Direco-Geral da Sade Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditrica

Volume II

Lisboa, 2005

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditrica / Direco-Geral da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2005. (Orientaes Tcnicas; 14). Inclui bibliografia p. 43 2. V.: 48 p. Assistncia ambulatria /Criana / Emergncia / Amigdalite / Otite / Bronquiolite / Asma / Estridor / Pneumonia ISBN 972-675-114-4 ISSN 0871-2786

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Coordenao Leonor Sassetti Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes (DGS) e Hospital Fernando Fonseca (Amadora) Co-autores Anabela Bicho (C.H. Caldas da Rainha) Filomena Rebelo (C.H. Caldas da Rainha) Gustavo Rodrigues (H. Amato Lusitano - Castelo Branco) Helena Almeida (C.H. Caldas da Rainha) J. Bilhota Xavier (H. Sto Andr - Leiria) Jos Gonalo Marques (H. Sta Maria - Lisboa) Jos Guimares (H. S. Francisco Xavier - Lisboa) Lus Lemos (H. Peditrico - Coimbra) M. Joo Brito (H. Fernando Fonseca - Amadora) M. Graa Castel-Branco (H. S. Joo - Porto) Mrio M. Almeida (H. D. Estefnia - Lisboa) Contributos Lusa Maria Moreira (DSMIA DGS) Maria Otlia Duarte (GDD DGS)

EDITOR Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 LISBOA http://www.dgsaude.pt dgsaude@dgsaude.min-saude.pt CAPA E ARRANJO GRFICO Tvmdesigners IMPRESSO Europress, Lda. TIRAGEM 20 000 exemplares DEPSITO LEGAL 185336/02

I. Amigdalite

II. Otite Mdia Aguda

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III. Bronquiolite

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IV. Asma

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V. Estridor

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VI. Pneumonia

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Bibliografia

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Amigdalite / Faringite*

Introduo
A amigdalite aguda uma entidade clnica muito frequente na idade peditrica; a etiologia pode ser viral ou bacteriana, sendo a primeira a mais prevalecente, sobretudo nos primeiros anos de vida. O Streptococcus pyogenes (-hemoltico do grupo A) a bactria mais comum, podendo ser responsvel por complicaes importantes (febre reumtica, glomerulonefrite aguda e artrite ps-estreptoccica). Na prtica, o mdico que observa um doente com amigdalite deve assegurar-se sempre se est ou no perante uma amigdalite estreptoccica. O diagnstico e a teraputica correctos desta situao reduzem a incidncia das complicaes referidas e, paralelamente, diminuem a prescrio desnecessria de antibiticos. 5

Etiologia e Epidemiologia
A maioria dos casos de faringite e amigdalite na criana de causa viral. O predomnio da infeco viral ainda maior abaixo dos 3 anos de idade, um grupo em que a infeco farngea de causa bacteriana pouco frequente. Adenovrus, enterovrus, vrus de Epstein-Barr, influenza e parainfluenza so os vrus mais frequentemente envolvidos nesta infeco. A etiologia bacteriana mais comum devida ao Streptococcus pyogenes (-hemoltico do grupo A). Esta apresenta uma distribuio etria bimodal, com um primeiro pico de incidncia entre os 5 e os 7 anos e um segundo pico entre os 12 e os 13 anos. A infeco estreptoccica dissemina-se atravs do contacto directo com as secrees da garganta ou do nariz de pessoas infectadas, propagando-se rapidamente em comunidades fechadas, tais como escolas, infantrios ou lares. Excepcionalmente, pode haver infeco por contacto com portadores assintomticos. As crianas tm um papel importante na transmisso da infeco, tanto no seio familiar como na comunidade.

* Adaptao do texto Abordagem Prtica da Amigdalite-Faringite na Criana: Recomendaes da Seco de Infecciologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria e da Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral

Amigdalite / Faringite

Clnica
A amigdalofaringite estreptoccica clssica ocorre em crianas em idade escolar e caracteriza-se pelo incio sbito de febre, odinofagia, adenopatias cervicais anteriores dolorosas, cefaleias, nuseas e dor abdominal, estando quase sempre ausentes os sintomas tpicos de infeco viral das vias respiratrias altas, tais como rinorreia, tosse ou conjuntivite. A orofaringe tem aspecto francamente eritematoso, vermelho vivo, podendo associar-se ou no presena de petquias no palato ou de exsudado purulento. O ponteado esbranquiado no patognomnico da infeco estreptoccica e encontra-se em muitos casos de amigdalite viral no lactente. A presena de escarlatina o sinal mais fivel de etiologia estreptoccica. Na criana menor de 3 anos de idade, a infeco respiratria estreptoccica menos frequente, manifestando-se preferencialmente como rinofaringite, raramente como amigdalite, e o risco de febre reumtica quase inexistente. A infeco por enterovrus pode apresentar-se como herpangina, com leses aftosas ou vesiculares no palato. O quadro de faringoconjuntivite com adenopatia pr-auricular tpico da infeco por adenovrus.

Diagnstico
O principal desafio diagnstico distinguir entre faringite/ /amigdalite viral e estreptoccica
Baseada apenas na clnica, esta distino frequentemente imprecisa, quer por os portadores de infeco estreptoccica nem sempre apresentarem o quadro clssico, quer, e sobretudo, por este quadro poder ser mimetizado por outros agentes. Contudo, em crianas com faringite/amigdalite, de idade superior a 3 anos, a presena de febre e de odinofagia intensa, na ausncia de rinite, tosse, conjuntivite ou diarreia, fortemente sugestiva de etiologia estreptoccica. Esta probabilidade aumenta em caso de surto ou de haver outros membros da famlia com faringite estreptoccica confirmada bacteriologicamente. Os exames bacteriolgicos (cultura ou mtodo de deteco rpida) devem ser utilizados quando houver sinais discordantes da etiologia estreptoccica, a criana tiver amigdalites de repetio ou os contactos tiverem antecedentes de febre reumtica, glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica ou sndrome de choque txico estreptoccico.

Amigdalite / Faringite

O exame cultural do exsudado faringoamigdalino o mtodo diagnstico de referncia. O resultado obtido, em mdia, dois dias depois. Os mtodos de deteco rpida de antignio do Streptococcus -hemoltico do grupo A tm uma boa especificidade (cerca de 90%) e razovel sensibilidade. Ou seja, quando o resultado positivo, a situao pode tratar-se como amigdalite estreptoccica, dispensando-se o exame cultural; quando negativo, deve aguardar-se o resultado da cultura para a deciso de antibioticoterapia.

Complicaes
A amigdalofaringite estreptoccica pode complicar-se com abcesso amigdalino ou farngeo, adenite cervical ou, raramente, bacterimia ou sndrome de choque txico. Pode tambm causar complicaes no supurativas, como febre reumtica ou glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica.

Teraputica
Na criana com amigdalite ou faringite, a teraputica antibitica deve ser iniciada quando o quadro clnico for muito sugestivo de etiologia estreptoccica ou quando o exame bacteriolgico for positivo. O atraso no incio da teraputica at 9 dias de doena no aumenta o risco de febre reumtica, pelo que, nos outros casos, se deve adoptar uma atitude expectante at se saber o resultado do estudo microbiolgico. A teraputica de eleio continua a ser a penicilina, visto que no so conhecidas resistncias a este antibitico. Em Portugal no existe a formulao oral da penicilina, pelo que se recorre amoxicilina na dose de 50 mg/ kg/dia em 2-3 tomas, durante 7-10 dias. Pode optar-se apenas por duas tomas dirias de amoxicilina, porque a Concentrao Inibitria Mnima (CIM) deste frmaco para o Streptococcus -hemoltico do grupo A muito baixa. Se houver dvidas quanto adeso teraputica ou no for possvel o recurso via oral, utiliza-se a penicilina G benzatnica, na dose de 50 000 U/kg IM, at ao mximo de 1 200 000 U. Como regra prtica, podem usar-se 600 000 U abaixo dos 15 kg e 1 200 000 U acima dos 15 kg de peso. Se houver histria de alergia penicilina mas no s cefalosporinas, podem utilizar-se cefalosporinas de 1. gerao, como a cefradina (50 mg/ kg/dia em 3 tomas) ou cefadroxil (30 mg/kg/dia em 2 tomas), durante 7 a 10 dias. Se houver histria de reaco anafilctica grave, deve optar-se pelos macrlidos.

Amigdalite / Faringite

A elevada percentagem de estirpes resistentes aos macrlidos em Portugal (>20%) contraria a utilizao sistemtica destes frmacos em pediatria, que devem ser reservados para situaes de alergia aos -lactmicos. recomendada a seguinte posologia: eritromicina, 40-50 mg/kg/dia, em 3 tomas; miocamicina, 4050 mg/kg/dia, em 2-3 tomas; claritromicina, 15 mg/kg/dia, em 2 tomas (todos durante 10 dias); azitromicina, 20mg/kg/ dia, em 1 toma (o dobro da dose habitual, durante 3 dias). A presena de abcesso farngeo ou amigdalino obriga a referenciar a otorrinolaringologista. 8 TERAPUTICA DA AMIGDALITE 1. linha amoxicilina - 50 mg/kg/dia 2-3 tomas 7 a 10 dias ou penicilina G benzatnica 50 000 U/kg IM (mximo de 1 200 000 U) < 15 kg = 600 000 U > 15 kg = 1 200 000 U Em caso de alergia penicilina (mas no s cefalosporinas) cefradina 50 mg/kg/dia 3 tomas ou cefadroxil 30 mg/kg/dia 2 tomas, 7 a 10 dias aos lactmicos eritromicina ou miocamicina ou claritromicina ou azitromicina (V. posologia no texto)

Evico escolar A evico escolar deve ser mantida apenas at 24h aps o incio da teraputica adequada, perodo aps o qual o doente deixa de ser contagioso.

Amigdalite / Faringite

* Em casos de alergia, ver opes no texto

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Otite Mdia Aguda*

Introduo
A otite mdia aguda (OMA) uma situao clnica muito frequente nos primeiros anos de vida. Tal como a amigdalite, a sua etiologia diversificada: viral, bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) ou mista. Cerca de 80-90% das OMA evoluem espontaneamente de modo favorvel e num curto espao de tempo. O Streptococcus pneumoniae o microrganismo com menor probabilidade de desaparecer espontaneamente do ouvido mdio. As otites mdias agudas consomem, nos pases desenvolvidos, uma elevada percentagem dos antibiticos prescritos no ambulatrio. O uso e abuso dos antibiticos levou ao aparecimento progressivo de resistncias bacterianas, o que pesa significativamente na orientao teraputica actual. 11

Diagnstico
provvel, como foi documentado noutros pases, que o diagnstico de OMA seja tambm muito sobrevalorizado entre ns. O diagnstico de OMA nem sempre fcil, por mltiplas razes: no colaborao no exame, obstruo do canal auditivo com cermen, pouca experincia do observador, otoscpios deficientes ou at inexistentes!... Por outro lado, o achado acidental de lquido no ouvido mdio, situao muitas vezes presente durante algumas semanas na evoluo de uma OMA, mesmo tratada, pode levar presuno duma falncia teraputica e, deste modo, prescrio injustificada de mais antibiticos.

* Adaptao do texto Recomendaes sobre a teraputica inicial da otite mdia aguda, elaborado pela Seco de Infecciologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria

Otite Mdia Aguda

Abordagem
Em crianas bem nutridas e saudveis, as complicaes graves da OMA no tratada com antibiticos no so frequentes e respondem bem teraputica instituda. Deste modo, a abordagem correcta e actualizada, em termos de evidncia cientfica, consiste em: Melhorar a qualidade do diagnstico fazer otoscopia sistemtica e considerar OMA, se tmpano difusamente congestionado ou distendido e otalgia e/ou otorreia com origem em infeco aguda do ouvido mdio. Evitar a prescrio sistemtica de antibiticos na fase inicial, sempre que possvel. Utilizar teraputicas de curta durao, se opo pela medicao antibitica. A amoxicilina , de modo muito consensual, o frmaco de primeira linha. Alguns estudos publicados, mas controversos, apontam para que, em situaes particulares (otorreia no decurso da actual OMA ou antecedentes de OMA frequentes), seja feito um tratamento antibitico com a durao clssica de 8-10 dias. Outros estudos recomendam que em crianas com menos de 2 anos de idade seja utilizado o mesmo procedimento, mas estas orientaes so rebatidas por outros trabalhos recentes. Em resumo, a orientao de um caso de OMA, numa criana habitualmente saudvel, poder esquematizar-se assim: 1. No prescrio inicial de antibiticos Esta deciso implica que haja uma clara explicao dos fundamentos da deciso e uma boa confiana recproca entre o mdico assistente e a famlia da criana e que estejam reunidas condies que permitam uma vigilncia nas 24-72h seguintes, com eventual controlo clnico do doente. A dor ou a febre devem ser eficazmente tratadas com paracetamol: 15 mg/kg, cada 6 h (podendo o intervalo ser encurtado para 4-5 h, se necessrio) Se a evoluo for desfavorvel nos 2-3 dias seguintes persistncia da febre, otalgia/ irritabilidade, aspecto timpnico , considerar o incio de antibioterapia.

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Otite Mdia Aguda

2. Prescrio inicial de antibiticos Neste caso, que corresponde, nas nossas condies de trabalho, abordagem da maior parte das OMA diagnosticadas nos SAP (ou equivalentes) e Servios de Urgncia hospitalares, iniciar teraputica com amoxicilina 80-90 mg/kg/dia, 12-12 h ou 8-8 h, durante 5 dias. Nos casos em que houver persistncia ou agravamento dos sintomas nas 72 h seguintes, a melhor alternativa introduzir a associao amoxicilina+ac.clavulnico (rel. 7:1, ou seja, suspenso 400 mg/57 mg/5 ml) na dose de 80 mg/kg/dia de amoxicilina.

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Nas crianas alrgicas penicilina: < 6 meses: eritromicina, 50 mg/kg/dia, 8-8 h, durante 7-10 dias (administrar simultaneamente com alimentos). > 6 meses: azitromicina, 10 mg/kg/dia (1 toma diria), durante 3 dias.

TERAPUTICA DA OMA Teraputica 1. linha S paracetamol, sempre que possvel Teraputica antibitica de primeira linha Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia, 12/12 h ou 8/8 h 5 dias Se persistncia ou agravamento dos sintomas nas 48-72 h seguintes Amoxicilina+ac.clavulnico (rel. 7:1, susp. 400 mg/57 mg/5 ml) na dose de 80mg/kg/dia de amoxicilina Se alergia penicilina < 6 meses: eritromicina 50 mg/kg/dia 8/8h 7 a 10 dias > 6 meses: azitromicina 10 mg/kg/dia 1 toma diria 3 dias

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Bronquiolite

Introduo
A bronquiolite aguda uma sndrome caracterizada por taquipneia, tiragem e pieira, ocorrendo em criana abaixo dos 2 anos. O diagnstico baseia-se essencialmente no quadro clnico, idade da criana e presena de epidemia de bronquiolite na comunidade. Aps uma bronquiolite, comum repetirem-se alguns episdios de pieira com as mesmas caractersticas, geralmente com menos gravidade. 15

Quadro clnico
Clinicamente, inicia-se com sintomas ligeiros de infeco viral, rinorreia, tosse e por vezes febre baixa. Em 1-2 dias a situao agrava-se, surgindo taquipneia, tiragem e pieira. Pode haver irritabilidade, recusa alimentar ou vmitos. O quadro clnico tpico ocorre principalmente nas crianas acima de 1 ms de idade. Nos mais jovens e nos pr-termo, a doena geralmente atpica. No exame objectivo, a frequncia respiratria (FR) est muitas vezes acima dos 50-60 cpm, h taquicardia e a temperatura varivel, desde apirexia at febre elevada. So comuns conjuntivite, otite e faringite. H sinais de dificuldade respiratria como tiragem, e a auscultao pulmonar mostra um tempo expiratrio prolongado, por vezes roncos e sibilos bilaterais. A taquipneia reflecte a hipoxmia, apesar de no haver uma relao constante entre a FR e o grau de hipoxmia. A cianose pouco frequente. Pode haver desidratao, devida recusa de ingesto de lquidos, pela dificuldade respiratria, e/ou s perdas por vmitos.

Exames complementares
Por vezes, sobretudo nos doentes mais graves, pode justificar-se o pedido de radiografia do trax. Esta pode ser normal ou apresentar insuflao bilateral, com aumento da transparncia dos campos pulmona-

Bronquiolite

res, alargamento dos espaos intercostais e abaixamento do diafragma; s vezes, h infiltrados dispersos ou peribrnquicos sugestivos de pneumonite; pode tambm haver atelectasias segmentares ou subsegmentares; raro o derrame pleural. Os doentes graves ou com complicaes (por exemplo, vmitos e/ou desidratao, suspeita de sobreinfeco) devem ser internados e fazer avaliao complementar com hemograma, protena C reactiva (PCR), ionograma e pH gases. Nas formas ligeiras, estes exames complementares no tm utilidade. 16

Etiologia e epidemiologia
O vrus sincicial respiratrio (VSR) o agente etiolgico da maioria dos casos (50-80%). Outros vrus podem tambm ser causadores da situao, nomeadamente: parainfluenza, adenovrus, influenza, enterovrus. A infeco ocorre principalmente nos meses frios do ano, entre Dezembro e Maro, diminuindo depois a sua frequncia. Nas cidades, o pico de incidncia ocorre entre os 2 e os 6 meses, enquanto que nas zonas rurais a bronquiolite afecta as crianas at aos 2 anos. Aps a infeco, o VSR continua a ser eliminado pelas secrees respiratrias durante cerca de 9 dias. Nos lactentes com imunodeficincia, este perodo pode prolongar-se at, em mdia, 30 dias (1 a 199 dias). Quando o lactente tiver trs ou mais episdios de bronquiolite ou quando o quadro for atpico ou grave, importante o diagnstico diferencial com outras doenas, nomeadamente, asma, refluxo gastroesofgico, fibrose qustica, insuficincia cardaca, aspirao de corpo estranho.

Tratamento
Na grande maioria dos casos, a bronquiolite tratada em ambulatrio. O tratamento da bronquiolite essencialmente de suporte: oxigenoterapia, hidratao, vigilncia do estado respiratrio (hipoxmia, apneias, insuficincia respiratria), temperatura e nutrio. Outros aspectos mais controversos dizem respeito ao uso de broncodilatadores, corticides, antibiticos, antivirais especficos, imunoglobulinas.

Bronquiolite

OXIGNIO
A grande consequncia da infeco pelo VSR a obstruo das pequenas vias areas com alterao da relao ventilao/perfuso e consequente hipoxmia. Nas formas ligeiras, a dificuldade respiratria pouco marcada e no necessita de tratamento. Na bronquiolite moderada a grave, h sempre algum grau de hipoxmia, e da a necessidade de a corrigir com O2 humidificado. Quando possvel, til monitorizar a saturao transcutnea de oxignio (SaO2), regulando a concentrao de O2 por forma a manter a SaO2 igual ou superior a 92%.

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HIDRATAO
Na bronquiolite ligeira a moderada, a criana consegue, regra geral, manter uma ingesto hdrica aceitvel. Geralmente, aconselha-se apenas um fraccionamento das refeies para compensar um pouco a anorexia que pode ocorrer. Os lactentes que no conseguem manter uma ingesto adequada de lquidos, devido dificuldade respiratria e/ou aos vmitos, devero ser internados. Normalmente, administram-se lquidos por via ev, mantendo a ingesto oral que for tolerada com segurana. Apesar de ser desejvel uma boa hidratao para que as secrees fiquem fludas, pode ser perigoso dar lquidos em excesso, particularmente em lactentes com grave dificuldade respiratria. Nestes casos, os aportes hdricos devero ser ajustados para cerca de 75% das suas necessidades.

BRONCODILATADORES
O papel dos 2-agonistas, em particular do salbutamol, mas tambm da epinefrina e do brometo de ipratrpio, no tratamento da bronquiolite aguda controverso. Normalmente, usa-se o salbutamol nebulizado, que pode ser benfico nalguns doentes, devendo ser sempre administrado com O2 nos doentes mais graves. Se houver melhoria, mantm-se a sua utilizao. O brometo de ipratrpio, associado ao salbutamol, tambm pode ser til. Outra alternativa a adrenalina nebulizada (Quadro I).

Bronquiolite

Quadro I Composio de aerossis com broncodilatadores

SALBUTAMOL 0,15mg/kg/dose (0,03ml/kg/dose) em soro fisiolgico Aerossol c/ O2 a 6l/min c/ mscara Dose mnima: 0,25ml/dose; dose mxima: 1ml/dose BROMETO IPRATRPIO 250g = 2ml, em soro fisiolgico Abaixo dos 3A, c/ tosse espasmdica e/ou secrees abundantes Pode utilizar-se associado ao salbutamol ADRENALINA 1-2 ml (mximo 5 ml) da soluo 1:1000, em soro fisiolgico S se usa em meio hospitalar

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CORTICOSTERIDES
No tm qualquer aco benfica no tratamento da bronquiolite aguda. A hidrocortisona ev e a prednisolona oral foram comparadas com placebo, concluindo-se que estes corticides no tm qualquer efeito clnico, nem na funo pulmonar nem na durao do internamento. Tambm a dexametasona no evidenciou qualquer interesse no tratamento da bronquiolite aguda.

ANTIBITICOS
Sendo a bronquiolite aguda uma doena de etiologia viral, os antibiticos s tero interesse na infeco secundria bacteriana, o que acontece apenas em cerca de 2% dos casos. Geralmente, coloca-se a suspeita quando a situao clnica se agrava inesperadamente, quando surge leucocitose com neutrofilia e aumento da PCR ou se verifica deteriorao radiolgica. Nestes casos, pode justificar-se a prescrio de antibitico.

FISIOTERAPIA
Os lactentes com bronquiolite ligeira no necessitam de fisioterapia. Os que tm bronquiolite moderada a grave tm dificuldade respiratria e hipoxmia, o que se agrava se choram muito ou se so muito manipulados. Portanto, no h benefcio e pode haver agravamento do quadro se forem submetidos a fisioterapia durante a fase aguda da bronquiolite. Por vezes, na convalescena pode persistir tosse produtiva que se arrasta e por vezes se torna emetisante. Nestes casos, a fisioterapia pode ser til.

Bronquiolite

RIBAVIRINA
um nuclesido sinttico com actividade virusttica contra vrios vrus, incluindo o VSR. Administra-se em aerossol durante 12-20 h por dia, ao longo de 3-5 dias. Nos EUA tem sido administrado em doentes de risco: doena cardaca ou pulmonar congnita, pr-termos com DBP, crianas com menos de 6 semanas e doentes ventilados por infeco grave a VSR. Duma forma geral, no est completamente provado o papel benfico da ribavirina na maior parte destas situaes. Por outro lado, a mortalidade por bronquiolite, mesmo nestes doentes de risco, bastante baixa, e os custos desta teraputica so muito elevados, o que aumenta a controvrsia acerca da sua utilizao.

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OUTROS
Tm sido propostas novas teraputicas da bronquiolite, como a administrao de vitamina A em altas doses e a imunoglobulina em aerossol. Contudo, nenhuma destas teraputicas provou eficcia. No campo da preveno continua a investigao, at ao presente sem xito, no sentido de se obter uma vacina eficaz contra a infeco por VSR. Existe uma imunoglobulina especfica anti-VSR para utilizao profilctica em lactentes de alto risco. Mais recentemente, surgiu no mercado um anticorpo monoclonal anti-VSR (palivizumab) que substituiu o uso da imunoglobulina especfica. administrado mensalmente nos meses de maior risco de infeco por VSR, e parece haver reduo do nmero de bronquiolites e da sua gravidade*. um tratamento preventivo dispendioso, actualmente reservado a ex-pr-termos abaixo das 32 semanas, com displasia broncopulmonar ou cardiopatia congnita (casos particulares).

* V. Circular Informativa n24/DSMIA, de 09/10/2001

Bronquiolite

Situaes a referenciar ao hospital

Dificuldade respiratria moderada a grave Hipoxmia Apneia Recusa alimentar ou vmitos Meio social desfavorvel Impossibilidade de garantir cuidados Idade inferior a 6 semanas Patologia subjacente de risco: displasia broncopulmonar, trissomia 21, cardiopatia congnita com hipertenso pulmonar ou insuficincia cardaca, doena neuromuscular, fibrose qustica ou outra patologia respiratria crnica e imunodeficincia.

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Em resumo
A bronquiolite aguda uma doena muito frequente no lactente e uma das grandes causas de internamento neste grupo etrio. O oxignio a medida teraputica mais til. O uso de broncodilatadores pode estar indicado. A maior parte das outras teraputicas, apesar de correntemente utilizadas, so pouco eficazes.

Asma*

Introduo
Nos pases desenvolvidos, a asma brnquica constitui a doena crnica mais frequente na criana, sendo uma causa importante de perturbao da qualidade de vida, dado que se relaciona com alteraes do sono, absentismo escolar e deficiente integrao nas actividades de grupo, particularmente nas que envolvem esforo fsico. Para os pais, as consequncias reflectem-se em ansiedade e receio, dias de ausncia ao trabalho e limitaes de outras actividades planeadas. Em Portugal, a prevalncia da doena nas crianas ser de cerca de 10%, estimando-se entre 3 a 4% a prevalncia de crianas asmticas com formas persistentes moderadas a graves, portanto em risco acrescido de agudizao. Actualmente, a par de uma melhor compreenso da doena definida e caracterizada como uma patologia inflamatria crnica das vias areas verifica-se um aumento nas taxas de incidncia e de prevalncia, particularmente nos grupos etrios peditricos. Na abordagem urgente do doente asmtico, situao potencialmente fatal, importa ter a capacidade de identificar a gravidade, de conhecer detalhadamente os frmacos, os seus mecanismos de actuao, a sua segurana e eficcia, as doses e vias de administrao, bem como de actuar imediatamente. A diferenciao dos cuidados na abordagem da criana asmtica, nomeadamente com acessibilidade a novos frmacos e vias de administrao, particularmente por via inalatria, e a divulgao dos novos conceitos das alteraes fisiopatolgicas subjacentes asma brnquica, permitiu a instituio e divulgao de novos protocolos de actuao teraputica na asma em agudizao, passando a recorrer-se administrao de broncodilatadores inalados, eventualmente associados administrao de corticides sistmicos, por via oral ou endovenosa. A oxigenoterapia e outras medidas de suporte, como a hidratao, a antibioterapia e o apoio psicolgico, mantm as suas criteriosas mas indiscutveis indicaes.
* Documento elaborado pela Sociedade Portuguesa de Alergologia e de Imunologia Clnica

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Asma

A estratgia de actuao a nvel do Servio de Urgncia passa pela obteno da melhoria clnica, reduo da taxa de internamento, bem como da mortalidade e preveno da recorrncia das crises.

Quadro I Critrios de avaliao da gravidade da crise asmtica

PARMETRO LIGEIRA MODERADA GRAVE PARAGEM RESPIRATRIA EMINENTE

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Dispneia Lactente Criana Agitao Uso msculos acessrios e retraco intercostal Sibilos / pieira Freq. respiratria (cpm) < 1 ano 1 6 anos > 6 anos Pulso / minuto (ppm) < 1 ano 1 2 anos > 2 anos

Deita-se Anda Normal ou agitado Normalmente ausente Moderada, por vezes s final expirao

Alimentao difcil Fala (frases) Geralmente agitado

Alimentao impossvel Fala (palavras) Geralmente agitado Sonolento, confuso Movimento toracoabdominal paradoxal Ausncia sibilos audveis

Moderada

Marcada

Bem audvel em toda expirao

Normalmente ainda audvel

< 50 < 40 < 30

50 60 40 50 30 40

> 60 > 50 > 40

< 150 < 120 < 110

150 170 120 140 110 130

> 170 > 140 > 130

Bradicrdia

Dbito expiratrio mximo instantneo (antes > 70% broncodilatador) % terico previsto Saturao O2 (%) (ar ambiente) Pa O2 (ar ambiente) Pa CO2 (ar ambiente) Resposta agonistas 2 > 95% Normal < 40mmHg

50 70%

< 50%

91 95% > 60mmHg < 40mmHg

< 90% < 60mmHg (cianose ?) > 40mmHg (insuf. resp. ?) < 2 horas

> 3 horas

2 3 horas

Asma

Avaliao clnica
A avaliao clnica e consequente reconhecimento da gravidade fundamental e baseia-se na anamnese (crises anteriores, factores desencadeantes, durao, tratamento prvio, outras doenas...), exame objectivo e avaliao funcional respiratria (Quadro I). importante valorizar a gravidade actual e passada. Como critrios de mau prognstico, no exame objectivo, referem-se a existncia de cianose, bradicrdia, exausto, alteraes da conscincia, apagamento dos sons respiratrios e m resposta teraputica instituda no servio de urgncia. A oximetria de pulso (mede a saturao de O2 transcutnea) utiliza-se nas agudizaes ligeiras e moderadas e a gasimetria arterial nas graves. O recurso a aparelhos portteis para avaliao do dbito expiratrio mximo instantneo (DEMI) deve estar disponvel nos servios onde seja efectuado o atendimento e tratamento de crianas em crise de asma. A realizao de outros exames auxiliares de diagnstico dispensada na abordagem da maioria das agudizaes asmticas e no deve atrasar o incio da teraputica de alvio.

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Teraputica
O tratamento imediato baseia-se na utilizao precoce de broncodilatadores, sendo de preferir os agonistas 2 de curta aco em nebulizao, eventualmente associados ao brometo de ipratrpio. Entre as medidas de suporte, salienta-se a importncia da oxigenoterapia visando a obteno de uma saturao de O2 superior a 95%. Os aerossis podero ser efectuados de 20 em 20 minutos, durante 1 a 2 horas; em alternativa, podero utilizar-se cmaras de expanso com aerossis pressurizados. A utilizao dos corticosterides sistmicos permite reduzir a morbilidade e mortalidade da doena, diminuindo a gravidade das crises e as taxas de internamento; so desprezveis os efeitos secundrios de um tratamento curto. Utilizam-se preferencialmente a metilprednisolona (maior penetrao pulmonar) ou a prednisolona, administradas de 6/6 ou mesmo de 4/4 horas, de acordo com a gravidade clnica. A presena de quadros de ansiedade ou de confuso mental pode ser indicadora de gravidade (hipoxmia). Por este motivo, no devem ser prescritos frmacos sedativos ou outros com efeito semelhante.

Asma

Os princpios que justificam a utilizao dos diferentes grupos farmacolgicos esto resumidos no Quadro II. A posologia encontra-se detalhada no Quadro III. A conduta teraputica apresentada no Quadro IV.

Quadro II Frmacos / Caractersticas

BRONCODILATADORES

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Agonistas 2 (salbutamol, procaterol) Anticolinrgicos (br. ipratrpio)1

EFEITO BRONCODILATADOR

VIA DE ADMINISTRAO

INCIO DE ACO

EFEITOS SECUNDRIOS

OBSERVAES

Potente

Inalatria

< 5 mn

Mnimos, autolimitados Mnimos, autolimitados

1 escolha na urgncia << volume secrees, sem alterar viscosidade No se recomenda a sua utilizao no S. Urgncia, excepto como broncodilatador alternativo

Sinrgicos c/ agonistas 2, Inalatria mas < potentes

30 mn

Metilxantinas (aminofilina)

< potente que agonistas 2

Sistmica

60 mn

Numerosos, frequentes, podendo ser graves

ANTI-INFLAMATRIOS
EFEITO ANTI-INFLAMATRIO VIA DE ADMINISTRAO

INCIO DE ACO

EFEITOS SECUNDRIOS

OBSERVAES

Prednisolona e metilprednisolona

Potente

Sistmica

2a8h

Numerosos; raros nas Melhoria da teraputicas resposta aos curtas agonistas 2 (3-5 dias)

1 Broncodilatador alternativo, se houver efeitos secundrios intolerveis ou se existir contra-indicao para a utilizao de beta-mimticos 2 Numerosos estudos documentam a eficcia e a segurana, reduzindo a morbilidade e a mortalidade da doena

Asma

Quadro III Frmacos / Posologia

FRMACO VIA DE ADMINISTRAO DOSE INTERVALO ENTRE DOSES OBSERVAES

Aerossol intermitente

0.03ml/kg/dose (0.15mg/kg) mn: 0.3 ml; mx: 1 ml/dose

20/20 mn durante 1 a 2 horas domiclio: cada 6-8h

Diluio: +/- 10 ml SF* (nebulizador ultrassnico) ou 2 a 3 ml de SF (nebulizador pneumtico)

Salbutamol

Aerossol contnuo

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0.3mg/kg/hora 1 minuto (mximo 1000g, i.e. 10 puffs); domiclio: cada 6-8h Respirao em volume corrente Limitao da dose pela ocorrncia efeitos secundrios (taquicrdia / palpitaes / ansiedade) Durao de aco intermdia; sem muitos estudos em idade peditrica Concomitante com os agonistas 2 Concomitante com os agonistas 2

Cmara 50g/kg/dose expansora

Procaterol

Aerossol Aerossol intermitente

< 20kg - 0.3ml/dose Superior a 2 > 20kg - 0.5ml/dose horas

Brometo ipratrpio

250g/dose

4/4 h

Cmara 40g/dose expansora Oral EV Oral 1 a 1.5mg/kg/dose, Mx: 48mg/DIA 1 a 1.5mg/kg/dose Mx: 40mg/dose 2 a 2.5mg/kg/dose Mx: 60mg/DIA 2 a 2.5mg/kg/dose Mx: 60mg/dose Impregnao: 6 a 7.5 mg/kg, em 100 ml SF, perfuso 20 a 30 minutos Manuteno: 0.7 a 1mg/kg/h de acordo com a idade

at de 4/4 h 8/8 ou 12/12h at de 4/4h 8/8 ou 12/12h at de 4/4h

Metilprednisolona

Prednisolona EV

Aminofilina

EV

Fazer impregnao na ausncia de teraputica prvia com xantinas orais

* SF soro fisiolgico

Asma

Quadro IV Conduta teraputica em agudizao de asma

CRISE LIGEIRA CRISE MODERADA CRISE GRAVE

Avaliao Gravidade Evoluo Teraputica prvia Crises graves anteriores Dispneia

Inferior a 6 horas No No Bem tolerada / / Choro +/++

Superior a 6 horas Sim (ex. corticides inalados) Sim Anda / Dificuldades na alimentao +++/++++

Indiferente Indiferente Indiferente Discurso difcil / / Alimentao ++++ at Inferior a 2 horas Frequncia respiratria > 50/min Frequncia cardaca > 140/min Bradicrdia; Cianose; Obnubilao Aerossolterapia imediata (20/20 min) associando Prednisolona EV 2 mg/kg/dose Dose mx: 60 mg

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Sibilos Resposta aos broncodilatadores

Superior a 3 horas 2 a 3 horas

Sinais de alarme

Tratamento Aerossol com De 20 em 20 ou broncodilatador (BD) de 30 em 30 min. agonista 2 salbuat 2 horas tamol (Ventilan, sol.resp. 5 mg/ml) Melhoria (alta Dose: medicao 0.3ml se < 10 kg com BD em 0.5ml se 10 a 20 kg nebulizador, 0.7ml se 20 a 30 kg p seco ou 1.0ml se > 30 kg oral, de acordo com a idade) ou Cmara de expanso com aerossol pressurizado Sem melhoria

De 20 em 20 ou de 30 em 30 min. at 2 horas

Prednisolona oral (Ex: Lepicortinolo, cps, 5/20mg) AVALIAR A 2 mg/kg/dose Dose RESPOSTA mx: 60mg SEM MELHORIA (considerar a via EV SIGNIFICATIVA se vmitos) (at 30 a 60 minutos) Melhoria medicao com BD e prednisolona oral, 2mg/kg/dia, 3 dias) Sem melhoria REFERENCIAR AO HOSPITAL / UICD

NOTA: Aerossol em crises moderadas e GRAVES 1. aerossol com salbutamol e brometo de ipratrpio (repetindo de 4/4horas) Aerossol no momento da alta salbutamol ou procaterol 0.3 ml (<20kg); 0.5ml (>20kg)

Asma

CRISE LIGEIRA
Perante uma criana asmtica que se apresenta em agudizao ligeira, de evoluo inferior a 6 horas, sem teraputica prvia e sem antecedentes de crises graves, incluindo internamentos anteriores, prope-se a nebulizao de broncodilatador (agonista 2). Na preparao do produto a introduzir no nebulizador (o frmaco mais o soro fisiolgico), convm recordar que existem dois tipos diferentes de dispositivos, com implicaes em termos do volume necessrio para um tempo de nebulizao desejvel de cerca de 10 minutos: aparelhos pneumticos ou de jacto, em que o frmaco deve ser adicionado a 2 ou 3 ml de soro; aparelhos ultrassnicos, em que o volume do nebulizado dever ser de cerca de 10 ml. Deve ser dada preferncia nebulizao com recurso a peas bucais, ficando em alternativa o uso de mscaras adaptadas face da criana, especialmente nas de menor idade (inferior a 3-4 anos).

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CRISE MODERADA A GRAVE

Quando a criana se encontra em agudizao moderada a grave, sem melhoria aps uma teraputica domiciliria adequada, utilizam-se aerossis com agonistas 2 de curta aco (salbutamol), a intervalos regulares, de 20 ou 30 minutos, at 2 horas, associados a corticoterapia (endovenosa, se a gravidade o justificar e/ou se a via entrica no for possvel). Na nebulizao inicial e, subsequentemente, de 4/4 horas, dever ser adicionado brometo de ipratrpio. Com esta estratgia (i.e. associao de dois frmacos com potencial broncodilatador, num mesmo aerossol), ser possvel uma melhoria da funo respiratria, com os consequentes ganhos clnicos. Em alternativa aos nebulizadores, podem ser utilizadas cmaras de expanso com aerossis pressurizados de dose calibrada (sprays), com mscara em crianas de idade inferior a 4 anos e com pea bucal nas mais velhas.

Referncia ao hospital / internamento

Se, aps 2 horas de permanncia na urgncia, no se verificar melhoria significativa, recomenda-se a transferncia para cuidados hospitalares ou o internamento em unidades de internamento de curta durao (UICD), com a colocao de uma linha endovenosa e manuteno da restante teraputica, incluindo a oxigenoterapia. Constitui sinal de elevada gravidade e de risco de vida a existncia de cianose, bradicrdia, fadiga, exausto, alteraes da conscincia e a abolio dos sons respiratrios. O

Asma

internamento em enfermaria s deve ser ponderado aps uma adequada estabilizao clnica. SINAIS DE GRAVIDADE NA ASMA Cianose Bradicrdia Fadiga, exausto Alteraes da conscincia Murmrio vesicular ausente O perfil das crianas de alto risco deve estar presente (corticoterapia oral recente, internamentos por asma no ltimo ano, crises anteriores graves, problemas psicossociais, m adeso anterior ao tratamento e idade inferior a 2 anos). Nos critrios de internamento, dever ser considerada, mais uma vez, no s a gravidade clnica (critrios objectivos e subjectivos), mas tambm os antecedentes, bem como o meio socioeconmico e a acessibilidade a cuidados imediatos a partir da residncia. Durante o internamento, prope-se a administrao de aerossis com agonistas 2 (nas primeiras 24 horas dever ser dada preferncia aos medicamentos de curta aco, como o salbutamol, podendo posteriormente utilizar-se o procaterol), associados com brometo de ipratrpio, a intervalos de 4/4 a 6/6 horas. Dever manter-se a corticoterapia sistmica nas doses recomendadas durante as primeiras 24 horas, fazendo-se posteriormente uma reduo progressiva (dose e frequncia), de acordo com a evoluo clnica. O recurso a outros grupos de frmacos utilizados na urgncia da asma, particularmente s teofilinas de administrao parentrica, reservam-se para os raros casos em que ocorrem reaces adversas aps teraputica com broncodilatadores inalados ou quando seja considerada a sua ineficcia, avaliada 12 a 24 horas aps o incio do tratamento concomitante com corticosterides.

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Teraputica em Ambulatrio
No momento da alta do centro de sade ou do hospital (respeitando a estabilidade clnica, avaliada de acordo com critrios clnicos e funcionais), dada ateno aos factores desencadeantes das queixas actuais, actuando-

Asma

-se de modo a prevenir a recorrncia das mesmas. Prescreve-se teraputica com broncodilatadores, agonistas 2 ou anticolinrgicos inalados, reservando-se a via oral para os casos em que no exista recurso imediato a mtodos de inalao, particularmente em crianas nos primeiros anos de vida. O ensino das tcnicas inalatrias deve ser sempre efectuado. Dever ser considerada a teraputica adicional com metilprednisolona ou prednisolona por via oral, 1 a 2 mg/kg/dia, durante 3 dias, sempre que a gravidade das queixas actuais o justifique ou a gravidade anterior o sugerir. Deve ser dada uma ateno especial aos doentes de mais baixos recursos econmicos, em particular risco pela dificuldade na aquisio de frmacos, bem como s famlias com deficiente integrao social. Dever ser programado o seguimento especializado posterior.

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Concluso
A aplicao deste tipo de protocolo teraputico tem permitido reduzir significativamente o nmero de internamentos por asma brnquica em hospitais nacionais para cerca de 10% do total, se considerarmos a evoluo casustica da ltima dcada. Torna-se tambm necessrio salientar que a generalidade dos profissionais de sade, responsveis pelo atendimento de crianas asmticas, tm que ter competncia particular e suficiente na manipulao da teraputica inalatria, o que implica receber uma formao adequada, pressupondo reciclagem a intervalos regulares. A referncia para consultas especializadas das crianas com formas mais graves de doena ser fundamental no controlo destes quadros clnicos, pois permitir obter ganhos de sade muito significativos. Finalmente, recorda-se que no basta um tratamento de urgncia adequado. Sem uma atitude preventiva eficaz, todo o trabalho anterior ser inglrio.

30

Estridor

Introduo
O estridor um rudo inspiratrio, provocado pela turbulncia do fluxo areo ao passar por vias de calibre reduzido. Nas crianas, a regio subgltica da laringe mais pequena e tem um dimetro menor que a do adulto. Quando ocorre infeco h edema, resultante da destruio do epitlio mucociliar e do processo inflamatrio da mucosa e submucosa, que leva reduo do lmen das vias areas e obstruo do fluxo de ar. Dadas as suas particularidades anatmicas, um pequeno estreitamento pode provocar grande obstruo. Essa obstruo manifesta-se clinicamente por estridor inspiratrio, com grau varivel de dificuldade respiratria, voz rouca e tosse seca semelhante ao ladrar. Os sinais e sintomas observados dependem do local da obstruo (Quadro I). 31

Quadro I Sinais/Sintomas obstrutivos e relao com local da obstruo

LOCALIZAO ESTRIDOR VOZ TOSSE RETRACO

Larngea Supragltica

Inspiratrio Rpido, ressonante Inspiratrio Alto, rpido, ressonante

Abafada

No

Nenhuma (at tarde) Precoce Supraesternal Intercostal Depresso xifoideia Nenhuma (excepto se obstruo grave)

Larngea Subgltica

Normal ou rouca

Tosse de co

Traqueal

Inspiratrio e expiratrio

Normal

Metlica

Quadros clnicos
A sintomatologia atrs referida est presente em vrias entidades com fisiopatologia, evoluo clnica e tratamento diferentes.

Estridor

LARINGOTRAQUETE (croup viral)

a causa mais frequente de estridor. Habitualmente benigna e autolimitada. Tem maior incidncia nos meses de Outono e Inverno. Afecta sobretudo o grupo etrio dos 6 meses aos 4 anos, com pico de incidncia aos 18 meses, sendo o sexo masculino o mais atingido. Manifesta-se, geralmente, aps 2 a 3 dias de rinofaringite. A sintomatologia atinge um pico mximo entre o 3. e o 5. dia de doena e dura 4 a 7 dias. Os agentes etiolgicos habituais so vrus parainfluenza 1, 2 e 3 (75% dos casos), vrus influenza A e B, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, vrus do sarampo e Mycoplasma pneumoniae.

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LARINGITE ESPASMDICA
Caracteriza-se pelo incio sbito, habitualmente nocturno, de estridor inspiratrio, sem prdromos. A sua patognese ainda no est esclarecida, colocando-se a hiptese de causa alrgica, devido sua natureza recorrente. A recuperao rpida cerca de 6 horas e geralmente no necessita de tratamento.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE MEMBRANOSA (traquete bacteriana)

a forma de obstruo subgltica mais grave, mas tambm mais rara, requerendo sempre internamento. Os microrganismos mais frequentes so o Staphylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, precedidos de infeco viral do tracto respiratrio superior. A clnica semelhante da laringotraquete viral, mas a criana apresenta sinais de toxicidade sistmica, dificuldade respiratria acentuada e secrees purulentas abundantes. Esta situao abrange uma ampla faixa etria com idade mdia de 5 anos.

EPIGLOTITE (supraglotite)
Embora rara aps a vacinao para o Haemophilus influenzae tipo b (etiologia mais frequente), pode constituir uma emergncia. Desenvolve-se com febre alta, disfagia, sialorreia, dificuldade respiratria, voz abafada, e, por vezes, cianose, ar txico e posio preferencial sentada com hiperextenso do pescoo. Ocorre geralmente entre os 2 e os 6 anos de idade, em qualquer altura do ano, frequentemente no Inverno e na Primavera. Na observao da criana no se dever utilizar esptula, porque pode induzir espasmo e conduzir ao agravamento da situao.

Estridor

No diagnstico diferencial do estridor inspiratrio agudo devem ainda considerar-se as hipteses de aspirao de corpo estranho, abcesso retrofarngeo, abcesso periamigdalino e mononucleose infecciosa. Devem ser referenciadas a consulta de especialidade (ORL, pneumologia) as crianas com estridor crnico ou recorrente, sobretudo se os episdios de estridor forem de mais difcil resoluo ou se existir respirao ruidosa ou voz anormal fora destes.

Tratamento
AMBULATRIO / CENTRO DE SADE
Trata-se no domiclio a criana com laringite aguda sem retraco intercostal e sem dificuldade respiratria. Um simples passeio que permita respirar o ar frio da noite pode oferecer alvio sintomtico. importante alertar e educar os pais para os sinais de gravidade e a possvel evoluo da doena. No Centro de Sade pode considerar-se a administrao oral de uma nica dose de dexametasona (0,15 a 0,6 mg/kg)1.

33

URGNCIA HOSPITALAR
Quando existe estridor em repouso, a escala de gravidade para a laringite (Quadro II) til na avaliao inicial da gravidade e na monitorizao da resposta teraputica. Se a pontuao for superior a 5, o doente deve ser encaminhado para a urgncia hospitalar, visto que h o risco de obstruo moderada a grave. Quadro II Escala de gravidade para a laringite (Syracuse Group Score System)
0 Estridor Tosse Retraco/adejo nasal Auscultao pulmonar Cianose (Sat O2<92%) No No No Normal No 1 Inspiratrio Rouca Rude/roncos Ar ambiente 2 Inspiratrio e expiratrio Abafada Murmrio vesicular diminudo FiO2 a 40%

Supraesternal Supraesternal e intercostal

1 No havendo em Portugal formulao para uso oral, podem utilizar-se PER OS as ampolas para uso injectvel, das quais se encontram comercializadas duas marcas: ORADEXON (ampolas de 1 ml doseadas a 5 mg/ml) e DECADRON (ampolas de 2 ml doseadas a 8mg/2ml, i.e., 4mg/ml). Pode misturar-se com um pouco de xarope aromtico (p. ex. groselha).

Estridor

34

No existe consenso acerca do tratamento mdico ptimo, mas a nebulizao com ADRENALINA tem efeito benfico, devido vasoconstrio/diminuio do edema subgltico que ocorre 10-30 minutos depois, em resultado dos efeitos adrenrgicos. A dose recomendada de 0,5 ml/kg da soluo a 1:1000 (dose mxima 5 ml) em 3 ml de soro fisiolgico. Devido possibilidade de efeito rebound nas 3-4 horas seguintes, o doente deve ser mantido em observao na Urgncia durante este perodo (pode ser sugerido um passeio ao ar livre). A adrenalina deve ser utilizada com precauo nas crianas com obstculo na cmara sada do ventrculo, como tetralogia de Fallot, estenose artica ou miocardiopatia hipertrfica. Os corticides so benficos em dose nica de DEXAMETASONA (0,15 a 0,6 mg/kg, oral, ev ou im). A sua potncia anti-inflamatria 25 vezes superior da hidrocortisona, com efeito mximo s 12-24 horas e uma semivida de 36-52 horas. O BUDESONIDO (2 mg, nebulizado) pode ser administrado, concomitantemente ou no com a adrenalina, se houver vmitos ou a criana no colaborar na ingesto da dexametasona ou, ainda, se houver dificuldade respiratria grave. CONSIDERAR INTERNAMENTO EM CASO DE: Situao sem melhoria clnica aps a 1. dose de adrenalina ou 4 horas aps dexametasona Saturao O2 inferior a 92% (apesar de O2 suplementar) Cansao ou agitao Ansiedade dos pais Dificuldades de acesso ao hospital ou outras que no permitam uma vigilncia adequada

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

Se a criana apresentar dificuldade respiratria grave ou sintomas sugestivos de epiglotite ou de traquete bacteriana, deve ser estabilizada do ponto de vista cardiorrespiratrio e hemodinmico, enquanto se procede transferncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos. urgente manter permevel a via respiratria, o que pode requerer entubao endotraqueal (realizada por pessoas experientes em bloco operatrio sob anestesia), hidratao e antibioticoterapia endovenosa com uma cefalosporina de 3. gerao. Na impossibilidade de entubao endotraqueal no bloco operatrio e na eminncia de obstruo completa, a cricoidectomia com cateter endovenoso e insuflao de oxignio pode salvar a criana.

Estridor

Em resumo
O estridor um rudo inspiratrio, provocado pela turbulncia do fluxo areo ao passar por vias de calibre reduzido. Podem associar-se outros sintomas, como febre, voz e tosse roucas e um grau varivel de dificuldade respiratria, traduzindo vrias entidades clnicas. A mais frequente a laringotraquete (croup viral), habitualmente benigna e autolimitada. As mais graves so a laringotraqueobronquite membranosa e a epiglotite, que cursam habitualmente com febre alta. Se a criana apresentar dificuldade respiratria grave ou sintomas sugestivos de epiglotite ou de traquete bacteriana, deve ser estabilizada do ponto de vista cardiorrespiratrio e hemodinmico e transferida para uma Unidade de Cuidados Intensivos. A avaliao dos sinais de gravidade da doena e a sua evoluo so fundamentais no ensino aos pais.

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ABORDAGEM Sem retraco Sem dificuldade respiratria Sem estridor em repouso

Estridor em repouso

Considerar dexametasona (0.15-0.6 mg/kg/dose nica)

Domiclio

Ensino evoluo sinais de gravidade

<5

Hospital

>5

Avaliar gravidade (score Syracuse)

36

Pneumonia

Introduo
As infeces respiratrias baixas so das patologias mais comuns na infncia e, frequentemente, levam a criana aos servios de urgncia. A grande maioria, no entanto, no necessita de internamento, pelo que estas situaes devem ser orientadas preferencialmente pelo sector do ambulatrio. Nos primeiros anos de vida, as pneumonias so, predominantemente, de etiologia vrica (80 a 85%). A utilizao de antibiticos deve, por isso, ser criteriosa e seriamente reflectida, s estando indicada nos casos em que se suspeite de infeco bacteriana. O uso indiscriminado e sistemtico de antibiticos no tem qualquer benefcio no curso natural da maior parte destas situaes e s ir agravar ainda mais o problema das resistncias, que actualmente uma preocupao em todo o mundo. A pneumonia infecciosa define-se como uma condensao inflamatria aguda dos alvolos e/ou infiltrao do tecido intersticial pulmonar, resultante da aco de clulas inflamatrias em resposta agresso de um determinado agente microbiano. No ambulatrio, a orientao do diagnstico baseia-se essencialmente em critrios clnicos, na possvel etiologia da infeco e, quando necessrio, em exames complementares. Para alm da conjugao destes factores, deve tambm conhecer-se o contexto epidemiolgico nomeadamente, a estao do ano e os contactos prximos do doente e averiguar a existncia de eventuais factores de risco, como, por exemplo, uma doena crnica de base. 37

Aspectos Clnicos
Deve-se comear por uma boa histria clnica. essencial conhecer a forma como se iniciou a doena, bem como os sintomas associados, e proceder a uma observao cuidada do doente, tendo em ateno os sinais de gravidade.

Pneumonia

Para isto, h que perder (ou ganhar?) tempo a conversar com os pais, a adquirir a confiana da criana (o que nem sempre fcil e implica uma boa dose de pacincia) e a examin-la (sempre despida) cuidadosamente. As principais caractersticas clnicas das pneumonias encontram-se resumidas no Quadro I. Se existir uma discrepncia entre a riqueza da sintomatologia geral (cefaleias, mialgias, tosse intensa e rebelde...) e uma auscultao pobre, sem sinais de localizao, num contexto epidemiolgico, provvel que a etiologia seja viral . Pelo contrrio, a auscultao de uma zona de hipoventilao ou de um sopro tubrio numa criana com febre alta, difcil de baixar, aponta para uma etiologia bacteriana.

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Quadro I Aspectos clnicos das pneumonias

ATPICAS

VIRAL

BACTERIANA

Chlamydia trachomatis

Chlamydia pneumoni Mycoplasma pneumoni Escolar Adolescentes Agravamento progressivo Frequente Odinofagia, Cefaleias, Astenia, Estado geral conservado Seca e irritativa de incio e depois produtiva < 38,5 C

Idade Incio Coabitantes doentes

Qualquer Gradual (2-4 dias) Frequente Rinofaringite Conjuntivite Mialgias, rash, diarreia Estado geral conservado

Qualquer Sbito Raro Sensao de doena Herpes labial Meningismo Vmitos Dor abdominal

< 6 meses Agravamento progressivo No Antecedentes conjuntivite Infeco genital materna na gravidez Acessual (agravamento progressivo) No

Sinais associados

Tosse

Produtiva Seca (irritativa (expectorao e rebelde) purulenta) < 39 C Pode ser normal no incio Fervores crepitantes bilaterais/ pieira > 39 C (calafrio) Fervores crepitantes localizados Sopro tubrico

Temperatura

Auscultao pulmonar

Fervores bilaterais, sibilos

Fervores finos nas bases, sibilos

Pneumonia

Nestas condies, convm no esquecer que os sinais de dificuldade respiratria adejo nasal, gemido, cianose, taquipneia1 e retraces inter ou infracostais so sinais de gravidade. A sua presena obriga a encaminhar sempre a criana para um servio hospitalar. As pneumonias atpicas caracterizam-se pela discrepncia dos sintomas respiratrios em geral pobres relativamente aos sistmicos e de outros orgos. Nos primeiros meses de vida, a Chlamydia trachomatis uma importante causa de pneumonia. Na maioria dos casos, existe uma histria prvia de conjuntivite neonatal, e a tosse pode ser o nico sintoma que leva a criana ao mdico. Na criana em idade escolar, as infeces por Mycoplasma pneumoni e Chlamydia pneumoni so causa importante de pneumonia. Inicialmente, o quadro pode ser semelhante ao de uma sndrome gripal e frequente a faringite, mas pode tambm apresentar-se com uma componente asmatiforme.

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Exames Complementares
O diagnstico de pneumonia confirmado pela radiografia do trax, que deve ser realizada em duas incidncias: pstero-anterior e perfil. Sabendo-se que a traduo radiolgica da pneumonia pode ser tardia, relativamente apresentao clnica, aceitvel que em crianas previamente saudveis, com mais de 2 anos de idade, com quadro clnico tpico, que apresentem bom estado geral, boa tolerncia oral aos medicamentos e no tenham sinais de gravidade (dificuldade respiratria, suspeita de derrame pleural...), se inicie o tratamento e se realize a radiografia posteriormente, quando for possvel, e s nos casos em que for necessrio (febre persistindo aps 48h de antibioticoterapia ou persistncia de sinais clnicos no final do tratamento)2. RADIOGRAFIA DO TRAX Dispensvel, se no existirem critrios de gravidade clnica. A sua ausncia no deve atrasar o incio da teraputica.
Em repouso: lactentes 50/minuto; acima dos 12 meses 40/minuto. As alteraes radiolgicas muitas vezes s resolvem completamente s 6-8 semanas de evoluo.
2 1

Pneumonia

Outros exames complementares, como o hemograma, a PCR (Protena C Reactiva) e a hemocultura devem tambm ser reservados para os casos mais graves que venham a necessitar de hospitalizao.

Quadro II Exames complementares

ATPICAS

VIRAL

BACTERIANA

40
Infiltrado difuso/ peri-hilar bilateral Condensao lobar/ segmentar

Chlamydia trachomatis

Chlamydia pneumoni Mycoplasma pneumoni Infiltrados intersticiais

Radiologia

Infiltrados intersticiais difusos

Laboratrio Leucograma PCR Normal Negativa Leucocitose, Neutrofilia Muito aumentada Normal Eosinofilia Negativa Normal Negativa ou ligeiramente aumentada

Teraputica
Como j foi referido, a maioria das pneumonias viral, pelo que, nestes casos, a teraputica visa apenas a melhoria dos sintomas. A hidratao um aspecto essencial, visto que facilita a eliminao das secrees brnquicas e repe as perdas de gua devidas febre e respirao. Deve-se encorajar o reforo da ingesto de lquidos, e s crianas pequenas pode tambm fornecer-se gua atravs de nebulizaes com soro fisiolgico. O uso dos desejados xaropes para a tosse, que tantas vezes so solicitados pelos pais, deve ser desaconselhado. Convm explicar-se que a tosse um mecanismo fisiolgico til, que impede a reteno das secrees. S em casos excepcionais, quando a tosse persistente e interfere com a alimentao e o sono da criana, pode ser til a administrao de um antitssico. Na teraputica antipirtica, prefervel a utilizao de paracetamol, j que outros antipirticos, com uma forte aco anti-inflamatria, podem modificar a apresentao e o curso natural da doena.

Pneumonia

A antibioticoterapia deve ser dirigida e orientada de acordo com o grupo etrio da criana e com a etiologia mais provvel. O Streptococcus pneumoni o agente mais frequente em qualquer idade. O Hmophilus influenz tipo b, aps a introduo da vacinao universal, cada vez mais raro, e outros tipos de Hmophilus e a Moraxella catharralis so residuais. O Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus so menos comuns, mas no podem deixar de ser considerados, principalmente na criana pequena. Por estas razes, aceitvel que no lactente se utilizem antibiticos com eficcia sobre estes agentes e que na criana mais velha a amoxicilina seja a melhor opo. A orientao da antibioticoterapia encontra-se no Quadro III. Quadro III Antibioticoterapia
PNEUMONIA BACTERIANA < 2 anos Streptococcus pneumoni Haemophilus influenza Staphylococcus aureus Streptococcus Grupo A Amoxicilina 80mg/kg/dia + cido clavulnico3 (formulao 7:1) oral 8/8h 10 dias ou Amoxicilina 80mg/kg/dia, oral 8/8h 10 dias Eritromicina 40-50mg/kg/dia oral 6/6h 14 dias Azitromicina 10mg/kg/dose po 1dia 3 dias

41

> 2 anos

Streptococcus pneumoni Streptococcus Grupo A

PNEUMONIA ATPICA < 6 meses

Chlamydia trachomatis

Idade escolar

Mycoplasma pneumoni Chlamydia pneumoni

A criana deve ser reavaliada 48-72 horas aps a observao inicial, sendo importante explicar aos pais quais os sinais clnicos que podem traduzir o aparecimento de complicaes que justificam uma observao antecipada (manuteno de febre alta, dificuldade respiratria, dor torcica e prostrao marcada). Nas pneumonias atpicas devem ser tratados tambm os contactos (famlia nuclear), aconselhando-se esquemas curtos, que oferecem uma melhor adeso teraputica.
3 Formulao de suspenso oral com amoxicilina 400mg/c. clavulnico 57mg por 5ml, sendo a dose mxima de amoxicilina de 80mg/kg/dia. Utilizar preferencialmente em crianas com esquema vacinal incompleto para Haemophilus influenza

Pneumonia

Situaes a referenciar ao hospital

Pneumonia em recm-nascidos e lactentes com menos de 6 meses de idade Sinais clnicos de gravidade (dificuldade respiratria, desidratao, meningismo, prostrao, aspecto txico, suspeita de derrame pleural) No tolerncia da medicao oral (vmitos incoercveis) Doena crnica (cardiopatia, fibrose qustica, doena de clulas falciformes, asma, bronquiectasias, imunodeficincias congnitas ou adquiridas, malnutrio) Pneumonia recorrente (mais de 2 episdios/ano ou mais de 3 em qualquer altura) Meio socioeconmico desfavorvel Fracasso da teraputica inicial

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Ideias-chave a reter
Na idade peditrica, a maioria das pneumonias de etiologia viral O diagnstico baseia-se em critrios clnicos e no contexto epidemiolgico (estao do ano, contactos, factores de risco) Teraputica Reforar a hidratao Desaconselhar xaropes para a tosse Preferir paracetamol a outros antipirticos Utilizar os Antibiticos de forma criteriosa e reflectida. S na suspeita de infeco bacteriana, de acordo com a idade da criana e com os agentes etiolgicos mais provveis. Reavaliar, 48-72 horas aps a observao final

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