REFLEKSI KASUS Regional Anastesi (Spinal) pada Pasien Obese Ade Mayashita/20070310057 I.

KASUS Seorang perempuan berusia 41 tahun merasakan adanya benjolan di anus, saat buang air besar disertai dengan darah yang tidak mau berhenti. Pasien memeriksakan diri di RS Jogja dan didiagnosis dengan Haemorrhoid grade III-IV. Pasien tidak mempunyai riwayat asma, tidak mempunyai riwayat darah tinggi, serta tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan tertentu. Pasien menjalani operasi haemorrhoidectomy pada tanggal 14 maret 2013 dengan Hb awal sebesar 11.2, Operasi dengan teknik anastesi regional, SAB (spinal) dengan agent regivel 15 mg, berat badan pasien pada kasus ini diperkirakan sekitar 100 kg dengan tinggi badan 155 cm, BMI 41,6 (obese). Pasien pada kasus ini merupakan pasien ASA II karena obese walaupun tanpa mempunyai riwayat penyakit sistemik. II. PERMASALAHAN Aspek-aspek apakah yang perlu diperhatikan pada

prosedur anastesi regional pada pasien dengan obesitas? III. PEMBAHASAN

Pada pasien obese. didapati bahwa BMI lebih dari 25 merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan blok.6. atau bahkan kesulitan . karena sedikit banyak fungsi fisiologisnya pasti berbeda dengan pasien yang non-obese. Bertambahnya populasi obese di dunia menimnulkan masalah tersendiri di bidang kesehatan. Regional anestesia memungkinkan manipulasi airway yang paling minimal.Pada kasus ini pasien digolongkan obese karena mempunyai BMI 41. obesitas BMI ≥ 30. khususnya pada pelaksanaan operasi yang membutuhkan perhatian sendiri dalam menangani pasien dengan obese. Dalam sebuah penelitian. Teknik anestesi yang populer dilakukan untuk pasien dengan obesitas adalah dengan teknik regional anestesia. serta mengurangi post operative nausea and vomiting (PONV). dengan anestesi regional juga dapat menghindari penggunaan obat-obatan anestesi dengan efek depresi cardiopulmonar. melakukan neuroaxial blok pada pasien obese juga merupakan suatu hal yang menantang. Anastesi regional merupakan suatu prosedur anastesi yang terbilang paling aman untuk melakukan operasi dengan resiko komplikasi yang hanya berkisar 1-17%. Seperti halnya blok saraf perifer. Kegagalan blok ini sering menyebabkan diperlukannya anastesi general. regional anestesi juga memungkinkan kontrol nyeri postoperative yang lebih baik dibandingkan dengan general anestesia. cara menghitung BMI sendiri adalah sebagai berikut : Overweight didefinisikan sebagai BMI ≥24 kg/m2. Perlu diketahui bahwa pada pasien dengan obesitas terdapat perubahan antropometri yang menyebabkan blokade pada saraf perifer menjadi lebih sulit dari normal. sering terdapat kesulitan dalam mempalpasi bony landmarks. dan morbit obesitas (obesitas ekstrim) ≥ BMI 40.

dan ventilasi alveolar yang tinggi karena tingkat metabolisme yang sebanding dengan berat badan. Pasien obesitas sering ditemukan hipoksia. hanya sedikit yang hypercapni. Jika ini terjadi. dada dada • Peningkatan massa abdoment akan menekan diafragma ke arah cephalad. • • • • . • Jaringan lemak yang berlebihan pada menyebabkan berkurang complience dinding meskipun compience paru-paru tetap normal. yang dapat membatasi volume paruparu seperti penyakit paru-paru restrictif. produksi CO2. beberapa alveoli akan menutup selama ventilasi normal tidal volume. fungsional residual kapasiti dapat turun di bawah closing cavasitas . volume cerebrospinal fluid lebih sedikit dibanding dengan pasien yang non-obese.dalam menentukan midline. sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang. gagal jantung kanan. Pada pasien obese juga dibutuhkan jarum yang lebih panjang. Sindrome Obesitas-hypoventilation (sindrom pickwickian) merupakan komplikasi dari obesitas ekstrim ditandai dengan hiperkapnia. Pasien juga mengalami blunted respiratory drive dan sering mendengkur keras serta obstruksi jalan napas atas saat tidur (Obstruktiv sleep apnea syndrome [OSAS]. Manifestasi Klinis • Oksigen demand. hal ini dimungkinkan karena pada pasien obese. Pasien obese juga membutuhkan anestesi lokal yang lebih sedikit pada epidural dan subarachnoid untuk mendapatkan level blok yang sama dengan pasien yang non-obese. OSAS juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperatif termasuk hipertensi. adanya penumpukan lemak dapat menyebabkan false-positive loss of resistance dalam penempatan jarum. dan somnolen. Distribusi obat juga dapat terganggu. Penurunan volume paru-paru akibat penekanan saat posisi supine dan posisi Trendelenburg. cyanosis-induced polisitemia. hipoksia. dan akan menyebabkan sebuahmismatch ventilasi / perfusi. Khusus.

1 L / menit / kg jaringan adiposa) dicapai melalui peningkatan stroke volume-sebagai kompensasi dari denyut jantung sehingga sering menyebabkanarterial hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Peningkatan aliran darah arteri paru dan vasokonstriksi paru dari hipoksia persisten dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale. reflux gastroesofagus. dan hyperacidic cairan lambung. membuat saluran napas bagian atas lebih rentan terhadap gangguan. edema paru. Infiltrasi lemak di hati juga terjadi dan dapat dikaitkan dengan tes hati abnormal. termasuk hernia hiatus. • • • • • Pertimbangan anestesi Preoperative • Pasien obesitas pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi. Rutin pretreatment dengan antagonis H2 dan metoklopramid harus dipertimbangkan. Pasien sangat rentan selama periode pasca operasi jika opioid atau obat penenang lainnya telah diberikan. Peningkatan cardiac output (0. serta peningkatan risiko kanker lambung. • Premedikasi dengan obat depresan pernafasan harus . cardiac output dan volume darah meningkat untuk tambahan perfusi penyimpanan lemak. Obesitas juga berkaitan dengan patofisiologi gastrointestinal. dan stroke. • Kesulitan manajemen jalan napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas selama pemulihan harus diantisipasi. lambatnnya pengosongan lambung. Untuk pasien yang diketahui atau dicurigai OSAS. Postoperatip harus dipertimbangkan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) sampai dekter anestesi yakin bahwa pasien dapat melindungi jalan napas-nya dan menjaga ventilasi spontan tanpa adanya tanda obstruksi. dan jika pasien ditempatkan telentang. Jantung juga memiliki beban kerja meningkat.aritmia. infark miokard.

napas spontan. dan jarak yang pendek diantara bantalan lemak rahang bawah dan sternum. awake intubating dengan bronkoskop serat optik sangat dianjurkan. Nafas suara mungkin sulit untuk di dilai. • • pra Suntikan intramuskular sering tidak dapat diandalkan karena ketebalan dari jaringan adiposa. Perhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien obesitas karena mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas terbatas sendi temporomandobula dan atlantooccipital. ECG. ventilasi dikontrol dengan volume pasang besar sering memberikan oksigenasi lebih baik daripada dangkal.dihindari pada pasien dengan bukti hipoksia operasi. Tempat akses Intravena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi kesulitan teknis. Jika intubasi tampaknya akan sulit. Evaluasi pra operasi pasien sangat gemuk menjalani operasi besar harus dinilai cadangan cardiopulmonary dengan radiograf dada. konfirmasi intubasi trakea membutuhkan deteksi end tidal CO2. terutama posisi lithotomi. atau posisi prone. pasien obesitas biasanya di intubasi boleh dengan semua agen anestesi umum tetapi dengan durasi yang lebih pendek. atau slep apnea obstruktif. Trendelenburg. jalan napas bagian atas yang menyempit. Bahkan ventilasi kontrol mungkin memerlukan konsentrasi oksigen yang relatif tinggi terinspirasi untuk mencegah hipoksia. dan tes fungsi paru. analisa gas darah arteri. • • • . Fisik klasik tanda-tanda gagal jantung (misalnya. • • Intraoperative • Karena risiko aspirasi. hiperkapnia. Subdiaphragmatic laparotomi abdominal dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari fungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan rusaknnya venous return. • Selain itu. edema sakral) mungkin sulit untuk diidentifikasi. tekanan darah harus diambil dengan menset sesuai ukuran.

• Penambahan tekanan akhir ekspirasi positif memperburuk hipertensi paru pada beberapa pasien dengan obesitas ekstrim. NMBAs) memiliki volume distribusi yang jauh lebih terbatas. Anestetik volatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah perhatian khusus sehubungan dengan defluorination dari halothane. Secara teoritis. Meskipun dosis persyaratan untuk anestesi epidural dan spinal sulit diprediksi. Anestesi volatil menyebar perlahan-lahan ke lemak yang disimpan yang meningkatkan reservoir lemak memiliki sedikit efek klinis pada waktu bangun. • • • • . Sebaliknya. yang seharusnya tidak dipengaruhi oleh cadangan lemak. Ini adalah alasan rasional untuk mendasarkan beberapa dosis obat pada berat badan pada pasien obesitas. obat yang larut dalam air (misalnya. peingkatkan metabolisme dan kecenderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan kejadian hepatitis halothane pada pasien obesitas. Dosis obat ini sehingga harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari overdosis. Anestesi continous epidural memiliki keuntungan meredakan nyeri dan menurunkan komplikasi pernafasan pada periode pasca operasi. dosis pemeliharaan harus diberikan lebih jarang karena clearance diharapkan akan lebih lambat dengan volume yang lebih besar distribusi. cadangan lemak yang besar akan miningkatkan volume distribusi obat larut lemak (misalnya. loading dosis yang lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Dengan demikian. Tingkat blokade yang tinggi dengan mudah dapat membahayakan pernafasan. bahkan selama prosedur pembedahan yang lama. opioid). Kesulitan teknis terkait dengan anestesi regional telah disebutkan. Dengan alasan yang sama. benzodiazepine. pasien obesitas biasanya membutuhkan anestesi lokal kurang 20-25% karena lemak epiduraldan distended vena epidural.

Pascaoperasi • Kegagalan pernafasan adalah masalah utama pasca operasi pasien sangat gemuk. Risiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pasca operasi. Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara yang memadai dan volume tidal dapat dipertahankan. KESIMPULAN Manajemen nyeri pascaoperasi haruslah dapat dicapai dengan baik demi alasan kemanusiaan. Peningkatan Risiko hipoksia pasca operasi bisa karena hipoksia pra operasi dan operasi yang melibatkan thoraks atau abdomen bagian atas (terutama insisi vertikal). Manajemen nyeri yang baik tidak hanya berpengaruh terhadap penyembuhan yang lebih baik tetapi juga pemulangan pasien dari . oksigen tambahan harus disediakan selama transportasi ke ruang pemulihan. • • • • IV. • • Extubation harus ditunda sampai dampak NMBAs reverse secara komplek dan pasien benar-benar sadar. dan oksigen tambahan harus tersedia rutin. trombosis vena dalam dan emboli paru. Jika pasien extubasi di ruang operasi. Modipikasi posisi duduk 45° akan menurunkan diafragma dan meningkatkan ventilasi dan oksigenasi. Ini tidak berarti bahwa semua pasien obesitas perlu tetap terventilator semalaman di unit perawatan intensif. Lainnya komplikasi pascaoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka infeksi.

Local anesthetic delivered via a femoral catheter by patient-controlled analgesia pump for pain relief after an anterior cruciate ligament outpatient procedure.uk/wfsa/html/u 07/u07_009.ac. Acute Pain: Mechanisms & Management. In: Sinatra RS. Coupe K. V. Gebhard R. dan anestesi lokal. 2001. World Federation of Societies of Anaesthesiologistshttp://www. Preble LM. Obat-obatan ini dapat dikombinasi untuk mencapai hasil yang lebih sempurna. REFERENSI Charlton ED. et al. Karena kebutuhan masing-masing individu adalah berbeda-beda.28:192-4. Single-dose intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain. OAINS. 1992:253-68 Chelly JE. Hord AH. 2.perawatan yang lebih cepat. Posooperative Pain Management. Dalam menangani nyeri pascaoperasi. eds. 1.htm Gwirtz K. . 3. St Louis.nda. Mo: Mosby-Year Book. Am J Anesthesiol. Ginsberg B.ox. dapat digunakan obat-obatan seperti opioid. maka penggunaan Patient Controlled Analgesia dirasakan sebagai metode yang paling efektif dan menguntungkan dalam menangani nyeri pascaoperasi meskipun dengan tidak lupa mempertimbangkan faktor ketersediaan dan keadaan ekonomi pasien.

Mahajan R. Anaesthesia.An . Yogyakarta.4. Basuki Rahmad Sp. 2013 Maret Diperiksa dan disahkan oleh. Nathanson M. 2006 London . Preceptor dr. Elsevier Churchill Livingstone.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful