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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

MONOGRAFÍA: “CARCINOMA DE ANO”

Autora:
Alfaro Lujan Rocío Pilar Alumna de 6to año

Asesor:
Mg. Carlos Sánchez Camacho Medico Cirujano Trujillo 18 de Abril 2012

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INDICE

Resumen

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I. Introducción

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II. Desarrollo temático

1. Definición 2. Epidemiologia 3. Recuerdo embriológico y anatómico 4. Recuerdo histológico 5. Anatomía Patológica 6. Factores de Riesgo 7. Clasificación 8. Historia natural y diseminación del carcinoma 9. Evaluación clínica y diagnostica 10. Estadificación 11. Tratamiento 12. Pronóstico

5 5 7 9 10 11 13 14 14 16 17 26

III. Conclusiones

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IV. Referencias Bibliográficas

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V. Anexos

1. Anexo 1 2. Anexo2 3. Anexo

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RESUMEN

Introducción: El cáncer de ano representa alrededor del 1,5 % de todos los tumores malignos del tubo digestivo. Si bien es una afección poco frecuente, se constata en los últimos años un aumento de su incidencia en diferentes países. Estudios epidemiológicos demostraron que su desarrollo está asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisión sexual. Objetivo general: Dar a conocer esta patología, que a pesar que es poco común en nuestra realidad, resulta una necesario su diagnostico y tratamiento oportuno. Antecedentes: Se han realizado numerosos estudios internacionales de tipo rabdomizados y no rabdomizados sobre el tratamiento del carcinoma anal los cuales se encuentran plasmados en la ANAL, de acuerdo a los estadios. En nuestro país no se han publicado muchos estudios al respecto. Desarrollo temático: El carcinoma es un tumor poco común, maligno ya sea del conducto o canal anal y del margen o borde anal. Empieza en el epitelio que recubre el conducto anal con tendencia a difundirse y producir metástasis. Esta es la neoplasia más frecuente entre los tumores malignos del ano..El tratamiento de elección para el margen anal, caracterizados como T2-T4, N0 o ganglios positivos, se basa en la quimiorradioterapia concurrente Las lesiones bien diferenciadas del margen anal descritas como T1, N0 pueden ser tratados solo con excisión local con márgenes negativos. Conclusiones: Las manifestaciones más frecuentes del cáncer de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal. Otros son los cambios en el hábito evacuatorio, secreción, prurito y sensación de masa ocupante. El diagnóstico definitivo es la biopsia mediante confirmación histológica de células escamosas. El tratamiento se basa en el consenso del panel de las guías de las prácticas clínicas ANAL.

Palabras clave: Carcinoma anal, cáncer del margen anal, cáncer del conducto anal

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mucoepidermoide y el cloacogénico son todos variantes del carcinoma epidermoide.1 Desde el punto de vista histológico más del 80% de las lesiones malignas del ano son carcinomas epidermoides. histología y pronóstico. existen otros tipos menos frecuentes como el adenocarcinoma. Existen controversias entre distintas instituciones acerca de los límites de las áreas en esta región. desplazado ante el auge creciente de los tumores colo-rectales. UICC (Unión International Contra el Cáncer) y la Organización Mundial de la salud. Aunque la experiencia en muchos casos ha demostrado que no existe diferencia significativa en el resultado clínico de estas subdivisiones. INTRODUCCIÓN: El cáncer de ano representa alrededor del 1. Se dividen en dos grupos: los del canal anal más frecuente en mujeres y los del margen anal más frecuentes en hombres. linfoma.5 % de todos los tumores malignos del tubo digestivo.I. pocos son los estudios dedicados a este tema. Se plantea que constituye aproximadamente el 2% de los canceres de intestino grueso y el 5% de todos los carcinomas anorrectales. Estudios epidemiológicos demostraron que su desarrollo está asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisión sexual. ambos grupos difieren en su epidemiología. El carcinoma basaloide. aunque suelen ser tardías. en la actualidad se piensa que el pronóstico depende más del estadio que del tipo histológico. Estos cánceres tienen como característica común que su diseminación ganglionar se produce tanto a nivel retroperitoneal (cadenas ilíacas) como a nivel inguinal. Si bien es una afección poco frecuente. 1 El carcinoma epidermoide del ano constituye una enfermedad relativamente rara. se constata en los últimos años un aumento de su incidencia en diferentes países. De forma general la región anal abarca el espacio anatómico comprendido por el canal o conducto anal. ano propiamente dicho y piel perianal. en dependencia del estadío. 2 Actualmente se cree que hay una fuerte asociación entre carcinoma anal y la infección persistente con variedades de alto riesgo del PVH Un estudio de especímenes de 60 4 . Se considera que el canal anal se extiende desde el anillo anorrectal al margen anal (unión entre el epitelio escamoso modificado de la línea pectínea con la piel perianal) según consenso del AJCC (American Joint Comité on Cancer). melanoma.

3 2. adenocarcinomas. 2 El tratamiento combinado con quimioterapia más radioterapia permite obtener la curación en más de la mitad de los pacientes con una supervivencia global a 5 años del 65% al 75%. 3 Los tumores malignos de esa región son carcinomas epidermoideos. tienen dos a seis veces más infecciones anales por HPV que los pacientes HIV (-). Esta es la neoplasia más frecuente entre los tumores malignos del ano. estimándose una tasa de incidencia de 0. En Estados Unidos se reportaron 3400 casos en el año 2000. DEFINICIÓN: El carcinoma es un tumor poco común. se ha reportado 35 casos por 100 mil en hombres homosexuales HIV (-) y 70 en hombres homosexuales HIV (+). Empieza en el epitelio que recubre el conducto anal con tendencia a difundirse y producir metástasis. representan solo el 2% de todos los cánceres ano-recto-colonicos. DESARROLLO TEMÁTICO : 1.9 por 100. Sin embargo la incidencia aumenta en grupos más vulnerables. melanomas. No es claro aún si la infección por HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de cáncer de canal anal. En ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4 en sangre. tienen el doble de posibilidades de tener una progresión a lesiones de alto grado que los pacientes HIV (-). y 5 .laboratorios de patología mostraron que el PVH-16 se detectó en el 84% y 0% de las muestras de cáncer anal y rectal respectivamente. maligno ya sea del conducto o canal anal y del margen o borde anal. etc.2 II. EPIDEMIOLOGIA Los tumores del ano (conducto y piel perianal) son neoplasias poco comunes.000 habitantes de la población general.3 Los pacientes HIV (+). Se denomina cáncer de ano al carcinoma epidermoide o de células escamosas. Los pacientes HIV (+) con NIA de bajo grado.

3 Brasilia y Sao Paulo son las ciudades de América Latina que presentan las tasas de incidencia más altas. la tasa de incidencia del cáncer de ano más alta se observó en Washington DC. se registraron sólo 7 casos (3 en hombres y 4 en mujeres). IX Globocan 2008 3. respectivamente4. De acuerdo a la publicación Cancer Incidence in Five Continents vol. Estudios confiables mostraron que el 81% de los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV. El cáncer escamoso de ano es aproximadamente 1. con niveles de 2. haciendo una tasa de incidencia estandarizada de 0. Se observa también que en esta región es más frecuente el cáncer de ano en la población femenina. En Lima Metropolitana.5 a 4 veces más frecuente en las mujeres. con variaciones geográficas en la tasa de incidencia y los tipos histológicos. 4 6 .8 por cien mil en la población negra y 2. para el período 2004-2005. diferencia que está disminuyendo progresar a lesión de alto grado. En Arequipa. En gran parte del mundo el riesgo de cáncer anal es mayor en hombres que en mujeres. se tiene registrado 33 casos de cáncer de ano en hombres y 98 casos en mujeres.en el 2009 hubo 5400 casos nuevos y fallecieron 700. En Lima y Trujillo. respectivamente 4. 4 Los tumores malignos del canal anal son 3 a 4 veces más frecuentes que los del margen. otras ciudades de Estados Unidos tienen las tasas más altas del mundo (New Orleans y San Francisco). En los últimos 30 años la incidencia aumentó 96% en hombres y 36% en mujeres 3.0. En el resto del mundo las tasas son muy bajas. el riesgo de cáncer de ano es tres veces mayor en las mujeres que en los hombres.3 y 1.2 por 100 mil respectivamente 4. con tasas de incidencia estandarizadas de 0. siendo las tasas de incidencia estandarizada de 0.3 en la población blanca.45. 4 El HPV serotipo 16 es el más frecuentemente asociado con el cáncer de canal anal.4 y 1.49 y 0. en Trujillo se registraron 4 casos en hombres y 15 casos en mujeres en un período de siete años. En el Perú.4 La edad media de diagnóstico se encuentra entre los 60 y 65 años. con tasas que en promedio duplican a la de los hombres 4.

El margen anal se reconoce por su piel corrugada y la presencia de folículos pilosos. 5 El margen anal empieza en el orificio anal. El borde superior del canal anal funcional. el cual corresponde al introito del orificio anal. ubica al conducto anal con un limite superior en el ápex del complejo esfinteriano anal (limite palpable) en el punto donde el recto entra en la cincha muscular del pubo rectal del elevador del ano. La definición de AJCC 5. 5 El canal anal es la porción más proximal de la región anal. Se extiende desde el anillo anorectal hasta el borde anal y se encuentra revestido por diversos epitelios. físicos o características histológicas del canal anal. Por otra parte la terminación del canal anal se define como la unión muco cutánea.5 cm y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfínter anal y del músculo puborrectal) hasta el borde del ano (unión mucocutánea). RECUERDO EMBRIOLÓGICO Y ANATÓMICO El conducto anal nace de la membrana cloacal y del sitio de fusión del endodermo y ectodermo. el extremo más inferior del músculo esfinteriano. 5 La definición quirúrgica del conducto anal se basa en puntos de referencia que para el patólogo es muy dificultoso o imposible que los vea. e incluye la piel perianal por sobre unos 5 cm de radio alrededor del orificio anal. Es de aproximadamente 3 a 4 cm de longitud y su borde inferior comienza en el margen anal.3. se ha definido como el borde superior palpable del esfínter anal y músculo puborectal del anillo anorectal. Existen varias definiciones del canal anal (por ejemplo canal anal funcional/quirúrgico. canal anal anatómico y canal anal histológico) los cuales están basados en hitos anatómicos. La línea dentada representa una estructura muy importante. 5 7 .5 La región anal comprende el canal y el margen anales. Esta definición es la inicialmente usada en el tratamiento quirúrgico radical del cáncer anal. El canal anal tiene una longitud media de 3. aceptándose una longitud de 5 cm en forma radiada. 5 El canal anal funcional está delimitado por los músculos esfinterianos. Los términos margen anal y piel perianal son usados frecuentemente como sinónimos. separándolo de esta forma del recto.

Fig. La circulación y la inervación del ano se confunden con la del recto y con las del periné. El canal anal distal a la línea dentada y el margen del ano drenan en los ganglios inguinales y crurales. Los vasos linfáticos desembocan tanto en los ganglios hipogástricos como en los ilíacos externos y en los ganglios linfáticos inguinales. Existen numerosas anastomosis linfáticas entre los distintos niveles de la región anal. proporcionadas principalmente por los nervios anales inferiores y por otras ramas del nervio pudendo. 1. Las arterias del ano proceden en su mayoría de la arteria hemorroidal inferior. Región anal: conducto anal y margen anal. obturadores e iliacos internos y a los ganglios perirrectales y hemorroidales superiores. rama de la arteria pudenda interna. 8 . como ciertas fibras del nervio perineal. Irrigación de la región anal. 5 El drenaje linfático de la porción del canal anal ubicado por arriba de la línea dentada se hace hacia los ganglios pudendos internos. 5 Fig.

Tipos de epitelio. 9 . la región anal anatómicamente se presenta: a. 6 Zonas histológicas del ano Las mismas no coinciden exactamente con las áreas anatómicas. cuboidal transicional y por debajo el epitelio es escamoso. Por arriba de esta el epitelio puede ser columnar. 6 Desde la zona proximal a la distal. de altura. línea dentada. son más útiles las definiciones que incluyan las características histológicas de la mucosa que reviste la región anal. Esta zona del epitelio inestable se la denomina “zona cloacogénica”. c. Los tumores que nacen en esa zona pueden tener diferentes variedades histológicas. piel perianal. 2. Fig.4. 5 La línea dentada representa un mojón muy importante. RECUERDO HISTOLÓGICO Al describir el cáncer anal. d. al contrario de la mucosa del recto que está revestida por epitelio glandular. Esta unión no está bien delimitada y es una zona de 6 a 12 mm. zona de transición anal. La mucosa del canal anal está predominantemente formada por epitelio escamoso. pecten. Esquema del canal anal. b.

La línea dentada o pectinea se ve claramente en el examen macroscópico. los términos cloacogénico.La transición entre pecten y piel. no corresponde a una línea sino que es una área de progresiva transformación.. Inmediatamente por encima de esta línea se observan las columnas de Morgagni. sin pelos ni glándulas sudoríparas. 10 . de altura.16 Se ha reportado que los cánceres de células escamosas en la región más proximal del canal anal son con mayor probabilidad no queratinizados y menos diferenciado. es el área que consta de anexos cutáneos. Su limite superior se extiende habitualmente algo más allá que lo sugerido por la macroscópia. y todo subtipo ha sido incluido bajo el título genérico de carcinoma de células escamosas. ANATOMÍA PATOLÓGICA La mayoría de cánceres primarios del canal anal son de histología de células escamosas.La zona de transición tiene mucosa columnar (colorectal) por arriba y epitelio escamoso por debajo en forma ininterrumpida. queratinizante y basaloide han sido eliminados del actual sistema de clasificación de la OMS de carcinomas del canal anal. 6 d.. 6 5. ubicada entre la línea dentada y la piel perianal pilificada. 6 Razones para este cambio incluyen lo siguiente: tumores cloacogénicos (que a veces se usa de forma intercambiable con el término basaloide) y transicionales ahora se consideran tumores no queratinizantes.5 y 2 cm. o basaloide. Es decir que el margen anal no tiene traducción histológica bien definida. Se encuentra revestido por epitelio transicional. Es la parte de la región anal revestida por epitelio estratificado no queratinizado o con queratinización parcial. de las válvulas anales. que muestran la desembocadura en criptas y senos.a.. célula grande no queratinizante (transicionales).3 Sin embargo. sin pilificación.El pecten es la zona lisa.. Este sector mide entre 0. se ha reportado que tanto tumores queratinizantes como no queratinizantes tienen una historia natural y pronóstico similar. La segunda edición del sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de carcinoma anal designó toda variante de carcinoma de célula escamosa del canal anal como cloacogénico e identificó subtipos como célula grande queratinizante. transicional. 6 c. La base de estas columnas se halla unida por valvas semilunares. 6 b.

y una mezcla de varios tipos de células frecuentemente caracteriza a los especímenes histológicos de carcinomas de células escamosas del canal anal. Otros tumores del canal anal menos frecuentes incluyen adenocarcinomas de las glándulas anales. Por ejemplo. En las guías no se ha hecho distinción entre los tumores escamosos del canal anal en base a su tipo celular. una historia de coito anal receptivo o enfermedades de transmisión sexual. una historia de cáncer de cuello uterino.7 El drenaje linfático de los cánceres anales son dependientes de la localización del tumor en la región anal: los cánceres ubicados en la piel perianal y en la región del canal anal distal a la línea dentada drenan principalmente a los ganglios inguinales superficiales. PVH-18). y fumar. La presencia de anexos dérmicos en los tumores del margen anal (por ejemplo glándulas sudoríparas) puede distinguirlo de los tumores del canal anal. pero no son divididos en las guías según su tipo histológico. 7 6.8 Actualmente se cree que hay una fuerte asociación entre carcinoma anal y la infección persistente con variedades de alto riesgo del PVH (por ejemplo. los cánceres más proximales drenan al sistema de la mesentérica inferior. Sin embargo no siempre es posible distinguir entre los carcinomas de células escamosas del canal anal y del margen anal ya que estos tumores pueden comprometer ambas áreas. 8 11 . Los carcinomas de células escamosas en el margen anal son con mayor frecuencia bien diferenciados y queratinizantes. un estudio de especímenes de 60 laboratorios de patología mostraron que el PVH-16 se detectó en el 84% y 0% de las muestras de cáncer anal y rectal respectivamente. inmunosupresión luego de transplante de órganos sólidos o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). los cánceres anales distales drenan con mayor frecuencia a los ganglios inguinales. PVH. FACTORES DE RIESGO El carcinoma anal ha sido asociado con la infección por Papiloma Virus Humano (PVH) (verrugas ano-genitales).16. vulvar o vaginal. sin embargo cabe resaltar que los sistemas de drenaje linfático a través del canal anal no están asilados uno del otro. el drenaje linfático de la región de la línea dentada y proximal a esta drena directamente a los ganglios perirectales y a algunos ganglios del sistema iliaco interno. Además. cánceres de células pequeñas e indiferenciadas y melanomas.

la supresión del sistema inmunológico por el uso de drogas inmunosupresoras o infección por VIH facilita la persistencia de la infección por PVH en la región anal.2 durante 2000-2003. la tasa de incidencia estandarizada de carcinoma anal por 100 000 habitantes por año en los EEUU se estima en 19. No se demostró relación con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa). 8 También. Progresivamente. Los cánceres perianales ocurren con una frecuencia aproximadamente igual en ambos sexos. independientemente de las prácticas sexuales.Además. fisuras o fístulas. Este resultado refleja dos cosas.16/18 fue del 72% en pacientes con carcinoma anal invasivo. 8 En la tabla 2 se resume los factores de riesgos que relacionan con el carcinoma anal. los beneficios en sobrevida de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y la carencia de impacto del TARGA en la progresión de precursores del cáncer anal. TABLA 1.0 en el periodo 19921995. los resultados de una revisión sistemática de estudios por revisar sobre cáncer anal. Evidencia moderada • Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) 12 . FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo para cáncer de ano Fuerte Evidencia • Infección por virus del papiloma humano (HPV) • Antecedente de relaciones sexuales anales • Antecedente de enfermedades de transmisión sexual • 10 o más parejas sexuales distintas • Antecedente de cáncer de vagina. vulva o cuello de útero • Inmunosupresión postransplante de órgano sólido. En la población infectada por VIH. 8 Existe mínima o nula relación entre cáncer de ano y hemorroides. incrementando hasta 78. incluyendo la detección de ADN de PVH publicados hasta julio del 2007 mostraron que la prevalencia de PVH. 8 El tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de ano entre 2 y 5 veces.

el carcinoma de células gigantes. CLASIFICACION La variedad histológica más frecuente es el carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide).Tipo rectal .Clasificación del cáncer de canal anal (OMS) • Carcinoma de células escamosas • Adenocarcinoma .• Uso prolongado de corticoides • Tabaquismo 7.9 13 . La clasificación utilizada es la de la organización mundial de la salud (OMS). tumores carcinoides y sarcomas. . el condiloma gigante (carcinoma verrucoso). ya que estos tumores son ahora reconocidos como tipos no queratinizados de carcinomas de células escamosas. (Ver Tabla 1).Originados en fístulas anorrectales • Adenocarcinoma mucinoso • Carcinoma de células pequeñas • Carcinomas indiferenciados Los tumores del margen anal.9 La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para las lesiones preneoplásicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal. 9 Se excluye de esta clasificación a los melanomas. Los términos: células transicionales y carcinoma cloacogénico.Originados en glándulas anales . han sido abandonados. se clasifican y estadifican como tumores de la piel e incluyen: el carcinoma de células escamosas. la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget. 9 TABLA 2.

11 Las recomendaciones del panel para las Guías de Carcinoma Anal del NCCN. 10 Se cree que el cáncer escamoso de la región anal. 10 Al tiempo del diagnóstico inicial del carcinoma del conducto anal. secreción. aunque no de manera concluyente. la progresión de las mismas.8. Aproximadamente el 30% de pacientes con carcinoma anal tienen ya sea dolor o sensación de masa rectal. especialmente el del canal. el dolor y la molestia anal. para la evaluación clínica de pacientes con sospecha de cáncer del canal anal o del margen anal son las mismas. ya que resultan comunes a otras lesiones no malignas. También se observan cambios en el hábito evacuatorio. EVALUACIÓN CLINICA Y DIAGNÓSTICA Las manifestaciones más frecuentes del cáncer de ano son la hemorragia. La invasión del tabique recto vaginal es más común que la invasión de la próstata y uretra en el hombre. El hallazgo de NIA adyacente a áreas con cáncer invasor sugiere. 10 9. es precedido en la mayoría de los casos por una NIA. Estos síntomas no son específicos de la afección. 10 En alrededor de la mitad de los casos el cáncer se extiende a la pared rectal y a la piel perianal.10 Es frecuente la asociación de cáncer de ano con lesiones benignas de la región anal. La extensión local directa y las metástasis linfáticas son muchos más comunes que las metástasis hematógenas. HISTORIA NATURAL Y DISEMINACIÓN DEL CARCINOMA La mayoría de pacientes con carcinoma anal debutan con sangrado rectal. y muchas veces el diagnóstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas. las metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos están presentes en el 30 al 43% de los pacientes y las metástasis linfáticas inguinales aparecen en el 15 al 36%. prurito y sensación de masa ocupante. se estima que no más del 1% de las NIA desarrollan cáncer invasivo por año. Las metástasis a distancia se hacen por vía portal y se encuentran en alrededor del 10% de los casos comprometiendo hígado y pulmones. pero de todos modos. con la excepción de la consideración del uso de tomografía de emisión 14 .

es sugerido en mujeres debido a la asociación entre cáncer anal e infección por PVH. 11 La evaluación del tacto rectal se hace principalmente por examen físico. El PET/CT se ha mostrado útil en la evaluación de ganglios pélvicos. 11 La confirmación del compromiso ganglionar inguinal en cáncer del margen o del canal anal se hace por biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) o por biopsia excisional de los ganglios anormales encontrados ya sea al examen físico o en la evaluación radiológica. 11 Luego de la confirmación histológica de carcinoma de células escamosas por biopsia. Estos métodos también pueden proveer información acerca del compromiso de otros órganos abdomino/pélvicos por el tumor. aún en pacientes con cáncer del canal anal que tienen ganglios linfáticos de tamaño normal por imágenes de tomografía a pesar de esto el panel evaluador no considera que el PET/CT pueda reemplazar a la tomografía diagnóstica. se recomienda una evaluación y revisión meticulosa incluyendo un tacto rectal.de positrones (PET)/CT la cual no está incluida en el plan de trabajo de cánceres del margen anal. el panel resalta que el uso rutinario del PET/CT para estadiaje o planificación del tratamiento no ha sido validado. 11 Se recomienda la evaluación de la cadena linfática pélvica por tomografía o resonancia magnética de la pelvis. incluyendo el despistaje de cáncer de cuello uterino. 11 Además.411 15 . evaluación de ganglios inguinales y una anoscopia con biopsia de lesiones sospechosas. los rayos X o la tomografía del tórax es utilizada para descartar metástasis pulmonares. 11 Debido a que las venas de la región anal son parte de la red venosa asociada a la circulación sistémica. 11 Se ha sugerido la realización de test de VIH y conteo del nivel de CD4 al notarse que el riesgo de desarrollar carcinoma anal es más elevado en pacientes VIH positivos según lo reportado en algunos estudios. 11 El examen ginecológico.

12 El tamaño del tumor primario se establece por el examen clínico y menos frecuentemente por medio de estudios por imágenes (tomografía computada. Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel. El papel de la determinación del ganglio centinela en el cáncer de ano todavía no está definido. Sólo se realizan exámenes para determinar metástasis óseas ante la presencia de síntomas específicos. 12 La infiltración de la próstata es rara y se determina mejor con estudios por imágenes. La infiltración del tabique rectovaginal sin compromiso de la mucosa vaginal. no debe se catalogada como T4. 12 Se considera aceptable la evaluación del pulmón por medio de la radiografía de tórax.10. Solamente los ganglios inguinocrurales y los perirrectales bajos son accesibles al examen físico. 12 TABLA 3. resonancia nuclear magnética o ecografía endorrectal). hígado y pulmón se puede utilizar tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética. ESTADIFICACIÓN Para la estadificación de los tumores del canal y del margen anal se utiliza el sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). La clasificación se aplica únicamente a carcinomas. aunque en hasta el 10% de los casos se observa infiltración de la mucosa vaginal. Carcinoma de Canal Anal: Clasificación TNM (6 ta Ed. 2002) Tumor primario (T) TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión T3 Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión 16 . 12 La invasión directa de órganos vecinos (T4) es poco frecuente.. de los ganglios retroperitoneales. Para la evaluación del resto de los ganglios regionales. En menos del 5% de los casos se encuentran fístulas vaginales a punto de partida de un carcinoma de canal anal.

solo quimiorradioterapia 17 . Actualmente.T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órgano/s adyacente/s. T2. uretra. T3 N0 M0 T1. pacientes con carcinoma anal invasivo eran tratados de rutina con resección abdominoperineal (RAP). N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 : 11.  TRATAMIENTO Tratamiento Primario de Carcinoma Anal En el pasado. T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T4 N1 M0 Cualquier T N2. por ejemplo vagina. la tasa de sobrevida a 5 años era solo del 40% al 70% y la morbilidad con una colostomía permanente era considerable. sin embargo las tasas de recurrencia local eran altas. vejiga (invasión solamente de los músculos del/los esfínter/es no se clasifica como T4) Ganglios linfáticos regionales (N) NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales N2 Metástasis unilaterales en ganglio/s linfáticos ilíacos internos y/o inguinales N3 Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales e inguinales y/o ilíacos internos bilaterales y/o inguinales bilaterales Metástasis a distancia (M) MX Metástasis a distancia no puede ser evaluada M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III A: Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2.

sugiriendo que podría ser posible curar el carcinoma anal sin cirugía ni colostomía permanente. El estudio randomizado de The United Kingdom coordinating Committee on Cáncer Research (UKCCCR) confirma que quimioRT con 5-FU y mitomicina fue más efectiva en controlar la enfermedad local que RT sola (riesgo relativo=0. Los estudios posteriores no randomizados usando regímenes similares y diferentes dosis de quimioterapia y radioterapia apoyaron esta conclusión. P = 0.42-0. En un estudio fase III del Intergroup. P<0.concurrente (quimioRT). 95% CI. P = 0. 22%. 13 Varios estudios han señalado la eficacia y seguridad de regímenes específicos de quimioRT (involucrando regímenes de quimioterapia que contienen uno o ambos agentes) utilizados en el tratamiento del carcinoma anal. En estudios randomizados del Intergroup Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). La tasa de sobrevida a los 4 años fue igual para ambos grupos. 644 pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir ya sea 5-FU más cisplatino neoadjuvante por dos ciclos seguido de quimioRT concurrente con 5-FU 18 . reflejando la importancia de la cirugía de rescate con resección abdominoperineal en pacientes recurrentes. aunque no se observaron diferencias significativas en sobrevida global. los pacientes que recibiendo quimioRT con la combinación 5-FU y mitomicina tuvieron una menor tasa de colostomía (9% vs.0003) comparado con los pacientes que recibieron quimioRT sólo con 5-FU.69. N0 pueden ser tratados solo con excisión local con márgenes negativos.14 Cisplatino como reemplazo de la mitomicina fue evaluado en varios estudios fase II y los resultados eran comparables en pacientes que usaron quimioRT con cisplatino o mitomicina. Las lesiones bien diferenciadas del margen anal descritas como T1. caracterizados como T2-T4. Resultados de estudios randomizados evaluando la eficacia y seguridad de administrar quimioterapia con RT apoyan el uso de la terapia combinada en el tratamiento del cáncer anal. indicando que la mitomicina es un componente importante en el tratamiento del carcinoma anal.13 En 1974. 51%. observaron regresión tumoral completa en algunos pacientes tratados con quimiorradioterapia concurrente preoperatoria en base a 5-fluorouracilo (5FU) incluyendo mitomicina o porfiromicina. 0.54.002) y una mayor sobrevida libre de enfermedad (73% vs.0001). N0 o ganglios positivos. es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer del canal o margen anal. como alternativa a la resección abdominoperineal. Nigro y col.

La mayoría de estudios han administrado 5-FU en infusión continua de 96 a 120 horas durante la primera y quinta semana de RT e inyección bolo de mitomicina comúnmente se administra al primer o segundo día de la infusión 5-FU. ni tampoco la administración de terapia de mantenimiento reduce la tasa de recurrencia de enfermedad luego del tratamiento primario con quimioRT en pacientes con cáncer anal.02). En una media de tres años de seguimiento. que fue tasa de colostomía no mostró diferencias basado en los componentes quimioterapéuticos de la quimioRT. la tasa de colostomía fue significativamente mayor en el grupo que recibió cisplatino comparado con el grupo que recibió mitomicina (19% vs.15 La dosis y cronogramas óptimos de RT para carcinoma anal también es un tema de investigación actual.11. P = 0. P = 0. no se observaron diferencias en el objetivo principal. sobrevida libre de enfermedad (SLE) (54% vs. 14 En este estudio más de 900 pacientes recientemente diagnosticados con cáncer anal fueron randomizados a tratamiento primario con 5-FU/mitomicina o 5-FU/cisplatino concomitante quimioRT. 75%. P = 0.17). que fue tasa de respuesta completa. además del esquema de quimioterapia en relación a RT. ya sea el brazo de comparación con quimioRT o en el otro objetivo principal que fue sobrevida libre de recurrencia en comparación de terapia de mantenimiento versus no terapia de mantenimiento. No se observaron diferencias significativas en el objetivo principal. 60%. Un objetivo secundario.15 Estadios Estadio 0 Estadio I Resección Quirúrgica (Qx)  Tumor pequeño: resección local  Radioterapia (RT) + Quimioterapia (QT)  Resección Abdominoperineal (RAB) si cáncer recurrente post tratamiento no Qx  RT haz ext (EBRT) c/s QT 19 .y cisplatino. Sin embargo. 10%. ni en la tasa de sobrevida global a los cinco años (70% vs. o quimioRT concurrente con 5-FU y mitomicina.10). Estos resultados demostraron que el reemplazo de mitomicina por cisplatino en quimioRT no aumenta la tasa de respuesta completa.

la mayoría de pacientes fueron tratados efectivamente con dosis de RT de 40-50 Gy para lesiones Tis y 50-60 Gy para lesiones T1. En un estudio de pacientes con cáncer del canal anal de estadio temprano (T1 ó Tis). ya sean programadas o requeridas por toxicidad relacionada al tratamiento. Aunque los resultados de otros estudios 20 . aunque el estudio no fue potenciado para una comparación. En el estudio fase II RTOG 92-08.16 Existe evidencia que las pausas en el tratamiento. pueden comprometer la efectividad del tratamiento.42 En otro estudio donde la mayoría de pacientes tenían cáncer del canal anal estadio II/III. 15. las interrupciones programadas de dos semanas en la administración de quimioRT en pacientes con cáncer anal fueron asociados con un aumento en la tasa de falla locorregional y tasas más bajas de sobrevida libre de colostomía comparado con los resultados de investigaciones previas en la que dosis de RT más bajas se usaron sin interrupciones programadas en el tratamiento.Estadio II  Tu pequeño sin comprometer esfínter: resección local  Resto: RT + QT  RAB si cáncer recurrente post tratamiento no Qx  RT + QT  Resección radical si cáncer recurrente post tratamiento no Qx. la tasa de control local fue mayor en el grupo de pacientes que recibieron dosis de RT ≥ 5 0 Gy. el número de pacientes involucrados fue pequeño y las diferencias no fueron estadísticamente significativas. T4 o ganglios positivos que recibieron dosis ≥ 54 Gy dentro de los 60 días de plazo fueron asociados con un incremento en el control local. la ausencia de una interrupción programada en el estudio ACT-II se consideró en parte el motivo de la alta tasa de sobrevida libre de recurrencia (75% a los 3 años) observado en ese estudio.16 Además. Estadio III A: Estadio IIIB Estadio IV RT + QT + tratamiento Qx de tumor y ganglios inguinales Qx paliativa RT paliativa QT + RT paliativas combinadas Resumen de tratamiento según estadios Los efectos de ciertas dosis de RT y ciertos esquemas de RT han sido evaluados en varios estudios no randomizados. En un tercer estudio. pacientes con T3.

Estudios con radioterapia de intensidad modulada (por ejemplo RTOG 0529) se encuentran actualmente en marcha. severas complicaciones tardías por RT. respectivamente. 17 Por ejemplo.16 Existe una evidencia bibliográfica creciente que sugiere que la toxicidad puede ser reducida por técnicas avanzadas en administración de radiación. dermatitis perineal crónica. Además. 15. Por ejemplo. aunque el tamaño pequeño de la muestra y la corta duración del seguimiento limitan las conclusiones de tal comparación. para evaluar a largo plazo sus beneficios en el tratamiento de pacientes con cáncer anal. llegando inclusive a colostomía. hasta 50% de los pacientes en investigaciones clínicas tienen interrupciones en el tratamiento) ya que las toxicidades relacionadas a quimio-RT son comunes. and End Results (SEER) demostraron que el riesgo de fractura pélvica es tres veces más alto en mujeres añosas que recibieron radioterapia por cáncer anal comparado con mujeres añosas con cáncer anal que no recibieron radioterapia. se ha reportado la tercera parte de los pacientes que reciben quimioRT por carcinoma anal en dosis de RT de 30 Gy en tres semanas desarrollan anoproctitis y dermatitis. Su uso requiere experiencia y aplicación cuidadosa para 21 . a dos terceras partes de pacientes cuando la dosis de RT de 54-60 Gy se administran en 6 a 7 semanas. 16-18 La radioterapia de 17 intensidad modulada (RTIM) utiliza un haz que se amolda al volumen específico del objetivo a irradiar. aumentando de la mitad. No se registró disminución en la efectividad del tratamiento o en la tasa de control local con el uso de radioterapia de intensidad modulada. las tasas de toxicidad dermatológica grado ¾ en una comparación cruzada entre un estudio multicéntrico de 53 pacientes con cáncer anal tratados con 5-FU/mitomicina C con radioterapia de intensidad modulada de manera concurrente y los observados en el brazo 5-FU/mitomicina C del estudio randomizado del RTOG 98-11 con el uso radioterapia 3D convencional fueron de 38%/0% y 43%/5%. frecuentemente se requiere interrupciones en el tratamiento en la administración de quimioRT (por ejemplo. Epidemiology. 16 Algunos de los efectos secundarios tardíos reportados de la quimioRT incluyen urgencia defecatoria y aumento de la frecuencia de defecación. estenosis y necrosis pueden requerir cirugía. dispareunia e impotencia. limitando de esta forma la exposición del tejido normal. los resultados de un estudio retrospectivo de cohortes del registro del Surveillance. Múltiples estudios pilotos han demostrado disminución de la toxicidad sin comprometer el control local con el uso de radioterapia de intensidad modulada. En algunos casos.también han señalado el beneficio de administrar quimioRT en períodos más cortos. como úlceras anales.

los pacientes con VIH/SIDA presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma anal. en un reciente estudio retrospectivo de cohortes de 1184 veteranos (15% de los cuales resultaron positivos para infección VIH) diagnosticados con carcinoma anal de células escamosas entre 1998 y 2004 no tuvieron diferencias con respecto al inicio de tratamiento o a la tasa de supervivencia a 2 años cuando el grupo de pacientes infectados con VIH fue comparado con el grupo de pacientes VIH negativos. 16. 18 Además.59 Sin embargo. infecciones oportunistas) pueden no tolerar la terapia a dosis plenas y tal vez requieran ajustes de dosis. Sin embargo. Aunque la mayoría de estudios que reportan resultados de pacientes con VIH/SIDA tratados con quimioRT para carcinoma anal son retrospectivos. ni en la toxicidad de la quimioRT.18 Como se ha mencionado anteriormente. no se observaron diferencias en las tasas de respuesta completa o sobrevida global a cinco años entre los dos grupos en este estudio. Pacientes con complicaciones concomitantes relacionadas al VIH/SIDA o un historial de complicaciones previas (por ejemplo. 18 22 . Los volúmenes tumorales objetivo incluidos en el RTOG-0529 en el tratamiento del cáncer anal han sido descritos en detalle.evitar disminución en las posibilidades de control local. existe evidencia que indicaría que los pacientes con carcinoma anal como primera manifestación de VIH/SIDA (especialmente quienes tienen un conteo CD4 de ≥200/mm3) pueden ser tratados con el mismo régimen que los pacientes VIH negativos.18 Otros factores a considerar incluyendo cumplimiento del TARGA (aunque no es claro si es el aumentar el cumplimento del TARGA se asocia a mejores resultados luego de quimioRT para carcinoma anal) y el estatus performance. 18 Esta conclusión fue ratificada por un estudio de 36 pacientes consecutivos con cáncer anal incluyendo 19 pacientes inmunocompetentes y 17 pacientes inmunodeficientes (14 VIH positivos) el cual no mostró diferencias en la eficacia. 13%) a los tres años y tasas significativamente más altas de toxicidad dermatológica aguda severa en los pacientes infectados con VIH.17. neoplasias. una comparación de cohortes reciente de 40 pacientes VIH positivos con 81 pacientes VIH negativos con cáncer anal encontraron que las tasas de recaída fueron cuatro veces más altas en el grupo VIH-positivo (62% vs.

 Si los márgenes no son adecuados. 18  La RT local con o sin 5-FU se puede considerar como una opción de tratamiento alternativo cuando los márgenes quirúrgicos son inadecuados.  El consenso del panel de expertos es que la radioterapia de intensidad modulada puede ser utilizada en lugar de la RT 3-D conformacional en el tratamiento del carcinoma anal. ano. Se recomienda administrar dos ciclos de 5-FU/mitomicina durante la primera y quinta semana de RT (ANAL-A). La dosis de RT inicial recomendada es 30. respectivamente.  Las recomendaciones con respecto a la dosis de RT siguen los lineamientos planteados en el estudio RTOG 98-11 (ANAL-B).6 Gy y 36 Gy. 18 23 . 18  Cánceres del margen anal T2 a T4 y con ganglios positivos son tratados con mitomicina/5-FU más RT (con dosis y programación descrita). ANAL-A). perineo y ganglios inguinales (ANAL-B). 18  Las lesiones del margen anal pueden ser tratadas ya sea con excisión local o  El tratamiento inicial para pacientes con cáncer del margen anal bien diferenciado T1.  La quimioterapia en base a cisplatino se recomienda en el tratamiento de enfermedad metastásica.  Pacientes clínicamente estadiados como T3-T4.  Se recomienda una reducción del campo de irradiación en pacientes sin enfermedad fuera del borde superior del campo inicial y sin compromiso ganglionar luego de administrar 30. Recomendaciones para el Tratamiento Inicial del Cáncer del Canal Anal 18  El cáncer del canal anal se trata con quimioRT (5-FU/mitomicina más RT) como tratamiento de elección (ANAL-1. cualquier T con compromiso ganglionar o enfermedad residual T2 luego de recibir 45 Gy deben recibir un boost adicional de 10-14Gy. N0 es con excisión local con márgenes adecuadas (ANAL-2).  Todos los pacientes deben recibir una dosis mínima de RT de 45 Gy al primario. N0. re-excisión es la opción de tratamiento preferida en este escenario.  Recomendaciones para el Tratamiento Inicial del Cáncer del Margen Anal quimioRT dependiendo de su estadio clínico.6 Gy a la pelvis.

Luego del tratamiento inicial. 18 Se hará una biopsia solamente si se sospecha presencia de la enfermedad luego de una serie de evaluaciones físicas siguientes. se indica seguir con tratamiento intenso. 19 Se recomienda que en los pacientes calificados como remisión completa deba hacerse una vigilancia más intensiva. incluyendo tacto rectal. 19 Luego de la reevaluación los pacientes son clasificados como remisión completa de la enfermedad. ANAL-B). anoscopía y evaluación de ganglios inguinales. enfermedad persistente se definió como la presencia de carcinoma comprobado por biopsia dentro de los seis meses de completar quimioRT. Rx de tórax y tomografía pélvica 24 . si es que el examen físico es negativo para enfermedad. Si no se observa regresión de enfermedad en las evaluaciones repetidas o si ocurre progresión de enfermedad. Los pacientes son reevaluados con tacto rectal entre ocho y doce semanas de haber completado el tratamiento inicial con quimioRT (ANAL-3). Algunas de las indicaciones para biopsia incluyen la aparición de nuevas ulceras de bordes indurados. crecimiento de la masa residual o dolor en aumento. La inclusión de las regiones inguinales bilaterales /regiones ganglionares pélvicas inferiores en el campo de RT debe ser considerado para cánceres más avanzados (ANAL-2. 18  Seguimiento y Vigilancia Luego del Tratamiento Inicial. y la probabilidad de un resultado falso positivo es alta. progresión de enfermedad o enfermedad persistente. Los pacientes con resultados de biopsia de enfermedad persistente pero sin evidencia de progresión pueden ser manejados con seguimiento cercano (cada cuatro semanas) para observar si es que continúan regresionando. los pacientes pueden ser clasificados como remisión completa sin una biopsia de verificación. ANAL-A. las recomendaciones de la vigilancia y tratamiento para cáncer del margen y canal anal son las mismas. 19 A pesar que la comprobación de progresión de enfermedad requiere confirmación histológica. La enfermedad puede continuar regresionando aún luego de varios meses de haber culminado la quimioRT. Los pacientes que continúen mostrando evidencia de regresión de enfermedad deben ser re-evaluados clínicamente en tres meses (ANAL-3). cada tres a seis meses por cinco años. En un estudio. 18  Se recomienda la quimioterapia en base a cisplatino en el tratamiento de enfermedad avanzada.

el cierre de la herida perineal utilizando la reconstrucción con colgajo del recto miocutáneo abdominal resultó en una reducción de las complicaciones.  Recomendaciones para el Tratamiento de Enfermedad Progresiva (Cáncer del Canal/Margen Anal) La evidencia de progresión de enfermedad diagnosticada con un tacto rectal debe ser seguida de una biopsia y re-estadiada con tomografías y/o imágenes PET.65 y la cirugía radical de rescate con RAP ha sido el tratamiento de elección para estos pacientes.3). 19 Ya que el carcinoma anal es un cáncer poco frecuente y solo el 10-20% de los pacientes con carcinoma anal presentan enfermedad metastásica. 19 Algunas de las características que han sido asociadas con altas tasas de recurrencia luego de quimioRT incluyen los estadios T y N más altos. Los sitios de metástasis más comunes fuera de la pelvis incluyen el hígado. tumores T3/T4) o cánceres con ganglios positivos. 19 Factores relacionados a mal pronóstico luego de RAP de rescate incluyen una presentación inicial de con compromiso ganglionar y dosis de RT < 55 Gy usado en el tratamiento del primario. a pesar de la alta tasa de complicaciones reportada en algunos de estos estudios.deben considerarse anualmente por tres años para pacientes con enfermedad localmente avanzada (es decir. Debe considerarse la reconstrucción del área perineal con colgajo muscular debido a la RT extensa recibida previamente en esa área (ANAL. pulmón y ganglios linfáticos extrapélvicos. la tasa de sobrevida a 5 años fue del 39%-64%. Se ha demostrado que para pacientes sometidos a RAP con antecedente de haber recibido RT. 19  Tratamiento del Carcinoma Anal Progresivo/Recurrente/ Metastásico A pesar de la efectividad de quimioRT en el tratamiento inicial del carcinoma anal. existen pocos datos acerca de este grupo de pacientes. aunque hay alguna evidencia para afirmar que la quimioterapia con un régimen basado en fluoropiramidinas asociado a cisplatino presente algún beneficio en pacientes con carcinoma anal metastásico. se han reportado tasas de falla locorregional de hasta el 40%. 19 En varias series quirúrgicas con un mínimo de 25 pacientes que se sometieron a RAP de rescate para carcinoma anal. Estos pacientes deben ser 25 . Los pacientes con una biopsia que compruebe la progresión de enfermedad son candidatos a una RAP.

reevaluados cada tres a seis meses por cinco años.FU/cisplatino. La disección de ganglios inguinales se reserva para la recurrencia en esa área y puede ser hecho sin una RAP en casos donde la recurrencia se limita a los ganglios inguinales. no hay otros regímenes que hayan mostrado efectividad en estos pacientes luego de haber progresado a 5. se debe considerar para el paciente con síntomas locales. incluyendo la evaluación clínica de metástasis ganglionar (es decir. el tamaño del tumor primario es el factor pronóstico más importante para lograr el control local. palpación de ganglios inguinales) y tomografía anual. Actualmente. No existe evidencia que apoye la resección de enfermedad metastásica. La diseminación en ganglios linfáticos regionales. Seguimiento y Vigilancia Luego de Tratamiento Primario). 19 26 . 19 Las recomendaciones en el tratamiento para los pacientes que desarrollan una recurrencia local deben incluir una RAP. y el tratamiento local como se ha descrito previamente. Los estudios que evaluaron la utilidad de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron resultados consistentes en su utilidad para el diagnóstico o seguimiento. preservación de la función anorrectal y supervivencia. 19 12. se debe considerar una reconstrucción del perineo con colgajo de muscular. 18-19 Pacientes que desarrollan metástasis a ganglios inguinales que no se sometan a una RAP pueden ser candidatos a RT a la región inguinal con o sin quimioterapia si han recibido previamente RT en un campo limitado. En los pacientes que desarrollen metástasis a distancia deben ser individualizados. Recomendaciones en el tratamiento de pacientes con carcinoma anal metastásico incluyen la quimioterapia basada en sales de platino (vea ANAL-A) o participación en ensayos clínicos. PRONOSTICO En ausencia de enfermedad metastásica. 19  Recomendaciones para el Tratamiento de Enfermedad Localmente Recurrente/Metastásica (Cáncer del Canal/Margen Anal) Pacientes que están en remisión completa deben ser evaluados cada tres a seis meses por cinco años como se ha descrito (vea ANAL-3. es un factor de adverso de supervivencia en la mayoría de las series.

Antecedente de relaciones sexuales anales. N0 o ganglios positivos. N0 pueden ser tratados solo con excisión local con márgenes negativos. el 30% de pacientes con carcinoma anal tienen ya sea dolor o sensación de masa rectal   El diagnóstico definitivo es la biopsia mediante confirmación histológica de células escamosas. 10 o más parejas sexuales distintas. vulva o cuello de útero. Antecedente de enfermedades de transmisión sexual.III. Luego de la recomendación histológica se recomienda una evaluación y revisión meticulosa incluyendo un tacto rectal. Las manifestaciones más frecuentes del cáncer de ano son la hemorragia. evaluación de ganglios inguinales y una anoscopia con biopsia de lesiones sospechosas.  CONCLUSIONES El carcinoma es un tumor poco común. Antecedente de cáncer de vagina.  El tratamiento se basa en el consenso del panel de las guías de las prácticas clínicas ANAL. Inmunosupresión postransplante de órgano sólido.  Factores de riesgo para cáncer de ano con fuerte Evidencia son Infección por virus del papiloma humano (HPV). se basa en la quimiorradioterapia concurrente Las lesiones bien diferenciadas del margen anal descritas como T1. maligno ya sea del conducto o canal anal y del margen o borde anal. 27 .La mayoría debutan con sangrado rectal. Empieza en el epitelio que recubre el conducto anal con tendencia a difundirse y producir metástasis   Representan solo el 2% de todos los cánceres ano-recto-colonicos Es la neoplasia más frecuente entre los tumores malignos del ano. el dolor y la molestia anal. Siendo el de elección para el margen anal. caracterizados como T2-T4.

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ANEXO 1 30 .

ANEXO 2 31 .

ANEXO 3 32 .