You are on page 1of 9

1

TEMA 32.- CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
Este tema va a estar centrado por 2 tipos de afecciones concretas y dolorosas de la cadera del adulto como son: la necrosis cefálica y la artrosis de cadera. Pero además de esto, vamos a ver como se realizan la orientacion diagnóstica adecuada con el análisis de las características de dolor, así como, con las exploración física y las proyecciones radiográficas habituales, que nos permitirán llegar generalmente al diagnóstico de la afección o al menos a un diagnóstico de aproximación, reservándose otras exploraciones complementarias de imagen o laboratorio para circunstancias específicas.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DEL DOLOR DE LA CADERA
ORIGEN DEL DOLOR DE CADERA El origen puede ser: - Articular - Periarticular - A distancia, que puede tener su origen en el raquis o en las visceras abdominales. Dependiendo del lugar de la afectación se derivan unos cuadros clínicos dolorosos diferentes que veremos. INTENSIDAD, DURACIÓN DEL DOLOR. El dolor de comienzo agudo, duración corta y gran intensidad, se asocia habitualmente a procesos inflamatorios (metabólicos o infecciosos) ytraumáticos, tanto de la articulación coxofemoral como de las estructuras peroarticulares. También puede ser indicativo de necrosis (infarto óseo). El dolor de comienzo insidioso, de carácter progresivo y con periodos de remisión y exacerbación acompaña generalmente a lesiones articulares degenerativas (artrosis de cadera). DOLOR Y ACTIVIDAD En el caso de los cuadros degenerativos, el dolor va a tener una vinculación mecánica como “el ritmo artrósico del dolor” que va a estar en función de la actividad y de las cargas y esfuerzos. En la artrosis es característica la presencia del dolor intenso al iniciar la marcha o movilidad, disminuyendo con los primeros minutos de la función con posterior aumento cuando progresa la función. Los procesos inflamatorios como la artritis reumatoide, presentan un dolor más constante y menos dependiente de la influencia mecánica. Algunas lesiones tumorales y primarias en las metástasis se caracterizan por un dolor intenso incluso en reposo, y especialmente nocturno. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR. La localización del dolor es uno de los puntos que mas ayudan al diagnóstico. Dolor anterior o inguinal

más frecuente en el sexo femenino. Un antecedente traumático de esfuerzo y la presencia de dolor en la espina iliaca anterosuperior y a nivel de la espina iliaca anteroinferior hacen sospechar una avulsión. la estenosis del canal raquideo central o lateral) o las afecciones de la articulación sacroiliaca. que producen dolor persistente local. Se producen en la práctica deportiva en adolescentes debido a contracciones bruscas (es el llamado Osgood-Schlatter de la cadera) Dolor posterior Dolores referidos a la región glutea desde la columna lumbosacra (discopatias. Dolor lateral En esta localización. simulando una patologia coxofemoral. Meralgia parestésica. El dolor glúteo provocado por el síndrome del piramidal. el dolor provocado por la distensión de la banda iliotibial puede simular una bursitis trocantérea. La inclinación del tronco hacia el lado opuesto y la aducción pasiva máxima del muslo afectado producen dolor. Los esguinces y roturas del grupo muscular isquiotibial en la proximidad de su inserción proximal. Avulsión de la tuberosidad isquiática. pueden producir dolor intenso inguinal. Inflamación de la bolsa trocantérea y sobrecarga de los abductores. la cual se confirmaria por radiografia. Se trata habitualmente de un síndrome de compresión del nervio femorocutáneo que emerge de la pelvis bajo el ligamento inguinal justo por dentro de la espina iliaca anteroposterior. no dolor.2 El dolor inguinal con extensión a la cara anterior del tercio superior del muslo o en dirección es característico de los procesos articulares. La pubalgia más frecuentemente observada actualmente corresponde a una lesión que afecta a futbolistas y corredores. Rara vez como consecuencia de una contracción brusca en la actividad deportiva se va a producir esta lesión. En la primera es frecuente detectar imágenes supertrocantéreas de calcificación en la radiografia simple. El tratamiento de esta afección va a ser quirúrgico. que consistente en que algunas variantes anatómicas de este músculo pueden comprimir e irritar el tronco ciático en su salida por la escotadura. Se caracteriza por la presencia de un salto o chasquido. una osteopatía dinámica que aparece por una falta de equilibrio en la potencia muscular entre los músculos de la pared abdominal y de los músculos abductores de la cadera. artrosis de las articulaciones intervertebrales. abducción y rotación externa. por debajo del trocánter mayor. Avulsiones de la apófisis del trocánter mayor. la hernia crural y la más rara hernia obturatriz. Normalmente sólo provocan molestias. una rotura o sobrecarga del músculo sartorio o recto anterior respectivamente. acentuado por la presión y la flexión activa con resistencia de la rodilla. . claudicación y contractura en flexión. encontramos una serie de procesos extraarticulares. Cadera en resorte. En los deportistas. Gonalgia de las coxopatias: dolor en la región inguinal que se acompaña con extensión al tercio distal del muslo y en región supralateral de la rodilla La hernia inguinal incarcerada. cuando la fascia lata tensa y fibrosa salva el trocanter mayor en los movimientos de flexo-extensión con la cadera en aducción y rotación. Se caracteriza por dolor punzante o quemante acompañado de parestesias e hipoestesias en la cara externa del muslo. El dolor anterior próximo a la línea media debe orientar al diagnóstico de osteitis púbica.

Para saber si el psoas duele hay que hacer que el paciente lo contraiga contra resistencia. La RM ha demostrado ser el método más eficaz tanto para el diagnóstico precoz como para el diagnóstico diferencial con la necrosis de la cabeza femoral. Las artropatías neuropáticas del tipo de las observadas en la tabes dorsal. en el cortex superior.3 Bursitis isquiática. AFECCIONES DEL TERCIO PROXIMAL DEL FÉMUR QUE PROVOCAN DOLOR EN LA CADERA. con acortamiento. El dolor localizado en la cara medial de la raíz del muslo acompaña a diversos procesos intrarticulares Lesiones abdominopelvianas. La enfermedad de Paget produce un tipo especial de coxopatía dolorosa. Los tumores primarios o secundarios deben ser tenidos en cuenta en esta localización. Estas fracturas pueden ser de dos tipos: De la cortical medial. . La presencia de inflamación microtraumática de la bolsa serosa situada entre la tuberosidad isquiática y el glúteo mayor debe tenerse en cuanta sobre todo en personas que pasan mucho tiempo sentadas. Se presenta sobre todo en el sexo femenino y es más frecuente en la cadera izquierda. Las soluciones quirúrgicas para esta afección no han demostrado ser satisfactorias. aunque sea poco en relación a la rápida destrucción articular. La osteoporosis transitoria de cadera es un síndrome que se inicia con dolor sordo inguinal seguido al cabo de 3-6 semanas de una importante osteopenia regional. Dolor medial Lesiones intrarticulares. Lesiones traumáticas (esguince. La sensibilidad profunda de la cadera está perdida pero se producen brotes sinovíticos en los que si hay dolor. Fracturas que empiezan en la vertiente lateral. Las metástasis óseas son muy frecuentes tanto en la pelvis como en el tercio proximal del fémur y su diagnóstico precoz es importante dada la posibilidad de fracturas espontáneas de difícil tratamiento. Rotura o esguince del aductor largo o lesión de sobrecarga de su inserción. El dolor a la presión se acentúa en la aducción con resistencia. Inflamación de la bolsa serosa del iliopsoas (bursitis del ilipsoas). que tienen mejor pronóstico porque son fracturas sometidas a compresión. El dolor se acentúa en aproximación y flexión. Hay que tener en cuenta que también se puede producir dolor y contractura del iliopsoas por procesos apendiculares o por inflamaciones pélvicas retroperineales. claudicación y limitación funcional. La historia natural de esta afección es benigna y en un periodo variable de tiempo los síntomas remiten. La bolsa comunica en ocasiones con la articulación coxofemoral por lo que pueden establecerse en ella algunas lesiones intrarticulares. teniendo próximo el nervio crural o femoral. situada entre la unión musculotendinosa de éste por delante y la cápsula articular por detrás. Fracturas por sobrecarga de estrés que se producen en pacientes ancianos con osteoporosis u osteomalacia y en jovenes deportistas o reclutas. que progresan fácil y rápidamente pues se encuentran sometidas a fuerzas de distracción. El dolor incapacitante agravado por el ejercicio con claudicación hace sospechar la presencia de una fisura por sobrecarga del cuello femora. avulsión) o microtraumáticas del iliopsoas o de su inserción en el trocanter menor (avulsión del trocánter menor).

. Este proceso se observa con cierta frecuencia en afecciones regionales o generales que debilitan la estructura ósea del cotilo y provocan una osteopenia en el fondo del acetábulo. deteniéndose sólo cuando el trocánter mayor contacta con el borde acetabular. Se dan un predominio en mujeres en la 3ª década de la vida y suele cursar con carácter bilateral.Postirradiación .Tras fracturas intracapsulares del cuello femoral. Se trata de una protusión acetabular (pelvis de Otto o artrocatadisis). El acetábulo puede ser asiento de procesos que parecen debilitar la resistencia de su estructura ósea.Enfermedad de Gaucher . la cabeza femoral parece empujar el fondo del acetábulo. aunque hay casos en los que no es posible identificar la existencia de una causa condicionante. 2) NICF no traumática asociadas a otras causas.Depranocitosis .Trasplantes de organos B) Asociación moderada a .Trasuxaciones coxofemorales (se lesiona la arteria del ligamento redondo). la artroplastia total parece la más satisfactoria. que en ocasiones afecta a las dos caderas. En ausencia de antecedentes traumáticos se han descrito cuadros similares en pacientes con diversas enfermedades subyacentes. La interrupción vascular que acompaña a este tipo de lesiones produce en la cabeza femoral este cuadro clínico-radiológico que cursa con dolor y claudicación.Enfermedad de los buzos (disbarismo) . Afectación acetabular.Osteoporosis severa . . En este caso.Diabetes mellitus .Gota e hiperuricemia . ETIOLOGÍA 1) Postraumática. y que evoluciona a una degeneración sintomática de la cadera que casi siempre requiere tratamiento quirúrgico. Las enfermedades relacionadas con necrosis cefálica no traumática. hundiéndose con él progresivamente en la cavidad pelviana.Artritis reumatoide . Se produce una dificultad para abducir las caderas. En ocasiones cursa de forma progresiva.4 Mientras que las primeras solo requieren descarga y reposo durante 4-6 semanas. aumento de la densidad ósea y colapso trabecular ulterior en la cabeza femoral que da lugar a una artrosis coxofemoral secundaria. Aunque se han intentado diversas soluciones quirúrgicas. NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL DEL ADULTO Es la necrosis ósea del adulto más frecuente.Hipercortisonismo . se pueden agrupar según : A) Asociación fuerte a: . atribuyéndose a ellas una interferencia importante sobre la irrigación de la cabeza femoral.Alcoholismo . las segundas pueden requerir fijación mediante tornillos roscados hasta que consoliden.Embolia grasa .

Síndrome compartimental intraóseo: se produce por el aumento de presión de la médula ósea (por la presencia de edema. mientras que las secundarias s idiomáticas se dan fundamentalmente entre los 35 y . ya que es fácil ver en ella el cambio de señal de la medula grasa por la muerte de los adipositos. todo ello rodeado de hueso normal. .5 C) Asociación dudosa . una zona periférica de reparación con neoformación ósea limitante. Estos mecanismos se van a poder producir por distintos procesos como son: Lesión de los vasos epifisarios externos Interrupción intraluminal por : hematies patológicos.Rotura del vaso: se produciría por traumatismo. . La estructura ósea inicialmente se conserva. Esto permite un diagnóstico precoz con RM.Hipertigliceridemia . En la vecindad a la zona de la necrosis siempre hay un fenómeno reparativo. Entre un 10-20% de los casos no es posible relacionar el cuadro con ninguna circunstancia condicionante previa. El cartilago se encuentra conservado durante mucho tiempo ya que este se nutre por imbibición a través del líquido sinovial. Multifactorial: La necrosis isquémica no traumática de la cabeza femoral del adulto sigue a un mecanismo multifactorial con predominio habitual de uno solo de los agentes etiológicos. pero progresivamente se va colapsando. ANATOMÍA PATOLÓGICA En una isquemia ósea lo primero que se produce es la muerte celular que afecta ya a las 6-12 horas a las células hematopoyéticas. hematies patológicos. embolia. MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS Tres son los mecanismos por los que se puede producir de la necrosis de la cabeza femoral: . MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las formas postraumáticas suelen ser unilaterales y a cualquier edad que se produzca el traumatismos.Hepatopatia crónica 3) Necrosis idiomática. liberación de N2 de los tejidos grasos o por una hipertrofia e hiperplasia celular en la médula) junto a la característica de estuche rígido del conjunto epifisometafisario. Sobrecarga citóxica: a la que pueden verse sometidas las células óseas por las circustancias medicamentosas que exigen los trasplantes de órganos.Obstrucción intraluminal: trombosis.Compresión vascular: se produce por mecanismos de compresión extrínseca o por vasoespasmo. Microfracturas de estrés: propias del hueso osteoporótico y que dan lugar a fracturas lentas. de tal manera que histológicamente se ve una zona de necorsos. Solamente cuando se produce el colaspso del tejido necrótico se altera el cartílago articular. entre las 12 y 48 horas a la células óseas y a las 48 horas a los adpocitos. por Burbujas de N2 o esférulas de lípidos. dentro de un proceso artrósico secundario.Hipercolesterolemia .

En el momento actual se prefiere la RM. aunque con distinta cronología. que suele ser más visible en la proyección radiográfica axial que en la anteroposterior. hasta la rodilla. Suele ser un dolor funcional con poco dolor en reposo. pero más a menudo los estadios iniciales cursan de manera asintomática. con más frecuencia en el sexo masculino. lo que supone un inconveniente para el diagnóstico y tratamiento precoz. Luego se produce el colapso trabecular. En algunos casos prácticamente está amputada media cabeza de fémur. Posteriormente empieza la rotura del hueso necrótico y su colapso. Cuando se produce el colapso de la cadera aparece ya la claudicación a la marcha y l apérdida de movilidad. En un 60% de los casos es bilateral. La Gammagrafía con Tc99. pero en este caso la deformidad de la cabeza femoral puede ser muy importante. así como saponización de la grasa. CLASIFICACIÓN DE FICAT. La RM permite una visón de toda la zona de necrosis. También hay un componente de aumento de densidad relativa. y por tanto. como en todo proceso articular de la cadera. Esto se debe a que el cartílago durante mucho tiempo está conservado. ESTADIO CLINICA RX . El comienzo en ocasiones es un dolor agudo espontáneo (infarto óseo). con las mismas manifestaciones radiológicas del resto de artrosis.6 50 años. A esta fractura se le denomina “línea creciente” y es un signo de mal pronóstico. pudiendo observar un aumento de capatación de la cabeza femoral por cambios alrededor de la necrsosis con una zona. especialmente de la rotación interna. mas o menos amplia de hipocaptación correspondiente al área de necrosis. Rambien contribuye a este aumento de la densidad la reacción reparadora periférica que es osteobástica. también lo está la interlinea articular. El dolor aparece en las fases más avanzadas en las que a menudo la movilidad está conservada a diferencia de la artrosis y la artritis reumatoide. Ficat establece cuatro estadios con caracterísitcas clínicas y radiológicas así como el tratamiento más conveniente en cada uno de ellos. permite tambien un diagnóstico mas precoz que la radiografía. ya que en el hueso de vecindad se produce cierto grado de osteoporosis secundaria por el proceso inflamatorio que le acompaña. Finalmente se lesiona el cartílago articular y aparece el proceso artrósico final. Mediante Resonancia Magnética se puede hacer el diagnóstico más precoz de la necrosis. El dolor tiene la localización propia del dolor articular: dolor inguinal irradiado a cara anterior del muslo. DIAGNOSTICO Radiológicamente lo primero que aparece es un aumento de densidad ósea por compactación de las trabéculas óseas muertas. apareciendo los cambios incluso antes que el paciente presente sintomatología. Hasta bien avanzado este proceso la línea articular se conserva por la supervivencia del cartílago articula. Lo primero que aparece es una líenea de fractura en el hueso subcondral. con hundimiento y deformidad de la cabeza femroral. y dolor en trocánter mayor. ya que aparece un cambio de señal de la médula ósea desde las 48 horas.

con excelentes resultados.. La localización coxofemoral es una de las más frecuentes. Precolapso Transición III. porque en mayor o menor grado el hueso de la vecindad de4 la necrosis está alterado y al situarlo en zona de carga acaba necrosándose El tratamiento definitivo de las fases avanzadas es la Prótesis de sustitución total.Secuestro. pues está vinculada al envejecer. tiene como objeto reforzar mecánicamente la zona con la incorporación del injerto. No hay suficientes evidencias de la efectividad de este método. Los resultados son desiguales y no se han demostrado claras ventajas sobre la descompresión simple.Interlinea conservada Aplanamiento. . para lograr una mayor protección de aquel frente a las cargas articulares. Preradiográfico II. TRATAMIENTO El tratamiento conservador mediante reposo y descarga no se ha demostrado efectivo y es muy difícil que se produzca la resolución espontánea Algunos autores ha comunicado buenos resultados con estimulación eléctrica. son sinónimos que reflejan la misma afección.Coxartria-Osteoartritis de cadera. generalmente de peroné. La artrosis en general es la entidad dinámica de mayor prevalencia en la práctica ortopédica. Quistes Aplastamiento. ETIOLOGIA Desde este punto de vista se distingue una forma primaria o idiopática y otras secundarias. afectando al 5-10% de la población. por lo que no es utilizado por la mayoría. de “forage”. El método es efectivo en el sentido de que mejora la sintomatología clínica (80-90%)y retrasa la evolución a los siguientes estadios. Se trata de una perforación de 1 cm desde vertiente externa hasta el foco de necrosis. El “Forage” o “Core descompression” es una posibilidad de tratamiento en los estadio I y II. Signo creciente Rotura contorno. introducido por un orificio. Cabeza Colapsada. Preclínico I. pero no suele ser un tratamiento definitivo. Su fundamento es que disminuye el dolor por la relajación de la presión intraósea y daría la posibilidad de revascularización desde hueso vecino. Los tratamientos son largos y solo efectivos en las fases iniciales I y II antes de que se produzca la fractura y el colapso. aunque con el tiempo requerirán muchos pacientes recambio dado que la edad media de estos pacientes suele ser baja ARTROSIS DE CADERA (COXARTROSIS).Disminución interlinea. Osteotomías: la osteotomia de la extremidad superior del fémur tiene como objetivo modificar las relaciones entre el casquete cefálico dañado y la cobertura acetabular. Colapso IV. Esclerosis. mediante campos electromagnéticos. aunque esto último no está demostrado. Los resultados son buenos en las necrosis postraumáticas limitadas pero no en las secundarias e idiópáticas.7 0. Osteoartritis 0 + + ++ +++ 0 0 Porosis difusa. Injertos óseos pediculares o no. Artrosis de cadera.

Caderas displásicas (lo más frecuente. mantiene la movilidad y suprime la deformidad articular en más del 90% de los pacientes.Son luxaciones congénitas o subluxación que han pasado desapercibidad y conducen a una artrosis precoz).Hemocromatosis . Tienen su indicación principal en las formas secundarias a displasia congénita.Post-epifisiolisis . . Consiste en la recontrucción de una articulación mediante la interposición o el recubrimiento de las superficies o la sustitución de una de ellas (prótesis parcial) o de ambas (prótesis total). diversas modalidades de fisio y cinesiterapìa. . Frecuentemente se dan dentro de un cuadro de artrosis generalizada o poliarticular 2) Secundarias (más frecuentes). resección (operación de Girdlentone) o sustitución de la articulación (artroplastia).Condrocalcinosis (pseudogota) Sobrecarga mecánica .Post-Perthes .Post-osteonecrosis (después de la fase IV) EVOLUCIÓN Las formas primarias pueden estabilizarse o incluso mejorar en un tercio de los casos. TRATAMIENTO El tratamiento inicial y de fondo de la coxartrosis consiste en la administración de antinflamatorios no esteroides.Suprimen las superficies articulares mediante fusión (artrodesis). Procuran alivio al dolor y retrasan solo temporalmente la evolución del proceso permitiendo “ganar tiempo” en pacientes más jovenes con buena movilidad. El dolor incontrolable por los procedimientos anteriores y de intensidad tal que limite significativamente la función es la indicación principal para los procedimientos que: . habitualmente). b) la artroplastia elimina el dolor.Conservan la articulación modificando sus relaciones (osteotomias) . Su indicación principal es la afectación monoarticular en un paciente joven y de ocupación compatible con la inmovilización coxofemoral. c) la artrodesis consiste en la fusión de los extremos óseos articulares mediante la exposición. cruentación y fijación rígida de los mismos por diversos tipos de osteosintesis (placas y tornillos. a) Las osteotomías se basan en conseguir una mayor congruencia articular y el contacto entre las áreas articulares cubiertas de cartílago. Se distinguen dos grupos: Alteraciones metabólicas . reducción ponderal. modificación de los hábitos y actividades habituales. . infección). Todas las formas secundarias tienden a empeorar inexorablemente. La inyección intrarticular de corticoides han demostrado escasa eficacia y riesgos potenciales considerables (aceleración del deterioro articular.Ocronosis .8 1) Primarias.Post-traumáticas . que en cualquier caso necesitaran ulteriormente una operación más definitiva.

9 d) La resección de la cabeza y cuello femoral o pseudoartrosis de Girdlentone se usa como medio para eliminar el dolor y mantener un cierto grado de movilidad en diversas artropatías coxofemorales. a expensas de alguna inestabilidad y acortamiento moderado. Actualmente constituye un recurso final para aquellos procesos en los que no es posible una cirugía reconstructiva con prótesis. .