ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA NIÑOS

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres y apellidos:………………………………………………………………………………………………………………………… Sexo: F M
Edad:………………………… Fecha de nacimiento:……………………. Datos proporcionados por:…………………………………….
Domicilio:………………………………………………………………………………………….. Teléfono:………………………………………………….
II. ANTECEDENTES CLÍNICOS
PRENATALES:
Embarazo:
____ Programado
____ No programado
____ Controlado
____ No controlado
¿Desde qué mes?:……………………………………………………………………………
Consumo durante el embarazo de:
____ Alcohol ____ Tabaco
___ Otros
Frecuencia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfermedades durante el embarazo:
____ Si ____ No ¿cuáles?.........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicamentos utilizados:………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERINATALES
Parto:
____ Normal ____ Cesárea
Complicaciones en el parto:
____ Si ____ No ¿Cuáles?:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Peso:
____Kg.
Talla:
____ cm.
APGAR:
____ 1 min.
____5 min.
POSTNATALES
Enfermedades que ha presentado el menor:………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hospitalizaciones:
___ Si
___ No ¿Por qué?.......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alimentación:
¿Su hijo se alimentó?:
____ Leche materna
____ Relleno
¿A qué edad?: __________ Jugo ____________Papilla
____________ Picado
___________ Entero
¿Hasta qué edad usó?:
_____________Chupete
___________Mamadera
Desarrollo Lingüístico:
Balbuceo:
Primeras palabras:
Frases de dos palabras:
Frases complejas:

…………………………… Meses/ Años.
…………………………… Meses/ Años.
…………………………… Meses/ Años.
…………………………… Meses/ Años.

Desarrollo Psicomotor:
Control cefálico:
Sedestación:
Gateo:
Bipedestación:
Control esfínter:

…………………………… Meses/ Años.
…………………………… Meses/ Años.
…………………………... Meses/ Años.
…………………………… Meses/ Años.
…………………………… Meses/ Años (orina) …………………………… Meses/ Años (fecal)

Sueño:
Normal..............
Intranquilo..............
.Le cuesta quedarse dormido..............
Duerme siesta……………. Tiempo............................................
A qué hora se duerme de noche............... A qué hora se despierta..................
Hábitos familiares de sueño: Hora de levantarse..............................Hora de acostarse...............................
Problemas conductuales:
____ Si ____ No ¿cuáles?........................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo describiría a su hijo?............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. ANTECEDENTES FAMILIARES
Integrantes del grupo familiar
Nombre

Relación

Edad

Escolaridad

Ocupación

Lugar que ocupa el niño entre sus hermanos:....................... Persona que cuida al niño:...............................................
Antecedentes Mórbidos Familiares:
Enfermedades Familiares:……………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Alteraciones de habla y/o lenguaje:……………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nombre Evaluador:

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