6 .

Causas de la diarrea crnica

Diarrea osmtica: INDICIOS: disminuye el volumen de las heces con el ayuno; se incrementa el desequilibrio osmtico de heces. 1. Medicamentos: anticidos, lactulosa, sorbitol 2. Deciencia de disacaridasa: intolerancia a la lactosa 3. Diarrea provocada: magnesio (anticidos, laxantes)

Sndromes de malabsorcin: INDICIOS: prdida de peso, valores de laboratorio anormales; grasa en heces > 10 g/24 h 1. Trastorno de mucosa intestinal escasa: celiaqua, esprue tropical, enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinla, reseccin intestinal reducida (sndrome de intestino corto), enfermedad de Crohn 2. Obstruccin linftica: linfoma, carcinoide, infeccioso (TB, Mycobacterium avium intracellular), sarcoma de Kaposi, sarcoidosis, brosis retroperitoneal 3. Enfermedad pancretica: pancreatitis crnica, carcinoma pancretico 4. Crecimiento bacteriano excesivo: trastornos de motilidad (diabetes, vagotoma), esclerodermia, fstulas, divertculo intestinal pequeo

Diarrea secretora: INDICIOS: gran volumen (> 1 L/da); pequeos cambios durante el ayuno; desequilibrio osmtico de heces normal 1. Intermediacin hormonal: VIPoma, carcinoide, carcinoma medular de tiroides (calcitonina), sndrome de Zollinger-Ellison (gastrina). 2. Diarrea provocada (abuso de laxantes); fenolftalena, cscara, sen 3. Adenoma velloso 4. Malabsorcin de sales biliares (reseccin ileal; iletis de Crohn; colecistectoma posterior) 5. Medicamentos

Trastornos de motilidad: INDICIOS: enfermedad generalizada o ciruga abdominal previa 1. Posquirrgicos: vagotoma, gastrectoma parcial, crecimiento bacteriano excesivo en el ciego 2. Trastornos generales: esclerodermia, DM, hipertiroidismo 3. IBS

Estado inamatorio: INDICIOS: ebre, rectorragia, dolor abdominal 1. Colitis ulcerosa 2. Enfermedad de Crohn 3. Colitis microscpica 4. Tumor: linfoma, adenocarcinoma (con obstruccin y seudodiarrea) 5. Enteritis por radiacin

Infecciones crnicas:

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

1. Parasitarias: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica 2. Asociadas con el SIDA: Vricas: CMV, infecciones por VIH (?) Bacterianas: C. difcile, Mycobacterium avium compleja Protozoarias: Microsporida (Enterocytozoon bieneusi, Cryptosporidium, Isospora belli)

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

Caracterizan a la diarrea: heces acuosas, inamacin y malabsorcin de grasas. Llevar a cabo una evaluacin inicial enfocada: Anlisis de sangre: CBC, electrlitos, ESR y albmina. Datos del anlisis de sangre: ESR: es alta si la diarrea es inamatoria. Anemia por deciencia de hierro: seala malabsorcin o diarrea inamatoria. Antigliadina o anticuerpos antiendomisiales: relacionado con celiaqua. Tumores neuroendocrinos: VIP (VIPoma), calcitonina (carcinoma tiroideo medular), gastrina (sndrome de Zollinger-Ellison), glucagon. Coprocultivo: electrlitos (calcular el vaco o desequilibrio osmtico), recolectar muestras de 24 horas para medir la grasa cuantitativa, pesarlas y practicarles cultivos bsicos para Aeromonas y Plesiomonas, adems de O&P. 231

C UA D R O 7-7.

Diagnstico diferencial de la diarrea crnica

OSMTICA
Historia clnica El volumen de las heces disminuye con el ayuno

SECRETORA
Gran volumen de heces (> 1 L/da); no disminuye con el ayuno Deshidratacin grave

INFLAMATORIA
Fiebre, dolor abdominal, rectorragia

MALABSORCIN DE GRASAS
Prdida de peso, evacuaciones oleosas

Examen

Hipersensibilidad abdominal Leucocitosis, ESR alto

Glositis

Hemograma

Pptidos neuroendocrinos Coprocultivo de 24 h Peso > 1 000 g, desequilibrio osmtico < 50 Bacteriana, vrica, malabsorcin de cidos biliares, colitis colgena, vasculitis, neuroendocrina, laxantes no osmticos

Anemia, hipoalbuminemia 7-10 g de grasa en 24 horas

Coprocultivo

Desequilibrio osmtico > 125, Mg > 45, pH < 5.6

Leucocitos, sangre en la materia fecal

Diagnstico diferencial

Uso de laxantes, malabsorcin de carbohidratos

IBD, colitis por C. difcile, bacteriana invasora, vrica, parasitaria, isqumica, por radiacin, linfoma, cncer de colon

Insuciencia pancretica exocrina, esprue celaco, enfermedad de Whipple, crecimiento excesivo de bacterias en el intestino reducido, isquemia mesentrica

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Datos del coprocultivo: Peso: si la recoleccin de 24 horas de heces pesa > 1 000 g, sospechar diarrea secretora; si pesa < 250 g, sospechar diarrea provocada o IBS. Desequilibrio osmtico: calculado como 2902 (heces Na + heces K). Un vaco de < 50 mosm/kg implica diarrea secretora; > 125 mosm/kg indica diarrea osmtica. pH: un pH < 5.6 implica malabsorcin de carbohidratos. Anlisis de sangre oculta en heces (FOBT): sugiere una diarrea inamatoria, pero a menudo resultan positivos otros tipos. Leucocitos: su presencia sugiere diarrea inamatoria. Grasa: un anlisis de la muestra es inespecca; una muestra de grasa de 24 horas > 7-10 g implica una malabsorcin de sta. Antecedentes de uso de laxantes: niveles de sulfato, fosfato y magnesio alto (> 45 mmol/L). Anlisis de orina. Datos del anlisis de orina: tumores neuroendocrinos: 5-HIAA (carcinoide), VMA, metanefrinas e histamina. Endoscopia: sigmoidoscopia o colonoscopia exible con biopsia; considerar endoscopia superior. Otro: prueba de aliento de H2 positiva sugiere deciencia de lactasa. Suministrar 25 g de lactosa como prueba de provocacin en ayunas; la prueba es positiva si se detecta hidrgeno en el aliento exhalado.

TRATAMIENTO El tratamiento para la diarrea crnica se describe a continuacin (vase tambin la gura 7-2).

Diarrea leve: vase la seccin anterior.

232

Diarrea crnica Diagnstico especfico sugiere Tratamiento de prueba Sugiere IBS Historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio habituales

Resolucin Diagnstico confuso

Persistencia

Coprocultivo cuantitativo

Dismotilidad

Diarrea ( 200 g/da)

Volumen bajo (< 200 g/da)

Secretora

Osmtica

Esteatorrea

Inflamatoria

Provocada

Considerar disfuncin anorrectal o proctosigmoiditis

Tratamiento

Estudios microbiolgicos Evaluacin estructural con biopsia Estudios hormonales Si el pH es bajo, confirmar malabsorcin de lactosa (o CHO) Si Mg2+ es alto, revisar valores Evaluacin estructural con biopsia de intestino delgado Prueba de funcin heptica Estudios microbiolgicos Evaluacin estructural con biopsias Sospechar si la osmolalidad fecal Mg2+ Urea Laxantes (+) Sntomas tolerables

Tranquilizar + orientar

Sntomas y preocupacin persisten

Si se requiere restitucin de lquidos y electrlitos. Tratamiento curativo, supresor o emprico, como est indicado

Enfrentar + consejos al paciente

Tratamiento de prueba y quiz ms evaluacin

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

FIGUR A 7-2 .

Algoritmo para el tratamiento de la diarrea crnica.

(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGrawHill, 2001.)

Diarrea osmtica: Malabsorcin de carbohidratos (lactosa, fructosa y sorbitol): modicacin de hbitos alimenticios, complementos de lactasa. Esprue celaco: restriccin de gluten. Enfermedad de Whipple o esprue tropical: antibiticos. Diarrea secretora: Clonidina 0.1-0.3 mg PO TID. Octretido 50-250 g SQ TID. Colestiramina 4 g PO QD a QID. Diarrea inamatoria: IBD: sulfasalazina, 5-ASA (mesalamina), corticoesteroides, azatioprina, 6-mercaptopurina (6-MP). Diarrea grasa (esteatorrea): insuciencia exocrina pancretica: complementos de enzima pancretica; antibiticos empricos para pequeo crecimiento intestinal excesivo.

En Estados Unidos, el uso furtivo de laxantes equivale al 15% de los casos de diarrea crnica y a un 25% de los casos documentados de diarrea secretora.

Sndrome del colon irritable (IBS) Molestia abdominal o dolor durante tres meses, que mejora despus de defecar. Se le relaciona con los cambios en la frecuencia de evacuacin y la forma de las heces. Un 233

40% de los pacientes se ven impedidos para trabajar, evitan socializar, cancelan citas o dejan de viajar debido a la gravedad de sus sntomas. El inicio de este sndrome se da comnmente en la adolescencia tarda, alrededor de los 20 aos, o bien, despus de una gastroenteritis infecciosa. En pases desarrollados, las mujeres son ms propensas a este sndrome que los varones; sin embargo, en la India ocurre todo lo contrario. Entre un 30 y un 40% de los casos presentan antecedentes de abuso fsico o sexual. SNTOMAS Molestia abdominal intermitente o crnica; hinchazn, eructos, atulencia excesiva, saciedad prematura, nuseas, vmito, diarrea y estreimiento. EXAMEN A menudo normal. Hipersensibilidad abdominal leve a moderada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL IBD, cncer de colon, estreimiento crnico (por bajo aporte de bras y lquidos, frmacos, hipotiroidismo), diarrea crnica (esprue celaco, desarrollo excesivo de bacterias, deciencia de lactasa), pancreatitis crnica, endometriosis. DIAGNSTICO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Descartar enfermedades orgnicas. Laboratorio: CBC, TFT, albmina srica, ESR y FOBT. Si hay diarrea: Heces para O&P y toxina C. difcile. Serologa para esprue celaco (antiendomisial, anticuerpos de antigliadina, tejido transglutaminasa). Recoleccin de heces de 24 horas: un valor > 300 g es atpico para IBS. Dolor intenso en la parte superior del abdomen, dispepsia: considerar endoscopia (sigmoidoscopia exible en < 40 aos; colonoscopia en > 40 aos).

TRATAMIENTO

Ocurre a menudo que tras el diagnstico de una gastroenteritis infecciosa siga un desarrollo de IBS.

Apoyo mdico. Explicar con mucho tacto la hipersensibilidad visceral; valorar los sntomas. Pruebas de nutricin: dieta alta en bra y libre de lactosa. Antiespasmdicos: diciclomina, hiosciamina, aceite de menta. Antidepresivos: desipramina, amitriptilina, uoxetina, paroxetina. Estreimiento de tipo predominante: Aumentar el aporte de lquidos. Crear hbitos de defecacin. Tegaserod de 6 mg BID (aprobado slo para mujeres). Laxantes osmticos. Diarrea de tipo predominante: loperamida, colestiramina.

Estreimiento La frecuencia normal de las evacuaciones es de 3 a 12 veces por semana. El estreimiento se caracteriza por < 3 evacuaciones por semana acompaados de gran tensin y una excesiva dicultad para defecar. Su prevalencia es mayor en el mundo occidental y lo es an ms en nios y ancianos. Las causas se describen a continuacin:

Dieta: baja en bra, aporte de lquidos inadecuado. Hbitos: estrs, viajes, cambios habituales.

234

Estructural: masa colnica o estenosis, prolapso rectal, enfermedad de Hirschsprung, sndrome rectal ulceroso solitario. General: diabetes, hipotiroidismo, hipopotasiemia, hipercalciemia, disfuncin autnoma. Medicamentos: narcticos, diurticos, bloqueadores de los canales de calcio, anticolinrgicos, psicotrpicos, clonidina. Otros: disfuncin del piso de la pelvis, trnsito lento (seudoobstruccin, psicgena), IBS.

El primer paso en el diagnstico del estreimiento es entender al paciente en todas las dolencias que le aquejan.

SNTOMAS Inamacin o dolor abdominal; nuseas, anorexia. EXAMEN Con frecuencia normal, pero puede presentar distensin abdominal, hipersensibilidad y/o masas; hemorroides externas, suras anales, impaccin fecal; o bien, prolapso rectal distendido. DIAGNSTICO/TRATAMIENTO

La frecuencia de evacuaciones normal oscila entre las 3 y 12 veces por semana.

Entender los malestares: Cambios normales en la frecuencia de evacuaciones. Frecuencia < 3 evacuaciones por semana. Tensin y excesiva dicultad para defecar. Otros: incontinencia fecal, prolapso rectal, dolor anal. Evaluacin inicial: Laboratorio: CBC, electrlitos sricos (particularmente potasio y calcio), TSH y FOBT. Edades < 50 aos y laboratorio normales: intentar un aumento tanto en el aporte de lquidos como en el consumo de bra (20 a 30 g/da). Edades 50 o < 50 aos y no respondieron la prueba de lquidos/bra, o bien presentan sangre oculta en heces o anemia: enema de bario; sigmoidoscopia o colonoscopia exible. Enfermedad no obstructiva o por medicamentos: Disminuir o suspender el presunto medicamento. De manera escalonada aadir: 1) ablandador de heces (docusato), 2) laxantes osmticos (hidrxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, polietilenglicol, 3) enemas (de agua normal y jabonosa, de aceite mineral y de fosfatos) y 4) estimulantes colnicos (bisacodilo, sen). Considerar tegaserod para mujeres con estreimiento e IBS predominante. Tratar la enfermedad obstructiva o por medicamento. Para estreimiento persistente, considerar: Estudios de piso plvico y de trnsito de colon. Una evaluacin psicolgica. Tratamiento quirrgico ante la ausencia de anomalas psicolgicas y con una disfuncin del piso plvico o de trnsito lento debidamente documentado.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Diverticulosis Surge como consecuencia del debilitamiento de la pared del colon. En pases industrializados, tiene una prevalencia de 30 a 50% en ancianos 50 aos de edad. Tales ndices aumentan con la edad y con dietas bajas en bra. En un 95% de los casos, el colon sigmoides suele ser el ms afectado seguido del colon ascendente y descendente. SNTOMAS Puede ser asintomtico en un 85% de los casos, o bien, puede presentar leve dolor abdominal intermitente, hinchazn, atulencia excesiva, heces en forma circular y defecaciones irregulares. 235

EXAMEN Normal; distensin abdominal ligera. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cncer colorrectal, IBS. DIAGNSTICO

Enema de bario: adecuado para la diverticulosis, pero insuciente para descartar el cncer colorrectal. Colonoscopia: la prueba ms adecuada. Se recomienda para la deteccin ordinaria del cncer colorrectal en pacientes 50 aos.

TRATAMIENTO Fibra en la dieta en una proporcin de 20-30 g/da; salvado o complementos (semilla de psilio). Aumenta la densidad de la precipitacin; disminuye la presin en el colon y es posible que prevenga la formacin de nuevos divertculos. COMPLICACIONES

La hemorragia diverticular afecta a 10 a 20% de los pacientes con diverticulosis. Se presenta con hemorragia rectal indolora, por lo general proveniente de un solo divertculo (con ms frecuencia en el sigmoides ms que en otros lugares). La remisin espontnea es comn (80%), pero aproximadamente un tercio de los pacientes tiene sangrado recurrente. Considerar la reseccin programada del colon despus de la segunda recurrencia.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Diverticulitis Microperforaciones en los divertculos asociadas a la inamacin. Ocurren en el 10-25% de los pacientes con diverticulosis; la frecuencia aumenta con la edad. SNTOMAS
La diverticulitis es la causa ms comn de la fstula colovesical.

Dolor LLQ (93 a 100%); ebre, nuseas, vmito, estreimiento, diarrea, frecuencia urinaria (cistitis simptica). EXAMEN Hipersensibilidad LLQ, resguardo involuntario localizado, hipersensibilidad a la percusin, saciedad o masa LLQ. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Apendicitis, IBD, cncer de colon perforado, UTI, colitis isqumica, colitis infecciosa, vlvulo sigmoideo. DIAGNSTICO

Laboratorio: leucocitosis con predominancia de PMN. UA: evaluar para UTI: considerar fstula colovesical con piuria y bacteriuria. AXR plana y vertical: pared colnica engrosada (sigmoidea) es sugerente; el aire libre sugiere perforacin intestinal.

236

CT con IV y PO de contraste: la mejor prueba; tiene una alta precisin. Buscar una pared intestinal engrosada y distensin periclica de las grasas. Evaluar las complicaciones (perforacin intestinal, absceso, fstula). Colonoscopia: excluir tumor ocho semanas despus que, supuestamente, se resuelve la diverticulitis.

Se puede tratar la diverticulitis leve en pacientes externos si no hay comorbilidades o sntomas mnimos y ningn signo peritoneal.

TRATAMIENTO

Se pede tratar como pacientes ambulatorios si no hay demasiadas comorbilidades, si los sntomas son mnimos y no hay signos peritoneales. A menudo requiere hospitalizacin. Lquidos IV, descanso intestinal, succin NG para el leo u obstruccin. Antibiticos de amplio espectro: que cubran anaerobios, bacilos gramnegativos y coliformes grampositivos. Administrar en el transcurso de 7-10 das. Ampicilina/sulbactam IV o piperacilina/tazobactam; quinolonas PO, amoxicilina/clavulanato. Ciruga: para la perforacin, el absceso, la fstula, la obstruccin o la diverticulitis recurrente (> 2 crisis).

Considerar la reseccin

COMPLICACIONES

prolctica programada despus del segundo ataque de diverticulitis o de hemorragia diverticular.

Peritonitis: no se excluye por ausencia de aire fresco. Se relaciona con la alta mortalidad (6-35%); requiere intervencin quirrgica urgente. Absceso: el absceso plvico es muy comn. A menudo es posible utilizar el drenado percutneo guiado por CT. Fstula: fstulas colovesicales (en la vejiga) son muy comunes en los varones, mucho ms que en las mujeres. Otras fstulas son las de la vagina, intestino delgado y tero. Es posible que la ciruga se posponga hasta que se haya tratado la infeccin.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

H E M O R R A G I A G A ST R O I N T E ST I N A L

Hemorragia gastrointestinal inferior (LGIB) Se dene como sangrado de una fuente distal hacia una ms baja que el ligamento de Treitz, que divide la tercera y cuarta porcin del duodeno. De todos los casos, > 95% deriva de una fuente colnica y > 85% son autolimitadas. La frecuencia de hospitalizacin es de 20 en 100 000 adultos anualmente; el riesgo aumenta 200 veces del tercer al noveno decenio. La mortalidad es de 3-5%. Las causas incluyen las siguientes:

Diverticulosis (40%). Ectasia vascular. Neoplasia, IBD, colitis isqumica, hemorroides, infecciosa, pospolipectoma. lceras derivadas de los NSAID, colitis por radiacin, varices rectales, sndrome solitario de lcera rectal. Considerar una fuente GI superior.

SNTOMAS Por lo general, es asintomtica, pero puede aparecer con clicos abdominales y, en cierta medida, con dolor. La ortostasis se ve en los casos graves. EXAMEN Rectorragia (sangre roja y deposiciones caf), o melena; palidez; distensin abdominal con leve hipersensibilidad; hipotensin, taquicardia. 237

DIAGNSTICO

Demografa e historia clnica: Diferenciar entre los ancianos asintomticos (diverticular, vascular, ectasias) de los pacientes jvenes que presentan dolor (infeccin, inamacin). Descripcin de la primera sangre vista por el paciente: la sangre roja indica una fuente proximal rpida y distal; la sangre caf u oscura indica una fuente proximal. La anoscopia excluye una fuente anal; hacer un coprocultivo si se sospecha una infeccin. LGIB leve a moderada: considerar el lavado nasogstrico. Purga colnica urgente (ms de 4 a 6 horas); luego colonoscopia. LGIB masiva: La hemorragia gastrointestinal (UGIB) superior debe excluirse con EGD. El 10% de los casos de UGIB se presenta con rectorragia. Examen de RBC con tecnecio y/o angiografa mesentrica: si se transeren > 6 unidades de sangre, considerar investigacin quirrgica. Frecuencia mnima de hemorragia: prueba RBC, 1 unidad PRBC cada 2 a 4 horas; angiografa mesentrica, 1 unidad/ PRBC h. Colonoscopia diagnstica: se lleva a cabo 12 a 48 horas despus de la presentacin o de la estabilizacin.

TRATAMIENTO El tratamiento es el siguiente (g. 7-3):

Hemorragia gastrointestinal inferior aguda

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

No hay cambios hemodinmicos

Cambios hemodinmicos

Edad < 40 aos

Edad > 40 aos

Endoscopia superior

Sigmoidoscopia flexible

Colonoscopia

Colonoscopiaa

El sangrado se detiene

Sangrado leve a moderado persistente

El sangrado intenso persiste

Considerar la enteroscopia, la enteroclisis, y la angiografa si hay una prdida de sangre mayor Colonoscopia si hay anemia ferropnica, sndrome familiar de cncer de colon o sigmoidoscopia negativa
a

Enteroscopia

Angiografa

Tc-TBC y/o angiografa

Enteroscopia

Considerar endoscopia transoperatoria

Endoscopia transoperatoria

Si la hemorragia es severa no considerar lavado colnico, proceder a la angiografa

FIGUR A 7-3.

Algoritmo sugerido para pacientes con LGIB aguda.

(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

238

Estabilizacin: NPO; considerar sonda NG y colocar dos dosis grandes IV. Si no hay algn deterioro hemodinmico, se puede retrasar la transfusin de lquidos. Si el paciente se encuentra en choque, tratar con lquidos IV de manera enrgica y sangre cruzada con un valor hematcrito de 25 a 30%. En presencia de LGIB activa y plaquetas < 50 000 /l o si hay un trastorno funcional conocido (uremia, cido acetilsaliclico), transfundir plaquetas o desmopresina. Con una LGIB activa e INR > 1.5, transfundir FFP. Tratamiento mdico: los antagonistas del receptor H2 y los PPI no tienen papel alguno en el tratamiento de LGIB. Descontinuar ASA y NSAID. Colonoscopia teraputica urgente: cauterizacin o inyeccin salina o de adrenalina. Tcnicamente desaante con LGIB activa (purga colnica urgente que requiere sedacin; a menudo la visualizacin es precaria). Embolizacin/angiografa mesentrica: tratamiento ms adecuado para LGIB activa. Se relaciona con 80-90% de la frecuencia de remisin para aquellos con una causa de ectasia vascular o diverticular, aunque el 50% experimenta de nuevo la hemorragia. Ciruga: indicada para LGIB que incluye > 4 a 6 unidades de sangre en 24 horas o > 10 unidades en total. Si el lugar est bien localizado, considerar la hemicolectoma; de lo contrario, realizar una colectoma abdominal total.

El 10% de los pacientes con UGIB se presenta con rectorragia.

Hemorragia gastrointestinal superior UGIB aguda La incidencia es de 100 en 100 000 adultos al ao y aumenta con la edad. La mortalidad es de 10% y es el resultado de complicaciones de una enfermedad inherente ms que de la exanguinacin. Es autolimitada en el 80% de los casos. El riesgo de volver a sangrar es bajo si la hemorragia ocurri > 48 horas antes de la presentacin (cuadro 7-8). Las causas incluyen las siguientes:

lcera pptica (gastroduodenal) (55%). Varices gastroesofgicas, ectasia vascular, desgarro de Mallory-Weiss, gastritis/esofagitis erosivas. Otros: lesin de Dieulafoy, fstula aortoentrica, hemobilia.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

CUADRO 7-8.

Valoracin del riesgo en pacientes con UGIB

BAJO
Historia clnica Edad < 60

MODERADO
Edad < 60

ALTO
Edad > 60, comorbilidades, aparicin durante la hospitalizacin SBP < 100, HR > 100 Hemorragia activa, varices, lcera > 2 cm, vaso visible 40 a 50%

Examen EGD

SBP >100, HR < 100 lcera pequea y clara, erosiones; no se observan lesiones < 5%

SBP > 100, HR > 100 lcera con manchas pigmentadas o cogulos adherentes 10 a 30%

Riesgo de nueva hemorragia Lugar de tratamiento

Hospital/casa

Hospital

ICU

239

SNTOMAS Nuseas, arqueamiento, hematemesis (sangre roja o emesis caf intenso), dispepsia, dolor abdominal, melena o rectorragia, ortostasis. EXAMEN Melena o rectorragia, palidez, hipotensin, taquicardia. La hemorragia por varices puede representar los estigmas de hepatopata crnica. DIAGNSTICO

El hematcrito es un indicador muy inecaz de la cantidad perdida de sangre en UGIB.


Historia clnica: buscar el uso de NSAID (lcera gastroduodenal), arqueamiento antes de la hematemesis (desgarro de Mallory-Weiss), abuso de alcohol (erosiones, desgarro de Mallory-Weiss, varices), e injerto artico abdominal anterior (fstula aortoentrica) (cuadro 7-9). Lavado de la sonda NG: til si es positivo (sangre roja, caf intenso); si es negativo (clara o biliosa), no excluir UGIB. Diez por ciento de los casos de UGIB tiene lavados negativos. EGD: llevar a cabo despus de la reanimacin < 12 horas de la hospitalizacin. Diagnstico, pronstico y teraputico. Prueba de H. pylori en todos los pacientes con lcera gastroduodenal.

TRATAMIENTO

Tan slo 50 ml de sangre en el tubo digestivo pueden causar melena.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Estabilizacin: como con LGIB (vase antes). Tratamiento mdico: los antagonistas del receptor H2 no alteran el resultado. Las administraciones continuas IV de PPI disminuyen el nuevo sangrado en PUD documentado con estigmas de alto riesgo. La ecacia del tratamiento emprico mientras se espera la endoscopia no est comprobada, pero la administracin de PPI orales es de bajo riesgo y de bajo costo. Suministrar octretrido IV para UGIB varicosa; continuar por tres das si se conrma EGD. Endoscopia: de todos los pacientes con UGIB activa en EGD, > 90% puede tratarse exitosamente con bandeado, esclerosantes, adrenalina y/o electrocauterizacin.

CUADRO 7-9.

Fuentes de hemorragia en pacientes hospitalizados con UGIB aguda

FUENTE DE HEMORRAGIA
lcera Varices Desgarro de Mallory-Weiss Erosiones gastroduodenales Esofagitis erosiva Tumor Fuente no identicada

PROPORCIN DE PACIENTES (%)


35-62 4-31 4-13 3-11 2-8 1-4 7-25

Reproducido, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw Hill, 2001.

240

UGIB resistente: Taponamiento del baln esofgico (sondas de Minnesota o de Sengstaken-Blakemore) para varices o como tratamiento temporal para TIPS o derivaciones. Angiografa con embolizacin intraarterial o con ciruga para la hemorragia resistente no varicosa. Erradicacin de H. pylori: para todas las lceras gastroduodenales que causan UGIB con prueba positiva a H. pylori.

El 10% de los casos documentados de UGIB puede tener un lavado

E N T E R O PAT A I N F L A M AT O R I A ( I B D )

negativo por sonda NG.

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las enfermedades inamatorias intestinales crnicas ms importantes. Vase el cuadro 7-10 que resume las caractersticas que diferencian ambas clases. Enfermedad de Crohn Enfermedad crnica y recurrente con inamacin transmural de cualquiera de los segmentos del tubo digestivo de la boca al ano. Muestra una propensin al leo y al colon proximal; un tercio afecta slo el leon terminal; un medio, el intestino delgado y el colon, y un quinto, slo el colon. La incidencia es de 4-8 en 100 000. Ms comn entre los judos asquenaces, entre los que tienen antecedentes familiares y los fumadores; el tabaquismo exacerba la enfermedad. Muestra una edad de aparicin bimodal a los 15-25 y a los 55-65 aos. El curso clnico se caracteriza por la aparicin de fstulas y estenosis. SNTOMAS RLQ o dolor periumbilical, diarrea sin sangre, febrcula, malestar, prdida de peso, dolor anal, lceras aftosas bucales, abultamiento posprandial, clicos abdominales.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

EXAMEN Hipersensibilidad abdominal, masa abdominal sensible a la palpacin, suras anales, fstulas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Colitis ulcerosa, IBS, enterocolitis infecciosa (Yersinia, Entamoeba hystolytica, TB, Chlamydia), isquemia mesentrica, linfoma intestinal, celiaqua. DIAGNSTICO

Laboratorio: Anemia (enfermedad crnica, deciencia de hierro, deciencia de vitamina B12), leucocitosis, albmina srica baja, CRP alta y ESR alta). Poca correlacin entre los resultados de laboratorio y la gravedad de la enfermedad. Coprocultivo: cultivo, O&P, toxinas de C. difcile. Colonoscopia: evaluar el colon y el leo terminal en busca de lceras segmentarias (evitar las lesiones), lineales excntricas y serpiginosas, estenosis y enfermedad ilaca activa. La biopsia muestra inamacin crnica y aguda; los granulomas se ven < 25% del tiempo pero sugieren mucho la enfermedad de Crohn. Seguimiento del intestino delgado: evaluar la afeccin del intestino delgado. CT: considerar si hay preocupacin clnica de absceso abdominal. Marcadores inmunolgicos: tiles en enfermedades no determinadas (Crohn en comparacin con colitis ulcerosa, en modo especial si se requiere ciruga). Los marcadores (cuadro 7-11) incluyen p-ANCA y ASCA.

241

C UA D RO 7-10 .

Distincin de las caractersticas de IBD

CARACTERSTICA
Predisposicin gentica Empeora con el tabaquismo Edad de la aparicin Dolor abdominal

ENFERMEDAD DE CROHN
Bimodal: 15-25, 55 a 65 aos Agudo, focal

COLITIS ULCEROSA
Bimodal: 20 a 40, 60 a 70 aos Con clicos: se asocia al movimiento intestinal Rara Comn Slo el colon; el recto con progreso proximal

Obstruccin intestinal Rectorragia general Afeccin GI

Comn Ocasional De la boca al ano; generalmente con leon/colon terminal Supercial a profunda, lineal, serpiginosa Supercial a profunda, lineal, serpiginosa Granulomas 20% 65% Comn Poco comn

Patrn

Continuo, no transmural, circunferencial Supercial

Ulceracin

Histologa

Abscesos de la cripta 70% 15% Poco comn Comn

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

p-ANCA positivo ASCA positivo Fstula/estenosis Manifestaciones extraintestinales Respuesta a iniximab Ciruga curativa

A menudo Nunca

Ocasionalmente A menudo

C U A D R O 7 - 11 .

Interpretacin de los valores p-ANCA y ASCA

PRUEBA
p-ANCA ASCA p-ANCA ASCA

RESULTADO

INTERPRETACIN
Sugiere enfermedad de Crohn

CARACTERSTICAS
PPV 95% Especicidad 92% PPV 88% Especicidad 98%

Sugiere colitis ulcerosa

242

TRATAMIENTO

Agentes 5-ASA: Sulfasalazina: suministrar 1.5 a 2.0 g BID. Liberados en el colon; no activos en el intestino delgado. Utilizar para la induccin y el sostn. Mesalamina (Pentasa, Asacol): suministrar 4 g QID. Liberar en el intestino delgado; se asocia con > 40% de la remisin en enfermedad de Crohn ileocecal leve a moderada. Antibiticos: tiles aun cuando no hay una infeccin evidente. Metronidazol 10 mg/kg/da o ciprooxacina 500 mg BID. Corticoesteroides: Suprimen la enfermedad aguda; tiles en la enfermedad del intestino grueso y delgado. Prednisona 40-60 mg/da durante los ataques agudos con ajuste despus de la respuesta. Los efectos secundarios a largo plazo incluyen diabetes, hipertensin, cataratas, enfermedad sea metablica, y psicosis. Budesonida es un esteroide oral con absorcin general menor; utilizado slo para sostn. Inmunorreguladores: Slo para sostn; no es adecuado para la remisin. Utilizado para minimizar la exposicin a los esteroides. Azatioprina: suministrar 2.0-2.5 mg/kg. Los efectos teraputicos se retrasan 6-8 semanas; la supresin de la mdula sea requiere de vigilancia inicial frecuente. 6-MP: suministrar 1.0-1.5 mg/kg: similar a la azatioprina. Metotrexato: tratamiento de sostn de segunda y tercera eleccin. Infliximab: anti-TNF recombinante, 5 mg/kg, IV. Para la enfermedad fistulante moderada a grave; contraindicado para la enfermedad con estenosis. Repetir la administracin IV cada 2-4 semanas en tres dosis; luego considerar dosis de sostn cada ocho semanas. Debe descartarse TB antes del uso (PPD, CXR). El tratamiento a largo plazo se relaciona con la baja eficacia y reacciones alrgicas en aumento. Ciruga: el 50% de los pacientes requerir ciruga para la obstruccin o para el absceso si es resistente al tratamiento mdico.

De todos los casos de IBD, > del 10% puede ser clasicado como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

Se debe descartar exposicin a TB y la enfermedad activa de estenosis antes que se administre el iniximab.

La colitis de Crohn conlleva

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

el riesgo de cncer de colon similar al de la colitis ulcerosa.

COMPLICACIONES Estenosis/obstruccin, fstulas, absceso, cncer colorrectal, malabsorcin, nefrolitiasis, colelitiasis.

Colitis ulcerosa Enfermedad crnica y recurrente con inamacin difusa de la mucosa del colon. De todos los casos, > del 50% son connados al recto y al colon sigmoides y < 20% afecta el colon completo. La incidencia es de 3-15 en 100 000; la edad de la aparicin es entre los 20 y los 40 aos, pero tambin ocurre en pacientes < 10 aos de edad y en los ancianos. Es ms comn entre los judos asquenaces, los no fumadores, y aquellos con antecedentes familiares; fumar puede atenuar la enfermedad. El curso est marcado por erupciones y remisiones frecuentes. SNTOMAS/EXAMEN

Diarrea con sangre, dolor abdominal en forma de clicos, urgencia fecal, tenesmo. Hipersensibilidad abdominal; sangre muy roja y DRE.

243

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Colitis infecciosa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasora, C. difcile, amebosis), colitis isqumica, colitis de Crohn. DIAGNSTICO

Laboratorio: Anemia (enfermedad crnica, deciencia de hierro, rectorragia activa), leucocitosis, albmina srica baja, CRP alta y ESR alta. Buena correlacin con los anlisis de laboratorio (hematcrito, albmina, ESR) y la gravedad de la enfermedad. Coprocultivo: cultivo O&P, toxinas de C. difcile. Estudios de imagen: para la actividad moderada e intensa. La AXR revela la prdida que lleva al aspecto de tubera de plomo y dilatacin colnica. Colonoscopia: evitar si hay una manifestacin repentina. Evaluar el colon e leon terminal. Buscar la afeccin del recto (95-100%), lceras circunferenciales continuas y seudoplipos. El leon terminal a veces est inamado debido a la iletis negruzca. Las biopsias muestran inamacin aguda y crnica, abscesos de la cripta y ausencia de granulomas.

TRATAMIENTO El tratamiento depende de la gravedad y la ubicacin de la enfermedad activa.


GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

El uso de NSAID puede

llevar a colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn.

Enfermedad distal: mesalamina o hidrocortisona en supositorio o enema. Enfermedad distal y proximal: agentes orales o IV. Actividad leve a moderada: Sulfasalazina 1.5-3.0 g PO BID. Mesalamina 2.4-4.0 mg PO QD. Prednisona 40-60 mg PO QD si no hay respuesta despus de 2-4 semanas. Actividad intensa: Metilprednisolona 48-60 mg IV QD o hidrocortisona 300 mg IV QD. Aproximadamente 50-75% de los pacientes sanan en 7-10 das. Si no se observa respuesta en 7-10 das, se indica por lo general la colectoma. Considerar un tratamiento de prueba de ciclosporina antes de la colectoma. Tratamiento de sostn: Sulfasalazina 1.0-1.5 g PO BID. Mesalamina 800-1 200 mg PO TID. Ciruga: Puede curar y eliminar el riesgo de cncer de colon. La proctocolectoma con ileostoma es curativa. La proctocolectoma con anastomosis ileoanal es, a menudo, curativa, pero el 25% tiene bursitis o inamacin del neorrecto.

COMPLICACIONES
El riesgo de cncer de colon en aquellos con colitis ulcerosa con > 10 aos es de 0.5-1.0% anual; la colonoscopia se recomienda cada 1 o 2 aos empezando ocho aos despus del diagnstico.
C UA D R O 7-12 .

Megacolon txico, colangitis esclerosante primaria, cncer colorrectal, manifestaciones extraintestinales (cuadro 7-12).
Manifestaciones extraintestinales de la colitis ulcerosa

RELACIONADA CON
Artritis Eritema nodoso lceras aftosas bucales Episcleritis

A MENUDO RELACIONADA CON


Piodermia gangrenosa Uvetis

NO RELACIONADA CON
Espondilitis anquilosante Colangitis esclerosante primaria

244

E N T E R O PAT A I S Q U M I C A

Isquemia mesentrica aguda Ms comn en los ancianos y en aquellos con ateroesclerosis o enfermedad cardiovascular. En los pacientes jvenes, ocurre con brilacin auricular, vasculitis, trastornos hipercoagulativos (uso de OCP en fumadoras jvenes) y abuso de vasoconstrictores. Despus del infarto, la mortalidad es de 70-90%. SNTOMAS Aparicin aguda, dolor abdominal (desproporcionado para el examen); precipitacin repentina intestinal forzada, a menudo, con sangre roja y nuseas. EXAMEN

Temprano: agitacin, retorcimiento, abdomen suave con sonidos intestinales hiperactivos o hipoactivos, sangre fecal positiva. Tardo: distensin, hipersensibilidad progresiva, signos peritonales, hipotensin y ebre.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pancreatitis, diverticulitis, apendicitis, diseccin artica, lcera pptica perforada, nefrolitiasis. DIAGNSTICO

Alto ndice de sospecha: para pacientes > 50 aos de edad con CHF, arritmias cardacas, MI reciente o hipotensin. Laboratorio: leucocitosis, acidemia metablica (slo en los ltimos resultados), amilasa srica alta (con lipasa normal) y lactato. AXR: puede ser normal o mostrar niveles de lquido-aire e impronta en la pared del intestino delgado. CT: engrosamiento de la pared del intestino delgado, dilatacin luminal, gas en la pared intestinal y vena porta, intestino necrtico, trombosis vascular. Angiograma visceral: en materia diagnstica es muy importante; puede formar parte del tratamiento.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

La angiografa visceral temprana es muy importante en el diagnstico y tratamiento de la isquemia mesentrica aguda.

TRATAMIENTO

Hipotensin franca, hipovolemia y arritmias cardacas. Descanso intestinal; antibiticos IV de amplio espectro. Angiografa selectiva temprana con administracin de papaverina. Laparotoma, revascularizacin, reseccin intestinal. La anticoagulacin se pospone hasta > 48 horas despus de la laparotoma.

La colitis isqumica afecta generalmente las reas

Colitis isqumica Ms comn en los ancianos y en pacientes con enfermedad ateroesclersica o cardiovascular. Vara de autolimitada a mortal. Las reas marginales (el pliegue esplnico y la unin rectosigmoide del colon) son los lugares ms comunes. Son poco comunes la exanguinacin y el infarto.

colnicas marginadas del pliegue esplnico y la unin rectosigmoidea, pero evita el recto.

245

SNTOMAS/EXAMEN

Dolor de clicos en la parte inferior izquierda del abdomen, rectorragia, nuseas. Examen abdominal benigno e hipertensin leve LLQ.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL IBD, colitis infecciosa, diverticulitis. DIAGNSTICO


Laboratorio: leucocitosis. AXR: impronta en la pared del colon. CT: engrosamiento de la pared intestinal, dilatacin luminal, distensin de la grasa pericolnica. La oclusin vascular es poco comn. Sigmoidoscopia exible: contraindicada si hay signos peritoneales. Se lleva a cabo con insuacin. Buscar los cambios de segmento que excluyen al recto (a causa de la circulacin colateral intacta desde el plexo hemorroidal) y ndulos hemorrgicos. Mucosa plida, amarillenta y ulcerosa.

TRATAMIENTO

Corregir la hipotensin, hipovolemia y arritmias cardacas. Minimizar los vasopresores; suministrar antibiticos IV de amplio espectro. Vigilar el progreso con exmenes en serie y radiografas. Si hay signos de infarto (hipersensibilidad, resguardo, ebre), es posible que se requiera laparotoma, revascularizacin y reseccin intestinal.

T R A S T O R N O S PA N C R E T I C O S

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Pancreatitis aguda En Estados Unidos, > 80% de los casos de pancreatitis aguda deriva del consumo de bebidas alcohlicas eventuales y de clculos biliares; slo el 5% de los consumidores crnicos de alcohol tiene pancreatitis. El 20% de los casos se complica con la pancreatitis necrosante. Las causas son las siguientes:

Ascaris lumbricoides causa hasta el 20% de la pancreatitis aguda en Asia.

EtOH y clculos, y en menos grado, traumatismo. Frmacos: azatioprina, pentamidina, sulfonamidas, diurticos tiazdicos. Metablicas: hiperlipidemia o hipercalciemia. Mecnicas: divisin del pncreas, disfuncin del esfnter de Oddi, masa. Infecciosas: virus (p. ej., paperas) y, en menor medida, las bacterias y los parsitos (p. ej., Ascaris lumbricoides). Otras: picadura de alacrn, pancreatitis hereditaria, CF y embarazo.

SNTOMAS

Los clculos y el alcohol son las causas principales de pancreatitis en Estados Unidos.

Aparicin repentina y persistente, dolor epigstrico profundo con irradiacin hacia la espalda que empeora cuando los pacientes estn en posicin supina y mejora cuando se sientan o se yerguen. Nuseas, vmito y ebre intensos.

EXAMEN

Hipersensibilidad abdominal con resguardo y resonancia. Casos graves: distensin, leo, hipotensin, taquicardia. Raro: umbilical (signo de Cullen) o equimosis del anco (signo de Grey Turner). Otros: ictericia leve con clculos o xantomas con hiperlipidemia.

246

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clico biliar, colecistitis, isquemia mesentrica, vscera hueca perforada, MI inferior, aneurisma artico disecado, embarazo ectpico. DIAGNSTICO

Laboratorio: leucocitosis (10 000-30 000/l); amilasa alta (ms sensible) y lipasa alta (ms especca). No hay uso clnico para la amilasa o la lipasa (cuadro 7-13). Glucosa srica alta. ALT > 3 veces lo normal sugiere clculos biliares sobre EtOH; una relacin AST:ALT > 2 favorece EtOH. La CRP disminuye con la mejora. Diagnstico diferencial para la amilasa alta: pancreatitis, tumores pancreticos, colecistitis, perforacin (esfago, estmago, intestino), isquemia intestinal o infarto, apendicitis, embarazo ectpico roto, paperas, quistes en los ovarios, cncer pulmonar, macroamilasemia, insuciencia renal, VIH, DKA, traumatismo de la cabeza. La lipasa es generalmente normal en los aumentos no pancreticos de amilasa. AXR: puede mostrar clculos, asa centinela (intestino delgado lleno de aire en LUQ), y signo de colon cortado (terminacin brusca del colon transversal). Ultrasonido RUQ: colelitiasis sin colecistitis. Los clculos del conducto a menudo se pierden o pasan. CT: inicialmente para excluir daos abdominales. A las 48 a 72 horas, excluir la pancreatitis necrosante. Alto riesgo de insuciencia renal por las tinturas de contraste.

La CT es pronstico en casos de pancreatitis grave y se utiliza para evaluar tanto la pancreatitis necrosante como la necesidad de antibiticos empricos (imipenem).

TRATAMIENTO

NPO con alimentacin por sonda nasoyeyunal o nutricin parenteral total con enfermedad grave y estado NPO anticipado > 3 a 5 das. Hidratacin IV enrgica. Control del dolor con narcticos; evitar la morna, ya que incrementa el tono del esfnter de Oddi. Antibiticos IV de amplio espectro (imipenem) para la pancreatitis necrosante grave.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

C UA D R O 7-13 .

Valoracin de la gravedad de la pancreatitis; criterios de Ranson

24 HORAS GA LAW
Glucosa > 200 mg/100 ml Edad (Age) > 55 LDH > 350 U/L AST > 250 U/L WBC > 16 000/ul

48 HORAS: C HOBBS
Ca < 8 mg/100 ml Gota de hematcrito < 10% O2, PO2 arterial < 60 mmHg Dcit de base > 4 meq/L Aumento del BUN > 5 mg/100 ml Lquido secuestrado > 6 L

NMERO DE LOS CRITERIOS


0-2 3-4 5-6 7-8

TASA DE MORTALIDAD
1% 16% 40% 100%

247

Para los clculos de la pancreatitis (bilirrubina srica alta, signos de septicemia biliar): ERCP para la extraccin de los clculos y colecistectoma despus de la recuperacin pero antes del alta.

Para la pancreatitis persistente (> 1 semana), considerar CT con FNA para descartar la necrosis infectada que requiere de limpieza quirrgica.

COMPLICACIONES

Pancreatitis necrosante: WBC siempre alto (7 a 10 das), ebre alta, insuciencia del rgano. Si se supone una necrosis infectada, llevar a cabo una aspiracin cutnea. Si hay microorganismos en el frotis, se sugiere un desbridamiento quirrgico. Seudoquiste pancretico: no se requiere drenado a menos que haya seudoquiste > 6-8 semanas y est creciendo, adems de ser sintomtico. Insuciencia renal, ARDS, trombosis de la vena esplnica (puede causar varices gstricas aisladas).

Pancreatitis crnica Inamacin persistente del pncreas con cambios histolgicos irreversibles, dolor abdominal recurrente y prdida permanente de la funcin. Se caracteriza por el tamao de la va pancretica alterada; la lesin de un gran conducto deriva del EtOH. Los factores de riesgo incluyen EtOH (cantidad y duracin), y tabaquismo. Se relaciona con un aumento del riesgo de cncer pancretico (2% anual); la tasa de supervivencia de 10 a 20 aos es de 70 y 45% con decesos que derivan de causas no pancreticas. Las causas son las siguientes:

EtOH: (80%) y, en menor medida, la pancreatitis hereditaria (CF, mutacin de tripsingeno). Autoinmunitaria: Sjgren, cirrosis biliar primaria. Obstructiva: divisin pancretica, disfuncin del esfnter de Oddi, masa. Metablica: desnutricin, hiperlipidemia, hipercalciemia relacionada con el hiperparatiroidismo.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

SNTOMAS Dolor LUQ y/o dolor epigstrico recurrente y profundo, que a menudo se irradian hacia la espalda, que empeoran con la ingesta de alimentos y cuando los pacientes se encuentran en posicin supina y aumentan cuando se sientan o se acuestan. Los ataques pueden durar desde horas hasta 2 a 3 semanas. Tambin se presenta con anorexia, miedo a comer (sitofobia), nuseas y vmito y, posteriormente, prdida de peso y esteatorrea. EXAMEN Normal. Hipersensibilidad leve a moderada durante las crisis. Muy rara vez se puede palpar una masa epigstrica (seudoquiste) o bazo (de la trombosis de la vena esplnica). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clico biliar, isquemia mesentrica, PUD, dispepsia sin lcera, IBS, comportamiento de bsqueda de frmacos. DIAGNSTICO El diagnstico es el siguiente (vase tambin el cuadro 7-14).

Ninguna prueba por s sola es adecuada; las pruebas de laboratorio habituales son normales. La amilasa y la lipasa no siempre son altas durante las crisis. Pruebas funcionales: A menudo normales en la pancreatitis crnica del conducto pequeo; no es positivo hasta que 30 a 50% de la glndula es destruida.

248

C U A D R O 7-14 .

Diagnstico de la pancreatitis crnica

GRAN CONDUCTO
Observado en el ultrasonido o en CT Observado en ERCP Causas Prdida de la funcin (exocrina/endocrina) Respuesta a la descompresin (soporte/ciruga) S S EtOH Comn A menudo

PEQUEO CONDUCTO
No Tal vez No EtOH >> EtOH Menos comn Rara vez

Prueba de grasa fecal de 72 horas en una dieta de 100 g/da de grasa: es positiva si > 7 g de grasa en la precipitacin. Quimiotripsina en la precipitacin y elastasa: ausente o en niveles muy bajos. Prueba de secretina: ms sensible pero poco prctica. Administrar secretina IV y despus medir la secrecin pancretica a travs de una sonda nasobiliar. Pruebas de estructura: calcicacin pancretica en AXR (30%); lesin del gran conducto en el ultrasonido o en CT. Los diagnsticos con ERCP, MRCP y ultrasonido endoscpico estn aumentando. Histologa: de eleccin poco prctica; se obtiene de la biopsia guiada por el ultrasonido endoscpico. Se observan brosis, inltracin inamatoria celular mixta y cambios estructurales.

La pancreatitis crnica del tipo del conducto pequeo puede mostrar cambios estructurales muy pequeos y a menudo se relaciona con las pruebas funcionales normales pero con sntomas

TRATAMIENTO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Abstinencia de alcohol. Vitaminas liposolubles (vitamina A, D, E y K), enzimas pancreticas. Control del dolor: narcticos (evitar la morna), inyeccin del plexo celaco. ERCP a corto plazo de sustento del conducto pancretico y extraccin de los clculos. Tratamiento quirrgico para el dolor intratable e inecacia del tratamiento mdico: procedimientos de Puestow y de Whipple; menos ecaces para el tipo de conducto pequeo.

muy claros.

COMPLICACIONES

Malabsorcin: vitaminas liposolubles (A, D, E y K), enzimas pancreticas. Enfermedad metablica sea: osteopenia (33%) y osteoporosis (10%). Tratar con calcio, vitamina D y bifosfonatos. DM lbil, seudoquiste pancretico, cncer pancretico.

E N F E R M E DAD B I LIAR

Los cuadros 7-15 y 7-16 clasican las enfermedades con ictericia y las enfermedades de las vas biliares. Colelitiasis (clculos) y colecistitis aguda Ms comn en las mujeres; la incidencia aumenta con la edad. En Estados Unidos, el 10% de los varones y el 20% de las mujeres > 65 aos tienen esta enfermedad; > 70% son clculos de colesterol (cuadro 7-17). Slo el 15% de los pacientes son sintomticos a los 10 aos. 249

C U A D R O 7-15 .

Clasificacin de la ictericia

TIPO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada (bilirrubina predominante de accin indirecta)

UBICACIN Y CAUSA
Aumento en la produccin de bilirrubina (p. ej., anemias hemolticas, reacciones hemolticas, hematoma, infarto pulmonar). Captacin y almacenamiento insucientes de bilirrubina (p. ej., poshepatitis, hiperbilirrubinemia, sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar, reacciones medicamentosas) Sndromes colestsicos hereditarios: excrecin defectuosa de bilirrubina conjugada (p. ej., sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor) Disfuncin hepatocelular:

Hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina predominante de accin directa)

Dao epitelial biliar (p. ej., hepatitis, cirrosis heptica) Colestasis intraheptica (p. ej., algunos frmacos, cirrosis biliar, septicemia, ictericia posoperatoria) Dao hepatocelular o colestasis intraheptica que resulta de causas diversas (p. ej., infecciones por espiroquetas, mononucleosis infecciosa, colangitis, sarcoidosis, linfomas, toxinas industriales)

Obstruccin biliar: coledocolitiasis, atresia biliar, carcinoma de la va biliar, colangitis esclerosante, quiste del coldoco, presin externa de la va comn, pancreatitis, neoplasias pancreticas

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

Colecistitis relacionada con clculos vesiculares: se observa en > 90% de los casos con clculos impactados en el conducto cstico. La resolucin espontnea se alcanza en > 50% de los casos en un plazo de 7 a 10 das. Colecistitis acalculosa (sin clculos): se observa en pacientes muy enfermos sin ingesta o despus de cirugas mayores; ocurre despus de la distensin crnica de la vescula biliar relacionada con la isquemia.

La colecistitis acalculosa se observa generalmente en los muy enfermos sin aporte oral o despus de procedimientos quirrgicos.

SNTOMAS

Colelitiasis: a menudo asintomtica o se presenta como se indica a continuacin: Comn: clico biliar (dolor RUQ de tipo clico y en forma de onda), abultamiento abdominal, dispepsia. Poco comn: nuseas/vmito (a excepcin de la obstruccin del intestino delgado a causa del leo calculoso). Colecistitis: aparicin sbita de un RUQ intenso o de dolor epigstrico que irradia hacia el hombro derecho; nuseas/vmito y ebre. La ictericia sugiere clculos comunes del conducto de la bilis (coledocolitiasis) o la compresin de la va biliar a causa de la impaccin de la va cstica (sndrome de Mirizzi).

EXAMEN

Colelitiasis: examen normal. Colecistitis: hipersensibilidad al RUQ y resguardo voluntario, signo de Murphy positivo (interrupcin respiratoria con palpitaciones al RUQ), ebre, ictericia < 25%.

250

C UA D RO 7-16 .

Enfermedades de las vas biliares

CARACTERSTICAS
CLNICAS

HALLAZGOS DE
LABORATORIO

DIAGNSTICO
Ultrasonido Ultrasonido

TRATAMIENTO
Ninguno Colecistectoma laparoscpica Ninguno

Clculos asintomticos Clculos sintomticos

Ninguna Clico biliar

Normal Normal

Colesterolosis de la vescula biliar Adenomiomatosis

Generalmente asintomtica Puede causar el clico biliar

Normal

Colecistografa oral

Normal

Colecistografa oral

Colecistectoma laparoscpica si es sintomtica Colecistectoma laparoscpica

Vescula biliar de porcelana

Generalmente asintomtica; alto riesgo de cncer de la vescula biliar Dolor epigstrico o de RUQ, nuseas, vmito, ebre, signo de Murphy Clico biliar, dolor epigstrico o de RUQ constante, nuseas

Normal

Rayos X o CT

Colecistitis aguda

Leucocitosis

Ultrasonido, exploracin HIDA

Antibiticos, colecistectoma laparoscpica

Colecistitis crnica

Normal

Ultrasonido (clculos), colecistectoma (vescula biliar que no funciona) Ultrasonido (conductos dilatados), ERCP

Laparoscpica

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Coledocolitiasis

Clico asintomtico o biliar, ictericia, ebre, pancreatitis calculosa

Colecistografa oral LFT colestsicos; leucocitosis y hemogramas positivos en colangitis; amilasa y lipasa altas en la pancreatitis

Esnterotoma endoscpica y extraccin de los clculos; antibiticos para la colangitis

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Coledocolitiasis, colangitis, lcera gastroduodenal perforada, pancreatitis aguda. Apendicitis (con apndice alto congnito o derivado del embarazo), absceso heptico. Diverticulitis (pliegue heptico, colon transversal), neumona del costado derecho.

DIAGNSTICO

Colelitiasis: a menudo un hallazgo accidental del ultrasonido abdominal o de CT. 251

C U A D R O 7-17.

Tipos de clculos

COLESTEROL
Indicadores regionales/ tnicos Factores de riesgo Pases occidentales, indios Pima, caucsicos >> negros Edad, gnero femenino, embarazo, estrgenos, DM, obesidad, rpida prdida de peso, triglicridos altos, ayunos prolongados, enfermedad ilaca (Crohn), reseccin ilaca, CF

PIGMENTADO DE NEGRO
frica, Asia

PIGMENTADO DE CAF
frica, Asia

Hemlisis crnica (drepanocito), cirrosis, dieta con mucha protena

Infecciones biliares, cuerpos extraos (mallas, suturas), dieta baja en protenas

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Colecistitis: Laboratorio: leucocitosis con predominancia neutrla. Bilirrubina total alta (1-4 mg/100 ml) y transaminasas (2 a 4 veces lo normal) aun sin coledocolitiasis. Fosfatasa alcalina alta y amilasa. Ultrasonido RUQ: menos sensible que la exploracin HIDA pero ms disponible. Muestra el engrosamiento de la pared de la vescula biliar, lquidos pericolecsticos e inamacin y ubicacin de los clculos. El signo radiogrco de Murphy (hipersensibilidad focal de la vejiga bajo el transductor) tiene 90% de valor pronstico. Baja sensibilidad (50%) para la coledocolitiasis. Exploracin HIDA: alta sensibilidad (95%) y especicidad (90%). Evaluacin de la permeabilidad del conducto cstico; positivo si no hay deteccin de las vas biliares con excrecin hacia el intestino delgado. La estimulacin CCK evala la capacidad de contraccin de la vejiga y ayuda en el diagnstico de la colecistitis acalculosa.

TRATAMIENTO

Colelitiasis asintomtica: no se prescribe tratamiento especco alguno (an en DM). Colelitiasis sintomtica: Considerar la colecistectoma prolctica. La colecistectoma se puede posponer hasta que se observen sntomas recurrentes. El riesgo de sntomas recurrentes es de 30 a 50% al ao; el riesgo de complicaciones es de 1 a 2% al ao. Colecistitis: Los antibiticos se pueden evitar si la enfermedad es ligera o no es complicada. Antibiticos IV: cobertura de bacteria entrica gramnegativa y enterococo con antibiticos como la ampicilina y gentamicina o la ampicilina/sulbactam si el paciente est grave. Descanso intestinal. Colecistectoma despus de la resolucin de los sntomas y antes del alta.

COMPLICACIONES

Colecistitis gangrenosa: la complicacin ms comn (afecta hasta el 20% de los pacientes), especialmente en la diabetes y en los ancianos. Los pacientes aparentan septicemia.

252

Colecistitis ensematosa: vejiga infectada en una segunda fase con microorganismos que forman gas. Es ms comn en la diabetes y en los ancianos; conlleva alta mortalidad. Le siguen la gangrena y la perforacin. Fstula colecistentrica: muy poco comn. Los clculos pasan a travs de la vejiga y hacia el duodeno. Los clculos > 2.5 cm pueden causar una obstruccin del intestino delgado (leo por clculo). Sndrome de Mirizzi: obstruccin del coldoco por un conducto cstico impactado. Poco comn. Hidropesa vesicular. Vescula de porcelana: calcicacin intramural. Aumento del riesgo del cncer de vescula; est indicada colecistectoma.

Coledocolitiasis y colangitis La coledocolitiasis se dene como clculos en el coldoco. La colangitis se dene como la infeccin del rbol biliar. SNTOMAS

Coledocolitiasis: similar a la colelitiasis, a excepcin de que la ictericia es ms comn en la coledocolitiasis. Otros sntomas incluyen clicos biliares (dolor RUQ de tipo clico y en forma de onda), abultamiento abdominal y dispepsia. Puede ser tambin asintomtica. Colangitis: similar a la colecistitis pero ms grave, con ebre, ictericia, dolor RUQ (trada de Charcot) y rigidez.

EXAMEN

Coledocolitiasis: examen normal o hipersensibilidad RUQ leve; ictericia. Colangitis: Fiebre e hipersensibilidad de RUQ con signos peritonales (90%), ictericia (> 80%), hipotensin y estado mental alterado (15%). Trada de Charcot (dolor RUQ, ictericia, ebre): presente en slo el 70% de los pacientes. Pntada de Reynold (trada de Charcot ms hipotensin y estado mental alterado): apunta a un inminente choque sptico.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Trada de Charcot = dolor de RUQ, ictericia y ebre/ escalofros. Pntada de Reynold = trada de Charcot ms hipotensin y

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

estado mental alterado.

Coledocolitiasis: lesiones en masa (p. ej., carcinoma pancretico ampollar, colangiocarcinoma, linfadenopata voluminosa), infeccin por parsitos (p. ej., ascariosis), colangiopata por SIDA, colangitis esclerosante primaria. Colangitis: lcera gastroduodenal perforada, pancreatitis aguda, apendicitis, absceso heptico, diverticulitis, neumona del costado derecho.

DIAGNSTICO

Coledocolitiasis: Laboratorio: no hay leucocitosis. Bilirrubina total alta (> 2 mg/100 ml), transaminasa (2 a 4 veces lo normal) y fosfatasa alcalina. Ultrasonido RUQ: baja sensibilidad (< 50%). CT: sensibilidad mayor que en el ultrasonido RUQ. Colangitis: Laboratorio: leucocitosis con predominancia neutrla; bilirrubina total alta (> 2 mg/100 ml), transaminasas (> 2 a 4 veces lo normal), fosfatasa alcalina y amilasa; bacteriemia.

253

Ultrasonido RUQ: se observa con frecuencia la dilatacin del coldoco y colelitiasis. ERCP: llevar a cabo < 48 horas despus de la presentacin, idealmente enseguida de los antibiticos y lquidos IV. Requiere sedacin. Diagnstico y teraputico. Colangiografa transheptica percutnea (PTHC): una alterativa en caso de que ERCP no se encuentre disponible, sea poco segura o no funcione. No requiere sedacin.

TRATAMIENTO

Coledocolitiasis: ERCP con extraccin del clculo/esnterectoma y colecistectoma. Colangitis: Antibiticos de amplio espectro IV: ampicilina/sulbactam IV o ticarcilina/clavunato. Si el paciente responde bien a los antibiticos, la descompresin biliar es opcional; de otra manera, es indicada de modo urgente. ERCP: descompresin biliar y drenado (esnterectoma, extraccin del clculo, sustento biliar). PTHC: una alternativa temporal a ERCP que permite la descompresin biliar (soporte y drenado). La colecistectoma est indicada despus de la recuperacin si la colangitis forma clculos biliares.

COMPLICACIONES Pancreatitis calculosa, septicemia gramnegativa, abscesos intrahepticos. Colangiopata en SIDA Infeccin biliar por oportunistas causada por CMV, Cryptosporidium, o Microsporidium. CD4 es normalmente < 200/ml. SNTOMAS/EXAMEN

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Hipersensibilidad/dolor RUQ, ebre, diarrea. La ictericia es muy poco comn. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clculos biliares, colecistitis, colangitis esclerosante primaria. DIAGNSTICO

Fosfatasa alcalina alta. ERCP: estenosis biliar intraheptica y/o extraheptica; estenosis papilar. La aspiracin y el cultivo de la bilis son clave para el diagnstico.

TRATAMIENTO

ERCP con esnterectoma y soporte biliar. Antibiticos IV con cultivo de la bilis. Tratar la inmunosupresin/VIH inherente.

Colangitis esclerosante primaria Enfermedad colestsica crnica caracterizada por la inamacin brosa del sistema biliar intraheptico y extraheptico sin una causa identicable. Es ms comn entre los varones de mediana edad; la supervivencia media a partir del diagnstico es de 12 aos. Se asocia, comnmente, con IBD (ms a menudo con colitis ulcerosa que con la de Crohn) y, en menor medida, con otros trastornos autoinmunitarios (celiaqua, sarcoidosis, sndrome de Sjgren, SLE, hepatitis autoinmunitaria). Se relaciona tambin con el riesgo creciente de colangiocarcinoma. 254

SNTOMAS Aparicin gradual de fatiga y prurito, seguido de ictericia y prdida de peso. Aparece ebre con colangitis recurrente. EXAMEN Ictericia, hepatoesplenomegalia, hiperpigmentacin, xantomas, excoriaciones, estigmas de deciencia de vitaminas liposolubles. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Colangitis esclerosante secundaria: clculos biliares, anomalas congnitas, infecciones, colangiopata por SIDA. DIAGNSTICO

El 75% de las pacientes con colangitis esclerosante primaria tiene IBD, pero la reserva es el caso de algunos pacientes que componen un subgrupo de pacientes IBD.

Mantener una sospecha clnica en pacientes con IBD, ya que el diagnstico de IBD precede normalmente al de colangitis esclerosante primaria. El diagnstico se conrma slo a travs de ERCP. La colangiografa con resonancia magntica (MRC) es menos sensible y menos especco. Laboratorio: buscar el tipo colestsico: fosfatasa alcalina > 1.5 veces lo normal por seis meses: aumento modesto de la bilirrubina y de las transaminasas. Autoanticuerpos: la sensibilidad de p-ANCA es del 70%; la de ANA es del 25%. Biopsia heptica: buscar pericolangitis y la clsica brosis periductal cscara de cebolla, proliferacin focal y obliteracin de la va biliar, colestasis y precipitacin de cobre. ERCP: muestra irregularidades del rbol biliar intraheptico y extraheptico, aspecto tpico de cuentas en un hilo. Las causas secundarias de la colangitis esclerosante por lo general incluyen nicamente va biliar extraheptica.

La colangitis esclerosante primaria se diagnostica mediante ERCP y muestra

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

un aspecto de cuentas en

TRATAMIENTO

un hilo que incluyen las vas biliares intrahepticas y extrahepticas.

Enfocarse en el control de los sntomas y en la prevencin y tratamiento de las complicaciones. El tratamiento mdico para prevenir o retardar el progreso de la enfermedad es poco ecaz. Control de los sntomas: tratar el prurito (colestiramina, ursodiol, fenobarbital, rifampicina). Prevencin y tratamiento de las complicaciones: esteatorrea/deciencia de vitamina liposoluble (cidos de la bilis, enzimas digestivas, y vitaminas A, D, E y K), enfermedad sea metablica (Ca++, bifosfonatos), colangitis bacteriana recurrente y estenosis dominantes (antibiticos, drenado biliar), clculos biliares, colangiocarcinoma, hipertensin portal, hepatopata en fase terminal. Tratamiento mdico: inmunosupresin (corticoesteroides, ciclosporina, azatioprina, metotrexato), antibringenos (colchicina), otros (penicilamina, cido ursodesoxiclico). La evolucin natural de la colangitis esclerosante primaria no es modicada de manera signicativa por el tratamiento mdico actual. Trasplante heptico: el tratamiento ms adecuado para la insuciencia heptica en fase terminal; la supervivencia de 5 aos es de 75%.

Cirrosis biliar primaria Enfermedad colestsica crnica que afecta principalmente a mujeres de mediana edad de todas las razas. La prevalencia es de 19 a 240 casos en un milln; 90 a 95% son mujeres. La edad de aparicin es 30 a 70; se asocia a menudo con trastornos autoinmunitarios como el de Sjgren, artritis reumatoide, enfermedad de tiroides, esprue celaco y el sndrome CREST. 255

SNTOMAS Puede ser asintomtica (50 a 60% de las veces) o presentarse con fatiga, prurito intenso e intratable antes de la ictericia y diarrea nocturna de malabsorcin. EXAMEN

Hepatomegalia, esplenomegalia, pigmentacin de la piel, excoriaciones (derivadas del prurito), xantelasma, y xantoma, anillos de Kayser-Fleischer (de retencin de cobre, como enfermedad de Wilson). Los descubrimientos incluyen ictericia y estigma de cirrosis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Obstruccin biliar (clculos, neoplasia benigna o maligna), hepatitis autoinmunitaria, colangitis esclerosante primaria y secundaria, hepatitis inducida por frmacos, enfermedades inltrativas (sarcoidosis, linfoma, TB). DIAGNSTICO

El anticuerpo antimitocondrial (presente en el 95% de los

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

pacientes) e IgM srica alta son las mejores herramientas de diagnstico de laboratorio para la cirrosis biliar primaria.

Sospechar con colestasis inexplicable o fosfatasa alcalina srica alta. Laboratorio: Tipo colestsico: fosfatasa alcalina > 3 a 4 veces lo normal; GGT alta; leve aumento de las transaminasas. La bilirrubina srica es normal en la etapa inicial de la enfermedad, pero es alta al nal. Autoanticuerpos sricos: los anticuerpos antimitocondriales (AMA) se detectan en 95% de los casos. Tambin los anticuerpos de ANA (35%), SMA (66%), RF (70%) y los antitiroideos (40%). Otros: aumento de IgM srica, colesterol total, HDL, ceruloplasmina y cobre urinario. Estudios de imagen: el ultrasonido es til al principio para descartar la obstruccin de vas biliares. MRI/CT pueden mostrar la adenopata periportal no progresiva; por lo general, no hay signos de hipertensin portal en el momento del diagnstico. Biopsia heptica: importante para el diagnstico, clasicacin por etapas y pronstico. ERCP: necesaria slo para excluir la colangitis esclerosante primaria y secundaria.

TRATAMIENTO

El tratamiento modicador de la enfermedad ha tenido poco xito. El control de sntomas y prevencin/tratamiento de las complicaciones son ms importantes en el tratamiento. cido ursodesoxiclico (UDCA): nico agente modicador de la enfermedad aprobado por la FDA; promueve la secrecin endgena del cido biliar y puede tener efectos inmunitarios. Suministrar 13-20 mg/kg/da. Trasplante heptico: el tratamiento ms ecaz para la cirrosis biliar primaria descompensada. La supervivencia de 5 aos es de 85%; las tasas de cirrosis biliar primaria recurrente a los 3-10 aos son de 15 y 30%, respectivamente. La necesidad de un trasplante heptico puede predecirse por el modelo de la Mayo Clinic (que se basa en la edad del paciente, bilirrubina total, PT y albmina srica).

COMPLICACIONES

Malabsorcin: tratar con vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y enzimas pancreticas.

256

Enfermedad metablica sea: osteopenia (afecta al 33%) y osteoporosis (afecta al 10%). Tratar con calcio, vitamina D y bifosfonatos. Cirrosis: ascitis tarda, encefalopata, hipertensin portal.

H E PAT I T I S

Hepatitis A (HAV) y hepatitis E (HEV) Se expanden a travs de las transmisiones orales-fecales; causan hepatitis aguda (no crnica). Es ms comn en los pases desarrollados. La incidencia anual de HAV en Estados Unidos es de 70 000, en tanto que HEV es rara y limitada a los viajeros de regiones endmicas (Asia Central y sudeste, el Cercano Oriente, frica del Norte, y, en menor medida, Mxico). La HAV es generalmente asintomtica, benigna y limitada a los nios, pero puede variar de leve a grave y aguda en los adultos. La tasa de insuciencia heptica aguda letal derivada de HAV es < 4% en pacientes < 49 aos de edad, pero puede ser tan alta como el 17% en > 19 aos. A diferencia de HAV, HEV durante el embarazo tiene una mortalidad alta (> 20%). SNTOMAS

Enfermedad similar a la gripe, malestar, anorexia, debilidad, ebre, dolor RUQ, ictericia, prurito. Los nios estn generalmente asintomticos. Las presentaciones atpicas incluyen insuciencia heptica aguda, colestasis (ictericia profunda y prolongada), y enfermedad reincidente (2-18 semanas despus de la presentacin inicial). La gura 7-4 ilustra el trayecto caracterstico de HAV.

EXAMEN

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Ictericia, hipersensibilidad RUQ. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La HBV aguda o, con menos frecuencia, HCV; mononucleosis, CMV, HSV, hepatitis causada por frmacos, hepatitis alcohlica aguda, hepatitis autoinmunitaria.

Ictericia
ALT

IgM anti-HAV IgG anti-HAV HAV fecal

0 FIGUR A 7-4.

12

16

Curso tpico de HAV aguda.

(Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1822.)

257

DIAGNSTICO

Historia clnica: investigar si el paciente ha tenido contacto con enfermos, si su suministro de agua est por debajo de la norma sanitaria, viajes (HEV) o comida contaminada (como mariscos y en especial los moluscos de concha). Laboratorio: HAV: IgM anti-HAV (infeccin aguda), IgG anti-HAV (exposicin o vacunacin previa), mediciones totales de IgM e IgG anti-HAV (infeccin aguda, previa a la exposicin o vacunacin). HEV: IgM anti-HEV (infeccin aguda), anti-HEV (exposicin previa).

TRATAMIENTO
HAV y HEV causan diferentes tipos de hepatitis aguda grave, pero no causan hepatitis crnica.

No hay tratamiento con medicamentos especcos disponible para HAV o HEV. Cuidados paliativos. Para mujeres embarazadas con HEV, considerar un parto prematuro (no hay un benecio comprobado).

PREVENCIN

Vacunacin: la vacuna contra HAV es ecaz y segura, pero para HEV no existe actualmente una vacuna. Indicaciones para el uso de la vacuna contra HAV: indicada para aquellos que viajen a regiones endmicas, varones que mantienen relaciones sexuales con otros varones, quienes utilizan medicamentos IV, indgenas norteamericanos, quienes sufren de enfermedades hepticas crnicas (todos los HCV positivos), quienes manejan alimentos y empleados de centros de salud. Inmunoglobulina contra HAV: ecaz para la prolaxia posexposicin; administrar junto con la aplicacin de la primera vacuna en aquellos individuos que viajarn inmediatamente a regiones endmicas.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Hepatitis B (HBV) y hepatitis D (HDV) Alrededor de 400 millones de personas en todo el mundo padecen de HBV crnica, de los cuales, ms de 1 milln se encuentra en Estados Unidos. La transmisin puede darse va perinatal (el tipo ms comn en el mundo), sexual o percutnea. La edad durante la infeccin est inversamente relacionada con el riesgo de infeccin crnica. De todos los pacientes afectados por HBV, 15 a 20% presentan cirrosis y 10 a 15% carcinoma hepatocelular. La infeccin por HDV requiere una coinfeccin por HBV. En Estados Unidos, HDV se encuentra, bsicamente, entre quienes utilizan medicamentos IV y hemoflicos. SNTOMAS

El carcinoma hepatocelular puede ocurrir antes de la cirrosis provocada por HBV; no ocurre lo mismo con la cirrosis generada por HCV.

HBV aguda: enfermedad tipo gripe, malestar general, debilidad, febrcula, sntomas de enfermedad de tipo srico (urticaria, artritis, angioedema), y dolor RUQ; despus ictericia (g. 7-5). HBV crnica: puede ser asintomtica. Manifestaciones extrahepticas: enfermedades sricas, poliarteritis nudosa, glomerulonefritis.

EXAMEN

Aguda: esclertica ictrica, artritis, sensibilidad RUQ. Crnica: estigma de cirrosis (hemangiomas aracniformes, eritema palmar, ginecomastia).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras enfermedades vricas agudas: HAV, HCV, mononucleosis, CMV, HSV. Enfermedad por espiroquetas (leptospirosis, slis), rickettsiosis (ebre Q).

258

ALT

HBeAg HBV DNA HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc 0 1 2 3 4 5 6


FIGUR A 7-5.

Anti-HBe

12 24 36 48 60 Meses despus de la exposicin

120

Curso tpico de HBV aguda.

(Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1825.)

Otras enfermedades hepticas crnicas: enfermedad autoinmunitaria, hemocromatosis, deciencia de 1-antitripsina, enfermedad de Wilson.

DIAGNSTICO

HBsAg: el antgeno de supercie indica una infeccin activa (cuadro 7-18). Anti-HBs: anticuerpos de HBsAg; indican una infeccin vrica anterior o una inmunizacin. Anti-HBc: IgM es un indicador temprano de infeccin; IgG es el mejor indicador anterior a una exposicin a HBV. HBeAg: proporcional a la cantidad de virus intactos que son por tanto infecciosos. Algunas variantes de HBV (conocidos tambin como mutantes prenucleares) no pueden ser HBeAg. Los mutantes prenucleares espontneos tienen una remisin espontnea mucho ms baja, responden menos al tratamiento y conllevan un alto riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. Se les diagnostica por su alto nivel de HBV DNA y un HBeAg negativo. Anti-HDV: indica infeccin por HDV anterior o actual. No indica inmunidad. HBV DNA: indica una replicacin activa. Un nivel de > 105 copias/ml se considera activo; un nivel de > 102 copias/ml puede detectarse realizando nuevas pruebas. Biopsia heptica: no es necesaria como procedimiento habitual previo al tratamiento. Se recomienda cuando el diagnstico est en duda, o en caso de evaluacin para cirrosis.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

TRATAMIENTO

Exposicin aguda/prolaxia de aguja: los CDC recomiendan que la inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) sea suministrada dentro de las 24 horas siguientes a la exposicin junto con la vacuna, siempre y cuando el paciente no haya sido vacunado con anterioridad. La mejor respuesta al tratamiento se obtiene durante la inamacin heptica activa (alta ALT) y en niveles bajos de HBV en DNA. Interfern : dar SQ; se le relaciona con muchos efectos secundarios (p. ej., descompensacin heptica, toxicidad en la mdula sea y de tipo psiquitrico. Est contraindicada en los casos de cirrosis. Lamivudina: dar PO; presenta buena tolerancia, pero se puede desarrollar resistencia. 259

C UA D RO 7-18 .

Patrones serlogicos comunes en la infeccin por HBV y su interpretacin

HBSAG

ANTI-HBS

ANTI-HBC
IgM IgG

HBEAG

ANTI-HBE

INTERPRETACIN
Hepatitis B aguda Hepatitis B crnica con rplica vrica activa Hepatitis B crnica con rplica vrica baja Hepatitis B crnica con anti-HBs heterotpico (en cerca del 10% de los casos) Hepatitis B aguda Vacunacin (para inmunidad) Positivo falso; menos comn, infeccin anterior remota

IgG

IgG

IgM

+o

IgG

Tambin pueden detectarse niveles bajos de IgM anti-HBc.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

Adefovir: dar PO; presenta buena tolerancia y puede ser utilizada en virus resistentes a la lamivudina; baja ms los niveles de resistencia que con la lamivudina. Tratar HDV con el tratamiento de HBV. Trasplante heptico: tratamiento ms adecuado de cirrosis descompensatoria.

La transmisin por picadura de aguja sigue la regla de 3: para HBV es de 30%, para HCV es de 3% y para VIH es de 0.3%.

Hepatitis C (HCV) Se transmite por exposicin a sangre mucosa o percutnea. Los factores de riesgo incluyen transfusiones de sangre recibidas antes de 1992, uso de drogas IV y exposicin ocupacional (con agujas). La inamacin espontnea se presenta en 15-45% de los pacientes, con los grados ms altos de inamacin en nios y mujeres jvenes. La infeccin crnica ocurre entre 55 y 85% de los casos de exposicin. La cirrosis se presenta en un 20% de los pacientes con infeccin crnica que oscila entre los 20 y los 30 aos de adquirido el padecimiento. El riesgo de carcinoma es 1 a 4%/ao despus de cirrosis. SNTOMAS

Tanto HCV como HBV pueden provocar crioglobulinemia y glomerulonefritis.

HCV aguda: enfermedad tipo gripe o resfriado, malestar general, debilidad, febrcula, mialgias y dolor RUQ; posteriormente ictericia (tan slo 30% de los casos son sintomticos a nivel agudo). HCV crnica: frecuentemente asintomtica o puede presentarse con crioglobulinemia acompaada de erupciones vasculares (vasculitis leucocitoclstica), artralgias, sndrome de las mucosas secas y glomerulonefritis. En presencia de cirrosis, se maniestan sntomas como fatiga, desgaste muscular, edema dependiente y facilidad para mostrar magulladuras.

260

EXAMEN

Aguda: ictericia, hipersensibilidad RUQ. Crnica: estigma de cirrosis (hemangiomas aracniformes, eritema palmar, ginecomastia).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras enfermedades vricas agudas: HAV, HBV, mononucleosis, CMV, HSV. Enfermedad por espiroquetas (leptospirosis, slis), rickettsiosis (ebre Q). Otras hepatopatas crnicas: HBV, hemocromatosis, deciencia de 1-antitripsina, enfermedad de Wilson, esteatosis heptica no alcohlica y hepatitis autoinmunitaria.

DIAGNSTICO

Examen: anticuerpos HCV (4 a 6 semanas despus de adquirida la infeccin), PCR cualitativa (para infeccin aguda; puede ser positivo 2 a 3 semanas despus de adquirida la infeccin). Examinar los pacientes con ms factores de riesgo o con niveles persistentemente altos de transaminasas. Conrmacin: PCR cualitativa, ensayo recombinante de transferencia inmunolgica (RIBA). Pronstico: biopsia heptica.

TRATAMIENTO

Rgimen: interfern SQ (pegilado o estndar) y ribavirina PO por 24 semanas (no genotipo 1) o por 48 semanas (genotipo 1). Pronstico: PCR cuantitativa (una carga vrica baja indica una mejor respuesta al tratamiento), genotipo (no genotipo 1 conlleva una mejor respuesta al tratamiento). Indicaciones: edades de 18 a 60 aos, viremia HCV, niveles altos de aminotransferasa. Contraindicaciones: psicosis, depresin intensa, enfermedad coronaria o cerebrovascular sintomtica, cirrosis descompensatoria, convulsiones incontroladas, insuciencia grave de mdula sea, embarazo o incapacidad para uso de anticonceptivos, retinopata, enfermedad autoinmunitaria. Infeccin aguda/prolaxia de aguja: no recomendada en la actualidad. HCV crnica: el tratamiento es curativo en ms del 75 a 80% en los casos de no genotipo 1, pero < 20 a 40% en otros subgrupos.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Hepatitis autoinmunitaria Se caracteriza por hipergammaglobulinemia, hepatitis periportal e indicadores autoinmunitarios. Es comnmente crnica, pero un 25% de los casos presenta progreso hacia aguda y muy pocas veces produce insuciencia heptica fulminante. Su prevalencia depende del gnero y del origen tnico; las mujeres resultan 3 veces ms afectadas que los varones y la incidencia entre los indios norteamericanos y los europeos caucsicos es de 1 en 100 000. Es mucho menos frecuente en los no caucsicos; en Japn, la incidencia es de 0.01 casos en 100 000 habitantes. El riesgo de desarrollar cirrosis es de 17 a 82% en cinco aos. Los principales factores de pronstico son inamacin o brosis grave en biopsia heptica y tipo HLA. Se le relaciona con otro tipo de enfermedades autoinmunitarias. SNTOMAS Fatiga en un 85% de los casos, ictericia, dolor RUQ. El prurito apunta diagnsticos alternativos. EXAMEN

Hepatomegalia, ictericia, esplenomegalia (con o sin cirrosis). Aguda: esclertica ictrica, artritis, hipersensibilidad RUQ. 261

Crnica: estigmas de cirrosis (hemangiomas aracniformes, eritema palmar, ginecomastia).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad heptica avanzada constituye una seal de diagnstico muy elemental que no funciona para dar un tratamiento especco; sin embargo, el tratamiento de la hepatitis autoimunitaria no est contraindicado.

Enfermedad de Wilson, hepatitis vrica (HBV, HCV), deciencia de 1-antitripsina, hemocromatosis, hepatitis por medicamentos, esteatohepatitis no alcohlica. DIAGNSTICO

Criterios del grupo internacional para la hepatitis autoinmunitaria (IAHG): el diagnstico denitivo o probable de hepatitis autoinmunitaria se realiza con base en los siguientes criterios: 1) la magnitud de la hipergammaglobulinemia, 2) expresin de autoanticuerpos y 3) certeza al descartar otros diagnsticos. Asociaciones extrahepticas: presentes en 10 a 50% de los casos. Frecuentes: enfermedad tiroidea autoinmunitaria, colitis ulcerosa, sinovitis. No comunes: artritis reumatoide, DM, sndrome CREST, vitligo, alopecia.

TRATAMIENTO

El tipo de tratamiento para combatir la hepatitis autoinmunitaria depende de la gravedad de la

inamacin heptica y no de

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

su disfuncin.

La hepatitis autoinmunitaria se asocia con un alto grado de resultados positivos falsos de anti-HCV, por lo que el diagnstico debe conrmarse vericando PCR por ensayo en la viremia de HCV.

Indicaciones del tratamiento: sntomas activos, marcadores bioqumicos altos (ALT, ASP, gammaglobulina), marcadores histolgicos (hepatitis periportal, puenteo necrtico). La mejor respuesta al tratamiento se obtiene durante la inamacin heptica activa (ALT alta). Contraindicaciones relativas: pacientes asintomticos con inamacin bioqumica media (AST < 3 veces de lo normal); cirrosis sin necroinamacin histolgica. Monoterapia con prednisona: administrar 60 mg QD; reducir a partir de la cuarta a sexta semanas. Tratamiento de dosis baja de esteroides: prednisona en baja dosis (30 mg QD); reducir entre la cuarta y la sexta semana en combinacin con azatioprina de 50 a 75 mg QD. Criterios de valoracin del tratamiento: denir al nal de la disminucin de esteroides: Remisin: sin sntomas; AST < 2 veces de lo normal; biopsia con inamacin mnima. Tratamiento fallido: sntomas progresivos; AST o bilirrubina > 67% de los valores pretratamiento. Trasplante heptico: debe considerarse ante la presencia de la enfermedad heptica descompensatoria, inamacin intensa, biopsia necrtica heptica, o bien cuando falla el tratamiento y no hay mejora bioqumica durante las primeras dos semanas del tratamiento.

Hepatitis inducida por frmacos Va de lo subclnico, con LFT anormal, a la insuciencia heptica fulminante. En Estados Unidos, esta enfermedad representa un 40% de los casos hospitalarios de hepatitis aguda en los pacientes > 50 aos de edad; un 25% de los casos de insuciencia heptica fulminante, y un 5% de los casos de ictericia. La hepatitis por medicamentos puede clasicarse en intrnseca (con un efecto txico directo), idiosincrsica (con lesin inmunomediada), necroinamatoria (hepatocelular), colestsica o mixta. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, gnero femenino, gran cantidad de medicamentos prescritos, enfermedades hepticas subyacentes, insuciencia renal y mala alimentacin. SNTOMAS/EXAMEN Sntomas constitutivos, ictericia, dolor RUQ y prurito. A menudo es asintomtica. 262

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hepatitis vrica e isqumica, enfermedad de Wilson, deciencia de 1-antitripsina, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohlica. DIAGNSTICO Diagnosticar como sigue (vase tambin el cuadro 7-19).

Un nivel alto de LDH indica que se trata ms de una hepatitis por medicamentos que una hepatitis de tipo vrico.

Descartar otras causas: realizar una ecografa dplex heptica y serologa heptica. Realizar historia detallada de los medicamentos utilizados que incluya dosis, duracin, y uso concurrente de OTC, medicamentos alternativos o drogas. Laboratorio: LDH srica alto; las transaminasas van del lmite comn de 2 a 4 veces de lo normal (subclnico) a 10 a 100 veces de lo normal. Suspensin de medicamento: casi todas las hepatitis por medicamentos mejorarn si se elimina el agente txico. Biopsia heptica: es lo ms til para descartar otras causas. La inltracin inamatoria eosinla sugiere una hepatitis por medicamentos; los patrones histolgicos pueden sealar el tipo de medicamento implicado.

Cuando el nivel de ALT es > 1 000, considerar padecimientos txicos por medicamentos, isqumicos, congestivos y hepatitis vrica.

TRATAMIENTO

Suspender el medicamento implicado. Proveer cuidados paliativos. Trasplante heptico: la insuciencia heptica fulminante por medicamentos tiene pocas posibilidades de recuperacin espontnea.

Toxicidad acetaminofnica Es la causa ms comn de hepatitis por medicamento y la insuciencia heptica fulminante por medicamentos. La dosis txica es de 10 a 20 g en los casos no alcohlicos y de 5 a 10 g en alcohlicos. Diagnstico: alta sospecha clnica con notorio aumento de las transaminasas, as como el nivel de acetaminofeno srico.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

C UA D RO 7-19 .

Clasificacin y caractersticas de la hepatitis inducida por medicamentos

INTRNSECA
Relacin con la dosis Frecuencia Comienzo Dependen de la dosis Ms comunes Horas a das despus de comenzar los medicamentos Efecto txico directo Bueno Acetaminofeno, tetracloruro de carbono, alcohol, Amanita phalloides, aatoxinas

IDIOSINCRSICA
No dependen de la dosis Menos comn Semanas a meses despus de comenzar con medicamentos Toxicidad inmunomediada Baja NSAID, INH, sulfonamidas, cido valproico, fenilhidantona (fenitona), ketoconazol

Toxicidad Pronstico Medicamentos participantes

263

El acetaminofeno en dosis moderadas (p. ej., < 2 g/da) es mucho ms seguro que los NSAID para pacientes con cirrosis.

Factores para un pronstico de muerte o trasplante heptico: pH en sangre arterial 7.3 o encefalopata grado 3 o 4 con INR 6.5 y creatinina srica 3.4 mg/100 ml. Tratamiento: N-acetilcistena 140 mg/kg PO; despus 70 mg/kg q 4 h por 17 dosis. Trasplante heptico.

Hepatopata causada por alcohol El alcohol provoca ms de 100 000 muertes al ao en Estados Unidos; un 20% de esas muertes se debe a la hepatopata por consumo de alcohol, lo cual conlleva el riesgo de padecer posteriormente cncer heptico. Los pacientes en riesgo son aquellos cuya ingesta de alcohol excede un umbral de 80 g/da para varones y 20 g/da para mujeres, mujeres de raza negra con mala alimentacin, o aquellos que son portadores de HBV o HCV. El espectro de enfermedades incluye hgado graso (esteatosis), hepatitis aguda por consumo de alcohol y cirrosis por alcohol o de Lannec. SNTOMAS

Esteatosis: asintomtica o leve dolor RUQ. Hepatitis aguda por consumo de alcohol: ebre, anorexia, dolor RUQ, ictericia, nuseas y vmito. Cirrosis por alcohol: los pacientes pueden ser asintomticos, o bien presentar anorexia, fatiga y disminucin de libido.

La hepatitis por consumo de alcohol no se considera un requisito para la cirrosis por alcohol.

EXAMEN

Hepatomegalia, esplenomegalia, caquexia, ictericia, telangiectasias aracnoideas, contracturas de Dupuytren, crecimiento de las partidas, ginecomastia, atroa testicular. No muestra sntomas especcos en la hepatitis por consumo de alcohol.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Esteatohepatitis no alcohlica, esteatosis heptica no alcohlica, hepatitis autoinmunitaria, hemocromatosis, deciencia de 1-antitripsina, enfermedad de Wilson, hepatitis vrica, hepatitis txica o por medicamentos. DIAGNSTICO

Antecedente de consumo habitual de alcohol: el cuestionario CAGE es sensible para determinar el abuso en el consumo de alcohol. Esteatosis por alcohol: aumento moderado de AST > ALT en una proporcin de 2:1; la biopsia heptica muestra gotas de grasa pequeas (microvesiculares) y grandes (macrovesiculares) en el citoplasma de los hepatocitos). Hepatitis por alcohol: leucocitosis notoria, aumento moderado de AST > ALT en una proporcin de 2:1 y un notable incremento de bilirrubina srica. La biopsia heptica muestra esteatosis, necrosis hepatocelular, cuerpos de Mallory (depsitos hialinos eosinlos), hepatocitos en forma de globo e inltracin inamatoria lobulillar PMN. Cirrosis por alcohol: la biopsia heptica muestra cirrosis micronodular o macronodular y brosis perivenular que normalmente no se observa en otro tipo de cirrosis.

TRATAMIENTO

La base del tratamiento es la abstinencia de alcohol y la mejora en los hbitos de alimentacin. Apoyo social (p. ej., grupos de AA) y tratamiento mdico (como disulram y naltrexona) pueden ayudar al proceso de abstinencia.

264

Esteatosis por alcohol: puede resolverse con la abstinencia y la mejora de hbitos de alimentacin. Hepatitis por alcohol: Los corticoesteroides mejoran las posibilidades de sobrevivir cuando la funcin discriminante (DF) es > 32 y no hay contraindicaciones (como una hemorragia gastrointestinal activa, una infeccin activa o creatinina srica > 2.3. Otros tratamientos en estudio: triglicridos de cadena media y pentoxilina. La pentoxilina contiene efectos anti-TNF, pero es menos ecaz que los corticoesteroides cuando la DF es > 32. Tratamiento a largo plazo: antioxidantes S-adenosilmetionina (SAMe), silimarina, vitaminas A y E. Cirrosis por alcohol: la funcin heptica puede mejorar con la abstinencia y la mejora de hbitos de alimentacin. Trasplante heptico: se descarta con frecuencia en la presencia de un uso y abuso reciente o activo de alcohol. La reincidencia es alta. La mayora de los centros de trasplante requiere por lo menos seis meses de abstinencia documentada antes de ponerlos en la lista de espera de trasplantes.

La funcin discriminatoria (DF) mide el grado de gravedad de la hepatitis por consumo alcohol. Una DF > 32 predice una mortalidad del 50%, en el primer mes. DF = [4.6 (PT del paciente PT de control)] + bilirrubina srica.

Esteatosis heptica no alcohlica El espectro de esta enfermedad va desde la esteatosis benigna (hgado graso) hasta esteatohepatitis (inamacin heptica). Su prevalencia en Estados Unidos es del 15 a 25%. La esteatosis ocurre casi en todos los casos; la estatohepatitis se presenta en 8 a 20% de los individuos obesos mrbidos independientemente de la edad. Este padecimiento por lo general es benigno e indolente, pero puede evolucionar a cirrosis en un 15 a 20% de los casos. Los factores de riesgo para la enfermedad grave son: ser mayor de 45 aos de edad, ndice de masa corporal (BMI) > 30, AST:ALT > 1 y DM tipo 2. SNTOMAS Fatiga, malestar general y, en un menor grado, saciedad o dolor RUQ. Asintomtico en un 48 a 100% de los pacientes. EXAMEN

La hepatitis por consumo de alcohol puede tratarse con corticoesteroides cuando DF es > 32 y no hay contraindicaciones (como

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

una hemorragia GI activa, infeccin activa o creatinina srica > 2.3).

Es comn la hepatomegalia, pero debe limitarse al obeso. Estigma de enfermedad heptica crnica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades hepticas por alcohol. Alimentacin: nutricin parenteral total, kwashiorkor, prdida acelerada de peso. Medicamentos: estrgenos, corticoesteroides, cloroquina. Metablico: enfermedad de Wilson, abetalipoproteinemia. Yatrgeno: ciruga para la reduccin de peso o derivacin yeyunoileal, gastroplastia o pequea reseccin de intestino.

La esteatosis heptica no alcohlica es la tercera causa ms comn de

DIAGNSTICO Diagnosticar como se indica a continuacin:

niveles anormales de LFT en pacientes adultos ambulatorios despus de tomar alcohol o medicamentos.

Descartar las causas de enfermedad heptica, particularmente la hepatitis por consumo de alcohol. Aminotransaminasas: comnmente ALT > AST ( 2-4), a diferencia de las enfermedades hepticas por alcohol, donde ASP > ALT; correlacin muy baja en la presencia y extensin de la inamacin. Una AST y una ALT normales no pueden descartar la presencia de una esteatosis heptica no alcohlica. BMI es un elemento de pronstico independiente del grado de inltracin hepatocelular de grasas. Ecografa heptica o CT. 265

Una biopsia heptica es el parmetro. El grado de inamacin y la etapa de brosis puede pronosticar el curso de la enfermedad y la respuesta a una intervencin teraputica.

TRATAMIENTO
Una LFT normal no excluye la esteatosis heptica no alcohlica.

Prdida gradual de peso. Una prdida de peso acelerada puede incrementar la inamacin y la brosis. Tratar hiperlipidemia y diabetes. No hay tratamientos aprobados por la FDA. Los agentes en estudio incluyen metformina, rosiglitazona, URSO y vitamina E.
E N F E R M E DA D E S M E TA B L I C A S H E P T I C A S

Hemocromatosis hereditaria Enfermedad autosmica recesiva. La prevalencia del homocigoto es de 1 en 300 personas. Es la ms comn de las enfermedades genticas en los europeos del norte; la proporcin de portadores de origen caucsico es de 1 en 10. Se le relaciona con la mutacin ms importante del cromosoma 6 en los genes HFE. La expectativa de vida del paciente se considera normal, siempre y cuando se adhiera al tratamiento y no haya cirrosis; la expectativa de vida del paciente se reduce si el paciente tiene cirrosis al momento del diagnstico. La cirrosis con hemocromatosis hereditaria conlleva un alto riesgo de padecer carcinoma hepatocelular (200 veces ms en un control poblacional). SNTOMAS Artritis (seudogota), cambios de pigmentacin en la piel, dolor RUQ, sntomas de enfermedad heptica crnica (fatiga, anorexia, desgaste muscular), prdida de libido, impotencia, dismenorrea y disnea de esfuerzo. A menudo es asintomtica (10 a 25%).
Sospechar hemocromatosis

EXAMEN Hepatomegalia, hiperpigmentacin de la piel (como piel bronceada), estigmas de enfermedad heptica crnica, hipogonadismo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

con DM tipo 2, artritis degenerativa, hipogonadismo, insuciencia cardaca, o enfermedad heptica.

Enfermedades hepticas crnicas: HBV, HCV, hepatitis por consumo de alcohol, esteatosis heptica no alcohlica, enfermedad de Wilson, deciencia de 1-antitripsina y hepatitis autoinmunitaria. Enfermedades de sobrecarga de hierro secundarias: talasemia homocigtica; mltiples transfusiones de sangre anteriores.

DIAGNSTICO

Someter a revisin la saturacin de transferrina (TS) srica en ayunas y de ferritina para hemocromatosis; una TS > 45% con ferritina alta sugiere pero no conrma el diagnstico.

Sospechar hemocromatosis hereditaria ante un inexplicable aumento de la ferritina srica o saturacin de hierro aun con LFT normales. Saturacin de transferrina srica (TS) y ferritina en ayunas: si la TS > 45% y la ferritina es alta, puede tratarse de hemocromatosis hereditaria; vericar el genotipo HFE. Cuando la TS < 45% y la ferritina es normal, descartar este padecimiento. Genotipo HFE: el homocigoto es diagnstico slo cuando: 1) se es menor de 40 aos de edad, 2) la ferritina es < 1 000, y 3) las transaminasas son normales. De otro modo, es necesaria la conrmacin con biopsia heptica. Biopsia heptica: es el mejor medio para obtener un diagnstico denitivo; un nivel de hierro heptico que sea > 1.9 es diagnstico. Tambin se utiliza en diferentes etapas de la enfermedad (inuye en el pronstico ms preciso; asimismo, se requiere para la deteccin selectiva del carcinoma hepatocelular en cuadro cirrtico).

TRATAMIENTO

Abstinencia de alcohol. Evitar la ingesta de altas dosis de vitamina C.

266

Flebotoma: cada 1 o 2 semanas hasta que la ferritina srica sea < 50 ng/ml; posteriormente, 3 a 4 veces por ao de manera indenida. Someter a revisin a los familiares de primer grado. Si el paciente es cirrtico, valorar un posible carcinoma hepatocelular. Trasplante heptico si hay enfermedad heptica descompensatoria.

COMPLICACIONES Diabetes mellitus, miocardiopata restrictiva, enfermedades de las articulaciones (condrocalcinosis, artritis degenerativa, seudogota), carcinoma hepatocelular, aumento de la incidencia de infecciones bacterianas (especialmente Vibrio, Yersinia y Listeria spp). Deciencia de 1-antitripsina La 1-antitripsina protege los tejidos de la degradacin provocada por la proteasa. Esta deciencia est codicada en el cromosoma 14; su transmisin se conoce como autosmica codominante. El alelo Z es la deciencia ms comn, sobre todo en los descendientes de europeos del norte de Europa. La deciencia de 1-antitripsina es grave cuando los homocigotos (p. ej., PiZZ) tienen una intermediacin con los heterocigotos (p. ej., PiMZ). La enfermedad heptica aparece a menudo durante el perodo neonatal. La incidencia del padecimiento es como sigue: para edades que oscilan entre los 20, los 50 y los mayores de 50 aos les corresponde una incidencia de 2, 5 y 15%, respectivamente; los varones se ven mucho ms afectados que las mujeres. En pacientes con cirrosis, la incidencia del carcinoma hepatocelular es alta. Una alta prevalencia de marcadores de HBV y HCV indica una lesin sinrgica heptica. SNTOMAS Colestasis neonatal, cirrosis oculta, falta de aliento o disnea en esfuerzo, paniculitis. EXAMEN Signos de cirrosis (hemangiomas aracniformes, eritema palmar, ginecomastia) y ensema (dedos en palillo de tambor, trax en barril).
Considerar deciencia de

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

DIIAGNSTICO DIFERENCIAL

1-antitripsina en cualquier adulto que padezca hepatitis crnica o cirrosis y que presente una causa poco clara.

Otras enfermedades metablicas que se presentan en la niez: tirosinemia hereditaria, enfermedad de Gaucher, enfermedad por almacenamiento de glucgeno, CF. Enfermedades hepticas crnicas: HBV, HCV, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmunitaria, esteatosis heptica no alcohlica, y por consumo de alcohol.

DIAGNSTICO

Manifestaciones extrahepticas: ensema basilar, brosis pancretica, paniculitis. Concentracin de 1-antitripsina srica: para exploracin; la 1-antitripsina es un reactivo de fase aguda. Se puede presentar una prueba positiva falsa si hay inamacin, aun cuando haya PiZZ. Fenotipo de 1-antitripsina srica: como opcin para deteccin y diagnstico. Biopsia heptica: se caracteriza por la aparicin de glbulos eosinlos de 1-antitripsina en el retculo endoplsmico de hepatocitos periportales.

La deciencia de 1antitripsina se asocia al ensema pulmonar basilar

TRATAMIENTO

bilateral.

Evitar el cigarrillo y el alcohol; perder peso si se es obeso. Trasplante heptico. 267

Enfermedad de Wilson Enfermedad autosmica recesiva poco comn. Usualmente se presenta entre los 3 y los 40 aos. Se le relaciona con mutaciones en el gen WD localizado en el cromosoma 13. La disminucin en la excrecin de cobre biliar trae como resultado un depsito txico de cobre en los tejidos. SNTOMAS

Comportamiento anormal, cambios de personalidad, psicosis, temblores, discinesia, artropata (seudogota), ictericia. La presentacin clnica puede ser aguda, subaguda o crnica. rganos afectados (en orden descendente segn la frecuencia): hepticos, neurolgicos, psiquitricos, hematolgicos, renales (sndrome de Fanconi) y otros (oftalmolgicos, cardacos, esquelticos, endocrinos, dermatolgicos). Las edades promedio para presentar sntomas hepticos es de los 8 a 12 aos y para presentar sntomas neurolgicos es de los 15 a 30 aos.

EXAMEN

Anillos de Kayser-Fleischer, ictericia, mente retardada, hipofona, temblores. Crnico: estigmas clnicos de cirrosis.

El patrn bioqumico clsico de la enfermedad de Wilson consiste en fosfatasa alcalina baja, notoria hiperbilirrubinemia y un moderado aumento de

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades inltrativas: hemocromatosis. Enfermedades hepticas crnicas: HBV, HCV, hemocromatosis, deciencia de 1antitripsina, hepatitis autoimunitaria. Enfermedades de sobrecarga de cobre: aceruloplasminemia hereditaria, toxicosis idioptica por cobre, cirrosis del nio indgena.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

aminotransaminasa (ASP > ALT).

DIAGNSTICO

Caractersticas de la enfermedad de Wilson:

ABCD
Asterixis Deterioro gangliar basal Disminucin de la ceruloplasmina Cirrosis Aumento de cobre Carcinoma (hepatocelular) Movimientos coreiformes Demencia

Sospechar enfermedad de Wilson en pacientes de 3 a 40 aos de edad con LFT o enfermedades hepticas coexistentes con cambios neurolgicos o psiquitricos; anillos de Kayser-Fleicher, anemia hemoltica y antecedentes familiares. Anlisis bioqumicos hepticos: presentan de manera caracterstica fosfatasa alcalina baja, hiperbilirrubinemia notoria y moderados aumentos de aminotransaminasas, AST > ALT. Ceruloplasmina (CP): comnmente baja en la enfermedad de Wilson, pero una CP baja puede ser tanto insensible (un 15% de los casos presenta una CP normal debido a que la CP aparece en la fase reactiva aguda) como inespecca (una CP baja puede presentarse tambin en el sndrome nefrtico, en la enteropata por malabsorcin y prdida de protenas). Excrecin urinaria de cobre: alta si es sintomtica (100 a 1 000 g/24 horas; el nivel puede indicar la gravedad de la enfermedad). Una excrecin normal es < 40 g/24 horas. Biopsia heptica: alta concentracin de cobre heptica (> 250 g/g); puede interpretarse tambin como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, brosis o cirrosis. Otras: concentracin srica de cobre, examen de lmpara de hendidura.

TRATAMIENTO

mejora con reposo de 6 a 12 meses despus de seguir el tratamiento; normalmente requiere sostn. Otro: trientina, zinc y amonio. Trasplante heptico: para hepatopata aguda o enfermedad de Wilson recurrente; invierte el defecto metablico e induce la excrecin de cobre.

D-Penicilamina:

268

H E PAT O PAT A AVA N Z A D A

Cirrosis Representa la ltima fase comn entre las enfermedades hepticas que provocan lesiones hepatocelulares y conducen a brosis y regeneracin nodular. Puede ser reversible cuando se trata con medicamentos como otras enfermedades hepticas como HBV o HCV. SNTOMAS

Fatiga, anorexia, desgaste muscular, prdida de la libido, impotencia y dismenorrea. Descompensacin relacionada con hemorragia GI, encefalopata (cambios de hbito de sueo-vigilia, disminucin de la capacidad de concentracin), ascitis.

EXAMEN

Estigmas de enfermedades hepticas crnicas: eritema palmar, telangiectasia aracnoidea. Contracturas de Dupuytren, ginecomastia, atroa testicular, agrandamiento bilateral de la partida, uas de Terry (uas blancas u oscuras). Hipertensin portal: cabeza de medusa, esplenomegalia, ascitis. Encefalopata heptica: olor heptico ftido, asterixis, confusin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

HCV, HBV, alcohol. Hemocromatosis. Colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, deciencia de 1-antitripsina, enfermedad heptica criptgena, esteatohepatitis no alcohlica, hepatitis autoinmunitaria, hepatitis vascular (sndrome de Budd-Chiari, venooclusiva, insuciencia cardaca derecha). Toxicidad por medicamentos (metotrexato, amiodarona, nitrofurantona), otros (sarcoidosis, esquistosomiasis, hipervitaminosis A, CF, enfermedad por almacenamiento de glucgeno).

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

DIAGNSTICO Diagnosticar como se indica a continuacin (vanse tambin cuadros 7-20 y 7-21):

Biopsia heptica: de primera eleccin; es til tambin para la evaluacin de causas. Examen fsico. Laboratorio: trombocitopenia (secuestro esplnico); INR alta y albmina baja (disminucin de la funcin sinttica heptica); fosfatasa alcalina alta, bilirrubina srica, y GGT (colestasis); transaminasas normales o altas.

CUADRO 7-20.

Marcadores de Child-Turcotte-Pugh (CTP)

1 PUNTO
Ascitis Encefalopata Bilirrubina (mg/100 ml) Albmina (mg/100 ml) PT (segundos sobre lo normal) Ausente Ausente < 2.0 > 3.5 1a3

2 PUNTOS
No tensa Grados 1 a 2 2a3 2.8 a 3.5 4a6

3 PUNTOS
Tensa Grados 3 a 4 > 3.0 < 2.8 >6

269

C UA D R O 7-21.

Clasificacin del Child-Turcotte-Pugh (CTP)

RESULTADO
DEL

TIPO DE CHILD-PUGH
A B C

PORCENTAJE DE
SUPERVIVENCIA EN

CTP

3 AOS

5a6 7a9 10 a 15

> 90 50 a 60 30

Estudios de imagen: ecografa dplex (ascitis, dilatacin biliar, neoplasias hepticas y permeabilidad vascular), CT (ms especco que la ecografa para cirrosis y masas tumorales hepticas), MRI (excelente especicidad para deteccin de tumores).

La vacunacin por HAV se indica para todos los pacientes con enfermedades crnicas hepticas, incluyendo a aquellos con cirrosis.

TRATAMIENTO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Remitir al paciente a un centro de trasplante en cuanto cubra la lista de criterios mnimos para su realizacin.

Evitar el alcohol, complementos de hierro (excepto en los casos que se padece deciencia de ste), NSAID y benzodiazepinas; llevar al mnimo el uso de narcticos; acetaminofeno < 2 g al da. La restriccin de lquidos es irrelevante (a menos que Na srico sea < 125); no es necesario recomendar la restriccin de protenas. Administrar vacunas contra el neumococo y gripe. Prolaxia primaria: vacunas contra HAV y HBV; bloqueadores no selectivos para varices esofgicas corroboradas. Prolaxia secundaria: antibiticos para peritonitis bacteriana espontnea (SBP); bandeo esofgico varicoso o bloqueadores no selectivos / nitratos de accin prolongada. Tratar enfermedades subyacentes. Considerar pruebas de deteccin para carcinoma hepatocelular con ecografa AFP cada 6 meses. Trasplante heptico: enviar a un centro de trasplante si ya se cubren los criterios mnimos o hay dudas sobre la eligibilidad para el trasplante. Tratar las complicaciones (vase a continuacin):

COMPLICACIONES Encefalopata heptica, varices, ascitis/SBP, sndrome hepatorrenal, sndrome hepatopulmonar, carcinoma hepatocelular; sndrome portopulmonar. Varices La hemorragia esofgica varicosa (EVH) representa una tercera parte de las causas de muerte en pacientes cirrticos. La tasa de mortalidad con cada crisis de EVH es de 3050%. Los pacientes con cirrosis por alcohol tienen mayor riesgo.

La ligadura varicosa con banda va endoscpica es el tratamiento optativo para una prolaxia secundaria de EVH.

Prolaxia de la hemorragia esofgica varicosa: Primaria: bloqueadores no selectivos (nadolol, propranolol). Secundaria: ablacin endoscpica (bandeo o escleroterapia), bloqueadores no selectivos / nitratos de accin prolongada, derivacin portocava (TIPS o quirrgica). Varices rectales o gstricas no tratables con endoscopia. Gastropata de hipertensin portal, que es una fuente comn de hemorragia. Tratamiento: derivacin portocava (TIPS o quirrgica), o bien, trasplante heptico.

270

Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea (SBP) En Estados Unidos, ms del 80% de los casos de ascitis se debe a enfermedades hepticas crnicas (cirrosis o hepatitis por consumo de alcohol). Alrededor del 10 a 30% de los cirrticos con ascitis presentan SBP cada ao. La tasa de mortalidad relacionada con esta infeccin es del 10%, pero considerando el total de casos hospitalarios es de 30%. SNTOMAS/EXAMEN Entumecimiento alternado, ondas de lquidos, protuberancias en los costados (baja sensibilidad, moderada especicidad). Las imgenes como la ecografa y la CT son superiores al examen fsico. SBP es a menudo asintomtica, pero los pacientes pueden presentar ebre, dolor abdominal y septicemia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El gradiente de albmina srica-ascitis (SAAG) es til (cuadro 7-22). DIAGNSTICO

SAAG 1.1 g/100 ml es un 96% preciso en la deteccin de hipertensin portal.

El tratamiento para SBP, aunado a albmina IV y antibiticos IV, disminuye signicativamente la deciencia renal y la tasa de mortalidad.

Diagnstico de paracentesis: indicada en la presencia de nuevos indicios de ascitis, ascitis presente al momento de ingresar al hospital, y ascitis con sntomas o seales de infeccin. Anlisis: Habitual: recuento celular, cultivo, albmina, protenas totales. Opcionales: glucosa, LDH, amilasa, tincin de Gram, citologa. No tiles: pH, lactato. Diagnstico de SBP: PMN de ascitis > 250 clulas/ml o microorganismos simples en cultivo. Microorganismos mltiples en cultivo de ascitis indican peritonitis secundaria.

TRATAMIENTO

Ascitis: restriccin de sodio de la dieta (< 2 g/da), furosemida y espironolactona (dosis en proporcin de 4:10: p. ej., 40 mg:100 mg, 80 mg:200 mg), restriccin de lquidos nicamente si Na srico < 125 meq/100 ml, gran volumen de paracentesis, derivacin portocava (TIPS), trasplante heptico. Prolaxia de SBP: uoroquinolona o TMP-SMX. Recomendada para pacientes cirrticos hospitalizados con hemorragia GI (de 3 das), ascitis con un total de protenas < 1.5 g/100 ml (durante la hospitalizacin), o bien SBP anterior (si el paciente tiene ascitis). Tratamiento para SBP: no esperar el resultado del cultivo para empezar con el tratamiento. Cefotaxima o ceftriaxona IV 5 das y albmina IV.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Un 90% de los pacientes con cirrosis y ascitis responder a la restriccin de sodio (< 2 g/da) junto con la furosemida y la

Encefalopata heptica Cambios neuropsiquitricos durante el establecimiento de la enfermedad heptica constituyen una encefalopata heptica hasta que se demuestre lo contrario. Buscar los factores precipitantes, entre ellos infecciones, hemorragia GI, deshidratacin, hipopotasiemia, estreimiento/leo, carcinoma hepatocelular, sobrecarga de protenas en la dieta, SNC en medicamentos activos (narcticos, benzodiazepinas, anticolinrgicos), uremia, hipoxia, hipoglucemia e interrupcin de un tratamiento de encefalopata heptica.
CUADRO 7-22 .

espironolactona (en dosis mximas de 160 y 400 mg, respectivamente).

Significado de los valores SAAG

SAAG ALTO ( 1.1)


Cirrosis Hepatitis por consumo de alcohol Cardaco Vascular Mixedema Hepatitis fulminante

SAAG BAJO (< 1.1)


Carcinomatosis peritoneal TB Pancretico Sndrome nefrtico Infarto intestinal

271

SNTOMAS/EXAMEN Insomnio, cambios de hbito de sueo-vigilia, cambios de personalidad, confusin.


La encefalopata heptica se diagnostica clnicamente. El diagnstico y el tratamiento no se deben basar en los niveles de amonaco en sangre.

DIAGNSTICO Clnico. Los niveles de amoniaco en la sangre a menudo no son tiles. TRATAMIENTO

Corregir los factores precipitantes y anticipar los efectos adversos relacionados con el tratamiento. Administrar lactulosa por sonda bucal/NG o por va rectal (efectos adversos: deshidratacin e hipopotasiemia), neomicina oral (efectos adversos: ototoxicidad y toxicidad renal), metronidazol oral (efectos adversos: neuropata), zinc, restriccin de protenas por corto plazo, alimentacin enriquecida con cadenas en rama de aminocidos.

Sndrome hepatorrenal El pronstico es grave; el promedio de supervivencia es de 10 a 14 das. La tasa de mortalidad en dos meses es del 90%. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Necrosis tubular aguda, trastornos inducidos por medicamentos (NSAID, antibiticos, radiografas de contraste, diurticos), glomerulonefritis, vasculitis, hiperazoemia prerrenal. DIAGNSTICO

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

Descartar cualquier otra causa de insuciencia renal. Suspender los diurticos, despus realizar un ensayo de expansin de volumen de plasma con 1.5 litros con solucin salina normal IV o con 5% de albmina IV. Si la creatinina srica disminuye, considerar otro tipo de diagnstico. TRATAMIENTO Identicar y tratar los factores precipitantes. Restringir sodio a < 2 g/da, o bien Na srico < 125 meq/100 ml; despus, limitar los lquidos a 1.5 L/da. Tratar la infeccin; con frecuencia se requiere trasplante heptico. Tanto la insuciencia renal como el sndrome hepatorrenal pueden revertirse con el trasplante heptico. Trasplante heptico El trasplante heptico es una operacin habitual con un excelente ndice de supervivencia (80 a 90% de los casos en 1 ao y 60 a 80% a los 7 aos). La escasa disponibilidad de rganos provenientes de cadveres se reeja en los altos ndices de mortalidad (por arriba del 20% anual) en aquellos que estn esperando un trasplante heptico. En el ao 2002, se realizaron ms de 5 300 trasplantes hepticos. Hay que considerar que la lista de espera supera los 17 000; el tiempo normal de espera puede ir de 8 meses a 3 aos. Los donadores hepticos vivos constituyen una prometedora alternativa, pero sta comprende menos del 3% de todos los trasplantes hepticos. EL PROCESO

Determinar la presencia de otros virus (HAV, HCV, mononucleosis/EBV, CMV, HSV).

272

Remitir al paciente a un centro de trasplante (a menudo el paso ms limitante). Valorar la lista de criterios mnimos, las indicaciones y las contraindicaciones (vase ms adelante). Realizar una evaluacin psicosocial y econmica. Presentarse ante el comit de seleccin, donde se toma la decisin, o bien donde se tenga al paciente en lista de espera. La prioridad es determinar, segn el resultado del Modelo de Enfermedad Heptica Terminal (MELD), la funcin de INR, el total de bilirrubina y creatinina srica; entre ms alto sea el resultado, mayor es la prioridad. Para el hepatocarcinoma, los resultados del MELD se asignan de manera independiente a aquellos del MELD calculado.

La asignacin de injertos hepticos en Estados Unidos se da con base en un sistema

LISTA DE CRITERIOS MNIMOS

conocido como el ms grave va primero; este sistema toma como parmetro los resultados del MELD que mide la creatinina srica, el total de bilirrubina y la

Necesidad inmediata de un trasplante heptico (como en el caso de una insuciencia heptica fulminante). Supervivencia estimada sin el trasplante menor a un 90%. Child-Turcotte-Pugh (CTP) clase B o C (p. ej., resultados de CTP 7). Hipertensin portal con sangrado independiente del resultado de CTP. SBP independiente del resultado de CTP.

INDICACIONES

funcin de INR.

Insuciencia heptica aguda: acetaminofeno u otros. Cirrosis con descompensacin (en orden descendente): HCV, EtOH, cirrosis criptgena, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, HBC, hepatitis autoinmunitaria. Tumoraciones hepticas: carcinoma hepatocelular etapa 3 A o menor. Enfermedades metablicas hepticas: hemocromatosis, deciencia de 1-antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia, enfermedades por almacenamiento de glucgeno. Enfermedades metablicas extrahepticas: hemolia A y B, deciencia del ciclo enzimtico de urea, hiperoxaluria.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

CONTRAINDICACIONES

Cirrosis compensatoria sin complicaciones (demasiado prematuro). Neoplasia extraheptica. Carcinoma hepatocelular etapa 3 B o 4. Abuso activo de sustancias y de alcohol (comprende todo consumo realizado dentro de los 6 meses anteriores; algunos centros incluyen fumadores activos). Septicemia activa no tratada. Enfermedad cardiopulmonar avanzada e intratable. Colangiocarcinoma.

COMPLICACIONES

Operatorias: complicaciones biliares (25%), infecciones en heridas, muerte. Inmunosupresin: infecciones por oportunistas (CMV, HSV, por hongos, PCP y otras); efectos relacionados con medicamentos (hipertensin, insuciencia renal, DM, citopenias, temblores, dolores de cabeza, nuseas/vmito, convulsiones y otros), neoplasias (linfoma u otros). Enfermedades recurrentes (en orden descendente): HCV, alcoholismo, HBV, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmunitaria. Rechazo agudo (en ms del 30% de los casos dentro de los 3 primeros meses despus de realizado el trasplante).

273

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

274

N O TA S

CAPTULO

Geriatra
Param Dedhia, MD Serge Lindner, MD

Recomendaciones de nutrientes Prdida de peso Vacunacin/prolaxia


Vacuna contra la gripe Vacuna contra el neumococo Vacuna contra el ttanos cido acetilsaliclico Vitamina D Vitamina E

277 277 277


277 278 278 278 278 278

Discapacidad sensitiva Trastornos del sueo Depresin Medicina cardiovascular


Hipertensin Hiperlipidemia

278 278 280 281


281 281

Incontinencia urinaria
Incontinencia por urgencia Incontinencia por esfuerzo Incontinencia por rebosamiento Incontinencia funcional Incontinencia mixta

281
282 283 283 284 285

Incontinencia fecal Disfuncin sexual Cuidados paliativos y de la fase terminal


Asuntos ticos y legales Cuidados en las instituciones de enfermos terminales Tratamiento de los sntomas Nutricin e hidratacin Retiro del apoyo Aspectos psicolgicos, sociales y espirituales

285 286 287


287 288 288 289 289 289

275

tica biomdica Polifarmacia Osteoporosis Cadas Fracturas de cadera lceras por decbito Demencia Abuso a los ancianos
Tipos de abuso Tcnicas de entrevista Tratamiento Requerimientos de reporte

289 290 291 292 293 294 294 297


297 297 297 298

G E R I AT R A

276

R E CO M E N DAC I O N E S D E N U T R I E N T E S

Las guas de nutrientes para los ancianos son descritas por la United Status Preventive Service Task Force (USPSTF) y no dieren de aquellas dirigidas a la poblacin general y son las siguientes;

Causas de la prdida de peso no intencional:

DETERMINE
Enfermedad (Disease) Comida (Eating) insuciente Prdida de dientes (Tooth)/dolor bucal Dicultad econmica Poco (Reduced) contacto social Polifarmacia (Multiple medicines) Prdida/aumento involuntario de peso Necesidad de asistencia de autoayuda Ancianos (Elder) (> 85 aos)

Reduccin de dietas que contienen grasa. Aumento en el consumo de frutas, vegetales y productos de grano que contengan bra. Los pacientes > 75 aos de edad que tienen dietas restringidas tienen riesgo de desnutricin proteinicocalrica y de aporte inadecuado de vitamina B12 y D.
P R D I DA D E P E S O

La prdida de peso no intencional que excede el 5% en un mes o el 10% en seis meses es comn en aquellas personas con > 85 aos de edad, como tambin entre los residentes en casas de asistencia (hasta el 45%), pacientes hospitalizados (10-30%) y con depresin. A pesar de que la causa de la prdida de peso no intencional no puede ser identicada en el 25% de los casos, los siguientes son factores causales conocidos (vase tambin la nemotecnia DETERMINE):

Mdicos: cardiopata crnica, enfermedad pulmonar crnica, demencia, denticin precaria, disfagia, isquemia mesentrica, cncer, diabetes, hipertiroidismo (obsrvese que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo se pueden presentar de manera tpica o atpica). Psicosociales: alcoholismo, depresin, aislamiento social, recursos limitados, problemas con la preparacin y la adquisicin de los alimentos, asistencia inadecuada en alimentacin. Farmacolgicas: NSAID, antiepilpticos, digoxina, SSRI.
Los estimulantes del apetito pueden aumentar el peso, pero no reducen la mortalidad.

TRATAMIENTO

Identicar las causas mdicas, psicolgicas y sociales atendibles. Considerar la adecuada evaluacin de cncer segn la edad (p. ej., PSA, prueba de sangre oculta en heces, mamografa). Descontinuar cualquier frmaco daino. Un nivel de albmina srica o de prealbmina < 3.0 y un nivel de colesterol < 150 se asocian con un resultado insuciente en el tratamiento.

COMPLICACIONES Asociadas con la morbilidad en los dos aos siguientes a la aparicin. Los factores de riesgo incluyen las cadas, aislamiento, deterioro cutneo y la ubicacin en casas de asistencia.

La alimentacin articial tiene complicaciones y reduce muy

VA C U N A C I N / P R O F I L A X I A

poco la mortalidad.

Vacuna contra la gripe

Ms del 90% de las muertes relacionadas con la gripe ocurre en aquellas personas > 60 aos. Entre los residentes de las comunidades en este grupo de edad, la vacuna contra la gripe es > 50% ecaz en la reduccin de los padecimientos relacionados con la gripe. La tasa de reduccin es menor en aquellos > 70 aos debido a la respuesta inmunitaria disminuida. Entre aquellos que residen en establecimientos de cuidados a largo plazo, la vacunacin puede reducir la gripe en un 30 a 40%, la neumona y las hospitalizaciones en un 50 a 60% y la muerte en el 80%. 277

G E R I AT R A

La vacuna debe administrarse anualmente antes de la temporada de gripe (por lo general, de mediados de octubre a mediados de noviembre).

Todos aquellos > 65 aos de edad deben recibir la vacuna contra el neumococo.

Vacuna contra el neumococo


Hay > 90 tipos diferentes (serotipos) de neumococo. Las infecciones ms graves son causadas por los 23 serotipos contenidos en la vacuna 23 valente polisacrido. La infeccin por neumococo es la causa comn de bacteriemia, neumona y meningitis. La vacuna contra el neumococo es ecaz en un 50 a 80% para la prevencin de bacteriemia invasora, pero no tiene efectos signicativos en pacientes externos con neumona u hospitalizados por neumona.

Aquellas personas vacunadas antes de los 65 aos deben revacunarse cinco aos despus de la primera.

Vacuna contra el ttanos

El ttanos es raro en Estados Unidos y ocurre principalmente entre los adultos ancianos que no fueron vacunados o que se encuentran mal inmunizados. Los pacientes > 60 aos de edad son los que representan el 60% de los casos de ttanos.

cido acetilsaliclico Puesto que muchos ancianos tienen un riesgo de miocardiopata que excede el 3%, se recomienda la prolaxia con cido acetilsaliclico para todos aquellos con una esperanza de vida > 5 aos. Vitamina D Adems de sus efectos en la densidad mineral sea (BMD), la vitamina D puede reducir el riesgo de fractura, mejorando la funcin muscular y, por consiguiente, disminuyendo el riesgo de cadas. Vitamina E La vitamina E puede alentar, pero no evitar, el progreso de la enfermedad en aquellos con Alzheimer establecido.

Si un paciente no ha recibido la serie primaria de ttanos, se requerirn tres dosis; de lo contrario, suministrar la dosis de vacuna contra el toxoide diftrico-tetnico cada 10 aos.

D I S C A PA C I DA D S E N S I T I VA

Debe realizarse evaluacin especca en ancianos con el grco de Snellen. Considrese la opinin de un oftalmlogo para exploraciones subsecuentes. La evaluacin para el trastorno auditivo debe llevarse a cabo con pruebas otoscpicas y audiomtricas en aquellos que muestren deciencias.

T R A STO R N O S D E L S U EO

G E R I AT R A

Se han identicado dos estados del sueo; el de movimientos oculares rpidos (REM) y el de movimientos oculares no rpidos (NREM). Una noche normal de sueo empieza con NREM y con el REM que ocurre despus de 80 minutos. Ambos estados se alternan con perodos de REM que aumentan con el pasar de la noche. El NREM comprende cuatro fases:

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Fase 1 y 2: clasicadas como sueo ligero. La fase 1 es una transicin entre el estado de vigilia y el estado de sueo. Fase 3 y 4: clasicadas como sueo profundo y reconstituyente.

SNTOMAS/EXAMEN Los cambios en el sueo ocurren como parte normal del envejecimiento. Estos cambios pueden afectar el modelo (la cantidad y el tiempo de sueo), la estructura del sueo (fases), o ambas cosas. En especial, las fases 1 y 2 pueden aumentar en tanto que la 3 y la 4 pueden disminuir. Las molestias clsicas de los pacientes > 65 aos de edad pueden incluir lo siguiente:

Dicultad para conciliar el sueo. Despertares en medio del sueo que van en aumento durante la noche. Sueo no reconstituyente (que se percibe como falta de sueo). Ida a dormir ms temprano y levantada ms temprano. Siestas diurnas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Psiquitricos: estrs, depresin, aiccin, ansiedad. Relacionados con el dolor: dolor neuroptico, alteraciones reumatolgicas, sndromes malignos. Psicolgicos: disnea como resultado de los padecimientos cardacos y pulmonares, nicturia y GERD. Relacionados con los frmacos (10 a 15%): Frmacos respiratorios: teolina, agonistas . Frmacos cardiovasculares: furosemida, quinidina. Antidepresivos: desipramina, nortriptilina, imipramina. Otros: corticoesteroides, cafena.

DIAGNSTICO/TRATAMIENTO Hay muy pocos datos acerca de los benecios de las pruebas especializadas con polisomnografa, elaboradas por un mdico. Sin embargo, ste debe considerar los siguientes temas:

La apnea durante el sueo debe ser diagnosticada y tratada. Los trastornos de estrs y psiquitricos deben tambin ser diagnosticados y tratados. Se recomiendan las siguientes medidas de higiene del sueo: Programar siempre la misma hora para levantarse por la maana. Limitar la siesta diaria. Hacer ejercicio durante el da pero no por la noche. Evitar la cafena, el alcohol y la nicotina por la tarde. Limitar el consumo de lquidos por la noche para evitar la necesidad de orinar durante el tiempo del sueo. Ajustar el ambiente a las preferencias del paciente (p. ej., controlar el ruido, la luz y la temperatura). Medicamentos: no se recomienda algn tratamiento del insomnio en ancianos, ya que el uso de alguno de los siguientes medicamentos es altamente desaconsejado. Benzodiazepinas: aumentan la probabilidad de cadas, lo que podra llevar a una fractura de cadera y accidentes en automvil. Se ha observado tambin tolerancia. Antihistamnicos (p. ej., difenhidramina): tienen efectos anticolinrgicos: la tolerancia es nuevamente un tema de debate. Melatonina: la deciencia es difcil de medir y los efectos sobre los trastornos del sueo no han sido comprobados. 279

G E R I AT R A

DE PRESIN

La depresin se subdiagnostica a menudo en ancianos. Los datos epidemiolgicos indican que la depresin afecta al 1% de los ancianos en la comunidad general; 10% de aquellos que buscan cuidados o en hospitales, y 40% de los que se encuentran permanentemente recluidos en centros de asistencia. Los factores de riesgo son los siguientes:

Una crisis anterior de depresin Antecedentes familiares Falta de apoyo social Consumo de alcohol y de otras sustancias Enfermedad de Parkinson MI reciente Antecedentes de CVA Aislamiento social Falta de autonoma

DIAGNSTICO/DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la depresin incluye lo siguiente:

La depresin tiene una alta prevalencia en los que tienen enfermedad de Parkinson.

Trastorno cognitivo leve: un antecesor de la demencia (los pacientes pueden tener sntomas depresivos predominantes). Enfermedad de Parkinson: las manifestaciones tempranas del Parkinson pueden emular la depresin. Obsrvese, sin embargo, que un alto porcentaje de los pacientes con Parkinson presenta depresin. Fatiga y prdida de peso como resultado de la diabetes, enfermedad tiroidea, tumores o anemia. Trastornos del sueo con fatiga diurna y sensacin depresiva como consecuencia del dolor, la nicturia y la apnea durante el sueo. Aiccin, delirio, abuso de sustancias.

TRATAMIENTO Los frmacos para tratar la depresin en los ancianos incluyen los siguientes:

SSRI y TCA: igualmente ecaces en ancianos. Psicoestimulantes: frmacos como las dextroanfetaminas o los metilfenidatos se utilizan algunas veces en pacientes con sntomas predominantemente vegetativos, pero se relacionan por lo general con taquicardia, insomnio y agitacin. MAOI y TCA de amina terciaria: se usan muy rara vez debido a sus efectos secundarios y probabilidad de interaccin con otros frmacos. Fluoxetina: se usa muy poco debido a su larga vida media y a la inhibicin de citocromo P-450. Agentes nuevos: mirtazapina y venlafaxina pueden servir en pacientes debido a otros efectos secundarios.

Las opciones de tratamiento son las siguientes:

Farmacoterapia: Los frmacos se eligen sobre la base de los efectos secundarios (p. ej., ansiedad, insomnio, dolor y prdida de peso). Se deben considerar las funciones renales y hepticas y han de ser evaluadas antes de iniciar el tratamiento. Tpicamente, los efectos secundarios duran cuatro semanas, pero la prdida de peso y la disfuncin sexual pueden prolongarse por ms tiempo. Los efectos secundarios individuales pueden incluir lo siguiente: TCA: se observan comnmente las propiedades anticolinrgicas (boca seca, ortostasis y retencin urinaria), pero los TCA se relacionan con anomalas de conduccin (revisar la ECG). La sobredosis de TCA es letal, por lo que deben ser evitados en aquellos pacientes con intenciones suicidas.

G E R I AT R A

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SSRI: Las nuseas y la disfuncin sexual son muy comunes. Algunos SSRI (p. ej., paroxetina) tienen efectos anticolinrgicos y se deben evitar en aquellos pacientes con trastorno cognitivo. Venlafaxina: puede aumentar la BP diastlica. Bupropin: baja el umbral de las convulsiones. No obstante que la disfuncin sexual responde normalmente al sildenalo, considerar la posibilidad de cambiar a otro agente, o de bajar la dosis y aumentarla con otro agente. Psicoterapia: la terapia cognitiva-conductual, el tratamiento de resolucin de problemas y la psicoterapia personal son ecaces solas o combinadas con la farmacoterapia. Tratamiento electroconvulsivo (ECT): Se relaciona con una tasa de respuesta de 60-70% en pacientes con depresin difcil de tratar. Los efectos secundarios de confusin y deterioro de la memoria antergrada pueden persistir hasta los 6 meses. Se trata del tratamiento de primera eleccin, para pacientes que se encuentran gravemente deprimidos: los que tienen alto riesgo de suicidio, y los no elegibles para el tratamiento farmacolgico como resultado de las enfermedades hepticas, renales y cardacas.

M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L A R

En pacientes > 85 aos de edad con comorbilidades, la

Hipertensin

hipertensin debe tratarse con precaucin para prevenir la hipotensin ortosttica que puede contribuir a las cadas.

Los pacientes entre 60 y 80 aos de edad deben ser evaluados y tratados para la hipertensin sistlica y diastlica. El JNC 7 recomienda un lmite superior de BP sistlica de 140 en los ancianos.

Hiperlipidemia

Hay datos que apoyan el tratamiento de la hiperlipidemia en los ancianos para la prevencin secundaria de las consecuencias cardiovasculares. Tratar a los ancianos con prevencin primaria de la cardiopata, especialmente a las mujeres y los ms ancianos, es ms controvertido. La meta para los pacientes con CAD es LDL < 100 mg/100 ml (segn el National Cholesterol Education Program). La dieta debe basarse en el estado de nutricin general del paciente como tambin en el riesgo de desnutricin. Las estatinas se toleran bastante bien. La rabdomilisis es el efecto secundario ms frecuente en el uso de estatinas como resultado de la interaccin de frmacos. El USPSTF recomienda la deteccin sistemtica continua, dadas las consideraciones entre la expectativa de vida y, en general, todos los factores de riesgo.

I NCONTI N E NC IA U RI NARIA

Se dene como la molestia de prdida involuntaria de la orina, lo que tiene como resultado la morbilidad fsica, funcional y psicolgica, y la disminucin de la calidad de vida.

Se atribuye parcial o totalmente a factores remediables que se encuentran, por lo general, fuera de las vas urinarias bajas, p. ej., alteraciones mdicas, frmacos o factores funcionales.

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Las causas de la incontinencia de las vas urinarias bajas incluyen hiperactividad del detrusor, trastorno del mecanismo del esfnter uretral, baja actividad del detrusor, y la obstruccin de la vejiga (solos o en combinacin). A pesar de que a menudo un examen o los antecedentes y el UA son sucientes para tener un diagnstico preliminar, una minora de los pacientes requiere pruebas especializadas.

Hay cuatro clases principales de incontinencia urinaria: urgencia, estrs, rebosamiento y funcional. Incontinencia por urgencia Molestia de prdidas urinarias involuntarias acompaadas de urgencia. Se caracteriza por una urgencia repentina con prdidas de moderadas a grandes y por frecuencia urinaria y nicturia. A pesar de que la supuesta causa es la contraccin de la vejiga y la hiperactividad del detrusor, esta nocin es controvertida, ya que esta ltima, por s sola, no es suciente para producir incontinencia. Los siguientes elementos llevan a la hiperactividad del detrusor:

La actividad del detrusor con la contractilidad alterada (DHIC) es la causa ms comn de incontinencia por urgencia en ancianos frgiles.

Cambios relativos a la edad. Interrupcin de las vas inhibidoras del SNC (p. ej., una embolia o la estenosis cervical). La irritacin de la vejiga causada por una infeccin, litiasis vesicular, inamacin o por neoplasias. En muchos casos, el trastorno puede ser idioptico.

Muchos casos de incontinencia por urgencia, que aparecen en ancianos frgiles, se deben a la combinacin de la hiperactividad del detrusor y la disfuncin contrctil del detrusor. Conocida como la hiperactividad del detrusor con trastorno de contractilidad (DHIC), esta forma de incontinencia por urgencia se caracteriza por la urgencia y por los residuos altos despus del vaciado en ausencia de obstruccin de la salida.

Si la hiperactividad del detrusor es desencadenada por estrs, la alteracin es, a menudo, mal diagnosticada, como incontinencia por esfuerzo o la obstruccin de la salida y debilidad del detrusor. Se puede promover la retencin urinaria cuando se usan relajantes de la vejiga u otros anticolinrgicos.

TRATAMIENTO

G E R I AT R A

Terapia de comportamiento: la terapia de comportamiento para la incontinencia de urgencia se basa en dos principios: 1) vaciado voluntario frecuente para mantener bajo el volumen de la vejiga y 2) capacitacin del SNC y de los mecanismos plvicos para inhibir las contracciones del detrusor. La opcin a elegir depende del estado cognitivo del paciente: Pacientes cognitivamente capacitados: el entrenamiento de la vejiga para pacientes sin trastorno cognitivo. Consiste en ciertos tiempos durante el da para la evacuacin (con una frecuencia inicial basada en el menor intervalo entre evacuaciones, obtenida del registro de evacuaciones) y la supresin de cualquier urgencia que interera, utilizando tcnicas de relajacin. Pacientes con trastorno cognitivo: vaciado calendarizado (utilizando un intervalo arbitrariamente establecido, por lo general cada 23 horas), para aquellos con trastorno cognitivo. Farmacoterapia: se puede intentar un medicamento para la supresin vesicular si los mtodos de comportamiento no tienen xito. Estos tratamientos no terminan con la hiperactividad del detrusor, pero pueden mejorar la incontinencia urinaria y estn compuestos de lo siguiente:

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Oxibutinina: tiene efectos directos antiespasmdicos, inhibiendo la accin de la acetilcolina en los msculos suaves. Ha demostrado ser ecaz en el tratamiento de la incontinencia por urgencia. Tolterodina: la ecacia es similar a la de la oxibutinina. La resequedad de la boca que causa es menor que la que produce la oxibutinina, pero es ms cara. Trospium, frmaco aprobado recientemente para el tratamiento de la incontinencia por urgencia. Casi el 20% de los pacientes experimenta boca seca; el 10% experimenta estreimiento.

Incontinencia por esfuerzo Malestar relativo a la prdida urinaria involuntaria, durante el esfuerzo o durante el ejercicio, o alternadamente con el hecho de estornudar y toser. Se caracteriza por prdidas debidas al esfuerzo, que ocurren cuando el aumento de la presin intraabdominal sobrepasa los mecanismos de cierre del esfnter en ausencia de la contraccin de la vejiga. La incontinencia por esfuerzo es la causa ms comn de incontinencia urinaria en mujeres jvenes y la segunda en ancianas. Puede tambin presentarse en ancianos despus de prostatectoma transuretral o radical. TRATAMIENTO El tratamiento incluye los siguientes elementos:

La incontinencia por esfuerzo es la causa ms comn de incontinencia urinaria en mujeres jvenes.

Ejercicios del msculo plvico (Kegel): reforzar los componentes musculares del mecanismo de cierre del esfnter utilizando los principios de entrenamiento de reforzamiento (p. ej., pocas repeticiones isomtricas de mximo ejercicio). La cantidad de informacin equivocada que existe acerca de estos ejercicios ha afectado de manera adversa el resultado de muchos tratamientos. Pesarios: benecian a las mujeres con incontinencia debida a esfuerzo exacerbada por el prolapso uterino vesicular. El estrgeno y los agonistas -adrenrgicos: han dado resultados mixtos. Ciruga: ofrece la mayor tasa de curacin de la incontinencia por esfuerzo en ancianas. Las opciones incluyen las siguientes: Procedimientos de suspensin del cuello de la vejiga (colposuspensin transvaginal de Burch) para tratar la hipermorbilidad uretral y la incontinencia genuina por esfuerzo urinario. Procedimientos de cabestrillo utilizando materiales anlogos o sintticos para apoyar la uretra. Un tratamiento ecaz para los varones con posprostatectoma y en materia de la incontinencia por esfuerzo puede ser difcil. Algunos casos leves pueden ser tratados con ejercicios del msculo plvico y algunas inyecciones. Los casos graves requieren apoyo con ropa de proteccin o catteres.

Incontinencia por rebosamiento Goteo involuntario y/o prdidas continuas, asociadas con el vaciado incompleto de la vejiga, causado por el trastorno de contractilidad/obstruccin del detrusor.

La obstruccin de la salida es la segunda causa ms importante de la incontinencia urinaria en ancianos (despus de la hiperactividad del detrusor, como resultado de la BPH, cncer de prstata o restriccin uretral); sin embargo, muchos varones con esta obstruccin no tienen incontinencia urinaria.

G E R I AT R A

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La obstruccin no es comn en las mujeres, pero puede ser el resultado de una ciruga correctiva de la incontinencia urinaria o de un cistocele grande y prolapsado que enrosca la uretra durante el vaciado. Es posible que los pacientes con lesin de la mdula espinal se encuentren obstruidos por la desregulacin de detrusor y del esfnter.

SNTOMAS/EXAMEN

Las prdidas son pequeas en cuanto a volumen pero son continuas, a menudo llevando a mojarse de manera signicativa. Los residuos posevacuacin son altos y el chorro urinario es dbil. Tambin se caracteriza por la intermitencia, nerviosismo, frecuencia y nicturia.

TRATAMIENTO

Hay numerosas alternativas quirrgicas y mdicas para varones con obstruccin del ujo de salida debido a la BPH. Las mujeres obstruidas, con ciruga vaginal o uretral anterior, pueden ser tratadas con retiro unilateral de la sutura o de las adherencias. La correccin quirrgica o la reduccin por el pesario permiten tratar un cistocele con prolapso importante. Para pacientes con hipoactividad del detrusor, el tratamiento es de apoyo. Los frmacos que inhiben la contractilidad del detrusor e incrementan el tono uretral deben disminuirse o suspenderse y ha de tratarse el estreimiento.

Incontinencia funcional Incapacidad para el vaciado sin prdidas en un cmodo, como consecuencia de la poca movilidad, la destreza, la visin o la cognicin. Se caracteriza por las limitaciones cognitivas o fsicas. EXAMEN/DIAGNSTICO La evaluacin incluye lo siguiente:

Hay que utilizar los catteres como ltimo recurso en la incontinencia funcional.

Debe llevarse a cabo un examen genital en busca de atroa en mujeres, para evaluar la mucosa vaginal. Los varones sin circuncisin deben ser revisados para revisar mosis, paramosis y balanitis. Debe llevarse a cabo un examen rectal para buscar masas o impaccin fecal. En varones, el examen rectal debe incluir el examen de prstata, para buscar consistencia o simetra. Debe realizarse un examen neurolgico para evaluar la integridad de la raz del sacro, a travs de la revisin de la sensacin perineal, el tono volitivo y de reposo del esfnter anal y del abrir y cerrar anal. El estado cognitivo y el afecto deben ser evaluados con la fuerza y el tono motor (especialmente en lo que se reere a la movilidad) y evaluar la vibracin y la sensacin perifrica en busca de neuropata perifrica.

TRATAMIENTO

Es importante el tratamiento con lquidos, especialmente al disminuir el consumo de lquido vespertino, en ancianos y con incontinencia por urgencia. Se puede utilizar la ropa protectora y las almohadillas dependiendo del gnero del paciente y del tipo y volumen de la prdida ocasionada por la incontinencia urinaria. Se deben utilizar catteres como ltimo recurso, ya que su uso se asocia con morbilidad signicativa.

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Incontinencia mixta Prdida involuntaria relacionada con urgencia, ejercicio, esfuerzo, estornudos y tos. Es probable que se deba a la combinacin de la hiperactividad del detrusor o a la disfuncin del esfnter relacionada con la incontinencia por esfuerzo. Es la forma ms comn de incontinencia urinaria en la mujer. Otras causas raras de incontinencia son las siguientes:

Extrauretral (de las fstulas). Disfuncin del detrusor (una respuesta de presin excesiva del llenado, causado por la lesin de la mdula espinal).
I NCONTI N E NC IA FECAL

Se dene como el paso, incontrolado o recurrente, de la materia fecal (> 10 ml) por lo menos un mes, en un individuo > 3-4 aos de edad. La incontinencia fecal es una discapacidad devastadora que afecta la autoestima y puede llevar al aislamiento social. Es la segunda causa ms importante de la colocacin en hogares de asistencia.

La prdida de continencia puede surgir de la disfuncin del esfnter anal, disfuncin rectal, sensacin rectal disminuida o una combinacin de cualquiera de estas anomalas. La disfuncin del elevador del msculo del ano parece tener una fuerte asociacin con la gravedad de la incontinencia. La incontinencia fecal es generalmente multifactorial, puesto que estos desajustes a menudo coexisten (cuadro 8-1).

C UA D RO 8 -1.

Causas de la incontinencia fecal

CAUSAS
Parto vaginal

CARACTERSTICAS
La incontinencia ocurre inmediatamente o despus de aos Las lesiones ms comunes son el desgarro del esfnter anal o el traumatismo del nervio pudendo

Traumatismo quirrgico

Ciruga en el esfnter anal y estructura circunvecinas

Diabetes mellitus (DM)

Reduce la presin interna en reposo del esfnter anal. La diarrea es secundaria a la neuropata autnoma

Disfuncin rectal

El llenado rectal no produce la sensacin de llenado rectal y la urgencia de defecar

Sensacin rectal alterada

Se asocian ciertos trastornos, incluidas DM, MS, demencia, meningomielocele y lesiones de la mdula espinal

Impaccin fecal

Una causa comn en los ancianos Produce inhibicin constante del tono interno del esfnter anal, permitiendo la prdida de evacuaciones lquidas alrededor de la impaccin

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DIAGNSTICO

El examen fsico e historia clnica pueden ilustrar acerca del origen, lo que permite una prueba de diagnstico muy enfocada. La inspeccin del colon distal y del ano con sigmoidoscopia exible y anoscopia pueden excluir la inamacin de la mucosa, masas o trastornos similares. Se deben evaluar las quejas respecto de la diarrea con estudios de deposicin y una colonoscopia completa.

TRATAMIENTO

La consistencia de las heces puede mejorar suministrando un agente endurecedor en la dieta, lo que puede exacerbar la incontinencia en pacientes con disfuncin rectal (p. ej., aquellos con proctitis por radiacin o una constriccin rectal).

Tratamiento mdico: antidiarreicos con la eliminacin de medicinas que causan la diarrea. El objetivo es reducir la frecuencia de las deposiciones y mejorar su consistencia. Las evacuaciones slidas son ms controlables que las lquidas. Loperamida es ms ecaz que el difenoxilato para reducir la urgencia. Los anticolinrgicos tomados antes de cada comida pueden ser de ayuda en pacientes que tengan prdidas de deposicin despus de comer. Terapia de biorretroalimentacin: forma no cruenta e indolora de restringir cognitivamente el piso plvico y la musculatura de la pared abdominal. Sin embargo, no hay sucientes datos para sostener su ecacia. Ciruga: Se han utilizado diversos estudios para el tratamiento de la incontinencia fecal, incluidos la reparacin directa del esfnter, la plicatura de la parte posterior del esfnter, y procedimientos de transferencia del msculo con o sin estimulacin elctrica. La colonoscopia debe reservarse para aquellos con sntomas intratables que no son candidatos para otros tratamientos. Estimulacin del nervio: estimulacin elctrica de las races del nervio sacro que pueden restaurar la continencia en pacientes con msculos estructurales intactos. Medidas de apoyo: es posible aplicarlas en la mayor parte de los pacientes. Pueden incluir la eliminacin de ciertos alimentos y actividades que empeoran los sntomas, la ritualizacin de los hbitos relativos al intestino y la mejora de higiene cutnea perianal. Intervenciones al lado de la cama: la impaccin de las heces debe corregirse, e instituirse un rgimen intestinal para prevenir la recurrencia. La incontinencia relacionada con la disfuncin mental o la debilidad fsica se vern beneciadas por la defecacin regularizada.

DISFU NC IN SEXUAL

Los ancianos a menudo siguen interesados en la actividad sexual a pesar de la disminucin de la actividad sexual general. En los varones, la baja de actividad puede ser el resultado de una variedad de factores, incluidos ateroesclerosis, trastornos neurolgicos, frmacos, factores psicolgicos, problemas endocrinos, asuntos sociales, disponibilidad limitada de parejas, disminucin de la libido y disfuncin erctil. En las mujeres, los factores adicionales pueden incluir la resequedad vaginal, el ardor y la atroa vaginal. SNTOMAS

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Varones: los sntomas en los varones incluyen las erecciones inadecuadas, la disminucin de la libido y la insuciencia orgsmica. Mujeres: los sntomas en las mujeres incluyen la resequedad vaginal o el ardor (atroa), la dispareunia, tiempos ms lentos para el orgasmo, la necesidad de estimulacin ms larga del cltoris y la disminucin de la libido.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Efectos de los frmacos, factores psicosociales, problemas anatmicos, enfermedad de Peyronie en los varones. DIAGNSTICO

Varones y mujeres: el diagnstico incluye lo siguiente: Evaluacin de depresin. Evaluacin del tiempo en el juego amoroso o en la estimulacin. Laboratorio: para el varn, se debe considerar la testosterona srica aunque el resultado sea bajo, en caso de que tenga otros sntomas de hipogonadismo. Si los niveles de testosterona srica son bajos o bajos normales, considerar un nivel biodisponible de testosterona. La HL y la prolactina no son necesarios, ya que el eje hipotlamo-hipsis tiende a responder cada vez menos con la edad. Otras pruebas de laboratorio deben ser determinadas por la historia clnica y el examen fsico (p. ej., hemoglobina glucosilada). Una respuesta deciente a la inyeccin vasoactiva intracavernosa sugiere una causa vascular.

Buscar posible depresin en ancianos con disfuncin sexual.

TRATAMIENTO

Varones: las opciones de tratamiento son las siguientes: Sildenalo, tadalalo: a menudo ecaces y la opcin ms aceptada por el paciente. Ser precavidos con pacientes con CAD, ya que estos frmacos son contraindicados en los que usan nitratos. Testosterona: debe usarse nicamente para hipogonadismo autntico. Guarda relacin con mltiples efectos secundarios y con el aumento de riesgo de enfermedad de la prstata. Inyecciones penianas o dispositivos al vaco: pueden ser ecaces, pero poco aceptables para los pacientes. Otras opciones: anillos de constriccin, asesora, ciruga para la enfermedad de Peyronie, prtesis del pene. Mujeres: las opciones de tratamiento incluyen las cremas tpicas de estrgenos o los anillos (si no hay una cardiopata o una enfermedad heptica), el incremento del tiempo de estimulacin antes del acto sexual, y posiblemente la asesora.

C U I DA D O S PA L I AT I V O S Y D E L A FA S E T E R M I N A L

En Estados Unidos, casi el 80% de las personas muere en hospitales o en instituciones de asistencia. Por lo general, los objetivos aceptados del cuidado de la fase terminal incluyen los siguientes:

Seguir tratando la enfermedad potencialmente reversible. Ayudar a aliviar el sufrimiento, incluyendo el fsico, el psicolgico, el social y el sufrimiento espiritual. Ayudar al paciente a prepararse para la muerte.

Asuntos ticos y legales

Las siguientes son consideraciones ticas exclusivas: El concepto de tratamientos mdicos vanos, que pueden llevar a conictos entre el paciente y el proveedor de cuidados o la familia. Se pueden resolver a menudo mediante el dilogo. El individuo tiene el derecho de rehusar o de evitar el tratamiento mdico. El potencial para apresurar la muerte es permitido si la intencin primaria es la de ofrecer comodidad y dignidad a un paciente en sufrimiento (p. ej., es apropiado prescribir tanta morna como sea necesario para aliviar el sufrimiento, si se es

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congruente con los deseos y los cuidados del paciente. A esto se le dene normalmente como el principio tico de doble efecto). Directivas avanzadas: Se denen como enunciados orales o escritos elaborados para los pacientes cuando stos son competentes, con el propsito de guiar su cuidado en caso de que se volvieran incompetentes. Vlido nicamente para el cuidado en vano o la enfermedad terminal. Poder perdurable para un abogado en materia de cuidados de la salud (DPOA-HC): El paciente asigna un tomador de decisiones sustituto. El papel del sustituto es el de ofrecer juicio de sustitucin como el que ofrecera si el paciente pudiera hacerlo por s mismo. rdenes de no reanimar (DNR): nicamente el 15% de los pacientes que han sido sometidos a CPR en hospitales sobrevive para el alta hospitalaria. Los pacientes deben ser informados acerca de las posibilidades de muerte as como de las consecuencias potencialmente adversas de la CPR y de los intentos de reanimacin (p. ej., costillas rotas, alteracin neurolgica, procedimientos cruentos).

Cuidados en las instituciones de enfermos terminales

Se enfocan al paciente y a la familia en lugar de a la enfermedad: destacan el ofrecimiento de comodidad y de alivio del dolor en lugar de tratar la enfermedad o prolongar la vida. Aumentan la satisfaccin del paciente; reducen la ansiedad de la familia. Requiere de la estimacin del mdico < 6 meses de esperanza de vida.

Tratamiento de los sntomas

El uso de opiceos en el cuidado terminal no se asocia con el desarrollo de abuso o adiccin.

Dolor: Muy comn y sin embargo a menudo se queda sin tratamiento. Evaluar con una graduacin numrica o anloga. Ayudar al paciente a poner metas de tratamiento del dolor (establecer el equilibrio entre sedacin o doble efecto y el alivio total del dolor). Tratar el dolor crnico con frmacos de accin prolongada. Aumentar los frmacos segn la necesidad (no hay un tope para los opiceos puros). Ser cauteloso a la hora de combinar analgsicos (p. ej., el acetaminofeno y los NSAID). La sedacin por lo general precede a la depresin respiratoria signicativa. Disnea Presente en hasta el 50% de los pacientes moribundos. Identicar y tratar las causas subyacentes cuando esto sea posible. Tratamiento inespecco con opiceos, lo que resulta muy ecaz. Las medidas no farmacolgicas incluyen el O2 y el aire fresco. Las benzodiazepinas tratan la ansiedad coexistente, pero no la disnea por s misma. Nuseas y vmito: Si estn relacionados con los opiceos, considerar una frmula de liberacin prolongada, un agente distinto en una dosis equianalgsica, o la adicin de un antiemtico antagonista de dopamina. Si son causados por un proceso intraabdominal como el estreimiento, la gastroparesia o la obstruccin de la salida gstrica, intentar porciones pequeas de comida, tubo de aspiracin NG, regmenes de laxantes intestinales, procinticos, corticoesteroides de alta dosis o antagonistas 5-HT3 (p. ej., el ondansetrn). Si estn relacionados con el aumento de la ICP, utilizar corticoesteroides o radiacin de los paliativos craneales como est indicado.

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Si son causados por un trastorno vestibular, tratar con anticolinrgicos o antihistamnicos. Considerar dosis de antiemticos de tiempo completo. Las benzodiazepinas y dronabinol pueden tambin ser muy ecaces. Estreimiento: A menudo se relaciona con los opiceos. Las terapias de comportamiento aumentan la actividad y el aporte de lquidos/bras. Es necesaria la dieta con pacientes que usan opiceos. Utilizar ablandadores de heces y estimulantes intestinales de manera prolctica, y agregar enemas y otros tratamientos si es necesario. Delirio y agitacin: Muchos pacientes experimentan confusin antes de la muerte. Considerar las causas reversibles usuales del delirio y tratarlas si est indicado. Considerar los efectos psicoactivos de los medicamentos en uso. El haloperidol o risperidona se pueden utilizar si no se identican las causas reversibles, y la terapia del comportamiento es poco exitosa. Es aceptable no hacer nada si el delirio no afecta ni al paciente ni a la familia.

Hay que recordar los efectos mentales adversos de todos los frmacos.

Nutricin e hidratacin

Para pacientes con condiciones irreversibles, la alimentacin articial no ha probado mejorar la mortalidad y la comodidad del paciente sino que ha demostrado llevar a ciertas complicaciones. Los pacientes moribundos que han dejado de comer y de beber rara vez experimentan hambre o sed. La boca reseca se puede tratar con escobillas o con un cuidado bucal adecuado.

Retiro del apoyo

El requerimiento de retiro de cuidados debe ser respetado si es sugerido por un paciente competente y debidamente informado, o por su sustituto. Es posible que los mdicos recomienden la suspensin de intervenciones no adecuadas.

Aspectos psicolgicos, sociales y espirituales

Los pacientes y los familiares consideran que el apoyo emocional se encuentra en primer lugar entre los aspectos relativos a los cuidados terminales. Los mdicos deben ofrecer atencin, seguridad y apoyo adems de coordinacin con psicoterapia y los grupos de ayuda. La depresin debe ser tratada y discernida de otras formas de penas anticipatorias. Las preocupaciones espirituales del paciente a menudo slo requieren de la atencin del mdico.

TICA BIOM DICA

Los siguientes elementos se requieren para la capacitacin en los programas de los enfermos terminales:

Asumir una obligacin en relacin con el suministro adecuado de cuidado humano en los enfermos terminales. Negociar los objetivos del cuidado con el paciente y la familia, tomando en consideracin tanto los valores de los individuos y las preferencias, como el juicio profesional del mdico.

G E R I AT R A

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En la evaluacin de ancianos, buscar y considerar las observaciones y las opiniones de los miembros de la familia y de otros individuos cercanos a l, y tener en mente que la principal obligacin siempre se relacionar con el paciente. Entender las funciones y la importancia de un acercamiento multidisciplinario hacia el cuidado de los ancianos, incluidos el respeto por otras profesiones relativas a la salud y paraprofesionales y de sus papeles en materia de servicio. Entender que la conservacin de las funciones y la calidad de vida son a menudo objetivos ms importantes que el tratamiento mismo de la enfermedad.

P O L I FA R M A C I A

Recordar los efectos de los frmacos a la hora de hacer el diagnstico diferencial de cualquier enfermedad de los ancianos.

La polifarmacia es la causa ms frecuente de hospitalizacin y debe encontrarse en el diagnstico diferencial de todas las presentaciones. Anualmente, por lo menos el 35% de los ancianos de una comunidad experimenta un suceso adverso en materia de frmacos. Los cambios en la funcin psicolgica y la farmacocintica en ancianos promueven la sensibilidad a los medicamentos y por ende la posibilidad de enfermedad yatrgena. Estos factores incluyen lo siguiente:

Distribucin: Respuesta cardaca disminuida, riego del tejido y volumen del tejido. Metabolismo deciente de los frmacos a causa de GRF disminuida y de la eliminacin heptica reducida. Enlace insuciente de las protenas de algunos frmacos (p. ej., warfarina, fenilhidantona [fenitona]) debido a la albmina srica baja. Los frmacos solubles en agua se vuelven ms concentrados y los frmacos solubles en grasa tienen una vida media ms larga (volumen de distribucin). Metabolismo: Fase I: oxidacin y reduccin por el citocromo P-450. Actividad heptica de las enzimas disminuida, lo que afecta al metabolismo de los frmacos con el metabolismo inicial muy alto (p. ej., propranolol). Fase II: conjugacin de la acetilacin, la glucuronidacin o la sulfatacin (no afectados por el envejecimiento). Excrecin: La funcin renal disminuye hasta un 50% a la edad de 85 aos. La vida media se determina por el volumen de distribucin y la suspensin de un frmaco.

Para prevenir la polifarmacia, empezar y seguir lentamente (pero llevar un proceso adecuado).

SNTOMAS/EXAMEN

El delirio puede ser el resultado de muchos frmacos, incluyendo los medicamentos para la gripe que se venden sin receta mdica, los anticolinrgicos y los analgsicos (muy comunes pero a menudo descuidados en los ancianos). Otros sntomas comunes son nuseas, anorexia, prdida de peso, parkinsonismo, hipotensin y deciencia renal aguda.

TRATAMIENTO

Intentar medios no farmacolgicos antes que frmacos. Aumentar la adherencia manteniendo el calendario de las dosis muy simple (una vez al da es la mejor solucin), el nmero de pldoras reducido y los cambios en los medicamentos poco frecuentes. Revisar continuamente la lista de frmacos para una posible suspensin.

G E R I AT R A

COMPLICACIONES Las consecuencias de la sobreprescripcin incluyen los acontecimientos adversos de los frmacos, la interaccin farmacolgica, la duplicacin de medicamentos, el decremento de la calidad de vida y costos innecesarios. 290

OSTE O PO RO S I S

Ms comn en los ancianos. Los factores de riesgo son los siguientes:


Edad avanzada Gnero femenino Estado posmenopusico Raza caucsica Descendencia proveniente de Europa del Norte Antecedentes familiares Inactividad prolongada Aporte bajo de calcio y de vitamina D Estructura sea delgada Exposicin prolongada a los glucocorticoides/esteroides Tabaquismo Consumo de alcohol Uso de antiepilpticos y anticonvulsivos

La osteoporosis puede tambin seguir al sndrome de Cushing, hipogonadismo, hiperparatiroidismo, osteomalacia y mieloma mltiple. DIAGNSTICO
La puntuacin de T de

Medidas de la BMD: los mtodos para detectar la prdida de BMD son los siguientes: Absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA): se trata del mtodo de referencia: muy preciso y poco costoso. Otros mtodos incluyen la CT cuantitativa y la absorciometra de fotones. Interpretacin de los estudios de BMD: Puntuacin T: compara los huesos normales y jvenes. Una puntuacin de 1.0 se traduce en BMD 1 DS menos del normal. Una puntuacin de 2.5 diagnostica osteoporosis. Puntuaciones Z: compara la BMD del paciente con la de los testigos equivalente de edad y gnero. Se utiliza para rastrear la osteoporosis acelerada y la respuesta al tratamiento. Otros hallazgos radiogrcos: los ms importantes en las fracturas de la compresin vertebral.

2.5 o menos diagnostica la osteoporosis.

TRATAMIENTO

Dieta: Una dieta ptima para el tratamiento o la prevencin de la osteoporosis es la que incluye un aporte adecuado de caloras, calcio y vitamina D. Las mujeres posmenopusicas y las ancianas deben tomar dosis complementarias de calcio divididas durante los alimentos con un objetivo de 1 500 mg/100 ml junto con 800 UI de vitamina D diaria. Ejercicio: los pacientes con osteoporosis as como aquellos que buscan prevenirla deben tener una rutina de ejercicios de levantamiento de pesas regular para facilitar el cumplimiento a largo plazo. Dejar de fumar: dejar el hbito de fumar es altamente recomendado, ya que fumar acelera la prdida sea. Fumar una cajetilla de cigarrillos diaria en la vida adulta se ha asociado con el 5-10% de la reduccin de la densidad sea. Bifosfonatos (alendronato o risedronato): Aumentan la masa sea y reducen la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Ecaces aun en mujeres que ya tienen fracturas. Una buena opcin de tratamiento para mujeres con osteoporosis franca.

G E R I AT R A

291

Los bifosfonatos y el raloxifeno son tratamientos de primera eleccin en la prevencin de la osteoporosis.

Reguladores selectivos del receptor de estrgeno (SERM): Se ha utilizado raloxifeno para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis y se considera un frmaco de primera eleccin en la prevencin de esta enfermedad. Las pruebas de su ecacia en trminos de la osteoporosis instaurada no son tan grandes como las de los bifosfonatos. Aumenta la BMD. Reduce las concentraciones totales y de baja densidad de colesterol sin estimular la hiperplasia endometrial o el sangrado vaginal. Disminuye la incidencia de fracturas vertebrales. Tratamiento con estrgenos/progestgenos: Ya no se considera tratamiento de primera eleccin en el tratamiento de la osteoporosis en la mujer posmenopusica. Se relaciona con el aumento de riesgo de cncer de mama, embolia, tromboembolia venosa y posiblemente enfermedad coronaria. Puede estar indicado en la mujer posmenopusica con sntomas menopusicos o en aquellas con indicacin de tratamiento antisuero, que no toleran otros frmacos. PTH (teriparatida): A pesar de los efectos nocivos de la PTH en los huesos, la administracin intermitente de la PTH humana recombinante estimula la formacin de hueso ms que la resorcin. La administracin externa de PTH se reserva a cambios estructurales del hueso por osteoporosis sin afectar la estructura del hueso cortical, o su fortaleza. La teriparatida se aprob para su uso para fracturas en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con una fractura previa debida a la osteoporosis, factores de riesgo mltiple para las fracturas o un tratamiento anterior fallido. El tratamiento debe ser reservado para aquellos pacientes con vistas a la necesidad de inyeccin cotidiana, de los altos costos implicados en el frmaco, y del riesgo de osteosarcoma. No debe utilizarse en pacientes con enfermedad de Paget. Calcitonina: Un tratamiento menos comn de la osteoporosis es la calcitonina intranasal. Muchos pacientes tienen poco resultado debido a la va de administracin y a su costo. Tiene efectos analgsicos. Constituye un tratamiento de primera eleccin en pacientes que tienen dolor muy fuerte derivado de una fractura considerable. Isoavonas: un tipo de toestrgeno que consiste en micronutrientes con propiedades similares al estrgeno. Se observan resultados mixtos junto con la reduccin de la resorcin del hueso y el aumento de la densidad de la masa sea. Diurticos tiazdicos: para mujeres posmenopusicas que tienen hipertensin, el uso de diurticos tiazdicos reduce en manera moderada la prdida de hueso. Se piensa que este efecto deriva de la mediacin del efecto hipocalcirico de estos frmacos, aumentando el equilibrio de calcio. Andrgenos: Puesto que los varones tienen una mayor densidad sea que las mujeres, se ha sugerido que el tratamiento con andrgenos benecia a mujeres con osteoporosis. Los efectos del tratamiento con andrgenos adems de estrgenos y BMD no parecen ser superiores al del uso exclusivo de andrgenos. Los andrgenos tienen efectos virilizantes.

G E R I AT R A

CADA S

Casi el 30% de las cadas ocurre en individuos 65 aos de edad y aproximadamente el 50% en 80 aos. Las cadas suceden con mayor frecuencia en hospitales y centros asistenciales inmediatos a stos. Los factores adicionales de riesgo incluyen los siguientes: 292

Marcha menos gil Reejos y sentidos posicionales disminuidos Visin/sensorio disminuidos Hipotensin ortosttica Incontinencia Hipotensin postural Antecedentes de accidentes cerebrovasculares Enfermedad de Parkinson Antecedentes de sncopes (las causas incluyen CAD y estenosis artica) Consumo de alcohol Medicamentos

PREVENCIN Las medidas preventivas incluyen las siguientes:


Iluminacin mejorada y correccin de la deciencia visual. Disminucin de psicotrpicos u otros, igual de provocadores. Restitucin de la vitamina D para quienes tienen deciencia (ha demostrado disminuir las cadas y mejorar el movimiento corporal general). Ejercicio (particularmente ejercicios de equilibrio y fuerza como el tai chi). Medidas de seguridad como pasamanos, quitar tapetes, utilizacin de artefactos de apoyo en la regadera, uso de rampas, y establecimiento general en el piso inferior (cama, cmoda y bao en el mismo lugar, de preferencia en el piso principal de la casa). Uso de dispositivos de asistencia.

COMPLICACIONES

Casi el 50% de las cadas terminan en lesiones y el 10% requiere hospitalizacin. Un tiempo largo pasado en el piso (como ocurre casi en el 3% de los casos) puede llevar a la rabdomilisis, deshidratacin e hipotermia. Se relaciona con la colocacin en lugares de asistencia y el declive funcional.

FRACTU RAS DE CADE RA

Ms de 300 000 de las personas 65 aos de edad son hospitalizadas cada ao con fracturas de cadera, y slo el 25% de los pacientes fallece en un ao como resultado de dicha fractura o de complicaciones relacionadas. SNTOMAS Se presentan con dolor de cadera o de ingle. Los pacientes son incapaces de cargar peso. EXAMEN Con el paciente en la cama, la pierna es ms corta y externamente rotada. El dolor se observa con la palpacin o con la rotacin interna y externa. Buscar otros traumatismos de la cada como lesiones en la cabeza. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lesiones del tejido blando, luxacin, necrosis avascular (AVN). 293

G E R I AT R A

DIAGNSTICO Los estudios de rayos X establecen el diagnstico generalmente en la pelvis AP o en las series de la cadera. Rara vez se requiere MRI para diagnosticar una fractura sutil o para conrmar una AVN. Por lo general, la fractura de cadera es tambin materia de diagnstico de osteoporosis con necesidad de tratamiento.
Evaluar los objetivos de cuidado con el paciente con fractura de cadera, y, de ser necesario, con el cuidador. Es posible que el tratamiento operativo no siempre sea constante con pacientes frgiles con inamovilidad preexistente y expectativa de vida corta.

TRATAMIENTO Los grandes componentes del tratamiento son los siguientes: vase tambin la nemotecnia O-ROT):

Tratamiento ortopdico: necesario, por lo general, con el procedimiento exacto y dependiendo del tipo de fractura. En la actualidad, muchos cirujanos reconocen la importancia de apresurar la reparacin (lo que debera ocurrir en las primeras 24 horas de la fractura). Rehabilitacin posoperatoria: debe comenzar inmediatamente o tan pronto lo autorice un cirujano. Incluye la movilizacin, el tratamiento del dolor, la prevencin de complicaciones, y la adaptacin funcional. Tratamiento de la osteoporosis: puede incluir el tratamiento mdico y protectores para la cadera. Prevencin de las cadas (vase antes).

COMPLICACIONES
Tratamiento de la fractura de cadera:

Inmovilidad, tromboembolia venosa, menoscabo funcional y muerte.


LC E R A S P O R D E C B I TO

O-ROT
Tratamiento ortopdico (para incluir la anticoagulacin prolctica hasta la movilidad avanzada) Rehabilitacin Tratamiento de osteoporosis Prevencin terciaria de cadas

Se observa una incidencia mayor de lceras por decbito en hospitales y en casas de asistencia o con cuidadores familiares. Las causas incluyen lo siguiente:

Presin sostenida, principalmente en las protuberancias seas (p. ej., sacro, isquion, talones, trocnter). Fuerzas de cizallamiento. Infeccin, friccin o humedecimiento.

DIAGNSTICO Fases:

Fase I: eritema que no blanquea y con presin. Fase II: prdida parcial del espesor de la piel. Fase III: prdida total de la piel. Fase IV: prdida de tejido hasta el nivel muscular, de los tendones y del hueso.

TRATAMIENTO Debe incluir la presencia de una supercie que alivie la presin, el reposicionamiento frecuente, el cuidado mdico adecuado y el desprendimiento del tejido muerto o infectado. PREVENCIN Las medidas de prevencin incluyen un cuidado competente, buena higiene e hidratacin y una alimentacin adecuada.

G E R I AT R A

DE M E NC IA

Se dene como el sndrome adquirido que abarca el declive de la memoria con los dominios cognitivos, como el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o la funcin ejecutora. Esta 294

capacidad disminuida interere con el funcionamiento social u ocupacional. Los factores de riesgo son los siguientes:

Factores de riesgo fuertes: Edad (especialmente en el tipo de Alzheimer) Antecedentes familiares en parientes de primer grado Genotipo 4 de apolipoprotena E DM Hipercolesterolemia Presin arterial alta y baja Otros factores de riesgo: Traumatismo de la cabeza con prdida de la conciencia Antecedentes de depresin Logros educativos insucientes Gnero femenino (enfermedad de Alzheimer) Discapacidad de marcha (para aquellos que no tienen demencia de Alzheimer)

SNTOMAS/EXAMEN La demencia es ms una queja familiar que del paciente. La demencia temprana incluye el trastorno cognitivo leve (MCI), p. ej., una disminucin de la memoria a corto plazo y dicultad en las funciones cotidianas. Otras caractersticas clnicas son las siguientes:

La demencia se caracteriza por un curso insidioso y progresivo sin desequilibrios repentinos.

Aparicin insidiosa Curso progresivo Conciencia no alterada: no hay cambios despus de la historia clnica y de la observacin Habilidades reducidas de afrontamiento Prdida en ambientes familiares Impulso deciente entre el control y la molestia de comportamiento Disminucin de la habilidad para resolver problemas simples

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La presentacin de la demencia se puede desglosar en los siguientes tipos:

De Alzheimer: Incluye la prdida temprana de la memoria a corto plazo; prdida progresiva de la memoria, cambios de personalidad, y discapacidad funcional. Ms tarde en la enfermedad, los pacientes se vuelven completamente dependientes para los cuidados bsicos. Vascular (demencia multiinfarto): Es provocada por pequeas y mltiples embolias o trastorno cognitivo relacionado con una sola embolia. A menudo aparece de manera repentina y avanza lentamente. Dcit neurolgico en el examen que se correlaciona con una embolia previa y segn la ubicacin de la lesin cerebral. La enfermedad vascular se detecta en el examen radiogrco. Se observan a menudo factores de riesgo vascular y otras enfermedades cardiovasculares. Es comn que coexista con la demencia de Alzheimer. Demencia de cuerpos de Lewy: Pacientes con sntomas de Parkinson sin que tengan la enfermedad de Parkinson, y sensibles a los neurolpticos. Los cuerpos de Lewy se encuentran en el tronco del encfalo y en la corteza. Produce trastorno cognitivo que avanza hacia la demencia. Se caracteriza por la uctuacin en la cognicin y en alucinaciones visuales persistentes.

La demencia de Alzheimer se caracteriza por la prdida temprana de memoria a corto plazo.

G E R I AT R A

295

La depresin se puede presentar como seudodemencia.

Parkinson: la demencia asociada al Parkinson se relaciona con las fases nales de la enfermedad (de manera opuesta a la demencia con los cuerpos de Lewy). Demencia del lbulo frontal: Incluye la discapacidad de la funcin ejecutiva (empezar una actividad, planear), poca conciencia de la deciencia de uno mismo y comportamiento desinhibido. La enfermedad de Pick es uno de los tipos (cuerpos de Pick en la neocorteza y en el hipocampo). Trastornos del lenguaje que incluyen los siguientes: Palilalia: repeticin compulsiva del mismo discurso. Logorrea: discurso profuso y sin enfoque. Ecolalia: repeticin espontnea de palabras y de frases. Demencia reversible: es importante notar que estas demencias son potencialmente reversibles, aunque no todas mejorarn una vez que se haya reconocido y tratado el padecimiento. Inducida por frmacos: las sustancias como analgsicos, anticolinrgicos, antipsicticos y sedantes. Retiro del alcohol o intoxicacin. Trastornos metablicos: incluye enfermedad tiroidea, deciencia de vitamina B12, hiponatriemia, hipercalciemia, y deciencias renales y hepticas. Depresin: Se conoce como seudodemencia. Se debe descartar depresin o ser tratada de manera enrgica, antes de diagnosticar la demencia. La depresin que se presenta como demencia es ms fcil que llegue a ser demencia. Enfermedad del SNC: incluye los hematomas subdurales crnicos, meningitis crnica e hidrocefalia con presin normal. La presentacin de la hidrocefalia con presin normal se describe en la nemotecnia Wet (mojado), Wobbly (sacudido) y Wacky (loco). Wet: incontinencia urinaria. Wobbly: problemas con la marcha. Wacky: disfuncin cognitiva. La prueba de Miller-Fisher comparar la marcha antes y despus del retiro de 30 ml de lquido cefalorraqudeo para predecir el benecio de la derivacin ventriculoperitoneal. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Un tipo raro e infeccioso de demencia de rpida progresin que suele ser letal dentro del primer ao de inicio. El diagnstico se basa en la sospecha clnica despus de los primeros trastornos cognitivos acompaados de deciencias motoras y convulsiones. El EEG puede mostrar complejos peridicos. La biopsia y la necropsia cerebral son las nicas formas conables de diagnstico. La enfermedad no es tratable, pero es potencialmente transmisible.

DIAGNSTICO Directrices de deteccin establecidas por la USPSTF:

Algunas pruebas de deteccin tienen buena sensibilidad pero especicidad justa en la deteccin del trastorno cognitivo y la demencia. El Mini-Mental Status Exam es el mejor instrumento para la evaluacin de la demencia. La precisin depende de la edad y del ms alto grado educativo obtenido. La sensibilidad y la especicidad varan con puntos de corte seleccionados.

G E R I AT R A

296

Es importante realizar un diagnstico temprano en el curso clnico para adherirse y anticipar las recomendaciones.

TRATAMIENTO El tratamiento farmacolgico para la demencia incluye lo siguiente:

Las visiones son ms comunes que las alucinaciones en pacientes con demencia.

Inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo): se han estudiado en pacientes con demencia de Alzheimer leve o moderada. Los benecios incluyen la mejora o la estabilizacin de los parmetros neuropsiquitricos, de manera muy moderada a los dos aos. Es posible tener benecios tambin para los sntomas de comportamiento de la demencia. Gingko biloba: los estudios muestran resultados mixtos. Selegilina: no ha mostrado diferencias signicativas si se le compara con placebo. Vitamina E: ha mostrado resultados mixtos con institucionalizacin tarda en una sola prueba, pero los resultados no han sido muy slidos. Estrgeno: no ha mostrado algn benecio clnico. Memantina: benecioso en la demencia de Alzheimer moderada o grave con o sin el uso conjunto de acetilcolinesterasa.

A B U S O A LO S A N C I A N O S

Hay muchas formas de abuso a los ancianos y, aunque tal abuso est muy difundido, son pocos los que lo reportan. Las vctimas suelen ser mujeres > 80 aos que pueden estar fsicamente dbiles o confundidas. Los abusos caractersticos incluyen lo siguiente:

A menudo incluye al esposo o a los parientes de la vctima. Los nios mayores conforman la categora ms amplia de los abusivos, en todas las formas de abuso. A menudo abusan del alcohol. A menudo dependen de la vctima para alojamiento y dinero.

Tipos de abuso El cuadro 8-2 describe los tipos de abuso a los ancianos y su presentacin. Tcnicas de entrevistas

La vctima debe inicialmente ser entrevistada sola. Preguntar cmo perciben su seguridad. Preguntar acerca de la dependencia de los pacientes con cuidadores, amigos y familia. Hacer preguntas especcas sobre el abuso, haciendo referencia al cuadro 8-2.

Tratamiento

Si se conrma el abuso, la prioridad ms alta es la de proteger la seguridad del anciano, respetando al mismo tiempo su autonoma. Deben considerarse los siguientes dos temas: Primero si el paciente acepta o rechaza la intervencin. Segundo si el paciente tiene la capacidad de aceptar o rechazar la intervencin. Si el paciente acepta la intervencin, las opciones son las siguientes: Instituir un plan de seguridad para el paciente que se encuentra en peligro inmediato. 297

G E R I AT R A

CUADRO 8 -2 .

Tipos y caractersticas del abuso en ancianos

TIPO
Domstico Institucional Autonegligencia

DESCRIPCIN
Maltrato a un anciano que vive en casa o en casa de alguien que lo atiende Maltrato a un anciano que vive en una institucin Comportamiento de un anciano que vive solo, que amenaza su propia salud o seguridad Dao intencional fsico o lesin Uso ilegal o inadecuado de los recursos de un anciano, con o sin su consentimiento, que benecia a otra persona distinta Dao mental (p. ej., humillacin, intimidacin, amenazas) Incapacidad de llevar a cabo una obligacin de cuidado para ofrecer bienes o servicios (p. ej., abandono; negacin de comida o servicios relacionados con la salud) Desercin de un anciano por alguien que ha asumido una responsabilidad de cuidados de esa persona Contacto sexual sin consentimiento de cualquier tipo

Abuso fsico Abuso nanciero

Abuso psicolgico Negligencia

Abandono

Abuso sexual

Ofrecer asistencia que enfrente la causa del maltrato (p. ej., referirse a la rehabilitacin de drogas o alcohol para abusivos adictos: servicios de ayuda para los cuidadores agobiados). Referir al paciente y a su familia a los servicios adecuados. Si el paciente tiene la capacidad de aceptar la intervencin pero la rechaza, el mdico tiene las siguientes opciones: Educar al paciente acerca de la incidencia del maltrato en los ancianos y la tendencia creciente al maltrato en trminos de frecuencia y de gravedad. Ofrecerle informacin escrita sobre nmeros de asistencia y urgencia y sus referencias. Desarrollar y revisar el plan de seguridad. Desarrollar un plan de seguimiento. Si el paciente no tiene la capacidad de aceptar la intervencin, el mdico debe hablar con los Servicios de Proteccin de Ancianos para la asistenta nanciera, seguridad y asuntos legales.

G E R I AT R A

Requerimientos del reporte

Todos los estados cuentan con leyes internas sobre el abuso institucional a los ancianos, pero estas leyes varan de las siguientes formas: Edad de la vctima Denicin de abuso a ancianos

298

Clasicacin de abuso como asunto criminal o civil Tipos de abuso Requerimientos para el reporte Procedimientos de investigacin Remedios En muchos estados, la sospecha de abuso es materia de reporte y el mdico no necesita probar nada, adems de que a menudo el que reporta permanece en el anonimato.

G E R I AT R A

299

G E R I AT R A

300

N O TA S

CAPTULO

Hematologa
Thomas Chen, MD, PhD

Anemia
Abordaje de las anemias Anemia ferropnica Anemia de enfermedad crnica Deficiencia de vitamina B12/folato Anemia hemoltica

303
303 303 305 306 308

Microangiopatas
Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome hemoltico-urmico

311
311 313

Hemoglobinopatas
Talasemias Anemia drepanoctica

313
313 315

Otras anormalidades de CBC


Eritrocitosis Trombocitopenia Trombocitosis Neutrofilia Eosinofilia Neutropenia y fiebre neutropnica Pancitopenia

317
317 317 319 319 320 320 322

Sndromes de trastornos de mdula sea


Anemia aplsica Aplasia pura de serie roja Sndrome mielodisplsico

323
323 324 324

Sndromes mieloproliferativos
Policitemia verdadera Leucemia mielgena crnica Mielofibrosis (metaplasia mieloctica agngena) Trombocitemia esencial

325
325 327 329 329

Discrasias de las clulas plasmticas


Amiloidosis Mieloma mltiple

331
331 332

301

Trastornos hemorrgicos

333
333 335 336 337 337

H E M ATO LO G A

Abordaje de la hemorragia anormal Hemofilia Enfermedad de von Willebrand Coagulacin intravascular diseminada Prpura trombocitopnica idioptica

Trastornos de la coagulacin
Abordaje de la trombofilia Factor V de Leiden Mutacin 20210 de la protrombina Deficiencia de protena C y S/deficiencia de antitrombina III Hiperhomocisteinemia Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos Trombocitopenia inducida por heparina

338
338 339 340 340 340 340 342

Medicina de transfusin
Pruebas antes de la transfusin Tratamiento de reacciones de transfusin Productos de transfusin Umbral para transfusin de plaquetas

343
343 343 343 344

Hematologa diversa
Linfadenopata Porfirias Hemocromatosis Deficiencias vitamnicas

345
345 345 347 348

302

AN E M IA

H E M ATO LO G A

Abordaje de las anemias Se dene como una hemoglobina < 14 g/100 ml en varones y < 12 g/100 ml en mujeres, o un hematcrito < 40% en varones y < 37% en mujeres. Muchos casos tienen ms de una causa. Los mejores primeros pasos para evaluar son el recuento absoluto de reticulocitos (g. 9-1) y revisin del frotis de sangre perifrica. El recuento de reticulocitos puede ser utilizado para clasicar las anemias en:

La anemia de enfermedad crnica puede ser normoctica o microctica!

Anemias hipoproliferativas: baja produccin de eritrocitos (RBC) con bajo recuento de reticulocitos. Clsicamente se subdivide por el MCV en causas microcticas, macrocticas y noromocticas (cuadro 9-1). Anemias hiperproliferativas: aumento de la destruccin o prdida de RBC. Recuento alto de reticulocitos. Las dos causas ms frecuentes son hemorragia y hemlisis (vistos en la siguiente seccin). MCV no es de ayuda en la evaluacin de anemias hiperproliferativas.

Anemia ferropnica Las prdidas diarias de hierro por descamacin de piel y mucosas son en promedio de 1 mg/da bajo condiciones normales. Sin embargo, durante la menstruacin, embarazo o lactancia las prdidas pueden alcanzar 3-4 mg/da. Cada mililitro de sangre entera contiene aproximadamente 0.5 mg de hierro. Por tanto, una leve hemorragia GI de 10 ml/da (por debajo del umbral que detecta la prueba en heces de guayaco) exceder la capacidad del cuerpo para absorber hierro, lo que resulta en una deciencia de hierro. SNTOMAS/EXAMEN

Hallazgos generales de anemia son palidez de piel y conjuntivas. Las caractersticas relacionadas con la deciencia de hierro son: Pica: antojo por sustancias no comestibles, especialmente tierra. Pagofagia: antojo por trozos de hielo. Queilosis: hendiduras en las comisuras de la boca. Glositis: lengua lisa. Coiloniquia: uas cncavas o en cuchara. Disfagia: debido a membranas esofgicas (sndrome de Plummer-Vinson).

Anemia

Recuento bajo de reticulocitos (hipoprolifertivo)

Recuento alto de reticulocitos (hiperproliferativo)

MCV Sangrado Hemlisis

< 80 (microctica) F I G U R A 9 -1.

>100 (macroctica)

80-100 (normoctica)

Algoritmo para categorizar anemias.

303

C UA D RO 9 -1.

Clasificacin de anemias hipoproliferativas

H E M ATO LO G A

MICROCTICA (MCV < 80)


TAIL: Rasgo talasmico Anemia de enfermedad crnica (ACD) Deciencia de hierro (Iron) Toxicidad por plomo (Lead)

MACROCTICA (MCV > 100)


Megaloblstica:

NORMOCTICA (MCV 80-100)


ACD Anemia aplsica Mielodisplasia Insuciencia renal Enfermedades mixtas Etapa temprana de enfermedad

Deciencia de folatos, deciencia de vitamina B12 Mielodisplasia Mieloma Anemia aplsica Aplasia pura de serie roja Supresin de mdula sea inducida por medicamentos Alcohol

No megaloblstica:

Enfermedad heptica Hipotiroidismo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La anemia por deciencia de hierro rara vez pone en peligro la vida, pero la enfermedad subyacente que la causa s lo puede hacer. Por ello, cualquier paciente mayor con deciencia de hierro amerita la evaluacin de tubo GI para descartar neoplasia maligna.

Las causas de anemia ferropnica incluyen prdida de sangre por menstruacin, hemorragia GI y ebotomas frecuentes. La disminucin del aporte o absorcin es rara. Anemia de enfermedad crnica (ACD): el cuadro 9-2 diferencia la ACD de la deciencia de hierro. Intoxicacin por plomo: cursa con aumento de protoporrina en RBC, punteado baslo y lneas de plomo en las encas.

DIAGNSTICO

Los hallazgos caractersticos son RBC microcticos, hipocrmicos en frotis de sangre perifrica con notoria anisocitosis (g. 9-2). Sin embargo, estos hallazgos estn presentes en una minora de pacientes. Ferritina srica: la prueba ms til para detectar deciencia de hierro. Valores < 16 g/L dan el diagnstico de dcit de hierro, aunque valores normales no lo excluyen. Otros ndices de hierro se encuentran en el cuadro 9-2. La biopsia de mdula sea rara vez se indica. Una prueba teraputica de administrar hierro puede ser diagnstica: Se observa reticulocitosis por el hierro en 3 a 5 das despus del inicio de la administracin del mismo. El aumento de la hemoglobina tarda varios das ms.
ACD en comparacin con anemia ferropnica

CUADRO 9 -2 .

ACD
MCV RDW Ferritina TIBC Receptor soluble de la transferrina Normal/bajo Normal Normal/alto Disminuido Normal

DEFICIENCIA DE HIERRO
Bajo Aumentado Bajo Aumentado Aumentado

304

H E M ATO LO G A

FIGUR A 9 -2 .

Anemia ferropnica.

Obsrvense las clulas hipocrmicas (palidez central prominente) y microcitosis (RBC ms pequeos que los ncleos de los linfocitos). Tambin hay trombocitosis notable, un hallazgo comn en la deciencia de hierro. (Vase tambin el Encarte a color.)

TRATAMIENTO

Restitucin de hierro oral: el objetivo es dar aproximadamente 300 mg de hierro elemental por da. Hierro parenteral: conlleva riesgo de analaxia; utilizar slo si el paciente tiene una incapacidad total al hierro oral. Tratar la causa subyacente.

Anemia de enfermedad crnica (ACD) Causada por el secuestro de hierro en el sistema reticuloendotelial. Es la causa ms comn de anemia en ancianos; con frecuencia coexiste con otras causas. SNTOMAS/EXAMEN Presenta sntomas de anemia y de trastornos subyacentes. 305

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

H E M ATO LO G A

Se debe distinguir frecuentemente de la anemia ferropnica (cuadro 9-2).


En ACD, el hematcrito rara vez es < 25% a menos que coexista insuciencia renal u otra causa de anemia. Por tanto, si el hematcrito es < 25%, buscar otra causa de anemia que no sea ACD.

DIAGNSTICO Es un diagnstico por exclusin; el frotis de sangre perifrica no es especco. TRATAMIENTO


Tratar la causa subyacente. Se puede probar administrar dosis altas de eritropoyetina (30 000-60 000 U/semana) en pacientes con niveles de eritropoyetina srica < 200 UI/L.

Deciencia de vitamina B12/folato La absorcin de vitamina B12 requiere de muchos factores, entre ellos la secrecin del factor intrnseco por el estmago y de un leon terminal intacto. Los vegetarianos estrictos tienen un alto riesgo de sufrir una deciencia de vitamina B12, debido a que slo se encuentra en productos derivados de animales, en cambio los folatos se hallan en vegetales de hojas verdes. En pases desarrollados, la primera causa de deciencia de vitamina B12 es por anemia perniciosa (PA) debido a la destruccin autoinmunitaria de las clulas parietales. La PA se acompaa de otros trastornos autoinmunitarios (tiroiditis, vitligo, enfermedad de Addison). SNTOMAS/EXAMEN

Glositis y gastritis atrca (en PA). Hallazgos neurolgicos estn presentes slo en deciencia de B12 e incluyen los siguientes: Neuropata sensitiva perifrica: parestesias en extremidades distales. Alteraciones en cordones posteriores de mdula sea: prdida de percepcin vibratoria y propiocepcin; inestabilidad en marcha. Demencia o cambios de personalidad ms sutiles pueden ocurrir en cualquier momento (locura megaloblstica). Cambios neurolgicos no siempre son reversibles al restituir la vitamina B12. Ictericia leve debido a eritropoyesis inecaz que causa hemlisis intramedular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las causas de la deciencia de vitamina B12 y folato se sealan en el cuadro 9-3.
CUADRO 9-3.

Causas de deficiencia de vitamina B12/folato

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12


Deciencias dietticas: muy raro; tpicamente en vegetarianos estrictos Disminucin de factor intrnseco: la causa ms comn; tpicamente por anemia perniciosa (destruccin autoinmunitario de clulas parietales) Gastrectoma Reseccin de leon Enfermedad de Crohn Infeccin por D. latum Crecimiento bacteriano excesivo en leon terminal

DEFICIENCIA DE FOLATO
Aporte inadecuado:

Desnutricin Alcoholismo Malabsorcin (p. ej., esprue tropical)

Aumento de demanda: Embarazo


Hemodilisis (prdida de folato en dilisis) Anemia hemoltica crnica Psoriasis

306

DIAGNSTICO

H E M ATO LO G A

Laboratorio: Niveles sricos bajos de vitamina B12, o niveles bajos de folato en RBC. Anemia con MCV > 100 (puede presentarse una alteracin sin la otra). Aumentos leves de LDH y bilirrubina indirecta. En casos graves hay pancitopenia. Pueden observarse niveles aumentados de homocistena o cido metilmalnico. Frotis: macroovalocitos, neutrlos hipersegmentados (cualquier neutrlo con 6 lbulos o la mayora con 4 lbulos); vase gura 9-3. Mdula sea: megaloblstica (hipercelular, ndice mieloctico/eritroide disminuido, aumento de tamao en precursores de RBC con ncleo relativamente inmaduro); puede parecerse al aspecto blstico de la leucemia aguda. La prueba de Schilling establece la causa de la deciencia de vitamina B12. Se pueden combinar las fases I y II al usar distintos tipos de marcadores radiactivos para cada paso (g. 9-4). Anticuerpos anticlula parietal pueden ser cuanticados para conrmar que PA es la causa de la deciencia de B12.

Puede que la anemia y la macrocitosis no estn presentes en una deciencia de vitamina B12 clnicamente signicativa. El folato en RBC es superior al folato srico al buscar detectar una deciencia de folato.

FIGUR A 9-3.

Anemia megaloblstica.

Obsrvense los macroovalocitos y neutrlos prominentes hipersegmentados. (Reproducida, con autorizacin, de Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic anemias. In Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th. ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

307

H E M ATO LO G A

Fase I: paciente al que se le dio una dosis alta de vitamina B12 parenteral y dosis baja de B12 radiactiva +

Excrecin urinaria de B12 radiactiva

Absorcin anormal de B12. Ir a fase II

Absorcin normal de B12. Detener pruebas

Fase II: paciente al que se le dio una dosis alta de B12 parenteral y una dosis oral baja de B12 radiactiva junto con factor intrnseco (IF)

Excrecin urinaria de B12 radiactiva

Absorcin anormal de IF; defecto en leon terminal. Considerar fase III

Absorcin normal de IF. Diagnstico: anemia perniciosa

Fase III: paciente tratado con antibiticos; posteriormente se repite fase II. Si es normal, entonces la causa de la deficiencia es que hay una malabsorcin de B12 debido a crecimiento bacteriano excesivo FIGURA 9-4.

Algoritmo para el diagnstico de la deciencia de vitamina B12.

TRATAMIENTO

Antes de tratar una deciencia de folatos, excluir

una deciencia concomitante de vitamina B12 para prevenir una exacerbacin aguda de sntomas neurolgicos en pacientes que reciben folato, pero son decientes en B12 .

Vitamina B12 parenteral: se recomienda para el tratamiento inicial de deciencia por B12, debido a la posibilidad de malabsorcin generalizada. Restitucin inicial: 100 g IM qd 1 semana, posteriormente cada semana 1 mes. Sostn: 100 g IM cada mes. Vitamina B12 oral: igual de ecaz para la restitucin habitual, suponiendo que el paciente tiene capacidad de absorcin. La dosis recomendada es de 1-2 mg PO QD. Folato oral: 1 mg PO QD es adecuado para la deciencia de folato.

Anemia hemoltica La hemlisis se subdivide clsicamente como intravascular o extravascular, dependiendo de la localizacin de la destruccin y otros factores coexistente (cuadro 9-4). Otros datos de laboratorio incluyen:

La LDH se encuentra ligeramente alta; aumentos notorios son caractersticos de hemlisis intravascular. Hiperbilirrubinemia indirecta de hasta 4 mg/100 ml; valores ms altos pueden indicar disfuncin heptica concomitante. Hemlisis intravascular crnica puede resultar en hemoglobinuria crnica, que a su vez lleva a deciencia de hierro.

308

CUADRO 9-4

Anemia hemoltica extravascular en comparacin con intravascular

H E M ATO LO G A

CARACTERSTICA
Sitio de destruccin de RBC Hallazgos en frotis de sangre perifrica Haptoglobina srica Hemosiderina en orina Ejemplos Bazo

EXTRAVASCULAR

INTRAVASCULAR
Torrente sanguneo, hgado Esquistocitos (g. 9-7) Muy disminuido Aumentado Inmunohemlisis por anticuerpos fros Reaccin aguda de transfusin Hemlisis microangioptica Anemia hemoltica oxidativa PNH Hemoglobinopatas (anemia drepanoctica) Relacionada con infeccin (paludismo, Clostridium, Babesia)

Esferocitos (g. 9-6) Normal o ligeramente disminuido No cambia Inmunohemlisis por anticuerpos calientes Hiperesplenismo Reaccin tarda de transfusin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Inmunohemlisis: puede ser por anticuerpos fros o calientes; esto se reere a la temperatura a la cual el anticuerpo causal se adhiere a los eritrocitos prediciendo varias caractersticas ms (cuadro 9-5). Anemias hemolticas microangiopticas (MAHA): se caracterizan por esquistocitos y una prueba de Coombs negativa. Por lo general se produce por bras de brina en la microvasculatura daada, lo que resulta en rotura de RBC. Casi siempre se relaciona con trombocitopenia. Anemia hemoltica oxidativa: un ejemplo clsico es la deciencia de G6PD en la cual los eritrocitos tienen una capacidad disminuida para resistir al estrs oxidativo. Cualquier estrs oxidativo puede causar hemlisis; esto incluye infecciones vricas, medicamentos (p. ej. dapsona, sulfonamidas, antipaldicos, nitrofurantona) y factores dietticos (p. ej., alubias).
Tipos de inmunohemlisis

CUADRO 9-5.

ANTICUERPOS CALIENTES
Autoanticuerpos Prueba directa de antiglobulina Frotis de sangre perifrica Sitio de destruccin de RBC Enfermedades coexistentes IgG Positiva para IgG Esferocitos Bazo Enfermedades autoinmunitarias; CLL, linfoma; -metildopa Esteroides, esplenectoma, inmunosupresin IgM

ANTICUERPOS FROS

Positiva para complemento Esquistocitos Hgado Infeccin por Mycoplasma, EBV; CLL, linfoma

Tratamiento

Calentar extremidades, plasmafresis, medicamentos alquilantes

309

Frotis perifrico: muestra queratocitos (g. 9-5), esferocitos y cuerpos de Heinz (requiere una tincin especial para observarlos). Pruebas de laboratorio: LDH alta, aumento de bilirrubina indirecta durante hemlisis aguda; actividad de G6PD (recordar que medir la actividad durante un ataque hemoltico resultar en un negativo falso). Hemoglobinuria paroxstica nocturna (PNH): Es una alteracin clonal rara en clulas madre hematopoyticas debido a una expresin anmala en protenas de membrana eritrocticas (CD55 y CD 59). Se caracteriza por crisis de hemlisis intravascular medidas por complemento. Previamente se diagnosticaba por la prueba de Ham (hemlisis de suero acidicado) o la prueba de hemlisis por sacarosa. En la actualidad, la mejor prueba es la citometra de ujo para CD55 y CD59. Se relaciona con varias complicaciones hematolgicas, como pancitopenia, trombosis venosa (especialmente Budd-Chiari) y una progresin a mielodisplasia, anemia aplsica o AML. Anemia drepanoctica: este subtipo se revisa en la seccin de hemoglobinopatas.

H E M ATO LO G A

FIGURA 9-5.

Queratocitos.

Se observan varias clulas caractersticas en este paciente con dcit de G6PD y hemlisis oxidativa aguda. (Cortesa de L Damond. Reproducido, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

310

H E M ATO LO G A

FIGURA 9-6.

Esferocitos.

Esferocitos caractersticos (RBC redondos, pequeos, sin palidez central) se presentan junto con signos de un aumento notorio en la sntesis de RBC (RBC con ncleo, policromasia) en un paciente con inmunohemlisis extravascular. (Reproducida, con autorizacin, de RS Hillman, MD, y KA Ault, MD, cortesa de la American Society of Hematology Slide Bank.)(Vase tambin el Encarte a color.)

M I C R O A N G I O PAT A S

El cuadro 9-6 muestra las caractersticas y el tratamiento de las distintas microangiopatas. Prpura trombocitopnica trombtica (TTP) Es una enfermedad rara de origen desconocido, caracterizada por microangiopata, LDH alta, y cambios neurolgicos templados por una sospecha clnica apropiada. La pntada clsica, ebre, anemia, trombocitopenia, trastornos neurolgicos e insuciencia renal se observa en < 10% de los casos. SNTOMAS/EXAMEN

Los pacientes cursan con anemia, sangrado o alteraciones neurolgicas. Los cambios neurolgicos pueden ser sutiles e incluyen cambios de la personalidad, cefalea, confusin, letargo o coma. 311

H E M ATO LO G A

F I G U R A 9 -7.

Esquistocitos.

Una gran cantidad de RBC fragmentados son caractersticos de hemlisis microangioptica o intravascular. En este caso, el paciente tena HUS. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se relaciona con las siguientes situaciones:

Medicamentos (ciclosporina, tacrolimo, quinina, ticlopidina, clopidogrel, mitomicina C, estrgenos). Embarazo (se sobreaade a la eclampsia y al sndrome HELLP). Enfermedades autoinmunitarias (SLE, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, esclerodermia, vasculitis). VIH. Trasplante de mdula sea (autlogo o algeno).

DIAGNSTICO

El frotis perifrico muestra signos de trombocitopenia con microangiopata (p. ej., esquistocitos); PT/PTT debe ser normal a menos que tambin se presente DIC. No hay una prueba estandarizada para el TTP.

312

CUADRO 9-6.

Diagnstico diferencial y tratamiento de las microangiopatas

H E M ATO LO G A

CAUSAS DE MICROANGIOPATA
DIC

CARACTERSTICAS DISTINTIVAS
Relacionado con infeccin grave, septicemia y trombos intravasculares Coagulopata de consumo. PT y PTT aumentados; bringeno disminuido

TRATAMIENTO
Tratar la enfermedad subyacente; crioprecipitados (si estn indicados)

TTP

LDH aumentada, sntomas neurolgicos, pruebas de coagulacin normales LDH aumentada, insuciencia renal, pruebas de coagulacin normales Perodo periparto; hipertensin

Plasmafresis con FFP, esteroides, sin transfusin de plaquetas Hemodilisis en caso necesario; puede ser autolimitado Interrupcin de embarazo; diurticos, antihipertensivos Interrupcin de embarazo

HUS

Preeclampsia

Sndrome HELLP

Perodo periparto; enzimas hepticas aumentadas; probablemente una variante de la eclampsia Hipertensin Caractersticas de vasculitis especca

Hipertensin maligna Vasculitis Diversas (cncer metastsico, vlvula cardaca mecnica, quemaduras graves)

Antihipertensivos Tratar la enfermedad subyacente Tratar la enfermedad subyacente

TRATAMIENTO

Plasmafresis: intercambio de plasma utilizando plasma fresco congelado (FFP) tiene un alto ndice de respuesta. Debe continuarse diario hasta que se resuelva la sintomatologa neurolgica. Si el paciente se encuentra en un centro que carece de la posibilidad de realizar una plasmafresis, se puede optar por administrar esteroides y plasma fresco congelado. En casos de repeticin se puede efectuar una esplenectoma.

Sndrome hemoltico-urmico (HUS) Es similar a TTP, pero sin los cambios neurolgicos. Se caracteriza por microangiopata, LDH alta e insuciencia renal; se relaciona con los mismos medicamentos y situaciones que en la TTP. En su mayora, es una enfermedad autolimitada en nios y se acompaa de enfermedades diarreicas (p. ej., E. coli O157:H7, Shigella, Campylobacter). El tratamiento es con medidas de sostn y dilisis segn se necesite para los sntomas urmicos. En adultos, por lo general progresa a insuciencia renal a menos que se trate con intercambio de plasma.
H E M O G LO B I N O PAT A S

Talasemias La hemoglobina adulta (HbA) est compuesta principalmente (97-99%) por dos cadenas ms dos cadenas (22) en pacientes normales. En la talasemia, hay una cantidad disminuida de cadenas o (de esta forma se reduce la HbA, en tanto que hay un aumento en otras formas como HbA2 y HbF). Por el contrario, la anemia drepanoctica 313

H E M ATO LO G A

es causada por mutaciones especcas en cadenas . Hay dos tipos generales de talasemias: y .

Las talasemias se observan en pacientes del sudeste de Asia y China y rara vez en negros. Las talasemias se observan en pacientes del Mediterrneo y rara vez en negros o asiticos. El frotis perifrico muestra microcitosis, hipocroma y punteado baslo (slo en talasemia ). Conforme aumenta la gravedad de la enfermedad, se pueden observar eritrocitos con ncleo y dianocitos (g. 9-8). La gravedad de la talasemia depende del nmero de genes de -globulina funcionales (cuadro 9-7). Las talasemias se pueden subdividir en tres tipos: talasemia mayor, menor e intermedia (cuadro 9-8).

FIGURA 9-8.

Talasemia mayor.

Obsrvense las clulas microcticas, hipocrmicas, dianocitos y RBC con ncleos. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

314

C UA D R O 9 -7.

Diagnstico diferencial de talasemias

H E M ATO LO G A

RASGO
TALASMICO

ENFERMEDAD DE

HIDROPESA
FETAL

HEMOGLOBINA

H
0

Cadenas de -globina Hematcrito Electroforesis de hemoglobina Curso clnico

2-3 28-40% Normal

22-32% HbH 10-40%

No disponible No disponible

Expectativa de vida normal

Anemia hemoltica crnica, se exacerba por estrs

Universalmente letal en neonatos

Anemia drepanoctica Se caracteriza por un defecto homocigoto en el gen de la -globina que produce la HbS. Los heterocigotos tienen un rasgo de la enfermedad y son clnicamente normales, excepto en situaciones de estrs graves. La falciformacin aumenta con la deshidratacin, acidosis o hipoxia. El frotis de sangre perifrica muestra drepanocitos, cuerpos de Howell-Jolly y los clsicos drepanocitos (g. 9-9). SNTOMAS/EXAMEN Las manifestaciones clnicas de la anemia drepanoctica son debidas a los drepanocitos inestables que se hemolizan y causan una oclusin de los vasos. La vasooclusin aguda se
Diagnstico diferencial de talasemias

CUADRO 9-8.

TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)


Sntesis de -globina Hematcrito HbA HbA2 HbF Expectativa de vida Dependiente de transfusiones Notas clnicas Ausencia casi completa < 10% sin transfusiones 0% 4-10% 90-96% 20-30 aos S

TALASEMIA

MENOR

TALASEMIA

INTERMEDIA

Casi normal (heterocigoto) 28-40% 80-95% 4-8% 1-5% Normal No

Moderadamente disminuida Variablemente disminuido 0-30% 0-10% 90-100% Adulto Variable

Alteraciones seas, hepatoesplenomegalia, ictericia, sobrecarga de transfusin de hierro

Asintomtico: anemia microctica leve

Alteraciones seas leves; hepatoesplenomegalia leve

315

H E M ATO LO G A

FIGURA 9-9.

Anemia drepanoctica.

Se observan mltiples formas falciformes caractersticas. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

maniesta como crisis dolorosas, sndrome torcico agudo, priapismo, infarto y secuestro esplnico. La vasooclusin crnica se caracteriza por necrosis papilar renal, necrosis avascular, autoesplenectoma y hemorragias en retina. La anemia hemoltica crnica cursa con ictericia, clculos pigmentarios, esplenomegalia y crisis aplsicas.

Las crisis dolorosas pueden resultar de la vasooclusin de cualquier rgano o tejido, especialmente de los huesos. Se desencadena por factores que promueven la falciformacin. Se maniesta como dolor en la espalda y de huesos largos que dura horas a das. Sndrome torcico agudo: resulta de la vasooclusin pulmonar y aumenta la mortalidad. Se caracteriza por dolor precordial, hipoxia, ebre, infartos pulmonares e inltrados en CXR. Puede ser imposible de diferenciar de la PE y neumona.

316

Ataques de repeticin pueden llevar a hipertensin pulmonar y corazn pulmonar. Puede requerir ingreso a la ICU y transfusiones.

H E M ATO LO G A

TRATAMIENTO

Sostn: Aunque no est universalmente aceptado, pueden administrarse complementos de cido flico. Vacunacin contra neumococo. Revisin anual en busca de alteraciones en retina o disfuncin renal. Considerar la administracin de hidroxiurea en pacientes con ms de 3 crisis dolorosas al ao que requieran hospitalizacin o en aquellos con sndrome torcico agudo de repeticin. Crisis agudas: Dar tratamiento para crisis dolorosas con una hidratacin enrgica, analgsicos, O2 y espirometra incentiva. Se deben evitar las transfusiones debido al riesgo de aloinmunizacin y sobrecarga de hierro. Sin embargo, las transfusiones estn indicadas en urgencias vasooclusivas graves (sndrome torcico agudo, priapismo, choque). Transfundir hasta que la HbS sea < 30%; exanguinotransfusin en caso necesario para mantener un hematcrito < 40%.

Bajo estrs, cualquier caracterstica clnica vista en pacientes homocigotos con anemia drepanoctica puede ser vista en pacientes heterocigotos con rasgo de la enfermedad.

OTR A S AN O R MALI DAD E S D E C BC

Eritrocitosis Se dene como un hematcrito > 54% en varones y > 51% en mujeres. Puede ser primaria (policitemia rubra verdadera) o secundaria (reactiva). Las causas de la eritrocitosis secundaria se mencionan en el cuadro 9-9. DIAGNSTICO

Repetir CBC u obtener datos histricos para conrmar el diagnstico. Si un hematcrito > 60% en varones o > 56% en mujeres, es por denicin una masa aumentada de eritrocitos y la medida de la masa eritroctica no es necesaria. Excluir causas obvias de eritrocitosis secundaria (cuadro 9-9). Realizar una historia clnica cuidadosa, revisar un frotis de sangre perifrica y solicitar estudios de laboratorio y gabinete apropiados (cuadro 9-10). La oximetra de pulso es suciente para medir la saturacin arterial de O2 en pacientes no fumadores. Una saturacin de O2 < 92% es suciente para causar eritrocitosis. En pacientes fumadores, puede ser necesario solicitar una ABG con niveles de carboxihemoglobina. Ferritina disminuida y aumento de niveles de vitamina B12/folatos se asocian a policitemia verdadera y no con eritrocitosis secundaria. Niveles bajos de eritropoyetina son sugerentes de policitemia verdadera, pero no son muy especcos ni sensibles.

Factores que favorecen a la policitemia verdadera ms que a la eritrocitosis incluyen saturacin de O2 normal, ferritina disminuida al igual que eritropoyetina, y aumento de vitamina B12 y folato.

TRATAMIENTO No hay un tratamiento especco para la eritrocitosis secundaria. El tratamiento de la policitemia verdadera se aborda en otra seccin. Trombocitopenia Se dene como un recuento de plaquetas < 150 109/L. Sus causas se resumen en el cuadro 9-11. 317

CUADRO 9-9.

Causas de eritrocitosis secundaria

H E M ATO LO G A

TIPO
Congnita

CAUSAS
Hemoglobina de alta anidad 2,3-DPG congnitamente disminuido Eritropoyetina autnoma alta

Hipoxemia arterial

Gran altitud Cardiopata ciantica COPD Apnea durante el sueo

Lesiones renales

Tumores renales Quistes renales Hidronefrosis Estenosis de arteria renal

Lesiones hepticas

Hepatoma Hepatitis

Tumores

Adenoma suprarrenal Sndrome carcinoide Fibromas uterinos Hemangioblastoma cerebeloso

Medicamentos

Andrgenos

DIAGNSTICO

Examinar un frotis de sangre perifrica. Descartar agregacin plaquetaria. Buscar signos de microangiopata (p. ej., esquistocitos), supresin de mdula sea (cambios megaloblsticos, cambios displsicos), y plaquetas inmaduras (plaquetas gigantes) que sugieren un recambio plaquetario aumentado. Historia cuidadosa acerca de consumo de medicamentos. Acetaminofeno, bloqueadores H2, sulfas, furosemida, captopril, digoxina y betalactmicos se relacionan con trombocitopenia. No olvidar la trombocitopenia inducida por heparina (vase ms adelante la explicacin acerca de trastornos de la coagulacin).

C UA D RO 9 -10 .

Evaluacin de la eritrocitosis

LABORATORIO
Saturacin arterial de O2 Ferrritina, B12, folato, creatinina, LFT, cido rico Eritropoyetina srica

ESTUDIOS DE IMAGEN
Masa de RBC Ultrasonido abdominal o CT

318

C U A D R O 9 - 11 .

Causas de trombocitopenia

H E M ATO LO G A

DESTRUCCIN AUMENTADA
Trombocitopenia inmunitaria:

PRODUCCIN DISMINUIDA
Esencialmente cualquier causa de supresin de mdula sea puede originar nicamente trombocitopenia. Vase la explicacin acerca de pancitopenia ms adelante La causa ms importante probablemente es la trombocitopenia inducida por medicamentos

OTROS
Dilucional: por transfusiones muy frecuentes, reanimacin con soluciones Seudotrombocitopenia: por agregacin plaquetaria

Primaria: autoinmunitaria (p. ej., ITP) Secundaria: neoplasias malignas linfocticas, VIH, SLE, aloinmunizacin por transfusiones plaquetarias previas Inducida por medicamentos: sales de oro, abciximab, ticlopidina, quinina Inducida por heparina Prpura despus de transfusin

Microangiopatas:

TTP, HUS, eclampsia DIC, septicemia Hipertensin grave

Mecnica:

Vlvulas cardacas articiales Hemangiomas Catter venoso central

Hiperesplenismo

Considerar biopsia de mdula sea si hay hallazgos que orientan a una disfuncin medular. Las pruebas de anticuerpos asociados a plaquetas no son tiles. ITP es un diagnstico de exclusin.

TRATAMIENTO

Tratar la causa subyacente. Las transfusiones de plaquetas en ausencia de sangrado por lo general son innecesarias. Pueden consultarse las pautas especcas en la seccin de medicina de transfusin mencionadas ms adelante. Las transfusiones de plaquetas estn contraindicadas en TTP/HUS, as como en la trombocitopenia inducida por heparina.

Revisar la lista de medicamentos. Con

Trombocitosis Se dene como un recuento de plaquetas > 450 109/L. Se debe distinguir de la trombocitosis reactiva y el sndrome mieloproliferativo. Los pasos en los que se evala la trombocitosis se observan en el cuadro 9-12. Neutrolia Se dene como un recuento absoluto de neutrlos > 10 109/L. Se debe distinguir principalmente de las alteraciones mieloproliferativas (tpicamente CML) y de la neutrolia reactiva. La neutrolia reactiva se reconoce fcilmente a travs de la historia clnica (inamacin, infeccin, quemaduras graves, glucocorticoides, adrenalina) y examinando un frotis de sangre perifrica (cuerpos de Dhle, granulaciones txicas). 319

frecuencia la clave para el diagnstico yace en reconocer causas medicamentosas comunes de trombocitopenia. La biopsia de mdula sea no siempre es necesaria para diagnosticar la mayora de las enfermedades en el cuadro 9-11.

C UA D R O 9 -12 .

Evaluacin de la trombocitosis

H E M ATO LO G A

EVALUACIN
Repetir CBC y examinar frotis de sangre perifrica

NOTAS
Un recuento de plaquetas alto puede ser falso o transitorio. Puede haber datos presentes de trombocitosis reactiva Es improbable que un recuento de plaquetas < 600 k sea trombocitosis esencial Es menos probable que un recuento de plaquetas > 1 000 k sea trombocitosis reactiva, pero muchos millonarios plaquetarios tienen trombocitosis reactiva Anemia por deciencia de hierro, artritis reumatoide, IBD, estados inamatorios o infecciosos, posesplenectoma, neoplasia maligna activa, mielodisplasia con 5q, anemia sideroblstica BCR-ABL por PCR en CML Masa de RBC incrementada en policitemia Frotis de sangre perifrica y esplenomegalia son caractersticos en la mielobrosis La morfologa de los megacariocitos puede sugerir trombocitosis esencial Examinar en busca de mielodisplasia, sideroblastos

Estraticar por grado de trombocitosis

Identicar causas de trombocitosis reactiva

Descartar otros sndromes mieloproliferativos

Considerar biopsia de mdula sea

Eosinolia Se dene como un recuento absoluto de eosinlos > 0.5 109/L. Puede ser primaria (idioptica) o secundaria.
Plaquetas altas por trombocitosis reactiva no coneren un riesgo aumentado de trombosis. Por ello, si se sospecha trombocitosis reactiva no dar prolaxia antitrombtica independientemente del recuento de plaquetas.

Sndrome de hipereosinolia idioptica: Extremadamente raro y heterogneo. Es una eosinolia prolongada de causa desconocida con el potencial de afectar rganos mltiples por inltracin de eosinlos. Casi todos los casos cursan con inltracin de mdula sea, pero la afeccin de corazn, pulmn y SNC son de mal pronstico. Algunos casos se pueden tratar con mesilato de imatinib. Eosinolia secundaria: recordar la nemotecnia NAACP. Se ha informado que ciertos medicamentos (nitrofurantona, penicilina, fenilhidantona [fenitona], ranitidina, sulfonamidas) y toxinas (aceite txico, triptfano) pueden causar eosinolia.

Neutropenia y ebre neutropnica Neutropenia se dene como un recuento absoluto de neutrlos (ANC) < 1.5 109/L (< 1.2 en negros). Sus causas se observan en el cuadro 9-13. Los microorganismos grampositivos explican el 60 a 70% de los casos de ebre neutropnica. El cuadro 9-14 muestra los factores que aumentan el riesgo de infeccin grave. DIAGNSTICO

Causas de eosinolia secundaria:

NAACP
Neoplasia (especialmente enfermedades mieloproliferativas) Alergia, atopia o asma Enfermedad de Addison Colagenopata vascular Parsitos

Realizar una historia clnica y examen fsico detallados; no olvidar revisar boca, regin perianal, ingle, piel y catteres IV. Se deben realizar los siguientes estudios: CBC con recuento diferencial, evaluar funcin heptica y renal, UA, saturacin de O2. Solicitar CXR. Dos grupos de hemocultivos.

320

C UA D R O 9 -13 .

Causas de neutropenia

H E M ATO LO G A

PRODUCCIN ALTERADA*
Quimioterapia citotxica y otros medicamentos Anemia aplsica y otra insuciencia medular Congnita Neutropenia cclica

DESTRUCCIN AUMENTADA
Neutropenia autoinmunitaria Sndrome de Felty Septicemia VIH Enfermedad vrica aguda

*Es por mucho la causa ms frecuente.

Cultivo de otros sitios (narinas, bucofaringe, recto, orina, heces) slo si se sospecha una infeccin de estos sitios. En caso de que haya diarrea, recordar C. difcile.

TRATAMIENTO

Tratar de manera emprica con antimicrobianos. Antibiticos de amplio espectro que cubran microorganismos grampositivos y Pseudomonas. Hay dos estrategias aceptadas: monoterapia (p. ej., cefalosporina antiseudomonas) y tratamiento doble (p. ej., aminoglucsidos ms penicilina antiseudomonas). Considerar vancomicina en las siguientes situaciones: Presencia de catter venoso central. Dao extenso en mucosas. Hemocultivos positivos para microorganismos grampositivos. Colonizacin con S. aureus meticilinorresistente. Hipotensin o septicemia sin haber identicado un microorganismo. Revalorar en 3-5 das: Si no hay un empeoramiento del cuadro clnico, continuar con el mismo tratamiento. Si los cultivos son negativos, suspender la vancomicina.

C U A D R O 9 -14 .

Riesgo de infeccin grave en fiebre neutropnica

BAJO RIESGO
Duracin esperada de la neutropenia Nadir de neutrlos Funcin heptica y renal Neoplasia maligna Trasplante de mdula sea Factores de comorbilidad (p. ej., internamiento, edad > 60 aos, COPD, infeccin previa por hongos) Estrs clnico (p. ej., deshidratacin, hipertensin, estado mental alterado) 7 das > 100 Normal En remisin No Ausente

ALTO RIESGO
> 7 das 100 Anormal En descontrol S Presente

Ausente

Presente

321

En la neutropenia febril, el GCSF reduce la duracin de la neutropenia por 1-2 das pero no la mortalidad.

Si persiste la ebre, considerar un tratamiento contra hongos. Si el cuadro clnico ha empeorado, cambiar de antimicrobiano. Duracin de tratamiento antimicrobiano: En general, continuar con antimicrobianos hasta que el ANC > 500 y el paciente est afebril durante 48 horas. Si el paciente tiene riesgo bajo y ha permanecido afebril durante 5 a 7 das, suspender antibiticos independientemente del ANC. Si el paciente persiste con ebre, pero el ANC es 500, considerar suspender los antibiticos despus de 4 a 5 das y buscar otras causas de ebre. G-CSF y GM-CSF (lgrastim y sargramostim): Su uso est aceptado en la neutropenia febril. No est indicado en la neutropenia afebril, ni para prevencin de la misma, a menos que el paciente tenga un riesgo alto (p. ej., anciano, VIH, quimioterapia previa, infeccin activa).

H E M ATO LO G A

Pancitopenia Casi siempre representa una disminucin de la actividad de la mdula sea. Se diferencia en: Insuciencia medular intrnseca: Anemia aplsica Mielodisplasia Leucemia aguda Mieloma Medicamentos: quimioterapia, cloranfenicol, sulfonamidas, antibiticos Infecciosa: VIH Poshepatitis Parvovirus B19 Inltracin medular: TB Infeccin mictica diseminada (especialmente coccidioidomicosis, histoplasmosis) Tumor metastsico El frotis de sangre perifrica suele ser de ayuda para el diagnstico (cuadros 9-15 y 9-16).

C U A D R O 9 -15 .

Resumen de morfologa de RBC en frotis de sangre perifrica

FORMA DE RBC
Esquistocitos Esferocitos Dianocitos Dacriocitos Equinocitos Acantocitos Cuerpos de Howell-Jolly

CARACTERSTICAS CONCOMITANTES
Microangiopata, hemlisis intravascular Hemlisis extravascular, esferocitosis hereditaria Hepatopata, hemoglobinopata Mielobrosis, talasemia Uremia Enfermedad heptica Posesplenectoma, asplenia funcional

322

C UA D RO 9 -16 .

Resumen de morfologa de WBC en frotis de sangre perifrica

H E M ATO LO G A

FORMA DE WBC
Linfocitos atpicos Cuerpos de Dhle, granulaciones txicas Neutrlos hipersegmentados Bastones de Auer Anomala de Pelger-Hut

CARACTERSTICAS CONCOMITANTES
Mononucleosis, toxoplasma, CMV, VIH Infecciones, septicemia Deciencia de vitamina B12 AML (especialmente M3) Mielodisplasia, congnita

SN D RO M E S D E T R A STO R N O S D E M D U L A S E A

Anemia aplsica Es una insuciencia medular con hipocelularidad en mdula sea, sin displasia. Se encuentra de manera caracterstica en adultos jvenes o en ancianos. Se divide en los siguientes tipos:

Autoinmunitaria (primaria): es el tipo ms comn. Se asume cuando se descartan las causas secundarias. La anemia aplsica secundaria puede ser causada por mltiples factores: Toxinas: benceno, tolueno, insecticidas. Medicamentos: sales de oro, cloranfenicol, clozapina, sulfonamidas, tolbutamida, fenilhidantona (fenitona), carbamazepina y muchos otros. Posquimioterapia o radiacin. Vrica: poshepatitis, parvovirus B19, VIH, CMV, EBV. Hemoglobinuria paroxstica nocturna (PNH). Embarazo.

SNTOMAS/EXAMEN

Se presenta con sntomas de pancitopenia (fatiga, sangrado, infecciones). No hay adenopatas ni esplenomegalia.

DIAGNSTICO

Laboratorio: se observa clsicamente pancitopenia y una disminucin notoria de reticulocitos. Frotis de sangre perifrica: pancitopenia sin cambios displsicos. Mdula sea: hipocelular sin displasia.

TRATAMIENTO

Medidas de sostn segn se requieran (antibiticos, transfusiones). Anemia aplsica primaria: El tratamiento denitivo se realiza con un trasplante algeno de mdula sea. Las remisiones a veces pueden ser inducidas con globulina antitimocito y ciclosporina. Tratar la anemia aplsica secundaria corrigiendo la causa subyacente. 323

Aplasia pura de serie roja (PRCA)

H E M ATO LO G A

Es una insuciencia medular slo en la lnea eritroide. SNTOMAS/EXAMEN Sntomas relacionados con anemia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Despus que se han descartado todas las otras causas de anemia aislada, distinguir la PRCA autoinmunitaria de aquella que se origina de una eritropoyesis anormal.

Autoinmunitaria: Timoma Linfoma, CLL VIH SLE Parvovirus B19 Eritropoyesis anormal: Esferocitosis hereditaria Anemia drepanoctica Medicamentos (fenilhidantona, cloranfenicol)

DIAGNSTICO

CBC: presenta una anemia que a menudo es grave, pero el recuento de leucocitos y plaquetas en normal. Los reticulocitos estn muy disminuidos. Frotis de sangre perifrica: no hay cambios displsicos. Biopsia de mdula sea: maduracin eritroide anormal y pronormoblastos gigantes caractersticos que se observan en infeccin por parvovirus B19. Exmenes serolgicos o PCR contra parvovirus B19.

TRATAMIENTO

IVIG puede ser til en casos producidos por parvovirus. Quitar timoma si est presente. Inmunosupresin con globulina antitimocitos y ciclosporina.

Sndrome mielodisplsico (MDS) Es una alteracin clonal de clulas madre que se caracteriza por displasia que culmina en una hematopoyesis inefectiva, y existe en relacin con la leucemia aguda. El 80% de los pacientes son > 60 aos de edad. El MDS se vincula con frmacos mielotxicos y radiacin ionizante, y tiene el riesgo de transformarse en una AML (pero casi nunca en una ALL). Su pronstico se relaciona con el porcentaje de blastos, citogentica y el nmero de citopenias (cuadro 9-17). SNTOMAS/EXAMEN Los sntomas se encuentran relacionados con las citopenias. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La displasia puede ocurrir con una deciencia de vitamina B12, infecciones vricas (incluyendo VIH), exposicin a toxinas que afectan mdula sea, de modo que estos factores deben ser descartados antes que se realice un diagnstico de MDS. 324

C U A D R O 9 -17.

Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos

H E M ATO LO G A

SUBTIPO
Anemia rebelde (RA)

CITOPENIAS
Al menos en una lnea

BLASTOS
< 1% en sangre perifrica, < 5% en mdula sea < 1% en sangre perifrica, < 5% en mdula sea < 5% en sangre perifrica, 5-20% en mdula sea < 5% en sangre perifrica, < 20% en mdula sea

OTROS

Anemia rebelde con sideroblastos en anillo (RARS) Anemia rebelde con exceso de blastos (RAEB) Leucemia mielomonoctica crnica (CMML) Anemia rebelde con exceso de blastos en transformacin (RAEB-T)

Al menos en una lnea

> 15% sideroblastos en anillo en mdula sea

Dos o ms lneas

Monocitosis en sangre perifrica (> 1 109/L) Ya no se utiliza

DIAGNSTICO

El frotis de sangre perifrica muestra displasia (g. 9-10). RBC: macrocitosis, macroovalocitos. WBC: hipogranularidad, hipolobulacin (seudo-Pelger-Hut). Plaquetas: gigantes o hipogranulares. Mdula sea: displasia y tpicamente hipercelularidad.

TRATAMIENTO

Tratamiento de sostn con transfusiones, factores del crecimiento (relacionados generalmente con una respuesta deciente). Se realiza en ocasiones trasplante de mdula sea en pacientes ms jvenes.
S N D R O M E S M I E L O P R O L I F E R AT I V O S

Es un grupo de sndromes que se caracterizan por un aumento clonal de mdula sea de RBC, WBC, plaquetas o broblastos. Cada uno se dene por la estirpe celular que est predominantemente afectada. Los sndromes tienen caractersticas clnicas similares y a veces es difcil hacer una distincin entre ellos (cuadro 9-18). Policitemia verdadera Se dene como un aumento anormal en todas las clulas sanguneas, predominantemente RBC. Es el ms comn de los sndromes mieloproliferativos y no predomina en un cierto grupo de edad. SNTOMAS/EXAMEN

Es comn encontrar esplenomegalia. Los sntomas se relacionan con una mayor viscosidad de la sangre, un mayor volumen sanguneo, mareo, cefalea, zumbidos, visin borrosa y pltora. 325

H E M ATO LO G A

F I G U R A 9 -10 .

Mielodisplasia.

Los dos neutrlos en esta foto muestran hipogranulacin e hipolobulacin (anomala seudo-Pelger-Hut), lo que sugiere mielodisplasia. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

C UA D RO 9 -18 .

Diferencias en los sndromes mieloproliferativos

WBC
Policitemia verdadera CML Mielobrosis Trombocitosis esencial Normales o aumentados Aumentados Variable Normal o aumentados

HEMATCRITO
Aumentado Normal o disminuido Usualmente disminuido Normal

PLAQUETAS
Normales o disminuidas Normales Variable Aumentadas

MORFOLOGA DE RBC
Normal Normal Anormal Normal

326

La eritromelalgia se relaciona a menudo con la policitemia verdadera y se caracteriza por eritema, aumento de temperatura y dolor en extremidades distales. Puede progresar a isquemia distal. Otros hallazgos incluyen prurito generalizado, epistaxis, hiperuricemia y deciencia de hierro secundaria a hemorragia GI.

H E M ATO LO G A

DIAGNSTICO

Excluir una eritrocitosis secundaria. Aspirado de mdula sea y biopsia con exmenes citogenticos. Los criterios diagnsticos del Grupo de estudio de la policitemia verdadera se encuentran en el cuadro 9-19.

Hasta el 20% de los pacientes con PV tiene trombosis como suceso presente.

TRATAMIENTO

Ningn tratamiento altera claramente la evolucin natural de la enfermedad, por lo que debe ser dirigido a controlar los sntomas. La ebotoma para mantener el hematcrito < 45% trata los sntomas de hiperviscosidad. Medicamentos que pueden ser de utilidad incluyen los siguientes: Hidroxiurea o anagrelida para mantener un recuento de plaquetas < 400 000; previene trombosis. Alopurinol en caso de que el cido rico se encuentre alto. El estndar actual es recomendar cido acetilsaliclico a bajas dosis en pacientes con eritromelalgia u otras manifestaciones de la microvasculatura. Evitar cido acetilsaliclico en pacientes con antecedente de hemorragia GI.

COMPLICACIONES Hay una predisposicin a hemorragia y coagulacin; puede progresar a mielobrosis o a leucemia aguda. Leucemia mielgena crnica (CML) Es un cmulo excesivo de neutrlos que puede transformarse en un proceso agudo. Se dene por una translocacin cromosmica t(9;22), cromosoma Filadela. SNTOMAS/EXAMEN

El hallazgo de hepatoesplenomegalia es variable. Prurito, rubor, diarrea, cansancio, diaforesis nocturna. Sntomas de leucostasis (alteraciones visuales, cefalea, disnea, infarto de miocardio, TIA/CVA, priapismo) ocurren de manera caracterstica cuando el WBC es > 500 000.

C UA D RO 9 -19 .

Criterios del grupo de estudio de la policitemia verdaderaa B1: recuento de plaquetas > 400 000 B2: recuento de neutrlos > 10 000 (> 12 500 en fumadores) B3: esplenomegalia por imagen B4: Crecimiento de colonias caracterstico en mdula sea (casi nunca se usa) o eritropoyetina srica disminuida

A1: masa de RBC aumentada o hematcrito 60% en varones y 56% en mujeres A2: ausencia de una causa secundaria de eritrocitosis A3: esplenomegalia palpable A4: cariotipo anormal en mdula sea

A1 + A2 + A3 o A4 = policitemia verdadera; A1 + A2 + cualquiera de 2 criterios B = policitemia verdadera.

327

DIAGNSTICO

H E M ATO LO G A

Recuento de neutrlos muy alto. Se puede encontrar basolia, eosinolia y trombocitosis (g. 9-11). La fosfatasa alcalina leucoctica (LAP) se encuentra disminuida, pero rara vez es necesario determinarla. La enfermedad tiene 3 fases dependiendo del porcentaje de blastos en sangre perifrica: Fase crnica: < 10% de blastos en mdula sea y circulantes. Fase acelerada: 10-20% de blastos en mdula sea y circulantes. Crisis blstica: 20% de blastos en mdula sea y circulantes. El cromosoma Filadela est presente en 90 a 95% de los casos. A travs de citogentica o PCR en WBC, se puede detectar la fusin del gen BCR-ABL. La biopsia de mdula sea no es necesaria para el diagnstico, pero se realiza con frecuencia para determinar el pronstico del paciente.

F I G U R A 9 - 11 .

Leucemia mielgena crnica.

Obsrvese la gran cantidad de formas mielocticas inmaduras en sangre perifrica, incluyendo metamielocitos, mielocitos y promielocitos, as como muchos eosinlos y baslos. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

328

TRATAMIENTO

H E M ATO LO G A

El nico tratamiento curativo contina siendo el trasplante algeno de mdula sea. Casi siempre se logra que la enfermedad remita administrando mesilato de imatinib. Sin embargo, hay incertidumbre en cuanto a la duracin de las remisiones. Tratamientos paliativos para disminuir el WBC incluyen hidroxiurea, interfern y dosis bajas de citarabina.

COMPLICACIONES La evolucin natural de la CML es una progresin desde la fase crnica a la fase acelerada (tiempo medio de 3-4 aos) y luego a la crisis blstica. Mielobrosis (metaplasia mieloctica agngena) Es una brosis de la mdula sea que lleva a una hematopoyesis extramedular (esplenomegalia acentuada, frotis de sangre perifrica alterado). Afecta adultos > 50 aos de edad y puede ser secundaria a daos a la mdula sea, que incluyen otras enfermedades mieloproliferativas, radiacin, toxinas y tumores metastsicos. SNTOMAS/EXAMEN

Los sntomas se encuentran caracterizados por las citopenias. Hemorragia y cansancio son especialmente frecuentes. Distensin abdominal debido a una notoria esplenomegalia; hepatomegalia.

DIAGNSTICO

CBC: muestra citopenias individuales o pancitopenia. Frotis de sangre perifrica anormal: dacriocitos, WBC inmaduros, eritrocitos con ncleo, plaquetas gigantes degranuladas (g. 9-12). El aspirado de mdula sea es usualmente seco (no se obtiene tejido); la biopsia muestra brosis extensa.

TRATAMIENTO

El tratamiento es fundamentalmente de sostn. Realizar transfusiones segn sea necesario, pero el hiperesplenismo puede hacer difcil su uso. Realizar esplenectoma o radiacin esplnica si el bazo es doloroso o si las demandas de transfusiones son inaceptablemente altas. Ocasionalmente puede ayudar la administracin de interfern o talidomida. Trasplante algeno de mdula sea en pacientes apropiados.

COMPLICACIONES Puede evolucionar a AML con muy mal pronstico. Trombocitemia esencial Es una alteracin clonal que cursa con un alto recuento de plaquetas y una tendencia para hemorragia y trombosis. Tiene una evolucin trpida con una supervivencia media > 15 aos desde el momento en que se realiza el diagnstico. SNTOMAS/EXAMEN

Usualmente los pacientes se encuentran asintomticos en el momento de la presentacin. Cursa ocasionalmente con eritromelalgia, prurito y trombosis (riesgo de trombos arteriales y venosos). 329

H E M ATO LO G A

F I G U R A 9 -12 .

Mielobrosis.

Obsrvese la gran cantidad de dacriocitos sugerentes de una enfermedad inltratriva de mdula sea. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)

DIAGNSTICO

Es un diagnstico de exclusin. El primer paso es descartar causas secundarias de trombocitosis (vase seccin correspondiente). Se diagnostica por un recuento de plaquetas persistente > 600 000 en ausencia de otras causas de trombocitosis.

TRATAMIENTO

No se requiere tratamiento si no hay signos de fenmenos trombticos y un recuento de plaquetas < 500 000. Controlar recuento de plaquetas con hidroxiurea, interfern o anagrelida. Considerar fresis de plaquetas en caso de plaquetas altas con hemorragia intensa o coagulacin.

COMPLICACIONES El riesgo de que la enfermedad evolucione a una leucemia aguda es de aproximadamente 5% durante la vida del paciente. 330

DISC RASIAS DE LAS C LU LAS PLASMTICAS

H E M ATO LO G A

Es un grupo de alteraciones caracterizadas por una produccin anormal de paraprotenas y causadas a menudo por una proliferacin monoclonal de clulas plasmticas. Amiloidosis Es una enfermedad rara que se caracteriza por el depsito de material amiloide en el cuerpo. El amiloide est compuesto por protena P de amiloide y un componente brilar. Los tipos ms comunes son amiloide AA y AL (cuadro 9-20). SNTOMAS/EXAMEN Las caractersticas de la amiloidosis dependen del tipo de amiloide y de los rganos afectados:

Renales: proteinuria, sndrome nefrtico, insuciencia renal. Cardacas: miocardiopata inltrativa, bloqueos de conduccin, arritmias, ECG con voltaje bajo, hipertroa y un patrn ecocardiogrco moteado. Tubo digestivo: dismotilidad, obstruccin, malabsorcin. Tejidos blandos: macroglosia, sndrome de tnel carpiano, signo de hombro abultado, ojos de mapache. Sistema nervioso: neuropata perifrica. Hematopoyticas: anemia, disbrinogenemia, deciencia de factor X, hemorragia. Respiratorias: hipoxia, ndulos.

DIAGNSTICO

Biopsia de tejido: la tincin de amiloide con rojo Congo muestra una caracterstica de birrefringencia manzana-verde. Escoger el sitio para tomar la biopsia depende de la situacin clnica: La biopsia de tejido afectado tiene la mayor probabilidad de mostrar alteraciones. El aspirado de tejido adiposo o la biopsia rectal en general tienen la menor probabilidad de mostrar alteraciones. Una vez que se ha identicado el amiloide, investigar si hay afeccin orgnica: Realizar ECG y cuanticar protenas en una recoleccin de orina de 24 horas. SPEP para buscar displasia de clulas plasmticas. Considerar estudios para malabsorcin y ecocardiografa.

CUADRO 9 -20.

Tipos de amiloide y componentes fibrilares

TIPO
AA

COMPONENTE FIBRILAR
Apolipoprotenas de fase aguda

RELACIN
Inamacin crnica (TB, osteomielitis, lepra, ebre familiar mediterrnea) Trastornos de clulas plasmticas (p. ej., mieloma mltiple) Familiar Hemodilisis

AL

Cadenas ligeras de inmunoglobulinas

ATTR AM

Transtirretina 2-microglobulina

331

TRATAMIENTO

H E M ATO LO G A

Si la amiloidosis es secundaria a ebre mediterrnea familiar: colchicina (colquicina). En caso de amiloide AL: dar el mismo tratamiento que en mieloma mltiple.

COMPLICACIONES La afeccin cardaca es de muy mal pronstico. Mieloma mltiple Es una neoplasia de clulas plasmticas, que se observa con frecuencia en adultos mayores (> 60 aos de edad) y se caracteriza en su mayora por paraprotenas IgG o IgA (mximo M) sricas o en orina. SNTOMAS/EXAMEN Se debe a dos aspectos del mieloma: Inltracin por clulas plasmticas: lesiones lticas seas, osteoporosis, hipercalciemia, anemia, plasmocitomas. Paraprotenas: la disminucin de inmunoglobulinas normales conduce a infecciones; el exceso de protenas puede causar enfermedad tubular renal, amiloidosis o intervalo aninico estrecho (debido a paraprotenas con cargas positivas). DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de las paraproteinemias es como sigue (cuadro 9-21):

Amiloidosis. Gammopata monoclonal de importancia no determinada (MGUS): Presencia de mximo M sin otros criterios para mieloma. Uno por ciento de estos casos se convierte en mieloma por ao, por lo que se debe hacer una revisin regular para identicar si ocurre un desarrollo de mieloma. Macroglobulinemia de Waldenstrm: Es una neoplasia de bajo grado de clulas B caracterizada por paraprotenas IgM. Hay un aumento de la viscosidad srica (visin borrosa, cefalea, sangrado).

C UA D R O 9 -21.

Caractersticas distintivas de varias paraproteinemias monoclonales

MACROGLOBULINEMIA MIELOMA
Clula anormal Lesiones seas lticas Paraprotenas Mdula sea Tejido afectado Esplenomegalia o adenopata Clula plasmtica Presente > 3.5 g IgG o > 2 g IgA > 10% clulas plasmticas Plasmacitomas Ausente

MGUS
Clula plasmtica Ausente Menos que en mieloma < 10% clulas plasmticas Ninguno Ausente

DE

WALDENSTRM

AMILOIDOSIS
Clula plasmtica Ausente Cualquiera Depsito de amiloide Depsito de amiloide Ausente

Linfoplasmacitos Ausente Cualquier IgM Linfoplasmacitos Ninguno Presente

332

Se caracteriza por un curso clnico indolente; tratar al igual que un linfoma no Hodgkin de bajo grado.

H E M ATO LO G A

DIAGNSTICO Los criterios diagnsticos para el mieloma mltiple estn resumidos en el cuadro 9-22 y se mencionan a continuacin:

CBC, creatinina, calcio, 2-microglobulina, LDH. SPEP con electroforesis por inmunojacin (IFE), UPEP de 24 horas: para identicar el mximo M. No todas la paraprotenas sricas son detectables en orina y viceversa. Aspirado y biopsia de mdula sea. Revisin de radiografas simples de esqueleto: se observan lesiones lticas en 60-90% de los pacientes. El mieloma es una lesin nicamente osteoltica, de tal forma que el escaneo seo es negativo y la fosfatasa alcalina es normal.

Caractersticas no vistas en el mieloma incluyen fosfatasa alcalina alta, gammagrafa sea positiva y esplenomegalia. El mximo M puede no observarse en UPEP o SPEP: obtener IFE si todava se sospecha mieloma.

TRATAMIENTO

El mieloma mltiple es en su mayora incurable, excepto en pacientes excepcionales a los que se les puede realizar un trasplante algeno de clulas madre. En el cuadro 9-23 se enumeran los mtodos para disminuir sntomas y prevenir complicaciones.

COMPLICACIONES Infecciones, insuciencia renal, fracturas patolgicas, hipercalciemia y anemia.


T R A ST O R N O S H E M O R R G I C O S

Abordaje de la hemorragia anormal La hemorragia anormal se debe a un defecto en una de tres variables: vasos sanguneos, factores de coagulacin o plaquetas. TRASTORNOS DE VASOS SANGUNEOS

Es una causa rara de sangrado anormal. Debilidad del vaso puede ser hereditaria (p. ej., Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan) o adquirida (p. ej., deciencia de vitamina C o escorbuto, traumatismos, vasculitis). El sangrado es caractersticamente petequial o purprico; ocurre en reas de traumatismo o presin (p. ej., brazalete del baumanmetro, cuello de camisas, en cadera por uso de cinturn).
Criterios diagnsticos para mieloma mltiplea

CUADRO 9 -22 .

CRITERIOS MAYORES
Mdula sea con > 30% de clulas plasmticas Mximo monoclonal en SPEP > 3.5 g/100 ml de IgG o 2 g/100 ml de IgA, o 1 g/24 horas de cadenas ligeras en UPEP en la presencia de amiloidosis Plasmacitoma en tejido de biopsia

CRITERIOS MENORES
Plasmacitosis de 10 a 30% en mdula sea Mximo monoclonal de globulinas menor a niveles en columna 1 Lesiones seas lticas IgM < 50 mg/100 ml, IgA < 100 mg/100 ml o IgG < 600 mg/100 ml residuales normales

El diagnstico se establece con un criterio mayor y uno menor o con tres criterios menores.

333

CUADRO 9 -23.

Tratamiento del mieloma mltiple

H E M ATO LO G A

OBJETIVO
Reducir paraprotenas

TRATAMIENTO
Quimioterapia a altas dosis con rescate autlogo de clulas madre (estndar de tratamiento, pero se limita a pacientes con buen estado funcional) Trasplante algeno de mdula sea (experimental) Quimioterapia combinada con alquilantes y esteroides Molculas biolgicas (talidomida, bortezomib)

Prevenir complicaciones en esqueleto

Bifosfonatos IV si hay algn signo de afeccin en huesos (lesiones seas, osteopenia, hipercalciemia) No hay datos para administrar bifosfonatos orales Radioterapia, ciruga ortopdica, o ambas, para fracturas seas inminentes en huesos de soporte de carga)

Prevenir infecciones

Vacunas contra neumococo y Haemophilus en pacientes no inmunes Reducir paraprotenas Se debe considerar cualquier caso de ebre como si fuera de origen infeccioso a menos que se pruebe lo contrario

Mejorar anemia

Reducir paraprotenas Considerar eritropoyetina o transfusin si el paciente est muy sintomtico

Prevenir insuciencia renal

Reducir paraprotenas Prevenir hipercalciemia, deshidratacin

TRASTORNOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIN

Recuerde las dos causas de PTT prolongado que no se relacionan con hemorragia: anticoagulante lpico (se asocia a trombos) y deciencia de factor XII (no se vincula con tendencia de sangrado).

Hay riesgo signicativo de sangrado slo cuando la actividad de los factores de coagulacin es menor al 10%. Es ms probable encontrar hemartrosis o hemorragias en tejidos profundos. Los trastornos de los factores de coagulacin pueden ser heredados o adquiridos. Por herencia (vanse secciones por separado): Hemolia A: deciencia de factor VIII. Hemolia B: deciencia de factor IX. Enfermedad de von Willebrand (vWD). Adquiridas: Inhibidores de factores de coagulacin: pacientes ancianos o con enfermedades autoinmunitarias pueden adquirir una inhibicin usualmente ante el factor VIII o VII. Warfarina o heparina. Amiloide: se relaciona con la absorcin del factor X por protenas amiloideas. Disbrinogenemia: se observa en enfermedades hepticas, VIH, linfoma y DIC.

El diagnstico diferencial de los trastornos de los factores de coagulacin se desglosa en los cuadros 9-24 y 9-25. TRASTORNOS PLAQUETARIOS

Causan petequias, hemorragia en mucosas y menorragia; se exacerban con el consumo de cido acetilsaliclico. Usualmente no es necesario determinar el tiempo de hemorragia.

334

CUADRO 9 -24.

Diagnstico de trastornos en factores de coagulacin

H E M ATO LO G A

TRASTORNO
Deciencia de factor VII, uso de warfarina, deciencia de vitamina K Hemolia Heparina Factor VIII inhibidor Anticoagulante lpico DIC Enfermedad heptica Disbrinogenemia

PT
Aumentado

PTT
Normal Corrige

ESTUDIO MIXTO

Normal Normal Normal Normal Aumentado Aumentado Aumentado

Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado

Corrige No corrige a menos que sea heparina adsorbida No hay correccin No hay correccin (prueba de Russell) Correccin mnima Corrige Correccin variable (prueba de tiempo de reptilasa)

Los defectos pueden ser cuantitativos (vase la seccin acerca de trombocitopenia) o cualitativos. Trastornos plaquetarios cualitativos: El defecto heredado ms comn es la deciencia del factor de von Willebrand (vase seccin correspondiente). Otros: medicamentos (cido acetilsaliclico, NSAID, inhibidores IIB/IIIA), uremia, y defectos heredados raros (Glanzmann, Bernard-Soulier).

Hemolia Las hemolias son deciencias de factores de coagulacin, ligadas a cromosoma X, por lo que la mayora de los pacientes son varones. Hemolia A = deciencia de factor VIII (A ocho). Hemolia B = deciencia de factor IX (B nueve). SNTOMAS/EXAMEN

Hemorragia espontnea en tejidos profundos, tubo digestivo, y articulaciones (hemartrosis). Gravedad variable, debida en parte al porcentaje de actividad de los factores de coagulacin. PT normal, PTT prolongado; el defecto se corrige con estudio mixto (a menos que haya inhibidor presente). La actividad de factor VIII o IX es baja (0 a 10%).

CUADRO 9 -25.

Revisin de pruebas especiales de coagulacin

Estudio mixto: para distinguir deciencia de factor de inhibidor Tiempo de reptilasa: prueba para disbrinogenemia Prueba de Russell: prueba para anticoagulante lpico Prueba del cofactor de ristocetina: prueba para determinar actividad de vWF

335

TRATAMIENTO

H E M ATO LO G A

Hay dos opciones para restitucin del factor: Factor recombinante: conlleva menor peligro de transmisin de VIH y HCV a diferencia del factor puricado, pero es muy caro. Concentrados de factor puricado: actualmente es mucho ms seguro que los concentrados anteriores. Se les debe ensear a los pacientes que se autoadministren el factor en caso de hemorragia espontnea. La prolaxia antes de los procedimientos es: Procedimientos menores: para hemolia A, se puede usar DDAVP con un nivel basal de 5-10% de factor VIII. Si no, es posible la sustitucin con concentrados de factor hasta alcanzar una actividad del 50-100%. Procedimientos mayores: restituir con concentrados de factor hasta alcanzar actividad del 100% durante el procedimiento y por 10-14 das. Hemorragia aguda: Hemorragia leve: restituir con concentrados de factores hasta alcanzar 25-50% de actividad. Hemorragia abundante (hemartrosis, hemorragia en tejidos profundos): restituir hasta alcanzar 50% de actividad por 2-3 das.

Enfermedad de von Willebrand (vWD) Es el trastorno hemorrgico, heredado, ms comn. En la enfermedad de von Willebrand, el vWF se conjunta con el factor VIII para inducir agregacin plaquetaria.
cido acetilsaliclico es un desencadenante frecuente de hemorragia en pacientes con vWD y debe ser evitado.

SNTOMAS/EXAMEN Se presenta un tipo de hemorragia similar a la de un trastorno plaquetario (petequias, hemorragia de mucosas/epistaxis, menorragia, exacerbaciones por cido acetilsaliclico). El sangrado casi siempre es provocado (p. ej., cido acetilsaliclico, traumatismo, ciruga).

DIAGNSTICO

Hay tres tipos principales: el tipo I es el ms comn (cuadro 9-26). Estudios: tiempo de hemorragia con provocacin de cido acetilsaliclico se utiliza frecuentemente como una prueba de deteccin; luego se pueden realizar pruebas ms especcas (actividad del factor de ristocetina, multmeros de von Willebrand).

TRATAMIENTO

Evitar NSAID.

CUADRO 9 -26 .

Diagnstico de enfermedad de von Willebrand

ANTGENO DE TIPO
I IIA IIB III
FACTOR

ACTIVIDAD DE VWF (COFACTOR DE RISTOCETINA)


Disminuida (< 30%) Ausente Disminuida/normal Ausente

MULTMEROS
DE VWF

VIII

DDAVP OK
S S No S

Disminuido/normal Disminuido/normal Disminuido/normal Disminuido

Normal Anormal Anormal Ausente

336

Prolaxia antes de realizar procedimientos: DDAVP se puede utilizar en procedimientos menores, excepto en el tipo IIB. Factor VIII puricado para procedimientos mayores.

H E M ATO LO G A

Coagulacin intravascular diseminada (DIC) La coagulopata por consumo se caracteriza por trombocitopenia, PT y PTT altos, y esquistocitos en frotis de sangre perifrica que se asocian con enfermedad grave. La DIC aguda es un suceso catastrco. En contraste, la DIC crnica muestra caractersticas ms atenuadas y se relaciona con enfermedad crnica (neoplasias diseminadas, trombos intravasculares). SNTOMAS/EXAMEN

Hemorragia: hemorragias a travs de sitios de venopuncin o heridas, hemorragia espontnea en tejidos, en mucosas. Coagulacin: gangrena digital, necrosis cortical renal, enfermedad subyacente grave (tpicamente septicemia, traumatismo o neoplasia maligna).

DIAGNSTICO

Fibringeno y plaquetas disminuidas. PT prolongado; PTT con prolongacin variable. Microangiopata (p. ej., esquistocitos) y presencia de dmeros D son caractersticos.

Pruebas de laboratorio en enfermedad heptica pueden parecerse a DIC (dmeros D aumentados, PT y PTT prolongados, plaquetas y bringeno disminuidos). La presencia de esquistocitos y una enfermedad subyacente relacionada con DIC aumentan la probabilidad de la misma.

TRATAMIENTO

Tratar la causa subyacente. Si no hay coagulacin ni hemorragia seria, no se necesita tratamiento especco. Otros incluyen: Crioprecipitados para lograr que un bringeno > 150 mg/100 ml. FFP si los niveles de antitrombina III son bajos. Transfusiones de plaquetas si hay hemorragia intensa y recuento de plaquetas < 50. De 500 a 750 U/h de heparina pueden tratar complicaciones trombticas, pero la dosis debe ajustarse hasta que el PTT se encuentre en el lmite normal superior para prevenir hemorragia excesiva.

Prpura trombocitopnica idioptica (ITP) Es una enfermedad que presenta una disminucin en el tiempo de vida plaquetario; ocurre tpicamente por una destruccin inmunitaria en el bazo. La ITP es ms frecuente en la infancia relacionada con infecciones vricas, pero tambin puede afectar adultos jvenes. Se divide en:

Primaria: no hay una causa identicable. Secundaria: medicamentos (sales de oro, quinina, antibiticos betalactmicos), CLL, SLE.

SNTOMAS/EXAMEN

Cursa con petequias, prpura, hemorragia en mucosas y menorragia. El tamao del bazo por lo general es normal.

DIAGNSTICO

Se realiza descartando otras causas de trombocitopenia. Los anticuerpos antiplaquetarios, tiempo de vida de plaquetas, aumento del recuento de plaquetas despus de una transfusin de plaquetas y biopsia de mdula sea no se necesitan para realizar el diagnstico. 337

TRATAMIENTO

H E M ATO LO G A

Las pautas de consenso son que no es necesario dar tratamiento con un recuento de plaquetas > 50 y ausencia de sangrado. Cuando hay hemorragia aguda, se pueden transfundir plaquetas. En el cuadro 9-27 se dan ms pautas para el tratamiento.
T R A STO R N O S D E L A COAG U L AC IN

Abordaje de la trombolia
Un estudio extenso para trombolia en general no est indicado despus de un primer ataque de DVT. Buscar alteraciones genticas demasiado raras para explicar un problema comn no es econmicamente rentable y encontrar una mutacin gentica no siempre ayuda al paciente.

La tromboembolia venosa (VTE) es un padecimiento comn, que afecta 1-3 por cada 1 000 personas al ao. Factores de riesgo incluyen embarazo, ciruga, fumar, inmovilizacin prolongada, hospitalizacin por cualquier causa y neoplasia maligna activa. Pacientes con antecedente de haber presentado un cogulo previo tienen un ndice de recurrencia de aproximadamente 0.5% por ao aunque estn anticoagulados; el mayor riesgo es durante el primer ao. Se puede sospechar un estado tromboflico por herencia en los siguientes casos:

Paciente joven (< 50 aos) con presencia de un cogulo no provocado. Cogulos en sitios poco comunes (p. ej., vena mesentrica, seno sagital). Un cogulo inusualmente extenso. Cogulos arteriales y venosos. Antecedentes familiares importantes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Buscar una caracterstica de cogulos (cuadro 9-28). DIAGNSTICO

Las pruebas diagnsticas que se pueden realizar durante un ataque tromboemblico agudo son las siguientes: Una historia clnica y examen fsico dirigidos a buscar los trastornos observados en el cuadro 9-28. CBC y frotis de sangre perifrica como prueba de deteccin para un sndrome mieloproliferativo. PTT basal en busca de un sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Si se encuentra prolongado previo a realizar anticoagulacin, realizar la prueba de Russell.

C UA D R O 9 -27.

Tratamiento de ITP

TRATAMIENTO
Prednisona IVIG

DOSIS
1 mg/kg/da 4-6 semanas 1 g/kg 1 o 0.4 g/kg/da 2

EFICACIA
ndice de respuesta 60% ndice de respuesta 80-90%

NOTAS
Tiempo de remisin 1-3 semanas Remisin rpida, pero corta duracin. Usar para riesgo de sangrado agudo Puede requerir bsqueda de bazo accesorio Usualmente de segunda lnea Induce anemia hemoltica; funciona nicamente con pacientes Rh

Esplenectoma Danazol Anti-RhD

No disponible 600 mg/da 50 g/kg 1

ndice de remisin 70% ndice de respuesta 10-80% ndice de respuesta 80-90%

338

CUADRO 9 -28 .

Diagnstico diferencial de trastornos de coagulacin

H E M ATO LO G A

LOCALIZACIN DEL COGULO


Arterial y venoso

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neoplasia maligna Sndrome de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) Hiperhomocisteinemia PNH Enfermedades mieloproliferativas Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

nicamente venoso

Factor V de Leiden Mutacin 20210 de la protrombina Deciencia de protena C y S Deciencia de antitrombina III Estrgenos orales Posterior a ciruga, embarazo, inmovilizacin

nicamente arterial

Ateroesclerosis Vasculitis

Las pruebas diagnsticas en un ataque no agudo son: Se realizan idealmente cuando se evala si se debe detener o prolongar un tratamiento con anticoagulacin: Suspender la warfarina durante 2 semanas (la warfarina interviene con muchas de las pruebas). Si se desea, se puede continuar anticoagulacin con una heparina de bajo peso molecular (LMWH). El panel de hipercoagulabilidad usado para la trombolia venosa incluye: Factor V de Leiden Mutacin 20210 de la protrombina Resistencia a protena C activada Prueba de anticuerpos antifosfolpidos Niveles de homocistena Si hay un alto nivel de probabilidad de trombolia hereditaria, entonces tambin determinar actividad de protena C y S, y antitrombina III.

De las pruebas especcas para estados tromboflicos raros, muchas no son de certeza en la fase aguda; slo est indicada la prueba de anticuerpos antifosfolpidos.

Factor V de Leiden Se encuentra en un 5% de la poblacin caucsica y en 0.05% de asiticos y africanos. En pacientes no seleccionados, con DVT o PE, la incidencia es de 20%, y en pacientes con una probabilidad alta de trombolia hereditaria 50% (edad joven, antecedentes familiares). Los heterocigotos tienen 3 a 8 veces el riesgo de presentar una trombosis venosa; los homocigotos tienen un riesgo de 50 a 80 veces ms que el resto de la poblacin. No hay un aumento en el riesgo en aquellos pacientes que slo tienen cogulos venosos. DIAGNSTICO Saber a qu pacientes se les debe realizar la prueba de factor V de Leiden es controvertido. El cuadro 9-29 menciona las pautas para realizar la prueba. 339

CUADRO 9 -29.

Pruebas para factor V de Leiden

H E M ATO LO G A

PRUEBA PROBABLE
Cogulo no provocado en edad joven (< 50 aos) Cogulo en un sitio inusual o de intensidad inusual Antecedentes familiares Trombosis recurrente Trombosis provocada por el embarazo o anticonceptivos orales

NO ES CLARO SI SE REQUIERE REALIZAR PRUEBA


Todos los pacientes con cogulos no provocados Cogulo despus de ciruga o embarazo, a pesar de prolaxia

NO SE RECOMIENDA REALIZAR PRUEBA


Poblacin en general Todas las mujeres embarazadas Mujeres que consideran usar anticonceptivos orales Exmenes prequirrgicos

TRATAMIENTO La duracin de la anticoagulacin despus de la primera crisis debe ser:


Heterocigotos: es igual que para pacientes que no tienen la mutacin. Homocigotos: se recomienda generalmente una anticoagulacin prolongada.

PREVENCIN Las pautas para la prolaxia son:

No se recomienda la prolaxia sistemtica en pacientes que no tienen antecedentes de coagulacin. Prolaxia estndar para procedimientos quirrgicos. Se recomienda no fumar ni utilizar anticonceptivos orales. Prolaxia durante viajes en avin es controvertida.

Mutacin 20210 de la protrombina La mutacin se encuentra con una frecuencia de 2-3% en la poblacin general con un predominio en raza caucsica. La mutacin causa niveles ms altos de protrombina, llevando al paciente a un estado de hipercoagulabilidad. En pacientes no seleccionados con DVT o PE, se ha encontrado la mutacin en un 7%. Los heterocigotos tienen un riesgo de trombosis de 3 veces mayor que la poblacin normal. Los homocigotos probablemente tienen un mayor riesgo, pero ste no se ha determinado. Esta enfermedad no se ha estudiado tan bien como es el caso de factor V de Leiden, pero el abordaje y las recomendaciones son similares. Deciencia de protena C y S/deciencia de antitrombina III Es rara, pero conlleva un riesgo ms alto que los pacientes con mutaciones en la protrombina o factor V de Leiden. Dado que son enfermedades muy poco frecuentes, un estudio da muy pocos resultados a menos que haya una alta sospecha por datos familiares de trombolia. Hiperhomocisteinemia Puede ser de causa gentica (mutacin en los genes que codican para la -sintetasa de cistationina o reductasa de metilentetrahidrofolato), o adquirida (debido a una deciencia de vitamina B6, B12, folatos, o a fumar, edad avanzada o insuciencia renal). Se relaciona con un riesgo dos veces mayor para trombosis venosa. Se puede hacer un estudio con niveles de homocistena y tratamiento con complementos de cido flico. Tambin se recomiendan complementos de vitamina B6 y B12. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (APLAS) Es un sndrome en el que se encuentran trombos vasculares o abortos espontneos recurrentes, relacionados con datos de laboratorio de autoanticuerpos antifosfolpidos. Los anticuerpos antifosfolpidos estn presentes en el 5% de la poblacin, pero la gran mayora son transitorios y clnicamente insignicantes. 340

DIAGNSTICO

H E M ATO LO G A

El diagnstico requiere que haya algn evento clnico y anticuerpos antifosfolpidos. Las caractersticas clnicas son las siguientes:

Trombo venoso, arterial, o ambos. Trombocitopenia. Livedo reticular. Abortos espontneos recurrentes. Anticuerpos antifosfolpidos: pueden incluir una variedad de autoanticuerpos, pero con que un tipo est presente es suciente. Anticoagulante lpico: se puede sospechar su presencia mediante PTT prolongado; conrmar con un estudio mixto y la prueba de Russell. Anticuerpos anticardiolipina. Otros: antifosfatidilserina, anti-2 glucoprotena I, VDRL positivo falso.

CUADRO 9-30.

Gua de anticoagulantes

MEDICAMENTO
UFH

VENTAJAS
Vida media corta; puede interrumpirse inmediatamente si el paciente sangra Aunque ha disminuido su popularidad, est indicado en sndromes coronarios agudos, derivacin coronaria, fenmenos tromboemblicos agudos, vlvulas cardacas mecnicas, y anticoagulacin en insuciencia renal No hay necesidad de vigilar PTT: la dosis se calcula con base en el peso

DESVENTAJAS
Requiere administracin IV continua Uso a largo plazo se relaciona con osteoporosis Riesgo de HIT

PRUEBAS USADAS EN VIGILANCIA


Se necesita vigilar el PTT por lo menos cada da, junto con recuento de plaquetas (para HIT) Reversible con protamina

LMWH

La excrecin est alterada en insuciencia renal No es reversible con protamina Requiere inyeccin Tarda en alcanzar efecto teraputico; requiere aadir UFH o LMWH cuando inicia el tratamiento en una trombosis aguda Teratgena Muchas interacciones medicamentosas Necrosis cutnea por warfarina (rara) Inhibidores de trombina son irreversibles; requiere una administracin continua IV

No prolonga PTT; si se necesita vigilar, solicitar actividad de factor Xa

Warfarina

Oral

Vigilar con INR; INR adecuada y duracin vara dependiendo de la situacin (cuadro 9-31) Reversible con FFP o vitamina K

Inhibidores directos de trombina (lepirudina o argatrobn)

Usado como anticoagulante en pacientes con HIT

Vigilar con PTT

341

TRATAMIENTO

H E M ATO LO G A

Los pasos para el tratamiento se mencionan a continuacin (vase tambin cuadro 9-30):

Trombosis aguda: anticoagular con LMWH, debido a que el PTT no se puede utilizar para vigilar a la heparina no fraccionada (UFH). Anticoagulacin a largo plazo con warfarina. La INR ideal es controvertida (cuadro 9-31). La mayora de los expertos recomienda que la anticoagulacin se lleve a cabo durante toda la vida, as que es importante vericar la persistencia de los antifosfolpidos.

Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) Hay dos tipos de HIT como se menciona en el cuadro 9-32. SNTOMAS/EXAMEN La HIT tipo II se presenta como:

Disminucin en el recuento de plaquetas 4 a 7 das despus de la exposicin a heparina. Puede causar cogulos arteriales o venosos. Es menos comn con LMWH que con UFH. Exposicin a cualquier dosis de heparina (minidosis SQ de heparina, catteres recubiertos con heparina) puede causar este sndrome.

DIAGNSTICO

Se requiere una alta sospecha clnica para hacer el diagnstico de HIT tipo II. Los exmenes de laboratorio comprenden los siguientes: Anticuerpo contra PF4 (factor plaquetario 4). Prueba funcional: detecta activacin plaquetaria anormal en respuesta a heparina (activacin plaquetaria inducida por heparina [HIPA], liberacin de serotonina).

C U A D R O 9 -31.

Guas para INR: margen y duracin de anticoagulacin

TRASTORNO
DVT/PE provocada

INR
2-3

DURACIN
6-18 despus que se haya corregido situacin causante 3-6 meses 6-12 meses en comparacin con indenido 6-12 meses en comparacin con indenido Indenido Indenido

DVT/PE sin peligro de muerte DVT/PE graves o con peligro de muerte Trombolia hereditaria Fibrilacin auricular (hasta paroxstica) Estenosis mitral con signos de trombosis o brilacin auricular Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos Vlvula cardaca mecnica

2-3 2-3 2-3 2-3 2-3

2.5-4.0 (controvertido) 3-4

Indenido Indenido

342

C U A D R O 9 - 3 2 . Tipos de HIT

H E M ATO LO G A

DOSIS TIPO
I
DEPENDIENTE

GRAVEDAD DE
TROMBOCITOPENIA

APARICIN DE
TROMBOCITOPENIA

RELEVANCIA
CLNICA

CAUSAS
Agregacin plaquetaria inducida por heparina Complejo de anticuerpos contra heparina-plaquetas

Leve

Inmediata

No

II

No

Moderada/grave

4-7 das despus de exposicin

TRATAMIENTO

Si hay cualquier sospecha de este padecimiento, suspender la heparina; no esperar resultados de laboratorio, ya que puede ocurrir una trombosis o sangrado catastrcos. Si hay alta sospecha, tratar con inhibidores directos de trombina (lepirudina, argatrobn) hasta que se recuperen los recuentos de plaquetas. La monoterapia con warfarina est contraindicada en HIT aguda con cogulos que aumentan el riesgo de necrosis cutnea.

PREVENCIN

De preferencia usar LMWH, ya que con su uso hay una menor incidencia de HIT. Si el paciente tiene antecedentes de HIT, no usar ningn tipo de heparina hasta que hayan pasado 3-6 meses y los exmenes de laboratorio sean negativos para HIT.
M E DIC I NA DE TRANSFUSIN

Pruebas antes de la transfusin Los exmenes antes de la transfusin incluyen:

Tipicacin y cruce: usar cuando la transfusin es probable (p. ej., en un paciente que sangra de manera profusa). Cruzar plasma del paciente con RBC del donador, p. ej., prueba de Coombs indirecto a los RBC del donador. Tipicacin y estudio (tambin llamado tipicar y guardar): usar cuando la transfusin es posible (p. ej., evaluacin preoperatoria). Se debe buscar en el plasma del paciente anticuerpos contra un grupo estandarizado de eritrocitos, p. ej., prueba de Coombs indirecto en RBC de referencia. Considerar los riesgos de transfusiones (cuadro 9-33).

En pacientes no cardacos, una estrategia enrgica de transfusiones tiene un peor pronstico si se encuentran en la unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento de reacciones de la transfusin


Detener inmediatamente la transfusin. Contactar de inmediato el banco de sangre para hacer una segunda revisin del papeleo. Obtener un CBC, prueba directa de antiglobulinas, LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta, hemoglobina libre, PT/PTT, UA y hemoglobina en orina. Repetir tipicacin y estudio, y obtener hemocultivo. Mandar al banco de sangre toda la sangre no transfundida.

Productos de transfusin El cuadro 9-34 enlista productos de transfusin tpicos y sus aplicaciones. 343

CUADRO 9-33.

Riesgo de tratamiento por transfusin

H E M ATO LO G A

RIESGO
Reacciones febriles no hemolticas 1-4 por cada 1 000

CARACTERSTICAS CLNICAS
Aparicin de escalofros y temblor 12 horas despus de transfusin Urticaria o broncoespasmo

TRATAMIENTO
Acetaminofeno, difenhidramina

CAUSA
Contaminacin por WBC o bacterias, citocinas

COMENTARIOS
La reaccin ms frecuente

Reacciones alrgicas

1-4 por cada 1 000

Tratamiento usual para urticaria o broncoespasmo

Reaccin alrgica a contaminante plasmtico

Se observa en deciencia por IgA; se previene usando RBC lavados Mujeres multparas o pacientes con transfusiones mltiples pueden tener un mayor riesgo

Hemlisis tarda

1 por cada 1 000

Hemlisis extravascular 5 a 10 das posteriores a transfusin: ictericia, cada en el hematcrito, prueba de Coombs positiva, microesferocitos en frotis de sangre perifrica Edema pulmonar no cardigeno usualmente 6 horas despus de transfusin

Tratamiento de sostn; mandar muestra a banco de sangre para obtener un aloanticuerpo nuevo

Poca cantidad de anticuerpos contra antgenos sanguneos menores

Lesin pulmonar aguda relacionada con transfusin (TRALI)

1 por cada 5 000

Tratamiento de sostn

Anticuerpos del donador que se unen a leucocitos del paciente en capilares pulmonares Hemlisis intravascular grave debida a anticuerpos preexistentes contra RBC del donador (tpicamente ABO)

La mayora de los casos se resuelve en 96 horas

Reaccin hemoltica aguda de transfusin

1 por cada 12 000

Escalofros, ebre, lumbalgia, cefalea, hipotensin, taquipnea, taquicardia. DIC puede ocurrir en casos graves

Hidratacin vigorosa, para prevenir necrosis tubular aguda; si la hemlisis es grave, considerar diuresis forzada con manitol, alcalinizacin de orina

Se debe usualmente a un error en el informe de laboratorio

HBV HCV VIH

1 por cada 66 000 1 por cada 103 000 1 por cada 676 000

Umbral para transfusin de plaquetas Los criterios para determinar el umbral para transfusin de plaquetas son controvertidos pero se mencionan a continuacin: Paciente con recuento de plaquetas < 50 000 y hemorragia. Paciente con recuento de plaquetas < 100 000 y hemorragia en SNC. 344

CUADRO 9-34.

Tipos de productos de transfusin

H E M ATO LO G A

PRODUCTO
Sangre entera

CARACTERSTICA DISTINTIVA
Contiene RBC y plasma

USO
Provee capacidad de transporte de oxgeno y expansin de volumen plasmtico. Para pacientes con grandes prdidas de sangre (p. ej., por traumatismo) Es el producto eritroctico estndar. Cada unidad aumenta la hemoglobina en 1 g/100 ml Previene reacciones alrgicas Previene enfermedad del injerto contra el hospedador Previene aloinmunizacin, reacciones febriles, transmisin de CMV Cada paquete de seis aumenta el recuento de plaquetas en ~50 000. Usar si el paciente est aloinmunizado; cada unidad debe aumentar plaquetas en 50 000 Para corregir coagulopata por enfermedad heptica o por exceso de warfarina Usar en DIC si el bringeno es < 100. Se asocia con un alto riesgo de transmitir infeccin debido a que no se usa inactivacin por calor

Concentrado de RBC

Concentrado de RBC de la unidad del donador RBC sin plasma Irradiados

RBC lavados RBC irradiados

RBC sin leucocitos

Se quitan leucocitos del donador con ltro para WBC Mezcla de plaquetas de seis donadores

Plaquetas de donador al azar

Plaquetas de un solo donador

Plaquetas extradas de un solo donador por afresis Contiene todos los factores de coagulacin, pero un alto volumen de lquido Factor VIII, bringeno y vWF

FFP

Crioprecipitado

Ciruga mayor con recuento de plaquetas < 50 000. Asintomtico con recuento < 10 000.
H E M AT O LO G A D I V E R S A

Linfadenopata El objetivo principal es distinguir las adenopatas malignas de las que son reactivas (cuadro 9-35). DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la linfadenopata no es exhaustivo (cuadro 9-36). Porrias Son una variedad de alteraciones que tienen en comn defectos genticos en la sntesis del grupo hem. Hay dos tipos que pueden presentarse en adultos: porria intermitente aguda y porria cutnea tarda. 345

CUADRO 9-35.

Adenopata maligna en comparacin con reactiva

H E M ATO LO G A

FAVORECE NEOPLASIA MALIGNA


Caractersticas del paciente Tamao Fumador; edad avanzada Ms grandes

FAVORECE REACTIVIDAD
Edad < 40 aos < 1 cm casi siempre son benignos Textura ahulada, dolorosos, libres Ganglios inguinales de hasta 2 cm son normales

Consistencia

Duros, no dolorosos, adheridos

Localizacin

Supraclavicular (ganglio de Virchow); periumbilical (ganglio de la hermana Mara Jos)

PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA Causada por un defecto en la desaminasa de porfobilingeno. Es autosmica dominante y ocurre con mayor frecuencia en mujeres de aproximadamente 20 aos de edad. SNTOMAS/EXAMEN

Ataques de dolor abdominal intenso. Neuropata perifrica, convulsiones, psicosis, sndromes de los ganglios basales. SIADH. Muchos factores y medicamentos pueden desencadenar ataques: alcohol, barbitricos, fenilhidantona (fenitona), sulfonamidas, cafena, estrgenos, aditivos alimenticios e inanicin.

CUADRO 9-36.

Causas de linfadenopata

GENERALIZADOS
Infecciosa Mononucleosis Hepatitis VIH agudo Brucella Slis Enfermedades micticas Tifus de las malezas Toxoplasmosis Linfoma CLL Linfoproliferacin postrasplante Enfermedad vascular de tejido conectivo Linfadenopata angioinmunoblstica Fenilhidantona (fenitona) Enfermedad del suero

REGIONAL
Queratoconjuntivitis Enfermedad por araazo de gato Tularemia Yersinia pestis Chancroide Linfogranuloma venreo Tracoma Escrfula Neoplasia maligna metastsica Transformacin histolgica

Neoplsica

Otras

Enfermedad de Castleman Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kikuchi Sarcoidosis

346

DIAGNSTICO

H E M ATO LO G A

Buscar un exceso de cido aminolevulnico o porfobilingeno en orina. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en una dieta alta en carbohidratos y evitar factores precipitantes. PORFIRIA CUTNEA TARDA Se acompaa de enfermedad heptica. Puede ser adquirida o hereditaria. SNTOMAS/EXAMEN

Aparecen ampollas indoloras y fragilidad en el dorso de manos; aumento de vello facial. Los ataques se desencadenan por exposicin solar y medicamentos (tetraciclinas, NSAID).

DIAGNSTICO Clnico: exantema caracterstico y factores de riesgo. Laboratorio: uroporrinas urinarias altas. TRATAMIENTO Evitar desencadenantes y tratar la enfermedad subyacente. Hemocromatosis Es una enfermedad que cursa con un cmulo excesivo de hierro en mltiples tejidos. El hgado es el rgano que se afecta principalmente. El 85% de los casos son causados por una mutacin homocigota en el gen HFE (7% de caucsicos son portadores de este gen). Constituye un factor de riesgo para cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Pensar en hemocromatosis

SNTOMAS/EXAMEN

si se observa un paciente caucsico, diabtico, bronceado con transaminasas anormales.

Hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. Hemorragia gastrointestinal que proviene de varices puede ser un hallazgo tardo. Sntomas de afeccin heptica, cardaca, pancretica, suprarrenal o disfuncin testicular. Otros hallazgos incluyen artropata (debida frecuentemente a seudogota) y coloracin bronceada de piel.

DIAGNSTICO

Elevacin de saturacin de transferrina, ferritina y hierro srico. Biopsia heptica: la ms precisa, pero probablemente no se necesita si no hay un dato fsico de cirrosis, ferritina < 1 000 y transaminasas normales. Mutacin de gen HFE. Identicar disfuncin orgnica (grupo heptico, glucosa en ayunas, ECG, testosterona, prueba de estimulacin de ACTH, TSH).

TRATAMIENTO

Disminuir reservas de hierro: Flebotoma (puede revertir disfuncin orgnica temprana). Deferoxamina en pacientes que no pueden tolerar ebotoma. Evitar complementos de hierro (p. ej., multivitamnicos), carne roja. Pruebas genticas y asesora si se encuentra mutacin homocigota del gen HFE.

347

C UA D R O 9 -37.

Deficiencias vitamnicas comunes

H E M ATO LO G A

VITAMINA
A (retinol)

DEFICIENCIA

SNTOMAS CLNICOS
Ceguera nocturna, xerosis conjuntival, manchas de Bitot (manchas blancas en conjuntiva), queratomalacia

B1 (tiamina)

Beriberi seco Beriberi hmedo

Neuropata perifrica, sndrome de Wernicke-Korsakoff Insuciencia cardaca congestiva de alto gasto, fuga vascular Queilosis, estomatitis angular, glositis, debilidad, vascularizacin corneal, anemia

B2 (riboavina) Niacina B6 (piridoxina) C (cido ascrbico) Escorbuto Pelagra

Dermatitis, diarrea, demencia (posteriormente muerte [Death]): las 3 o 4 D Neuropata perifrica, convulsiones, anemia (puede ser precipitada por INH). Hemorragia perifolicular, petequias, sangrado de encas, hemartrosis, mala cicatrizacin de heridas Osteomalacia en adultos, raquitismo en nios Arreexia, oftalmopleja, propiocepcin disminuida

D E (-tocoferol)

COMPLICACIONES Cirrosis y carcinoma hepatocelular; bloqueo cardaco; insuciencia adenohiposaria (hipopituitarismo), hipogonadismo, hipoadrenalismo; diabetes; artropata. Deciencias vitamnicas Las deciencias vitamnicas y sus alteraciones correspondientes se pueden consultar en el cuadro 9-37.

348

CAPTULO

10

Medicina hospitalaria
Robert Trowbridge, MD

Enfermedad tromboemblica venosa


Embolia pulmonar Trombosis venosa profunda

350
350 352

Tratamiento del dolor agudo Estado confusional (delirio) Prolaxia gastrointestinal en el paciente hospitalizado Tratamiento perioperatorio
Evaluacin cardaca preoperatoria Evaluacin pulmonar preoperatoria Tratamiento de enfermedades crnicas

355 356 357 358


358 358 360

Nutricin en el paciente hospitalizado Ingesta de txicos/sobredosis Complicaciones agudas por abuso de sustancias Sndromes de abstinencia
Abstinencia de alcohol Abstinencia de opioides

361 361 365 365


365 367

Urgencia y emergencia hipertensiva Sncope Neumona adquirida en la comunidad Hipotermia ambiental (accidental) Exacerbaciones agudas del asma Exacerbaciones agudas de la neumopata obstructiva crnica

367 369 371 374 376 378

349

E N F E R M E DA D T R O M B O E M B L I C A V E N O S A

Embolia pulmonar (PE) Es la causa de 50 000 muertes y hasta 250 000 hospitalizaciones por ao. La tasa de mortalidad para la enfermedad tromboemblica venosa excede el 15%. Los factores de riesgo son enfermedad tromboemblica previa, neoplasia maligna, ciruga reciente, inmovilidad, estado tromboflico hereditario y ciertos medicamentos (anticonceptivos orales, HRT). El consumo de tabaco y la obesidad tambin se relacionan con tromboembolia venosa. SNTOMAS/EXAMEN

Casi todos los pacientes con PE tienen disnea, pleuritis o taquipnea, y la ausencia de los tres pone en duda el diagnstico.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

No hay signos ni sntomas especcos para la PE. Se observa disnea y pleuritis en > 50% de los casos. Sntomas menos comunes son la hemoptisis, ebre y tos. Taquipnea, estertores y taquicardia puede estar presentes.

DIAGNSTICO
Una prueba de d-dmero es ms til descartando PE cuando es normal; un d-dmero aumentado no es especco de PE.

Los resultados de la gammagrafa V/Q deben ser interpretados en conjunto con la probabilidad clnica que haba antes de realizar el estudio.

se eleva en la mayora de los pacientes con PE, pero hay variabilidad en la prueba. Gasometra arterial (ABG): alcalosis respiratoria con un aumento del gradiente A-a se observa de manera clsica, aunque algunas veces puede ser normal. ECG: Anomalas inespeccas en segmento ST y onda T o taquicardia sinusal se observan en 40% de los trazos. Una combinacin de una onda S en la derivacin I, onda Q con onda T invertida en la derivacin III (S1Q3T3) es poco frecuente pero sugerente del diagnstico. Placa de trax (CXR): muestra con frecuencia derrame pleural o atelectasias. Dos caractersticas raras de encontrar sugieren PE: Curva de Hampton: densidad pleural que representa hemorragia intraparenquimatosa. Signo de Westermark: se observa el mun de una arteria pulmonar central con radiolucidez focal. Ultrasonido Doppler venoso de extremidades inferiores: hay presencia de un trombo en aproximadamente 30% de los pacientes con PE. Gestalt clnica es un factor predictivo poderoso de probable PE (cuadro 10-1). Gammagrafa ventilacin-perfusin (V/Q): vase cuadro 10-2. Angiografa por tomografa computadorizada (CT): vase cuadro 10-3. Angiografa pulmonar: vase cuadro 10-3.

D-Dmero:

C UA D RO 10 -1.

Acciones de los criterios Gestalt para determinar la probabilidad de PE

PROBABILIDAD CLNICA DE PE
Baja (< 20%) Moderada (20-80%) Alta (> 80%)

INCIDENCIA REAL DE PE
9% 30% 68%

Segn PIOPED.

350

C UA D RO 10 -2 .

Probabilidad de PE basada en los resultados V/Q y probabilidad clnica

RESULTADO DE
GAMMAGRAFA

PROBABILIDAD
CLNICA ALTA

PROBABILIDAD
CLNICA INTERMEDIA

PROBABILIDAD
CLNICA BAJA

V/Q

Alto Intermedio Bajo Perfusin normal

95 66 40 0

86 28 15 6

56 15 4 2

O sea, el 95% de los pacientes con una gammagrafa V/Q que muestra una alta probabilidad de la enfermedad al igual que alta probabilidad clnica tuvo PE al realizar una angiografa.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

TRATAMIENTO

Anticoagulacin: Iniciar con heparina no fraccionada IV o heparina de bajo peso molecular (LMWH). Una vez que se ha anticoagulado adecuadamente al paciente con heparina, se debe iniciar tratamiento con warfarina. La duracin del tratamiento es controvertido, pero lo ms comn es durante 6 meses con una INR de 2-3 si es la primera crisis. Un tratamiento ms prolongado se reserva para pacientes con cuadros recurrentes o factores de riesgo para trombolia. Filtros de vena cava inferior (IVC) se reservan para pacientes que tienen una contraindicacin para anticoagulacin (cuadro 10-4), o para aquellos que presentan cuadros recurrentes pese a un tratamiento anticoagulante adecuado. Los ltros IVC disminuyen el riesgo de PE a corto plazo (hasta dos semanas), pero se relacionan con trombosis venosas profundas (DVT) recurrentes a dos aos. La tromblisis en controvertida: Aprobada en una PE masiva (p. ej., aquellos pacientes con hipotensin rebelde debida a PE).

C UA D RO 10 -3 .

Ventajas y desventajas de pruebas diagnsticas en PE

VENTAJAS
Gammagrafa V/Q No cruenta; buena caracterizacin de resultados

DESVENTAJAS
A menudo disponible slo en horario establecido; frecuentemente no es diagnstico Riesgo de nefropata con medio de contraste; sensibilidad no determinada, en especial para trombos ms pequeos Muy cruenta; requiere de un experto

COMENTARIOS
Mejores resultados cuando la CXR basal es normal

Angiografas CT

Especca; puede revelar un diagnstico alternativo; disponible en la mayora de los hospitales

Su papel en el diagnstico sigue evolucionando

Angiografa pulmonar

Estudio de referencia

Realizar slo si con las otras pruebas no se puede establecer el diagnstico

351

C UA D RO 10 - 4 .

Contraindicaciones para realizar anticoagulacin

Absolutas:

Ataque hemorrgico Hemorragia interna activa Sospecha de diseccin artica

Relativas:

Hemorragia interna reciente (dentro de seis meses) Ataque hemorrgico previo Trombocitopenia Lesin en masa de SNC (especialmente carcinoma renal, melanoma)

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Es controvertido si se debe dar a pacientes con PE y sobrecarga en ventrculo derecho, que son hemodinmicamente normales. Trombectoma quirrgica o por cateterismo: ltimo recurso para pacientes con trastorno hemodinmico en los que los dems tratamientos fallan o no son candidatos para tromblisis.

Trombosis venosa profunda (DVT) Los factores de riesgo para DVT son iguales a los de PE. SNTOMAS/EXAMEN

Dolor, edema o eritema en la extremidad afectada son los sntomas ms comunes. Un cordn palpable o febrcula son menos comunes. La mayora de los trombos ocurre en extremidades inferiores, aunque se ha observado un aumento en la frecuencia de trombosis en miembros superiores, que coincide con el uso a largo plazo de catteres venosos centrales. Rara vez, se puede observar una egmasia cerlea dolorosa (obstruccin venosa completa que se maniesta con dolor, edema y cianosis de la extremidad).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Lesin musculoesqueltica, incluyendo traumatismo. Celulitis. Quiste de Baker roto: saco en forma de bolsa localizado por detrs de la rodilla que si se rompe causa dolor, edema y eritema que se extiende hasta la regin posterior de la pierna. Distroa simptica reeja: sndrome mediado neuralmente caracterizado por dolor y edema en la extremidad, que ocurre a menudo despus de un traumatismo leve.

DIAGNSTICO Ultrasonido dplex/compresivo, pletismografa de impedancia, venografa con contraste (cuadro 10-5). TRATAMIENTO

Con LMWH (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas) o heparina no fraccionada IV (usando dosis ajustada mediante peso para mantener un PTT 1.5-2.0 veces mayor que el lmite normal) en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para uso del mismo. El tratamiento ambulatorio es apropiado en pacientes selectos (cuadro 10-6).

352

C UA D RO 10 - 5 .

Pruebas para DVT

VENTAJAS
Ultrasonido dplex/ compresivo No cruento; sensibilidad y especicidad > 95%

DESVENTAJAS
No es adecuado para trombosis venosa de pierna posterior o arriba de ligamento inguinal No disponible en todos los centros hospitalarios; difcil de realizar Muy cruenta; requiere medio de contraste

COMENTARIOS
Prueba de primera eleccin. Considerar repetir la prueba (en 3-5 das) si es negativa, pero hay alta sospecha clnica Poco realizada

Pletismografa de impedancia

Sensible y especco

Venografa con contraste

Estudio de referencia

Efectuar slo si las otras pruebas no ayudan a hacer el diagnstico La variabilidad de la prueba ha limitado su uso generalizado

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

d-Dmero

til para descartar el diagnstico cuando se combina con sospecha clnica baja

Poca especicidad; prueba con mucha variabilidad

Se puede iniciar tratamiento con warfarina tan pronto como se haya alcanzado una anticoagulacin adecuada con heparina. La duracin del tratamiento y las indicaciones para colocar un ltro de vena cava inferior son iguales que en PE. El tratamiento tromboltico puede producir menos complicaciones a largo plazo (sndrome posebtico) a expensas de un mayor riesgo de sangrado. Se debe considerar en pacientes (jvenes especialmente) con DVT masiva, incluyendo aquellos con egmasia cerlea dolorosa. El tratamiento IV es equivalente al dirigido por catter.

Pacientes de ortopedia o ciruga con otros factores de riesgo mayores deben ser tratados con LMWH o SCD

PREVENCIN

si estn contraindicados los anticoagulantes.

Pacientes hospitalizados tanto por trastornos mdicos como quirrgicos estn en riesgo de presentar una enfermedad tromboemblica venosa. Por esto, se debe considerar prolaxia en todos los pacientes hospitalizados. Aunque hay muchos regmenes ecaces, los medicamentos apropiados y la dosis varan dependiendo del contexto clnico (cuadro 10-7): Minidosis SC de heparina, por lo general 5 000 U SC cada 12 horas. LMWH SC a dosis ms bajas que las usadas para anticoagulacin completa. 30 mg de enoxaparina cada 12 horas o 40 mg dosis nica; dalteparina 5 000 U dosis nica. Dosis ajustada de warfarina. Medias elsticas (medias para enfermedad tromboemblica o TEDS) y aparatos de compresin secuencial (SCD).
Criterios para tratamiento ambulatorio de DVT

Pacientes quirrgicos con riesgo medio (aquellos sin factores de riesgo mayores) o pacientes con enfermedades

C UA D RO 10 - 6 .

mdicas deben ser tratados con heparina no fraccionada (5 000 U SC cada 12 horas) o TEDS si la anticoagulacin est contraindicada.

Estabilidad clnica con signos vitales normales Bajo riesgo de sangrado Funcin renal normal o casi normal Adecuado seguimiento del paciente ambulatorio, asegurarse de apego y estar al pendiente de complicaciones

353

C UA D R O 10 -7.

Mtodos seleccionados para la prevencin de la tromboembolia venosa

GRUPO DE RIESGO
Pacientes quirrgicos Ciruga general Riesgo bajo: procedimientos menores, edad < 40 aos, sin factores clnicos de riesgo Riesgo moderado: procedimientos menores con factores de riesgo adicionales para trombosis; edad de 40-60 aos, sin otros factores clnicos de riesgo; ciruga mayor con edad < 40 aos sin factores de riesgo adicionales

RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIA

Deambulacin temprana

Medias elsticas (ES), dosis baja de heparina no fraccionada (LDUH), o LMWH, o compresin neumtica intermitente (IPC) ms deambulacin temprana de ser posible

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Riesgo alto: ciruga mayor, edad > 40 aos con o sin factores de riesgo adicionales Riesgo alto ms riesgo de sangrado Riesgo muy alto: varios factores de riesgo Riesgo muy alto seleccionado

LDUH, LMWH o IPC

ES o IPC LDUH o dosis ms alta de LMWH ms ES o IPC Considerar ajuste de dosis perioperatoria de warfarina (ADPW), INR 2.0-3.0 o LMWH despus de alta hospitalaria

Ciruga ortopdica Artroplastia total de cadera programada

LMWH subcutnea, ADPW o dosis ajustada de heparina iniciada en el preoperatorio ms IPC o ES LMWH, ADPW o IPC LMWH o ADPW

Artroplastia total de rodilla programada Ciruga por fractura de cadera Neurociruga Neurociruga intracraneal

IPC con o sin ES; alternativas aceptables son LDUH y LMWH posoperatorias; IPC o ES ms LDUH o LMWH pueden ser ms ecaces que cualquier modalidad nica en pacientes con alto riesgo LMWH; IPC y ES pueden tener un benecio adicional cuando se usan junto con LMWH. En la fase de rehabilitacin, la transicin a dosis completa de warfarina puede dar al paciente una proteccin continua

Lesin aguda de mdula espinal

Traumatismos Con un factor de riesgo identicable para tromboembolia

LMWH; IPC o ES si hay una contraindicacin para LMWH; considerar realizar ultrasonido dplex en pacientes con muy alto riesgo; insertar ltro de IVC si se identica DVT proximal en un paciente con anticoagulacin contraindicada LDUH subcutnea o dosis completa de heparina; si hay contraindicacin para heparina, IPC y ES pueden proveer proteccin LMWH, LDUH o danaparoide; IPC o ES si estn contraindicados los anticoagulantes

Pacientes con otras enfermedades Infarto agudo de miocardio

Apopleja isqumica con movilidad disminuida

354

C UA D R O 10 -7.

Mtodos seleccionados para la prevencin de la tromboembolia venosa (continuacin)

GRUPO DE RIESGO
Pacientes con factores de riesgo clnicos, especialmente pacientes con cncer, CHF o enfermedad pulmonar grave Pacientes con cncer que tienen colocado un catter venoso central permanente LDUH 5 000 U SC cada 8-12 horas empezando 1-2 horas antes de ciruga.

RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIA


Dosis baja de LMWH o LDUH

Warfarina 1 mg/da o LMWH

Recomendaciones recopiladas de Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(Suppl):132. Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:283.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

T R ATA M I E N T O D E L D O L O R A G U D O

Varios principios bsicos guan el tratamiento del dolor agudo en pacientes hospitalizados:

La descripcin de los sntomas por parte del paciente es el indicador ms conable del dolor. Se deben emplear escalas de dolor, incluyendo la escala anloga de 10 puntos. El dolor leve responde a los analgsicos no opioides, que incluyen acetaminofeno y NSAID u opioides de baja potencia como codena. Para dolor moderado o intenso, deben utilizarse opioides potentes (morna, hidromorfona o fentanilo). Se debe administrar una dosis de carga apropiada y posteriormente repetir dosis cada 10-15 minutos hasta que haya un alivio del dolor (cuadros 10-8 y 10-9). Mantener un control del dolor con analgesia controlada por el paciente (PCA) o un medicamento administrado por la enfermera con horario regular. En pacientes que tienen una dependencia crnica a opioides, iniciar una administracin continua de opioide.

La falta de una dosis de carga adecuada puede resultar en esfuerzos intiles e infructuosos intentando comprender al dolor.

Analgsicos con un horario


C UA D RO 10 - 8 .

Dosis inicial de opioides

regular son el tratamiento ms adecuado. Dosis PRN DOSIS ORAL DE INICIO


6 mg cada 3-4 h 10 mg cada 3-4 h 10 mg cada 3-4 h 5 mg cada 6-8 h 30 mg cada 3-4 h 60 mg cada 3-4 h

DOSIS PARENTERAL DE INICIO


Hidromorfona Hidrocodona Oxicodona Metadona Morna Meperidina Codena 1.5 mg cada 3-4 h 5-10 mg cada 3-4 h 50-100 mg cada 3 h

son inapropiadas excepto como un respaldo para el dolor persistente.

355

C UA D RO 10 - 9.

Equivalencia de opioides

DOSIS EQUIVALENTE MEDICAMENTO


Fentanilo Hidromorfona Hidrocodona Oxicodona Metadona Morna Meperidina Codena
PARENTERAL

DOSIS EQUIVALENTE
ORAL

(mg)

(mg)

T1/2 (HORAS)
1-2 2-3 3-5 3-5 15-30 2-4 2-4 2-3

0.1 1.5 10 75-100

7.5 20 20 20 30 200

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Dosis IV equivalentes pueden ser recordadas como diferentes (aproximadamente) por un factor de 10 (p. ej., fentanilo es 10 veces ms potente que hidromorfona, que es 10 veces ms potente que la morna, que es 10 veces ms potente que la meperidina).

En pacientes que no han recibido opioides previamente, iniciar una administracin continua slo despus de haber determinado la demanda de los mismos (12 a 18 horas). El control de dolor debe ser revalorado frecuentemente al igual que la dosis del medicamento. Intentar una transicin rpida a preparados de larga duracin una vez que se haya calculado la cantidad de opioides que se va a requerir para controlar el dolor. Se deben considerar medidas auxiliares en todos los pacientes. El uso de agentes no esteroideos junto con opioides puede ser muy ecaz en el tratamiento de dolor posoperatorio. TCA y gabapentina pueden ser tiles en dolor neuroptico.

E STA D O C O N F U S I O N A L ( D E L I R I O )

Ocurre hasta en 30% de ancianos hospitalizados. Los pacientes tienen con frecuencia mltiples factores de riesgo (cuadro 10-10). Las causas son las siguientes: SNTOMAS/EXAMEN

La regla de 25/50/75 para el parche de fentanilo: MS04 25 mg IV por da = fentanilo 50 g/ da parche = MS04 75 mg va oral por da.

Padecimientos mdicos subyacentes, especialmente infecciones, ebre y alteraciones metablicas. Aunque siempre se debe considerar una meningitis bacteriana, es poco frecuente que se desarrolle de nuevo en un paciente hospitalizado. Trastorno del ciclo sueo-vigilia y la perturbacin del orden usual de vida, especialmente en el anciano. Medicamentos, en particular opioides, anticolinrgicos y benzodiazepinas. Instrumentos de uso mdico, como sondas urinarias permanentes. La alteracin sensorial es la caracterstica clnica ms frecuente. La gravedad de la disfuncin aumenta y disminuye a travs del tiempo. Por lo general se afecta el funcionamiento cognitivo. Los pacientes se distraen fcilmente y es difcil entablar una conversacin. Son comunes los delirios de persecucin y paranoia.

356

C UA D RO 10 -10 .

Factores de riesgo para estado confusional

Edad avanzada Sexo masculino Fiebre Consumo de alcohol Prescripcin con mltiples medicamentos Demencia preexistente Depresin

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

DIAGNSTICO

Se debe realizar una evaluacin detallada, incluyendo examen fsico, revisin de la lista de medicamentos, y estudios de laboratorio apropiados (p. ej., electrlitos sricos, calcio srico, examen general de orina [UA] y CXR si hay caractersticas clnicas pulmonares). CT de crneo es til en pocas ocasiones, pero debe considerarse en pacientes que tienen antecedentes de traumatismos o se encuentran anticoagulados. Puncin lumbar (LP) slo si hay una sospecha de meningitis.

Evitar medicamentos innecesarios y herramientas mdicas es la clave para la prevencin y el tratamiento

TRATAMIENTO/PREVENCIN

del estado confusional.

El objetivo es reconocer el riesgo y prevencin. Procedimientos ecaces incluyen: Reorientacin frecuente. Mantener el ciclo sueo-vigilia. Asistencia auditiva/visual. Limitar el uso de medicamentos e instrumentos mdicos no necesarios. El tratamiento del delirio se debe enfocar en: Aplicacin de medidas de prevencin. Tratar la causa subyacente. Eliminar factores que puede exacerbar el cuadro (especialmente medicamentos e instrumentos mdicos). Haloperidol en dosis bajas puede ser ecaz con un tratamiento de segunda opcin. La risperidona se asocia a TIA y a apopleja isqumica.

P R O F I L A X I A G A S T R O I N T E S T I N A L E N E L PA C I E N T E H O S P I TA L I Z A D O

La hemorragia gastrointestinal secundaria a gastritis aguda inducida por estrs ocurre en 5-6% de pacientes que se encuentran con un estado de salud grave. Una hemorragia hemodinmicamente signicativa es rara, pero la mortalidad es alta. Factores de riesgo incluyen antecedente de traumatismo o quemaduras, septicemia y disfuncin heptica o renal. Los factores de riesgo ms importantes para hemorragia relacionada con estrs son la coagulopata y la insuciencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica. Medidas prolcticas incluyen:

Sucralfato y bloqueadores de receptores H2 reducen la probabilidad de hemorragia en por lo menos 50% (cuadro 10-11). Anticidos pueden ser ecaces, pero se utilizan en pocos casos. Alimentacin enteral puede disminuir el riesgo de hemorragia. Inhibidores de la bomba de protones (PPI) se consideran como tratamiento de segunda eleccin, ya que relativamente no se ha probado su ecacia para esta indicacin. 357

C U A D R O 1 0 - 11 .

Profilaxia para hemorragia GI

VENTAJAS La ausencia de coagulopata e insuciencia respiratoria que requieren de ventilacin mecnica tienen menos de 0.1% probabilidades de tener un sangrado signicativo.
Sucralfato Ecaz

DESVENTAJAS
Interere con la absorcin de mltiples medicamentos Dosis frecuentes Slo puede ser administrado por va oral o a travs de sonda nasogstrica Un posible aumento en el riesgo de neumona nosocomial

Bloqueadores de receptores H2

Ecaz; puede administrarse va oral o IV

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Los bloqueadores en el perioperatorio disminuyen enormemente el riesgo de MI perioperatorio y la mortalidad en pacientes con o en riesgo de CAD.

T R ATA M I E N T O P E R I O P E R ATO R I O

Evaluacin cardaca preoperatoria Las enfermedades cardacas son una causa mayor de morbilidad y mortalidad perioperatoria, con 50 000 pacientes que presentan infartos de miocardio (MI) cada ao.

Evaluacin de riesgo cardiaco preoperatoria es obligatoria en todos aquellos pacientes a los que se les realice algn procedimiento quirrgico no cardaco. La evaluacin inicial del riesgo puede ser completada mediante una puntuacin predictiva de riesgo que sea vlida (cuadros 10-12 y 10-13). Despus de esta evaluacin de riesgo, los pacientes seleccionados que tienen un riesgo alto pueden ameritar ms revisiones o procedimientos (g. 10-1).

Pacientes que tienen una enfermedad cardaca o sntomas que requieren una evaluacin urgente y tratamiento, pese a una ciruga pendiente, deben tener su ciruga pospuesta hasta que se haya hecho una revisin cardaca.

Evaluacin pulmonar preoperatoria Los factores de riesgo para complicaciones pulmonares perioperatorias se mencionan en el cuadro 10-14. Las medidas preventivas son las siguientes:

Suspender el tabaquismo puede disminuir de manera signicativa el riesgo de complicaciones, especialmente si se efecta 2 meses antes del procedimiento. Espirometra incentiva, que incluye ejercicios de respiracin profunda, puede disminuir el riesgo de complicaciones y debe ensearse a los pacientes antes del procedimiento. La optimizacin de la enfermedad pulmonar crnica es crtica. Pruebas de funcin pulmonar no son tiles de modo habitual para guiar el tratamiento, pero pueden indicar la gravedad de la enfermedad subyacente y ayudan a evaluar sntomas pulmonares que no tenan una explicacin.
ndice de riesgo cardaco revisado (simplificado)

Las indicaciones de revascularizacin coronaria en el paciente preoperatorio no son distintas de los pacientes que no tiene una ciruga programada. No se debe realizar CABG prolctica y/o angioplastia/ colocacin de malla a menos que sea probable que aumente la supervivencia a largo plazo.

C UA D R O 10 -12 .

Un punto por cada caracterstica presente:


Ciruga con mayor riesgo (torcica, abdominal o intervencin vascular mayor) Cardiopata isqumica CHF Diabetes que requiere insulina Enfermedad vascular cerebral (antecedente de apopleja o TIA) Insuciencia renal (Cr > 2)

358

C UA D R O 10 -13 .

Riesgo de complicaciones perioperatorias mayores obtenido

de ndice de riesgo

PUNTOS DE RIESGO
0 1 2 3 o ms

RIESGO DE COMPLICACIONES MAYORES (%)


0.4 0.9 7 11

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Ciruga de urgencia O Revascularizacin coronaria en los ltimos cinco aos sin sntomas nuevos O Prueba de estrs normal o angiografa en los ltimos dos aos sin sntomas nuevos O Procedimiento de bajo riesgo (ciruga de mama, endoscopia, ciruga mamaria) No

QUIRFANO

HAY ALGN FACTOR DE RIESGO MAYOR PRESENTE? Infarto de miocardio en los ltimos seis meses con isquemia persistente significativa o CHF descompensada O arritmias importantes O enfermedad valvular grave N o

Considerar posponer o cancelar la ciruga; mejorar el tratamiento mdico y modificar los factores de riesgo

DETERMINAR FACTORES DE RIESGO INTERMEDIOS, CAPACIDAD FUNCIONAL Y RIESGO QUIRRGICO Si hay dos de los siguientes tres factores presentes: 1. Factores de riesgo intermedios: Infarto de miocardio hace > 6 meses Angina estable/leve CHF compensada DM Insuficiencia renal 2. Capacidad funcional limitada: El paciente no puede caminar dos cuadras a un ritmo normal O subir un piso de escaleras O hacer actividades ligeras fuera de casa 3. Riesgo quirrgico alto: Alto: ciruga mayor vascular perifrica o artica, procedimiento prolongado con cambios importantes en volumen intravascular o prediccin de sangrado importante S Normal PRUEBA DE ESTRS NO CRUENTA Anormal Optimizar el tratamiento mdico (incluyendo bloqueadores ): angiografa o revascularizacin con los mismos criterios que para un paciente no programado para ciruga F I G U R A 10 -1. QUIRFANO; CONSIDERAR BLOQUEADORES

No

QUIRFANO; CONSIDERAR BLOQUEADORES

QUIRFANO

Algoritmo para una mayor evaluacin cardaca y tratamiento.

359

C U A D R O 10 -14 .

Factores de riesgo para complicaciones pulmonares perioperatorias

Las PFT y ABG no son parte de la evaluacin habitual preoperatoria de riesgo pulmonar. Se debe realizar slo si el paciente no estuviera programado para un procedimiento quirrgico.

Ciruga de trax o abdomen Enfermedad pulmonar crnica Tabaquismo actual Obesidad mrbida Edad > 60 aos Antecedente de apopleja isqumica Alteracin del estado mental Ciruga de cuello o intracraneal

El anlisis de ABG no es habitualmente necesaria. No se deben administrar antibiticos al paciente de manera sistemtica.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Tratamiento de enfermedades crnicas En el cuadro 10-15 se observan las pautas perioperatorias para el tratamiento de enfermedades crnicas.

C U A D R O 10 -15 .

Tratamiento preoperatorio y posoperatorio de enfermedades crnicas

TRASTORNO
DM, recibe insulina como paciente ambulatorio

COMPLICACIONES POTENCIALES
Hipoglucemia e hiperglucemia; cetoacidosis diabtica; infeccin

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Dar 50% de insulina usual de larga accin en la maana en que se realizar el procedimiento (con excepcin de glargina, que debe ser administrada a la dosis usual en la tarde previa a la ciruga) con solucin que contenga glucosa No tomar hipoglucemiante oral el da previo a ciruga

TRATAMIENTO POSOPERATORIO
Considerar administracin de insulina con ajustes para mantener normoglucemia; de otro modo se puede reiniciar tratamiento con insulina de larga accin (con ajuste rpido de la dosis)

DM, no recibe insulina

Hipoglucemia e hiperglucemia; estado hiperosmolar

Considerar administracin de insulina; si se requiere iniciar esquema regular de insulina de accin corta y reiniciar hipoglucemiante oral cuando sea posible Usualmente se puede administrar la dosis a largo plazo; considerar dosis de carga de esteroides en ciruga mayor/ ms larga: hidrocortisona 100 mg cada 8 horas 2-3 das Optimizar tratamiento de las complicaciones subyacentes

Uso crnico de esteroides (particularmente mayor al equivalente de 20 mg de prednisona durante tres semanas)

Crisis suprarrenal (poco frecuente)

Continuar con dosis usual

Enfermedad heptica

Mortalidad, hemorragia, infeccin

Optimizar el tratamiento de complicaciones subyacentes; pacientes clase C en clasicacin de Child-Pugh tienen una alta tasa de morbimortalidad

360

N U T R I C I N E N E L PA C I E N T E H O S P I TA L I Z A D O

Las pautas de nutricin para pacientes hospitalizados son las siguientes (vase tambin cuadro 10-16): Los complementos orales son apropiados si el paciente puede tolerar por va oral. Alimentacin enteral a travs de sonda es la va ms adecuada en pacientes con sondas GI funcionales que no pueden ser alimentados por va oral. Sondas nasogstricas o nasoduodenales (especialmente en pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin) son apropiadas en pacientes que necesitan apoyo temporal. Se utilizan sondas por enterostoma cuando se anticipa que el paciente va a requerir un apoyo nutricional a largo plazo. La yeyunostoma puede disminuir el riesgo de broncoaspiracin, pero necesita un procedimiento quirrgico a diferencia de la sonda de gastrostoma colocada por endoscopia. Nutricin parenteral total (TPN), administrada a travs de un acceso venoso central, es otra opcin a largo plazo, pero es difcil el tratamiento y conlleva mltiples efectos adversos (cuadro 10-17). Es apropiada para pacientes con una enfermedad o disfuncin signicativa del tubo GI. Nutricin parenteral perifrica (PPN) es otra opcin a corto plazo.
I N G E S TA D E T X I C O S / S O B R E D O S I S

Un mal control de la glucemia perioperatoria se relaciona con una mayor incidencia de infeccin y retraso de la cicatrizacin.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Las siguientes son pautas generales para la ingesta de txicos y sobredosis (vase tambin cuadro 10-18): El tratamiento de apoyo es el aspecto ms importante en el tratamiento. Proteccin de va area, que incluye intubacin endotraqueal si es necesario. Reposicin de volumen y electrlitos.
C U A D R O 1 0 - 1 6 . Indicaciones para alimentacin enteral, TPN y PPN

INDICACIONES
Alimentacin enteral Las necesidades nutritivas no pueden alcanzarse a travs de alimentacin va oral y complementos

VENTAJAS
Menos cruenta Menor incidencia de complicaciones infecciosas Integridad del tubo digestivo y de la inmunidad de mucosas Transicin ms rpida a una alimentacin oral regular

DESVENTAJAS
Requiere de un tubo GI funcional Requiere colocacin de sonda Se relaciona con un aumento de la frecuencia de broncoaspiracin, aunque el riesgo puede ser menor si la sonda se coloca hasta yeyuno comparado con localizacin gstrica Necesidad de mantener un acceso venoso central S complicaciones e infecciones relacionadas con el catter (2-3%) Trombosis relacionadas con el catter Complicaciones metablicas (50%; vase cuadro 10-17) Efectiva slo como una opcin a corto plazo (1-2 semanas) Gran volumen de infusin

TPN

Demandas a largo plazo (> 1-2 semanas) de complemento o nutricin sustitutiva; no es posible usar tubo GI

Es posible continuar a largo plazo

PPN

Necesidad a corto plazo (< 1-2 semanas) para nutricin sustitutiva o complementaria; no es posible usar tubo GI

No requiere de un acceso venoso central

361

C U A D R O 1 0 - 1 7 . Complicaciones metablicas de TPN

COMPLICACIONES
Pruebas de funcin heptica anormales

TRATAMIENTO
Disminuir aporte de carbohidratos; reajustar balance de lpidos, carbohidratos y aminocidos Ciruga Valorar estado de volumen; en caso de ser adecuado, disminuir la velocidad de infusin y carga de aminocidos Revisar niveles de glucosa frecuentemente; agregar insulina en TPN Complementos regulares

Colecistitis alitisica (en 4% con TPN a largo plazo) BUN alto

Hiperglucemia

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Deciencia de micronutrientes (zinc, selenio, vitamina B12, cobre) Sndrome de realimentacin (hipofosfatemia, hipopotasiemia, hipomagnesemia)

Considerar disminuir la velocidad de infusin; complemento de electrlitos

C UA D RO 10 -18 .

Caractersticas y tratamiento de ingestiones comunes de sobredosis

SUSTANCIA
Acetaminofeno

MANIFESTACIONES
Inicialmente nuseas y vmito; luego un intervalo asintomtico, seguido de nuseas recurrentes, dolor abdominal e ictericia

PRUEBAS DE LABORATORIO
Aumento de los niveles sricos de acetaminofeno dependientes del tiempo de ingesta (> 150 g/100 ml a las cuatro horas indica la necesidad de tratamiento) Las pruebas de funcin heptica (LFT) aumentan a las 12 horas y presentan un mximo a los 4-6 das AST y ALT pueden encontrarse muy altos (> 10 000 UI) El PT es indicativo de pronstico (PT < 90 predice una tasa de supervivencia del 80%) Hiperbilirrubinemia Insuciencia renal en hasta 50% de los casos

TRATAMIENTO
Carbn activado si el paciente se encuentra en las primeras cuatro horas de ingesta o si se sospecha absorcin retardada N-acetilcistena (140 mg/kg como dosis de inicio, seguido de 70 mg/kg cada cuatro horas por 17 dosis) Hay una presentacin IV en caso de que el paciente no pueda tolerar la va oral Transferir al paciente inmediatamente a un centro para trasplante heptico, en caso de coagulopata progresiva, acidosis o insuciencia heptica

COMENTARIOS
La N-acetilcistena es ms ecaz si se administra en las primeras 10 horas, pero puede ser de utilidad posteriormente Alcohlicos crnicos pueden ser ms propensos a presentar hepatotoxicidad con dosis ms bajas de acetaminofeno

362

C UA D RO 10 -18 .

Caractersticas y tratamiento de ingestiones comunes de sobredosis (continuacin)

SUSTANCIA
cido acetilsaliclico

MANIFESTACIONES
Nuseas y vmito, zumbidos, hemorragia GI e hipovolemia, cambios del estado mental

PRUEBAS DE LABORATORIO
Acidosis metablica con desequilibrio aninico alto y alcalosis respiratoria simultnea PT prolongado Concentracin srica de salicilatos aumentada

TRATAMIENTO
Carbn activado y lavado gstrico Bicarbonato de sodio con alcalinizacin srica y de orina (el objetivo es alcanzar un pH 7.40-7.50) para disminuir la toxicidad y promover la eliminacin renal Hemodilisis en acidosis grave, alteracin del estado mental o niveles > 80-100 mg/100 ml Hipervolemia; considerar alcalinizar la orina Dilisis para niveles de litio > 4 meq/L (2.5 meq/L si el paciente est muy sintomtico) o con insuciencia renal simultnea Tratamiento de apoyo

COMENTARIOS
El umbral para hemodilisis se disminuye a 60 mg/100 ml cuando hay ingesta crnica

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Litio

Alteracin del estado mental que progresa a coma Temblor, hiperreexia, clono Vmito, diarrea

Niveles sricos de litio aumentados (aunque la toxicidad puede ocurrir a niveles bajos en pacientes que toman el medicamento de manera crnica)

Puede haber rebote en niveles de litio despus de dilisis y se requiere repetir dilisis No se une al carbn activado

SSRI

Somnolencia, agitacin; nuseas, vmito, taquicardia Midriasis, boca seca, taquicardia (casi siempre presente), rubor, convulsiones, disminucin del estado mental, leo intestinal, retencin urinaria, hipotensin, edema pulmonar

Ninguna

Mortal en pocas ocasiones

TCA

QRS ensanchado (> 0.12) Aumento de R en aVR (> 3 mm) Bloqueo AV y arritmias ventriculares

Carbn activado; considerar lavado gstrico (ya que los efectos anticolinrgicos pueden disminuir el vaciado gstrico, considerar hasta 12 horas posteriores al consumo) Alcalinizacin (con dosis intermitentes de bicarbonato) puede disminuir cardiotoxicidad

Umbral bajo en el ingreso (especialmente pacientes con signos/sntomas anticolinrgicos) Ondas R aumentadas en aVR pueden ser un signo predictivo de complicaciones cardacas

363

C UA D RO 10 -18 .

Caractersticas y tratamiento de ingestiones comunes de sobredosis (continuacin)

SUSTANCIA
TCA (continuacin)

MANIFESTACIONES

PRUEBAS DE LABORATORIO

TRATAMIENTO
Lidocana, pero no procainamida para arritmias ventriculares Noradrenalina o adrenalina (no dopamina) en caso de hipotensin

COMENTARIOS

Metanol

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Estado mental alterado, convulsiones; nuseas, vmito; alteraciones visuales, ceguera

Acidosis metablica con desequilibrio aninico Desequilibrio osmolar (osmmedida osmcalculada) Niveles sricos aumentados de metanol

Lavado gstrico si no ha pasado ms de 1-2 horas de la ingestin El carbn inactivado no es ecaz Hemodilisis inmediata en envenenamiento grave (niveles > 50 mg/100 ml o desequilibrio osmolar > 10, acidosis grave, cambios del estado mental o convulsiones) Fomepizol IV (etanol ajustado a un nivel de 100-200 mg/100 ml cuando no hay fomepizol disponible) en envenenamientos menos graves o como medida paliativa Bicarbonato de sodio para tratar acidosis Igual que para metanol, excepto hemodilisis con niveles de etilenglicol > 20 mg/100 ml

Mortalidad > 80% cuando hay convulsiones o coma Dosis letal, 75-100 ml

Etilenglicol

Igual que en metanol Cristales de oxalato en orina Fluorescencia de orina con lmpara de Wood Insuciencia renal aguda

Acidosis metablica con desequilibrio aninico Desequilibrio osmolar (osmmedida osmcalculada) Niveles sricos aumentados de etilenglicol

Dosis letal, 100 ml

364

C UA D RO 10 -18 .

Caractersticas y tratamiento de ingestiones comunes de sobredosis (continuacin)

SUSTANCIA
Alcohol isoproplico

MANIFESTACIONES
Alteracin del estado mental, que progresa a coma; ataxia; hipotensin (secundaria a depresin miocrdica)

PRUEBAS DE LABORATORIO
Desequilibrio osmolar alto (osmmedida osmcalculada) Ausencia de acidosis metablica Cetonuria

TRATAMIENTO
Lavado gstrico si se inicia dentro de 1 a 2 horas de la ingestin Hemodilisis si hay coma, nivel srico de isopropanol > 400 mg/100 ml; considerar en caso de hipotensin y con disfuncin heptica o renal simultneos O2 a ujo alto a travs de sonda endotraqueal si es grave Oxgeno hiperbrico para intoxicacin grave y en pacientes embarazadas (controvertida) si est disponible de manera inmediata

COMENTARIOS
Dosis letal, 150 ml

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Monxido de carbono

Cefalea, alteracin del estado mental, convulsiones, coma. Tambin nuseas, dolor abdominal

Aumento de la saturacin de carboxihemoglobina (por lo general puede incrementarse hasta 15% en pacientes fumadores) La oximetra de pulso y Po2 pueden ser normales

Labios color rojo cereza se pueden observar en pocas ocasiones La Po2 y oximetra de pulso dan una seguridad falsa

El carbn activado se une a la mayora de los medicamentos y se le da a casi todos los pacientes. El lavado gstrico se relaciona con un alto ndice de complicaciones y debe considerarse slo cuando hay una ingesta temprana (< 1 a 4 horas antes de la presentacin) o cuando se sospecha vaciado gstrico tardo (p. ej., anticolinrgicos). Si hay una alteracin del estado mental, es mejor intubar al paciente previo a realizar el lavado. Los emticos (jarabe de ipecacuana) no se usan generalmente en adultos debido a que aumentan el riesgo de broncoaspiracin y su ecacia es cuestionable cuando se administran una hora despus de la ingesta. Se debe interrogar a todo paciente para saber si la sustancia que ingiri tiene un antdoto especco o tratamiento (p. ej., acetaminofeno, cido acetilsaliclico).
C O M P L I C A C I O N E S A G U D A S P O R A B U S O D E S U STA N C I A S

Sustancias que no se unen al carbn activado son: litio, etanol/metanol/etilenglicol, hidrocarburos y metales pesados.

Toxicidad por acetaminofeno: La regla de 140:


La ingesta > 140 mg/kg suele ser txica. Un nivel srico de 140 a 150 g/100 ml a las cuatro horas de ingesta requiere tratamiento. La dosis inicial de N-acetilcistena es de 140 mg/kg.

El cuadro 10-19 muestra una gua que puede seguirse para tratar complicaciones agudas relacionadas con el consumo de sustancias controladas.
SN D R O M E S D E AB ST I N E N C IA

Abstinencia de alcohol La mayora de los alcohlicos crnicos presenta algunos sntomas de abstinencia al dejar de consumir alcohol, aunque slo una minora presenta delirium tremens (DT). La mortalidad es de cerca del 5%; los factores de riesgo comprenden edad avanzada, temperatura > 40C y enfermedad heptica o pulmonar preexistente. 365

C UA D RO 10 -19 .

Manifestaciones y tratamiento de las complicaciones agudas por abuso de sustancias

SUSTANCIA
Gammahidroxibutirato (GHB)

MANIFESTACIONES
Somnolencia y depresin respiratoria; bradicardia; espasmos musculares y convulsiones Somnolencia seguida de depresin respiratoria y coma Miosis, hipotensin, bradicardia, apnea, hipotermia; edema pulmonar y posible broncoaspiracin Meperidina y tramadol pueden causar convulsiones

PRUEBAS DE LABORATORIO
Ninguna

TRATAMIENTO
Considerar carbn activado si la ingesta fue muy reciente Tratamiento de apoyo

COMENTARIOS
La mayora de los pacientes se recupera espontneamente en seis horas

Opioides

Perl toxicolgico en orina positivo (excepto metadona y tramadol)

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Tratamiento de apoyo Naloxona 0.4-1.0 mg segn necesidad (el efecto de naloxona dura slo dos horas, y puede ser necesario administrar dosis repetidas)

El fentanilo puede requerir dosis muy altas de naloxona Los pacientes deben mantenerse en observacin durante mnimo 24 horas; ms tiempo para ingesta de metadona Hacer pruebas para identicar si hubo consumo de otras sustancias (muchos opioides se encuentran combinados con acetaminofeno) Evitar bloqueadores en isquemia miocrdica Si se usa un bloqueador para hipertensin, debe aadirse al tratamiento un agente vasodilatador

Cocana

Agitacin, palpitaciones, dolor precordial Taquicardia, hipertensin Isquemia miocrdica/ infarto Apopleja

Perl toxicolgico Obtener siempre ECG para valorar cambios isqumicos

Benzodiazepinas

Anfetaminas (incluyendo MDMA)

Agitacin, taquicardia, hipertensin, hipertermia, convulsiones, rabdomilisis

Aumento de cinasa de creatina con rabdomilisis

Benzodiazepinas Tratamiento especco de las complicaciones (enfriar al paciente en hipertermia, hidratacin y alcalinizacin para rabdomilisis) Tratamiento de apoyo Prestar atencin a las deciencias nutritivas de los alcohlicos crnicos Hacer pruebas para identicar si hubo consumo de otras sustancias

Etanol

Desinhibicin, agitacin, disartria Somnolencia que progresa a estupor con depresin respiratoria y coma

Niveles de alcohol aumentados

366

SNTOMAS/EXAMEN

Los sntomas inician en promedio 2 a 3 das (pero ocasionalmente hasta 7 das) despus de la ltima copa. Casi siempre ocurren convulsiones por la abstinencia 36 horas despus de interrumpir el consumo. Temblor con ansiedad es muy comn y puede progresar a delirio y agitacin con alucinaciones. DT ocurre usualmente varios das despus de eliminar el consumo. Se observa con frecuencia hipertensin, taquicardia e hipertermia.

Manifestaciones de sobredosis por antidepresivos tricclicos (anticolinrgicos): loco como el sombrerero, rojo

TRATAMIENTO

como un betabel, seco como un hueso, ciego como un murcilago y caliente como una liebre: p. ej., confusin, rubor, boca seca y alteraciones visuales.

Las benzodiazepinas son la base principal en el tratamiento. Sntomas en horarios especcos, administrar benzodiazepinas as como se indica en la Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA). Puede resultar en el uso de dosis ms bajas que otras guas, pero requiere una revaluacin frecuente. Horarios jos brindan al paciente dosis regulares de benzodiazepinas independientemente de los sntomas; puede provocar una sedacin excesiva. Bloqueadores , clonidina y carbamazepina pueden ser medicamentos coadyuvantes tiles, pero su uso no debe sustituir a las benzodiazepinas. Buscar deciencias de nutrientes; todos los pacientes deben recibir complementos con tiamina. Las convulsiones por abstinencia se tratan con benzodiazepinas (no se requiere usualmente de otro anticonvulsivo). Se debe considerar un tratamiento prolctico con benzodiazepinas en el momento de que se ingrese a un paciente con antecedentes de convulsiones por abstinencia.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

La combinacin de un desequilibrio aninico y uno osmolar aumentados sugiere ingesta de etanol, metanol o

Abstinencia de opioides Es menos probable que cause morbilidad y mortalidad a diferencia de la abstinencia de alcohol. SNTOMAS/EXAMEN

etilenglicol.

Los sntomas incluyen ansiedad, nuseas y diarrea acompaadas de rinorrea, lagrimeo y sudor. Sntomas ms signicativos incluyen mialgias graves y temblor. Puede presentarse hipertensin, taquicardia, taquipnea y ebre; pupilas dilatadas.

Orina uorescente y orina con cristales de oxalato indican ingesta de etilenglicol.

TRATAMIENTO

Metadona es til para sntomas moderados a graves. Se ajusta la dosis para aliviar sntomas a intervalos de cuatro a seis horas. Se puede usar una escala de sntomas para determinar la dosis de metadona. Clonidina tambin puede ser til como tratamiento primario o complementario.

En paciente en estado de ebriedad con un inicio focal

U R G E N C I A Y E M E R G E N C I A H I P E R T E N S I VA

de convulsiones o en estado epilptico se debe buscar otra causa de las convulsiones, como traumatismo craneoenceflico, infeccin, abuso de otra sustancia o una alteracin metablica.

Una emergencia hipertensiva ocurre cuando una presin arterial alta provoca dao orgnico y es probable que cause la muerte o morbilidad seria si no se da un tratamiento inmediato.

Incluye diseccin artica, encefalopata hipertensiva, isquemia/infarto de miocardio, hemorragia intracraneal, CHF y nefropata aguda. Se debe disminuir inmediatamente la BP, en general dentro de una hora.

367

Urgencia hipertensiva ocurre con la presencia de una hipertensin grave (> 220/120) sin complicaciones en rgano terminal. SNTOMAS/EXAMEN

Las urgencias hipertensivas pueden ocurrir con una BP que no se considera gravemente alta.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

La presin sistlica usualmente es > 220 mmHg, en tanto que la presin diastlica es > 120 mmHg. El nivel de presin tolerado puede ser dependiente de la tensin arterial basal crnica. El examen funduscpico puede mostrar papiledema y hemorragias en ama. La encefalopata hipertensiva se caracteriza por nuseas/vmito, cefalea, confusin, letargo y/o irritabilidad. Una deciencia neurolgica focal sugiere hemorragia intracraneal. Dolor precordial intenso irradiado a espalda y pulsos asimtricos en extremidades superiores pueden presentarse en la diseccin artica. Dolor precordial por isquemia puede estar presente por s mismo o como una complicacin de la diseccin.

Una hipertensin esencial mal controlada es por mucho la causa ms frecuente de urgencias/emergencias hipertensivas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hipertensin primaria mal controlada. Se puede presentar hipertensin por rebote despus que se detiene de repente la toma de un medicamento antihipertensivo (p. ej., clonidina oral o bloqueadores ). Feocromocitoma. Hipertiroidismo. Sobrecarga de volumen (frecuente en la insuciencia renal).

DIAGNSTICO La evaluacin est dirigida por la presunta presencia de complicaciones:

La presin arterial media debe ser disminuida no ms de 20-25% en la primera hora. La BP debe ser disminuida subsecuentemente a una cifra aproximada de 160/100 en las siguientes 4-6 horas.

CT de crneo en pacientes con cambios del estado mental o deciencias neurolgicas focales, para excluir hemorragia intracraneal. MRI en encefalopata hipertensiva puede demostrar leucoencefalopata posterior (edema de sustancia blanca en regin parietal y occipital). Ecocardiografa transesofgica o CT torcica si se sospecha diseccin artica. Electrocardiografa a pacientes en los que se sospecha infarto de miocardio.

TRATAMIENTO

Se debe evitar nifedipina de accin rpida oral o sublingual: puede disminuir la BP de manera drstica y producir apopleja.

Tratamiento farmacolgico se rige por las complicaciones en rgano terminal (cuadros 10-20 y 10-21). Nitroprusiato y labetalol son los medicamentos ms usados. En una emergencia hipertensiva, se debe disminuir la tensin arterial en una hora y casi siempre es necesario el uso de medicamentos parenterales. El objetivo inmediato no es la normotensin, ya que una disminucin drstica de la BP puede evitar el funcionamiento del mecanismo autorregulatorio cerebral, causando una apopleja isqumica. En la urgencia hipertensiva, es muy til administrar los medicamentos por va oral y la BP puede ser controlada por ms tiempo. El tratamiento ambulatorio es adecuado en la mayora de los casos. Captopril y clonidina son muy ecaces en la urgencia hipertensiva.

368

C UA D RO 10 -20 .

Medicamentos para tratar una urgencia hipertensiva

MEDICAMENTO
Nitroprusiato

VENTAJAS
Muy ecaz, fcil de ajustar dosis Respuesta de presin arterial predecible Accin corta til en insuciencia renal; respuesta de tensin arterial predecible Excelente en estados hiperadrenrgicos Transicin fcil a tratamiento oral

DESVENTAJAS
Puede causar nuseas y vmito. Es posible la toxicidad por tiocianato, especialmente en pacientes con insuciencia renal o heptica Puede causar nuseas, cefalea y taquicardia reeja Aumenta la presin intraocular (evitar en glaucoma) Puede precipitar broncoespasmo, bloqueos AV La respuesta puede ser extrema en estados que cursan con renina aumentada Usar con cuidado en insuciencia renal Puede causar hiperpotasiemia Evitar en diseccin artica, isquemia miocrdica Puede causar taquicardia reeja Evitar en diseccin de aorta, isquemia miocrdica

Fenoldopam

Labetalol Enalaprilo

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Nicardipina Hidralazina

Antihipertensivo potente til en el embarazo

SNCOPE

Se dene como una prdida transitoria del estado de conciencia y tono postural; es la causa de un 3% de las consultas en urgencias y 6% de las hospitalizaciones.
La historia clnica y

SNTOMAS/EXAMEN La historia clnica y examen fsico establecen un diagnstico en casi 50% de los pacientes con sncope. Las caractersticas especcas dependen de la causa subyacente, y el conocimiento de los diagnsticos diferenciales es esencial (cuadro 10-22).
C UA D R O 10 -21.

examen fsico establecen el diagnstico en casi 50% de los casos de sncope.

Medicamentos para complicaciones especficas en emergencia hipertensiva

MEDICAMENTOS INDICACIN
Diseccin artica Edema pulmonar Isquemia/infarto de miocardio Encefalopata hipertensiva Eclampsia Insuciencia renal aguda
MS ADECUADOS

MEDICAMENTOS
CONTRAINDICADOS

Nitroprusiato y labetalol Nitroprusiato, nitroglicerina Nitroglicerina, labetalol Nitroprusiato Labetalol, hidralazina Fenoldopam, labetalol

Nicardipina, hidralazina

Nicardipina, hidralazina

Enalaprilo

369

C UA D RO 10 -2 2 .

Diagnstico diferencial de sncope

MECANISMO
Hipotensin ortosttica

CARACTERSTICAS SUGERENTES
Antecedente de sncope al ponerse en bipedestacin; edad avanzada; una disminucin de la presin arterial (disminucin de 20 mmHg en SBP o 10 mmHg en BP diastlica) al ponerse en bipedestacin Diurticos, antihipertensivos, polifarmacia Enfermedad de Parkinson (sndrome de Shy-Drager) Precedido por nuseas, rubor, sudor y taquicardia; sntomas autnomos persisten con frecuencia despus de despertar Ocurre cuando el paciente est bajo ests emocional, dolor Sucede en situaciones especcas (al toser, durante miccin o evacuacin) Edad avanzada

Relacionada con medicamento Insuciencia autnoma Mediado neuralmente (vasovagal, vasomotor, neurocardigeno) Vasovagal Situacional Hipersensibilidad de seno carotdeo Arritmias cardacas (taquiarritmias, bradiarritmias) Gasto cardaco disminuido u obstruccin Valvulopata (estenosis artica, estenosis pulmonar) Isquemia/infarto de miocardio IHSS Diseccin artica PE Mixoma auricular Neurolgico Migraa Insuciencia vertebrobasilar (VBI) Convulsiones (lbulo temporal) Psiquitrico

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Sin sntomas previos o sntomas residuales al despertar; antecedente de enfermedad cardiovascular Signos y sntomas de enfermedad cardiopulmonar Soplo caracterstico en el examen fsico

Dolor precordial asociado; ruidos extracardacos Soplo caracterstico en el examen fsico Dolor precordial irradiado a espalda; pulsos asimtricos en extremidades superiores Pleuritis; disnea; antecedente de tromboembolia venosa Se encuentra trastorno tumoral

Cefalea subsecuente Zumbidos, disartria, diplopa; caractersticas neurolgicas focales: es muy inusual que la VBI cause sncope sin otros sntomas de tallo cerebral Estado posictal Signos y sntomas de enfermedad psiquitrica

DIAGNSTICO Adems de la historia clnica, examen fsico y ECG, las pruebas son individualizadas segn necesidades del paciente. Pruebas exhaustivas no son usualmente tiles, pero deben ser consideradas en pacientes con factores de riesgo de mal pronstico (cuadro 10-23).

Pacientes < 45 aos con un ECG normal y sin antecedente de una enfermedad estructural cardaca tienen un bajo riesgo de mal pronstico.

El ECG identica una causa denitiva en slo 5% de los pacientes, pero puede aportar datos de una enfermedad cardaca no sospechada previamente y se debe realizar en la mayora de los pacientes.
Factores de riesgo para un mal pronstico en sncope

C UA D RO 10 -23 .

Edad > 45 aos Antecedente de CHF o arritmias ventriculares ECG anormal

370

La vigilancia ambulatoria con ECG (Holter) detecta arritmias como causa del sncope en < 5% de los pacientes, pero puede mostrar un ritmo cardaco normal durante los sntomas en 15% de los casos (excluyendo las arritmias como causa). Se observan mejores resultados con grabadoras de intervalos y vigilancias de evento, especialmente en pacientes con sntomas poco frecuentes. Se pueden realizar pruebas electrosiolgicas en pacientes con alto riesgo de arritmias. La prueba de mesa inclinada debe reservarse para pacientes con sucesos recurrentes en los que se sospecha una causa mediada neurolgicamente y en los cuales se han excluido arritmias cardacas. Se puede realizar masaje del seno carotdeo con vigilancia cardaca en ancianos con o sin sntomas de hipersensibilidad de seno carotdeo, en los que no se ha encontrado la causa del sncope. Una pausa de tres segundos es diagnstica y puede indicar la necesidad de colocar un marcapasos. Ecocardiografa si las caractersticas en interrogatorio o fsicas sugieren disfuncin ventricular izquierda o enfermedad valvular. Estudios para descartar CAD, que incluyen prueba de esfuerzo y estudios de imagen con esfuerzo, son necesarios cuando el interrogatorio o el ECG surieren isquemia miocrdica. CT y MRI de crneo pocas veces estn indicados a menos que haya un traumatismo craneoenceflico simultneo. El EEG es til slo cuando hay sospecha de convulsiones.

Pacientes con edad avanzada, especialmente aquellos con factores de riesgo o antecedentes de cardiopata o arritmias, deben ser sometidos a estudios ms detallados, incluyendo ecocardiografa y pruebas no

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

cruentas para CAD.

TRATAMIENTO
Estudios para una

Est dirigido a tratar el trastorno subyacente. Hospitalizar al paciente si se encuentran factores de riesgo para sncope cardaco o si se sospecha sncope secundario a arritmias o gasto cardaco disminuido.

enfermedad neurolgica con CT y MRI en sncope dan pocos resultados en

N E U M O N A A D Q U I R I D A E N L A C O M U N I DA D

ausencia de signos y sntomas neurolgicos especcos.

Con ms de 3.5 millones de casos al ao, que llevan a ms de 1 milln de hospitalizaciones, la neumona adquirida en la comunidad es la sexta causa de muerte en Estados Unidos. SNTOMAS/EXAMEN

Los ms comunes son ebre, disnea o tos productiva de esputo purulento. Tambin pueden presentar dolor precordial pleurtico y escalofros/temblor. Los pacientes inmunodecientes, hospitalizados recientemente, que viven en una institucin o que tienen riesgo de broncoaspiracin deben ser considerados de modo independiente.
Algunos antecedentes pueden sugerir una causa microbiolgica especca en pacientes con una neumona adquirida en la comunidad, pero ninguno es lo sucientemente especco para establecer un diagnstico.

DIAGNSTICO

La CXR muestra un inltrado, pero las caractersticas radiogrcas no pueden indicar el agente microbiolgico causal. El cultivo y tincin de Gram del esputo son controvertidos y su prediccin microbiolgica es marginal, pero son recomendados tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios. Los hemocultivos aportan datos conables y permiten un tratamiento bien dirigido al agente causal. Son positivos en aproximadamente 10% de los casos. Exmenes para causas especcas, incluyendo pruebas para ebre Q y psitacosis, as como antgeno y cultivo para Legionella, se obtienen slo cuando hay una alta sospecha clnica (cuadro 10-24).

371

C UA D RO 10 -24 .

Microorganismos causales y antecedentes de caractersticas de neumona adquirida en la comunidad

MICROORGANISMO
Streptococcus pneumoniae

CAUSA (%)
20-60

ANTECEDENTE DE CARACTERSTICAS SUGERENTES


Inicio agudo; frecuentemente se presenta despus de infeccin de vas respiratorias superiores; COPD subyacente A menudo se presenta posterior a infeccin de vas respiratorias superiores; COPD Puede presentarse despus de infeccin gripal; enfermedad cavitaria Exposicin a humidicador, bao caliente en tina o aire acondicionado; es frecuente el dolor pleurtico y derrame pleural; diarrea, hiponatremia Abuso de etanol; DM; vivir en casas de asistencia Adultos jvenes durante verano y otoo; asociado a urticaria y miringitis ampollosa Adultos jvenes; ocurre frecuentemente odinofagia prolongada Exposicin a ganado (vacuno, caprino, bovino); aumento en LFT Exposicin a pjaros, incluyendo pericos, palomas y pollos; cefalea, disociacin de pulso-temperatura

Haemophylus inuenzae

3-10

S. aureus Legionella spp.

3-5 2-8

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Klebsiella, otros gramnegativos Mycoplasma pneumoniae

3-10 1-6

Chlamydia pneumoniae Fiebre Q (Coxiella burnetii) Chlamydia psittaci

4-10 Raro Raro

TRATAMIENTO

Los hemocultivos son la

forma ms denitiva para establecer el diagnstico en una neumona adquirida en la comunidad.

No hay benecio en mantener en observacin al paciente hospitalizado despus que se haya realizado el cambio de tratamiento a va oral debido a que reuni los requisitos para tener estabilidad clnica.

El tratamiento ambulatorio es apropiado para muchos pacientes. El ndice de Fine (ndice de la gravedad de neumona o PSI) puede ayudar a normar conductas con respecto a la necesidad de hospitalizacin (cuadros 10-25 y 10-26). El tratamiento con antibiticos es en su mayora emprico, cubriendo agentes tpicos y atpicos. Opciones correctas incluyen: Fluoroquinolonas de amplio espectro (p. ej., moxioxacina, levooxacina). Una cefalosporina de tercera generacin ms un macrlido. Un betalactmico/inhibidor de betalactamasa ms un macrlido. En neumonas adquiridas en la comunidad graves, considerar una doble accin contra Pseudomonas (p. ej., dos antibiticos con actividad antiseudomonas). El inicio oportuno de tratamiento antimicrobiano (dentro de las ocho horas de presentacin) tiene un efecto signicativo y benecioso sobre la mortalidad. Se debe considerar una transicin temprana de va parenteral a va oral en pacientes con leucocitosis que ha disminuido, reduccin en la tos/disnea y ausencia de ebre durante por lo menos ocho horas. Los pacientes pueden ser dados de alta en el momento en que se haga el cambio a la va oral, siempre y cuando cumplan criterios (cuadro 10-27). La duracin del tratamiento es variable. La mayora de los mdicos indica el tratamiento durante 7-10 das, reservando esquemas ms largos (por lo menos dos semanas) para sospecha de infeccin por S. aureus, Legionella, Mycoplasma, y Chlamydia spp. Repetir la CXR no es necesario durante la hospitalizacin excepto cuando se sospechen complicaciones (p. ej., derrame pleural). Es adecuado realizar una placa para seguimiento, con objeto de asegurarse de resolucin y valorar el cuadro clnico en 4-6 semanas, especialmente en ancianos y fumadores.

372

C UA D RO 10 -25 . Sistema de puntuacin para el nivel de riesgo asignado en la neumona adquirida en la comunidad (regla de prediccin PORT)

CARACTERSTICA DEL PACIENTE


Factor demogrco Edad: varones Edad: mujeres Reside en asilo Enfermedades simultneas Neoplasia malignab Enfermedad hepticac CHFd Enfermedad vascular cerebral Enfermedad renalf Caracterstica en el examen fsico Alteracin del estado mentalg Frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min Presin arterial sistlica < 90 mmHg Temperatura 35C o 40C Pulso > 125 lpm Datos de laboratorio o radiogrcos pH arterial < 7.35 BUN 30 mg/100 ml Sodio < 130 meq/L Glucosa > 250 mg/100 ml Hematcrito < 30% Po2 arterial < 60 mmHg Derrame pleural
e

PUNTOS ASIGNADOSa

Nmero de aos Nmero de aos menos 10 10

30 20

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

10 10 10

20 20

15 10

30 20 20 10 10 10 10

Adaptado, con autorizacin, de Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243. La puntuacin total para un paciente se obtiene al sumar la edad del paciente en aos (edad menos 10 en mujeres) con el nmero de puntos obtenidos por cada caracterstica encontrada.
b Cualquier tipo de cncer excepto por carcinoma basocelular y epidermoide en piel que fue activo en el momento de la presentacin o diagnosticado dentro de un ao antes de la presentacin. c d a

Diagnstico clnico o histolgico de cirrosis u otro tipo de enfermedad heptica crnica.

Disfuncin sistlica o diastlica documentada por los antecedentes, examen fsico y CXR, ecocardiografa, gammagrafa cardaca nuclear (MUGA) o ventriculograma izquierdo.
e f

Diagnstico clnico de apopleja o TIA o apopleja documentada a travs de CT o MRI.

Antecedente de enfermedad renal crnica o BUN anormal al igual que concentracin de creatinina documentados en expediente clnico. Desorientacin (persona, lugar o tiempo, no conocido como crnico), estupor o coma.

373

C UA D RO 10 -26 Recomendaciones segn la clase de riesgo PORT para el sitio de cuidados en una neumona adquirida en la comunidad

NM. DE
PUNTOS

CLASE DE
RIESGO

MORTALIDAD A 30 DAS (%)


0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.2-9.3 27.0-31.1

SITIO DE CUIDADOS
RECOMENDADO

Ausencia de factores predictivos 70 71-90 91-130 130

I II III IV V

Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio u hospitalizacin breve Hospitalizacin Hospitalizacin

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Adaptado, con autorizacin, de Fine MU et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243

C UA D R O 10 -27.

Criterios de alta hospitalaria en pacientes con neumona adquirida en la comunidad

Estabilidad clnica:

Mejora de disnea/tos Saturacin de O2 adecuada (> 90%) Afebril (temperatura < 37.8C) Taquicardia resuelta (< 100 bpm) Taquipnea resuelta (RR < 24) Hipotensin resuelta (SBP > 90 mmHg)

Sin signos de infeccin complicada (p. ej., afeccin extrapulmonar o pleural) Capacidad de tolerar medicamentos por va oral

H I P O T E R M I A A M B I E N TA L ( A C C I D E N TA L )

Factores de riesgo son edad avanzada, alcoholismo o toxicomana, alteracin cognitiva y enfermedad psiquitrica. Las siguientes son caractersticas adicionales: SNTOMAS/EXAMEN
Habitar en un clima fro no es indispensable para desarrollar hipotermia.

Es comn la exposicin al agua fra. Temperatura < 35C. Hipotermia leve ocurre con temperaturas de 33 a 35C. Hipotermia moderada a grave ocurre con temperaturas < 33C. Letargo, irritabilidad y confusin son comunes. Taquicardia, taquipnea y escalofro ocurren con exposicin leve. Prdida de escalofro, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria y coma se observan con hipotermia ms grave.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la hipotermia se menciona en el cuadro 10-28. DIAGNSTICO

Anomalas de laboratorio incluyen acidosis metablica, hipoglucemia e hiperglucemia, DIC, hiperpotasiemia e hiperamilasemia.

374

C UA D RO 10 -28 .

Diagnstico diferencial de hipotermia

Exposicin ambiental (accidental) Septicemia oculta Mixedema Insuciencia suprarrenal Insuciencia adenohiposaria (hipopituitarismo) DKA Insuciencia heptica

El ECG puede mostrar ondas Osborn o J (muesca en la regin terminal del complejo QRS, observadas mejor en derivacin V4), brilacin auricular e intervalos cardiacos prolongados (g. 10-2).
Durante el recalentamiento ocurren arritmias ventriculares; la brilacin ventricular se trata con bretilio si est disponible. Si no, el procedimiento estndar de ACLS es apropiado.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

TRATAMIENTO El siguiente es el tratamiento de la hipotermia accidental (vase tambin cuadro 10-29):

Limitar movimientos y manipulacin del paciente; estimulacin innecesaria (incluyendo colocacin de catter central y sonda nasogstrica) puede provocar arritmias ventriculares. Antibiticos empricos son innecesarios excepto en pacientes ancianos e inmunodecientes. En general no se debe tratar la bradicardia, especialmente con riesgo de una brilacin ventricular al colocar un marcapasos temporal. Si ocurre un paro cardaco, no se debe detener la reanimacin cardiopulmonar hasta que la temperatura central alcance 32C: un paciente con hipotermia no est muerto hasta que est caliente y muerto.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

F I G U R A 10 -2 .

Onda de Osborn en hipotermia.

(Cortesa de R. Brindis. Reproducida, con autorizacin, de Goldschlager N, Goldman MJ. Principles of Clinical Electrocardiography, 13th ed. New York: McGraw-Hill, 1989.)

375

C UA D RO 10 -29.

Tcnicas de calentamiento en la hipotermia accidental

MTODO
Calentamiento pasivo externo

DESCRIPCIN
Quitar ropa mojada; cubrir con cobijas Cobijas calentadas (incluyendo cobijas de aire caliente en el trax nicamente); baos calientes

INDICACIONES
Hipotermia leve

COMENTARIOS
Ecacia limitada

Calentamiento activo externo

Hipotermia leve

Ecacia limitada; recalentamiento de las extremidades puede causar empeoramiento paradjico debido a que la sangre fra regresa a las extremidades Frecuentemente disponible; ecacia limitada Tcnica ms ecaz; cruenta; requiere conocimiento y equipo especializado til cuando la tcnica extracorprea no est disponible

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Calentamiento central o activo internoa

Hipotermia moderada y grave Soluciones IV calentadas; aire hmedo calentado Calentamiento de sangre extracorprea va derivacin cardiopulmonar, arteriovenosa o venovenosa Lavado peritoneal/pleural con soluciones calentadas Hipotermia moderada y grave; paro cardiorrespiratorio Hipotermia moderada y grave

a La decisin de realizar el calentamiento activo cruento debe individualizarse en cada paciente y depende de la temperatura y manifestaciones clnicas. Medidas no cruentas pueden ser sucientes para la mayora de los pacientes con hipotermia moderada.

E X A C E R B A C I O N E S A G U DA S D E L A S M A

El asma se encuentra presente en > 15 millones de estadounidenses y provoca casi 500 000 hospitalizaciones y 5 000 muertes por ao. Indicadores y factores de riesgo para la muerte se sealan en los cuadros 10-30 y 10-31. SNTOMAS/EXAMEN

Disnea, sibilancias, tos y opresin torcica. Fiebre y esputo purulento usualmente representan un cuadro complicado como neumona. Usualmente hay sibilancias.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Infeccin intercurrente, particularmente de origen vrico. Tambin es posible infeccin bacteriana, exposicin ambiental a humo o alergenos, GERD, falta de apego a tratamiento y uso de ciertos medicamentos (NSAID, bloqueadores ).
Indicadores de exacerbacin asmtica gravea

C UA D RO 10 -30 .

Ausencia de sibilancias con mal movimiento de aire Taquipnea (> 30 respiraciones/min) Taquicardia (> 130 bpm) Pulso paradjico (> 15 mmHg) Uso de msculos respiratorios accesorios Alteracin del estado mental

a Cada indicador de exacerbacin grave de asma se presenta de modo individual en < 50% de los casos.

376

Cuadro 10-31.

Factores de riesgo para mortalidad en exacerbaciones asmticas

Exacerbaciones previas graves/ingresos en ICU/intubacin > 2 hospitalizaciones o tres visitas a sala de urgencias en el ao anterior Uso de corticoesteroides o > 2 frascos de inhaladores (MDI) con agonistas 2 por mes Dicultad para la percepcin de la presencia o gravedad de obstruccin de aire Nivel socioeconmico bajo Uso de sustancias ilcitas Enfermedades simultneas graves

Cualquier sibilancia no es asma. Considerar CHF, PE, obstruccin de vas respiratorias superiores y aspiracin de cuerpos extraos.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

DIAGNSTICO

El ujo espiratorio mximo (PEF) es predictivo de la gravedad de la exacerbacin y debe normar el tratamiento. El anlisis de ABG se reserva para aquellos pacientes con una disminucin grave del PEF o con sospecha de hipoventilacin; por lo general muestra una PCO2 disminuida a menos que el paciente est presentando una insuciencia ventilatoria. La CXR suele ser normal y slo es necesaria cuando se sospecha una enfermedad secundaria.

Una PEF < 50% indica una obstruccin grave al ujo de aire.

TRATAMIENTO El tratamiento debe proceder como se menciona a continuacin (vase tambin cuadro 10-32):

Una Pco2 normal o aumentada indica una obstruccin grave al ujo de aire.

Corticoesteroides generales son la base del tratamiento. Disminuye la necesidad de hospitalizacin y el ndice de recadas subsecuentes cuando se inicia inmediatamente. Puede requerir 6 a 8 horas para aportar un efecto signicativo. Tanto por va oral como IV son igual de ecaces. Tratamiento broncodilatador inhalado: Tratamiento combinado (agonistas 2 y bromuro de ipratropio) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas a graves. La dosis del medicamento es equivalente en los MDI porttiles y en el tratamiento con nebulizador, aunque el antes mencionado puede ser ms ecaz en pacientes que tienen dicultad para usar inhaladores o que presentan dicultad respiratoria. Los antibiticos no son por lo general necesarios; se reservan para pacientes con signos de una infeccin bacteriana subyacente. Debe realizarse tratamiento con O2 para mantener SaO2 arriba del 90%.

C UA D RO 10 -32 .

Tratamiento de exacerbaciones agudas de asma

TODOS LOS PACIENTES


Corticoesteroides Broncodilatadores inhalados

PACIENTES SELECCIONADOS
Antibiticos O2 Ventilacin mecnica ? Ventilacin mecnica no cruenta

NO TIL/DAINO
Teolina Broncodilatadores inyectados Fisioterapia pulmonar Mucolticos Magnesio

377

C UA D RO 10 -33 .

Indicaciones para ventilacin mecnicaa

Hipercapnia persistente Estado mental alterado Acidosis progresiva y persistente (pH < 7.30) Fatiga respiratoria

a En caso de que el paciente no responda a la terapia apropiada. La mayora incluso con hipercapnia, respondern a la terapia y no requerirn intubacin.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Se debe reservar la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica (cuadro 10-33) para pacientes que no responden al tratamiento antes mencionado y que continan con una obstruccin grave de ujo de aire. El papel de la ventilacin mecnica no cruenta no se ha establecido. Disposicin: el PEF debe guiar todas las decisiones relacionadas con la disposicin (g. 10-3).
E X A C E R B A C I O N E S A G U DA S D E L A N E U M O PAT A O B S T R U C T I VA C RN ICA (COPD)

Es la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, explica > 500 000 hospitalizaciones y > 100 000 muertes al ao. SNTOMAS/EXAMEN Hay tres caractersticas usualmente presentes: empeoramiento de disnea, aumento de tos y cambio en el volumen o purulencia del esputo.

Una exacerbacin leve incluye uno de estos sntomas, la moderada a dos y la grave a tres.

Revisar el flujo espiratorio mximo (PEF)

PEF > 50%

PEF < 50%

Tratar en departamento de urgencias

Tratar en departamento de urgencias

PEF > 70%

PEF 5070%

PEF 5070%

PEF < 50%, pCO2 en aumento, o alteracin del estado mental

Alta

Individualizar conducta Ingresar a ICU

Sntomas leves/moderados y buen seguimiento alta F I G U R A 10 -3 .

Sntomas moderados/graves o mal seguimiento hospitalizacin

Determinacin de la disposicin basada en PEF.

378

C UA D RO 10 -34 .

Causas de exacerbaciones de COPD

Infeccin sobreagregada, casi siempre de origen vrico PE Neumotrax Isquemia/infarto de miocardio CHF Exposiciones ambientales (incluyendo humo de cigarrillo)

Otros sntomas se deben por lo general a un proceso simultneo (p. ej., ebre con neumona o pleuresa con PE). Disminucin en el movimiento de aire, tiempo espiratorio prolongado. No siempre estn presentes las sibilancias y sonidos extrapulmonares. Uso de msculos respiratorios accesorios, respiracin con labios contrados, cianosis.

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico. Se debe realizar una bsqueda minuciosa en todo paciente de enfermedades simultneas o que pueden exacerbar el cuadro (cuadro 10-34). La espirometra es de poca utilidad para guiar el tratamiento, adems de ser un mal predictor para la gravedad de la enfermedad cuando se efecta en una exacerbacin. Los valores del PEF son mucho menos rentables en exacerbaciones de COPD que en asma. Debe hacerse una CXR en todos los pacientes para valorar la posibilidad de una neumona y otros factores que pueden exacerbar la enfermedad. El anlisis de ABG no es obligatorio pero debe ser considerado en pacientes con riesgo para hipercapnia y aquellos con un estado mental alterado.

TRATAMIENTO

Se debe iniciar antibiticos en pacientes con exacerbaciones lo sucientemente graves para ameritar hospitalizacin (cuadro 10-35). La accin deber ser para S. pneumoniae y H. inuenzae. Tratamiento broncodilatador para todos los pacientes, incluyendo agonistas 2 (el ms usado es albuterol) y/o el anticolinrgico bromuro de ipratropio. Hay datos limitados para poder sugerir que es mejor un tratamiento combinado a la monoterapia en un cuadro agudo. El aporte de medicamento es equivalente en un MDI porttil y en el tratamiento de nebulizacin, aunque la ltima mencionada puede ser ms ecaz en pacientes que tienen dicultad para usar inhaladores o tienen dicultad respiratoria. Los corticoesteroides (orales y parenterales) producen un aumento en el FEV1. Un tratamiento de dos semanas es igual de ecaz que el tratamiento de ocho semanas.
Factores que favorecen hospitalizacin en pacientes con COPD

C UA D RO 10 -35 .

Enfermedad subyacente grave Hipercapnia Hipoxemia Falta de respuesta al tratamiento en sala de urgencias Falta de apoyo en el hogar del paciente Mal estado funcional basal

379

C UA D RO 10 -36 .

Criterios de Medicare para tratamiento a largo plazo con O2

Pao2 55 mmHg o saturacin de O2 88%

Pao2 56-59 mmHg o saturacin de O2 89% con


P pulmonale en ECG o Edema en miembros inferiores o Hematcrito 55%

Pao2 55 mmHg o saturacin de O2 88% con ejercicio o al dormir (para uso durante ejercicio o al dormir)

M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A

Tratamiento de COPD:

ABC-ON
Antibiticos Broncodilatadores Corticoesteroides Oxgeno Ventilacin mecnica no cruenta

No se debe privar al paciente de oxgeno cuando est indicado, por miedo a causar una depresin del impulso respiratorio.

Los corticoesteroides inhalados no juegan un papel en el tratamiento de pacientes hospitalizados (con la posible excepcin de continuar un tratamiento prolongado). Se debe considerar tratamiento con O2 en todos los pacientes y no debe ser omitido por la duda de suprimir el centro respiratorio. La dosis de oxgeno debe ser ajustada para aportar una saturacin de por lo menos 88%. La ventilacin mecnica no cruenta reduce la necesidad de la ventilacin mecnica cruenta y acorta el tiempo de estancia en terapia intensiva: tambin puede mejorar la supervivencia. Se debe aconsejar al paciente que deje de fumar y se debe realizar tratamiento sustitutivo de nicotina en todos los fumadores activos. No se debe iniciar tratamiento con teolina y metilxantinas en exacerbaciones agudas, pero pueden ser utilizadas si son parte de un tratamiento prolongado de sostn. La sioterapia pulmonar y el tratamiento mucoltico no son ecaces como tratamientos de corta duracin. El tratamiento de O2 a largo plazo reduce la mortalidad en COPD grave y todos los pacientes deben ser valorados para ver si son candidatos (cuadro 10-36). Rehabilitacin pulmonar, que incluye ejercicios respiratorios, grupos de ayuda y educacin, puede mejorar la calidad de vida. Diere del tratamiento de las exacerbaciones de COPD (cuadro 10-37).

C UA D R O 10 -37. Tratamiento de exacerbaciones agudas de asma en comparacin con COPD

TRATAMIENTO
PEF til Corticoesteroides generales Antibiticos O2 Combinacin de tratamiento broncodilatadora Ventilacin mecnica no cruenta 2-agonista y bromuro de ipratropio.

ASMA
S S No S S No claro

COPD
No S S S No claro S

380

CAPTULO

11

Enfermedades infecciosas
Jos M. Egua, MD

Actinomyces vs. Nocardia Infecciones relacionadas con asplenia Babesiosis Bartonella Agentes usados en bioterrorismo Infecciones relacionadas con catteres Colitis por Clostridium difcile Ehrlichiosis Encefalitis Endocarditis Fiebre por neutropenia Fiebre de origen desconocido Enfermedades transmitidas por alimentos Infecciones por hongos
Candidiasis Aspergilosis Criptococosis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Blastomicosis

383 383 383 384 385 385 388 388 389 390 393 394 395 395
395 398 399 400 401 402

Sndrome de Guillain-Barr Sndrome pulmonar por hantavirus Virus de inmunodeciencia humana (VIH) Precauciones en el control de infecciones Mononucleosis Infecciosa Enfermedad de Lyme Meningitis

402 402 402 404 404 407 409

381

Principios de microbiologa
Cocos grampositivos Bacilos grampositivos Cocos gramnegativos Bacilos gramnegativos Bacterias acidorresistentes

412
412 412 413 413 413

Osteomielitis Pielonefritis Rickettsiosis exantemtica Estrongiloidosis Infecciones de tejidos blandos Slis Sndrome de choque txico Medicina en viajes
Guas generales Paludismo

413 414 415 416 417 417 424 425


425 427

Tuberculosis Virus varicela-zoster

429 431

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

382

AC T I N O M YC E S V S . N O C A R D I A

El cuadro 11-1 hace una comparacin entre presentacin clnica, diagnstico y tratamiento de las infecciones por Actinomyces y Nocardia.
I N F E CC I O N E S R E L AC I O NADA S CO N A S P LE N IA La acitnomicosis se puede

La septicemia posesplenectoma tiene un prdromo corto parecido a infeccin por virus, seguido de deterioro abrupto y choque. Los microorganismos encapsulados relacionados incluyen Streptococcus pneumoniae (> 50%), Neisseria meningitidis y Haemophilus inuenzae. Otros microorganismos incluyen a Capnocytophaga (contacto con perro o gatos), Salmonella (enfermedad de clulas falciformes), Babesia y paludismo (ms fulminante). PREVENCIN

extender independientemente de los planos de tejido.

Vacunarse contra S. pneumoniae, H. inuenzae tipo b (adultos no vacunados) y N. meningitidis. Vacunar 2 semanas antes de esplenectoma electiva o en el alta hospitalaria. Dar al paciente antibiticos que puedan ser tomados como tratamiento autoadministrado en caso de ebre (p. ej., al inicio de ebre se puede tomar amoxicilina, seguida de evaluacin inmediata en casos urgentes). Se recomienda prolaxia diaria durante un perodo denido (p. ej., penicilina durante tres a cinco aos posteriores a la esplenectoma) en nios, pero no en adultos.
BABESIOSIS

Es una enfermedad transmitida por la garrapata Ixodes, causada por Babesia microti, un protozoario intracelular que infecta eritrocitos. Se encuentra en la costa de Nueva Inglaterra y Long Island, y tambin con menor frecuencia en la parte alta del medio oeste y en la costa oeste. Las infecciones tienen un mximo de frecuencia en verano e inicio del otoo. SNTOMAS Fiebre, escalofros, cefalea, mialgia, fatiga, anorexia, nuseas, vmito, dolor abdominal, coluria, aunque la mayora de los casos son asintomticos. Individuos saludables pueden tener un cuadro poco grave con sntomas intermitentes durante meses o aos. Pacientes ancianos, con asplenia o inmunodeprimidos (incluyendo VIH positivos) presentan sntomas ms graves.
C U A D R O 11 - 1 .

Pensar en la babesiosis en un paciente anciano con ebre o en un paciente asplnico que vive en la costa de la regin noreste de Estados Unidos, y que presenta anemia hemoltica y trombocitopenia en el verano o al principio del otoo.

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

Diagnstico y tratamiento de infecciones por Actinomyces y Nocardia

ACTINOMYCES
Tincin de Gram Grampositiva, bacilos ramicados

NOCARDIA
Grampositiva, bacilos ramicados Dbilmente positiva Absceso Inmunocomprometido Pulmn, SNC, piel TMP-SMX durante tres a seis meses

Tincin acidorresistente Patologa Husped infectado Sitios de infeccin Tratamiento

Negativa Grnulos de azufre, tractos stulosos Uso de IUD, mala dentadura Mandbula, pulmn, abdomen/pelvis Penicilina durante seis a 12 meses

383

EXPLORACIN Fiebre, hepatosplenomegalia y en ocasiones petequias o equimosis. DIAGNSTICO

Frotis de sangre perifrica muestran parsitos intracelulares en 1 a 10% de los eritrocitos (o hasta en 85% si es grave la infeccin). Se pueden observar ttradas o una imagen clsica en cruz de Malta, pero con mayor frecuencia se observan los parsitos de Babesia, parecidos a los de Plasmodium falciparum en forma de anillo de sello y no se ven otras fases del ciclo del parsito (ver gura 11-1). Los exmenes de laboratorio muestran anemia hemoltica, leucopenia leve, trombocitopenia, aumento de las pruebas de funcin heptica (LFT) y hemoglobinuria. Se dispone de pruebas de anticuerpo. La PCR puede ser ms sensible para detectar niveles bajos de parasitemia.

TRATAMIENTO

La mayor parte de las infecciones son autolimitadas. Para pacientes ms enfermos, con asplenia o inmunodeprimidos se puede usar clindamicina + quinina o atovaquona + azitromicina (doxiciclina y la mayor parte de los antipaldicos son inecaces). La exsanguinotransfusin se ha utilizado como tratamiento adjunto en pacientes con alto nivel de hemlisis o parasitemia (> 10%) o con los tipos europeos ms graves de la enfermedad.

COMPLICACIONES Los pacientes pueden desarrollar choque o sndrome de sufrimiento respiratorio (ARDS). En Estados Unidos han ocurrido muertes en pacientes con bazo y sin ste. En cualquier paciente con babesiosis se debe sospechar una coinfeccin con enfermedad de Lyme.

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

BARTO N E LLA

Es un bacilo gramnegativo pleomrco. Bartonella henselae se transmite por contacto con gatos, Bartonella quintana por piojos. El tipo de enfermedad depende de la especie transmitida y el nivel de inmunocompromiso. El espectro de la enfermedad por B. henselae incluye la enfermedad por araazo de gato, angiomatosis bacilar, y peliosis heptica;

F I G U R A 11 - 1 .

Babesiosis en frotis de sangre perifrica

Ntese que los parsitos dentro de los eritrocitos que semejan al paludismo. Las ttradas y las clsicas cruces de Malta son raras pero diagnsticas de babesiosis. (Reproducida con permiso de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2000.) (Vase tambin Encarte a color.)

384

el de B. quintana incluye ebre de las trincheras, bacteriemia, endocarditis, angiomatosis bacilar y peliosis heptica. SNTOMAS/EXAMEN

Enfermedad por araazo de gato (B. henselae; pacientes inmunocompetentes): se presenta con ebre, malestar general, una ppula o pstula en el sitio del araazo o mordida y adenopata regional (por lo regular en cabeza, cuello o axila). Angiomatosis bacilar y peliosis heptica (B. henselae y B. quintana; pacientes con SIDA): en la angiomatosis bacilar los ndulos cutneos son friables, lesiones rojomoradas que se pueden ulcerar. La peliosis produce ebre, prdida de peso, dolor abdominal y hepatosplenomegalia; los estudios de imagen muestran estructuras hipodensas, qusticas, llenas de sangre en hgado, bazo o ganglios linfticos. Puede ser causa de ebre de origen desconocido (FUO) en pacientes con SIDA. Fiebre de las trincheras (B. quintana; pacientes inmunodeprimidos): paroxismos de ebre recurrente que duran hasta cinco das y se acompaan en algunas ocasiones por cefalea, mialgias, hepatosplenomegalia y leucocitosis. Ocurre en pacientes que viven en la calle o zonas afectadas por guerras.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad por araazo de gato: tuberculosis, infeccin por micobacterias atpicas, esporotricosis, tularemia, peste, leishmaniasis, histoplasmosis, mononucleosis infecciosa. Angiomatosis bacilar: sarcoma de Kaposi, granuloma pigeno. Fiebre de las trincheras: endocarditis, tuberculosis, ebre tifoidea.
Considerar una enfermedad relacionada con el bioterrorismo cuando se observen varios casos con inicio sbito de enfermedad

DIAGNSTICO

Hemocultivos (no son sensibles), pruebas serolgicas. El aspirado de ganglios linfticos en la ebre por araazo de gato puede mostrar pus estril. La biopsia de ganglios linfticos muestra necrosis y bacilos en tincin de plata de Warthin-Starry.

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

grave (con frecuencia

TRATAMIENTO

presentan prdromos similares a gripe), con curso fulminante y alta mortalidad.

Eritromicina, azitromicina, doxiciclina. La enfermedad por araazo de gato por lo regular se autolimita en varios meses y puede no requerir tratamiento alguno ms que aspiracin con aguja para disminuir los sntomas.
AG E NT E S U SAD O S E N B I OT E R R O R I S M O

El cuadro 11-2 muestra varios agentes infecciosos que pueden usarse potencialmente en bioterrorismo.
I N F E C C I O N E S R E L A C I O N A DA S C O N C AT T E R E S

La viruela presenta lesiones profundas y a tensin que siguen la misma fase y

Se incluye a las infecciones hematgenas relacionadas con catteres (CRBSI, por sus siglas en ingls) as como el sitio de salida, tnel, infecciones en bolsillo. Los agentes etiolgicos aislados con ms frecuencia son estalococos coagulasa negativos, S. aureus, enterococo y Candida albicans. SNTOMAS/EXAMEN Los datos clnicos no son conables. Fiebre y escalofros son sensibles, pero no especcos. Inamacin y purulencia alrededor del catter e infeccin hematgena son especcos, pero no sensibles. 385

pueden aparecer en palmas y plantas. Las lesiones de la varicela son ms superciales, aparecen en distintas fases de maduracin y nunca se encuentran en palmas y plantas.

C U A D R O 11 - 2

Agentes potencialmente usados en bioterrorismo

MEDIDAS PRUEBAS AGENTE/


ENFERMEDAD INMEDIATAS PARA CONTROL DE INFECCIN

DATOS
CLNICOS

DIAGNSTICO SNDROME
Sndrome de sufrimiento respiratorio con ebre

DIAGNSTICAS
INICIALES

DIFERENCIAL
Embolia pulmonar, aneurisma disecante de aorta

TRATAMIENTO
Ciprooxacina, doxiciclina, penicilina

ntrax por inhalacin

Enfermedad parecida a gripe no especca, seguida de inicio abrupto de ebre, dolor torcico y disnea sin datos en CXR de neumona; progresa a choque y muerte en 24 a 36 horas Aparenta una neumona adquirida en la comunidad, pero con hemoptisis, cianosis, sntomas GI y progresin a choque y muerte en dos a cuatro das Prdromo parecido a gripe grave, seguido de exantema papular generalizado que inicia en cara y extremidades, progresa uniformemente a vesculas y pstulas, cefalea, vmito, dolor en espalda y estado confusional Fiebre con sangrado a travs de mucosas, petequias, trombocitopenia e hipotensin

CXR con ventana a mediastino; bacilos grampositivos en sangre

Precauciones estndar

Peste neumnica

Sndrome de sufrimiento respiratorio con ebre

Neumona adquirida en la comunidad, sndrome pulmonar por hantavirus, meningococemia, enfermedad por rickettsias

Bacilos gramnegativos o cocobacilos en esputo, sangre o ganglios linfticos

Precauciones estndar y gotas de Pger

Ciprooxacina, doxiciclina, gentamicina, estreptomicina

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

Viruela

Exantema agudo con ebre.

Varicela, herpes zoster diseminado, viruela del simio

Diagnstico clnico.

Precauciones estndar y gotas de Pger, de va area y de contacto

Tratamiento de sostn

Fiebre hemorrgica viral (p. ej., bola)

Exantema agudo con ebre

Meningococemia, paludismo, tifus, leptospirosis, TTP, HUS

Diagnstico clnico

Precauciones estndar y de contacto

Tratamiento de sostn

386

C U A D R O 11 - 2

Agentes potencialmente usados en bioterrorismo (continuacin)

MEDIDAS PRUEBAS AGENTE/


ENFERMEDAD INMEDIATAS PARA CONTROL DE INFECCIN

DATOS
CLNICOS

DIAGNSTICO SNDROME
Enfermedad similar a gripe.

DIAGNSTICAS
INICIALES

DIFERENCIAL
Gripe, neumona atpica, SARS, ntrax, viruela, peste, ebre Q.

TRATAMIENTO
Ciprooxacina, doxiciclina, gentamicina, estreptomicina.

Tularemia

Fiebre, temblor, cefalea, mialgia, coriza y odinofagia, seguidos de molestia subesternal, tos seca, pleuritis o neumonitis.

CXR con inltrado, adenopata hiliar o derrame pleural; en sangre o esputo se pueden observar cocobacilos pequeos gramnegativos. Bacilos grampositivos en el lquido de las vesculas.

Precauciones estndar.

ntrax cutneo

Maculoppulas pruriginosas que se ulceran al segundo da, progresan a vesculas y a una escara negra con edema extenso.

lcera localizada y edema extenso.

Linfadenitis por estalococo, ectima gangrenoso.

Precauciones estndar.

Ciprooxacina, doxiciclina, penicilina.

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

Adaptado del Departamento de Salud Estatal de California y los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades.

DIAGNSTICO

Hemocultivo: obtener dos hemocultivos, por lo menos uno por va percutnea. Cultivo de catteres: se debe realizar slo si se sospecha una infeccin hematgena relacionada con catteres (CRBSI). El mtodo ms utilizado es el semicuantitativo, que consiste en deslizar la punta del catter sobre el agar. Una cuenta de colonias > 15 despus de incubacin nocturna sugiere una infeccin relacionada con catteres.

TRATAMIENTO

Retiro del catter en la mayor parte de los casos de CRBSI sin tnel. Para catteres con tnel y dispositivos implantables, se debe considerar su retiro ante la presencia de enfermedad grave o infeccin documentada (en especial por S. aureus, bacilos gramnegativos o Candida) o si ocurre una complicacin. Tratamiento inicial con antibiticos: el tratamiento por lo regular es emprico con vancomicina (cobertura para S. aureus meticilinorresistente). Duracin del tratamiento: pacientes con bacteriemia no complicada deben ser tratados por 10 a 14 das; aquellos con infecciones complicadas (p. ej., hemocultivos que persisten positivos despus de retirar el catter, endocarditis, tromboebitis sptica, osteomielitis) deben tratarse durante cuatro a ocho semanas.

La ecocardiografa transesofgica es un estudio costo-ecaz para descartar endocarditis en una CRBSI por S. aureus.

COMPLICACIONES Tromboebitis sptica, endocarditis infecciosa, mbolos spticos pulmonares, osteomielitis u otras complicaciones debidas a mbolos spticos. 387

C O L I T I S P O R C LO ST R I D I U M D I F F I C I L E

Los factores de riesgo para colitis por C. difcile son uso de antibiticos (particularmente clindamicina, cefalosporinas y ampicilina), quimioterapia por cncer, ciruga intestinal y falla orgnica mltiple. La diarrea inicia por lo regular despus de una y hasta seis semanas de haber tomado el tratamiento. SNTOMAS/EXAMEN Diarrea (acuosa; puede ser sanguinolenta), dolor y distensin abdominales, ebre, leucocitosis.
Infeccin por C. difcile es una causa comn, a menos que se encuentre otra explicacin de leucocitosis en pacientes hospitalizados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Efectos adversos de antibiticos sin C. difcile, enterocolitis por neutropenia/tiitis, IBD, colitis isqumica. DIAGNSTICO

Leucocitos en heces y cultivos de heces no son tiles. Pruebas para deteccin de toxina necesarias debido a que 5% de pacientes sanos y 25% de pacientes hospitalizados tiene C. difcile en heces, pero un tercio tiene sntomas. Las radiografas muestran distensin y engrosamiento en colon (puede observarse imagen en huellas dactilares en placas simples de abdomen). La endoscopia muestra una mucosa friable, edematosa, con placas elevadas amarillas (seudomembranas); especcas, pero no sensibles.

TRATAMIENTO

La diarrea que inicia durante

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

el tratamiento con antibiticos puede deberse a efectos adversos al medicamento (amoxicilina, amoxicilina/ clavulanato, eritromicina).

Suspender antibiticos, de ser posible. Evitar opioides y antidiarreicos. Aislamiento. Dar metronidazol PO o IV (es preferible la va oral) o vancomicina PO (la vancomicina va oral es igual de ecaz que el metronidazol, pero cuesta ms y no cubre los enterococos resistentes a vancomicina; la vancomicina IV no es ecaz). La tasa de recadas es de 15%, que por lo regular ocurren dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento. En recurrencias de primera vez, dar el mismo rgimen teraputico. En casos resistentes se debe considerar administrar un tratamiento ajustado o en pulsos PO, colestiramina (se une a la toxina). o bacitracina, vancomicina + rifampicina, o enemas con vancomicina.

COMPLICACIONES leo, megacolon txico, perforacin (las complicaciones anteriores pueden ir acompaadas de disminucin de la diarrea), hemorragia, septicemia.
E H RLIC H IOSIS

Es una enfermedad transmitida por garrapatas y causada por rickettsias. Hay dos tipos principales:

Ehrlichiosis humana monoctica (HME): causada por Ehrlichia chaffeensis; se encuentra en estados del sur de Estados Unidos, como Arkansas y Missouri (tambin est presente la rickettsiosis exantemtica). Ehrlichiosis humana granuloctica (HGE): su causa fundamental es por Anaplasma phagocytophila; se encuentra en el noreste y oeste medio de Estados Unidos (tambin est presente la enfermedad de Lyme).

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SNTOMAS/EXAMEN La mayor parte de los casos son asintomticos, pero algunos pueden presentar ebre, malestar general, mialgias y cefalea (sntomas parecidos a gripe que ocurren en primavera y verano), as como nuseas, artralgias, anorexia y escalofros. La HME y HGE no son distinguibles clnicamente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Rickettsiosis exantemtica, leptospirosis, gripe, mononucleosis infecciosa, meningitis asptica, dengue, ebre tifoidea. DIAGNSTICO

A la ehrlichiosis se le ha llamado rickettsiosis exantemtica sin manchas debido a que los cuadros clnicos y la epidemiologa son similares.

Leucopenia y trombocitopenia; a menudo aumento de LFT. El frotis de sangre perifrica puede mostrar mrulas que son un agrupamiento de microorganismos en citoplasma de leucocitos. La prueba no es sensible, en especial para HME. Las variaciones de anticuerpos tanto en la fase aguda como convaleciente son muy sensibles (>95% de los pacientes desarrolla anticuerpos en cuatro semanas de haber iniciado con los sntomas). PCR.

TRATAMIENTO Doxiciclina (o cloranfenicol). COMPLICACIONES Neumonitis, choque sptico, hepatitis, insuciencia renal, DIC. Puede ser mortal, especialmente en ancianos.
E N C E FA L I T I S

A diferencia de la meningitis,

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

la encefalitis es una infeccin en el parnquima cerebral que se caracteriza por dcit cognitivos.

Las causas ms comunes de encefalitis en Estados Unidos son por HSV y arbovirus (p. ej., virus del Nilo occidental, virus equino oriental y occidental, virus de San Luis). Los pacientes pueden tener el antecedente de haber viajado (p. ej., virus japons B), de mordida por garrapata (p. ej., rickettsiasis exantemtica, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis), o mordida por animales (p. ej., rabia). Pueden verse casos posinfeccin una a tres semanas despus de infeccin de vas respiratorias superiores, sarampin o vacuna contra viruela. SNTOMAS Fiebre, cefalea, rigidez de cuello, alteracin del estado mental (desde letargo leve hasta confusin, estupor y coma), alteraciones del habla y comportamiento. EXAMEN Signos neurolgicos focales, incluyendo debilidad motora, reejos aumentados, hemiparesia, parlisis de nervios craneales (en particular CN III y CN VI) y convulsiones. Se puede observar exantema con enfermedad de Lyme, rickettsiasis exantemtica y virus varicela-zoster; en infeccin por virus del Nilo occidental pueden ocurrir debilidad y parlisis ccida. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Abscesos cerebrales, tumores intracraneales primarios o secundarios, hematoma subdural, SLE, encefalopata por medicamentos/txicos. 389

La encefalitis que se desarrolla durante el otoo se debe con frecuencia a infeccin por arbovirus. Al nal de la primavera o inicios del verano se debe sospechar una infeccin transmitida por garrapatas. En el invierno o primavera se debe pensar en sarampin, parotiditis y VZV.

DIAGNSTICO El objetivo principal es distinguir HSV de otras causas.

Los datos en el LCR por lo regular son anormales e inespeccos. Se pueden observar eritrocitos en la encefalitis por HSV. El EEG muestra enlentecimiento difuso de las ondas cerebrales. La encefalitis por HSV puede estar localizada en lbulos temporales con el hallazgo caracterstico de complejos de ondas lentas (2 a 3 Hz). La MRI con gadolinio muestra lesiones multifocales (en algunos casos posinfecciosos se puede encontrar desmielinizacin de sustancia blanca). El involucro del lbulo temporal se observa en infeccin por HSV. Estudios sricos en fase aguda y de convalecencia. Estudios especiales en LCR de anticuerpos IgM contra arbovirus especcos. PCR para HSV es sensible y especco en la mayor parte de los estudios.

TRATAMIENTO

Cuidados de apoyo (antipirticos, anticonvulsivos, disminuir presin intracraneal, ventilacin mecnica). Aciclovir IV para HSV y VZV. No son claros los efectos o IVIG en la encefalitis posinfecciosa.

COMPLICACIONES La mortalidad en pacientes con encefalitis por HSV es elevada (70%) y las secuelas graves, especialmente si se demora el tratamiento. Las infecciones por arbovirus en su mayora son subclnicas, excepto por el virus equino oriental, con mortalidad > 50% en nios y adultos mayores, pero es el menos comn.
E N DOCARDITIS

E N F E R M E DA D E S I N F E C C I O SA S

Es una infeccin de las vlvulas cardacas. Se clasica como endocarditis de vlvula natural (NVE) o endocarditis de vlvula protsica (PVE). Los usuarios de drogas IV son una poblacin con riesgo elevado, en especial para endocarditis de vlvula tricspide (ver cuadro 11-3).

C U A D R O 11 - 3

Etiologa de la endocarditis

TIPO
NVE PVE Usuarios de drogas IV Endocarditis con cultivos negativos

ETIOLOGA
Streptococcus viridans, otros estreptococos, S. aureus, enterococos S. epidermidis, S. aureus. S. aureus. Uso reciente de antibiticos. Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Candida y Aspergillus (usuarios de drogas IV, uso de catteres permanentes a largo plazo, inmunosuprimidos). Causas raras: Chlamydia psittaci, las ellas (Bartonella, Legionella, Brucella, Coxiella), y enfermedad de Whipple.

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SNTOMAS

Endocarditis bacteriana aguda: ebre elevada (80%), escalofros y fenmenos emblicos; con frecuencia no se encuentran soplos. Endocarditis subaguda: curso insidioso; inicia con ebre de bajo grado y ms manifestaciones inmunolgicas.

EXAMEN Presenta ebre, soplo a la auscultacin, ndulos de Osler (ndulos de OUCHler: ndulos dolorosos en puntas de dedos de manos y pies), hemorragias en astilla (lneas rojocaf en lecho ungueal proximal), petequias (especialmente conjuntivales y en mucosas), lesiones de Janeway (mculas hemorrgicas no dolorosas en palmas de manos y plantas de pies), manchas de Roth (hemorragias en retina; ver g. 11-2). Los pacientes con enfermedad de corazn derecho pueden desarrollar insuciencia cardaca derecha o hallazgos respiratorios, incluyendo dolor torcico pleurtico, tos y anormalidades radiolgicas (inltrados perifricos mltiples con cavitaciones o derrame). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Mixoma auricular, endocarditis marntica (endocarditis trombtica no bacteriana observada en cncer y enfermedades de desgaste crnico), endocarditis de Libman-Sacks (vista en SLE; autoanticuerpos contra vlvulas cardacas),